Anestezija. Opće i posebne komponente anestezije, priprema pacijenta za anesteziju, klinika za opću anesteziju

Da bismo razumjeli bit opće anestezije, treba se prisjetiti komponenata anestezije, od kojih su glavne analgezija i sedacija. Pri planiranju taktike predložene anestezije, anesteziolog zamišlja koji će lijek (ili lijekove) osigurati za spavanje pacijenta, a koji (koji) - njegovu anesteziju.

Lijekovi se smatraju analgeticima - fentanil, morfij, promedol, stadol itd.

Diazepam, dormicum, GHB, barbiturati, Recofol imaju sedativni, hipnotički učinak.

Postoje lijekovi koji kombiniraju sedativne i analgetske učinke, poput ketamina (kalipsol).

Inhalacijski anestetici imaju dobar sedativni učinak, analgetska komponenta je umjerena.

Sedatici i analgetici sinergijski su, tj. pojačavaju međusobno djelovanje.

Postoje lijekovi koji nisu niti sedativi niti analgetici, ali pojačavaju njihov učinak. Ovi lijekovi - droperidol, blokatori ganglija, klonidin - pojačavaju neurovegetativnu zaštitu.

Suvremena opća anestezija za abdominalne operacije obično je višekomponentna ili kombinirana, ponekad se naziva višekomponentnom (kombiniranom) uravnoteženom. Što određuje ravnotežu?

Zadatak anesteziologa je odabrati komponente na temelju karakteristika pacijenta, a češće od raspoloživih, kako bi odredio dozu lijekova uzimajući u obzir tjelesnu težinu, stanje pacijenta i traumu operacije.

Već tijekom operacije obično se vrše prilagodbe ovisno o reakciji tijela, kako na lijekove, tako i na gubitak krvi, traumatične manipulacije itd. Normalno je mijenjati doze, koristiti dodatna sredstva ili napustiti planirane.

Opća anestezija danas se najčešće koristi u dvije verzije - intravenskoj ili inhalacijskoj. Opća se anestezija obično provodi u uvjetima umjetne ventilacije pluća (ALV), budući da se spontano disanje inhibira zbog upotrebe velikih doza lijekova i sedativa, a za opuštanje mišića koriste se relaksanti mišića, koji također isključuju respiratorne mišiće.

U nekim netraumatičnim operacijama, kada je nemoguće ili je nemoguće primijeniti lokalnu ili regionalnu anesteziju, vrši se opća anestezija uz očuvanje spontanog disanja. U takvim se slučajevima doze komponenata anestezije smanjuju kako ne bi potisnule spontano disanje. Pacijentova motorička aktivnost je očuvana, što otežava rad kirurga.

Intravenska opća anestezija uključuje upotrebu narkotičnog analgetika (fentanil, promedol) i sedativa (diazepam, rekofol). Metoda se smatra univerzalnom za planiranu i hitnu anesteziologiju, jer optimalnim izborom lijekova pruža najmanji učinak na hemodinamiku i kontroliranje situacije.

Kada inhalacijska opća anestezija (endotrahealna) koriste se moderni inhalacijski anestetici - sevofluran, sevoran. Analgetička komponenta nadopunjuje se narkotičkim analgeticima u dozama nižim nego kod intravenske anestezije. U usporedbi s intravenskom anestezijom, inhalacijska anestezija ima veći učinak na hemodinamiku, ali je upravljivija - pacijenti se puno brže bude. Na temelju ovih značajki, češće se koristi u rutinskoj anesteziologiji.

Kombinirane (kombinirane) metode anestezije. Kao analgetska komponenta (umjesto opojnih analgetika) s općom anestezijom koristi se epiduralna anestezija ili analgezija. Oni. pacijent spava s sedativima ili inhalacijskim anestetikom, a anestezija se provodi regionalnom metodom. Prema nekim autorima, ova tehnika ima prednosti u odnosu na klasične metode za posebno traumatične operacije.

Analgetici

MORPHIN (morfin hidroklorid) je opojni analgetik, koji se rijetko koristi za anesteziju, ima snažno i dugotrajno djelovanje. Njegova upotreba je nepoželjna za kratke operacije, najčešće se koristi za operacije na organima prsnog koša, na srcu. Pruža dugotrajno ublažavanje bolova nakon operacije i mogućnost produljene mehaničke ventilacije.

PROMEDOL je sintetički narkotički analgetik, koji se uglavnom koristi za premedikaciju, postoperativnu anesteziju, ali se također može koristiti za održavanje opće anestezije, posebno poželjan za opsežne i dugotrajne operacije.

Butorphanol tartrate (Stadol, Beforal, Butorphanol, Moradol) sintetski je opojni analgetik (agonist / antagonist), uglavnom se koristi za ublažavanje postoperativne boli, ali se također može koristiti za održavanje opće anestezije.

FENTANYL je sintetička opojna droga kratkotrajnog djelovanja. Snažna, brza, ali kratka gluma.

Doziranje: 5-12 ili više mcg po kg na sat, ovisno o invazivnosti operacije (tablica 1).

Nuspojave: smanjena osjetljivost na ugljični dioksid, središnja respiratorna depresija, bradikardija, ukočenost mišića, mučnina i povraćanje, povećani intrakranijalni tlak, mioza, grč sfinktera, ponekad kašalj uz brzu primjenu.

Ne može se koristiti za ublažavanje porođajne boli.

KETAMIN (kalipsol) - ima općenito analgetsko i hipnotičko djelovanje.

Lijek s izraženim hipnotičkim učinkom. Ne inhibira disanje, refleksi iz grkljana. Praktično ne inhibira kardiovaskularni sustav. Analgetički učinak prevladava kada se koristi u dozama do 1 mg / kg. S povećanjem doza prevladava hipnotički učinak. Moguća je intramuskularna primjena lijeka.

Indikacije (monoanestezija): bolni oblozi, manji kirurški zahvati, anestezija kod djece.

Relativne kontraindikacije: arterijska hipertenzija, ishemija miokarda, eklampsija, visoki intrakranijalni tlak, epilepsija, alkoholizam, mentalne bolesti, hipertireoza, cerebrovaskularna nesreća, teška disfunkcija jetre.

Moramo imati na umu da su velike doze ketamina zbog snažnog disocijativnog učinka na središnji živčani sustav produžiti vrijeme buđenja i učiniti ga bolnim za pacijenta.

Nuspojave: katatonija, neugodni snovi i halucinacije, hipertenzija i tahikardija. Hipertoničnost mišića. Nuspojave se smanjuju kombinacijom s diazepamom, droperidolom.

U postoperativno razdoblje uzbuđenje se uklanja uvođenjem 4-5 ml 0,5-1% otopine novokaina i / m ili i / v. Iste doze novokaina mogu se koristiti za sprečavanje pojave uznemirenosti i vrtoglavice, primjenom prije anestezije kalipsolom.

Sredstva za smirenje

THIOPENTAL-SODIUM je barbiturat koji djeluje hipnotički i blago analgetski s brzim početkom. Koriste se za male manipulacije koje zahtijevaju kratkotrajno opuštanje i sedaciju - intubacija dušnika, smanjenje iščašenja, smanjenje itd.

Relativne kontraindikacije: zatajenje srca, perikarditis, opstruktivna plućna bolest, teška plućna disfunkcija (bronhijalna astma), hipovolemija, teška hipotenzija, ishemija miokarda, šok, arterijska hipertenzija, Addisonova bolest, acidoza, disfunkcija jetre. Ne koristiti za carski rez, jer prolazi kroz placentnu barijeru i može izazvati apneju u fetusu. Primjena u bolesnika s pre- ili eklampsijom je dopuštena. Kod respiratorne depresije i zatajenja srca, bemegrid se koristi kao antagonist.

Farmakologija: Dobro topiv u lipidima, malo ioniziran, potpuno metaboliziran u jetri. Može potaknuti oslobađanje histamina.

Mane: nema analgetičkih svojstava; može uzrokovati kašalj, štucanje, laringo- i bronhiolospazam; povećava reflekse iz ždrijela; depresija miokarda sa smanjenjem minutnog volumena; respiratorna depresija i apneja često se razvijaju ubrzo nakon primjene; aritmije: najčešće ventrikularne ekstrasistole... S dubokom anestezijom: širenje perifernih vena, smanjen venski povratak, hipotenzija, poremećena funkcija jetre, smanjena razina antidiuretskog hormona i, kao rezultat, smanjeno mokrenje.

HEXENAL - djeluje slično tiopentalu. Za razliku od tiopentala, heksenal ne sadrži sumpor, pa je manji rizik od razvoja bronhiolo- i laringospazma. Manje lokalno nadražujuće djelovanje.

benzodiazepini (sibazon, seduksen, relanij)

Imaju sedativno, hipnotičko, opuštajuće mišiće i antikonvulzivno djelovanje.

Indikacije: premedikacija, indukcija, kao glavna sedativna komponenta anestezije.

Midazolam (dormicum).

Lijek topljiv u vodi benzodiazepinske skupine. Izaziva spavanje i sedaciju, antegradnu amneziju. Ima antikonvulzivno i opuštajuće djelovanje mišića. Vjeruje se da je snažniji i manje trajan od ostalih diazepama. Manje posljedice su jasno izražene - nakon anestezije i buđenja pacijenti su manje pospani, aktivniji i adekvatniji.

Indikacije: uvođenje i održavanje anestezije, spavanje i sedacija.

PROPOFOL

Uvođenje Propofola, intravenoznog hipnotika u arsenal anesteziologa, omogućilo je povećati upravljivost anestezijom i nekoliko puta smanjiti vrijeme buđenja.

