Tema: „Patofiziologija boli. Patofiziologija boli

Suočavanje s neuropatskom boli problem je od velike socijalne i medicinske važnosti. U usporedbi s nociceptivnom boli, neuropatska bol značajno smanjuje radnu sposobnost i kvalitetu života pacijenata, uzrokujući im više patnje. Primjeri neuropatske boli uključuju vertebrogenu radikulopatiju, bol u polineuropatijama (posebno dijabetičarima), postherpetičnu neuralgiju, trigeminalnu neuralgiju.

Od pet pacijenata u svijetu s kroničnom boli, otprilike četvero pati od takozvane nociceptivne ili klasične boli, gdje različiti štetni čimbenici djeluju na receptore boli (na primjer, trauma, opekline, upale). Ali živčani sustav, uključujući njegov nociceptivni aparat, normalno funkcionira. Stoga, nakon uklanjanja štetnog čimbenika, bol nestaje.

Istodobno, otprilike svaki peti pacijent s kroničnom boli osjeća neuropatsku bol (ND). U tim su slučajevima funkcije živčanog tkiva oštećene, a nociceptivni sustav uvijek pati. Stoga se NB smatraju glavnom manifestacijom poremećaja samog nociceptivnog sustava tijela.

Definicija koju je dalo Međunarodno udruženje za proučavanje boli glasi: "Bol je neugodno osjetilno i emocionalno iskustvo povezano ili opisano postojećim ili potencijalnim oštećenjem tkiva."

Razlikovati akutnu (koja traje do 3 tjedna) i kroničnu (koja traje više od 12 tjedana - 3 [tri] mjeseca) boli. Mehanizmi njegovog razvoja bitno su različiti: ako je osnova akutne boli češće stvarno oštećenje tjelesnih tkiva (trauma, upala, zarazni proces), tada u nastanku kronične boli do izražaja dolaze promjene u središnjem živčanom sustavu (CNS), uzrokovane dugim, neprekidnim protokom impulsa boli. iz oštećenog organa.

Bol koji je povezan s aktivacijom nociceptora (receptora boli) nakon oštećenja tkiva, što odgovara težini i trajanju djelovanja štetnih čimbenika, a zatim potpuno nazaduje nakon zarastanja oštećenog tkiva, naziva se nociceptivnom ili akutnom boli.

Neuropatska bol je akutna ili kronična bol uzrokovana oštećenjem ili disfunkcijom perifernog živčanog sustava i / ili CNS-a. Za razliku od nociceptivne boli, koja je adekvatan fiziološki odgovor na bolni podražaj ili oštećenje tkiva, neuropatska bol nije primjerena prirodi, intenzitetu ili trajanju podražaja. Dakle, alodinija, koja se javlja u strukturi neuropatskih sindroma boli, karakterizira pojava peckanja ili bolnih bolova pri dodiru mekom četkom ili vatom do netaknute kože (bol nije primjerena prirodi iritacije: taktilni podražaj doživljava se kao bol ili peckanje). Neuropatska bol izravna je posljedica oštećenja ili bolesti somatosenzornog živčanog sustava. Dijagnostički kriteriji za neuropatsku bol: … .

U bolesnika s neuropatskom boli teško je odrediti mehanizme nastanka sindroma boli samo na temelju etioloških čimbenika koji su uzrokovali neuropatiju, a bez identificiranja patofizioloških mehanizama nemoguće je razviti optimalnu strategiju liječenja bolesnika s bolovima. Pokazano je da etiotropno liječenje koje utječe na glavni uzrok sindroma neuropatske boli nije uvijek jednako učinkovito kao patogenetska terapija usmjerena na patofiziološke mehanizme razvoja boli. Svaka vrsta neuropatske boli odražava uključenost različitih struktura nociceptivnog sustava u patološki proces, zbog izuzetno raznolikih patofizioloških mehanizama. O ulozi specifičnih mehanizama i dalje se široko raspravlja, a mnoge su teorije i dalje pretpostavljive i diskutabilne.

DRUGI DIO

Dodijeliti periferne i središnje mehanizme nastanka sindroma neuropatske boli. Prvi uključuju: promjenu praga ekscitabilnosti nociceptora ili aktivaciju "uspavanih" nociceptora; ektopična ispuštanja s mjesta aksonske degeneracije, aksonske atrofije i segmentne demijelinizacije; epaptični prijenos uzbuđenja; generiranje patoloških impulsa regeneracijom aksonskog grananja, itd. Središnji mehanizmi uključuju: poremećaj okolne, presinaptičke i postsinaptičke inhibicije na medularnoj razini, što dovodi do spontanih ispuštanja hiperaktivnih neurona stražnjeg roga; neuravnotežena kontrola integracije kralježnice uslijed eksitotoksičnog oštećenja inhibicijskih lanaca; promjene koncentracije neurotransmitera ili neuropeptida.

Valja napomenuti da prisutnost oštećenja somatosenzornog živčanog sustava nije dovoljna za razvoj neuropatske boli, a potreban je niz uvjeta koji dovode do kršenja integrativnih procesa na polju sustavne regulacije osjetljivosti boli. Zbog toga bi u definiciji neuropatske boli, uz naznaku osnovnog uzroka (oštećenje somatosenzornog živčanog sustava), trebao biti prisutan i pojam "disfunkcija" ili "disregulacija", što odražava važnost neuroplastičnih reakcija koje utječu na stabilnost sustava regulacije osjetljivosti na bol na djelovanje štetnih čimbenika. Drugim riječima, određeni broj osoba u početku ima predispoziciju za razvoj stabilnih patoloških stanja, uključujući oblik kronične i neuropatske boli.

(1) PROMJENE U PERIFERNOM NERVNOM SUSTAVU

Ektopična aktivnost:

u zonama demijelinizacije i regeneracije živca, neuromima, u živčanim stanicama leđnih ganglija povezanim s oštećenim aksonima, dolazi do povećanja količine i kvalitete [strukturnih promjena] natrijevih kanala na membrani živčanih vlakana - smanjenje ekspresije mRNA za natrijeve kanale poput Nav1.3 i povećanje mRNA za natrij kanali tipa NaN, što dovodi do pojave ektopičnih pražnjenja u tim zonama (tj. akcijskih potencijala izuzetno velike amplitude), koji mogu aktivirati susjedna vlakna, stvarajući unakrsnu pobudu, kao i povećani aferentni nociceptivni protok, uklj. uzrokujući disesteziju i hiperpatiju.

Pojava mehanosensitivnosti:

u normalnim uvjetima aksoni perifernih živaca nisu osjetljivi na mehaničke podražaje, ali kad su oštećeni nociceptori (odnosno kada su oštećeni periferni osjetni neuroni s aksonima i dendritima, koji se aktiviraju oštećujućim podražajima), sintetiziraju se netipični za njih neuropeptidi - galanin, vazoaktivni crijevni polipeptid Y, kolecistostok , koji značajno mijenjaju funkcionalna svojstva živčanih vlakana, povećavajući njihovu mehanosenzibilnost - to dovodi do činjenice da lagano istezanje živca pri kretanju ili udarci iz pulsirajuće arterije mogu aktivirati živčana vlakna i izazvati bolne paroksizme.

Stvaranje začaranog kruga:

dugotrajna aktivnost u nociceptorima koja je posljedica oštećenja živčanih vlakana postaje neovisni patogeni čimbenik. Aktivirana C-vlakna luče neurokinine (supstanca P, neurokinin A) iz svojih perifernih krajeva u tkivo, koji potiču oslobađanje medijatora upale - PGE2, citokina i biogenih amina iz mastocita i leukocita. Kao rezultat toga, u području boli razvija se "neurogena upala", čiji posrednici (prostaglandini, bradikinin) dodatno povećavaju ekscitabilnost nociceptivnih vlakana, senzibilizirajući ih i pridonoseći razvoju hiperalgezije.

(2) PROMJENE U SREDIŠNJEM NERVNOM SUSTAVU

U uvjetima postojanja neuropatske boli, 1. krše se mehanizmi kontrole ekscitabilnosti nociceptivnih neurona i 2. priroda međusobne interakcije nociceptivnih struktura - povećavaju se ekscitabilnost i reaktivnost nociceptivnih neurona u leđnim rogovima leđna moždina, u talamičkim jezgrama, u somatosenzornoj kori moždanih hemisfera [zbog prekomjernog ispuštanja u sinaptičku pukotinu glutamata i neurokinina koji imaju citotoksični učinak], što dovodi do smrti nekih nociceptivnih neurona i transsinaptičke degeneracije u tim strukturama leđne moždine i mozga. Naknadna zamjena mrtvih neurona glijalnim stanicama pridonosi nastanku skupina neurona sa stabilnom depolarizacijom i povećanom ekscitabilnošću u pozadini [što doprinosi] nedostatku opioidne, glicin- i GABAergičke inhibicije - stvarajući tako dugoročnu samoodrživu aktivnost, što dovodi do novih interakcija između neurona.

U uvjetima povećane ekscitabilnosti neurona i smanjenja inhibicije nastaju agregati hiperaktivnih neurona. Njihovo stvaranje provodi se sinaptičkim i nesinaptičkim mehanizmima. U uvjetima nedovoljne inhibicije olakšavaju se sinaptičke interneuronske interakcije, dolazi do aktivacije "tihih" prethodno neaktivnih sinapsi i objedinjavanja obližnjih hiperaktivnih neurona u jedinstvenu mrežu sa samoodrživom aktivnošću. Ova reorganizacija rezultira bolom neovisnim o podražaju.

Procesi disregulacije utječu ne samo na primarni nociceptivni relej, već se protežu i na više strukture sustava osjetljivosti na bol. Kontrola provođenja nociceptivnih impulsa iz supraspinalnih antinociceptivnih struktura u neurogenim sindromima boli postaje neučinkovita. Stoga su za liječenje ove patologije potrebna sredstva koja osiguravaju suzbijanje patološke aktivnosti u perifernim nociceptorima i hiperekscitabilnim neuronima središnjeg živčanog sustava.

TREĆI DIO

Neuropatsku bol predstavljaju dvije glavne komponente: spontana (o stimulusu neovisna) bol i inducirana (o stimulansu ovisna) hiperalgezija.

Patofiziološki mehanizmi spontanog bola... Bez obzira na etiološke čimbenike i razinu oštećenja živčanog sustava, kliničke manifestacije neurogene boli uvelike su slične i karakterizirane su prisutnošću boli neovisne o podražaju, koja može biti stalna ili paroksizmalna - u obliku pucanja, stiskanja ili žarenja. S nepotpunim, djelomičnim oštećenjem perifernih živaca, pleksusa ili leđnih korijena kralježnice, u većini slučajeva postoji akutna periodična paroksizmalna bol, slična električnom pražnjenju, koja traje nekoliko sekundi. U uvjetima opsežnog ili potpunog oštećenja živčanih vodiča, bolovi u denerviranom području često su trajni - u obliku utrnulosti, peckanja, bolova. Česti simptomi u bolesnika s neurogenim sindromima boli su parestezije u obliku spontanih osjećaja trnaca, utrnulosti ili "puzanja" u području oštećenja. Razvoj spontane (o stimulansu neovisne) boli temelji se na aktivaciji primarnih nociceptora (aferentna C-vlakna). Ovisno o morfološkim (prisutnost mijelina) i fiziološkim svojstvima (brzina provođenja), živčana vlakna podijeljena su u tri skupine: A, B i C. C-vlakna su nemijelinizirana sporovodljiva vlakna i pripadaju putovima osjetljivosti na bol. Potencijal djelovanja na neuronsku membranu razvija se kao rezultat djelovanja ionske pumpe koja transportira natrijeve ione u natrijeve kanale. U opnama osjetljivi neuroni pronašli dvije vrste natrijevih kanala. Prva vrsta kanala odgovorna je za stvaranje akcijskog potencijala i nalazi se u svim osjetnim neuronima. Druga vrsta kanala nalazi se samo na određenim nociceptivnim neuronima; ti se kanali aktiviraju i inaktiviraju puno sporije u usporedbi s kanalima prve vrste, a također polako sudjeluju u razvoju patološkog stanja boli. Povećanje gustoće natrijevih kanala dovodi do razvoja žarišta ektopične pobude, kako u aksonu, tako i u samoj stanici, koja počinju generirati pojačano pražnjenje akcijskih potencijala. Osim toga, nakon oštećenja živaca, oštećena i netaknuta aferentna vlakna stječu sposobnost generiranja ektopičnih pražnjenja uslijed aktiviranja natrijevih kanala, što dovodi do razvoja patoloških impulsa iz aksona i tijela neurona. U nekim slučajevima bol o ovisnosti o podražaju je simpatična. Razvoj simpatičke boli povezan je s dva mehanizma. Prvo, nakon oštećenja perifernog živca, a-adrenergični receptori, kojih inače nema na tim vlaknima, počinju se pojavljivati \u200b\u200bna membranama oštećenih i neoštećenih aksona C-vlakana, koji su osjetljivi na kateholamine u cirkulaciji koji se oslobađaju s terminala postganglionskih simpatičkih vlakana. Drugo, oštećenje živaca također uzrokuje nicanje simpatičkih vlakana u leđni korijenski čvor, gdje pletu osjetne neurone u obliku košara, a time aktivacija simpatičkih terminala izaziva aktivaciju osjetnih vlakana.

