Bol. Uzroci boli, kako nastaje osjećaj boli? Koje strukture i tvari tvore osjećaj boli

Koncept i opće karakteristike

Bol je složena psihoemocionalna neugodna senzacija koja se ostvaruje posebnim sustavom osjetljivost na bol i viših dijelova mozga. Signalizira učinke koji uzrokuju oštećenja tkiva ili već postojeća oštećenja koja proizlaze iz djelovanja egzogenih čimbenika ili razvoja patoloških procesa. Sustav percepcije i prijenosa signala boli naziva se i nociceptivni sustav2. Signali boli uzrokuju odgovarajući prilagodljivi učinak - reakcije usmjerene na uklanjanje ili nociceptivnog učinka ili same boli, ako je pretjerana. Stoga, u normalnim uvjetima, bol igra ulogu važnog fiziološkog obrambenog mehanizma. Ljudi s urođenom ili stečenom (na primjer, trauma, zarazne lezije) patologijom nociceptivnog sustava, lišeni osjetljivosti na bol, ne primjećuju oštećenja, što može dovesti do ozbiljnih posljedica. Različite vrste boli (akutne, tupe, lokalizirane, difuzne, somatske, visceralne, itd.) Provode različite strukture nociceptivnog sustava.

Patološka bol. Pored gore opisane fiziološke boli, postoji i patološka bol. Glavna biološka značajka koja razlikuje patološku bol od fiziološke jest njeno neprilagođeno ili izravno patogeno značenje za tijelo. Provodi ga isti nociceptivni sustav, ali promijenjen u uvjetima patologije i izraz je kršenja mjere procesa koji ostvaruju fiziološku bol, preobrazbe potonje iz zaštitne. u patološki mehanizam. Sindrom boli izraz je odgovarajućeg patološkog (algičnog) sustava.

Patološka bol uzrokuje razvoj strukturnih i funkcionalnih promjena te oštećenja kardiovaskularnog sustava i u unutarnji organi, distrofija tkiva, kršenje autonomnih reakcija, promjene u aktivnosti živčanog, endokrinog i imunološkog sustava, psihoemocionalna sfera i ponašanje. Jaka i dugotrajna bol može uzrokovati jak šok, nekontrolirana kronična bol može uzrokovati invaliditet. Patološka bol postaje endogeni patogeni čimbenik u razvoju novih patoloških procesa i poprima značaj neovisnog neuropatološkog sindroma ili čak bolesti. Patološka bol slabo se ispravlja, a borba protiv nje je vrlo teška. Ako se patološka bol pojavi drugi put (s teškim somatskim bolestima, s malignim tvorbama, itd.), Tada, isporučujući bolesniku patnju, prikriva osnovnu bolest i) postaje glavni predmet terapijskih intervencija usmjerenih na smanjenje patnje pacijenta.

Patološka bol perifernog porijekla

Ova vrsta patološke boli nastaje kroničnom iritacijom recepta -.,. tori za bol (nociceptori), s oštećenjem nociceptivnih vlakana, spinalnih ganglija i leđnih korijena. Te strukture postaju izvor intenzivne i često stalne nociceptivne stimulacije. Nociceptori se mogu intenzivirati i dugoročno aktivirati tijekom kroničnih upalnih procesa (na primjer, kod artritisa), pod djelovanjem produkata razgradnje tkiva (na primjer, kod tumora) itd. Kronično oštećeni (na primjer, kada se stisnu ožiljci, prerasto koštano tkivo itd.) i regenerirajući senzorni živci, degenerativno izmijenjeni (pod djelovanjem različitih opasnosti, s endokrinopatijama), i demijelinizirana vlakna vrlo su osjetljiva na razne humoralne utjecaje, čak i na one na koje u normalnim uvjetima ne reagiraju (na primjer, na djelovanje adrenalina , ioni K +, itd.). Dijelovi ovih vlakana postaju ektopični izvor stalne i značajne nociceptivne stimulacije.

Osobito značajnu ulogu takvog izvora igra neuroma - stvaranje kaotično uzgojenih, isprepletenih osjetnih živčanih vlakana, koja nastaje tijekom njihove neuređene i teške regeneracije. Ti su završetci vrlo osjetljivi na razne mehaničke, toplinske, kemijske i endogene utjecaje (na primjer, na iste kateholamine). Stoga napadi boli (kaudalgija) s neuromima, kao i s oštećenjem živaca, mogu biti potaknuti raznim "čimbenicima i promjenama stanja tijela (na primjer, tijekom emocionalnog stresa).

Nociceptivna stimulacija s periferije može izazvati napad boli ako svlada takozvanu "kontrolu vrata" u stražnjim rogovima (Melzak, Wall), koja se sastoji od aparata inhibitornih neurona (neuroni želatinozne tvari u tome igraju važnu ulogu), koji regulira i uzlaznom nociceptivnom stimulacijom. Ovaj se učinak može dogoditi s intenzivnom stimulacijom ili s nedovoljnim inhibicijskim mehanizmima "kontrole vrata".

Patološka bol središnjeg podrijetla

Ova vrsta patološke boli povezana je s hiperaktivacijom nociceptivnih neurona "na kralježničnoj i supraspinalnoj razini. Takvi neuroni tvore agregate koji su generatori patološki pojačane ekscitacije. Prema teoriji generativnih mehanizama boli (G.N. patološka bol.Može nastati u različitim dijelovima nociceptivnog sustava, uzrokujući pojavu različitih sindroma boli. leđna moždina javlja se sindrom boli kralježničnog podrijetla (slika 118), u jezgrama trigeminalnog živca - trigeminalna neuralgija (slika 119), u jezgrama talamusa - sindrom talamičke boli. Klinička slika središnji bolni sindromi i priroda njihova tijeka ovise o strukturnim i funkcionalnim karakteristikama onih dijelova nociceptivnog sustava, u kojima je postojao GPVD, i o značajkama aktivnosti GPVV-a.

U skladu s fazama razvoja i mehanizmima aktivacije HPPV-a u ranim fazama patološkog procesa, napad boli izazvan aktivacijom HPPV-a izazivaju nociceptivni podražaji iz određenog receptivnog polja izravno povezanog s HPPV-om (zona projekcije boli) (vidi slike 118, 119) faze, napad se izaziva podražajima različitog intenziteta i modaliteta, iz različitih receptorskih polja, a može se dogoditi i spontano. Osobitost napada boli (paroksizmalni, kontinuirani, kratkotrajni, dugotrajni itd.) Ovisi o osobitostima funkcioniranja GPU-a. Priroda "iste boli (tupe, akutne, lokalizirane, difuzne, itd.) Određuje se prema tome koje su formacije nociceptivnog sustava, ostvarujući odgovarajuće vrste osjetljivosti na bol, postale dijelovi patološkog (algičnog) sustava u osnovi ovog sindroma boli. Odrednicu koja tvori patološki sustav ovog sindroma igra hiperaktivna formacija nociceptivnog sustava u kojem je nastao primarni HPPV.

GPUV u središnjem aparatu nociceptivnog sustava nastaje pod utjecajem različitih čimbenika. Može se dogoditi s produljenom nociceptivnom stimulacijom s periferije. U tim uvjetima bol prvotno perifernog podrijetla dobiva središnju komponentu i postaje sindrom boli kralježničnog porijekla. Ta se situacija događa kod kroničnih neuroma i oštećenja aferentnih živaca, s neuralgijom, posebno s neuralgijom trigeminusa.

HPUV u središnjem nociceptivnom aparatu može se pojaviti i tijekom deaferencijacije, zbog povećanja osjetljivosti deferenciranih nociceptivnih neurona i poremećene inhibitorne kontrole. Sindromi različitih bolova mogu se pojaviti nakon amputacije udova, presijecanja živaca i leđnih korijena, nakon prekida ili presijecanja leđne moždine. U tom slučaju pacijent može osjetiti bol u neosjetljivom ili nepostojećem dijelu tijela (na primjer, u nepostojećem udu, u dijelovima tijela ispod reza leđne moždine). Ova vrsta patološke boli naziva se fantomska (od fantoma - duh). To je zbog aktivnosti središnjeg GPU-a čija aktivnost više nije ovisna o nociceptivnoj stimulaciji s periferije.

HPUV u središnjim dijelovima nociceptivnog sustava može nastati s infektivnim oštećenjima tih dijelova (herpetične i sifilitičke ozljede, traume, toksični učinci). U eksperimentu se takav GPPV i odgovarajući sindromi boli reproduciraju unošenjem u odgovarajuće dijelove nociceptivnog sustava tvari koje ili uzrokuju poremećaje u inhibicijskim mehanizmima ili izravno aktiviraju nociceptivne neurone (tetanus toksin, penicilin, ioni K +, itd.).

U središnjem aparatu nociceptivnog sustava mogu se stvoriti sekundarni GPUV. Primjerice, nakon stvaranja HPPV u stražnjim rogovima leđne moždine, nakon dugo vremena, u talamusu se može pojaviti sekundarni HPPV. U tim uvjetima, primarni GPPV može i nestati, međutim, projekcija boli na periferiju može ostati ista, budući da proces uključuje strukture istog nociceptivnog sustava. Često se, kada je primarni HPUV lokaliziran u leđnoj moždini, kako bi se spriječio ulazak impulsa u mozak, izvodi se djelomični (prekid uzlaznih putova) ili čak cjelovito presijecanje leđne moždine. Ova operacija, međutim, nema učinka ili uzrokuje samo kratkotrajno ublažavanje patnje pacijenta.

