Nacionalne klinične smernice Vseslovenskega znanstvenega društva za kardiologijo - R.G. Oganov, M.N

Nacionalne klinične smernice VNOK Diagnoza in zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja, tretja revizija (sprejeta in objavljena) Diagnoza in zdravljenje srčno-žilnih bolezni v nosečnosti (sprejeta in objavljena) Diagnoza in zdravljenje arterijske hipertenzije, četrta revizija (sprejeto, priporočeno za objavo) Preprečevanje srčno-žilnih bolezni žilne bolezni (sprejeto, priporočeno za objavo)

Zdravila za zdravljenje CHF BASIC Njihov učinek na kliniko, QOL in prognozo je dokazan in nedvomno 1. Zaviralci ACE 2. BAB 3. Ant. Aldoster. 4. Diuretiki. 5. Digoksin 6. DODATNI ARA Učinkovitost in varnost sta preučena, vendar zahtevata pojasnitev POMOŽNI Vpliv na prognozo ni znan, uporabo narekuje klinika 1. Statini 2. Antikoagulanti 1. PVD 2. BMCC 3. Amiodaron 4. Aspirin 5. Neglikozid. inotropno A B C

Adrenergični blokatorji za CHF Bisoprolol Metoprolol sukcinat Karvedilol Nebivolol * V običajnih kliničnih situacijah je samo "na vrhu", pri hudi tahikardiji, izjema za bisoprolol (B) Uporaba atenolola in metoprolol tartrata (!) Je kontraindicirana pri CHF

CITOPROTEKTORJI V ZDRAVLJENJU CHF FIRM DOKAZA NE RAZISKOVANJA NADALJEVANJA Trimetazidin se lahko predpiše. Trimetazidin se LAHKO UPORABLJA SAMO V DODATKU K OSNOVNEM ZDRAVLJENJU CHF! UPORABA TAURINA, CARNITINA, COENZIMA Q 10, MILDRONATA V ZDRAVLJENJU CHF NI PRIKAZANA! VNOK, 2010

Ciljni krvni tlak

SL ‡ „MUTELN ‡ L OV˜VMLV

‡ ЬВ Л ‡ OMUI „LFV ЬVMBLL

Moskva 2010

Vseslovensko znanstveno društvo za kardiologijo Rusko medicinsko društvo za arterijsko hipertenzijo

SL ‡ „MUTELN ‡ L OV˜VMLV

‡ ЬВ Л ‡ OMUI „LFV ЬVMBLL

Moskva 2010

Dragi kolegi!

V dveh letih, ki sta minili od tretje revizije ruskih nacionalnih smernic za diagnozo in zdravljenje arterijske hipertenzije, so bili objavljeni pomembni rezultati novih raziskav antihipertenzivne terapije. Nekatere so okrepile stališča, na katerih temeljijo priporočila iz leta 2008. Hkrati je bilo treba pregledati nekatere že obstoječe poglede in dodati nove. Priporočila zagotavljajo potrebne informacije za izvajalca zdravstvenega varstva o sodobnih pristopih k diagnozi, oblikovanju diagnoze in učinkovitem zdravljenju bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Nekatere informacije so v priročniku vodnika, ki bo pomagal ne le splošnemu zdravniku, temveč tudi kliniku, da bo razumel težko nalogo zdravljenja bolnika z arterijsko hipertenzijo in ustvaril najučinkovitejši režim zdravljenja. Rusko zdravniško društvo za arterijsko hipertenzijo in Vseslovensko znanstveno društvo za kardiologijo upata, da bo izvajanje posodobljenih priporočil povečalo strokovno raven zdravnikov, izboljšalo kakovost zdravstvene oskrbe prebivalstva in pomembno prispevalo k izvajanju nacionalnih programov boja proti arterijski hipertenziji.

1. Uvod 5

2. Opredelitev 5

3. Razvrstitev hipertenzije 5

3.1. Določitev stopnje zvišanja krvnega tlaka 5

3.2. Dejavniki, ki vplivajo na napoved in oceno skupne (skupaj)kardiovaskularno tveganje 5

3.3. Formulacija diagnoze 6

4. Diagnostika 7

4.1. Pravila za merjenje krvnega tlaka 7

4.1.1. Metode merjenja krvnega tlaka 7

4.1.2. Položaj bolnika 7

4.1.4. Objekti 7

4.1.5. Množica meritev 7

4.1.6. Merilna tehnika 7

4.1.7. Merjenje krvnega tlaka doma 8

4.1.8. 24-urno spremljanje krvnega tlaka 8

4.1.9. Izolirana klinična hipertenzija 9

4.1.10. Izolirana ambulantna hipertenzija 9

4.1.11. Centralni pekel 9

4.2. Metode raziskovanja 9

4.2.1. Anamneza 9

4.2.2. Zdravniški pregled 9

4.2.3. Laboratorijske in instrumentalne raziskovalne metode 9

4.2.4. Raziskava stanjaciljni organi 11

4.2.5. Genetska analiza pri bolnikih s hipertenzijo13

5. Vodenje bolnikov s hipertenzijo13

5.1. Cilji zdravljenja 13

5.2. Splošna načela ravnanja z bolniki13

5.3. Dejavnosti sprememb življenjskega sloga14

5.4. Terapija z zdravili14

5.4.1. Izbira antihipertenzivnega zdravila15

5.4.2. Kombinirano zdravljenje hipertenzije18

5.4.3. Sočasno zdravljenje za odpravljanje obstoječih dejavnikov tveganja20

6. Dinamično opazovanje20

7. Značilnosti zdravljenja hipertenzije pri določenih skupinah bolnikov20

7.1. Hipertenzija pri starejših20

7.2. Hipertenzija in metabolični sindrom21

7.3. Hipertenzija in diabetes mellitus21

7.4. Hipertenzija in možganskožilne bolezni21

7.5. Hipertenzija in ishemična bolezen srca22

7.6. Hipertenzija in kronično srčno popuščanje22

7.7. Hipertenzija s poškodbo ledvic22

7.8. AH pri ženskah 22

7.10. Hipertenzija in sindrom obstruktivne spalne apneje23

7.11. Ognjevarni AG 24

7.12. Maligna hipertenzija24

8. Diagnostika in zdravljenje sekundarnih oblik hipertenzije24

8.1. Hipertenzija, povezana z ledvično boleznijo25

8.3. Feokromocitom 25

8.4. Primarni aldosteronizem26

8.5. Sindrom in bolezenItsenko-Cushinga 27

8.6. Koarktacija aorte27

9. Nujne primere27

9.1. Zapletena hipertenzivna kriza27

9.2. Nezapletena hipertenzivna kriza28

10. Indikacije za hospitalizacijo28

11. Partnerstva bolnikov28

12. Sklep 29

Diagnoza in zdravljenje arterijske hipertenzije | Časopis za sistemsko hipertenzijo 2010; 3: 5–26

Seznam okrajšav:

AH - arterijska hipertenzija AHP - antihipertenzivna zdravila AHT - antihipertenzivna terapija AD - krvni tlak AK - kalcijevi antagonisti

Klinična stanja, povezana z ACS, ACTH - adrenokortikotropni hormon AO - trebušna debelost

ACE - angiotenzin-pretvorbeni encim ARP - aktivnost renina v krvni plazmi

AII - angiotenzin II

BA - bronhialna astma β-AB - β-blokator

ARB - blokator receptorjev AT1 VNOK - Vseslovensko znanstveno društvo

kardiologi GB - hipertenzija

GC - hipertenzivna kriza GCS - glukokortikosteroidi

LVH - hipertrofija levega prekata DBP - diastolični krvni tlak DLP - dislipidemija

EOG - Evropsko društvo za hipertenzijo

EOC - Evropsko društvo za kardiologijo IAAG - izolirani ambulantni zaviralec hipertenzije ACE - zaviralec angiotenzinske pretvorbe

encimska ishemična bolezen srca - ishemična bolezen srca

ICAH - izolirana klinična arterijska hipertenzija

MI - miokardni infarkt LVMI - indeks miokardne mase levega prekata BMI - indeks telesne mase

ISAG - izolirana sistolna arterijska hipertenzija

CT - LV računalniška tomografija - MAU levega prekata - mikroalbuminurija MI - možganska kap

LVMM - masa miokarda levega prekata MRA - magnetnoresonančna angiografija MRI - slikanje z magnetno resonanco

