Nacionalne kliničke smjernice Sveruskog znanstvenog društva za kardiologiju - R.G. Oganov, M.N.

Nacionalni kliničke smjernice VNOK Dijagnostika i liječenje kroničnog zatajenja srca, treća revizija (usvojena i objavljena) Dijagnostika i liječenje kardiovaskularnih bolesti tijekom trudnoće (usvojena i objavljena) Dijagnostika i liječenje arterijske hipertenzije, četvrta revizija (usvojena, preporučena za objavljivanje) Prevencija kardiovaskularnih bolesti ( prihvaćeno, preporučeno za objavljivanje)

Lijekovi za liječenje CHF BASIC-a Njihov učinak na kliniku, QoL i prognozu je dokazan i nesumnjivo 1. ACE inhibitori 2. BAB 3. Ant. Aldoster. 4. Diuretici. 5. Digoksin 6. DODATNI ARA Istražuju se djelotvornost i sigurnost, ali zahtijevaju pojašnjenje POMOĆNI Utjecaj na prognozu je nepoznat, primjenu diktira klinika 1. Statini 2. Antikoagulanti 1. PVD 2. BMCC 3. Amiodaron 4. Aspirin 5. Neglikozid. inotropni A B C

Adrenergički blokatori za CHF Bisoprolol Metoprolol sukcinat Karvedilol Nebivolol * U normalnim kliničkim situacijama, samo "na vrhu", s teškom tahikardijom, iznimka za bisoprolol (B) Upotreba atenolola i metoprolol tartarata (!) Je kontraindicirana u CHF

CITOPROTEKTORI U LIJEČENJU ČVRSTOG DOKAZA NE NASTAVLJA SE ISTRAŽIVANJE Trimetazidin se može propisati Trimetazidin MOŽE SE KORISTITI SAMO DODATNO OSNOVNIM LIJEKOVIMA ZA LIJEČENJE CHF! KORIŠTENJE TAURINA, CARNITINA, KOENZIMA Q 10, MILDRONATA U LIJEČENJU CHF-a NIJE NAVEDENO! VNOK, 2010. (monografija)

Ciljani krvni tlak

SL ‡ „MUTELN ‡ L OV˜VMLV

‡ ʹВV L ‡ OMUI „LFV ʹВVMBLL

Moskva 2010

Rusko medicinsko društvo za arterijsku hipertenziju Sverusko znanstveno društvo za kardiologiju

SL ‡ „MUTELN ‡ L OV˜VMLV

‡ ʹВV L ‡ OMUI „LFV ʹВVMBLL

Moskva 2010

Dragi kolege!

U dvije godine koje su prošle od treće revizije ruskih nacionalnih smjernica za dijagnozu i liječenje hipertenzije, objavljeni su važni rezultati novih studija o antihipertenzivnoj terapiji. Neki od njih ojačali su pozicije na kojima su se temeljile preporuke iz 2008. godine. Istodobno je postalo potrebno revidirati neke od ranije postojećih pogleda i dodati nove. Preporuke pružaju potrebne informacije za liječnika suvremeni pristupi do dijagnoze, formulacije dijagnoze i učinkovito liječenje bolesnici s arterijskom hipertenzijom. Neke su informacije u prirodi vodiča koji neće samo pomoći liječniku opća praksa, ali i kliničaru kako bi razumio težak zadatak liječenja pacijenta s arterijskom hipertenzijom i stvorio najučinkovitiji režim liječenja. Rusko medicinsko društvo za arterijsku hipertenziju i Sverusko znanstveno društvo za kardiologiju nadaju se da će provedba ažuriranih preporuka povećati profesionalnu razinu liječnika i poboljšati kvalitetu liječenja. medicinska pomoć stanovništva i dat će značajan doprinos provedbi nacionalnih programa za borbu protiv arterijske hipertenzije.

1. Uvod 5

2. Definicija 5

3. Klasifikacija hipertenzije 5

3.1. Određivanje stupnja povišenja krvnog tlaka 5

3.2. Čimbenici koji utječu na prognozu i procjenu ukupnog broja (ukupno)kardiovaskularni rizik 5

3.3. Formulacija dijagnoze 6

4. Dijagnostika 7

4.1. Pravila mjerenja krvnog tlaka 7

4.1.1. Metode mjerenja krvnog tlaka 7

4.1.2. Položaj pacijenta 7

4.1.4. Sadržaji 7

4.1.5. Učestalost mjerenja 7

4.1.6. Tehnika mjerenja 7

4.1.7. Mjerenje krvnog tlaka kod kuće 8

4.1.8. 24-satno praćenje krvnog tlaka 8

4.1.9. Izolirana klinička hipertenzija 9

4.1.10. Izolirana ambulantna hipertenzija 9

4.1.11. Središnji PAKAO 9

4.2. Metode anketiranja 9

4.2.1. Uzimanje anamneze 9

4.2.2. Sistematski pregled 9

4.2.3. Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja 9

4.2.4. Istraživanje stanjaciljni organi 11

4.2.5. Genetska analiza u bolesnika s hipertenzijom13

5. Upravljanje bolesnicima s hipertenzijom13

5.1. Ciljevi liječenja 13

5.2. Opća načela upravljanja pacijentima13

5.3. Aktivnosti promjene životnog stila14

5.4. Terapija lijekovima14

5.4.1. Odabir antihipertenzivnog lijeka15

5.4.2. Kombinirana terapija hipertenzije18

5.4.3. Istodobna terapija za ispravljanje postojećih čimbenika rizika20

6. Dinamičko promatranje20

7. Značajke liječenja hipertenzije u određenih skupina bolesnika20

7.1. Hipertenzija u starijih osoba20

7.2. Hipertenzija i metabolički sindrom21

7.3. AG i dijabetes 21

7.4. Hipertenzija i cerebrovaskularne bolesti21

7.5. Hipertenzija i srčana bolest22

7.6. Hipertenzija i kronično zatajenje srca22

7.7. Hipertenzija s oštećenjem bubrega22

7.8. AH u žena 22

7.10. Hipertenzija i sindrom opstruktivne apneje u snu23

7.11. Vatrostalni AG 24

7.12. Maligna hipertenzija24

8. Dijagnostika i liječenje sekundarnih oblika hipertenzije24

8.1. Hipertenzija povezana s bolestima bubrega25

8.3. Feokromocitom 25

8.4. Primarni aldosteronizam26

8.5. Sindrom i bolestItsenko-Cushinga 27

8.6. Koarktacija aorte27

9. Hitne slučajeve27

9.1. Komplicirana hipertenzivna kriza27

9.2. Nekomplicirana hipertenzivna kriza28

10. Indikacije za hospitalizaciju28

11. Pacijentna partnerstva28

12. Zaključak 29

Dijagnoza i liječenje arterijske hipertenzije | Časopis za sistemsku hipertenziju 2010; 3: 5-26

Popis kratica:

AH - arterijska hipertenzija AHP - antihipertenzivi AHT - antihipertenzivna terapija AD - krvni tlak AK - antagonisti kalcija

Klinička stanja povezana s ACS-om ACTH - adrenokortikotropni hormon AO - trbušna pretilost

ACE - enzim koji pretvara angiotenzin ARP - aktivnost renina u krvnoj plazmi

AII - angiotenzin II

BA - bronhijalna astma β-AB - β-blokator

ARB - blokator receptora AT1 VNOK - Sverusko znanstveno društvo

kardiolozi GB - hipertenzija

GC - hipertenzivna kriza GCS - glukokortikosteroidi

LVH - hipertrofija lijeve klijetke DBP - dijastolički krvni tlak DLP - dislipidemija

EOG - Europsko društvo za hipertenziju

EOK - Europsko kardiološko društvo IAAG - izolirani ambulantni ACE inhibitor hipertenzije - inhibitor konverzije angiotenzina

enzim ishemijska bolest srca - ishemijska bolest srca

ICAG - izolirana klinička arterijska hipertenzija

MI - infarkt miokarda LVMI - indeks mase miokarda lijeve klijetke BMI - indeks tjelesne mase

ISAG - izolirana sistolička arterijska hipertenzija

CT skeniranje - cT skeniranje LV - lijeva klijetka MAU - mikroalbuminurija MI - cerebralni moždani udar

LVMM - masa miokarda lijeve klijetke MRA - magnetna rezonanca angiografija MRI - snimanje magnetskom rezonancom

MS - metabolički sindrom MUŠKARCI - multipla endokrina neoplazija

NTG - poremećena tolerancija glukoze OB - način života ACS - akutni koronarni sindrom OT - opseg struka

TC - ukupni kolesterol POM - oštećenje ciljnog organa

RAAS - renin-angiotenzin-aldosteronski sustav LV RL - polumjer lijeve komore RMOAG - Rusko medicinsko društvo za

arterijska hipertenzija RF - Ruska Federacija

SBP - sistolički krvni tlak DM - dijabetes melitus SD - popratne bolesti

SCAD - samokontrola krvni tlak GFR - brzina glomerularne filtracije ABPM - arterija 24 sata

oSAS pritisak - sindrom opstruktivne apneje u snu

KVB - kardiovaskularne bolesti CVC - kardiovaskularne komplikacije TG - trigliceridi TD - tiazidni diuretici

TZSLZH - debljina stražnje stijenke lijeve komore TIA - prolazni ishemijski napad TIM - debljina intime-medija Ultrazvuk - ultrazvučni pregled FC - funkcionalna klasa RF - faktor rizika

KOPB - kronična opstruktivna plućna bolest CRF - kronično zatajenje bubrega HDL kolesterol - visoki lipoprotein kolesterol

gustoća LDL kolesterola - kolesterol s niskim udjelom lipoproteina

cHF gustoća - kronično zatajenje srca

KVB - cerebrovaskularne bolesti EKG - elektrokardiogram EchoCG - ehokardiografija

MDRD - Modifikacija prehrane u BODU BODOVA - Sistemska procjena koronarnog rizika

Dijagnoza i liječenje arterijske hipertenzije | Časopis za sistemsku hipertenziju 2010; 3: 5-26

1. Uvod

Unatoč naporima znanstvenika, liječnika i zdravstvenih vlasti, arterijska hipertenzija (AH) u Ruska Federacija (RF) ostaje jedan od najvažnijih medicinskih i socijalnih problema.

To je zbog obje raširene ovu bolest (oko 40% odrasle populacije Ruske Federacije ima povišenu razinu krvnog tlaka (BP)), a činjenica da je hipertenzija najvažniji čimbenik rizika za glavne kardiovaskularne bolesti (KVB) - infarkt miokarda (MI)

i cerebralni moždani udar (MI), uglavnom određujući visoku stopu smrtnosti u našoj zemlji. Prema istraživanju provedenom u okviru ciljanog saveznog programa "Prevencija i liječenje AH u Ruskoj Federaciji", prevalencija AH među stanovništvom u 2009. iznosila je 40,8% (36,6% kod muškaraca, 42,9% kod žena). Svijest hipertenzivnih bolesnika o prisutnosti bolesti je83,9–87,1%. 69,5% hipertenzivnih bolesnika uzima antihipertenzivne lijekove (AHP), 27,3% ih se učinkovito liječi, a krvni tlak kontrolira na ciljanoj razini u 23,2% bolesnika.

Sverusko znanstveno društvo za kardiologiju (VNOK) 2001. objavilo je prvu verziju ruskih smjernica za prevenciju, dijagnozu i liječenje hipertenzije, 2004. objavljena je njihova druga verzija, a 2008. - treća. Od tada su dobiveni novi podaci koji zahtijevaju reviziju preporuka. S tim u vezi, na inicijativu Ruskog medicinskog društva za AH (RMSAH) i VNOK, razvijene su ove preporuke za dijagnozu i liječenje AH.

U ovaj se dokument temelji na preporukama za liječenje hipertenzije Europskog društva za arterijsku hipertenziju (EOG) i Europskog kardiološkog društva (EOC) 2007. i 2009. godine te rezultatima velikih ruskih studija o problemu hipertenzije. Kao i u prethodnim verzijama preporuka, vrijednost BP smatra se jednim od elemenata sustava stratifikacije ukupnog (ukupnog)kardiovaskularni rizik. Pri procjeni ukupnog kardiovaskularnog rizika uzima se u obzir velik broj varijabli, ali je vrijednost krvnog tlaka odlučujuća zbog njegove visoke prognostičke vrijednosti. Istodobno, razina krvnog tlaka je najregulirana varijabla u sustavu stratifikacije. Iskustvo pokazuje da učinkovitost djelovanja liječnika u liječenju svakog pojedinog pacijenta i postizanje uspjeha u kontroli krvnog tlaka među stanovništvom zemlje u cjelini uvelike ovise o koordinaciji djelovanja i terapeuta i kardiologa, što se osigurava jedinstvenom dijagnostikom

i terapijski pristup. Ovaj zadatak smatran je glavnim prilikom pripreme preporuka.

2. Definicija

Pojam "arterijska hipertenzija" znači sindrom povišenog krvnog tlaka kod hipertenzije (HD) i simptomatske hipertenzije.

Izraz "hipertenzija", koji je predložio GF Lang 1948. godine, odgovara konceptu "esencijalne hipertenzije" koji se koristi u drugim zemljama.

Hipertenzija se obično shvaća kao kronična bolest, čija je glavna manifestacija hipertenzija, koja nije povezana s prisutnošću patoloških procesa u kojima je povišenje krvnog tlaka posljedica poznatih, u suvremenim uvjetima često eliminiranih uzroka (simptomatska hipertenzija). S obzirom na činjenicu da je hipertenzija heterogena bolest s prilično različitim kliničkim i patogenetskim varijantama sa značajno različitim mehanizmima razvoja u početnim fazama, pojam "arterijska hipertenzija" često se koristi u znanstvenoj literaturi umjesto izraza "hipertenzija".