Mehanizmi regulacije osjetljivosti na bol različiti su i uključuju i živčane i humoralne komponente. Zakoni koji reguliraju odnos živčanih centara u potpunosti vrijede za sve što je povezano s boli. To uključuje fenomen inhibicije ili, obrnuto, povećanje pobude u određenim strukturama živčanog sustava povezanim s boli, kada se pojave dovoljno intenzivni impulsi iz drugih neurona.

No, humoralni čimbenici igraju posebno važnu ulogu u regulaciji osjetljivosti na bol.

Prvo, gore spomenute algogene tvari (histamin, bradikinin, serotonin, itd.), Oštro povećavajući nociceptivne impulse, tvore odgovarajuću reakciju u središnjim živčanim strukturama.

Drugo, tzv tvar π. Nalazi se u velikim količinama u neuronima stražnjih rogova leđne moždine i ima izražen algogeni učinak, olakšavajući reakcije nociceptivnih neurona, uzrokujući uzbuđenje svih visokopražnih neurona stražnjih rogova leđne moždine, odnosno igra ulogu neurotransmitera (transmisije) u provođenju nociceptivnih impulsa na razini moždine. Pronađene su aksodendritičke, aksosomatske i akso-aksonske sinapse, čiji završnici sadrže tvar π u vezikulama.

Treće, nocicepciju potiskuje takav inhibitorni posrednik središnjeg živčanog sustava kao što je γ-aminomaslačna kiselina.

I konačno, četvrto, izuzetno važnu ulogu u regulaciji nocicepcije igra endogeni opioidni sustav.

U pokusima koji koriste radioaktivni morfij pronađena su specifična mjesta za njegovo vezanje u tijelu. Imenovana su otkrivena područja fiksiranja morfija opijatni receptori. Proučavanje područja njihove lokalizacije pokazalo je da je najveća gustoća ovih receptora zabilježena na području terminala primarnih aferentnih struktura, želatinozne tvari leđne moždine, jezgre divovskih stanica i jezgri talamusa, hipotalamusa, središnje sive peri-vodene tvari, retikularne formacije i jezgri šava. Opijatski receptori široko su zastupljeni ne samo u središnjem živčanom sustavu, već iu njegovim perifernim dijelovima, u unutarnjim organima. Sugeriralo se da je analgetički učinak morfija određen činjenicom da veže područja nakupljanja opioidnih receptora i pomaže u smanjenju oslobađanja algogenih medijatora, što dovodi do blokade nociceptivnih impulsa. Postojanje opsežne mreže specijaliziranih opioidnih receptora u tijelu odredilo je ciljano traženje endogenih tvari sličnih morfiju.

1975. godine iz mozga životinja izolirani su oligopeptidi, koji vežu opioidne receptore. Te se tvari nazivaju endorfini i enkefalini. 1976. g. β-endorfin je izoliran iz ljudske cerebrospinalne tekućine. Trenutno poznati α-, β- i γ-endorfini, kao i metionin- i leucin-enkefalini. Hipotalamus i hipofiza smatraju se glavnim područjima za proizvodnju endorfina. Većina endogenih opioida ima snažne analgetske učinke, ali različiti dijelovi središnjeg živčanog sustava imaju nejednaku osjetljivost na svoje frakcije. Smatra se da se enkefalini također uglavnom proizvode u hipotalamusu. Endorfinski terminali u mozgu su ograničeniji od enkefalinskih. Prisutnost najmanje pet vrsta endogenih opioida podrazumijeva i heterogenost opioidnih receptora, koje do sada razlikuje samo pet vrsta koje su nejednako zastupljene u živčanim tvorbama.

Predložiti dva mehanizma djelovanja endogenih opioida:

1. Kroz aktivaciju hipotalamičkih, a zatim i hipofiznih endorfina i njihovo sistemsko djelovanje uslijed širenja protokom krvi i cerebrospinalne tekućine;

2. Kroz aktiviranje terminala. koji sadrži obje vrste opioida, s naknadnim djelovanjem izravno na opijatske receptore različitih struktura središnjeg živčanog sustava i perifernih živčanih formacija.

Morfij i većina endogenih opijata blokiraju provođenje nociceptivnih impulsa već na razini somatskih i visceralnih receptora. Te tvari posebno smanjuju razinu bradikinina u fokusu lezije, blokiraju algogeni učinak prostaglandina. Na razini leđnih korijena leđne moždine, opioidi uzrokuju depolarizaciju primarnih aferentnih struktura, povećavajući presinaptičku inhibiciju u somatskom i visceralnom aferentnom sustavu.

2. Poglavlje. PATOFIZIOLOGIJA BOLA

Bol kao senzacija

Osjećaj boli funkcija je moždanih hemisfera. Međutim, u životu, uz iritaciju receptora boli, uzbuđuju se i drugi receptori. Stoga se bol javlja u kombinaciji s drugim senzacijama.

1. Senzacije mogu utjecati jedna na drugu. Osjećaj boli može se ukloniti još jednom jakom iritacijom: hranom, seksualnom itd. (I.P. Pavlov).

2. Osjećaj boli u velikoj je mjeri određen početnim stanjem moždane kore. Bol je bolnija kad se čeka. Naprotiv, s ugnjetavanjem korteksa, bol slabi i čak nestaje. Osobe u stanju strasti (intenzivno uzbuđenje) ne osjećaju bol (vojnici ispred).

Lerish R., uzimajući u obzir evoluciju boli tijekom proteklih 100 godina, primjećuje smanjenje otpora boli (analgetici, ublažavanje boli, ostalo obrazovanje živčanog sustava). Irasek je rekao: "Suvremeni čovjek ne želi patiti od boli, boji je se i ne namjerava je podnijeti."... Prema Guesdeu, osjećaj boli je difuzan i lokaliziran samo zbog istodobne iritacije taktilnih formacija. Unutarnji organi, očito, primaju samo vlakna nelokalizirane grube osjetljivosti na bol. To objašnjava nemogućnost pacijenata da točno lokaliziraju bolni fokus. To također objašnjava prisutnost reflektirane boli (Gedova zona).

Načini opažanja i provođenja boli

Većina domaćih i stranih znanstvenika drži se stajališta koje priznaje postojanje specijaliziranih neuronskih uređaja koji percipiraju bol i povezane puteve. Drugo stajalište je da određene vrste iritacije (temperatura, taktilna itd.), Prerastajući određene granične vrijednosti, postaju destruktivne i doživljavaju se bolno (prigovor - s lokalnom anestezijom osjećaj boli se uklanja, ali osjećaj dodira i pritiska ostaje). Lucianijevo opažanje izravni je dokaz postojanja zasebnih putova osjetljivosti na bol. Jedan švicarski liječnik imao je izuzetnu sposobnost da palpacijom procijeni stanje pulsa i unutarnjih organa, t.j. taktilna osjetljivost bila je dobro razvijena. Međutim, ovaj liječnik nije bio potpuno svjestan osjećaja boli. Prilikom ispitivanja njegove kralježnične moždine pokazalo se da su skupine malih stanica u stražnjim rogovima sive tvari potpuno atrofirane, što je bio razlog nedostatka osjetljivosti na bol.

Percepcija boli povezana je s prisutnošću slobodnih živčanih završetaka u različitim morfološkim strukturama tijela. U koži ih je posebno mnogo (do 200 na 1 cm 2). Slobodni živčani završeci se ne nalaze u moždanoj tvari, visceralnoj pleuri i plućnom parenhimu.

Svaki utjecaj koji dovodi do denaturacije citoplazme uzrokuje nalet impulsa u slobodnim živčanim završecima. U tom slučaju dolazi do poremećaja disanja tkiva i oslobađanja H-tvari (apetilkolin, histamin itd.). Te se tvari nalaze u biološkim tekućinama i, očito, doprinose pojavi boli (otrov od komaraca, kopriva). Bol provode vlakna dviju skupina: tanki mijelin (B) i tanki mijelin (C). Budući da je brzina provođenja impulsa u tim vlaknima različita, tada se kratki podražaj bolni osjećaj manifestira u dvije faze. U početku postoji točno lokaliziran osjećaj kratke boli, praćen "odjekom" difuzne boli znatnog intenziteta. Interval između ovih faza percepcije je veći, što je mjesto stimulacije dalje od mozga.

Daljnji put bolne iritacije prolazi kroz stražnje korijene do dorzolateralnog Lissauerovog trakta. Podižući se prema gore, putovi boli dopiru do optičkih dvorana i završavaju u stanicama stražnjih ventralnih jezgri. Posljednjih godina prikupljeni su dokazi u prilog činjenici da se neka vlakna koja prenose bol gube u retikularnoj formaciji i hipotalamusu.

