Tema: „Patofiziologija bolečine. Patofiziologija bolečine

Obvladovanje nevropatske bolečine je problem velikega družbenega in medicinskega pomena. V primerjavi z nociceptivno bolečino nevropatske bolečine bistveno zmanjšajo sposobnost za delo in kakovost življenja bolnikov, kar jim povzroči več trpljenja. Primeri nevropatske bolečine vključujejo vretenčno radikulopatijo, bolečino pri polinevropatijah (zlasti diabetiki), postherpetično nevralgijo, trigeminalno nevralgijo.

Od petih bolnikov na svetu s kronično bolečino jih približno štirje trpijo zaradi tako imenovane nociceptivne ali klasične bolečine, kjer na škodljive receptorje delujejo različni škodljivi dejavniki (na primer travma, opekline, vnetja). Toda živčni sistem, vključno z njegovim nociceptivnim aparatom, deluje normalno. Zato po odstranitvi škodljivega dejavnika bolečina izgine.

Hkrati približno vsak peti bolnik s kronično bolečino doživi nevropatsko bolečino (ND). V teh primerih so oslabljene funkcije živčnega tkiva in vedno trpi nociceptivni sistem. Zato NB velja za glavno manifestacijo motenj samega nociceptivnega sistema v telesu.

Opredelitev, ki jo je podalo Mednarodno združenje za proučevanje bolečine, je: "Bolečina je neprijetna senzorična in čustvena izkušnja, povezana z obstoječo ali potencialno poškodbo tkiva ali opisano z njo."

Razlikujemo med akutno (traja do 3 tedne) in kronično (traja več kot 12 tednov - 3 [tri] mesece) bolečino. Mehanizmi njegovega razvoja so bistveno različni: če je osnova akutne bolečine pogostejša resnična poškodba telesnih tkiv (travma, vnetje, nalezljiv proces), potem v genezi kronične bolečine pridejo do izraza spremembe v centralnem živčnem sistemu (CNS), ki jih povzroči dolg, neprekinjen pretok bolečinskih impulzov. iz poškodovanega organa.

Bolečina, ki je povezana z aktiviranjem nociceptorjev (bolečinskih receptorjev) po poškodbi tkiv, ki ustreza resnosti in trajanju delovanja škodljivih dejavnikov, nato pa se popolnoma okrepi po celjenju poškodovanega tkiva, se imenuje nociceptivna ali akutna bolečina.

Nevropatska bolečina je akutna ali kronična bolečina, ki nastane zaradi poškodbe ali disfunkcije perifernega živčnega sistema in / ali osrednjega živčevja. Za razliko od nociceptivne bolečine, ki je ustrezen fiziološki odziv na boleči dražljaj ali poškodbo tkiva, nevropatska bolečina ni primerna naravi, intenzivnosti ali trajanju dražljaja. Torej, za alodinijo, ki se pojavlja v strukturi nevropatskih bolečinskih sindromov, je značilen pojav pekočih ali vnetih bolečin ob dotiku z mehko krtačo ali vato na nepoškodovano kožo (bolečina ni primerna naravi draženja: taktilni dražljaj je zaznan kot bolečina ali pekoča). Nevropatska bolečina je neposredna posledica poškodbe ali bolezni somatosenzoričnega živčnega sistema. Diagnostična merila za nevropatsko bolečino: … .

Pri bolnikih z nevropatsko bolečino je težko določiti mehanizme razvoja sindroma bolečine, ki temeljijo samo na etioloških dejavnikih, ki so povzročili nevropatijo, in brez prepoznavanja patofizioloških mehanizmov nemogoče razviti optimalno strategijo zdravljenja za bolnike z bolečino. Pokazalo se je, da etiotropno zdravljenje, ki vpliva na osnovni vzrok sindroma nevropatske bolečine, ni vedno tako učinkovito kot patogenetska terapija, usmerjena v patofiziološke mehanizme razvoja bolečine. Vsaka vrsta nevropatske bolečine odraža vpletenost različnih struktur nociceptivnega sistema v patološki proces zaradi izjemno raznolikih patofizioloških mehanizmov. O vlogi posebnih mehanizmov se še vedno veliko razpravlja, številne teorije pa ostajajo špekulativne in sporne.

Obstajajo periferni in osrednji mehanizmi za nastanek nevropatskega sindroma bolečine. Prvi vključujejo: spremembo praga vzbujenosti nociceptorjev ali aktiviranje "mirujočih" nociceptorjev; ektopični izpusti z mesta aksonske degeneracije, aksonske atrofije in segmentarne demieelinacije; epaptični prenos vznemirjenja; generiranje patoloških impulzov z regeneracijo aksonskih vej itd. Centralni mehanizmi vključujejo: motenje okoliške, presinaptične in postinaptične inhibicije na medularni ravni, kar vodi do spontanih izpustov hiperaktivnih nevronov zadnjega roga; neuravnotežen nadzor nad spinalno integracijo zaradi ekscitotoksične poškodbe zaviralnih verig; spremembe koncentracije nevrotransmiterjev ali nevropeptidov.

Treba je opozoriti, da prisotnost poškodbe somatosenzoričnega živčnega sistema ni dovolj za razvoj nevropatske bolečine, zato so potrebni številni pogoji, ki vodijo do kršitve integrativnih procesov na področju sistemske regulacije občutljivosti na bolečino. Zato mora biti v opredelitvi nevropatske bolečine, skupaj z navedbo osnovnega vzroka (poškodbe somatosenzoričnega živčnega sistema), prisoten tudi izraz "disfunkcija" ali "disregulacija", kar odraža pomen nevroplastičnih reakcij, ki vplivajo na stabilnost sistema za uravnavanje občutljivosti na bolečino na delovanje škodljivih dejavnikov. Z drugimi besedami, številni posamezniki imajo na začetku predispozicijo za razvoj stabilnih patoloških stanj, tudi v obliki kronične in nevropatske bolečine.

(1) SPREMEMBE V PERIFERNIH NERVIJSKEM SISTEMU

Zunajmaternična aktivnost:

na območjih demieelinacije in regeneracije živca, nevromi, v živčnih celicah hrbtnih ganglij, povezanih s poškodovanimi aksoni, pride do povečanja količine in kakovosti [strukturnih sprememb] natrijevih kanalov na membrani živčnih vlaken - zmanjšanje izražanja mRNA za natrijeve kanale, kot je Nav1.3, in povečanje mRNA za natrij kanalov tipa NaN, kar vodi v nastanek na teh območjih zunajmaterničnih izpustov (t.j. akcijski potenciali izjemno visoke amplitude), ki lahko aktivirajo sosednja vlakna, ustvarjajo navzkrižno vzbujanje, pa tudi povečan aferentni nociceptivni tok, vklj. ki povzročajo distestijo in hiperpatijo.

Pojav mehanosenzibilnosti:

v normalnih pogojih so aksoni perifernih živcev neobčutljivi na mehanske dražljaje, ko pa so poškodovani nociceptorji (to je, ko so poškodovani periferni senzorični nevroni z aksoni in dendriti, ki se aktivirajo s škodljivimi dražljaji), se sintetizirajo netipični nevropeptidi zanje - galanin, vazoaktivni črevesni polipeptikin Y, holescestoid , ki bistveno spremenijo funkcionalne lastnosti živčnih vlaken, povečajo njihovo mehanosenzibilnost - to vodi v dejstvo, da lahko rahlo raztezanje živca med premikanjem ali udarci iz pulzirajoče arterije aktivira živčno vlakno in povzroči boleče paroksizme.

Oblikovanje začaranega kroga:

dolgoročna aktivnost v nociceptorjih, ki je posledica poškodbe živčnih vlaken, postane neodvisen patogeni dejavnik. Aktivirana C-vlakna izločajo nevrokinine (snov P, nevrokinin A) iz njihovih perifernih končičev v tkivu, ki spodbujajo sproščanje vnetnih mediatorjev - PGE2, citokinov in biogenih aminov iz mastocitov in levkocitov. Posledično se na območju bolečine razvije "nevrogeno vnetje", katerega mediatorji (prostaglandini, bradikinin) še povečajo razdražljivost nociceptivnih vlaken, jih senzibilizirajo in spodbujajo razvoj hiperalgezije.

(2) SPREMEMBE V CENTRALNEM ŽELEZNEM SISTEMU

V pogojih obstoja nevropatske bolečine se kršijo mehanizmi za nadzor vzbujanja nociceptivnih nevronov in 2. narava interakcije nociceptivnih struktur med seboj - ekscitabilnost in reaktivnost nociceptivnih nevronov v dorzalnih rogovih hrbtenjače, v talamičnih jedrih, v somatosensorskem hemisresu v somaseptičnem možganskem možganskem korpusu v somatosenzornem možganskem možganskem korpusu v somatosensorskem možganskem možganskem korpusu vrzel glutamata in nevrokininov, ki imajo citotoksični učinek], kar vodi v smrt nekaterih nociceptivnih nevronov in transsinaptično degeneracijo v teh strukturah hrbtenjače in možganov. Poznejša nadomestitev odmrlih nevronov z glialnimi celicami prispeva k nastanku skupin nevronov s stabilno depolarizacijo in povečano ekscitabilnostjo v ozadju [prispeva k temu] pomanjkanju opioidnih, glicinskih in GABAergičnih inhibicij - s čimer se oblikuje dolgotrajna samozadostna aktivnost, ki vodi do novih interakcij med nevroni.

V pogojih povečane razdražljivosti nevronov in zmanjšanja inhibicije nastajajo agregati hiperaktivnih nevronov. Njihovo tvorbo izvajajo sinaptični in nesinaptični mehanizmi. V pogojih nezadostne inhibicije se olajšajo sinaptične internevronske interakcije, pride do aktiviranja "tihih" prej neaktivnih sinaps in združevanja bližnjih hiperaktivnih nevronov v eno samo mrežo s samoodržno aktivnostjo. Ta reorganizacija povzroči bolečino, neodvisno od dražljajev.

Postopki disregulacije ne vplivajo samo na primarni nociceptivni rele, ampak segajo tudi na višje strukture sistema za občutljivost na bolečino. Nadzor nad prevodnostjo nociceptivnih impulzov iz supraspinalnih antinociceptivnih struktur pri nevrogenih bolečinskih sindromih postane neučinkovit. Zato so za zdravljenje te patologije potrebna sredstva za zatiranje patološke aktivnosti v perifernih nociceptorjih in hiperekscitabilnih nevronih centralnega živčnega sistema.

Nevropatsko bolečino predstavljata dve glavni komponenti: spontana (od dražljaja neodvisna) bolečina in inducirana (od dražljaja odvisna) hiperalgezija.

Patofiziološki mehanizmi spontane bolečine ... Ne glede na etiološke dejavnike in stopnjo poškodbe živčnega sistema so klinične manifestacije nevrogene bolečine v veliki meri podobne in za njih je značilna prisotnost spodbujevalno odvisne bolečine, ki je lahko konstantna ali paroksizmalna - v obliki strelske, stisnejoče ali pekoče bolečine. Z nepopolno, delno poškodbo perifernih živcev, pleksusov ali hrbtnih hrbteničnih korenin ima v večini primerov akutno periodično paroksizmalno bolečino, podobno električnemu praznjenju, ki traja nekaj sekund. V pogojih obsežne ali popolne poškodbe živčnih prevodnikov je bolečina na denerviranem območju pogosto trajna - v obliki otrplosti, pekoče in bolečine. Pogosti simptomi pri bolnikih z nevrogenimi sindromi bolečine so parestezije v obliki spontano nastalih mravljinčnih občutkov, otrplosti ali "plazenja" na območju poškodbe. Razvoj spontane (dražilno neodvisne) bolečine temelji na aktivaciji primarnih nociceptorjev (aferentnih C-vlaken). Glede na morfološke (prisotnost mielinskih) in fizioloških (hitrost prevodnosti) živčna vlakna razdelimo v tri skupine: A, B in C. C-vlakna so nemielinizirana počasi prevodna vlakna in pripadajo poti občutljivosti na bolečino. Akcijski potencial na membrani nevronov se razvije kot posledica delovanja ionske črpalke, ki prevaža natrijeve ione v natrijeve kanale. V membranah senzornih nevronov najdemo dve vrsti natrijevih kanalov. Prva vrsta kanalov je odgovorna za ustvarjanje akcijskega potenciala in se nahaja v vseh senzornih nevronih. Drugo vrsto kanalov najdemo le na specifičnih nociceptivnih nevronih; ti kanali se v primerjavi s kanali prvega tipa aktivirajo in inaktivirajo veliko počasneje, prav tako počasi sodelujejo pri razvoju patološkega bolečinskega stanja. Povečanje gostote natrijevih kanalov vodi v razvoj žarišč ektopičnega vzbujanja, tako v aksonu kot v sami celici, ki začnejo ustvarjati povečane izpuste akcijskih potencialov. Poleg tega po poškodbi živcev tako poškodovana kot nepoškodovana aferentna vlakna pridobijo sposobnost ustvarjanja zunajmaterničnih izpustov zaradi aktiviranja natrijevih kanalov, kar vodi v razvoj patoloških impulzov iz aksonov in nevronskih teles. V nekaterih primerih je spodbujevalna bolečina naklonjena. Razvoj simpatične bolečine je povezan z dvema mehanizmom. Najprej se po poškodbi perifernega živca začnejo pojavljati a-adrenergični receptorji, ki na teh vlaknih običajno niso prisotni na membranah poškodovanih in nepoškodovanih aksonov C-vlaken, ki so občutljivi na krožeče kateholamine, ki se sproščajo iz sponk postganglionskih simpatičnih vlaken. Drugič, poškodba živca povzroči, da simpatična vlakna poženejo v dorzalno koreninsko vozlišče, kjer pletejo senzorične nevrone v obliki košare in tako aktiviranje simpatičnih terminalov izzove aktivacijo senzoričnih vlaken.

