แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น โปรโตคอลทางคลินิก

Peptic ulcer (PUD) เป็นโรคเรื้อรังที่เกิดซ้ำเป็นวัฏจักรซึ่งเป็นสัญญาณทางสัณฐานวิทยาของแผลในกระเพาะอาหารที่เกิดจากการละเมิดอัตราส่วนระหว่างกิจกรรมของปัจจัยกรด - เปปติกและความสามารถในการป้องกันของร่างกาย

ความเกี่ยวข้อง

PU เป็นหนึ่งในโรคที่พบบ่อยที่สุด - ในประเทศอุตสาหกรรม 6-10% ของประชากรผู้ใหญ่ทั้งหมดต้องทนทุกข์ทรมาน ในรัสเซียในช่วง 10 ปีที่ผ่านมาอุบัติการณ์ของแผลในกระเพาะอาหารเพิ่มขึ้น 38% ด้วยรูปแบบของแผลที่ไม่ซับซ้อนการพยากรณ์โรคจึงดี อย่างไรก็ตามในหลาย ๆ กรณี (ความไม่ได้ผลของการรักษาด้วยการกำจัดการติดเชื้อ HP ซ้ำการสัมผัสที่เด่นชัดและการคงอยู่ของปัจจัยเสี่ยง) การเกิดโรคจะดำเนินไปพร้อมกับภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงซึ่งนำไปสู่ความพิการของผู้ป่วยและบางครั้งอาจถึงแก่ชีวิต

สาเหตุและการเกิดโรค

ปัจจัยด้านสาเหตุ:อาหารนิสัยไม่ดีความเครียดการรับประทานยาที่ทำให้เกิดแผล พันธุกรรม (การถ่ายทอดทางพันธุกรรมกลุ่ม O (I)

เลือด); การติดเชื้อ HP

การเกิดโรคขึ้นอยู่กับความไม่สมดุลระหว่างการป้องกันและความก้าวร้าว

ปัจจัยของโซน gastroduodenal

ปัจจัยการป้องกัน:เมือก (ไบคาร์บอเนต, พรอสตาแกลนดิน), การไหลเวียนของจุลภาคที่เพียงพอ, การสร้างใหม่, สารยับยั้งการหลั่ง (VIP, โซมาโตสแตติน, เอนเทอโรกลูคากอน), โพสตาแกลนดิน

ปัจจัยการรุกราน:การผลิตกรดไฮโดรคลอริกและเปปซินมากเกินไป (hyperplasia ของข้างขม่อมและเซลล์หลัก, vagotonia), การบุกรุกของ HP, การเคลื่อนไหวในกระเพาะอาหารที่บกพร่อง, การไหลย้อนของลำไส้เล็กส่วนต้น ( กรดน้ำดี, เอนไซม์ตับอ่อน), การสูบบุหรี่, แอลกอฮอล์, สารกระตุ้นการหลั่ง (ฮีสตามีน, อะซิติลโคลีน, แกสทริน, ทางกล, สารเคมี, สารระคายเคืองต่ออาหารที่ร้อน), ยา (NSAIDs, กลูโคคอร์ติคอยด์)

การจัดหมวดหมู่

โดยการแปล:

1. แผลในกระเพาะอาหาร
2. แผล ลำไส้เล็กส่วนต้น (DPK).
3. แผลในกระเพาะอาหารของการแปลที่ไม่ระบุรายละเอียด
4. แผลในกระเพาะอาหารรวมทั้งแผลในกระเพาะอาหารของ anastomosis ของกระเพาะอาหาร adductor และ loops ลำไส้เล็ก, anastomosis โดยไม่รวมแผลหลักของลำไส้เล็ก

เฟส:อาการกำเริบการให้อภัย (ความผิดปกติของกระเพาะอาหารลำไส้เล็กส่วนต้น)

ภาวะแทรกซ้อน:เลือดออก (10-15%), การเจาะ (6-15%), การเจาะ (15%), การตีบ (6-15%), เยื่อบุช่องท้อง, มะเร็ง

ภาพทางคลินิก

YAB มีลักษณะตามฤดูกาลของอาการกำเริบในช่วงฤดูใบไม้ร่วง - ฤดูใบไม้ผลิ กลุ่มอาการทางคลินิกหลักของโรคแสดงไว้ในตารางที่ 38

อาการทางคลินิกของแผลในกระเพาะอาหาร

การศึกษาตามวัตถุประสงค์ในระยะของการกำเริบของโรคสามารถเผยให้เห็นความตึงเครียดของกล้ามเนื้อเฉพาะที่ในระหว่างการคลำหน้าท้องตื้น ๆ อาการปวดท้องที่ระหว่างการคลำลึกซึ่งอาจเกิดขึ้นพร้อมกัน (กับแผลลึก) หรือไม่ (กับแผลตื้น ๆ ) กับการแปลความเจ็บปวด . อาการทางพยาธิวิทยาเป็นอาการเจ็บแปลบในระหว่างการกระทบกระแทกที่ลิ้นปี่ซึ่งเป็นอาการของ Mendel ในเชิงบวก

การวินิจฉัย

1. วิธีการทางคลินิกด้วยการประเมินสัญญาณอัตนัยและวัตถุประสงค์
2. ทางคลินิก การตรวจเลือด(การตรวจหาโรคโลหิตจาง), โปรแกรม coprogramปฏิกิริยา Gregersen
3. Fibrogastroduodenoscopy(FGDS) ด้วยการตรวจชิ้นเนื้อตามเป้าหมายและการประเมินระดับของการปนเปื้อนของ NR (การทดสอบแคมเปญวิธีทางเซลล์วิทยาด้วยการย้อมรอยเปื้อนด้วยสีย้อม Romanovsky-Timza วิธีทางจุลชีววิทยาปฏิกิริยาลูกโซ่โพลีเมอเรส)

สำหรับการตรวจหา HP แบบไม่รุกรานเป็นไปได้ที่จะดำเนินการโดยวิธีทางอ้อม: ทางซีรั่ม (ไทเทอร์ของแอนติบอดี - IgC ถูกกำหนดโดยใช้ IgA น้อยกว่าซึ่งมักจะปรากฏผ่าน 3-4 สัปดาห์หลังการติดเชื้อ); การทดสอบลมหายใจ urease

1. เอกซเรย์กระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น
2. วิธีการวิจัยเพิ่มเติม ได้แก่ การใส่ท่อช่วยหายใจในกระเพาะอาหารแบบเศษส่วน, การวัดค่า pH ในช่องท้อง

การป้องกัน ULCER

เนื่องจากความชุกของแผลในวงกว้างทำให้ความสามารถในการทำงานลดลงการเกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงบ่อยครั้งการป้องกันโรคนี้จึงมีความสำคัญ

การป้องกันเบื้องต้น.

เป้าหมายของการป้องกันแผลในเบื้องต้นคือการป้องกันการพัฒนาของโรค โปรแกรมการป้องกันเบื้องต้นรวมถึงการระบุปัจจัยเสี่ยงที่ใช้งานอยู่และบุคคลที่มีแนวโน้มที่จะเริ่มมีอาการของโรคนี้การสังเกตจากการจ่ายยาการปฏิบัติตามคำแนะนำในการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตและวิถีชีวิตตลอดจนระบอบการปกครองและลักษณะของอาหาร

1. I. การระบุบุคคลที่มีสุขภาพแข็งแรงและมีความเสี่ยงต่อการเป็นแผลเพิ่มขึ้น: การซักถามเพื่อระบุภาวะก่อนป่วย (ไม่สบายท้องอาการอาหารไม่ย่อยหอบหืดวาโกโทเนีย) การตรวจหาปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลในกระเพาะ

1. ความบกพร่องทางพันธุกรรม (แอนติเจน B5, B14, B15)
2. หมู่เลือด I (0).
3. เพิ่มความเป็นกรดของกระเพาะอาหาร (vagotonia)
4. นิสัยที่ไม่ดี (การสูบบุหรี่แอลกอฮอล์)
5. ความเครียดบ่อยครั้งการละเมิดระบอบการทำงานและการพักผ่อน
6. การใช้ยาที่เป็นแผลในกระเพาะอาหาร (NSAIDs, glucocorticoids)

1. การละเมิดอาหารการใช้ความร้อนกลไกทางเคมีอาหารหยาบ
2. โรคของระบบย่อยอาหาร (ตับอ่อนอักเสบถุงน้ำดีอักเสบโรคกระเพาะและลำไส้อักเสบ ฯลฯ )

1. โรคที่นำไปสู่การเกิดแผลในกระเพาะอาหาร (COPD, โรคทางระบบ), ไตวายเรื้อรัง
2. การบุกรุก HP
3. การสังเกตการจ่ายยาของบุคคลที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคแผลจะดำเนินการโดยใช้มาตรการทางสังคมและรายบุคคลที่ซับซ้อนเพื่อขจัดปัจจัยเสี่ยง ในการแก้ปัญหานี้จำเป็นต้องทำการตรวจเชิงป้องกันปีละครั้งและหากจำเป็นให้กำหนดแนวทางการรักษาด้วยยาลดความอ้วน (ดูด้านล่าง)

สาม. ดำเนินมาตรการด้านการศึกษาด้านสุขอนามัยเชิงป้องกันทั่วไปและเชิงป้องกันที่ซับซ้อนโดยมุ่งเป้าไปที่การรักษาสุขภาพและความสามารถในการทำงานด้วยการพัฒนาและการปฏิบัติตามแบบแผนพฤติกรรมที่ถูกต้องโดยบุคคลซึ่งกำหนดแนวคิดของ "วิถีชีวิตที่มีสุขภาพดี"

นอกเหนือจากการระบุปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องแล้วยังจำเป็นต้องดำเนินกิจกรรมด้านสุขอนามัยและสุขอนามัยที่กว้างขวางเพื่อจัดระเบียบและส่งเสริมโภชนาการที่เหมาะสมโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มคนที่ทำงานกะกลางคืนคนขับรถเด็กวัยรุ่นนักเรียน , เพื่อต่อต้านการสูบบุหรี่และการใช้แอลกอฮอล์, การสร้างความสัมพันธ์ทางจิตใจที่ดี, คำอธิบายเกี่ยวกับประโยชน์ของวัฒนธรรมทางกายภาพ, การทำให้แข็ง, การยึดมั่นในอาหาร, การทำงานและการพักผ่อน, การสอนให้ประชากรมีวิถีชีวิตที่มีสุขภาพดี, เทคโนโลยีในการเตรียมอาหาร , วิธีการทำกายภาพบำบัด, การฝึกอบรมตนเอง ฯลฯ

การปฏิบัติตาม หลักการโภชนาการที่เหมาะสม

1. ความสม่ำเสมอ ควรรับประทานอาหารที่สัญญาณความหิวครั้งแรกวันละ 4 ครั้งในเวลาเดียวกัน
2. มื้อสุดท้ายควรเป็นเวลา 1.5-2 ชั่วโมงก่อนนอน
3. อย่ากินมากเกินไปเคี้ยวอาหารให้ละเอียด
4. อาหารควรมีความสมดุลในแง่ของปริมาณโปรตีนที่สมบูรณ์ (120-125 กรัม / วัน) เพื่อให้เป็นไปตามความต้องการของร่างกายสำหรับวัสดุพลาสติกและเพิ่มกระบวนการสร้างใหม่ลดความตื่นเต้นของเซลล์ต่อม

การป้องกันทุติยภูมิ

เป้าหมายของการป้องกันแผลในทุติยภูมิคือการลดความถี่ของการกำเริบของโรคป้องกันการลุกลามของโรคและการพัฒนาของภาวะแทรกซ้อน การกำจัด HP มีความสำคัญยิ่ง การบำบัดด้วยแอนติเจล - โคแบคทีเรียสมัยใหม่ช่วยลดจำนวนการกำเริบของโรคและจำนวนภาวะแทรกซ้อนของโรคแผลในกระเพาะอาหารได้อย่างน่าเชื่อถือ พื้นฐานสำหรับการบำบัดดังกล่าวคือการวินิจฉัย "Hp-related ulcer" ในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้น

โปรแกรมป้องกันทุติยภูมิสำหรับแผลในกระเพาะอาหาร ได้แก่ :

1. I. การระบุผู้ป่วยที่มีแผลในรูปแบบที่เด่นชัดทางการแพทย์อาการกำเริบบ่อยและ การรักษาด้วยยาอย่างเพียงพอในช่วงที่มีอาการกำเริบ

กลุ่มยาหลักในการรักษาแผลในกระเพาะอาหาร:

ยาลดความอ้วนใช้เพื่อลดความก้าวร้าวของกรดบนเยื่อเมือกที่เสียหายและสร้างสภาวะที่เหมาะสมสำหรับการฆ่าเชื้อแบคทีเรียโดยตรงของยาปฏิชีวนะ

1. ตัวบล็อกของตัวรับ H2-histamine ของเซลล์ข้างขม่อมยับยั้งการหลั่งของกรดไฮโดรคลอริกพื้นฐานและกระตุ้น ปัจจุบันใช้ยารุ่นที่สาม (famotidine 40-80 มก. / วัน) ยาเหล่านี้สูญเสียบทบาทสำคัญในการรักษาแผลในกระเพาะอาหาร ด้วยการถอนยาอย่างกะทันหันอาจทำให้เกิดอาการฟื้นตัวได้
2. ปัจจุบันตัวบล็อกของตัวรับ M-cholinergic ใช้เฉพาะในการคัดเลือกเท่านั้น - gastrocepin ในขนาด 75-100 มก. ทุกวันซึ่งมีฤทธิ์ในการต้านการหลั่งต่ำเมื่อเทียบกับยาในกลุ่มอื่น ๆ
3. สารยับยั้งโปรตอนปั๊ม (PPIs) ยับยั้ง ATP-ase ซึ่งพบในเยื่อหุ้มเซลล์ข้างขม่อมและขัดขวางการหลั่งกรดไฮโดรคลอริกขั้นสุดท้าย โอเมซที่ใช้บ่อยที่สุดเมื่อถูกยกเลิกจะไม่มีอาการแฉลบมักใช้ในปริมาณ 40-80 มก. ต่อวัน นอกจากนี้ยังใช้ Lanzap, pantoprazole, rabeprazole ข้อดีของ rabeprazole (pariet) คือการแปลงเป็นไฟล์ แบบฟอร์มที่ใช้งานอยู่ และความสามารถในการแสดงฤทธิ์ต้านการหลั่งที่มีประสิทธิภาพในวันแรกของการรักษา

นอกจากนี้ยังใช้ monoisomer แบบออปติคัลของ omeprazole - esomeprazole (nec-sium) ซึ่งมีความสามารถในการดูดซึมสูง เพื่อการกำจัด HP และแผลเป็นจากแผลที่ประสบความสำเร็จจำเป็นต้องลดการผลิตกรดลง 90% เป็นเวลาอย่างน้อย 18 ชั่วโมงต่อวัน ด้วยการเพิ่มค่า pH ที่เหมาะสมสูงสุดถึง 5.0-6.0 HP จะเข้าสู่ช่วงการแบ่งตัวและสามารถเข้าถึงการออกฤทธิ์ของยาปฏิชีวนะ พารามิเตอร์เหล่านี้ได้รับการรับรองด้วยการแต่งตั้งตัวป้องกันปั๊มโปรตอนสองครั้งข้อยกเว้นเพียงอย่างเดียวคือ rabeprazole ซึ่งสามารถให้ยาได้ครั้งเดียวที่ 8 นาฬิกา นอกจากนี้ยาเหล่านี้ในระดับที่แตกต่างกันมีคุณสมบัติต่อต้านเชื้อ Helicobacter ด้วยตัวเองเนื่องจากพวกมันปิดกั้น

Н + / К + -ATPase ของ HP เอง

การรักษาด้วยยาลดความอ้วนกำหนดไว้ 4-8 สัปดาห์โดยมีแผลในกระเพาะอาหารและ 2-4 สัปดาห์ - ด้วย YAB KDP หลังจากการหายของแผลแล้วการรักษาด้วยการบำรุงรักษาในระยะยาวจะดำเนินการ (นานถึง 4-5 สัปดาห์สำหรับแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นและนานถึง 7 สัปดาห์สำหรับแผลในกระเพาะอาหาร) ในปริมาณครึ่งหนึ่ง

ยาลดกรด- พวกเขาทำหน้าที่เป็นเวลาสั้น ๆ ไม่ได้ใช้เป็นยาเดี่ยวไม่จำเป็นในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรคใช้ในการบำบัดที่ซับซ้อนเพื่อลดความก้าวร้าวของน้ำย่อยที่เชื่อถือได้มากขึ้น พวกเขาแบ่งออกเป็นไม่ดูดซึม (maalox, actal, gastal, gelusil-varnish) และที่ดูดซึมได้ (โซเดียมไบคาร์บอเนต, ส่วนผสม Bourget, แมกนีเซียมออกไซด์, vicalin, แคลเซียมคาร์บอเนต) ให้ในขณะท้องว่างหรือ 1.5-2 ชั่วโมงหลังอาหารและก่อนนอนเพื่อบรรเทาอาการปวดและอาการเสียดท้อง

ยาต้านแบคทีเรีย- ใช้ในการกำจัด HP-amoxicillin, ยาปฏิชีวนะ macrolide (clarithromycin, roxithromycin, azithromycin) ไนโตรมิดาโซล (metronidazole, tinidazole) ยาปฏิชีวนะทั้งหมดจะได้รับหลังอาหาร เฉพาะการให้ยา metronidazole (tinidazole) เท่านั้นที่มีผลต่อสปอร์ของจุลินทรีย์