Patofiziološki mehanizmi inducirane boli ... Neurološki pregled omogućuje otkrivanje promjena taktilne, temperaturne i osjetljivosti na bol u obliku disestezije, hiperpatije, alodinije, koje se nazivaju i bolovima ovisnima o podražaju, u zoni boli u bolesnika s neurogenim sindromima boli. Izopačenost percepcije podražaja, kada pacijent taktilne ili toplinske podražaje osjeća kao bolne ili hladne, naziva se disestezija. Pojačana percepcija običnih podražaja, koju karakteriziraju dugotrajni neugodni bolni osjećaji nakon prestanka iritacije, naziva se hiperpatija. Pojava boli kao odgovor na laganu mehaničku iritaciju kože četkom definira se kao alodinija. Primarna hiperalgezija povezana je s mjestom oštećenja tkiva i javlja se uglavnom kao odgovor na iritaciju perifernih nociceptora osjetljivih na posljedice oštećenja. Nociceptori postaju osjetljivi zbog biološki aktivnih tvari koje se oslobađaju ili sintetiziraju na mjestu ozljede. Te su tvari: serotonin, histamin, neuroaktivni peptidi (supstanca P i peptid povezan s genom kalcitonina), kinini, bradikinin, kao i metabolički proizvodi arahidonske kiseline (prostaglandini i leukotrieni) i citokini. Proces također uključuje kategoriju nociceptora nazvanih uspavani nociceptori, koji su obično neaktivni, ali se aktiviraju nakon oštećenja tkiva. Kao rezultat ove aktivacije, povećava se aferentna stimulacija neurona u stražnjem rogu kralježnične moždine, što je osnova za razvoj sekundarne hiperalgezije. Povećana aferentna stimulacija senzibiliziranih i aktiviranih uspavanih nociceptora premašuje prag boli i, zbog oslobađanja ekscitacijskih aminokiselina (aspartata i glutamata), povećava podražljivost senzornih neurona u leđnom rogu. Zbog povećanja ekscitabilnosti osjetljivih neurona u leđnim rogovima leđne moždine, povezanih sa zonom inervacije oštećenog živca, dolazi do senzibilizacije obližnjih netaknutih neurona s proširenjem receptivne zone. S tim u vezi, iritacija netaknutih osjetilnih vlakana, koja inerviraju zdravo tkivo koje okružuje oštećeno područje, uzrokuje aktivaciju sekundarnih senzibiliziranih neurona, što se očituje bolom zbog sekundarne hiperalgezije. Senzibilizacija neurona u stražnjim rogovima dovodi do smanjenja praga boli i razvoja alodinije, odnosno pojave bolnih osjeta na iritaciju koja ih obično ne prati (na primjer taktilna). Alodija se javlja kao odgovor na aferentne impulse provedene duž Ab-vlakana iz mehanoreceptora s niskim pragom (normalno, aktiviranje mehaničara s niskim pragom nije povezano s boli). Ab-vlakna spadaju u skupinu mijeliniziranih brzoprovodljivih vlakana, koja se prema smanjenju debljine sloja mijelina i brzini provođenja impulsa dijele na Aa, Ab, Ag i Ad. Promjene u ekscitabilnosti središnjih dijelova nociceptivnog sustava povezane s razvojem sekundarne hiperalgezije i alodinije opisane su pojmom središnja senzibilizacija. Središnju senzibilizaciju karakteriziraju tri značajke: pojava zone sekundarne hiperalgezije; povećana ekscitabilnost osjetljivih neurona na nadpražne podražaje i njihova pobuda na podpragnu stimulaciju. Te se promjene klinički očituju pojavom hiperalgezije na bolne podražaje, šireći se mnogo šire od zone oštećenja, a uključuju pojavu hiperalgezije do stimulacije bez bolova.

Klinički pregled usmjeren na utvrđivanje prirode boli i prepoznavanje različitih vrsta hiperalgezije ne može samo dijagnosticirati prisutnost sindroma neuropatije boli, već i na temelju analize tih podataka identificirati patofiziološke mehanizme nastanka boli i hiperalgezije. Poznavanje mehanizama u osnovi razvoja simptoma neuropatske boli omogućuje razvoj patofiziološki zdrave strategije liječenja. Tek kada se uspostave mehanizmi razvoja sindroma neuropatske boli u svakom konkretnom slučaju, mogu se očekivati \u200b\u200bpozitivni rezultati liječenja. Točna dijagnoza patofizioloških mehanizama omogućuje adekvatnu i specifičnu terapiju ( principi farmakoterapije za neuropatsku bol [

Bol je glavna pritužba s kojom pacijenti traže medicinska pomoć... Bol je posebna vrsta osjetljivosti koja nastaje pod djelovanjem patogenog podražaja, a karakteriziraju je subjektivno neugodni osjećaji, kao i značajne promjene u tijelu, sve do ozbiljnih poremećaja njegovih vitalnih funkcija, pa čak i smrti (P.F. Litvitsky).

Bol može imati i signalni (pozitivan) i patogeni (negativan) značaj za tijelo.

Vrijednost signala. Osjećaj boli informira tijelo o djelovanju štetnog agensa na njega, uzrokujući tako odgovore:

Obrambena reakcija (bezuvjetni refleksi u obliku povlačenja ruke, uklanjanja stranog predmeta, grč perifernih žila, koji sprečava krvarenje),

Mobilizacija tijela (aktivacija fagocitoze i proliferacije stanica, promjene u središnjoj i perifernoj cirkulaciji itd.)

Ograničenje funkcije organa ili organizma u cjelini (zaustavljanje i smrzavanje osobe s teškom anginom pektoris).

Patogeni značaj. Prekomjerni bolni impulsi mogu dovesti do razvoja bolnog šoka, poremetiti rad kardiovaskularnog, dišnog i drugih sustava. Bol uzrokuje lokalne trofičke poremećaje, a duljim postojanjem može dovesti do mentalnih poremećaja.

Bol je uzrokovana sljedećim etiološki čimbenici:

1. Mehanički: udar, rez, kompresija.

2. Fizički: visoka ili niska temperatura, velika doza ultraljubičastog zračenja, električna struja.

3. Kemijska tvar: kontakt s kožom ili sluznicom jakih kiselina, lužina, oksidansa; nakupljanje soli kalcija ili kalija u tkivu.

4. Biološki: visoka koncentracija kinina, histamina, serotonina.

Osjećaj boli formira se na različitim razinama nociceptivnog (bolnog) sustava: od živčanih završetaka koji percipiraju osjećaje boli do putova i središnjih analizatora.

Patogeni agensi koji uzrokuju bol (algogeni) dovode do oslobađanja iz oštećenih stanica niza tvari (medijatora boli) koji djeluju na osjetljive živčane završetke. Medijatori boli uključuju kinine, histamin, serotonin, visoke koncentracije H + i K +, supstancu P, acetilkolin, noradrenalin i adrenalin u nefiziološkim

koncentracije, nešto prostaglandina.

Bolni podražaji opažaju se na živčanim završecima čija je priroda i funkcioniranje još uvijek kontroverzno pitanje. Treba imati na umu da prag pobude receptora za bol nije isti i stalan. U patološki izmijenjenim tkivima (upala, hipoksija) smanjena je, što se naziva sentizacijom (fiziološki učinci mogu uzrokovati jaku bol). Suprotan učinak - desentizacija nociceptora javlja se pod djelovanjem analgetika tkiva i lokalnih anestetika. Dobro je poznata činjenica da je viši prag boli u žena.

Impuls boli koji je posljedica oštećenja kože i sluznice provodi se duž brzo provodljivih tankih mijelinskih vlakana A-gama i A-delta skupina. U slučaju oštećenja unutarnjih organa - duž sporo provodnih vlakana bez mijelina skupine C.

Ovaj fenomen omogućio je razlikovanje dvije vrste boli: epikritičke (rane, koje nastaju odmah nakon bolne izloženosti, jasno lokalizirane, kratkotrajne) i protopatske (javljaju se s kašnjenjem od 1-2 s, intenzivnije, produljene, slabo lokalizirane). Dok prva vrsta boli aktivira simpatički živčani sustav, druga aktivira parasimpatikus.

Proces shvaćanja boli kao osjećaja, njegove lokalizacije u odnosu na određeno područje tijela, provodi se uz sudjelovanje moždane kore. Najveća uloga u tome pripada senzomotornom korteksu (kod ljudi stražnji središnji girus).

Holistički osjećaj boli kod osobe formira se uz istovremeno sudjelovanje kortikalnih i subkortikalnih struktura koje percipiraju impulse o protopatskoj i epikritičkoj boli. U moždanom korteksu odvija se odabir i integracija informacija o bolnim učincima, transformacija osjećaja boli u patnju, stvaranje svrhovitog, svjesnog "bolnog ponašanja". Svrha ovog ponašanja je brza promjena vitalne aktivnosti tijela kako bi se uklonio izvor boli ili smanjio njegov stupanj, kako bi se spriječila oštećenja ili smanjila njegova težina i opseg.

Priroda osjećaja boli koji se javljaju (intenzitet, trajanje) ovisi o stanju i funkcioniranju antinociceptivnog (analgetskog) sustava (endorfini, enkefalini, serotonin, noradrenalin, itd.). Aktivacija antinociceptivnog sustava može biti umjetno uzrokovana: iritacija taktilnog (refleksno trenje mjesta ozljede) ili hladnih receptora (nanošenje leda).

Kliničke varijante boli. Bol se dijeli na akutnu i kroničnu bol.

Akutna bol nastaje od trenutka izlaganja podražaju boli i završava obnavljanjem oštećenih tkiva i / ili oštećenom funkcijom glatkih mišića.

Kronična bol je bol koja traje i nakon što se oštećene strukture obnove (psihogena bol).

Na temelju mehanizama nastanka razlikuju se nociceptivna i neuropatska bol. Nociceptivna (somatska) bol javlja se kada su periferni receptori boli nadraženi, ako su jasno lokalizirani i prilično definitivno opisani od strane pacijenta; u pravilu se smiruje odmah nakon prestanka iritacije receptora boli, dobro reagira na analgetski tretman.

Neuropatska (patološka) bol povezana je s patofiziološkim promjenama uzrokovanim oštećenjem perifernog ili središnjeg živčanog sustava, uz sudjelovanje struktura povezanih s provođenjem, percepcijom i modulacijom boli.

Njegova glavna biološka razlika je njegov neprilagođeni ili izravni patogeni učinak na tijelo. Patološka bol uzrokuje razvoj strukturnih i funkcionalnih promjena te oštećenja kardiovaskularnog sustava; distrofija tkiva; kršenje autonomnih reakcija; promjene u aktivnosti živčanog, endokrinog i imunološkog sustava, psiho-emocionalne sfere i ponašanja.

Klinički značajne varijante boli su talamična bol, fantomska bol i kauzalgija.

Talamična bol (talamički sindrom) nastaje kada su oštećene jezgre talamusa i karakterizirane su prolaznim epizodama jake, teško podnošljive, iscrpljujuće politopijske boli; osjećaj boli kombinira se s autonomnim, motoričkim i psihoemocionalnim poremećajima.

Fantomska bol nastaje kada se nadražuju središnji krajevi živaca presječeni tijekom amputacije. Na njima se stvaraju zadebljala područja (amputacijski neuromi) koji sadrže isprepletenost (splet) procesa regeneracije (aksoni). Iritacija živčanog trupa ili neuroma (na primjer, pritiskom u panju, kontrakcijom mišića udova, upalom, stvaranjem ožiljnog tkiva) uzrokuje napad fantomske boli. Očituje se kao neugodni osjećaji (svrbež, peckanje, bol) u dijelu tijela koji nedostaje, najčešće u udovima.

Uzroci kauzalgije: patološko povećanje osjetljivosti nociceptora u području oštećenih debelih mijeliniziranih živčanih vlakana, stvaranje žarišta povećane pobude u različite web stranice provođenje impulsa boli. Kauzalgija se manifestira paroksizmalnom pekućom boli u području oštećenih živčanih trupaca (najčešće - trigeminalnog, lica, glosofaringealnog, išijasa).

Specifični oblici boli uključuju projiciranu bol i reflektiranu bol. Projicirana bol bolna je senzacija u području projekcije receptora uzrokovana izravnom (mehaničkom, električnom) stimulacijom aferentnih živaca i posredovana središnjim živčanim sustavom. Tipičan primjer su bolovi u laktu, podlaktici i šaci s oštrim udarom na ulnarni živac u zoni olekranona. Reflektirana bol nociceptivni je osjećaj uzrokovan iritacijom unutarnjih organa, ali lokaliziran ne u njemu (ili ne samo u njemu), već iu udaljenim površinama tijela. Ogleda se u područjima periferije, inerviranim istim segmentom leđne moždine kao i zahvaćeni unutarnji organ, t.j. odražava se u odgovarajućem dermatomu. Takve zone jednog ili više dermatoma nazivaju se zonama Zakharyin-Ged. Na primjer, bol koja nastaje u srcu doživljava se kao da proizlazi iz prsa i uske trake duž medijalnog ruba lijeve ruke i lijeve lopatice; kada se žučni mjehur istegne, lokalizira se između lopatica; kada kamen prolazi kroz ureter, bol zrači iz donjeg dijela leđa u područje prepona. U pravilu, ove zone projekcije karakterizira hiperestezija.

Kraj posla -

Ova tema pripada odjeljku:

Patologija

Patologija .. vodič za studente Farmaceutskog fakulteta, urednik .. mentalno preporučeno od strane obrazovnog metodološkog udruženja za medicinsko i farmaceutsko obrazovanje izazov Rusija kao vodič za studij za ..