Patofiziološki mehanizmi povzročene bolečine ... Nevrološki pregled omogoča, da se v območju bolečine pri bolnikih z nevrogenimi bolečinski sindromi odkrijejo spremembe taktilne, temperaturne in občutljivosti na bolečino v obliki distezije, hiperpatije, alodinije, ki jih imenujemo tudi spodbujevalna bolečina. Perverzija dojemanja dražljajev, ko bolnik taktilne ali toplotne dražljaje občuti kot boleče ali prehlade, se imenuje distezija. Okrepljeno zaznavanje navadnih dražljajev, za katere so značilni dolgotrajni neprijetni boleči občutki po prenehanju draženja, označujemo kot hiperpatijo. Videz bolečine kot odziv na rahlo mehansko draženje kože s čopičem je opredeljen kot alodinija. Primarna hiperalgezija je povezana z mestom poškodbe tkiva in se pojavi predvsem kot odziv na draženje perifernih nociceptorjev, ki so občutljivi kot posledica poškodbe. Nociceptorji postanejo občutljivi zaradi biološko aktivnih snovi, ki se sprostijo ali sintetizirajo na mestu poškodbe. Te snovi so: serotonin, histamin, nevroaktivni peptidi (snov P in kalcitonin, povezan z genskim peptidom), kinini, bradikinin, pa tudi presnovni proizvodi arahidonske kisline (prostaglandini in levkotrienovi) in citokini. Proces vključuje tudi kategorijo nociceptorjev, imenovanih mirujoči nociceptorji, ki so običajno neaktivni, vendar se aktivirajo po poškodbi tkiva. Kot posledica te aktivacije se poveča aferentna stimulacija nevronov v zadnjem rogu hrbtenjače, kar je osnova za razvoj sekundarne hiperalgezije. Povečana aferentna stimulacija senzibiliziranih in aktiviranih mirujočih nociceptorjev presega prag bolečine in zaradi sproščanja ekscitatornih aminokislin (aspartata in glutamata) poveča razdražljivost senzoričnih nevronov v hrbtnem rogu. Zaradi povečanja ekscitabilnosti občutljivih nevronov dorzalnih rogov hrbtenjače, povezanih z območjem inervacije poškodovanega živca, pride do razširitve bližnjih nepoškodovanih nevronov z razširitvijo recepcijske cone. V zvezi s tem draženje nepoškodovanih senzoričnih vlaken, ki inervirajo zdravo tkivo, ki obdaja poškodovano območje, povzroči aktivacijo sekundarnih senzibiliziranih nevronov, kar se kaže z bolečino zaradi sekundarne hiperalgezije. Preobčutljivost nevronov v hrbtnih rogovih vodi do znižanja praga bolečine in nastanka alodinije, to je pojav bolečih občutkov do draženja, ki jih običajno ne spremljajo (na primer taktilni). Alodynia se pojavi kot odziv na aferentne impulze, ki potekajo vzdolž Ab vlaken iz mehanoreceptorjev z nizkim pragom (običajno aktiviranje mehanoreceptorjev z nizkim pragom ni povezano z bolečino). Ab-vlakna spadajo v skupino mieliniranih hitro prevodnih vlaken, ki jih glede na zmanjšanje debeline mielinske plasti in hitrost prevodnosti impulzov delimo na Aa, Ab, Ag in Ad. Spremembe v razdražljivosti osrednjih delov nociceptivnega sistema, povezane z razvojem sekundarne hiperalgezije in alodinije, so opisane z izrazom centralna preobčutljivost. Za centralno preobčutljivost so značilne tri značilnosti: pojav cone sekundarne hiperalgezije; povečana ekscitabilnost občutljivih nevronov na nadtravne dražljaje in njihovo vzbujanje na spodnjo stimulacijo. Te spremembe se klinično manifestirajo s pojavom hiperalgezije do bolečih dražljajev, ki se širijo veliko širše od območja poškodbe in vključujejo pojav hiperalgezije do nebolečinske stimulacije.

Klinični pregled, namenjen določitvi narave bolečine in prepoznavanju različnih vrst hiperalgezije, ne more samo diagnosticirati prisotnosti sindroma bolečine nevropatije, ampak tudi na podlagi analize teh podatkov ugotoviti patofiziološke mehanizme razvoja bolečine in hiperalgezije. Poznavanje mehanizmov za razvoj simptomov nevropatske bolečine omogoča razvoj patofiziološko utemeljene strategije zdravljenja. Šele ko so vzpostavljeni mehanizmi razvoja nevropatskega sindroma bolečine v vsakem konkretnem primeru, je mogoče pričakovati pozitivne rezultate zdravljenja. Natančna diagnoza patofizioloških mehanizmov omogoča ustrezno in specifično terapijo ( načela farmakoterapije za nevropatske bolečine [

Bolečina je glavni očitek, s katerim bolniki poiščejo zdravniško pomoč. Bolečina je posebna vrsta občutljivosti, ki se oblikuje pod vplivom patogenega dražljaja, za katero so značilni subjektivno neprijetni občutki, pa tudi pomembne spremembe v telesu, do resnih motenj njegovih vitalnih funkcij in celo smrti (P.F. Litvitsky).

Bolečina ima lahko za telo tako signalni (pozitiven) kot patogeni (negativni) pomen.

Vrednost signala. Občutek bolečine obvesti telo o delovanju škodljivega povzročitelja nanj in s tem povzroči odzive:

Obrambena reakcija (brezpogojni refleksi v obliki umika roke, odstranitev tujega predmeta, krč obrobnih žil, ki preprečujejo krvavitev),

Mobilizacija telesa (aktiviranje fagocitoze in proliferacije celic, spremembe v centralnem in perifernem krvnem obtoku itd.)

Omejitev funkcije organa ali organizma kot celote (ustavljanje in zamrznitev osebe s hudo angino pektoris).

Patogeni pomen. Prekomerni boleči impulzi lahko privedejo do razvoja bolečega šoka, motijo \u200b\u200bdelovanje srčno-žilnega, dihalnega in drugih sistemov. Bolečina povzroča lokalne trofične motnje, s podaljšanim obstojem pa lahko privede do duševnih motenj.

Bolečine povzročajo naslednje etiološki dejavniki:

1. Mehanski: udar, rez, stiskanje.

2. Fizikalno: visoka ali nizka temperatura, visok odmerek ultravijoličnega sevanja, električni tok.

3. Kemična: stik s kožo ali sluznico močnih kislin, alkalij, oksidantov; kopičenje kalcijevih ali kalijevih soli v tkivu.

4. Biološki: visoka koncentracija kininov, histamina, serotonina.

Občutek bolečine se oblikuje na različnih ravneh nociceptivnega (bolečine) sistema: od živčnih končičev, ki zaznavajo občutke bolečine, do poti in centralnih analizatorjev.

Patogeni povzročitelji, ki povzročajo bolečino (algogeni), vodijo k sproščanju številnih snovi (mediatorji bolečine) iz poškodovanih celic, ki delujejo na občutljive živčne končiče. Mediatorji bolečine vključujejo kinine, histamin, serotonin, visoke koncentracije H + in K +, snov P, acetilholin, norepinefrin in adrenalin v nefizioloških

koncentracije, nekaj prostaglandinov.

Boleče dražljaje zaznavajo živčni končiči, katerih narava in delovanje je še vedno sporno. Treba je opozoriti, da prag vzbujanja bolečinskih receptorjev ni enak in stalen. V patološko spremenjenih tkivih (vnetje, hipoksija) se zmanjša, kar imenujemo sentizacija (fiziološki učinki lahko povzročijo hude bolečine). Nasproten učinek - desentizacija nociceptorjev se pojavi pod delovanjem tkivnih analgetikov in lokalnih anestetikov. Dobro znano dejstvo je višji prag bolečine pri ženskah.

Boleč impulz, ki je posledica poškodbe kože in sluznice, poteka vzdolž hitro prevodnih tankih mielinskih vlaken skupin A-gama in A-delta. V primeru poškodbe notranjih organov - vzdolž počasi prevodnih ne-mielinskih vlaken skupine C.

Ta pojav je omogočil razlikovanje dveh vrst bolečine: epikriticne (zgodnja, ki se pojavi takoj po izpostavljenosti bolečini, jasno lokalizirana, kratkotrajna) in prototopatska (pojavi se z zakasnitvijo 1-2 sekunde, intenzivnejša, dolgotrajnejša, slabo lokalizirana). Medtem ko prva vrsta bolečine aktivira simpatični živčni sistem, druga aktivira parasimpatik.

Postopek razumevanja bolečine kot občutka, njene lokalizacije glede na določeno področje telesa, poteka s sodelovanjem možganske skorje. Največja vloga pri tem pripada senzimotorni skorji (pri ljudeh zadnji posredni girus).

Celovit občutek bolečine pri osebi se oblikuje s hkratnim sodelovanjem kortikalnih in podkortikalnih struktur, ki zaznavajo impulze glede prototopske in epikrične bolečine. V možganski skorji poteka izbira in povezovanje informacij o bolečih učinkih, preoblikovanju občutka bolečine v trpljenje, oblikovanju namenskega, zavestnega »bolečega vedenja«. Namen tega vedenja: hitro spremeniti vitalno aktivnost telesa, da odpravi vir bolečine ali zmanjša njegovo stopnjo, prepreči škodo ali zmanjša njeno resnost in obseg.

Narava nastalih bolečinskih občutkov (intenzivnost, trajanje) je odvisna od stanja in delovanja antinociceptivnega (analgetičnega) sistema (endorfini, enkefalini, serotonin, norepinefrin itd.). Aktiviranje antinociceptivnega sistema lahko povzroči umetno: draženje taktilnega (refleksno trenje mesta poškodbe) ali hladnih receptorjev (nanašanje ledu).

Klinične različice bolečine. Bolečina se deli na akutno in kronično bolečino.

Akutna bolečina se pojavi od trenutka izpostavljenosti bolečemu dražljaju in se konča z obnovo poškodovanih tkiv in / ali oslabljeno funkcijo gladkih mišic.

Kronična bolečina je bolečina, ki traja tudi po obnovi poškodovanih struktur (psihogena bolečina).

Na podlagi mehanizmov tvorbe ločimo nociceptivno in nevropatsko bolečino. Nociceptivna (somatska) bolečina se pojavi, ko so razdraženi periferni receptorji za bolečino, je jasno lokaliziran in bolnik dokončno opiše; praviloma se umiri takoj po prenehanju draženja bolečinskih receptorjev, dobro se odzove na zdravljenje z analgetiki.

Nevropatska (patološka) bolečina je povezana s patofiziološkimi spremembami, ki nastanejo zaradi poškodbe perifernega ali centralnega živčnega sistema, pri čemer sodelujejo strukture, povezane z izvajanjem, zaznavanjem in modulacijo bolečine.

Njegova glavna biološka razlika je njegov disadaptivni ali neposredni patogeni učinek na telo. Patološka bolečina povzroči razvoj strukturnih in funkcionalnih sprememb in poškodbe kardiovaskularnega sistema; distrofija tkiv; kršitev avtonomnih reakcij; spremembe v delovanju živčnega, endokrinega in imunskega sistema, psihoemocionalne sfere in vedenja.

Klinično pomembne variante bolečine so talamična bolečina, fantomska bolečina in kavzalgija.

Talamična bolečina (talamični sindrom) se pojavi, ko so jedra talamusa poškodovana in za katere so značilne prehodne epizode hude, težko prenašalne, izčrpavajoče politopne bolečine; občutek bolečine je kombiniran z avtonomnimi, motoričnimi in psihoemocionalnimi motnjami.

Fantomska bolečina se pojavi, ko so razdraženi osrednji konci živcev, ki so se rezali med amputacijo. Na njih se oblikujejo odebeljena območja (amputacijski nevromi), ki vsebujejo preplet (kroglico) regeneracijskih procesov (aksoni). Draženje živčnega debla ali nevromi (na primer s pritiskom na panje, krčenje mišic okončine, vnetje, nastanek brazgotin) povzroči napad fantomske bolečine. Manifestira se kot neprijetne občutke (srbenje, pekočino, bolečine) v manjkajočem delu telesa, najpogosteje v okončinah.

Vzroki za kavzalgijo: patološko povečanje občutljivosti nociceptorjev na območju poškodovanih debelih mieliniziranih živčnih vlaken, nastanek žarišča povečanega vzbujanja na različnih območjih impulza bolečine. Kauzalgija se manifestira s paroksizmalno pekočo bolečino na območju poškodovanih živčnih deblov (najpogosteje - trigeminalna, obrazna, glosofaringealna, išiasna).

Posebne oblike bolečine vključujejo projicirano bolečino in odsevano bolečino. Projektirana bolečina je boleč občutek v projekcijskem območju receptorjev, ki ga povzroča neposredna (mehanska, električna) stimulacija aferentnih živcev in posreduje centralni živčni sistem. Tipičen primer je bolečina v komolcu, podlakti in roki z močnim udarcem na ulnarni živec v olekranonski coni. Odsevna bolečina je nociceptivni občutek, ki ga povzroča draženje notranjih organov, vendar se lokalizira ne v njem (ali ne samo v njem), temveč tudi v oddaljenih površnih delih telesa. Odseva se na območjih oboda, inervira ga isti segment hrbtenjače kot prizadeti notranji organ, tj. se odraža v ustreznem dermatomu. Takšne cone enega ali več dermatomov se imenujejo cone Zaharyin-Ged. Na primer, bolečina, ki nastane v srcu, se dojema kot prsni koš in ozek trak vzdolž medialnega roba leve roke in leve ramenske lopatice; kadar se žolčnik raztegne, je lokaliziran med ramenskimi lopaticami; ko kamen prehaja skozi sečevod, bolečina seva od spodnjega dela hrbta do prepone. Za te cone projekcije je praviloma značilna hipesterezija.

Konec dela -

Ta tema spada v razdelek:

Patologija

Patologija .. študijski priročnik za študente Fakultete za farmacijo, uredil .. duševno priporočljivo izobraževalno metodološko združenje za medicinsko in farmacevtsko izobraževanje izziv Rusija kot študijski vodnik za

Če potrebujete dodatno gradivo o tej temi ali niste našli tistega, kar bi iskali, priporočamo, da uporabite iskanje v naši zbirki del:

Kaj bomo naredili s prejetim gradivom:

Če se vam je to gradivo izkazalo za koristno, ga lahko shranite na svojo stran v družbenih omrežjih:

Vse teme v tem razdelku:

Splošna etiologija
1. Etiologija: izraz, opredelitev pojma Izraz "etiologija" izhaja iz grščine. aetia - razlog + logotipi - poučevanje. Etiologija je preučevanje vzrokov in pogojev nastanka ter časov

Edem, kapljica
Edem je prekomerno nabiranje tekočine v tkivih, ki je lahko lokalno ali posplošeno. Splošni edem je eden od manifestacij tistih oblik patologije, ki

Vloga lokalnih dejavnikov žilnega tkiva v patogenezi edema
Patogenetska osnova lokalnega in generaliziranega edema je kršitev tistih dejavnikov, ki zagotavljajo transkapilarno izmenjavo vode, ki jo je analiziral E. Starling (1896). Govor

Arterijska hiperemija
Arterijska hiperemija je povečanje oskrbe organa ali tkiva s krvjo zaradi prekomernega pretoka krvi skozi arterijske žile. Vrste arterijske hiperemije: 1. Fiziološka

Venska hiperemija
Venska hiperemija se razvije kot posledica povečanega dotoka krvi na mesto organa ali tkiv kot posledica težkega odliva krvi po žilah. Etiologija. Venski etiološki dejavniki

Tromboza
Tromboza in embolija sta značilni motnji perifernega (organskega, regionalnega) krvnega obtoka. Tromboza je vseživljenjski proces tvorbe v lumnu posode gostih mas, sestavljen iz oblik

Rezultati tromboze. Pomen za telo
1. Tromboliza - postopek encimskega "raztapljanja" tromba pred njegovo organizacijo, kar pomeni obnovo lumena posode. To je najugodnejši izid tromboze. Tromboliza naj bi potekala v t

Embolija
Embolija - obstrukcija (zamašitev) krvne žile z embolom, ki ga prinese krvni obtok. Emboli - telesa, ki krožijo v krvi, ki običajno ne bi smeli biti v njej (krvni strdki, kapljice maščobe, zračni mehurčki

Splošne značilnosti vnetja
Vnetje je lokalna zapletena reakcija telesa zaščitne in prilagodljive narave na poškodbo, za katero so značilni tesno povezani in hkrati razvijajoči se pojavi: spremembe, motnje

Vzroki in stanja vnetja
Vzroki za vnetje so dobro znani in jih lahko delimo na eksogene in endogene. Praktično vključujejo vse dejavnike fizične, kemične in biološke narave, ki jih lahko povzročijo

Patogeneza vnetja
Primarno poškodbo tkiva spremlja smrt celic in sproščanje proteo-, gliko-, lipolitičnih encimov iz njih. So sposobni uničiti membrane drugih celic na poškodovanem območju, pa tudi

Vloga mediatorjev in modulatorjev v patogenezi vnetja
Kot smo že ugotovili, so mediatorji in modulatorji obsežna skupina biološko aktivnih snovi različne narave in izvora, ki jim je dodeljena ključna vloga pri razvoju komponent vnetja oz.