MS - metabolični sindrom MEN - večkratna endokrina neoplazija

NTG - oslabljena glukozna toleranca OB - življenjski slog ACS - akutni koronarni sindrom OT - obseg pasu

TC - skupni holesterol POM - poškodba ciljnih organov

RAAS - renin-angiotenzin-aldosteronski sistem LV RL - polmer levega prekata RMOAG - Rusko zdravniško društvo za

arterijska hipertenzija RF - Ruska federacija

SBP - sistolični krvni tlak DM - diabetes mellitus SD - sočasne bolezni

SCAD - samo-nadzor krvnega tlaka GFR - hitrost glomerulne filtracije ABP - dnevno spremljanje arterij

tlak OSAS - obstruktivni sindrom apneje v spanju

KVČ - srčno-žilne bolezni CVD - srčno-žilni zapleti TG - trigliceridi TD - tiazidni diuretiki

TZSLZH - debelina zadnje stene levega prekata TIA - prehodni ishemični napad TIM - debelina intimnega medija ultrazvok - ultrazvočna preiskava FC - funkcionalni razred RF - faktor tveganja

KOPB - kronična obstruktivna pljučna bolezen CRF - kronična ledvična odpoved HDL holesterol - visok lipoproteinski holesterol

gostota LDL holesterola - nizek lipoproteinski holesterol

gostota CHF - kronično srčno popuščanje

KVČ - cerebrovaskularne bolezni EKG - elektrokardiogram EchoCG - ehokardiografija

MDRD - Sprememba prehrane pri ledvični bolezni SCORE - Sistemsko ocenjevanje koronarnega tveganja

Diagnoza in zdravljenje arterijske hipertenzije | Časopis za sistemsko hipertenzijo 2010; 3: 5–26

1. Uvod

Kljub prizadevanjem znanstvenikov, zdravnikov in zdravstvenih oblasti ostaja arterijska hipertenzija v Ruski federaciji (RF) eden najpomembnejših zdravstvenih in socialnih problemov.

To je posledica tako razširjene razširjenosti te bolezni (približno 40% odraslega prebivalstva Ruske federacije ima povišano raven krvnega tlaka (BP)), kot tudi dejstva, da je hipertenzija najpomembnejši dejavnik tveganja za večje srčno-žilne bolezni (KVB) - miokardni infarkt (MI)

in možganska kap (MI), ki v glavnem določa visoko stopnjo umrljivosti pri nas. Glede na raziskavo, izvedeno v okviru ciljnega zveznega programa "Preprečevanje in zdravljenje AH v Ruski federaciji", je bila prevalenca AH med prebivalstvom leta 2009 40,8% (36,6% pri moških, 42,9% pri ženskah). Zavedanje hipertenzivnih bolnikov o prisotnosti bolezni je83,9–87,1%. 69,5% hipertenzivnih bolnikov jemlje antihipertenzivna zdravila (AGP), 27,3% jih je učinkovito zdravljenih, krvni tlak pa je nadzorovan na ciljni ravni pri 23,2% bolnikov.

Vseslovensko znanstveno društvo za kardiologijo (VNOK) je leta 2001 objavilo prvo različico ruskih smernic za preprečevanje, diagnozo in zdravljenje hipertenzije, leta 2004 je bila objavljena njihova druga različica, leta 2008 pa tretja. Od takrat so bili pridobljeni novi podatki, ki zahtevajo revizijo priporočil. V zvezi s tem so na pobudo Ruskega zdravniškega društva za AH (RMSAH) in VNOK razvili ta priporočila za diagnozo in zdravljenje AH.

IN ta dokument temelji na priporočilih za zdravljenje hipertenzije Evropskega združenja za arterijsko hipertenzijo (EOG) in Evropskemu društvu za kardiologijo (EOC) v letih 2007 in 2009 ter na rezultatih velikih ruskih raziskav o problemu hipertenzije. Kot v prejšnjih različicah priporočil se vrednost krvnega tlaka šteje za enega izmed elementov sistema stratifikacije celotne (skupaj)kardiovaskularno tveganje. Pri oceni splošnega tveganja za srčno-žilni sistem se upošteva veliko število spremenljivk, vendar je vrednost krvnega tlaka odločilna zaradi njegove visoke prognostične vrednosti. Poleg tega je raven krvnega tlaka najbolj regulirana spremenljivka v stratifikacijskem sistemu. Izkušnje kažejo, da sta učinkovitost ukrepov zdravnika pri zdravljenju vsakega posameznega pacienta in doseganje uspeha pri nadzoru krvnega tlaka med celotnim prebivalstvom države v veliki meri odvisni od usklajenosti ukrepov terapevtov in kardiologov, kar zagotavlja enotna diagnostika

in terapevtski pristop. Ta naloga je bila pri pripravi priporočil obravnavana kot glavna.

2. Opredelitev

Izraz "arterijska hipertenzija" pomeni sindrom zvišanega krvnega tlaka pri hipertenziji (HD) in simptomatsko hipertenzijo.

Izraz "hipertenzija", ki ga je leta 1948 predlagal GF Lang, ustreza pojmu "esencialne hipertenzije", ki se uporablja v drugih državah.

Hipertenzijo običajno razumemo kot kronično bolezen, katere glavna manifestacija je hipertenzija, ki ni povezana s prisotnostjo patoloških procesov, pri katerih je povišan krvni tlak zaradi znanih, v sodobnih pogojih pogosto odpravljenih vzrokov (simptomatska hipertenzija). Ker je hipertenzija heterogena bolezen s precej izrazitimi kliničnimi in patogenetskimi različicami z bistveno različnimi razvojnimi mehanizmi v začetnih fazah, se v znanstveni literaturi pogosto uporablja izraz "arterijska hipertenzija" namesto izraza "hipertenzija".

3. Razvrstitev hipertenzije

3.1. Določitev stopnje zvišanja krvnega tlaka

Razvrstitev ravni krvnega tlaka pri osebah, starejših od 18 let, je prikazana v tabeli 1. Če vrednosti sistoličnega krvnega tlaka (SBP) in diastoličnega krvnega tlaka (DBP) spadajo v različne kategorije, se resnost hipertenzije oceni v višji kategoriji. Natančneje je mogoče določiti stopnjo hipertenzije le pri bolnikih z na novo diagnosticirano hipertenzijo in pri bolnikih, ki ne jemljejo antihipertenzivnih zdravil. Rezultati vsakodnevnega spremljanja krvnega tlaka (ABPM) in samo-meritve krvnega tlaka s strani bolnikov doma lahko pomagajo pri diagnozi hipertenzije, vendar ne nadomeščajo večkratnih meritev krvnega tlaka v bolnišnici. Kriteriji za diagnosticiranje hipertenzije na podlagi rezultatov ABPM, meritev krvnega tlaka, ki jih opravi zdravnik in sam bolnik doma, so različni. O prisotnosti hipertenzije pri ocenjevanju rezultatov ABPM dokazuje povprečni dnevni krvni tlak ≥130 / 80 mm Hg. Čl., S pacientovim samo-merjenjem domači krvni tlak ≥135 / 85 mm Hg. Umetnost. in kadar ga izmerimo s krvnim zdravnikom ≥140 / 90 mm Hg. Umetnost. (tabela 2).

Upoštevati je treba, da so merila povišanega krvnega tlaka v veliki meri pogojena, saj obstaja neposredna povezava med nivojem krvnega tlaka in tveganjem za KVB, ki se začne pri 115/75 mm Hg. Umetnost. Uporaba klasifikacije BP poenostavlja diagnozo in zdravljenje hipertenzije v vsakodnevni praksi.

3.2. Dejavniki, ki vplivajo na prognozo in oceno celotnega (skupnega) srčno-žilnega tveganja

Vrednost krvnega tlaka je najpomembnejši, nikakor pa edini dejavnik, ki določa resnost hipertenzije, njeno prognozo in taktike zdravljenja. Pomembno je ocenjevanje skupnega srčno-žilnega tveganja, katerega stopnja je odvisna od vrednosti krvnega tlaka, pa tudi od prisotnosti ali odsotnosti sočasnih dejavnikov tveganja (RF), poškodb ciljnih organov (TOM) in z njimi povezanih kliničnih stanj (ACS) (tabela 3).