Ako vam je potreban dodatni materijal o ovoj temi ili niste pronašli ono što tražite, preporučujemo upotrebu pretraživanja u našoj bazi radova:

Što ćemo s primljenim materijalom:

Ako se ovaj materijal pokazao korisnim za vas, možete ga spremiti na svoju stranicu na društvenim mrežama:

Sve teme u ovom odjeljku:

Opća etiologija
1. Etiologija: pojam, definicija pojma Pojam "etiologija" dolazi od grčkog. aetia - razum + logos - podučavanje. Etiologija je proučavanje uzroka i uvjeta nastanka i vremena

Edem, vodena kap
Edem je prekomjerno nakupljanje tekućine u tkivima, koja može biti lokalna ili generalizirana. Generalizirani edem jedna je od manifestacija onih oblika patologije koji

Uloga lokalnih čimbenika vaskularnog tkiva u patogenezi edema
Patogenetska osnova lokalnog i generaliziranog edema je kršenje onih čimbenika koji omogućuju transkapilarnu izmjenu vode, analizirao E. Starling (1896). Govor

Arterijska hiperemija
Arterijska hiperemija je povećanje opskrbe organa ili tkiva krvlju zbog prekomjernog protoka krvi kroz arterijske žile. Vrste arterijske hiperemije: 1. Fiziološka

Venska hiperemija
Venska hiperemija razvija se kao rezultat povećanja opskrbe krvlju na mjestu organa ili tkiva kao rezultat otežanog odljeva krvi kroz vene. Etiologija. Venski etiološki čimbenici

Tromboza
Tromboza i embolija tipični su poremećaji periferne (organske, regionalne) cirkulacije krvi. Tromboza je vitalni proces stvaranja u lumenu posude gustih masa, koja se sastoji od oblika

Ishodi tromboze. Značaj za tijelo
1. Tromboliza je postupak enzimskog "otapanja" tromba prije njegove organizacije, što znači obnavljanje lumena žile. Ovo je najpovoljniji ishod tromboze. Tromboliza bi se trebala dogoditi u t

Embolija
Embolija - začepljenje (začepljenje) krvne žile embolom koji donosi krvotok. Emboli - tijela koja cirkuliraju u krvi, a koja obično ne bi trebala biti u njoj (krvni ugrušci, kapi masti, mjehurići zraka

Opće karakteristike upale
Upala je lokalna složena reakcija tijela zaštitne i prilagodljive prirode na oštećenja, koju karakteriziraju usko povezani i istovremeno razvijajući fenomeni: promjene, poremećaji

Uzroci i stanja upale
Uzroci upale dobro su poznati i mogu se podijeliti na egzo- i endogene. Praktično uključuju sve čimbenike fizičke, kemijske i biološke prirode koji mogu uzrokovati

Patogeneza upale
Primarno oštećenje tkiva prati stanična smrt i oslobađanje proteo-, gliko-, lipolitičkih enzima iz njih. U stanju su uništiti i membrane ostalih stanica na oštećenom području

Uloga medijatora i modulatora u patogenezi upale
Kao što je već napomenuto, medijatori i modulatori velika su skupina biološki aktivnih tvari različite prirode i porijekla kojima se dodjeljuje presudna uloga u razvoju komponenata upale,

Kršenje periferne cirkulacije i mikrocirkulacije tijekom upale
Kao što je već spomenuto, karakteristični slijed poremećaja cirkulacije opisao je Y. Konheim. Ovi poremećaji predstavljaju četiri faze koje se sukcesivno zamjenjuju:

Eksudacija i emigracija
Kako se razvijaju lokalni poremećaji cirkulacije, razvijaju se eksudacija i emigracija. Eksudacija se podrazumijeva izlaz iz žila u okolna tkiva tekućine koja sadrži proteine, što dovodi do razvoja

Proliferacija i završetak procesa upale
Stadij proliferacije tijekom upale karakterizira povećana dioba stanica vezivnog tkiva. Kao što je već napomenuto, proliferacija ovih stanica otkriva se već u ranim fazama upale i dosezanja

Biološki značaj upale i principi protuupalne terapije
Upala, kao i svaki patološki proces, ima ne samo destruktivnu već i zaštitnu prilagodbenu vrijednost za tijelo. Tijelo se štiti od stranih i štetnih čimbenika

Etiologija groznice
Groznica (grčki: febris, pyrexia - vrućica, vrućica) tipičan je patološki proces koji se javlja kao odgovor na djelovanje pirogena, manifestira se kao privremeni porast tjelesne temperature, bez obzira na t

Patogeneza groznice
Pretpostavlja se da leukocitni pirogen utječe na integrativne elemente unutar hipotalamusa, moguće inhibitorne interneurone. Interakcija pirogena s receptorom aktivira adenilat ciklazu

Promjene u tijelu povezane s vrućicom
Groznica je uvijek simptom bolesti, stoga će posljedice promjena u organima i sustavima prije svega biti manifestacija osnovne bolesti. Središnji

Važnost vrućice za tijelo
Groznica, kao tipičan patološki proces, uzrokuje i pozitivne i negativne posljedice na tijelo. Zaštitna i prilagodljiva vrijednost groznice:

Antipiretička terapija
Groznica je univerzalni sindrom koji najčešće prati mnoge bolesti zarazne... Međutim, vrućica može pratiti i druge bolesti, posebno onkologa

Alergija
1. Alergija: pojam, definicija. Klasifikacije alergijskih reakcija Funkcija imunološkog sustava je održavati konstantan proteinski i stanični sastav

Alergija na lijekove
Strani proteini imaju antigena svojstva. Alergijske reakcije uzrokuju i neproteinske tvari male molekulske mase, koje se prethodno kombiniraju s tjelesnim proteinima, a zatim stječu

Opća patogeneza alergijskih reakcija. Značajke mehanizama razvoja GST-a i GZT-a. Pseudoalergija
Patogeneza alergijskih reakcija uključuje tri faze: 1. Fazu imunoloških reakcija. 2. Stadij patokemijskih poremećaja. 3. Stadij patofizioloških poremećaja. Početak

Anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije u ljudi, principi njihove patogenetske terapije
Anafilaktički šok akutni je oblik generalizirane anafilaktičke alergijske reakcije kao odgovor na ponovljenu primjenu parenteralnog antigena. Uzroci anafilaktičke

Atopijske bolesti (atopijska bronhijalna astma,
alergijski rinitis, urtikarija, Quinckeov edem): etiologija, patogeneza i kliničke manifestacije Atopijske bolesti uključuju: atopijske bronhijalna astma, alergičan

Autoalergija
Autoalergija je velika skupina bolesti koja se temelji na sukobu između imunološkog sustava i vlastitih tjelesnih tkiva. Kao rezultat dolazi u nekim slučajevima do ovog postupka

Vrste i mehanizmi hiposenzibilizacije u neposrednoj alergiji
Liječenje i prevencija alergijskih reakcija temelji se na etiotropnim, patogenetskim, sanogenetskim i simptomatskim principima. Etiotropna terapija usmjerena je na uklanjanje alergena

Biološke značajke rasta tumora
Biološke značajke rasta tumora izražene su u atipizmu tumora. 1. Atipizam tumora: - morfološki; - metabolički; - funkcionalan

Patogeneza
Od svih poznatih teorija, mutacija je najprihvatljivija. Prema njezinim riječima, kemijski, fizički i drugi čimbenik kancerogen je samo kada dovodi do depolimerizacije DNA i uzrokuje

Interakcija između tumora i tijela
Iako tumor karakterizira lokalni rast tkiva, njegov razvoj nije potpuno samostalan. Interakcija tumora i tijela provodi se uz sudjelovanje svih sustava (živčani, endokrini

Antitumorska obrana tijela - rezistencija na antiblastom
Otpornost na antiblastom je otpor tijela na pojavu i razvoj tumora. Razlikovati: - antikancerogene, - anti-transformacijske, - anti-cel

Hipoksija
Jedan od temeljnih uvjeta za život stanica i tijela u cjelini je kontinuirana proizvodnja i potrošnja energije. Energija se stvara tijekom redoks

Leukocitoza i leukopenija
1. Leukocitoza Leukocitoza (leukocitoza, leukos - bijela, citos - stanica) - povećanje ukupnog broja leukocita u jedinici volumena periferne krvi više od 9-109 / l.

Leukemija
Leukemija je tumor koji nastaje iz krvotvornih stanica s obveznim oštećenjem koštane srži i istiskivanjem normalnih krvotvornih klica (BME). Leukemija ili hemoblastoza - uobičajeni naziv

Patologija kardiovaskularnog sustava
Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji u ekonomski razvijenim zemljama kardiovaskularne bolesti uzrok su smrti ljudi u 45-52%. Nije uzalud pojam "ubojica

Aritmije
1. Aritmije: definicija, etiologija, patogeneza Aritmija - promjena učestalosti, pravilnosti i izvora pobude srca, njegovih dijelova, kao i kršenje komunikacije ili slijeda

Pritisak
Granice normalnih fluktuacija za sistolnu krvni tlak (BP) su 100-139 mm Hg. Art., Za dijastoličku - 80-89 mm Hg. Umjetnost. Povrede razine sistemskog krvnog tlaka podijeljene su u 2 vrste: a

Patologija vanjskog disanja
Disanje je skup procesa koji osiguravaju opskrbu tijela kisikom i njegovu upotrebu u procesima biološke oksidacije, kao i uklanjanje ugljičnog dioksida iz tijela.

Plućno zatajenje
U praksi liječnika najčešće se susreće zatajenje dišnog sustava koje se razvija kao rezultat poremećene funkcije izmjene plinova u plućima, t.j. u obliku plućnog zatajenja. Tako

Hipertenzija plućne cirkulacije
Patogeneza hipertenzije kod plućne insuficijencije uključuje: 1. Euler-Liljestrandov refleks (generalizirana hipoventilacija dovodi do grča plućnih arteriola i, kao posljedicu, do povećanja

Respiratorni distres sindrom u odraslih
Sindrom respiratornog distresa odraslih (ARDS) akutni je razvoj sekundarnog respiratornog zatajenja u kritičnim uvjetima, koji se temelji na kršenju pretežno neplinske izmjene

Disregulacija vanjskog disanja
U normalnim uvjetima osoba diše određenom frekvencijom, dubinom i ritmom. Disanje u mirovanju događa se bez ikakvih vidljivih napora. Osoba taj postupak ni ne primjećuje.

Asfiksija
Asfiksija (gušenje) je varijanta akutnog razvoja respiratornog zatajenja kada su gornji dišni putevi stisnuti ili začepljeni, rjeđe kada je respiratorni centar inhibiran. Kao rezultat, krv ne

Probavna patologija
Probava je postupak pretvaranja hrane u gastrointestinalnom traktu u jednostavne (obično topive u vodi) tvari koje tijelo može apsorbirati i asimilirati. Proces probave sastoji se

Etiologija nedovoljne probave
Uzroci probavnih poremećaja su raznoliki i mogu biti predstavljeni u nekoliko skupina. 1. Egzogeni: - prehrambeni poremećaji (unos nekvalitetne hrane, suha prehrana,

Probavni poremećaji u ustima i jednjaku
U ustima se hrana drobi i izlaže slini. Poremećaj u usitnjavanju hrane rezultat je poremećaja žvakanja, koji može biti posljedica oštećenja ili nedostatka zuba,

Peptični čir
Peptična ulkusna bolest je kronična ponavljajuća bolest u kojoj peptični čir nastaje kao rezultat poremećaja u regulatornom živčanom i humoralnom mehanizmu i uznemiruje želučanu probavu.

Probavni problemi u crijevima
U malom dijelu crijeva odvija se glavna probava (enzimima crijevnog soka, gušterača uz sudjelovanje žuči), kao i apsorpcija nastalih proizvoda i promicanje prehrambenih masa

Patologija jetre
Ljudska jetra sadrži više od 300 milijardi hepatocita, a u svakoj od njih odvija se oko tisuću različitih biokemijskih reakcija. U tom slučaju jetra u tijelu obavlja sljedeće funkcije:

Patogeneza
Zatajenje jetre je stanje koje karakterizira oštećena funkcija jetre i obično se manifestira žuticom, hemoragijskim sindromom i neuropsihijatrijskim poremećajima. Dodijeliti

Patologija bubrega
Bolesti bubrega različite prirode opažaju se u 1,5-2% populacije, što je 5-6% u strukturi ukupne incidencije. Otprilike 2/3 pregledanih osoba ni ne sumnja da imaju bubrežnu bolest

Akutno zatajenje bubrega
Akutno zatajenje bubrega (ARF) nagli je početak zatajenja bubrega uzrokovano akutnim oštećenjem bubrežnog tkiva. Razvija se u razdoblju od nekoliko sati ili dana

Kronično zatajenje bubrega i uremija
Kronično zatajenje bubrega (CRF) smatra se ishodom mnogih dugotrajnih (od 2 do 10 godina ili više) bolesti bubrega i mokraćnog sustava s postupnim smanjenjem funkcionalnih mogućnosti.

Hemodijaliza
Hemodijaliza (grčki haima - krv + dijaliza - razgradnja, odvajanje) ostaje glavni lijek za bolesnike s završnom fazom zatajenja bubrega i uremijom. Temelji se na difuziji iz krvi

Opća etiologija endokrinih poremećaja
Postoje tri razine oštećenja regulatornih krugova, u kojima se kombiniraju endokrine žlijezde. 1. Centrogeni - zbog poremećaja regulacije od strane neurona moždane kore

Patologija adenohipofize
Hormon rasta (STH). Izlučivanje reguliraju somatoliberin i somatostatin. Djelovanje se posreduje preko somatomedina - čimbenika rasta sličnih inzulinu. Učinci STH: - stim

Višak GTG-a
- u djetinjstvo - sindrom preranog spolnog razvoja (u dobi od 8-9 godina); - nakon puberteta: deformacije ličnosti; galaktoreja, dismenoreja; razne mogućnosti virilizacije

Disfunkcija štitnjače
Žlijezda sintetizira 2 vrste hormona: 1. Jodirani (trijodotironin T3, tetraiodotironin T4) hormoni. Djeluju kalorično povećavajući bazalni metabolizam, povećavajući potrebu

Disfunkcija nadbubrežne žlijezde
Nadbubrežne žlijezde sastoje se od 2 funkcionalno i anatomski različite komponente: korteksa (80% mase žlijezde) i medule. U strukturi kortikalne tvari razlikuju se 3 zone. Godišnje

Akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde
Uzroci: - trauma s uništenjem obje nadbubrežne žlijezde; - Waterhouse-Friederiksenov sindrom - obostrano nadbubrežno krvarenje tijekom porođaja, s koagulopatijom, sepsom, meningokokom

Opća etiologija i opća patogeneza živčanih poremećaja
Opća etiologija. Razni patološki procesi u živčanom sustavu, kao što znate, započinju oštećenjem neurona, posebno neuronskih membrana, receptora, ionskih kanala, mitohondrija, on

Poremećaji pokreta u kršenju piramidalnog sustava
Poraz piramidalnog trakta popraćen je razvojem hipokinezije u obliku paralize ili pareze. Paraliza (paraliza; grčki za opuštanje) - poremećaj motoričke funkcije u obliku potpune otsu

Akutna posthemoragična anemija
Etiologija. Akutna posthemoragična anemija rezultat je brzog gubitka značajnih količina krvi. Veliki gubitak krvi kada su krvne žile ozlijeđene ili oštećene patološkim procesom

Bol je glavna pritužba s kojom pacijenti traže liječničku pomoć. Bol je posebna vrsta osjetljivosti koja nastaje pod utjecajem patogenog podražaja, a karakteriziraju je subjektivno neugodni osjećaji, kao i značajne promjene u tijelu, sve do ozbiljnih poremećaja u vitalnim funkcijama, pa čak i smrti (P.F. Litvitsky).

