Peptični čir na želucu i dvanaesniku. Klinički protokol

Peptična ulkusna bolest (PU) kronična je, ciklički ponavljajuća bolest, čiji je morfološki znak peptični čir koji je posljedica kršenja omjera između aktivnosti kiselinsko-peptičnog faktora i zaštitnih sposobnosti organizma.

Relevantnost.

PU je jedna od najčešćih bolesti - u industrijaliziranim zemljama pati 6-10% ukupne odrasle populacije. U Rusiji se tijekom posljednjih 10 godina učestalost čira povećala za 38%. S nekompliciranim oblicima čira, prognoza je povoljna. Međutim, u brojnim slučajevima (neučinkovitost terapije za iskorjenjivanje, ponovna infekcija HP-om, izražena izloženost i trajanje čimbenika rizika), bolest napreduje s pojavom teških komplikacija koje dovode do invaliditeta pacijenata, a ponekad i do smrti.

Etiologija i patogeneza

Etiološki čimbenici:prehrambene, loše navike, stres, uzimanje ulcerogenih lijekova; genetska (nasljednost, O (I) skupina

krv); HP infekcija.

Patogeneza se temelji na neravnoteži između zaštitne i agresivne

čimbenici gastroduodenalne zone.

Zaštitni čimbenici:sluz (bikarbonati, prostaglandini), odgovarajuća mikrocirkulacija, regeneracija, inhibitori sekrecije (VIP, somatostatin, enteroglukagon), postaglandini.

Čimbenici agresije:hiperprodukcija klorovodične kiseline i pepsina (hiperplazija parijetalnih i glavnih stanica, vagotonija), invazija HP-a, poremećena gastroduodenalna pokretljivost, duodenogastrični refluks (žučne kiseline, enzimi gušterače), pušenje, alkohol, stimulanti lučenja (histamin, acetilkolin, kemijski, gastrin, mehanički iritanti za hranu), lijekovi (NSAID, glukokortikoidi).

Klasifikacija

Prema lokalizaciji:

1. Čir želuca.
2. Čir na dvanaesniku (čir na dvanaesniku).
3. Peptični čir nespecificirane lokalizacije.
4. Gastrojejunalni čir, uključujući peptični čir na želučanoj anastomozi, adduktorne i otpusne petlje tankog crijeva, anastomoza s izuzetkom primarnog čira na tankom crijevu.

Faza:pogoršanje, remisija (cicatricial deformity of the želudac, dvanaesnik).

Komplikacije:krvarenje (10-15%), perforacija (6-15%), penetracija (15%), stenoza (6-15%), perivisceritis, malignost.

Klinička slika.

YAB karakterizira sezonalnost pogoršanja u jesensko-proljetnom razdoblju. Glavni klinički sindromi bolesti prikazani su u tablici 38.

Klinički znakovi peptičnog čira

Objektivna studija u fazi pogoršanja bolesti može otkriti lokalnu napetost mišića tijekom površinske palpacije trbuha, lokalnu bol tijekom duboke palpacije, koja se može podudarati (s dubokim čirima) ili ne (s površinskim čirima) s subjektivnom lokalizacijom boli. Patognomonični simptom je lokalizirana bolnost s udaraljkama u epigastrijumu - pozitivan Mendelov simptom.

Dijagnostika

1. Klinička metodauz ocjenu subjektivnih i objektivnih znakova.
2. Klinička krvni test(otkrivanje anemije), koprogram,gregersenova reakcija.
3. Fibrogastroduodenoskopija(FGDS) s ciljanom biopsijom i procjenom stupnja onečišćenja NR (test kampanje, citološka metoda s bojanjem mrlja-otisaka bojom Romanovsky-Timza, mikrobiološka metoda, lančana reakcija polimeraze).

Za neinvazivno određivanje HP moguće je provesti neizravne metode: serološke (određuje se titar protutijela - IgC, rjeđe IgA, koje se obično pojavljuju kroz 3-4 tjedana nakon infekcije); test daha na ureazu.

1. RTG želuca i dvanaesnika.
2. Dodatne metode istraživanja su: frakcijska želučana intubacija, intragastrična pH-metrija.

PREVENCIJA ULUCERA

S obzirom na široko rasprostranjenu čir, što dovodi do smanjenja radne sposobnosti, česte pojave ozbiljnih komplikacija, prevencija ove bolesti je važna.

Primarna prevencija.

Cilj primarne prevencije čira je spriječiti razvoj bolesti. Program primarne prevencije uključuje aktivno identificiranje čimbenika rizika i osoba predisponiranih nastanku ove bolesti, dispanzersko promatranje istih, poštivanje preporuka za promjenu načina života i načina života, kao i režima i prirode prehrane.

1. I. Aktivna identifikacija zdravih osoba s povećanim rizikom od razvoja čira: ispitivanje radi utvrđivanja predmorbidnih stanja (nelagoda u trbuhu, dispepsija, astma, vagotonija), otkrivanje čimbenika rizika.

Čimbenici rizika za razvoj čira

1. Nasljedna predispozicija (B5, B14, B15 antigen).
2. Krvna grupa I (0).
3. Povećana kiselost želuca (vagotonija).
4. Loše navike (pušenje, alkohol).
5. Česti stres, kršenje režima rada i odmora.
6. Uzimanje ulcerogenih lijekova (NSAID, glukokortikoidi).

1. Kršenje prehrane, uporaba termički, mehanički, kemijski grube hrane.
2. Bolesti probavnog sustava (pankreatitis, kolecistitis, gastroduodenitis, itd.).

1. Bolesti koje pridonose razvoju peptičnih ulkusa (KOPB, sustavne bolesti), kroničnog zatajenja bubrega.
2. HP invazija.
3. Dispanzersko promatranje osoba kojima prijeti ulcerativna bolest provodi se pomoću niza socijalnih i individualnih mjera za uklanjanje čimbenika rizika. Da bi se taj problem riješio, potrebno je jednom godišnje provoditi preventivne preglede i, ako je potrebno, propisati preventivni tečaj antiulkusne terapije (vidi dolje).

III. Provođenje kompleksa općih i individualnih preventivnih sanitarno-edukativnih, higijenskih, odgojnih mjera usmjerenih na održavanje zdravlja i radne sposobnosti uz razvoj i poštivanje ispravnog stereotipa ponašanja od strane osobe, koji definira pojam „zdravog načina života“.

Uz aktivnu identifikaciju kontingenata s čimbenicima rizika, potrebno je provoditi opsežne sanitarno-higijenske i sanitarno-edukativne aktivnosti radi organiziranja i promicanja racionalne prehrane, posebno među ljudima koji rade u noćnoj smjeni, vozačima vozila, djeci, adolescentima, studentima, u borbi protiv pušenja i uporaba alkohola, stvaranje povoljnih psiholoških odnosa, objašnjenje blagodati tjelesne kulture, otvrdnjavanje, pridržavanje prehrane, rada i odmora, podučavanje stanovništva zdravom načinu života, tehnologija pripreme dijetalnih obroka, metode provođenja fizikalne terapije, autogeni trening itd.

Usklađenost sa principi pravilne prehrane.

1. Pravilnost. Hranu treba uzimati na prvi signal gladi, 4 puta dnevno u isto vrijeme.
2. Posljednji obrok trebao bi biti 1,5-2 sata prije spavanja.
3. Ne prejedite se, temeljito žvakajte hranu.
4. Hrana treba biti uravnotežena u smislu sadržaja cjelovitih bjelančevina (120-125 g / dan), kako bi se zadovoljile potrebe tijela za plastičnim materijalom i poboljšali procesi regeneracije, smanjila podražljivost žljezdanih stanica.

Sekundarna prevencija

Cilj sekundarne prevencije čira je smanjiti učestalost recidiva, spriječiti napredovanje bolesti i razvoj njezinih komplikacija. Iskorjenjivanje HP-a od iznimne je važnosti. Suvremena terapija antigel-cobacter pouzdano smanjuje broj recidiva i broj komplikacija čir na želucu. Osnova za takvu terapiju je dijagnoza "čir povezan s Hp-om" u želucu ili dvanaesniku.

Program sekundarne prevencije čira uključuje:

1. I. Aktivna identifikacija bolesnika s klinički izraženim oblicima čira, čestim pogoršanjima i adekvatna terapija lijekovima tijekom pogoršanja.

Glavne skupine lijekova za liječenje čira:

Antisekretorni lijekovikoriste se za smanjenje agresivnosti kiseline na oštećenu sluznicu i stvaranje optimalnih uvjeta za izravno baktericidno djelovanje antibiotika.

1. Blokatori H2-histaminskih receptora parijetalnih stanica inhibiraju bazalno i stimulirano lučenje solne kiseline. Trenutno se koriste lijekovi treće generacije (famotidin 40-80 mg / dan). Ti su lijekovi izgubili vodeću ulogu u liječenju čira. Naglim povlačenjem lijeka moguć je razvoj sindroma povratka.
2. Blokatori M-holinergičkih receptora trenutno se koriste samo selektivno - gastrocepin u dnevnoj dozi od 75-100 mg, čija je antisekretorna aktivnost niska u usporedbi s lijekovima drugih skupina.
3. Inhibitori protonske pumpe (PPI) inhibiraju ATP-azu koja se nalazi u membranama parijetalnih stanica i blokiraju završnu fazu lučenja solne kiseline. Najčešće korišteni omez, kada se otkaže, nema ricochet sindroma, obično se koristi u dozi od 40-80 mg dnevno. Također se koriste lanzap, pantoprazol, rabeprazol. Prednost rabeprazola (parieta) je njegova brža konverzija u aktivni oblik i sposobnost pokazivanja snažnog antisekretornog učinka prvog dana liječenja.

Također se koristi optički monoizomer omeprazola - esomeprazol (ne-sij), koji ima visoku bioraspoloživost. Za uspješno iskorjenjivanje HP-a i ožiljaka od čira potrebno je smanjiti proizvodnju kiseline za 90% najmanje 18 sati dnevno. Uz optimalno povećanje pH do 5,0-6,0, HP ulazi u fazu diobe i postaje dostupan djelovanju antibiotika. Ovi se parametri osiguravaju dvostrukim imenovanjem blokatora protonske pumpe, jedina iznimka je rabeprazol, koji se može primijeniti jednom u 8 sati; osim toga, ti lijekovi, u različitom stupnju, sami imaju anti-Helicobacter svojstva, jer blokiraju

N + / K + -ATPaza samih HP-a.

Antisekretorna terapija propisana je 4-8 tjedana s čir na želucu i 2-4 tjedana - s YAB KDP. Nakon zacjeljivanja čira provodi se dugotrajna terapija održavanja (do 4-5 tjedana za čir na dvanaesniku i do 7 tjedana za lokalizaciju čira na želucu) u pola doze.

Antacidi- djeluju kratko, ne koriste se kao monoterapija, nisu bitni u prevenciji recidiva bolesti, koriste se u složenoj terapiji radi pouzdanijeg smanjenja agresivnosti želučanog soka. Podijeljeni su na ne upijajuće (Maalox, Actal, Gastal, Gelusil-lak) i apsorbirajuće (natrijev bikarbonat, Bourget smjesa, magnezijev oksid, vicalin, kalcijev karbonat). Daju se natašte ili 1,5-2 sata nakon jela i prije spavanja radi ublažavanja boli i žgaravice.

Antibakterijski lijekovi- koristi se za iskorjenjivanje HP-amoksicilina, makrolidnih antibiotika (klaritromicin, roksitromicin, azitromicin); nitroimidazoli (metronidazol, tinidazol). Svi se antibiotici daju nakon jela. Samo primjena metronidazola (tinidazola) utječe na spore mikroba.

Citoprotektori- u liječenju čir na želucu koriste se sredstva koja imaju zaštitni učinak na želučanu sluznicu. Sukral-mast (venter) - stvara film na površini ulceroznog defekta, pojačava sintezu bikarbonatnih iona i sluzi, potiče regeneraciju oštećenih tkiva, propisuje se oralno 1 tablica. (0,5-1,0 g) za 30 min. prije jela i jednom - noću. De-nol - stvara film na površini čira, ima antipepsinsku aktivnost, potiče izlučivanje bikarbonata, sintezu prostaglandina i sluzi, djeluje baktericidno na HP. Koristi se u dozi od 120 mg (1 stol) - 3 puta dnevno 30 minuta prije jela i 1 stol. noću. Tečaj je 4-8 tjedana. Misoprostol (citotek, citotek) je sintetički analog prostaglandina, propisan po 200 mcg 4 puta dnevno, tečaj je 4-8 tjedana.

Reparanti- skupina lijekova koji mogu poboljšati regenerativne procese u sluznici gastroduodenalne zone (solko-seril, ulje čičak, gastrofarma). Međutim, djelotvornost ovih lijekova trenutno se smatra upitnom.

Upravljanje bolesnicima s RL podrazumijeva liječenje pogoršanja bolesti, indukciju remisije i dugotrajnu terapiju relapsa.

