Predstavitev na temo "Sestavine in glavne faze splošne anestezije. Razvrstitev vrst lajšanja bolečine."

Uvod

Pojasnjevalni slovarji opredeljujejo izraz "ustrezen" kot "povsem primeren". V zvezi z anestezijo to pomeni, da izpolnjuje zahteve, ki jim jih postavljajo vsi udeleženci kirurškega posega: pacient pri svoji operaciji ne želi biti "prisoten", kirurg potrebuje "umirjeno" in priročno nameščeno operacijsko polje, anesteziolog se skuša izogniti neželenim patološkim refleksom, strupenemu učinku anestetikov in končno si vsi želijo normalno, nezapleteno operativno in pooperativno obdobje.

Zagotavljanje, da je pacient »odsoten« od lastne operacije ali udobnega in »umirjenega« operacijskega polja, je neprimerljivo lažja naloga kot glavna, ki se sooča z anesteziologom. V zvezi s tem se osredotočamo na položaj anesteziologa.

Analiza trenutnega stanja tega vprašanja kaže, da problem ustreznosti anestezije še vedno ni daleč od končne rešitve. Služi kot tema kongresov beta-tega vseevropskega kongresa anesteziologov in reanimatorjev. Riga, 1983), razpravljali na konferencah. Očitno je razlog za trajno pomembnost tega vprašanja predvsem v neusmiljeni želji anesteziologov, da zmanjšajo ali popolnoma odpravijo bolnikove neželene učinke na operativni stres z uporabo farmakoloških zdravil in posebnih tehnik, ki dajejo minimalne stranske in toksične učinke.

Ko govorimo o tej težavi, je zanimivo razmisliti o najpomembnejših vprašanjih:

1) kaj lahko ali bi morali razumeti pod "ustreznost anestezije";

2) kakšni so načini za dosego ustrezne anestezije;

3) ali je treba govoriti o ustreznosti same anestezije ali pa je treba oceniti celoten anestezijski pripomoček kot celoto.

Ali nam je všeč ali ne, je kirurški poseg izrazita oblika agresije, na katero telo reagira s kompleksnimi kompleksnimi reakcijami. Temeljijo na visoki stopnji nevroendokrine napetosti, ki jo spremlja znatno intenziviranje metabolizma, izrazite premike v hemodinamiki, spremembe v funkciji glavnih organov in sistemov. Očitno bi morala anestezija zmanjšati resnost teh reakcij ali jih popolnoma preprečiti. Bolj ko to doseže, bolj je primeren.

Zelo pomembno je, da vzrok teh reakcij niso samo bolečinski impulzi, temveč tudi mehanska, kemična draženja, izguba krvi, premiki v izmenjavi plinov, ki močno povečajo nevrohormonalno in refleksno aktivnost na vseh ravneh. Z drugimi besedami, ne govorimo samo o nociceptivnih učinkih in, skladno s tem, o receptorjih, temveč tudi o širokem predelu vplivov, ki presegajo nociceptivni sistem. Temu je treba dodati pogosto zelo izrazite premike zaradi farmakodinamičnih lastnosti zdravil, ki jih uporablja anesteziolog.

Poskusimo razumeti zapleteno sliko refleksnih in drugih reakcij, opaženih med operacijo, saj je prisotnost ali odsotnost teh reakcij kot objektivnih meril omogočila presojo ustreznosti anestezije.

Prva in najpomembnejša tarča agresivnih vplivov je centralni živčni sistem. Na žalost smo v klinični praksi, z izjemo EEG, prikrajšani za druge objektivne dokaze o reakciji CNS. Poleg tega povečanje funkcionalne aktivnosti možganov, ki je včasih zabeleženo na EEG, ni mogoče razložiti tako z neustrezno anestezijo, kot z izvirnostjo učinka farmakološkega zdravila, na primer ketamina. Do neke mere lahko preučevanje H-refleksov motoričnih nevronov hrbtenjače pomaga pri določanju reakcije živčnega sistema.

Prav tako pomembne so motnje endokrinega sistema: povečanje sproščanja kateholaminov, kortikosteroidov, adrenokortikotropnega hormona (ACLT), aktiviranje sistema kallikrein-kinin in renin-angiotenzin ter povečanje proizvodnje antidiuretičnih in somatotropnih hormonov.

Aktivacija in napetost regulatornih sistemov povzroča bolj ali manj izrazite spremembe v funkcijah različnih organov in presnovi. Na prvem mestu, tako po pomembnosti kot po pozornosti, ki jo namenjajo anesteziologi, so hemodinamične reakcije: nihanja krvnega tlaka in srčnega utripa, povečanje ali zmanjšanje srčnega utripa in skupne periferne odpornosti (OPS) ter zlasti motnje mikrocirkulacije. Ledvična funkcija je podvržena pomembnim spremembam: ledvični pretok krvi, glomerulna filtracija in diureza se zmanjšujejo. Od sistemskih sprememb je treba razlikovati povečanje koagulacijske aktivnosti krvi in \u200b\u200bzmanjšanje imunske reaktivnosti.

Presnovni premiki so intenziviranje metabolizma ogljikovih hidratov (povečanje glukoze v krvi, povečanje glikolize), premik proti kisli strani metabolične povezave CBS (povečanje vsebnosti mlečne in pirvične kisline, negativna BE vrednost, spremembe vsebnosti tkivnih hormonov (serotonin, histamin) in aktivnost zaviralcev proteolitikov , kršitev energijskega metabolizma na celični ravni.

To ni popoln seznam stresnih reakcij, ki se lahko pojavijo na ozadju neustrezne anestezije. Spomnimo se, da nekatere od njih lahko sprožijo tudi anestetiki in druga zdravila, ki se uporabljajo med anestezijo, zaradi lastnih posebnih farmakodinamičnih lastnosti.

Dejstvo, da lahko opisane reakcije označijo stopnjo zaščite pred operativnim stresom, je omogočilo njihovo uporabo za primerjalno oceno ustreznosti metod tako regionalne kot splošne anestezije. V tem primeru so objektivna merila hemodinamični premiki, vsebnost različnih snovi v krvi (hormoni, biološko aktivne snovi, ciklični nukleotidi, encimi itd.), EEG, indeksi delovanja ledvic, kontraktilnost miokarda, kožni potencial, rezultati avtomatske analize srčnega ritma z uporabo računalnika in Seveda zapisani kazalniki preprosto odražajo zapletene procese, ki se v telesu dogajajo pod vplivom operativnega stresa. Uporaba tako enega kot tudi njihovega kompleksa ne izključuje nekaterih približkov zaključka. Kljub temu je groba ocena ustreznosti anestezije z uporabo teh meril zagotovo mogoča.

Optimizem tega sklepa zmanjšujeta dve okoliščini, ki si zaslužita razpravo. Prva zadeva praktične možnosti anesteziologa pri oceni ustreznosti anestezije, ki jo je opravil v določenem obdobju. Na žalost večina zgornjih meril omogoča kakovostno anestezijo presojati le retrospektivno in metodo opredeliti na splošno, ne pa v tem primeru posebej. Priporočljivo je, da uporabite tiste znake, ki so preprosti in vam omogočajo, da realno ocenite potek anestezije. Ti kazalniki vključujejo barvo in vlago kože, srčni utrip in krvni tlak, urno odvajanje urina. Topla, suha, normalna barva kože, odsotnost tahikardije in hipertenzije, izločanje urina najmanj 30-50 ml / h pričajo v prid normalnemu poteku anestezije. Nasprotno, hladna, vlažna, marmorirana koža, tahikardija, hipertenzija (ali huda hipotenzija), izpust urina pod 30 ml / h kažejo na težavo in zahtevajo ustrezne ukrepe. Na žalost so vsi ti kazalci po naravi sestavni in lahko odražajo vpliv različnih dejavnikov in ne le slabosti anestezije. Njihova ocena je v veliki meri subjektivna. Hkrati objektivne strojne metode zahtevajo izpopolnjeno opremo tako za snemanje kazalcev kot za njihovo ocenjevanje.

Drugič, ni jasno, kako lahko na podlagi spremembe vrednosti kazalca sklepamo o ustreznosti ali, nasprotno, o neustreznosti anestezije. Na primer, kaj kažejo nihanja krvnega tlaka med 10-15 in 20-25%? Ali je negativen pojav povečanje vsebnosti kateholaminov za 50% v primerjavi z začetno stopnjo? Kaj je veljaven premik? Ali bi bilo treba doseči absolutno nespremenljivost kazalca ali naj bi bil cilj odpraviti le pretirano izražene patološke reflekse? Odgovori na ta vprašanja in načini njihovega reševanja so dvoumni ali neznani.

Najprej povejmo o težavi, ki ji posvečamo nezasluženo malo pozornosti. Ko se odloča vprašanje pomena sprememb funkcij različnih organov, odkritih med anestezijo in operacijo, se primerja s tako imenovanimi normalnimi vrednostmi, tj. kazalniki, zabeleženi v mirovanju. Medtem so pogoji za delovanje telesa med operacijo popolnoma drugačni in postavljajo povečane zahteve po aktivnosti glavnih sistemov in organov, ravni presnove. Morali bi izhajati iz tako imenovane stresne norme in z njo primerjati tiste kazalnike, ki jih beležimo med operacijo. Seveda se norma obremenitve lahko bistveno razlikuje od norme za počitek: za zagotovitev višje ravni telesnih potreb je potrebna ustrezno višja raven regulatornega in efektorskega sistema. Zmerno v primerjavi s počitek stimulacijo nevroendokrinega sistema, krvožilnega sistema, presnovnimi premiki itd. je treba prepoznati kot hitro reakcijo telesa. Njen pojav lahko štejemo za ohranjanje reaktivnosti in prilagoditvenih sposobnosti organizma. Šele preseganje norme za stres kaže na vključitev patoloških refleksov, ki jih je treba blokirati. Norma stresa za vsak kazalnik še ni določena (to bi moralo biti predmet nadaljnjih raziskav), vendar lahko na primer sklepamo, da je sprememba hemodinamičnih kazalnikov znotraj 20-25% povsem sprejemljiva.