Moderna kirurška intervencija ne može se zamisliti bez odgovarajućeg ublažavanja boli. Bezbolnost kirurških operacija trenutno pruža cijela grana medicinske znanosti koja se naziva anesteziologija. Ova se znanost bavi ne samo metodama anestezije, već i metodama kontrole funkcija tijela u kritičnom stanju, što je moderna anestezija. U arsenalu modernog anesteziologa, koji priskoči u pomoć kirurgu, postoji velik broj tehnika - od relativno jednostavnih (lokalna anestezija) do najsloženijih metoda kontrole tjelesnih funkcija (hipotermija, kontrolirana hipotenzija, umjetna cirkulacija).

Ali nije uvijek bilo tako. Nekoliko stoljeća, kao sredstvo za suzbijanje boli, nudile su se omamljujuće tinkture, bolesnici su se oglušivali ili čak davili, živčana su stabla bila vezana potpornicima. Drugi je način bio smanjiti trajanje operacije (na primjer, N. I. Pirogov uklonio je kamenje iz mjehura za manje od 2 minute). No, prije otkrića anestezije, operacije na trbuhu nisu bile dostupne kirurzima.

Era moderne kirurgije započela je 1846. godine, kada su kemičar C. T. Jackson i zubar W. T. G. Morton otkrili anestetička svojstva para etera i po prvi put je izvađen zub u općoj anesteziji. Nešto kasnije, kirurg M. Warren izveo je prvu operaciju na svijetu (uklanjanje tumora vrata) pod inhalacijskom anestezijom pomoću etera. U Rusiji je uvođenje tehnike anestezije olakšan radom F. I. Inozemtseva i N. I. Pirogova. Djela potonjeg (napravljena oko 10 tisuća anestezija tijekom Krimskog rata) imala su izuzetno veliku ulogu. Od tada se tehnika provođenja anestezije višestruko zakomplicirala i poboljšala, otvarajući mogućnosti kirurgu za neobično složene intervencije. No, pitanje što je anestetički san i koji su mehanizmi njegove pojave i dalje ostaje otvoreno.

Izložen je velik broj teorija koje objašnjavaju fenomen anestezije, od kojih mnoge nisu podnijele test vremena i od čisto su povijesnog interesa. To su, na primjer:

1) bernardova teorija koagulacije(prema njegovim idejama, lijekovi koji se koriste za uvođenje anestezije uzrokovali su koagulaciju protoplazme neurona i promjenu njihovog metabolizma);

2) teorija lipoida(prema njezinim idejama, opojni droge otapaju lipidne supstance membrana živčanih stanica i prodirući unutra izazivaju promjenu u njihovom metabolizmu);

3) teorija bjelančevina(opojne tvari vežu se s proteinima-enzimima živčanih stanica i uzrokuju kršenje oksidacijskih procesa u njima);

4) teorija adsorpcije(u svjetlu ove teorije molekule opojne tvari adsorbiraju se na površinu stanica i uzrokuju promjenu svojstava membrana i, posljedično, fiziologije živčanog tkiva);

5) teorija inertnog plina;

6) neurofiziološka teorija(najpotpunije odgovara na sva pitanja istraživača, objašnjava razvoj anestetičkog sna pod utjecajem određenih lijekova faznim promjenama u aktivnosti retikularne formacije, što dovodi do inhibicije središnjeg živčanog sustava).

Paralelno su provedene studije za poboljšanje metoda lokalne anestezije. Osnivač i glavni promotor ove metode anestezije bio je A.V.Vishnevsky, čija su temeljna djela po ovom pitanju još uvijek nenadmašna.

Narkoza- Ovo je umjetno izazvan dubok san s isključivanjem svijesti, analgezijom, inhibicijom refleksa i opuštanjem mišića. Postaje jasno da je suvremena anestetička podrška operaciji ili anesteziji složeni višekomponentni postupak koji uključuje:

1) opojni san (uzrokovan lijekovima za anesteziju). Uključuje:

a) isključivanje svijesti - potpuna retrogradna amnezija (događaji koji su se dogodili pacijentu tijekom anestezije bilježe se u sjećanju);

b) smanjenje osjetljivosti (parestezija, hipestezija, anestezija);

c) sama analgezija;

2) neurovegetativna blokada. Potrebno je stabilizirati reakcije vegetativnog živčani sustav na kirurškoj intervenciji, budući da vegetacija nije u velikoj mjeri podložna kontroli od strane središnjeg živčanog sustava i nije regulirana opojnim drogama. Stoga se ova komponenta anestezije provodi pomoću perifernih efektora autonomnog živčanog sustava - antikolinergici, adrenergični blokatori, ganglijski blokatori;

3) opuštanje mišića. Njegova je primjena primjenjiva samo za endotrahealnu anesteziju s kontroliranim disanjem, ali je nužna za operacije na gastrointestinalnom traktu i velike traumatične intervencije;

4) održavanje odgovarajućeg stanja vitalnih funkcija: izmjena plinova (postignuta točnim izračunom omjera plinske smjese koju pacijent udiše), cirkulacija krvi, normalan sistemski i krvotok organa. Stanje krvotoka može se pratiti količinom krvnog tlaka, kao i (neizravno) količinom urina koja se izlučuje na sat (brzina protoka urina). Ne smije biti niža od 50 ml / h. Održavanje protoka krvi na odgovarajućoj razini postiže se razrjeđivanjem krvi - hemodilucijom - kontinuiranom intravenskom infuzijom slanih otopina pod kontrolom središnjeg venskog tlaka (normalna vrijednost je 60 mm vode);

5) održavanje metaboličkih procesa na odgovarajućoj razini. Potrebno je uzeti u obzir koliko topline pacijent gubi tijekom operacije te provesti odgovarajuće zagrijavanje ili, obratno, hlađenje pacijenta.

Indikacije za kiruršku intervenciju u općoj anestezijiodređena težinom planirane intervencije i stanjem pacijenta. Što je stanje pacijenta teže i što je intervencija opsežnija, to će biti više indikacija za anesteziju. Male intervencije s relativno zadovoljavajućim stanjem pacijenta provode se u lokalnoj anesteziji.

Klasifikacija anestezijena putu uvođenja anestetske tvari u tijelo.

1. Udisanje (opojna tvar u obliku pare uvodi se u respiratorni sustav pacijenta i kroz alveole difundira u krv):

1) maska;

2) edotrahealni.

2. Intravenski.

3. Kombinirana (u pravilu, uvodna anestezija s intravenskim lijekom, nakon čega slijedi veza inhalacijske anestezije).

Prva razina

Analgezija (hipnotička faza, rausch anestezija). Klinički se ova faza očituje postupnom depresijom svijesti pacijenta, koja međutim u ovoj fazi ne nestaje u potpunosti. Govor pacijenta postupno postaje nesuvisao. Koža pacijenta postaje crvena. Puls i disanje se lagano povećavaju. Zjenice su iste veličine kao prije operacije i reagiraju na svjetlost. Najvažnija promjena u ovoj fazi odnosi se na osjetljivost na bol, koja praktički nestaje. Ostale vrste osjetljivosti su očuvane. U ovoj se fazi kirurške intervencije, u pravilu, ne izvode, ali mogu se izvesti mali površinski rezovi i smanjenje iščašenja.

Druga faza

Faza uzbuđenja. U ovoj fazi pacijent gubi svijest, ali dolazi do povećanja motoričke i autonomne aktivnosti. Pacijent ne daje račun o svojim postupcima. Njegovo se ponašanje može usporediti s ponašanjem osobe u stanju jake alkoholne opijenosti. Lice pacijenta pocrveni, svi mišići se stegnu, vene na vratu nabreknu. Na dijelu dišnog sustava dolazi do naglog povećanja disanja i može se primijetiti kratkotrajno zaustavljanje zbog hiperventilacije. Povećava se lučenje žlijezda slinovnica i bronha. Rastu krvni tlak i puls. Zbog povećanog refleksa zapušenja može doći do povraćanja.

Često pacijenti imaju nehotično mokrenje. Učenici se u ovoj fazi šire, njihova reakcija na svjetlost je očuvana. Trajanje ove faze tijekom anestezije eterom može doseći 12 minuta, a najizraženije uzbuđenje kod pacijenata koji već duže vrijeme zlostavljaju alkohol i ovisnika o drogama. Ove kategorije pacijenata trebaju fiksaciju. U djece i žena ovaj stadij praktički nije izražen. Produbljivanjem anestezije pacijent se postupno smiruje, započinje sljedeća faza anestezije.

Treća faza

Anestetička faza spavanja (kirurška). U ovoj se fazi provode sve kirurške intervencije. Ovisno o dubini anestezije, razlikuje se nekoliko razina anestetičkog sna. U svih je svijest potpuno odsutna, ali su sistemske reakcije tijela različite. Zbog posebne važnosti ove faze anestezije za operativni zahvat, poželjno je znati sve njezine razine.

Znakovi prva razina, ili stadij očuvanih refleksa.

1. Odsutni su samo površinski refleksi, očuvani su larinksni i rožnjački refleksi.

2. Disanje je mirno.

4. Zjenice su donekle sužene, reakcija na svjetlost je živopisna.

5. Očne se jabučice glatko kreću.

6. Skeletni mišići su u dobroj formi, stoga, u nedostatku mišićnih relaksansa, operacija u trbušna šupljina na ovoj razini se ne provode.

Druga razinakoju karakteriziraju sljedeće manifestacije.

1. Refleksi (laringofarinksa i rožnica) popuštaju, a zatim potpuno nestaju.

2. Disanje je mirno.

3. Puls i krvni tlak na razini prije anestezije.

4. Zjenice se postupno šire, paralelno s tim dolazi do slabljenja njihove reakcije na svjetlost.

5. Nema pomicanja očnih jabučica, zjenice su postavljene centralno.

6. Počinje opuštanje skeletnih mišića.

Treća razinaima sljedeće kliničke znakove.