Kršitev periferne cirkulacije in mikrocirkulacija pri vnetju
Kot je bilo že omenjeno, je značilno zaporedje krvnih motenj opisal Y. Konheim. Te motnje predstavljajo 4 stopnje, ki zaporedoma nadomeščajo:

Izseljevanje in izseljevanje
Z razvojem lokalnih motenj krvnega obtoka se razvijata eksudacija in izseljevanje. Eksudacija se razume kot izhod iz posod v okoliška tkiva tekočine, ki vsebuje beljakovine, kar vodi v razvoj

Širjenje in dokončanje vnetnega procesa
Za stopnjo proliferacije med vnetjem je značilna povečana delitev celic vezivnega tkiva. Kot smo že omenili, se razmnoževanje teh celic odkrije že v zgodnjih fazah vnetja in doseže

Biološki pomen vnetja in načela protivnetne terapije
Vnetje, kot vsak patološki proces, ima ne le uničevalno, ampak tudi zaščitno prilagodljivo vrednost za telo. Telo se pred tujimi in škodljivimi dejavniki zaščiti s

Vročinska etiologija
Vročina (grško: febris, pireksija - vročina, vročina) je tipičen patološki proces, ki se pojavi kot odziv na delovanje pirogenov, se kaže kot začasno zvišanje telesne temperature, ne glede na t

Vročinska patogeneza
Domnevamo, da levkocitni pirogen vpliva na integrativne elemente hipotalamusa, morda na inhibitorne internevrone. Medsebojno delovanje pirogena z receptorjem aktivira adenlat ciklazo

Spremembe v telesu, povezane z vročino
Vročina je vedno simptom bolezni, zato bodo posledične spremembe organov in sistemov predvsem manifestacija osnovne bolezni. Osrednji

Pomen vročine za telo
Vročina, ki je značilen patološki proces, povzroča tako pozitivne kot negativne posledice za telo. Zaščitna in prilagodljiva vrednost vročine:

Antipiretična terapija
Vročina je univerzalni sindrom, ki spremlja številne bolezni, najpogosteje nalezljive narave. Vročina pa lahko spremlja tudi druge bolezni, zlasti onkologa

Alergija
1. Alergija: izraz, opredelitev. Razvrstitev alergijskih reakcij Funkcija imunskega sistema je ohranjanje konstantne beljakovinske in celične sestave

Alergija na zdravila
Tuji proteini imajo antigene lastnosti. Alergijske reakcije povzročajo tudi nizko molekularne neproteinske snovi, ki se predhodno kombinirajo s telesnimi beljakovinami in nato pridobijo

Splošna patogeneza alergijskih reakcij. Značilnosti mehanizmov razvoja GST in GZT. Psevdoalergija
Patogeneza alergijskih reakcij vključuje tri stopnje: 1. Stadij imunskih reakcij. 2. Stadij patokemičnih motenj. 3. Stadij patofizioloških motenj. Začni

Anafilaktične in anafilaktoidne reakcije pri ljudeh, načela njihove patogenetske terapije
Anafilaktični šok je akutna oblika splošne anafilaktične alergijske reakcije kot odgovor na ponavljajoče se parenteralno dajanje antigena. Vzroki za anafilaktiko

Atopične bolezni (atopijska bronhialna astma,
alergijski rinitis, urtikarija, Quinckejev edem): etiologija, patogeneza in klinične manifestacije Atopične bolezni vključujejo: atopijsko bronhialno astmo, alergično

Avtoalergija
Avtoalergije so velika skupina bolezni, ki temelji na konfliktu med imunskim sistemom in lastnimi tkivi telesa. V nekaterih primerih pride do tega procesa

Vrste in mehanizmi hiposenzibilizacije pri takojšnji alergiji
Zdravljenje in preprečevanje alergijskih reakcij temelji na etiotropnih, patogenetskih, sanogenetskih in simptomatskih načelih. Etiotropna terapija je usmerjena v odpravo alergena

Biološke značilnosti rasti tumorja
Biološke značilnosti rasti tumorja se izražajo v tumorskem atipizmu. 1. Atipizem tumorja: - morfološki; - presnovni; - delujoč

Patogeneza
Od vseh znanih teorij je mutacija najbolj sprejemljiva. Kemični, fizikalni in drugi dejavnik je po njenih besedah \u200b\u200brakotvoren samo takrat, ko vodi v depolimerizacijo DNK in povzroči

Interakcija med tumorjem in telesom
Čeprav je za tumor značilna lokalna rast tkiv, njegov razvoj ni popolnoma samostojen. Medsebojno delovanje tumorja in telesa poteka s sodelovanjem vseh sistemov (živčnih, endokrinih

Protitumorska zaščita telesa - odpornost proti antiblastomu
Odpornost proti antiblastomu je odpornost telesa na nastanek in razvoj tumorja. Razlikovati: - antikarcinogeno, - proti transformaciji, - proti cel

Hipoksija
Eden temeljnih pogojev za vitalno aktivnost celic in telesa kot celote je neprekinjena proizvodnja in poraba energije. Energija se ustvarja med redoksom

Levkocitoza in levkopenija
1. Levkocitoza Levkocitoza (levkocitoza, levkos - bela, cito - celica) - povečanje skupnega števila levkocitov na enoto prostornine periferne krvi nad 9-109 / l.

Levkemija
Levkemija je tumor, ki nastane iz hematopoetskih celic z obvezno poškodbo kostnega mozga in premikom normalnih hematopoetskih mikrobov (BME). Levkemija ali hemoblastoza - splošno ime

Patologija srčno-žilnega sistema
Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije so v gospodarsko razvitih državah srčno-žilne bolezni vzrok smrti pri ljudeh v 45-52%. Izraz "morilec" ni za nič

Aritmije
1. Aritmije: definicija, etiologija, patogeneza Aritmija - sprememba frekvence, pravilnosti in vira vzbujanja srca, njegovih delov, pa tudi kršitev komunikacije ali zaporedja

Pritisk
Normalni razpon sistolnega krvnega tlaka (BP) je 100-139 mm Hg. Art., Za diastolično - 80-89 mm Hg. Umetnost. Kršitve ravni sistemskega krvnega tlaka so razdeljene na 2 vrste: a

Patologija zunanjega dihanja
Dihanje je skupek procesov, ki zagotavljajo vnos kisika v telo in njegovo uporabo v procesih biološke oksidacije, pa tudi odstranjevanje ogljikovega dioksida iz telesa.

Pljučna odpoved
V zdravnikovi praksi najpogosteje naletimo na dihalno popuščanje, ki se razvije kot posledica kršitve funkcije izmenjave plinov v pljučih, tj. v obliki pljučne insuficience. Torej

Hipertenzija pljučnega obtoka
Patogeneza hipertenzije v pljučni insuficienci vključuje: 1. Euler-Liljestrandov refleks (generalizirana hipoventilacija vodi do krča pljučnih arteriol in posledično do povečanja

Sindrom dihalne stiske pri odraslih
Respiratorni distresni sindrom pri odraslih (ARDS) je akutno razvijajoča se sekundarna odpoved dihanja v kritičnih stanjih, ki temelji na kršitvi pretežno ne-plinske izmenjave

Disregulacija zunanjega dihanja
V normalnih pogojih človek diha z določeno frekvenco, globino in ritmom. Počitek pri dihanju se pojavi brez vidnih naporov. Oseba tega procesa sploh ne opazi.

Asfiksija
Asfiksija (zadušitev) je različica akutnega razvoja respiratorne odpovedi, ko so zgornji dihalni poti stisnjeni ali blokirani, manj pogosto, ko je zaviran dihalni center. Posledično kri ne

Prebavna patologija
Prebava je proces pretvarjanja hrane v prebavilih v preproste (običajno topne v vodi) snovi, ki jih telo lahko absorbira in asimilira. Proces prebave je sestavljen

Etiologija nezadostne prebave
Vzroki za prebavne motnje so številni in jih lahko zastopa več skupin. 1. eksogeni: - prehranske motnje (vnos nekvalitetne hrane, suha prehrana,

Prebavne motnje v ustih in požiralniku
V ustih se hrana drobi in je izpostavljena slini. Motnja pri sekljanju hrane je posledica motnje v žvečenju, ki je lahko posledica poškodbe ali manjkajočih zob oz.

Peptični ulkus
Peptična ulkusna bolezen je kronična ponavljajoča se bolezen, pri kateri nastane peptična razjeda kot posledica motenj regulatornih živčnih in humornih mehanizmov ter motene prebavne prebave.

Prebavne težave v črevesju
V tankem črevesju poteka glavna prebava (z encimi črevesnega soka, trebušne slinavke s sodelovanjem žolča), pa tudi absorpcija nastalih izdelkov in spodbujanje prehrambenih mas

Patologija jeter
Človeška jetra vsebujejo več kot 300 milijard hepatocitov in v vsakem od njih poteka približno tisoč različnih biokemičnih reakcij. V tem primeru jetra v telesu opravljajo naslednje funkcije:

Patogeneza
Odpoved jeter je stanje, za katero je značilno okvarjeno delovanje jeter in se ponavadi manifestira z zlatenico, hemoragičnim sindromom in nevropsihiatričnimi motnjami. Dodelite

Patologija ledvic
Bolezni ledvic različne narave opazimo pri 1,5-2% prebivalstva, kar je 5-6% v strukturi celotne pojavnosti. Približno 2/3 pregledanih oseb niti ne sumi, da imajo ledvic

Akutna odpoved ledvic
Akutna odpoved ledvic (ARF) je nenaden začetek ledvične odpovedi zaradi akutne poškodbe ledvičnega tkiva. Razvija se v nekaj urah ali dneh in največ

Kronična odpoved ledvic in uremija
Kronična odpoved ledvic (CRF) velja za rezultat mnogih dolgoročnih (od 2 do 10 let ali več) bolezni ledvic in sečil s postopnim zmanjšanjem funkcionalne zmogljivosti.

Hemodializa
Hemodializa (grško haima - kri + dializa - razpad, ločitev) ostaja glavna metoda zdravljenja bolnikov s končno ledvično odpovedjo in uremijo. Temelji na difuziji iz krvi

Splošna etiologija endokrinih motenj
Obstajajo tri stopnje poškodb regulativnih vezij, v katerih so endokrine žleze združene. 1. Centrogeni - zaradi disregulacije nevronov možganske skorje

Patologija adenohipofize
Rastni hormon (STH). Izločanje uravnavata somatoliberin in somatostatin. Ukrep se posreduje prek somatomedinov - inzulinu podobnih rastnih dejavnikov. Učinki STH: - stim

Presežek GTG
- v otroštvu - sindrom prezgodnjega spolnega razvoja (pri 8-9 letih); - po puberteti: osebnostne deformacije; galaktoreja, dismenoreja; različne možnosti virilizacije

Disfunkcija ščitnice
Žleza sintetizira 2 vrste hormonov: 1. jodirani (trijodtironin T3, tetraiodotironin T4) hormoni. Kalorično vplivajo tako, da povečajo bazalni metabolizem, povečajo potrebo

Disfunkcija nadledvične žleze
Nadledvične žleze sestavljajo 2 funkcionalno in anatomsko različni komponenti: skorja (80% mase žleze) in medula. V strukturi kortikalne snovi ločimo 3 cone. Pa

Akutna insuficienca nadledvične žleze
Vzroki: - travma z uničenjem obeh nadledvičnih žlez; - Waterhouse-Friederiksen sindrom - dvostransko nadledvično krvavitev med porodom, s koagulopatijo, sepso, meningokokom

Splošna etiologija in splošna patogeneza živčnih motenj
Splošna etiologija Znano je, da se različni patološki procesi v živčnem sistemu začnejo s poškodbami nevronov, zlasti nevronskih membran, receptorjev, ionskih kanalov, mitohondrijev oz.

Motnje gibanja s kršitvijo piramidalnega sistema
Poraz piramidalnega trakta spremlja razvoj hipokinezije v obliki paralize ali pareza. Paraliza (paraliza; grško sprostiti) - motnja motorične funkcije v obliki popolne otsu

Akutna posthemoragična anemija
Etiologija. Akutna posthemoragična anemija je posledica hitre izgube pomembnih količin krvi. Masivna izguba krvi, ko se krvne žile poškodujejo ali poškodujejo patološki proces

Bolečina je glavni očitek, s katerim bolniki poiščejo zdravniško pomoč. Bolečina je posebna vrsta občutljivosti, ki se oblikuje pod vplivom patogenega dražljaja, za katero so značilni subjektivno neprijetni občutki, pa tudi pomembne spremembe v telesu, do resnih motenj njegovih vitalnih funkcij in celo smrti (P.F. Litvitsky).

Bolečina ima lahko za telo tako signalni (pozitiven) kot patogeni (negativni) pomen.

Vrednost signala. Občutek bolečine obvesti telo o delovanju škodljivega povzročitelja nanj in s tem povzroči odzive:

Obrambena reakcija (brezpogojni refleksi v obliki umika roke, odstranitev tujega predmeta, krč obrobnih žil, ki preprečujejo krvavitev),

Mobilizacija telesa (aktiviranje fagocitoze in proliferacije celic, spremembe v centralnem in perifernem krvnem obtoku itd.)

Omejitev funkcije organa ali organizma kot celote (ustavljanje in zamrznitev osebe s hudo angino pektoris).

Patogeni pomen. Prekomerni boleči impulzi lahko privedejo do razvoja bolečega šoka, motijo \u200b\u200bdelovanje srčno-žilnega, dihalnega in drugih sistemov. Bolečina povzroča lokalne trofične motnje, s podaljšanim obstojem pa lahko privede do duševnih motenj.

Bolečine povzročajo naslednje etiološki dejavniki:

1. Mehanski: udar, rez, stiskanje.

2. Fizikalno: visoka ali nizka temperatura, visok odmerek ultravijoličnega sevanja, električni tok.

3. Kemična: stik s kožo ali sluznico močnih kislin, alkalij, oksidantov; kopičenje kalcijevih ali kalijevih soli v tkivu.

4. Biološki: visoka koncentracija kininov, histamina, serotonina.

Občutek bolečine se oblikuje na različnih ravneh nociceptivnega (bolečine) sistema: od živčnih končičev, ki zaznavajo občutke bolečine, do poti in centralnih analizatorjev.

Patogeni povzročitelji, ki povzročajo bolečino (algogeni), vodijo k sproščanju številnih snovi (mediatorji bolečine) iz poškodovanih celic, ki delujejo na občutljive živčne končiče. Mediatorji bolečine vključujejo kinine, histamin, serotonin, visoke koncentracije H + in K +, snov P, acetilholin, norepinefrin in adrenalin v nefizioloških

koncentracije, nekaj prostaglandinov.