Cytoprotectors- ในการรักษาแผลในกระเพาะอาหารจะใช้สารที่มีฤทธิ์ป้องกันเยื่อบุกระเพาะอาหาร Sukral-fat (venter) - สร้างฟิล์มบนพื้นผิวของข้อบกพร่องที่เป็นแผลช่วยเพิ่มการสังเคราะห์ไบคาร์บอเนตไอออนและเมือกกระตุ้นการสร้างใหม่ของเนื้อเยื่อที่เสียหายกำหนดทางปาก 1 ตาราง (0.5-1.0 ก.) ใน 30 นาที ก่อนอาหารและครั้งเดียว - ตอนกลางคืน De-nol - สร้างฟิล์มบนพื้นผิวของแผลมีฤทธิ์ลดไข้กระตุ้นการหลั่งของไบคาร์บอเนตการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินและเมือกมีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียต่อ HP ใช้ในขนาด 120 มก. (1 โต๊ะ) - 3 ครั้งต่อวัน 30 นาทีก่อนอาหารและ 1 โต๊ะ ตอนกลางคืน. หลักสูตรนี้ใช้เวลา 4-8 สัปดาห์ ไมโซพรอสทอล (cytotec, cytotec) เป็นอะนาล็อกสังเคราะห์ของพรอสตาแกลนดินที่กำหนดไว้ที่ 200 ไมโครกรัม 4 ครั้งต่อวันหลักสูตรคือ 4-8 สัปดาห์

Reparants- กลุ่มยาที่สามารถปรับปรุงกระบวนการสร้างใหม่ในเยื่อเมือกของบริเวณ gastroduodenal zone (solco-seril, sea buckthorn oil, gastrofarm) อย่างไรก็ตามประสิทธิภาพของยาเหล่านี้ถือว่าเป็นเรื่องที่น่าสงสัยในปัจจุบัน

การจัดการผู้ป่วย RL หมายถึงการรักษาอาการกำเริบของโรคการกระตุ้นให้ทุเลาและการรักษาด้วยการป้องกันโรค

เป็นครั้งแรกที่ได้รับการวินิจฉัยหรือมีอาการกำเริบของแผลที่ไม่เกี่ยวข้องกับ HP จะมีการกำหนดให้ยาต้านการหลั่ง (PPI) สำหรับแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น - เป็นเวลา 8 สัปดาห์สำหรับแผลในกระเพาะอาหาร - เป็นเวลา 14 สัปดาห์นอกจากนี้ในช่วง 5-7 วันแรก สามารถให้ยาลดกรดได้

ในกรณีที่เป็นแผลที่เกี่ยวข้องกับ HP จะมีการกำหนดให้มีการบำบัดด้วยการกำจัดซึ่งรวมถึง PPI ร่วมกับยาปฏิชีวนะ 2 ตัว

การกำจัดจุลินทรีย์จะเกิดขึ้น 4-12 สัปดาห์หลังจากหยุดการรักษา เมื่อสิ้นสุดสัปดาห์แรกของการรับประทานยาจะเกิดรอยแผลเป็น "สีแดง" จากนั้นอีก 3-4 สัปดาห์จะต้องรับประทานยาลดความอ้วนซึ่งมักจะให้ H2 blocker ในขนาดเต็มหรือครึ่งหนึ่งเพื่อสร้าง "แผลเป็นสีขาว ".

ทางเลือกของสูตรการรักษามีไว้สำหรับการแต่งตั้งการบำบัดแบบบรรทัดแรก (บรรทัดแรก) และการบำบัดแบบที่สอง (ตามมาในกรณีที่ล้มเหลว)

การรักษาด้วย Helicobacter pylori ของบรรทัดแรก

1. PPI (omez - 20 mg, lanzap - 30 mg, pantoprazole - 40 mg, rabeprazole - 20 mg, esomeprazole - 20 mg) ในขนาดมาตรฐาน 2 ครั้งต่อวัน กำหนดเป็นเวลา 4-8 สัปดาห์โดยมีแผลในกระเพาะอาหารและ 2-Aสัปดาห์ - ด้วย YAB KDP หลังจากการหายของแผลแล้วการรักษาด้วยการบำรุงรักษาในระยะยาวจะดำเนินการ (นานถึง 4-5 สัปดาห์สำหรับแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นและนานถึง 7 สัปดาห์สำหรับแผลในกระเพาะอาหาร) ในปริมาณครึ่งหนึ่ง
2. คลาริโทรมัยซิน 500 มก. 2 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 หรือ 14 วัน (หากความต้านทานหลักต่อคลาริโทรมัยซินในภูมิภาคไม่เกิน 15-20%)
3. Amoxicillin 1000 มก. วันละ 2 ครั้งเป็นเวลา 7 หรือ 14 วัน (หากความต้านทานต่ำกว่า 40%)

อัตราการกำจัดสูงถึง 85-90%

เมื่อเร็ว ๆ นี้การดื้อยาของ HP กลายเป็นปัญหาสำคัญในการบำบัดแบบกำจัด มีการบันทึกความต้านทานต่อ metronidazole โดยทั่วไป ความต้านทานต่อ Macrolide ยังไม่แพร่หลายมากนัก แต่มีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้น

เพื่อเอาชนะความต้านทานต่อยาปฏิชีวนะของสายพันธุ์ HP ขอแนะนำให้ตรวจสอบความไวของจุลินทรีย์ซึ่งไม่เป็นจริงเสมอไปในสภาวะการดูแลสุขภาพในทางปฏิบัติรวมทั้งการยืดระยะเวลาการรักษาเป็น 14 วันและใช้สูตรการบำบัดสำรอง

การประเมินประสิทธิผลของการรักษาในแผลที่ไม่ซับซ้อนของลำไส้เล็กส่วนต้นและกระเพาะอาหารจะดำเนินการตามผลของการควบคุม EGD หลังจาก 4 สัปดาห์นับจากเริ่มการรักษาผู้ป่วย

Anti-Helicobacter pylori บำบัดแผลในแนวที่สอง (quadrotherapy) จะดำเนินการในกรณีที่ไม่มีการกำจัด HP หลังการรักษาผู้ป่วยด้วยการบำบัดแบบสามครั้งในบรรทัดแรก นอกจากนี้การรักษาประเภทนี้ยังใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มีแผลขนาดใหญ่ (มากกว่า 2 ซม.) เช่นเดียวกับที่เรียกว่าแผล "ไม่หายในระยะยาว" และ / หรือมีแผลทะลุของกระเพาะอาหารและ ลำไส้เล็กส่วนต้น (โดยไม่คำนึงถึงขนาด) ที่เกี่ยวข้องกับ HP (ในกรณีที่ผู้ป่วยปฏิเสธจากการผ่าตัดรักษาหรือเนื่องจากมีข้อห้าม) 1. API (omez, rabeprazole, esomeprazole) วันละ 2 ครั้งในตอนเช้าขณะท้องว่างและตอนกลางคืน กำหนดเป็นเวลา 4-8 สัปดาห์สำหรับแผลในกระเพาะอาหารและ 2-4 สัปดาห์สำหรับแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น

1. เมโทรนิดาโซล 500 มก. 3 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 หรือ 14 วัน
2. เตตราไซคลีน 500 มก. 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 หรือ 14 วัน
3. คอลลอยด์บิสมัท subcitrate หรือ de-nol 240 มก. 2 ครั้ง (ก่อนอาหารเช้า 30 นาทีและหลังอาหารเย็น 1 ชั่วโมง) วันละ 4-8 สัปดาห์

การควบคุม EGD จะดำเนินการใน 3-4 สัปดาห์ในกรณีที่ไม่มีการหายของแผลควรให้การรักษาผู้ป่วยต่อไปด้วยยาพื้นฐานต่อไปอีก 4 สัปดาห์

1. II. การสังเกตการจ่ายยาของผู้ป่วยที่เป็นแผลหลังการบรรเทาอาการกำเริบและการรักษาด้วยวิธีป้องกันการกำเริบ การตรวจสุขภาพแผลอย่างเป็นระบบและทันท่วงทีช่วยลดระดับความพิการชั่วคราวและความพิการเบื้องต้น วัตถุประสงค์ของการตรวจสุขภาพเพื่อป้องกันโรคคือการตรวจหาผู้ป่วยที่เป็นแผลในระยะเริ่มแรกโดยการตรวจป้องกันเป้าหมายการตรวจผู้ป่วยตามพลวัตการส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาล MSEC การจ้างงานอย่างมีเหตุผลงานสุขาภิบาลและการศึกษา มีการนำเสนอรูปแบบการสังเกตการจ่ายยาของผู้ป่วยที่เป็นแผล

การรักษาต่อต้านการกำเริบของโรค

การบำบัดประเภทนี้ดำเนินการโดยเริ่มมีอาการของแผลในทางคลินิกและการส่องกล้องและการทดสอบ HP ในทางลบ

1. การขจัดปัจจัยเสี่ยงหลัก:ความเครียดทางจิตอารมณ์ความมึนเมาเรื้อรัง (การสูบบุหรี่แอลกอฮอล์) การทำให้การทำงานเป็นปกติและการพักผ่อน (การยืดเวลาการนอนหลับนานถึง 8-9 ชั่วโมงการออกจากงานกะการเดินทางไปทำธุรกิจบ่อยๆ) การสุขาภิบาลในช่องปากโภชนาการที่มีเหตุผล อาหารในช่วงเวลาของการให้อภัยจะให้การบริโภคอาหาร 5-6 ครั้งต่อวันซึ่งมีผลบัฟเฟอร์เต็มไปด้วยโปรตีนและวิตามิน ไม่แนะนำให้ทานอาหารประเภทเผ็ดรมควันของดอง
2. การรักษาด้วยยามีสองวิธีคือสนับสนุนอย่างต่อเนื่องหรือ "ตามความต้องการ"

การบำบัดต่อต้านไม่ทราบสาเหตุที่สนับสนุนอย่างต่อเนื่อง ข้อบ่งใช้:

การใช้การบำบัดแบบออนดีมานด์ที่ไม่ประสบความสำเร็จเมื่อเสร็จสิ้นมีการกำเริบบ่อยครั้งมากกว่า 3 ครั้งต่อปี:

แผลที่ซับซ้อน (เลือดออก, ประวัติการเจาะ, การเปลี่ยนแปลงของ cicatricial ขั้นต้น, perivisceritis);

- โรคกระเพาะกรดไหลย้อนที่มีฤทธิ์กัดกร่อนร่วมกัน, หลอดอาหารอักเสบจากกรดไหลย้อน;

- ผู้ป่วยอายุมากกว่า 50 ปี

- การรับประทานยาที่ทำให้เกิดแผลในกระเพาะอาหารอย่างต่อเนื่อง

- "ผู้สูบบุหรี่ที่เป็นอันตราย";

- การปรากฏตัวของโรคกระเพาะและลำไส้อักเสบที่เกี่ยวข้องกับ HP การป้องกันทุติยภูมิในผู้ป่วยประเภทนี้เกี่ยวข้องกับ

การรักษาอย่างต่อเนื่องในระยะยาวในการบำรุงรักษาด้วยยาลดความอ้วนหลังจากเกิดแผลเป็นจากแผล 2-3 เดือนด้วยหลักสูตรที่ไม่ซับซ้อนไปจนถึงหลายปีโดยมีหลักสูตรที่ซับซ้อน ตัวอย่างเช่น famotidine 20 มก. ในเวลากลางคืนหรือโอเมซ 20 มก. หลังอาหารเย็น gastrocepin 50 มก. หลังอาหารเย็น

การบำบัดด้วยยาต้านอาการไม่ทราบสาเหตุตามฤดูกาลหรือ "บำบัดตามความต้องการ" ข้อบ่งใช้:

- เปิดตัวครั้งแรกโดย YaB KDP;

- หลักสูตรที่ไม่ซับซ้อนของแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นโดยมีระยะเวลาสั้นไม่เกิน 4 ปีการตรวจประเมิน;

- ความถี่ของการกลับเป็นซ้ำของแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี

- ไม่มีความผิดปกติขั้นต้นของผนังลำไส้เล็กส่วนต้น

- ขาดโรคกระเพาะและ HP

ในฤดูใบไม้ผลิและฤดูใบไม้ร่วง (ปลายฤดูหนาวและฤดูร้อน) เมื่ออาการแรกปรากฏขึ้นผู้ป่วยจะรับประทานยาลดความอ้วนในปริมาณที่พอดีทุกวันหรือใช้ยาหลายชนิดร่วมกันหาก PU สัมพันธ์กับ HP เป็นเวลา 4 สัปดาห์ ในกรณีนี้หากอาการส่วนตัวหยุดลงอย่างสมบูรณ์ภายใน 4-6 วันผู้ป่วยจะเปลี่ยนไปใช้การรักษาด้วยการบำรุงรักษาโดยอิสระในปริมาณครึ่งหนึ่งและหยุดการรักษาหลังจาก 2-3 สัปดาห์

การรักษาตามความต้องการสามารถกำหนดได้นานถึง 2-3 ปี แนะนำให้ใช้การควบคุมโดยการส่องกล้องเฉพาะในกรณีที่มีอาการกำเริบอย่างรุนแรงหากเกิดขึ้นในช่วง 3 เดือนแรกหลังจากสิ้นสุดการรักษาด้วยยาลดความอ้วน

1. Phytotherapyในแผลจะช่วยปรับปรุง trophism กระบวนการฟื้นฟูของเยื่อเมือกในบริเวณ gastroduodenal มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ (โอ๊ค, สาโทเซนต์จอห์น, ต้นแปลนทิน, ดาวเรือง, อีเลแคมเปน, ยาร์โรว์), ห่อหุ้ม, ยาแก้ปวด, ยาแก้ไข้ (คาโมไมล์, มิ้นท์, ออริกาโนผักชีฝรั่ง) ผล. ในช่วงฤดูร้อนขอแนะนำให้ใช้บลูเบอร์รี่สดและสตรอเบอร์รี่ กะหล่ำปลีสดหรือน้ำมันฝรั่งช่วยเร่งการรักษาความเสียหายของเยื่อบุกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นได้อย่างมีนัยสำคัญ
2. การบำบัดด้วยน้ำแร่ใช้โดยหลักสูตรสูงสุด 20-24 วัน ควรให้ความสำคัญกับน้ำที่มีแร่ธาตุต่ำโดยมีความโดดเด่นของไอออนของไฮโดรคาร์บอนและซัลเฟต: "Borjomi", "Slavyanovskaya", "Essentuki No. 4" โดยจะนำไปอุ่น (38-40 องศา) 1 ชั่วโมงหลังจากรับประทานอาหารที่ 1 / 4-1 / 2 แก้ว. ในกรณีที่แผลในกระเพาะอาหารมีความเป็นกรดต่ำแนะนำให้ทานน้ำ 20 นาทีก่อนอาหาร
3. การรักษาทางกายภาพบำบัดมีอิทธิพลในเชิงบวกต่อการไหลเวียนของเลือดในบริเวณกระเพาะและลำไส้ทำให้การทำงานของมอเตอร์ในกระเพาะอาหารเป็นปกติช่วยลดความดันในกระเพาะอาหาร ขอแนะนำให้ใช้อัลตราซาวนด์การบำบัดด้วยไมโครเวฟกระแสไดอะไดนามิคและไซน์ไซน์ต้นสนไข่มุกออกซิเจนอ่างเรดอนการใช้โคลน การฝังเข็มมีประสิทธิภาพสูง
4. สปาทรีทเมนท์เป็นมาตรการฟื้นฟูที่สำคัญ สำหรับผู้ป่วยที่เป็นแผลจะแสดงรีสอร์ทต่อไปนี้: น้ำแร่ Berezovskiy และ Izhevsk, Pyatigorsk, Truskavets, Essentuki เป็นต้นข้อห้ามสำหรับการรักษาประเภทนี้คือการกำเริบของแผลในกระเพาะอาหารที่ซับซ้อน (เลือดออก, pyloric stenosis, 2 เดือนแรกหลังกระเพาะอาหาร การผ่าตัด).