Diagnoza in zdravljenje arterijske hipertenzije | Časopis za sistemsko hipertenzijo 2010; 3: 5–26

(HC), lipoproteinski holesterol nizke gostote (LDL holesterol), lipoprotein holesterola visoke gostote (HDL holesterol) in trigliceridi (TG) za diagnozo dislipidemije (DLP) ustrezajo ruskim priporočilom za diagnozo in odpravljanje motenj lipidnega metabolizma.

Pri diagnozi vaskularnih lezij se še vedno uporabljajo takšna merila, kot je vrednost hitrosti pulznega vala na območju med karotidno in stegneničnimi arterijami večjo od 12 m / s in gleženjsko-brahialni indeks manj kot 0,9, pri oceni poškodbe ledvic pa zmanjšanje hitrosti glomerulne filtracije (GFR)<60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD формула*) или клиренс креатинина ниже 60 мл/мин (формула Кокроф- та-Гаулта**).

* GFR po formuli MDRD (ml / min / 1,73 m2) \u003d

186 × (kreatinin / 88, µmol / l) -1,154 × (starost, leta) -0,203 za ženske, rezultat se pomnoži z 0,742

** Klirens kreatinina v skladu s formulo

pri ženskah se rezultat pomnoži z 0,85

Glede na stopnjo zvišanja krvnega tlaka, prisotnost RF, POM in ACS lahko vse bolnike s hipertenzijo uvrstimo v eno od štirih rizičnih skupin: nizko, srednje, visoko in zelo visoko dodatno tveganje (tabela 4). Izraz "dodatno tveganje" se uporablja za poudarjanje, da je tveganje za srčno-žilne zaplete (CVC) in smrt zaradi njih pri bolnikih s hipertenzijo vedno večje od povprečnega tveganja v populaciji. Ta sistem stratifikacije tveganja, ki upošteva dejanski dejavnik tveganja, POM, diabetes mellitus (DM), MS in ACS, je bil razvit na podlagi rezultatov raziskave Framingham (Framingham model). Je dokaj enostaven, priročen za uporabo in ima velik pomen pri izbiri taktike zdravljenja bolnikov (začetek terapije za hipertenzijo, določitev ciljne ravni krvnega tlaka in končnih ciljev zdravljenja, potreba po kombiniranem zdravljenju, potreba po statinih in drugih nehipotenzivnih zdravilih), kar je odvisno od začetne stopnje splošne kardiovaskularno tveganje. Po tem sistemu stratifikacije tveganje za KVB določi zdravnik po opravljenem popolnem pregledu bolnika.

Hitro oceno stopnje tveganja lahko opravi ne le zdravnik, temveč tudi medicinska sestra, ki uporablja evropski stratifikacijski sistem SCORE, ki ima enako stopnjo vrednosti tveganja kot Framingham model - nizko, srednje, visoko in zelo visoko. Vendar je treba upoštevati, da Framingham obleka oceni tveganje za KVB in smrt, medtem ko model SCORE oceni le tveganje za srčno-žilno smrt v 10 letih pri bolnikih brez dokazane koronarne bolezni srca (CHD). Po modelu Framingham nizko tveganje ustreza verjetnosti razvoja CVC in smrti zaradi njih v naslednjih 10 letih manj kot 15%, povprečno tveganje - 15-20%, visoko - 20-30% in

zelo visoko tveganje - več kot 30%. Pri oceni obsega tveganja se po modelu SCORE upoštevajo spol, starost, status kajenja, krvni tlak in skupni holesterol. Za Rusko federacijo po sistemu SCORE nizko tveganje ustreza verjetnosti smrti v naslednjih 10 letih manj kot 1%, povprečno tveganje - 1–4%, visoko tveganje - 5–9% in zelo visoko tveganje - 10% in več. Bolniki z visokim in zelo visokim tveganjem za razvoj CV-ja tako po Framinghamovem modelu kot po sistemu SCORE potrebujejo posebno pozornost (tabela 5). Priporočljivo je uporabiti sistem stratifikacije tveganja SCORE pri bolnikih z zelo verjetno POM in ACS kot predhodni z naknadnim pojasnilom vrednosti tveganja z uporabo metode stratifikacije, ki temelji na Framinghamovem modelu, po dodatnem pregledu.

3.3. Formulacija diagnoze

Pri oblikovanju diagnoze je treba čim bolj v celoti upoštevati RF, POM, ACS, kardiovaskularno tveganje. Pri bolnikih z na novo diagnosticirano hipertenzijo je treba navesti stopnjo zvišanja krvnega tlaka, pri drugih bolnikih je zapisana dosežena stopnja hipertenzije. Če je bil bolnik v bolnišnici, potem diagnoza kaže stopnjo hipertenzije v času sprejema. Prav tako je treba navesti stopnjo bolezni, ki je v Rusiji še vedno zelo pomembna. Glede na tristopenjsko klasifikacijo GB pomeni I stopnja GB odsotnost POM, faza II pa GB - prisotnost sprememb na enem ali več ciljnih organov. Stopnja III GB je diagnosticirana z ACS.

Ker ni ACS, izraz "hipertenzija" zaradi visoke prognostične vrednosti seveda zaseda prvo mesto v strukturi diagnoze. V prisotnosti ACS, ki jo spremlja visoka stopnja disfunkcije ali se pojavi v akutni obliki (na primer akutni koronarni sindrom), "hipertenzija" v strukturi diagnoze srčno-žilne patologije morda ne bo zasedala prvega mesta. Pri sekundarnih oblikah hipertenzije "arterijska hipertenzija" praviloma ne zaseda prvega mesta v strukturi diagnoze.

Primeri diagnostičnih ugotovitev:

GB stopnja I. AH stopnja 2. Dislipidemija. Tveganje 2 (srednje).

II stopnja GB. Dosežena stopnja AH 3. DLP. LVH. Tveganje 4 (zelo veliko).

III stopnja GB. AH stopnja 2. IHD. Angina pektoris II FC. Tveganje 4 (zelo veliko).

II stopnja GB. Dosežena stopnja AH 2. Ateroskleroza aorte, karotidnih arterij. Tveganje 3 (visoko).

III stopnja GB. Dosežena stopnja hipertenzije 1. Obliteracijska ateroskleroza žil spodnjih okončin. Vmesna klavdifikacija. Tveganje 4 (zelo veliko).

GB stopnja I. AH stopnja 1. DM tipa 2. Tveganje 3 (visoko).

Ishemična bolezen srca. Angina pektoris III FC. Postinfarktna (velika žariščna) in aterosklerotična

Diagnoza in zdravljenje arterijske hipertenzije | Časopis za sistemsko hipertenzijo 2010; 3: 5–26

Tabela 1. Razvrstitev ravni krvnega tlaka, mm Hg. Umetnost.

nebesna kardioskleroza. III stopnja GB. Dosežena stopnja hipertenzije 1. Tveganje 4 (zelo veliko).

II stopnja GB. AH stopnja 3. Dislipidemija. LVH. Debelost II stopnje. Motena toleranca za glukozo. Tveganje 4 (zelo veliko).

Feokromocitom desne nadledvične žleze. AH stopnja 3. LVH. Tveganje 4 (zelo veliko).

4. Diagnostika

Pregled pacientov s hipertenzijo se izvaja v skladu z naslednjimi nalogami:

določitev stabilnosti zvišanja krvnega tlaka in resnosti hipertenzije (tabela 1);

izključitev sekundarne (simptomatske) hipertenzije ali prepoznavanje njene oblike;

ocena skupnega tveganja za srčno-žilni sistem:

– prepoznavanje drugih RF CVD, diagnostika POM in ACS, ki lahko vplivajo na prognozo in učinkovitost zdravljenja;

Diagnoza hipertenzije in naknadni pregled vključujeta naslednje korake:

ponavljajoče se meritve krvnega tlaka;

razjasnitev pritožb in zbiranje anamneze;

zdravniški pregled;

laboratorijsko instrumentalno raziskovalne metode: enostavnejše v I. fazi in bolj zapletene v fazi II raziskave.

4.1. Pravila za merjenje krvnega tlaka

4.1.1. Metode merjenja krvnega tlaka

Merjenje krvnega tlaka opravi zdravnik ali medicinska sestra v ambulanti ali v bolnišnici (klinični krvni tlak). Poleg tega lahko krvni tlak zabeleži tudi sam bolnik ali sorodniki doma - samonadzor krvnih tlakov (SCAD). Dnevno spremljanje krvnega tlaka izvajajo zdravstveni delavci ambulantno ali v bolnišnici. Klinična meritev krvnega tlaka ima največjo dokazno podlago za utemeljitev klasifikacije ravni krvnega tlaka, napovedovanje tveganj, oceno učinkovitosti terapije. Natančnost merjenja krvnega tlaka in s tem jamstvo za pravilno diagnozo hipertenzije, določitev njene resnosti je odvisna od skladnosti s pravili za merjenje.

