Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija. Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija i papilosfinkterotomija: dijagnostička i terapijska

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija tehnika je snimanja za dijagnosticiranje bolesti gušterače, jetre, žučnog mjehura i žučnih kanala. Retrogradna kolangiopankreatografija kombinira endoskopiju i rendgensko snimanje.

Svrha endoskopske kolangiopankreatografije

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija koristi se za liječenje bolesti koje zahvaćaju organe gastrointestinalnog traktaposebno gušterača, jetra, žučni mjehur i žučni kanali. Gušterača je organ koji izlučuje tekućinu gušterače u gornjim crijevima. Sok gušterače sastoji se od specijaliziranih bjelančevina koje pomažu u probavi masti, bjelančevina i ugljikohidrata. Žuč je tvar koja pomaže u probavi masti; proizvodi ga jetra, izlučuje se kroz žučne kanale i nakuplja u žučnoj kesi. Žuč se izlučuje u tankom crijevu nakon jedenja hrane koja sadrži masti.

Liječnik može preporučiti retrogradnu kolangiopankreatografiju ako pacijent doživi bolove u trbuhu nepoznatog porijekla, gubitak težine ili žuticu. To mogu biti simptomi bolesti žučnih kanala. Na primjer, tamo se mogu smjestiti žučni kamenci koji se stvaraju u žučnom mjehuru ili žučnim kanalima, što uzrokuje grčeve ili tupu bol u gornjem desnom dijelu trbuha, vrućicu i / ili žuticu.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija može se koristiti za dijagnozu različitih stanja gušterače, poput pankreatitisa uzrokovanog kroničnim zlouporabom alkohola, traume, začepljenja kanala gušterače (poput kamenaca u žuči) ili drugih čimbenika. Bolest može biti akutna ili kronična. Simptomi pankreatitisa uključuju bolove u trbuhu, gubitak težine, mučninu i povraćanje.

Endoskopska kolangiopankreatografija može se koristiti za dijagnozu raka gušterače; pseudociste gušterače; ili strikture kanala gušterače. Neki se urođeni poremećaji mogu identificirati i retrogradnom holangiopankreatografijom, poput nasljednih problema s gušteračom.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija: opis

Endoskopska kolangiopankreatografija provodi se ili sa sedativima ili u općoj anesteziji. Liječnik zatim obrađuje leđa bolesnikovo grlo s lokalnim anestetikom. U usta vam se umetne endoskop (tanka, šuplja cijev spojena na zaslon za gledanje). Cijev prolazi kroz jednjak i želudac do dvanaestopalačno crijevo (gornji dio tanko crijevo). U ovom se trenutku kontrastno sredstvo ubrizgava kroz drugu malu cijev. Izraz "retrogradno" u nazivu postupka odnosi se na obrnuti smjer boje.

Dalje se snima serija X-zraka. Ako RTG pokazuje da problem postoji, holangiopankreatografija se može koristiti kao terapijsko sredstvo... U endoskop se mogu umetnuti posebni instrumenti za uklanjanje žučnih kamenaca, uzimanje uzoraka tkiva za daljnji pregled (na primjer, ako se sumnja na rak) ili se u kanal može postaviti posebna stentna cijev za smanjenje začepljenja.

Retrogradna kolangiopankreatografija: dijagnoza i priprema

Endoskopska kolangiopankreatografija obično se ne provodi ako se za utvrđivanje uzroka simptoma pacijenta ne koriste drugi manje invazivni dijagnostički testovi. Takvi testovi uključuju: cjelovitu anamnezu i fizički pregled, krvne pretrage (neke se bolesti mogu dijagnosticirati nenormalnom razinom krvnih komponenata), ultrazvuk (postupak koji koristi visokofrekventne zvučne valove za vizualizaciju struktura u ljudskom tijelu), računalnu tomografiju (CT) ) (uređaj za snimanje koji koristi rendgenske zrake za izradu dvodimenzionalnih presjeka na ekranu).

Prije postupka, pacijentu se naređuje da se suzdržava od jedenja ili pijenja najmanje šest sati kako bi osigurao da su želudac i gornja crijeva prazni. Liječniku treba dostaviti i cjelovit popis svih primljenih pacijenata. lijekovii alternativni lijekovi ili lijekovi. Pacijent također treba obavijestiti liječnika ako je alergičan na jod.

Endoskopska kolangiopankreatografija: briga za rekonvalescent

Nakon zahvata pacijent ostaje u bolnici ili ambulantnoj ustanovi dok su sedativi aktivni. Dulji boravak može biti opravdan ako pacijent ima komplikacija ili su provedeni drugi postupci.

Rizici retrogradne kolangiopankreatografije

Komplikacije zabilježene tijekom postupka uključuju pankreatitis, kolangitis (upala žučnih kanala), kolecistitis (upala žučnog mjehura), traume dvanaesnika, bol, krvarenje, infekcije i krvni ugrušci. Čimbenici koji povećavaju rizik od komplikacija uključuju oštećenje jetre, poremećaje krvarenja i nekoliko drugih čimbenika.

Uobičajeni rezultati

Nakon postupka, pacijentova gušterača i žučni kanali ne smiju imati kamenje i ne smiju imati strikture, znakove infekcije ili upale.