ผู้ป่วยที่เป็นแผลที่ไม่มีอาการทุเลาจะต้องได้รับการรักษาเพื่อป้องกันโรค (โรคกระเพาะและลำไส้อักเสบยังคงอยู่) หากผู้ป่วยที่จ่ายยาไม่ได้มีอาการกำเริบเป็นเวลา 3 ปีและอยู่ในสถานะของการบรรเทาอาการโดยสิ้นเชิง (บรรเทาอาการทางคลินิกและการส่องกล้องด้วยการทดสอบเชิงลบสองครั้งสำหรับ HP ใน 4 สัปดาห์หลังจากยกเลิกการบำบัดด้วยการกำจัด) ผู้ป่วยดังกล่าวจะได้รับการต่อต้าน ตามกฎแล้วการรักษาอาการกำเริบไม่จำเป็น

หากการรักษาอย่างเพียงพอไม่ได้นำไปสู่การหายในระยะยาว (5-8 ปี) คำถามเกี่ยวกับกลยุทธ์การผ่าตัดเพื่อรักษาแผลในช่องคลอด (การผ่าตัดช่องคลอดการผ่าตัดกระเพาะอาหาร) ควรได้รับการแก้ไขเพื่อไม่ให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อชีวิต - ภาวะแทรกซ้อนที่คุกคาม

โดยการแปล:

1. แผลในกระเพาะอาหาร
2. แผลในลำไส้เล็กส่วนต้น (แผลในลำไส้เล็กส่วนต้น)
3. แผลในกระเพาะอาหารของการแปลที่ไม่ระบุรายละเอียด
4. แผลในกระเพาะอาหารรวมถึงแผลในกระเพาะอาหารของ anastomosis ในกระเพาะอาหาร adductor และการปล่อยลูปของลำไส้เล็ก anastomosis โดยไม่รวมแผลหลักของลำไส้เล็ก

ระยะ: อาการกำเริบการให้อภัย (ความผิดปกติของกระเพาะอาหารลำไส้เล็กส่วนต้น)

ภาวะแทรกซ้อน: เลือดออก (10-15%), การเจาะ (6-15%), การเจาะ (15%), การตีบ (6-15%), เยื่อบุช่องท้อง, มะเร็ง

ไม่มีการจำแนกประเภทของโรคกระเพาะเรื้อรัง ในระบบทางเดินอาหารสมัยใหม่โรคตับอักเสบเรื้อรังถือได้ว่าจำเป็นต้องคำนึงถึงสาเหตุการเปลี่ยนแปลงทางเดินและการส่องกล้อง

ตามสาเหตุมี:

• โรคกระเพาะเรื้อรังชนิด A (แพ้ภูมิตัวเอง)
• โรคกระเพาะชนิด B เรื้อรัง (เกี่ยวข้องกับ HP)
• โรคกระเพาะเรื้อรังประเภทค
• โรคกระเพาะเรื้อรังประเภท D (AB)

รูปแบบพิเศษของโรคกระเพาะ (โรคกระเพาะ - กระเพาะแข็ง, โรค Menetrie, โรคกระเพาะไลโปโซม, โรคเลือดออก, โรคกระเพาะที่เป็นเม็ดเล็ก ๆ )

ตามลักษณะภูมิประเทศ (ข้อมูลการส่องกล้อง) โรคกระเพาะลำไส้อักเสบโรคกระเพาะของกระเพาะอาหารกระเพาะอาหารอักเสบมีความโดดเด่น

ลักษณะของการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาจะถูกนำมาพิจารณา: ความรุนแรงของการอักเสบ (น้อยที่สุดปานกลางเด่นชัด) ฝ่อ (น้อยที่สุดปานกลางเด่นชัด) metaplasia ในลำไส้ (น้อยที่สุดปานกลางเด่นชัด) การปนเปื้อนของ HP (น้อยปานกลางเด่นชัด) ).

ในระยะของโรคเอชซีจีจะแยกได้ในระยะของการบรรเทาอาการหรืออาการกำเริบ

โรคแผลในกระเพาะอาหารจำแนกตาม:

• การแปล
• ระยะของโรค
• การปรากฏตัวของภาวะแทรกซ้อน

ตามการแปลโรคแบ่งออกเป็น:

1. แผลในกระเพาะอาหาร
2. แผลในลำไส้เล็กส่วนต้น,
3. แผลของการแปลที่ไม่ระบุรายละเอียด

ในรูปแบบทางคลินิกโรคนี้เฉียบพลันหรือเรื้อรัง ขึ้นอยู่กับระยะมีช่วงของการบรรเทาอาการกำเริบและอาการกำเริบที่จางหายไป

รูปแบบของโรคแผลในกระเพาะอาหารไม่มีภาวะแทรกซ้อนหรือมีภาวะแทรกซ้อน ระยะหลัง ได้แก่ การเจาะทะลุการตีบ

ระยะของโรคแตกต่างกันไปตามความรุนแรงของอาการ:

• อันดับแรก ผู้ป่วยบ่นว่าปวดอย่างรุนแรงไม่สามารถขยับมือจับท้องได้ เขาร้อนขึ้นริมฝีปากของเขาเปลี่ยนเป็นสีน้ำเงินและความดันโลหิตลดลง
• ประการที่สอง. ไม่มีอาการปวดที่เด่นชัด มีอาการปากแห้งการสร้างก๊าซเพิ่มขึ้นอุณหภูมิของร่างกายเพิ่มขึ้น
• ประการที่สาม มาพร้อมกับการเจาะแผล ในขณะนี้การก่อตัวของข้อบกพร่องเกิดขึ้นซึ่งนำไปสู่โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ โดยปกติการวินิจฉัยจะไม่ยากในขั้นตอนนี้เนื่องจากผู้ป่วยรู้สึกเจ็บแปลบเทียบได้กับการตีด้วยกริช

1. กรดไหลย้อนกับหลอดอาหารอักเสบ (reflux-esophagitis Code ถึง 21.0)

หลอดอาหารอักเสบจากกรดไหลย้อน
- กระบวนการอักเสบในส่วนปลาย
ส่วนของหลอดอาหารที่เกิดจากการออกฤทธิ์
ดังนั้นอวัยวะของน้ำย่อยน้ำดีและ
ตับอ่อนและ
การหลั่งในลำไส้ด้วย gastroeso-phagalyum
กรดไหลย้อน ขึ้นอยู่กับความรุนแรง
และความชุกของการอักเสบ
ห้าองศาของ ER แต่มีความแตกต่าง
ขึ้นอยู่กับผลลัพธ์เท่านั้น
การตรวจส่องกล้อง

การตรวจสอบ.
การทดสอบในห้องปฏิบัติการบังคับ

ทั่วไป
การตรวจเลือด (ในกรณีที่เบี่ยงเบนจากบรรทัดฐาน
การศึกษาซ้ำทุกๆ 10 วัน)

ครั้งเดียว

กลุ่ม
เลือด

ปัจจัย Rh

การวิเคราะห์
อุจจาระเป็นเลือดลึกลับ

ทั่วไป
การวิเคราะห์ปัสสาวะ

เหล็ก
ซีรั่มในเลือด

บังคับ
การวิจัยเครื่องมือ

สองครั้ง

หลอดอาหาร
(ก่อนและหลังการรักษา)

เพิ่มเติม
เครื่องมือและห้องปฏิบัติการ
การวิจัยดำเนินการ
ขึ้นอยู่กับโรคที่เกิดร่วมกัน
และความรุนแรงของโรคประจำตัว

ให้คำปรึกษา
ผู้เชี่ยวชาญตามข้อบ่งชี้

ลักษณะเฉพาะ
มาตรการการรักษา

นอน
ยกขึ้นอย่างน้อย 15 ซม
ปลายเตียง

เพื่อลด
น้ำหนักตัวถ้าอ้วน

ไม่
นอนราบหลังจากรับประทานอาหารเป็นเวลา 1.5 ชั่วโมง

ไม่
ทานอาหารก่อนนอน

ขีด จำกัด
การบริโภคไขมัน

หยุด
สูบบุหรี่;

หลีกเลี่ยง
เสื้อผ้ารัดรูปเข็มขัดรัดรูป

ไม่
กินยา
มีผลเสียต่อ
การเคลื่อนไหวของหลอดอาหารและเสียงต่ำ
กล้ามเนื้อหูรูดหลอดอาหาร (เป็นเวลานาน
ไนเตรต, แคลเซียมคู่อริ, ธีโอฟิลลีน),
ทำลายเยื่อเมือก
หลอดอาหาร (แอสไพรินและ NSAIDs อื่น ๆ ) เป็นต้น

ดอมเพอริโดน
(motilium และ analogs อื่น ๆ ) หรือ cisapride
(Coordinax และแอนะล็อกอื่น ๆ ) 10 มก. 3 ครั้ง
ต่อวันร่วมกับยาลดกรด (maalox
หรืออะนาล็อก) สำหรับครั้งแรก 1 ชั่วโมงหลังจากนั้น
มื้ออาหารปกติ 3 ครั้งต่อวันและครั้งที่ 4
ก่อนนอน

รานิทิดีน
(zantak และอะนาล็อกอื่น ๆ ) 150-300 มก. 2 ครั้ง
วันหรือ famotidine (gastrosidine, quamatel,
ulfamid, famocid และแอนะล็อกอื่น ๆ ) - 20-40
มก. วันละ 2 ครั้งสำหรับยาแต่ละชนิด
แผนกต้อนรับส่วนหน้าในตอนเช้าและตอนเย็นโดยมีข้อบังคับ
ช่วงเวลา 12 ชั่วโมง);

maalox
(remagel และอะนาล็อกอื่น ๆ ) - 15 มล. หลังจาก 1 ชั่วโมง
หลังอาหารและก่อนนอนเช่นวันละ 4 ครั้ง
สำหรับช่วงที่มีอาการ

ข้าม
6 สัปดาห์ หยุดการรักษาด้วยยา
หากการให้อภัยเกิดขึ้น

โอเมพราโซล

ในตอนเช้าและตอนเย็นโดยมีช่วงเวลาบังคับ
เวลา 12 นาฬิกาเป็นเวลา 3 สัปดาห์ (รวมเป็น
มากกว่า 8

สัปดาห์);
กำหนด sucralfate ไว้ข้างในร่วมกัน
(venter, sucrat gel และ analogs อื่น ๆ ) อย่างละ 1 อัน
ก. 30 นาทีก่อนอาหาร 3 ครั้งต่อวันสำหรับ
4 สัปดาห์ และ cisapride (co-ordinate) หรือ
ดอมเพอริโดน (motilium) 10 มก. วันละ 4 ครั้ง
ก่อนอาหาร 15 นาทีเป็นเวลา 4 สัปดาห์

ข้าม
8 สัปดาห์ เปลี่ยนไปใช้ยาครั้งเดียว
ในตอนเย็น ranitidine 150 มก. หรือ famotidine
20 มก. และสำหรับการใช้งานเป็นระยะ ๆ (มีอาการเสียดท้อง
รู้สึกหนักในลิ้นปี่
พื้นที่) maalox ในรูปของเจล (15 มล.) หรือ
2 เม็ด.

เมื่อไหร่
กรดไหลย้อน esophagitis เกรด V -
การดำเนินการ. ระยะเวลาหยุดนิ่ง
การรักษา

เมื่อไหร่
1-11 องศาความรุนแรง - 8-10 วัน

ที่
ระดับความรุนแรง 111-IV - 2-4 สัปดาห์

ข้อกำหนด
ถึงผลการรักษา

ใน
การรักษาส่วนใหญ่ดำเนินการใน
เงื่อนไขคลินิกผู้ป่วยนอก

ป้อง

โรค (การให้อภัยอย่างสมบูรณ์) ด้วยบางส่วน
แนะนำให้ทำการวิเคราะห์การให้อภัย
วินัยของผู้ป่วยและ
ให้การรักษาด้วยยาต่อไป
ภายใน 4 สัปดาห์ ในจำนวนที่ระบุ
สำหรับความรุนแรง 1I1-1V ของโรคหลอดอาหารอักเสบจากกรดไหลย้อน
หากไม่รวมสิ่งที่มาพร้อมกัน
ทำให้รุนแรงขึ้นของโรคพื้นฐาน
พยาธิวิทยา.

ป่วย
ด้วยโรคหลอดอาหารอักเสบจากกรดไหลย้อนขึ้นอยู่กับการจ่ายยา
การตรวจสอบด้วยความซับซ้อน
เครื่องมือและห้องปฏิบัติการ
การตรวจในแต่ละครั้งที่กำเริบ

II.

(ICD-10)

1.
แผลในกระเพาะอาหาร (แผลในกระเพาะอาหาร),
รวมถึง pyloric แผลในกระเพาะอาหาร
และส่วนอื่น ๆ ของกระเพาะอาหาร - รหัส K 25

2.
ลำไส้เล็กส่วนต้น (ulcerative
โรคลำไส้เล็กส่วนต้น),
รวมทั้งแผลในกระเพาะอาหารของทุกแผนก
ลำไส้เล็กส่วนต้น - รหัส K 26

3.
แผลในกระเพาะอาหารรวมทั้งแผลในกระเพาะอาหาร
แผลของ anastomosis ของกระเพาะอาหารชั้นนำและ
ลูปที่ไหลออกของลำไส้เล็ก anastomosis
ด้วยการยกเว้นแผลหลักบาง ๆ
ลำไส้ - รหัส K 28

เมื่อไหร่
มักพบอาการกำเริบของ I B
แผลกำเริบเรื้อรัง
โรคกระเพาะที่ใช้งานได้บ่อยขึ้น
gastroduodenitis ที่เกี่ยวข้องกับ
pyloric helicobacteriosis.

สำรวจ

บังคับ
การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

ทั่วไป
การตรวจเลือด (ในกรณีที่เบี่ยงเบนจากบรรทัดฐาน
ทำการศึกษาซ้ำทุกๆ 10 วัน)

กลุ่ม
เลือด

ปัจจัย Rh

การวิเคราะห์
อุจจาระเป็นเลือดลึกลับ

ทั่วไป
การวิเคราะห์ปัสสาวะ

เหล็ก
ซีรั่มในเลือด

เรติคูโลไซต์

น้ำตาล
เลือด

จุล
การตรวจชิ้นเนื้อ

เซลล์วิทยา
การตรวจชิ้นเนื้อ

Ureazny
การทดสอบ (การทดสอบ CLO ฯลฯ )

ครั้งเดียว

อัลตราซาวด์
ตับทางเดินน้ำดีและตับอ่อน
ต่อม

สองครั้ง

หลอดอาหาร
ด้วยการตรวจชิ้นเนื้อและแปรงที่กำหนดเป้าหมาย
การตรวจทางเซลล์วิทยา

เพิ่มเติม
วิจัย
จะดำเนินการหากเป็นมะเร็ง
แผลในที่ที่มีภาวะแทรกซ้อนและ
โรคที่เกิดร่วมกัน

ให้คำปรึกษา
ผู้เชี่ยวชาญตามข้อบ่งชี้

ลักษณะเฉพาะ
มาตรการการรักษา

ยา

เกี่ยวข้องกับ Helicobacter pylori (HP)

สำรวจ
และการรักษาผู้ป่วยที่เป็นแผลสามารถทำได้
ในสถานพยาบาลผู้ป่วยนอกและโรงพยาบาล

วัตถุประสงค์
การรักษา: การกำจัด HP, การรักษาแผลในกระเพาะอาหาร,
การป้องกันอาการกำเริบและ

ภาวะแทรกซ้อน
ฉันต้องการ

ยา
ชุดค่าผสมและโครงร่างสำหรับการกำจัด HP
(หนึ่งใน

โอเมพราโซล
(zerocide และ analogs อื่น ๆ ) 20 มก. วันละ 2 ครั้ง


clarithromycin (klacid) 250 มก. วันละ 2 ครั้ง
metronidazole (ไตรโคโพลัมและอะนาลอกอื่น ๆ )

โอเมพราโซล
(zerocide และ analogs อื่น ๆ ) 20 มก. วันละ 2 ครั้ง
(ตอนเช้าและตอนเย็นไม่เกิน 20 ชั่วโมงจาก
ช่วงบังคับ 12 ชั่วโมง)
อะม็อกซีซิลลิน (flemoxin solutab, hikontsil
และอะนาล็อกอื่น ๆ ) 1 ก. 2 ครั้งต่อวันในตอนท้าย
metronidazole อาหาร (trichopolum และอะนาลอกอื่น ๆ )
500 มก. วันละ 2 ครั้งหลังมื้ออาหาร

ไพโลไรด์

หนึ่งวันในตอนท้ายของมื้ออาหาร clarithromycin (klacid)
250 มก. หรือเตตราไซคลีน 500 มก. หรืออะม็อกซีซิลลิน
metronidazole 1000 มก. วันละ 2 ครั้ง (ไตรโคพอล
และอะนาล็อกอื่น ๆ ) 400-500 มก. วันละ 2 ครั้งพร้อมอาหาร

โอเมพราโซล
(zerocide และ analogs อื่น ๆ ) 20 มก. วันละ 2 ครั้ง
(เช้าและเย็นไม่เกิน 20 ชั่วโมงจาก
ช่วงบังคับ 12 ชั่วโมง)
คอลลอยด์บิสมัท subcitrate (ventrisol,
de-nol และอะนาล็อกอื่น ๆ ) 120 มก. 3 ครั้งใน 30 นาที
ก่อนอาหารและครั้งที่ 4 หลังอาหาร 2 ชั่วโมง
ก่อนนอน metronidazole 250 มก. 4 ครั้ง
วันหลังอาหารหรือทินิดาโซล 500 มก. 2 ครั้ง
วันหลังรับประทานเตตราไซคลีนหรือ
amoxicillin 500 มก. 4 ครั้งต่อวันหลังจากนั้น
อาหาร.

ความถี่
การกำจัดถึง 95%

รานิทิดีน
300 มก. ใน 1-2 ขนาดแบ่ง, famotidine (kvamatel)
40 มก. ใน 1-2 ครั้งแบ่ง

เกลือโพแทสเซียมของซิเตรตที่ไม่เปลี่ยนสภาพ
บิสมัท * 200 มก. วันละ 5 ครั้งหลังอาหาร

metronidazole 250 2 เม็ด 2 ครั้ง
วัน

เตตราไซคลีนไฮโดรคลอไรด์ 250 มก. 5 ครั้ง
วัน

ความถี่
การกำจัดถึง 85-90%

*
รวมอยู่ในยาผสม
จดทะเบียนในรัสเซียภายใต้

หัวข้อ
Gastrostat

หลังจาก
การสิ้นสุดของการกำจัดแบบรวม
การบำบัดรักษาต่อไป
5 สัปดาห์สำหรับลำไส้เล็กส่วนต้นและ 7 สัปดาห์สำหรับ
การแปลแผลในกระเพาะอาหารโดยใช้
ยาตัวใดตัวหนึ่งต่อไปนี้: ranitidine
(zantak และแอนะล็อกอื่น ๆ ) - 300 มก. ที่ 19-20 ชั่วโมง
ฟาโมทิดีน (gastrosidine, kvamatel,
ulfamide, famocid และอะนาล็อกอื่น ๆ ) - 40 มก
เวลา 19-20 น.