Boleče dražljaje zaznavajo živčni končiči, katerih narava in delovanje je še vedno sporno. Treba je opozoriti, da prag vzbujanja bolečinskih receptorjev ni enak in stalen. V patološko spremenjenih tkivih (vnetje, hipoksija) se zmanjša, kar imenujemo sentizacija (fiziološki učinki lahko povzročijo hude bolečine). Nasproten učinek - desentizacija nociceptorjev se pojavi pod delovanjem tkivnih analgetikov in lokalnih anestetikov. Dobro znano dejstvo je višji prag bolečine pri ženskah.

Boleč impulz, ki je posledica poškodbe kože in sluznice, poteka vzdolž hitro prevodnih tankih mielinskih vlaken skupin A-gama in A-delta. V primeru poškodbe notranjih organov - vzdolž počasi prevodnih ne-mielinskih vlaken skupine C.

Ta pojav je omogočil razlikovanje dveh vrst bolečine: epikriticne (zgodnja, ki se pojavi takoj po izpostavljenosti bolečini, jasno lokalizirana, kratkotrajna) in prototopatska (pojavi se z zakasnitvijo 1-2 sekunde, intenzivnejša, dolgotrajnejša, slabo lokalizirana). Medtem ko prva vrsta bolečine aktivira simpatični živčni sistem, druga aktivira parasimpatik.

Postopek razumevanja bolečine kot občutka, njene lokalizacije glede na določeno področje telesa, poteka s sodelovanjem možganske skorje. Največja vloga pri tem pripada senzimotorni skorji (pri ljudeh zadnji posredni girus).

Celovit občutek bolečine pri osebi se oblikuje s hkratnim sodelovanjem kortikalnih in podkortikalnih struktur, ki zaznavajo impulze glede prototopske in epikrične bolečine. V možganski skorji poteka izbira in povezovanje informacij o bolečih učinkih, preoblikovanju občutka bolečine v trpljenje, oblikovanju namenskega, zavestnega »bolečega vedenja«. Namen tega vedenja: hitro spremeniti vitalno aktivnost telesa, da odpravi vir bolečine ali zmanjša njegovo stopnjo, prepreči škodo ali zmanjša njeno resnost in obseg.

Narava nastalih bolečinskih občutkov (intenzivnost, trajanje) je odvisna od stanja in delovanja antinociceptivnega (analgetičnega) sistema (endorfini, enkefalini, serotonin, norepinefrin itd.). Aktiviranje antinociceptivnega sistema lahko povzroči umetno: draženje taktilnega (refleksno trenje mesta poškodbe) ali hladnih receptorjev (nanašanje ledu).

Klinične različice bolečine. Bolečina se deli na akutno in kronično bolečino.

Akutna bolečina se pojavi od trenutka izpostavljenosti bolečemu dražljaju in se konča z obnovo poškodovanih tkiv in / ali oslabljeno funkcijo gladkih mišic.

Kronična bolečina je bolečina, ki traja tudi po obnovi poškodovanih struktur (psihogena bolečina).

Na podlagi mehanizmov tvorbe ločimo nociceptivno in nevropatsko bolečino. Nociceptivna (somatska) bolečina se pojavi, ko so razdraženi periferni receptorji za bolečino, je jasno lokaliziran in bolnik dokončno opiše; praviloma se umiri takoj po prenehanju draženja bolečinskih receptorjev, dobro se odzove na zdravljenje z analgetiki.

Nevropatska (patološka) bolečina je povezana s patofiziološkimi spremembami, ki nastanejo zaradi poškodbe perifernega ali centralnega živčnega sistema, pri čemer sodelujejo strukture, povezane z izvajanjem, zaznavanjem in modulacijo bolečine.

Njegova glavna biološka razlika je njegov disadaptivni ali neposredni patogeni učinek na telo. Patološka bolečina povzroči razvoj strukturnih in funkcionalnih sprememb in poškodbe kardiovaskularnega sistema; distrofija tkiv; kršitev avtonomnih reakcij; spremembe v delovanju živčnega, endokrinega in imunskega sistema, psihoemocionalne sfere in vedenja.

Klinično pomembne variante bolečine so talamična bolečina, fantomska bolečina in kavzalgija.

Talamična bolečina (talamični sindrom) se pojavi, ko so jedra talamusa poškodovana in za katere so značilne prehodne epizode hude, težko prenašalne, izčrpavajoče politopne bolečine; občutek bolečine je kombiniran z avtonomnimi, motoričnimi in psihoemocionalnimi motnjami.

Fantomska bolečina se pojavi, ko so razdraženi osrednji konci živcev, ki so se rezali med amputacijo. Na njih se oblikujejo odebeljena območja (amputacijski nevromi), ki vsebujejo preplet (kroglico) regeneracijskih procesov (aksoni). Draženje živčnega debla ali nevromi (na primer s pritiskom na panje, krčenje mišic okončine, vnetje, nastanek brazgotin) povzroči napad fantomske bolečine. Manifestira se kot neprijetne občutke (srbenje, pekočino, bolečine) v manjkajočem delu telesa, najpogosteje v okončinah.

Vzroki za kavzalgijo: patološko povečanje občutljivosti nociceptorjev na območju poškodovanih debelih mieliniziranih živčnih vlaken, nastanek žarišča povečanega vzbujanja na različnih območjih impulza bolečine. Kauzalgija se manifestira s paroksizmalno pekočo bolečino na območju poškodovanih živčnih deblov (najpogosteje - trigeminalna, obrazna, glosofaringealna, išiasna).

Posebne oblike bolečine vključujejo projicirano bolečino in odsevano bolečino. Projektirana bolečina je boleč občutek v projekcijskem območju receptorjev, ki ga povzroča neposredna (mehanska, električna) stimulacija aferentnih živcev in posreduje centralni živčni sistem. Tipičen primer je bolečina v komolcu, podlakti in roki z močnim udarcem na ulnarni živec v olekranonski coni. Odsevna bolečina je nociceptivni občutek, ki ga povzroča draženje notranjih organov, vendar se lokalizira ne v njem (ali ne samo v njem), temveč tudi v oddaljenih površnih delih telesa. Odseva se na območjih oboda, inervira ga isti segment hrbtenjače kot prizadeti notranji organ, tj. se odraža v ustreznem dermatomu. Takšne cone enega ali več dermatomov se imenujejo cone Zaharyin-Ged. Na primer, bolečina, ki nastane v srcu, se dojema kot prsni koš in ozek trak vzdolž medialnega roba leve roke in leve ramenske lopatice; kadar se žolčnik raztegne, je lokaliziran med ramenskimi lopaticami; ko kamen prehaja skozi sečevod, bolečina seva od spodnjega dela hrbta do prepone. Za te cone projekcije je praviloma značilna hipesterezija.

PREDMET, VSEBINA IN METODE PATOLOGIJE (V.T.Dolgikh) ... 3 1. Patologija in njeno mesto med biomedicinskimi in kliničnimi

Beseda bolečina združuje dva nasprotujoča si pojma. Po eni strani, v skladu s priljubljenim izrazom starodavnih rimskih zdravnikov: "bolečina je čuvaj zdravja", na drugi strani pa bolečina, skupaj s koristno, signalno funkcijo, ki telo opozarja na nevarnost, povzroča številne patološke učinke, kot so boleče izkušnje, omejevanje gibljivosti, okvara mikrocirkulacija, zmanjšana imunska obramba, disregulacija funkcij organov in sistemov. Bolečina lahko privede do hude disregulacijske patologije in lahko povzroči šok in smrt [Kukuškin M. L., Reshetnyak V. K., 2002].

Bolečina je najpogostejši simptom številnih bolezni. Strokovnjaki WHO menijo, da je 90% vseh bolezni povezanih z bolečino. Bolniki s kronično bolečino imajo petkrat večjo verjetnost, da bodo poiskali zdravniško oskrbo kot ostala populacija. Ni naključje, da je prvi del temeljnega 10-zveznega priročnika o interni medicini, ki ga je uredil T.R. Harrison (1993), namenjen opisu patofizioloških vidikov bolečine. Bolečina je vedno subjektivna, njena percepcija pa je odvisna od intenzivnosti, narave in lokacije škode, od narave škodljivega dejavnika, okoliščin, v katerih je škoda nastala, od psihološkega stanja osebe, njegove individualne življenjske izkušnje in družbenega statusa.

Bolečina je običajno razdeljena na pet komponent:

1. Perceptualna komponenta, ki omogoča določitev lokacije škode.
2. Čustveno-afektivna komponenta, ki tvori neprijetno psiho-čustveno izkušnjo.
3. Vegetativna komponenta, ki odraža refleksne spremembe v delu notranjih organov in tonus simpati-nadledvičnega sistema.
4. Motorna komponenta je namenjena odpravi delovanja škodljivih dražljajev.
5. Kognitivna komponenta, ki na podlagi nakopičenih izkušenj tvori subjektivni odnos do bolečine, ki jo je v danem trenutku doživela [Valdman A. V, Ignatov Yu., 1976].

Glavni dejavniki, ki vplivajo na zaznavanje bolečineso:

1. Starost.
2. Ustava.
3. Izobraževanje.
4. Prejšnje izkušnje.
5. Razpoloženje.
6. Pričakovanje bolečine.
7. Strah.
8. Russ.
9. Državljanstvo [Melzak R., 1991].

Najprej je dojemanje bolečine odvisno od spola posameznika. Ob predstavitvi bolečih dražljajev enake intenzivnosti pri ženskah je objektivni indikator bolečine (zenica dilatacija) bolj izrazit. Z uporabo pozitronsko-emisijske tomografije so ugotovili, da pri ženskah med stimulacijo bolečine opazimo veliko bolj izrazito aktivacijo možganskih struktur. Posebna študija, ki je bila opravljena na novorojenčkih, je pokazala, da deklice kažejo izrazitejšo reakcijo obraza kot odziv na draženje bolečine kot dečki. Starost je prav tako bistvenega pomena za dojemanje bolečine. Klinična opažanja v večini primerov kažejo, da se intenzivnost zaznavanja bolečine s starostjo zmanjšuje. Na primer, število primerov nebolečih srčnih napadov se poveča pri bolnikih, starejših od 65 let, povečuje pa se tudi število primerov nebolečih čir na želodcu. Vendar pa je te pojave mogoče razložiti z različnimi značilnostmi manifestacije patoloških procesov v starosti in ne z zmanjšanjem zaznave bolečine kot take.

Pri modeliranju patološke bolečine z nanosom kapsaicina na kožo pri mladih in starejših ljudeh so se pojavile bolečine in hiperalgezija enake intenzivnosti. Vendar je bilo pri starejših dolgo obdobje latencije pred pojavom bolečine in do razvoja največje intenzivnosti bolečine. Občutek bolečine in hiperalgezije pri starejših traja dlje kot pri mladih. Ugotovljeno je bilo, da se pri starejših bolnikih plastičnost centralnega živčnega sistema zmanjša s podaljšanim bolečim draženjem.

V kliničnih okoljih se to kaže s počasnejšim okrevanjem in dolgotrajno povečano občutljivostjo bolečine po poškodbi tkiva. [Reshetnyak V. K., Kukuškin M. L., 2003]... Znano je tudi, da etnične skupine, ki živijo v severnih regijah planeta, bolečino lažje prenašajo kot južnjaki. [Melzak R., 1981]... Kot že omenjeno, je bolečina večkomponentni pojav in njeno dojemanje je odvisno od številnih dejavnikov. Zato je precej težko dati jasno, celovito opredelitev bolečine. Najbolj priljubljena opredelitev je formulacija, ki jo je predlagala skupina strokovnjakov Mednarodnega združenja za proučevanje bolečine: "Bolečina je neprijeten občutek in čustvena izkušnja, povezana z resnično ali potencialno poškodbo tkiva ali opisana v smislu take poškodbe." Ta opredelitev nakazuje, da se občutek bolečine lahko pojavi ne le, če je tkivo poškodovano ali pod pogoji, da obstaja nevarnost poškodbe tkiva, ampak tudi če ni poškodb.

V zadnjem primeru odločilno mehanizem bolečine je psiho-čustveno stanje osebe (prisotnost depresije, histerije ali psihoze). Z drugimi besedami, človekova razlaga občutka bolečine, njihove čustvene reakcije in vedenja morda ni v korelaciji z resnostjo poškodbe. ... Bolečino lahko razdelimo na somatsko površinsko (v primeru poškodbe kože), globoko somatsko (v primeru poškodbe mišično-skeletnega sistema) in visceralno. Bolečina se lahko pojavi, kadar so poškodovane strukture perifernega in / ali centralnega živčnega sistema, ki sodelujejo pri vodenju in analiziranju bolečinskih signalov. Nevropatska bolečina se nanaša na bolečino, ki se pojavi, ko so poškodovani periferni živci in kadar so poškodovane strukture centralnega živčnega sistema, centralna bolečina [Reshetnyak V. K., 1985]... Posebno skupino sestavljajo psihogene bolečine, ki nastanejo ne glede na somatske, visceralne ali nevronske poškodbe in jih določajo psihološki in socialni dejavniki. Glede na časovne parametre razlikujemo akutno in kronično bolečino.

Ostra bolečina Je nova, nedavna bolečina, ki je neločljivo povezana s škodo, ki jo je povzročila, in je praviloma simptom bolezni. Ta bolečina izgine, ko se škoda popravi. [Kalyuzhny L. V., 1984]. Kronična bolečina pogosto pridobi status neodvisne bolezni, traja dolgo časa in vzroka, ki je povzročil to bolečino, v nekaterih primerih ni mogoče ugotoviti. Mednarodno združenje za proučevanje bolečine ga opredeljuje kot "bolečino, ki se nadaljuje po običajnem obdobju celjenja." Glavna razlika med kronično in akutno bolečino ni časovni dejavnik, temveč kvalitativno različna nevrofiziološka, \u200b\u200bbiokemična, psihološka in klinična razmerja. Oblikovanje kronične bolečine je bistveno odvisno od kompleksa psiholoških dejavnikov. Kronična bolečina je priljubljena maska \u200b\u200bza skrito depresijo. Tesna povezava med depresijo in kronično bolečino je posledica skupnih biokemijskih mehanizmov ... Zaznavanje bolečine zagotavlja kompleksno organiziran nociceptivni sistem, ki vključuje posebno skupino perifernih receptorjev in centralnih nevronov, ki se nahajajo v številnih strukturah centralnega živčnega sistema in se odzivajo na škodljiv učinek. Hierarhična, večstopenjska organizacija nociceptivnega sistema ustreza nevropsihološkim predstavam o dinamični lokalizaciji možganskih funkcij in zavrača idejo o "bolečinskem centru" kot specifični morfološki strukturi, katere odstranjevanje bi prispevalo k odpravi sindroma bolečine.