Prvi put s dijagnozom ili s pogoršanjem čira, koji nije povezan s HP-om, propisuje se antisekretorni lijek (PPI), za čir na dvanaesniku - tijekom 8 tjedana, za čir na želucu - tijekom 14 tjedana, dodatno tijekom prvih 5-7 dana može se dati antacid.

U slučaju čira povezanog s HP-om propisana je terapija eradikacije koja uključuje PPI u kombinaciji s 2 antibiotika.

Eradikacija mikroba događa se 4-12 tjedana nakon prestanka liječenja. Na kraju prvog tjedna uzimanja lijekova stvara se "crveni" ožiljak, a zatim su potrebna još 3-4 tjedna za uzimanje antisekretornog lijeka - češće H2 blokatora u punoj ili polovici doze kako bi se stvorio "bijeli ožiljak".

Izbor režima liječenja predviđa imenovanje terapije prve linije (prva linija) i terapije druge linije (naknadne, u slučaju neuspjeha).

Terapija protiv Helicobacter pylori čira na prvoj liniji

1. PPI (omez - 20 mg, lanzap - 30 mg, pantoprazol - 40 mg, rabeprazol - 20 mg, esomeprazol - 20 mg) u standardnoj dozi 2 puta dnevno. Propisuje se 4-8 tjedana s čir na želucu i 2-Atjedana - s YAB KDP. Nakon zarastanja čira provodi se dugotrajna terapija održavanja (do 4-5 tjedana za čir na dvanaesniku i do 7 tjedana za čir na želucu) u pola doze.
2. Klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno tijekom 7 ili 14 dana (ako primarna rezistencija na klaritromicin u regiji ne prelazi 15-20%).
3. Amoksicilin 1000 mg 2 puta dnevno tijekom 7 ili 14 dana (ako je rezistencija ispod 40%).

Stopa iskorjenjivanja doseže 85-90%.

U posljednje vrijeme HP rezistencija postala je važan problem u terapiji iskorjenjivanja. Primijećena je uobičajena rezistencija na metronidazol. Otpornost na makrolide nije jako raširena, ali ima tendenciju povećanja.

Da bi se prevladala antibiotska rezistencija sojeva HP-a, preporučuje se utvrđivanje osjetljivosti mikroorganizma, što nije uvijek realno u praktičnim uvjetima zdravstvene zaštite, kao i produljenje razdoblja liječenja na 14 dana i korištenje režima rezervne terapije.

Provodi se procjena učinkovitosti liječenja kod nekompliciranog čira na dvanaesniku i na želucu, prema rezultatima kontrolne EGD nakon 4 tjedna od početka liječenja bolesnika.

Anti-Helicobacter pylori terapija čira druge linije (kvadroterapija) Provodi se u nedostatku eradikacije HP-a nakon liječenja bolesnika s trostrukom terapijom prve linije. Uz to, ova vrsta liječenja koristi se u liječenju bolesnika s velikim čirima (većim od 2 cm), kao i s takozvanim "dugotrajno ne zarastajućim" čirima i / ili s prodornim čirima želuca i dvanaesnika (bez obzira na veličinu) povezanim s HP (u slučaju odbijanja pacijenti iz kirurškog liječenja ili zbog prisutnosti kontraindikacija). 1. API (omez, rabeprazol, esomeprazol) 2 puta dnevno ujutro natašte i noću. Propisuje se 4-8 tjedana za čir na želucu i 2-4 tjedna za čir na dvanaesniku.

1. Metronidazol 500 mg 3 puta dnevno tijekom 7 ili 14 dana.
2. Tetraciklin 500 mg 4 puta dnevno tijekom 7 ili 14 dana.
3. Koloidni bizmut subcitrat ili de-nol 240 mg 2 puta (30 minuta prije doručka i sat vremena nakon večere) dnevno tijekom 4-8 tjedana.

Kontrolni EGD provodi se nakon 3-4 tjedna, u nedostatku zacjeljivanja čira, liječenje bolesnika treba nastaviti osnovnim lijekom još 4 tjedna.

1. II. Dispanzersko promatranje ulkusnih bolesnika nakon ublažavanja pogoršanja i sustavnog protu-relapsnog liječenja. Sustavnim i pravodobnim liječničkim pregledom čira smanjuje se razina privremene i primarne invalidnosti. Ciljevi profilaktičkog liječničkog pregleda su rana identifikacija bolesnika s čirom ciljanim preventivnim pregledima, redoviti dinamički pregled bolesnika, upućivanje bolesnika u sanatorij, MSEC, racionalno zapošljavanje, sanitarni i obrazovni rad. Prikazana je shema dispanzerskog promatranja bolesnika s čirom

Liječenje protiv relapsa.

Ova vrsta terapije provodi se s početkom kliničke i endoskopske remisije čira i negativnim testom na HP.

1. Uklanjanje glavnih čimbenika rizika:psihoemocionalni stres, kronična opijenost (pušenje, alkohol), normalizacija rada i odmora (produljenje vremena spavanja do 8-9 sati, oslobađanje od smenskog rada, česta službena putovanja), sanacija usne šupljine, racionalna prehrana. Dijetau razdoblju remisije osigurava konzumaciju hrane 5-6 puta dnevno, koja ima puferski učinak, puna proteina i vitamina. Ne preporučuje se jesti začinjena, dimljena, ukiseljena jela.
2. Terapija lijekovima provodi se na dva načina: kontinuirano podržavajuća ili "na zahtjev".

Kontinuirana suportivna anti-idiopatska terapija Indikacije:

Neuspješna primjena terapije na zahtjev, kada su nakon njenog završetka bila česta, više od 3 puta godišnje, pogoršanja:

Komplicirani tijek čira (krvarenje, anamneza perforacije, grube cicatricialne promjene, perivisceritis);

- popratni erozivni refluksni gastritis, refluksni ezofagitis;

- dob pacijenta je iznad 50 godina;

- Kontinuirani unos ulcerogenih lijekova;

- "Zlonamjerni pušači";

- Prisutnost aktivnog gastroduodenitisa povezanog s HP-om. Sekundarna prevencija u ovoj kategoriji bolesnika uključuje

dugotrajno kontinuirano liječenje u dozama održavanja antisekretornim lijekom nakon ožiljaka čira od 2-3 mjeseca s nekompliciranim tečajem do nekoliko godina s kompliciranim tijekom. Na primjer, famotidin 20 mg noću ili omez 20 mg nakon večere, gastrocepin 50 mg nakon večere.

Sezonska anti-idiopatska terapija ili "terapija na zahtjev" Indikacije:

- Prvi put otkrio YaB KDP;

- Nekomplicirani tijek čira na dvanaesniku s kratkom, ne više od 4 godine, anamnezom;

- Učestalost ponavljanja čira na dvanaesniku nije više od 2 puta godišnje;

- Odsutnost grubih deformacija stijenke dvanaesnika;

- Nedostatak aktivnog gastroduodenitisa i HP-a.

U proljeće i jesen (krajem zime i ljeta), kada se pojave prvi simptomi, pacijent uzima antisekretorni lijek u punoj dnevnoj dozi ili kombinaciju lijekova, ako je PU povezan s HP-om, tijekom 4 tjedna. U ovom slučaju, ako subjektivni simptomi potpuno prestanu unutar 4-6 dana, pacijent samostalno prelazi na terapiju održavanja u pola doziranja i prekida liječenje nakon 2-3 tjedna.

Liječenje na zahtjev može se propisati do 2-3 godine. Endoskopska kontrola preporučuje se samo u slučaju ozbiljnog pogoršanja, ako se to dogodilo u prva 3 mjeseca nakon završetka tijeka antiulkusnog liječenja.

1. Fitoterapijau slučaju čira pomaže u poboljšanju trofizma, procesa regeneracije sluznice gastroduodenalne zone, djeluje protuupalno (hrast, gospina trava, trputac, neven, elekampan, stolisnik), omotavajući, analgetički, spazmolitički (kamilica, metvica, origano, kopar) učinak. Ljeti se preporučuje korištenje svježih borovnica i jagoda. Svježi sok od kupusa ili krumpira značajno ubrzava zacjeljivanje oštećenja želučane sluznice i dvanaesnika.
2. Tretman mineralnom vodomkoristi se tečajem do 20-24 dana. Prednost treba dati slabo mineraliziranim vodama, s prevladavanjem hidrokarbonatnih i sulfatnih iona: "Borjomi", "Slavyanovskaya", "Essentuki No. 4", Uzimaju se tople (38-40 stupnjeva) 1 sat nakon jela na 1 / 4-1 / 2 čaše. U slučaju čira na želucu s niskom kiselošću, poželjno je uzimati vodu 20 minuta prije jela.
3. Fizioterapijski tretmanpozitivno utječe na cirkulaciju krvi u gastroduodenalnoj zoni, normalizira motoričko-evakuacijsku funkciju želuca, pomaže u smanjenju intragastričnog tlaka. Preporučuju se ultrazvuk, mikrovalna terapija, dijadinamičke i sinusne struje, četinarske, biserne, kisikove, radonske kupke, nanošenje blata. Akupunktura je vrlo učinkovita.
4. Spa tretmanje važna rehabilitacijska mjera. Za bolesnike s čirom prikazana su sljedeća odmarališta: mineralne vode Berezovskiy i Izhevsk, Pyatigorsk, Truskavets, Essentuki itd. Kontraindikacija za ovu vrstu liječenja je pogoršanje čira, komplicirani tijek (krvarenje, stenoza pilora, prva 2 mjeseca nakon resekcije želuca).

Pacijenti s čir bez potpune remisije podliježu profilaktičkom liječenju (aktivni gastroduodenitis, ostaci NR). Ako dispanzerni bolesnik 3 godine nije imao pogoršanja i nalazi se u stanju potpune remisije (ublažavanje kliničkih i endoskopskih manifestacija s dva negativna testa na HP u 4 tjedna nakon otkazivanja terapije eradikacije), tada takav pacijent u antirelapskom liječenju u pravilu nema potrebe.

Ako adekvatno liječenje ne dovodi do dugotrajnih remisija (5-8 godina), tada treba riješiti pitanje kirurške taktike liječenja čira (vagotomija, resekcija želuca) kako se pacijent ne bi izlagao riziku od komplikacija opasnih po život.

Prema lokalizaciji:

1. Čir želuca.
2. Čir na dvanaesniku (čir na dvanaesniku).
3. Peptični čir nespecificirane lokalizacije.
4. Gastrojejunalni čir, uključujući peptični čir na želučanoj anastomozi, adduktorne i otpusne petlje tankog crijeva, anastomoza s izuzetkom primarnog čira na tankom crijevu.

Faza: pogoršanje, remisija (cicatricial deformity of the želudac, dvanaesnik).

Komplikacije: krvarenje (10-15%), perforacija (6-15%), penetracija (15%), stenoza (6-15%), perivisceritis, malignost.

Ne postoji jedinstvena klasifikacija kroničnog gastritisa. U suvremenoj gastroenterologiji kronični hepatitis smatra se nužno uzimajući u obzir etiologiju, patomorfološke i endoskopske promjene.

Po etiologiji postoje:

• Kronični gastritis tipa A (autoimuni)
• Kronični gastritis tipa B (povezan s HP)
• Kronični gastritis tipa C
• Kronični gastritis tipa D (AB)

Posebni oblici gastritisa (kruti antrum-gastritis, Menetrieva bolest, liposomski gastritis, hemoragični, granulomatozni gastritis).

Prema topografskim značajkama (podaci o endoskopiji) razlikuju se antralni gastritis, gastritis tijela želuca, pangastritis.

Uzima se u obzir priroda morfoloških promjena: težina upale (minimalna, umjerena, izražena), atrofija (minimalna, umjerena, izražena), crijevna metaplazija (minimalna, umjerena, izražena), kontaminacija HP-om (minimalna, umjerena, izražena).

U fazi bolesti, hCG je izoliran u fazi remisije ili pogoršanja.

Peptičke ulkusne bolesti klasificirane su prema:

• lokalizacija,
• stadij bolesti,
• prisutnost komplikacije.

Lokalizacijom se bolest dijeli na:

1. čir želuca
2. čir na dvanaesniku,
3. čirevi neodređene lokalizacije.

U svom kliničkom obliku bolest je akutna ili kronična. Ovisno o fazi, razlikuju se razdoblja remisije, recidiva i pogoršanja pogoršanja.

Oblik čir na želucu je bez komplikacija ili s komplikacijama. Potonje uključuju perforaciju, prodiranje, stenozu.

Faze bolesti razlikuju se po intenzitetu simptoma:

• Prvi. Pacijent se žali na jaku bol, ne može se kretati, rukama se hvata za trbuh. Postaje vruć, usne mu postaju plave i krvni tlak pada.
• Drugi. Na njemu nema izraženog sindroma boli. Postoje suha usta, pojačano stvaranje plina, povećana tjelesna temperatura.
• Treći. Dolazi s perforacijom čira. U ovom trenutku dolazi do stvaranja prolaznog defekta, što dovodi do peritonitisa. Dijagnoza u ovoj fazi obično nije teška, jer pacijent osjeća oštre bolove usporedive s udarom bodeža.