Obstaja še eno stališče, ki se je v zadnjih letih izrazilo v znanem navdušenju nad velikanskimi odmerki narkotičnih analgetikov, ki naj bi popolnoma blokirali vse reakcije na travmo, kar je dalo razlog, da to metodo poimenujemo "brez stresne anestezije". Če delimo mnenje o koristih in priporočljivosti uporabe narkotičnih analgetikov med anestezijo, menimo, da je popolna blokada vseh reakcij na travmo, ki jih predlaga ta metoda, težko upravičena, spremlja jo motorična depresija dihanja in zahteva uporabo podaljšane mehanske ventilacije. Poleg tega je mogoče (in se pogosto zgodi) blokirati tudi hitra kompenzacijska reakcija v primeru kakršnih koli zapletov.

Tako je ohranjanje reaktivnosti glavnih regulacijskih sistemov in preprečevanje le prekomernih patoloških refleksov optimalna rešitev problema doseganja ustreznosti anestezije.

Kakšni so načini za dosego tega cilja? Strast do te ali one metode farmakološko sredstvo sploh ne kaže na njihove prednosti. Pomembnejše je načelo, ki anesteziologa opremi s fleksibilno taktiko za dosego ustrezne anestezije. Takšen princip je pojem komponentne narave anestezije, ki ga lahko štejemo za teoretično podlago (nekakšno filozofijo) vseh trenutno uporabljenih sort splošne anestezije.

To ne pomeni, da je koncept komponentne anestezije nastal iz nič. Na primer, izvajanje anestezije z enim anestetikom je temeljilo na konceptu globine anestezije in že takrat je bilo že jasno, da lahko s spremembo globine anestezije rešimo več težav (izklop zavesti, anestezija, sprostitev mišic itd.). Žal je istočasno en cilj prišel v konflikt z drugim. Anesteziologu je bila odvzeta sposobnost racionalnega upravljanja anestezije za doseganje različnih ciljev, od katerih je vsak potreboval drugačno globino anestezije.

Z uvedbo mišičnih relaksantov v klinično prakso je anesteziolog prvič lahko nadzoroval določeno funkcijo. Trenutno je popolna sprostitev in nadzor bolnikovega dihanja precej dosegljiv, ne glede na stopnjo anestezije. Anestezijo so začeli razumeti kot postopek upravljanja številnih funkcij. To je preseglo uporabo le narkotičnih zdravil in se spremenilo v zapleten sklop ukrepov, ki jih upravičeno imenujemo "anestezijski priročnik".

Katere so glavne procese in funkcije, ki jih je treba spremljati med anestezijo? Odgovor na to vprašanje je tesno povezan z nalogami anestezije. Med kirurškim posegom je treba zagotoviti naslednje:

1) duševna (čustvena) mirnost pacienta;

2) popolno in popolno lajšanje bolečin;

3) preprečevanje in zaviranje neželenih patoloških refleksov;

4) optimalna raven izmenjave, predvsem plinov;

6) udobni pogoji za delo kirurga predvsem zaradi sprostitve mišic.

Na podlagi znanih pogojev lahko te cilje najbolje dosežemo z uporabo več snovi, ki imajo bolj ali manj usmerjen in selektiven učinek (idealno je farmakološko sredstvo s strogo usmerjenim in enojnim učinkom) na posamezne povezave refleksnega loka. Navedene določbe upravičujejo tako imenovano polifarmacijo, h kateri se je prisiljen anesteziolog, saj farmakološkega sredstva, ki bi bilo sposobno popolnoma in varno na različnih ravneh izpolniti vse zahteve sodobne anestezije, očitno ni mogoče ustvariti. To je selektivna anestezija v nasprotju s anestezijo širokega spektra, ki se pojavi pri enokomponentni anesteziji.

Takšno razumevanje naloge, s katero se sooča anesteziolog, je privedlo do oblikovanja koncepta selektivne regulacije funkcij v procesu anestezije. Po tem konceptu je anestezija sestavljena iz več komponent, od katerih vsako oceni in nadzoruje anesteziolog z uporabo določenih tehnik in farmakoloških sredstev.

Sestavni deli sodobne splošne anestezije so:

1) zaviranje miselne zaznave (spanec);

2) blokada bolečinskih (aferentnih) impulzov (analgezija);

3) inhibicija avtonomnih reakcij (arefleksija ali, natančneje, hiporefleksija);

4) izklop motorične aktivnosti (sprostitev mišic);

5) nadzor izmenjave plina;

6) nadzor krvnega obtoka;

7) metabolični nadzor.

Te skupne sestavine anestezije so sestavni deli pri vseh operacijah. V nekaterih primerih bo na specializiranih področjih kirurgije (nevrokirurgija, srčna kirurgija) morda treba vključiti dodatne komponente, kar A.3. Manevich (1973) je predlagal, da bi ga imenovali specifičnega.

Najbolj dragocena stvar v navedenem konceptu je fleksibilnost taktike, ki jo določa. Ne narekuje obvezne uporabe zapletenih in večkomponentnih postopkov in ne pomeni, da so anesteziologi popolnoma opustili tehnično enostavnejše metode. Nasprotno, načelo individualizacije anestezije je šele zdaj dobilo svojo resnično utelešenje v možnosti uporabe enostavnejših ali bolj zapletenih tehnik, odvisno od potreb kirurgije. Za kratkotrajne in manj travmatične posege so preprostejše metode anestezije povsem sprejemljive, če v teh primerih izpolnjujejo navedene zahteve. Po drugi strani je pogoj za uspeh zapletenih, dolgoročnih in travmatičnih operacij uporaba kombiniranih metod anestezije z uporabo številnih osnovnih in pomožnih sredstev, ki se medsebojno dopolnjujejo.

Če poskušamo analizirati nekatere sodobne metode anestezije s stališča koncepta sestavine anestezije, potem lahko pridemo do zaključka, da je uporaba analgetika v velikih odmerkih kot edinega narkotičnega zdravila, kot ga priporočajo v metodi "brez stresne anestezije", ravno tako enostranska odločitev kot poskus anestezija, na primer z enim inhalacijskim zdravilom. Uporaba analgetikov je priporočljiva za zadovoljevanje le ene sestavine anestezije - analgezije. Sprejemljiva alternativa je epiduralna anestezija, ki lahko zagotovi ustrezno analgezijo.

V skladu s konceptom komponentnosti je za vsako komponento anestezije značilno število kliničnih znakov, ki omogočajo presojo, ali je njena globina zadostna. Ocenjuje te znake, anesteziolog sprejme določene ukrepe, da ustvari optimalne pogoje za pacienta. Glavno načelo je izbira farmakoloških zdravil, ki selektivno vplivajo na različne vezi refleksnega loka. Če pozabimo na to načelo, je pojem komponentne anestezije kakršen koli pomen. V zvezi s tem je zaskrbljujoča težnja po uporabi za anestezijo popolnoma neupravičenih kompleksnih kombinacij številnih zdravil, ki potencirajo med seboj in povzročajo prekomerno globoko inhibicijo, kar lahko v nekaterih primerih vodi do hudih zapletov. Na primer poznamo primer uporabe mešanice, ki je vključevala droperidol, propanidid, natrijev oksibutirat, seduksen, analgetik, barbiturat.

Kot kažejo izvedene klinične študije, lahko z racionalno uporabo priporočil, ki izhajajo iz koncepta narave sestavin, vsaka vrsta kombinirane anestezije, ki temelji na inhalacijskih sredstvih ali intravenskih zdravilih, zagotovi ustrezne pogoje. Ko govorimo o "ustreznosti", se je treba zavedati, da se ta definicija ne nanaša toliko na samo anestezijo ali na sam anestetik, kot na celoten anestetični pripomoček in zato v veliki meri (če ne v celoti) odraža izkušnje in usposobljenosti anesteziologa, njegovo spretnost oz. na osnovi koncepta komponentne anestezije uporabite celotno paleto znanih farmakoloških zdravil in anestetičnih tehnik.

Nevroleptanalgezija lahko služi kot ena od priznanih možnosti za splošno anestezijo, ki se izvaja na podlagi izvajanja koncepta komponentnosti. Dušikov oksid igra vlogo hipnotika in v njem delno deluje analgetik, dodatno uporabljen fentanil krepi analgezijo, droperidol omogoča doseganje hiporefleksije, mišični relaksanti ustvarjajo mišično sprostitev, proti kateri mehansko prezračevanje vzdržuje optimalno raven izmenjave plinov. Kot lahko vidite, so predstavljene vse komponente anestezije. Če v tej kombinaciji dušikov oksid nadomestimo s katerim koli od intravenskih anestetikov ali hipnotikov v odmerku, ki zagotavlja spanec (na primer kapljična infuzija barbiturata, natrijevega oksibutirata ali ketamina), potem dobimo sprejemljivo alternativo v obliki "čiste" intravenske kombinirane anestezije.

Na koncu morate opozoriti na nekatere prednosti. Najprej delitev anestezije na ločene sestavine, ki jih selektivno regulira anesteziolog, ustvari bistveno novo metodološko podlago za uporabo anestezije. Z določeno taktično shemo anesteziolog deluje odvisno od situacije. Prisotnost takšne sheme določa tudi drugo prednost tega koncepta - olajšati učni proces kombinirane anestezije v vseh njenih sortah.

Končno je še en vidik, ki se lahko izkaže za zelo pomemben v prihodnosti. V zadnjih letih so raziskovalci iskali načine za avtomatizacijo anestezije. Upoštevanje anestezije kot kombinacije določenih komponent bi moralo pomagati pri praktični rešitvi tega vprašanja. Dejansko je za doseganje ustreznosti anestezije potrebno zagotoviti njene znane komponente.