ระยะเวลา
การรักษาผู้ป่วยใน (ขึ้นอยู่กับปริมาณ
ความเข้มของการวิจัยและการรักษา)

เมื่อไหร่
แผลในกระเพาะอาหารและแผลในกระเพาะอาหาร -
20-30 วัน;

เมื่อไหร่
แผลในลำไส้เล็กส่วนต้น - 10 วัน

ทั่วไป
หลักสูตรการบำบัดด้วยยาเป็นหลัก
ควรดำเนินการในผู้ป่วยนอก
เงื่อนไข.

1.
ต่อเนื่อง (เป็นเดือนหรือแม้กระทั่ง
ปี) การบำรุงรักษาด้วยยาลดความอ้วน
ยาครึ่งหนึ่งตัวอย่างเช่น
รับประทาน 150 มก. ทุกวันในตอนเย็น
ranitidine หรือ famotidine 20 มก
(gastrosidine, kvamatel, ulfamide)

—
ความไม่มีประสิทธิผลของการกำจัด
การบำบัด;

—
ภาวะแทรกซ้อนของแผลในกระเพาะอาหาร (เลือดออกในแผล
หรือการเจาะ);

—
การปรากฏตัวของโรคร่วม
ต้องใช้ที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
ยาต้านการอักเสบ

—
ร่วมกับ I B erosive-ulcerative
กรดไหลย้อน esophagitis;

—
ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปีเป็นประจำทุกปี
โรคแผลในกระเพาะอาหารกำเริบ
เพื่อการบำบัดอย่างเพียงพอ

2.
ป้องกันบำบัด "ตามความต้องการ"
ให้ตามลักษณะ
ลักษณะอาการของอาการกำเริบ
YaB ใช้ยาลดความอ้วนอย่างใดอย่างหนึ่ง
ยา (ranitidine, famotidine,
omeprazole) ในปริมาณเต็มวันใน
เป็นเวลา 2-3 วันและครึ่งหนึ่ง -
ภายใน 2 สัปดาห์

ถ้าก
หลังจากการบำบัดดังกล่าวหายไปอย่างสมบูรณ์
อาการกำเริบแล้วควรบำบัด
หยุด แต่ถ้ายังมีอาการอยู่
หรือเกิดขึ้นอีกก็จำเป็นต้องดำเนินการ
esophagogastroduodenoscopy และอื่น ๆ
การวิจัยตามที่ให้ไว้
มาตรฐานเหล่านี้ในระหว่างการกำเริบ

ข้อบ่งใช้
สำหรับการบำบัดนี้คือ
ลักษณะของอาการของแผลหลังจากประสบความสำเร็จ
การกำจัด HP

ความก้าวหน้า
แผลที่เกิดซ้ำในกระเพาะอาหาร
หรือในลำไส้เล็กส่วนต้นบ่อยขึ้น
เกี่ยวข้องกับความไร้ประสิทธิภาพของการกำจัด
การบำบัดและมักไม่ค่อยมีการติดเชื้อซ้ำเช่น จาก
ติดเชื้อ CO HP อีกครั้ง

ยา
การรักษาแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้
ไม่เกี่ยวข้องกับ Helicobacter pylori (HP)

(เชิงลบ
การทดสอบทางสัณฐานวิทยาและยูรีเอสจาก
การกำหนดเป้าหมายการตรวจชิ้นเนื้อที่ถ่ายใน antrum
ส่วนและลำตัวของกระเพาะอาหาร)

วัตถุประสงค์
การรักษา: หยุดอาการของโรค
และให้แผลเป็นของแผล

ยา
ชุดค่าผสมและโครงร่าง (หนึ่ง
ของพวกเขา)

รานิทิดีน
(zantak และแอนะล็อกอื่น ๆ ) - 300 มก. ต่อวัน
ส่วนใหญ่จะเป็นช่วงเย็น
(19-20 ชั่วโมง) และการเตรียมยาลดกรด (maalox,
remagel, gasterin gel ฯลฯ ) เป็น
การรักษาตามอาการ

ฟาโมทิดีน

- 40 มก. ต่อวันส่วนใหญ่ครั้งเดียว
ในตอนเย็น (ที่ 19-20 ชั่วโมง) และการเตรียมยาลดกรด
(maalox, remagel, gasterin-gel ฯลฯ )
เป็นยารักษาอาการ

ซูคราลเฟต
(venter, sucrat gel) - 4 กรัมต่อวันบ่อยขึ้น
1 ก. ใน 30 นาที ก่อนอาหารและตอนเย็นหลังจาก 2 ชั่วโมง
หลังอาหารเป็นเวลา 4 สัปดาห์จากนั้น 2 ก
วันเป็นเวลา 8 สัปดาห์

ประสิทธิภาพ
รักษาแผลในกระเพาะอาหารและทางเดินอาหาร
แผลจะถูกควบคุมโดยการส่องกล้อง
หลังจาก 8 สัปดาห์และมีแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น -
หลังจาก 4 สัปดาห์

ข้อกำหนด
ถึงผลการรักษา

ป้อง
อาการทางคลินิกและการส่องกล้อง
ความเจ็บป่วย (การให้อภัยอย่างสมบูรณ์) ด้วยสอง
การทดสอบ HP เชิงลบ (histological
และ urease) ซึ่งไม่ได้ดำเนินการก่อนหน้านี้
4 สัปดาห์หลังการถอนยา
การรักษาและในทางที่ดีที่สุด - ในกรณีของการกำเริบของโรค
แผล

เมื่อไหร่
การให้อภัยบางส่วนซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือ
การปรากฏตัวของแผลที่ไม่ได้รับการเยียวยา
ต้องวิเคราะห์
วินัยของผู้ป่วยค่ะ
เกี่ยวกับระบบการรักษาและดำเนินการต่อ
การรักษาด้วยยาด้วยการแนะนำ
การปรับเปลี่ยนที่สอดคล้องกันของเธอ

ถ้าก
แผลหาย แต่ในเวลาเดียวกัน
โรคกระเพาะและการติดเชื้อที่ใช้งานอยู่
SB HP ก็หมายความว่าไม่
การให้อภัยอย่างสมบูรณ์ ผู้ป่วยดังกล่าวต้องการ
ในการรักษารวมถึงการกำจัด
การบำบัด.

เชิงป้องกัน
ผู้ป่วยที่เป็นแผล
ภายใต้การดูแลด้านการจ่ายยาด้วย
ขาดการให้อภัยอย่างสมบูรณ์ ถ้า
ผู้ป่วยจ่ายยาที่มีแผลในระหว่าง
3 ปีไม่มีอาการกำเริบและเขาอยู่ใน
สถานะของการให้อภัยอย่างสมบูรณ์แล้วเช่นนั้น
ผู้ป่วยจะต้องถูกนำออกจากร้านขายยา
การบัญชีและการรักษาแผลเช่น
มักไม่ต้องการ

สาม.
การจำแนกโรคระหว่างประเทศ
(ICD-10)

1.
โรคกระเพาะเรื้อรัง antral,
พื้นฐานใน International ใหม่ล่าสุด
การจำแนกประเภทของโรคกระเพาะ (gastroduodenitis)
ได้รับการพิจารณาโดยคำนึงถึงสาเหตุ
พยาธิวิทยาและการส่องกล้อง
การเปลี่ยนแปลงและความรุนแรงของกระบวนการ รหัส K
29.5

เหนือกว่า
โรคกระเพาะ (gastroduodenitis) ที่เกี่ยวข้อง
ด้วยการติดเชื้อ HP และ atrophic เช่น
โดยปกติ - แพ้ภูมิตัวเองบ่อยครั้ง
แสดงตัวว่าขาด B12
โรคโลหิตจาง. โรคกระเพาะได้รับการจัดสรร
เกี่ยวข้องกับน้ำดีและยา
granulomatous, eosinophilic และอื่น ๆ
รูปแบบของโรคกระเพาะ

สำรวจ

ครั้งเดียว

ทั่วไป
การตรวจเลือด

การวิเคราะห์
อุจจาระเป็นเลือดลึกลับ

จุล
การตรวจชิ้นเนื้อ

เซลล์วิทยา
การตรวจชิ้นเนื้อ

สอง
การทดสอบ HP

ทั่วไป
โปรตีนและเศษส่วนของโปรตีน

ทั่วไป
การวิเคราะห์ปัสสาวะ

ครั้งเดียว

หลอดอาหาร
ด้วยการตรวจชิ้นเนื้อและแปรงที่กำหนดเป้าหมาย

เซลล์วิทยา
วิจัย

อัลตราซาวด์
ตับทางเดินน้ำดีและตับอ่อน
ต่อม

เพิ่มเติม
การวิจัยและการให้คำปรึกษา
ผู้เชี่ยวชาญจะดำเนินการขึ้นอยู่กับ
จากอาการของโรคประจำตัวและ
โรคร่วมที่น่าสงสัย

ไพโลไรด์
(ranitidine bismuth citrate) 400 มก. 2 ครั้ง
วัน clarithromycin (klacid) 250 มก. 2 ครั้ง
ต่อวันหรือเตตราไซคลีน 500 มก. 2 ครั้ง
วันหรืออะม็อกซีซิลลิน 1,000 มก. วันละ 2 ครั้ง
วันเมโทรนิดาโซล (ไตรโคโพลัม) 500 มก. 2
วันละครั้ง.

โอเมพราโซล
(zerocide และ analogs อื่น ๆ ) 20 มก. วันละ 2 ครั้ง
clarithromycin (klacid) 250 มก. 2 ครั้ง
วันหรือเตตราไซคลีน 500 มก. วันละ 2 ครั้ง
หรืออะม็อกซีซิลลิน 1000 มก. วันละ 2 ครั้ง
metronidazole (trichopol) 500 มก. 2 ครั้ง
วัน.

ฟาโมทิดีน
(gastrosidine, kvamatel, ulfamide, famocid)
20 มก. วันละ 2 ครั้งหรือรานิทิดีน 150 มก. 2
วันละครั้ง de-nol 240 มก. วันละ 2 ครั้ง
หรือ ventrisol - 240 มก. 2 ครั้งต่อวัน
tetracycline hydrochloride เม็ด 500 มก
วันละ 2 ครั้งพร้อมอาหารหรืออะม็อกซีซิลลิน
1,000 มก. 2 ครั้งต่อวัน

รานิทิดีน
(zantac) 150 มก. วันละ 2 ครั้งหรือฟาโมติดีน
20 มก. วันละ 2 ครั้งหรือโอเมพราโซล (ซีโรไซด์)
เกลือโพแทสเซียม 20 มก. วันละ 2 ครั้ง
บิสมัทซิเตรตที่ไม่แปรเปลี่ยน * 108 มก
ในเม็ด 5 ครั้งต่อวันพร้อมอาหาร tetracycline
ไฮโดรคลอไรด์ * เม็ด 250 มก. 5 ครั้ง
วันด้วยอาหาร metronidazole * 200 มก
เม็ด 5 ครั้งต่อวันพร้อมอาหาร

*
- ส่วนหนึ่งของยา
จดทะเบียนในรัสเซียภายใต้
เรียกว่า Gastrostat

เมื่อไหร่
autoimmune (atrophic) โรคกระเพาะ
ด้วยโรคโลหิตจาง megaloblastic ได้รับการยืนยัน
การตรวจไขกระดูกและลด
ระดับวิตามินบี 12
(น้อยกว่า 150 pg / ml) การรักษาด้วยยา
ประกอบด้วย: ฉีดเข้ากล้าม 1 มล
สารละลาย oxycobalamin 0.1% (1,000 mcg) สำหรับ
6 วันแล้ว - ในขนาดเดียวกันสำหรับ
เป็นเวลาหนึ่งเดือนยาจะถูกฉีดสัปดาห์ละครั้ง
และต่อมาเป็นเวลานาน (ตลอดชีวิต)
1 ครั้งใน 2 เดือน

เมื่อไหร่
โรคกระเพาะในรูปแบบอื่น ๆ ทั้งหมด (gastroduodenitis)
ดำเนินการรักษาตามอาการ
โดยใช้ชุดค่าผสมต่อไปนี้
ยาเสพติด.

เมื่อไหร่
อาการอาหารไม่ย่อยที่เป็นแผล: Gastrocepin
25-50 มก. วันละ 2 ครั้ง ** 2 เม็ด
หรือ 15 มล. (แพ็คเก็ต) 3 ครั้งต่อวันหลังจาก 1 ชั่วโมง
หลังอาหาร

เมื่อไหร่
อาการของ hypomotor dyskinesia:
Domperidone (motilium) หรือ cisapride
(Coordinax และแอนะล็อกอื่น ๆ ) 10 มก. 3-4 ครั้ง
วันก่อนอาหาร maalox ** 2 เม็ด
หรือ 15 มล. (แพ็คเก็ต) Zraza ต่อวันหลังจาก 1 ชั่วโมง
หลังอาหาร

**
- สามารถแทนที่ได้ด้วย gastal, remagel,
phosphalugel, protab, gelusil วานิช
และยาลดกรดอื่น ๆ ที่คล้ายกัน
คุณสมบัติ.

ระยะเวลา
การรักษาผู้ป่วยใน

คำจำกัดความ

ครั้งเดียว

ครั้งเดียว

สองครั้ง

สำรวจ

ครั้งเดียว

ครั้งเดียว

ภาวะแทรกซ้อน
ฉันต้องการ

สำรวจ

ครั้งเดียว

ครั้งเดียว

เป้าหมายคือการทำให้การเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหารเป็นปกติและการจับกับกรดน้ำดี

สาเหตุและการเกิดโรค

ปัจจัยทางพันธุกรรม: อาหารนิสัยไม่ดีความเครียดการรับประทานยาที่ทำให้เกิดแผลในกระเพาะอาหาร พันธุกรรม (การถ่ายทอดทางพันธุกรรมกลุ่ม O (I)

เลือด); การติดเชื้อ HP

การเกิดโรคขึ้นอยู่กับความไม่สมดุลระหว่างการป้องกันและความก้าวร้าว

ปัจจัยของโซน gastroduodenal

ปัจจัยป้องกัน: เมือก (ไบคาร์บอเนต, พรอสตาแกลนดิน), การไหลเวียนของจุลภาคที่เพียงพอ, การสร้างใหม่, สารยับยั้งการหลั่ง (VIP, โซมาโตสแตติน, เอนเทอโรกลูคากอน), โพสตาแกลนดิน

ปัจจัยเชิงรุก: การผลิตกรดไฮโดรคลอริกและเปปซินมากเกินไป (hyperplasia ของข้างขม่อมและเซลล์หลัก, vagotonia), การบุกรุกของ HP, การเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารที่บกพร่อง, การไหลย้อนของลำไส้เล็กส่วนต้น (กรดน้ำดี, เอนไซม์ตับอ่อน), การสูบบุหรี่, แอลกอฮอล์, สารกระตุ้นการหลั่ง (ฮิสตามีน, อะซิติลโคลีน, สารเคมีสารระคายเคืองต่ออาหารที่ร้อนจัด) ยา (NSAIDs, glucocorticoids)

ในบรรดาสาเหตุของการพัฒนาเอชซีจีมีจากภายนอกและภายนอก

ปัจจัยภายนอก: ยาอันตรายจากการทำงาน (ไอระเหยของกรดด่างฝ้ายถ่านหินฝุ่นซิลิเกต ฯลฯ ) การละเมิดอาหารการสัมผัสกับสารเคมีปัจจัยทางกลและความร้อน การใช้แอลกอฮอล์ในทางที่ผิดและสารทดแทนการสูบบุหรี่ และ Hellacteer ruun (HP)

ปัจจัยภายนอก: ความผิดปกติของการเผาผลาญและต่อมไร้ท่อ การขาดออกซิเจนของเนื้อเยื่อกับภูมิหลังของภาวะหัวใจล้มเหลวในปอดโรคโลหิตจาง

จากมุมมองของโรคกระเพาะมีความแตกต่างกันหลายประเภท

CG type A (15-18% ในบรรดา CG ทั้งหมด) เป็นโรคแพ้ภูมิตัวเองซึ่งกำหนดโดยพันธุกรรมได้รับการถ่ายทอดมาในลักษณะเด่นของ autosomal ซึ่งตรวจพบแอนติบอดีต่อเซลล์ข้างขม่อมและ / หรือแอนติบอดีต่อ Castle factor ภายในในเลือดและน้ำย่อยใน ผู้ป่วย. โดดเด่นด้วยการพัฒนาระยะเริ่มต้นของการฝ่อของต่อมในกระเพาะอาหารและจุดโฟกัสของ metaplasia ในลำไส้โดยมีการแปลที่โดดเด่นของกระบวนการในอวัยวะและร่างกายของกระเพาะอาหาร

CG type B (70% จาก CG ทั้งหมด) มีความสัมพันธ์กับความคงอยู่ของ HP ซึ่งทำให้เยื่อเมือกของกระเพาะอาหารเป็นโพรงและทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรัง ในกรณีนี้การสึกกร่อน metaplasia ของลำไส้การฝ่อของเยื่อบุผิวในกระเพาะอาหารอาจปรากฏในเยื่อเมือก

CG ประเภท C - clensa (15% ของเอชซีจีทั้งหมด) แบ่งออกเป็นโรคกระเพาะกรดไหลย้อนซึ่งความเสียหายต่อเยื่อเมือกในกระเพาะอาหารเกิดจากการไหลย้อนของเนื้อหาในลำไส้และน้ำดีอันเป็นผลมาจากการไหลย้อนของลำไส้เล็กส่วนต้น - กระเพาะอาหาร

รูปแบบยาของโรคตับอักเสบเรื้อรังชนิด C เกี่ยวข้องกับการได้รับยาเป็นเวลานานซึ่งส่วนใหญ่เป็นยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ด้วยโรคตับอักเสบเรื้อรังชนิดนี้ antrum จะได้รับผลกระทบเสมอและจากนั้นก็จะเกิดในกระเพาะอาหาร