To izjavo podpirajo številna klinična opažanja, ki kažejo, da nevrokirurško uničenje katere koli nociceptivne strukture pri bolnikih, ki trpijo zaradi kroničnih bolečinskih sindromov, prinaša le začasno olajšanje. Sindromi bolečine, ki so posledica aktiviranja nociceptivnih receptorjev med travmo, vnetjem, ishemijo, raztezanjem tkiv, se imenujejo somatogeni bolečinski sindromi. Klinično se somatogeni sindromi bolečine kažejo s prisotnostjo stalne bolečine in / ali povečanja občutljivosti bolečine na območju poškodbe ali vnetja. Bolniki praviloma takšne bolečine zlahka lokalizirajo, jasno opredelijo njihovo intenzivnost in naravo. Sčasoma se lahko območje povečane občutljivosti za bolečino razširi in preseže poškodovano tkivo. Območja s povečano občutljivostjo bolečine na škodljive dražljaje imenujemo območja hiperalgezije.

Dodelite primarno in sekundarno hiperalgezijo. Primarna hiperalgezija pokriva poškodovana tkiva, sekundarna hiperalgezija je lokalizirana zunaj poškodovanega območja. Psihofizično je za območja primarne kožne hiperalgezije značilno znižanje bolečinskih pragov in bolečina, ki prenašajo škodljive mehanske in toplotne dražljaje.

Območja sekundarne hiperalgezije imajo normalen prag bolečine in zmanjšano bolečinsko toleranco samo na mehanske dražljaje. Patofiziološka osnova primarne hiperalgezije je preobčutljivost (povečana občutljivost) nociceptorjev - A- in C-vlaken na delovanje škodljivih dražljajev. Preobčutljivost nociceptorjev se kaže z znižanjem praga njihove aktivacije, razširitvijo njihovih sprejemljivih polj, povečanjem frekvence in trajanja izpustov v živčnih vlaknih, kar vodi v povečanje aferentnega nociceptivnega pretoka [Wall P. D., Melzack R., 1994]... Eksogena ali endogena poškodba sproži celotno kaskado patofizioloških procesov, ki prizadenejo celoten nociceptivni sistem (od tkivnih receptorjev do kortikalnih nevronov), pa tudi številne druge regulacijske sisteme v telesu. Eksogena ali endogena poškodba povzroči sproščanje vazeneuroaktivnih snovi, kar vodi do razvoja vnetja. Te vazonevroaktivne snovi ali tako imenovani vnetni mediatorji povzročajo ne le tipične manifestacije vnetja, vključno z izrazito bolečinsko reakcijo, ampak tudi povečajo občutljivost nociceptorjev na poznejša draženja. Obstaja več vrst mediatorjev vnetja.

I. Plazemski mediatorji vnetja

1. Kallikriin-kinin sistem: bradikinin, kallidin
2. Pohvale: C2-C4, C3a, C5 - anafilotoksini, C3b - opsonin, C5-C9 - membranski napadni kompleks
3. Sistem hemostaze in fibrinolize: faktor XII (Hagemannov faktor), trombin, fibrinogen, fibrinopeptidi, plazmin itd.

II. Celični mediatorji vnetja

1. Biogeni amini: histamin, serotonin, kateholamini
2. Derivati \u200b\u200barahidonske kisline: - prostaglandini (PGE1, PGE2, PGF2 ?, tromboksan A2, prostaciklin I2), - levkotriene (LTV4, MRS (A) - počasi reagirajoča snov anafilaksije), - kemotaktični lipidi
3. Granulocitni dejavniki: kationski proteini, nevtralne in kisle proteaze, lizosomalni encimi
4. Dejavniki kemotaksije: nevtrofilni hemotaktični faktor, eozinofilni hemotaktični faktor itd.
5. Kisik radikali: O2-superoksid, N2O2, NO, ON-hidroksilna skupina
6. Lepilne molekule: selektini, integrali
7. Citokini: IL-1, IL-6, faktor nekroze tumorja, hemokini, interferoni, faktor, ki stimulira kolonijo itd.
8. Nukleotidi in nukleozidi: ATP, ADP, adenozin
9. Nevrotransmiterji in nevropeptidi: snov P, peptid, povezan z genom kalcitonina, nevrokinin A, glutamat, aspartat, norepinefrin, acetilholin.

Trenutno je izoliranih več kot 30 nevrokemičnih spojin, ki sodelujejo v mehanizmih vzbujanja in inhibicije nociceptivnih nevronov v centralnem živčnem sistemu. Med številno skupino nevrotransmiterjev, nevrohormonov in nevromodulatorjev, ki posredujejo pri izvajanju nociceptivnih signalov, obstajajo kot enostavne molekule - npr. ekscitatorne aminokisline - VAK (glutamat, aspartat) in kompleksne molekulske spojine (snov P, nevrokinin A, peptid, ki je povezan z genom kalcitonina itd.).

VAC igra pomembno vlogo v mehanizmih zaznavanja. Glutamat se nahaja v več kot polovici nevronov v hrbtnih ganglijih in se sprošča z nociceptivnimi impulzi. VAC sodeluje z več podtipi receptorjev glutamata. To so predvsem ionotropni receptorji: NMDA receptorji (N-metil-D-aspartat) in AMPA receptorji (α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol propionska kislina), pa tudi metalobolotropni receptorji glutamata .

Ko se ti receptorji aktivirajo, pride do intenzivnega dotoka Ca 2+ ionov v celico in do spremembe njegove funkcionalne aktivnosti. Nastane vztrajna hiperekscitabilnost nevronov in nastane hiperalgezija. Poudariti je treba, da lahko preobčutljivost nociceptivnih nevronov, ki so posledica poškodbe tkiv, vztraja več ur ali dni tudi po prenehanju pretoka nociceptivnih impulzov s periferije. Z drugimi besedami, če je že prišlo do hiperaktivacije nociceptivnih nevronov, potem ne potrebuje dodatnega hranjenja z impulzi z mesta poškodbe. Dolgotrajno povečanje ekscitabilnosti nociceptivnih nevronov je povezano z aktiviranjem njihovega genetskega aparata - izražanjem zgodnjih, takoj odzivnih genov, kot so c-fos, c-jun, junB in drugi. Zlasti je bila dokazana pozitivna korelacija med številom fospozitivnih nevronov in stopnjo bolečine. Ioni Ca 2+ igrajo pomembno vlogo v mehanizmih aktiviranja protoonkogenov. S povečanjem koncentracije ionov Ca 2+ v citosolu se zaradi povečanega vstopa v kanale Ca, ki ga uravnavajo receptorji NMDA, pojavi ekspresija c-fos, c-jun, katerih beljakovinski produkti sodelujejo pri uravnavanju dolgoročne razdražljivosti celične membrane ... V zadnjem času je dušikov oksid (NO), ki ima vlogo netipičnega ekstrasynaptičnega mediatorja v možganih, dobil pomembno vlogo v mehanizmih preobčutljivosti nociceptivnih nevronov.

Majhna velikost in pomanjkanje naboja omogočata, da NO prodre skozi plazemsko membrano in sodeluje pri medceličnem prenosu signala, ki funkcionalno povezuje post- in presinaptične nevrone. NO nastane iz L-arginina v nevronih, ki vsebujejo encim NO sintetazo. NO se sprošča iz celic med vzbujanjem, ki ga povzroča NMDA, in medsebojno deluje s presinaptičnimi terminali C-aferentov, povečuje sproščanje vzbujajočih aminokislin glutamat in nevrokininov [Kukuškin M. L. et al., 2002; Šumatov V. B. in sod., 2002]... Dušikov oksid igra ključno vlogo pri vnetju. Lokalna uporaba zaviralcev NO sintaze v sklep učinkovito blokira nociceptivni prenos in vnetje.

Vse to kaže, da se v vnetih sklepih tvori dušikov oksid. ... Kinini so eden najmočnejših algogenih modulatorjev. Hitro nastanejo, ko je tkivo poškodovano in povzročijo večino učinkov, ki jih opazimo pri vnetju: vazodilatacijo, povečano prepustnost žil, ekstravazacijo plazme, migracijo celic, bolečino in hiperalgezijo. Aktivirajo C-vlakna, kar vodi do nevrogenih vnetij zaradi sproščanja snovi P, kalcitonina, gensko povezanega peptida in drugih nevrotransmiterjev iz živčnih terminalov.

Neposredni vzbujevalni učinek bradikinina na senzorične živčne končiče posreduje receptorji B2 in je povezan z aktivacijo membranske fosfolipaze C. Posredni vzbujevalni učinek bradikinina na končiče živčnih aferentov je posledica njegovega učinkovanja na različne tkivne elemente (endotelne celice, fibroblasti, mastociti, makrofagi in stimulacija nevtroa) tvorba vnetnih mediatorjev v njih, ki ob interakciji z ustreznimi receptorji na živčnih končičih aktivirajo membransko adenilat ciklazo. Adenylat ciklaza in fosfolipaza C pa posledično spodbujata tvorbo encimov, ki fosforilirajo beljakovine ionskih kanalov.

Rezultat fosforilacije beljakovin ionskih kanalov je sprememba prepustnosti membrane za ione, kar vpliva na razburljivost živčnih končičev in zmožnost generiranja živčnih impulzov. Bradikinin, ki deluje prek receptorjev B2, spodbuja tvorbo arahidonske kisline, čemur sledi tvorba prostaglandinov, prostaciklin, tromboksana in levkotrienov. Te snovi, ki imajo izrazit neodvisen algogeni učinek, posledično potencirajo sposobnost histamina, serotonina in bradikinina za preobčutljivost živčnih končičev. Posledica tega je, da se iz nemeliniziranih aferentov C poveča sproščanje tahikininov (snov P in nevrokinin A), ki s povečanjem vaskularne prepustnosti še povečajo lokalno koncentracijo vnetnih mediatorjev [Reshetnyak V. K., Kukuškin M. L., 2001].

Uporaba glukokortikoidov preprečuje nastanek arahidonske kisline s pritiskom na aktivnost fosfolipaze A2. Po svoje je dr. nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) preprečujejo tvorbo cikličnih endoperoksidov, zlasti prostaglandinov. Pod splošnim imenom NSAID se združujejo snovi različnih kemičnih struktur, ki zavirajo učinek na ciklooksigenazo. Vsi nesteroidni antirevmatiki imajo v različni meri protivnetne, antipiretične in analgetične učinke. Na žalost imajo skoraj vsi NSAR s podaljšano uporabo izrazite stranske učinke. Povzročajo dispepsijo, peptične razjede in krvavitve iz prebavil. Pojavi se lahko tudi nepovratno zmanjšanje hitrosti glomerulne filtracije, kar vodi do intersticijskega nefritisa in akutne odpovedi ledvic. NSAID negativno vplivajo na mikrocirkulacijo, lahko povzročijo bronhospazem [Filatova EG, Wayne AM, 1999; Čihasova N.V., 2001; Nasonov E. L., 2001].

Trenutno je znano, da obstajata dve vrsti ciklooksigenaz. V normalnih pogojih nastane ciklooksigenaza-1 (COX-1), med vnetjem pa nastane ciklooksigenaza-2 (COX-2). Trenutno je razvoj učinkovitih NSAID usmerjen v ustvarjanje selektivnih zaviralcev COX-2, ki imajo v nasprotju z neselektivnimi zaviralci bistveno manj izrazite stranske učinke. Hkrati obstajajo dokazi, da imajo zdravila z "uravnoteženim" zaviralnim delovanjem proti COX-1 in COX-2 lahko bolj izrazito protivnetno in analgetično delovanje v primerjavi s specifičnimi zaviralci COX-2 [Nasonov E. L., 2001].

Skupaj z razvojem zdravil, ki zavirajo COX-1 in COX-2, poteka iskanje temeljnih novih analgetičnih zdravil. Menijo, da so receptorji B1 odgovorni za kronično vnetje. Antagonisti teh receptorjev znatno zmanjšajo manifestacije vnetja. Poleg tega je bradikinin vključen v proizvodnjo diacilglicerola in aktivira protein kinazo C, kar posledično povečuje preobčutljivost živčnih celic.

Protein kinaza C ima zelo pomembno vlogo pri nocicepciji, iskanje zdravil, ki lahko zavirajo njegovo delovanje, pa poteka. ... Poleg sinteze in sproščanja vnetnih mediatorjev, hiperekscitabilnosti spinalnih nociceptivnih nevronov in povečanja aferentnega pretoka, ki sega do osrednjih struktur možganov, igra vlogo simpatičnega živčnega sistema. Ugotovljeno je bilo, da je povečanje občutljivosti terminalov nociceptivnih aferentov po aktiviranju postganglionskih simpatičnih vlaken posredovano na dva načina. Prvič, zaradi povečanja vaskularne prepustnosti na poškodovanem območju in povečanja koncentracije vnetnih mediatorjev (posredna pot) in drugič zaradi neposrednega učinka nevrotransmiterjev simpatičnega živčnega sistema - norepinefrina in adrenalina na a2-adrenergične receptorje, ki se nahajajo na membrani nociceptorja. Z vnetjem se aktivirajo tako imenovani "tihi" nociceptivni nevroni, ki ob odsotnosti vnetja ne reagirajo na različne vrste nociceptivnih dražljajev.

Skupaj s povečanjem aferentnega nociceptivnega toka med vnetjem pride tudi do povečanja nadzora navzdol. ... To se pojavi kot posledica aktiviranja antinociceptivnega sistema. Aktivira se, ko signal bolečine doseže antinociceptivne strukture možganskega debla, talamusa in možganske skorje. [Reshetnyak V. K., Kukuškin M. L., 2001]... Aktivacija periaqueduktal sive snovi in \u200b\u200bvelikega jedra šiva povzroči sproščanje endorfinov in enkefalinov, ki se vežejo na receptorje, kar sproži vrsto fizikalno-kemijskih sprememb, ki zmanjšajo bolečino. Obstajajo tri glavne vrste opiatskih receptorjev:? -,? - in? -receptorji. Največje število uporabljenih analgetikov vpliva na interakcijo z? -receptorji. Do nedavnega je bilo splošno sprejeto, da opioidi delujejo izključno na živčni sistem in povzročajo analgetični učinek z interakcijo z opioidnimi receptorji, ki se nahajajo v možganih in hrbtenjači. Vendar pa se na imunskih celicah nahajajo opiatni receptorji in njihovi ligandi , v perifernih živcih , v vnetih tkivih ... Zdaj je znano, da se 70% receptorjev za endorfine in enkefaline nahaja v presinaptični membrani nociceptorjev in najpogosteje se bolečinski signal potlači (preden dosežejo zadnja roga hrbtenjače).

Ali se dinorfin aktivira? -receptorje in zavira internevrone, kar vodi do sproščanja GABA, kar povzroči hiperpolarizacijo celic hrbtnega roga in zavira nadaljnji prenos signala ... Opioidni receptorji se nahajajo v hrbtenjači, večinoma okoli sponk C-vlaken v I plošči hrbtnih rogov ... Sintetizirajo se v telesih majhnih celic hrbtnih ganglijev in se prenašajo proksimalno in distalno vzdolž aksonov ... Opioidni receptorji so neaktivni v tkivih, ki se ne vnamejo, po začetku vnetja se ti receptorji aktivirajo več ur ... S sintezo opiatskih receptorjev v nevronih ganglij hrbtnih rogov se poveča tudi z vnetjem, vendar ta postopek, vključno s časom prevoza po aksonih, traja nekaj dni ... V kliničnih študijah so ugotovili, da injiciranje 1 mg morfija v kolenski sklep po odstranitvi meniskusa daje izrazit dolgoročni analgetični učinek. ... Kasneje se je pokazala prisotnost opiatnih receptorjev v vnetem sinovialnem tkivu. .