1. Nema refleksa.

2. Disanje se provodi samo zbog pokreta dijafragme, dakle plitkog i ubrzanog.

3. Krvni tlak se smanjuje, puls se povećava.

4. Zjenice se šire, a njihova reakcija na uobičajeni svjetlosni podražaj praktički nema.

5. Skeletni mišići (uključujući interkostalne mišiće) potpuno su opušteni. Kao rezultat toga, često dolazi do opuštenosti čeljusti, može doći do uvlačenja jezika i zastoja disanja, stoga anesteziolog u tom razdoblju uvijek izvodi čeljust naprijed.

6. Prijelaz pacijenta na ovu razinu anestezije opasan je za njegov život, stoga je, ako se pojavi takva situacija, potrebno prilagoditi dozu opojnog sredstva.

Četvrti nivoprethodno nazivan agonalnim, budući da je stanje tijela na ovoj razini zapravo kritično. Smrt se može dogoditi u bilo kojem trenutku uslijed respiratorne paralize ili prestanka cirkulacije krvi. Pacijentu je potreban kompleks mjera reanimacije. Produbljivanje anestezije u ovoj fazi pokazatelj je niske kvalifikacije anesteziologa.

1. Svi su refleksi odsutni, nema reakcije zjenice na svjetlost.

2. Zjenice su maksimalno proširene.

3. Disanje je plitko, naglo pojačano.

4. Tahikardija, puls pulsa, krvni tlak je značajno snižen, možda se neće otkriti.

5. Odsutan je tonus mišića.

Četvrta faza

Dolazi nakon prestanka opskrbe lijekovima. Kliničke manifestacije ove faze odgovaraju obrnutom razvoju onih tijekom uranjanja u anesteziju. Ali oni, u pravilu, nastavljaju brže i nisu toliko izraženi.

Maska anestezija.U ovoj vrsti anestezije, anestetik u plinovitom stanju dovodi se u respiratorni trakt pacijenta kroz masku posebnog dizajna. Pacijent može samostalno disati ili se mješavina plina isporučuje pod pritiskom. Pri provođenju anestezije inhalacijskom maskom potrebno je voditi računa o stalnoj prohodnosti dišnih putova. Za to postoji nekoliko trikova.

2. Dovođenje donje čeljusti prema naprijed (sprječava uvlačenje jezika).

3. Uspostavljanje orofaringealnog ili nazofaringealnog dišnog puta.

Maska anesteziju pacijenti prilično teško podnose, stoga se ne koristi tako često - za male kirurške zahvate koji ne zahtijevaju opuštanje mišića.

Prednosti endotrahealna anestezija... To je osiguravanje stalne stabilne ventilacije pluća i sprječavanje začepljenja dišnih putova aspiratima. Nedostatak je veća složenost ovog postupka (u nazočnosti iskusnog anesteziologa ovaj faktor zapravo nije važan).

Ove osobine endotrahealne anestezije određuju opseg njezine primjene.

1. Operacije s povećanim rizikom od aspiracije.

2. Operacije pomoću mišićnih relaksansa, posebno torakalnih, kod kojih često može postojati potreba za odvojenom ventilacijom pluća, što se postiže uporabom endotrahealnih cijevi s dvostrukim lumenom.

3. Operacije na glavi i vratu.

4. Operacije s okretanjem tijela na stranu ili trbuh (urološke, itd.), U kojima spontano disanje postaje naglo otežano.

5. Dugotrajne kirurške intervencije.

U suvremenoj kirurgiji teško je učiniti bez upotrebe mišićnih relaksansa.

Ovi se lijekovi koriste za anesteziju kod intubiranog dušnika, abdominalnih operacija, posebno tijekom operacija pluća (intubacija dušnika s dvostrukom lumen cijevi omogućuje ventilaciju samo jednog pluća). Imaju svojstvo pojačavanja učinka drugih komponenata anestezije, pa se, kada se koriste zajedno, koncentracija anestetika može smanjiti. Uz anesteziju, koriste se u liječenju tetanusa, hitnom liječenju laringospazma.

Za kombiniranu anesteziju istovremeno se koristi nekoliko lijekova. To je ili nekoliko lijekova za inhalacijsku anesteziju, ili kombinacija intravenske i inhalacijske anestezije ili uporaba anestetika i relaksanta mišića (u slučaju smanjenja iščašenja).

U kombinaciji s anestezijom koriste se i posebne metode utjecaja na tijelo - kontrolirana hipotenzija i kontrolirana hipotermija. Uz pomoć kontrolirane hipotenzije postiže se smanjenje perfuzije tkiva, uključujući područje kirurške intervencije, što dovodi do smanjenja gubitka krvi. Kontrolirana hipotermija ili smanjenje temperature bilo cijelog tijela ili njegovog dijela dovodi do smanjenja potrebe za kisikom u tkivu, što omogućuje dugotrajne intervencije s ograničenjem ili zaustavljanjem opskrbe krvlju.

Posebni oblici ublažavanja boli su neuroleptanalgezija- uporaba kombinacije neuroleptika (droperidol) i anestetika (fentanil) za anesteziju - i ataralgezija - upotreba sredstva za smirenje i anestetika za anesteziju. Te se metode mogu koristiti za male intervencije.

Elektroanalgezija- poseban učinak na koru velikog mozga elektro šok, što dovodi do sinkronizacije električne aktivnosti korteksa u ? -ritam, koji nastaje tijekom anestezije.

Anestezija zahtijeva prisutnost specijalista anesteziologa. Ovo je složen postupak i vrlo ozbiljna smetnja u funkcioniranju tijela. Ispravno primijenjena anestezija obično nije popraćena komplikacijama, ali svejedno se događa čak i kod iskusnih anesteziologa.

iznos komplikacije anestezijeizuzetno velika.

1. Laringitis, traheobronhitis.

2. Prepreka respiratornog trakta - uvlačenje jezika, gutanje zuba, proteza u dišne \u200b\u200bputove.

3. Atelektaza pluća.

4. Upala pluća.

5. Kršenja u radu kardiovaskularnog sustava: kolaps, tahikardija, drugi poremećaji srčanog ritma do fibrilacije i zastoja cirkulacije.

6. Traumatične komplikacije tijekom intubacije (ozljede grkljana, ždrijela, dušnika).

7. Poremećaji motoričke aktivnosti gastrointestinalnog trakta: mučnina, povraćanje, regurgitacija, aspiracija, crijevna pareza.

8. Zadržavanje mokraće.

9. Hipotermija.

1503 0

Terminološki se anestezija tijekom operacije dijeli na opću, provodnu i lokalnu.

Glavni zahtjev za anesteziju i kod odraslih i djece je njezina primjerenost. Adekvatnost anestezije podrazumijeva se kao:

• usklađenost njegove učinkovitosti s prirodom, težinom i trajanjem operativne ozljede;
• uzimajući u obzir zahtjeve za to u skladu s dobom pacijenta, popratnom patologijom, težinom početnog stanja, karakteristikama neurovegetativnog statusa itd.

S tim u vezi iznijet je koncept takozvanog idealnog anestetika koji određuje glavne smjerove i trendove u razvoju farmakologije.

Anesteziolozi koji rade u pedijatriji uzimaju u obzir osobine dječjeg tijela koje utječu na farmakodinamiku i farmakokinetiku komponenata anestezije. Od njih su najvažniji:

• smanjena sposobnost vezanja bjelančevina;
• povećani volumen distribucije;
• smanjenje udjela masne i mišićne mase.

Udisanje anestezijom

U većini inhalacijskih anestetika uloga metaboličke transformacije je mala (20% za halotan), stoga postoji određena povezanost između udisane koncentracije i koncentracije u tkivima (izravno proporcionalna dušikovom oksidu u anesteziji).

Dubina anestezije uglavnom ovisi o napetosti anestetika u mozgu, koja je izravno povezana s njegovom napetošću u krvi. Potonje ovisi o volumenu alveolarne ventilacije i količini srčanog volumena (na primjer, smanjenje alveolarne ventilacije i povećanje minutnog volumena povećavaju trajanje indukcijskog razdoblja). Topljivost anestetika u krvi je od posebne važnosti. Dietil eter, metoksifluran, kloroform i trikloroetilen, koji se trenutno slabo koriste, visoko su topljivi; suvremeni anestetici (izofluran, sevofluran, itd.).

Anestetik se može isporučiti kroz masku ili endotrahealnu cijev. Inhalacijski anestetici mogu se koristiti u obliku nepovratnih (izdah u atmosferu) i reverzibilnih (izdah dijelom u anestezijski aparat, dijelom u atmosferu) krugova. Obrnuti krug ima sustav za apsorpciju izdahnutog ugljičnog dioksida.

U dječjoj anesteziologiji često se koristi nepovratni krug, koji ima niz nedostataka, posebno gubitak topline od strane pacijenta, onečišćenje atmosfere operacijske dvorane i velika potrošnja anestetičkih plinova. Posljednjih godina, u svezi s pojavom nove generacije anestezije i respiratorne tehnologije i nadzora, sve se više koristi metoda obrnutog kruga prema anestezijskom sustavu s malim protokom. Ukupni protok plina je manji od 1 l / min.

Opća anestezija inhalacijskim anestetikom koristi se mnogo češće u djece nego u odraslih pacijenata. To je prije svega zbog široke primjene anestezije maske u djece. Najpopularniji anestetik u Rusiji je halotan (fluorotan), koji se obično koristi u kombinaciji s dušikovim oksidom.

Djeci je potrebna veća koncentracija inhalacijskog anestetika (oko 30%) od odraslih, što se čini zbog brzog povećanja koncentracije alveolarnog anestetika zbog visokog omjera između alveolarne ventilacije i funkcionalnog rezidualnog kapaciteta. Također su važni visoki srčani indeks i njegov relativno visok udio u cerebralnoj cirkulaciji. To dovodi do činjenice da se kod djece uvođenje i izlazak iz anestezije, pod jednakim uvjetima, događa brže nego kod odraslih. Istodobno je moguć i vrlo brzi razvoj kardiodepresivnog učinka, posebno u novorođenčadi.