Za merjenje krvnega tlaka so pomembni naslednji pogoji.

4.1.2. Položaj bolnika

Sedenje v udobnem položaju; roka je na mizi in je na ravni srca; manšeta se nanese na ramo, njen spodnji rob je 2 cm nad komolčnim ovinkom.

4.1.3. Pogoji za merjenje krvnega tlaka

Uživanje kave in močnega čaja 1 uro pred raziskavo je izključeno;

Preklic simpatomimetikov, vključno z kapljicami za nos in oči;

BP se meri v mirovanju po5 minutni počitek; če je pred postopkom merjenja krvnega tlaka obstajal pomemben fizični ali čustveni stres -

ka, čas počitka je treba podaljšati na 15-30 minut.

4.1.4. Oprema

Velikost manšete mora ustrezati velikosti roke: gumijast napihnjen del manšete mora zajemati vsaj 80% oboda nadlakti; za odrasle manšeta s širino12-13 cm in 30-35 cm dolga (srednje velikosti); vendar mora biti na voljo velika in majhna manšeta za polne in tanke roke.

Pred začetkom meritve mora biti stolpec živega srebra ali puščica tonometra na ničli.

4.1.5. Množica meritev

Za oceno ravni krvnega tlaka na vsaki roki je treba opraviti vsaj dve meritvi z intervalom najmanj 1 min; z razliko v krvnem tlaku ≥5 mm Hg. Umetnost. naredite eno dodatno meritev; končna (registrirana) vrednost je najmanj tri meritve.

Za diagnosticiranje hipertenzije z rahlim zvišanjem krvnega tlaka ponovite meritev(2-3 krat) se izvede v nekaj mesecih.

Z izrazitim zvišanjem krvnega tlaka in prisotnostjo POM, visokim in zelo visokim tveganjem za CVC se po nekaj dneh izvedejo ponovljene meritve krvnega tlaka.

4.1.6. Merilna tehnika

Hitro vstavite zrak v manšeto do stopnje tlaka 20 mm Hg. Umetnost. presega SBP (z izginotjem pulza).

Diagnoza in zdravljenje arterijske hipertenzije | Časopis za sistemsko hipertenzijo 2010; 3: 5–26

Raven tlaka, pri kateri je1. AH (ICAG) in izolirani ambulantni AH ton ustreza SBP (1 faza Korotkoffovih tonov). (IAAG), če je potrebno, dolgoročno spremljanje

Stopnja tlaka, pri kateri je BP, se pojavi v ozadju zdravljenja z zdravili, s hipertenzijo je preoblikovanje tonov (faza 5 Korotkovih tonov) skladno z zdravljenjem. SCAD se lahko uporablja z DBP; pri otrocih, mladostnikih in mladih diagnosticiranje in zdravljenje hipertenzije pri nosečnicah, bolnicah z

dej takoj po telesni aktivnosti, pri nosečnicah in v nekaterih patoloških stanjih pri odraslih, ko je nemogoče določiti 5. fazo, bi morali poskusiti določiti 4. fazo Korotkovih tonov, za katero je značilno znatno oslabitev tonov.

Če so toni zelo šibki, potem dvignite roko in izvedite več stiskalnih gibov z roko, nato ponovite meritev, pri tem pa arterije ne stisnite z membrano fondoskopa.

Pri prvem pregledu bolnika je treba izmeriti pritisk na obeh rokah; nadaljnje meritve se opravijo na roki, na kateri je krvni tlak višji.

Pri bolnikih, starejših od 65 let, ob diabetesu mellitusu in pri osebah, ki prejemajo antihipertenzivno zdravljenje (AHT), je treba izmeriti tudi krvni tlak po 2 minutah stojanja.

Priporočljivo je meriti krvni tlak na nogah, zlasti pri bolnikih, mlajših od 30 let; merjenje se izvaja s široko manšeto (enako kot pri debelih osebah); fondoskop se nahaja v poplitealni fosi; prepoznati okluzivne arterijske lezije in ocenitiindeks gleženj-brahialna vrednost se meri s SBP z uporabo manšete gležnja in / ali ultrazvoka.

Srčni utrip se izračuna iz impulza radialne arterije (vsaj 30 sekund) po drugem merjenju BP s sedenjem.

4.1.7. Merjenje krvnega tlaka doma

Domače vrednosti BP so lahko dragocen dodatek kliničnemu BP pri diagnosticiranju hipertenzije in spremljanju učinkovitosti zdravljenja, vendar so predlagane druge smernice. Splošno sprejeto je, da je vrednost krvnega tlaka 140/90 mm Hg. Čl., Izmerjeno na zdravniški pregled, ustreza krvnemu tlaku približno 130-135 / 85 mm Hg. Umetnost. pri merjenju doma. Optimalna vrednost krvnega tlaka za samokontrolo je 130/80 mm Hg. Umetnost. Za SCAD je mogoče uporabiti tradicionalne merilnike krvnega tlaka z merilniki izbire, vendar so v zadnjih letih prednost dali avtomatskim in polavtomatskim napravam za domačo uporabo, ki so bile podvržene strogim kliničnim preskušanjem, da bi potrdile natančnost meritev. Z rezultati, pridobljenimi z večino trenutnih naprav, ki merijo krvni tlak na zapestju, je treba ravnati previdno; Upoštevati je treba tudi, da se naprave, ki merijo krvni tlak v arterijah prstov roke, razlikujejo po nizki natančnosti vrednosti krvnega tlaka, dobljenih v tem primeru.

SD, starejši ljudje.

SCAD ima naslednje prednosti:

zagotavlja dodatne informacije o učinkovitosti AGT;

izboljša bolnikovo privrženost zdravljenju;

meritev se izvaja pod nadzorom pacienta, zato dobljene vrednosti BP za razliko od ABPM povzročajo manj dvomov o zanesljivosti naprave in pogojih za merjenje BP.

meritev skrbi za pacienta;

bolnik je nagnjen k uporabi rezultatov, pridobljenih za samo-korekcijo terapije.

Hkrati je treba upoštevati, da SCAD ne more zagotavljati informacij o ravni krvnega tlaka med "dnevnimi" dnevnimi aktivnostmi, zlasti pri delovnem delu prebivalstva, in ponoči.

4.1.8. 24-urno spremljanje krvnega tlaka

Klinični krvni tlak je glavna metoda za določanje krvnega tlaka in stratifikacije tveganja, vendar ima ABPM številne posebne prednosti:

podaja podatke o krvnem tlaku med "dnevnimi" dnevnimi aktivnostmi in nočnimi urami;

omogoča razjasnitev napovedi za MTR;

bolj povezano s spremembami vciljni organi na začetku in njihova opažena dinamika med zdravljenjem;

natančneje oceni antihipertenzivni učinek terapije, saj zmanjša učinek "bele dlake" in placeba.

ABPM ponuja pomembne informacije o stanju mehanizmov srčno-žilne ureditve, predvsem omogoča določitev cirkadianega ritma krvnega tlaka, nočne hipotenzije in hipertenzije, dinamike krvnega tlaka v času in enakomernosti antihipertenzivnega učinka zdravil.

Razmere, v katerih je izvajanje ABPM najprimernejše:

povečana labilnost krvnega tlaka med večkratnimi meritvami, obiski ali po podatkih samonadzora;

visoke vrednosti kliničnega krvnega tlaka pri bolnikih z majhnim številom RF in odsotnostjo sprememb, značilnih za hipertenzijociljni organi;

normalne vrednosti kliničnega krvnega tlaka pri bolnikih z velikim številom RF in / ali prisotnostjo sprememb, značilnih za hipertenzijociljni organi;

velike razlike v vrednosti krvnega tlaka na recepciji in glede na podatke samokontrole;

odpornost proti AHT;

epizode hipotenzije, zlasti pri starejših bolnikih in bolnikih s sladkorno boleznijo;

AH pri nosečnicah in sumu na preeklampsijo.

