Pobotanje st Normalni EKG: segment ST

Opaženo pri kronični ishemični bolezni srca. A - vodoravno; B - poševno padajoče; B - z lokom, obrnjenim navzgor; G - poševno naraščajoče; D - korita v obliki; E - dvig segmenta ST.

1. Vodoravni premik segmenta ST. Zanj je značilno zmanjšanje segmenta ST pod izolinom s svojo vodoravno lego. Segment ST preide v pozitiven dvofazni (- +) gladek ali negativni T val.
2. Poševni premik segmenta ST (navzdol od R do T) navzdol. Z oddaljenostjo od kompleksa QRS se stopnja premika segmenta ST navzdol od izolina postopoma povečuje. Segment ST preide v negativno, dvofazno (+) zglajeno ali pozitivno T.
3. Odmik segmenta ST od zgoraj navzdol od izolina z lokom, obrnjenim navzgor. Depresija segmenta ST ni enakomerno izražena po celotni dolžini, ampak ima obliko loka, katerega konveksnost je usmerjena navzgor. Segment ST preide v pozitiven, dvofazen (+), zglajen ali negativen T val.
4. Poševni premik segmenta ST (navzgor od S do T) navzgor. Največjo depresijo segmenta ST opazimo takoj po koncu kompleksa QRS. Po tem se segment ST postopoma dviga do izolina in se običajno spremeni v pozitiven ali zglajen T val.
5. Premestitev segmenta ST. Ta vrsta premika segmenta ST ima obliko loka, katerega konveksnost je usmerjena navzdol. Opažajo ga tudi med zdravljenjem s srčnimi glikozidi. Segment ST prehaja v gladek dvofazni (- +) ali pozitivni T val.

Pri kronični koronarni bolezni srca sta najbolj specifični prvi dve vrsti premika segmenta ST, tj. vodoravno in poševno padajoče.

"Vodnik po elektrokardiografiji", V. N. Orlov

Razlikovati depresijo intervala ST kot odrazne (vzajemne, neskladne) spremembe pri porazu miokarda nasprotnih odsekov. Na primer: depresija ST v I standardu, aVL, V2, V4 z infarktom zadnje stene levega prekata in hipertrofijo levega prekata pri hipertenzivni bolezni. V prvem primeru bo depresija vodoravno usmerjena vzporedno z izolinom. S hipertrofijo bo depresija segmenta poševna, manj izrazita, ki se začne od vala S in bolj izrazita, ko se približuje valu T. Kot rezultat takšne depresije skupaj s prvo (negativno) fazo vala T tvori (segment) ne-isosceles trikotnik, katerega oblika spominja na blokado leve noge sveženj njegovega. Razlika je v tem, da se bo z blokado kompleks QRS razširil (\u003e 0,10 sek). Druga razlika med depresijo v hipertrofiji in vzajemno depresijo je, da je obstojna in se v bližnji prihodnosti ne spremeni pod vplivom zdravil: terapija z antikoagulanti, trombolitiki, preskusom z nitroglicerinom, po prenehanju napada angine pektoris itd.

Dolgoletne izkušnje s kardiologijo (leta 2010 jih je bilo 50) so nas prepričale, da če na fotografiji, posneti v ozadju bolečega napada ali takoj za njim, pride do manjših sprememb, zlasti segmenta ST, potem si zaslužijo najresnejšo pozornost, četudi tudi ti premiki so 1 - 2 mm., čeprav to nasprotuje trditvam avtorjev številnih smernic EKG. Pripomba se nanaša najprej na razporeditev segmenta ST, ko še vedno ni klasične višine le-tega, vendar ni več vodoravna. Začetna točka segmenta - točka Jse nahaja na izolinu ali skoraj na njem, vendar se končni del nagiba k valu T, zaradi česar T val ni tako jasno viden, zdi se, da je depresija med njim in koncem segmenta zglajena. Kot so potrdila naša dolgotrajna opazovanja (VA Fialko, VI. Belokrinitsky), ki so jih nadaljevali naši pripravniki pozneje, je treba te spremembe obravnavati kot najzgodnejše manifestacije miokardne ishemije, ki je lahko prehodna (slika 19). Ta pojav smo poimenovali "naraščajoča ST". Pod vplivom ustrezne terapije lahko takšen premik pride do obratnega razvoja, to pomeni, da bo segment ST postal izoelektričen, v istih primerih, ko patološkega procesa ni mogoče preprečiti, bomo dobili klasično sliko miokardnega infarkta z elevacijo, vzajemnimi spremembami itd. Zato ignoriranje opisanega spremembe tako imenovanih "majhnih znakov" lahko privedejo do nesreče.