Halotan (fluorotan, narkotan, fluotan) je najčešći inhalacijski anestetik u Rusiji danas. U djece uzrokuje postupni gubitak svijesti (unutar 1-2 minute); lijek ne iritira sluznicu dišnog trakta. Njegovom daljnjom izloženošću i porastom udisane koncentracije na 2,4-4 vol.% Za 3-4 minute od početka udisanja dolazi do potpunog gubitka svijesti. Halotan ima relativno niska analgetička svojstva, pa se obično kombinira s dušikovim oksidom ili opojnim analgeticima.

Halotan ima bronhodilatacijski učinak, pa je stoga indiciran za anesteziju u djece s bronhijalnom astmom. Negativna svojstva halotana uključuju povećanu osjetljivost na kateholamine (njihova primjena tijekom anestezije halotanom je kontraindicirana). Ima kardiodepresivni učinak (inhibira inotropnu sposobnost miokarda, posebno u visokim koncentracijama), smanjuje periferni vaskularni otpor i krvni tlak. Halotan značajno povećava cerebralni protok krvi, pa se stoga njegova uporaba ne preporučuje djeci s povišenim intrakranijalnim tlakom. Također nije indicirano za patologiju jetre.

Enfluran (etran) ima nešto nižu topivost u krvi / plinovima od halotana, pa su indukcija i oporavak od anestezije nešto brži. Za razliku od halotana, enfluran ima analgetička svojstva. Depresivni učinak na disanje i srčani mišić je izražen, ali osjetljivost na kateholamine znatno je niža od halotana. Uzrokuje tahikardiju, pojačani cerebralni protok krvi i intrakranijalni tlak, toksične učinke na jetru i bubrege. Postoje dokazi o epileptiformnom djelovanju enflurana.

Izofluran (foran) čak i manje topiv od enflurana. Izuzetno nizak metabolizam (oko 0,2%) čini anesteziju lakšom za upravljanje, a indukcija i oporavak brži od halotana. Djeluje analgetski. Za razliku od halotana i enflurana, izofluran nema značajniji učinak na miokardij u srednjim koncentracijama. Izofluran snižava krvni tlak uslijed vazodilatacije, zbog čega lagano povećava brzinu otkucaja srca, ne senzibilizira miokardij na kateholamine. Manje od halotana i enflurana utječe na perfuziju mozga i intrakranijalni tlak... Nedostaci izoflurana uključuju povećanje indukcije lučenja dišnih putova, kašalj i prilično česte (više od 20%) slučajeve laringospazma u djece.

Sevofluran i Desfluran - inhalacijski anestetici posljednja generacija, koji još nisu našli široku primjenu u Rusiji.

Dušikov oksid- bezbojni plin, teži od zraka, karakterističnog mirisa i slatkastog okusa, nije eksplozivan, iako podržava izgaranje. Isporučuje se u tekućem obliku u bocama (1 kg tekućeg dušikovog oksida tvori 500 litara plina). Ne metabolizira se u tijelu. Ima dobra analgetička svojstva, ali vrlo slab anestetik, stoga se koristi kao komponenta inhalacije ili intravenske anestezije. Koristi se u koncentracijama ne većim od 3: 1 u odnosu na kisik (veće koncentracije opterećene su razvojem hipoksemije). Srčana i respiratorna depresija, učinak na cerebralni protok krvi je minimalan. Dugotrajna upotreba dušikov oksid može dovesti do razvoja mijelodepresije i agranulocitoze.

Komponente intravenske anestezije

Ta se sredstva koriste i u kombinaciji s udisanjem i bez njih - naziva se potonja metoda ukupna intravenska anestezija (TBA)... Ovom metodom anestezije moguće je u potpunosti izbjeći negativne učinke na organizam osoblja operacijske dvorane.

Hipnotici osiguravaju isključenje svijesti pacijenta. Oni se u pravilu dobro otapaju u lipidima, brzo prolazeći kroz krvno-moždanu barijeru.

U dječjoj anesteziologiji široko se koriste barbiturati, ketamin, benzodiazepini i propofol. Svi ti lijekovi imaju različit učinak na disanje, intrakranijalni tlak i hemodinamiku.

Barbiturati

Tiopental natrij u djece koristi se uglavnom za indukciju intravenozno u dozi od 5-6 mg / kg, u dobi do 1 godine 5-8 mg / kg, u novorođenčadi 3-4 mg / kg. Gubitak svijesti događa se za 20-30 sekundi i traje 3-5 minuta. Da bi se održao učinak, potrebne su doze od 0,5-2 mg / kg. Djeca koriste 1% otopinu, a starija 2%. Kao i većina drugih hipnotika, natrijev tiopental nema analgetička svojstva, iako snižava prag boli.

U djece se tiopental metabolizira 2 puta brže nego u odraslih. Poluvrijeme lijeka je 10-12 sati, što uglavnom ovisi o funkciji jetre, jer se vrlo mala količina izlučuje mokraćom. Ima umjerenu sposobnost vezanja na proteine, posebno albumin (slobodna frakcija je 15-25%). Lijek je toksičan kada se daje subkutano ili intraarterijski, ima histamin učinak i uzrokuje depresiju disanja, sve do apneje i uključujući nju. Ima slab vazodilatacijski učinak i uzrokuje depresiju miokarda, aktivira parasimpatički (vagalni) sustav. Negativni hemodinamski učinci posebno su izraženi kod hipovolemije. Tiopental povećava reflekse iz ždrijela, može uzrokovati kašalj, štucanje, grkljan i bronhospazam. Neki pacijenti imaju toleranciju na tiopental, a on je rjeđi u djece nego u odraslih. Premedikacija promedolom u djece smanjuje indukcijsku dozu za otprilike 1/3.

Hexenal se po svojim svojstvima malo razlikuje od tiopentala. Lijek je lako topljiv u vodi i takva otopina može se čuvati najviše sat vremena. U djece se daje intravenozno u obliku 1% otopine (u odraslih, 2-5%) u dozama sličnim tiopentalu. Poluvrijeme heksenala je oko 5 sati, učinak na disanje i hemodinamiku sličan je tiopentalu, iako je vagalni učinak manje izražen. Rijetko se bilježe slučajevi laringo- i bronhospazma, pa se češće koristi za indukciju.

Doza tiopentala i heksenala za indukciju kod starije djece (kao i kod odraslih) je 4-5 mg / kg kada se daje intravenozno. Za razliku od tiopentala, heksenal se može davati intramuskularno (IM) i rektalno. Kada se daje intramuskularno, doza Hexenala je 8-10 mg / kg (dok se indukcija opojnog sna događa za 10-15 minuta). Za rektalnu primjenu, Hexenal se koristi u dozi od 20-30 mg / kg. San se javlja nakon 15-20 minuta i traje najmanje 40-60 minuta (nakon čega slijedi produljena depresija svijesti, koja zahtijeva kontrolu). Danas se ova metoda rijetko koristi i samo u slučajevima kada nije moguće koristiti suvremenije tehnike.

Ketamin- derivat fenciklidina. Njegovim uvođenjem čuvaju se larinksni, ždrijelni i refleksi kašlja. U djece se široko koristi i za uvođenje i za održavanje anestezije. Vrlo je prikladan za indukciju u obliku intramuskularnih injekcija: doza za djecu mlađu od 1 godine je 10-13 mg / kg, do 6 godina - 8-10 mg / kg, starije - 6-8 mg / kg. Nakon i / m primjene, učinak se javlja za 4-5 minuta i traje 16-20 minuta. Doze za intravensku primjenu su 2 mg / kg; efekt se razvija unutar 30-40 sekundi i traje oko 5 minuta. Za održavanje anestezije koristi se uglavnom u obliku kontinuirane infuzije brzinom od 0,5-3 mg / kg na sat.

Uvođenje ketamina popraćeno je povišenjem krvnog tlaka i otkucaja srca za 20-30%, što je određeno njegovom adrenergičnom aktivnošću. Potonji pruža bronhodilatacijski učinak. Samo 2% otopine ketamina izlučuje se urinom nepromijenjeno, ostatak (pretežni) dio se metabolizira. Ketamin ima visoku topljivost u mastima (5-10 puta veću od one u tiopentalu), što osigurava njegov brzi prodor u središnji živčani sustav. Kao rezultat njegove brze preraspodjele iz mozga u druga tkiva, ketamin pruža prilično brzo buđenje.

Kada se brzo primijeni, može izazvati depresiju disanja, spontane pokrete, povećani tonus mišića, intrakranijalni i intraokularni tlak.

U odraslih i starije djece primjena lijeka (obično intravenska) bez prethodne zaštite benzodiazepin (DB) derivati \u200b\u200b(diazepam, midazolam) mogu izazvati neugodne snove i halucinacije. Da bi se zaustavile nuspojave, ne koristi se samo DB, već i piracetam. U 1/3 djece povraćanje se javlja u postoperativnom razdoblju.

Za razliku od odraslih, djeca puno bolje podnose ketamin, pa su stoga indikacije za njegovu upotrebu u dječjoj anesteziologiji prilično široke.

Uz samoanesteziju, ketamin se naširoko koristi za bolne manipulacije, kateterizaciju i obloge središnjih vena, manje kirurške intervencije. Kao komponenta anestezije, indicirana je tijekom uvođenja i za održavanje u kombiniranoj anesteziji.

Kontraindikacije

Natrijev oksibutirat u djece koristi se za poticanje i održavanje anestezije. Za indukciju se propisuje intravenozno u dozi od oko 100 mg / kg (učinak se razvija nakon 10-15 minuta), oralno u 5% otopini glukoze u dozi od 150 mg / kg ili intramuskularno (120-130 mg / kg) - u u tim se slučajevima učinak pojavljuje nakon 30 minuta i traje oko 1,5-2 sata. Za indukciju se oksibutirat obično koristi u kombinaciji s drugim lijekovima, posebno s benzodiazepinima, promedolom ili barbituratima, a za održavanje anestezije - inhalacijskim anesteticima. Kardiodepresivni učinak praktički ne postoji.