Bol može imati i signalni (pozitivan) i patogeni (negativan) značaj za tijelo.

Vrijednost signala. Osjećaj boli informira tijelo o djelovanju štetnog agensa na njega, uzrokujući tako odgovore:

Obrambena reakcija (bezuvjetni refleksi u obliku povlačenja ruke, uklanjanja stranog predmeta, grč perifernih žila, koji sprečava krvarenje),

Mobilizacija tijela (aktivacija fagocitoze i proliferacije stanica, promjene u središnjoj i perifernoj cirkulaciji itd.)

Ograničenje funkcije organa ili organizma u cjelini (zaustavljanje i smrzavanje osobe s teškom anginom pektoris).

Bol je uzrokovana sljedećim etiološki čimbenici:

1. Mehanički: udar, rez, kompresija.

2. Fizički: visoka ili niska temperatura, velika doza ultraljubičastog zračenja, električna struja.

3. Kemijska tvar: kontakt s kožom ili sluznicom jakih kiselina, lužina, oksidansa; nakupljanje soli kalcija ili kalija u tkivu.

4. Biološki: visoka koncentracija kinina, histamina, serotonina.

Osjećaj boli formira se na različitim razinama nociceptivnog (bolnog) sustava: od živčanih završetaka koji percipiraju osjećaje boli do putova i središnjih analizatora.

koncentracije, nešto prostaglandina.

Kliničke varijante boli. Bol se dijeli na akutnu i kroničnu bol.

Akutna bol nastaje od trenutka izlaganja podražaju boli i završava obnavljanjem oštećenih tkiva i / ili oštećenom funkcijom glatkih mišića.

Kronična bol je bol koja traje i nakon što se oštećene strukture obnove (psihogena bol).

Klinički značajne varijante boli su talamična bol, fantomska bol i kauzalgija.

Uzroci kauzalgije: patološko povećanje osjetljivosti nociceptora na području oštećenih debelih mijeliniziranih živčanih vlakana, stvaranje žarišta povećane pobude u različitim područjima impulsa boli. Kauzalgija se manifestira paroksizmalnom pekućom boli u području oštećenih živčanih trupaca (najčešće - trigeminalnog, lica, glosofaringealnog, išijasa).

PREDMET, SADRŽAJ I METODE PATOLOGIJE (V.T. Dolgikh) ... 3 1. Patologija i njezino mjesto među biomedicinskim i kliničkim

Riječ bol kombinira dva oprečna pojma. S jedne strane, prema popularnom izrazu drevnih rimskih liječnika: „bol je čuvar zdravlja“, a s druge strane, bol, zajedno s korisnom signalnom funkcijom koja upozorava tijelo na opasnost, uzrokuje niz patoloških učinaka, poput bolnog iskustva, ograničenja pokretljivosti, oštećenja mikrocirkulacija, smanjena imunološka obrana, poremećaj regulacije funkcija organa i sustava. Bol može dovesti do ozbiljne poremećaja regulacije i može izazvati šok i smrt. [Kukushkin M. L., Reshetnyak V. K., 2002].

Bol je najčešći simptom mnogih bolesti. Stručnjaci WHO vjeruju da je 90% svih bolesti povezano s boli. Pacijenti s kroničnom boli imaju pet puta veću vjerojatnost da će potražiti liječničku pomoć od ostatka populacije. Nije slučajno što je prvi dio temeljnog priručnika o internoj medicini od 10 svezaka, koji je uredio T. R. Harrison (1993), posvećen opisu patofizioloških aspekata boli. Bol je uvijek subjektivna, a njezino opažanje ovisi o intenzitetu, prirodi i mjestu oštećenja, o prirodi štetnog čimbenika, o okolnostima pod kojima je šteta nastala, o psihološkom stanju osobe, njezinu individualnom životnom iskustvu i socijalnom statusu.

Bol se obično dijeli na pet komponenata:

Percepcijska komponenta koja omogućuje utvrđivanje mjesta oštećenja.
Emocionalno-afektivna komponenta koja tvori neugodno psiho-emocionalno iskustvo.
Vegetativna komponenta, odražava refleksne promjene u radu unutarnjih organa i tonus simpatiko-nadbubrežnog sustava.
Motorička komponenta usmjerena na uklanjanje djelovanja štetnih podražaja.
Kognitivna komponenta koja oblikuje subjektivni stav prema boli proživljenoj u određenom trenutku na temelju nagomilanog iskustva [Valdman A. V, Ignatov Yu D., 1976].

Glavni čimbenici koji utječu na percepciju bolisu:

Dob.
Ustav.
Obrazovanje.
Prethodno iskustvo.
Raspoloženje.
Očekivanje boli.
Strah.
Russ.
Nacionalnost [Melzak R., 1991.].

Prije svega, percepcija boli ovisi o spolu pojedinca. Kada se ženama predstavi jednakim intenzitetom podražaja boli, objektivni pokazatelj boli (širenje zjenice) je izraženiji. Korištenjem pozitronske emisijske tomografije otkriveno je da je kod žena tijekom stimulacije boli zabilježeno puno izraženije aktiviranje moždanih struktura. Posebno istraživanje provedeno na novorođenčadi pokazalo je da djevojčice pokazuju izraženiju reakciju lica kao odgovor na iritaciju boli od dječaka. Starost je također bitna za percepciju boli. Klinička promatranja u većini slučajeva pokazuju da se intenzitet percepcije boli smanjuje s godinama. Primjerice, povećava se broj slučajeva bezbolnih srčanih udara u bolesnika starijih od 65 godina, a povećava se i broj slučajeva bezbolnih čira na želucu. Međutim, ove se pojave mogu objasniti različitim značajkama očitovanja patoloških procesa u starosti, a ne smanjenjem percepcije boli kao takve.

Pri modeliranju patološke boli primjenom kapsaicina na kožu kod mladih i starijih ljudi pojavila se bol i hiperalgezija istog intenziteta. Međutim, u starijih osoba bilo je produženo vrijeme latencije prije pojave boli i do razvoja maksimalnog intenziteta boli. Osjećaj boli i hiperalgezije kod starijih traje dulje nego kod mlađih. Zaključeno je da se u starijih bolesnika plastičnost središnjeg živčanog sustava smanjuje s produljenom bolnom iritacijom.

U kliničkom okruženju to se očituje sporijim oporavkom i produljenom povećanom osjetljivošću na bol nakon oštećenja tkiva. [Reshetnyak V. K., Kukushkin M. L., 2003]... Također je poznato da etničke skupine koje žive u sjevernim predjelima planeta lakše podnose bol od južnjaka. [Melzak R., 1981.]... Kao što je gore spomenuto, bol je višekomponentna pojava i njezino opažanje ovisi o mnogim čimbenicima. Stoga je prilično teško dati jasnu, sveobuhvatnu definiciju boli. Najpopularnijom definicijom smatra se tekst koji je predložila skupina stručnjaka Međunarodnog udruženja za proučavanje boli: "Bol je neugodna senzacija i emocionalno iskustvo povezano s stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili opisano u smislu takvog oštećenja." Ova definicija sugerira da se osjećaj boli može pojaviti ne samo kada je tkivo oštećeno ili pod uvjetima rizika od oštećenja tkiva, već čak i ako nema oštećenja.

U potonjem slučaju, odlučujuće mehanizam boli je psihoemocionalno stanje osobe (prisutnost depresije, histerije ili psihoze). Drugim riječima, interpretacija osjećaja boli, njene emocionalne reakcije i ponašanja osobe možda neće biti u korelaciji s težinom ozljede. ... Bolovi se mogu podijeliti na somatske površinske (u slučaju oštećenja kože), duboke somatske (u slučaju oštećenja mišićno-koštanog sustava) i visceralne. Bol se može pojaviti kada su oštećene strukture perifernog i / ili središnjeg živčanog sustava koje su uključene u provođenje i analizu signala boli. Neuropatska bol odnosi se na bol koja se javlja kada su oštećeni periferni živci, a kada su oštećene strukture središnjeg živčanog sustava, središnja bol [Reshetnyak V. K., 1985.]... Posebnu skupinu čine psihogeni bolovi koji nastaju bez obzira na somatsko, visceralno ili neuronsko oštećenje i određeni su psihološkim i socijalni faktori... Prema vremenskim parametrima razlikuju se akutna i kronična bol.

Oštra bol Je li nova, nedavna bol koja je neraskidivo povezana sa štetom koja ju je prouzročila i u pravilu simptom bolesti. Ova bol nestaje kad se oštećenja saniraju. [Kalyuzhny L. V., 1984]. Kronične boli često stekne status neovisne bolesti, traje dugo, a uzrok koji je uzrokovao tu bol u nekim se slučajevima možda neće utvrditi. Međunarodno udruženje za proučavanje boli definira bol kao "bol koji traje i dalje od normalnog razdoblja zacjeljivanja". Glavna razlika između kronične boli i akutne boli nije vremenski faktor, već kvalitativno različiti neurofiziološki, biokemijski, psihološki i klinički odnosi. Stvaranje kronične boli značajno ovisi o kompleksu psiholoških čimbenika. Kronična bol omiljena je maska \u200b\u200bza skrivenu depresiju. Uska povezanost depresije s kroničnom boli posljedica je zajedničkih biokemijskih mehanizama ... Percepciju bola pruža složeno organizirani nociceptivni sustav, koji uključuje posebnu skupinu perifernih receptora i središnjih neurona smještenih u mnogim strukturama središnjeg živčanog sustava i reagirajući na štetan učinak. Hijerarhijska, višerazinska organizacija nociceptivnog sustava odgovara neuropsihološkim konceptima dinamičke lokalizacije funkcija mozga i odbacuje ideju "centra za bol" kao specifične morfološke strukture, čije bi uklanjanje pridonijelo uklanjanju sindroma boli.

Ovu izjavu potkrepljuju brojna klinička zapažanja koja ukazuju da neurokirurško uništavanje bilo koje nociceptivne strukture kod pacijenata sa sindromima kronične boli donosi samo privremeno olakšanje. Sindromi boli koji proizlaze iz aktivacije nociceptivnih receptora u traumi, upali, ishemiji, istezanju tkiva nazivaju se somatogenim sindromima boli. Klinički se somatogeni sindromi boli očituju prisutnošću stalne boli i / ili povećanjem osjetljivosti na bol u području oštećenja ili upale. Pacijenti, u pravilu, lako lokaliziraju takve bolove, jasno definiraju njihov intenzitet i prirodu. Vremenom se područje povećane osjetljivosti na bol može proširiti i nadići oštećeno tkivo. Područja s povećanom osjetljivošću na bol na štetne podražaje nazivaju se područjima hiperalgezije.

Dodijeliti primarnu i sekundarnu hiperalgeziju. Primarna hiperalgezija pokriva oštećena tkiva, sekundarna hiperalgezija je lokalizirana izvan oštećenog područja. Psihofizički, područja primarne kožne hiperalgezije karakterizirana su smanjenjem pragova boli i tolerancijom boli na štetne mehaničke i toplinske podražaje.

Područja sekundarne hiperalgezije imaju normalan prag boli i smanjenu toleranciju boli samo na mehaničke podražaje. Patofiziološka osnova primarne hiperalgezije je senzibilizacija (povećana osjetljivost) nociceptora - A- i C-vlakana na djelovanje štetnih podražaja. Senzibilizacija nociceptora očituje se smanjenjem praga njihove aktivacije, širenjem njihovih receptivnih polja, povećanjem učestalosti i trajanja pražnjenja u živčanim vlaknima, što dovodi do povećanja aferentnog nociceptivnog protoka [Wall P. D., Melzack R., 1994]... Egzogena ili endogena oštećenja pokreću kaskadu patofizioloških procesa koji utječu na čitav nociceptivni sustav (od tkivnih receptora do kortikalnih neurona), kao i na niz drugih regulatornih sustava u tijelu. Egzogena ili endogena oštećenja dovode do oslobađanja vazeneuroaktivnih tvari što dovodi do razvoja upale. Te vazoneuroaktivne tvari ili takozvani upalni medijatori uzrokuju ne samo tipične manifestacije upale, uključujući izraženu reakciju boli, već i povećavaju osjetljivost nociceptora na naknadne iritacije. Postoji nekoliko vrsta medijatora upale.

I. Posrednici upale u plazmi

Sustav kalikriin-kinina: bradikinin, kallidin
Komponente: C2-C4, C3a, C5 - anafilotoksini, C3b - opsonin, C5-C9 - membranski napadni kompleks
Sustav hemostaze i fibrinolize: XII faktor (Hagemanov faktor), trombin, fibrinogen, fibrinopeptidi, plazmin itd.