3. Klasifikacija hipertenzije

3.1. Određivanje stupnja povišenja krvnog tlaka

Klasifikacija razina krvnog tlaka u osoba starijih od 18 godina prikazana je u tablici 1. Ako vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka (SBP) i dijastoličkog krvnog tlaka (DBP) spadaju u različite kategorije, tada se težina hipertenzije procjenjuje s više visoka kategorija... Najtočnije, stupanj hipertenzije može se odrediti samo u bolesnika s novodijagnosticiranom hipertenzijom i u bolesnika koji ne uzimaju antihipertenzivne lijekove. Rezultati svakodnevnog praćenja krvnog tlaka (ABPM) i samo-mjerenja krvnog tlaka kod pacijenata kod kuće mogu pomoći u dijagnozi hipertenzije, ali ne zamjenjuju ponovljena mjerenja krvnog tlaka u bolnici. Kriteriji za dijagnozu hipertenzije na temelju rezultata ABPM-a, mjerenja krvnog tlaka koje liječnik i sam pacijent provode kod kuće različiti su. Prisutnost hipertenzije u procjeni rezultata ABPM dokazuje prosječni dnevni krvni tlak od ≥130 / 80 mm Hg. Čl., Uz samo-mjerenje pacijenta kod kuće krvnog tlaka ≥135 / 85 mm Hg. Umjetnost. a kada ga mjeri medicinski radnik krvni tlak ≥140 / 90 mm Hg. Umjetnost. (tablica 2).

Treba imati na umu da su kriteriji za povišeni krvni tlak uglavnom uvjetovani, jer postoji izravna veza između razine krvnog tlaka i rizika od KVB, počevši od 115/75 mm Hg. Umjetnost. Međutim, uporaba klasifikacije BP pojednostavljuje dijagnozu i liječenje hipertenzije u svakodnevnoj praksi.

3.2. Čimbenici koji utječu na prognozu i procjenu ukupnog (ukupnog) kardiovaskularnog rizika

Vrijednost krvnog tlaka je najvažniji, ali daleko od jedinog čimbenika koji određuje težinu hipertenzije, njezinu prognozu i taktiku liječenja. Od velike je važnosti procjena ukupnog kardiovaskularnog rizika, čiji stupanj ovisi o vrijednosti krvnog tlaka, kao i o prisutnosti ili odsutnosti popratnih čimbenika rizika (RF), oštećenja ciljnih organa (TOM) i povezanih kliničkih stanja (ACS) (tablica 3).

Dijagnoza i liječenje arterijske hipertenzije | Časopis za sistemsku hipertenziju 2010; 3: 5-26

(HC), lipoproteinski kolesterol male gustoće (LDL kolesterol), lipoproteinski kolesterol visoke gustoće (HDL kolesterol) i trigliceridi (TG) za dijagnozu dislipidemije (DLP) u skladu su s ruskim smjernicama za dijagnozu i korekciju poremećaja metabolizma lipida.

U dijagnozi vaskularnih lezija kriteriji poput vrijednosti brzine pulsnog vala u području između karotidne i femoralne arterije veći su od 12 m / s, a gležno-brahijalni indeks manji od 0,9, a kod procjene oštećenja bubrega smanjenje brzine glomerularne filtracije (GFR)<60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD формула*) или клиренс креатинина ниже 60 мл/мин (формула Кокроф- та-Гаулта**).

* GFR prema MDRD formuli (ml / min / 1,73 m2) \u003d

186 × (kreatinin / 88, μmol / l) -1,154 × (dob, godine) -0,203 za žene, rezultat se pomnoži s 0,742

** Klirens kreatinina prema formuli

za žene se rezultat pomnoži s 0,85

Ovisno o stupnju povišenja krvnog tlaka, prisutnosti RF, POM i ACS, svi bolesnici s hipertenzijom mogu se svrstati u jednu od četiri rizične skupine: nizak, srednji, visok i vrlo visok dodatni rizik (tablica 4.). Pojam "dodatni rizik" koristi se kako bi se naglasilo da je rizik od kardiovaskularnih komplikacija (CVC) i smrti od njih u bolesnika s hipertenzijom uvijek veći od prosječnog rizika u populaciji. Ovaj sustav stratifikacije rizika, koji uzima u obzir stvarne RF, POM, dijabetes melitus (DM), MS i ACS, razvijen je na temelju rezultata Framinghamove studije (Framingham model). Prilično je jednostavan, prikladan za upotrebu i od velike je važnosti u odabiru taktike liječenja bolesnika (započinjanje terapije hipertenzije, određivanje ciljne razine krvnog tlaka i konačni ciljevi liječenja, potreba za propisivanjem kombinirane terapije, potreba za statinima i drugim nehipotenzivnim lijekovima), što ovisi o početnoj razini općeg stanja kardiovaskularni rizik. Prema ovom sustavu stratifikacije, rizik od KVB određuje liječnik nakon završetka cjelovitog pregleda pacijenta.

Brzu procjenu razine rizika može provesti ne samo liječnik, već i medicinska sestra koristeći se europskim sustavom stratifikacije SCORE, koji ima istu gradaciju vrijednosti rizika kao i Framinghamov model - nizak, srednji, visok i vrlo visok. No, treba imati na umu da framinghamska haljina procjenjuje rizik od KVB i smrti, dok SCORE model procjenjuje samo rizik od kardiovaskularne smrti u roku od 10 godina kod pacijenata bez dokazane koronarne bolesti srca (CHD). Prema Framinghamskom modelu, nizak rizik odgovara vjerojatnosti nastanka KVB i smrti od njih u sljedećih 10 godina manje od 15%, prosječni rizik - 15-20%, visok - 20-30% i

vrlo visok rizik - više od 30%. Pri procjeni vrijednosti rizika prema SCORE modelu uzimaju se u obzir spol, dob, pušački status, krvni tlak i ukupni kolesterol. Za Rusku Federaciju, prema SCORE sustavu, nizak rizik odgovara vjerojatnosti smrti u sljedećih 10 godina manje od 1%, prosječni rizik - 1-4%, visok rizik - 5-9% i vrlo visok rizik - 10% ili više. Pacijenti s visokim i vrlo visokim rizikom od razvoja KVB, kako prema modelu Framingham, tako i prema sustavu SCORE, zahtijevaju posebnu pozornost (tablica 5). Preporučljivo je koristiti SCORE sustav stratifikacije rizika kod pacijenata s POM i ACS visoke vjerojatnosti kao preliminarni s naknadnim razjašnjenjem vrijednosti rizika metodom stratifikacije na temelju Framinghamovog modela nakon dodatnog pregleda.

3.3. Formulacija dijagnoze

Pri formuliranju dijagnoze, RF, POM, ACS, kardiovaskularni rizik trebaju se odražavati što je moguće potpunije. Stupanj povišenja krvnog tlaka mora biti naznačen u bolesnika s novodijagnosticiranom hipertenzijom, u ostalih bolesnika zapisan je postignuti stupanj hipertenzije. Ako je pacijent bio u bolnici, tada dijagnoza ukazuje na stupanj hipertenzije u trenutku prijema. Također je potrebno naznačiti stadij bolesti, koja je u Rusiji još uvijek od velike važnosti. Prema klasifikaciji HD u tri faze, HD faza I podrazumijeva odsutnost POM-a, a II faza HD prisutnost je promjena na dijelu jednog ili nekoliko ciljnih organa. GB stadija III dijagnosticiran je ACS-om.

U nedostatku ACS-a, izraz "hipertenzija" zbog svoje visoke prognostičke vrijednosti prirodno zauzima prvo mjesto u strukturi dijagnoze. U prisutnosti ACS-a, popraćenog visokim stupnjem disfunkcije ili se javlja u akutnom obliku (na primjer, akutni koronarni sindrom), "hipertenzija" u strukturi dijagnoze kardiovaskularne patologije možda neće zauzeti prvo mjesto. U sekundarnim oblicima hipertenzije, "arterijska hipertenzija", u pravilu, ne zauzima prvo mjesto u strukturi dijagnoze.

Primjeri dijagnostičkih nalaza:

GB stupanj I. AH stupanj 2. Dislipidemija. Rizik 2 (srednji).

GB stupanj II. Postignuti stupanj AH 3. DLP. LVH. Rizik 4 (vrlo velik).

GB stadij III. AH stupanj 2. IHD. Angina pektoris II FC. Rizik 4 (vrlo velik).

GB stupanj II. Postignuti stupanj AH 2. Ateroskleroza aorte, karotidne arterije. Rizik 3 (visok).

GB stadij III. Postignuti stupanj hipertenzije 1. Obliteracijska ateroskleroza žila donjih ekstremiteta. Intermitentna klaudikacija. Rizik 4 (vrlo velik).

GB stupanj I. AH stupanj 1. DM tip 2. Rizik 3 (visok).

Ishemijska bolest srca. Angina pektoris III FC. Postinfarktni (veliki žarišni) i aterosklerotični

Dijagnoza i liječenje arterijske hipertenzije | Časopis za sistemsku hipertenziju 2010; 3: 5-26

Tablica 1. Klasifikacija razina krvnog tlaka, mm Hg. Umjetnost.

nebeska kardioskleroza. GB stadij III. Postignuti stupanj hipertenzije 1. Rizik 4 (vrlo visok).

GB stupanj II. AH stupanj 3. Dislipidemija. LVH. Pretilost II stupanj. Oštećena tolerancija glukoze. Rizik 4 (vrlo visok).

Feokromocitom desne nadbubrežne žlijezde. AH stupanj 3. LVH. Rizik 4 (vrlo velik).

4. Dijagnostika

Pregled bolesnika s hipertenzijom provodi se u skladu sa sljedećim zadacima:

određivanje stabilnosti porasta krvnog tlaka i težine hipertenzije (tablica 1);

isključenje sekundarne (simptomatske) hipertenzije ili prepoznavanje njezina oblika;

procjena ukupnog kardiovaskularnog rizika:

– identifikacija ostalih RF CVD-a, dijagnoza POM i ACS, što može utjecati na prognozu i učinkovitost liječenja;

Dijagnoza hipertenzije i naknadni pregled uključuju sljedeće korake:

ponovljena mjerenja krvnog tlaka;

razjašnjenje pritužbi i prikupljanje anamneze;

sistematski pregled;

laboratorijski instrumental metode istraživanja: jednostavnije u I. fazi i složenije u II. fazi istraživanja.

4.1. Pravila mjerenja krvnog tlaka

4.1.1. Metode mjerenja krvnog tlaka

Mjerenje krvnog tlaka provodi liječnik ili medicinska sestra ambulantno ili u bolnici (klinički krvni tlak). Uz to, krvni tlak može zabilježiti i sam pacijent ili rodbina kod kuće - samokontrola krvnog tlaka (SCAD). Dnevno praćenje krvnog tlaka provode medicinski radnici ambulantno ili u bolnici. Kliničko mjerenje krvnog tlaka ima najveću bazu dokaza za potkrijepljivanje klasifikacije razina krvnog tlaka, predviđanje rizika i procjenu učinkovitosti terapije. Točnost mjerenja krvnog tlaka i, sukladno tome, jamstvo ispravne dijagnoze hipertenzije, utvrđivanje njezine težine ovisi o poštivanju pravila za njezino mjerenje.

Za mjerenje krvnog tlaka važni su sljedeći uvjeti.

4.1.2. Položaj pacijenta

Sjedeći u ugodnom položaju; ruka je na stolu i u razini je srca; manšeta se stavlja na rame, donji joj je rub 2 cm iznad zavoja lakta.

4.1.3. Uvjeti za mjerenje krvnog tlaka

Isključena je konzumacija kave i jakog čaja 1 sat prije studije;

Otkazan je prijem simpatomimetika, uključujući kapi za nos i oči;

BP se mjeri u stanju mirovanja nakon5 minuta odmora; ako je postupku mjerenja krvnog tlaka prethodio značajan fizički ili emocionalni stres -

ka, razdoblje odmora treba produžiti na 15-30 minuta.

4.1.4. Oprema

Veličina manšete trebala bi odgovarati veličini šake: gumeni napuhani dio manžete trebao bi pokrivati \u200b\u200bnajmanje 80% opsega nadlaktice; za odrasle, manžetna širine12-13 cm i duge 30-35 cm (srednje veličine); ali potrebno je imati veliku i malu manžetnu na raspolaganju za pune, odnosno tanke ruke.

Stupac žive ili strelica tonometra prije početka mjerenja mora biti na nuli.

4.1.5. Učestalost mjerenja

Da bi se procijenila razina krvnog tlaka na svakoj ruci, potrebno je poduzeti najmanje dva mjerenja s razmakom od najmanje 1 minute; s razlikom u krvnom tlaku ≥5 mm Hg. Umjetnost. izvršiti jedno dodatno mjerenje; konačna (registrirana) vrijednost je najmanje tri mjerenja.

Da biste dijagnosticirali hipertenziju s blagim povišenjem krvnog tlaka, ponovite mjerenje(2-3 puta) provodi se za nekoliko mjeseci.

Uz izražen porast krvnog tlaka i prisutnost POM-a, visok i vrlo visok rizik od KVB, ponovljena mjerenja krvnog tlaka provode se nakon nekoliko dana.

4.1.6. Tehnika mjerenja

Brzo upumpajte zrak u manžetu do razine tlaka od 20 mm Hg. Umjetnost. prelazeći SBP (nestankom pulsa).

Dijagnoza i liječenje arterijske hipertenzije | Časopis za sistemsku hipertenziju 2010; 3: 5-26

Razina tlaka pri kojoj1. AH (ICAG) i izolirani ambulantni AH ton, odgovara SBP (1 faza Korotkoffovih tonova). (IAAG), ako je potrebno, dugoročno praćenje

Razina pritiska na kojem se isBP javlja u pozadini liječenja lijekovima, s hipertenzijom, preoštrenje tonova (faza 5 Korotkovih tonova) u skladu je s liječenjem. SCAD se može koristiti s DBP-om; u djece, adolescenata i mladih dijagnostika i liječenje hipertenzije u trudnica, bolesnika s

dei neposredno nakon vježbanja, u trudnica i u nekim patološkim stanjima kod odraslih, kad je nemoguće odrediti 5. fazu, treba pokušati odrediti 4. fazu Korotkovih tonova, koju karakterizira značajno slabljenje tonova.

Ako su tonovi vrlo slabi, tada biste trebali podići ruku i izvesti nekoliko pokreta stiskanja rukom, a zatim ponoviti mjerenje, a pritom ne stezati arteriju membranom fonendoskopa.