Natrijev oksibutirat lako sudjeluje u metabolizmu, a nakon razgradnje izlučuje se iz tijela u obliku ugljičnog dioksida. Male količine (3-5%) izlučuju se urinom. Nakon intravenske primjene, maksimalna koncentracija u krvi postiže se nakon 15 minuta; kada se uzima oralno, to se razdoblje produljuje na gotovo 1,5 sata.

Može izazvati spontane pokrete, značajan porast perifernog krvožilnog otpora i blagi porast krvnog tlaka. Ponekad postoji respiratorna depresija, povraćanje (osobito kad se proguta), motoričko i govorno uzbuđenje na kraju djelovanja, uz dulju primjenu - hipokalemija.

Benzodiazepini (DB)široko se koriste u anesteziologiji. Njihovo djelovanje posredovano je povećanjem inhibicijskog učinka gama-amino-maslačne kiseline na prijenos neurona. Biotransformacija se odvija u jetri.

Diazepam se najčešće koristi u anestetičkoj praksi. Djeluje sedativno, sedativno, hipnotički, antikonvulzivno i opuštajuće u mišićima, pojačava učinak opojnih, analgetskih, neuroleptičkih lijekova. U djece, za razliku od odraslih, ne uzrokuje mentalnu depresiju. Koristi se u dječjoj anesteziologiji za premedikaciju (obično i / m u dozi od 0,2-0,4 mg / kg), a također i intravenozno kao komponenta anestezije za uvođenje (0,2-0,3 mg / kg) i održavanje anestezije u obliku bolusi ili kontinuirana infuzija.

Kada se uzima na usta, dobro se apsorbira iz crijeva (vršna koncentracija u plazmi postiže se nakon 60 minuta). Oko 98% veže se na proteine \u200b\u200bplazme. Pripada broju polako oslobađajućih se lijekova iz tijela (poluvrijeme je od 21 do 37 sati), pa se stoga smatra loše upravljanim lijekom.

Kada se daje parenteralno u odraslih bolesnika s hipovolemijom, diazepam može uzrokovati umjerenu arterijsku hipotenziju. U djece se opaža smanjenje krvnog tlaka mnogo rjeđe - kada se uzima u kombinaciji s tiopentalom, fentanilom ili propofolom. Kršenja respiratorna funkcija može biti povezana s hipotenzijom mišića središnjeg podrijetla, posebno u kombinaciji s opioidima. Intravenskom primjenom mogu se primijetiti bolovi duž vene koji se ublažavaju preliminarnom primjenom lidokaina.

Midazolam se znatno više može kontrolirati od diazepama, pa se stoga sve više koristi u anesteziologiji. Uz hipnotičko, sedativno, antikonvulzivno i opuštajuće djelovanje, uzrokuje anterogradnu amneziju.

Koristi se za premedikaciju u djece:1) na usta (kod nas koriste ampulski oblik, iako se proizvode posebni slatki sirupi) u dozi od 0,75 mg / kg za djecu od 1 godine do 6 godina i 0,4 mg / kg od 6 do 12 godina, njegov se učinak očituje nakon 10-15 minuta; 2) intramuskularno u dozi od 0,2-0,3 mg / kg; 3) po rektumu u ampulu rektuma u dozi od 0,5-0,7 mg / kg (učinak se javlja za 7-8 minuta); 4) intranazalno u kapima za djecu mlađu od 5 godina u dozi od 0,2 mg / kg (u ovom slučaju učinak se javlja unutar 5 minuta, približavajući se intravenozno). Nakon premedikacije midazolamom, dijete se lako može odvojiti od roditelja. Široko se koristi kao komponenta anestezije za indukciju (i.v. 0,15-0,3 mg / kg) i održavanje anestezije u obliku kontinuirane infuzije u režimu titracije brzinom od 0,1 do 0,6 mg / kg na sat i njenog prekida 15 minuta prije kraja operacije.

Poluvrijeme midazolama (1,5-4 sata) 20 puta je kraće od onog diazepama. Kada se uzima oralno, oko 50% midazolama prolazi kroz metabolizam jetre. Intranazalnom primjenom, zbog odsutnosti primarnog metabolizma jetre, učinak se približava intravenozno, pa se stoga doza mora smanjiti.

Midazolam blago utječe na hemodinamiku, depresija disanja moguća je brzom primjenom lijeka. Alergijske reakcije ekstremno rijetko. Posljednjih godina indikacije štucanja nakon primjene midazolama mogu se naći u inozemnoj literaturi.

Midazolam dobro djeluje s raznim lijekovima (droperidol, opioidi, ketamin). Njegov specifični antagonist flumazenil (aneksat) daje se odraslima u početnoj dozi od 0,2 mg / kg, a zatim 0,1 mg svake minute do buđenja.

Propofol (diprivan)- 2,6-diizopropilfenol, hipnotik kratkotrajnog djelovanja vrlo brzog djelovanja. Dostupno u obliku 1% otopine u 10% emulziji sojinog ulja (intralipidno). U djece se koristi od 1985. Propofol uzrokuje brzi (unutar 30-40 s) gubitak svijesti (u odraslih u dozi od 2 mg / kg, trajanje je oko 4 minute), nakon čega slijedi brzi oporavak. Uz uvod u anesteziju kod djece, njezino je doziranje znatno veće nego kod odraslih: preporučena doza za odrasle je 2-2,5 mg / kg, za malu djecu - 4-5 mg / kg.

Da bi se održala anestezija, preporučuje se kontinuirana infuzija početnom brzinom u djece od oko 15 mg / kg na sat. Zatim postoje razni režimi infuzije. Prepoznatljiva značajka propofol se vrlo brzo oporavlja nakon završetka primjene, brzom aktivacijom motoričkih funkcija u usporedbi s barbituratima. Dobro se slaže s opijatima, ketaminom, midazolamom i drugim lijekovima.

Propofol suzbija larinksno-faringealne reflekse, što omogućuje uspješno korištenje uvođenja grkljanske maske, smanjuje intrakranijalni tlak i tlak likvora, ima antiemetički učinak, praktički nema histamin učinak.

Nuspojave propofola uključuju bol na mjestu injekcije, koja se može spriječiti istodobnom primjenom lignokaina (1 mg na 1 ml propofola). Propofol kod većine djece uzrokuje respiratornu depresiju. Njegovim uvođenjem opaža se doza ovisna arterijska hipotenzija zbog smanjenja vaskularnog otpora, povećanja vagalnog tonusa i bradikardije. Mogu se primijetiti uzbuđenje, spontane motoričke reakcije.

U shemama ukupne intravenske i uravnotežene anestezije široko se koristi droperidol - neuroleptik iz serije butirofenona. Droperidol ima izražen sedativni učinak. Dobro se slaže s analgeticima, derivatima ketamina i benzodiazepina. Ima izražen antiemetički učinak, djeluje a-adrenolitički (to može biti korisno za sprječavanje grčenja u mikrocirkulacijskom sustavu tijekom operacije), sprječava učinak kateholamina (antistresni i anti-šok efekt), ima lokalni analgetski i antiaritmički učinak.

Koristi se u djece za intramuskularnu premedikaciju 30-40 minuta prije operacije u dozi od 1-5 mg / kg; za indukciju se koristi IV u dozi od 0,2-0,5 mg / kg, obično zajedno s fentanilom (tzv. neuroleptanalgezija, NLA); efekt se pojavljuje za 2-3 minute. Ako je potrebno, primjenjuje se više puta za održavanje anestezije u dozama od 0,05-0,07 mg / kg.

Nuspojave - ekstrapiramidalni poremećaji, teška hipotenzija u bolesnika s hipovolemijom.

Narkotični analgetici uključuju opijumske alkaloide (opijate) i sintetske spojeve nalik opijatima (opioide). U tijelu se narkotični analgetici vežu za opioidne receptore, koji su strukturno i funkcionalno podijeljeni na mu, delta, kapu i sigmu. Najaktivnija i najučinkovitija sredstva za ublažavanje boli su agonisti m-receptora. Tu spadaju morfij, fentanil, promedol, novi sintetički opioidi - alfentanil, sufentanil i remifentanil (još nisu registrirani u Rusiji). Uz visoku antinociceptivnu aktivnost, ti lijekovi uzrokuju niz nuspojava, uključujući euforiju, depresiju respiratornog centra, povraćanje (mučnina, povraćanje) i druge simptome inhibicije aktivnosti gastrointestinalnog trakta, mentalnu i fizičku ovisnost kod dulje uporabe.

Prema djelovanju na opijatske receptore, suvremeni opojni analgetici podijeljeni su u 4 skupine:puni agonisti (uzrokuju najveću moguću analgeziju), djelomični agonisti (slabiji aktiviraju receptore), antagonisti (vežu se za receptore, ali ih ne aktiviraju) i agonisti / antagonisti (aktiviraju jednu skupinu i blokiraju drugu).

Narkotični analgetici koriste se za premedikaciju, uvođenje i održavanje anestezije i postoperativnu analgeziju. Štoviše, ako se agonisti koriste u sve ove svrhe, djelomični agonisti koriste se uglavnom za postoperativnu analgeziju, a antagonisti se koriste kao protuotrovi za predoziranje agonistima.