Morbiditet i smrtnost

Ukupna stopa komplikacija povezanih s retrogradnom kolangiopankreatografijom iznosi oko 11%. Pankreatitis može biti prisutan u 7% bolesnika. Holangitis i kolecistitis javljaju se u manje od 1% bolesnika. Infekcije, traume i krvni ugrušci javljaju se u manje od 1% bolesnika. Stopa smrtnosti za holangiopankreatografiju iznosi oko 0,1%.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija: alternative

Iako postoje manje invazivne tehnike (poput računalne tomografije i ultrazvuka) za dijagnosticiranje gastrointestinalnih poremećaja, ti testovi često nisu dovoljno točni da bi se dijagnosticirala određena stanja. Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija je alternativa endoskopskoj retrogradnoj holangiopankreatografiji, prva se može preporučiti ako drugi postupak nije moguć.

Kolangiopankreatografija s magnetskom rezonancijom također je oblik neinvazivnog ispitivanja žuči i kanala gušterače. Međutim, nedostatak ovog postupka je što se, za razliku od endoskopske retrogradne holangiopankreatografije, ne može koristiti za terapijske postupke, kao ni za snimanje.

Negiranje odgovornosti: Informacije u ovom članku o endoskopskoj retrogradnoj holangiopankreatografiji namijenjene su samo informiranju čitatelja. Ne može biti zamjena za savjet zdravstvenog radnika.

Učinkovitost endoskopske retrogradne holangiopankreatografije (ERCP) i endoskopske papilosfinkterotomije (EPST) fluktuira unutar 90-95%. Komplikacije nije moguće izbjeći, najčešće su komplikacije pankreatitis, krvarenje, perforacija duodenalnog nabora, holangitis, klinanje kamenjem. Postotak komplikacija kreće se od 4,5 do 13,5%. Mortalitet 0,5-3,0%. Takva rasula podataka ukazuje na različite pristupe u taktici izvođenja operacija. Problem smanjenja broja komplikacija u svih skupina bolesnika je hitan.

Materijal i metode istraživanja. U početnom razdoblju (1991.-1999.) Koje je trajalo 9 godina, broj komplikacija iznosio je 99 na 846 bolesnika (11,7%), Tablica 1. Kao rezultat promjena taktike izvođenja endoskopskih manipulacija u sljedećem razdoblju (2000.-2010.), Broj komplikacija se smanjio i bio je 91 na 1290 pacijenata (7,1%).

Stol 1.

Incidencija ERCP komplikacija u različitim razdobljima 1991-2010.

Metode istraživanja; Za proizvodnju ERCP, EPST koristili smo endoskope, model IF-10, IF-1T20 za kanilovanje cijevi kanile PR-9Q; 10Q, košara Dormia FG-18Q, kapilot-papilotom KD-6Q, 5Q, igla KD-11Q, sve s Olympusa iz Japana.

Rezultati i rasprava. Analiza komplikacija ovisno o vrsti prikazana je u tablici 2.

Tablica 2.

Broj i vrsta komplikacija tijekom razdoblja ispitivanja

Pankreatitis je najčešća komplikacija nakon ERCP-a. Prosječni statistički pokazatelj pankreatitisa nakon manipulacije je 2,0-9,0%. Dva najvažnija čimbenika rizika, sfinkter Oddijeve disfunkcije i relativno mlada dob, karakteriziraju ovaj kontingent pacijenata. Ostali čimbenici rizika su poteškoće u kaniliranju duodenalne papile. Prema našem materijalu za ispitivana razdoblja, postotak pankreatitisa smanjio se s 5,0 na 2,9%. Prisutnost neproširenog, "mekog" BDS-a s neproširenim žučnim kanalom u blizini papile, posebno u mladih pacijenata, stvorila je povećani rizik od punk-reatitisa. Primjena endoskopske papilotomije značajno je povećala vjerojatnost razvoja pankreatitisa. Međutim, istodobno se slažemo sa mišljenjem nekih autora da pankreatitis uzrokuje više perfuzije kontrastnog sredstva u kanale od same papilotomije. Naše su se akcije svodile na sljedeće; isporučuju kontrast samo ako postoji pouzdanje da je papilotom u žučnom kanalu. Ako nisu uspjeli, nastavili su s predseciranjem OBD-a s vučnim papilotomima, zatim je napravljen drugi pokušaj uvođenja papilotoma. U slučaju neuspjeha, pacijent se odmarao 3-4 dana, nakon čega je ponovljeni EP bio puno lakši i sigurniji zbog smanjenja edema papile.

Prema mnogim autorima, postotak krvarenja nakon EP kreće se u rasponu od 1,5-2,5%. Prema našim podacima, broj krvarenja u narednom se razdoblju smanjio za više od 1,5 puta i iznosio je 1,4%. Smanjenje učestalosti krvarenja povezano je s promjenom taktike izvođenja EP, koja se sastojala u sljedećem:

• pokušao instalirati papilotomski niz što je više moguće i napravio rez na sredini uzdužnog nabora;
• pokušao ne napraviti rez iznad poprečnog nabora;
• nakon reza, s čak i laganim krvarenjem, napravljena je injekcija upijanjem područja vazokonstriktornim lijekovima;
• kada je rez proširen, izvršena je preliminarna upijanja opasnog područja vazokonstriktornim lijekovima;
• za pacijente s intenzivnom žuticom izbjegavali smo izvoditi EP i prošli smo NBD cijev ili stent radi dekompresije;
• u slučajevima prisilne EP napravljen je mali rez na otvoru s vučnim papilotomima samo da bi se prodrlo u zajednički žučni kanal, nakon čega je umetnut stent.