Tijekom početnog pregleda pacijenta treba izmjeriti pritisak na obje ruke; daljnja mjerenja se vrše na ruci na kojoj je krvni tlak viši.

U bolesnika starijih od 65 godina, u prisutnosti dijabetes melitusa i u osoba koje primaju antihipertenzivnu terapiju (AHT), krvni tlak također treba mjeriti nakon 2 minute stajanja.

Preporučljivo je izmjeriti krvni tlak na nogama, posebno u bolesnika mlađih od 30 godina; mjerenje se provodi pomoću široke manšete (iste kao kod pretilih osoba); fonendoskop se nalazi u poplitealnoj jami; identificirati okluzivne lezije arterija i procijenitigležanjsko-brahijalni indeks mjeri se pomoću SBP-a pomoću gležnja i / ili ultrazvuka.

Puls se izračunava iz pulsa radijalne arterije (najmanje 30 sekundi) nakon drugog mjerenja BP u sjedećem položaju.

4.1.7. Mjerenje krvnog tlaka kod kuće

Domaće vrijednosti BP mogu biti vrijedan dodatak kliničkom BP u dijagnosticiranju hipertenzije i praćenju učinkovitosti liječenja, ali su predložene druge smjernice. Općenito je prihvaćeno da je vrijednost krvnog tlaka 140/90 mm Hg. Art., Izmjereno na pregled kod liječnika, odgovara krvnom tlaku od približno 130-135 / 85 mm Hg. Umjetnost. kod mjerenja kod kuće. Optimalna vrijednost krvnog tlaka za samokontrolu je 130/80 mm Hg. Umjetnost. Za SCAD mogu se koristiti tradicionalni mjerači krvnog tlaka s brojčanicima, no posljednjih godina prednost se daje automatskim i poluautomatskim uređajima za kućnu upotrebu koji su prošli rigorozna klinička ispitivanja kako bi potvrdili točnost mjerenja. Rezultate dobivene na većini postojećih uređaja koji mjere BP na zglobu treba tretirati s oprezom; Također treba imati na umu da se uređaji za mjerenje krvnog tlaka u arterijama prstiju šake odlikuju niskom točnošću vrijednosti krvnog tlaka dobivenih u ovom slučaju.

SD, starije osobe.

SCAD ima sljedeće prednosti:

pruža dodatne informacije o učinkovitosti AGT-a;

poboljšava privrženost pacijenta liječenju;

mjerenje se provodi pod kontrolom pacijenta, stoga, za razliku od ABPM-a, dobiveni podaci o BP-u stvaraju manje sumnje u pouzdanost uređaja i uvjete za mjerenje BP-a.

mjerenje je zabrinjavajuće za pacijenta;

pacijent je sklon koristiti rezultate dobivene za samokorekciju terapije.

Istodobno, treba imati na umu da SCAD ne može pružiti informacije o razinama krvnog tlaka tijekom "svakodnevne" dnevne aktivnosti, posebno u radnom dijelu populacije, i noću.

4.1.8. 24-satno praćenje krvnog tlaka

Klinički krvni tlak glavna je metoda za određivanje krvnog tlaka i raslojavanje rizika, ali ABPM ima niz specifičnih prednosti:

pruža informacije o krvnom tlaku tijekom "dnevnih" dnevnih aktivnosti i noćnih sati;

omogućuje vam razjašnjenje prognoze za MTR;

usko povezan s promjenama uciljni organi u početku i njihova uočena dinamika tijekom liječenja;

preciznije procjenjuje antihipertenzivni učinak terapije, jer smanjuje učinak "bijelog ogrtača" i placeba.

ABPM pruža važne informacije o stanju mehanizama kardiovaskularne regulacije, posebno omogućuje određivanje cirkadijskog ritma krvnog tlaka, noćne hipotenzije i hipertenzije, dinamike krvnog tlaka tijekom vremena i ujednačenosti antihipertenzivnog učinka lijekova.

Situacije u kojima je provedba ABPM-a najprikladnija:

povećana labilnost krvnog tlaka tijekom ponovljenih mjerenja, posjeta ili prema podacima samokontrole;

visoke vrijednosti kliničkog krvnog tlaka u bolesnika s malim brojem RF i odsutnost promjena karakterističnih za hipertenzijuciljni organi;

normalne vrijednosti kliničkog krvnog tlaka u bolesnika s velikim brojem RF i / ili prisutnošću promjena karakterističnih za hipertenzijuciljni organi;

velike razlike u vrijednosti krvnog tlaka na recepciji i prema podacima samokontrole;

otpornost na AHT;

epizode hipotenzije, posebno u starijih bolesnika i bolesnika s dijabetesom;

AH u trudnica i sumnja na preeklampsiju.

Dijagnoza i liječenje arterijske hipertenzije | Časopis za sistemsku hipertenziju 2010; 3: 5-26

Za ABPM mogu se preporučiti samo uređaji koji su uspješno prošli rigorozna klinička ispitivanja prema međunarodnim protokolima kako bi potvrdili točnost mjerenja. Pri tumačenju ABPM podataka, glavnu pozornost treba obratiti na prosječne vrijednosti krvnog tlaka za dan, noć i dan (i njihove omjere). Ostali pokazatelji nesumnjivo su zanimljivi, ali zahtijevaju daljnje prikupljanje baze dokaza.

4.1.9. Izolirana klinička hipertenzija

Kod nekih osoba, prilikom mjerenja krvnog tlaka od strane medicinskog osoblja, zabilježene vrijednosti krvnog tlaka odgovaraju hipertenziji, dok ABP ili krvni tlak izmjeren kod kuće ostaje unutar normalnih vrijednosti, t.j. postoji hipertenzija "bijelog kaputa", ili još bolje "izolirana klinička hipertenzija". ICAH se otkriva u oko 15% pojedinaca u općoj populaciji. U ovih je osoba rizik od CVC-a manji nego u bolesnika s hipertenzijom. Međutim, u usporedbi s normotonikom, kod ove se kategorije osoba češće primjećuju promjene organa i metabolizma. Često se ICAG s vremenom transformira u konvencionalnu hipertenziju. Teško je predvidjeti mogućnost otkrivanja hipertenzije u svakom konkretnom slučaju, ali češće se ICAH opaža kod hipertenzije od 1 stupnja kod žena, starijih osoba, nepušača, nedavno dijagnosticirane hipertenzije i malog broja mjerenja krvnog tlaka u ambulantnim i kliničkim uvjetima.

ICAH dijagnostika provodi se na temelju SCAD i ABPM podataka. Istodobno, dolazi do povišenja kliničkog krvnog tlaka ponovljenim mjerenjima (najmanje tri puta), dok su SCAD (prosječni krvni tlak za 7 dana mjerenja) i ABP u granicama normale (tablica 1.). Dijagnoza ICAH, prema SCAD-u i ABPM-u, možda se ne podudara, a to se posebno često opaža kod bolesnika koji rade. U tim je slučajevima potrebno usredotočiti se na ABPM podatke. Za utvrđivanje ove dijagnoze potrebna je studija koja će razjasniti prisutnost RF i POM. U svih bolesnika s ICAG-om potrebno je koristiti lijekove koji ne liječe hipertenziju. Ako postoji visok i vrlo visok rizik od CVC-a, preporučuje se pokretanje AHT-a.

4.1.10. Izolirana ambulantna hipertenzija

Suprotan fenomen za ICAG je „izolirana ambulantna hipertenzija“ (IAAG) ili „maskirana“ hipertenzija, kada se prilikom mjerenja krvnog tlaka u medicinskoj ustanovi otkriju normalne vrijednosti krvnog tlaka, ali rezultati SCAD-a i / ili ABP-a ukazuju na prisutnost hipertenzije. Podaci o IAAG-u i dalje su vrlo ograničeni, ali poznato je da se otkrivaju u približno 12-15% pojedinaca u općoj populaciji. U tih se bolesnika, u usporedbi s normotonikom, češće otkrivaju RF i POM, a rizik od CVC-a praktički je jednak onome u bolesnika s hipertenzijom.

4.1.11. Središnja AD

Složeni hemodinamski fenomeni promatraju se u arterijskom koritu, što dovodi do pojave takozvanih "reflektiranih" pulsnih valova uglavnom iz otpornih žila, i njihovo zbrajanje sa

glavni (izravni) pulsni val koji se javlja kada se krv izbaci iz srca. Zbrajanje izravnih i odbijenih valova u fazi sistole dovodi do stvaranja fenomena "povećanja" (pojačanja) SBP-a. Zbroj izravnih i odbijenih valova razlikuje se u različitim posudama, kao rezultat BP (prvenstveno SBP) razlikuje se u različitim glavnim žilama i ne podudara se s onim izmjerenim na ramenu. Dakle, dobro je poznata činjenica da, u normi, SBP u donjim ekstremitetima premašuje SBP izmjeren na ramenu za 5-20%. Od velike prognostičke vrijednosti je krvni tlak u uzlaznom ili središnjem dijelu aorte ili "središnji" krvni tlak. Posljednjih godina pojavile su se posebne tehnike (na primjer, applanacijska tonometrija radijalne ili karotidne arterije) koje omogućuju izračunavanje središnjeg krvnog tlaka na temelju kvantitativnog sfigmograma i krvnog tlaka izmjerenog na ramenu. Studije su pokazale da ovaj izračunati središnji krvni tlak aorte može biti dragocjen u procjeni učinkovitosti terapije i, očito, omogućit će identificiranje dodatne skupine bolesnika s "pseudohipertenzijom" koji imaju normalni središnji tlak, ali povišen krvni tlak u ramenu zbog abnormalno visoka suma izravnih i odbijenih valova tlaka u gornjim ekstremitetima. U starijih bolesnika povećanje krutosti njegove stijenke daje velik doprinos porastu krvnog tlaka u brahijalnoj arteriji u odnosu na krvni tlak u aorti. Ove činjenice nesumnjivo treba uzeti u obzir, ali baza dokaza o prednostima izračunatog središnjeg tlaka u odnosu na tradicionalni BP mjeren na ramenu zahtijeva daljnja cjelovita istraživanja.

4.2. Metode anketiranja

Nakon otkrivanja hipertenzije, pacijenta treba pregledati kako bi se isključila simptomatska hipertenzija, utvrdio stupanj i stadij hipertenzije, kao i rizik od CVC-a.

4.2.1. Uzimanje anamneze

Pažljivo prikupljena anamneza pruža priliku za dobivanje važnih informacija o istodobnoj RF, znakovima POM, ACS i sekundarnim oblicima hipertenzije. Tablica 6. prikazuje informacije koje trebate saznati od pacijenta kada razgovarate s njim.

4.2.2. Sistematski pregled

Tjelesni pregled pacijenta s hipertenzijom usmjeren je na prepoznavanje RF, znakova sekundarne prirode hipertenzije i lezija organa. Visina, tjelesna težina mjere se izračunavanjem indeksa tjelesne mase (BMI) u kg / m2 i opsega struka (WC). Podaci fizikalnog pregleda koji ukazuju na sekundarnu prirodu hipertenzije i lezija organa prikazani su u tablici 7.

4.2.3. Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja

Prilikom pregleda bolesnika s hipertenzijom potrebno je prijeći od jednostavnih metoda istraživanja do složenijih. U prvoj fazi provode se rutinski pregledi koji su obvezni kod svakog pacijenta za dijagnozu hipertenzije. Ako u ovoj fazi liječnik nema razloga sumnjati u sekundarnu prirodu hipertenzije, a dobiveni podaci dovoljni su za jasno definiranje skupine

Dijagnoza i liječenje arterijske hipertenzije | Časopis za sistemsku hipertenziju 2010; 3: 5-26

OBJAVE

Nacionalne preporuke VNOK 2010 o liječenju arterijske hipertenzije u stvarnoj kliničkoj praksi

Martynov A.I.

Govor akademika A.I.Martynova na II međunarodnom internetskom kongresu specijalista iz interne medicine (2. dan).

Profesor Drapkina O.M .: - Drage kolege, nastavljamo raditi, a sada akademik Anatolij Ivanovič Martynov preuzima uzde vlade. Želim reći da Anatolij Ivanovič također predstavlja Terapijsko društvo, kojemu je on predsjednik. Uz to, danas ćete imati priliku, drage kolege, čuti predavanje Anatolija Ivanoviča „Nacionalne preporuke VNOK-a za liječenje arterijske hipertenzije u stvarnoj kliničkoj praksi“. Želim vas još jednom pitati i mislim da imate jedinstvenu priliku dobiti stručne odgovore na sva vaša pitanja, zato napišite, nazovite nas. Molim te, Anatolij Ivanoviču.

Akademik Martynov A.I .: - Hvala. Drage kolege, želim izraziti duboku zahvalnost organizatorima internetske sesije, prije svega profesoru Drapkini, na inicijativi za održavanje takvih sastanaka, sastanaka koji omogućuju internetsku komunikaciju s liječnicima, kako bi odgovorili na pitanja koja ih se tiču \u200b\u200bu svakodnevnom životu. I želio bih reći da će Društvo liječnika Rusije ozbiljno raditi na stvaranju vlastitih programa, uzimajući u obzir želje liječnika koji mogu zvučati iz različitih gradova, i organizirati takve sastanke kako bi naši sastanci bili što učinkovitiji i korisniji. Korisno u smislu odgovaranja na pitanja koja se tiču \u200b\u200bliječnika svaki put kad se sastane s pacijentom na sastanku.

Želim reći da se fraza o nacionalnim preporukama danas više puta čula. Činjenica je da nacionalne preporuke pripremaju skupine stručnjaka koji predstavljaju medicinske zajednice različitih specijalnosti. Imamo veliki niz nacionalnih preporuka koje je stvorilo Rusko kardiološko društvo, a posebno danas govorimo o nacionalnim preporukama za liječenje arterijske hipertenzije. Te su nacionalne preporuke stvorene pod izravnim nadzorom Irine Evgenievne Chazove, članice Ruske medicinske akademije znanosti, a njezin tim koji je okupio za pripremu ovih preporuka predstavlja vodeće stručnjake koji su dugi niz godina posvetili rješavanju i proučavanju ovog problema.