Morfinje klasični opojni analgetik. Njegova analgetska snaga uzima se kao jedinstvo. Odobreno za uporabu kod djece svih dobnih skupina. Doze za indukciju kod djece intravenski 0,05-0,2 mg / kg, za održavanje - 0,05-0,2 mg / kg intravenski svaka 3-4 sata. Također se koristi epiduralno. Uništava se u jetri; s bubrežnom patologijom mogu se nakupiti metaboliti morfija. Među mnogim nuspojavama treba naglasiti respiratornu depresiju, povišeni intrakranijalni tlak, grč sfinktera, mučninu i povraćanje te mogućnost oslobađanja histamina kada se daje intravenozno. Novorođenčad ima povećanu osjetljivost na morfij.

Trimeperidin (Promedol)- sintetički opioid, koji se široko koristi u dječjoj anesteziologiji i za premedikaciju (0,1 mg / godinu života intramuskularno), te kao analgetička komponenta opće anestezije tijekom operacija (0,2-0,4 mg / kg nakon 40-50 minuta intravenski) , a u svrhu postoperativne analgezije (u dozama od 1 mg / godinu života, ali ne više od 10 mg intramuskularno). Nakon intravenske primjene, poluvijek promedola je 3-4 sata U usporedbi s morfijom, promedol ima manje analgetičke snage i manje izražene nuspojave.

Fentanilsintetski je narkotični analgetik koji se široko koristi u pedijatriji. Što se tiče analgetičke aktivnosti, premašuje morfij sto puta. Blago mijenja krvni tlak, ne uzrokuje oslobađanje histamina. Koristi se kod djece: za premedikaciju - intramuskularno 0,002 mg / kg 30-40 minuta prije operacije, za indukciju - intravenozno 0,002-0,01 mg / kg. Nakon intravenske primjene (brzinom od 1 ml / min), učinak doseže svoj maksimum za 2-3 minute. Da bi se održala analgezija tijekom operacije, daje se 0,001-0,004 mg / kg svakih 20 minuta u obliku bolusa ili u obliku infuzije. Koristi se u kombinaciji s droperidolom (neuroleptanalgezija) i benzodiazepinima (ataralgezija), a u tim se slučajevima trajanje učinkovite analgezije povećava (do 40 minuta).

Zbog visoke topivosti u mastima, fentanil se nakuplja u skladištima masti, pa njegov poluvrijeme iz tijela može doseći 3-4 sata. nalokson; posljednjih su se godina u tu svrhu koristili agonisti-antagonisti - nalbufin, butorfanol tartarat itd.).

Uz središnju respiratornu depresiju, nuspojave fentanila uključuju ozbiljnu ukočenost mišića i prsnog koša (posebno nakon brze intravenske primjene), bradikardiju, povećanu ICP, miozu, grč sfinktera i kašalj s brzom intravenskom primjenom.

Piritramid (dipidolor) je po aktivnosti sličan morfiju. Doza za indukciju u djece je 0,2-0,3 mg / kg intravenski, za održavanje - 0,1-0,2 mg / kg svakih 60 minuta. S postoperativnom anestezijom primjenjuje se u dozi od 0,05-0,2 mg / kg svakih 4-6 sati.ima umjereno sedativno djelovanje. Praktički nema utjecaja na hemodinamiku. Kada se daje intramuskularno, poluvrijeme je 4-10 sati i metabolizira se u jetri. Nuspojave se očituju u obliku mučnine i povraćanja, spazma sfinktera, povećanog intrakranijalnog tlaka. Depresija disanja moguća je kod velikih doza.

Među lijekovima skupine antagonista agonista receptora opioida, u Rusiji se koriste buprenorfin (morfin, temgesic), nalbufin (nubain), butorphanol (moradol, stadol, beforal) i pentazocin (fortral, lexir). Analgetička snaga ovih lijekova nedovoljna je za njihovu upotrebu kao glavnog analgetika, pa se uglavnom koriste za ublažavanje postoperativne boli. Zbog svog antagonističkog učinka na m-receptore, ti se lijekovi koriste za preokretanje nuspojava opijata i, prije svega, za ublažavanje respiratorne depresije. Omogućuju vam ublažavanje nuspojava, ali održavaju ublažavanje boli.

Istodobno, pentazocin i kod odraslih i kod djece može se koristiti na kraju anestezije fentanilom, kada vam omogućuje brzo zaustavljanje pojava respiratorne depresije i zadržavanje analgetičke komponente. U djece se za to daje intravenozno u dozi od 0,5-1,0 mg / kg.

Mišićni relaksanti

Prema trajanju djelovanja, mišići se relaksanti dijele na lijekove ultra kratkog djelovanja - manje od 5-7 minuta, lijekove kratkog djelovanja - manje od 20 minuta, prosječno trajanje - manje od 40 minuta i lijekove dugotrajnog djelovanja - više od 40 minuta. Ovisno o mehanizmu djelovanja, MP se može podijeliti u dvije skupine - depolarizacijske i nedepolarizacijske.

Depolarizirajući relaksanti mišića imaju ultrakratak učinak, uglavnom pripravci suksametonija (listenon, ditilin i relaksanti mišića). Neuromuskularni blok koji uzrokuju ovi lijekovi ima sljedeće značajke.

Intravenska primjena uzrokuje potpunu neuromuskularnu blokadu u roku od 30-40 sekundi, pa su ti lijekovi i dalje neophodni za hitnu intubaciju dušnika. Trajanje neuromuskularne blokade obično iznosi 4-6 minuta, pa se koriste ili samo za endotrahealnu intubaciju nakon čega slijedi prelazak na nedepolarizirajuće lijekove, ili tijekom kratkih postupaka (na primjer, bronhoskopija u općoj anesteziji), kada se njihovo djelomično davanje može koristiti za produljenje mioplegije.

Nuspojave depolarizirajućeg MP uključuju pojavu trzanja mišića (fibrilacije) nakon njihovog uvođenja, koje obično traje ne više od 30-40 sekundi. Posljedice toga su bolovi u mišićima nakon anestezije. U odraslih i djece s razvijenim mišićima to se događa češće. U vrijeme fibrilacije mišića kalij se oslobađa u krv, što može biti nesigurno za srce. Da bi se spriječio ovaj štetni učinak, preporuča se provesti prekurarizaciju - uvođenjem malih doza relaksanti mišića (MP).

Depolarizirajući relaksanti mišića povećavaju intraokularni tlak, pa ih treba koristiti s oprezom u bolesnika s glaukomom, a ne preporučuju se pacijentima s prodornim očnim ranama. Primjena depolarizirajućih zastupnika može uzrokovati bradikardiju i potaknuti sindrom maligne hipertermije.

Kemijska struktura suksametonija može se smatrati udvostručenom molekulom acetilkolin (AX)... Koristi se u obliku 1-2% otopine brzinom od 1-2 mg / kg težine intravenozno. Alternativno, lijek možete ubrizgati pod jezik; u ovom slučaju, blok se razvija za 60-75 s.

Nedepolarizirajući relaksanti mišića

Zastupnici koji ne depolariziraju imaju sljedeće značajke:

• u usporedbi s depolarizirajućim zastupnicima, sporiji početak djelovanja (čak i s kratkotrajnim lijekovima) bez pojave fibrilacije mišića;
• učinak depolarizirajućih relaksansa mišića prestaje pod utjecajem antiholinesteraznih lijekova;
• trajanje eliminacije kod većine nedepolarizirajućih MP ovisi o bubrežnoj i jetrenoj funkciji, iako je akumulacija lijeka moguća kod ponovljene primjene većine MP čak i kod pacijenata s normalnom funkcijom tih organa;
• većina nedepolarizirajućih relaksanta mišića ima histamin učinak;
• produljenje bloka kod primjene inhalacijskih anestetika razlikuje se ovisno o vrsti lijeka: upotreba halotana uzrokuje produljenje bloka za 20%, izoflurana i enflurana za 30%.

Nuspojave uključuju izražen histaminski učinak, što može dovesti do razvoja laringo- i bronhospazma, smanjenja krvnog tlaka i tahikardije. Lijek ima izraženu sposobnost kumulacije.

Pankuronij bromid (pavulon), poput pipekuronij bromida (arduan), steroidni su spojevi koji nemaju hormonalnu aktivnost. Oni se odnose na neuromuskularni blokatori (NMB) dugog djelovanja; opuštanje mišića traje 40-50 minuta. Uz ponovljenu primjenu, doza se smanjuje za 3-4 puta: s povećanjem doze i učestalosti primjene, kumulacija lijeka se povećava. Prednosti lijekova uključuju malu vjerojatnost učinka histamina, smanjenje očnog tlaka. Nuspojave su karakterističnije za pankuronij: ovo je blagi porast krvnog tlaka i otkucaja srca (ponekad se bilježi ozbiljna tahikardija).

Vekuronijev bromid (norkuron) - steroidni spoj, srednje trajanje MP. U dozi od 0,08-0,1 mg / kg, omogućuje intubaciju dušnika unutar 2 minute i uzrokuje blokadu koja traje 20-35 minuta; uz ponovljenu primjenu - do 60 minuta. Akumulira se prilično rijetko, češće u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre i / ili bubrega. Ima nizak histaminski učinak, iako u rijetkim slučajevima uzrokuje istinske anafilaktičke reakcije.

Atrakurij benzilat (trakrium)- mišićni relaksant srednjeg trajanja djelovanja iz skupine derivata izokinolina. Intravenska primjena trakrijuma u dozama od 0,3-0,6 mg / kg omogućuje intubaciju dušnika za 1,5-2 minute. Trajanje akcije 20-35 minuta. Frakcijskom primjenom, naknadne doze smanjuju se 3-4 puta, dok ponovljene bolus doze produljuju opuštanje mišića za 15-35 minuta. Preporučljivo je ubrizgavati atrakurij brzinom od 0,4-0,5 mg / kg na sat. Razdoblje oporavka traje 35 minuta.