1. Gastroezofagealni refluks s ezofagitisom (refluks-ezofagitis kod do 21.0)

Refluksni ezofagitis
- upalni proces u distalnom
dijelovi jednjaka uzrokovani djelovanjem na
SO organ želučanog soka, žuči i
također gušterača i
crijevni sekreti s gastroeso-fagalyumom
refluks. Ovisno o težini
i prevalencija upale
pet stupnjeva ER, ali se razlikuju
samo na temelju rezultata
endoskopski pregled.

Pregled.
Obavezna laboratorijska ispitivanja

Općenito
test krvi (u slučaju odstupanja od norme
studija se ponavlja jednom u 10 dana)

Jednom

Skupina
krv

Rh faktor

Analiza
izmet za okultnu krv

Općenito
Analiza mokraće

Željezo
krvni serum

Obavezno
instrumentalno istraživanje

Dvaput

Ezofagogastroduodenoskopija
(prije i nakon tretmana)

Dodatni
instrumentalni i laboratorijski
provedeno istraživanje
ovisno o popratnim bolestima
i težini osnovne bolesti.

Savjetovanje
stručnjaci prema indikacijama.

Karakteristična
mjere liječenja

spavati
podignuta za najmanje 15 cm
glavni kraj kreveta;

smanjiti
tjelesna težina, ako su pretili;

ne
leći nakon jela 1,5 sata;

ne
jesti prije spavanja;

ograničiti
unos masti;

zaustaviti
pušenje;

izbjeći
uska odjeća, uski remeni;

ne
uzimati lijekove,
negativno djelujući na
pokretljivost jednjaka i niži tonus
sfinkter jednjaka (produljeno
nitrati, antagonisti kalcija, teofilin),
oštećujući sluznicu
jednjak (aspirin i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi) itd.

domperidon
(motilium i drugi analozi) ili cisaprid
(koordinaks i drugi analozi) 10 mg 3 puta
dnevno u kombinaciji s antacidom (maalox
ili analoge) za 1. dozu 1 sat nakon
obroci, obično 3 puta dnevno i četvrti put
neposredno prije spavanja.

ranitidin
(zantak i drugi analozi) 150-300 mg 2 puta
dan ili famotidin (gastrosidin, kamatel,
ulfamid, famocid i drugi analozi) - 20-40
mg 2 puta dnevno, za svaki lijek
prijem ujutro i navečer uz obavezan
interval od 12 sati);

maalox
(remagel i drugi analozi) - 15 ml nakon 1 sata
nakon jela i prije spavanja, tj. 4 puta dnevno
za vrijeme simptoma.

Kroz
6 tjedana liječenje lijekovima je zaustavljeno,
ako nastupi remisija.

omeprazol

ujutro i navečer, uz obavezni interval
u 12 sati tijekom 3 tjedna (ukupno u
preko 8

tjedan);
istodobno propisuju sukralfat unutra
(venter, sukrat gel i drugi analozi) po 1
g 30 minuta prije jela 3 puta dnevno za
4 tjedna i cisaprid (koordinata) ili
domperidon (motilium) 10 mg 4 puta dnevno
15 minuta prije jela tijekom 4 tjedna.

Kroz
8 tjedana prijeđite na jednu dozu
navečer ranitidin 150 mg ili famotidin
20 mg i za povremenu upotrebu (uz žgaravicu,
osjećaj težine u nadželudcu
područje) Maalox u obliku gela (15 ml) ili
2 tablete.

Kada
refluksni ezofagitis V stupnja ozbiljnosti -
operacija. Trajanje mirovanja
liječenje

Kada
1-11 stupnjeva ozbiljnosti - 8-10 dana,

na
111-IV stupanj ozbiljnosti - 2-4 tjedna.

Zahtjevi
na rezultate liječenja

U
uglavnom se liječenje provodi u
uvjeti ambulante.

Proces puštanja krvi

bolest (potpuna remisija). S djelomičnim
preporuča se analizirati remisiju
strpljiva disciplina i
nastaviti liječenje lijekovima više
u roku od 4 tjedna. u predviđenom iznosu
za ozbiljnost refluksnog ezofagitisa 1I1-1V,
ako ovo isključuje popratne
pogoršavajući tijek osnovne bolesti
patologija.

Bolesno
s refluks-ezofagitisom podliježu dispanzeru
praćenje s kompleksom
instrumentalni i laboratorijski
pregledi kod svakog pogoršanja.

II.

(ICD-10)

1.
Čir na želucu (čir na želucu),
uključujući peptični čir piloric
i ostali dijelovi želuca - šifra K 25

2.
Duodenalni čir (ulcerozni
duodenalna bolest),
uključujući peptični čir svih odjela
dvanaesnik - Šifra K 26

3.
Gastrojejunalni čir, uključujući peptični čir
čir anastomoze želuca, vodeći i
eferentne petlje tankog crijeva, anastomoza
s izuzetkom primarnog čira tankog
crijeva - Šifra K 28

Kada
obično se nađe pogoršanje I B
ponavljajući čir, kronični
aktivni gastritis, češće aktivan
gastroduodenitis povezan s
pilorična helikobakterioza.

Pregled

Obavezno
laboratorijska istraživanja

Općenito
test krvi (u slučaju odstupanja od norme
ponovite studiju jednom u 10 dana)

Skupina
krv

Rh faktor

Analiza
izmet za okultnu krv

Općenito
Analiza mokraće

Željezo
krvni serum

Retikulociti

Šećer
krv

Histološka
pregled biopsije

Citološka
pregled biopsije

Ureazni
test (CLO test, itd.)

Jednom

Ultrazvuk
jetra, bilijarni trakt i gušterača
žlijezde

Dvaput

Ezofagogastroduodenoskopija
ciljanom biopsijom i četkom
citološki pregled

Dodatni
istraživanje
provode se zbog sumnje na zloćudnu bolest
čir, u prisutnosti komplikacija i
popratne bolesti.

Savjetovanje
stručnjaci prema indikacijama.

Karakteristična
mjere liječenja

Ljekovita

povezan s Helicobacter pylori (HP)

Pregled
i može se provoditi liječenje bolesnika s čirom
ambulantno.

cilj
tretmani: HP eradikacija, zacjeljivanje čira,
sprečavanje pogoršanja i

komplikacije
JA BIH.

Ljekovita
kombinacije i sheme za iskorjenjivanje HP-a
(jedan od

Omeprazol
(zerocide i drugi analozi) 20 mg 2 puta dnevno


klaritromicin (klacid) 250 mg 2 puta dnevno
metronidazol (trihopolum i drugi analozi)

Omeprazol
(zerocide i drugi analozi) 20 mg 2 puta dnevno
(ujutro i navečer najkasnije 20 sati, od
obvezni interval od 12 sati)
amoksicilin (flemoksin solutab, hikontsil
i drugi analozi) 1 g 2 puta dnevno na kraju
prehrambeni metronidazol (trihopolum i drugi analozi)
500 mg 2 puta dnevno na kraju obroka.

Piloridi

dan na kraju obroka klaritromicin (klacid)
250 mg ili tetraciklin 500 mg ili amoksicilin
1000 mg metronidazola 2 puta dnevno (trihopol
i drugi analozi) 400-500 mg 2 puta dnevno s hranom.

Omeprazol
(zerocide i drugi analozi) 20 mg 2 puta dnevno
(ujutro i navečer, najkasnije 20 sati, od
obvezni interval od 12 sati)
koloidni bizmut subcitrat (ventrisol,
de-nol i drugi analozi) 120 mg 3 puta u 30 minuta
prije jela i četvrti put 2 sata nakon jela
prije spavanja metronidazol 250 mg 4 puta
dan nakon jela ili tinidazol 500 mg 2 puta
dan nakon obroka, tetraciklin ili
amoksicilin 500 mg 4 puta dnevno nakon
hrana.

Frekvencija
iskorjenjivanje doseže 95%.

Ranitidin
300 mg u 1-2 podijeljene doze, famotidin (kvamatel)
40 mg u 1-2 podijeljene doze

kalijeva sol disupstituiranog citrata
bizmut * 200 mg 5 puta dnevno nakon jela

metronidazol 250 2 tablete 2 puta
dan

tetraciklin hidroklorid 250 mg 5 puta
dan

Frekvencija
iskorjenjivanje doseže 85-90%.

*
Uključeno u kombinirani lijek,
registriran u Rusiji pod

titula
Gastrostat

Nakon
kraj kombiniranog iskorjenjivanja
terapiju, nastaviti liječenje za drugu
5 tjedana za dvanaesnik i 7 tjedana za
lokalizacija čira na želucu pomoću
jedan od sljedećih lijekova: ranitidin
(zantak i drugi analozi) - 300 mg u 19-20 sati;
famotidin (gastrosidin, kvamatel,
ulfamid, famocid i drugi analozi) - 40 mg
u 19-20 sati.

Trajanje
stacionarno liječenje (ovisi o volumenu
intenzitet istraživanja i liječenja)

Kada
čir na želucu i gastrojejunalni čir -
20-30 dana;

Kada
čir na dvanaesniku - 10 dana.

Općenito
tijek terapije lijekovima uglavnom je
treba provoditi ambulantno
Uvjeti.

1.
Neprekidno (mjesecima ili čak
godine) terapija održavanja antisekretorima
primjerice lijek u pola doze
uzimati 150 mg dnevno navečer
ranitidin ili 20 mg famotidina
(gastrosidin, kamatel, ulfamid).

—
neučinkovitost iskorjenjivanja
terapija;

—
komplikacije čira (čir na krvarenju
ili perforacija);

—
prisutnost popratnih bolesti,
koji zahtijevaju upotrebu nesteroidnih
protuupalni lijekovi;

—
popratni I B erozivno-ulcerativni
refluksni ezofagitis;

—
pacijenata starijih od 60 godina sa god
ponavljajući tijek čira, unatoč
za adekvatan kurs terapije.

2.
Preventivna terapija "na zahtjev"
pružanje po izgledu
simptomi karakteristični za pogoršanje
YaB, uzimajući jedan od antisekretornih
lijekovi (ranitidin, famotidin,
omeprazol) u punoj dnevnoj dozi u
2-3 dana, a zatim na pola -
u roku od 2 tjedna.

Ako je a
nakon takve terapije potpuno nestanu
simptomi pogoršanja, tada bi trebala biti terapija
zaustaviti, ali ako simptomi potraju
ili ponoviti, tada je potrebno provesti
ezofagogastroduodenoskopija i drugi
istraživanje prema predviđenom
ti standardi tijekom pogoršanja.

Indikacije
jer je ova terapija
pojava simptoma čira nakon uspješnog
iskorjenjivanje HP-a.

Progresivno
tijek čira s ponavljajućim čirima u želucu
ili češće u dvanaesniku
povezane s neučinkovitošću iskorjenjivanja
terapija i rjeđe s reinfekcijom, tj. iz
ponovna infekcija CO HP.

Ljekovita
liječenje gastroduodenalnih čireva,
nije povezano s Helicobacter pylori (HP)

(Negativan
morfološka i ureazna ispitivanja iz
ciljajući biopsije uzete u antrumu
dio i tijelo želuca)

cilj
liječenje: zaustaviti simptome bolesti
i pružaju ožiljak čira.

Ljekovita
kombinacije i sheme (jedan
od njih)

Ranitidin
(zantak i drugi analozi) - 300 mg dnevno
uglavnom jednom navečer
(19-20 sati) i antacidni pripravak (maalox,
remagel, gasterin gel itd.) kao
simptomatski lijek.

Famotidin

- 40 mg na dan, uglavnom jednom
navečer (u 19-20 h) i antacidni pripravak
(maalox, remagel, gasterin-gel, itd.)
kao simptomatski lijek.

Sukralfate
(venter, sukrat gel) - 4 g dnevno, češće
1 g u 30 min. prije jela i navečer nakon 2 sata
nakon obroka tijekom 4 tjedna, zatim 2 g u
dan tijekom 8 tjedana.

Učinkovitost
liječenje čira na želucu i gastrojejunalu
čir se kontrolira endoskopski
nakon 8 tjedana i s čir na dvanaesniku -
nakon 4 tjedna.

Zahtjevi
na rezultate liječenja

Proces puštanja krvi
kliničke i endoskopske manifestacije
bolest (potpuna remisija) s dva
negativni HP testovi (histološki
i ureaza), koji se provode ne ranije
4 tjedna nakon povlačenja lijeka
liječenje i optimalno - u slučaju recidiva
čireve.