Kljub temu. VV Muraško, AV Strutynski navaja to majhnost kot različico norme [12]. Vzhodni segment ST vodi in. Plots [24], vendar je njegova točka J nad izolinom, zato je pravilneje to obliko obravnavati kot vrsto dviga segmenta ST. Nagnjen segment je tudi VN Orlov [8], vendar je na njegovi ilustraciji točka J pod izolinom. (Slika 20 a, b, c). Nekateri avtorji dovoljujejo majhne (1 - 2 mm) dvig segmenta(vključno s točko J, kot različico norme). V resnici govorimo o klasičnem dviganju segmenta ST, ki je manifestacija akutne ishemije, razlika pa je po mnenju teh avtorjev le v višini nadmorske višine. Mogoče za razmere v bolnišničnem stadiju takšno stališče ni bistveno (bolnik je še vedno v bolnišnici), le ne za ambulantno oder ali ambulanto! Konec koncev, tukaj se je treba odločiti o vprašanju, ali so te spremembe akutne ali ne. Zato se mora zdravnik prvega stika, ko se je srečal s takim bolnikom in takim elektrokardiogramom, obrniti внимание!} najprej na pritožbe, da primerjamo ta napad s tistimi, ki so se zgodili prej, torej na tistem, kar se imenuje anamneza napada, in ne osredotočimo se na štetje milimetrov višine, ne glede na to, ali presega zloglasne meje norme ali ne. Ena študentka na testu za cikel nujne medicinske pomoči je povedala, da je bila priča, kako je mlada dežurna zdravnica v eni od mestnih kliničnih bolnišnic zavrnila sprejem pacienta v ekipo reševalcev (študentka je dežurala kot del te brigade) in jo je zavrnila z dejstvom, da dvig segmenta ST ni presegla 2 mm !. "Spoštovanje" do zloglasnih milimetrov vodi do napak, ki paciente včasih v predhospitalni fazi stanejo precej drago. In zdravnik, ki je naredil diagnostiko in morda tudi po njej taktično napako, ko analizira LEK v svoj zagovor, izjavi, da je zapisano v priročnikih. To se zgodi, ko namesto poglobljene analize, logičnega razumevanja vseh pridobljenih podatkov, vključno s podatki EKG-ja, s prevladujočo vlogo klinične slike, učijo računati milimetre.

Takšne izjave zdravnika zahtevajo komentarje. Seveda je dobro, da zdravniki berejo monografije, katerih zdaj ne manjka. A pišejo jih različni avtorji, katerih pogledi morda ne sovpadajo. Ista situacija se dogaja, ko zdravniki usposabljajo v različnih GIDUV, ah: različne šole, različni pogledi.

Zato vas morate pri svojem delu voditi ne po informacijah, ki ste jih dobili od monografij ali predavanj - danes eno, jutri drugo, temveč po načelih, ki so sprejeta v vaši ustanovi in \u200b\u200bpotrjena s standardi (protokoli).

Menimo, da bi bila teza o sprejemljivi meji dviga segmenta ST pravilno podana v naslednji izdaji:

"Če bolnik nima pritožb, poudarjamo - brez pritožb, s pregledom EKG, kot naključna najdba majhno povišenje segmenta STz ali brez višine točke J, samo v tem primeru taka slika ne bo povzročila alarma. Ampak, če bo zdravnik reševalne službe, poliklinika, sprejemni oddelek bolnišnice, pri pregledu pacienta zaradi pritožb zaradi bolečin v prsih, epigastriju, hrbtu, v predelu srca, ob ozadju hipertenzivne krize z ali brez dispneje, pri difdiagnosticiranju z radikulalgijo, bo našel celo rahlo zvišanje oz. ali t.i. pojav "poševno naraščajočega ST", s premikom točke J ali brez premika, še posebej, če teh znakov ni bilo na prejšnjih elektrokardiogramih - podatke, pridobljene v kombinaciji s klinično manifestacijo, je treba z ustreznimi ukrepi obravnavati kot najzgodnejše manifestacije ECP - zanesljivo anestezijo, antiplazemsko terapijo , antikoagulanti, hospitalizacija.

Če med pregledom v bolnišnici začetno Diagnoza, -a; m. Kratek zdravniški pregled bolezni in stanja pacienta, sestavljen na podlagi anamneze in celovitega pregleda. Iz grščine. - prepoznavanje, diagnostika, -and; g. 1. Nabor tehnik in metod, vključno z instrumentalnimi in laboratorijskimi za prepoznavanje bolezni in postavitev diagnoze. Iz grščine. - zna prepoznati. 2. Vzpostavitev diagnoze, dialize, a; m. peritonealna dializa. Metoda za popravljanje vodno-elektrolitnega in kislinsko-baznega ravnovesja in odstranjevanje strupenih snovi iz telesa, ko dializno raztopino vnesemo v trebušno votlino.