ผู้ที่ควรปฏิบัติ

บ่งชี้ระดับ
"ขอแนะนำ"

บ่งชี้ระดับ
“ ความเหมาะสม” ของการรักษา

แผลในกระเพาะอาหารเป็นข้อบกพร่องที่เกิดขึ้นบนเยื่อเมือก โรคนี้อันตรายมากโดยเฉพาะในช่วงที่มีอาการกำเริบ การเกิดแผลอาจเป็นเพียงผิวเผินและลึก

ผิวเผิน - มีผลต่อเยื่อเมือกของอวัยวะเท่านั้นไม่แพร่กระจายลึกเข้าไปในเนื้อเยื่อ กำจัดได้ง่ายกว่าแผลในกระเพาะอาหารลึกมาก ข้อบกพร่องดังกล่าวสามารถรักษาได้โดยไม่ต้องผ่าตัด

กลุ่มอาการทางคลินิก

ในกรณีที่เป็นแผลมีเพียงการรักษาที่ครอบคลุมซึ่งรวมถึงการรับประทานอาหารการบำบัดด้วยยาและข้อ จำกัด ของปัจจัยทางจิตและอารมณ์เท่านั้นที่ให้ผล ส่วนประกอบเหล่านี้ไม่สามารถกำจัดโรคได้อย่างสมบูรณ์และช่วยบรรเทาอาการในระยะสั้นเท่านั้น

การรักษาแผลในกระเพาะอาหารขึ้นอยู่กับหลักการดังต่อไปนี้:

• มีอิทธิพลต่อสาเหตุของโรค
• การเลือกยาโดยคำนึงถึงพยาธิสภาพร่วมกัน
• คำนึงถึงลักษณะส่วนบุคคลของผู้ป่วย (กิจกรรมและอายุของผู้ป่วยการปรากฏตัวของอาการแพ้ต่อยาที่ใช้น้ำหนักตัว)
• การยึดมั่นในระบบการรักษา
• โภชนาการที่มีการประหยัดทางกลและทางเคมีของเยื่อเมือก
• การใช้ไฟโตและกายภาพบำบัด
• การรักษาเฉพาะที่ของการก่อตัวของแผล

ในตอนแรกการรักษาแผลจะดำเนินการด้วย H2-blockers และมีการกำหนดยาชนิดเดียวกันเพื่อป้องกันการกำเริบของโรค แบคทีเรียมีความไวต่อพวกมันมาก แต่เนื่องจากสภาพแวดล้อมที่เป็นกรดของกระเพาะอาหารตัวบล็อกส่วนใหญ่จึงสูญเสียประสิทธิภาพไป

และการปรากฏตัว อาการไม่พึงประสงค์ ไม่อนุญาตให้เพิ่มความเข้มข้นของยา เป็นผลให้แทนที่จะใช้ยาเดี่ยวพวกเขาเริ่มใช้วิธีการรักษาแบบสององค์ประกอบโดยรวมยาที่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียสูงและสารที่ทนต่อสภาพแวดล้อมที่เป็นกรด

จากนั้นจึงมีการพัฒนารูปแบบที่มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น - สามองค์ประกอบซึ่งใน ช่วงเวลานี้ ถือเป็นเรื่องคลาสสิกหากโรคนี้เกิดจากแบคทีเรีย Helicobacter pylori การบำบัดรวมถึงการใช้สารยับยั้งโปรตอนปั๊ม (ขนาดมาตรฐาน - 2 ครั้งต่อวันโดยส่วนใหญ่มักใช้ยา "Nexium" (esomeprazole) แต่สามารถใช้ omeprazole, rabeprazole), ยาปฏิชีวนะ clarithromycin (500 มก. 2 ครั้งต่อวัน) และ amoxicillin (1,000 มก. 2 ครั้งต่อวัน)

ระบบการปกครองแบบบรรทัดที่สองหรือควอดโรเทอราพี ได้แก่ การใช้บิสมัทไตรโปตัสเซียมไดซิเตรต (De-Nol 120 มก. 4 ครั้งต่อวัน) ร่วมกับ PPI (ในขนาดมาตรฐาน 2 ครั้งต่อวัน) เตตราไซคลีน (500 มก. 4 ครั้งต่อวัน) วัน). วัน) และเมโทรนิดาโซล (500 มก. 3 ครั้งต่อวัน) ระยะเวลาของการบำบัดด้วยการบำบัดด้วยบิสมัทคือ 10-14 วัน

นอกจากนี้การบำบัดแบบที่สองคือการบำบัดแบบสามครั้งด้วยเลโวฟลอกซาซิน (500 หรือ 250 มก. วันละ 2 ครั้ง) นอกจากนี้ผู้ป่วยจะได้รับ PPI ในขนาดมาตรฐาน 2 ครั้งต่อวันและอะม็อกซิซิลลิน 1000 มก. 2 ครั้งต่อวัน ระยะเวลาในการบำบัดคือ 10 วัน

นอกจากนี้ยังมีโครงการทางเลือกที่แพทย์จะตรวจพบความไวของแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรคต่อยาปฏิชีวนะเป็นรายบุคคลจากนั้นจึงกำหนดยาที่ Helicobacter pylori ไม่มีความต้านทาน โดยไม่คำนึงถึงตัวเลือกที่เลือกผู้ป่วยควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนต่างๆและรักษาความสามารถในการทำงาน

แผลในกระเพาะอาหารลำไส้เล็กส่วนต้น

จุดเริ่มต้นของเอกสาร: 18.06.2013

อนุมัติมาตรฐานการดูแลทางการแพทย์เฉพาะทางสำหรับโรคแผลในกระเพาะอาหารลำไส้เล็กส่วนต้นตามภาคผนวก

รัฐมนตรีว่าการกระทรวง V.I. Skvortsova

ตามคำสั่งของกระทรวงสาธารณสุข

มาตรฐานการดูแลทางการแพทย์เฉพาะโรคแผลในกระเพาะอาหารแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น

ภาวะแทรกซ้อน: ไม่มีภาวะแทรกซ้อน

ประเภทการรักษาพยาบาล: การดูแลทางการแพทย์เฉพาะทาง

เงื่อนไขการดูแลทางการแพทย์: นิ่ง

รูปแบบของการดูแลทางการแพทย์: วางแผนเร่งด่วน

ระยะเวลาในการรักษาโดยเฉลี่ย (จำนวนวัน): 21

แผลในลำไส้เล็กส่วนต้น

1. มาตรการทางการแพทย์ในการวินิจฉัยโรคสภาพ

ความถี่ในการจัดส่ง 1

การนัดหมาย (การตรวจการให้คำปรึกษา) ที่แพทย์ระบบทางเดินอาหารขั้นต้น

การนัดหมาย (การตรวจสอบการให้คำปรึกษา) ของอายุรแพทย์เบื้องต้น

รหัสบริการทางการแพทย์

ชื่อสถานบริการทางการแพทย์

ความถี่ในการแสดงผลเฉลี่ย

อัตราเฉลี่ยของการสมัคร

การตรวจทางสัณฐานวิทยาของการเตรียมเนื้อเยื่อในกระเพาะอาหาร

การศึกษาลักษณะทางสัณฐานวิทยาของการเตรียมเนื้อเยื่อลำไส้เล็กส่วนต้น

การศึกษาวัสดุในกระเพาะอาหารสำหรับการปรากฏตัวของ Helicobacter pylori (Helicobacter pylori)

การศึกษาระดับอะไมเลสในเลือด

การทดสอบในซีรัมกัสทริน

ศึกษาระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ในเลือด

การศึกษาคุณสมบัติทางกายภาพของน้ำย่อย

การศึกษาระดับความเป็นกรดของสารในกระเพาะอาหาร (กรดไฮโดรคลอริกอิสระและถูกผูกไว้และความเป็นกรดทั้งหมด)

การตรวจกระเพาะอาหารด้วยกล้องจุลทรรศน์

การตรวจเลือดทางอุจจาระ

การกำหนดอัลฟาอะไมเลสในปัสสาวะ

การกำหนดกลุ่มเลือดหลัก (A, B, 0)

การทำปฏิกิริยา Wasserman (RW)

การตรวจหาแอนติบอดีต่อ Helicobacter pylori (Helicobacter pylori) ในเลือด

การตรวจหาแอนติเจนของไวรัสตับอักเสบบี (HBsAg Hepatitis B virus) ในเลือด

การตรวจหาแอนติบอดีของคลาส M, G (IgM, IgG) ต่อไวรัสตับอักเสบซี (ไวรัสตับอักเสบซี) ในเลือด

การตรวจหาแอนติบอดีของคลาส M, G (IgM, IgG) ต่อไวรัสเอชไอวี -1 ในเลือด

การตรวจหาแอนติบอดีของคลาส M, G (IgM, IgG) ต่อไวรัสเอชไอวี -2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) ในเลือด

รายละเอียดการตรวจเลือดทั่วไป (ทางคลินิก)

การตรวจเลือดทางชีวเคมีเพื่อการรักษาทั่วไป

การวิเคราะห์ปัสสาวะทั่วไป

เช็คอิน กิจกรรมไฟฟ้า ระบบการนำหัวใจ

เอกซเรย์กระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น

Fluoroscopy ของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น

X-ray ของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นความคมชัดสองเท่า

การศึกษาลักษณะทางสัณฐานวิทยาของการเตรียมเนื้อเยื่อลำไส้เล็กส่วนต้น

การตรวจชิ้นเนื้อจากแผลในกระเพาะอาหารโดยการส่องกล้อง

การตรวจชิ้นเนื้อจากแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นโดยใช้การส่องกล้อง

การตรวจอัลตราซาวนด์ที่ซับซ้อนของอวัยวะภายใน

ความเป็นไปได้ 1 ประการในการให้บริการด้านสุขภาพหรือสั่งจ่ายยา ใช้ในทางการแพทย์ (อุปกรณ์ทางการแพทย์) รวมอยู่ในมาตรฐานการดูแลทางการแพทย์ซึ่งสามารถรับค่าได้ตั้งแต่ 0 ถึง 1 โดยที่ 1 หมายความว่าเหตุการณ์นี้ดำเนินการโดยผู้ป่วย 100% ที่ตรงกับแบบจำลองนี้และตัวเลขน้อยกว่า 1 - เปอร์เซ็นต์ ของผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่เหมาะสม

2. บริการทางการแพทย์สำหรับการรักษาโรคสภาพและการติดตามการรักษา

การตรวจทุกวันโดยแพทย์ระบบทางเดินอาหารพร้อมการดูแลและการพยาบาลและบุคลากรทางการแพทย์ชั้นต้นในแผนกโรงพยาบาล

การตรวจประจำวันโดยอายุรแพทย์ที่มีการดูแลและดูแลของพยาบาลและบุคลากรทางการแพทย์ชั้นต้นในแผนกโรงพยาบาล

การวิเคราะห์ปัสสาวะทั่วไป

การตรวจชิ้นเนื้อกระเพาะด้วยการส่องกล้อง

3. รายชื่อผลิตภัณฑ์ยาสำหรับใช้ในทางการแพทย์ที่จดทะเบียนในอาณาเขต สหพันธรัฐรัสเซียระบุปริมาณเฉลี่ยต่อวันและหลักสูตร

ชื่อผลิตภัณฑ์ยา **

ยาอื่น ๆ สำหรับการรักษาแผลในกระเพาะอาหารและแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นและโรคกรดไหลย้อน gastroesophageal

Tetracycline และอนุพันธ์

เพนิซิลลินในวงกว้าง

4. ประเภทของอาหารเพื่อสุขภาพ ได้แก่ ผลิตภัณฑ์อาหารเพื่อสุขภาพเฉพาะ

ชื่อประเภทอาหารทางการแพทย์

อาหารบำบัดโรคกระเพาะอาหาร (ตาราง 1a, 1sh, 1l / f, 1p)

* - การจำแนกประเภททางสถิติระหว่างประเทศของโรคและปัญหาสุขภาพที่เกี่ยวข้องการแก้ไข X

** - ชื่อทางการค้าที่ไม่เป็นกรรมสิทธิ์หรือทางเคมีระหว่างประเทศของผลิตภัณฑ์ยาและในกรณีที่ไม่มี - ชื่อทางการค้าของผลิตภัณฑ์ยา

*** - ปริมาณเฉลี่ยต่อวัน

**** - ปริมาณหลักสูตรเฉลี่ย

1. ยาสำหรับใช้ทางการแพทย์ที่จดทะเบียนในดินแดนของสหพันธรัฐรัสเซียมีการกำหนดตามคำแนะนำในการใช้ผลิตภัณฑ์ยาเพื่อการแพทย์และกลุ่มเภสัชบำบัดตามการจำแนกประเภททางกายวิภาค - เคมีบำบัดที่แนะนำโดยองค์การอนามัยโลก รวมทั้งคำนึงถึงวิธีการบริหารและการใช้ผลิตภัณฑ์ยา

เมื่อกำหนดยาสำหรับใช้ทางการแพทย์สำหรับเด็กขนาดยาจะถูกกำหนดโดยคำนึงถึงน้ำหนักตัวอายุตามคำแนะนำในการใช้ยาเพื่อการแพทย์

ระบบทางเดินอาหารของรัสเซีย
สมาคมกลุ่มศึกษารัสเซีย
เฮลิโคแบคเตอร์ไพโลไร.

นำมาใช้ในการประชุมทางวิทยาศาสตร์
อุทิศให้กับวันครบรอบ 100 ปีของการเกิด
นักวิชาการของ USSR Academy of Medical Sciences V.Kh. Vasilenko:
“ แผลในกระเพาะอาหารและมะเร็งกระเพาะอาหาร ใหม่
มุมมองในยุคของ Helicobacter pylori ". มอสโก
21 เมษายน 2540

Komarov นักวิชาการ
แรมส์ V.V

Serov นักวิชาการของ Russian Academy of Medical Sciences V.

อิวาชกิน
นักวิชาการ RANS A.V

คาลินินสมาชิกที่เกี่ยวข้อง
เรเยน I.

Morozov ศาสตราจารย์ L.I

อรุณ
ศาสตราจารย์ป. ยา

Grigoriev ศาสตราจารย์ A.R.

Zlatkina ศาสตราจารย์ S. I.

Rappoport,
ศาสตราจารย์ G.V

Tsodikov ศาสตราจารย์ O. N

Minushkin ศาสตราจารย์ L. P

Myagkova ศาสตราจารย์
ก

Sheptulin ศาสตราจารย์ V.I.

Pogromov,
ถึง. ม

อ. Isakov, Ph.

ลาปิน.
.

ได้รับการอนุมัติใน Third Russian
Gastroenterological สัปดาห์ที่ 11/18/97

การติดเชื้อ Helicobacter pylori มากที่สุดชนิดหนึ่ง
การติดเชื้อของมนุษย์ทั่วไป
รู้จักกันจนถึงปัจจุบัน

แบคทีเรียเฮลิโคแบคเตอร์ไพโลไรคือ
สาเหตุของการพัฒนา Helicobacter pylori
โรคกระเพาะเรื้อรังที่สำคัญที่สุด
ปัจจัยในการเกิดโรคของแผลในกระเพาะอาหาร
แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น
ลำไส้มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในกระเพาะอาหารเกรดต่ำ
มะเร็ง (maltoma) และ
มะเร็งกระเพาะอาหาร

การทำลายล้าง (การกำจัด) ของ Helicobacter
ไพโลไรในเยื่อบุกระเพาะอาหาร
ผู้ติดเชื้อส่งผลให้:

ตามแนวคิดคลาสสิกแผลจะเกิดขึ้นจากความไม่สมดุลระหว่างกลไกการลุกลามและการป้องกันของเยื่อบุทางเดินอาหาร ปัจจัยที่ก้าวร้าว ได้แก่ กรดไฮโดรคลอริกเอนไซม์ย่อยอาหารกรดน้ำดี เพื่อป้องกัน - การหลั่งเมือก, การต่ออายุเซลล์ของเยื่อบุผิว, ปริมาณเลือดที่เพียงพอไปยังเยื่อเมือก

ค่าเชิงสาเหตุของ H. pylori สำหรับโรคกระเพาะเรื้อรังเป็นตัวกำหนดสถานที่ที่สำคัญที่สุดของจุลินทรีย์ในการพัฒนาของโรคแผลในกระเพาะอาหาร

ปรากฎว่า H. pylori มีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับปัจจัยของความก้าวร้าวในโรคแผลในกระเพาะอาหาร

ผลที่สำคัญที่สุดของการทำลาย H. pylori คือการลดลงของความถี่ในการกลับเป็นซ้ำของโรคแผลในกระเพาะอาหาร

อาการของโรคมีความสว่างเพียงพอและการวินิจฉัยไม่ยากในกรณีทั่วไป Esophagogastroduodenoscopy เป็นข้อบังคับซึ่งช่วยให้คุณสามารถมองเห็นได้

หลักการบำบัดแผลในกระเพาะอาหาร:

• แนวทางเดียวกันในการรักษาแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น

โปรโตคอลการรักษาแผลในกระเพาะอาหาร

โพรโทคอลสำหรับการรักษา ULCER

กระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น

COMPOSITORS

กระบวนการบำบัดตามวัตถุประสงค์

กระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น

รหัส ICD 10: K26

1. คำจำกัดความ: แผลในกระเพาะอาหารเป็นโรคกำเริบเรื้อรังที่เกิดขึ้นพร้อมกับช่วงเวลาที่กำเริบและการให้อภัยสลับกันซึ่งอาการหลักคือการก่อตัวของข้อบกพร่อง (แผล) ในผนังกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นซึ่งทะลุ - ตรงกันข้ามกับความเสียหายเพียงผิวเผินต่อ เยื่อเมือก (การกัดเซาะ) - เข้าไปในชั้นใต้น้ำ
2. การคัดเลือกผู้ป่วย: การคัดเลือกผู้ป่วยจะดำเนินการหลังจากการตรวจที่ครอบคลุม (EGDFS, การศึกษาความคมชัดของรังสีเอกซ์, อัลตราซาวนด์ของอวัยวะ ช่องท้อง). ขึ้นอยู่กับผลการศึกษาผู้ป่วยจะแบ่งออกเป็นผู้ที่ได้รับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมและผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัดรักษา (ผู้ป่วยที่ปฏิเสธการรักษาด้วยการผ่าตัดจะต้องได้รับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม)
3. การจัดหมวดหมู่:

ขึ้นอยู่กับการแปล:

• แผลในกระเพาะอาหาร (ส่วนของหัวใจและส่วนใต้หัวใจ, ร่างกายในกระเพาะอาหาร, antrum, pyloric canal);
• แผลในลำไส้เล็กส่วนต้น (หลอดไฟและแผนก postbulbar);
• แผลรวมของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น

ขึ้นอยู่กับขนาด:

• แผลเล็ก ๆ (เส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 0.5 ซม.)
• แผลขนาดกลาง (เส้นผ่านศูนย์กลาง 0.6-1.9 ซม.)
• แผลขนาดใหญ่ (เส้นผ่านศูนย์กลาง 2.0-3.0 ซม.)
• แผลขนาดใหญ่ (เส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 3.0 ซม.)