II. Stanični medijatori upale

Biogeni amini: histamin, serotonin, kateholamini
Derivati \u200b\u200barahidonske kiseline: - prostaglandini (PGE1, PGE2, PGF2?, Tromboksan A2, prostaciklin I2), - leukotrieni (LTV4, MRS (A) - sporo reagirajuća supstanca anafilaksije), - kemotaktički lipidi
Granulocitni čimbenici: kationski proteini, neutralne i kisele proteaze, lizosomski enzimi
Čimbenici kemotaksije: kemotaktički faktor neutrofila, kemotaktički faktor eozinofila itd.
Kisikovi radikali: O2-superoksid, N2O2, NO, ON-hidroksilna skupina
Molekule ljepila: selektini, integrini
Citokini: IL-1, IL-6, faktor tumorske nekroze, kemokini, interferoni, faktor stimuliranja kolonija itd.
Nukleotidi i nukleozidi: ATP, ADP, adenozin
Neurotransmiteri i neuropeptidi: supstanca P, peptid povezan s genom kalcitonina, neurokinin A, glutamat, aspartat, noradrenalin, acetilkolin.

Trenutno je izolirano više od 30 neurokemijskih spojeva koji su uključeni u mehanizme pobude i inhibicije nociceptivnih neurona u središnjem živčanom sustavu. Među brojnom skupinom neurotransmitera, neurohormoni i neuromodulatori koji posreduju u provođenju nociceptivnih signala postoje kao jednostavne molekule - ekscitacijske aminokiseline - VAK (glutamat, aspartat) i složeni visoko-molekularni spojevi (tvar P, neurokinin A, peptid povezan s genom za kalcitonin, itd.).

VAC igra važnu ulogu u mehanizmima nocicepcije. Glutamat se nalazi u više od polovice neurona u leđnim ganglijima i oslobađa se nociceptivnim impulsima. VAK komunicira s nekoliko podtipova glutamatnih receptora. To su prvenstveno ionotropni receptori: NMDA receptori (N-metil-D-aspartat) i AMPA receptori (β-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol propionska kiselina), kao i metalobolotropni glutamatni receptori .

Kad se ti receptori aktiviraju, Ca 2+ ioni intenzivno ulaze u stanicu i mijenjaju njezinu funkcionalnu aktivnost. Stvara se trajna hiperekscitabilnost neurona i dolazi do hiperalgezije. Treba naglasiti da senzibilizacija nociceptivnih neurona nastalih oštećenjem tkiva može trajati nekoliko sati ili dana čak i nakon prestanka dolaska nociceptivnih impulsa s periferije. Drugim riječima, ako je već došlo do hiperaktivacije nociceptivnih neurona, tada mu nije potrebno dodatno hranjenje impulsima s mjesta ozljede. Dugoročno povećanje ekscitabilnosti nociceptivnih neurona povezano je s aktivacijom njihovog genetskog aparata - ekspresijom ranih, odmah reagirajućih gena kao što su c-fos, c-jun, junB i drugi. Konkretno, pokazana je pozitivna korelacija između broja fos-pozitivnih neurona i stupnja boli. Joni Ca 2+ igraju važnu ulogu u mehanizmima aktivacije protoonkogena. Povećanjem koncentracije Ca 2+ iona u citozolu, zbog njihovog povećanog ulaska kroz Ca kanale regulirane NMDA receptorima, dolazi do ekspresije c-fos, c-jun, čiji su proteinski produkti uključeni u regulaciju dugotrajne podražaj stanične membrane ... Nedavno je dušikov oksid (NO), koji igra ulogu atipičnog ekstrasinaptičkog medijatora u mozgu, dobio važnu ulogu u mehanizmima senzibilizacije nociceptivnih neurona.

Mala veličina i nedostatak naboja omogućuju NO-u da prodre kroz plazemsku membranu i sudjeluje u međustaničnom prijenosu signala, funkcionalno povezujući post- i presinaptičke neurone. NO nastaje iz L-arginina u neuronima koji sadrže enzim NO sintetazu. NO se oslobađa iz stanica tijekom NMDA-inducirane pobude i u interakciji s presinaptičkim terminalima C-aferenata, povećavajući oslobađanje ekscitacijskih aminokiselina glutamata i neurokinina iz njih [Kukushkin M. L. i sur., 2002 .; Šumatov V. B. i sur., 2002]... Dušikov oksid igra ključnu ulogu u upali. Lokalna primjena inhibitora NO sintaze u zglob učinkovito blokira nociceptivni prijenos i upalu.

Sve to ukazuje da se dušični oksid stvara u upaljenim zglobovima. ... Kinini su jedan od najsnažnijih algogenih modulatora. Oni se brzo stvaraju kada je tkivo oštećeno i uzrokuju većinu učinaka uočenih kod upale: vazodilatacija, povećana propusnost krvnih žila, ekstravazacija plazme, migracija stanica, bol i hiperalgezija. Oni aktiviraju C-vlakna, što dovodi do neurogene upale zbog oslobađanja tvari P, kalcitonina, genskog peptida i drugih neurotransmitera iz živčanih završetaka.

Izravni ekscitacijski učinak bradikinina na osjetne živčane završetke posreduje se B2 receptorima i povezan je s aktivacijom membranske fosfolipaze C. Neizravni ekscitacijski učinak bradikinina na završetke živčanih aferenata posljedica je njegovog učinka na različite tkivne elemente (endotelne stanice, fibroblasti, mastociti, makrofagi i stimulacija neutrofaga) stvaranje u njima medijatora upale, koji u interakciji s odgovarajućim receptorima na živčanim završetcima aktiviraju membransku adenilat ciklazu. Zauzvrat, adenilat ciklaza i fosfolipaza C potiču stvaranje enzima koji fosforiliraju proteine \u200b\u200bionskih kanala.

Rezultat fosforilacije bjelančevina ionskih kanala je promjena propusnosti membrane za ione, što utječe na podražljivost živčanih završetaka i sposobnost generiranja živčanih impulsa. Bradikinin, djelujući kroz B2 receptore, potiče stvaranje arahidonske kiseline, nakon čega slijedi stvaranje prostaglandina, prostaciklina, tromboksana i leukotriena. Te tvari, posjedujući izražen neovisni algogeni učinak, zauzvrat pojačavaju sposobnost histamina, serotonina i bradikinina da senzibiliziraju živčane završetke. Kao rezultat toga, povećava se oslobađanje tahikinina (supstanca P i neurokinin A) iz nemijeliniziranih C-aferenata, što povećanjem vaskularne propusnosti dodatno povećava lokalnu koncentraciju upalnih medijatora [Reshetnyak V. K., Kukushkin M. L., 2001].

Upotreba glukokortikoida sprječava stvaranje arahidonske kiseline suzbijanjem aktivnosti fosfolipaze A2. Zauzvrat, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) sprječavaju stvaranje cikličkih endoperoksida, posebno prostaglandina. Pod općim nazivom NSAID kombiniraju se tvari različite kemijske strukture koje djeluju inhibitorno na ciklooksigenazu. Svi NSAID, u jednom ili drugom stupnju, djeluju protuupalno, antipiretički i analgetski. Nažalost, gotovo svi NSAID sa dugotrajna upotreba imaju izražene nuspojave. Oni uzrokuju dispepsiju, peptični čir i gastrointestinalna krvarenja. Može se dogoditi i nepovratno smanjenje glomerularne filtracije, što dovodi do intersticijskog nefritisa i akutnog zatajenja bubrega. NSAID pružaju negativno djelovanje na mikrocirkulaciju, može izazvati bronhospazam [Filatova EG, Wayne AM, 1999 .; Chichasova N.V., 2001; Nasonov E. L., 2001.].

Trenutno je poznato da postoje dvije vrste ciklooksigenaza. Ciklooksigenaza-1 (COX-1) nastaje u normalnim uvjetima, a ciklooksigenaza-2 (COX-2) nastaje tijekom upale. Trenutno je razvoj učinkovitih NSAID-a usmjeren na stvaranje selektivnih inhibitora COX-2, koji za razliku od neselektivnih inhibitora imaju značajno manje izražene nuspojave. Istodobno, postoje dokazi da lijekovi s "uravnoteženim" inhibitornim djelovanjem na COX-1 i COX-2 mogu imati izraženije protuupalno i analgetsko djelovanje u usporedbi sa specifičnim inhibitorima COX-2 [Nasonov E. L., 2001.].

Zajedno s razvojem lijekova koji inhibiraju COX-1 i COX-2, u tijeku je potraga za temeljno novim analgetskim lijekovima. Smatra se da su receptori B1 odgovorni za kroničnu upalu. Antagonisti ovih receptora značajno smanjuju manifestacije upale. Uz to, bradikinin je uključen u proizvodnju diacilglicerola i aktivira protein kinazu C, koja zauzvrat pojačava senzibilizaciju živčanih stanica.

Protein kinaza C igra vrlo važnu ulogu u nocicepciji, a u tijeku je potraga za lijekovima koji mogu suzbiti njezinu aktivnost ... Uz sintezu i oslobađanje medijatora upale, hiperekscitabilnost kralježničkih nociceptivnih neurona i povećanje aferentnog protoka koji ide prema središnjim strukturama mozga, ulogu igra i aktivnost simpatičkog živčanog sustava. Utvrđeno je da se povećanje osjetljivosti terminala nociceptivnih aferenata nakon aktivacije postganglionskih simpatičkih vlakana posreduje na dva načina. Prvo, zbog povećanja vaskularne propusnosti u oštećenom području i povećanja koncentracije upalnih medijatora (neizravni put) i, drugo, zbog izravnog učinka neurotransmitera simpatičkog živčanog sustava - noradrenalina i adrenalina na a2-adrenergične receptore smještene na membrani nociceptora. S upalom se aktiviraju takozvani "tihi" nociceptivni neuroni koji u nedostatku upale ne reagiraju na razne vrste nociceptivnih podražaja.

Zajedno s povećanjem aferentnog nociceptivnog protoka tijekom upale, bilježi se i povećanje kontrole prema dolje. ... To se događa kao rezultat aktivacije antinociceptivnog sustava. Aktivira se kada signal boli dosegne antinociceptivne strukture moždanog debla, talamusa i moždane kore. [Reshetnyak V. K., Kukushkin M. L., 2001.]... Aktivacija periakveduktalne sive tvari i veće jezgre šava uzrokuje oslobađanje endorfina i enkefalina koji se vežu za receptore, što pokreće niz fizikalno-kemijskih promjena koje smanjuju bol. Postoje tri glavne vrste opijatskih receptora :? - ,? - i? -receptori. Najveći broj korištenih analgetika svoj učinak ostvaruje interakcijom s? -receptori. Donedavno je bilo općeprihvaćeno da opioidi djeluju isključivo na živčani sustav i uzrokuju analgetski učinak interakcijom s opioidnim receptorima smještenim u mozgu i leđnoj moždini. Međutim, opijatski receptori i njihovi ligandi nalaze se na imunološkim stanicama , u perifernim živcima , u upaljenim tkivima ... Sada je poznato da se 70% receptora za endorfine i enkefaline nalazi u presinaptičkoj membrani nociceptora i najčešće se potiskuje signal boli (prije nego što dođe do stražnjih rogova leđne moždine).

Aktivira li se dinorfin? -receptori i inhibira interneurone, što dovodi do oslobađanja GABA, što uzrokuje hiperpolarizaciju stanica leđnog roga i inhibira daljnji prijenos signala ... Opioidni receptori smješteni su u leđnoj moždini, uglavnom oko terminala C-vlakana u I ploči leđnih rogova ... Sintetiziraju se u tijelima malih stanica leđnih ganglija i prenose se proksimalno i distalno duž aksona. ... Opioidni receptori su neaktivni u neupaljenim tkivima, nakon početka upale ti se receptori aktiviraju nekoliko sati ... Sinteza opijatskih receptora u neuronima ganglija leđnih rogova također se povećava s upalom, ali ovaj proces, uključujući vrijeme transporta duž aksona, traje nekoliko dana ... U kliničkim studijama utvrđeno je da injekcija 1 mg morfija u zglob koljena nakon uklanjanja meniskusa daje izražen dugoročni analgetski učinak ... Kasnije se pokazala prisutnost opijatskih receptora u upaljenom sinovijalnom tkivu. .

Treba napomenuti da je sposobnost opijati uzrokuju lokalni analgetski učinak kada se nanose na tkivo opisano je još u 18. stoljeću. Dakle, engleski liječnik Heberden 1774. objavio je rad u kojem je opisao pozitivan učinak primjene ekstrakta opijuma u liječenju hemoroidne boli ... Pokazuje dobar analgetski učinak diamorfin kada se lokalno primjenjuje na propuste i maligna područja kože kod uklanjanja zuba u uvjetima izražene upale okolnog tkiva ... Antinociceptivni učinci (koji se javljaju u roku od nekoliko minuta nakon primjene opioida) prvenstveno ovise o blokadi širenja akcijskih potencijala, kao i o smanjenju oslobađanja ekscitacijskih medijatora, posebno tvari P iz živčanih završetaka .Morfij se slabo apsorbira normalna koža a dobro se apsorbira kroz upalu. Stoga primjena morfija na kožu daje samo lokalni analgetski učinak i ne djeluje sistemski.

Posljednjih godina sve veći broj autora počinje govoriti o uputnosti korištenja uravnotežene analgezije, t.j. kombinirana primjena NSAIL i opijatnih analgetika , što omogućuje smanjenje doze i, sukladno tome nuspojave i prvi i drugi [Ignatov Yu D., Zaitsev AA, 2001; Osipova N.A., 1994 .; Filatova E.G., Vein A.M., 1999 .; Nasonov E. L., 2001]. Opioidi se sve češće koriste za artritičnu bol [Ignatov Yu D., Zaitsev A. A., 2001]... U tu se svrhu trenutno koristi bolusni oblik tramadola. Ovaj lijek je agonist-antagonist [Maškovski M. D., 1993.]te je stoga vjerojatnost fizičke ovisnosti pri korištenju odgovarajućih doza mala. Poznato je da su opioidi koji pripadaju skupini agonista-antagonista znatno manje fizički ovisni od pravih opijata [Filatova EG, Wayne AM, 1999].