Poskusili bomo ponazoriti, kar je bilo rečeno, s primeri iz dolgoletnih izkušenj kardiološke službe ambulante našega mesta.

Na sliki 21 "A" je prikazan EKG 56-letnega pacienta O., ki ga je kardiološki tim zabeležil med prvim obiskom.

V prsni vodi je jasno viden opisani pojav, ko še vedno ni izrazitega dviga segmenta ST, vendar tudi ni izoelektričen, njegov končni del, kot bi bil, se nagiba k valu T (glej zgoraj). Zaradi jasnosti je v okviru prikazana risba iz monografije V. V. Murashko in A.V.Strutynsky [12], ki je razlagana kot različica norme. Ta EKG so v kombinaciji s klinično sliko razlagali kot manifestacijo akutne koronarne patologije. Pacient je bil uveden Heparin. 1. polisaharid, ki ga tvorijo ostanki glukuronske kisline in glukozamina; vsebujejo ga v zunajcelični snovi jeter, pljuč, arterijskih sten; antikoagulant z neposrednim delovanjem, blokira biosintezo trombina, zmanjšuje oprijem trombocitov, povečuje vaskularno prepustnost; stimulira kolateralni ("bypass") krvni obtok, ima antispazmodični učinek; komponenta t.i. proti sistemu strjevanja krvi.

EKG spremembe angine pektoris in kronične ishemične bolezni srca se pojavijo ne zaradi kršitve samih koronarnih arterij, temveč zaradi vse večje anoksije miokarda zaradi pomanjkanja oskrbe s krvjo. Manifestacije tega stanja niso nespecifične in so lahko prisotne tudi pri drugih boleznih. Zato je postavljena jasna diagnoza na podlagi kompleksa znakov EKG v kombinaciji s kliničnimi simptomi in rezultati funkcionalnih testov.

Pokaži vse

EKG pojavi z angino pektoris in koronarno boleznijo

Z ishemično boleznijo srca EKG kaže značilne spremembe v segmentu ST in valu T.

Nezadostnost koronarnih arterij in zmanjšanje arterijske krvi v miokardu običajno povzročata depresijo in spremembo oblike segmenta ST, ki običajno gladko, ne strmo prehaja v naraščajoče koleno vala T. IHD (koronarna srčna bolezen) spremlja jasen in nenaden prehod segmenta ST v val T. je zgodnji diagnostični znak razvoja ishemične srčne bolezni pri pacientu. Nadaljnje napredovanje bolezni bo v kombinaciji z depresijo segmenta ST pod izolinom, kar je povezano s subendokardno poškodbo zaradi ishemije miokarda in značilnimi spremembami valov T.

ST segment se spremeni

Obstaja 5 vrst depresije segmenta ST:

1. 1. Vodoravni premik segmenta ST. Manifestira se s premikom skoraj vzporedno z izolinom. Segment ST lahko preide v pozitivni ali negativni, izoelektrični ali dvofazni T val.
2. 2. Poševni premik segmenta ST navzdol. Ko se razteza navzdol od izoelektrične črte in odmika od kompleksa QRS, se stopnja depresije segmenta ST postopoma povečuje. Včasih se tak premik imenuje od R do T. Poleg tega gre segment v pozitiven ali negativen, izoelektrični ali dvofazni T val.
3. 3. Premik segmenta ST od zgoraj navzdol od izolina z lokom, obrnjenim navzgor. Zmanjšanje segmenta se izraža neenakomerno po celotni dolžini, po obliki spominja na lok, izbočenost pa je obrnjena navzgor. Segment ST preide v pozitiven ali negativen, izoelektrični ali dvofazni T val.
4. 4. Poševni naraščajoči premik segmenta ST. Največja depresija v tej varianti je zabeležena takoj po kompleksu QRS. Po tem se segment gladko dvigne do izoelektrične črte in se spremeni v pozitiven ali dvofazni T val.
5. 5. Korito premik segmenta ST. Ta vrsta v obliki spominja na lok, ki ima konveksnost obrnjeno navzdol in prehaja v pozitiven, izoelektričen ali dvofazni T val.


Najpogostejša pri angini pektoris je vodoravno in poševno spuščanje segmenta ST.