Oceno rezultata lahko v binarnem sistemu navedemo kot "da - ne", tj. zagotovljena je potrebna globina komponente. Informacije lahko pridobimo na podlagi registracije strojne opreme, spremljanja opazovanja in analize nabora funkcij, ki določajo želeno stopnjo in so osnova za programiranje delovanja stroja. Program je treba primerjati, izbrati ali določiti obseg in meje nihanj glavnih pomembnih ("delovnih") lastnosti, ki služijo kot osnova za delovanje računalnika. Raziskave v tej smeri so zelo obetavne in bodo prispevale k popolni avtomatizaciji anestezije.

Seznam referenc

Beloyartsev F.F. Sestavni deli splošne anestezije - M Medicine, 1977

Vanevsky V.L., Ershova T.G., Azarov V.I. et al. O ustreznosti anestezije // Anest. in reanimatola. - 1984 - št. 5 - C 8-11

Gologorsky V.A. Nekatere sestavine sodobne kombinirane anestezije // Klin. hir. - 1963. - št. 8 - C 50-56.

Gologorskiy V.A., Usvatova I.Ya., Akhundov L.L. et al. Presnovne spremembe kot merilo ustreznosti nekaterih vrst kombinirane splošne anestezije // Anest in reanimatol - 1980 - № 2-S 13-17

Gologorsky V.A., Grinenko T.F., Makarova L.D. O problemu ustreznosti anestezije // Anest. in reanimatola. - 1988 - št. 2 - C 3-6

Darbinyan T.M., Baranova L.M., Grigoryants Ya.G. in drugi Nevrovegetativno inhibicijo kot sestavni del splošne anestezije // Anest in reanimatol - 1983 - № 2 - С 3-9

Zilber A.P. Klinična fiziologija v anesteziologiji in reanimatologiji M Medicine, 1984

Manevič A. 3. Splošne in posebne sestavine anestezije // Kirurgija - 1973 - št. 4 - Od 19–24

Ostrovsky V.Yu., Kletskin S.3., Kozhurova V.G. et al. Kirurški stres in homeostaza // Med. ref. zhurn. - 1978 - IV - št. 11 - С 1 - 10

Tsyganiy A.A., Kozyar V.V., Penkov G.Ya. Vrednotenje ustreznosti splošne anestezije z morfijem, promedolom, fentanilom, dipidolorom in pentazocinom pri bolnikih z mitralnimi srčnimi napakami v smislu kontraktilnosti miokarda in sprostitve, sistemske, pljučne in intrakardne hemodinamike // Anest in reanimatol - 1986 - št. 2 - S 3-5 ...

Blunme W P, Mcflroy PDA, Merrett J D et al. Kardiovaskularni in biokemični dokazi stresa med velikimi operacijami, povezanimi z različnimi tehnikami anestezije // Brit J Anaesth - 1983-Vol 55, N 7 - P 611-618

Ellis F R, Humphrey D С Klinični vidiki endokrinih in presnovnih sprememb v zvezi z anestezijo in operacijo // Trauma, stres in imunost v anesteziji in operaciji - Butterworth, London, 1982 - P 189-208

Čustveni in psihološki odzivi na anestezijo in operacijo / Eds F Guerra, J A Aldrete - New York Grune & Stratton, 1980

Endokrinologija in anesteziolog / Ed T Oyama - Elsevier, Amsterdam, 1983 Hal] amae H Količina kirurškega stresa z uporabo metaboličnih ravni glukoze v krvi in \u200b\u200btkivu ter glikolitičnih // Regija anesh - 1982 - Vol. 7, N 4 - Suppl - P S57-S59

Hall G. M. Analgesia in presnovni odzivi na operacijo // Anestezija brez stresa Analgesia in zatiranje stresnih odzivov / Ed С Wood - London, 1978 - P 19-22

Hall G. M. Drugi modulatorji odziva na stres na kirurgijo // Regionalna anestezija 1884-1984 / Ed D B Scott et al. - Švedska, 1984 - P 163-166

Haxholdt O. St., Kehlet H., Dyrberg V. Vpliv fentanila na kortizol in hiperglikemični odziv na trebušno operacijo // Acta anaesth skand - 1981 - Vol. 25, N 5 - P 434-436

Kehlet H Spreminjajoč učinek splošne in regionalne anestezije na endokrini metabolični odziv na operacijo // Regija anesh - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S38-S48

Kono K, Philbin D M, Coggms C I et al. Ledvična frakcija in odziv na stres med anestezijo halotana ali fentanila // Anesth Analg - 1981 - Vol. 60 - N 8 - P 552-556

Lovenstem E, Philbin D. M. Narkotična "anestezija" v osemdesetih letih // Anesteziologija - 1981 - Vol 55, N 3 - P 195-197

Leve C. J. Spremembe kemije plazme, povezane s stresom // Trauma, stres in imunost v anesteziji in operaciji - Butterworth, London, 1982 - P 141 - 143

Linn B S, Jensen J Starost in imunski odziv na kirurški stres // Arch Surg - 1983 - Vol. 118, N 4 - P 405-409

Mark J. B., Greenberg L. M. Intraoperativna ozaveščenost in hipertenzivna kriza med anestezijo kisika z visokim odmerkom fentanila diazepama // Anesth Analg - 1983 - Vol. 62, N 7 - P 698-700

Oka Y., Wakayama S., Oyama T. et al. Odzivi kortizola in antidiuretičnih hormonov na stres pri srčno-kirurških bolnikih // Canad Anaesth Soc J - 1981 - Vol. 28, N 4 - P 334-338

Pjlug A E, Halter J B, Tolas A G Ravni kateholamme v plazmi med anestezijo in kirurškim stresom // Regija Anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S49-S56

Prys-Roberts С Srčno-žilni učinki anestezije in kirurški pregled hemodinamskih ukrepov in njihova interpretacija // Regija Anesth 1982 - Vol 7, N 4 Suppl P SI - S7

Roizen M F, Horngan R W, Frazer B M Anestetični odmerki, ki blokirajo adrenergične (stresne) in kardiovaskularne odzive na incizijski MAC BAR // Anesteziologija 1981, vol. 54, N 5 - P 390-398

Salo M Endokrini odziv na anestezijo in operacijo // Trauma, stres in imunost v anaesteziji in operaciji Butterworth London 1982 P 158 173

Sebel P. S. Bovill J. G. Schellekens A. P. M. et al. Hormonski odzivi na visoko dost fentanvl anat sthesia. Študija pri bolnikih na srčni operaciji // Brit J Anaesth 1981 Vol 5 J N 9 P 941 947

Sebel P S Bovill J G Dejstvo opioidne anestezije ali napaka? // Brit J Anaesth 1982 Vol 54. - N 11 - P 1149-1150

Stanley T H Opioidi in dejstvo ali fikcija brez anestezije brez stresa // Regionalna anestezija 1884 1984 / bD D B Scott et al. - ICM AB, Švedska 1984 P 154 158

Watkms J Salo M Trauma, stres in imumtv anestezija in kirurgija - Butterworth London 1982

Wridler B Bormann B Lennartz H et al. Plazma - ADH - spiegel als penoperatner Strtsspara meter 1 Mitteiling // Anasth Intensivther 1981 Vol Ib, N 6 ~ P 315 318 2 Witteilung // Anasth Intensivther - 1981 - Vol 15 N6-P 319 322

Wynands J E Townsend G E, Wong P et al Odziv krvnega tlaka in koncentracije fentanila v plazmi med visokimi in različno visokimi odmerki fentanilne anestezije za operacijo koronarnih arterij // Anesth Analg - 1983 Vol 62 N7-P 661-665

Wynands J. L., Wong P., Townsend G. E. et al. Narkotične zahteve za intravensko anestezijo // Anesth Analg 1984 - Vol 63 N 2 P 101-105

Zurich A. M. Urzna J., Yared J. P. et al. Primerjava hemodinamičnih in hormonskih učinkov velike anestezije fentanilne anestezije s hantanom / dušikovim oksidom za operacijo koronarnih arterij // Anesth Analg 1982 - Vol N6 P 521-526.

Takšnih sanj ni mogoče primerjati z običajnimi dnevnimi sanjami, ko se človek lahko prebudi iz najmanjšega šuštanja. Med zdravniškim spanjem pri človeku se v resnici za nekaj časa izključijo skoraj vsi vitalni sistemi, razen kardiovaskularnega sistema.

Predmedikacija

Preden se opravi splošna anestezija, mora bolnik opraviti posebno usposabljanje - premedikacijo. Skoraj vsi ljudje so nagnjeni k občutku tesnobe ali strahu pred operacijo. Stres, ki ga povzroča tesnoba, lahko izjemno negativno vpliva na potek operacije. Ta trenutek ima pacient ogromno To vodi v okvare vitalnih organov - srca, ledvic, pljuč, jeter, kar je prepleteno z zapleti med operacijo in po njenem zaključku.

Zaradi tega anesteziologi menijo, da je treba pred operacijo umiriti človeka. V ta namen so mu predpisana sedativna zdravila - to se imenuje premedikacija. Za vnaprej načrtovane operacije se predhodno preverjanje izvaja pred dan. Kar zadeva nujne primere - prav na operacijski mizi.