Kada
djelomična remisija koju karakterizira
prisutnost nezaraslih čira,
treba analizirati
disciplina pacijenta u
u vezi s režimom liječenja i nastaviti
terapija lijekovima s uvođenjem
njezine odgovarajuće prilagodbe.

Ako je a
čir je zacijelio, ali istodobno
aktivni gastroduodenitis i infekcija
SB HP, to također znači ne
potpuna remisija. Takvi pacijenti trebaju
u liječenju, uključujući iskorjenjivanje
terapija.

Preventivno
bolesnici s ulkusom koji su
pod nadzorom dispanzera, s
nedostatak potpune remisije. Ako
dispanzerski bolesnik s čirom tijekom
3 godine, nema pogoršanja i on je u
stanje potpune remisije, onda takvo
pacijent mora biti uklonjen iz ambulante
računovodstvo i liječenje čira, as
obično ne treba.

III.
Međunarodna klasifikacija bolesti
(ICD-10)

1.
Kronični antralni gastritis,
Temeljni u najnovijem međunarodnom
klasifikacija gastritisa (gastroduodenitis)
uzima se u obzir uzimajući u obzir etiologiju,
patološki i endoskopski
promjene i težina procesa. Kod K
29.5

Prevladati
gastritis (gastroduodenitis) povezan
s HP infekcijom i atrofičan, kao
obično - autoimuno, često
manifestira se kao nedostatak B12
anemija. Gastritis se dodjeljuje,
povezano s žuči i lijekovima,
granulomatozni, eozinofilni i drugi
oblici gastritisa.

Pregled

Jednom

Općenito
krvni test

Analiza
izmet za okultnu krv

Histološka
pregled biopsije

Citološka
pregled biopsije

Dva
HP test

Općenito
bjelančevine i proteinske frakcije

Općenito
Analiza mokraće

Jednom

Ezofagogastroduodenoskopija
ciljanom biopsijom i četkom

citološki
istraživanje

Ultrazvuk
jetra, bilijarni trakt i gušterača
žlijezde

Dodatni
istraživanje i savjetovanje
stručnjaci se provode ovisno o
od manifestacija osnovne bolesti i
sumnja na popratne bolesti.

Piloridi
(ranitidin bizmut citrat) 400 mg 2 puta
dan klaritromicin (klacid) 250 mg 2 puta
dnevno ili tetraciklin 500 mg 2 puta
dan, ili amoksicilin 1000 mg 2 puta a
dan metronidazol (trihopol) 500 mg 2
jednom dnevno.

Omeprazol
(zerocide i drugi analozi) 20 mg 2 puta dnevno
klaritromicin (klacid) 250 mg 2 puta
dan ili tetraciklin 500 mg 2 puta dnevno,
ili amoksicilin 1000 mg 2 puta dnevno
metronidazol (trihopol) 500 mg 2 puta
dan.

Famotidin
(gastrosidin, kvamatel, ulfamid, famocid)
20 mg 2 puta dnevno ili ranitidin 150 mg 2
jednom dnevno de-nol 240 mg 2 puta dnevno
ili ventrisol - 240 mg 2 puta dnevno
tetraciklin hidroklorid 500 mg tablete
2 puta dnevno s hranom ili amoksicilinom
1000 mg 2 puta dnevno

Ranitidin
(zantac) 150 mg 2 puta dnevno ili famotidin
20 mg 2 puta dnevno ili omeprazol (zerocide)
20 mg kalijeve soli 2 puta dnevno
disupstituirani bizmut citrat * 108 mg
u tabletama 5 puta dnevno uz obrok tetraciklina
hidroklorid * 250 mg tablete 5 puta
dnevno s hranom metronidazol * 200 mg
tablete 5 puta dnevno s hranom

*
- dio lijeka,
registriran u Rusiji pod
pod nazivom Gastrostat.

Kada
autoimuni (atrofični) gastritis
s megaloblastičnom anemijom, potvrđeno
pregled koštane srži i smanjen
razina vitamina B12
(manje od 150 pg / ml), liječenje lijekovima
uključuje: intramuskularnu injekciju od 1 ml
0,1% otopina oksikobalamina (1.000 mcg) za
6 dana, zatim - u istoj dozi za
mjesec dana lijek se ubrizgava jednom tjedno,
i nakon toga dugo vremena (doživotno)
1 put u 2 mjeseca.

Kada
svi drugi oblici gastritisa (gastroduodenitis)
provodi se simptomatsko liječenje
koristeći sljedeće kombinacije
lijekovi.

Kada
ulcerativna dispepsija: Gastrocepin
25-50 mg 2 puta dnevno maalox ** 2 tablete
ili 15 ml (pakiranje) 3 puta dnevno nakon 1 sata
nakon jela

Kada
simptomi hipomotorne diskinezije:
Domperidon (motilium) ili cisaprid
(koordinaks i drugi analozi) 10 mg 3-4 puta
dan prije jela maalox ** 2 tablete
ili 15 ml (pakiranje) Zraze dnevno nakon 1 sata
nakon jela

**
- može se zamijeniti gastalom, remagelom,
fosfalugel, protab, gelusil lak
i drugi antacidi sa sličnim
Svojstva.

Trajanje
stacionarno liječenje

Definicija

Jednom

Jednom

Dvaput

Pregled

Jednom

Jednom

komplikacije
JA BIH.

Pregled

Jednom

Jednom

Cilj je normalizirati gastrointestinalnu pokretljivost i vezivanje žučnih kiselina.

Etiologija i patogeneza.

Etiološki čimbenici: prehrana, loše navike, stres, uzimanje ulcerogenih lijekova; genetska (nasljednost, O (I) skupina

krv); HP infekcija.

Patogeneza se temelji na neravnoteži između zaštitne i agresivne

čimbenici gastroduodenalne zone.

Obrambeni čimbenici: sluz (bikarbonati, prostaglandini), odgovarajuća mikrocirkulacija, regeneracija, inhibitori sekrecije (VIP, somatostatin, enteroglukagon), postaglandini.

Agresivni čimbenici: hiperprodukcija klorovodične kiseline i pepsina (hiperplazija parijetalnih i glavnih stanica, vagotonija), invazija HP-a, poremećena gastroduodenalna pokretljivost, duodenogastrični refluks (žučne kiseline, enzimi gušterače), pušenje, alkohol, stimulanti sekrecije (histamin, acetilkolin, kemijski, termički nadražujući sastojci hrane), lijekovi (NSAID, glukokortikoidi).

Među uzrocima razvoja hCG-a postoje egzogeni i endogeni.

Egzogeni čimbenici: lijekovi, profesionalne opasnosti (pare kiselina, lužine, pamuk, ugljen, silikatna prašina, itd.), Kršenje prehrane, izloženost kemijskim, mehaničkim i toplinskim čimbenicima; zlouporaba alkohola i njegovih zamjena, pušenje; a također i Hellacteer ruun (HP).

Endogeni čimbenici: metabolički i endokrini poremećaji; hipoksija tkiva na pozadini plućnog zatajenja srca, anemija.

S patogenetskog gledišta razlikuje se nekoliko vrsta gastritisa.

HCG tip A (15-18% među svim HCG-ima) je autoimuna bolest, genetski određena, naslijeđena na autosomno dominantan način, u kojoj se u krvi i želučanom soku kod pacijenata otkrivaju protutijela na parijetalne stanice i / ili protutijela na unutarnji Castle faktor. Karakterizira rani razvoj progresivne atrofije želučanih žlijezda i žarišta crijevne metaplazije s dominantnom lokalizacijom procesa u fundusu i tijelu želuca.

CG tip B (70% svih CG) povezan je s postojanošću HP-a, koji koloniziranjem sluznice antruma želuca uzrokuje kroničnu upalu u njemu. U tom se slučaju u sluznici mogu pojaviti erozija, crijevna metaplazija, atrofija želučanog epitela.

CG tip C - klenza. (15% od svih hCG) podijeljeno je na refluksni gastritis, kod kojeg oštećenje želučane sluznice uzrokuje refluks crijevnog sadržaja i žuči kao rezultat duodeno-želučanog refluksa.

Oblik lijeka kroničnog hepatitisa tipa C povezan je s produljenom izloženošću lijekovima, uglavnom nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID). Ovom vrstom kroničnog hepatitisa uvijek je zahvaćen antrum, a zatim i proksimalni želudac.

Koga liječiti

Oznake razine
"Preporučuje se"

Oznake razine
"Prikladnost" liječenja

Čir na želucu je žarišna mana koja nastaje na sluznici. Bolest je vrlo opasna, posebno tijekom pogoršanja. Ulcerozna formacija može biti površna i duboka.

Površinski - utječe samo na sluznicu organa, ne šireći se duboko u tkiva. Puno je lakše eliminirati nego duboki čir na želucu. Takvi se nedostaci mogu liječiti bez kirurškog zahvata.

Klinički sindromi

Kod čira se učinak daje samo sveobuhvatnim liječenjem, uključujući prehranu, terapiju lijekovima i ograničenje psihoemocionalnih čimbenika. Zasebno, ove komponente ne mogu u potpunosti eliminirati bolest i pružaju samo kratkotrajno ublažavanje simptoma.

Terapija peptičnog čira temelji se na sljedećim načelima:

• aktivni utjecaj na uzrok bolesti;
• odabir lijekova uzimajući u obzir popratne patologije;
• uzimajući u obzir individualne karakteristike pacijenta (aktivnost i dob pacijenta, prisutnost alergijskih reakcija na korištene lijekove, tjelesna težina);
• poštivanje režima liječenja;
• prehrana s mehaničkim i kemijskim poštedama sluznice;
• upotreba fitoterapije i fizioterapije;
• lokalno liječenje pojedinih ulcerativnih formacija.

Čir se u početku liječio H2-blokatorima, a isti su lijekovi propisani kako bi se spriječio recidiv. Bakterije su bile prilično osjetljive na njih, ali zbog kiselog okruženja želuca, većina blokatora izgubila je svoju učinkovitost.

A prisutnost nuspojava nije dopuštala povećanje koncentracije lijekova. Kao rezultat toga, umjesto monoterapije, počeli su koristiti dvokomponentni režim liječenja, kombinirajući lijekove s visokim baktericidnim učinkom i sredstva otporna na kiselo okruženje.

Tada je razvijena još učinkovitija shema - trokomponentna shema, koja se trenutno smatra klasičnom ako bolest uzrokuje bakterija Helicobacter pylori. Terapija uključuje uzimanje inhibitora protonske pumpe (standardna doza - 2 puta dnevno, najčešće se koristi lijek "Nexium" (esomeprazol), ali moguće je koristiti omeprazol, rabeprazol), antibiotike klaritromicin (500 mg 2 puta dnevno) i amoksicilin (1000 mg 2 puta dnevno).

Režim druge linije, ili kvadroterapija, uključuje uzimanje bizmut-trikalij-dicitrata (to je De-Nol, 120 mg 4 puta dnevno), u kombinaciji s IPP (u standardnoj dozi 2 puta dnevno), tetraciklina (500 mg 4 puta dnevno). dan) i metronidazol (500 mg 3 puta dnevno). Trajanje kvadroterapije pripravcima bizmuta je 10-14 dana.

Također, terapija druge linije je trostruka terapija levofloksacinom (500 ili 250 mg 2 puta dnevno), uz nju pacijent uzima PPI u standardnoj dozi 2 puta dnevno i amoksicilinom 1000 mg 2 puta dnevno. Trajanje terapije je 10 dana.

Postoji i alternativna shema, gdje liječnik utvrđuje individualnu osjetljivost patogenih bakterija na antibiotike, a zatim propisuje lijek na koji Helicobacter pylori nema otpor. Bez obzira na odabranu opciju, pacijent mora biti pod nadzorom liječnika kako bi se izbjegle razne komplikacije i održala radna sposobnost.

peptični čir na želucu, dvanaesnik

Početak dokumenta: 18.06.2013

Odobriti standard specijalizirane medicinske skrbi za čir na želucu, čir na dvanaesniku prema dodatku.