Diagnoza in zdravljenje arterijske hipertenzije | Časopis za sistemsko hipertenzijo 2010; 3: 5–26

Za ABPM se priporočajo samo pripomočki, ki so uspešno opravili stroga klinična preskušanja v skladu z mednarodnimi protokoli za potrditev natančnosti meritev. Pri razlagi podatkov ABPM je treba posebno pozornost posvetiti povprečnim vrednostim krvnega tlaka za dan, noč in dan (in njihova razmerja). Preostali kazalci so nedvomno zanimivi, vendar zahtevajo nadaljnje kopičenje dokazov.

4.1.9. Izolirana klinična hipertenzija

Pri nekaterih posameznikih pri merjenju krvnega tlaka zdravstveno osebje zabeležene vrednosti krvnega tlaka ustrezajo hipertenziji, medtem ko ABP ali krvni tlak, izmerjen doma, ostaja v mejah normale, tj. obstaja hipertenzija z "belim plaščem" ali bolj prednostno "izolirana klinična hipertenzija". ICAG odkrijejo pri približno 15% posameznikov v splošni populaciji. Pri teh ljudeh je tveganje za pojav CVC manjše kot pri bolnikih s hipertenzijo. Vendar pa v primerjavi s normotoniki pri tej kategoriji ljudi pogosteje opazimo spremembe organov in presnove. ICAG se sčasoma preoblikuje v konvencionalno hipertenzijo. Težko je predvideti možnost odkrivanja hipertenzije v vsakem konkretnem primeru, vendar pogosteje ICAH opazimo s hipertenzijo 1 stopnje pri ženskah, starejših, nekadilcih, nedavno diagnosticirani hipertenziji in majhnem številu meritev krvnega tlaka v ambulantnih in kliničnih okoljih.

Diagnoza ICAG se izvede na podlagi podatkov SCAD in ABPM. Hkrati se z večkratnimi meritvami (vsaj trikrat) zviša klinični krvni tlak, medtem ko sta SCAD (povprečni krvni tlak za 7 dni merjenja) in ABP v mejah normale (tabela 1). Diagnoza ICAH po SCAD in ABPM morda ne bo sovpadala, to pa še posebej pogosto opazimo pri delujočih bolnikih. V teh primerih se je treba osredotočiti na podatke ABPM. Za postavitev te diagnoze je potrebna študija, ki bi razjasnila prisotnost RF in POM. Vsi bolniki z ICAH morajo uporabljati nefarmakološke metode zdravljenja hipertenzije. Če obstaja visoko in zelo veliko tveganje za pojav CVC, je priporočljivo začeti AHT.

4.1.10. Izolirana ambulantna hipertenzija

Nasproten pojav za ICAG je "izolirana ambulantna hipertenzija" (IAAG) ali "zamaskirana" hipertenzija, ko meritve krvnega tlaka v zdravstveni ustanovi razkrijejo normalen krvni tlak, vendar rezultati SCAD in / ali ABP kažejo na prisotnost hipertenzije. Podatki o IAAG so še vedno zelo omejeni, vendar je znano, da jih odkrijejo pri približno 12-15% posameznikov v splošni populaciji. Pri teh bolnikih se v primerjavi z normotoniki pogosteje odkrijeta RF in POM, tveganje za pojav CVC pa je praktično enako kot pri bolnikih s hipertenzijo.

4.1.11. Central AD

V arterijski postelji opazimo zapletene hemodinamične pojave, kar vodi v pojav tako imenovanih "odsevanih" pulznih valov predvsem iz uporovnih žil in njihovo seštevanje z

glavni (neposredni) impulzni val, ki se pojavi, ko se kri izloči iz srca. Seštevanje neposrednih in odsevanih valov v sistolni fazi vodi k nastanku pojava "povečanja" (amplifikacije) SBP. Vsota neposrednih in odsevanih valov se pri različnih posodah razlikuje, saj se BP (predvsem SBP) razlikuje pri različnih glavnih žilah in ne sovpada s tistim, merjenim na rami. Tako je dobro znano dejstvo, da v normi SBP v spodnjih okončinah presega SBP, izmerjen na rami za 5–20%. Velike prognostične vrednosti ima krvni tlak v naraščajočem ali osrednjem delu aorte ali "centralni" krvni tlak. V zadnjih letih so se pojavile posebne tehnike (na primer apnazijska tonometrija radialne ali karotidne arterije), ki omogočajo, da na podlagi kvantitativnega sfigmograma in BP, izmerjenih na rami, izračunamo centralni BP. Študije so pokazale, da je lahko izračunani osrednji aortni krvni tlak dragocen pri oceni učinkovitosti terapije in očitno bo omogočil prepoznavanje dodatne skupine bolnikov s "psevdohipertenzijo", ki imajo normalen osrednji tlak, a povečan krvni tlak v rami zaradi nenormalno visoka vsota neposrednih in odbitih tlačnih valov v zgornjih okončinah. Pri starejših bolnikih povečanje togosti njegove stene veliko prispeva k povečanju krvnega tlaka v brahialni arteriji glede na krvni tlak v aorti. Ta dejstva je treba nedvomno upoštevati, vendar dokazila o prednostih izračunanega centralnega tlaka pred tradicionalnim krvnim tlakom, izmerjenim na rami, zahtevajo nadaljnje obsežne raziskave.

4.2. Metode raziskovanja

Po odkritju hipertenzije je treba bolnika pregledati, da izključi simptomatsko hipertenzijo, ugotovi stopnjo in stopnjo hipertenzije ter tveganje za nastanek CVC.

4.2.1. Ob anamnezi

Skrbno zbrana anamneza ponuja priložnost za pridobivanje pomembnih informacij o sočasnem RF, znakih POM, ACS in sekundarnih oblikah hipertenzije. V tabeli 6 so predstavljeni podatki, ki jih morate izvedeti od pacienta, ko se pogovarjate z njim.

4.2.2. Zdravniški pregled

Fizikalni pregled bolnika s hipertenzijo je namenjen prepoznavanju RF, znakov sekundarne narave hipertenzije in lezij organov. Višina, telesna teža se merijo z izračunom indeksa telesne mase (BMI) v kg / m2 in obsega pasu (WC). Podatki fizikalnih pregledov, ki kažejo na sekundarno naravo hipertenzije in organskih poškodb, so predstavljeni v tabeli 7.

4.2.3. Laboratorijske in instrumentalne raziskovalne metode

Pri pregledu bolnika s hipertenzijo je treba preiti od preprostih raziskovalnih metod do bolj zapletenih. Na prvi stopnji se izvajajo rutinski pregledi, ki so pri vsakem bolniku obvezni za diagnozo hipertenzije. Če na tej stopnji zdravnik nima razloga, da bi sumil na sekundarno naravo hipertenzije, in pridobljeni podatki zadoščajo za jasno določitev skupine

Diagnoza in zdravljenje arterijske hipertenzije | Časopis za sistemsko hipertenzijo 2010; 3: 5–26

PUBLIKACIJE

Nacionalna priporočila VNOK 2010 za zdravljenje arterijske hipertenzije v resnični klinični praksi

Martynov A.I.

Govor akademika A. I. Martynova na II mednarodnem internetnem kongresu specialistov interne medicine (2. dan).

Profesor Drapkina O.M .: - Dragi kolegi, še naprej delamo in zdaj je vajeti prevzel akademik Anatolij Ivanovič Martynov. Želim reči, da tudi Anatolij Ivanovič zastopa Terapevtsko društvo, katerega predsednik je. Poleg tega boste danes, dragi kolegi, imeli priložnost slišati predavanje Anatolija Ivanoviča, "Nacionalna priporočila VNOK za zdravljenje hipertenzije v resnični klinični praksi." Rada bi vas še enkrat vprašala in mislim, da imate edinstveno priložnost, da na vsa vprašanja dobite strokovne odgovore, zato nam pišite, pokličite nas. Prosim, Anatolij Ivanovič.

Akademik Martynov A.I .: - Hvala. Dragi kolegi, želim izraziti globoko hvaležnost organizatorjem internetnega zasedanja, najprej profesorju Drapkini, za pobudo za izvedbo takih srečanj, sestankov, ki omogočajo spletno komunikacijo z zdravniki, da odgovarjajo na vprašanja, ki jih zadevajo v vsakdanjem življenju. Rad bi povedal, da bo Društvo terapevtov Rusije resno sodelovalo pri ustvarjanju lastnih programov, pri čemer bo upoštevalo želje zdravnikov, ki se slišijo iz različnih mest, in organiziralo takšna srečanja, da bodo naša srečanja čim bolj učinkovita in koristna. Koristno pri odgovoru na vprašanja, ki zadevajo zdravnika vsakič, ko se sreča s pacientom na sestanku.