Glavne faze, vrste in stopnje splošne anestezije

Splošna anestezija se izvaja v treh fazah:

• Uvodna anestezija ali indukcija - opravljeno takoj, ko je bolnik na operacijski mizi. Vbrizgajo mu zdravila, ki zagotavljajo globok spanec, popolno sprostitev in lajšanje bolečin.
• Podporna anestezija - anesteziolog mora natančno izračunati količino potrebnih zdravil. Med operacijo so vse funkcije bolnikovega telesa nenehno pod nadzorom: izmeri se krvni tlak, spremlja se pulz in dihanje. Pomemben kazalnik v tej situaciji je delo srca in količina kisika in ogljikovega dioksida v krvi. Anesteziolog mora biti seznanjen z vsemi fazami operacije in njenim trajanjem, tako da lahko po potrebi doda odmerek zdravil ali zmanjša.
• Prebujanje - izhod iz anestezije. Anesteziolog naredi natančen izračun količine zdravil, da bi bolnik pravočasno spal iz globokega zdravilnega spanca. Na tej stopnji morajo zdravila prenehati svoj učinek in oseba se postopoma začne prebujati. Vsi organi in sistemi so vklopljeni. Anesteziolog ne zapusti pacienta, dokler ni popolnoma pri zavesti. Bolnikovo dihanje naj postane samostojno, krvni tlak in pulz naj se stabilizirata, refleksi in mišični tonus naj se popolnoma vrnejo v normalno stanje.

Splošna anestezija ima naslednje stopnje:

• Površinska anestezija - izginja se ne čuti, vendar ostanejo refleksi skeletnih mišic in notranjih organov.
• Lahka anestezija - skeletne mišice se sprostijo, večina refleksov izgine. Kirurgi imajo možnost izvajati lahke površinske operacije.
• Popolna anestezija - sprostitev mišic skeletnih mišic, skoraj vsi refleksi in sistemi so blokirani, razen kardiovaskularnega sistema. Postati je mogoče izvajanje vseh zahtev.
• Ultra globoka anestezija - lahko rečemo, da je to stanje med življenjem in smrtjo. Skoraj vsi refleksi so blokirani, mišice skeletnih in gladkih mišic so popolnoma sproščene.

Vrste splošne anestezije:

• maska;
• intravensko;
• splošno.

Prilagoditveno obdobje po splošni anesteziji

Potem ko pacient pride iz splošne anestezije, zdravniki spremljajo njegovo stanje. Zapleti splošne anestezije so izjemno redki. Po vsaki operaciji obstajajo indikacije. Na primer, če je bila izvedena operacija na trebušni votlini, potem nekaj časa ne bi smeli piti vode. V nekaterih primerih je to dovoljeno. Vprašanje gibanja pacienta po operaciji je danes dvoumno. Včasih je veljalo, da je zaželeno, da človek ostane v postelji čim dlje. Danes je priporočljivo vstati, se samostojno premikati po dokaj kratkem času po operaciji. To naj bi prispevalo k hitrejšemu okrevanju.

Izbira metode lajšanja bolečine

Za postopek anestezije je odgovoren anesteziolog. Skupaj s kirurgom in pacientom se odloči, kateri vrsti lajšanja bolečine v določenem primeru dati prednost. Na izbiro metode lajšanja bolečine vpliva veliko dejavnikov:

• Obseg načrtovanega kirurškega posega. Na primer, za odstranjevanje madeža ni potrebna splošna anestezija, vendar je kirurški poseg na bolnikovih notranjih organih že resna zadeva in zahteva globoko in dolgotrajno spanje z zdravili.
• Status pacienta. Če je bolnik v resnem stanju ali so predvideni kakršni koli zapleti operacije, o lokalni anesteziji ne more biti govora.
• Izkušnje in kvalifikacije kirurga. Anesteziolog približno pozna potek operacije, zlasti v tistih primerih, če ni prvič sodeloval s kirurgom.
• Seveda pa bo anesteziolog, če obstaja izbira in če ni kontraindikacij, vedno izbral način anestezije, ki mu je bližje, in v tej zadevi se je bolje zanesti nanj. Naj gre za splošno ali lokalno anestezijo, glavno je, da je operacija uspešna.

Opomnik pacienta pred operacijo

Komunikacija med pacientom in anesteziologom poteka vedno pred operacijo. Zdravnik bi se moral pozanimati o predhodnih operacijah, kakšna je bila anestezija in kako jo je pacient opravil. Za pacienta je zelo pomembno, da zdravniku pove vse, ne da bi izpustil najmanjšo podrobnost, saj lahko to potem med operacijo igra pomembno vlogo.

Pred operacijo se mora bolnik spomniti na bolezni, ki jih je moral prenašati v celotnem obdobju svojega življenja. To še posebej velja za kronične bolezni. Prav tako mora bolnik zdravniku povedati o zdravilih, ki jih je trenutno primoran jemati. Mogoče je, da bo zdravnik poleg zgoraj navedenega lahko postavil še veliko dodatnih vprašanj. Te podatke potrebuje za izključitev najmanjše napake pri izbiri metode lajšanja bolečine. Resni zapleti splošne anestezije so izjemno redki, če so bili vsi ukrepi tako anesteziologa kot pacienta izvedeni pravilno.

Lokalna anestezija

Za lokalno anestezijo v večini primerov ni potreben poseg anesteziologa. Kirurgi lahko tovrstno lajšanje bolečin samostojno izvajajo. Kirurško mesto preprosto injicirajo z drogo.

Pri lokalni anesteziji vedno obstaja tveganje, da se injicira nezadostna količina zdravil in se čuti prag bolečine. V tem primeru ne paničite. Za dodajanje zdravila morate vprašati zdravnika.

Spinalna anestezija

S spinalno (spinalno) anestezijo se injicira neposredno v območje hrbtenjače. Pacient čuti samo injekcijo. Po uvedbi anestezije celotno spodnje telo omrtviči, izgubi vso občutljivost.

Tovrstna anestezija se uspešno uporablja v kirurgiji nog, urologiji in ginekologiji.

Epiduralna anestezija

Z epiduralno anestezijo v predel med hrbteničnim kanalom in hrbtenjačo vstavimo kateter, skozi katerega

Včasih se uporablja za lajšanje bolečin med porodom in pogosto za dolgotrajne operacije na področju ginekologije in urologije.

Katera je boljša, epiduralna ali splošna anestezija? To je danes zelo sporno vprašanje. Vsak ima svoje trditve o tem.

Maskna anestezija

Maskovo anestezijo ali inhalacijsko splošno anestezijo dajemo v telo skozi pacientove dihalne poti. S to vrsto anestezije se spanje vzdržuje zahvaljujoč posebnemu plinu, ki ga anesteziologi oskrbujejo s pomočjo maske, ki jo nanesejo na pacientov obraz. Uporablja se za lahke kratkoročne operacije.

Če uporabljamo masno anestezijo, je za pacienta glavna stvar, da posluša zdravnika: dihaj, ko ga prosi, delaj, kar reče, odgovori na vprašanja, ki jih je postavil. Z anestezijo na maski je pacienta enostavno spiti in prav tako ga enostavno prebuditi.

Intravenska anestezija

Z intravensko anestezijo se zdravila, ki sprožijo zdravilno spanje in sprostitev, injicirajo neposredno v veno. To vam omogoča hiter učinek in kakovostne rezultate.

Intravenozno anestezijo lahko uporabimo za najrazličnejše operacije. Najpogostejša je v klasični kirurgiji.

Večkomponentna splošna anestezija s sprostitvijo mišic

To vrsto anestezije imenujemo večkomponentna, ker združuje masko in intravensko anestezijo. To pomeni, da se sestavine splošne anestezije dajejo v obliki zdravil intravensko in v obliki plinov skozi dihala. Ta vrsta anestezije vam omogoča doseganje maksimalnih rezultatov.

Mišična sprostitev - sprostitev vseh skeletnih mišic. To je zelo pomembna točka pri izvajanju operacije.

Splošna anestezija. Kontraindikacije

Obstaja nekaj kontraindikacij za uporabo splošne anestezije:

• srčno-žilna insuficienca;
• huda anemija;
• miokardni infarkt;
• pljučnica;
• akutne bolezni ledvic in jeter;
• bronhialna astma;
• epileptični napadi;
• antikoagulantno zdravljenje;
• kot so tirotoksikoza, dekompenzirana diabetes, nadledvične bolezni;
• poln želodec;
• huda zastrupitev z alkoholom;
• pomanjkanje anesteziologa, potrebnih zdravil in opreme.

Splošna in lokalna anestezija sta zelo pomembna elementa v sodobni kirurgiji. Brez lajšanja bolečine nobena operacija ne poteka. V tem primeru mora biti medicina zaslužna, ker ne more vsakdo preživeti bolečega šoka.

»» Št. 2 «99 (predavanje. 1. del)

A.U. Lekmanov, A.I. Saltanov

Sodobni koncept splošne anestezije temelji predvsem na konceptih, kot sta ustreznost in komponentna anestezija. Z ustreznostjo anestezije mislimo ne le na skladnost njene ravni z naravo, resnostjo in trajanjem kirurške travme, ampak tudi ob upoštevanju zahtev po njej glede na bolnikovo starost, sočasno patologijo, resnost začetnega stanja, značilnosti nevrovegetativnega statusa itd. Hkrati je zagotovljena ustreznost anestezije. z upravljanjem različnih komponent upravljanja anestetika. Glavne sestavine sodobne splošne anestezije izvajajo naslednje učinke: 1) zaviranje duševne zaznave (hipnoza, globoka sedacija); 2) blokada bolečinskih (aferentnih) impulzov (analgezija); 3) inhibicija avtonomnih reakcij (hiporefleksija); 4) zaustavitev motorične aktivnosti (mišična sprostitev ali mioplegija).

Za vzdrževanje ustrezne anestezije in izpolnjevanje načela večkomponentnosti sodobna anesteziologija uporablja različna farmakološka sredstva, ki ustrezajo enemu ali drugemu od glavnih sestavin anestezije - hipnotiki, analgetiki, mišični relaksanti. Uporaba teh sredstev v anestetičnem pripomočku je glavna zahteva za zdravila - morda skoraj 100-odstotna učinkovitost, saj lahko odsotnost ali nezadostnost učinka privede do resnih zapletov.