Općenito se vjeruje da su opioidi sigurniji od tradicionalnih NSAID-a kada se koriste u ispravnoj dozi. [Ignatov Yu D., Zaitsev A. A., 2001]... Jedan od najvažnijih čimbenika kroničnosti boli je dodavanje depresije. Prema nekim autorima, antidepresivi se uvijek trebaju koristiti u liječenju kronične boli, bez obzira na njezinu patogenezu. [Filatova E. G., Vein A. M., 1999].

Ublažavanje boli antidepresivi postiže se kroz tri mehanizma. Prvo je smanjenje simptoma depresije. Drugo, antidepresivi aktiviraju serotonski i noradrenergični antinociceptivni sustav. Treći je mehanizam da amitriptilin i drugi triciklični antidepresivi djeluju kao antagonisti NMDA receptora i u interakciji s endogenim adenozinskim sustavom. Dakle, velik broj različitih neurofizioloških i neurokemijskih mehanizama uključen je u patogenezu sindroma boli koji proizlaze iz upale, što neizbježno dovodi do promjena u psihofiziološkom statusu pacijenta. Stoga je, zajedno s protuupalnim i analgetskim lijekovima za složenu terapiju na patogenetskoj osnovi, u pravilu potrebno propisivati \u200b\u200bantidepresive.

Književnost

Valdman A.V., Ignatov Yu.D. Središnji mehanizmi boli. - L.: Nauka, 1976.191.
Unutarnje bolesti. U 10 knjiga. Knjiga 1. Per iz engleskog. Ed. E. Braunwald, K. J. Isselbacher, R. G. Petersdorf i drugi - M.: Medicine, 1993, 560.
Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A. Suvremeni aspekti terapije boli: opijati. Dobra klinička praksa. 2001, 2, 2-13.
Kalyuzhny L. V. Fiziološki mehanizmi regulacije osjetljivosti na bol. M.: Medicina, 1984, 215.
Kukushkin ML, Grafova VN, Smirnova VI et al. Uloga dušikovog oksida u mehanizmima razvoja sindroma boli // Anesteziol. i reanimatol., 2002, 4, 4-6.
Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K.Disregulacijski mehanizmi patološke boli. U knjizi: Disregulacijska patologija. (pod uredništvom G. N. Kryzhanovsky) M.: Medicine, 2002.616-634.
Maškovski M. D. Lijekovi. 1993, M. Medicine, 763.
Melzak R. Zagonetka bola. Po. s engleskog M.: Medicina, 1981, 231 str.
Nasonov E.L. Analgetički učinci nesteroidnih protuupalnih lijekova kod bolesti mišićno-koštanog sustava: ravnoteža učinkovitosti i sigurnosti. Consilium medicum, 2001., 5, 209-215.
Osipova N.A. Suvremena načela kliničke primjene centralno djelujućih analgetika. Gnijezdo. i reanimatol. 1994, 4, 16-20.
Reshetnyak V. K. Neurofiziološke osnove boli i ublažavanje refleksne boli. Rezultati znanosti i tehnologije. VINITI. Fiziol. čovjek i životinje, 1985.29. 39-103.
Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Bol: fiziološki i patofiziološki aspekti. U knjizi: Stvarni problemi patofiziologije (odabrana predavanja). Ed. B. B. Moroz. M.: Medicina, 2001, 354-389.
Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Dobne i spolne razlike u percepciji boli // Clinical Gerontology, 2003, vol. 9, br. 6, 34-38.
Filatova E. G., Wayne A. M. Farmakologija boli. Ruski medicinski časopis, 1999, 9, 410-418.
Chichasova N.V. Lokalna primjena analgetika za bolesti zglobova i kralježnice. Consilium medicum, 2001., 5, 215-217.
Shumatov VB, Shumatova TA, Balashova TV Učinak epiduralne analgezije s morfijom na aktivnost NO-formiranja nociceptivnih neurona kralježničkih ganglija i leđne moždine. Anesteziol. i reanimatol., 2002, 4, 6-8.
Natrag L. N., Finlay I. Analgetički učinak lokalnih opioida na bolne čireve na koži. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
Cabot P. J., Cramond T., Smith M. T. Kvantitativna autoradiografija perifernih mjesta vezivanja opioida u plućima štakora. Eur J. Pharmacol, 1996, 310, 47-53.
Calixto J. B., Cabrini D. A., Ferreria J., Kinins u bolovima i upalama. Bol, 2000, 87, 1-5
Coderre T. J., Katz J., Vaccarino A. L., Melzack R. Doprinos središnje neuroplastičnosti patološkoj boli: pregled kliničkih i eksperimentalnih dokaza. Pain, 1993, 52, 259-285.
Dickenson A. H. Gdje i kako djeluju opioidi. Zbornik radova sa 7. svjetskog kongresa o boli, napredak u istraživanju i upravljanju bolovima, uredili G. F. Gebhart, D. L. Hammond i T. S. Jensen, IASP Press, Seattle, 1994, 2, 525-552.
Dickenson A. H. Farmakologija prijenosa i kontrole boli. Pain, 1996. Ažurirani nastavni plan i program osvježavajućeg pregleda (8. svjetski kongres o bolovima), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
Hassan AHS, Ableitner A., \u200b\u200bStein C., Herz A. upala šape štakora pojačava aksonski transport opioidnih receptora u išijasnom živcu i povećava njihovu gustoću u upaljenom tkivu .// Neurosci .., 1993, 55, P. 185-195.
Krainik M., Zylicz Z. Lokalni morfij za malignu kožnu bol. Palijativno. Med., 1997, 11, 325.
Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. i sur. Izvještaj o potencijalnoj uporabi lokalnih opioida u palijativnoj skrbi o 6 slučajeva. Pain 1999, 80, 121-125.
Lawand N. B., McNearney T., Wtstlund N. Oslobađanje aminokiseline u zglobu koljena: ključna uloga u nocicepciji i upali, Pain, 2000, 86, 69-74.
Lawrence A. J., Joshi G. P., Michalkiewicz A. i sur. Dokazi za analgeziju posredovanu perifernim opioidnim receptorima u upaljenom sinovijalnom tkivu .// Eur. J. Clin. Pharmacol., 1992, 43, str. 351-355.
Likar R., Sittl R., Gragger K. i sur. Periferna morfijska analgezija u stomatološkoj kirurgiji. Pain 1998, 76, 145-150.
Likar R., Sittl R., Gragger K. i sur. Opijatski receptori. Njegova demonstracija u živčanom tkivu Science 1973, 179, 1011-1014.
Przewlocki R., Hassan A. H. S., Lason W. i sur. Ekspresija gena i lokalizacija opioidnih peptida u imunološkim stanicama upaljenog tkiva: funkcionalna uloga u antinocicepciji. Neurosci.1992, 48, 491-500.
Ren K., Dubner R. Pojačana silazna modulacija nocicepcije kod štakora s trajnom upalom stražnjih šapa. J. neurophysiol 1996, 76, 3025-3037.
Schafer M., Imai Y., Uhl G. R., Stein C. Upala pojačava perifernu analgeziju posredovanu mu-opioidnim receptorima, ali ne i transkripciju m-opioidnih receptora u dorzalnim ganglijima korijena. J. Pharmacol, 1995, 279, 165-169.
Stein C., Comisel K., Haimerl E. i sur. Analgetički učinak intraartikularnog morfija nakon artroskopske operacije koljena. // N. Engl. Med. 1991; 325: str. 1123-1126.
Torebjork E., Dinamika nociceptora u ljudi, U: G. F. Gebhart, D. L. Hammond i T. S. Jensen (ur.), Zbornik radova 7. svjetskog kongresa o bolovima. Napredak u istraživanju i upravljanju bolovima, IASP Press, Seattle, WA, 1994., 2, str. 277-284.
Wall P. D., Melzack R. (Eds) Udžbenik boli, 3. izd., Churchill Livingstone, Edinbugh, 1994.
Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis i nucleus raphe magnus u moždanom stablu imaju suprotne učinke na bihevioralnu hiperalgeziju i ekspresiju Fos proteina kralježnice nakon periferne upale. Pain 1999, 80, 127-141.
Wei R., Ren K., Dubner R. Ekspresija Fos proteina izazvana upalom u leđnoj moždini štakora pojačana je nakon lezija dorsolateralne ili ventrolateralne usne. Brain Res. 1998, 782, 116-141.
Wilcax G. L. IASP osvježavajući tečajevi za upravljanje bolovima 1999,573-591.
Willis W. D. Mehanizmi transdukcije signala. Pain 1996 - Ažurirana recenzija. Program osvježavanja (8. svjetski kongres o bolovima), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
Zimlichman R, Gefel D, Eliahou H i sur. Ekspresija opioidnih receptora tijekom srčane ontogeneze u normotenzivnih i hipertenzivnih štakora. // Tiraž, 1996 .; 93: str. 1020-1025.

Za citat:Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Patofiziologija boli u upali // pr. 2004. broj 22. S. 1239