Ministar V.I. Skvortsova

po nalogu Ministarstva zdravstva

Standard za specijaliziranu medicinsku skrb za čir na želucu, čir na dvanaesniku

Komplikacija: nema komplikacija

Vrsta medicinske skrbi: specijalizirana medicinska njega

Stanje medicinske skrbi: stacionarno

Obrazac medicinske pomoći: planirano, hitno

Prosječno vrijeme liječenja (broj dana): 21

Duodenalni čir

1. Medicinske mjere za dijagnozu bolesti, stanja

učestalost isporuke 1

Imenovanje (pregled, konzultacije) kod gastroenterologa, primarno

Imenovanje (pregled, savjetovanje) liječnika opće prakse

Kodeks medicinske službe

Naziv medicinske službe

Prosječna učestalost prikazivanja

Prosječna stopa primjene

Morfološki pregled pripravka želučanih tkiva

Morfološka studija pripreme tkiva dvanaesnika

Ispitivanje želučanog materijala na prisutnost Helicobacter pylori (Helicobacter pylori)

Proučavanje razine amilaze u krvi

Test za gastrin u serumu

Proučavanje razine paratiroidnog hormona u krvi

Proučavanje fizikalnih svojstava želučanog soka

Ispitivanje razine kiselosti želučanog sadržaja (slobodna i vezana solna kiselina i ukupna kiselost)

Mikroskopski pregled želučanog sadržaja

Test fekalne okultne krvi

Određivanje alfa-amilaze u mokraći

Određivanje glavnih krvnih grupa (A, B, 0)

Provođenje Wassermanove reakcije (RW)

Određivanje antitijela na Helicobacter pylori (Helicobacter pylori) u krvi

Određivanje antigena virusu hepatitisa B (HBsAg virus hepatitisa B) u krvi

Određivanje antitijela klase M, G (IgM, IgG) na virusni hepatitis C (virus hepatitisa C) u krvi

Određivanje antitijela klase M, G (IgM, IgG) na virus humane imunodeficijencije HIV-1 (Virus humane imunodeficijencije HIV 1) u krvi

Određivanje antitijela klase M, G (IgM, IgG) na virus humane imunodeficijencije HIV-2 (Virus humane imunodeficijencije HIV 2) u krvi

Detaljan opći (klinički) test krvi

Opći terapijski biokemijski test krvi

Opća analiza urina

Registracija električne aktivnosti srčanog provodnog sustava

RTG želuca i dvanaesnika

Fluoroskopija želuca i dvanaesnika

RTG želuca i dvanaesnika, dvostruki kontrast

Morfološka studija pripreme tkiva dvanaesnika

Biopsija čira na želucu endoskopijom

Biopsija čira na dvanaesniku pomoću endoskopije

Složeni ultrazvučni pregled unutarnjih organa

1 vjerojatnost pružanja medicinskih usluga ili propisivanja lijekova za medicinsku uporabu (medicinski uređaji) koji su uključeni u standard medicinske skrbi, a koji mogu imati vrijednosti od 0 do 1, pri čemu 1 znači da ovaj događaj provodi 100% pacijenata koji odgovaraju ovom modelu, a brojevi manji od 1 - postotak bolesnika naveden u standardu medicinske skrbi s odgovarajućim medicinskim indikacijama.

2. Medicinske usluge za liječenje bolesti, stanja i praćenje liječenja

Svakodnevni pregled gastroenterologa uz nadzor i njegu sestrinskog i mlađeg medicinskog osoblja na bolničkom odjelu

Svakodnevni pregled kod liječnika opće prakse uz nadzor i njegu sestrinskog i mlađeg medicinskog osoblja na bolničkom odjelu

Opća analiza urina

Biopsija želuca s endoskopijom

3. Popis medicinskih proizvoda za medicinsku uporabu registriranih na teritoriju Ruske Federacije, naznačujući prosječne dnevne doze i doze tečaja

Naziv lijeka **

Ostali lijekovi za liječenje čira na želucu i dvanaesniku i gastroezofagealne refluksne bolesti

Tetraciklin i njegovi derivati

Penicilini širokog spektra

4. Vrste zdrave hrane, uključujući specijalizirane proizvode za zdravu hranu

Naziv vrste medicinske hrane

Dijetalna terapija za bolesti želuca (tablica 1a, 1sh, 1l / f, 1p)

* - Međunarodna statistička klasifikacija bolesti i srodni zdravstveni problemi, X revizija

** - međunarodni vlasnički ili kemijski naziv lijeka, a u slučaju njihove odsutnosti - trgovački naziv lijeka

*** - prosječna dnevna doza

**** - prosječna doza tečaja

1. Lijekovi za medicinsku uporabu registrirani na teritoriju Ruske Federacije propisani su u skladu s uputama za uporabu lijeka za medicinsku uporabu i farmakoterapijskoj skupini prema anatomsko-terapijsko-kemijskoj klasifikaciji koju preporučuje Svjetska zdravstvena organizacija, kao i uzimajući u obzir način primjene i primjene ljekoviti proizvod.

Pri propisivanju lijekova za medicinsku uporabu za djecu, doza se određuje uzimajući u obzir tjelesnu težinu, dob u skladu s uputama za uporabu lijeka za medicinsku uporabu.

Ruska gastroenterologija
Udruga, Ruska studijska skupina
Helicobacter pylori.

Usvojeno na znanstvenom skupu,
posvećena 100. godišnjici rođenja
Akademik Akademije medicinskih znanosti SSSR-a V.Kh.Vasilenko:
“Peptični čir i rak želuca. Novi
pogledi u doba Helicobacter pylori ". Moskva,
21. travnja 1997.

Komarov, akademik
RAMS V.V

Serov, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti V. T

Ivashkin,
Akademik Ruske akademije prirodnih znanosti A. V

Kalinin, dopisni član
RAYEN I. A

Morozov, profesor L.I

Aruin,
Profesor P. Ya

Grigoriev, profesor A. R

Zlatkina, profesor S. I

Rappoport,
Profesor G. V

Tsodikov, profesor O. N

Minushkin, profesor L. P

Mjagkova, profesor
A. A

Sheptulin, profesor V.I.

Pogromov,
do. m

A. Isakov, dr. Sc.

Lapin.
.

Odobreno na Trećem ruskom
Gastroenterološki tjedan 18.11.97.

Infekcija Helicobacter pylori jedna je od najčešćih
uobičajene ljudske infekcije
do danas poznato.

Bakterija Helicobacter pylori je
uzrok razvoja Helicobacter pylori
kronični gastritis, najvažniji
faktor u patogenezi peptičnog čira
čir na želucu i dvanaesniku
crijeva, limfomi želuca niskog stupnja
zloćudnost (maltoma) i
rak želuca.

Uništavanje (iskorjenjivanje) Helicobactera
pylori u sluznici želuca
zaražene osobe rezultiraju:

Prema klasičnim konceptima, čir nastaje kao rezultat neravnoteže između agresivnih i zaštitnih mehanizama gastrointestinalne sluznice. Agresivni čimbenici uključuju solnu kiselinu, probavne enzime, žučne kiseline; do zaštitnih - izlučivanje sluzi, stanično obnavljanje epitela, odgovarajuća opskrba sluznice krvlju.

Uzročna vrijednost H. pylori za kronični gastritis određuje najvažnije mjesto mikroorganizma u razvoju peptične ulkusne bolesti.

Ispostavilo se da je H. pylori usko povezan s čimbenicima agresije kod čira na želucu.

Najvažniji rezultat uništavanja H. pylori je smanjenje učestalosti recidiva peptične ulkusne bolesti.

Simptomatologija bolesti je dovoljno svijetla, a dijagnoza u tipičnom slučaju nije teška. Ezofagogastroduodenoskopija je obavezna, što vam omogućuje da vidite

Principi terapije čir na želucu:

• isti pristup liječenju čira na želucu i dvanaesniku;

Protokoli za liječenje čir na želucu

PROTOKOLI ZA LIJEČENJE ULCERA

Želudac i dvanaesnik

KOMPOZITORI

PROTOKOL ZA LIJEČENJE ULCERA

Želudac i dvanaesnik

ICD kod 10: K26

1. Definicija: Peptični čir je kronična rekurentna bolest koja se javlja s izmjeničnim razdobljima pogoršanja i remisije, čiji je glavni simptom stvaranje defekta (čira) na stijenci želuca i dvanaesnika, koji prodire - za razliku od površinskog oštećenja sluznice (erozije) - u submukozni sloj.
2. Odabir bolesnika: Odabir bolesnika provodi se nakon sveobuhvatnog pregleda (EGDFS, rentgenska kontrastna studija, ultrazvuk trbušnih organa). Ovisno o rezultatima provedenih studija, pacijenti se dijele na one koji podliježu konzervativnom liječenju i pacijente koji podliježu kirurškom liječenju (pacijenti koji odbiju kirurško liječenje podliježu konzervativnom liječenju).
3. Klasifikacija:

Ovisno o lokalizaciji:

• čir na želucu (srčani i subkardijalni dijelovi, tijelo želuca, antrum, pilorični kanal);
• čir na dvanaesniku (lukovice i postbulbarni odjel);
• kombinirani čir na želucu i dvanaesniku.

Ovisno o veličini:

• čirevi male veličine (promjera do 0,5 cm);
• čirevi srednje veličine (promjera 0,6-1,9 cm);
• veliki čirevi (promjera 2,0-3,0 cm);
• divovskih (promjera preko 3,0 cm) čira.

Ovisno o broju ulcerativnih lezija:

• usamljeni čirevi;
• višestruki čirevi.

Ovisno o pozornici:

• pogoršanje;
• ožiljci (endoskopski potvrđena faza "crvenog" i "bijelog" ožiljka);
• remisija;
• prisutnost cicatricialnih i ulceroznih deformacija želuca i dvanaesnika.

Ovisno o komplikacijama:

• Gastrointestinalno krvarenje
• Perforacija,
• Cicatricial stenosis
• Prodiranje,
• Malignost.

Pri liječenju pacijenta s nekompliciranim oblikom čira na želucu ili dvanaesniku, stanje bolesnika ostaje zadovoljavajuće.

Klinička slika kod nekompliciranih oblika peptične ulkusne bolesti:

• Vodeći sindrom pogoršanja čira je bol u epigastričnoj regiji koja može zračiti u lijevu polovicu prsa i lijevu lopaticu, torakalnu ili lumbalnu kralježnicu.
• Bolovi se javljaju neposredno nakon jela (kod čira na srčanom i potkardijalnom dijelu želuca), pola sata do sata nakon jela (kod čira na tijelu želuca), kod čira na piloričnom kanalu i dvanaestopalačnoj lukovici, obično se uočavaju kasni bolovi (2-3 sata nakon jela) bolovi od gladi koji se javljaju natašte i prolaze nakon jela, kao i noćni bolovi.
• Bolovi nestaju nakon uzimanja antacida, antisekretornih i antispazmodičnih lijekova, primjenom topline.
• Sindrom ulcerozne dispepsije: kiselo podrigivanje, žgaravica, mučnina, pore. Karakterističan simptom je povraćanje kiselog sadržaja želuca, koje se javlja u jeku boli i donosi olakšanje, pa ga pacijenti mogu umjetno izazvati.
• S pogoršanjem bolesti, često se bilježi gubitak kilograma, budući da se, unatoč zadržavanju apetita, pacijenti ograničavaju na hranu, bojeći se povećane boli.
• Također treba razmotriti s mogućnošću asimptomatskog tijeka čir na želucu.

Kod kompliciranih oblika čira na želucu, težina stanja određuje se ovisno o komplikaciji koja se dogodila. Komplikacije poput gastrointestinalnog krvarenja i perforacije čira su hitne i zahtijevaju hitne medicinske i dijagnostičke mjere.

Klinička slika s gastrointestinalnim krvarenjima:

Primjećuje se u 15-20% bolesnika s čirevima, češće s lokalizacijom čira na želucu. Očituje se povraćanjem sadržaja poput "taloga kave" (hematemeza) ili crne katranske stolice (melena). Uz masivno krvarenje i slabo lučenje solne kiseline, kao i lokalizaciju čira u srčanom dijelu želuca, u povraćanju se može primijetiti primjes nepromijenjene krvi. Ponekad su na prvom mjestu u kliničkoj slici ulceroznog krvarenja opće tegobe (slabost, gubitak svijesti, smanjeni krvni tlak, tahikardija), dok se melena može pojaviti tek nakon nekoliko sati.

Klasifikacija ulceroznih krvarenja

Lokalizacija izvora krvarenja:

• Čir želuca.
• Duodenalni čir.
• Ponavljajući čir nakon raznih kirurških intervencija na želucu.

Prema težini krvarenja:

• pluća
• umjerena ozbiljnost
• teška

Procjena ozbiljnosti gastrointestinalnog krvarenja:

I - stupanj - lako - opaženo s gubitkom od 20% BCC (do 1000 ml kod pacijenta težine 70 kg). Opće stanje je zadovoljavajuće ili umjerene težine, koža je blijeda (zbog vaskularnog grča), pojavljuje se znojenje, puls je 90-100 u 1 minuti, krvni tlak je 100/60 mm Hg, uznemirenost pacijenta mijenja se uz blagu letargiju, bistru svijest, disanje donekle ubrzani, refleksi su smanjeni; u krvi se leukocitoza određuje pomicanjem formule ulijevo, eritrociti su do 3,5 x 1012 / l, HB - 100 g / l, bilježi se oligurija. Bez naknade za gubitak krvi ne opažaju se ozbiljni poremećaji cirkulacije.