Poleg tega sodobna farmakologija omogoča uresničitev dodatnih pomembnih lastnosti zdravil za splošno anestezijo. Njihove farmakokinetične lastnosti bi morale vključevati: linearnost distribucije, kratek razpolovni čas zdravila, očistek neodvisno od telesnih funkcij, izločanje zdravila, neodvisno od organov, odsotnost kopičenja zdravila v telesu, neaktivne presnovke. V tem primeru farmakokinetični parametri ne smejo biti odvisni od starosti, teže in spola pacienta.

Izpostaviti je mogoče tudi zaželene lastnosti farmakodinamike novih anestetikov: od odmerka odvisno trajanje učinka, možnost dajanja kot infuzija (ki omogoča uporabo sodobnih zdravil v režimu kontinuirane titracije), hitro okrevanje in nobena interakcija z drugimi zdravili.

V zvezi s tem je bil pred kratkim predstavljen koncept tako imenovanega "idealnega" farmakološkega zdravila. Verjetno je nemogoče ustvariti zdravilo, ki bi ustrezalo vsem farmakokinetičnim in farmakodinamičnim željam, vendar ta pristop kaže na glavne smeri in trende v razvoju farmakologije.

Pediatri dobro poznajo takšne značilnosti otrokovega telesa, kot so zmanjšanje vezavne beljakovine, povečan volumen porazdelitve, zmanjšanje deleža maščob in mišične mase, kar bistveno spremeni farmakokinetiko in farmakodinamiko večine zdravil za anestezijo. V zvezi s tem se začetni odmerki in intervali med ponavljajočimi dajanji pri otrocih pogosto bistveno razlikujejo od tistih pri odraslih bolnikih. Upoštevati je treba tudi, da se v otroški anesteziologiji velika večina kirurških posegov (vključno z najmanjšimi) in diagnostičnih študij izvaja pod splošno anestezijo.

Inhalacijska anestezija

Vdihavanje (v angleško-literarni literaturi - "hlapni" (hlapni) anestetik iz uparjalnika anestezijskega aparata v procesu prezračevanja vstopi v alveole, katerih celotna površina je več kot 90 m 2. Postopoma se delni tlak (napetost) anestetika poveča, iz pljuč skupaj s krvjo vstopi Hkrati v takih organih, kot so možgani, jetra, ledvice, srce, stres anestetika hitro raste, vzporedno s povečanjem njegovega stresa v pljučih. izrastki v pljučih.

Presnova inhalacijskega sredstva v telesu igra vlogo pri razvoju anestezije. Tabela 1 prikazuje podatke o fizikalno-kemijskih lastnostih sodobnih inhalacijskih sredstev. Ker je presnovna transformacija bodisi nepomembna (20% v halotanu) bodisi zelo nizka (pri drugih sodobnih zdravilih), obstaja določeno razmerje med vrednostjo vdihane koncentracije in doseganjem te koncentracije v tkivih telesa. Neposredno sorazmerna odvisnost velja samo za dušikov oksid, ki se ne presnavlja. Pri drugih anestetikih se ta učinek pojavi le pri zelo visokih inhalacijskih koncentracijah.

V mehanizmu porazdelitve in kasnejše absorpcije ločimo dve fazi. V prvi pljučni fazi se napetost inhalacijskega anestetika postopoma povečuje od dihalnih poti do alveolov in naprej do pljučnih kapilar. Ko se oskrba z anestetikom ustavi, postopek poteka v nasprotni smeri. Optimalni kazalci zunanjega dihanja prispevajo k pospešeni nasičenosti telesa, njihove motnje pa to preprečujejo. V cirkulacijski fazi se anestetik absorbira s krvjo in prenaša v tkiva.

Medtem je globina anestezije odvisna predvsem od njene napetosti v možganih. Po drugi strani je povezan z napetostjo anestetika v krvi. Napetost anestetika v krvi je do neke mere povezana s fiziološkimi parametri, kot sta volumen alveolarne ventilacije (pljučna faza) in bolnikov srčni izpust, tako da zmanjšanje alveolarne ventilacije ali povečanje srčnega izpuščaja podaljša indukcijsko obdobje. Obratno spremembo teh kazalnikov, na primer močan upad srčnega utripa med šokom, spremlja zelo hitro poglabljanje anestezije, kar lahko povzroči nevarne posledice v povezavi s prevelikim odmerkom anestetika. Ob izhodu iz anestezije je še posebej pomemben nizek volumen alveolarne ventilacije, kar vodi v znatno podaljšanje tega obdobja.

Pomembnejši vpliv ima topnost anestetika v krvi - tako imenovani Oswaldov koeficient topnosti. Kot je razvidno iz predstavljenih podatkov (preglednica 1), je topnost inhalacijskih anestetikov bodisi nizka (desfluran, sevofluran, dušikov oksid) ali visoka (halotan, izofluran, enfluran). Nasprotno pa dietilni eter, metoksifluran, kloroform in trikloretilen, ki se danes malo uporabljajo, imajo zelo visoko topnost.

Tabela 1 Fizikalno-kemijske lastnosti inhalacijskih anestetikov

tabela 2 Značilnosti inhalacijskih sredstev

Večja kot je topnost v krvi anestetika, dlje časa je potrebno, da dosežemo ravnotežje. Zato so pri uporabi zelo topnih anestetikov, ko jih injiciramo v anestezijo, koncentracije očitno višje, kot je potrebno za razvoj stanja anestezije, in ko dosežemo potrebno globino, se inhalacijska koncentracija zmanjša. Za slabo topne anestetike to ni potrebno.

Visoka topnost anestetika je povezana z izrazito inertnostjo njegovega delovanja na možgane, tako da spremembo vdihane koncentracije spremlja zakasnjen premik napetosti anestetika v možganih, za razliko od slabo topnih zdravil, katerih sprememba koncentracije spremlja skoraj trenutni premik napetosti v možganih. Posledično uporaba anestetikov z nizko topnostjo omogoča anesteziologu, da lažje nadzoruje in hitro spremeni globino anestezije. Skladno s tem je, ko prihaja iz anestezije, ta postopek hitrejši pri uporabi slabo topnih anestetikov.

Moč anestezije inhalacijskega anestetika se običajno oceni z vrednostjo najmanjše alveolarne koncentracije (MAC), tj. minimalna izdihnjena koncentracija anestetika, ki pri 50% bolnikov popolnoma zavira motorični odziv na standardni bolečinski dražljaj. V sodobni anesteziologiji se večinoma uporabljajo anestetiki, ki vsebujejo halogene, ki jih lahko glede na moč svojega anestetičnega potenciala uvrstimo po MAC (tabela 1) v padajočem vrstnem redu: halotan, izofluran, enfluran / sevofluran in desfluran. Z dušikovim oksidom ni mogoče doseči MAC, zato ga uporabljamo le kot sestavino anestezije.

V otroški anesteziologiji se pogosto uporablja nereverzibilno vezje, ki ima v primerjavi z reverzibilnim številne pomanjkljivosti, zlasti izgubo pacienta zaradi vročine, onesnaženost ozračja operacijske sobe, velika poraba anestetičnih plinov. V zadnjih letih se v povezavi s pojavom nove generacije anestezijskih in dihalnih tehnik ter spremljanja vedno bolj uporablja metoda povratnega vezja, ki temelji na sistemu anestezije z nizkim tokom. Skupni pretok plina je manjši od 1 l / min.

Tabela 2 prikazuje podatke o vplivu halogenskih anestetikov, ki se danes uporabljajo v Rusiji, na nekatere parametre homeostaze. Opažamo take skupne lastnosti zanje kot kardiodepresiv, učinek ne-depolarizirajočih mišičnih relaksantov in povečanje intrakranialnega tlaka. Ne smemo pozabiti na tako potencialno nevarno, čeprav precej redko kakovost inhalacijskih anestetikov, ki vsebujejo halogene, kot da izzovejo maligno hipertermijo. Pri otrocih se razvije pogosteje (1 primer na 15.000-50.000) kot pri odraslih (1 primer pri 50.000-100.000 bolnikov). Nevarni simptomi maligne hipertermije vključujejo pojav togosti skeletnih mišic vzporedno s postopnim zvišanjem telesne temperature po vdihavanju hlapnih anestetikov.

Končno je zelo pomembna pomanjkljivost inhalacijskih anestetikov njihov dokazano negativen učinek na osebje operacijske dvorane, zlasti na anesteziologe in medicinske sestre za anestezijo.

V strukturi splošne anestezije se inhalacijska zdravila pri otrocih uporabljajo veliko pogosteje kot pri odraslih bolnikih. To je predvsem posledica široke uporabe anestezije mask pri otrocih. Najbolj priljubljen anestetik v Rusiji je halotan (fluorotan), ki se običajno uporablja v kombinaciji z dušikovim oksidom. Na žalost sta enfluran in izofluran veliko manj pogosta. Nova inhalacijska anestetika desfluran in sevofluran v Rusiji še ne uporabljata.

Treba je opozoriti, da je moč anestezije inhalacijskih anestetikov v veliki meri odvisna od starosti (verjame se, da se MAC s starostjo zmanjšuje). Pri otrocih, zlasti dojenčkih, je MAC inhalacijskih anestetikov bistveno višji kot pri odraslih bolnikih. Za ohranjanje enake globine anestezije pri dojenčkih je potrebno približno 30-odstotno povečanje koncentracije anestezije v primerjavi z odraslimi. Razlogi za to do danes ostajajo nejasni.

Značilnosti otroštva so tudi hitrejša poraba in distribucija hlapnih anestetikov pri otrocih v primerjavi z odraslimi. To je lahko posledica hitrega povečanja koncentracije alveolarne anestezije pri otrocih zaradi visokega razmerja med alveolarno ventilacijo in funkcionalno preostalo zmogljivostjo. Pomemben je tudi visok srčni indeks in njegov sorazmerno visok delež v možganskem krvnem pretoku. To vodi v dejstvo, da se pri otrocih uvedba in izstop iz anestezije, če so vse ostale enake, zgodi hitreje kot pri odraslih. Hkrati je možen zelo hiter razvoj kardiodepresivnega učinka, zlasti pri novorojenčkih.