Podsjećam vas da se retikularna formacija proteže od gornjih segmenata kralježnične moždine do optičkih brežuljaka, sub- i hipotalamičkih regija. Najvažnija anatomska i fiziološka značajka retikularne formacije je da prikuplja sve aferentne podražaje. Zbog toga ima visok energetski potencijal i djeluje prema gore na moždanu koru. Zauzvrat, moždana kora vrši silazni inhibitorni učinak na retikularnu formaciju. Ta dinamična kortikalno-subkortikalna ravnoteža održava čovjekovu budnost. Korteks je u uskoj vezi s jezgrama većine kranijalnih živaca, respiratornim, vazomotornim i povraćajućim centrima, leđnom moždinom, talamusom i hipotalamusom.

Dakle, impulsi boli ulaze u moždani korteks na dva načina: kroz retikularni formacijski sustav i kroz klasični osjetni trakt. Odnos difuzne talamičke projekcije prema takozvanim asocijativnim poljima ogrtača (frontalni režnjevi) posebno je blizak. To omogućuje pomisliti da ovo područje prima najveći broj podražaja boli. Neki od vodiča boli ulaze u područje stražnje središnje vijuge.

Dakle, načini provođenja boli na periferiji su više ili manje poznati. Što se tiče intracentralnog prijenosa, potrebna je daljnja provjera i pojašnjenje. Međutim, činjenica da najveći broj impulsa ulazi u frontalne režnjeve može se smatrati dokazanom.

Živčani centri koji primaju impulse s periferije funkcioniraju poput dominantnog A. L. Ukhtomskog. Dominantni fokus ne samo da gasi učinke drugih podražaja, već se pobuda u njemu povećava zbog njih i može poprimiti stabilan karakter. Ako središte koje prenosi impulse boli postane takav fokus, tada bolovi dobivaju poseban intenzitet i stabilnost (pročitajte dolje).

Odgovor tijela na bol

Protok impulsa boli uzrokuje niz karakterističnih promjena u tijelu. Mentalna aktivnost usredotočena je na organizaciju mjera zaštite od boli. To uzrokuje napetost skeletnih mišića i snažan vokalni i obrambeni odgovor.

Promjene u kardiovaskularnom sustavu: javlja se tahikardija, snižava se krvni tlak, može doći do bradikardije i srčanog zastoja s vrlo jakom boli, grčenja perifernih žila, centralizacije cirkulacije krvi uz smanjenje BCC-a. Bolna iritacija često uzrokuje depresiju i prestanak disanja, izmjenjujući se s ubrzanim i aritmičnim disanjem, opskrba kisikom je poremećena (zbog hipokapnije poremećena je disocijacija oksihemoglobina) - kisik se slabo oslobađa u tkivo.

Promjene u funkciji gastrointestinalnog trakta i mokrenju: najčešće dolazi do potpune inhibicije lučenja probavnih žlijezda, proljeva, nehotičnog mokrenja, anurije, potonja se često zamjenjuje poliurijom. Sve se vrste metabolizma mijenjaju. Javlja se metabolička acidoza. Poremećen je metabolizam vode, elektrolita i energije.

Hormonske promjene: krvotok je preplavljen adrenalinom, noradrenalinom, hidrokortizonom. Prema Selyeu, kao odgovor na ekstremni utjecaj (bol), u tijelu se stvara stanje opće sistemske napetosti - „stres“. U njemu su tri faze:

1. Hitna situacija (anksioznost), nastaje odmah nakon izlaganja agensu (simptomi uzbuđenja simpatičko-nadbubrežnog sustava dolaze do izražaja).

2. Faza otpora (adaptacije) - optimalna adaptacija.

3. Faza iscrpljenosti, kada se gubi prilagodba - suzbijanje svih funkcija i smrt.

Teško je zamisliti da je organizam svojom korisnom strukturom moždani korteks ostavio bez obrane. Pacijent u teškom šoku trezveno procjenjuje situaciju. Očito, bolna trauma stvara žarište inhibicije negdje ispod. Eksperimentalno dokazano (iritacija išijasni živac) da se inhibicija razvija u retikularnoj formaciji, a kora zadržava svoj funkcionalni kapacitet. Bilo bi lijepo (zaštititi pacijenta od boli) produbiti inhibiciju u retikularnoj formaciji, ako nije toliko usko povezan s respiratornim i vazomotornim centrima.

Svaka je osoba u svom životu doživjela bol - neugodnu senzaciju s negativnim emocionalnim iskustvima. Bol često služi kao signalna funkcija, upozorava tijelo na opasnost i štiti ga od mogućih pretjeranih oštećenja. Takva bolpozvao fiziološki.

Percepciju, provođenje i analizu signala boli u tijelu pružaju posebne neuronske strukture nociceptivnog sustava, koje su dio somatosenzornog analizatora. Stoga se bol može promatrati kao jedan od senzornih modaliteta nužnih za normalno funkcioniranje i upozoravanje na opasnost.

Međutim, postoji i patološka bol.Ova bol čini ljude nesposobnima za rad, smanjuje njihovu aktivnost, uzrokuje psiho-emocionalne poremećaje, dovodi do regionalnih i sistemskih poremećaja mikrocirkulacije, uzrok je sekundarne imunološke depresije i poremećaja visceralnog sustava. U biološkom smislu, patološka bol predstavlja opasnost za tijelo, uzrokujući čitav kompleks neprilagođenih reakcija.

Bol je uvijek subjektivna. Konačna procjena boli određuje se mjestom i prirodom oštećenja, prirodom štetnog čimbenika, psihološkim stanjem osobe i njezinim individualnim iskustvom.

Pet je glavnih komponenata u općoj strukturi boli:

Perceptualno - omogućuje vam utvrđivanje mjesta oštećenja.
Emocionalno-afektivni - odražava psiho-emocionalnu reakciju na štetu.
Vegetativni - povezan s refleksnom promjenom tona simpatikoadrenalnog sustava.
Motor - usmjeren na uklanjanje djelovanja štetnih podražaja.
Kognitivno - sudjeluje u formiranju subjektivnog stava prema trenutno proživljenoj boli, na temelju nagomilanog iskustva.

Prema vremenskim parametrima razlikuju se akutna i kronična bol.

Oštra bol - nova, nedavna bol, neraskidivo povezana sa štetom koja joj je prouzročila. U pravilu je simptom bilo koje bolesti, ozljede, kirurgije.

Kronične boli - često stječe status neovisne bolesti. Traje dugo vremena. U nekim se slučajevima uzrok ove boli možda neće utvrditi.

Nocicepcija uključuje 4 glavna fiziološka procesa:

1. Transdukcija - štetni učinak pretvara se u oblik električna aktivnost na završecima osjetilnih živaca.

2. Prijenos - provođenje impulsa duž sustava osjetnih živaca kroz leđnu moždinu do talamokortikalne zone.

3. Modulacija - modifikacija nociceptivnih impulsa u strukturama leđne moždine.

4. Percepcija - konačni proces percepcije odašiljanih impulsa od strane određene osobe s njom pojedinačne karakteristike, te stvaranje osjećaja boli (slika 1).

Lik: 1. Osnovni fiziološki procesi nocicepcije

Ovisno o patogenezi, sindromi boli dijele se na:

Somatogena (nociceptivna bol).
Neurogeni (neuropatska bol).
Psihogeni.

Somatogeni sindromi boli nastaju uslijed stimulacije površinskih ili dubokih tkivnih receptora (nociceptori): s traumom, upalom, ishemijom, istezanjem tkiva. Klinički su ti sindromi: posttraumatski, postoperativni, miofascijalni, bolovi kod upale zglobova, bolovi kod pacijenata s karcinomom, bolovi u porazu unutarnjih organa i mnogi drugi.

Neurogeni sindromi boli nastaju kada su živčana vlakna oštećena u bilo kojem trenutku od primarnog aferentnog provodnog sustava do kortikalnih struktura središnjeg živčanog sustava. To može biti rezultat disfunkcije same živčane stanice ili aksona zbog kompresije, upale, traume, metaboličkih poremećaja ili degenerativnih promjena.

Primjer: postherpetična, interkostalna neuralgija, dijabetička neuropatija, puknuće živčanog pleksusa, sindrom fantomske boli.

Psihogeni - u njihovom razvoju vodeću ulogu imaju psihološki čimbenici koji započinju bol u odsustvu bilo kakvih ozbiljnih somatskih poremećaja. Često se bolovi psihološke prirode javljaju kao rezultat pretjeranog naprezanja bilo kojeg mišića, što je izazvano emocionalnim sukobima ili psihosocijalnim problemima. Psihogena bol može biti dio histerične reakcije ili se pojaviti kao delirij ili halucinacija kod shizofrenije i nestati adekvatnim liječenjem osnovne bolesti. Psihogeni bolovi povezani su s depresijom koja joj ne prethodi i koja nema drugi uzrok.

Kako je definiralo Međunarodno udruženje za proučavanje boli (IASP - Internatinal Association of the Stady of Pain):
"Bol je neugodna senzacija i emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili opisano u smislu takvog oštećenja."

Ova definicija sugerira da se osjećaj boli može pojaviti ne samo kada je tkivo oštećeno ili pod uvjetima rizika od oštećenja tkiva, već čak i ako nema oštećenja. Drugim riječima, interpretacija osjećaja boli, njene emocionalne reakcije i ponašanja osobe možda neće biti u korelaciji s težinom ozljede.