Treba je opozoriti, da sposobnost opiati povzročajo lokalni analgetični učinek, ko ga nanesemo na tkivo, je bilo opisano že v 18. stoletju. Tako je angleški zdravnik Heberden leta 1774 objavil delo, v katerem je opisal pozitiven učinek uporabe opij ekstrakta pri zdravljenju hemoroidnih bolečin ... Pokaže dober analgetični učinek diamorfina če se lokalno nanese na posteljice in maligne predele kože pri odstranjevanju zob v pogojih izrazitega vnetja okoliškega tkiva ... Antinociceptivni učinki (ki se pojavijo v nekaj minutah po uporabi opioidov) so odvisni predvsem od blokade širjenja akcijskih potencialov, pa tudi od zmanjšanja sproščanja vzbujajočih mediatorjev, zlasti snovi P iz živčnih končičev Morfij se slabo absorbira skozi normalno kožo in dobro absorbira skozi vneto kožo. Zato aplikacija morfija na kožo daje le lokalni analgetični učinek in ne deluje sistemsko.

V zadnjih letih vse več avtorjev začenja govoriti o priporočljivosti uporabe uravnotežene analgezije, tj. kombinirana uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil in opiatskih analgetikov , kar omogoča zmanjšanje odmerka in s tem neželene učinke prvega in drugega [Ignatov Yu. D., Zajcev AA, 2001; Osipova N.A., 1994; Filatova E.G., Vein A.M., 1999; Nasonov E. L., 2001]. Opioidi se vse pogosteje uporabljajo za artritične bolečine [Ignatov Yu. D., Zajcev A. A., 2001]... V ta namen se trenutno uporablja bolusna oblika tramadola. To zdravilo je agonist-antagonist [Maškovski M. D., 1993]zato je verjetnost telesne odvisnosti pri uporabi ustreznih odmerkov majhna. Znano je, da so opioidi, ki spadajo v skupino antagonistov agonistov, bistveno manj fizično zasvojen kot pravi opiati [Filatova EG, Wayne AM, 1999].

Za opioide, ki se uporabljajo v pravilnem odmerjanju, velja, da so varnejši od tradicionalnih nesteroidnih protivnetnih zdravil [Ignatov Yu. D., Zajcev A. A., 2001]... Eden najpomembnejših dejavnikov kroničnosti bolečine je dodajanje depresije. Po mnenju nekaterih avtorjev naj bi se antidepresivi vedno uporabljali pri zdravljenju kronične bolečine, ne glede na njeno patogenezo. [Filatova E. G., Vein A. M., 1999].

Lajšanje bolečin antidepresivi doseženo s tremi mehanizmi. Prva je zmanjšanje depresivnih simptomov. Drugič, antidepresivi aktivirajo serotonske in noradrenergične antinociceptivne sisteme. Tretji mehanizem je, da amitriptilin in drugi triciklični antidepresivi delujejo kot antagonisti receptorjev NMDA in sodelujejo z endogenim adenozinskim sistemom. Tako je v patogenezo bolečinskih sindromov, ki izhajajo iz vnetja, vključenih veliko različnih nevrofizioloških in nevrokemičnih mehanizmov, kar neizogibno vodi v spremembe psihofiziloškega statusa pacienta. Zato je treba skupaj s protivnetnimi in analgetičnimi zdravili za kompleksno patogenetično terapijo praviloma predpisati antidepresive.

Literatura

1. Valdman A.V., Ignatov Yu.D. Centralni mehanizmi bolečine. - L .: Nauka, 1976.191.
2. Notranje bolezni. V 10 knjigah. 1. knjiga iz angleščine. Ed. E. Braunwald, K. J. Isselbacher, R. G. Petersdorf in drugi - M .: Medicina, 1993, 560.
3. Ignatov Yu.D., Zajcev A.A.Moderni vidiki terapije bolečine: opiati. Dobra klinična praksa. 2001, 2, 2–13.
4. Kalyuzhny L. V. Fiziološki mehanizmi uravnavanja občutljivosti na bolečino. M .: Medicina, 1984, 215.
5. Kukuškin ML, Grafova VN, Smirnova VI, et al. Vloga dušikovega oksida v mehanizmih nastanka bolečinskega sindroma // Anesteziol. in reanimatol., 2002, 4, 4-6.
6. Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K.Disregulacijski mehanizmi patološke bolečine. V knjigi: Disregulacijska patologija. (pod uredništvom G. N. Kryzhanovsky) M .: Medicina, 2002.616-634.
7. Mashkovsky M. D. Zdravila. 1993, M. Medicina, 763.
8. Melzak R. Uganka bolečine. Per iz angleščine. M .: Medicina, 1981, 231 str.
9. Nasonov E. L. Analgetični učinki nesteroidnih protivnetnih zdravil pri boleznih mišično-skeletnega sistema: ravnovesje učinkovitosti in varnosti. Consilium medicum, 2001, 5, 209–215.
10. Osipova N.A.Moderna načela klinične uporabe centralno delujočih analgetikov. Anest. in reanimatola. 1994, 4, 16–20.
11. Reshetnyak V. K. Nevrofiziološke osnove bolečine in refleksnega lajšanja bolečine. Rezultati znanosti in tehnologije. VINITI. Fiziol. človek in živali, 1985.29.39-103.
12. Reshetnyak V. K., Kukuškin M. L. Bolečina: fiziološki in patofiziološki vidiki. V knjigi: Dejanski problemi patofiziologije (izbrana predavanja). Ed. B. B. Moroz. M .: Medicina, 2001, 354–389.
13. Reshetnyak V. K., Kukuškin M. L. Starostne in spolne razlike v dojemanju bolečine // Clinical Gerontology, 2003, Vol. 9, No. 6, 34-38.
14. Filatova E.G., Wayne A.M.Farmakologija bolečine. Ruski medicinski vestnik, 1999, 9, 410-418.
15. Chichasova N. V. Lokalna uporaba analgetikov za bolezni sklepov in hrbtenice. Consilium medicum, 2001, 5, 215–217.
16. Šumatov VB, Šumatova TA, Balashova TV Vpliv epiduralne analgezije z morfijem na aktivnost NO-tvorjenja nociceptivnih nevronov v hrbteničnih ganglijih in hrbtenjači. Anesteziol. in reanimatol., 2002, 4, 6-8.
17. Nazaj L. N., Finlay I. Analgetični učinek topičnih opioidov na boleče kožne razjede. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P. J., Cramond T., Smith M. T. Kvantitativna avtoradiografija perifernih mest vezave opioidov v pljučnih pljučih. EUR. J. Pharmacol., 1996, 310, 47-53.
19. Calixto J. B., Cabrini D. A., Ferreria J., Kinins v bolečinah in vnetjih. Bolečina, 2000, 87, 1–5
20. Coderre T. J., Katz J., Vaccarino A. L., Melzack R. Prispevek centralne nevroplastičnosti k patološki bolečini: pregled kliničnih in eksperimentalnih dokazov. Bolečina, 1993, 52, 259–285.
21. Dickenson A. H. Kje in kako delujejo opioidi. Zbornik 7. svetovnega kongresa o bolečini, napredku pri raziskovanju in obvladovanju bolečine, uredili G. F. Gebhart, D. L. Hammond in T. S. Jensen, IASP Press, Seattle, 1994, 2, 525–552.
22. Dickenson A. H. Farmakologija prenosa in obvladovanja bolečine. Pain, 1996. Posodobljeni pregledni osvežitveni učni načrt (8. svetovni kongres o bolečini), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
23. Hassan AHS, Ableitner A., \u200b\u200bStein C., Herz A. vnetje podgane za podgane krepi aksonski transport opioidnih receptorjev v išiasnem živcu in poveča njihovo gostoto v vnetem tkivu .// Neurosci .., 1993, 55, str. 185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Topični morfij za maligni kožni bol. Paliative. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. et al. Potencialne uporabe topičnih opioidov v paliativni oskrbi - poročilo o 6 primerih. Bolečina 1999, 80, 121–125.
26. Lawand N. B., McNearney T., Wtstlund N. Sprostitev amino kisline v kolenskem sklepu: ključna vloga pri nocicepciji in vnetjih, Pain, 2000, 86, 69-74.
27. Lawrence A. J., Joshi G. P., Michalkiewicz A. et al. Dokazi za analgezijo, ki jo posredujejo periferni opioidni receptorji v vnetem sinovialnem tkivu .// Eur. J. Clin. Pharmacol. 1992, 43, str. 351-355.
28. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Periferna analgezija morfija v zobni kirurgiji. Bolečina 1998, 76, 145–150.
29. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Opiatni receptorji. Njegova demonstracija v živčnem tkivu. Science 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A. H. S., Lason W. et al. Genska ekspresija in lokalizacija opioidnih peptidov v imunskih celicah vnetega tkiva: funkcionalna vloga pri antinocicepciji. Neurosci, 1992, 48, 491–500.
31. Ren K., Dubner R. Okrepljena padajoča modulacija nocicepcije pri podganah s trdovratnim vnetjem zadnje noge. J. neurophysiol 1996, 76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G. R., Stein C. Vnetje krepi periferno analgezijo, posredovano s perifernim mu-opioidnim receptorjem, ne pa prepisovanja m-opioidnih receptorjev v dorzalnih koreninskih ganglij .// Eur. J. Pharmacol., 1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. et al. Analgetični učinek intraartikularnega morfija po artroskopski operaciji kolena. // N. Engl. Med. 1991; 325: str. 1123-1126.
34. Torebjork E., Dinamika nociceptorjev pri ljudeh, V: G. F. Gebhart, D. L. Hammond in T. S. Jensen (ur.), Zborniki 7. svetovnega kongresa o bolečini. Napredek na področju raziskovanja in obvladovanja bolečine, IASP Press, Seattle, WA, 1994, 2, str. 277-284.
35. Wall P. D., Melzack R. (Eds) Učbenik o bolečini, 3. izd., Churchill Livingstone, Edinbugh, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis in nucleus raphe magnus v možganskem steblu izvajajo nasprotne učinke na vedenjsko hiperalgezijo in izražanje beljakovin Fos spinal po perifernem vnetju. Bolečina 1999, 80, 127–141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Izražanje Fos proteina v hrbtenjači podgane je podaljšano po dorsolateralnih ali ventrolateralnih funiculusnih lezijah. Brain Res. 1998, 782, 116–141.
38. Wilcax G. L. IASP osvežitveni tečaji o obvladovanju bolečine 1999,573-591.
39. Willis W. D. Mehanizmi transdukcije signala. Bolečina 1996 - posodobljen pregled. Osnutek tečaja za osvežitev (8. svetovni kongres o bolečini), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R, Gefel D, Eliahou H et al. Izražanje opioidnih receptorjev med srčno ontogenijo pri normotenzivnih in hipertenzivnih podganah. // Naklada, 1996; 93: str. 1020-1025.

Za citiranje:Reshetnyak V.K., Kukuškin M.L. Patofiziologija bolečine pri vnetju // BC. 2004. št. 22. S. 1239