II - stupanj - umjeren - opaženo s gubitkom od 20 do 30% volumena cirkulirajuće krvi (1000-1500 ml u bolesnika težine 70 kg). Opće stanje umjerene ozbiljnosti, izražena bljedilo kože, ljepljiv znoj, puls 120-130 u 1 minuti, slabo punjenje, krvni tlak - 80/50 mm Hg, plitko disanje, ubrzano, izražena oligurija; eritrociti do 2,5 x 1012 / l, HB - 80 g / l. Bez naknade za gubitak krvi, pacijent može preživjeti, ali ostaju značajni poremećaji krvotoka, metabolizma i bubrega, jetre i crijeva.

III stupanj - težak - promatrano s gubitkom većim od 30% BCC (od 1500 do 2000 ml), opće je stanje izuzetno teško, potisnuta je motorička aktivnost, koža i sluznice su blijedo cijanotične ili mrlje (zbog vazodilatacije). Pacijent polako odgovara na pitanja, često gubi svijest, puls je navojit - 140 u minuti, povremeno se možda neće otkriti, krvni tlak je 50/20 mm Hg, disanje je plitko, oligurija se mijenja anurijom; eritrociti do 1,5 x 1012 / l, HB u rasponu od 50 g / l. Bez pravovremene nadoknade za gubitak krvi, pacijenti umiru zbog stanične smrti vitalnih organa (jetra, bubrezi), kardiovaskularnog zatajenja

Prilikom pregleda pacijenta skreće se pažnja na bljedilo kože i sluznice usana; s ozbiljnim gubitkom krvi - blijeda cijanotična sjena sluznica i pločica nokta.

Tip F I - aktivno krvarenje

I a - pulsirajući mlaz;

I b - protok.

Tip F II - znakovi nedavnog krvarenja

II a - vidljiva (ne krvari) posuda;

II b - fiksni trombus-ugrušak;

II c - ravna crna mrlja (crno dno čira).

Tip F III - čir s čistim (bijelim) dnom.

Klinička slika perforacije čira:

Javlja se u 5-15% bolesnika s čir, češće u muškaraca. Fizičko prekomjerno naprezanje, unos alkohola, prejedanje predisponiraju njegov razvoj. Ponekad se perforacija javlja iznenada, u pozadini asimptomatskog ("tihog") tijeka čira na želucu. Perforacija čira klinički se očituje akutnom ("bodežnom") boli u epigastričnoj regiji, razvojem kolaptoidnog stanja. Pregledom pacijenta otkrivaju se "nalik dasci" napetosti mišića prednjeg trbušnog zida i oštra bol pri palpaciji trbuha, pozitivan simptom Shchetkin-Blumberga. Kasnije, ponekad nakon razdoblja očitih poboljšanja, slika difuznog peritonitisa napreduje.

Klasifikacija perforiranih čira

Po etiologiji

• perforacija kroničnih i akutnih čira
• perforacija simptomatskih čireva (hormonalnih, stresnih, itd.)

Lokalizacijom

• a) čir na želucu

Mala ili velika zakrivljenost;

Prednji ili stražnji zid u antrumu, prepilorični, pilorični,

Srčana regija ili u tijelu želuca;

• b) čir na dvanaesniku

Prednji zid

Stražnji zid

Po kliničkom obliku

• a) u slobodnu trbušnu šupljinu (tipična, pokrivena);
• b) atipična perforacija (u omentalnu burzu, mali ili veliki omentum, u retroperitonealno tkivo, u šupljinu izoliranu priraslicama);
• c) kombinacija s gastrointestinalnim krvarenjem
• d) kombinacija sa stenozom izlaza iz želuca

Po fazi peritonitisa (po kliničkim razdobljima)

• a) faza kemijskog peritonitisa (razdoblje primarnog bolnog šoka)
• b) faza početka razvoja bakterijskog peritonitisa i sindroma sistemskog upalnog odgovora (razdoblje zamišljene dobrobiti)
• c) faza difuznog gnojnog peritonitisa (razdoblje ozbiljne trbušne sepse).

Klinička slika cicatricialne stenoze:

Obično nastaje nakon ožiljaka na čirima koji se nalaze u piloričnom kanalu ili početnom dijelu dvanaesnika. Često je razvoj ove komplikacije olakšan operacijom šivanja perforiranog čira na ovom području. Najkarakterističniji klinički simptomi stenoze pilorusa su povraćanje hrane pojedene dan prije, kao i podrigivanje mirisom "trulih" jaja. Palpacija trbuha u epigastričnoj regiji otkriva "kasni zvuk prskanja" (Vasilenkov simptom), ponekad peristalizacija želuca postaje vidljiva. S dekompenziranom piloričnom stenozom, iscrpljivanje bolesnika može napredovati, pridružuju se poremećaji elektrolita.

Klasifikacija cicatricialne stenoze:

1. Kompenzirana stenoza - karakterizira umjereno kršenje evakuacije (barij se odgađa do 3 sata).

U ovom je slučaju otvor pilora i dvanaesnika umjereno sužen. Kako bi se nakupina hrane iz želuca potisnula u dvanaesnik, mišići želučane stijenke povećavaju se u volumenu (hipertrofija), povećava se motorička aktivnost želuca. Dakle, želudac nadoknađuje poteškoće u pomicanju prehrambenih masa.

Pacijent je zabrinut zbog osjećaja sitosti u želucu nakon jela, česte žgaravice, podrigivanja, koja ima kiselkast okus. Često postoji povraćanje hrane koja je djelomično probavljena. Nakon povraćanja pacijenti osjećaju olakšanje. Opće stanje pacijenta nije poremećeno. U ovoj fazi, fluoroskopski pregled otkriva porast motoričke aktivnosti želuca, vidljive su česte kontrakcije mišića želučanih zidova, ali ne primjećuju se znakovi stenoze i usporavanja pražnjenja želuca.

1. Subkompenzirana stenoza - srednja faza razvoja komplikacija, u kojoj dolazi do prelijevanja želuca nakon uzimanja malih obroka hrane (barij se zadržava u želucu do 7 sati).

Nakon nekoliko mjeseci, a u nekih bolesnika i nakon nekoliko godina, dolazi do subkompenzacije ili subkompenzirane stenoze. Pacijent razvija obilno povraćanje nakon jela, ali češće nakon određenog vremenskog razdoblja nakon jela. Olakšanje dolazi nakon povraćanja. Pacijenti obično ne podnose osjećaj nadutosti, a mnogi od njih sami izazivaju povraćanje. Povraćaj sadrži hranu pojedenu dan ranije. Priroda podrigivanja mijenja se od kiselog do trulog. Postoje bolovi koji prate osjećaj rastezanja želuca čak i kada se uzima mali dio hrane. Postepeno dolazi do gubitka kilograma. Pri pregledu i palpaciji trbuha nalazi se zvuk prskanja u želucu ispod pupka, t.j. nađeno je širenje želuca. Kada se rendgenskim pregledom natašte nađe velika količina želučanog sadržaja. S fluoroskopijom s kontrastom barija, primjećuje se kršenje funkcije evakuacije želuca.

1. Dekompenzirana stenoza - posljednja faza razvoja komplikacija (barij se zadržava u želucu više od 7 sati), u kojem dolazi do značajnog pogoršanja stanja pacijenta.

Nakon 1,5-2 godine, faza subkompenzacije prelazi u fazu dekompenzacije. Ovu fazu karakterizira progresivno slabljenje motoričke evakuacijske funkcije želuca. Stupanj stenoze postupno se povećava. Povraćanje postaje često i više ne pruža olakšanje. prehrambene mase ne isprazne potpuno želudac zbog slabosti želučanih mišića koji nisu u stanju izbaciti sav sadržaj prilikom povraćanja. Jesti trulo postaje konstantno. Nastaje žeđ, što se objašnjava povećanim gubitkom tekućine tijekom povraćanja. Ravnoteža elektrolita (kalij, kalcij, klor itd.) U krvi je poremećena, što se očituje trzanjem mišića, pa čak i konvulzivnim napadima. Apetit pacijenta naglo se smanjuje. Gubitak kilograma može doseći točku iscrpljenosti. Pregled otkriva naglo proširen želudac, smanjenje motoričke aktivnosti želuca, veliku količinu sadržaja u želucu tijekom fluoroskopskog pregleda.

Klinička slika prodora čira:

Prodor čira je prodor čira na želucu ili dvanaesniku u okolna tkiva: gušterača, mali omentum, žučni mjehur itd. Kad čir prodre, pojavljuju se trajni bolovi koji gube svoju prethodnu vezu s unosom hrane, tjelesna temperatura raste, krvni testovi otkrivaju porast ESR ... Prisutnost prodora čira potvrđuje se radiografski i endoskopski.

Faze razvoja prodora:

• Faza širenja čira na sve slojeve stijenke želuca ili dvanaesnika.
• Faza fuzije vezivnog tkiva s obližnjim ležećim organom. Adhezija tipa adhezije razvija se između vanjske ljuske želuca ili dvanaesnika i vanjske ljuske susjednog organa.
• Faza prodiranja čira u tkivo organa.

Klinička slika malignosti čira:

Malignost - nije tako česta komplikacija čira na želucu kao što se ranije mislilo. Za malignost čira, slučajevi nepravovremeno prepoznatog infiltracijsko-ulceroznog karcinoma želuca često su pogrešni. Dijagnoza malignosti čira nije uvijek laka. Klinički je ponekad moguće primijetiti promjenu tijeka peptične ulkusne bolesti s gubitkom učestalosti i sezonalnosti pogoršanja. Krvni testovi otkrivaju anemiju, povećanu ESR. Konačni zaključak donosi se histološkim pregledom biopsija uzetih s različitih mjesta čira.

Valja napomenuti da je karcinom dvanaesnika izuzetno rijedak, češće čir na želucu podvrgava se degeneraciji karcinoma (u 15-20% slučajeva). Čir veće zakrivljenosti i prepilorični želudac posebno su nepovoljni u tom pogledu. Oko 90% čireva veće zakrivljenosti su maligni.

• Bezosjećajni čirevi češće su zloćudni u bolesnika starijih od 40 godina.
• Čir veći od 1,5 cm u promjeru treba smatrati potencijalno zloćudnim.
• Malignost često započinje s ruba čira, rjeđe s dna.
• Malignost prati promjena simptomatologije, gubitak učestalosti i sezonalnost pogoršanja te povezanost boli s uzimanjem hrane, gubitak apetita, povećana iscrpljenost i pojava anemije.
• Krvni testovi otkrivaju anemiju, povećanu ESR.
• Konačni zaključak donosi se histološkim pregledom biopsija uzetih s različitih mjesta čira.

5. Dijagnostički kriteriji:

• Klinički i epidemiološki podaci
• Neobavezna laboratorijska potvrda

6. Minimalni popis laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja:

Laboratorijske metode istraživanja:

1. Kompletna krvna slika s nekompliciranim tijekom peptične ulkusne bolesti najčešće ostaje bez značajnih promjena. Ponekad postoji blagi porast sadržaja hemoglobina i eritrocita, ali može se otkriti i anemija, što ukazuje na očito ili latentno krvarenje. Leukocitoza i ubrzana ESR javljaju se u kompliciranim oblicima peptične ulkusne bolesti.

2. Analiza izmeta na okultnu krv.

Instrumentalne metode istraživanja:

1. Ezofagogastroduodenofibroskopija s ciljanom biopsijom omogućuje: Identificirajte peptični čir i opišite njegovu lokalizaciju, veličinu, prirodu, prisutnost i prevalenciju popratne upale sluznice, prisutnost komplikacija čir na želucu,

Omogućiti objektivnu kontrolu nad djelotvornošću antiulkusnog liječenja, brzinom i kvalitetom ožiljaka;

Izvršite visoko učinkovit lokalni tretman čira ubrizgavanjem različitih ljekovitih tvari izravno u zahvaćeno područje ili zračenjem čira helij-neonskim laserom niskog intenziteta (endoskopska laserska terapija).

2. Rendgenska studija kontrasta:

Najtipičniji rendgenski znakovi čira na želucu ili dvanaesniku jesu:

1) simptom "niše" (kontura ili reljef sluznice) s upalnim oticanjem oko nje;

2) konvergencija nabora sluznice u nišu;

3) simptom "pokazivanja prsta" (de Quervain-ov simptom);

4) Ubrzano kretanje suspenzije barija u području ulceracije (simptom lokalne hipermobilnosti);

5) prisutnost velike količine tekućine u želucu natašte (nespecifični znak).

7. Diferencijalna dijagnoza:

Kronični gastritis

Kronični gastritis za razliku od čira na želucu karakterizira veća težina dispeptičkih simptoma. Često se osjeća težina u gornjem dijelu trbuha i osjećaj brzog sitosti nakon uzimanja čak i male količine hrane, žgaravica, podrigivanje kiselim sadržajem i uznemirena stolica. Postoji monotonija tečaja, kratka razdoblja pogoršanja s manje izraženim sindromom boli nego s peptični čir. Karakteristično je odsustvo sezonske periodičnosti i porast boli tijekom bolesti. Opće stanje bolesnika nije posebno poremećeno. Međutim, nemoguće je isključiti gastritis, vođen samo pritužbama pacijenta. Neophodni su ponovljeni rendgenski i endoskopski pregledi u kojima se, osim odsutnosti niše, otkriva i karakteristična krutost nabora želučane sluznice, promjena u njenom reljefu.