ขึ้นอยู่กับจำนวนของแผลที่เป็นแผล:

• แผลที่โดดเดี่ยว
• หลายแผล

ขึ้นอยู่กับขั้นตอน:

• อาการกำเริบ;
• แผลเป็น (ระยะที่ได้รับการยืนยันโดยการส่องกล้องของแผลเป็น "สีแดง" และ "สีขาว");
• การให้อภัย;
• การปรากฏตัวของความผิดปกติของแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น

ขึ้นอยู่กับภาวะแทรกซ้อน:

• เลือดออกในทางเดินอาหาร
• การเจาะ
• การตีบของ Cicatricial
• การรุก
• ความร้ายกาจ

เมื่อรักษาผู้ป่วยที่มีแผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้น 12 แผลอาการของผู้ป่วยยังคงอยู่ในระดับที่น่าพอใจ

ภาพทางคลินิกในรูปแบบที่ไม่ซับซ้อนของโรคแผลในกระเพาะอาหาร:

• กลุ่มอาการที่นำไปสู่การกำเริบของแผลในกระเพาะอาหารคืออาการปวดบริเวณลิ้นปี่ซึ่งสามารถแผ่กระจายไปยัง ครึ่งซ้าย หน้าอกและกระดูกสะบักซ้ายกระดูกสันหลังทรวงอกหรือเอว
• อาการปวดจะเกิดขึ้นทันทีหลังรับประทานอาหาร (โดยมีแผลในส่วนของหัวใจและส่วนย่อยของกระเพาะอาหาร), ครึ่งชั่วโมงถึงหนึ่งชั่วโมงหลังรับประทานอาหาร (มีแผลในกระเพาะอาหาร), โดยมีแผลในช่องปากและลำไส้เล็กส่วนต้นมักมีอาการปวดตอนปลาย สังเกตได้ (2-3 ชั่วโมงหลังรับประทานอาหาร) อาการหิวที่เกิดขึ้นในขณะท้องว่างและหลังจากรับประทานอาหารเช่นเดียวกับอาการปวดตอนกลางคืน
• อาการปวดจะหายไปหลังจากรับประทานยาลดกรดยาลดกรดและ ยา antispasmodic, การใช้ความร้อน.
• กลุ่มอาการของอาการอาหารไม่ย่อยที่เป็นแผล: เรอเปรี้ยวอิจฉาริษยาคลื่นไส้รูขุมขน อาการที่เป็นลักษณะเฉพาะคือการอาเจียนของเนื้อหาในกระเพาะอาหารที่เป็นกรดซึ่งเกิดขึ้นเมื่อความเจ็บปวดและบรรเทาลงดังนั้นผู้ป่วยจึงสามารถทำให้เกิดอาการนี้
• ด้วยอาการกำเริบของโรคการลดน้ำหนักมักถูกบันทึกไว้เนื่องจากแม้จะมีความอยากอาหาร แต่ผู้ป่วยก็ จำกัด ตัวเองให้กินอาหารเพราะกลัวความเจ็บปวดที่เพิ่มขึ้น
• นอกจากนี้ยังควรพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของโรคแผลในกระเพาะอาหารที่ไม่มีอาการ

ด้วยรูปแบบที่ซับซ้อนของโรคแผลในกระเพาะอาหารความรุนแรงของอาการจะถูกกำหนดขึ้นอยู่กับภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น ภาวะแทรกซ้อนเช่นเลือดออกในทางเดินอาหารและการเจาะแผลเป็นเรื่องเร่งด่วนและจำเป็นต้องมีมาตรการทางการแพทย์และการวินิจฉัยอย่างเร่งด่วน

ภาพทางคลินิกที่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร:

พบได้ใน 15-20% ของผู้ป่วยที่เป็นแผลในกระเพาะอาหารมักพบแผลในกระเพาะอาหารมากขึ้น อาการนี้แสดงให้เห็นได้จากการอาเจียนของสิ่งต่างๆเช่น "กากกาแฟ" (การสร้างเม็ดเลือด) หรืออุจจาระสีดำ (melena) ด้วยการมีเลือดออกมากและกรดไฮโดรคลอริกที่หลั่งออกมาน้อยรวมทั้งการแปลของแผลในส่วนที่เป็นหัวใจของกระเพาะอาหารอาจมีการระบุส่วนผสมของเลือดที่ไม่เปลี่ยนแปลงในอาเจียน บางครั้งในภาพทางคลินิกของการมีเลือดออกที่เป็นแผลเป็นข้อร้องเรียนทั่วไป (ความอ่อนแอการสูญเสียสติความดันโลหิตลดลงหัวใจเต้นเร็ว) ในขณะที่ melena อาจปรากฏขึ้นหลังจากผ่านไปไม่กี่ชั่วโมง

การจำแนกประเภทของเลือดออกที่เป็นแผล

การแปลแหล่งที่มาของการตกเลือด:

• แผลในกระเพาะอาหาร
• แผลในลำไส้เล็กส่วนต้น
• แผลกำเริบหลังจากการผ่าตัดต่างๆในกระเพาะอาหาร

ตามความรุนแรงของเลือดออก:

• ปอด
• ความรุนแรงปานกลาง
• หนัก

การประเมินความรุนแรงของเลือดออกในทางเดินอาหาร:

ฉัน - องศา - ง่าย - สังเกตได้จากการสูญเสีย BCC 20% (มากถึง 1,000 มล. ในผู้ป่วยที่มีน้ำหนัก 70 กก.) อาการทั่วไปเป็นที่น่าพอใจหรือมีความรุนแรงปานกลางผิวหนังซีด (เนื่องจากอาการกระตุกของหลอดเลือด) มีเหงื่อออกชีพจร 90-100 ต่อ 1 นาทีความดันโลหิต 100/60 มม. ปรอทความปั่นป่วนของผู้ป่วยเปลี่ยนไปโดยมีความง่วงเล็กน้อย , สติที่ชัดเจน, การหายใจเร็วขึ้นบ้าง, การตอบสนองจะลดลง; ในเลือดเม็ดเลือดขาวจะถูกกำหนดโดยการเปลี่ยนสูตรไปทางซ้ายเม็ดเลือดแดงสูงถึง 3.5 x 1012 / l, HB - 100 g / l, oliguria ถูกบันทึกไว้ หากไม่มีการชดเชยการสูญเสียเลือดจะไม่มีความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตที่เด่นชัด

II - ระดับ - ปานกลาง - สังเกตได้จากการสูญเสีย 20 ถึง 30% ของปริมาตรเลือดที่ไหลเวียน (1,000-1500 มล. ในผู้ป่วยที่มีน้ำหนัก 70 กก.) อาการทั่วไปของความรุนแรงปานกลางมีรอยซีดของผิวหนังเหงื่อเหนียวชีพจร 120-130 ใน 1 นาทีไส้อ่อนความดันโลหิต - 80/50 มม. ปรอทหายใจตื้นเร็ว oliguria เด่นชัด เม็ดเลือดแดงสูงถึง 2.5 x 1012 / l, HB - 80 g / l หากไม่มีการชดเชยการสูญเสียเลือดผู้ป่วยสามารถอยู่รอดได้อย่างไรก็ตามยังคงมีความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตการเผาผลาญและไตตับและลำไส้

ระดับ III - รุนแรง - สังเกตได้จากการสูญเสีย BCC มากกว่า 30% (จาก 1,500 ถึง 2000 มล.) สภาพทั่วไปเป็นเรื่องยากมากการเคลื่อนไหวของมอเตอร์ถูกระงับผิวหนังและเยื่อเมือกมีสีเขียวซีดหรือขาด ๆ หาย ๆ (เนื่องจากการขยายหลอดเลือด) ผู้ป่วยตอบคำถามช้ามักหมดสติชีพจรเป็นเกลียว - 140 ต่อนาทีอาจตรวจไม่พบเป็นระยะความดันโลหิต 50/20 มม. ปรอทการหายใจตื้น oliguria เปลี่ยนไปโดย anuria เม็ดเลือดแดงสูงถึง 1.5 x 1012 / l, HB อยู่ในช่วง 50 g / l หากไม่มีการชดเชยการสูญเสียเลือดอย่างทันท่วงทีผู้ป่วยจะเสียชีวิตเนื่องจากการตายของเซลล์ของอวัยวะสำคัญ (ตับไต) หัวใจและหลอดเลือดล้มเหลว

เมื่อตรวจสอบผู้ป่วยความสนใจจะถูกดึงดูดไปที่สีซีดของผิวหนังและเยื่อเมือกของริมฝีปาก ด้วยการสูญเสียเลือดอย่างรุนแรง - มีสีเขียวซีดของเยื่อเมือกและแผ่นเล็บ

พิมพ์ F I - เลือดออกที่ใช้งานอยู่

ฉัน - เจ็ทเร้าใจ;

ฉันข - ไหล

Type F II - สัญญาณของการตกเลือดล่าสุด

II a - เรือที่มองเห็นได้ (ไม่มีเลือดออก);

II b - ลิ่มเลือดอุดตันคงที่;

II c - แบน จุดดำ (ก้นดำของแผล)

Type F III - แผลที่ก้น (สีขาว) สะอาด

ภาพทางคลินิกของการเจาะแผล:

เกิดขึ้นใน 5-15% ของผู้ป่วยที่เป็นแผลในกระเพาะอาหารมักเกิดในผู้ชาย การออกกำลังกายมากเกินไปการดื่มแอลกอฮอล์การกินมากเกินไปมีผลต่อการพัฒนา บางครั้งการเจาะจะเกิดขึ้นอย่างกะทันหันโดยไม่แสดงอาการ ("เงียบ") ของโรคแผลในกระเพาะอาหาร การเจาะแผลเป็นที่ประจักษ์ทางการแพทย์โดยอาการปวดเฉียบพลัน ("กริช") ในบริเวณลิ้นปี่การพัฒนาของภาวะยุบตัว การตรวจผู้ป่วยพบความตึงของกล้ามเนื้อของผนังช่องท้องด้านหน้าและอาการปวดอย่างรุนแรงเมื่อคลำหน้าท้องซึ่งเป็นอาการเชิงบวกของ Shchetkin-Blumberg ต่อมาบางครั้งหลังจากอาการดีขึ้นเป็นระยะเวลาหนึ่งภาพของเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบกระจายจะดำเนินไป

การจำแนกประเภทของแผลพรุน

โดยสาเหตุ

• การเจาะแผลเรื้อรังและเฉียบพลัน
• การเจาะแผลที่มีอาการ (ฮอร์โมนความเครียด ฯลฯ )

โดยการแปล

• ก) แผลในกระเพาะอาหาร

ความโค้งเล็กหรือใหญ่

ผนังด้านหน้าหรือด้านหลังใน antrum, พรีไพโลริก, ไพลอริก,

บริเวณหัวใจหรือในร่างกายของกระเพาะอาหาร

• b) แผลในลำไส้เล็กส่วนต้น

ผนังด้านหน้า

ผนังด้านหลัง

ตามรูปแบบทางคลินิก

• ก) เข้าไปในช่องท้องฟรี (โดยทั่วไปปกคลุม);
• b) การเจาะผิดปกติ (เข้าไปใน omental bursa, omentum ขนาดเล็กหรือขนาดใหญ่เข้าไปในเนื้อเยื่อ retroperitoneal เข้าไปในโพรงที่แยกโดยการยึดเกาะ);
• c) ร่วมกับเลือดออกในทางเดินอาหาร
• d) ร่วมกับการตีบของช่องท้อง

ตามระยะของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (ตามระยะเวลาทางคลินิก)

• ก) ระยะของเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากสารเคมี (ระยะของอาการปวดเบื้องต้น)
• b) ระยะของการเริ่มมีอาการของการพัฒนาของเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียและกลุ่มอาการของปฏิกิริยาการอักเสบของระบบ (ช่วงเวลาของความเป็นอยู่ที่ดีในจินตนาการ)
• c) ระยะของเยื่อบุช่องท้องอักเสบเป็นหนองกระจาย (ระยะของการติดเชื้อในช่องท้องอย่างรุนแรง)

ภาพทางคลินิกของการตีบ cicatricial:

โดยปกติจะเกิดขึ้นหลังจากมีรอยแผลเป็นของแผลที่อยู่ในช่อง pyloric หรือส่วนเริ่มต้นของลำไส้เล็กส่วนต้น บ่อยครั้งการพัฒนาของภาวะแทรกซ้อนนี้เกิดขึ้นได้จากการผ่าตัดเย็บแผลที่มีรูพรุนในบริเวณนี้ อาการทางคลินิกที่พบบ่อยที่สุดของ pylorus stenosis คือการอาเจียนของอาหารที่รับประทานเมื่อวันก่อนและมีกลิ่นเหม็นของไข่ "เน่า" การคลำของช่องท้องในบริเวณลิ้นปี่เผยให้เห็น "เสียงกระเซ็นตอนปลาย" (อาการของ Vasilenko) บางครั้งจะมองเห็นการบีบตัวของกระเพาะอาหาร ด้วยการตีบของ pyloric ที่ไม่ได้รับการชดเชยความอ่อนเพลียของผู้ป่วยอาจเกิดขึ้นได้การรบกวนของอิเล็กโทรไลต์เข้าร่วม

การจำแนกประเภทของ cicatricial stenosis:

1. การตีบแบบชดเชย - โดดเด่นด้วยการฝ่าฝืนการอพยพในระดับปานกลาง (แบเรียมล่าช้าถึง 3 ชั่วโมง)

ในกรณีนี้การเปิดของไพลอรัสและลำไส้เล็กส่วนต้นจะแคบลงพอสมควร เพื่อที่จะผลักก้อนอาหารจากกระเพาะอาหารเข้าไปในลำไส้เล็กส่วนต้นกล้ามเนื้อของผนังกระเพาะอาหารจะมีปริมาณเพิ่มขึ้น (ยั่วยวน) การเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารจะเพิ่มขึ้น ดังนั้นกระเพาะอาหารจึงชดเชยความยากลำบากในการเคลื่อนย้ายมวลอาหาร

ผู้ป่วยกังวลเกี่ยวกับความรู้สึกอิ่มในกระเพาะอาหารหลังรับประทานอาหารอาการเสียดท้องบ่อยเรอซึ่งมีรสเปรี้ยว มักจะมีการอาเจียนของอาหารที่ย่อยบางส่วน หลังจากอาเจียนผู้ป่วยจะรู้สึกโล่งใจ สภาพทั่วไปของผู้ป่วยไม่ถูกรบกวน ในขั้นตอนนี้การตรวจด้วยฟลูออโรสโคปเผยให้เห็นการเพิ่มขึ้นของการเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารการหดตัวของกล้ามเนื้อของผนังกระเพาะอาหารบ่อยครั้ง แต่ไม่สังเกตเห็นสัญญาณของการตีบและการชะลอการถ่ายในกระเพาะอาหาร

1. การตีบของ Subcompensated - ระยะกลางของการพัฒนาของภาวะแทรกซ้อนซึ่งมีกระเพาะอาหารล้นหลังจากรับประทานอาหารเพียงเล็กน้อย (แบเรียมจะถูกเก็บไว้ในกระเพาะอาหารนานถึง 7 ชั่วโมง)

หลังจากนั้นไม่กี่เดือนและในผู้ป่วยบางรายหลังจากนั้นไม่กี่ปีจะมีการให้ค่าตอบแทนย่อยหรือการตีบน้อยลง ผู้ป่วยมีอาการอาเจียนมากหลังรับประทานอาหาร แต่มักจะเกิดขึ้นหลังจากรับประทานอาหารไประยะหนึ่ง ความโล่งใจเกิดขึ้นหลังจากอาเจียน ความรู้สึกท้องอืดมักไม่สามารถทนได้ดีสำหรับผู้ป่วยและหลายคนทำให้อาเจียน อาเจียนประกอบด้วยอาหารที่รับประทานเมื่อวันก่อน ลักษณะของการเรอเปลี่ยนจากเปรี้ยวเป็นของเน่า มีอาการปวดที่มาพร้อมกับความรู้สึกแน่นท้องแม้ว่าจะรับประทานอาหารเพียงเล็กน้อยก็ตาม การลดน้ำหนักค่อยๆเกิดขึ้น จากการตรวจและคลำหน้าท้องจะพบเสียงกระเซ็นที่ท้องใต้สะดือเช่น พบการขยายตัวของกระเพาะอาหาร เมื่อการตรวจเอ็กซ์เรย์พบว่ามีเนื้อหาในกระเพาะอาหารจำนวนมากในขณะท้องว่าง เมื่อใช้ฟลูออโรสโคปที่มีคอนทราสต์แบเรียมจะสังเกตเห็นการละเมิดฟังก์ชันการอพยพของกระเพาะอาหาร