Želim povedati, da se danes že večkrat sliši stavek o nacionalnih priporočilih. Dejstvo je, da nacionalna priporočila pripravljajo skupine strokovnjakov, ki predstavljajo medicinske skupnosti različnih specialnosti. Imamo veliko niz nacionalnih priporočil, ki jih je ustvarilo Rusko društvo za kardiologijo, še posebej pa danes govorimo o nacionalnih priporočilih za zdravljenje arterijske hipertenzije. Ta nacionalna priporočila so nastala pod neposrednim nadzorom Irine Evgenievne Chazove, članice Ruske medicinske akademije znanosti, in njena ekipa, ki jo je združila za pripravo teh priporočil, predstavlja vodilne strokovnjake, ki so že vrsto let posvetili reševanju in preučevanju te težave.

Nacionalne smernice so bile objavljene leta 2010, a preden se lotimo neposredne obravnave, bi vas rad opozoril na nekaj novic o našem življenju, življenju terapevtov. 25. januarja je v Moskvi potekal kongres v organizaciji Društva ruskih zdravnikov. Šlo je za zelo reprezentativen kongres, ki so se ga udeležili strokovnjaki iz različnih mest, iz različnih regij. In kongres je sprejel odločitev, da bo ustanovil enotno organizacijo, imenovano Javna organizacija "Društvo zdravnikov Rusije". Dejstvo je, da imamo veliko strokovnih skupnosti, in to je zelo dobro, vendar je teh skupnosti že več kot sto in resnično je treba, da se te skupnosti nekako združijo z eno ideologijo in da rešijo vsak problem na svojem območju, ki lahko oblikovati kot enotno smer delovanja medicinske družbe.

Potekalo je prvo srečanje predsedstva tega društva, za predsednika društva je bil izvoljen akademik Evgenij Ivanovič Čazov. Imata dva podpredsednika, en podpredsednik je profesor Nikolaev, onkolog je, drugi podpredsednik pa profesor Januševič, je zobozdravnik. Predsedovanje je impresivno, večina predsedstva je predstavljena na tem diapozitivu in to so naloge, ki jih je oblikovala ta družba.

(Diaprojekcija)

Rad bi vas opozoril na prvo in sedmo nalogo. Utrditev zdravniške skupnosti za učinkovito partnerstvo z vladnimi institucijami in civilno družbo. Potrebna je ena zdravstvena organizacija, ki bi zbrala vse želje specialistov na različnih področjih in jih v dobri, konstruktivni in dobro oblikovani obliki posredovala Ministrstvu za zdravje, Državni dumi, Svetu federacije. Moram reči, da je ta kongres združevanja dobil podporo vlade brez primere. Zlasti je bil pozdrav predsednika Vladimirja Vladimiroviča Putina, pozdrav premierja Dmitrija Anatoliviča Medvedeva, pozdrav predsednikov Državne dume, sveta federacije, pri delu tega kongresa pa so sodelovali visoki uradniki ministrstva za zdravje.

Upoštevajte, da je sedma točka zaščita interesov in pravic ruskih zdravnikov. To je zelo resen problem. To težavo je profesor Roshal v okviru Nacionalne zdravniške zbornice postavil na zelo dobro raven, vendar ta problem zahteva še močnejšo združitev medicinske skupnosti in še globljo preučevanje in razvoj načinov za zaščito interesov in pravic ruskih zdravnikov. To je tudi ena od nalog, ki jo bo rešilo Društvo zdravnikov Rusije. Članstvo v skupnosti bo kolektivno in individualno. Mislim, da se bo v bližnji prihodnosti pripravila uredba o članstvu in verjamem, da bo velika večina ruskih zdravnikov menila, da je to potrebno zase, in meni, da je čast postati član Društva ruskih zdravnikov.

V zaključku uvodnih besed želim poudariti, da ima Društvo zdravnikov svoj program dela. Tu so glavni dogodki, ki bodo potekali v različnih regijah Rusije. Upam, da bodo ti dogodki potekali na dobri ravni, ob dobri udeležbi, z velikim zanimanjem bodo sodelovali naši terapevti in če bodo imeli vsi priložnost, potem seveda mislim, da se je treba v svojih regijah udeležiti teh dogodkov. Mislim, da nam bodo internetni program, internetna seja zagotovili določene priložnosti, poskušali bomo zajeti najbolj pereče zadeve in s sodelovanjem sodobnih komunikacijskih metod.

Vrnimo se k arterijski hipertenziji, ker se zdi, da se o tej težavi pogosto govori. Veliko so naredili znanstveniki, praktiki, organizatorji zdravstva. Ta problem, katerega pomembnost predvsem določa dejstvo, da gre za najpogostejšo patologijo, s katero se srečujemo med sprejemanjem bolnikov. Zlasti po podatkih mesta Moskve je 40% obiskov poliklinik v mestu Moskva posledica skrbi naših pacientov z visokim številom krvnega tlaka. Tukaj je prikazan prispevek vodilnih dejavnikov tveganja za prezgodnjo smrtnost. Podatki iz Rusije Evgenija Ivanoviča Chazova so jih pripeljali na enega večjih znanstvenih srečanj. Povišanje krvnega tlaka je na prvem mestu, prvo mesto v prispevku k prezgodnji umrljivosti v Rusiji.

Razpravljamo zdaj, po mojem mnenju je zelo smiselno, zanimivo, na sodobni ravni aterogena dislipidemija zaseda drugo mesto in drugi dejavniki, so predstavljeni tudi tukaj. Tveganje za smrt zaradi srčno-žilnih bolezni se podvoji s povišanjem krvnega tlaka na vsakih 20 mm sistoličnega in 10 mm diastoličnega tlaka. Tega se moramo spomniti, to še enkrat poudarja nujnost problema dela s takšnimi pacienti. Zdravljenje arterijske hipertenzije lahko zmanjša tveganje za srčno-žilne zaplete, zlasti možgansko kap, miokardni infarkt in razvoj srčnega popuščanja. Ti odstotki niso zelo vidni tukaj na zaslonu, ampak verjemite mi, so precej visoki. Danes lahko v povprečju izrazimo takšno številko, da se možganska kap zmanjša za skoraj 50%, miokardni infarkt pa do 40%. To je velik odstotek, resnično prispeva k izboljšanju zdravja in ohranjanju zdravja našega prebivalstva.

Ciljne ravni krvnega tlaka niso vedno dosežene. Vemo, da so svetovne številke manjše od 140 in 90, toda tudi če nam uspe zmanjšati sistolični krvni tlak za 2 mm, tveganje za smrt zaradi koronarne bolezni srca že zmanjšamo za 7%, tveganje za smrt zaradi kapi pa za 10%. Zato tudi v primerih, ko zaradi številnih okoliščin - med bolnikom in zdravnikom ni dovolj sodelovanja, lahko premalo razumemo nevarnost visokega števila krvnega tlaka - tako ali tako ne moremo doseči tako imenovane ciljne ravni krvnega tlaka od pacienta. treba nadaljevati, in verjemite mi, daje pozitiven rezultat. Ti podatki - za 2 mm in zmanjšanje tveganja za nastanek srčno-žilnih zapletov - so bili pridobljeni z resno obdelavo ogromne količine materiala. Vidite, število udeležencev te študije gradiva je 1 milijon, to je resnično zanesljiv podatek.