Halotan (Ftorotan, Narkotan, Fluotan) je danes najpogostejši anestetik v Rusiji. Je prozorna tekočina s sladkastim vonjem ("vonj po gnilih jabolkah"), shranjena v temnih steklenicah. Njeni hlapi so negorljivi in \u200b\u200bneeksplozivni.

Halotan pri otrocih povzroči postopno izgubo zavesti (v 1-2 minutah), ne draži sluznice dihal. Z nadaljnjo izpostavljenostjo in povečanjem koncentracije vdihavanja na 2,4-4 vol.%, 3-4 minute po začetku inhalacije pride do popolne izgube zavesti. Halotan ima relativno nizke analgetične lastnosti, zato ga običajno kombiniramo z dušikovim oksidom ali narkotičnimi analgetiki. Halotan ima izrazit bronhodilatatorski učinek, ki je verjetno povezan z beta-adrenergično stimulacijo, učinkom na cAMP in s tem s sproščanjem gladkih mišic bronhiolov. V zvezi s tem je morda še posebej koristen pri otrocih z bronhialno astmo. Hkrati halotan vpliva na dihanje - zmanjša volumen plimovanja, poveča hitrost dihanja in povzroči zadrževanje ogljikovega dioksida. Otroci so, razen novorojenčkov, manj občutljivi na depresivni učinek zdravila na dihanje.

Halotan se od drugih anestetikov, ki vsebujejo halogene, razlikuje po tem, da močno poveča občutljivost na eksogene kateholaminove, zato je njihova uporaba med anestezijo halotana kontraindicirana. Ima tudi kardiodepresiv (zavira inotropno sposobnost miokarda), zlasti v visokih koncentracijah, zmanjšuje periferni žilni upor in krvni tlak. Halotan izrazito poveča cerebralni krvni pretok in ga ni mogoče priporočiti pri otrocih s povišanim intrakranialnim tlakom.

Presnova halotana se pojavi v jetrih, kar ima za posledico tvorbo trifluoroacetiletanolamida, klorobromodifluoroetilena in trifluoroacetilne kisline. Ti presnovki se v treh tednih v povprečju izločijo iz telesa. Znano je, da halotan lahko povzroči razvoj tako imenovanega halotan hepatitisa, čeprav ni nobenih testov, ki bi prepoznali nastajajoči hepatitis kot halotan. Njegova pogostost pri odraslih bolnikih je približno 1:30 000. Pri otrocih so poročila o razvoju halotanskega hepatitisa izjemno redka. Vendar pa uporabe halotana ni mogoče priporočiti pri otrocih z jetrno boleznijo.

Enfluran (Etran) - Ker je topnost v krvi / plinu nekoliko nižja kot pri halotanu, sta indukcija in okrevanje po anesteziji nekoliko hitrejša. Ima analgetične lastnosti. Depresiven učinek na dihanje je izrazit. Kardiodepresivni učinek Etrana je še bolj izrazit kot učinek halotana, vendar poveča občutljivost za eksogene kateholamine za trikrat manj, zato ga lahko uporabljamo pri otrocih, ki prejemajo epinefrin (adrenalin). Tahikardija med izpostavljenostjo Etranu je posledica refleksov baroreceptorjev. Zdravilo Etrane poveča cerebralne posteljice in intrakranialni tlak, učinek na delovanje nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov je večji kot učinek halotana

Podatki o hepatotoksičnosti Etrana se malo razlikujejo od podatkov za halotan. Obstajajo poročila o nefrotoksičnem učinku presnovkov Etrana pri odraslih bolnikih zaradi povečanja koncentracije anorganskih fluoridnih ionov s podaljšano izpostavljenostjo zdravilu, zato ni priporočljivo za dolgotrajno anestezijo pri otrocih z oslabljenim delovanjem ledvic.

Pri koncentraciji Etrana nad 2,5% EEG razkrije adhezije epileptiformne aktivnosti, ki se povečajo s hipokapnijo in zmanjšajo s hiperkapnijo, čeprav se antiepileptiformna aktivnost klinično odkrije v majhnih koncentracijah (0,5-1,5%). Zato je treba pri otrocih z epilepsijo uporabljati visoke koncentracije Etrana previdno.

Izofluran je še manj topen kot etran; presnovi približno 0,2% zdravila, zato je anestezija izoflurana bolj obvladljiva, indukcija in okrevanje pa hitrejša kot pri halotanu. Ima analgetični učinek. Za razliko od halotana in etra, izofluran nima pomembnega vpliva na miokard, le pri uporabi v velikih odmerkih lahko opazimo kardiodepresijo. Izofluran zaradi vazodilatacije znižuje krvni tlak in rahlo poveča srčni utrip zaradi baroreceptorskega refleksa kot odziva na vazodilatacijo. Miokard ne preobčutuje na kateholamine. Manj kot halotana in etrana vpliva na možgansko perfuzijo in intrakranialni tlak. Pomanjkljivosti izoflurana vključujejo povečanje indukcije produktivne sekrecije dihal, kašelj in precej pogoste (več kot 20%) primere laringospazma pri otrocih. Zato obstajajo priporočila za indukcijo pri otrocih s halotanom, ki jim sledi prehod na izofluran.

Desflurane in Sevofluran sta najnovejša generacija inhalacijskih anestetikov.

Presnova desflurana je minimalna, potenca ni visoka (MAC - 6-7,2%) z zelo nizkim razmerjem med krvjo in plinom. Njegova uporaba pri otrocih je pokazala, da po indukciji vzbudi vznemirjenje pri skoraj 100% otrok, laringospazem pa je pogost. Operacija se nadaljuje z vdihavanjem desflurana v razmerah izjemno stabilne hemodinamike zelo gladko. Zdravilo se izloči zelo hitro, tako da okrevanje traja približno 9 minut (s halotansko anestezijo - 19 minut).

Sevofluran praktično ne draži zgornjih dihalnih poti in je prijeten za vdihavanje. Indukcijski čas je bistveno krajši kot pri uporabi enflurana in 1,5-2-krat več kot halotana. Sevofluran se izloči hitreje od halotana, vendar počasneje kot desfluran. Sevofluran rahlo znižuje sistemski krvni tlak in ima malo ali nima vpliva na srčni utrip. Učinek sevoflurana, tako kot desflurana, na možganske jaslice in intrakranialni tlak je podoben izofluranu. Hkrati se plazemska koncentracija fluoridnih ionov po anesteziji sevoflurana močno poveča, zato je možen nefrotoksični učinek. Druga negativna kakovost zdravila je, da ni stabilna v prisotnosti sode, ki otežuje uporabo reverzibilnega vezja.

Tako lahko danes, ko govorimo o "idealnem" sredstvu za inhalacijsko anestezijo pri otrocih, lahko rečemo, da je sevofluran najbližje tistemu, ki povzroča anestezijo, in desfluran za njegovo vzdrževanje in obnovo.

Dušikov oksid je brezbarven plin težji od zraka z značilnim vonjem in sladkastim okusom, ni eksploziven, čeprav podpira izgorevanje. Dovaja se v tekoči obliki v jeklenkah, tako da 1 kg tekočega dušikovega oksida ustvari 500 litrov plina. Ne presnavlja se v telesu. Ima dobre analgetične lastnosti, vendar zelo šibek anestetik, zato se uporablja kot sestavina inhalacijske anestezije ali skupaj z intravenskimi zdravili. Uporablja se v koncentracijah, ki ne presegajo 3: 1 glede na kisik (večje koncentracije so povezane z razvojem hipoksemije). Srčna in dihalna depresija, učinek na možganske jaslice je minimalen. Pomanjkljivosti dušikovega oksida vključujejo potrebo po zmanjšanju vdihljivega deleža kisika (FiO2). Poleg tega je mnogokrat bolj topen kot dušik, ki je glavna sestavina zraka v zaprtih prostorih telesa. Zato lahko indukcija dušikov oksid povzroči zelo hitro izpodrivanje dušika in s tem v zvezi povzroči izrazito distenzijo črevesja, močno povečanje prirojenega pljučnega emfizema ali povečanje pnevmotoraksa. Zato med indukcijo denitrogenacijo najprej izvedemo z vdihavanjem 100% kisika skozi masko 4-5 minut in šele nato se začne vdihavanje dušikovega oksida. Nasprotno, na koncu anestezije po prenehanju vdihavanja dušikovega oksida še nekaj časa teče iz krvi v pljuča v skladu z zakoni difuzije. V zvezi s tem je nemogoče takoj preiti na dihanje z atmosferskim zrakom in bolniku dati kisik za 4-5 minut.

Poleg tega lahko dolgotrajna izpostavljenost dušikovemu oksidu privede do razvoja mielodepresije in agranulocitoze. Ugotovljeno je bilo, da celo koncentracije dušikovega oksida oksidirajo vitamin B12, katerega pomanjkanje zmanjšuje aktivnost metionin sintetaze, ki je potrebna za sintezo DNK. Zdravstvene službe ZDA in večine evropskih držav so uvedle mejne vrednosti za dovoljeno koncentracijo dušikovega oksida v zraku v zaprtih prostorih (25-100 ppm), ki presegajo škodljive za zdravje osebja.