Patofiziološki mehanizmi somatogenih sindroma boli

Klinički se somatogeni sindromi boli očituju prisutnošću stalne boli i / ili povećanjem osjetljivosti na bol u području oštećenja ili upale. Pacijenti lako lokaliziraju takve bolove, jasno definiraju njihov intenzitet i prirodu. Vremenom se područje povećane osjetljivosti na bol može proširiti i nadići oštećeno tkivo. Područja s povećanom osjetljivošću na bol na štetne podražaje nazivaju se područjima hiperalgezije.

Dodijeliti primarnu i sekundarnu hiperalgeziju:

Primarna hiperalgezija pokriva oštećeno tkivo. Karakterizira ga smanjenje praga boli (PA) i tolerancije boli na mehaničke i toplinske podražaje.

Sekundarna hiperalgezija lokalizirano izvan zone oštećenja. Ima normalnu PD i smanjenu toleranciju na bol samo na mehaničke podražaje.

Mehanizmi primarne hiperalgezije

U području oštećenja oslobađaju se medijatori upale, uključujući bradikinin, metaboliti arahidonske kiseline (prostaglandini i leukotrieni), biogeni amini, purini i niz drugih supstanci koje djeluju u interakciji s odgovarajućim receptorima nociceptivnih aferenata (nociceptori) i povećavaju osjetljivost posljednjih na mehaničke i oštećujuće podražaji (slika 2).

Trenutno se velika važnost u manifestaciji hiperalgezije pripisuje bradikininu, koji ima izravan i neizravan učinak na osjetljive živčane završetke. Izravno djelovanje bradikinin se posreduje putem beta 2 receptora i povezan je s aktivacijom membranske fosfolipaze C. Neizravno djelovanje: bradikinin djeluje na različite tkivne elemente - endotelne stanice, fibroblaste, mastocite, makrofage i neutrofile, potiče stvaranje upalnih medijatora (na primjer prostaglandina) u njima, u interakciji s receptorima na živčanim završetcima aktiviraju membransku adenilat ciklazu. Adenilat ciklaza i fosfolipaza-C stimuliraju stvaranje fremenata koji fosforiliraju proteine \u200b\u200bionskih kanala. Kao rezultat, mijenja se propusnost membrane za ione - poremećena je podražljivost živčanih završetaka i sposobnost stvaranja živčanih impulsa.

Senzibilizaciju nociceptora u oštećenjima tkiva olakšavaju ne samo algogeni tkiva i plazme, već i neuropeptidi oslobođeni iz C-aferenata: supstanca P, neurokinin-A ili peptid povezan s genom kalcitonina. Ti neuropeptidi uzrokuju vazodilataciju, povećavaju njihovu propusnost, potiču oslobađanje prostaglandina E 2, citokinina i biogenih amina iz mastocita i leukocita.

Na senzibilizaciju nociceptora i razvoj primarne hiperalgezije također utječu aferenti simpatičkog živčanog sustava. Povećavanje njihove osjetljivosti posreduje se na dva načina:

1. Povećavanjem vaskularne propusnosti u oštećenom području i povećanjem koncentracije upalnih medijatora (neizravni put);

2. Zbog izravnog učinka norepinefrina i adrenalina (neurotransmitera simpatikusa) na alfa 2 -adrenergičke receptore smještene na membrani nociceptora.

Mehanizmi razvoja sekundarne hiperalgezije

Klinički, područje sekundarne hiperalgezije karakterizira porast osjetljivosti na bol na intenzivne mehaničke podražaje izvan zone oštećenja i može se nalaziti na dovoljnoj udaljenosti od mjesta ozljede, uključujući i na suprotnoj strani tijela. Ovaj se fenomen može objasniti mehanizmima središnje neuroplastičnosti koji dovode do trajne hiperekscitabilnosti nociceptivnih neurona. To potvrđuju klinički i eksperimentalni podaci koji pokazuju da se zona sekundarne hiperalgezije čuva kada se lokalni anestetici ubrizgavaju u oštećeno područje i eliminiraju u slučaju blokade neurona u stražnjem rogu leđne moždine.

Senzibilizacija neurona u leđnim rogovima leđne moždine može biti uzrokovana raznim vrstama oštećenja: termičkim, mehaničkim, uslijed hipoksije, akutne upale, električne stimulacije C-aferenata. Uzbudljive aminokiseline i neuropeptidi koji se oslobađaju iz presinaptičkih terminala pod djelovanjem nociceptivnih impulsa, od velike su važnosti za senzibilizaciju nociceptivnih neurona leđnih rogova: neurotransmiteri - glutamat, aspartat; neuropeptidi - supstanca P, neurokinin A, peptid povezan s genom kalcitonina i mnogi drugi. Nedavno je dušikov oksid (NO), koji igra ulogu atipičnog ekstrasinaptičkog medijatora u mozgu, dobio važnu ulogu u mehanizmima senzibilizacije.

Senzibilizacija nociceptivnih neurona nastalih kao posljedica oštećenja tkiva ne treba dodatno hranjenje impulsima s mjesta ozljede i može trajati nekoliko sati ili dana čak i nakon prestanka dolaska nociceptivnih impulsa s periferije.

Oštećenje tkiva također uzrokuje povećanje ekscitabilnosti i reaktivnosti nociceptivnih neurona u gornjim centrima, uključujući jezgre talamusa i somatosenzorni korteks moždanih hemisfera. Dakle, oštećenje perifernog tkiva pokreće kaskadu patofizioloških i regulatornih procesa koji utječu na čitav nociceptivni sustav od tkivnih receptora do kortikalnih neurona.

Najvažnije karike u patogenezi somatogenih sindroma boli:

Iritacija nokoceptora s oštećenjem tkiva.
Izolacija algogena i senzibilizacija nociceptora u oštećenom području.
Jačanje nociceptivnog aferentnog toka s periferije.
IZsenzibilizacija nociceptivnih neurona na različitim razinama središnjeg živčanog sustava.

S tim u vezi, patogenetski opravdano za somatogene sindrome boli je upotreba sredstava usmjerenih na:

suzbijanje sinteze upalnih medijatora - uporaba nesteroidnih i / ili steroidnih protuupalnih lijekova (suzbijanje sinteze algogena, upalne reakcije, smanjenje senzibilizacije nociceptora);
ograničavajući protok nociceptivnih impulsa iz zone oštećenja u središnji živčani sustav- razne blokade lokalnim anesteticima (sprečavaju senzibilizaciju nociceptivnih neurona, doprinose normalizaciji mikrocirkulacije u oštećenom području);
aktivacija struktura antinociceptivnog sustava - za to se, ovisno o kliničkim indikacijama, može koristiti čitav niz sredstava koja smanjuju osjetljivost na bol i negativno emocionalno iskustvo:

1) lijekovi - opojni i ne-narkotični analgetici, benzodiazepini, agonisti alfa 2 -adrenergičkih receptora (klonidin, gvanfacin) i drugi;

2) nemedicinska sredstva - transkutana elektroneurostimulacija, refleksologija, fizioterapija.

Lik: 2. Dijagram živčanih putova i nekih neurotransmitera koji sudjeluju u nocicepciji

Patofiziološki mehanizmi neurogenih sindroma boli

Neurogeni sindromi boli javljaju se kad su strukture oštećene povezane s provođenjem nociceptivnih signala, bez obzira na mjesto oštećenja putova boli. Klinička promatranja to dokazuju. U bolesnika nakon oštećenja perifernih živaca u području stalne boli, uz paresteziju i disesteziju, dolazi do povećanja pragova za injekciju i bolnog električnog podražaja. U bolesnika s multiplom sklerozom, koji također pate od napada bolnih paroksizama, sklerotični plakovi nalaze se u aferentima spinotalamičkog trakta. U bolesnika s talamičnom boli koja nastaje nakon cerebrovaskularnih poremećaja, također dolazi do smanjenja temperature i osjetljivosti na bol. U ovom slučaju, lezije otkrivene računalnom tomografijom odgovaraju mjestima gdje aferentni dijelovi somatske osjetljivosti prolaze u moždanom stablu, srednjem mozgu i talamusu. Spontana bol javlja se u ljudi s oštećenjem somatosenzornog korteksa, koji je završna kortikalna točka uzlaznog nociceptivnog sustava.

Simptomi sindroma neurogene boli

Stalna, spontana ili paroksizmalna bol, osjetni deficit na bolnom području, alodinija (pojava boli s blagim neštetnim učinkom: na primjer, mehanička iritacija četkom određenih područja kože), hiperalgezija i hiperpatija.

Polimorfizam boli u različitih bolesnika određuje se prirodom, stupnjem i mjestom oštećenja. S nepotpunim, djelomičnim oštećenjem nociceptivnih aferenata, akutna periodična paroksizmalna bol javlja se češće, slično strujnom udaru i traje samo nekoliko sekundi. U slučaju potpune denervacije, bol je najčešće trajna.

U mehanizmu alodinije velika se važnost pridaje senzibilizaciji neurona širokog dinamičkog raspona (SDN neuroni), koji istodobno primaju aferentne signale iz "taktilnih" alfa-beta vlakana i visoko "" bolnih "C-vlakana.

Kad je živac oštećen, dolazi do atrofije i odumiranja živčanih vlakana (pretežno nemijelinizirani C-aferanti umiru). Nakon degenerativne promjene započinje regeneracija živčanih vlakana koja je popraćena stvaranjem neuroma. Struktura živca postaje heterogena, što je razlog kršenja provođenja pobude duž njega.