To je naslovnica nacionalnih smernic Ruskega društva za kardiologijo „Diagnostika in zdravljenje arterijske hipertenzije. Na začetku našega srečanja sem že govoril o tem dokumentu. Ta dokument je izredno pomemben. To je četrta revizija, objavljena leta 2010. Zdaj pod vodstvom Irine Evgenievne Chazove s sodelovanjem velikega odbora strokovnjakov, avtoritativnih strokovnjakov v naši Rusiji, ki zastopajo zdravstveno varstvo različnih regij naše države, se pripravlja naslednja revizija. Temeljnih razlik ni načrtovanih, vendar bodo nekatere podrobnosti razjasnjene. Te številke poznamo dovolj dobro. To so normalne vrednosti krvnega tlaka, odvisno od starosti. Glavni podatek, ki bi se ga morali še spomniti, je manjši od 140 in 90, čeprav, kot vidite, glede na starost obstajajo tudi druge, nekoliko nižje priporočene številke, ki bi jih morali voditi. Toda za določitev, ali obstaja arterijska hipertenzija, se uporabljajo številne druge metode, zlasti če govorimo o kliničnem ali pisarniškem arterijskem tlaku, je to največja številka 140 in 90. Toda ko smo danes dobili dovolj dobrih možnosti za preučevanje cirkadianega ritma oz. dnevno nihanje krvnega tlaka, potem smo prejeli podatke, ki nam omogočajo, da se zanašamo na druge kazalnike, druge številke.

Še posebej, če vzamemo povprečne podatke dnevnega spremljanja krvnega tlaka, potem bo standard manjši od 130 in 80. Če vzamemo dnevni pritisk, bi moral biti standard manjši od 135 in 85. Če pogledamo in ocenimo nočni tlak, bi moral biti standard manjši od 120 in 70. In doma, če oseba sama v smislu samokontrole določi tlak v mirnem, znanem okolju, mora biti krvni tlak pod 135 in 85. To je nekoliko drugačen pristop k ocenjevanju, predvsem zgodnji diagnozi hipertenzije in kjer je mogoče izvajati vsakodnevno spremljanje zlasti mladi, ki so dovolj mladi, je treba izkoristiti to priložnost in upoštevati te številke, ki so izražene v naših nacionalnih priporočilih. Želim samo opozoriti, pogosto se postavlja vprašanje, kolikokrat morate meriti krvni tlak, če ni monitorja. Kolikokrat morate sami izmeriti krvni tlak, da se približate podatkom dnevnega spremljanja krvnega tlaka? Na našem oddelku so bile narejene takšne primerjave, izvajali smo matematično obdelavo, uporabljali smo variacijsko statistiko, da smo ugotovili minimalno, a dovolj zanesljivo število meritev krvnega tlaka. Moram vam povedati, da smo zdaj dobili tako veliko količino z dovolj visokim korelacijskim koeficientom z vsakodnevnim spremljanjem dnevnega krvnega tlaka. Ta številka zveni kot številka 5.

Se pravi, da mora bolnik podnevi dnevno meriti krvni tlak 5-krat, pri čemer se prepričajte, da si ga zapiše, povprečne vrednosti teh nihanj pa naj bodo manjše od 135 in 85. To bo običajen dnevni pritisk. Če je višja, je to že začetek arterijske hipertenzije. To je opredelitev in klasifikacija ravni krvnega tlaka pri posameznikih, starejših od 18 let. Bodite pozorni na optimalne številke - ti kazalniki so v glavnem vključevali podatke naših tujih kolegov - optimalni podatki so se izkazali za precej nizke, nižje od 120 in 80. To je optimalni krvni tlak. Normalni tlak, vidite, do 129 in 84. Visok normalen - to so številke, ki jih poznamo, do 140 in 90. In potem pride na prvo stopnjo zvišanja krvnega tlaka, na 159 in 99, drugo stopnjo in tretjo stopnjo. In ločena črta izstopa tako imenovana izolirana sistolična arterijska hipertenzija, ki je najpogosteje prisotna pri starejših in starejših ljudeh. Odstotek izolirane sistolične arterijske hipertenzije pri njih doseže 80%.

Ciljna raven krvnega tlaka - govorili smo o splošni populaciji - te številke se jasno spominjamo, ponavljamo, ne obotavljajmo se, je temeljna, to je glavno merilo učinkovitosti obvladovanja takšnih bolnikov, je nižja od 140 in 90 mm Hg. Umetnost. Toda naše situacije so pogosto težke, pogosto se spopadamo s tako imenovanim fenomenom komorbidnosti, kombinacijo različnih patoloških stanj. In pogosto se arterijska hipertenzija pojavi pri ljudeh s sladkorno boleznijo. Tam so standardi odvisni od prisotnosti proteinurije, hude in manj izrazite proteinurije. Če je proteinurija huda, več kot 1 g na dan, potem naj bi bil krvni tlak nižji od 120 in 75. Te številke je zelo težko doseči, če pa jih je mogoče doseči, potem je to najbolj prognostično aktiven poseg, najpomembnejši poseg, da se prepreči napredovanje ateroskleroze. zapletov iz ledvic in tako naprej. In če je proteinurija manjša od 1 g na dan, potem so številke lahko nekoliko višje: 130 in 85. Če arterijsko hipertenzijo kombiniramo s kronično ledvično odpovedjo, potem so številke enake kot pri arterijski hipertenziji v kombinaciji z diabetesom mellitusom in hudo proteinurijo, manj 120 in 75.

Zelo težki kazalci, toda tiste študije, katerih rezultate vodimo, študije, ki ustrezajo načelom dokaza, utemeljene na medicini, študije, izvedene v različnih državah z uporabo opazovalnega gradiva ogromnega števila naših pacientov, so vseeno dale te rezultate. Popolnoma razumem, da je izjemno težko doseči takšne rezultate. Učinkovitost zdravljenja na žalost pušča veliko želenega po vsem svetu, še bolj pa pri nas. Moram reči, da smo začeli pred mnogimi leti, saj smo ocenili število ljudi s ciljnim nivojem krvnega tlaka, od povprečno 6% v Rusiji. Zdaj smo po takih srečanjih, zahvaljujoč državnim priporočilom, zahvaljujoč velikim zahtevam zdravnikov po samoizobraževanju, izboljšanju njihove usposobljenosti, vseeno uspeli doseči drugačno raven. Častni predsednik Društva za kardiologijo, ki je aktivno sodeloval pri pripravi teh priporočil, o katerih razpravljamo, akademik Rafael Gegamovič Oganov, je v enem izmed svojih zadnjih govorov spodbudno predstavil, da naša ciljna raven krvnega tlaka že dosega 20%, v nekaterih regijah 30 %. Moram pa povedati, da se te številke praktično v drugih državah ne dvignejo nad 30%. V Združenih državah Amerike je cilj do leta 2015 doseči ciljno raven krvnega tlaka pri 50% bolnikov. Ta naloga je formulirana zelo ostro, iskreno se bomo veselili naših ameriških kolegov, če jih bodo rešili, vendar si predstavljamo, da se vsak odstotek po 25% daje z velikimi težavami, tu pa težav ni le pri zdravnikih. Težava tu leži tudi v tem, da naši pacienti ne upoštevajo vedno priporočil, ki jih dajemo. In ta priporočila morajo biti večplastna in ne vključujejo samo uporabe aktivnih sodobnih antihipertenzivnih zdravil in doslednega spoštovanja njihovega režima.

Še enkrat želim opozoriti na to tabelo, ki je podana v naših nacionalnih priporočilih. Dejstvo je, da lahko zdravnik s pomočjo te tabele v nekaj sekundah zelo enostavno ugotovi stopnjo tveganja smrti pacienta v naslednjih 10 letih. Čim višja je stopnja tveganja, tem hujša mora biti aktivna terapija, da se te številke spremenijo na bolje. Tu se upošteva kombinacija krvnega tlaka, ravni holesterola, kajenja in nekadjenja, tukaj se odražajo tudi značilnosti spola. In ta miza, se mi zdi, bi morala biti praktično pod steklom za vsakega terapevta, kaj šele za kardiologe. Resnično pomaga določiti stopnjo aktivnosti spremljanja naših pacientov in si v odstotkih jasno predstavljati resnično nevarnost resnih zapletov do smrti zaradi srčno-žilne patologije.

Rad bi vas še enkrat opozoril na glavne faze razvoja srčno-žilnih bolezni in rad bi vas opozoril na to kaskado oziroma glavne faze v razvoju patologije. Seveda spodaj levo poznamo dejavnike tveganja, na prvem mestu je arterijska hipertenzija, naslednja stopnja pa je endotelna disfunkcija. Brez nje ne more biti patologije kardiovaskularnega sistema, brez njega ni mogoče razviti aterosklerotičnih sprememb v posodah različnega kalibra. Nauk o endotelni disfunkciji ima razmeroma majhno zgodovino, ne več kot 15–20 let, vendar je dobil poseben pomen, ko so začeli primerjati učinkovitost nekaterih antihipertenzivnih zdravil glede na njihov učinek, tudi na endotelno disfunkcijo. Seveda so bile za nas pomembne prioritete in tista zdravila, ki so v zvezi s tem najmočnejša, naj bi postala temelj za oblikovanje glavnih taktik vodenja pacientov z visokim krvnim tlakom.