Kronični gastroenteritis

Kronični gastroenteritis baš kao peptični čir, mogu se očitovati bolovima u nadželučanom području nakon jela. Ali ti su bolovi popraćeni tutnjanjem crijeva, a jaka bol pri palpaciji određuje se u pupčanom dijelu i ispod njega. U izmetu se utvrđuje velika količina proizvoda nepotpune probave hrane (mišićna vlakna, neutralna masnoća, škrob). Od rendgenskih znakova važne su promjene na želučanoj sluznici, brza evakuacija kontrasta iz tankog crijeva i rano punjenje (nakon 2-3 sata) cekuma.

Duodenitis i piloroduodenitis

Duodenitis i piloroduodenitis često vrlo poput klinike peptični čir. Za razliku od potonjih, karakteriziraju ih:

1) ozbiljnost stalne gladi i noćnih bolova koji se zaustavljaju jelom i kasnih simptoma dispeptike;

{!LANG-ad6d9df6a78118f1a512a2c1c6568a5d!}

{!LANG-ce14c2986f0310e26a0893bcd398d195!} {!LANG-b960dbc925e827162f8b7e9606e98081!}{!LANG-c71ca53d216a3e3f7930a3f23a56d399!}

{!LANG-80e3f89a92133f476495161ab7185c7a!}

{!LANG-cfcfbc67667d2ca300d43fcbcbbd1b22!}{!LANG-534ecbe47f33fc60226d5d0d993fc678!}

{!LANG-141309f849b07e1fbd455eeb0bc2e978!}{!LANG-c63b20ca2aa674c884e7e1d744c8d90e!}

{!LANG-e017cf8fdeee4a1f96beccc0ad09e343!}

{!LANG-0279f86be73079896811c7cba91ebed8!}

{!LANG-fa9b96978132d5d0b2a49499b8514ffc!}

{!LANG-c76bf4728618d15aa72625b19c30688a!}

{!LANG-6693cb268c60bb3a92964412e6a71afe!}

{!LANG-6693cb268c60bb3a92964412e6a71afe!}{!LANG-b389107116ed2762d5892bfb7b1b4dbd!}

{!LANG-deb970e562f9bd3f80a12e1fbd30c44e!}

{!LANG-77b1edf3ad8e33077c9f5726af44f18a!}{!LANG-1d51141f7765d0b6fbcd0cdeebcc7d92!}

{!LANG-bcc3f995d2b7c5d37dcda3ac7d9d4685!}{!LANG-16ba913c3cdc6c159236c6012a51cfa0!}

{!LANG-1c7bc027fd301dd906d7d09217158392!}

{!LANG-1d26148524a7b5a2aa172df179576e51!}

{!LANG-1d26148524a7b5a2aa172df179576e51!}{!LANG-6e553d70f20f885fe872edee460924d0!}

{!LANG-b3134b4ec1b052e24e142d96fa06b2a3!}

{!LANG-b3134b4ec1b052e24e142d96fa06b2a3!}{!LANG-d796d2a16f3c257d78c1a7cc50e64a56!}

{!LANG-bf499fe6dfdbec3c78a56402a282acab!}

{!LANG-7fd33440ac90039b7fba5462af5ffc4d!}

{!LANG-7fd33440ac90039b7fba5462af5ffc4d!}{!LANG-2b145c7cb6c80d8579263d3a3bc8a33e!}

{!LANG-adfb9f9766facb3d9161f22a89ab7e1e!}

{!LANG-adfb9f9766facb3d9161f22a89ab7e1e!}{!LANG-c8be9d613f36e5412ef10f53ad6104fe!}

{!LANG-63a862746a06b79b37a73831a8961825!}

{!LANG-db8569d5293ddb220f7f41d484fc93b0!}

{!LANG-db8569d5293ddb220f7f41d484fc93b0!}{!LANG-843f3fd4ecb0f1f96e29f8af247685d4!}

{!LANG-6ee7d61e60b06f00aaae567477e5ffc8!}

{!LANG-04fa39ac52047d2384c8f5ad493424fb!} {!LANG-1be636c1c8dd479facc87ef720c5b060!}{!LANG-6639cab28f6868fb9043907f9408ad86!}

{!LANG-b49729010957075b515905ee978e7cde!}

{!LANG-b088a07dbec68b90bf86f7e364fccae0!}

{!LANG-b088a07dbec68b90bf86f7e364fccae0!}{!LANG-9cfcfb09fe721ee4be7a2f2c45791a6d!}

{!LANG-cc96611c01710394928d9dc37a32a411!}

{!LANG-04fa39ac52047d2384c8f5ad493424fb!} {!LANG-ba39f8a5ab6cbfd09fffa2728b7a0a77!}{!LANG-68196c3a3df961d75975cda755f9978b!}

{!LANG-0d12574edf617f2f528bd5fa38118ca3!}

{!LANG-107dd2b2791614b42c650e0dc02567cc!}

{!LANG-09f43b87ae2446c806943153a258d722!}

{!LANG-a27ca38cd1a0bb9a2e491c52fe42581c!}

{!LANG-de645151c94fd34010fb835715919505!}

{!LANG-6f9846af401fa37439d1c0f04cbf2f14!}

• {!LANG-e821269d286f863a8e94b072a8386d4c!}
• {!LANG-70e3e05f3f84c14f05e412ff16f26d50!}
• {!LANG-bbf293a2eaa4869a256e12d02348b577!}

{!LANG-bf58046c80a0df2a07ece891bc13ab63!}

• {!LANG-e69f76fa48ff33c32e50dc9b11560289!}
• {!LANG-c14dc980aef2b53b9bf02ede05fba141!}
• {!LANG-129c4b536f67ce7d1d83f9ca154c1b66!}

{!LANG-d3f75adb43cb12473dce59da492566c9!}

{!LANG-e607439d339fe61b8864de325a5d033b!}

{!LANG-b943c063636c05be994624b67f2d21ff!}

{!LANG-d0d1ccab2cae29cf362feed39d071f66!}

{!LANG-c48a6c34f28f90e2cc06a80b17534c7a!}

{!LANG-59701eb2f9aefd340fb81bac0dc5f339!}

{!LANG-c0e8f4e87063b6764be8d7220f49645f!}

{!LANG-3a8bcb2883acd0b96631b32f47bfe76a!}

{!LANG-7b09eebcc978c95ea8cd1d65a0756da2!}

{!LANG-47014233ab5fd3813668500bc1b05a59!}

{!LANG-ddd18947b10fe8bf3ae3240e6081bc41!}

{!LANG-562bf84f3cc4ce517b9fd007f759738e!}

{!LANG-4e2045dbbc6575d8aa64d50bfb20665e!}

{!LANG-ac9587856bb66c39f71214a9f56e52d8!}

{!LANG-ba55abbc2a2c0f4d1b14ff7adea30b96!}

{!LANG-69ceb05d432a1250d93022dc38559432!}

{!LANG-8dd5533b2073338c6053826e25a7c812!}

{!LANG-6334dda77899b4154046139d26b1311b!}

1. {!LANG-d97369181a4ec3e41f40b1f5f6b0f03b!}
2. {!LANG-62a6383edd3be22c99a416cfdeb37b47!}
3. {!LANG-015c95fff5307a5801ca30a86fa81842!}
4. {!LANG-af6cd921dea5c4786a624d86ea4993db!}
5. {!LANG-077e5ab665bed48c0ece39ac280e2b72!}
6. {!LANG-70a8d2c248f2fbb088302bc06539b89c!}

{!LANG-3cc462ebfbb6b8c9bd9abf464bc6be1a!}

1. {!LANG-2b7f23731eabab1d8edb4d1f433b66c6!}
2. {!LANG-e715ab85d5aeda28546c596c9e090a3b!}
3. {!LANG-d82cdbe6c232067ff95ad960fe60477a!}
4. {!LANG-8edcfb46fdeeeb15a5931922599980ca!}
5. {!LANG-f0c9328fe8bc35575b49b139ebce4a66!}
6. {!LANG-45d044cc1e871c659e7d887a43cd7b02!}
7. {!LANG-aa4d74f28296289a0026b0b153fa0cda!}
8. {!LANG-e01cb86f5a11ebd4680ed111549e2210!}
9. {!LANG-e6278e6eee5237b8e9e4afaca6ff067e!}

{!LANG-be763e01460343f799b9a1f20672a236!}

{!LANG-4f1fe3829d5f89aa33f04dea3234b5c1!}

1. {!LANG-2afc506c471dd8758d8094b76b312970!}
2. {!LANG-fdc8cdba81e619b43696af82599890cb!}

{!LANG-9bd234ee0b2736553a1bb29d93515d9c!}

{!LANG-5dbfb8800f59af393e52a4363babde80!}

{!LANG-7234fa3223ef4be9153f0c78632cb0a2!}

{!LANG-23b94fbabe6cc84c416ef4577653cfb0!}

{!LANG-57228cda80f039180aa1ba9b8e4c4189!}

{!LANG-cd1b53ae487e04d13966a80994639cb6!}

{!LANG-5a188f6ae700621d677e16c7325897f9!}

{!LANG-b1670153a055ed09060ce90c931fcc42!}

{!LANG-804a86da3caab3812550cf7f5f50c9c5!}

{!LANG-c723ad89c938f763a904e4ca90e681be!}

{!LANG-e413bd4ddace06a0a7d7b13dccd1175d!}

{!LANG-239f5c3ec27bc51944e816dfd524d350!}

{!LANG-4170d33039f71e071801ca607b3a3879!}

{!LANG-86ae6df7a96fe84e77ff37a3376431a3!}

{!LANG-332c47fed3ca765806e846e5bafdddaf!}

{!LANG-8aa91c3fdbafd7bd5de618d5b79593a1!}{!LANG-0471296e4e20c1a85db29d297219f2a8!}

{!LANG-656303cf3aef997712b659987a81ee16!}

• {!LANG-3b77984e29adb323427e80100b6564b5!}
• {!LANG-d933cfe2d592544037d110acb90e46f2!}
• {!LANG-421190ab168171de2b553454c3e40a95!}
• {!LANG-ccaf1ad8be1b6f97ea6824e80e6f808d!}
• {!LANG-fb66534d87127f6cc6b9af5ac7e74081!}
• {!LANG-2e0908ff6f1ac90a262203863bc56337!}
• {!LANG-434cf98c1446c412479e1917cfbb70d6!}

Sekundarna prevencija{!LANG-697d9d7632e8cb40cb76638a2cb4a23f!}

• {!LANG-12515c49812c0f4c3522383cb4b28fa2!}
• {!LANG-322e1d62759d1c082b0fa914797bab99!}
• {!LANG-b1b324a3f7383fb1bf84a4f8736ba593!}
• {!LANG-d25a1d58c35fa05f4f6f504026c452f0!}
• {!LANG-efeb80ee59bb938f71954bed685d6753!}
• {!LANG-b7eb0ca4b7facef934e9f5b4cdaf3f40!}

{!LANG-af15f75b539ff94726a41d1b4dca3447!}

1. {!LANG-e62d53b9b99cfac131d112293656449c!}
2. {!LANG-b3967d3004a0829b020291e673a7e578!}
3. {!LANG-554ab18752033356a50d6dd1c85182dd!}
4. {!LANG-f3c2430e5e81ca3c8153486a5d8c170f!}

{!LANG-ddc8f99a0aa775384805af9bdccf47ab!}

{!LANG-9fda267e839df515b653390468e566f3!}

{!LANG-22d3d2913bda15a7c951919923909a19!}

{!LANG-0430aa0c19c167d4aac222bf25676b09!}

{!LANG-d2f6cf3d0d337d8fbe2f489b9f147c05!}

{!LANG-49dce31f0af983570aac244e1f0f2f45!}

{!LANG-c489ed91312f45aed025d9b74e9a68e5!}

{!LANG-8677e59f57d2284465121f57af9d2696!}

{!LANG-c0ca6a371dbb5a572cda1090c71ba87a!}

{!LANG-4c9c17c4caa26d2176fef5bdd864a050!}{!LANG-e15c2f8691f35fd73a2481d53eab0f57!}