Nacionalne smjernice objavljene su 2010. godine, ali prije nego što izravno pređemo na njih, želio bih vam skrenuti pozornost na neke vijesti iz našeg života, života terapeuta. 25. siječnja u Moskvi je održan kongres za organizaciju Društva ruskih liječnika. Bio je to vrlo reprezentativan kongres koji je okupio stručnjake iz različitih gradova i regija. I kongres je donio odluku o stvaranju jedinstvene organizacije pod nazivom Javna organizacija "Društvo liječnika Rusije". Činjenica je da imamo puno profesionalnih zajednica, i to je vrlo dobro, ali već postoji više od stotinu tih zajednica i postoji stvarna potreba da te zajednice nekako ujedini jedna ideologija i da svaki problem riješe na svom području koji može formulirati kao jedinstveni smjer medicinskog društva.

Održao se prvi sastanak predsjedništva ovog društva, akademik Evgenij Ivanovič Čazov izabran je za predsjednika društva. Postoje dva potpredsjednika, jedan potpredsjednik je profesor Nikolaev, onkolog je, a drugi potpredsjednik je profesor Yanushevich, zubar je. Prezidij je impresivan, većina prezidija predstavljena je na ovom slajdu, a to su zadaci koje je ovo društvo formuliralo.

(Dijaprojekcija)

Skrenuo bih vam pažnju na prvi i sedmi zadatak. Konsolidacija medicinske zajednice za učinkovito partnerstvo s vladinim institucijama i civilnim društvom. Potrebna je jedna medicinska organizacija koja će prikupiti sve želje stručnjaka iz različitih područja i prenijeti ih u dobrom, konstruktivnom, dobro formuliranom obliku Ministarstvu zdravlja, Državnoj Dumi i Vijeću Federacije. Moram reći da je ovaj kongres ujedinjenja dobio neviđenu potporu vlade. Konkretno, pozdravio je predsjednik Vladimir Vladimirovič Putin, pozdravio je premijer Dmitrij Anatoljevič Medvedev, pozdravio je predsjednik Državne dume, Vijeće Federacije, a u radu ovog kongresa sudjelovali su visoki dužnosnici Ministarstva zdravlja.

Napominjemo da je sedma točka zaštita interesa i prava ruskih liječnika. Ovo je vrlo ozbiljan problem. Taj je problem profesor Roshal u okviru Nacionalne liječničke komore podigao na vrlo dobru razinu, ali taj problem zahtijeva još snažnije objedinjavanje medicinske zajednice i još dublje proučavanje i razvoj načina zaštite interesa i prava ruskih liječnika. To je također jedan od zadataka koje će riješiti Društvo liječnika Rusije. Članstvo u zajednici bit će kolektivno i individualno. Mislim da će se u bliskoj budućnosti razraditi propis o članstvu i vjerujem da će ogromna većina ruskih liječnika smatrati da je to potrebno za sebe i smatrati si je čašću postati članom Društva ruskih liječnika.

U završnoj riječi, želio bih naglasiti da Društvo liječnika ima vlastiti program rada. Evo glavnih događaja koji će se održati u raznim regijama Rusije. Nadam se da će se ovi događaji održati na dobroj razini, uz dobru posjećenost, naši terapeuti će na njima sudjelovati s velikim zanimanjem, a ako svi imaju priliku, onda, naravno, mislim da te događaje trebate posjetiti u svojim regijama. Mislim da će nam internetski program, Internet Session pružiti određene mogućnosti, pokušat ćemo obuhvatiti najvažnija pitanja i uz sudjelovanje suvremenih komunikacijskih metoda.

Vratimo se arterijskoj hipertenziji, jer čini se da se o ovom problemu često raspravlja. Puno su učinili znanstvenici, praktičari, organizatori zdravstvene zaštite. Ovaj problem, čiji je značaj prvenstveno određen činjenicom da je ovo najčešća patologija s kojom se susrećemo tijekom primanja pacijenata. Konkretno, prema podacima grada Moskve, 40% posjeta poliklinikama u gradu Moskvi posljedica je zabrinutosti naših pacijenata s visokim krvnim tlakom. Ovdje je prikazan doprinos vodećih čimbenika rizika preranoj smrtnosti. Podatke iz Rusije, Evgeny Ivanovich Chazov doveo ih je na jedan od glavnih znanstvenih skupova. I porast krvnog tlaka zauzima prvu liniju, prvo mjesto u doprinosu preranoj smrtnosti u Rusiji.

Po mom mišljenju sada je raspravljano vrlo smisleno, zanimljivo, na modernoj razini aterogena dislipidemija zauzima drugo mjesto i drugi su čimbenici također ovdje predstavljeni. Rizik smrti od kardiovaskularnih bolesti udvostručuje se s porastom krvnog tlaka za svakih 20 mm sistoličkog i 10 mm dijastoličkog tlaka. Moramo se toga sjetiti, ovo još jednom naglašava hitnost problema rada s takvim pacijentima. Liječenje hipertenzije može smanjiti rizik od kardiovaskularnih komplikacija, posebno moždanog udara, infarkta miokarda i razvoja zatajenja srca. Ovi postoci nisu baš vidljivi ovdje na ekranu, ali vjerujte mi, prilično su visoki. Danas u prosjeku možemo izgovoriti takvu brojku da se moždani udar može smanjiti za gotovo 50%, a infarkt miokarda i do 40%. To je velik postotak, to je stvaran doprinos poboljšanju zdravlja i održavanju zdravlja našeg stanovništva.

Ciljne razine krvnog tlaka nisu uvijek postignute. Znamo da su globalne brojke manje od 140 i 90, ali čak i ako uspijemo sniziti sistolički krvni tlak za 2 mm, već smanjujemo rizik od smrti od srčane bolesti za 7%, a rizik od smrti od moždanog udara za 10%. Stoga, čak i u slučajevima kada uslijed niza okolnosti - možda postoji nedovoljna suradnja između pacijenta i liječnika, može doći do nedovoljnog razumijevanja opasnosti od visokog krvnog tlaka - od pacijenta ne možemo dobiti takozvane ciljne razine krvnog tlaka, u svakom slučaju radimo s tim pacijentom treba nastaviti, i vjerujte mi, to daje svoj pozitivan rezultat. Ti podaci - 2 mm i smanjenje rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija - dobiveni su ozbiljnom obradom ogromne količine materijala. Vidite, broj sudionika u ovoj studiji materijala je milijun, odnosno ovo su stvarno pouzdani podaci.

Ovo je naslovnica nacionalnih smjernica Ruskog kardiološkog društva „Dijagnostika i liječenje arterijske hipertenzije. Na samom početku našeg sastanka već sam govorio o ovom dokumentu. Ovaj je dokument izuzetno važan. Ovo je četvrta revizija objavljena 2010. godine. Sada se pod vodstvom Irine Evgenievne Chazove, uz sudjelovanje velikog odbora stručnjaka, autoritativnih stručnjaka u našoj Rusiji koji predstavljaju zdravstvo različitih regija naše zemlje, priprema sljedeća revizija. Nisu planirane veće razlike, ali pojedinosti će biti razjašnjene. Te brojke poznajemo dovoljno dobro. To su normalne vrijednosti krvnog tlaka, ovisno o dobi. Glavna brojka koju bismo se još trebali sjetiti je manja od 140 i 90, iako, vidite, ovisno o dobi postoje i druge, nešto niže preporučene brojke kojima bismo se trebali voditi. No, da bi se utvrdilo postoji li ili ne postoji arterijska hipertenzija, koriste se brojne druge metode, posebno ako govorimo o kliničkom ili ordinacijskom arterijskom tlaku, to su maksimalne brojke 140 i 90. Ali kad smo danas dobili prilično dobre prilike za proučavanje cirkadijskog ritma ili dnevne fluktuacije krvnog tlaka, tada smo dobili podatke koji nam omogućuju da se oslonimo na druge pokazatelje, druge brojke.

Konkretno, ako uzmemo prosječne podatke dnevnog praćenja krvnog tlaka, tada će standard biti manji od 130 i 80. Ako uzmemo dnevni pritisak, standard bi trebao biti manji od 135 i 85. Ako pogledamo i procijenimo noćni tlak, standard bi trebao biti manji od 120 i 70. A kod kuće, ako osoba sama u smislu samokontrole određuje tlak u mirnom, poznatom okruženju, krvni tlak trebao bi biti ispod 135 i 85. Ovo je malo drugačiji pristup procjeni, posebno ranoj dijagnozi arterijske hipertenzije, i tamo gdje postoji takva prilika za svakodnevno praćenje posebno mlade koji su dovoljno mladi, treba iskoristiti ovu priliku i uzeti u obzir ove brojke koje su izražene u našim nacionalnim preporukama. Samo želim skrenuti vašu pažnju, često se postavlja pitanje koliko puta trebate izmjeriti krvni tlak ako nema monitora. Koliko puta trebate sami izmjeriti krvni tlak kod kuće kako biste dobili podatke bliske podacima dnevnog praćenja krvnog tlaka? Na našem su odjelu napravljene takve usporedbe, izvršili smo matematičku obradu, koristili smo statistiku varijacija kako bismo saznali najmanji, ali prilično pouzdan broj mjerenja krvnog tlaka. Moram vam reći da smo sada dobili takvu brojku s dovoljno visokim koeficijentom korelacije uz dnevno praćenje dnevnog krvnog tlaka. Ovaj broj zvuči kao broj 5.

Odnosno, tijekom dnevnog svjetla pacijent mora izmjeriti krvni tlak 5 puta, obavezno ga zabilježiti, a prosječne vrijednosti tih kolebanja trebale bi biti manje od 135 i 85. To će biti normalni dnevni pritisak. Ako je veća, to je već početak arterijske hipertenzije. Ovo je definicija i klasifikacija razine krvnog tlaka u osoba starijih od 18 godina. Obratite pažnju na optimalne brojke - ovi pokazatelji uglavnom uključuju podatke naših stranih kolega - pokazalo se da su optimalni brojevi prilično niski, manji od 120 i 80. To je optimalni krvni tlak. Normalan tlak, vidite, do 129 i 84. Visok normalan - to su brojevi koji su nam poznati, do 140 i 90. A onda dolazi prvi stupanj povišenja krvnog tlaka, do 159 i 99, drugi stupanj i treći stupanj. A kao zasebna linija ističe se takozvana izolirana sistolička arterijska hipertenzija, koja je najčešće prisutna u starijih i senilnih osoba. Postotak izolirane sistoličke arterijske hipertenzije u njih doseže 80%.

Ciljane razine krvnog tlaka - razgovarali smo o općoj populaciji - jasno se sjećamo ove brojke, ne ustručavamo se ponoviti je, ona je temeljna, ovo je glavno mjerilo za učinkovitost upravljanja takvim bolesnicima, manja je od 140 i 90 mm Hg. Umjetnost. No, naše su situacije često složene, često se bavimo takozvanim fenomenom komorbiditeta, kombinacijom različitih patoloških stanja. A arterijska hipertenzija često se nalazi kod osoba s dijabetesom melitusom. Ondje standardi ovise o prisutnosti proteinurije, teške i manje izražene proteinurije. Ako je proteinurija ozbiljna, više od 1 g dnevno, tada bi krvni tlak trebao biti manji od 120 i 75. Vrlo je teško postići ove brojke, ali ako ih je moguće postići, onda je ovo prognostički najaktivnija intervencija, najznačajnija intervencija kako bi se spriječilo napredovanje ateroskleroze. komplikacije od bubrega i tako dalje. A ako je proteinurija manja od 1 g dnevno, tada brojevi mogu biti malo veći: 130 i 85. Ako se arterijska hipertenzija kombinira s kroničnim zatajenjem bubrega, tada su brojke iste kao kad se arterijska hipertenzija kombinira sa dijabetesom melitusom i ozbiljnom proteinurijom, manje 120 i 75.

To su vrlo teški pokazatelji, ali one studije, čijim se rezultatima vodimo, studije koje udovoljavaju načelima medicine utemeljene na dokazima, studije provedene u različitim zemljama koristeći promatrački materijal ogromnog broja naših pacijenata, ipak su dale ove rezultate. Savršeno razumijem da je izuzetno teško postići takve rezultate. Učinkovitost liječenja, nažalost, ostavlja mnogo želja u cijelom svijetu, čak i više u našoj zemlji. Moram reći da smo započeli prije mnogo godina procjenom broja ljudi s ciljanom razinom krvnog tlaka, od prosječno 6% u Rusiji. Sada smo, zahvaljujući takvim sastancima, zahvaljujući nacionalnim preporukama, zahvaljujući velikim zahtjevima naših liječnika za samoobrazovanjem, poboljšanjem njihovih kvalifikacija, ipak uspjeli postići drugačiju razinu. Počasni predsjednik Kardiološkog društva, koji je aktivno sudjelovao u pripremi ovih preporuka, o kojima raspravljamo, akademik Rafael Gegamovich Oganov, u jednom od svojih posljednjih govora dao je ohrabrujuće brojke da naše ciljne razine krvnog tlaka već dosežu 20%, u nekim regijama 30 % Ali moram vam reći da ove brojke praktički u drugim zemljama ne prelaze 30%. U Sjedinjenim Američkim Državama cilj je postići ciljanu razinu krvnog tlaka u 50% pacijenata do 2015. godine. Ovaj je zadatak formuliran vrlo grubo, iskreno ćemo se obradovati našim američkim kolegama ako ga riješe, ali zamišljamo da se svaki postotak nakon 25% daje s velikim poteškoćama, a ovdje složenost nije samo od strane liječnika. Poteškoća ovdje također leži u činjenici da naši pacijenti ne slijede uvijek preporuke koje dajemo. A ove bi preporuke trebale biti višestrane i ne bi trebale obuhvaćati samo uporabu aktivnih suvremenih antihipertenzivnih lijekova i strogo poštivanje njihova režima.