Prema literaturi, postotak perforacija retroduodenalnog nabora iznosio je 1,3%. Prema našim podacima, postotak perforacija tijekom razdoblja ispitivanja smanjio se s 0,8 na 0,3%. Promjene u taktici izvođenja endoskopske papilotomije uključivale su niz odredbi:

• dobro vidjeti područje reza;
• strogo kontrolirajte brzinu rezanja:
• vizualizirajte dno reza stalnim pranjem, ako se utvrdi odstupanje zida, rez više nije izveden;
• kretati se dužinom reza uzimajući u obzir nastalu bol prilikom primjene električne struje;
• kada se krećete u područje poprečnog nabora, prethodno ubrizgajte cijelo opasno područje reza injekcijom otopinom adrenalina s novokainom.

Učestalost holangitisa je, prema literaturi, u rasponu od 0,7-2,6%. Prema našim podacima, holangitis se može pojaviti iz nekoliko razloga:

• ako je uklanjanje kamenca iz zajedničkog žučnog kanala neuspješno;
• u slučajevima unošenja infekcije u sustav protoka instrumentom;
• s izraženim širenjem sustava žučnih kanala, unatoč punopravnom EP;
• u prisutnosti neslaganja između proširenog zajedničkog žučnog kanala i malog izlaza iz zajedničkog žučnog kanala u dvanaesniku nakon EP-a.

Dormijske košare mogu se zabiti u žučni kanal kada pokušavaju ukloniti veliki kamen. ... U našem je materijalu zabijanje kamena u sljedećem razdoblju bilo manje (0,3%) u usporedbi s početnim (0,5%). Niža učestalost komplikacija posljedica je činjenice da je veličina usjeka "krova" duodenalne papile stvaranjem široke holedohoduodenalne fistule od velike važnosti za uspješno vađenje kamena iz kanala. U početnom razdoblju, budući da je istraživačko iskustvo još uvijek bilo malo, pokazalo se da je veličina reza manja od potrebne i da je zapravo u 4 slučaja kamen zaklinjen, dok je veličina kamena omogućavala njegovo uspješno vađenje

Smrtnost ovisno o vrsti postupka prikazana je u tablici 3.

Prema konsenzusu 1991. godine, stopa smrtnosti iznosila je 1,3%. Prema materijalima našeg istraživanja, stopa smrtnosti u početnom se razdoblju smanjila s 1,5% na 0,7% u sljedećem razdoblju. Uzroci smrti, prema svim autorima, odražavali su čitav niz poznatih komplikacija, s količinom koja odgovara učestalosti pankreatitisa, krvarenja, perforacije, kolangitisa i kardiovaskularnih bolesti.

Tablica 3.

Smrtnost ovisno o vrsti zahvata

1. Preporučljivo je izbjegavati upotrebu ERCP samo za dijagnozu žuči i kanala gušterače, jer učinkovitost sonografije, CT-a i NMR-a nije inferiorna u odnosu na retrogradnu kolangiografiju. U slučajevima prisilne upotrebe ERCP, izvedite postupak s preduvjetom kako biste osigurali potpuno pražnjenje kontrastnog sredstva iz protočnog sustava.
2. Pokušajte proizvesti ERCP sa izvedivo dokazanim mehaničkim čimbenikom (NEO, striktura ili kamen) patologije žučnog kanala i izbjegavajte njegovo izvođenje u slučaju parenhimskog procesa u jetri.
3. Nakon otkrivanja patologije, ako je nemoguće ukloniti prepreku (NEO ili veliki kamen), nužno je pokušati postaviti stent ili kateter za NBD iznad prepreke.
4. Ako pacijent ima ozbiljnu žuticu i / ili kolangitis, poželjno je izbjegavati izvođenje EP-a, držati stent ili NBD cijev dok se stanje ne poboljša.
5. U sumnjivim slučajevima prisutnosti ili odsutnosti patologije žučnih kanala, svrsishodnije je izvesti stentiranje kako bi se utvrdila dinamika tijeka bolesti.
6. Koristite samo endoskopsku papilotomiju (EP):
   • u prisutnosti povjerenja u obnavljanje oslabljenog protoka žuči u dvanaesniku;
   • u slučaju intenzivne žutice i / ili kolangitisa, koristite početni EP samo za usmjeravanje stenta u zajednički žučni kanal i izbjegavanje papilotomije pune vrijednosti;
   • nastojte u svim slučajevima zamijeniti iglu (prekat) papilotomiju kanilacijom.
7. Pokušajte izbjeći EP na ustima kanala gušterače, koristite cijeli arsenal tehnika za uranjanje papilotoma u završni dio žučnog kanala za kasniju sigurnu papilotomiju.
8. Pri širenju reza papilotomije na poprečni nabor potrebno je prethodno ubrizgati opasnu zonu otopinom adrenalina i novokaina s upijanjem područja.
9. U bolesnika s teškim početnim holangitisom i izraženom dilatacijom kanala nakon EP-a, nakon eliminacije kamena, svrsishodnije je primijeniti nazobilijarno navodnjavanje-drenažu s cjelodnevnom perfuzijom otopina antibiotika, litolitika, antiprotozojskog djelovanja u zajednički žučni kanal.
10. Pokušajte izbjeći način jednokratne, dugotrajne manipulacije, ali koristite princip kratkotrajne intervencije sa stjecanjem pozitivne dinamike korak po korak i ponavljanjem operacije u poboljšanom stanju pacijenta.