Zone demijenilizacije i regeneracije živca, neuromi, živčane stanice leđnih ganglija povezane s oštećenim aksonima izvor su ektopične aktivnosti. Ti se lokusi abnormalne aktivnosti nazivaju ektopična neuronska mjesta pejsmejkera sa samoodrživom aktivnošću. Spontana ektopična aktivnost uzrokovana je nestabilnošću membranskog potencijala zbog povećanja broja natrijevih kanala na membrani. Ektopična aktivnost ima ne samo povećanu amplitudu, već i duže trajanje. Rezultat je unakrsna pobuda vlakana, koja je osnova za disesteziju i hiperpatiju.

Promjena podražljivosti živčanih vlakana tijekom oštećenja događa se u prvih deset sati i uvelike ovisi o aksonskom transportu. Blokada aksotoka odgađa razvoj mehanosenzibilnosti živčanih vlakana.

Istodobno s porastom neuronske aktivnosti na razini stražnjih rogova kralježnične moždine, eksperiment je zabilježio porast aktivnosti neurona u talamičkim jezgrama - ventrobazalnim i parafašcikularnim kompleksima, u somatosenzornoj kori moždanih hemisfera. Ali promjene u aktivnosti neurona u neurogenim sindromima boli imaju niz temeljnih razlika u usporedbi s mehanizmima koji dovode do senzibilizacije nociceptivnih neurona u bolesnika sa somatogenim sindromima boli.

Strukturna osnova neurogenih sindroma boli je skup interakcijskih osjetljivih neurona s oštećenim inhibitornim mehanizmima i povećanom ekscitabilnošću. Takvi agregati sposobni su razviti dugotrajnu samoodrživu patološku aktivnost, za koju nije potrebna aferentna stimulacija s periferije.

Agregati hiperaktivnih neurona nastaju sinaptičkim i nesinaptičkim mehanizmima. Jedan od uvjeta za stvaranje agregata kada su oštećene neuronske strukture je pojava stabilne depolarizacije neurona, koja je posljedica:

Oslobađanje ekscitacijskih aminokiselina, neurokinina i dušikovog oksida;

Degeneracija primarnih terminala i transsinaptička smrt neurona leđnog roga s njihovom naknadnom zamjenom glijalnim stanicama;

Nedostatak opioidnih receptora i njihovih liganada koji kontroliraju pobuđivanje nociceptivnih stanica;

Povećana osjetljivost tahikininskih receptora na supstancu P i neurokinin A.

Od velike je važnosti u mehanizmima stvaranja agregata hiperaktivnih neurona u strukturama središnjeg živčanog sustava suzbijanje inhibicijskih reakcija, koje posreduju glicin i gama-aminobuterna kiselina. Nedostatak inhibicije glicinergijske i GABAergike kralježnice javlja se kod lokalne ishemije leđne moždine, što dovodi do razvoja ozbiljne alodinije i hiperekscitabilnosti neurona.

Tijekom stvaranja neurogenih sindroma boli, aktivnost viših struktura sustava osjetljivosti na bol toliko se mijenja da električna stimulacija središnje sive tvari (jedna od najvažnijih struktura antinociceptivnog sustava), koja se učinkovito koristi za ublažavanje boli u bolesnika s karcinomom, ne donosi olakšanje pacijentima s neurogenim sindromima boli (BS).

Dakle, razvoj neurogene BS temelji se na strukturnim i funkcionalnim promjenama u perifernom i središnjem dijelu sustava osjetljivosti na bol. Pod utjecajem štetnih čimbenika javlja se nedostatak inhibitornih reakcija, što dovodi do razvoja agregata hiperaktivnih neurona u primarnom nociceptivnom releju, koji proizvode snažnu aferentnu struju impulsa koji senzibiliziraju supraspinalne nociceptivne centre, dezintegriraju njihov normalan rad i uključuju se u patološke reakcije.

Glavni stupnjevi patogeneze neurogenih sindroma boli:

Stvaranje neuroma i mjesta demijenizacije u oštećenom živcu, koji su žarišta perifernog elektrostimulatora srca patološke elektrogeneze;

Pojava mehano- i kemosenzibilnosti u živčanim vlaknima;

Pojava unakrsne pobude u neuronima stražnjih ganglija;

Stvaranje agregata hiperaktivnih neurona sa samoodrživom aktivnošću u nociceptivnim strukturama središnjeg živčanog sustava;

Sustavni poremećaji u radu struktura koje reguliraju osjetljivost na bol.

Uzimajući u obzir osobitosti patogeneze neurogenih BS-a, u liječenju ove patologije bit će opravdana uporaba sredstava koja suzbijaju patološku aktivnost perifernih elektrostimulatora srca i agregata hiperekscitabilnih neurona. Trenutno se prioritet daje:

antikonvulzivi i lijekovi koji pojačavaju inhibitorne reakcije u središnjem živčanom sustavu - benzodiazepini;
agonisti GABA receptora (baklofen, fenibut, natrijev valproat, gabapentin (neurontin);
blokatori kalcijevih kanala, antagonisti ekscitacijskih aminokiselina (ketamin, fenzeklidin midantan, lamotrigin);
periferni i središnji blokatori Na-kanala.

Bol – algos ili nocicepcija,neugodan je osjećaj koji se ostvaruje posebnim sustavom osjetljivosti na bol i višim dijelovima mozga koji su povezani s regulacijom psihoemocionalne sfere.

U praksi bol uvijek signalizira utjecaj takvih egzogenih i endogenih čimbenika koji uzrokuju oštećenje tkiva ili posljedice štetnih učinaka. Impulsi bola tvore tjelesni odgovor čiji je cilj izbjegavanje ili uklanjanje nastale boli. U ovom slučaju fiziološka prilagodbena uloga boli, koji štiti tijelo od prekomjernih nociceptivnih učinaka, pretvara se u patološki. U patologiji bol gubi fiziološku kvalitetu prilagodbe i stječe nova svojstva - dezaptaciju, što je njezino patogeno značenje za tijelo.

Patološka bol provodi se izmijenjenim sustavom osjetljivosti na bol i dovodi do razvoja strukturnih i funkcionalnih promjena te oštećenja u kardiovaskularnom sustavu, unutarnjim organima, mikrovaskulari, uzrokuje distrofiju tkiva, poremećene autonomne reakcije, promjene u aktivnosti živčanog, endokrinog, imunološkog i drugih tjelesnih sustava. Patološka bol deprimira psihu, pacijentu donosi mučne patnje, ponekad zasjenjujući osnovnu bolest i dovodeći do invaliditeta.

Središnji izvori patološke boli... Dugotrajna i prilično intenzivna nociceptivna stimulacija može dovesti do stvaranja generatora patološki pojačane pobude (GPAE), koji se može stvoriti na bilo kojoj razini središnjeg živčanog sustava unutar nociceptivnog sustava. Hcp je morfološki i funkcionalno agregat hiperaktivnih neurona koji reproduciraju intenzivan nekontrolirani protok impulsa ili izlazni signal. Mehanizmi poticaja za formiranje GPUV-a mogu biti:

1. Stabilna, izražena i dugotrajna depolarizacija neuronske membrane;

2. Kršenja inhibicijskih mehanizama u neuronskim mrežama;

3. Djelomična diferencijacija neurona;

4. Trofički poremećaji neurona;

5. Oštećenje neurona i promjene u njihovoj okolini.

U prirodnim uvjetima, nastup HPUV-a događa se pod utjecajem (1) produljene i pojačane sinaptičke stimulacije neurona, (2) kronične hipoksije, (3) ishemije, (4) poremećaja mikrocirkulacije, (5) kronične traumatizacije živčanih struktura, (6) djelovanja neurotoksičnih otrova, (7) oslabljeno širenje impulsa duž aferentnih živaca.

Preduvjet za formiranje i aktivnosti GPU-a je nedostatak inhibicijskih mehanizama u populaciji zainteresiranih neurona... Povećanje ekscitabilnosti neurona i aktiviranje sinaptičkih i nesinaptičkih interneuronskih veza od velike su važnosti. Kako oštećenje raste, populacija neurona pretvara se u generator koji generira intenzivnu i produljenu struju impulsa.

Uzroci HPUV-a u stražnjim rogovima kralježnične moždine i jezgri trigeminalnog živca mogu se pojačati i produljiti stimulacija s periferije, na primjer iz oštećenih živaca. U tim uvjetima bol prvotno perifernog podrijetla stječe svojstva središnjeg generatora i može imati karakter središnjeg sindrom boli. Preduvjet pojava i funkcioniranje bolnog HPUV-a u bilo kojoj kariki nociceptivnog sustava nedovoljna je inhibicija neurona ovog sustava.