Kisik je sestavni del vsake inhalacijske anestezije. Hkrati je zdaj že dobro znano, da lahko hiperoksigenacija povzroči patološke učinke. V centralnem živčnem sistemu vodi do kršitve termoregulacije in duševnih funkcij, konvulzivnega sindroma. V pljučih hiperoksija povzroči vnetje sluznice dihalnih poti in razpad površinsko aktivne snovi. Uporaba 100% kisika je še posebej nevarna pri nedonošenčkih, ki v zvezi s tem razvijejo retrolentalno fibroplazijo, kar vodi v slepoto. Menijo, da je pri takih otrocih to posledica ostrega vazokonstrikcije posod nezrele mrežnice pri visoki koncentraciji kisika. Šele po 44 tednih gestacije hiperoksija ne vodi v vazospazem mrežnice. Zato je imenovanje visokih koncentracij kisika pri takih otrocih kontraindicirano! Po potrebi je treba nadzirati z dobavo kisika v koncentracijah, ki jih spremlja arterijska napetost kisika (PaO2), ki ne presega 80-85 mm Hg. Pri starejših otrocih z resnim tveganjem za hipoksijo je treba, če je mogoče, preprečiti 100-odstotno koncentracijo kisika, čeprav se v skrajnih primerih lahko zatečete k vdihavanju ne več kot en dan. Koncentracija kisika v vdihani zmesi do 40% se lahko uporablja več dni.

Posebne komponente anestezije

Glede na lokacijo in naravo patološkega procesa v centralnem živčnem sistemu ena izmed specifičnih komponent pridobi vodilni pomen: nadzor nad funkcionalno aktivnostjo, intrakranialnim tlakom, možganskim krvnim pretokom itd. Kljub temu osrednje mesto v nevroanesteziologiji pripada upravljanju intrakranialnih volumnov in pritiskov, tj. dejansko preprečuje intrakranialno hipertenzijo. Še enkrat poudarjamo, da so najboljši pogoji in posledično najmanj invazivni kirurški posegi doseženi s pomočjo določenih komponent, vendar le ob idealnem spoštovanju splošnih načel anesteziologije, predvsem z zagotavljanjem prehodnosti dihalnih poti, ustrezne izmenjave plinov in stabilne hemodinamike. Zagotavljanje dostopa (upravljanje intrakranialnih volumnov in tlakov). Vsebno znotrajkranialne vsebine običajno sestavljajo naslednji volumni: možgani sami (celice in medcelična tekočina), kri (v arterijah, kapilarah in žilah) in cerebrospinalna tekočina. Poškodba živčnega sistema poruši njihova normalna razmerja (lokalno ali difuzno povečanje volumna samih možganov s tumorji, travme, abscesi, edemi itd., Povečanje krvnega obtoka, zlasti z možgansko travmo pri otrocih, povečanje volumna cerebrospinalne tekočine s kršitvijo njegovega kroženja). Toda tudi če pred operacijo ni takšnih patoloških količin, je dostop do globokih formacij mogoč le s zmanjšanjem celotne prostornine intrakranialne vsebine, da se ustvari operativni prostor in zmanjša možganska travma. Za to so predlagane različne metode, ki običajno začasno zmanjšajo enega od navedenih količin. Pri že obstoječi patologiji je priporočljivo usmeriti prizadevanja za normalizacijo (zmanjšanje) patološko povečanega volumna, tj. kombinirajte anestezijo z intenzivno nego. Trenutno se uporabljajo naslednje glavne metode.

Posturalna "drenaža". S prostim prehodom cerebrospinalne tekočine v Fowlerjevem položaju, še bolj pa v sedečem položaju, se zmanjša količina cerebrospinalne tekočine v lobanjski votlini in olajša se dostop do globokih formacij. Vendar zmanjšanje celotnega volumna ne traja dolgo, saj se intrakranialna količina krvi poveča kompenzacijsko. Ta metoda, ki je osnova za druge metode, se najpogosteje kombinira s hiperventilacijo, uporabo saluretikov ali umetno hipotenzijo.

Lumbalna in ventrikularna drenaža. Pri bolnikih z normalnim intrakranialnim tlakom odstranimo 10-15 ml cerebrospinalne tekočine s spinalno punkcijo (redkeje s katetrom). Če opazimo intrakranialno hipertenzijo, potem lahko metodo uporabimo šele potem, ko je vse pripravljeno za disekcijo dura mater. V nasprotnem primeru, ko se izloči celo majhna količina cerebrospinalne tekočine, se lahko razvije klinjenje in nepopravljiva poškodba možganov.

S posegi na zadnji lobanjski fosi in s hidrocefalusom se izvaja ventrikulopunkcija, možganska tekočina pa se odstrani neposredno iz prekata. Pomembno je upoštevati, da prekomerno izločanje le-te lahko prispeva k možganskemu kolapsu, zlomljenim žilam in subduralnemu hematomu.

Saluretiki

Najpogosteje se furosemid daje intravensko v odmerku 20-40 mg (1 2 ml 2% raztopine). Po nekaj minutah se začne obilen shurez. Učinek zdravila traja približno 3 ure.Zmanjšanje volumna možganskega tkiva, medcelične in cerebrospinalne tekočine dosežemo zaradi splošne dehidracije (hipovolemije!) Ob hkratni izgubi Na +, K + in C1 -. Hkrati se zmanjša reakcija posod na kateholamine, poveča se učinek tubokurarina in zdravil, ki zavirajo ganglion. Glede na hitrost učinka zdravila je priporočljivo, da ga uporabite za lažji dostop ne takoj, ampak le, če posturalna drenaža in hiperventilacija nista učinkovita. Upoštevati je treba, da skorajda podoben, vsaj zadosten učinek, zagotavlja počasna intravenska aplikacija 4-10 ml 2,4% raztopine aminofilina. Ne sme ga dajati bolnikom z arterijsko hipotenzijo in motnjami srčnega ritma, kot so tahiaritmije.

Osmodiuretiki

Osmotski diuretiki - sečnina, manitol, glicerin - se med nevrokirurškim posegom zagotavljajo dostop in se borijo proti akutno razvitemu možganskemu edemu. Njihova glavna prednost je hitro ukrepanje, zato so v kritičnih situacijah nenadomestljivi. Da bi zagotovili dostop, so rezervna sredstva v primerih, ko so druge metode neučinkovite ali kontraindicirane. Urea se uporablja v odmerku 1 g / kg v obliki 30% raztopine v 10% raztopini glukoze (raztopina se pripravi ex tempore), pri čemer se predgreje na 22-25 ° C. Raztopino injiciramo s hitrostjo 100-140 kapljic na minuto. -30 minut se možgani sprostijo. Podobno (glede na odmerke in hitrost dajanja) uporabljamo 20-odstotno raztopino manitola in 20-odstotno raztopino glicerola (zlasti za intravensko aplikacijo!) .Zmanjšanje možganskega volumna se doseže zaradi dehidracije pretežno medceličnih prostorov in zmanjšanja količine cerebrospinalne tekočine na ozadju splošne dehidracije telesa in hipovolemije oz. zato je treba nadomestiti izgube vode in elektrolitov (pri uporabi sečnine zaradi povečane krvavitve je treba uporabiti hemostatike), ne da bi se bali pojava "odboja". Slednje je zelo pomembno za večkratno dolgotrajno uporabo osmodiuretikov, kar ni povezano z obravnavano težavo. Pomembno mesto pri zmanjšanju intrakranialnih volumnov zaseda mehansko prezračevanje v hiperventilacijskem načinu - kadar je Pa O2 približno 4 kPa (30 mm Hg), hkrati pa se krvni obtok v možganih zmanjša zaradi vazokonstrikcije; primeri uporabe natrijevega nitroprusida). Hipotermija zmanjšuje volumen možganskega tkiva, seveda pa je uporaba le za zagotavljanje dostopa nepraktična. Tako ima anesteziolog na razpolago veliko metod za nadzor intrakranialnih volumnov in pritiskov. Pomembne niso same metode, ampak upoštevanje naslednjih načel.

1) upoštevati je treba dvofazni učinek katere koli metode, ki zmanjša intrakranialni tlak (po koncu zdravila ali metode se lahko tlak spet dvigne in postane celo več kot začetni);

2) katera koli metoda se spreminja pretežno v enem od količin, kar povzroča nasprotno usmerjen učinek drugih komponent;

3) želeno zmanjšanje intrakranialnega volumna (tlaka) najbolje dosežemo s kombinacijo metod in ne z intenzivno uporabo katere koli ene metode;

4) katera koli metoda krši mehanizme avtoregulacije, zato je treba ves čas nadzora tega parametra nenehno spremljati intrakranialni tlak,

5) je treba popraviti funkcije vitalnih organov in sistemov, ki jih motijo \u200b\u200bmetode, namenjene zmanjšanju intrakranialnih količin, predvsem metabolizma vode in elektrolitov.