Književnost

1. Bobrov O.E., Ogorodnik P.V., Endoskopska papilotomija u bolesnika sa sindromom postholecistektomije. Klinička kirurgija. 1991., N3, 46-47.
2. Zubareva L.A., Kuzovlev N.F., Galperin E.I. Endoskopsko uklanjanje kamenaca iz zajedničkog žučnog kanala. Postoje li kontroverzna pitanja u ovom broju? Kirurgija, 1994., br. 12, str. 14-16.
3. Maksimov Yu.M., Kanshin N.N., Volenko A.V., Beresneva E.A., Bystritskiy A.L., Kifus F.V. Flegmona retroperitonealnog tkiva nakon endoskopske papilosfinkterotomije // Surgery, 1998, N 10. - 58-61 str.
4. Nechay A. I. Ponavljajuća i rezidualna holedoholitijaza // Surgery, 1998, N 9. - 37-41 str.
5. Rodionov V.V., Moguchev V.M., Plyuskin B.I., Revyakin V.I., Mitrofanov G.M. Dijagnostika kamenaca glavnih žučnih kanala. Kirurgija, 1985., br. 1 S. 6-8.
6. Rozumny A.P., Semenov M.V., Dzodzuashvili V.U., Ivanov V.V., Smekhova S.D. Prevencija i liječenje krvarenja u endoskopskoj papilosfinkterotomiji // Akutne bolesti i oštećenja organa trbušna šupljina: (Zbornik znanstvenih radova). - M., 1996. - 59. Vol. 5.
7. Sokolov L.K., Ageicheva M.V., Malkerova N.N., Malov Yu.Ya., Savrasov V.M., Blokhin A.F. Neposredni, neposredni i dugoročni rezultati endoskopske papilosfinkterotomije // Surgery, 1995, N 5. - 22-24 str.
8. Shkrob O.S., Kuzin N.M., Dadvani S.A., Vetshev P.S., Lotov A.N., Zavodnov V.Ya., Musaev G.Kh. Minimalno invazivne intervencije u liječenju opstruktivne žutice // Surgery, 1998, N 9. - 31-36 str.
9. Allen JI, Allen MO, Olson MM, et al. Pseudomonas infekcija žučnog sustava koja je posljedica uporabe kontaminiranog endoskopa. Gastroenterologija 1987; 192: 759-63.
10. Američko društvo za gastrointestinalnu endoskopiju. Odbor za standarde prakse. Komplikacije ERCP-a. Gastrointest Endosc 2003; 57 (6): 633-38.
11. Bass DH, Oliver S, Bornman PC. Pseudomonas septikemija nakon endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije - neriješeni problem. S Afr Med J 1990; 77: 509-11.
12. Cotton PB, Lehman G, Vennes JA, et al. Endoskopske komplikacije sfinkterotomije i njihovo upravljanje: pokušaj konsenzusa. Gastrointest Endosc 1991; 37: 383-93.
13. Pamuk PB. Metrika prihoda i ishoda za objektivnu procjenu ERCP-a i alternativnih metoda. Gastrointestinalni endosc 2002; 56 (6): S283-90.
14. Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, Jowell PS, Branch MS, Pappas TM, Baillie J. Perforacije povezane s ERCP-om: faktori rizika i upravljanje. Endoskopija 2002; 34 (4): 293-98. ERCP jedinica. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96 (3): 155-62.
15. Freeman ML, Guda NM. Prevencija pankreatitisa nakon ERCP: sveobuhvatan pregled. Gastrointest Endosc 2004; 59 (7): 845-64.
16. Huibregtse K, Kimmey MB. Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija, endoskopska sfinkterotomija i uklanjanje kamenaca te drenaža žuči ili gušterače. U: Yamada T, ur. Udžbenik za gastroenterologiju. Philadelphia: J.B. Lippincott 1995: 2590-617.
17. Katsinelos P, Mimidis K, Paroutoglou G, Christodoulou K, Pilpilidis I, Katsiba D, et al. Papilotomija iglama: sigurna i učinkovita tehnika u iskusnim rukama. Hepatogastroenterologija 2004;
18. Masci E, Mariani A, Curioni S, Testoni PA. Čimbenici rizika za pankreatitis nakon endoskopske retrogradne holangiopankreatografije: metaanaliza. Endoskopija 2003; 35: 830-34.
19. Nelson DB. Komplikacije zaraznih bolesti GI endoskopije: I. dio, endogene infekcije. Gastrointest Endosc 2003; 57 (4): 546-56.
20. Payne WG, Norman JG, Pinkas H. Udar endoskopskog koša. Ann Surg 1995; 61: 464-67
21. Wilcox CM, Canakis J, Monkemuller KE, Bondora AW, Geels W. Obrasci krvarenja nakon endoskopske sfinkterotomije, naknadni rizik od krvarenja i uloga injekcije epinefrina. Am J Gastroenterol 2004; 99: 244-8.

Ova metoda zauzima posebno mjesto ne samo u dijagnozi, već iu liječenju bolesti žučnih kanala. ... Metoda se može pripisati visokim modernim tehnologijama (Hi-Tech). Njegova provedba zahtijeva visoko kvalificirano osoblje i sofisticiranu skupu opremu. Ali zbog svoje visoke učinkovitosti i potražnje, ova metoda prestala je biti nešto ekskluzivno i, u pravilu, dostupna je u svim oštricama koje poštuju samohranu i uključene su u žučnoj kirurgiji.

Sama po sebi, ERCP je kombinacija endoskopskih i radioloških metoda, koja se izvodi u bolnici, ponekad u anesteziji. Budući da je u osnovi metoda dubinskog proučavanja žučnih kanala, namijenjena preciznom utvrđivanju gotovo bilo koje njihove patologije, ova metoda glatko prelazi s dijagnoze na liječenje opstruktivne žutice i omogućuje: seciranje striktura kanala, uklanjanje kamenaca iz zajedničkog žučnog kanala i ugradnju stenta u njega, što je detaljno opisano u odjeljku - "Liječenje".