Beseda bolečina združuje dva nasprotujoča si pojma. Po eni strani, v skladu s priljubljenim izrazom starodavnih rimskih zdravnikov: "bolečina je čuvaj zdravja", na drugi strani pa bolečina skupaj s koristno signalno funkcijo, ki telo opozarja na nevarnost, povzroča številne patološke učinke, kot so boleče izkušnje, omejevanje gibljivosti, okvara mikrocirkulacija, zmanjšana imunska obramba, disregulacija funkcij organov in sistemov. Bolečina lahko privede do hude disregulacijske patologije in lahko povzroči šok in smrt [Kukuškin ML, Reshetnyak VK, 2002]. Bolečina je najpogostejši simptom številnih bolezni. Strokovnjaki WHO menijo, da je 90% vseh bolezni povezanih z bolečino. Bolniki s kronično bolečino imajo petkrat večjo verjetnost, da bodo poiskali zdravniško oskrbo kot ostala populacija. Ni naključje, da je prvi del temeljnega 10-zveznega priročnika o interni medicini, ki ga je uredil T.R. Harrison (1993) opisuje patofiziološke vidike bolečine. Bolečina je vedno subjektivna, njena percepcija pa je odvisna od intenzivnosti, narave in lokacije škode, od narave škodljivega dejavnika, okoliščin, v katerih je škoda nastala, od psihološkega stanja osebe, njegove individualne življenjske izkušnje in družbenega statusa. Bolečina je običajno razdeljena na pet komponent: 1. zaznavna komponenta, ki omogoča določitev lokacije poškodbe. 2. Čustveno-afektivna komponenta, ki tvori neprijetno psiho-čustveno izkušnjo. 3. Vegetativna komponenta, ki odraža refleksne spremembe v delu notranjih organov in tonus simpati-nadledvičnega sistema. 4. Motorna komponenta, namenjena odpravi delovanja škodljivih dražljajev. 5. Kognitivna komponenta, ki tvori subjektivni odnos do bolečine, ki jo je v danem trenutku doživela na podlagi nabranih izkušenj [Valdman AV, Ignatov YD, 1976]. Glavni dejavniki, ki vplivajo na zaznavanje bolečine, so: 1. Spol. 2. Starost. 3. Ustava. 4. Izobraževanje. 5. Prejšnje izkušnje. 6. razpoloženje. 7. Pričakovanje bolečine. 8. Strah. 9. dirka. 10. Državljanstvo [MelzakR., 1991]. Najprej je dojemanje bolečine odvisno od spola posameznika. Ob predstavitvi bolečih dražljajev enake intenzivnosti pri ženskah je objektivni indikator bolečine (zenica dilatacija) bolj izrazit. Z uporabo pozitronsko-emisijske tomografije so ugotovili, da pri ženskah med stimulacijo bolečine opazimo veliko bolj izrazito aktivacijo možganskih struktur. Posebna študija, ki je bila opravljena na novorojenčkih, je pokazala, da deklice kažejo izrazitejšo reakcijo obraza kot odziv na draženje bolečine kot dečki. Starost je prav tako bistvenega pomena za dojemanje bolečine. Klinična opažanja v večini primerov kažejo, da se intenzivnost zaznavanja bolečine s starostjo zmanjšuje. Na primer, število primerov nebolečih srčnih napadov se poveča pri bolnikih, starejših od 65 let, povečuje pa se tudi število primerov nebolečih čir na želodcu. Vendar pa je te pojave mogoče razložiti z različnimi značilnostmi manifestacije patoloških procesov v starosti in ne z zmanjšanjem zaznave bolečine kot take. Pri modeliranju patološke bolečine z nanosom kapsaicina na kožo pri mladih in starejših ljudeh so se pojavile bolečine in hiperalgezija enake intenzivnosti. Vendar je bilo pri starejših dolgo obdobje latencije pred pojavom bolečine in do razvoja največje intenzivnosti bolečine. Občutek bolečine in hiperalgezije pri starejših traja dlje kot pri mladih. Ugotovljeno je bilo, da se pri starejših bolnikih plastičnost centralnega živčnega sistema zmanjša s podaljšanim bolečim draženjem. V kliničnih okoljih se to kaže s počasnejšim okrevanjem in dolgotrajno povečano občutljivostjo bolečine po poškodbi tkiv [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2003]. Znano je tudi, da etnične skupine, ki živijo v severnih regijah planeta, lažje prenašajo bolečino kot južnjaki [Melzak R., 1981]. Kot že omenjeno, je bolečina večkomponentni pojav in njeno dojemanje je odvisno od številnih dejavnikov. Zato je precej težko dati jasno, celovito opredelitev bolečine. Najbolj priljubljena opredelitev je besedilo, ki ga je predlagala skupina strokovnjakov Mednarodnega združenja za proučevanje bolečine: "Bolečina je neprijeten občutek in čustvena izkušnja, povezana z resnično ali potencialno poškodbo tkiva ali opisana v smislu take škode." Ta opredelitev nakazuje, da se občutek bolečine lahko pojavi ne le, če je tkivo poškodovano ali pod pogoji, da obstaja nevarnost poškodbe tkiva, ampak tudi če ni poškodb. V zadnjem primeru je odločilni mehanizem nastanka bolečine psihoemocionalno stanje osebe (prisotnost depresije, histerije ali psihoze). Z drugimi besedami, človekova razlaga bolečine, njen čustveni odziv in vedenje morda niso povezani z resnostjo poškodbe. Bolečino lahko razdelimo na somatsko površinsko (v primeru poškodbe kože), globoko somatsko (v primeru poškodbe mišično-skeletnega sistema) in visceralno. Bolečina se lahko pojavi, kadar so poškodovane strukture perifernega in / ali centralnega živčnega sistema, ki sodelujejo pri vodenju in analiziranju bolečinskih signalov. Nevropatska bolečina je bolečina, ki se pojavi, ko so poškodovani periferni živci, in kadar so poškodovane strukture osrednjega živčnega sistema, se imenuje centralna bolečina [Reshetnyak VK, 1985]. Posebno skupino sestavljajo psihogene bolečine, ki nastanejo ne glede na somatske, visceralne ali nevronske poškodbe in jih določajo psihološki in socialni dejavniki. Glede na časovne parametre razlikujemo akutno in kronično bolečino. Akutna bolečina je nova, nedavna bolečina, ki je neločljivo povezana s poškodbo, ki jo je povzročila in je ponavadi simptom zdravstvenega stanja. Ta bolečina izgine, ko se poškodba odstrani [Kalyuzhny LV, 1984]. Kronična bolečina pogosto pridobi status neodvisne bolezni, traja dlje časa in vzroka, ki je povzročil to bolečino, v nekaterih primerih morda ni mogoče določiti. Mednarodno združenje za proučevanje bolečine ga opredeljuje kot "bolečino, ki se nadaljuje po običajnem obdobju celjenja." Glavna razlika med kronično in akutno bolečino ni časovni dejavnik, temveč kvalitativno različna nevrofiziološka, \u200b\u200bbiokemična, psihološka in klinična razmerja. Oblikovanje kronične bolečine je bistveno odvisno od kompleksa psiholoških dejavnikov. Kronična bolečina je priljubljena maska \u200b\u200bza skrito depresijo. Tesno povezanost med depresijo in kronično bolečino je razloženo s splošnimi biokemijskimi mehanizmi [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Zaznavanje bolečine zagotavlja kompleksno organiziran nociceptivni sistem, ki vključuje posebno skupino perifernih receptorjev in centralnih nevronov, ki se nahajajo v številnih strukturah centralnega živčnega sistema in se odzivajo na škodljiv učinek. Hierarhična, večstopenjska organizacija nociceptivnega sistema ustreza nevropsihološkim predstavam o dinamični lokalizaciji možganskih funkcij in zavrača idejo o "bolečinskem centru" kot specifični morfološki strukturi, katere odstranjevanje bi prispevalo k odpravi sindroma bolečine. To izjavo podpirajo številna klinična opažanja, ki kažejo, da nevrokirurško uničenje katere koli nociceptivne strukture pri bolnikih, ki trpijo zaradi kroničnih bolečinskih sindromov, prinaša le začasno olajšanje. Sindromi bolečine, ki so posledica aktiviranja nociceptivnih receptorjev med travmo, vnetjem, ishemijo, raztezanjem tkiv, se imenujejo somatogeni bolečinski sindromi. Klinično se somatogeni sindromi bolečine kažejo s prisotnostjo stalne bolečine in / ali povečanja občutljivosti bolečine na območju poškodbe ali vnetja. Bolniki praviloma takšne bolečine zlahka lokalizirajo, jasno opredelijo njihovo intenzivnost in naravo. Sčasoma se lahko območje povečane občutljivosti za bolečino razširi in preseže poškodovano tkivo. Območja s povečano občutljivostjo bolečine na škodljive dražljaje imenujemo območja hiperalgezije. Dodelite primarno in sekundarno hiperalgezijo. Primarna hiperalgezija pokriva poškodovana tkiva, sekundarna hiperalgezija je lokalizirana zunaj poškodovanega območja. Psihofizično je za območja primarne kožne hiperalgezije značilno znižanje bolečinskih pragov in bolečina, ki prenašajo škodljive mehanske in toplotne dražljaje. Območja sekundarne hiperalgezije imajo normalen prag bolečine in zmanjšano bolečinsko toleranco samo na mehanske dražljaje. Patofiziološka osnova primarne hiperalgezije je preobčutljivost (povečana občutljivost) nociceptorjev - A-? in C-vlakna na delovanje škodljivih dražljajev. Preobčutljivost nociceptorjev se kaže z znižanjem praga njihove aktivacije, razširitvijo njihovih receptivnih polj, povečanjem frekvence in trajanja izpustov v živčnih vlaknih, kar vodi v povečanje aferentnega nociceptivnega pretoka [Wall P. D., Melzack R., 1994]. Eksogena ali endogena poškodba sproži celotno kaskado patofizioloških procesov, ki prizadenejo celoten nociceptivni sistem (od tkivnih receptorjev do kortikalnih nevronov), pa tudi številne druge regulacijske sisteme v telesu. Eksogena ali endogena poškodba povzroči sproščanje vazeneuroaktivnih snovi, kar vodi do razvoja vnetja. Te vazonevroaktivne snovi ali tako imenovani vnetni mediatorji povzročajo ne le tipične manifestacije vnetja, vključno z izrazito bolečinsko reakcijo, ampak tudi povečajo občutljivost nociceptorjev na poznejša draženja. Obstaja več vrst mediatorjev vnetja. I. Plazemski mediatorji vnetja 1. Kallikriin-kinin sistem: bradikinin, kallidin 2. Sestavni deli komplimenta: C2-C4, C3a, C5 - anafilotoksini, C3b - opsonin, C5-C9 - kompleks napadov membrane 3. Sistem hemostaze in fibrinolize: faktor XII (Hagemannov faktor), trombin, fibrinogen, fibrinopeptidi, plazmin itd. II. Celični mediatorji vnetja 1. Biogeni amini: histamin, serotonin, kateholamini 2. Izvedeni derivati \u200b\u200barahidonske kisline: - prostaglandini (PGE1, PGE2, PGF2? , tromboksan A2, prostaciklin I2), - levkotrieni (LTB4, MRS (A) - počasi reagirajoča anafilaksija), - hemotaktični lipidi 3. Granulocitni faktorji: kationski proteini, nevtralne in kisle proteaze, lizosomalni encimi 4. Faktorji hemotaksije: nevtrofični faktor kemotaksi , hemotaktični faktor eozinofilov itd. 5. Kisik radikali: O2-superoksid, H2O2, NO, OH-hidroksilna skupina 6. Lepilne molekule: selektini, integrini 7. Citokini: IL-1, IL-6, faktor nekroze tumorja, hemokini, interferoni, dejavnik, ki stimulira kolonijo itd. 8. Nukleotidi in nukleozidi: ATP, ADP, adenozin 9. Nevrotransmiterji in nevropeptidi: snov P, peptid, povezan z genskim kalcitoninom, nevrokinin A, glutamat, aspartat, norepinefrin, acetilholin. Trenutno je izoliranih več kot 30 nevrokemičnih spojin, ki sodelujejo v mehanizmih vzbujanja in inhibicije nociceptivnih nevronov v centralnem živčnem sistemu. Med številno skupino nevrotransmiterjev, nevrohormonov in nevromodulatorjev, ki posredujejo pri prevajanju nociceptivnih signalov, obstajajo tako preproste molekule - ekscitacijske aminokisline - VAK (glutamat, aspartat), kot tudi kompleksne spojine z visoko molekulsko maso (snov P, nevrokinin A, kalcitoninski gensko povezani peptid itd.) ... VAC igra pomembno vlogo v mehanizmih zaznavanja. Glutamat se nahaja v več kot polovici nevronov v hrbtnih ganglijih in se sprošča z nociceptivnimi impulzi. VAC sodeluje z več podtipi receptorjev glutamata. To so predvsem ionotropni receptorji: NMDA receptorji (N-metil-D-aspartat) in AMPA receptorji (β-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol propionska kislina), pa tudi metalobolotropni receptorji glutamata. Ko se ti receptorji aktivirajo, pride do intenzivnega dotoka Ca 2+ ionov v celico in do spremembe njegove funkcionalne aktivnosti. Nastane vztrajna hiperekscitabilnost nevronov in nastane hiperalgezija. Poudariti je treba, da lahko preobčutljivost nociceptivnih nevronov, ki so posledica poškodbe tkiv, vztraja več ur ali dni tudi po prenehanju pretoka nociceptivnih impulzov s periferije. Z drugimi besedami, če je že prišlo do hiperaktivacije nociceptivnih nevronov, potem ne potrebuje dodatnega hranjenja z impulzi z mesta poškodbe. Dolgotrajno povečanje ekscitabilnosti nociceptivnih nevronov je povezano z aktiviranjem njihovega genetskega aparata - izražanjem zgodnjih, takoj odzivnih genov, kot so c-fos, c-jun, junB in drugi. Zlasti je bila dokazana pozitivna korelacija med številom fospozitivnih nevronov in stopnjo bolečine. Ioni Ca 2+ igrajo pomembno vlogo v mehanizmih aktiviranja protoonkogenov. S povečanjem koncentracije ionov Ca 2+ v citosolu se zaradi povečanega vstopa v kanale Ca, ki ga urejajo receptorji NMDA, pojavi ekspresija c-fos in c-jun, katerih proteinski produkti sodelujejo pri uravnavanju dolgoročne vzdražljivosti celične membrane. V zadnjem času je dušikov oksid (NO), ki ima vlogo netipičnega ekstrasynaptičnega mediatorja v možganih, dobil pomembno vlogo v mehanizmih preobčutljivosti nociceptivnih nevronov. Majhna velikost in pomanjkanje naboja omogočata, da NO prodre skozi plazemsko membrano in sodeluje pri medceličnem prenosu signala, ki funkcionalno povezuje post- in presinaptične nevrone. NO nastane iz L-arginina v nevronih, ki vsebujejo encim NO sintetazo. NO se sprošča iz celic med vzbujanjem, ki ga povzroča NMDA, in medsebojno deluje s presinaptičnimi terminali C-aferentov, kar poveča sproščanje ekscitatornih aminokislin glutamata in nevrokininov iz njih [Kukushkin M.L. et al., 2002; Šumatov V.B. et al., 2002]. Dušikov oksid igra ključno vlogo pri vnetju. Lokalna uporaba zaviralcev NO sintaze v sklep učinkovito blokira nociceptivni prenos in vnetje. Vse to kaže, da se v vnetih sklepih tvori dušikov oksid [Lawand N. B. et al., 2000]. Kinini so eden najmočnejših algogenih modulatorjev. Hitro nastanejo, ko je tkivo poškodovano in povzročijo večino učinkov, ki jih opazimo pri vnetju: vazodilatacijo, povečano prepustnost žil, ekstravazacijo plazme, migracijo celic, bolečino in hiperalgezijo. Aktivirajo C-vlakna, kar vodi do nevrogenih vnetij zaradi sproščanja snovi P, kalcitonina, gensko povezanega peptida in drugih nevrotransmiterjev iz živčnih terminalov. Neposredni vzbujevalni učinek bradikinina na senzorične živčne končiče posreduje receptorji B2 in je povezan z aktivacijo membranske fosfolipaze C. Posredni vzbujevalni učinek bradikinina na končiče živčnih aferentov je posledica njegovega učinkovanja na različne tkivne elemente (endotelne celice, fibroblasti, mastociti, makrofagi in stimulacija nevtroa) tvorba vnetnih mediatorjev v njih, ki ob interakciji z ustreznimi receptorji na živčnih končičih aktivirajo membransko adenilat ciklazo. Adenylat ciklaza in fosfolipaza C pa posledično spodbujata tvorbo encimov, ki fosforilirajo beljakovine ionskih kanalov. Rezultat fosforilacije beljakovin ionskih kanalov je sprememba prepustnosti membrane za ione, kar vpliva na razburljivost živčnih končičev in zmožnost generiranja živčnih impulzov. Bradikinin, ki deluje prek receptorjev B2, spodbuja tvorbo arahidonske kisline, čemur sledi tvorba prostaglandinov, prostaciklin, tromboksana in levkotrienov. Te snovi, ki imajo izrazit neodvisen algogeni učinek, posledično potencirajo sposobnost histamina, serotonina in bradikinina za preobčutljivost živčnih končičev. Posledica tega je, da se iz nemeliniziranih aferentov C povečuje sproščanje tahikininov (snov P in nevrokinin A), ki s povečanjem vaskularne prepustnosti še povečajo lokalno koncentracijo vnetnih mediatorjev [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Uporaba glukokortikoidov preprečuje nastanek arahidonske kisline s pritiskom na aktivnost fosfolipaze A2. Nesteroidna protivnetna zdravila posledično preprečujejo tvorbo cikličnih endoperoksidov, zlasti prostaglandinov. Pod splošnim imenom NSAID se združujejo snovi različnih kemičnih struktur, ki zavirajo učinek na ciklooksigenazo. Vsi nesteroidni antirevmatiki imajo v različni meri protivnetne, antipiretične in analgetične učinke. Na žalost imajo skoraj vsi NSAR s podaljšano uporabo izrazite stranske učinke. Povzročajo dispepsijo, peptične razjede in krvavitve iz prebavil. Pojavi se lahko tudi nepovratno zmanjšanje hitrosti glomerulne filtracije, kar vodi do intersticijskega nefritisa in akutne odpovedi ledvic. NSAID negativno vplivajo na mikrocirkulacijo, lahko povzročijo bronhospazem [Filatova EG, Vein AM, 1999; Čihasova N.V., 2001; Nasonov E.L., 2001]. Trenutno je znano, da obstajata dve vrsti ciklooksigenaz. V normalnih pogojih nastane ciklooksigenaza-1 (COX-1), med vnetjem pa nastane ciklooksigenaza-2 (COX-2). Trenutno je razvoj učinkovitih NSAID usmerjen v ustvarjanje selektivnih zaviralcev COX-2, ki imajo v nasprotju z neselektivnimi zaviralci bistveno manj izrazite stranske učinke. Hkrati obstajajo dokazi, da imajo lahko zdravila z "uravnoteženim" zaviralnim delovanjem proti COX-1 in COX-2 bolj izrazito protivnetno in analgetično delovanje v primerjavi s specifičnimi zaviralci COX-2 [Nasonov E. L., 2001]. Skupaj z razvojem zdravil, ki zavirajo COX-1 in COX-2, poteka iskanje temeljnih novih analgetičnih zdravil. Menijo, da so receptorji B1 odgovorni za kronično vnetje. Antagonisti teh receptorjev znatno zmanjšajo manifestacije vnetja. Poleg tega je bradikinin vključen v proizvodnjo diacilglicerola in aktivira protein kinazo C, kar posledično povečuje preobčutljivost živčnih celic. Protein kinaza C ima zelo pomembno vlogo pri nocicepciji, iskanje zdravil, ki lahko zavirajo njegovo delovanje, pa poteka [Calixto J. B. et al., 2000]. Poleg sinteze in sproščanja vnetnih mediatorjev, hiperekscitabilnosti spinalnih nociceptivnih nevronov in povečanja aferentnega pretoka, ki sega do osrednjih struktur možganov, igra vlogo simpatičnega živčnega sistema. Ugotovljeno je bilo, da je povečanje občutljivosti terminalov nociceptivnih aferentov po aktiviranju postganglionskih simpatičnih vlaken posredovano na dva načina. Prvič, zaradi povečanja vaskularne prepustnosti na poškodovanem območju in povečanja koncentracije vnetnih mediatorjev (posredna pot) in, drugič, zaradi neposrednega učinka nevrotransmiterjev simpatičnega živčnega sistema - norepinefrina in adrenalina na? 2-adrenergični receptorji, ki se nahajajo na membrani nociceptorjev. Z vnetjem se aktivirajo tako imenovani "tihi" nociceptivni nevroni, ki ob odsotnosti vnetja ne reagirajo na različne vrste nociceptivnih dražljajev. Skupaj s povečanjem aferentnega nociceptivnega pretoka med vnetjem je opaziti povečanje nadzora navzdol. To se pojavi kot posledica aktiviranja antinociceptivnega sistema. Aktivira se, ko signal bolečine doseže antinociceptivne strukture možganskega stebla, talamusa in možganske skorje [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Aktivacija periaqueduktal sive snovi in \u200b\u200bvelikega jedra šiva povzroči sproščanje endorfinov in enkefalinov, ki se vežejo na receptorje, kar sproži vrsto fizikalno-kemijskih sprememb, ki zmanjšajo bolečino. Obstajajo tri glavne vrste opiatskih receptorjev: µ -,? - in? -receptorji. Največje število uporabljenih analgetikov ima svoj učinek z interakcijo z µ-receptorji. Do nedavnega je bilo splošno sprejeto, da opioidi delujejo izključno na živčni sistem in povzročajo analgetični učinek z interakcijo z opioidnimi receptorji, ki se nahajajo v možganih in hrbtenjači. Vendar se opiatni receptorji in njihovi ligandi nahajajo na imunskih celicah, perifernih živcih in vnetih tkivih. Zdaj je znano, da se 70% receptorjev za endorfine in enkefaline nahaja v presinaptični membrani nociceptorjev in najpogosteje se bolečinski signal potlači (preden dosežejo zadnja roga hrbtenjače). Ali se dinorfin aktivira? -receptorje in zavira internevrone, kar vodi do sproščanja GABA, kar povzroči hiperpolarizacijo celic hrbtnega roga in zavira nadaljnji prenos signala [Ignatov YD, Zaitsev AA, 2001]. Opioidni receptorji se nahajajo v hrbtenjači, večinoma okoli sponk C-vlaken v lami I hrbtnih rogov. Sintetizirajo se v telesih majhnih celic hrbtnih ganglijev in se prenašajo proksimalno in distalno vzdolž aksonov. Opioidni receptorji so neaktivni v tkivih, ki se ne vnamejo, po začetku vnetja se ti receptorji aktivirajo več ur. S sintezo opiatskih receptorjev v nevronih hrbtnih rogovskih ganglij se povečuje tudi z vnetjem, vendar ta postopek, vključno s časom transporta po aksonih, traja nekaj dni [Schafer M. et al., 1995]. V kliničnih študijah so ugotovili, da injiciranje 1 mg morfija v kolenski sklep po odstranitvi meniskusa daje izrazit dolgoročni analgetični učinek. Kasneje se je pokazala prisotnost opiatnih receptorjev v vnetem sinovialnem tkivu. Treba je opozoriti, da je bila sposobnost opiatov, da povzročajo lokalni analgetični učinek, ko se nanašajo na tkiva, opisana že v 18. stoletju. Tako je angleški zdravnik Heberden leta 1774 objavil delo, v katerem je opisal pozitiven učinek uporabe opij ekstrakta pri zdravljenju hemoroidnih bolečin. Pokazalo se je, da ima diamorfin dober analgetični učinek, kadar se lokalno nanese na mesta, ki ležijo na glavi, in na maligno kožo [Nazaj L. N. in Finlay I. 1995; Krainik M. in Zylicz Z., 1997], pri odstranjevanju zob v pogojih izrazitega vnetja okoliškega tkiva. Antinociceptivni učinki (ki se pojavijo v nekaj minutah po uporabi opioidov) so odvisni predvsem od blokade širjenja akcijskih potencialov, pa tudi od zmanjšanja sproščanja vzbujajočih mediatorjev, zlasti snovi P iz živčnih končičev. Morfij se slabo absorbira skozi normalno kožo in se dobro absorbira skozi vneto kožo. Zato aplikacija morfija na kožo daje le lokalni analgetični učinek in ne deluje sistemsko. V zadnjih letih vse več avtorjev začenja govoriti o priporočljivosti uporabe uravnotežene analgezije, tj. kombinirana uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil in opiatskih analgetikov, kar omogoča zmanjšanje odmerka in s tem tudi stranske učinke prvega in drugega [Ignatov Yu.D., Zajcev AA, 2001; Osipova N.A., 1994; Filatova E.G., Vein A.M., 1999; Nasonov E.L., 2001]. Opioidi se vedno pogosteje uporabljajo za artritične bolečine [Ignatov Yu.D., Zajcev AA, 2001]. V ta namen se trenutno uporablja bolusna oblika tramadola. To zdravilo je agonist-antagonist [Mashkovsky MD, 1993], zato je verjetnost fizične odvisnosti pri uporabi ustreznih odmerkov majhna. Znano je, da opioidi, ki spadajo v skupino agonistov-antagonistov, povzročajo fizično odvisnost v veliko manjši meri v primerjavi z resničnimi opiati [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Obstaja mnenje, da so opioidi, ki se uporabljajo v pravilnih odmerkih, varnejši od tradicionalnih nesteroidnih protivnetnih zdravil [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. Eden najpomembnejših dejavnikov kroničnosti bolečine je dodajanje depresije. Po mnenju nekaterih avtorjev je pri zdravljenju kronične bolečine vedno treba uporabljati antidepresive, ne glede na njegovo patogenezo [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Bolečinsko delovanje antidepresivov dosežemo s tremi mehanizmi. Prva je zmanjšanje depresivnih simptomov. Drugič, antidepresivi aktivirajo serotonske in noradrenergične antinociceptivne sisteme. Tretji mehanizem je, da amitriptilin in drugi triciklični antidepresivi delujejo kot antagonisti receptorjev NMDA in sodelujejo z endogenim adenozinskim sistemom. Tako je v patogenezo bolečinskih sindromov, ki izhajajo iz vnetja, vključenih veliko različnih nevrofizioloških in nevrokemičnih mehanizmov, kar neizogibno vodi v spremembe psihofiziloškega statusa pacienta. Zato je treba skupaj s protivnetnimi in analgetičnimi zdravili za kompleksno patogenetično terapijo praviloma predpisati antidepresive.