Resnost premika segmenta ST je sorazmerna z resnostjo ishemičnih sprememb in koronarne insuficience. Njen premik navzdol od izolina za 1 mm ali več v prsni vodi, več kot 0,5 mm v standardnih vodih zanesljivo kaže na prisotnost miokardne ishemije. Pri zdravih ljudeh se pojavi rahla depresija do 0,5 mm.

Z angino pektoris in koronarno arterijsko boleznijo lahko opazimo tudi dvig (dvig) segmenta ST. Običajno spominja na lok z izbočeno obliko navzdol. Segment ST se v tem primeru spremeni v pozitiven ali izoelektrični val T. Diagnostično pomembna višina segmenta ST mora biti najmanj 1 mm. V tem primeru se izvede diferencialna diagnoza z miokardnim infarktom.

Spremembe ST, značilne za angino pektoris in ishemično srčno bolezen, so najpogosteje lokalizirane v levem predelu prsnega koša V4-V6 in vodih II, III, aVF, I, aVL.

Pri akutnem miokardnem infarktu in akutni koronarni insuficienci se pojavijo podobni pojavi segmenta ST. Razlika med kroničnim potekom ishemične srčne bolezni in angine pektoris bo odsotnost sprememb dinamike, stabilnosti za dolgo časa.



Spremembe T valov

Najbolj specifična sprememba T vala pri angini pektoris in koronarni bolezni je "koronarni" T val (za katerega je značilna poudarjena, simetrična oblika), pogosto negativen. Ta oblika zob je povezana z razvojem transmuralne miokardne ishemije. Negativni valovi T, značilni za koronarno arterijsko bolezen, so pogosto globoki, z amplitudo 5 mm ali več.

Včasih se miokardna ishemija manifestira kot velikanski pozitivni T valovi - visok "koronarni" val T. Takšna sprememba se pojavi pri drugih boleznih (hiperkalemija, perikarditis) in ni patognomična.

In tudi pri ishemični bolezni srca in angini pektoris lahko zabeležimo dvofazne T valove: + - ali - +. Pogosteje se takšni zobje zabeležijo, ko se snemalna elektroda nahaja obrobno od ishemične cone.

Pri kronični bolezni koronarnih arterij in angini pektoris se včasih zabeleži zglajen, zmanjšan, izoelektrični val T. Pogosteje se pri večini glavnih vodov pojavi zmanjšanje.



Drug znak koronarne bolezni srca je razmerje med T V1\u003e T V6 in T I< T III.

Najpogosteje se patološki T valovi beležijo v levih prsnih vodih, v I, aVL in tudi v III, aVF vodih. V desnem predelu prsnega koša V1-V2 so spremembe T vala z angino pektoris veliko manj pogoste.

Ločiti je treba negativne T valove z ishemijo in z dinamičnimi spremembami brez organske poškodbe miokarda. Za to je Valsalva test, test s hiperventilacijo, kalijem, obzidanom, ortostatskim testom, in če se z njimi negativni val T pretvori v pozitiven, to kaže na prisotnost angine pektoris in koronarne bolezni.

Poročilo na EKG ni diagnoza. Končno razsodbo izda kardiolog na podlagi kliničnih simptomov, znakov EKG-ja, pa tudi rezultatov funkcionalnih testov in študij.



Dodatni simptomi EKG-ja

Ti simptomi se ne morejo vedno pojaviti ali se kombinirati z drugimi boleznimi, ki niso povezane s koronarno arterijsko boleznijo in angino pektoris. Le s temi znaki je nemogoče domnevati prisotnost ali odsotnost bolezni, so le dodatni označevalci glavnih EKG simptomov koronarne arterije.

Znaki, ki kažejo na verjetno koronarno arterijsko bolezen in angino pektoris, vključujejo:

• prisotnost negativnega ali dvofaznega U vala;
• nekaj povečanja trajanja P-vala;
• povečanje intervala QT zaradi podaljševanja električne sistole ventriklov;
• ostro odstopanje med električnimi osmi kompleksa QRS in valom T;
• pogosto opazimo različne motnje ritma in intrakardno prevodnost;
• različne kršitve intraventrikularne prevodnosti, ki se kažejo s cepitvijo kompleksa QRS;

EKG se spremeni med napadom angine

Med napadom srčne bolečine z angino pektoris na EKG lahko opazimo depresijo segmenta ST v kombinaciji z inverzijo vala T. Toda ponavadi gre za prihajajoče spremembe, ki jih zaradi kratkega trajanja ni vedno mogoče registrirati. Po koncu napada se EKG običajno vrne v prvotno obliko. Spremembe miokarda s pojavom bolečine so povezane z difuzno hipoksijo miokarda.