Za ERCP koristi se poseban uređaj - Duodenoskop. Izrađen je od vlakana i nalikuje konvencionalnom uređaju za FGDS, ali je duljina dulja i funkcionalnost šira (slika 5).

Faza 1 - endoskopska... Duodenoskop se prolazi kroz orofarinks, jednjak i želudac u dvanaesnik u njegov silazni dio, gdje se nalazi BDS (slika 6.). Slika WPC-a projicira se na monitor pomoću video kamere. Potražite OBD. Obično je papila elastična, nalazi se među naborima sluznice dvanaesnika, tijekom studije možete vidjeti kako žuč u dijelovima teče iz papile. Ako postoji mehanička začepljenost žučnih kanala, neće biti žuči u dvanaesniku, u papili je vidljiva cicatricialna striktura, a ponekad dio kamena viri iz papile. Na ovom području možete pronaći i rak velike duodenalne papile u obliku infiltracije i polipoidnih izraslina.

Faza 2 - RTG... Kroz duodenoskop se provodi kateterizacija OBD-a i zajedničkog žučnog kanala tankim kateterom - kanilom (slika 6). Kroz kanilu se žučni kanali ispunjavaju kontrastom, snima se P-slika i postaje jasan uzrok opstruktivne žutice. Ako se žučni kanali u cijelosti ne prošire i u kanalima nema zapreka, tada se mehanička priroda žutice može u potpunosti isključiti. U ovom slučaju, objašnjenje žutljivosti kože mora se tražiti u nečem drugom - hepatitisu, cirozi, toksičnim oštećenjima jetre.

Na sl. Slika 7 prikazuje kako se kanila uvodi kroz OBD u zajednički žučni kanal, pored zajedničkog žučnog kanala (zeleni kanal) nalazi se glavni kanal gušterače ili Virsungov kanal (ružičasti). Kada se u ovaj kanal ubrizga kontrast, radi se pankreatografija, što je važno za dijagnozu nekih kroničnih bolesti gušterače.

Na roentgenogramu (slika 8) dobro su vidljivi duodenoskop i tanka kanila umetnuta u zajednički žučni kanal, sam zajednički žučni kanal ispunjen je kontrastom i vidi se da je oštro proširen, a ima masu velikih kamenaca, žučni mjehur definiran je kao mala tvornica desno od zajedničkog žučnog kanala s nekoliko kamenaca ... Zbog zraka KDP izgleda poput tamne sjene, kontrast u njega ne ulazi.

Nakon uspostavljanja dijagnoze, ERCP prelazi u treću fazu - liječenje, o čemu će biti riječi u sljedećem odjeljku posvećenom liječenju raka dojke.

CT skeniranje -u otkrivanju kamenaca u žučnom mjehuru ili kanalima praktički se ne koristi, drugim riječima, kamenje je premalo za ovu studiju. Uz to, CT je skupa dijagnostička metoda i ima druge zadatke, drugim riječima, izvođenje ultrazvuka na kamence u žuči jeftinije je i učinkovitije. Ali CT je nezamjenjiva metoda u dijagnozi karcinoma gušterače ili kanala, što se možda neće vidjeti ultrazvukom ili R-logičkim pregledom.

Postoji još jedna metoda istraživanja koja se temelji na pojavama nuklearne magnetske rezonancije - magnetska rezonancija holangiopankreatografija, što vam omogućuje da vizualizirate nepokretnu tekućinu (posebno žuč) u tijelu. Metoda nije invazivna, ne zahtijeva uvođenje rentgenskog kontrastnog sredstva. Ovom metodom kamenje u žučnim kanalima može se otkriti u gotovo 100% slučajeva, strikture u 90%. Unatoč tome, metoda je složena, nedovoljno savršena i još se ne koristi široko u Ruskoj Federaciji.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) jedna je od najsuvremenijih i najučinkovitijih metoda medicinske dijagnoze koja vam omogućuje postavljanje točne dijagnoze i propisivanje učinkovite terapija lijekovima i postupke za pacijenta. U nastavku ćemo razmotriti glavne karakteristike ove dijagnostičke metode, indikacije za njezinu provedbu i druge značajke s kojima se suočavaju liječnici i pacijenti.

Što je to i koji je princip rada?

ERCP je posebna tehnika pregleda koja se koristi za bolesti žučnih kanala i gušterače. Uključuje uporabu rendgenskih i endoskopskih instrumenata čija kombinacija omogućuje najtočniju identifikaciju trenutnog stanja pregledanih organa. Po prvi put je ova metoda istraživanja primijenjena 1968. godine. Do danas je, uzimajući u obzir razvoj medicine, znatno poboljšan. ERCP omogućuje postavljanje dijagnoze s velikom pouzdanošću, otkrivanje slike bolesti i provođenje terapijskih mjera.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija provodi se uvođenjem endoskopa u duodenum, gdje se pričvršćuje na usta veće duodenalne papile; sonda s posebnim kanalom za opskrbu kontrastnim sredstvom izvlači se kroz kanal endoskopa. Nakon što ta tvar uđe u tijelo kanalom, stručnjak fotografira područje koje se proučava pomoću rendgenske opreme. Na temelju dobivenih slika dijagnosticira se jedna ili druga bolest. ERCP se može podijeliti u sljedeće faze:

1. Provjera dvanaesnika i duodenalne papile;
2. Kaniliranje papile i ubrizgavanje kontrastnog medija za naknadnu RTG snimku;
3. Punjenje kanala proučavanih sustava;
4. Uzimanje rendgenskih zraka;
5. Ekstrakcija kontrastnog sredstva iz kanala;
6. Sprječavanje neželjenih posljedica.