1. ตีบ Decompensated - ขั้นตอนสุดท้ายของการพัฒนาของภาวะแทรกซ้อน (แบเรียมจะถูกเก็บไว้ในกระเพาะอาหารนานกว่า 7 ชั่วโมง) ซึ่งมีการเสื่อมสภาพอย่างมีนัยสำคัญในสภาพของผู้ป่วย

หลังจากผ่านไป 1.5-2 ปีขั้นตอนของการชดเชยย่อยจะเข้าสู่ขั้นตอนของการลดค่าตอบแทน ขั้นตอนนี้โดดเด่นด้วยการลดลงอย่างต่อเนื่องของฟังก์ชั่นการอพยพมอเตอร์ของกระเพาะอาหาร ระดับความตีบจะค่อยๆเพิ่มขึ้น การอาเจียนเกิดขึ้นบ่อยครั้งและไม่ช่วยบรรเทาอีกต่อไป มวลอาหารไม่ทำให้กระเพาะอาหารว่างเปล่าเนื่องจากความอ่อนแอของกล้ามเนื้อกระเพาะอาหารซึ่งไม่สามารถทิ้งเนื้อหาทั้งหมดได้เมื่ออาเจียน กินของเน่ากลายเป็นคงที่ ความกระหายเกิดขึ้นซึ่งอธิบายได้จากการสูญเสียของเหลวที่เพิ่มขึ้นระหว่างการอาเจียน ความสมดุลของอิเล็กโทรไลต์ (โพแทสเซียมแคลเซียมคลอรีน ฯลฯ ) ในเลือดถูกรบกวนซึ่งแสดงให้เห็นได้จากการกระตุกของกล้ามเนื้อและแม้แต่การชักกระตุก ความอยากอาหารของผู้ป่วยลดลงอย่างรวดเร็ว การลดน้ำหนักสามารถเข้าถึงจุดที่อ่อนเพลียได้ การตรวจพบว่ากระเพาะอาหารขยายตัวอย่างรวดเร็วการเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารลดลงเนื้อหาจำนวนมากในกระเพาะอาหารระหว่างการตรวจฟลูออโรสโคป

ภาพทางคลินิกของการเจาะแผล:

การเจาะแผลคือการเจาะกระเพาะอาหารหรือแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นเข้าไปในเนื้อเยื่อรอบ ๆ : ตับอ่อนโอเมนทัมขนาดเล็กถุงน้ำดี ฯลฯ ... การปรากฏตัวของการเจาะแผลได้รับการยืนยันทางรังสีและการส่องกล้อง

ขั้นตอนของการพัฒนาการเจาะ:

• ระยะของการแพร่กระจายของแผลไปยังทุกชั้นของผนังกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้น
• ขั้นตอนของการหลอมรวมเนื้อเยื่อเกี่ยวพันกับอวัยวะที่อยู่ใกล้ ๆ การยึดติดแบบยึดเกาะเกิดขึ้นระหว่างเปลือกนอกของกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้นกับเปลือกนอกของอวัยวะใกล้เคียง
• ระยะของการเจาะแผลในเนื้อเยื่ออวัยวะ

ภาพทางคลินิกของมะเร็งแผลในกระเพาะอาหาร:

ความร้ายกาจ - ไม่ใช่ภาวะแทรกซ้อนของแผลในกระเพาะอาหารอย่างที่เคยคิด สำหรับความผิดปกติของแผลในกระเพาะอาหารมักจะเข้าใจผิดว่าเป็นมะเร็งกระเพาะอาหาร การวินิจฉัยโรคมะเร็งในแผลไม่ใช่เรื่องง่ายเสมอไป ในทางคลินิกบางครั้งก็เป็นไปได้ที่จะสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงของโรคแผลในกระเพาะอาหารโดยมีการสูญเสียความถี่และการกำเริบตามฤดูกาล การตรวจเลือดพบภาวะโลหิตจาง ESR เพิ่มขึ้น ข้อสรุปสุดท้ายทำโดยการตรวจชิ้นเนื้อทางเนื้อเยื่อที่นำมาจากบริเวณต่างๆของแผล

ควรสังเกตว่ามะเร็งลำไส้เล็กส่วนต้นเป็นมะเร็งที่หายากมากแผลในกระเพาะอาหารมักเกิดการเสื่อมของมะเร็ง (ใน 15-20% ของกรณี) แผลที่มีความโค้งมากขึ้นและกระเพาะอาหารที่มีรูปร่างผิดปกตินั้นไม่เอื้ออำนวยอย่างยิ่งในเรื่องนี้ ประมาณ 90% ของแผลที่มีความโค้งมากขึ้นเป็นมะเร็ง

• แผลพุพองมักเป็นมะเร็งในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 40 ปี
• ควรพิจารณาว่าแผลที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 1.5 ซม. อาจเป็นมะเร็งได้
• ความร้ายกาจมักเริ่มต้นที่ขอบของแผลโดยน้อยกว่าจากด้านล่างของแผล
• ความร้ายกาจจะมาพร้อมกับการเปลี่ยนแปลงของอาการการสูญเสียความถี่และฤดูกาลของอาการกำเริบและการเชื่อมโยงของความเจ็บปวดกับการรับประทานอาหารการสูญเสียความอยากอาหารความอ่อนเพลียที่เพิ่มขึ้นและการปรากฏตัวของโรคโลหิตจาง
• การตรวจเลือดพบภาวะโลหิตจาง ESR เพิ่มขึ้น
• ข้อสรุปสุดท้ายทำโดยการตรวจชิ้นเนื้อทางเนื้อเยื่อที่นำมาจากบริเวณต่างๆของแผล

5. เกณฑ์การวินิจฉัย:

• ข้อมูลทางคลินิกและทางระบาดวิทยา
• การยืนยันทางห้องปฏิบัติการเป็นทางเลือก

6. รายชื่อขั้นต่ำของวิธีการวิจัยในห้องปฏิบัติการและเครื่องมือ:

วิธีการวิจัยในห้องปฏิบัติการ:

1. ตรวจนับเม็ดเลือดให้สมบูรณ์{!LANG-99e7e76bdc5ccaa2968596ffc509bcca!}

{!LANG-441cb9189f1918b77d7856ae92356437!}

{!LANG-91f1ae1561dda01beee12fdfd3330871!}

{!LANG-05206abf9e56944aa8c22d938e6ac72c!}{!LANG-69e4928add2515e2cc45d7c0ef28b090!}

{!LANG-c12c8579198385a5252790ce28cd005c!}

{!LANG-9aa1ca9cf09c1ec125217ad5ea623ed2!}

{!LANG-63b4377e29c3c9ca24bd9d08a1a3cc35!}

{!LANG-bc7e47830b1c60d71f9e39fd5224a449!}

{!LANG-7457516d22f20c5372aaa27374443330!}

{!LANG-d63b3edbb9b4f7d2c8bf33f41e15a328!}

{!LANG-2d807f3315b8af350476da114284abc8!}

{!LANG-5136cc74a15423c89a0a073714125339!}

{!LANG-aaedc130a9b81de641d2865bcfc6b920!}

{!LANG-559903bbbc091e3d2ad1bc0d4f107b8c!}

{!LANG-8ac34dc27a57908661e7b6bc43a71ea2!}

{!LANG-8ac34dc27a57908661e7b6bc43a71ea2!}{!LANG-a616ab369c2e8dd6eb9e72910bb9ed94!} {!LANG-05595e7f3826f428ee1f006051250de8!}{!LANG-36bc4900085965248bdb530325607319!}

{!LANG-31584720778ba5d808457f7e377c88cc!}

{!LANG-96e11e2b5d83167df999ea6e5824eee0!}{!LANG-dde3e53d68da8ac72e4424d51ef6381c!} {!LANG-453cb5ff769f2d972bb741e9b413fdb1!} {!LANG-765c3dd55b5af712e30ec0d7f3ca43d8!}

{!LANG-fc74d43877c08284997539f1db0ec0bd!}

{!LANG-fc74d43877c08284997539f1db0ec0bd!}{!LANG-9e38c0b1ea51932ef32a2b0519f73ce9!} {!LANG-05595e7f3826f428ee1f006051250de8!}{!LANG-ee2fc8af05075830bf15b80a57181393!}

{!LANG-67134e661d3b9c658cc87515401e89ed!}

{!LANG-ad6d9df6a78118f1a512a2c1c6568a5d!}

{!LANG-ce14c2986f0310e26a0893bcd398d195!} {!LANG-b960dbc925e827162f8b7e9606e98081!}{!LANG-c71ca53d216a3e3f7930a3f23a56d399!}

{!LANG-80e3f89a92133f476495161ab7185c7a!}

{!LANG-cfcfbc67667d2ca300d43fcbcbbd1b22!}{!LANG-534ecbe47f33fc60226d5d0d993fc678!}

{!LANG-141309f849b07e1fbd455eeb0bc2e978!}{!LANG-c63b20ca2aa674c884e7e1d744c8d90e!}

{!LANG-e017cf8fdeee4a1f96beccc0ad09e343!}

{!LANG-0279f86be73079896811c7cba91ebed8!}

{!LANG-fa9b96978132d5d0b2a49499b8514ffc!}

{!LANG-c76bf4728618d15aa72625b19c30688a!}

{!LANG-6693cb268c60bb3a92964412e6a71afe!}

{!LANG-6693cb268c60bb3a92964412e6a71afe!}{!LANG-b389107116ed2762d5892bfb7b1b4dbd!}

{!LANG-deb970e562f9bd3f80a12e1fbd30c44e!}

{!LANG-77b1edf3ad8e33077c9f5726af44f18a!}{!LANG-1d51141f7765d0b6fbcd0cdeebcc7d92!}

{!LANG-bcc3f995d2b7c5d37dcda3ac7d9d4685!}{!LANG-16ba913c3cdc6c159236c6012a51cfa0!}

{!LANG-1c7bc027fd301dd906d7d09217158392!}

{!LANG-1d26148524a7b5a2aa172df179576e51!}

{!LANG-1d26148524a7b5a2aa172df179576e51!}{!LANG-6e553d70f20f885fe872edee460924d0!}

{!LANG-b3134b4ec1b052e24e142d96fa06b2a3!}

{!LANG-b3134b4ec1b052e24e142d96fa06b2a3!}{!LANG-d796d2a16f3c257d78c1a7cc50e64a56!}

{!LANG-94521edb520295a1dff858a123d8364c!} {!LANG-bb65cef58e38d267d77439b77b13d176!}{!LANG-c7ae3415ca3af74ea661dbda9bc4421f!}

{!LANG-7fd33440ac90039b7fba5462af5ffc4d!}

{!LANG-7fd33440ac90039b7fba5462af5ffc4d!}{!LANG-125b1a747d14f81ace3282586d455b2e!} {!LANG-3eee638f9551ba3f9e48b834d9cbebd5!}{!LANG-8a999f0c4c44c1c351945b32a93c8c73!}

{!LANG-adfb9f9766facb3d9161f22a89ab7e1e!}

{!LANG-adfb9f9766facb3d9161f22a89ab7e1e!}{!LANG-c8be9d613f36e5412ef10f53ad6104fe!}

{!LANG-63a862746a06b79b37a73831a8961825!}

{!LANG-db8569d5293ddb220f7f41d484fc93b0!}

{!LANG-db8569d5293ddb220f7f41d484fc93b0!}{!LANG-843f3fd4ecb0f1f96e29f8af247685d4!}

{!LANG-6ee7d61e60b06f00aaae567477e5ffc8!}

{!LANG-04fa39ac52047d2384c8f5ad493424fb!} {!LANG-1be636c1c8dd479facc87ef720c5b060!}{!LANG-6639cab28f6868fb9043907f9408ad86!}

{!LANG-b49729010957075b515905ee978e7cde!}

{!LANG-b088a07dbec68b90bf86f7e364fccae0!}

{!LANG-b088a07dbec68b90bf86f7e364fccae0!}{!LANG-9cfcfb09fe721ee4be7a2f2c45791a6d!}

{!LANG-cc96611c01710394928d9dc37a32a411!}

{!LANG-04fa39ac52047d2384c8f5ad493424fb!} {!LANG-ba39f8a5ab6cbfd09fffa2728b7a0a77!}{!LANG-68196c3a3df961d75975cda755f9978b!}

{!LANG-0d12574edf617f2f528bd5fa38118ca3!}

{!LANG-107dd2b2791614b42c650e0dc02567cc!}

{!LANG-09f43b87ae2446c806943153a258d722!}

{!LANG-a27ca38cd1a0bb9a2e491c52fe42581c!}

{!LANG-de645151c94fd34010fb835715919505!}

{!LANG-6f9846af401fa37439d1c0f04cbf2f14!}

• {!LANG-e821269d286f863a8e94b072a8386d4c!}
• {!LANG-70e3e05f3f84c14f05e412ff16f26d50!}
• {!LANG-bbf293a2eaa4869a256e12d02348b577!}

{!LANG-bf58046c80a0df2a07ece891bc13ab63!}

• {!LANG-e69f76fa48ff33c32e50dc9b11560289!}
• {!LANG-c14dc980aef2b53b9bf02ede05fba141!}
• {!LANG-129c4b536f67ce7d1d83f9ca154c1b66!}

{!LANG-d3f75adb43cb12473dce59da492566c9!}

{!LANG-e607439d339fe61b8864de325a5d033b!}

{!LANG-b943c063636c05be994624b67f2d21ff!}

{!LANG-d0d1ccab2cae29cf362feed39d071f66!}

{!LANG-c48a6c34f28f90e2cc06a80b17534c7a!}

{!LANG-59701eb2f9aefd340fb81bac0dc5f339!}

{!LANG-c0e8f4e87063b6764be8d7220f49645f!}

{!LANG-3a8bcb2883acd0b96631b32f47bfe76a!}

{!LANG-7b09eebcc978c95ea8cd1d65a0756da2!}

{!LANG-47014233ab5fd3813668500bc1b05a59!}

{!LANG-ddd18947b10fe8bf3ae3240e6081bc41!}

{!LANG-562bf84f3cc4ce517b9fd007f759738e!}

{!LANG-4e2045dbbc6575d8aa64d50bfb20665e!}

{!LANG-ac9587856bb66c39f71214a9f56e52d8!}

{!LANG-ba55abbc2a2c0f4d1b14ff7adea30b96!}

{!LANG-19d944d0fe5e6ec0ddb04e11a99e3ad5!} {!LANG-1b5cae452749adbd2ed5582361c7bc6e!}:

{!LANG-8dd5533b2073338c6053826e25a7c812!}

{!LANG-6334dda77899b4154046139d26b1311b!}

1. {!LANG-d97369181a4ec3e41f40b1f5f6b0f03b!}
2. {!LANG-62a6383edd3be22c99a416cfdeb37b47!}
3. {!LANG-015c95fff5307a5801ca30a86fa81842!}
4. {!LANG-af6cd921dea5c4786a624d86ea4993db!}
5. {!LANG-077e5ab665bed48c0ece39ac280e2b72!}
6. {!LANG-70a8d2c248f2fbb088302bc06539b89c!}

{!LANG-3cc462ebfbb6b8c9bd9abf464bc6be1a!}

1. {!LANG-2b7f23731eabab1d8edb4d1f433b66c6!}
2. {!LANG-65bc3c999f4420dccacfa973d15feb99!} {!LANG-6feca678282120e856f35d5df84f9fdd!}{!LANG-9aec5cf9b17fd55a051af045251d7e15!}
3. {!LANG-d82cdbe6c232067ff95ad960fe60477a!}
4. {!LANG-8edcfb46fdeeeb15a5931922599980ca!}
5. {!LANG-f0c9328fe8bc35575b49b139ebce4a66!}
6. {!LANG-45d044cc1e871c659e7d887a43cd7b02!}
7. {!LANG-aa4d74f28296289a0026b0b153fa0cda!}
8. {!LANG-e01cb86f5a11ebd4680ed111549e2210!}
9. {!LANG-e6278e6eee5237b8e9e4afaca6ff067e!}

{!LANG-be763e01460343f799b9a1f20672a236!}

{!LANG-4f1fe3829d5f89aa33f04dea3234b5c1!}

1. {!LANG-2afc506c471dd8758d8094b76b312970!}
2. {!LANG-fdc8cdba81e619b43696af82599890cb!}

{!LANG-9bd234ee0b2736553a1bb29d93515d9c!}

{!LANG-5dbfb8800f59af393e52a4363babde80!}

{!LANG-7234fa3223ef4be9153f0c78632cb0a2!}

{!LANG-23b94fbabe6cc84c416ef4577653cfb0!}

{!LANG-57228cda80f039180aa1ba9b8e4c4189!}

{!LANG-cd1b53ae487e04d13966a80994639cb6!}

{!LANG-5a188f6ae700621d677e16c7325897f9!}

{!LANG-b1670153a055ed09060ce90c931fcc42!}

{!LANG-804a86da3caab3812550cf7f5f50c9c5!}

{!LANG-c723ad89c938f763a904e4ca90e681be!}

{!LANG-e413bd4ddace06a0a7d7b13dccd1175d!}

{!LANG-239f5c3ec27bc51944e816dfd524d350!}

{!LANG-4170d33039f71e071801ca607b3a3879!}

{!LANG-86ae6df7a96fe84e77ff37a3376431a3!}

{!LANG-332c47fed3ca765806e846e5bafdddaf!}

{!LANG-8aa91c3fdbafd7bd5de618d5b79593a1!}{!LANG-0471296e4e20c1a85db29d297219f2a8!}