Običajno napad angine pektoris izzovejo fizični napori, čustveni izbruhi, stres.

Značilnosti angine Prinzmetal

To je posebna varianta angine pektoris, pri kateri se napad pojavi v mirovanju ali med običajnimi dnevnimi aktivnostmi in ni povezan s kakršno koli stresom.

Za EKG je značilna prisotnost dviga ST s prehodom na pozitiven val T. Kot rezultat je zabeležena monofazna krivulja. Na nasprotni steni miokarda se bodo pojavile vzajemne spremembe (obratno obstoječim), to je zmanjšanje segmenta ST.

Spremembe Prinzmetalove angine trajajo že nekaj časa, nato pa se vrnejo na prvotno raven. Domnevamo, da je to posledica prihajajočega spazma koronarnih arterij.

59609 0

EKG ostaja ključna metoda za diagnosticiranje miokardne ishemije, zlasti pri ponavljajočih se študijah, ki beležijo spremembe v repolarizaciji in depolarizaciji sčasoma. Prehodne spremembe v segmentu ST in T vala v kombinaciji s klinično sliko tudi v odsotnosti anginalnih simptomov so zgodnji in občutljivi znaki miokardne ishemije. Spremembe v kompleksu QRS so pogosto trajne, vendar so lahko tudi prehodne. Hkrati so podatki, ki jih nudi EKG, precej pomembni: nakazujejo lokalizacijo ishemije, njeno razširjenost in pomagajo pri določanju indikacij za invazivno miokardno revaskularizacijo. V tem razdelku bomo poskušali povzeti informacije o možnosti odkrivanja ishemičnih sprememb na podlagi podatkov EKG.

Ko pride do izrazite in dovolj dolge (v nekaj minutah) ishemije, miofibrili popolnoma ali delno umrejo, njihova polarnost se spremeni tako, da ishemično območje postane elektronegativno, nastane lezijski tok, ki določa vzpon segmenta ST, kar kaže na izrazito ishemijo. Vektor, ki ga povzroča ishemija, je aktiven le, kadar miokard repolarizira (TP segment) in paradoksalno izgine med segmentom ST, ko je miokard depolariziran (sliki 1 in 2). Pri transmuralni ishemiji se med glavnim potekom srčnega cikla zabeleži negativno odstopanje, ki postane izoelektrično samo v segmentu ST, kar vodi v njegovo povišanje (glej sliko 1). V primeru subendokardne ishemije je nasprotno glavni potencial pozitiven, segment ST pa se premakne pod izolin (glej sliko 2). Lokalne spremembe v amplitudi akcijskega potenciala določajo tudi premik segmenta ST med ishemijo. Narava prehodnih premikov ST, opažena v nekaj minutah ali urah, je izključno posledica ishemičnega vzroka, kar še enkrat poudarja pomen proučevanja EKG podatkov v dinamiki.

Sl. 1. Vloga omejene depolarizacije poškodovanega območja pri pojavu dviga segmenta ST v transmuralni ishemiji. Razlika potencialov izgine po depolarizaciji celotnega miokarda in po ponovni repolarizaciji v zdravem miokardu.

Sl. 2. Razvoj depresije segmenta ST v inverzijo T valov v akutnem koronarnem sindromu. A - ob sprejemu v bolnišnico so zaznali depresijo segmenta ST v vodih I, II, aVF in V4-V6. B - po 24 urah ni več dviga segmenta ST, obrnjeni T valovi pa opazimo v istih poteh

Določitev odvodov, pri katerih pride do dviga segmenta ST, in tistih, pri katerih se sinhrono opazuje depresija segmenta ST, lahko z določeno stopnjo napake lokalizira kraj ishemije in obstrukcije ustrezne veje koronarne arterije. Povišanje segmenta ST bo opaziti pri tistih vodih, ki se nahajajo nad ishemičnim epikardom, mesta, kjer je zaznana nagnjenost k depresiji ST, pa se nahajajo na nasprotni strani srca (tabela 1).

Tabela 1

Povišanje segmenta ST v akutni ishemiji, odvisno od obstruirane koronarne arterije

Opombe: OA LVA - obkrožna veja leve koronarne arterije; LPNA - leva sprednja padajoča veja leve koronarne arterije; LA - glavno deblo leve koronarne arterije; PVA - desna koronarna arterija; - - višina segmenta ST; ↓ - depresija segmenta ST.

Predstavljene vrednosti kažejo relativno resnost odklona ST v vsakem primeru. Včasih premik segmenta ST morda ni prisoten v vseh navedenih skupinah vodnikov ali svinčenih skupin.