Za ERCP potreban je uređaj s bočnom optikom - ova konfiguracija omogućuje pregled unutarnji organi u najprikladnijoj perspektivi. Sonda koja se prolazi kroz endoskop ima posebnu kanilu izrađenu od guste tvari koja se rotira u određenom smjeru kako bi se kanali što je moguće potpunije ispunili radioprozirnim kontrastnim sredstvom. U pravilu se endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija provodi u rentgenskoj sobi u bolničkom okruženju.

Značajke pripreme za postupak

Kao što smo gore rekli, ERCP je moguć samo u bolničkim uvjetima. Prije izvođenja endoskopske intervencije treba dati injekciju sedativa koji će ublažiti pacijentovu napetost i nervozu. Budući da je postupak prilično složen i ponekad bolan, takva injekcija postaje nužan uvjet u pripremi za ERCP. U nekim je slučajevima uvođenje sedativa moguće ne samo na dan postupka, već i dan prije, ako postoji povećana živčana razdražljivost pacijenta.

Prije postupka, pacijent ne smije jesti ili piti vodu - ERCP se provodi isključivo na prazan želudac. Pola sata prije početka postupka retrogradne holangiopankreatografije treba primijeniti intramuskularne otopine atropin sulfata, platifilina ili metacina u kombinaciji s otopinama difenhidramina i promedola. To će pomoći postići maksimalno opuštanje duodenuma i omogućiti nesmetano provođenje postupka ERCP. Međutim, snažno se ne preporučuje davati morfij i lijekove koji sadrže morfij kao analgetske tvari, jer oni mogu uzrokovati kontrakciju Oddijeva svinjka. Ako se, unatoč uvođenju gornjih otopina, crijevna peristaltika nastavi, prije retrogradne holangiopankreatografije preporuča se davanje lijekova koji potiskuju motoričku funkciju crijeva. Najčešći od njih su buskopan i benzoheksonij.

Glavne indikacije za postupak

ERCP je prilično složen invazivni postupak koji se propisuje strogo prema indikacijama. U pravilu su glavni simptomi koji ukazuju na potrebu za ovom vrstom dijagnoze prisutnost bolova u trbuhu zbog oštećene prohodnosti žučnih kanala zbog kamenaca, tumora i drugih formacija. U tom slučaju indikacije moraju biti strogo opravdane kako bi se izbjegle potencijalne pogreške u dijagnozi i naknadnom liječenju.

Ako se na ovome detaljnije zaustavimo, najčešći razlozi za ERCP su sljedeće vrste bolesti:

• Opstruktivna žutica koja nastaje stvaranjem suženja (suženja) zajedničkog žučnog kanala, stenozom duodenuma papile ili holedoholitijazom. Potonje se očituje kao komplikacija nakon bolesti žučnog kamenaca, kada se kamenje zaglavi u glavnim žučnim kanalima i poremeti njihovu prohodnost. Osjećaji boli kod takvih bolesti lokalizirani su u desnom hipohondriju i mogu im se dati desna ruka, lumbalna, skapularna i subskapularna regija.
• Rizik od raka gušterače. U osnovi, prisutnost zloćudna formacija instalira se ultrazvukom ili računalnom tomografijom, ali ponekad takve dijagnostičke metode možda nisu dovoljno informativne. Upravo se u takvim situacijama ERCP može koristiti kao metoda ispitivanja.
• Kronični pankreatitis s povremenim pogoršanjima.
• Prisutnost fistula gušterače i utvrđivanje metoda za njihovo optimalno liječenje.
• Utvrđivanje indikacija za dodatne terapijske mjere.

Svejedno, prije nego što to učinite ovaj postupak, trebali biste pažljivo provjeriti odgovarajuće simptome. Zbog toga je potrebno prvo definirati pacijenta u bolničkom okruženju i osigurati kontrolu nad njegovim stanjem.

Glavne kontraindikacije i komplikacije

Budući da je metoda ERCP povezana prvenstveno s invazivnom intervencijom, postoji niz ograničenja i značajki njezine primjene. U ovom slučaju, glavnom kontraindikacijom može se smatrati bilo koje stanje tijela u kojem endoskopska intervencija nije dopuštena.

Osim toga, ako pacijent ima netoleranciju na ljekovite tvari koje se unose u tijelo tijekom pripreme i provođenja ERCP-a, tada dijagnoza ovom metodom neće biti moguća.

Jedna od kontraindikacija je akutni pankreatitis ili pogoršanje kroničnog pankreatitisa.

Ako se gore navedene bolesti mogu pripisati strogim kontraindikacijama, tada sljedeća stanja tijela nameću određena ograničenja, ali ne otkazuju mogućnost takve dijagnoze:

1. Trudnoća;
2. Bolesti kardiovaskularnog sustava;
3. Unos dijabetesa i inzulina;
4. Uzimanje antikoagulansa (aspirin je najčešći tip).

Općenito, postupak ERCP ne spada u životno opasne medicinske preglede, međutim, nakon njega mogu se pojaviti komplikacije različitog podrijetla. Najčešće su komplikacije crijevna infekcija, perforacija crijeva i krvarenje.