Razlozi pojava hpuv u nociceptivnom sustavu može biti djelomična deaferencijacija neurona, na primjer, nakon prekida ili oštećenja ishijadičnog živca ili stražnjih korijena. U tim se uvjetima epileptiformna aktivnost bilježi elektrofiziološki, u početku u diferenciranom stražnjem rogu (znak stvaranja HPUV), a zatim u jezgrama talamusa i senzomotorne kore. Sindrom različite boli koji nastaje u tim uvjetima ima karakter sindroma fantomske boli - bol u udu ili drugom organu koji je odsutan kao rezultat amputacije. HPUV i, shodno tome, sindrom boli mogu se pojaviti u stražnjim rogovima leđne moždine i talamičkim jezgrama pod lokalnom izloženošću određenim farmakološkim lijekovima - konvulzantima i biološki aktivnim tvarima (na primjer, tetanus toksin, ioni kalija itd.). U pozadini aktivnosti GPU-a, primjena inhibitornih medijatora - glicin, GABA itd. na područje središnjeg živčanog sustava, gdje on funkcionira, ublažava bol tijekom trajanja medijatora. Sličan se učinak opaža uz uporabu blokatora kalcijevih kanala - verapamil, nifedipin, ioni magnezija, kao i antikonvulzivi, na primjer, karbamazepam.

Pod utjecajem funkcionalnog GPVV-a, mijenja se funkcionalno stanje ostalih veza sustava osjetljivosti na bol, povećava se podražljivost njihovih neurona i postoji tendencija nastanka populacije živčanih stanica s produljenim pojačanim patološkim djelovanjem. S vremenom se sekundarni GPPV mogu stvoriti u različitim dijelovima nociceptivnog sustava. Za tijelo je najvažnije sudjelovanje u patološkom procesu viših dijelova ovog sustava - talamusa, somatosenzornog i frontalno-orbitalnog korteksa, koji percipiraju bol i određuju njezinu prirodu.

131 (privatno). Antinociceptivni sustav.Sustav osjetljivosti na bol - nocicepcija uključuje svoj funkcionalni antipod - antinociceptivni sustav, koji djeluje kao regulator aktivnosti nocicepcije. Strukturno, antinociceptivni sustav predstavljen je tvorbama leđne moždine i mozga, gdje se provode relejne funkcije nocicepcije. Živčana vlakna koja provode osjetljivost na bol i koji su aksoni pseudo-unipolarnih neurona paraspinalnih ganglija ulaze u leđnu moždinu kao dio leđnih korijena i tvore sinaptičke kontakte sa specifičnim nociceptivnim neuronima leđnih rogova. Ukrštajući i neprelazeći aksoni ovih neurona stvaraju se spinotalamički traktzauzimajući anterolateralne dijelove bijele tvari leđne moždine. U spinotalamičkom traktu izolirani su ne-spinalni (smješteni bočno) i paleospinalni (smješteni medijalno) dijelovi. U jezgre talamusa je treći neurončiji akson doseže somatosenzornu zonu moždana kora (S I i S II). Aksoni intralaminarnih jezgri talamusa paleospinalnog dijela spinotalamičkog trakta projiciraju se na limbički i frontalni korteks.

Stoga se patološka bol (više od 250 nijansi boli) javlja kada su oštećene ili nadražene i periferne živčane strukture (nociceptori, periferna nociceptivna vlakna) i središnja (sinapse na različitim razinama leđne moždine, medijalna petlja trupa, uključujući talamus, unutarnju kapsulu, moždani korteks). ). Patološka bol nastaje uslijed stvaranja patološkog algičnog sustava u nociceptivnom sustavu.

Provedba aktivnosti antinociceptivnog sustava provodi se kroz specijalizirane neurofiziološke i neurokemijske mehanizme.

Antinociceptivni sustav osigurava prevenciju i uklanjanje patološke boli koja je nastala - patološkog algičnog sustava. Uključuje se s pretjeranim signalima boli, slabeći protok nociceptivnih impulsa iz njegovih izvora, a time smanjuje intenzitet boli. Dakle, bol ostaje pod kontrolom i ne dobiva svoj patološki značaj. Postaje jasno da ako je aktivnost antinociceptivnog sustava ozbiljno oslabljena, čak i minimalni podražaji boli u svom intenzitetu uzrokuju pretjeranu bol. To se opaža kod nekih oblika urođene i stečene insuficijencije antinociceptivnog sustava. Uz to, mogu postojati neslaganja u intenzitetu i kvaliteti formiranja epikritičke i protopatske osjetljivosti na bol.

U slučaju insuficijencije antinociceptivnog sustava, koja je popraćena stvaranjem prekomjerne boli u intenzitetu, potrebna je dodatna stimulacija antinocicepcije (izravna električna stimulacija određenih moždanih struktura). Najvažnije središte modulacije boli je područje srednjeg mozga, smješteno u području silvijskog vodovoda. Aktivacija gotovo vodene sive tvari uzrokuje dugotrajnu i duboku analgeziju. Inhibicijski učinak ovih struktura provodi se silaznim putovima, od serotonergičnih i noradrenergičnih neurona, koji šalju svoje aksone do nociceptivnih struktura kralježnične moždine, koji izvršavaju svoju presinaptičku i postsinaptičku inhibiciju.

Opioidni analgetici djeluju stimulativno na antinociceptivni sustav, iako mogu djelovati na nociceptivne strukture. Neki fizioterapeutski postupci, posebno akupunktura (akupunktura), značajno aktiviraju funkcije antinociceptivnog sustava.

Moguća je i suprotna situacija kada aktivnost antinociceptivnog sustava ostane izuzetno visoka i tada može postojati prijetnja naglim smanjenjem, pa čak i suzbijanjem osjetljivosti na bol. Takva se patologija događa kada se fokus povećanog uzbuđenja formira u strukturama samog antinociceptivnog sustava. Kao primjeri ove vrste može se ukazati na gubitak osjetljivosti na bol tijekom histerije, psihoze, stresa.

Pitanje 132. Pavlovljev nauk o neurozama. Etiologija i mehanizmi nastanka neurotičnih stanja. Promjene u funkcijama središnjeg živčanog sustava u neurozama. Neuroza kao pred-bolest Pod neurozom je I. P. Pavlov shvatio dugoročno kršenje višeg živčanog djelovanja uzrokovano prekomjernim naprezanjem živčanih procesa u moždanoj kori djelovanjem vanjskih podražaja neadekvatnih u snazi \u200b\u200bili trajanju. U Pavlovljevom konceptu neuroza bitna je, prvo, psihogena pojava sloma više živčane aktivnosti koja označava granice između neuroza i reverzibilnih poremećaja nepsihogene prirode, i drugo, povezanost kliničkih oblika neuroza s vrstama viših živčanih aktivnosti, što nam omogućava da razmotrimo klasifikaciju neuroza ne samo sa kliničke, ali i s patofiziološkog gledišta. Postoje 3 klasična oblika neuroza: neurastenija, histerija (histerična neuroza) i opsesivno-kompulzivni poremećaj. O psihasteniji se govori u odjeljku o psihopatijama. NEURASTENIJA - najčešći oblik neuroze; izraženo slabljenje živčanog sustava kao rezultat prenaprezanja razdražljivog ili inhibicijskog procesa ili njihove pokretljivosti. Klinička slika - stanje razdražljive slabosti: kombinacija povećane razdražljivosti i razdražljivosti s povećanim umorom i iscrpljenošću. 3 stadija (oblici) neurastenije. Početne faze karakteriziraju kršenje aktivne inhibicije, očituje se uglavnom razdražljivošću i razdražljivošću - takozvanom hipersteničnom (iritativnom) neurastenijom. U drugoj, srednjoj, fazi kada se pojavi labilnost ekscitacijskog procesa, prevladava razdražljiva slabost. U trećoj fazi (hipostenična neurastenija) s razvojem zaštitne inhibicije prevladavaju slabost i iscrpljenost, letargija, apatija, povećana pospanost i loše raspoloženje. HISTERIČNA NEUROZA - skupina psihogenično uvjetovanih neurotičnih stanja s somatovegetativnim, senzornim i motoričkim poremećajima, drugi je najčešći oblik neuroze, puno je češća u mladoj dobi, a mnogo češće u žena nego u muškaraca, a posebno lako nastaje kod osoba koje pate od psihopatije histeričnog kruga. Klinička slika: izuzetno šarolika, polimorfna i varijabilna simptomatologija shematski se dijeli na mentalne poremećaje, motoričke, senzorne i vegetativno-visceralne poremećaje. Poremećaji kretanja s histerijom postoje grčeviti napadaji, pareze, paralize, uključujući astaziju-abasiju, što je vrlo karakteristično za histeriju, hiperkinezu, kontrakture, mutizam, histeričnu omamljenost itd. Senzornih oštećenja najtipičniji su histerična sljepoća, gluhoća (afonija) i senzorni poremećaji u obliku hipestezije, hiperestezije i parestezije. Vegetativno-somatski poremećaji s histeričnom neurozom, manifestiraju se poremećajima disanja, srčane aktivnosti, gastrointestinalnog trakta i spolne funkcije. Neuroza opsesivnih stanja kombinira različita neurotična stanja s opsesivnim mislima, idejama, percepcijama, nagonima, postupcima i strahovima; javlja se puno rjeđe od neurastenije i histerične neuroze; kod muškaraca i žena opaža se s jednakom učestalošću. IP Pavlov ukazao je na potrebu razlikovanja psihastenije kao posebne vrste lika od opsesivno-kompulzivnog poremećaja ("opsesivno-kompulzivna neuroza"). Klinička slika. Opsesivno-kompulzivni poremećaj lakše se javlja kod osoba mentalnog tipa (prema I.P. Pavlovu), posebno kada je tijelo oslabljeno somatskim i zaraznim bolestima. Opsesije su vrlo brojne i raznolike, najčešće fobije, kao i opsesivne misli, sjećanja, sumnje, postupci, nagoni. Češće su kardiofobija, karcinofobija, lizofobija (opsesivni strah od ludila), oksifobija (opsesivni strah od oštrih predmeta), klaustrofobija (strah od zatvorenih prostora), agorafobija (strah od otvorenih prostora), opsesivni strah od visine, zagađenja, strah od crvenila itd. nastaju protiv želje pacijenta. Pacijent se prema njima odnosi kritički, razumije njihovu neobičnost, nastoji ih prevladati, ali se ne može sam od njih osloboditi. Prema karakteristikama protoka razlikuju se 3 vrste: prvi - s jednim napadom bolestišto može trajati tjednima ili godinama; drugi - u obliku recidiva s razdobljima potpunog zdravlja; treće - kontinuirani protok uz povremeno pojačavanje simptoma. Opsesivno-kompulzivna neuroza, za razliku od neurastenije i histerične neuroze, sklona je kroničnom tijeku s pogoršanjima, obično psihogeno uvjetovanim.