{!LANG-656303cf3aef997712b659987a81ee16!}

• {!LANG-3b77984e29adb323427e80100b6564b5!}
• {!LANG-d933cfe2d592544037d110acb90e46f2!}
• {!LANG-421190ab168171de2b553454c3e40a95!}
• {!LANG-ccaf1ad8be1b6f97ea6824e80e6f808d!}
• {!LANG-fb66534d87127f6cc6b9af5ac7e74081!}
• {!LANG-2e0908ff6f1ac90a262203863bc56337!}
• {!LANG-434cf98c1446c412479e1917cfbb70d6!}

การป้องกันทุติยภูมิ{!LANG-697d9d7632e8cb40cb76638a2cb4a23f!}

• {!LANG-12515c49812c0f4c3522383cb4b28fa2!}
• {!LANG-322e1d62759d1c082b0fa914797bab99!}
• {!LANG-b1b324a3f7383fb1bf84a4f8736ba593!}
• {!LANG-d25a1d58c35fa05f4f6f504026c452f0!}
• {!LANG-efeb80ee59bb938f71954bed685d6753!}
• {!LANG-b7eb0ca4b7facef934e9f5b4cdaf3f40!}

{!LANG-af15f75b539ff94726a41d1b4dca3447!}

1. {!LANG-e62d53b9b99cfac131d112293656449c!}
2. {!LANG-b3967d3004a0829b020291e673a7e578!}
3. {!LANG-554ab18752033356a50d6dd1c85182dd!}
4. {!LANG-f3c2430e5e81ca3c8153486a5d8c170f!}

{!LANG-ddc8f99a0aa775384805af9bdccf47ab!}

{!LANG-9fda267e839df515b653390468e566f3!}

{!LANG-7b207a219804f781425eb0877638989f!} {!LANG-ae7b61302ea187a31e452301e12d1955!}{!LANG-d203b53a104594d3d25182d4a13bb3b7!} {!LANG-3b1d20e64c1d4b3f08916c4234340303!}{!LANG-4c5f28efff18bd30a4b0cbed51b7bcc3!}

{!LANG-0430aa0c19c167d4aac222bf25676b09!}

{!LANG-d2f6cf3d0d337d8fbe2f489b9f147c05!}

{!LANG-49dce31f0af983570aac244e1f0f2f45!}

{!LANG-c489ed91312f45aed025d9b74e9a68e5!}

{!LANG-8677e59f57d2284465121f57af9d2696!}

{!LANG-c0ca6a371dbb5a572cda1090c71ba87a!}

{!LANG-4c9c17c4caa26d2176fef5bdd864a050!}{!LANG-e15c2f8691f35fd73a2481d53eab0f57!}

{!LANG-87514f7aeb5f8bbf8ba5aa2438360406!}

{!LANG-fb2b301732db939bf226eaa8e94e8839!}

{!LANG-efccc93bc1f04f20f42fe17a14b545a8!}

{!LANG-df5e98cb6c34fa3bdf421780f1e65006!}

{!LANG-6581ca9cc2f08c157adbae9c55afd8b9!}

{!LANG-c6d3a91090e2a0c0c0686d3f2c8d48d8!}

{!LANG-e7e901c2badc2ad14c219489fa6e3088!}

{!LANG-5b24a7cb570dd80cf882b2a58c56fcd1!}

{!LANG-b040992954f08fd28312a9df9bc0061d!}

{!LANG-300d6f12d820e6c2bdf73988d863b2b0!}

{!LANG-9ade7baf9eae17f033179f88e7400fbb!}

{!LANG-74e7b21cf4f0e84f4d06dac7812e83df!}

{!LANG-05b3b504ea04429a2bd847f32ac0bdb8!}

{!LANG-16ed81eaba91ff5f50bea2f5af67b80b!}

{!LANG-77008218ab7cce0e95f6dc5ad419a388!}

{!LANG-136736c65e984b5f13966276e7642a5c!}

{!LANG-bf3f2d200b2b498be224428df3018627!}

{!LANG-8a15c4df511c42fa5f256304680bbad0!}

{!LANG-d9847ee850d18007cbd67ca41c11d408!}

{!LANG-0b1ea89f323956b45f867b287adbe89a!}

1. {!LANG-bc67ea9e97236a45f6042c89b05f1efd!}
2. {!LANG-b0b200a9801e6664372054efc1906cec!}
3. {!LANG-486468078e3f1d8599c0b6c8742049cb!}
4. {!LANG-78a67091d92255ff3a8e7cf950ec45e1!}

{!LANG-35a2dd4881f33a4a70c0abe9a4257d06!}

{!LANG-f1b74cf263068cb4457b00231b5404af!}

{!LANG-3a6db779c1e8591968bb3e4cf334a730!}

{!LANG-13c5d96861432559ef7a8e82489bdc0c!}

{!LANG-ecf0e29b0f7e5914a5bdc98feed7bbe1!}

{!LANG-6dff77643b31b01f897aff908a3cbd93!}

{!LANG-e3b9ba3d0168f7df6ddbaea853315dfc!}

• {!LANG-a1ec4370677575d793add5a0d6f56a5d!}
• {!LANG-835c44b86f62868efcc9c3108365209f!}
• {!LANG-c98a96a63e8d4554c49ca1b9bdc35d2d!}
• {!LANG-bfc700928735ec4e35326d524cb43d02!}

{!LANG-fa8fd20d48ae40d60ac662519a464a50!}

{!LANG-9addb81b0304a158d693b849b69fbb90!}

{!LANG-2756faaa84a2303211af4a5992904342!}

{!LANG-0eb8925ba4bc566b470a6c8e8c1c6fdd!}

{!LANG-6d444a5bfbf0adc7b2a916a7f9725131!}

1. {!LANG-914120898141b68218eac1be4a23d90c!}
2. {!LANG-1345edfb8dffcad7169f467216a67b20!}
3. {!LANG-2755f9127be7a1273ffab253b085327d!}
4. {!LANG-7a7e3db49d0ba3fd0836038d30068d8c!}
5. {!LANG-99cff2704f02b7ad4333dd901487868d!}

{!LANG-5ffeeae64d48aa14c5b56a3fb10a09ba!}

{!LANG-4fd9c65d0ec0910ef9097f5fd2f79c47!}

{!LANG-b164a5873e720bfc4ef447d75a059919!}

{!LANG-f081316c17c0df4592318d8e70c52bc3!}

{!LANG-4b7254360cb0b8b73559baf01d2c9d97!}

{!LANG-637afd8a27637bebbafdd2530740263d!}

{!LANG-f41214e95a14f8d2e867b8bc173af998!}

{!LANG-d8b5f0c563c65418ca732b52279eb4bb!}

{!LANG-3b8126cb6172d672c88382412c41e031!} {!LANG-62b1195cdf1d07ab699ba12ea00a4cbc!}{!LANG-c5ef88901cd6b117ee99c56b720a3f1f!}

• {!LANG-d84673d793f531d794eff7a92b9c1d64!}
• {!LANG-0b694e20c08f2feef76e603f02e3c03b!}
• {!LANG-0674b4beebfdc5292396820ff4ebcc3c!} {!LANG-d378c8238edea2a702a81d2fa78be01f!}{!LANG-b1443711231447be96586925ee150bb5!}
• {!LANG-b2d4a58788ddf7d8087bcb777166cab2!}
• {!LANG-113688eebd6599d086a18abf6c4018cb!}

{!LANG-155400e07a6d7eb4d800666fe8367498!}

{!LANG-7478d01d459cdfc8612dda0857d54ded!}

{!LANG-c167c3700f3c3c424cdd3ad226dd5cc1!}

{!LANG-dc5635073995c4aaac6c47ef0c1118d7!}

1. {!LANG-7438f8622bcb09e331adfe2d3616e831!}
2. {!LANG-64c2f28bcd43bcd731840a0b3e622536!}
3. {!LANG-f273118487622690345416c9e31a3522!}
4. {!LANG-927364f0d365a3024ce4ceaf8347fdc4!}

{!LANG-5477b98c5d37f481226c0d79c177d407!}

{!LANG-4463cc688f0dceceb3a7ba7e9dbe0cec!}

{!LANG-712ee108a4a42af76b3a191a91a4bbb7!}

{!LANG-9e7a4f6cccb189ef4ac9b560ef0b4672!}

{!LANG-b56269b1c471d188e79c09f88001de7c!}

{!LANG-37cf9df022c72f29932282d3af3c88f1!}

{!LANG-94ee132e0e46ab7333bd94a7a479ac81!}

{!LANG-19cebb6739f84621caf078a59ca44516!}

{!LANG-6f8c9b3beeeded925c28c59dc26a11e4!}

{!LANG-1d33130a03a4ce3ba04ae420d4c9f8ea!}

{!LANG-dcb437d7969f80101b56bfa5f13c9269!}

• {!LANG-55b876a5be44eea774d7ffb17a838dd8!}
• {!LANG-d4f1db4147031cced1938834679ad550!}
• {!LANG-8442388211708105bf0ab6a358a91809!}
• {!LANG-05065d0e19cd3103b92333b317daff14!}
• {!LANG-83f2905cf5f26d19f4fe53d219505ea4!}

{!LANG-7a4fbee08474e5c540d18e92ae879cb5!}

{!LANG-a9741e8a96134e82e8b3c8b9d4b7b736!}

{!LANG-856bb5d5138f4ae804dd4d74d9c58f85!}

{!LANG-066b2a6db2a57058aac376bdf211e6a5!}

{!LANG-eaf372a2564cd8d868981fd1ea3e7be5!}

{!LANG-be4994f18f414bb84eea56b5297495f5!}

{!LANG-f2255f5c41c39f17be40379e3289a162!}

{!LANG-f375afba1e319dd4c29cb2226fa4325e!}

• {!LANG-5ba7590de48e896b139b2cf182934ef0!}
• {!LANG-0c14f21d29cb4bc2b055883febe52fc3!}
• {!LANG-75f3744244d275c2127ba1d10da41ae6!}

{!LANG-9902b2b2847d40b801c9abc7d1d20295!}

• {!LANG-ccaf33d9230a5f5694ed2c819edc8428!}
• {!LANG-b6bc191f4bdcaf941cff9452082229d4!}

{!LANG-587e482ef99b7308f57048b724946223!}

• {!LANG-c00062f3d2ba106193c930c1532f848d!}
• {!LANG-89c21ccb7e61d4cc831e70c852ead921!}

{!LANG-12c864832ef8aa5bf1b2d3c47b556be7!}

• {!LANG-e2f53f8a94d8bedaeaf3f5f0411773cf!}
• {!LANG-bfe73602732a3115e1523a0544f789c9!}

{!LANG-24225b5a887280e675f8f8d5fdb368e2!} {!LANG-d2bbbbfdaefc68c2d5490e0556ab7508!}{!LANG-b569d0c80212dc9103abca956da3b7e4!} {!LANG-918332818af7149eb54e4acb479c74e0!}{!LANG-2bb159f90ec39aa0189b27a95cab0fda!}

{!LANG-a612a351384ec41e3b28c2e2b28ad946!}

{!LANG-9146fc079acab64fcc427cf21e6f7e70!} {!LANG-fef420c326de4358edbcf1beb49f6e39!}{!LANG-87a73ceeec826327df1b220ce007d818!}

{!LANG-2c54f819db0ea7e5fdb127d2a7b04bdd!}

{!LANG-da75cd3a813085790eb3c95e3d0e4648!}

• {!LANG-c18f65e8db5dc2852973bd601bc226bd!}
• {!LANG-54f8146b30a18eeed81b47ff51f50692!}
• {!LANG-9415dc9b3827ae4b6252be8b06bdf29b!}
• {!LANG-46930fc319a7921e78f056763dda36ce!}

{!LANG-7c7c2596b1f022810ca8bf2effce0f1f!}

{!LANG-7995bdb13acf2e073012e7eafe82ba5c!}

{!LANG-5a523b2c034294368f4febb785de8e3f!}

{!LANG-9f73d656a5c6aae15151b1552dabd3fe!}

{!LANG-c12353eb0d0acfef923c47aba5eb6d86!}

• {!LANG-f14c8b3af6714e530e64033a52ace737!}
• {!LANG-dbdaa16724f2e48a282524ec11e72c83!}
• {!LANG-d9fbc94f8f3cc2489d07a60d0c8cbbfa!}

{!LANG-8b5f48e98c78c8fcb520a541d6bdb471!}

{!LANG-a78e25599ea1c0a01e1ac30878effd00!}

{!LANG-9608be132febade1454da26206b5c8a5!}

{!LANG-485cb231949dbeb91dab76351705a68f!} {!LANG-3d68f1895da5a343fda6c6dc7549bb04!}{!LANG-91ae1154546092beffc2961a8ec9bea7!}

{!LANG-cc895d65e201f8907c79fc3a76e91e1a!}

• {!LANG-09cbca28e74f9ca6c2b35f717fec5a63!}
• {!LANG-8dbb33f3b73e588d2c8037e06c598e17!}
• {!LANG-739b13098e3a7a70f22cc56bac9f895a!}

{!LANG-f7da1a586f043265a17493e5850ac5f5!}

{!LANG-c3fcbdbc0de76c69cd6958bdb2c13b63!}

{!LANG-8d104a71d38617b45dd6fb29b293c9ec!}

{!LANG-1205d2491d9397521c7a65b9e47d4dfc!}

{!LANG-b3318bb571c60c2ca0d8ea689f21d7fa!}

{!LANG-549cddaf327d8f950dd64f69e7ba06d9!}

• {!LANG-d39ec479f4f5ef0d5d3e83458f83216c!}
• {!LANG-c571081728bd35e247aa72809e673360!}
• {!LANG-d2401b691effd16b456c7d35ce2ea778!}
• {!LANG-cb3c54202cbd313d1bb975e10d87615a!}
• {!LANG-c0b2993db96c3acf9072ef9be426c292!}
• {!LANG-dbcaa4a377f1faf53b13c11ad2aec8c9!}
• {!LANG-e9e24994456f0c9e632860bea4138624!}
• {!LANG-552570245b0c1b96854cf34fd8323ce3!}
• {!LANG-cbd5b781f6b5b68e62ebb6fb5587fe52!}

{!LANG-e810baf52e7dfcda4ce021bf60dafa1b!}

{!LANG-b31ea9b589bf3fcd2fb3197413e8a0d1!}

{!LANG-1f38ffba3fed25fda80d0ef356dbee40!}

{!LANG-88d1aacebb907ba3747e36cca1242941!}

• {!LANG-407ad0ee62155ea029cc53762e991af4!}
• {!LANG-f90eba9bde99c176e412fdf8e123200a!}
• {!LANG-5db170f05ab552848721c8008d754a8c!}
• {!LANG-e917bed0ba366565464b7da5828137eb!}

{!LANG-04b4b9e5e93eb4b01a2798f8bdd6cf02!}

• {!LANG-a44f040628e31352b67d92c3b5b16324!}
• {!LANG-79a6889bb6feb422ab4a310cb2db7eb9!}
• {!LANG-5f611ed6a1cd96a80ad054b66ad2b576!}
• {!LANG-6f799f658354f6c13381c74c9b6de9df!}

{!LANG-2ab8c7a74cd1e6670924224bd751e9b0!}

• {!LANG-c188cbd396f0a6a4c326bf2f75d34a9f!}
• {!LANG-93bfb90907e77b92a376ae1d0aae9785!}
• {!LANG-144d1dbcb2031415b13284eabcdd0520!}
• {!LANG-6d4ff06d2509c3758e68cc56d563e662!}
• {!LANG-a1286fac685251ccdb83ab0f9c0cf11b!}

{!LANG-58e10103b1e17e15b52ad170f454a4ed!}

• {!LANG-6cc5f2bee791bee5f41c942c924160d8!}
• {!LANG-03484410147c80bc7a73245c2e51d448!}
• {!LANG-8119a3de01b4ec9f8fec888c19c15a73!}

{!LANG-aaadda2c36a7b9524ca0a4d98b747c33!}

• {!LANG-2d0a788823c69178d5793b1fa6d1347f!}
• {!LANG-9490d4806d3b7f82536f4865c6c406d5!}
• {!LANG-e4dafafee81c364706d9604307dbe1b6!}
• {!LANG-739c3022773a8281708e7e5dfceb20ae!}

{!LANG-10999959afc25e9fa23a4ddfa374e09e!} {!LANG-8b41f44ae1e616fca1d7bd98d9220189!}{!LANG-1aa84ab5a2e3a2147baa6d2fc08d4f9f!}

{!LANG-164d8c6b5040b314137835f546df6ed5!}

{!LANG-cba184eb7d0ebcd975c0330ab83757ab!}

• {!LANG-0ca8421b98763ae0f541d708b428bc78!} {!LANG-ed260f445dc75af3371d6d8f6a4b3abf!}{!LANG-8de85db16ca728738d8cbbf2ca401326!}
• {!LANG-23ff1bdc6b2c157b4e84b90a538d5566!}
• {!LANG-a6f8ae1a5e943ff67797494951a72bf9!}
• {!LANG-31b39d5b71539c9b9053663ec63a0a30!}

{!LANG-c53bda2888acfb4a91bc9ad7df1f6511!}