Međutim, kvalificirani medicinski stručnjaci tvrde da će vjerojatno smanjiti potencijalne komplikacije ako se poduzmu preventivne mjere. Prije svega, nakon završetka dijagnoze, pacijent mora provesti nekoliko sati u bolnici pod strogim nadzorom liječnika. Nelagoda u grkljanu nakon umetanja cijevi može se svesti pastilima za grlo. Stanje pacijenta mora ostati stabilno unutar 24 sata nakon završetka dijagnoze. Ako postoje simptomi poput zimice, kašlja, mučnine i povraćanja, ozbiljni bol u trbuhu i prsima, hitno je obavijestiti liječnika o njima. Prisutnost takvih simptoma, u pravilu, ukazuje na pogreške počinjene tijekom dijagnoze.

Stoga će kompetentni i vješti ERCP pružiti pouzdane informacije o stanju pacijentovog tijela bez štete po zdravlje i druge neželjene posljedice.

I retroduodenalna perforacija. Ukupna smrtnost nakon zahvata ne prelazi 1%.

Smrtnost u prvih 30 dana može biti i do 15%, što odražava težinu osnovne bolesti. Kod kamenaca promjera manjeg od 15 mm rizik od komplikacija može se smanjiti zamjenom sfinkterotomije papilarnom dilatacijom. Poteškoće u uklanjanju kamenaca zajedničkog žučnog kanala endoskopskom metodom povezane su sa strukturnim anomalijama (na primjer, periampularni divertikulum) ili prethodnim. Kamenje promjera većeg od 15 mm, kamenci unutarhepatičnih žučnih kanala i kamenje smješteno proksimalno od područja strikture teško je ukloniti. Kao pomoćne metode koriste se mehanička litotripsija, ekstrakorporalna litotripsija udarnog vala i kemijsko otapanje kamenaca. Litotripsija je učinkovita u 80% slučajeva, glavni nedostatak metode je potreba za višestrukim postupcima koje prati ERCP za uklanjanje fragmenata kamenca.

"Složeni" kamenci bilijarnog trakta s endoskopskom retrogradnom holangiopankreatografijom

• Kamenje veće od 15 mm
• Kamenovi u intrahepatičnom kanalu
• Višestruki kalkuli
• Utjecajni kalkuli
• Zubni kamenac smješten je proksimalno od duktalne strikture
• Nepravilno kamenje
• Nesklad između veličine kamenca i promjera žučnog kanala
• Duodenalni divertikulum
• Stanje nakon Billrotha II
• Povijest kirurške duodenotomije

Prije ere laparoskopskih tehnika, endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija bila je potrebna kao alternativa operaciji otvorenog zajedničkog žučnog kanala. ERCP je indiciran za bolesnike s visokim operativnim rizikom, a otvorena kolecistektomija i revizija zajedničkog žučnog kanala indicirani su za mlađe osobe. Trenutno izbor metode liječenja ovisi o prisutnosti ili odsutnosti laparoskopskih i endoskopskih izvora u određenoj bolnici i o dostupnosti specijaliziranih znanja iz ovog područja.

Stentiranje za ERCP

U 5% slučajeva ili manje, kada je uklanjanje kamenca zajedničkog žučnog kanala neadekvatno ili nemoguće, nazobilijar ili stentiranje koriste se za dekompresiju i sprječavanje začepljenja distalnog kanala. Ovi vam postupci omogućuju poboljšanje stanja pacijenta prije uklanjanja kamenca drugom metodom. Privremeno postavljanje bilijarne endoproteze pomaže u izbjegavanju slučajnog ili namjernog pomicanja nazobilijara u nesvjesnih ili nekontraktivnih bolesnika. Stent se može začepiti nakon nekoliko mjeseci, ali protok žuči obično se nastavlja oko njega. U ovom slučaju, sama prisutnost stenta služi kao dovoljna mjera za prevenciju čekića kamenaca u distalnom zajedničkom žučnom kanalu. U teškim kirurškim bolesnicima može se zatražiti zamjena stenta ako se žutica ponovi. Ponekad ponavljajući holangitis naknadno postaje uzrok sekundarne bilijarne ciroze.

Preoperativni ERCP

Neki stručnjaci endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju smatraju metodom izbora u predoperacijskoj dijagnozi holedoholitijaze kod svih bolesnika s sumnjom na kamenac holedoha. Prednosti ovog principa su da uklanjanje kamenaca zajedničkog žučnog kanala prije operacije uklanja pitanje intraoperativnog liječenja holedoholitijaze. Ovaj princip, međutim, dovodi do određenog broja nepotrebno izvedenih endoskopskih zahvata. U približno 12% bolesnika koji su podvrgnuti elektivnoj holecistektomiji pronađeni su kalkuli zajedničkog žučnog kanala. U Velikoj Britaniji to podrazumijeva izvođenje 10.000 dodatnih ERCP-ova godišnje. Na temelju činjenice da su svi ti postupci bili isključivo dijagnostički, godišnje se tijekom dijagnostičke faze dogodi oko 100 teških komplikacija.

Randomizirano istraživanje nije pokazalo značajne prednosti predoperativne sfinkterotomije u odnosu na otvorenu holecistektomiju ili reviziju zajedničkog žučnog kanala. Suprotno tome, ERCP sa sfinkterotomijom često se koristi u praksi liječenja holedoholitijaze, budući da su se pouzdanost metode i nespremnost kirurga da izvrše laparoskopsku reviziju zajedničkog žučnog kanala značajno povećali.

Choledochostomy treba izvesti nakon uklanjanja kamenaca iz zajedničkog žučnog kanala, osim ako stanje pacijenta ne dopušta opća anestezija... Istodobno, otprilike 47% bolesnika doživljava recidiv holecistektomije, koja zahtijeva holecistektomiju, ako žučni mjehur ostane netaknut nakon endoskopske retrogradne holangiopankreatografije i sfinkterotomije.