Nema negativan učinak na hemodinamiku, ne kumulira se. Zbog svoje jedinstvene sposobnosti spontane biorazgradnje (Hoffmannova eliminacija), atrakurij ima predvidljiv učinak. Mane lijeka uključuju histaminski učinak jednog od njegovih metabolita (laudonozin). Zbog mogućnosti spontane biorazgradnje, atrakurij je potrebno čuvati samo u hladnjaku na temperaturi od 2 do 8 ° C. Nemojte miješati atrakurij u istoj štrcaljki s tiopentalnom i alkalnom otopinom.

Mivakurij klorid (mivacron) jedini je nedepolarizirajući MP kratkotrajnog djelovanja izveden iz serije izokinolina. U dozama od 0,2-0,25 mg / kg, intubacija dušnika moguća je za 1,5-2 minute. Trajanje bloka je 2-2,5 puta duže od trajanja suksametonija. Može se primijeniti u obliku infuzije. U djece je početna brzina infuzije 14 mg / kg u minuti. Mivacurium ima iznimne parametre oporavka bloka (2,5 puta kraći od vekuronija i 2 puta kraći od atrakurija); gotovo potpuno (95%) obnavljanje živčano-mišićne provodljivosti događa se u djece nakon 15 minuta.

Lijek nije kumulativan, ima minimalan učinak na parametre cirkulacije krvi. Učinak histamina je slab i očituje se u obliku kratkotrajnog crvenila kože lica i prsa. U bolesnika s oštećenjem bubrega i jetre, početnu brzinu infuzije treba smanjiti bez značajnog smanjenja ukupne doze. Mivacurium je relaksant izbora za kratke zahvate (posebno za endoskopsku kirurgiju), u jednodnevnim bolnicama, za operacije nepredvidljivog trajanja i po potrebi brz oporavak neuromuskularni blok.

Cisatracurium (nimbex)- nedepolarizirajući NMB, jedan je od deset stereoizomera atrakurija. Početak, trajanje i oporavak bloka slični su onima kod atrakurija. Nakon primjene u dozama od 0,10 i 0,15 mg / kg, intubacija dušnika može se izvesti u roku od oko 2 minute, trajanje bloka je oko 45 minuta, a vrijeme oporavka oko 30 minuta. Da bi se održao blok, brzina infuzije je 1-2 mg / kg u minuti. U djece je uvođenjem cisatrakurija početak, trajanje i oporavak bloka kraći nego u odraslih.

Treba napomenuti da nema promjena u krvožilnom sustavu i (što je posebno važno) nema histaminskog učinka. Poput atrakurija, podvrgava se Hoffmannu neovisno o organima. Posjedujući sve pozitivne kvalitete atrakurija (odsutnost kumulacije, eliminacija neovisna o organima, odsutnost aktivnih metabolita), uzimajući u obzir odsutnost histaminskog učinka, cisatrakurij je sigurniji živčano-mišićni blokator srednjeg djelovanja, koji se može široko koristiti u raznim područjima anesteziologije i reanimacije.

L. A. Durnov, G. V. Goldobenko

• 1) Općenito
• 1. Ne udisanje
• 2. Udisanje
• 3. Višekomponentni
• 4. Korištenje nefarmakoloških metoda
• 2) Lokalni
• 1. Površinska (primjena) (provodi se bez injekcije. Događa se u obliku gela ili spreja. Suvremeni anestetici za primjenu proizvode se čak i s okusima bobica i voća. Anestezija za primjenu koristi se za uklanjanje zubnih naslaga, uklanjanje pokretnih zuba, dezinfekciju sluznice prije izvođenja dubljeg tipa anestezije , kao i za ublažavanje boli od injekcije.)
• 2. Infiltracija (ovo je najčešći tip anestezije. Anestetik se ubrizgava ispod sluznice, pokostnice ili intraosseous. Infiltracijska anestezija koristi se u liječenju zuba i kanala, operacijama na zubnoj pulpi. Trajanje anestezije je najmanje 60 minuta.)
• 3. Regionalno:
  • - dirigent
  • - pleksus
  • - intravenozno pod kapom
  • - središnja neuraksialna blokada (kralježnična, epiduralna, sakralna, kombinirana)

Komponente opće anestezije:

• 1. Inhibicija mentalne percepcije ili isključivanje svijesti. Suzbijanje djetetovih emocionalnih reakcija prije operacije osigurava se premedikacijom ili osnovnom anestezijom. Tijekom operacije, svijest se isključuje bilo kojim inhalacijskim ili neinhalacijskim anestetikom ili njihovom kombinacijom. Isključivanje ili potiskivanje djetetove svijesti tijekom operacije ili bolne manipulacije je obavezno!
• 2. Pružanje središnje ili periferne analgezije (ublažavanje boli). Središnja analgezija osigurava se blokadom središnjih živčanih struktura uključenih u percepciju boli. Analgezija se može postići primjenom opojnih analgetika; morfij, promedol, fentanil; svi opći anestetici također imaju prilično izražen analgetski učinak. Pod perifernom analgezijom podrazumijeva se isključivanje prijema i / ili provođenja impulsa boli duž aksona nocsenzornog sustava lokalnim anesteticima davanim na bilo koji način. Kombinacija središnje i periferne analgezije značajno poboljšava kvalitetu opće anestezije. preoperativni anestetik za premedikaciju
• 3. Neurovegetativna blokada. U određenoj mjeri neurovegetativnu blokadu pružaju anestetici i analgetici. Pouzdanije se postiže primjenom blokatora ganglija, neuroplegičara, središnjeg i perifernog kolino- i adrenolitika, uz pomoć lokalne anestezije. Lijekovi ovih skupina smanjuju pretjerani autonomni i hormonalni odgovor pacijenta na čimbenike stresa koji se javljaju tijekom operacije, posebno ako je operacija duga i traumatična.
• 4. Opuštanje mišića. Umjereno opuštanje mišića potrebno je za opuštanje mišića djeteta u gotovo svim operacijama, ali kada priroda kirurške intervencije zahtijeva mehaničku ventilaciju ili potpuno opuštanje mišića u operacijskom području, opuštanje mišića postaje posebno važna komponenta. Određenu razinu opuštanja pružaju opći anestetici. Opuštanje mišića u neposrednom području operacije može se postići upotrebom svih metoda lokalne anestezije (osim infiltracije). Ukupna miopegija obvezan je uvjet u torakalnoj kirurgiji i u mnogim operacijama. Da bi se to postiglo, koriste se relaksanti mišića - lijekovi koji blokiraju provođenje impulsa u neuromišićnim sinapsama.
• 5. Održavanje odgovarajuće razmjene plina. Poremećaji izmjene plinova tijekom anestezije i kirurškog zahvata ovise o različitim razlozima: prirodi osnovne bolesti ili kirurške traume, dubini anestezije, nakupljanju ispljuvka u djetetovim dišnim putovima, povećanju koncentracije ugljičnog dioksida u sustavu pacijenta-aparata, položaju pacijenta na operacijskom stolu itd. Osigurana je učinkovita plućna ventilacija pod sljedećim uvjetima: 1) pravi izbor spontano ili kontrolirano disanje djeteta tijekom operacije; 2) održavanje čistoće dišnih putova; 3) veličine maski, endotrahealnih cijevi, konektora, kruga disanja, odabrane prema dobi i anatomskim značajkama. Gore navedene odredbe treba uzeti u obzir ne samo za inhalacijsku anesteziju, već i za sve druge vrste anestezije.
• 6. Osiguravanje odgovarajuće cirkulacije krvi. Djeca su posebno osjetljiva na gubitak krvi, hipovolemična stanja, budući da su kompenzacijske mogućnosti pumpajuće funkcije srca u odnosu na kapacitet žila smanjene. S tim u vezi, održavanje odgovarajuće cirkulacije krvi zahtijeva pažljivu korekciju poremećaja vode i elektrolita te anemije prije operacije. Uz to, potrebno je adekvatno održavati BCC tijekom operacije i u postoperativnom razdoblju. Količina gubitka krvi u većini kirurških intervencija u djece približno je poznata. Većina anesteziologa u svom praktičnom radu koristi se gravimetrijskom metodom za određivanje gubitka krvi, vaganjem "otpadnog" kirurškog materijala i, uzimajući u obzir da 55-58% njegove ukupne mase čini krv. Metoda je vrlo jednostavna; ali vrlo približno. Naravno, funkcionalno stanje cirkulacije krvi jedan je od kriterija adekvatnosti anestezije. Da bi održao normalnu razinu i ispravio nastale hemodinamske poremećaje, anesteziolog može koristiti ne samo infuzijske medije, već i lijekove s kardio- i vazoaktivnim učincima.
• 7. Održavanje odgovarajućeg metabolizma je osiguravanje u intraoperativnom razdoblju potrebnih energetskih resursa tijela, metabolizma bjelančevina i ugljikohidrata, regulacija ravnoteže vode i elektrolita, DNS-a, diureze i tjelesne temperature.

Posebne komponente anestezije

Ovisno o mjestu i prirodi patološkog procesa u središnjem živčanom sustavu, jedna od specifičnih komponenti dobiva vodeću važnost: kontrola funkcionalne aktivnosti, intrakranijalni tlak, moždani protok krvi itd. Međutim, središnje mjesto u neuroanesteziologiji pripada upravljanju intrakranijalnim volumenima i pritiscima, t.j. zapravo sprečavajući intrakranijalnu hipertenziju. Još jednom ističemo da se najbolji uvjeti i posljedično tome najmanje invazivnost kirurških intervencija postižu uz pomoć određenih komponenata, ali samo uz idealno poštivanje generalni principi anesteziologija, prvenstveno osiguravajući prohodnost dišnih putova, odgovarajuću izmjenu plinova i stabilnu hemodinamiku. Pružanje pristupa (upravljanje intrakranijalnim volumenima i pritiscima). Uobičajeno, intrakranijalni sadržaj sastoji se od sljedećih volumena: sam mozak (stanice i međustanična tekućina), krv (u arterijama, kapilarima i venama) i cerebrospinalna tekućina. Oštećenje živčanog sustava narušava njihove normalne omjere (lokalni ili difuzni porast volumena samog mozga s tumorima, traumama, apscesima, edemima itd., Povećanje punjenja krvi, posebno s ozljedom mozga u djece, povećanje volumena cerebrospinalne tekućine kada je poremećena njegova cirkulacija). Ali čak i ako prije operacije nema takvih patoloških volumena, pristup dubokim formacijama moguć je samo smanjenjem ukupnog volumena intrakranijalnog sadržaja kako bi se stvorio operativni prostor i smanjila trauma mozga. Za to su predložene razne metode, obično privremeno smanjenje jednog od naznačenih volumena. S već postojećom patologijom, preporučljivo je usmjeriti napore za normalizaciju (smanjenje) patološki povećanog volumena, t.j. kombinirati anesteziju s intenzivnom njegom. Trenutno se koriste sljedeće glavne metode.