Literatura
1. Valdman A.V., Ignatov Yu.D. Centralni mehanizmi bolečine. - L .: Nau-
ka, 1976.191.
2. Interna medicina. V 10 knjigah. 1. knjiga iz angleščine. Ed. E.
Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf in drugi - M .: Medi-
qing, 1993, 560.
3. Ignatov Yu.D., Zajcev A.A. Sodobni vidiki terapije bolečine: opišite
in ti. Dobra klinična praksa. 2001, 2, 2–13.
4. Kalyuzhny L.V. Fiziološki mehanizmi uravnavanja bolečine
gotovost. M .: Medicina, 1984, 215.
5. Kukuškin M.L. Grafova V.N., Smirnova V.I. et al. Vloga aza
da v mehanizmih razvoja sindroma bolečine // Anesteziol. in reanimacija
matol., 2002, 4, 4-6.
6. Kukuškin M.L., Reshetnyak V.K. Disregulacijski mehanizmi patologije
bolečina. V knjigi: Disregulacijska patologija. (pod uredništvom G.N. Kry-
Zhanovsky) M .: Medicina, 2002.616-634.
7. Maškovski M.D. Zdravila. 1993, M. Medicina, 763.
8. Melzak R. Skrivnost bolečine. Per iz angleščine. M .: Medicina, 1981, 231 str.
9. Nasonov E.L. Analgetični učinki nesteroidnih protivnetnih zdravil pri boleznih mišično-skeletnega sistema: ravnovesje učinkovitosti in varnosti. Consilium medicum, 2001, 5, 209–215.
10. Osipova N.A. Sodobna načela klinične uporabe centralno delujočih analgetikov. Anest. in reanimatola. 1994, 4, 16–20.
11. Reshetnyak V.K. Nevrofiziološke podlage bolečine in refleksa
lajšanje bolečin. Rezultati znanosti in tehnologije. VINITI. Fiziol. človeka in živali
Votnykh, 1985.29.39-103.
12. Reshetnyak V.K., Kukuškin M.L. Bolečina: fiziološka in patofizio-
logični vidiki. V knjigi: Dejanski problemi patofiziologije (od
zlorabljajoča predavanja). Ed. B. B. Mraz. M .: Medicina, 2001, 354–389.
13. Reshetnyak V.K., Kukuškin M.L. Starostne in spolne razlike v
sprejemanje bolečine // Clinical Gerontology, 2003, T 9, št. 6, 34–38.
14. Filatova E.G., Vein A.M. Farmakologija bolečine. Ruski zdravnik
revija, 1999, 9, 410–418.
15. Čihasova N.V. Lokalna uporaba analgetikov za
bolezni sklepov in hrbtenice. Consilium medicum, 2001, 5,
215-217.
16. Šumatov V.B., Šumatova T.A., Balašova T.V. Učinek epiduralne
analgezija z morfijem o aktivnosti, ki tvori NO, nociceptivni nevroni hrbteničnih ganglijev in hrbtenjače. Anesteziol. in reanima-
tol., 2002, 4, 6–8.
17. Back L.N., Finlay I. Analgetični učinek topičnih opioidov na
boleče razjede na koži. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Kvantitativna avtoradiografija
perifernih mest vezave opioidov v pljučnih pljučih. EUR. J. Pharmacol.,
1996, 310, 47-53.
19. Calixto J.B., Cabrini D.A., Ferreria J., Kinins v bolečini in
vnetje. Bolečina, 2000, 87, 1–5
20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Prispevek
centralne nevroplastičnosti do patološke bolečine: pregled kliničnih
in eksperimentalni dokazi. Bolečina, 1993, 52, 259–285.
21. Dickenson A.H. Kje in kako delujejo opioidi. Zbornik razprav
7. svetovni kongres o bolečini, napredku v raziskavah in obvladovanju bolečine,
uredil G.F. Gebhart, D.L. Hammond in T.S. Jensen, IASP Press,
Seattle, 1994, 2, 525–552.
22. Dickenson A.H. Farmakologija prenosa in obvladovanja bolečine.
Pain, 1996. Posodobljeni pregledni osvežitveni tečaj (8. svet)
Kongres o bolečini), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
23. Hassan A.H.S., Ableitner A., \u200b\u200bStein C., Herz A. vnetje
podgana šipa poveča aksonski transport opioidnih receptorjev v išiasu
živca in poveča njihovo gostoto v vnetem tkivu.//
Neurosci .., 1993, 55, P.185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Topični morfij za maligni kožni bol. Paliative. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. et al. Potencialne uporabe tempov
opioidi v paliativni oskrbi - poročilo o 6 primerih. Bolečina, 1999, 80,
121-125.
26. Lawand N.B., McNearney T., Wtstlund N. Sprostitev aminokislin v
kolenski sklep: ključna vloga pri nocicepciji in vnetjih, Bolečina, 2000,
86, 69-74.
27. Lawrence A. J., Joshi G. P., Michalkiewicz A. et al. Dokazi za
analgezija, ki jo posredujejo periferni opioidni receptorji v vneto sinovialno
tkiva.// Eur. J. Clin. Pharmacol. 1992, 43, str. 351-355.
28. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Periferna analgezija na morfiju
v zobni kirurgiji. Bolečina 1998, 76, 145–150.
29. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Opiatni receptorji. Svoje
demonstracija v živčnem tkivu. Znanost 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A. H. S., Lason W. et al. Genska ekspresija
in lokalizacija opioidnih peptidov v imunskih celicah vnetega tkiva:
funkcionalna vloga pri antinocicepciji. Neurosci., 1992, 48,
491-500.
31. Ren K., Dubner R. Okrepljena padajoča modulacija nocicepcije
pri podganah s trdovratnim vnetjem zadnje noge. J. neurophysiol, 1996,
76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G.R., Stein C. Vnetje se krepi
analgezija, ki jo posreduje periferna mu-opioidna receptorja, vendar ne m-opioid
transkripcija receptorjev v dorzalnih koreninskih ganglijih. // Eur. J. Pharmacol.,
1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. et al. Analgetični učinek
intraartikularni morfij po artroskopski operaciji kolena. // N. Engl.
Med. 1991; 325: str. 1123-1126.
34. Torebjork E., Dinamika nociceptorjev pri ljudeh, V: G.F. Gebhart,
D.L. Hammond in T.S. Jensen (ur.), Zbornik 7. sveta
Kongres o bolečini. Napredek na področju raziskovanja in obvladovanja bolečine, IASP
Press, Seattle, WA, 1994, 2, str. 277-284.
35. Wall P.D., Melzack R. (Eds) Učbenik o bolečini, 3. izd., Churchill
Livingstone, Edinbugh, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis
in nucleus raphe magnus v možganskem steblu izvajajo nasprotne učinke na
vedenjska hiperalgezija in ekspresija proteina Fos spinal po
periferno vnetje. Bolečina 1999, 80, 127–141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Fos protein, ki ga povzroča vnetje
izražanje v hrbtenjači podgane je okrepljeno po dorsolateralu
ali ventrolateralne funiculusne lezije. Brain Res. 1998, 782,
116-141.
38. Wilcax G.L. IASP osvežitveni tečaji o obvladovanju bolečine, 1999,
573-591.
39. Willis W.D. Mehanizmi transdukcije signala. Bolečina 1996 - An
Posodobljeno mnenje. Osnutek osvežitvenega tečaja (8. svetovni kongres dne
Bolečina), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527–531.
40. Zimlichman R, Gefel D, Eliahou H et al. Izražanje opioidov
receptorjev med srčno ontogenijo pri normotenzivnih in hipertenzivnih
podgane. // Naklada, 1996; 93: str. 1020-1025.