Intraoperativni ERCP

U literaturi postoje izvješća o uspjehu intraoperativne endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije, ali samo nekoliko centara to smatra prikladnim.

Postoperativni ERCP

Ako se prije kirurškog zahvata ne pronađu kalkuli u kanala, mogu se otkriti pomoću intraoperativne kolangiografije. Kada se na ovaj način dijagnosticiraju kameni uobičajenih žučnih kanala, moguće je njihovo postoperativno endoskopsko uklanjanje ako je intraoperativna revizija kanala nemoguća. Ova taktika pomaže smanjiti broj rutinski ili svrhovito izvedenih predoperativnih ERCP-a i može značajno smanjiti broj pacijenata kojima je potrebna druga operacija uklanjanja kamenca zajedničkog žučnog kanala. Međutim, ako kirurg ima iskustva u provođenju laparoskopske revizije kanala, ERCP se provodi samo kod onih bolesnika kod kojih je endoskopsko uklanjanje kamenaca neučinkovito.

Trenutno mjesto ERCP-a u kirurgiji bilijarnog trakta još nije u potpunosti određeno, ali nova istraživanja i nakupljanje praktičnog iskustva omogućuju nam da se nadamo formulaciji točnih indikacija za upotrebu metode u bliskoj budućnosti. Razvijen je niz prikladnih algoritama za izvođenje laparoskopske holecistektomije u slučajevima sumnje na latentne konkrecije zajedničkog žučnog kanala.

Proturječna mišljenja u vezi s očuvanjem kamenaca nisu velika veličina (manje od 5 mm) pronađeno tijekom operacije. U maloj studiji, tijekom razdoblja praćenja (33 mjeseca), 29% pacijenata razvilo je simptome bolesti, ali pacijenti su uspješno liječeni ERCP-om.

Za uspješno liječenje holedoholitijaza, potrebno je utvrditi kriterije i metode koje se koriste u određenim okolnostima. U bolnicama s gotovom opremom za ERCP, kirurg možda neće trebati poboljšati tehniku \u200b\u200blaparoskopske revizije zajedničkog žučnog kanala, ali ako ne postoji gotova oprema za endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju, postoje mnoge poteškoće u laparoskopskom liječenju holedoholitijaze.

Preoperativni ERCP i laparoskopsko uklanjanje kamenca zajedničkog žučnog kanala jednaki su u pogledu rezultata. Štoviše, oni pacijenti kojima je kamenac odstranjen transvezikalnom metodom provodili su manje vremena u bolnici.

U maloj studiji utvrđeno je da su rezultati uklanjanje nakon operacije kamenci s ERCP ekvivalentni su onima s laparoskopskom tehnikom. Broj izvedenih holedohotomija bio je malen, a broj neizvađenih kamenaca velik. Instalacija bilijarnih stenta može povećati učinkovitost postoperativnog ERCP-a i uklanjanje kamenaca tijekom operacije.

Iskustvom se najčešće kamenci žučnog kanala mogu ukloniti tijekom operacije. Ne postoji univerzalna metoda za uklanjanje kamenaca. Ako je kamenaca malo ili je malo (manje od 1 cm), nalaze se u zajedničkom žučnom kanalu ili su udaljeni od cističnog kanala, transvezikalna revizija je učinkovita. Kada su kamenci ili kamenci velikih dimenzija, ima ih mnogo ili su smješteni u zajedničkom jetrnom kanalu ili intrahepatičnim žučnim kanalima, poželjna je holedohotomija ili transvezikalna revizija pomoću holedohoskopa promjera većeg od 5 mm. Kirurzi koji koriste laparoskopsku reviziju trebali bi pažljivo razmotriti svoje taktike. Potrebna je i oprema i vještine. Uz neučinkovitost laparoskopske revizije zajedničkog žučnog kanala kroz cistični kanal, kirurg ima tri mogućnosti:

1. prijeći cistični kanal i dovršiti kolecistektomiju, računajući na ERCP nakon operacije;
2. izvesti laparoskopsku holedohotomiju;
3. izvršiti otvorenu reviziju zajedničkog žučnog kanala.

U situaciji neučinkovitosti laparoskopske holedohotomije moguće je u kanal uvesti drenažu u obliku slova T, a zatim (nakon 6 tjedana) kroz nju ukloniti preostale kamence, izvesti postoperativnu endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju i sfinkterotomiju ili provesti reviziju otvorenog kanala. U svakom slučaju trebate odabrati metodu koja je najprikladnija u datim okolnostima. O mogućnostima treba razgovarati s pacijentom prije operacije.

Neki istraživači smatraju preoperativni ERCP najisplativijim liječenjem za pacijente s visokim rizikom od holedoholitijaze. Dokazano je da transvezikalno uklanjanje kalkula zajedničkog žučnog kanala pomaže smanjiti stopu incidencije i brži oporavak bolesnika. Intraoperativna litotripsija indicirana je kad se nađu kameni koje nije moguće ukloniti iz jednog ili drugog razloga tijekom laparoskopske ili otvorene operacije. S ekonomskog gledišta, potrebno je smatrati opravdanom laparoskopsku holecistektomiju s intraoperativnom holangiografijom, uklanjanjem kamenca zajedničkog žučnog kanala kroz cistični kanal. Endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju treba izvesti ako se utvrde kamenci promašeni tijekom operacije. Opsežni pregled literature pokazao je da je laparoskopska revizija zajedničkog žučnog kanala sigurna i učinkovita metoda liječenje holedoholitijaze, superiorne u učinkovitosti od ERCP-a.