Još jednom želim vam skrenuti pažnju na ovu tablicu koja je dana u našim nacionalnim preporukama. Činjenica je da pomoću ove tablice liječnik vrlo lako u nekoliko sekundi može utvrditi stupanj rizika od smrti pacijenta u sljedećih 10 godina. Što je veći rizik, to bi trebala biti ozbiljnija, aktivnija terapija kako bi se ti brojevi promijenili na bolje. Ovdje se uzima u obzir kombinacija krvnog tlaka, razine kolesterola, pušenja i nepušenja, a ovdje se odražavaju i spolne karakteristike. A ovaj bi stol, čini mi se, trebao biti praktički pod staklom za svakog terapeuta, a kamoli kardiologa. Doista pomaže odrediti stupanj promatranja naših pacijenata i jasno postotno zamisliti stvarnu opasnost od ozbiljnih komplikacija do smrti od kardiovaskularne patologije.

Želio bih vam još jednom skrenuti pažnju na glavne faze u razvoju kardiovaskularnih bolesti i skrenuo bih vam pažnju na ovu kaskadu ili glavne faze u razvoju patologije. Naravno, dolje lijevo su nam poznati čimbenici rizika, na prvom mjestu je arterijska hipertenzija, ali sljedeća faza je disfunkcija endotela. Bez nje ne može biti patologije kardiovaskularnog sustava, bez nje ne može biti razvoja aterosklerotskih promjena na posudama različitog kalibra. Doktrina endotelne disfunkcije ima relativno malu povijest, ne duže od 15-20 godina, no posebnu je važnost stekla kad su počeli uspoređivati \u200b\u200bučinkovitost određenih antihipertenzivnih lijekova s \u200b\u200bobzirom na njihov učinak, uključujući i na endotelnu disfunkciju. Naravno, prioriteti su nam bili važni i oni lijekovi koji su najmoćniji u tom pogledu trebali su postati temelj za formiranje glavnih taktika upravljanja pacijentima s visokim krvnim tlakom.

Izradio sam tako dugu preambulu o tome jer ova verzija dijapozitiva jasno pokazuje važnost endotelne disfunkcije u napredovanju kardiovaskularnih bolesti. Imajte na umu da je ovdje sve - od arterijske hipertenzije do svih posljedica njezine prisutnosti, ili u nekim slučajevima čak i njezine odsutnosti, ali u prisutnosti endotelne disfunkcije. Ovo je trenutak, to je faktor koji moramo ne samo znati, ne samo zapamtiti, već i procijeniti ljekovite pripravke u odnosu na svakodnevnu praksu uzimajući u obzir ove moderne koncepte.

No prije nego što razgovaramo o lijekovima na primjeru nekih lijekova, skupina, želio bih skrenuti pozornost na važnost konzumiranja kuhinjske soli kod pacijenata s hipertenzijom. Povijest razvoja standarda za konzumaciju kuhinjske soli - pitanje se prvenstveno odnosi na natrij - ima dvije faze.

Prva razina. Svjetska zdravstvena organizacija prije mnogo godina postavila je gornju granicu za konzumaciju kuhinjske soli, ona je 6 g dnevno. Istodobno, znamo fiziološku normu konzumacije soli u prirodi, uključujući i ljude. Postoje odgovarajuća zapažanja, posebno o stanovnicima Afrike, gdje je soli vrlo malo. Dovoljno je da osoba dnevno unese 1,5 g soli. Zašto se usredotočujemo na ovo? Činjenica je da su moderne strategije i taktike prehrane za stanovništvo cijele zemaljske kugle, a posebno u Rusiji, izgrađene na takav način da hrana sadrži puno soli. To su kobasice, to su sirevi, i tako dalje, i tako dalje, i tako dalje. I evo podataka - opet, da vas podsjetim da je norma SZO 6 g, sada se postavlja pitanje smanjenja na 2,5 g, ali zasad se o ovom pitanju raspravlja u nacionalnim preporukama različitih zemalja, ali o novom se standardu raspravlja vrlo ozbiljno. Čak i ako uzmemo u obzir normu za 6 g, koja će, mislim, biti revidirana u bliskoj budućnosti, obratite pažnju na to kako naše stanovništvo troši sol, prema profesorima Volkov i sur. Imajte na umu da više od polovice - malo više, 51% - konzumira 16 g soli, a samo manji dio troši - podijelimo ih otprilike na četvrtine - 12 g i 9 g.

Zašto ističemo ovaj naglasak? Sol, njena pretjerana konzumacija, faktor je koji oštećuje endotelij, pridonoseći razvoju disfunkcije endotela, a vidjeli smo i na prethodnim dijapozitivima, čija je osnova promjena endotelna disfunkcija. Postoji još jedan čimbenik kojeg se, na žalost, praktični liječnici ne sjećaju vrlo jasno. Svojedobno je Lyubov Ilyinichna Olbinskaya bila jedna od prvih koja je to primijetila u mom sjećanju. Kada su se pojavili ACE inhibitori, ozbiljno je proučila ovaj problem i bila je jedna od prvih koja je široj publici rekla da ACE inhibitori s prekomjernim unosom soli djeluju znatno gore nego s normalnim unosom soli, jednostavno rečeno, s bezalkoholnom ili s malo soli. Ovo je izuzetno važno. Ponekad kritiziramo lijekove, a posebno ACE inhibitore, koji su temelj u liječenju hipertenzije. Ponekad kritiziramo da se tvrtka, možda, nije vrlo savjesno odnosila prema ovom ili onom lijeku, jer ne vidimo uvijek očekivani učinak. Ali prije svega, moramo postaviti pitanje: kako naš pacijent konzumira sol? I tek nakon toga već možemo detaljno revidirati svoju terapiju i dati određene preporuke. Vrlo je ozbiljan problem ograničiti sol. Ponekad, razgovarajući sa studentima, dopustim si frazu da smo odrasli i odgajamo svoju djecu u uvjetima razuzdanosti natrija i glukoze. Ova fraza je vrlo pamtljiva, formira se svojevrsna točka u mozgu i naši mladi liječnici to pamte u svim svojim profesionalnim aktivnostima.

Vraćajući se na temeljne metode liječenja, bez kojih ne možemo ozbiljno govoriti o liječenju arterijske hipertenzije, želio bih još jednom podsjetiti na ulogu sustava renin-angiotenzin-aldosteron. Igra ključnu ulogu u kontroli krvnog tlaka. To pokazuje aktivaciju RAAS-a, u 70% bolesnika uzrokuje održavanje povišenih vrijednosti krvnog tlaka, a povećana aktivnost ovog sustava u većini je slučajeva osnova za stvaranje povišenih vrijednosti krvnog tlaka. Glavni čimbenik ovog sustava je angiotenzin-2, koji igra ključnu ulogu u oštećenju ciljnih organa kod hipertenzije. To rezultira moždanim udarom, hipertenzijom, kroničnim zatajenjem srca, infarktom miokarda i zatajenjem bubrega.

Sada ćemo predstaviti skup onih lijekova koje možemo koristiti u svakodnevnoj praksi. To je glavna skupina lijekova, koja je u svim preporukama, a i u našim nacionalnim, označena kao vodeća, glavna, jer za ovu skupinu lijekova - ACE inhibitore, blokatore angiotenzinskih receptora, antagoniste kalcija, beta-blokatore i diuretike - za ovu skupinu lijekova postoji najviše jaka baza dokaza, imaju najšire indikacije. Ali postoje i druge skupine s kojima također surađujemo, ali baza dokaza je nešto manja, a, nažalost, druge skupine imaju puno nuspojava. Velike nade polagali smo na inhibitore renina, posebno u našoj zemlji postoji lijek zvan aliskiren, ali podaci koje imamo nedavno, kako prema stranim tako i domaćim autorima, ukazuju da naše nade nisu bili opravdani. Stoga je ova skupina označena kao upitna, iako se spominje u službenim smjernicama.

Ponovimo razgovor o diferenciranoj uporabi glavnih skupina lijekova u našim preporukama. Imajte na umu da zvijezde ovdje nisu uvijek na tamnoj pozadini. Tamo gdje su dodani, to su nove proširene indikacije za ove lijekove. A ako uzmete zatajenje srca, pacijent nakon infarkta miokarda - to su pacijenti s povećanim brojevima tlaka; visok rizik od koronarne bolesti srca, bolesnici s dijabetesom melitusom, s oštećenjem bubrega, pacijenti koji su pretrpjeli moždani udar - imajte na umu da samo dvije skupine lijekova imaju indikacije za uporabu za sve ove vrste patologija, to su ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora.

Beta-blokatori, diuretici - ovdje su različito indicirani - i antagonisti kalcija imaju prilično široke indikacije. Nedavno smo dobili informaciju da se antagonisti kalcija mogu koristiti za sprečavanje ponovljenog moždanog udara. Poželjno je da je ovaj stol i pred očima liječnika, jer je memorija dobra stvar, pa, kad je računalo u blizini, možete ovaj stol baciti na zaslon.

Strani liječnici - na osnovu kontakata koje imamo priliku, moram vam reći - ne ustručavajte se uključiti računalo s pacijentom i razjasniti situaciju u pogledu diferencirane primjene lijeka, uzimajući u obzir patologiju koju pacijent ima, a posebno ono o čemu danas govorimo ne kažemo, ali ovo je naša bliska budućnost - posebno u interakciji lijekova ne samo unutar antihipertenzivne skupine, već i u interakciji s onim lijekovima koje pacijent uzima, uzimajući u obzir prisutnost komorbiditeta. To je izuzetno važno, ali ovo je vjerojatno razgovor o drugoj budućnosti.

Evo nekoliko ažuriranih podataka naših stranih kolega. Imajte na umu da već postoji hipertrofija lijeve klijetke, posebno za antagoniste kalcija dihidropiridina, već postoje indikacije - asimptomatska ateroskleroza, angina pektoris - to znamo već dugo, pretrpjeli smo moždani udar, bolest perifernih krvnih žila, a kod dijabetes melitusa to je još uvijek diskutabilno pitanje.

Nažalost, došli smo do zaključka - kako naših stranih kolega, tako i naših domaćih stručnjaka - da je u gotovo 80% slučajeva potrebno koristiti kombiniranu terapiju. Već postoji u našim preporukama jasno formulirano stajalište da na početku pacijenta ako je krvni tlak 160/100 i veći ili imamo posla s nižim vrijednostima tlaka pacijenta s visokim i vrlo visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija ili ako pacijent ima proteinuriju, dijabetes melitus itd. zatajenje bubrega, odmah treba kombinirati terapiju.

Kombinirana terapija ima velike koristi. To je jednostavnost propisivanja i titriranja doze, povećanje pridržavanja kod primjene kombiniranih lijekova, pojačavanje antihipertenzivnog učinka u prosjeku 2 puta, smanjenje učestalosti nuspojava, smanjenje troškova liječenja i uklanjanje mogućnosti neracionalnih preporuka. Evo tablice, ona je u potpunosti uključena u naše domaće preporuke za poželjne i prihvatljive kombinacije antihipertenzivnih lijekova.

A postoji i skupina lijekova čije su kombinacije manje učinkovite. Htio bih vam skrenuti pozornost na činjenicu da u poželjnim preporukama ne postoji tako velik izbor lijekova. To su ACE inhibitori, blokatori angiotenzin-2 receptora, diuretici i antagonisti kalcija te beta-blokatori. Ali ovdje se napominju najčešće preporučene kombinacije, vrlo često se odmah spominju ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora. Konkretno, ako govorimo o varijantama takvih kombinacija, kombinacija tiazidnog diuretika i ACE inhibitora smatra se najčešćom u liječenju osoba mlađih od 55 godina. Primjer bi mogao biti jedan od široko proučavanih ACE inhibitora lizinopril.

Ovdje je ogromna baza studija utemeljenih na dokazima o njezinoj učinkovitosti, a ako govorimo o takozvanom terapijskom portretu pacijenta kojem treba propisati lizinopril (jedno od zaštitnih imena diroton), onda su to bolesnici s oštećenom funkcijom jetre - to je vrlo važno, imamo puno takvih pacijenata. Lizinopril je jedini lijek koji nema negativan učinak na jetru. Potreba za kombiniranjem terapije, uključujući nesteroidne protuupalne lijekove, puno je kod starijih pacijenata. Pretili pacijenti dobro reagiraju na lizinopril. U prisutnosti dijabetes melitusa, ranog razdoblja infarkta miokarda, postoje indikacije za upotrebu ovog lijeka i pacijenata s nedovoljnim učinkom liječenja drugim lijekovima. Jedan od lijekova koje imamo u našim ljekarnama može se nazvati Diroton. Kombinacija s hipotiazidom oblik je ko-dirotona.

I želio bih istaknuti glavne prednosti antagonista kalcija treće generacije, poput amlodipina. Ovo je lijek koji omogućuje rano postizanje ciljane razine krvnog tlaka, blagi početak djelovanja bez rizika od hipotenzije, dug poluživot (36 sati), što omogućuje da se propisuje jednom dnevno. Lijek ne utječe na broj srčanih kontrakcija i ritam srčane aktivnosti, što je vrlo važno, posebno u starijih osoba. Dokazano je i antianginalno, antitrombocitno i antiaterosklerotično sredstvo u ovom lijeku.

Već sam vam skrenuo pozornost na činjenicu da, prema međunarodnim i našim preporukama, o antagonistu kalcija, po mogućnosti treće generacije, liječnik mora prije svega razmišljati o starijim i senilnim osobama, jer učinci koji su već utvrđeni kod ovih lijekova, antianginalno, antitrombocitno i antiaterosklerotsko djelovanje izuzetno su važne kod ljudi ove kategorije.

Ovdje je prikazano vrijeme za dostizanje najviših razina u plazmi za različite antagoniste kalcija. I ovdje vidimo da je upravo treća generacija - kao primjer, ovdje se daje isti amlodipin - izuzetno perspektivan lijek, s obzirom na njegovu prilično dobru razinu u plazmi dulje vrijeme, do 36 sati. Izuzetno nam je važno ne samo smanjiti prosječni dnevni tlak, već moramo biti što nježniji prema individualnom ritmu kolebanja krvnog tlaka. Ovo je bioritam koji nam je dana od prirode, genetski je određen. Znamo prosječne fluktuacije krvnog tlaka, najtipičnije su predstavljene na ovom dijapozitivu, ali znamo i još jednu stvar - da je taj ritam individualan, a koristeći antihipertenzivne lijekove ne bismo trebali probijati u ovaj genetski utvrđeni ritam kolebanja krvnog tlaka, trebali bismo ga što je više moguće očuvati.