Posturalna "drenaža". Slobodnom prohodnošću cerebrospinalne tekućine u položaju Fowler, a još više u sjedećem položaju, smanjuje se volumen cerebrospinalne tekućine u lubanjskoj šupljini i olakšava se pristup dubokim tvorbama. Međutim, smanjenje ukupnog volumena ne traje dugo, jer se intrakranijalni volumen krvi kompenzacijski povećava. Ova metoda, koja je osnova za druge metode, najčešće se kombinira s hiperventilacijom, upotrebom saluretika ili umjetnom hipotenzijom.

Lumbalna i ventrikularna drenaža. U bolesnika s normalnim intrakranijalnim tlakom uklanja se 10-15 ml cerebrospinalne tekućine spinalnom punkcijom (rjeđe kateterom). Ako se primijeti intrakranijalna hipertenzija, tada se metoda može koristiti tek nakon što je sve spremno za disekciju tvrde moždine. Inače, kada se izluči čak i mala količina cerebrospinalne tekućine, mogu se razviti klinovi i nepovratna oštećenja mozga.

Intervencijama na stražnjoj lubanjskoj jami i hidrocefalusom izvodi se ventrikulopunktura i uklanja se likvor izravno iz komora. Važno je uzeti u obzir da njegovo prekomjerno izlučivanje može pridonijeti kolapsu mozga, slomljenim venama i subduralnom hematomu.

Saluretici

Najčešće se furosemid daje intravenski u dozi od 20-40 mg (1 2 ml 2% otopine). Nakon nekoliko minuta započinje obilni šurez. Učinak lijeka traje oko 3 sata. Smanjenje volumena moždanog tkiva, međustanične i cerebrospinalne tekućine postiže se zbog opće dehidracije (hipovolemije!) Uz istodobni gubitak Na +, K + i C1 -. Istodobno se smanjuje reakcija žila na kateholamine, povećava se učinak tubokurarina i lijekova koji blokiraju ganglije. S obzirom na brzinu učinka lijeka, poželjno ga je koristiti za olakšavanje pristupa ne odmah, već samo kada su posturalna drenaža i hiperventilacija neučinkoviti. Treba imati na umu da gotovo sličan, u svakom slučaju dovoljan učinak daje polagana intravenska primjena 4-10 ml 2,4% otopine aminofilina. Ne smije se davati bolesnicima s arterijskom hipotenzijom i srčanim aritmijama poput tahiaritmija.

Osmodiuretici

Osmotski diuretici - urea, manitol, glicerin - koriste se za osiguravanje pristupa i borbu protiv akutno razvijenog cerebralnog edema tijekom neurokirurške intervencije. Njihova glavna prednost je brza akcija, pa su nezamjenjivi u kritičnim situacijama. Da bi se osigurao pristup, oni su rezervno sredstvo u slučajevima kada su druge metode neučinkovite ili kontraindicirane. Urea se koristi u dozi od 1 g / kg u obliku 30% otopine u 10% otopini glukoze (otopina se priprema ex tempore), prethodno zagrijavajući na 22-25 ° C. Otopina se ubrizgava brzinom od 100-140 kapi u minuti. -30 minuta mozak se opusti. Slično tome (u pogledu doza i brzine primjene) koriste se 20% otopina manitola i 20% otopina glicerola (posebno za intravensku primjenu!). Smanjenje volumena mozga postiže se dehidracijom pretežno međustaničnih prostora i smanjenjem volumena cerebrospinalne tekućine u pozadini opće dehidracije tijela i hipovolemije, stoga je potrebno nadoknaditi gubitke vode i elektrolita (pri korištenju uree zbog pojačanog krvarenja treba koristiti hemostatike), bez straha od fenomena "povratka". Potonje je od velike važnosti za ponovljenu dugotrajnu uporabu osmodiuretika, što nije povezano s problemom koji se razmatra. Važno mjesto u smanjenju intrakranijalnih volumena zauzima mehanička ventilacija u hiperventilacijskom načinu - na Pa O2 oko 4 kPa (30 mm Hg). slučajevi upotrebe natrijevog nitroprusida). Hipotermija smanjuje volumen moždanog tkiva, ali, naravno, upotreba samo za omogućavanje pristupa je nepraktična. Dakle, anesteziologu je na raspolaganju mnogo metoda za kontrolu intrakranijalnih volumena i pritisaka, a nisu važne same metode, već poštivanje sljedećih načela.

1) potrebno je uzeti u obzir dvofazni učinak bilo koje metode koja smanjuje intrakranijalni tlak (nakon završetka lijeka ili metode, tlak može ponovno porasti i čak postati veći od početnog);

2) bilo koja metoda mijenja uglavnom jedan od volumena, uzrokujući suprotno usmjereni učinak drugih komponenata;

3) željeno smanjenje intrakranijalnog volumena (tlaka) najbolje je postići kombinacijom metoda, a ne intenzivnom primjenom bilo koje metode;

4) bilo koja metoda krši mehanizme autoregulacije, stoga je potrebno stalno pratiti intrakranijalni tlak tijekom cijelog razdoblja kontrole ovog parametra,

5) potrebno je ispraviti funkcije vitalnih organa i sustava, poremećene metodama usmjerenim na smanjenje intrakranijalnih volumena, prvenstveno metabolizma vodenih elektrolita.

Kontrolirana hipotenzija jasno je naznačena u intervencijama za aneurizme (posebno divovske) moždane žile. Međutim, ova se metoda često koristi i pri uklanjanju visokožilnih tumora (meningiomi, angioendoteliomi). Koristeći kontroliranu hipotenziju u neuroanestasiologiji, potrebno je riješiti dva suprotna problema kako bi se osiguralo maksimalno smanjenje protoka krvi u aneurizmi ili tumoru i kako bi se spriječilo ishemijsko oštećenje mozga. Opasnost od potonjeg pogoršava se stiskanjem mozga kako bi se omogućio pristup patološkim formacijama, što, u pozadini umjetne hipotenzije, dovodi do pustoši krvnih žila (rektrakcijska ishemija). Može se smatrati dokazanim da je smanjenje sistoličkog krvnog tlaka na 60 mm Hg tijekom 30-40 minuta sigurno [Manevich i sur., 1974; Eckenhoff J. i sur., 1963.] Međutim, ponekad je potrebno dublje smanjenje krvnog tlaka. Čak je predloženo potpuno zaustavljanje cirkulacije krvi, ali pod zaštitom od hipotermije. U većini slučajeva, uz neurokirurške intervencije, dovoljna je navedena razina i trajanje hipotenzije. Krvni tlak se smanjuje uz pomoć lijekova koji blokiraju ganglije - pentamin, arfonada itd. Pentamin se daje intravenozno u dozi od 10-15 mg, nakon čega se procjenjuje učinak i produbljuje hipotenzija dodatnom primjenom od 20-50 mg. Trajanje djelovanja jedne doze je od 20 do 60 minuta. Arfonad se primjenjuje u obliku 0,1% otopine u 5% otopini glukoze (1 mg / ml) brzinom od 60-80 kapi u minuti. Potrebna razina hipotenzije postiže se 2-4 minute nakon injekcije 20-30 mg. Da bi se održao, lijek se nastavlja primjenjivati \u200b\u200bbrzinom od 40-60 kapi / min. Od sredine 70-ih natrij nitroprusid se sve više koristi u neuroanesteziologiji za provođenje kontrolirane hipotenzije. Studije koje su proveli domaći i inozemni autori (posebno u našoj klinici V. I. Salalykin i suradnici) pokazale su da ovaj lijek kao izravni vazodilatator pouzdano osigurava vazoplegiju i njegovo je djelovanje lako kontrolirati. U tom se slučaju moždani protok krvi ili ne mijenja ili se malo povećava (slika 26.2). Jedina ozbiljna specifična opasnost je trovanje cijanidom. Međutim, to se događa samo ako premašuju dopuštenu ukupnu dozu. Nitroprusid se ubrizgava kap po kap u 0,01% otopini i praktički se krvni tlak mijenja (smanjuje ili povećava) odmah nakon promjene brzine primjene lijeka. Niz čimbenika pojačava učinak tvari koje se koriste za kontroliranu hipotenziju u neurokirurškim intervencijama. Ovo je povišen položaj, u kojem se doza smanjuje 2 puta, a u sjedećem položaju takvi lijekovi uopće nisu potrebni. Doze se značajno smanjuju u pozadini anestezije fluorotanom, neuroleptanalgezije i kada se koristi tubokurarin. Da bi se smanjio negativni učinak snižavanja krvnog tlaka na mozak, kontrolirana hipotenzija započinje neposredno prije faze operacije, kada je to potrebno. Tek se intervencijama na arterijskim aneurizmama nastoji smanjiti tlak od trenutka pokretanja pristupa aneurizmi kako bi se spriječilo puknuće. Ako je potrebno dugo i duboko smanjenje krvnog tlaka, tada se dodatno primjenjuje natrij tiopental prema opisanoj metodi.

Podijelite dobro;)