{!LANG-87514f7aeb5f8bbf8ba5aa2438360406!}

{!LANG-fb2b301732db939bf226eaa8e94e8839!}

{!LANG-efccc93bc1f04f20f42fe17a14b545a8!}

{!LANG-df5e98cb6c34fa3bdf421780f1e65006!}

{!LANG-6581ca9cc2f08c157adbae9c55afd8b9!}

{!LANG-c6d3a91090e2a0c0c0686d3f2c8d48d8!}

{!LANG-e7e901c2badc2ad14c219489fa6e3088!}

{!LANG-5b24a7cb570dd80cf882b2a58c56fcd1!}

{!LANG-b040992954f08fd28312a9df9bc0061d!}

{!LANG-300d6f12d820e6c2bdf73988d863b2b0!}

{!LANG-9ade7baf9eae17f033179f88e7400fbb!}

{!LANG-74e7b21cf4f0e84f4d06dac7812e83df!}

{!LANG-05b3b504ea04429a2bd847f32ac0bdb8!}

{!LANG-16ed81eaba91ff5f50bea2f5af67b80b!}

{!LANG-77008218ab7cce0e95f6dc5ad419a388!}

{!LANG-136736c65e984b5f13966276e7642a5c!}

{!LANG-bf3f2d200b2b498be224428df3018627!}

{!LANG-8a15c4df511c42fa5f256304680bbad0!}

{!LANG-d9847ee850d18007cbd67ca41c11d408!}

{!LANG-0b1ea89f323956b45f867b287adbe89a!}

1. {!LANG-bc67ea9e97236a45f6042c89b05f1efd!}
2. {!LANG-b0b200a9801e6664372054efc1906cec!}
3. {!LANG-486468078e3f1d8599c0b6c8742049cb!}
4. {!LANG-78a67091d92255ff3a8e7cf950ec45e1!}

{!LANG-35a2dd4881f33a4a70c0abe9a4257d06!}

{!LANG-f1b74cf263068cb4457b00231b5404af!}

{!LANG-3a6db779c1e8591968bb3e4cf334a730!}

{!LANG-13c5d96861432559ef7a8e82489bdc0c!}

{!LANG-ecf0e29b0f7e5914a5bdc98feed7bbe1!}

{!LANG-6dff77643b31b01f897aff908a3cbd93!}

{!LANG-e3b9ba3d0168f7df6ddbaea853315dfc!}

• {!LANG-a1ec4370677575d793add5a0d6f56a5d!}
• {!LANG-835c44b86f62868efcc9c3108365209f!}
• {!LANG-c98a96a63e8d4554c49ca1b9bdc35d2d!}
• {!LANG-bfc700928735ec4e35326d524cb43d02!}

{!LANG-fa8fd20d48ae40d60ac662519a464a50!}

{!LANG-9addb81b0304a158d693b849b69fbb90!}

{!LANG-2756faaa84a2303211af4a5992904342!}

{!LANG-0eb8925ba4bc566b470a6c8e8c1c6fdd!}

{!LANG-6d444a5bfbf0adc7b2a916a7f9725131!}

1. {!LANG-914120898141b68218eac1be4a23d90c!}
2. {!LANG-1345edfb8dffcad7169f467216a67b20!}
3. {!LANG-2755f9127be7a1273ffab253b085327d!}
4. {!LANG-7a7e3db49d0ba3fd0836038d30068d8c!}
5. {!LANG-99cff2704f02b7ad4333dd901487868d!}

{!LANG-5ffeeae64d48aa14c5b56a3fb10a09ba!}

{!LANG-4fd9c65d0ec0910ef9097f5fd2f79c47!}

{!LANG-b164a5873e720bfc4ef447d75a059919!}

{!LANG-f081316c17c0df4592318d8e70c52bc3!}

{!LANG-4b7254360cb0b8b73559baf01d2c9d97!}

{!LANG-637afd8a27637bebbafdd2530740263d!}

{!LANG-f41214e95a14f8d2e867b8bc173af998!}

{!LANG-d8b5f0c563c65418ca732b52279eb4bb!}

{!LANG-d01d1f104f1f7d22b403f4d85fc19b5f!}

• {!LANG-d84673d793f531d794eff7a92b9c1d64!}
• {!LANG-0b694e20c08f2feef76e603f02e3c03b!}
• {!LANG-984f7ffc821daeb0301c59867513638b!}
• {!LANG-b2d4a58788ddf7d8087bcb777166cab2!}
• {!LANG-113688eebd6599d086a18abf6c4018cb!}

{!LANG-155400e07a6d7eb4d800666fe8367498!}

{!LANG-7478d01d459cdfc8612dda0857d54ded!}

{!LANG-c167c3700f3c3c424cdd3ad226dd5cc1!}

{!LANG-dc5635073995c4aaac6c47ef0c1118d7!}

1. {!LANG-7438f8622bcb09e331adfe2d3616e831!}
2. {!LANG-64c2f28bcd43bcd731840a0b3e622536!}
3. {!LANG-f273118487622690345416c9e31a3522!}
4. {!LANG-927364f0d365a3024ce4ceaf8347fdc4!}

{!LANG-5477b98c5d37f481226c0d79c177d407!}

{!LANG-4463cc688f0dceceb3a7ba7e9dbe0cec!}

{!LANG-712ee108a4a42af76b3a191a91a4bbb7!}

{!LANG-9e7a4f6cccb189ef4ac9b560ef0b4672!}

{!LANG-b56269b1c471d188e79c09f88001de7c!}

{!LANG-37cf9df022c72f29932282d3af3c88f1!}

{!LANG-94ee132e0e46ab7333bd94a7a479ac81!}

{!LANG-19cebb6739f84621caf078a59ca44516!}

{!LANG-6f8c9b3beeeded925c28c59dc26a11e4!}

{!LANG-1d33130a03a4ce3ba04ae420d4c9f8ea!}

{!LANG-dcb437d7969f80101b56bfa5f13c9269!}

• {!LANG-55b876a5be44eea774d7ffb17a838dd8!}
• {!LANG-d4f1db4147031cced1938834679ad550!}
• {!LANG-8442388211708105bf0ab6a358a91809!}
• {!LANG-05065d0e19cd3103b92333b317daff14!}
• {!LANG-83f2905cf5f26d19f4fe53d219505ea4!}

{!LANG-7a4fbee08474e5c540d18e92ae879cb5!}

{!LANG-a9741e8a96134e82e8b3c8b9d4b7b736!}

{!LANG-856bb5d5138f4ae804dd4d74d9c58f85!}

{!LANG-066b2a6db2a57058aac376bdf211e6a5!}

{!LANG-eaf372a2564cd8d868981fd1ea3e7be5!}

{!LANG-be4994f18f414bb84eea56b5297495f5!}

{!LANG-f2255f5c41c39f17be40379e3289a162!}

{!LANG-f375afba1e319dd4c29cb2226fa4325e!}

• {!LANG-5ba7590de48e896b139b2cf182934ef0!}
• {!LANG-0c14f21d29cb4bc2b055883febe52fc3!}
• {!LANG-75f3744244d275c2127ba1d10da41ae6!}

{!LANG-9902b2b2847d40b801c9abc7d1d20295!}

• {!LANG-ccaf33d9230a5f5694ed2c819edc8428!}
• {!LANG-b6bc191f4bdcaf941cff9452082229d4!}

{!LANG-587e482ef99b7308f57048b724946223!}

• {!LANG-c00062f3d2ba106193c930c1532f848d!}
• {!LANG-89c21ccb7e61d4cc831e70c852ead921!}

{!LANG-12c864832ef8aa5bf1b2d3c47b556be7!}

• {!LANG-e2f53f8a94d8bedaeaf3f5f0411773cf!}
• {!LANG-bfe73602732a3115e1523a0544f789c9!}

{!LANG-682894f3a090fe9cc337c75294570e2b!}

{!LANG-a612a351384ec41e3b28c2e2b28ad946!}

{!LANG-68318c15245a343b031dff7dae8a2a20!}

{!LANG-2c54f819db0ea7e5fdb127d2a7b04bdd!}

{!LANG-da75cd3a813085790eb3c95e3d0e4648!}

• {!LANG-c18f65e8db5dc2852973bd601bc226bd!}
• {!LANG-54f8146b30a18eeed81b47ff51f50692!}
• {!LANG-9415dc9b3827ae4b6252be8b06bdf29b!}
• {!LANG-46930fc319a7921e78f056763dda36ce!}

{!LANG-7c7c2596b1f022810ca8bf2effce0f1f!}

{!LANG-7995bdb13acf2e073012e7eafe82ba5c!}

{!LANG-5a523b2c034294368f4febb785de8e3f!}

{!LANG-9f73d656a5c6aae15151b1552dabd3fe!}

{!LANG-c12353eb0d0acfef923c47aba5eb6d86!}

• {!LANG-f14c8b3af6714e530e64033a52ace737!}
• {!LANG-dbdaa16724f2e48a282524ec11e72c83!}
• {!LANG-d9fbc94f8f3cc2489d07a60d0c8cbbfa!}

{!LANG-8b5f48e98c78c8fcb520a541d6bdb471!}

{!LANG-a78e25599ea1c0a01e1ac30878effd00!}

{!LANG-9608be132febade1454da26206b5c8a5!}

{!LANG-4fe38b1d5fe75f31118d8c62cdcba801!}

{!LANG-cc895d65e201f8907c79fc3a76e91e1a!}

• {!LANG-09cbca28e74f9ca6c2b35f717fec5a63!}
• {!LANG-8dbb33f3b73e588d2c8037e06c598e17!}
• {!LANG-739b13098e3a7a70f22cc56bac9f895a!}

{!LANG-f7da1a586f043265a17493e5850ac5f5!}

{!LANG-c3fcbdbc0de76c69cd6958bdb2c13b63!}

{!LANG-8d104a71d38617b45dd6fb29b293c9ec!}

{!LANG-1205d2491d9397521c7a65b9e47d4dfc!}

{!LANG-b3318bb571c60c2ca0d8ea689f21d7fa!}

{!LANG-549cddaf327d8f950dd64f69e7ba06d9!}

• {!LANG-d39ec479f4f5ef0d5d3e83458f83216c!}
• {!LANG-c571081728bd35e247aa72809e673360!}
• {!LANG-d2401b691effd16b456c7d35ce2ea778!}
• {!LANG-cb3c54202cbd313d1bb975e10d87615a!}
• {!LANG-c0b2993db96c3acf9072ef9be426c292!}
• {!LANG-dbcaa4a377f1faf53b13c11ad2aec8c9!}
• {!LANG-e9e24994456f0c9e632860bea4138624!}
• {!LANG-552570245b0c1b96854cf34fd8323ce3!}
• {!LANG-cbd5b781f6b5b68e62ebb6fb5587fe52!}

{!LANG-e810baf52e7dfcda4ce021bf60dafa1b!}

{!LANG-b31ea9b589bf3fcd2fb3197413e8a0d1!}

{!LANG-1f38ffba3fed25fda80d0ef356dbee40!}

{!LANG-88d1aacebb907ba3747e36cca1242941!}

• {!LANG-407ad0ee62155ea029cc53762e991af4!}
• {!LANG-f90eba9bde99c176e412fdf8e123200a!}
• {!LANG-5db170f05ab552848721c8008d754a8c!}
• {!LANG-e917bed0ba366565464b7da5828137eb!}

{!LANG-04b4b9e5e93eb4b01a2798f8bdd6cf02!}

• {!LANG-a44f040628e31352b67d92c3b5b16324!}
• {!LANG-79a6889bb6feb422ab4a310cb2db7eb9!}
• {!LANG-5f611ed6a1cd96a80ad054b66ad2b576!}
• {!LANG-6f799f658354f6c13381c74c9b6de9df!}

{!LANG-2ab8c7a74cd1e6670924224bd751e9b0!}

• {!LANG-c188cbd396f0a6a4c326bf2f75d34a9f!}
• {!LANG-93bfb90907e77b92a376ae1d0aae9785!}
• {!LANG-144d1dbcb2031415b13284eabcdd0520!}
• {!LANG-6d4ff06d2509c3758e68cc56d563e662!}
• {!LANG-a1286fac685251ccdb83ab0f9c0cf11b!}

{!LANG-58e10103b1e17e15b52ad170f454a4ed!}

• {!LANG-6cc5f2bee791bee5f41c942c924160d8!}
• {!LANG-03484410147c80bc7a73245c2e51d448!}
• {!LANG-8119a3de01b4ec9f8fec888c19c15a73!}

{!LANG-aaadda2c36a7b9524ca0a4d98b747c33!}

• {!LANG-2d0a788823c69178d5793b1fa6d1347f!}
• {!LANG-9490d4806d3b7f82536f4865c6c406d5!}
• {!LANG-e4dafafee81c364706d9604307dbe1b6!}
• {!LANG-739c3022773a8281708e7e5dfceb20ae!}

{!LANG-ea939fe946e10fd0729522e58e9c9847!}

{!LANG-164d8c6b5040b314137835f546df6ed5!}

{!LANG-cba184eb7d0ebcd975c0330ab83757ab!}

• {!LANG-4fcab3c8e587983a743f8251b1e7a637!}
• {!LANG-23ff1bdc6b2c157b4e84b90a538d5566!}
• {!LANG-a6f8ae1a5e943ff67797494951a72bf9!}
• {!LANG-31b39d5b71539c9b9053663ec63a0a30!}

{!LANG-c53bda2888acfb4a91bc9ad7df1f6511!}