I želio bih vam skrenuti pozornost na činjenicu da antagonisti kalcija jednostavno imaju svojstvo da ne krše početni ritam dinamike krvnog tlaka kod pacijenta, ali, naravno, smanjuju stupanj povišenja krvnog tlaka. A amlodipin ima još jednu značajku: amlodipin statistički značajno bolje smanjuje veličinu jutarnjeg porasta krvnog tlaka u usporedbi s produljenim nifedipinom.

Druga kombinacija koju vrlo široko i učinkovito koristimo je ACE inhibitor i antagonist kalcija. U našoj su zemlji posebno provedene dvije studije. Studija EQUATOR imala je za cilj procijeniti učinkovitost liječenja fiksnom kombinacijom lizinoprila i amlodipina u usporedbi s enalaprilom u obliku mono- i kombinirane terapije u bolesnika s arterijskom hipertenzijom. Ovo je bila multicentrična, randomizirana, otvorena prospektivna studija u Rusiji u skladu s načelima medicine utemeljene na dokazima.

No, želio bih vam skrenuti pozornost na činjenicu da su slične studije, tek nešto manjeg volumena, provele naše kolege u Bjelorusiji. I mi znamo te rezultate, praktički su se poklopili. Zašto takva istraživanja moramo provoditi u našoj zemlji i u susjednim zemljama? Činjenica je da učinak lijekova nije uvijek isti u različitih populacija, posebno uzimajući u obzir i nacionalnost.

Dat ću samo jedan primjer. Na primjer, beta blokatori nemaju apsolutno nikakav učinak na ljude Bantu koji žive u Africi. Znamo da postoje neka nacionalna obilježja za uporabu antihipertenzivnih lijekova, ovisno o regiji naše zemlje, ovisno o nacionalnosti. Znamo da su, na primjer, osobe bliske žutoj rasi vrlo osjetljive na antihipertenzivne lijekove. I ovo je uvijek pitanje dodatnog proučavanja učinka određenih suvremenih lijekova na našu populaciju.

Evo rezultata, gotovo su se poklopili. Dinamika krvnog tlaka i otkucaja srca. Ovdje primijetite primjer iz prijavljenog lijeka nazvanog Equator, 1-2 tablete dnevno. Pazite, sistolički krvni tlak u ovoj je skupini smanjen za gotovo 30%, dijastolički - za gotovo 25%. Diastolic je također prošao pozitivnu dinamiku bez utjecaja na broj srčanih kontrakcija.

Koji je zaključak iz ove dvije studije? Kombinacija ACE inhibitora s antagonistom kalcija, uz kontrolu krvnog tlaka, učinkovita je u pružanju organološke zaštite. Racionalna kombinirana terapija arterijske hipertenzije učinkovita je u smislu adekvatne kontrole razine krvnog tlaka, uključujući i u bolesnika s visokim kardiovaskularnim rizikom. Pravovremena prevencija ili inhibicija oštećenja ciljnih organa potencijalna je prilika za smanjenje rizika od kardiovaskularnih komplikacija u bolesnika s arterijskom hipertenzijom. Ovo je jedna od mogućnosti takve kombinacije - lijek Equator, koji se već vrlo dobro dokazao. Kome je preporučljivo propisati ovaj lijek? Riječ je o pacijentima koji su se prvi puta posavjetovali s liječnikom zbog arterijske hipertenzije s čimbenicima rizika; to su bolesnici s arterijskom hipertenzijom i metaboličkim sindromom; to su bolesnici s dijabetesom melitusom, ishemijskom bolešću srca u pozadini arterijske hipertenzije; kombinacija arterijske hipertenzije s ishemijskom bolešću srca i arterijske hipertenzije i cerebralne ateroskleroze; prisutnost nuspojava antagonista kalcija, posebno edema nogu. Na ovoj kombinaciji ACE inhibitora i antagonista kalcija, ova nuspojava je manje izražena.

I na kraju, želio bih vas još jednom podsjetiti na šaljiv način da rana intervencija i učinkovita intervencija mogu zaustaviti epidemiju kardiovaskularnih bolesti. Ovaj slogan formulirali su naši inozemni kolege, nisu ga formulirali samo na temelju želja za postizanjem ovog rezultata, već i na temelju onih studija učinkovitog liječenja pacijenata, promatrajući rezultate ovog liječenja dugi niz godina. Doista, imamo pravo biti optimistični. Samo naša bliska suradnja između naših pacijenata i kompetentnih, ustrajnih liječnika može dati stvarni rezultat u pogledu zdravstvenog stanja naše populacije.

To potvrđuje i jedna od najnovijih izjava predsjednika Društva liječnika Rusije, akademika Evgenija Ivanoviča Chazova, koji je na ovom objedinjavajućem kongresu sumirao rezultate desetogodišnjeg programa o arterijskoj hipertenziji u našoj zemlji. I pokazao je da smo u stvari za više od 25% kod onih osoba koje su se strogo pridržavale ovog programa i primijenile u praksi preporuke navedene u nacionalnim preporukama, kod tih osoba smanjili moždani udar i broj infarkta miokarda za više od 25%. U ovim je kategorijama došlo do značajnog smanjenja smrtnosti. Stoga smo optimisti, samo moramo raditi, češće razmjenjivati \u200b\u200biskustva i rješavati, ako je moguće, taj zaista težak zadatak, zadatak ispravljanja brojeva krvnog tlaka, uzimajući u obzir takozvane ciljne preporučene pokazatelje. Hvala ti.

Godina izdanja: 2009

Žanr: Kardiologija

Format: PDF

Kvaliteta: e-knjiga (izvorno računalo)

Opis:Skrećemo vam pažnju kliničke smjernice (smjernice) "Nacionalne kliničke smjernice Sveruskog znanstvenog društva za kardiologiju", koje su razvile stručne skupine Sveruskog znanstvenog društva za kardiologiju i odobrile na Ruskim nacionalnim kongresima kardiologije. Vodič za kliničku praksu periodična je izjava koja pomaže liječniku i pacijentu da donesu ispravnu zdravstvenu odluku u određenom kliničkom okruženju. Ove se smjernice temelje na kliničkim ispitivanjima i sustavnom pregledu i metaanalizi na temelju njih. Kliničke preporuke obično su rezultat dugotrajne suradnje stručnjaka, odobravaju ih profesionalna liječnička društva i namijenjene su liječnicima i organizatorima zdravstvene zaštite koji ih mogu koristiti za odabir optimalne terapije, razvijanje pokazatelja kvalitete i upravljanje postupkom liječenja i dijagnostike, izradu popisa standardne opreme i kontinuirano poboljšanje kvalifikacija liječnika. formiranje opsega medicinske skrbi u okviru državnih jamstava.
Kliničke smjernice nemaju formalnu pravnu snagu, ali su alat koji pomaže liječnicima da naprave najbolji terapijski izbor, ali se mogu koristiti pri odlučivanju o ispravnosti liječenja, uklj. na sudu.
Nažalost, u cijelom svijetu Rusija nije iznimka, postoji veliki jaz između postojećih preporuka i stvarne kliničke prakse. Postoje razni razlozi za to:
- liječnici ne znaju za njihovo postojanje ili im ne vjeruju;
- liječnici misle da su zatrpani preporukama;
- liječnici se oslanjaju na osobno iskustvo i dojam da je terapijski pristup koji su odabrali najbolji;
- na odluke liječnika utječu ekonomski i socijalni čimbenici.
Nadamo se da će objavljivanje preporuka VNOK-a u obliku jedne monografije olakšati njihovu upotrebu liječnicima u praktičnom radu i pridonijeti poboljšanju kvalitete skrbi za srčane bolesnike.

ODJELJAK I
Dijagnostika i liječenje arterijske hipertenzije

Stručno povjerenstvo
Društvo
1. Uvod
2. Definicija
3. Klasifikacija hipertenzije
3.1. Određivanje stupnja povišenja krvnog tlaka8
3.2. Čimbenici koji utječu na prognozu; procjena ukupnog (ukupnog) kardiovaskularnog rizika
3.3. Formulacija dijagnoze
4. Dijagnostika
4.1. Pravila mjerenja krvnog tlaka
4.1.1. Metode mjerenja krvnog tlaka
4.1.2. Položaj pacijenta
4.1.3. Uvjeti za mjerenje krvnog tlaka
4.1.4. Oprema
4.1.5. Učestalost mjerenja
4.1.6. Tehnika mjerenja
4.1.7. Mjerenje krvnog tlaka kod kuće
4.1.8. 24-satno praćenje krvnog tlaka
4.1.9. Izolirana klinička hipertenzija
4.1.10. Izolirana ambulantna hipertenzija (IAAG)
4.1.11. Središnja AD
4.2. Metode anketiranja
4.2.1. Uzimanje anamneze
4.2.2. Sistematski pregled
4.2.3. Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja
4.2.4. Proučavanje stanja ciljnih organa
4.2.5. Genetska analiza u bolesnika s hipertenzijom
5. Taktika upravljanja bolesnicima s hipertenzijom
5.1. Ciljevi terapije
5.2. Opća načela upravljanja pacijentima
5.3. Mjere promjene rashladne tekućine
5.4. Terapija lijekovima
5.4.1. Odabir antihipertenzivnog lijeka
5.4.2. Kombinirana terapija hipertenzije
5.4.3. Istodobna terapija za ispravljanje postojećih RF
6. Dinamičko promatranje
7. Osobitosti liječenja hipertenzije u određenih skupina bolesnika
7.1. Hipertenzija u starijih osoba
7.2. AG i MS
7.3. AG i SD
7.4. AG i CVB
7.5. Hipertenzija i ishemijska bolest srca
7.6. AH i CHF
7.7. Hipertenzija s oštećenjem bubrega
7.8. Hipertenzija u žena
7.9. Hipertenzija u kombinaciji s patologijom pluća
7.10. AG i SOAS
7.11. Vatrostalna hipertenzija
7.12. Maligna hipertenzija
8. Dijagnostika i liječenje sekundarnih oblika hipertenzije
8.1. Hipertenzija povezana s bolestima bubrega
8.2. Hipertenzija s lezijama bubrežnih arterija
8.3. Feokromocitom
8.4. Primarni aldosteronizam
8.5. Itsenko-Cushingov sindrom i bolest
8.6. Koarktacija aorte
8.7. Dozni oblik hipertenzije
9. Hitne situacije
9.1. Komplicirani GC
9.2. Nekomplicirani GC
10. Indikacije za hospitalizaciju
11. Partnerstva s pacijentima
12. Zaključak
13. Književnost

Radna skupina za pripremu teksta preporuka

ODJELJAK II
Dijagnoza i liječenje stabilne angine
Društvo
1. Uvod
2. Klase preporuka i razina dokaza
3. Definicija i uzroci angine pektoris
4. Epidemiologija i čimbenici rizika
4.1. Epidemiologija
4.2. Prirodni tok i prognoza
4.3. Čimbenici rizika (RF)
5. Dijagnoza angine pektoris
5.1. Glavni klinički znakovi
5.2. Stanja koja provociraju i pogoršavaju ishemiju miokarda
5.3. Sistematski pregled

5.5. Instrumentalna dijagnostika
5.5.1. EKG u mirovanju
5.5.2. RTG grudnog koša
5.5.3. EKG testovi s FN
5.5.4. Transezofagealna atrijalna električna stimulacija (TEE)
5.5.5. Ambulantno praćenje EKG-a
5.5.6. EchoCG u mirovanju
5.5.7. Stres EchoCG
5.5.8. Vježbajte scintigrafiju perfuzijske miokarda
5.5.9. Multispiralna računalna tomografija (MSCT) srca i koronarnih žila
5.6. Invazivne metode proučavanja CA anatomije
5.6.1. KAG
6. Klasifikacija prolazne ishemije miokarda
6.1. Stabilna angina
6.2. Vasospasticna (varijanta) stenokardija
6.3. Bezbolna (nijema) ishemija miokarda
7. Diferencijalna dijagnoza romskog sindroma boli u prsima
8. Značajke dijagnostike stabilne angine pektoris u određenih skupina bolesnika i s popratnim bolestima
8.1. Angina pektoris kod mladih
8.2. Angina pektoris kod žena FR IHD kod žena
8.3. Angina u starijih osoba
8.4. Angina pektoris kod hipertenzije
8.5. Angina pektoris s dijabetesom
8.6. Srčani sindrom X
9. Stratifikacija rizika
9.1. Stratifikacija rizika temeljena na kliničkim dokazima
9.2. Stratifikacija rizika temeljena na testovima otpornosti na stres
9.3. Stratifikacija rizika temeljena na CAG
10. Liječenje
10.1. Ciljevi i taktike liječenja
10.2. Glavni aspekti liječenja angine pektoris bez lijekova
10.3. Farmakološki tretman
10.3.1. Lijekovi koji poboljšavaju prognozu u bolesnika s anginom pektoris
10.3.2. Terapija lijekovima za ublažavanje simptoma
10.3.3. Kriteriji učinkovitosti liječenja
10.3.4. Posebne situacije: Sindrom X i vazospastična angina
10.4. Revaskularizacija miokarda
10.4.1. Presađivanje koronarne arterije
10.4.2. Perkutane koronarne intervencije
11. Suvremene tehnologije bez lijekova za liječenje stabilne angine pektoris
11.1. Poboljšana vanjska protupulsacija (EECP)
11.2. Terapija srčanim udarnim valovima (SWT)
11.3. Transmiokardna laserska terapija (TMLT)
12. Poboljšanje načina života i rehabilitacija bolesnika sa stabilnom anginom pektoris
13. Prijave
13.1 Književnost
13.2. Popis glavnih multicentričnih studija
13.3. Osnovni lijekovi za liječenje stabilne angine
ODJELJAK III
Bubrežna funkcija i predviđanje kardiovaskularnog rizika
Radna skupina za pripremu teksta preporuka
Sastav stručnog odbora GFCF-a za izradu preporuka
Društvo
1. Uvod
2. Osnovne definicije
3. Metode za procjenu bubrežne funkcije
3.1. Kreatinin u serumu
3.2. Brzina glomerularne filtracije i klirens kreatinina
3.3. Izlučivanje proteina u mokraći
3.3.1. Metode za određivanje izlučivanja albumina u urinu
3.3.2. Dijagnostički kriteriji za mikroalbuminuriju i proteinuriju
4. Dijagnostički kriteriji i klasifikacija kronične bubrežne bolesti
5. Pregled bolesnika na oštećenje bubrega
5.1. Algoritam za otkrivanje oštećene bubrežne funkcije
5.2. Dijagnosticiranje oštećenja bubrega
6. Upravljanje bolesnicima s kroničnom bubrežnom bolešću i praćenje rada bubrega
6.1. Korekcija krvnog tlaka i opći principi liječenja bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću
6.2. Otkrivanje i korekcija dislipidemije.
6.3. Dijagnostika i korekcija anemije
7. Bubrežna funkcija u posebnim situacijama
7.1. Arterijska hipertenzija
7.2. Metabolični sindrom
7.3. Kronično zatajenje srca
7.4. Akutni koronarni sindrom i infarkt miokarda
8. Zaključak
9. Prijave
10. Književnost
ODJELJAK IV
Dijagnoza i liječenje kroničnog zatajenja srca
Radna skupina za pripremu teksta preporuka
Sastav stručnog odbora GFCF-a za izradu preporuka
Društvo
I. Uvod
11. Epidemiologija HF u Ruskoj Federaciji
III. Terminologija koja se koristi za opisivanje CH