V vodih II, III in aVF bo prišlo do dviga segmenta ST nad ishemično spodnjo steno (sliki 3 in 4), ki je pogostejša pri oviranju PVA, v nekaterih primerih pa zaradi PVA oviranja. Če je apikalno-lateralna stena ishemična, se bo dvig segmenta ST-ja pokazal tudi v levih prekordialnih vodih V5-V6. Depresija ST se pojavi v vodih I in aVL, ko je prizadet PVA, ne PVA OA. Vodila V1-V3 kažejo depresijo segmenta ST v primeru isteromije posterolateralne stene (glej sliko 4). V primeru oviranja proksimalnega PVA pred odhodom desnega prekata se RV ishemija manifestira z dvigom ST v vodih V4R (simetrično, da vodi V4 na desni strani prsnega koša). Depresija segmenta ST v vodih V5-V6, opažena hkrati s povišanjem ST v odvodih iz spodnje stene, je pokazatelj lezije treh posod.

Sl. 3. Povišanje segmenta ST pri infarktu sprednje stene, ki vključuje trebušno slinavko. A - siva puščica kaže smer vektorja ST. Upoštevajte višino ST v vodih III in aVF z vzajemno inverzijo v vodih I, aVL in V2. Povišanje segmenta ST v desnem prekordialnem odvodu V3R in V4R kot posledica transmuralne ishemije / infarkta trebušne slinavke. Magnetnoresonančna slika levega prekata je bila postavljena v model prsnega koša. B - območje lokalizacije spodnjega MI je poudarjeno rumeno. V rumeni barvi je poudarjena vodoravna ravnina s površino sprednje RV MI

Sl. 4. Subakutna transmuralna ishemija spodnje stene (vključno z mestom MI) se kaže s povišanjem segmenta ST. Hkrati pride do depresije segmenta ST v vodih aVL in V2-V3, kar kaže na dodajanje ishemije zadnje stene z zrcalno sliko sprememb. Negativni val T v vodih II, III, aVF in V5-V6, kar kaže na razvoj ishemije

Obstrukcija levega padajočega veja leve koronarne arterije bo spremljala dvig segmenta ST v desnem prekordialnem odvodu V1-V3, ki odstranjuje potencial iz IVS (sliki 5 in 6), pa tudi v vodih V3-V6 v primeru prednje apikalne ishemije (glej sliko 5 ). V odvodih I in aVL se bo dvig segmenta ST pojavil med ishemijo v zgornjih bazalnih delih LV, v vodih II, III in aVF, depresija ST pa lahko opazimo kot manifestacije vzajemnih sprememb (slika 7, glej sliko 5). Depresija segmenta ST v vodih V5-V6 s povišanjem ST v aVR je dodaten znak proksimalne ovire leve sprednje padajoče veje glavnega debla leve koronarne arterije.

Sl. 5. Akutna anterolateralna transmuralna ishemija. Slikanje z magnetno resonanco LV z ishemično cono, označeno z rumeno (A). Bodite pozorni na zgornjo lokacijo tako imenovane "sprednje" stene, kar je razlog za registracijo njenega potenciala s svinčenim aVL. V vodoravni ravnini (B) je rumena izrazita ishemična cona v septalnem in anteriornem apikalnem predelu.
V odsekih I, aVL in V1-V6 je zvišanje segmenta ST, kar kaže na dokaj pogosto ishemijo, verjetno zaradi proksimalne poškodbe leve sprednje padajoče veje. Upoštevajte vzajemno depresijo segmenta ST v vodih III in aVF. Siva puščica kaže smer vektorja ST. Opazite zgornji in spodnji položaj tako imenovanih "anteriornih" in "posteriornih" papilarnih mišic.

Sl. 6. Ponovno nastajajoči RBBB v akutnem prednjem MI. Prejšnja sled (A) kaže dvig segmenta ST v vodih V1-V5, kar kaže na transmuralno ishemijo sprednje septalke, v vodih II, III in aVF pa kaže na transmuralno ishemijo spodnje stene. Obstaja tudi patološki Q val v vodih V1-V4 (B). Nekaj \u200b\u200bur pozneje je prišlo do občutnega povečanja dviga segmenta ST v vodih V3-V5, ohranjena višina v vodih II, III in aVF. Kompleks QRS se je razširil s širokim R 'valom v vodih V1-V3 in S valom v svincu I kot manifestacijo RBBB. Upoštevajte, da prisotnost tega bloka ne otežuje registracije patološkega vala Q v vodih V1-V3

Sl. 7. Anterolateralna akutna MI. Opazite dvig segmenta ST v vodih I, aVL in V5-V6 z vzajemno zrcalno depresijo segmenta ST v vodih III in aVF. Zabeležen je nenormalno širok val Q v svinčevem aVL in majhen (ali pomanjkanje le-tega) r val v V2-V3, kar kaže na visok bočni in sprednji septalni infarkt. Opomba: T val ima široko podlago v vodih V2-V6, povezan z rahlim dvigom ST. To je pogosto edini znak ishemije v zelo zgodnjih fazah transmuralne ishemije / infarkta.