Riječ bol kombinira dva oprečna pojma. S jedne strane, prema popularnom izrazu drevnih rimskih liječnika: "bol je čuvar zdravlja", a s druge strane, bol, zajedno s korisnom, signalnom funkcijom koja upozorava tijelo na opasnost, uzrokuje niz patoloških učinaka, poput bolnog iskustva, ograničenja pokretljivosti, oštećenja mikrocirkulacija, smanjena imunološka obrana, poremećaj regulacije funkcija organa i sustava. Bol može dovesti do ozbiljne disregulacijske patologije i može izazvati šok i smrt [Kukushkin ML, Reshetnyak VK, 2002]. Bol je najčešći simptom mnogih bolesti. Stručnjaci WHO vjeruju da je 90% svih bolesti povezano s boli. Pacijenti s kroničnom boli imaju pet puta veću vjerojatnost da će potražiti liječničku pomoć od ostatka populacije. Nije slučajno što je prvi odjeljak temeljnog priručnika o internoj medicini od 10 svezaka, objavljen pod uredništvom T.R. Harrison (1993), opisuje patofiziološke aspekte boli. Bol je uvijek subjektivna, a njezino opažanje ovisi o intenzitetu, prirodi i mjestu oštećenja, o prirodi štetnog čimbenika, o okolnostima pod kojima je šteta nastala, o psihološkom stanju osobe, njezinu individualnom životnom iskustvu i socijalnom statusu. Bol se obično dijeli na pet komponenata: 1. Percepcijska komponenta koja vam omogućuje da odredite mjesto ozljede. 2. Emocionalno-afektivna komponenta koja tvori neugodno psiho-emocionalno iskustvo. 3. Vegetativna komponenta, koja odražava refleksne promjene u radu unutarnjih organa i tonus simpatiko-nadbubrežnog sustava. 4. Motorička komponenta usmjerena na uklanjanje djelovanja štetnih podražaja. 5. Kognitivna komponenta koja formira subjektivni stav prema boli proživljenoj u određenom trenutku na temelju nagomilanog iskustva [Valdman AV, Ignatov YD, 1976]. Glavni čimbenici koji utječu na percepciju boli su: 1. Spol. 2. Dob. 3. Ustav. 4. Obrazovanje. 5. Prethodno iskustvo. 6. Raspoloženje. 7. Očekivanje boli. 8. Strah. 9. Utrka. 10. Državljanstvo [MelzakR., 1991]. Prije svega, percepcija boli ovisi o spolu pojedinca. Kada se ženama predstavi jednakim intenzitetom podražaja boli, objektivni pokazatelj boli (širenje zjenice) je izraženiji. Korištenjem pozitronske emisijske tomografije otkriveno je da je kod žena tijekom stimulacije boli zabilježeno puno izraženije aktiviranje moždanih struktura. Posebno istraživanje provedeno na novorođenčadi pokazalo je da djevojčice pokazuju izraženiju reakciju lica kao odgovor na iritaciju boli od dječaka. Starost je također bitna za percepciju boli. Klinička promatranja u većini slučajeva pokazuju da se intenzitet percepcije boli smanjuje s godinama. Primjerice, povećava se broj slučajeva bezbolnih srčanih udara u bolesnika starijih od 65 godina, a povećava se i broj slučajeva bezbolnih čira na želucu. Međutim, ove se pojave mogu objasniti različitim značajkama očitovanja patoloških procesa u starosti, a ne smanjenjem percepcije boli kao takve. Pri modeliranju patološke boli primjenom kapsaicina na kožu kod mladih i starijih ljudi pojavila se bol i hiperalgezija istog intenziteta. Međutim, u starijih osoba bilo je produženo vrijeme latencije prije pojave boli i do razvoja maksimalnog intenziteta boli. Osjećaj boli i hiperalgezije kod starijih traje dulje nego kod mlađih. Zaključeno je da se u starijih bolesnika plastičnost središnjeg živčanog sustava smanjuje s produljenom bolnom iritacijom. U kliničkom okruženju to se očituje sporijim oporavkom i produljenom povećanom osjetljivošću na bol nakon oštećenja tkiva [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2003]. Također je poznato da etničke skupine koje žive u sjevernim predjelima planeta lakše podnose bol od južnjaka [Melzak R., 1981]. Kao što je gore spomenuto, bol je višekomponentna pojava i njezino opažanje ovisi o mnogim čimbenicima. Stoga je prilično teško dati jasnu, sveobuhvatnu definiciju boli. Najpopularnijom definicijom smatra se tekst koji je predložila skupina stručnjaka Međunarodnog udruženja za proučavanje boli: "Bol je neugodna senzacija i emocionalno iskustvo povezano s stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili opisano u smislu takvog oštećenja." Ova definicija sugerira da se osjećaj boli može pojaviti ne samo kada je tkivo oštećeno ili pod uvjetima rizika od oštećenja tkiva, već čak i ako nema oštećenja. U potonjem slučaju, odlučujući mehanizam nastanka boli je psihoemocionalno stanje osobe (prisutnost depresije, histerije ili psihoze). Drugim riječima, interpretacija osjećaja boli, njene emocionalne reakcije i ponašanja osobe možda neće biti u korelaciji s težinom ozljede. Bolovi se mogu podijeliti na somatske površinske (u slučaju oštećenja kože), duboke somatske (u slučaju oštećenja mišićno-koštanog sustava) i visceralne. Bol se može pojaviti kada su oštećene strukture perifernog i / ili središnjeg živčanog sustava koje su uključene u provođenje i analizu signala boli. Neuropatska bol odnosi se na bol koja se javlja kada su oštećeni periferni živci, a kada su oštećene strukture središnjeg živčanog sustava, naziva se središnja bol [Reshetnyak VK, 1985]. Posebnu skupinu čine psihogeni bolovi koji nastaju bez obzira na somatska, visceralna ili neuronska oštećenja, a određeni su psihološkim i socijalnim čimbenicima. Prema vremenskim parametrima razlikuju se akutna i kronična bol. Akutna bol nova je, nedavna bol koja je neraskidivo povezana s ozljedom koja ju je prouzročila i obično je simptom zdravstvenog stanja. Ta bol nestaje uklanjanjem oštećenja [Kalyuzhny LV, 1984]. Kronična bol često dobiva status neovisne bolesti, nastavlja se dugo vremena, a uzrok koji je uzrokovao tu bol u nekim slučajevima možda neće biti utvrđen. Međunarodno udruženje za proučavanje boli definira bol kao "bol koji traje i dalje od normalnog razdoblja zacjeljivanja". Glavna razlika između kronične boli i akutne boli nije vremenski faktor, već kvalitativno različiti neurofiziološki, biokemijski, psihološki i klinički odnosi. Stvaranje kronične boli značajno ovisi o kompleksu psiholoških čimbenika. Kronična bol omiljena je maska \u200b\u200bza skrivenu depresiju. Uska povezanost depresije s kroničnom boli objašnjava se općim biokemijskim mehanizmima [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Percepciju bola pruža složeno organizirani nociceptivni sustav, koji uključuje posebnu skupinu perifernih receptora i središnjih neurona smještenih u mnogim strukturama središnjeg živčanog sustava i reagirajući na štetan učinak. Hijerarhijska, višerazinska organizacija nociceptivnog sustava odgovara neuropsihološkim idejama o dinamičnoj lokalizaciji moždanih funkcija i odbacuje ideju o „centru boli“ kao specifičnoj morfološkoj strukturi, čije bi uklanjanje pomoglo u uklanjanju sindroma boli. Ovu izjavu potkrepljuju brojna klinička zapažanja koja ukazuju da neurokirurško uništavanje bilo koje nociceptivne strukture kod pacijenata sa sindromima kronične boli donosi samo privremeno olakšanje. Sindromi boli koji proizlaze iz aktivacije nociceptivnih receptora u traumi, upali, ishemiji, istezanju tkiva nazivaju se somatogenim sindromima boli. Klinički se somatogeni sindromi boli očituju prisutnošću stalne boli i / ili povećanjem osjetljivosti na bol u području oštećenja ili upale. Pacijenti, u pravilu, lako lokaliziraju takve bolove, jasno definiraju njihov intenzitet i prirodu. Vremenom se područje povećane osjetljivosti na bol može proširiti i nadići oštećeno tkivo. Područja s povećanom osjetljivošću na bol na štetne podražaje nazivaju se područjima hiperalgezije. Dodijeliti primarnu i sekundarnu hiperalgeziju. Primarna hiperalgezija pokriva oštećena tkiva, sekundarna hiperalgezija je lokalizirana izvan oštećenog područja. Psihofizički, područja primarne kožne hiperalgezije karakterizirana su smanjenjem pragova boli i tolerancijom boli na štetne mehaničke i toplinske podražaje. Područja sekundarne hiperalgezije imaju normalan prag boli i smanjenu toleranciju boli samo na mehaničke podražaje. Patofiziološka osnova primarne hiperalgezije je senzibilizacija (povećana osjetljivost) nociceptora - A-? a C-vlakna na djelovanje štetnih podražaja. Senzibilizacija nociceptora očituje se smanjenjem praga njihove aktivacije, širenjem njihovih receptivnih polja, povećanjem učestalosti i trajanja pražnjenja u živčanim vlaknima, što dovodi do povećanja aferentnog nociceptivnog protoka [Zid P. D., Melzack R., 1994]. Egzogena ili endogena oštećenja pokreću kaskadu patofizioloških procesa koji utječu na čitav nociceptivni sustav (od tkivnih receptora do kortikalnih neurona), kao i na niz drugih regulatornih sustava u tijelu. Egzogena ili endogena oštećenja dovode do oslobađanja vazeneuroaktivnih tvari što dovodi do razvoja upale. Te vazoneuroaktivne tvari ili takozvani upalni medijatori uzrokuju ne samo tipične manifestacije upale, uključujući izraženu reakciju boli, već i povećavaju osjetljivost nociceptora na naknadne iritacije. Postoji nekoliko vrsta medijatora upale. I. Medijatori upale u plazmi 1. Kalikriin-kininski sustav: bradikinin, kalidin 2. Sastavni dijelovi komplimenta: C2-C4, C3a, C5 - anafilotoksini, C3b - opsonin, C5-C9 - kompleks membranskog napada 3. Sustav hemostaze i fibrinolize: faktor XII (Hagemanov faktor), trombin, fibrinogen, fibrinopeptidi, plazmin itd. II. Stanični medijatori upale 1. Biogeni amini: histamin, serotonin, kateholamini 2. Derivati \u200b\u200barahidonske kiseline: - prostaglandini (PGE1, PGE2, PGF2? , tromboksan A2, prostaciklin I2), - leukotrieni (LTB4, MRS (A) - sporo reagirajuća tvar anafilaksije), - kemotaktički lipidi 3. Granulocitni čimbenici: kationski proteini, neutralne i kisele proteaze, lizosomski enzimi 4. Čimbenici kemotaksika: neutrofilna kemota , kemotaktički faktor eozinofila itd. 5. Kisikovi radikali: O2-superoksid, H2O2, NO, OH-hidroksilna skupina 6. Molekule ljepila: selektini, integrini 7. Citokini: IL-1, IL-6, faktor nekroze tumora, kemokini, interferoni, faktor koji stimulira koloniju itd. 8. Nukleotidi i nukleozidi: ATP, ADP, adenozin 9. Neurotransmiteri i neuropeptidi: tvar P, peptid povezan s genom kalcitonina, neurokinin A, glutamat, aspartat, noradrenalin, acetilkolin. Trenutno je izolirano više od 30 neurokemijskih spojeva koji su uključeni u mehanizme pobude i inhibicije nociceptivnih neurona u središnjem živčanom sustavu. Među brojnom skupinom neurotransmitera, neurohormona i neuromodulatora koji posreduju u provođenju nociceptivnih signala, postoje i jednostavne molekule - pobuđujuće aminokiseline - VAK (glutamat, aspartat), te složeni spojevi velike molekularne težine (tvar P, neurokinin A, peptid povezan s genom kalcitonina itd.) ... VAC igra važnu ulogu u mehanizmima nocicepcije. Glutamat se nalazi u više od polovice neurona u leđnim ganglijima i oslobađa se nociceptivnim impulsima. VAK komunicira s nekoliko podtipova glutamatnih receptora. To su prvenstveno ionotropni receptori: NMDA receptori (N-metil-D-aspartat) i AMPA receptori (α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol propionska kiselina), kao i metalobolotropni receptori glutamata. Kad se ti receptori aktiviraju, Ca 2+ ioni intenzivno ulaze u stanicu i mijenjaju njezinu funkcionalnu aktivnost. Stvara se trajna hiperekscitabilnost neurona i dolazi do hiperalgezije. Treba naglasiti da senzibilizacija nociceptivnih neurona nastalih oštećenjem tkiva može trajati nekoliko sati ili dana čak i nakon prestanka dolaska nociceptivnih impulsa s periferije. Drugim riječima, ako je već došlo do hiperaktivacije nociceptivnih neurona, tada mu nije potrebno dodatno hranjenje impulsima s mjesta ozljede. Dugoročno povećanje ekscitabilnosti nociceptivnih neurona povezano je s aktivacijom njihovog genetskog aparata - ekspresijom ranih, odmah reagirajućih gena kao što su c-fos, c-jun, junB i drugi. Konkretno, pokazana je pozitivna korelacija između broja fos-pozitivnih neurona i stupnja boli. Joni Ca 2+ igraju važnu ulogu u mehanizmima aktivacije protoonkogena. Povećanjem koncentracije Ca 2+ iona u citozolu, zbog njihovog pojačanog ulaska kroz Ca kanale regulirane NMDA receptorima, dolazi do ekspresije c-fos, c-jun, čiji su proteinski produkti uključeni u regulaciju dugotrajne ekscitabilnosti stanične membrane. Nedavno je dušikov oksid (NO), koji igra ulogu atipičnog ekstrasinaptičkog medijatora u mozgu, dobio važnu ulogu u mehanizmima senzibilizacije nociceptivnih neurona. Mala veličina i nedostatak naboja omogućuju NO-u da prodre kroz plazemsku membranu i sudjeluje u međustaničnom prijenosu signala, funkcionalno povezujući post- i presinaptičke neurone. NO nastaje iz L-arginina u neuronima koji sadrže enzim NO sintetazu. NO se oslobađa iz stanica tijekom NMDA-inducirane pobude i u interakciji s presinaptičkim terminalima C-aferenata, pojačavajući oslobađanje ekscitacijskog aminokiselina glutamata i neurokinina iz njih [Kukushkin M.L. i sur., 2002 .; Šumatov V.B. i sur., 2002]. Dušikov oksid igra ključnu ulogu u upali. Lokalna primjena inhibitora NO sintaze u zglob učinkovito blokira nociceptivni prijenos i upalu. Sve to sugerira da se dušični oksid stvara u upaljenim zglobovima [Lawand N. B. i sur., 2000]. Kinini su jedan od najsnažnijih algogenih modulatora. Oni se brzo stvaraju kada je tkivo oštećeno i uzrokuju većinu učinaka uočenih kod upale: vazodilatacija, povećana propusnost krvnih žila, ekstravazacija plazme, migracija stanica, bol i hiperalgezija. Oni aktiviraju C-vlakna, što dovodi do neurogene upale zbog oslobađanja tvari P, kalcitonina, genskog peptida i drugih neurotransmitera iz živčanih završetaka. Izravni ekscitacijski učinak bradikinina na osjetne živčane završetke posreduje se B2 receptorima i povezan je s aktivacijom membranske fosfolipaze C. Neizravni ekscitacijski učinak bradikinina na završetke živčanih aferenata posljedica je njegovog učinka na različite tkivne elemente (endotelne stanice, fibroblasti, mastociti, makrofagi i stimulacija neutrofaga) stvaranje u njima medijatora upale, koji u interakciji s odgovarajućim receptorima na živčanim završetcima aktiviraju membransku adenilat ciklazu. Zauzvrat, adenilat ciklaza i fosfolipaza C potiču stvaranje enzima koji fosforiliraju proteine \u200b\u200bionskih kanala. Rezultat fosforilacije bjelančevina ionskih kanala je promjena propusnosti membrane za ione, što utječe na podražljivost živčanih završetaka i sposobnost generiranja živčanih impulsa. Bradikinin, djelujući kroz B2 receptore, potiče stvaranje arahidonske kiseline, nakon čega slijedi stvaranje prostaglandina, prostaciklina, tromboksana i leukotriena. Te tvari, posjedujući izražen neovisni algogeni učinak, zauzvrat pojačavaju sposobnost histamina, serotonina i bradikinina da senzibiliziraju živčane završetke. Kao rezultat, iz nemijeliniziranih C-aferenata povećava se oslobađanje tahikinina (supstanca P i neurokinin A), koji povećavanjem vaskularne propusnosti dodatno povećavaju lokalnu koncentraciju medijatora upale [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Upotreba glukokortikoida sprječava stvaranje arahidonske kiseline suzbijanjem aktivnosti fosfolipaze A2. Zauzvrat, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) sprječavaju stvaranje cikličkih endoperoksida, posebno prostaglandina. Pod općim nazivom NSAID kombiniraju se tvari različite kemijske strukture koje djeluju inhibitorno na ciklooksigenazu. Svi NSAID, u jednom ili drugom stupnju, djeluju protuupalno, antipiretički i analgetski. Nažalost, gotovo svi nesteroidni protuupalni lijekovi s dugotrajnom primjenom imaju izražene nuspojave. Oni uzrokuju dispepsiju, peptični čir i gastrointestinalna krvarenja. Može se dogoditi i nepovratno smanjenje glomerularne filtracije, što dovodi do intersticijskog nefritisa i akutnog zatajenja bubrega. NSAIL negativno djeluju na mikrocirkulaciju, mogu izazvati bronhospazam [Filatova EG, Vein AM, 1999; Chichasova N.V., 2001; Nasonov E.L., 2001]. Trenutno je poznato da postoje dvije vrste ciklooksigenaza. Ciklooksigenaza-1 (COX-1) nastaje u normalnim uvjetima, a ciklooksigenaza-2 (COX-2) nastaje tijekom upale. Trenutno je razvoj učinkovitih NSAID-a usmjeren na stvaranje selektivnih inhibitora COX-2, koji za razliku od neselektivnih inhibitora imaju značajno manje izražene nuspojave. Istodobno, postoje dokazi da lijekovi s „uravnoteženom“ inhibitornom aktivnošću protiv COX-1 i COX-2 mogu imati izraženije protuupalno i analgetsko djelovanje u usporedbi sa specifičnim inhibitorima COX-2 [Nasonov E. L., 2001.]. Zajedno s razvojem lijekova koji inhibiraju COX-1 i COX-2, u tijeku je potraga za temeljno novim analgetskim lijekovima. Smatra se da su receptori B1 odgovorni za kroničnu upalu. Antagonisti ovih receptora značajno smanjuju manifestacije upale. Uz to, bradikinin je uključen u proizvodnju diacilglicerola i aktivira protein kinazu C, koja zauzvrat pojačava senzibilizaciju živčanih stanica. Protein kinaza C igra vrlo važnu ulogu u nocicepciji, a u tijeku je potraga za lijekovima koji mogu suzbiti njezinu aktivnost [Calixto J. B. i sur., 2000]. Uz sintezu i oslobađanje medijatora upale, hiperekscitabilnost kralježničkih nociceptivnih neurona i povećanje aferentnog protoka koji ide prema središnjim strukturama mozga, ulogu igra i aktivnost simpatičkog živčanog sustava. Utvrđeno je da se povećanje osjetljivosti terminala nociceptivnih aferenata nakon aktivacije postganglionskih simpatičkih vlakana posreduje na dva načina. Prvo, zbog povećanja vaskularne propusnosti u oštećenoj zoni i povećanja koncentracije upalnih medijatora (neizravni put) i, drugo, zbog izravnog učinka neurotransmitera simpatičkog živčanog sustava - noradrenalina i adrenalina na? 2-adrenergični receptori smješteni na nociceptorskoj membrani. S upalom se aktiviraju takozvani "tihi" nociceptivni neuroni koji u nedostatku upale ne reagiraju na razne vrste nociceptivnih podražaja. Zajedno s povećanjem aferentnog nociceptivnog protoka tijekom upale, bilježi se i povećanje kontrole prema dolje. To se događa kao rezultat aktivacije antinociceptivnog sustava. Aktivira se kada signal boli dosegne antinociceptivne strukture moždanog debla, talamusa i moždane kore [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Aktivacija periakveduktalne sive tvari i veće jezgre šava uzrokuje oslobađanje endorfina i enkefalina koji se vežu za receptore, što pokreće niz fizikalno-kemijskih promjena koje smanjuju bol. Postoje tri glavne vrste opijatskih receptora: µ - ,? - i? -receptori. Najveći broj korištenih analgetika svoj učinak ostvaruje interakcijom s µ-receptorima. Donedavno je bilo općeprihvaćeno da opioidi djeluju isključivo na živčani sustav i uzrokuju analgetski učinak interakcijom s opioidnim receptorima smještenim u mozgu i leđnoj moždini. Međutim, opijatski receptori i njihovi ligandi nalaze se na imunološkim stanicama, perifernim živcima i upaljenim tkivima. Sada je poznato da se 70% receptora za endorfine i enkefaline nalazi u presinaptičkoj membrani nociceptora i najčešće se potiskuje signal boli (prije nego što dođe do stražnjih rogova leđne moždine). Aktivira li se dinorfin? -receptori i inhibira interneurone, što dovodi do oslobađanja GABA, što uzrokuje hiperpolarizaciju stanica leđnog roga i inhibira daljnji prijenos signala [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. Opioidni receptori smješteni su u leđnoj moždini, uglavnom oko terminala C-vlakana u lamini I leđnih rogova. Oni se sintetiziraju u tijelima malih stanica leđnih ganglija i prenose se proksimalno i distalno duž aksona. Opioidni receptori su neaktivni u neupaljenim tkivima, nakon početka upale ti se receptori aktiviraju nekoliko sati. Sinteza opijatskih receptora u neuronima ganglija leđnog roga također se povećava s upalom, ali taj proces, uključujući vrijeme transporta duž aksona, traje nekoliko dana [Schafer M. i sur., 1995]. U kliničkim studijama utvrđeno je da injekcija 1 mg morfija u zglob koljena nakon uklanjanja meniskusa daje izražen dugoročni analgetski učinak. Kasnije se pokazala prisutnost opijatskih receptora u upaljenom sinovijalnom tkivu. Treba napomenuti da je sposobnost opijata da induciraju lokalni analgetički učinak kada se nanose na tkiva opisana već u 18. stoljeću. Tako je engleski liječnik Heberden 1774. godine objavio djelo u kojem je opisao pozitivan učinak primjene ekstrakta opijuma u liječenju hemoroidne boli. Pokazalo se da diamorfin ima dobar analgetski učinak kada se lokalno primjenjuje na dekubitus i zloćudnu kožu [Natrag L. N. i Finlay I. 1995; Krainik M. i Zylicz Z., 1997], prilikom uklanjanja zuba u uvjetima jake upale okolnog tkiva. Antinociceptivni učinci (koji se javljaju u roku od nekoliko minuta nakon primjene opioida) prvenstveno ovise o blokadi širenja akcijskih potencijala, kao i o smanjenju oslobađanja ekscitacijskih medijatora, posebno tvari P iz živčanih završetaka. Morfij se slabo apsorbira kroz normalnu kožu, a dobro se apsorbira kroz upaljenu kožu. Stoga primjena morfija na kožu daje samo lokalni analgetski učinak i ne djeluje sistemski. Posljednjih godina sve veći broj autora počinje govoriti o uputnosti korištenja uravnotežene analgezije, t.j. kombinirana uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova i opijatnih analgetika, što omogućuje smanjenje doze i, sukladno tome, nuspojave i prvog i drugog [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001; Osipova N.A., 1994 .; Filatova E.G., Vein A.M., 1999 .; Nasonov EL, 2001]. Opioidi se sve više počinju koristiti za artritične bolove [Ignatov YD, Zaitsev AA, 2001]. U tu se svrhu trenutno koristi bolusni oblik tramadola. Ovaj lijek je agonist-antagonist [Mashkovsky MD, 1993], pa je stoga vjerojatnost fizičke ovisnosti pri korištenju odgovarajućih doza mala. Poznato je da opioidi koji pripadaju skupini agonista-antagonista uzrokuju fizičku ovisnost u mnogo manjoj mjeri u odnosu na istinske opijate [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Postoji mišljenje da su opioidi koji se koriste u ispravnim dozama sigurniji od tradicionalnih NSAIL [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. Jedan od najvažnijih čimbenika kroničnosti boli je dodavanje depresije. Prema nekim autorima, u liječenju kronične boli uvijek je potrebno koristiti antidepresive, bez obzira na njihovu patogenezu [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Učinak antidepresiva na ublažavanje boli postiže se kroz tri mehanizma. Prvo je smanjenje simptoma depresije. Drugo, antidepresivi aktiviraju serotonski i noradrenergični antinociceptivni sustav. Treći je mehanizam da amitriptilin i drugi triciklični antidepresivi djeluju kao antagonisti NMDA receptora i u interakciji s endogenim adenozinskim sustavom. Dakle, velik broj različitih neurofizioloških i neurokemijskih mehanizama uključen je u patogenezu sindroma boli koji proizlaze iz upale, što neizbježno dovodi do promjena u psihofiziološkom statusu pacijenta. Stoga je, zajedno s protuupalnim i analgetskim lijekovima za složenu terapiju na patogenetskoj osnovi, u pravilu potrebno propisivati \u200b\u200bantidepresive.