IV. Definicija CHF
1. Načela CHF dijagnoze
1.1. Uloga simptoma i objektivnih znakova u dijagnozi CHF-a
1.2. Elektrokardiografija
1.3. Hematološke i biokemijske pretrage krvi i opća analiza urina
1.4. Ehokardiografija
1.5. Magnetska rezonancija
1.6. Metode radioizotopa
1.7. Procjena funkcije pluća
1.8. Ispitivanja opterećenja
1.9. RTG grudnog koša
1.10. Određivanje razine natrijevih uretičnih peptida
1.11. Procjena ozbiljnosti CHF / Klasifikacija CHF
1.12. Algoritam za dijagnozu CHF
2. Liječenje CHF-a
2.1. Ciljevi liječenja CHF-a
2.2. Prevencija CHF
3. Liječenje CHF-a bez lijekova
3.1. Prehrana bolesnika sa CHF
3.2. Alkohol
3.3. Način tjelesne aktivnosti
3.4. Metoda provođenja tjelesne aktivnosti u obliku hodanja
3.5. Način rada. Opće preporuke
3.6. Psihološka rehabilitacija i stvaranje ambulantnih škola za promatranje pacijenata sa CHF
3.7. Medicinski i socijalni rad
4. Liječenje CHF-a lijekovima. Generalni principi
5. Glavni lijekovi za liječenje CHF-a
5.1. ACE inhibitori
5.1.1 Nuspojave (koje zahtijevaju prekid liječenja) kompliciraju upotrebu ACE inhibitora prilično rijetko
5.1.2. Praktična pitanja upotrebe ACE inhibitora u CHF (doze, taktike liječenja, mjere opreza)
5.2. Blokatori B-adrenergičkih receptora
5.3. Antagonisti aldosterona
5.4 Diuretici (diuretici) u liječenju CHF-a
5.4.1. Opća pitanja dehidracijske terapije CHF-a
5.5. Srčani glikozidi
5.6. Antagonisti receptora za angiotenzin II
6. Dodatna sredstva u liječenju CHF-a
6.1. Statini
6.2. Antitrombotička sredstva u liječenju CHF (neizravni antikoagulanti)
7. Pomoćna sredstva u liječenju CHF-a
7.1. Periferni vazodilatatori
7.2. Spori blokatori kalcijevih kanala
7.3. Antiaritmički lijekovi u liječenju CHF-a
7.4. Antitrombocitna sredstva (posebno aspirin) u liječenju CHF-a
7.5. Neglikozidna inotropna sredstva u liječenju CHF-a
7.6. Metabolički aktivni lijekovi (citoprotektori) u liječenju CHF-a
7.7 Lijekovi koji se ne preporučuju za upotrebu kod CHF
8. Terapija lijekovima za bolesnike sa CHF i očuvanom sistolnom funkcijom LV ili dijastoličkim CHF
9. Kirurške i elektrofiziološke metode liječenja CHF-a
9.1. Elektrofiziološke metode liječenja CHF-a
9.2. Kirurške i mehaničke metode liječenja CHF-a
V. Dodatak
Dodatak 1. Klasifikacija CHF OSSN 2002 (s komentarima i dodacima)
Dodatak 2.
Popis studija
Vi. Književnost
ODJELJAK V
Dijagnostika i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG-om elevacije ST segmenta
Radna skupina za pripremu teksta preporuka
Sastav stručnog odbora GFCF-a za izradu preporuka
Društvo
1. Uvod
2. Terminologija OKOiST i OKiST
3. Neke poveznice OKdST patogeneze (MI ^ T)
4. Klinička slika
4.1. Predinfarktno razdoblje. Nestabilna angina
4.2. Klasična (tipična) varijanta IMpBT-a
4.3. Atipični oblici IMpBT
5. Dijagnoza MI ^ T

5.1. Anamneza
5.2. Sistematski pregled
5.3. Stanični sastav krvi i ESR
5.4. Povećana tjelesna temperatura
5.5. EKG
5.6. Biokemijski biljezi nekroze miokarda
5.7. RTG grudnog koša
5.8. Ultrazvuk
5.9. Radionuklidne metode
5.10. Diferencijalna dijagnoza
5.11. Procjena veličine lezije
5.12. Nužni i dovoljni znakovi za dijagnozu kriterija MI AMI
6. Opća načela organiziranja medicinske skrbi za bolesnike s MI ^ T
6.1. BIC za koronarne bolesnike
6.1.1. Mjesto i raspored BIK-a
6.1.2. BIK oprema
6.1.3. Osoblje BIK-a
6.1.4. Neka pitanja organizacije rada BIK-a
6.1.5. Duljina boravka u BIK-u
7. Procjena ozbiljnosti bolesnikova stanja (prognoze) u početnom razdoblju bolesti
8. Liječenje u početnom razdoblju bolesti
8.1. Anestezija. Terapija sedacije
8.2. Terapija kisikom
8.3. Organski nitrati
8.4. PITAJ
8.5. Klopidogrel
8.6. NFG i NMG
8.7. Ostali antitrombotični lijekovi
8.8. Blokatori B-adrenergičkih receptora
8.9. Inhibitori RAAS
8.10. Prevencija VF
8.11. "Metabolička" terapija i kontrola glukoze u krvi
8.12. Magnezijeve soli
8.13. Blokatori kalcijevih kanala
8.14. Tjelesna aktivnost
8.15. Dijeta
8.16. Regulacija fizioloških funkcija
9. Obnova koronarne perfuzije
9.1. Opći pojam
9.2. Vrijednost vremenskog faktora
9.3. TLT. Indikacije, kontraindikacije
9.4. Trombolitički lijekovi. Režimi liječenja
9.5. Istodobna terapija
9.6. Komplikacije TLT-a
9.7. Dijagnoza i procjena oporavka perfuzije miokarda
9.8. Reperfuzijski sindrom. Fenomen "prekomjernog pretoka"
9.9. TBA
9.10. Izbor metode reperfuzijske terapije
9.11. Kirurška revaskularizacija miokarda
10. Komplikacije MI
10.1. Akutna VF
10.1.1. Šok
10.1.2. Stagnacija krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućni edem
10.1.3. Kontrola pokazatelja središnje hemodinamike
10.2. Liječenje akutnog zatajenja srca
10.2.1. Tretman šoka
10.2.2. Liječenje edema pluća
10.3. Srce pukne
10.3.1. Puknuće vantjelesne oplodnje
10.3.2. Infarkt papilarnog mišića; puknuće papilarnog mišića
10.3.3. Puknuće vanjskog zida LV (vanjsko pucanje srca)
10.4. Akutna aneurizma LV
10.5. Arterijski TE
10.6. TELA
10.7. Perikarditis
10.8. Ponavljajuća se ishemija miokarda. Rana postinfarktna angina. Ponovljeni MI
10.9. Poremećaji ritma i provođenja
10.9.1. Supraventrikularne aritmije
10.9.2. Ventrikularne aritmije
10.9.3. Bradiaritmije
10.10. IM
11. Liječenje na običnim odjelima kardiološkog odjela
11.1. Sredstva protiv trombocita
11.2. Antikoagulanti
11.3. Blokatori B-adrenergičkih receptora
11.4. Organski nitrati
11.5. ACEI
11.6. Blokatori angiotenzin II receptora
11.7. Blokatori aldosteronskih receptora
11.8. Statini
11.9. Duljina boravka u bolnici
12. Procjena stanja pacijenta prije otpusta iz bolnice
12.1. Određivanje LV funkcije. Identifikacija i procjena održivog miokarda
12.2. KAG
12.3. Procjena i predviđanje poremećaja ritma i provođenja Ventrikularne aritmije i SCD
13. Liječenje bolesnika nakon otpusta iz bolnice
13.1. Kontrola krvnog tlaka
13.2. Tjelesna aktivnost
13.3. Pušenje
13.4. Dijeta
13.5. Kontrola težine
13.6. Učinci na lipidni profil
13.7. ASK antitrombocitna sredstva
13.8. Antikoagulansi
13.9. Blokatori B-adrenergičkih receptora
13.10. Inhibitori RAAS
13.11. Liječenje srčanih aritmija i prevencija SCD
13.12. Liječenje dijabetesa
13.13. Ostalo liječenje lijekovima
14. Prijave
Dodatak 1. Klinička klasifikacija vrsta infarkta miokarda
Dodatak 2. Bolesti i stanja koja kompliciraju EKG dijagnozu IMPT-a
Dodatak 3. Razlozi za povećanje razine srčanih troponina u krvi u odsustvu očitih manifestacija bolesti koronarnih arterija
Dodatak 4. Kriteriji za infarkt miokarda
Dodatak 5. Prehospitalno liječenje nekompliciranih STEMI
Dodatak 6. Formule za izračunavanje klirensa kreatinina i brzine glomerularne filtracije
Dodatak 7. Procjena prognoze bolesnika sa STEMI u ranim fazama bolesti
Dodatak 8. Klasifikacija ozbiljnosti krvarenja
Dodatak 9. TIMI kriteriji za koronarni krvotok
Dodatak 10. Liječenje lijekovima za IMPT
Dodatak 11. Pravila za prijelaz iz izravnih antikoagulansa u neizravne antikoagulanse
Dodatak 12. Početna energija električnog pražnjenja u uklanjanju aritmija koje nisu povezane sa zastojem cirkulacije
Dodatak 13. Sekundarna prevencija MI
ODJELJAK VI
4.2.4. Derivati \u200b\u200bvlaknaste kiseline (fibrati)
4.2.5. Nikotinska kiselina
4.2.6. sh-Z PNZhK
4.2.7. Kombinirana terapija
4.2.8. Izvantelesni tretmani
4.3. Značajke korekcije poremećaja metabolizma lipida u određenim skupinama bolesnika
5. Zaključak
6. Sažetak ruskih preporuka "Dijagnostika i korekcija poremećaja metabolizma lipida za prevenciju i liječenje ateroskleroze." (Kratke preporuke)
Slijed dijagnostike i korekcije poremećaja metabolizma lipida
Desetogodišnji rizik od smrti od KVB u populacijama s visokim rizikom od KVB

Radna skupina za pripremu teksta preporuka
Sastav stručnog povjerenstva VNOK za izradu preporuka
Društvo
ODJELJAK VII
Dijagnoza i liječenje metaboličkog sindroma
1. Uvod
2. Čimbenici koji utječu na razvoj MS-a
3. Definicija MC
4. Dijagnoza MS
4.1. Dijagnostički kriteriji za MS
4.2. Dodatni kriteriji
4.3. Oblikovanje dijagnoze za MS
Dijagnostika i korekcija poremećaja metabolizma lipida u svrhu prevencije i liječenja ateroskleroze