Obstrukcija proksimalnega LVA OA vodi v ishemijo posterolateralne stene s povišanjem segmenta ST v vodih I in depresijo aVL ali ST v desnih prekordialnih vodih V1-V3. Distalno oviranje LVO OA spremlja zvišanje ST v vodih II, III in aVF, bolj izrazito v svincu III kot v svincu II, včasih kombinirano z dvigom ST v V4-V6, vendar brez depresije ST v vodih I in aVL.

Ishemična elevacija ST-segmenta, ki je običajno prehodna tudi pri MI, se spontano vrne v izolin manj kot 24 ur in v nekaj minutah po miokardni reperfuziji. Prisotnost dviga segmenta ST več kot 24 ur kaže na slabo prognozo in razvoj resne kršitve krčenja prizadetega miokardnega segmenta.

Depresija segmenta ST je pogosta manifestacija ishemije, ki jo opazimo tako v mirovanju kot med stresom in vadbo (glej sliko 2), čeprav je sposobnost lokalizacije ishemične cone z depresijo manjša kot pri zvišanju segmenta ST. Prisotnost depresije ST v mirovanju kaže na hudo koronarno arterijsko bolezen, še posebej, kadar je pri svinčevi aVR zvišanje ST. Diagnoza ishemije postane natančnejša, ko se spontano pojavijo dinamične spremembe v nekaj minutah ali urah ali kot posledica zdravljenja. Premik segmenta ST lahko popolnoma izgine, v primerih hude ishemije pa je možna inverzija T valov v istih vodih (glej sliko 2).

Pri sindromu "zgodnje repolarizacije" ali v primerih perikarditisa se lahko ST segment nenehno dviguje ali spušča, tudi če ni akutne ishemije. Pri iskanju diagnostičnih znakov pomaga le EKG v dinamiki. Trajna zvišanje ST je pogosta pri bolnikih z ventrikularno anevrizmo; v tem primeru se praviloma zabeleži nenormalni val Q (glejte spremembe QRS: Q val) v vodih, kjer je zaznana višina segmenta ST. Pri perikarditisu ali miokarditisu obstaja težnja po razširjenosti zvišanja ST; tako se pojavlja v vodih iz zgornjih in spodnjih okončin, pa tudi v prekordialnih vodih in vztraja več dni. Običajno je vztrajna ST \u003c0,1 mV depresija včasih v levih prekordijskih vodih, zlasti pri ženskah. Depresijo segmenta ST lahko povzroči hiperventilacija, zlasti pri MVP, motnjah elektrolitov in pri uporabi digitalis zdravil v terapevtskih odmerkih. Glede na to je treba pri oblikovanju zaključka EKG za take ugotovitve upoštevati vse klinične podatke. Bolniki z zdravim srcem in patentiranimi koronarnimi arterijami s paroksizmi SVT, ozkimi QRS kompleksi in tahikardijo imajo lahko pomembno depresijo segmenta ST.

Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez

Elektrokardiografija

Najpogostejše pomembne spremembe v segmentu ST in valu T so tiste, ki so značilne za miokardno ishemijo in srčni infarkt. Ker je ventrikularna repolarizacija odvisna od perfuzije miokarda, bolniki s koronarno srčno boleznijo med prehodno ishemijo miokarda pogosto kažejo reverzibilne spremembe v segmentu ST in T vala.

Spomnimo se, da nenormalni Q valovi služijo kot indikator miokardnega infarkta, vendar ne razlikujejo akutnega od tistega, ki se je zgodil pred tednom ali letom. Toda pri akutnem miokardnem infarktu pride do vrste značilnih sprememb v segmentu ST in T-vala, ki omogočajo razlikovanje med akutno in neakutno miokardijo (slika 4.24). Pri akutnem miokardnem infarktu z Q valom se najprej pojavi dvig segmenta ST, ki ga pogosto spremlja visok val T. V tej zgodnji fazi so miokardne celice še vedno sposobne preživetja in Q valovi še niso zabeleženi. Kljub temu po nekaj urah smrt miocitov vodi do zmanjšanja amplitude R vala in pojava patoloških Q valov v vodih EKG, ki se nahajajo nad območjem infarkta. V prvih dveh dneh od nastanka srčnega infarkta se segment ST še naprej dviguje, val T postane negativen, Q-val pa se poglablja. Po nekaj dneh se segment ST vrne na osnovno črto, toda valovi ostanejo negativni.