Književnost
1. Valdman A.V., Ignatov Yu.D. Središnji mehanizmi boli. - L.: Nau-
ka, 1976.191.
2. Interna medicina. U 10 knjiga. Knjiga 1. Per iz engleskog. Ed. E.
Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf i drugi - M.: Medi-
qing, 1993, 560.
3. Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A. Suvremeni aspekti terapije boli: opišite
i ti. Dobra klinička praksa. 2001, 2, 2-13.
4. Kaljužni L.V. Fiziološki mehanizmi regulacije boli
sigurnost. M.: Medicina, 1984, 215.
5. Kukuškin M.L. Grafova V.N., Smirnova V.I. i dr. Uloga azo oksida
da u mehanizmima razvoja sindroma boli // Anesteziol. i reanimacija
matol., 2002, 4, 4-6.
6. Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K. Disregulacijski mehanizmi patologije
bol. U knjizi: Disregulacijska patologija. (pod uredništvom G.N. Kry-
Zhanovsky) M.: Medicine, 2002.616-634.
7. Maškovski M.D. Lijekovi. 1993, M. Medicine, 763.
8. Melzak R. Misterij boli. Po. s engleskog M.: Medicina, 1981, 231 str.
9. Nasonov E.L. Analgetički učinci nesteroidnih protuupalnih lijekova kod bolesti mišićno-koštanog sustava: ravnoteža djelotvornosti i sigurnosti. Consilium medicum, 2001., 5, 209-215.
10. Osipova N.A. Suvremeni principi kliničke primjene analgetika središnjeg djelovanja. Gnijezdo. i reanimatol. 1994, 4, 16-20.
11. Rešetnjak V.K. Neurofiziološke osnove boli i refleksa
ublažavanje boli. Rezultati znanosti i tehnologije. VINITI. Fiziol. čovjeka i životinje
Votnykh, 1985.29.39-103.
12. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Bol: fiziološka i patofizio-
logički aspekti. U knjizi: Stvarni problemi patofiziologije (od-
nasilna predavanja). Ed. B. B. Mraz. M.: Medicina, 2001, 354-389.
13. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Dobne i spolne razlike u
prihvaćanje boli // Clinical Gerontology, 2003, T 9, br. 6, 34-38.
14. Filatova E.G., Vein A.M. Farmakologija boli. Ruski medicinski
časopis, 1999, 9, 410-418.
15. Chichasova N.V. Lokalna upotreba analgetika za
bolesti zglobova i kralježnice. Consilium medicum, 2001., 5.,
215-217.
16. Šumatov V.B., Šumatova T.A., Balashova T.V. Učinak epiduralne
analgezija s morfijom na NO-tvorbenu aktivnost nociceptivnih neurona kralježničkih ganglija i leđne moždine. Anesteziol. i reanima-
tol., 2002, 4, 6-8.
17. Natrag L.N., Finlay I. Analgetički učinak lokalnih opioida na
bolni čir na koži. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Kvantitativna autoradiografija
perifernih mjesta vezivanja opioida u plućima štakora. Eur J. Pharmacol.,
1996, 310, 47-53.
19. Calixto J.B., Cabrini D.A., Ferreria J., Kinins u boli i
upala. Bol, 2000, 87, 1-5
20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Prilog
središnje neuroplastičnosti do patološke boli: pregled kliničke
i eksperimentalni dokazi. Pain, 1993, 52, 259-285.
21. Dickenson A.H. Gdje i kako djeluju opioidi. Zbornik radova
7. svjetski kongres o boli, napredak u istraživanju i upravljanju bolovima,
uredio G.F. Gebhart, D.L. Hammond i T.S. Jensen, IASP Press,
Seattle, 1994, 2, 525-552.
22. Dickenson A.H. Farmakologija prijenosa i suzbijanja boli.
Pain, 1996. Pregled ažuriranog programa osvježavanja tečaja (8. svijet
Kongres o boli), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
23. Hassan A.H.S., Ableitner A., \u200b\u200bStein C., Herz A. upala
šapica štakora pojačava aksonski transport opioidnih receptora u išijasu
živca i povećava njihovu gustoću u upaljenom tkivu .//
Neurosci .., 1993, 55, str. 185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Lokalni morfij za malignu kožnu bol. Palijativno. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. i sur. Potencijalne uporabe aktualnih
opioidi u palijativnoj skrbi - izvještaj o 6 slučajeva. Bol, 1999, 80,
121-125.
26. Lawand N.B., McNearney T., Wtstlund N. Otpuštanje aminokiseline u
zglob koljena: ključna uloga u nocicepciji i upali, Pain, 2000,
86, 69-74.
27. Lawrence A. J., Joshi G. P., Michalkiewicz A. i sur. Dokazi za
analgezija posredovana perifernim opioidnim receptorima u upaljenoj sinoviji
tkivo .// Eur. J. Clin. Pharmacol., 1992, 43, str. 351-355.
28. Likar R, Sittl R, Gragger K i sur. Periferna morfijska analgezija
u zubnoj kirurgiji. Pain 1998, 76, 145-150.
29. Likar R., Sittl R., Gragger K. i sur. Opijatski receptori. Njegova
demonstracija u živčanom tkivu. Znanost 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A. H. S., Lason W. i sur. Ekspresija gena
i lokalizacija opioidnih peptida u imunološkim stanicama upaljenog tkiva:
funkcionalna uloga u antinocicepciji. Neurosci., 1992., 48,
491-500.
31. Ren K., Dubner R. Pojačana silazna modulacija nocicepcije
u štakora s trajnom upalom stražnjih šapa. J. neurophysiol, 1996,
76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G.R., Stein C. Upala se pojačava
periferna analgezija posredovana mu-opioidnim receptorima, ali ne i m-opioid
transkripcija receptora u leđnim ganglijima korijena. // Eur. J. Pharmacol.,
1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. i sur. Analgetički učinak
intraartikularni morfij nakon artroskopske operacije koljena. // N. Engl.
Med. 1991; 325: str. 1123-1126.
34. Torebjork E., Dinamika nociceptora u ljudi, U: G.F. Gebhart,
D.L. Hammond i T.S. Jensen (ur.), Zbornik radova 7. svijeta
Kongres o boli. Napredak u istraživanju i upravljanju bolovima, IASP
Press, Seattle, WA, 1994., 2, str. 277-284.
35. Wall P.D., Melzack R. (ur.) Udžbenik boli, 3. izd., Churchill
Livingstone, Edinbugh, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis
i jezgra raphe magnus u moždanom stablu vrše suprotne učinke na
bihevioralna hiperalgezija i ekspresija Fos proteina u kralježnici nakon
periferna upala. Pain 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Fos protein izazvan upalom
ekspresija u leđnoj moždini štakora pojačana je nakon dorsolaterale
ili ventrolateralne lezije funikulusa. Brain Res. 1998, 782,
116-141.
38. Wilcax G.L. IASP osvježavajući tečajevi za upravljanje bolovima, 1999,
573-591.
39. Willis W.D. Mehanizmi za prijenos signala. Pain 1996 - An
Ažurirana recenzija. Program usavršavanja (osmi svjetski kongres dana 2007
Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R, Gefel D, Eliahou H i sur. Izražavanje opioida
receptori tijekom srčane ontogeneze kod normotenziva i hipertenziva
štakori. // Tiraž, 1996 .; 93: str. 1020-1025.