Sastav stručnog odbora GFCF-a za izradu preporuka
Društvo
1. Uvod
2. Glavni poremećaji metabolizma lipida i RF lipida
2.1. RF lipidi razvoja CVD i optimalni lipidni parametri
3. Nelipidni RF CVD razvoj aterosklerotske geneze
3.1. Kategorije rizika
3.2. Procjena individualnog rizika od smrti od KVB. Tablica SCORE
3.3. DLP prikaz
4. RF korekcija i DLP terapija
4.1. Nemedicinske mjere za sprečavanje ateroskleroze
4.1.1. Dijeta
4.1.2. Korekcija težine
4.1.3. F
4.1.4. Prestanak pušenja
4.1.5. Konzumacija alkohola
4.2. Terapija lijekovima za poremećaje metabolizma lipida
4.2.1. Inhibitori HMG-CoA reduktaze (statini)
4.2.2. Inhibitor apsorpcije kolesterola u crijevima (ezetimib)
4.2.3. Sredstva za uklanjanje žučnih kiselina (smole za izmjenu iona)
4.4. Primjeri dijagnostičkih nalaza
4.5. Dijagnostika MS na razini primarne zdravstvene zaštite (u gradskim, okružnim poliklinikama)
4.6. Dijagnostika MS u bolnicama i specijaliziranim klinikama
4.7. Metode dijagnosticiranja MS
4.8. Diferencijalna dijagnoza MS
5. Liječenje MS
5.1. Osnovni principi liječenja MS
5.2. Nemedicinsko liječenje pretilosti
5.3. Liječenje bolesnika s pretilošću i poremećajima disanja tijekom spavanja
6. Lijekovi za pretilost
6.1. Lijekovi koji utječu na IR
6.2. Terapija snižavanja lipida za MS
6.3. Antihipertenzivna terapija
7. Kombinirana pepeo-hipertenzivna terapija u bolesnika s MS-om
8. Algoritam za liječenje bolesnika s MS
9. Zaključak
10. Književnost
ODJELJAK VIII
Dijagnoza i liječenje plućne hipertenzije
Radna skupina za pripremu teksta preporuka
Društvo
1. Uvod
2. Definicija
3. Klinička klasifikacija PH
3.1. Klasifikacija kongenitalnih sistemsko-plućnih šantova
4. Patogeneza PH
5. Dijagnostika
5.1. Faze dijagnoze PH
6. Liječenje PH
6.1. Opće preporuke
6.2. Liječenje lijekovima
6.3. Kombinirana terapija
6.4. Kirurgija
7. Algoritam za liječenje bolesnika s PH
8. Dodatak 1
9. Dodatak 2
Ljestvica ocjene otežanog disanja prema Borg G 1982
ODJELJAK IX
Liječenje akutnog koronarnog sindroma bez trajnog povišenja ST segmenta na EKG-u
Priprema teksta preporuka
Sastav stručnog odbora GFCF-a za izradu preporuka
Društvo
1. Uvod
1.1. Neke definicije
1.1.1. Omjer koncepata NS i IBMP BT. NS s povišenim razinama STr
2. Dijagnoza
2.1. Klinički simptomi
2.2. Sistematski pregled
2.3. EKG
2.4. Biokemijski biljezi oštećenja miokarda
2.5. Procjena rizika
2.5.1. FR
3. Metode liječenja
3.1. Antiishemijski lijekovi
3.1.1. BAB
3.1.2. Nitrati
3.1.3. AK
3.2. Antitrombotički lijekovi. Antitrombin
3.2.1. Heparini (UFH i LMWH)
3.2.2. Izravni inhibitori trombina
3.2.3. Liječenje hemoragičnih komplikacija povezanih s terapijom antitrombinom
3.3. Antitrombotički lijekovi. Lijekovi protiv trombocita
3.3.1. Aspirin (acetilsalicilna kiselina)
3.3.2. Antagonisti ADP receptora: ti-nopiridini
3.3.3. Blokatori Ilb / IIIa receptora trombocita
3.4. Neizravni antikoagulanti za ACS
3.5. Fibrinolitičko (trombolitičko) liječenje
3.6. Koronarna revaskularizacija
3.6.1. KAG
3.6.2. 4 KB. Stentovi
3.6.3. Ksh
3.6.4. Indikacije za 4KB i kirurške intervencije
3.6.5. Usporedba učinkovitosti invazivnih metoda i metoda liječenja lijekovima
4. Strategija liječenja bolesnika s ACS-om
4.1. Početna procjena pacijenta
4.2. Pacijenti s znakovima akutne okluzije velikog CA
4.3. Pacijenti sa sumnjom na ACSBP BT
4.3.1. Upotreba heparina
4.3.2. Pacijenti s visokim neposrednim rizikom od smrti ili IM na početnom praćenju (8-12 sati)
4.3.3. Pacijenti s malim rizikom od umiranja ili razvoja infarkta miokarda u bliskoj budućnosti
4.4. Upravljanje bolesnicima nakon stabilizacije
5. Približni slijed postupaka u liječenju bolesnika sa ST ACS-om
5.1. Prvi kontakt s liječnikom (okrugom, kardiologom poliklinike)
5.2. Liječnik hitne pomoći
5.3. Hitna bolnička bolnica
5.3.1. Bolnice bez kardiološke ITU ili s kapacitetom za hitno liječenje pacijenata na hitnoj pomoći
5.3.2. Bolnice sa srčanim BIT-om
5.4. BIT (u odsutnosti, odjel u kojem se provodi liječenje)
5.4.1. Ustanove s kirurškom uslugom ili sposobnošću 4KB
5.5. Kardiološki odjel nakon prijenosa s BIT-a
6. Primjena
7. Književnost
ODJELJAK X
Dijagnoza i liječenje akutnog zatajenja srca
Radna skupina za pripremu teksta preporuka
Sastav stručnog odbora GFCF-a za izradu preporuka
1. Uvod
2. Epidemiologija i etiologija AHF-a
3. Definicija i klinička klasifikacija AHF
3.1. Kliničke inačice AHF (tablica 2)
3.2. Klinički sindromi u AHF-u i glavne metode liječenja
4. Patofiziologija AHF
5. Dijagnoza OCH
5.1. Klinička procjena
5.2. EKG
5.3. Rentgen prsnog koša
5.4. Laboratorijska istraživanja
5.5. Ehokardiografija
5.6. Ostale dijagnostičke metode
6. Ciljevi AHF tretmana
6.1. Organizacija AHF tretmana
7. Praćenje stanja pacijenta s AHF-om
7.1. Neinvazivno praćenje
7.2. Invazivno praćenje
7.2.1. Kateterizacija arterija
7.2.2. Kateterizacija središnje vene
7.2.3. OVK
8. Liječenje AHF
8.1. Opći pristupi
8.2. Kisikova terapija i respiratorna potpora
8.2.1. Terapija kisikom
8.2.2. Respiratorna potpora bez endotrahealne intubacije (neinvazivna ventilacija)
8.2.3. Respiratorna potpora endotrahealnom intubacijom
9. Lijekovi
9.1. Morfin
9.2. Vazodilatatori
9.2.1. Nitrati
9.2.2. Natrijev nitroprusid
9.2.3. Neziritnd
9.2.4. AK
9.3. ACEI
9.4. Diuretici
9.5. BAB
9.6. Inotropni lijekovi
9.6.1. Dopamin
9.6.2. Dobutamin
9.6.3. IFDE
9.6.4. Levosimendan
9.6.5. Sredstva za vazopresor
9.6.6. Srčani glikozidi
9.7. Antikoagulanti
9.8. Kirurgija
9.9. Mehaničke metode potpore cirkulaciji
9.9.1. WACP
9.9.2. Ventrikularna potpora
9.10. Transplantacija srca
10. Značajke AHF tretmana ovisno o uzroku dekompenzacije
10.1. Ishemijska bolest srca
10.2. Patologija srčanih zalistaka
10.3. Umjetna tromboza srčanih zalistaka
10.4. Aneurizma za disekciju aorte
10.5. Tamponada srca
10.6. AG
10.7. Zatajenje bubrega
10.8. Plućne bolesti i bronhijalna opstrukcija
10.9. Poremećaji srčanog ritma
10.9.1. Bradiaritmije
10.9.2. Supraventrikularne tahiaritmije
10.9.3. Ventrikularne aritmije
11. Taktika upravljanja bolesnikom s AHF-om: posljednje preporuke
ODJELJAK XI
Dijagnoza i liječenje fibrilacije atrija
Radna skupina za pripremu teksta preporuka
Sastav stručnog odbora GFCF-a za izradu preporuka
Društvo
1. Uvod
2. Definicija
3. Epidemiologija i prognoza
3.2. Morbiditet
3.3. Prognoza
4. Klasifikacija
5. Patofiziološki mehanizmi AF
5.1. Atrijska patologija u bolesnika s AF
5.2. Mehanizmi razvoja AF
5.3. Električno preuređivanje atrija
5.4. AV dirigiranje
5.5. Hemodinamičke posljedice AF
5.6. Tromboembolija
6. Povezana stanja i kliničke manifestacije
6.1. Akutni uzroci AF
6.2. AF bez organske bolesti srca
6.3. AF povezan s organskom bolešću miokarda
6.4. Neurogeni AF
6.5. Klinički simptomi
7. Principi dijagnoze AF
8. Liječenje
8.1. Kardioverzija
8.1.1. Farmakološka kardioverzija
8.1.2. Električna kardioverzija
8.1.3. Preporuke za farmakološku ili električnu kardioverziju AF
8.2. Održavanje sinusnog ritma
8.2.1. Prediktori recidiva AF i farmakoterapija za njihovu prevenciju
8.2.2. Opći pristup antiaritmičkoj terapiji
8.2.3. Izbor antiaritmika u bolesnika s određenim KVB, sindromima i njihovim komplikacijama
8.2.4. Preporuke za farmakološku terapiju za održavanje sinusnog ritma
8.3. Nefarmakološki tretmani AF
8.4. 4GS kontrola za AF
8.4.1. Preporuke za kontrolu 4VS u bolesnika s AF
9. Prevencija tromboembolijskih komplikacija
9.1. ACT ili AAT strategija za prevenciju IS i tromboembolije
9.1.1. Preporuke za ACT ili AAT u bolesnika s AF
9.2. Obnova sinusnog ritma
9.2.1. Preporuke za ACT i AAT za prevenciju IS i tromboembolije u bolesnika s AF koji su podvrgnuti kardioverziji
10. Odabrane bolesti
10.1. Postoperativni AF
10.1.1. Preporuke za prevenciju i liječenje postoperativne AF
10.2. AMI
10.2.1. Preporuke za liječenje bolesnika s AF i AMI
10.3 WPW sindrom
10.3.1. Preporuke za liječenje AF i sindroma ventrikularne pretpostavke
10.4. Hipertireoza
10.4.1. Preporuke za liječenje AF u bolesnika s hipertireozom
10.5. Trudnoća
10.5.1. Preporuke za liječenje AF tijekom trudnoće
10.6. HCMP
10.6.1. Preporuke za liječenje AF u bolesnika s HCM-om
10.7. Plućna bolest
10.7.1. Preporuke za liječenje AF u bolesnika s plućnom bolešću
11. Predložene strategije liječenja - Pregled algoritama liječenja AF
11.1. Novo dijagnosticirani AF (slika 4)
11.2. Ponavljajući paroksizmalni AF (slika 5, 6)
11.3. Ponavljajući trajni AF (slika 6.7)
11.4. Trajni oblik AF-a (slika 7)

SRCE

Arterijska hipertenzija - sindrom povišenog krvnog tlaka, s hipertenzijom i simptomatskom hipertenzijom. [VNOK / RMOAG 2010]

Hipertonična bolest - kronična bolest, čija je glavna manifestacija hipertenzija, koja nije povezana s prisutnošću patoloških procesa u kojima je porast krvnog tlaka poznat, u suvremenim uvjetima često eliminiranim uzrocima (simptomatska hipertenzija). [VNOK / RMOAG 2010].

Pojam "esencijalna hipertenzija" odgovara pojmu "esencijalna hipertenzija" koji se koristi u znanstvenoj literaturi.

Pravila mjerenja krvnog tlaka (RCO, 2010)

1. Položaj pacijenta sjedi u ugodnom položaju; ruka je na stolu i u razini je srca; manšeta se stavlja na rame, donji joj je rub 2 cm iznad zavoja lakta.
2. Upotreba kave i jakog čaja 1 sat prije studije isključena je.
3. Prije mjerenja krvnog tlaka preporuča se ne pušiti 30 minuta.
4. Otkazan je prijem simpatomimetika, uključujući kapi za nos i oči.
5. BP se mjeri u mirovanju nakon 5 minuta odmora; ako je postupku mjerenja krvnog tlaka prethodio značajan fizički ili emocionalni stres, razdoblje odmora treba produžiti na 15-30 minuta.
6. Veličina manšete trebala bi odgovarati veličini ruke: gumeni napuhani dio manšete trebao bi pokriti najmanje 80% opsega ramena; za odrasle se koristi manžeta širine 12–13 cm i duljine 30–35 cm (srednje veličine); ali potrebno je imati veliku i malu manžetnu na raspolaganju za pune, odnosno tanke ruke.
7. Strelica tonometra je na nuli prije početka mjerenja
8. Izvode se najmanje dva mjerenja na svakoj ruci u razmaku od najmanje 1 minute. Ako je razlika u krvnom tlaku 5 ili više mm Hg, provodi se drugo kontrolno mjerenje

Tehnika mjerenja krvnog tlaka. (RKO, 2010.)

Brzo upumpajte zrak u manžetu do razine tlaka od 20 mm Hg. Umjetnost. prelazeći SBP (nestankom pulsa). Krvni tlak mjeri se s točnošću od 2 mm Hg. Umjetnost. Smanjite pritisak u manžetni brzinom od približno 2 mm Hg. Umjetnost. za 1 sekundu. Razina tlaka na kojoj se pojavljuje 1. ton odgovara SBP-u (faza 1. Korotkoff-ovih tonova). Razina tlaka na kojoj tonovi nestaju (faza 5 Korotkoffovih tonova) odgovara DBP; u djece, adolescenata i mladih odmah nakon tjelesnog napora, u trudnica i u nekim patološkim stanjima kod odraslih, kada je nemoguće odrediti 5. fazu, treba pokušati odrediti 4. fazu Korotkovih tonova, koju karakterizira značajno slabljenje tonova. Ako su tonovi vrlo slabi, tada biste trebali podići ruku i četkom izvesti nekoliko pokreta stiskanja, a zatim ponoviti mjerenje, a pritom ne pritiskati arteriju membranom fonendoskopa. Na početnom pregledu pacijenta treba izmjeriti pritisak na obje ruke; daljnja mjerenja se vrše na ruci na kojoj je krvni tlak viši. U bolesnika starijih od 65 godina, u prisutnosti dijabetesa i osoba koje primaju antihipertenzivnu terapiju, krvni tlak također treba mjeriti nakon 2 minute stajanja. Preporučljivo je izmjeriti krvni tlak na nogama, posebno u bolesnika mlađih od 30 godina; mjerenje se provodi pomoću široke manšete (iste kao kod pretilih osoba); fonendoskop se nalazi u poplitealnoj jami; Da bi se otkrile okluzivne arterijske lezije i procijenio gležno-brahijalni indeks, SBP se mjeri manžetnom gležnja i / ili ultrazvučnom metodom. Puls se izračunava iz pulsa radijalne arterije (najmanje 30 sekundi) nakon drugog mjerenja BP u sjedećem položaju.

Oslerov test (dijagnoza pseudohipertenzije)

Određivanje mreškanja na a. radialis ili a. brachialis distalno od manšete nakon ubrizgavanja zraka približno do razine SBP pacijenta. Ako se otkrije pulsacija unatoč jakoj kompresiji brahijalne arterije, to ukazuje na prisutnost pseudohipertenzije.

Klasifikacija arterijske hipertenzije.

Trostupanjska klasifikacija hipertenzije.

Faza I - nema oštećenja ciljnih organa (POM)

II stadij - oštećenje jednog ili više ciljnih organa

Stadij III - prisutnost povezanih kliničkih stanja (ACS)

Klasifikacija stupnja arterijske hipertenzije

Ako sistolički i dijastolički krvni tlak odgovaraju različitim kategorijama, tada se težina hipertenzije procjenjuje prema najvišoj kategoriji.