Tedni in meseci po infarktu postanejo segment ST in T valovi normalni, vendar ostanejo nenormalni valovi Q, kar je stalen znak MI. Če po več tednih segment ST ostane povišan, obstaja možnost, da se na mestu infarkta pojavi izbočena vlaknasta brazgotina (ventrikularna anevrizma). Podoben razvoj sprememb kompleksa QRS, segmenta ST in T valov je zabeležen s pomočjo vodov, ki se nahajajo nad območjem infarkta (tabela 4.3). V tem primeru praviloma pride do vzajemnih sprememb v vodih, ki se nahajajo na nasprotni strani. Na primer, pri akutnem prednjem septalnem MI povišanje segmenta ST v prsni vodi x in V2 spremljajo vzajemne spremembe (depresija ST) v vodih II, III in aVF, to je v vodih, ki ležijo čez nasprotno (spodnjo) steno preddvora srca.

Mehanizem dviga segmenta ST med akutnim miokardnim infarktom še ni popolnoma razjasnjen. Vendar obstaja mnenje, da se take spremembe pojavijo iz poškodovanih celic miokarda, ki se nahajajo neposredno v bližini območja infarkta; vzbujajo nenormalne sistolne in diastolične tokove. Nasprotujejo tej razlagi, drugi menijo, da takšne celice niso sposobne depolarizacije, ampak imajo nenormalno prepustnost, ki jim preprečuje popolno repolarizacijo (slika 4.25). Zaradi tega delna depolarizacija takšnih celic v mirovanju povzroči pojav sil, usmerjenih stran od poškodovanega segmenta, zaradi česar se izolin premika navzdol. Zaradi dejstva, da elektrokardiograf beleži samo relativno in ne absolutno vrednost napetosti, se odstopanje izolina ne zajame. Ker so vse miokardne celice, vključno s celicami prizadetega območja, popolnoma depolarizirane, posledično električni potencial srca dejansko postane nič. Vendar se zdi, da se zaradi patološkega premika izolina segment ST nahaja nad izolinom. Med postopkom repolarizacije se poškodovane celice vrnejo v nenormalno stanje povečane prepustnosti diastole, EKG pa spet prikaže nenormalni premik izhodišča zaradi prisotnosti nenormalnih sil stran od elektrode. Tako ima relativni premik izoelektrične črte določen vpliv na količino dviga segmenta ST v MI.

Pri ne-transmuralnih infarktih miokarda se segment ST zmanjša, ne pa da se dvigne, v vodih, ki prečkajo območje infarkta. V teh razmerah diastolična prepustnost poškodovanih celic, ki mejijo na območje infarkta, povzroči pojav električnih sil, usmerjenih od endokarda do epikardija in s tem proti elektrodi EKG. Tako se osnovna črta EKG premakne navzgor (slika 4.25). Po popolni depolarizaciji srca se njegov električni potencial vrne na svojo resnično ničelno vrednost, vendar v zvezi z nenormalno osnovno črto ustvarja očitno depresijo segmenta ST.

Sl. 4.25. Teoretična razlaga za pojav nepravilnosti ST med akutnim MI. Zgoraj. Puščanje ionov povzroči delno depolarizacijo poškodovane miokardne celice pred začetkom procesa širjenja električnega vzbujanja, kar povzroči pojav sil, usmerjenih stran od prizadetega območja, in zmanjšanje osnovne črte EKG. Toda ta postopek ni prikazan na EKG, saj beleži relativno, ne absolutno vrednost napetosti. Medtem ko je srce popolnoma depolarizirano, je resnična vrednost napetosti (napetosti) enaka nič, vendar je očitno dvig segmenta ST v primerjavi z nenormalno nizko bazalno črto. Spodaj. Pri ne-transmuralnem MI se postopek odvija na podoben način, vendar se uhajanje ionov zgodi iz subendokardnega tkiva, tako da je delna depolarizacija, ki je pred vzbujanjem, usmerjena proti snemalni elektrodi; zato je izhodiščna vrednost povišana. Po koncu depolarizacije je napetost res nič, toda zdi se, da je segment ST nekoliko zmanjšan glede na navzgor pomaknjeno bazalno črto

Drugi pogosti vzroki sprememb segmenta ST in T valov, povezanih z oslabljeno repolarizacijo kardiomiocitov, so opisani na sl. 4.26.