Nadzorovana hipotenzija je zagotovo indicirana pri posegih za anevrizme (predvsem velikanskih) možganskih žil. Vendar se ta metoda pogosto uporablja pri odstranjevanju visoko vaskulariziranih tumorjev (meningiomi, angioendoteliomi). Z nadzorovano hipotenzijo v nevroanestasiologiji je treba rešiti dve nasprotni težavi, da zagotovimo največje zmanjšanje krvnega pretoka v anevrizmi ali tumorju in preprečimo ishemično poškodbo možganov. Nevarnost slednjih se poslabša s stiskanjem možganov, da se zagotovi dostop do patoloških formacij, kar ob ozadju umetne hipotenzije vodi v pustošitev krvnih žil (rektrakcijska ishemija). Dokazano je, da je znižanje sistolnega krvnega tlaka na 60 mm Hg v 30-40 minutah varno [Manevich in sod., 1974; Eckenhoff J. in sod., 1963] Vendar je včasih potrebno globlje znižanje krvnega tlaka. Predlagali so celo popolno zaustavitev krvnega obtoka, vendar pod zaščito hipotermije. V večini primerov z nevrokirurškimi posegi zadostuje zgornja raven in trajanje hipotenzije. Krvni tlak se zniža s pomočjo zdravil, ki zavirajo ganglion - pentamina, arfonade itd. Pentamin se daje intravensko v odmerku 10-15 mg, nakar se oceni učinek in poostri hipotenzija z dodatnim dajanjem 20-50 mg. Trajanje enega odmerka traja od 20 do 60 minut. Zdravilo Arfonad se daje v obliki 0,1% raztopine v 5% raztopini glukoze (1 mg / ml) s hitrostjo 60-80 kapljic na minuto. V 2-4 minutah po injiciranju 20-30 mg dosežemo potrebno raven hipotenzije. Da bi ga ohranili, zdravilo še naprej dajemo s hitrostjo 40-60 kapljic / min. Od sredine 70. let naprej se natrijev nitroprusid v nevroanesteziologiji vse pogosteje uporablja za izvajanje nadzorovane hipotenzije. Študije domačih in tujih avtorjev (zlasti na naši kliniki V.I.Salalykin et al.) So pokazale, da to zdravilo kot neposreden vazodilatator zanesljivo zagotavlja vazoplegijo, njegovo delovanje pa je enostavno nadzorovati. V tem primeru se možganski pretok krvi bodisi ne spremeni ali rahlo poveča (slika 26.2). Edina resna specifična nevarnost je zastrupitev s cianidom. Vendar se to zgodi le, če presežejo dovoljeni skupni odmerek. Nitroprusside se injicira kapljično v 0,01% raztopini, praktično pa se krvni tlak spremeni (zniža ali poveča) takoj po spremembi stopnje dajanja zdravila. Številni dejavniki povečujejo učinek snovi, ki se uporabljajo pri nadzorovani hipotenziji pri nevrokirurških posegih. To je povišan položaj, pri katerem se odmerek zmanjša za 2-krat, v sedečem položaju pa takih zdravil sploh ni potrebe. Odmerki se znatno zmanjšajo na ozadju anestezije s fluorotanom, nevroleptanalgezijo in pri uporabi tubokurarina. Za zmanjšanje negativnega učinka zniževanja krvnega tlaka na možgane se po potrebi nadzira nadzorovana hipotenzija tik pred fazo operacije. Šele s posegi za arterijske anevrizme se pritisk zmanjšuje od trenutka, ko se začne pristop k anevrizmi, da se prepreči ruptura. Če je potrebno dolgo in globoko znižanje krvnega tlaka, se dodatno doda natrijev tiopental po opisani metodi.

Delite dobro;)

Pod sestavnimi deli splošne anestezije pomenijo ciljno usmerjene ukrepe izpostavljenosti zdravil ali aparatov, katerih namen je preprečiti ali oslabiti nekatere splošne patofiziološke reakcije, ki jih povzroča kirurška travma ali kirurška bolezen. Obstaja sedem skupnih komponent. Prva od njih je izklop zavesti, ki ga dosežemo s pomočjo enega ali drugega zdravila. Poudariti je treba, da je za izklop zavesti dovolj površinska anestezija. Najpogosteje se v ta namen uporablja najmanj neškodljiv dušikov oksid ali kombinacija dušikovega oksida s kisikom in 0,5-1 volumenskega fluorotana. Površinska anestezija, ki izključi zavest, hkrati delno (odvisno od vrste splošnega anestetika) vpliva na naslednji dve komponenti - analgezijo in nevrovegetativno inhibicijo. Sodobna anesteziologija splošnemu anestetiku ne dodeljuje drugih nalog, saj je sama globoka anestezija neke vrste agresija, ki povzroča izrazite spremembe vitalnih organov in sistemov.

Druga komponenta - analgezija, kot je navedeno zgoraj, delno dosežemo s splošno anestezijo. Vendar je treba poudariti, da tukaj lahko govorimo le o zatiranju psihoemocionalne komponente bolečine, pri čemer ohranjamo nevrovegetativne in nevroendokrine odzive na bolečinske dražljaje. Za odpravo teh reakcij sodobna anesteziologija uporablja posebne močne analgetike, po možnosti kratkodelujoče. Če operacij ne bi spremljale izrazite patofiziološke motnje, bi bila lokalna anestezija idealno sredstvo za odpravo bolečine. Slednji se trenutno precej uporablja pri majhnih ambulantnih operacijah. Različne vrste lokalne anestezije (prevodnost, perduralna anestezija) se v mnogih zdravstvenih ustanovah uporabljajo kot anestetični sestavni del splošne anestezije.

Nevrovegetativna inhibicija je tretja komponenta sodobne anestezije. Kot pove že ime, tukaj govorimo o preprečevanju prekomernih reakcij avtonomnega živčnega sistema, torej o njihovi inhibiciji, zatiranju, ne pa tudi o blokadi. Prvi dve komponenti anestezije do neke mere zmanjšujeta nevrovegetativne reakcije, pri manjših kirurških posegih pa je to morda dovolj. Vendar pa je pri travmatičnih operacijah potrebno uporabiti posebna nevroleptična zdravila (droperidol), ki s povzročanjem nevrovegetativne inhibicije prispevajo k ohranjanju kompenzacijskih mehanizmov telesa in bolj gladkem pooperativnem obdobju.

Četrta komponenta - sprostitev in imobilizacija mišic - omogoča ustvarjanje potrebnih pogojev za operacijo. Pri mononarkozi je bila potrebna občutna sprostitev mišic dosežena z občutnim poglabljanjem, kar je samo po sebi za moderno anestezijo nesprejemljivo. V zvezi s tem so za dosego mnoplegina začeli uporabljati posebna zdravila - mišične relaksante, ki začasno sprostijo progaste mišice in s tem omogočijo, da koncentracija splošnega anestetika v krvi ne poveča, globlje od površinske ravni. Vendar pa uporaba mišičnih relaksantov praviloma zahteva prisotnost pete komponente - ohranjanje ustrezne izmenjave plinov s pomočjo umetnega prezračevanja, saj so dihalne mišice izpostavljene delovanju mišičnih relaksantov. Vzdrževanje ustrezne izmenjave plina je ena glavnih sestavin sodobne anestezije. Pravzaprav je odsotnost te komponente dolgo časa preprečevala razvoj torakalne kirurgije, saj v pogojih kirurškega pnevmotoraksa ni bilo mogoče upoštevati ustreznosti izmenjave plinov. Hitro razvijajoča se hipoksija in gnperkapnija sta izničila rezultate briljantno izvedenih operacij. Ta se zdi. nerešljiv problem, ki je prenehal obstajati z začetkom ere uporabe mišičnih relaksantov in umetnega prezračevanja.

Za majhne operacijeki ne potrebujejo popolne sprostitve mišic in ne vplivajo bistveno na delovanje zunanjega dihanja, namesto umetnega prezračevanja lahko uporabite metodo pomožne ventilacije. Kot pove že ime, se ta metoda uporablja pri ohranjenem pacientovem spontanem dihanju. Med pomožnim prezračevanjem pljuč anesteziolog sinhrono s pacientovim spontanim vdihavanjem v pljuča ročno ali (če obstaja blok za pomožno prezračevanje v anestezijskem aparatu s sistemom za izklop) samodejno vbrizga dodatno količino plinsko-narkotične mešanice.

Vzdrževanje ustreznega krvnega obtoka - šesta po vrsti, vendar ena prvih po pomembnosti sestavina sodobne anestezije. Med operacijo pride do največjih sprememb krvnega obtoka (BCC), v manjši meri vplivata črpalna funkcija srca in ožilja. Poudariti je treba, da je zmanjšanje BCC lahko povezano le z izgubo krvi iz kirurške rane in včasih ne toliko z odlaganjem krvi v različne organe, tkiva in žilne zbiralce ven. Stopnja odlaganja lahko včasih doseže tako veliko veličino, da bolnik med operacijo brez vidnih znakov zunanje krvavitve razvije značilno sliko hemoragičnega šoka.

Zato je očitno to anesteziolog za oceno BCC bi se morali voditi ne toliko z merjenjem zunanje izgube krvi, kot s posebnimi metodami za določanje BCC ali (če ni) na podlagi podatkov klinike. Danes se tega dobro zavedajo vsi anesteziologi, ki pri vsaki operaciji, tudi povprečne zapletenosti, pravočasno dopolnijo primanjkljaj BCC, ali bolje rečeno, poskušajo preprečiti znatno zmanjšanje BCC. To dosežemo s predhodnim (tudi pred izgubo krvi!) Vnosom krvi in \u200b\u200bnadomestkov krvi ali z uporabo posebnih metod za zmanjšanje krvavitev iz tkiv (umetna hipotenzija, posturalna ishemija). Zahvaljujoč temu pristopu je operativni šok. kar je bilo najpogosteje povezano z močnim znižanjem BCC, tj. v resnici je šlo za hemoragični šok, začne izginjati povsod, kjer je sodobna anestezijska služba.

Pomembnost za ustrezno oskrbo s krvjo velik niz perifernih tkiv (predvsem mišic) ima stanje majhnih arterijskih in venskih žil, tj. posode, ki zagotavljajo tako imenovano ustrezno mikroinkulacijo. Kot že omenjeno, kršitev mikrocirkulacije olajšajo pretirane adrenergične reakcije, ki spremljajo vsako travmatično operacijo. Z omenjenimi posebnimi sredstvi zagotavlja nevrovegetativno in nevroendokrino inhibicijo, zato anesteziolog preprečuje motnje mikrocirkulacije in spodbuja ustrezno periferno preskrbo s krvjo.

Težje je upravljati srčni izhod. Sodobna anesteziologija za uravnavanje srčnega izpuščaja ponuja kompleks kardiotoničnih zdravil, ki povečujejo kontraktilnost miokarda. Uporabljajo se tudi metode mehanske in električne stimulacije (protipulzacija, električna stimulacija srca), ponekod pa prehod v umetno cirkulacijo. Z uvedbo membranskih oksigenatorjev v klinično prakso so anesteziologi lahko izvajali dolgotrajno umetno cirkulacijo in s tem nadzorovali srčni izhod ne samo med samo operacijo, temveč tudi 2-3 tedne.