Bol – algos, ili nocicepcija, neugodna je senzacija koja se ostvaruje posebnim sustavom osjetljivosti na bol i višim dijelovima mozga povezanim s regulacijom psihoemocionalne sfere. U praksi bol uvijek signalizira utjecaj takvih egzogenih i endogenih čimbenika koji uzrokuju oštećenje tkiva ili posljedice štetnih učinaka. Impulsi bola tvore tjelesni odgovor čiji je cilj izbjegavanje ili uklanjanje nastale boli. U ovom slučaju fiziološka prilagodbena uloga boli, koji štiti tijelo od prekomjernih nociceptivnih učinaka, pretvara se u patološki. U patologiji bol gubi fiziološku kvalitetu prilagodbe i stječe nova svojstva - dezaptaciju, što je njezino patogeno značenje za tijelo.

Još iz vremena Sherringtona (1906) poznato je da su receptori za bol nociceptori su goli aksijalni cilindri. Njihov ukupan broj doseže 2-4 milijuna, a u prosjeku postoji oko 100-200 nociceptora na 1 cm 2. Njihovo je uzbuđenje usmjereno prema središnjem živčani sustav u dvije skupine živčanih vlakana - uglavnom tanke mijelinizirane (1-4 μm) skupine I [tzv I-δ ( I-delta) s prosječnom brzinom pobude 18 m / s] i tankim nemijeliziranim (1 μm ili manje) skupinama IZ (brzina provođenja 0,4-1,3 m / s). Postoje naznake sudjelovanja u ovom procesu i debljih (8-12 mikrona) mijeliniziranih vlakana brzinom pobude 40-70 m / s - tzv. I-β vlakno. Sasvim je moguće da se zbog razlika u brzini širenja impulsa uzbuđenja dosljedno percipira prvotno akutni, ali kratkotrajni osjećaj boli (epikritička bol), a zatim nakon nekog vremena tupa bolna bol (protopatska bol).

Nociceptivni završeci aferentnih vlakana skupine I-δ ( mehanonociceptori, termonociceptori, kemonociceptori ) aktiviraju se neadekvatnim za njih jakim mehaničkim i toplinskim podražajima, dok završeci aferentnih vlakana skupine IZ uzbuđuju ih kako kemijski agensi (posrednici upale, alergija, odgovor akutne faze itd.), tako i mehanički i toplinski podražaji, u vezi s kojima se obično nazivaju polimodalni nociceptori... Kemijska sredstva koja aktiviraju nociceptore najčešće su predstavljena biološki aktivnim tvarima (histamin, sertonin, kinini, prostaglandini, citokini) i nazivaju se alergijskim sredstvima, ili algogeni.

Živčana vlakna koja provode osjetljivost na bol i koji su aksoni pseudo-unipolarnih neurona paraspinalnih ganglija ulaze u leđnu moždinu kao dio stražnjih korijena i tvore sinaptičke kontakte sa specifičnim nociceptivnim neuronima njezinih stražnjih rogova unutar I-II, kao i u V i VII pločama. Relejni neuroni I-te lamele leđne moždine (prva skupina živčanih stanica) koji reagiraju isključivo na bolne podražaje nazivaju se specifični nociceptivni neuroni, a živčane stanice druge skupine koje reagiraju na nociceptivne mehaničke, kemijske i toplinske podražaje nazivaju se neuronima širokog dinamičkog raspona. ili neuroni s više receptivnih polja. Lokalizirani su u V-VII pločama. Treća skupina nociceptivnih neurona nalazi se u želatinoznoj tvari druge lamine dorzalnog roga i utječe na stvaranje uzlaznog nociceptivnog toka, izravno utječući na aktivnost stanica prve dvije skupine (takozvana "vrata za kontrolu boli").

Prekriženi i neprekriženi aksoni ovih neurona čine spinotalamički trakt koji zauzima anterolateralne dijelove bijele tvari leđne moždine. U spinotalamičkom traktu izolirani su ne-spinalni (smješteni bočno) i paleospinalni (smješteni medijalno) dijelovi. Nespinalni dio spinotalamičkog trakta završava u ventrobazalnim jezgrama, a paleospinalni dio završava u intralaminarnim jezgrama optičkog tuberkula. Prije toga, paleospinalni sustav spinotalamičkog trakta kontaktira neurone retikularne formacije moždanog debla. U jezgrama talamusa nalazi se treći neuron čiji akson doseže somatosenzornu zonu moždane kore (S I i S II). Aksoni intralaminarnih jezgri talamusa paleospinalnog dijela spinotalamičkog trakta projiciraju se na limbički i frontalni korteks.

Stoga se patološka bol (poznato je više od 250 nijansi boli) javlja kada su obje periferne živčane strukture (nociceptori, nociceptivna vlakna perifernih živaca - korijeni, kanapi, spinalni gangliji) oštećeni ili nadraženi, i središnja (želatinozna tvar, uzlazni spinotalamički putovi, sinapse na različitim razine leđne moždine, medijalna petlja trupa, uključujući talamus, unutarnju kapsulu, moždani korteks). Patološka bol nastaje uslijed stvaranja patološkog algičnog sustava u nociceptivnom sustavu.

Periferni izvori patološke boli... To mogu biti tkivni receptori sa svojom pojačanom i produljenom iritacijom (na primjer, zbog upale), djelovanjem proizvoda raspadanja tkiva (rast tumora), kronično oštećeni i regenerirajući osjetni živci (kompresija ožiljkom, kalusom itd.), Demijelinizirana regenerirajuća vlakna oštećenih živci itd.

Oštećeni i obnovljeni živci vrlo su osjetljivi na djelovanje humoralnih čimbenika (K +, adrenalin, serotonin i mnoge druge tvari), dok u normalnim uvjetima nemaju tako povećanu osjetljivost. Dakle, oni postaju izvor kontinuirane stimulacije nociceptora, kao što se, na primjer, događa tijekom stvaranja neuroma - stvaranja aferentnih vlakana iz kaotično uzgojenih i međusobno isprepletenih, što se događa tijekom njihove poremećene regeneracije. Elementi neuroma pokazuju izuzetno visoku osjetljivost na mehaničke, fizikalne, kemijske i biološke čimbenike utjecaja koji uzrokuju kauzalgija - paroksizmalna bol izazvana raznim utjecajima, uključujući emocionalne. Ovdje primjećujemo da se bol koja nastaje zbog oštećenja živaca naziva neuropatskom.

Mehanizmi poticaja za formiranje GPUV-a mogu biti:

1. Stabilna, izražena i dugotrajna depolarizacija neuronske membrane;

2. Kršenja inhibicijskih mehanizama u neuronskim mrežama;

3. Djelomična diferencijacija neurona;

4. Trofički poremećaji neurona;

5. Oštećenje neurona i promjene u njihovoj okolini.

U eksperimentu se GPVV može reproducirati djelovanjem na određene dijelove središnjeg živčanog sustava različitih konvulziva ili drugih stimulativnih tvari (primjena penicilina, glutamata, tetanus toksina, kalijevih iona itd. Na mozak).

Neizostavni uvjet za stvaranje i aktivnost GPU-a je nedostatak inhibicijskih mehanizama u populaciji zainteresiranih neurona. Povećanje ekscitabilnosti neurona i aktiviranje sinaptičkih i nesinaptičkih interneuronskih veza od velike su važnosti. Kako poremećaj raste, populacija neurona pretvara se iz prijenosnog releja, koji je normalno izvodio, u generator koji generira intenzivan i dug protok impulsa. Jednom kad se pojavi, pobuda u generatoru može se održavati neograničeno dugo, bez potrebe za dodatnom stimulacijom iz drugih izvora. Dodatna stimulacija može igrati pokretačku ulogu ili aktivirati GPPV ili pridonijeti njegovoj aktivnosti. Primjer samoodržive i samorazvijajuće aktivnosti može se naći u trigeminalnim jezgrama (trigeminalna neuralgija), bolovima u kralježnici u stražnjim rogovima leđne moždine i talamičkim bolovima u talamičkoj regiji. Uvjeti i mehanizmi nastanka HPUV u nociceptivnom sustavu u osnovi su isti kao i u drugim dijelovima središnjeg živčanog sustava.

Uzroci HPUV-a u stražnjim rogovima kralježnične moždine i jezgri trigeminalnog živca mogu se pojačati i produljiti stimulacija s periferije, na primjer iz oštećenih živaca. U tim uvjetima bol prvotno perifernog podrijetla stječe svojstva središnjeg generatora i može imati karakter sindroma središnje boli. Preduvjet za pojavu i funkcioniranje bolnog HPPV-a u bilo kojoj kariki nociceptivnog sustava je nedovoljna inhibicija neurona ovog sustava.

Uzroci HPPV-a u nociceptivnom sustavu mogu biti djelomična deaferencijacija neurona, na primjer, nakon prekida ili oštećenja ishijadičnog živca ili stražnjih korijena. U tim se uvjetima epileptiformna aktivnost bilježi elektrofiziološki, u početku u diferenciranom stražnjem rogu (znak stvaranja HPUV), a zatim u jezgrama talamusa i senzomotorne kore. Sindrom različite boli koji nastaje u tim uvjetima ima karakter sindroma fantomske boli - bol u udu ili drugom organu koji je odsutan kao rezultat amputacije. U takvih se ljudi bol projicira na određene zone nepostojećeg ili utrnulog uda. HPUV i, shodno tome, sindrom boli mogu se pojaviti u stražnjim rogovima leđne moždine i talamičkim jezgrama pod lokalnom izloženošću određenim farmakološkim lijekovima - konvulzanti i biološki aktivnim tvarima (na primjer, toksin tetanusa, kalij-ioni itd.). U pozadini aktivnosti GPU-a, primjena inhibitornih medijatora - glicin, GABA itd. na području središnjeg živčanog sustava gdje funkcionira, ublažava bol tijekom trajanja djelovanja medijatora. Sličan se učinak opaža uz uporabu blokatora kalcijevih kanala - verapamil, nifedipin, ioni magnezija, kao i antikonvulzivi, na primjer, karbamazepam.

Pod utjecajem funkcionalnog GPVV mijenja se funkcionalno stanje ostalih veza sustava osjetljivosti na bol, povećava se podražljivost njihovih neurona i postoji tendencija nastanka populacije živčanih stanica s produljenim pojačanim patološkim djelovanjem. S vremenom se sekundarni GPPV mogu formirati u različitim dijelovima nociceptivnog sustava. Možda je najvažnije za tijelo sudjelovanje viših dijelova ovog sustava u patološkom procesu - talamusa, somatosenzornog i frontalno-orbitalnog korteksa, koji provode percepciju boli i određuju njezinu prirodu. Strukture emocionalne sfere i autonomnog živčanog sustava također su uključene u patologiju algičkog sustava.

Antinociceptivni sustav.Sustav osjetljivosti na bol - nocicepcija uključuje svoj funkcionalni antipod - antinociceptivni sustav, koji djeluje kao regulator aktivnosti nocicepcije. Strukturno, antinociceptivni, kao i nociceptivni sustav, predstavljeni su istim neuronskim formacijama leđne moždine i mozga, gdje se provode relejne funkcije nocicepcije. Provedba aktivnosti antinociceptivnog sustava provodi se kroz specijalizirane neurofiziološke i neurokemijske mehanizme.

U slučaju insuficijencije antinociceptivnog sustava, koja je popraćena stvaranjem prekomjerne boli u intenzitetu, potrebna je dodatna stimulacija antinocicepcije. Aktivacija antinociceptivnog sustava može se provesti izravnom električnom stimulacijom određenih moždanih struktura, na primjer, jezgri šava kroz kronično ugrađene elektrode, gdje postoji neuronski supstrat za antinocicepciju. To je poslužilo kao osnova za razmatranje ove i drugih moždanih struktura kao glavnih središta modulacije boli. Najvažnije središte modulacije boli je regija srednjeg mozga, smještena u području silvijskog vodovoda. Aktivacija gotovo vodene sive tvari uzrokuje dugotrajnu i duboku analgeziju. Inhibicijski učinak ovih struktura provodi se silaznim putovima iz velike jezgre šava i plava mrlja, gdje postoje serotonergični i noradrenergični neuroni, koji šalju svoje aksone u nociceptivne strukture leđne moždine, vršeći presinaptičku i postsinaptičku inhibiciju.

Moguća je i suprotna situacija kada aktivnost antinociceptivnog sustava ostane izuzetno visoka i tada može postojati prijetnja naglim smanjenjem, pa čak i suzbijanjem osjetljivosti na bol. Takva patologija nastaje tijekom stvaranja HPUV-a u strukturama samog antinociceptivnog sustava. Kao primjeri ove vrste može se ukazati na gubitak osjetljivosti na bol tijekom histerije, psihoze, stresa.

Neurokemijski mehanizmi boli... Neurofiziološki mehanizmi aktivnosti sustava osjetljivosti na bol ostvaruju se neurokemijskim procesima na različitim razinama nociceptivnog i antinociceptivnog sustava.

Periferne nociceptore aktiviraju mnoge endogene biološki aktivne tvari: histamin, bradikinin, prostaglandini i drugi. Međutim, tvar P je od posebne važnosti u provođenju pobude u primarnim nociceptivnim neuronima, koji se u sustavu nocicepcije smatraju posrednikom boli. Uz pojačanu nociceptivnu stimulaciju, posebno iz perifernih izvora u stražnjem rogu leđne moždine, mogu se naći mnogi medijatori, uključujući medijatore boli, među kojima se pojavljuju ekscitacijske aminokiseline (glicin, asparaginska, glutaminska i druge kiseline). Neki od njih nisu povezani s posrednicima boli, ali depolariziraju neuronsku membranu, stvarajući preduvjete za stvaranje HPPV (na primjer, glutamat).

Deaferencijacija i / ili denervacija ishijadičnog živca dovodi do smanjenja sadržaja tvari P u neuronima stražnjih rogova leđne moždine. Ali sadržaj drugog medijatora boli, VIP (vazointestinalni inhibitorni polipeptid), koji u tim uvjetima izgleda da zamjenjuje učinke tvari R.

Neurokemijski mehanizmi antinociceptivnog sustava ostvaruju se endogenim neuropeptidima i klasičnim neurotransmiterima. Analgezija se obično izaziva kombinacijom ili uzastopnim djelovanjem nekoliko odašiljača. Najučinkovitiji endogeni analgetici su opioidni neuropeptidi - enkefalini, beta-endorfini, dinorfini, koji djeluju kroz specifične receptore na istim stanicama kao i morfij. S jedne strane, njihovo djelovanje inhibira aktivnost prenošenja nociceptivnih neurona i mijenja aktivnost neurona u središnjim vezama percepcije boli, s druge strane, povećava ekscitabilnost antinociceptivnih neurona. Opijatni receptori se sintetiziraju unutar telnociceptivnih središnjih i perifernih neurona, a zatim se aksoplazmatskim transportom izražavaju na površini membrana, uključujući membrane perifernih nociceptora.

Endogeni opioidni peptidi nalaze se u raznim strukturama središnjeg živčanog sustava koji sudjeluju u prijenosu ili modulaciji nociceptivnih informacija - u želatinastoj tvari stražnjih rogova leđne moždine, u produženoj moždini, u sivoj tvari peri-vodnih struktura srednjeg mozga, hipotalamusu, kao i u neuroendocitularnim žlijezdama i nervnim žlijezdama - nervnoj žlijezdi. Na periferiji su stanice najvjerojatniji izvor endogenih liganada za opijatske receptore. imunološki sustav - makrofagi, monociti, T- i B-limfociti, koji sintetiziraju pod utjecajem interleukin-1 (a moguće i uz sudjelovanje ostalih citokina) sva tri poznata endogena neuropeptida - endorfin, enkefalin i dinorfin.

Provedba učinaka u antinociceptivnom sustavu događa se ne samo pod djelovanjem tvari P, već i uz sudjelovanje drugih neurotransmitera - serotonina, noradrenalina, dopamina, GABA. Serotonin je posrednik antinociceptivnog sustava na razini leđne moždine. Norepinefrin, osim što sudjeluje u mehanizmima antinocicepcije na razini kralježnice, djeluje i inhibitorno na stvaranje boli u moždanom stablu, naime, u jezgrama trigeminalnog živca. Treba napomenuti ulogu noradrenalina kao posrednika antinocicepcije u pobuđivanju alfa-adrenergičnih receptora, kao i njegovo sudjelovanje u serotonergičkom sustavu. GABA je uključen u suzbijanje aktivnosti nociceptivnih neurona protiv bolova na sninalnoj razini. Kršenje GABAergičnih inhibitornih procesa uzrokuje stvaranje GPPV u neuronima kralježnice i sindrom jake boli kralježničnog podrijetla. Istodobno, GABA može inhibirati aktivnost neurona u antinociceptivnom sustavu produljene moždine i srednjeg mozga, i, na taj način, oslabiti mehanizme ublažavanja boli. Endogeni enkefalini mogu spriječiti GABAergičnu inhibiciju i time pojačati silazne antinociceptivne učinke.