Na to sem naredil tako dolgo preambulo, ker ta različica diapozitiva jasno kaže na pomen endotelne disfunkcije pri napredovanju srčno-žilnih bolezni. Upoštevajte, da je tukaj vse - od arterijske hipertenzije do vseh posledic njene prisotnosti ali v nekaterih primerih celo odsotnosti, vendar ob prisotnosti endotelne disfunkcije. To je ta trenutek, to je dejavnik, ki ga moramo ne le poznati, ne samo spomniti, ampak tudi oceniti droge glede na vsakodnevno prakso ob upoštevanju teh sodobnih konceptov.

Preden pa se pogovorimo o drogah na primeru nekaterih zdravil, skupin, želim opozoriti na pomen uživanja namizne soli bolnikov s hipertenzijo. Zgodovina razvoja standardov za uživanje namizne soli - vprašanje je predvsem za natrij - ima dve stopnji.

Prvi korak. Svetovna zdravstvena organizacija je pred mnogimi leti postavila zgornjo mejo za uživanje namizne soli, in sicer 6 g na dan. Hkrati poznamo fiziološko normo uživanja soli v naravi, tudi pri ljudeh. Ustrezna so opažanja zlasti o prebivalcih Afrike, kjer je soli malo. Dovolj je, da človek na dan zaužije 1,5 g soli. Zakaj se osredotočamo na to? Dejstvo je, da je sodobna strategija in taktika prehrane prebivalcev celotnega sveta in zlasti v Rusiji zgrajena tako, da hrana vsebuje veliko soli. To so klobase, to so siri in tako naprej, in tako naprej, in tako naprej. In tu so podatki - še enkrat, naj vas spomnim, da je norma WHO 6 g, zdaj se postavlja vprašanje zmanjšanja na 2,5 g, vendar se o tem vprašanju za zdaj razpravlja v nacionalnih priporočilih različnih držav, o novem standardu pa se razpravlja zelo resno. Tudi če upoštevamo normo za 6 g, ki bo po mojem mnenju spremenjena v bližnji prihodnosti, bodite pozorni na to, kako naše prebivalstvo uživa sol, trdijo profesor Volkov in sod. Upoštevajte, da več kot polovica - malo več, 51% - porabi 16 g soli, porabi pa jih le manjši del - v grobem jih razdelimo na četrtino - 12 g in 9 g.

Zakaj dajemo ta poudarek? Sol, njena prekomerna poraba, je dejavnik, ki škoduje endoteliju in prispeva k razvoju endotelne disfunkcije, kar smo videli že na prejšnjih diapozitivih, katerih osnova je endotelna disfunkcija. Obstaja še en dejavnik, ki se ga praktični zdravniki žal ne spomnijo zelo jasno. Nekoč je bila Lyubov Ilyinichna Olbinskaya ena prvih, ki mi je zaznala v spominu. Ko so se pojavili zaviralci ACE, je resno preučila to težavo in bila je ena prvih, ki je širokemu občinstvu povedala, da zaviralci ACE s prekomernim vnosom soli delujejo bistveno slabše kot pri običajnem vnosu soli, preprosto povedano, pri dieti brez soli ali z malo soli. To je izredno pomembno. Včasih kritiziramo zdravila in zlasti zaviralce ACE, ki so temelj pri zdravljenju hipertenzije. Včasih kritiziramo, da podjetje morda s to ali to drogo ni ravnalo zelo vestno, ker ne vidimo vedno pričakovanega učinka. Najprej pa si moramo zastaviti vprašanje: kako naš pacient uživa sol? In šele po tem lahko že podrobno pregledujemo svojo terapijo in dajemo določena priporočila. Omejevanje soli je zelo resen problem. Včasih si v pogovoru s študenti dovolim stavek, da smo odrasli in vzgajali svoje otroke v razmerah natrija in glukoze. Ta stavek je zelo spominljiv, nastane nekakšna točka v možganih in naši mladi zdravniki si tega zapomnijo pri vseh svojih poklicnih dejavnostih.

Če se vrnem k temeljnim metodam zdravljenja, brez katerih resno ne moremo govoriti o zdravljenju arterijske hipertenzije, bi rad še enkrat spomnil na vlogo sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Ima ključno vlogo pri nadzoru krvnega tlaka. To kaže na aktiviranje RAAS, pri 70% bolnikov povzroči vzdrževanje povišanih številk krvnega tlaka, povečana aktivnost tega sistema pa je v večini primerov osnova za nastanek povečanega števila krvnega tlaka. Glavni dejavnik tega sistema je angiotenzin-2, ki ima ključno vlogo pri poškodbah ciljnih organov pri hipertenziji. Posledica tega so možganska kap, hipertenzija, kronično srčno popuščanje, miokardni infarkt in odpoved ledvic.

Zdaj bomo predstavili nabor tistih zdravil, ki jih lahko uporabimo v vsakdanji praksi. To je glavna skupina zdravil, ki je v vseh priporočilih in v naših nacionalnih označena kot vodilna, glavna, saj je za to skupino zdravil - zaviralci ACE, zaviralci angiotenzinskih receptorjev, kalcijevi antagonisti, zaviralci beta in diuretiki - za to skupino zdravil največ močna baza dokazov, imajo najširše znake. Obstajajo pa tudi druge skupine, s katerimi tudi sodelujemo, vendar je dokazila nekoliko manj, na žalost pa imajo druge skupine veliko stranskih učinkov. Veliko upanja smo zaleteli na zaviralce renina, zlasti v naši državi obstaja zdravilo aliskiren, toda informacije, ki jih imamo v zadnjem času, tako po mnenju tujih kot domačih avtorjev, kažejo, da naši upi niso so bili upravičeni. Ta skupina se zato imenuje vprašljiva, čeprav je omenjena v uradnih smernicah.

Ponovno se pogovorimo o različni uporabi glavnih skupin zdravil v naših smernicah. Upoštevajte, da zvezde tukaj niso vedno na temnem ozadju. Poleg tega so to nove razširjene indikacije za ta zdravila. In če jemljete srčno popuščanje, bolnik po miokardnem infarktu - to so bolniki s povečanim številom tlakov; veliko tveganje za koronarno srčno bolezen, bolniki z diabetesom mellitusom, okvaro ledvic in bolniki, ki so doživeli možgansko kap - upoštevajte, da imata le dve skupini zdravil indikacije za uporabo za vse te vrste patologij, to so zaviralci ACE in zaviralci receptorjev angiotenzina II.

Zaviralci beta, diuretiki - tu so različno navedeni - in antagonisti kalcija imajo dokaj široke indikacije. Pred kratkim smo dobili informacije, da lahko antagoniste kalcija uporabimo za preprečevanje ponavljajočih se možganskih kapi. Zaželeno je, da je ta miza tudi pred zdravnikovimi očmi, ker je spomin dobra stvar, no, ko je računalnik v bližini, lahko to mizo vržete na zaslon.

Tuji zdravniki - na podlagi stikov, ki jih imamo možnost, vam moram povedati - ne oklevajte, da z pacientom vklopite računalnik in razjasnite situacijo glede diferencirane uporabe zdravila ob upoštevanju patologije, ki jo ima pacient, in zlasti tistega, o čemer danes govorimo ne trdimo, vendar je to naša bližnja prihodnost - zlasti pri medsebojnem delovanju zdravil ne le znotraj antihipertenzivne skupine, temveč tudi pri interakciji s tistimi zdravili, ki jih bolnik jemlje ob upoštevanju prisotnosti sočasne bolezni. To je izjemno pomembno, toda to je verjetno govor o drugačni prihodnosti.

Tukaj je nekaj posodobljenih podatkov naših tujih kolegov. Upoštevajte, da obstaja že hipertrofija levega prekata, zlasti za dihidropiridinske kalcijeve antagoniste že obstajajo indikacije - asimptomatska ateroskleroza, angina pektoris - to vemo že dolgo, trpela je možganska kap, periferna žilna bolezen in pri diabetes mellitusu je to še vedno sporno vprašanje.

Žal smo - tako pri tujih kolegih kot pri domačih specialistih - ugotovili, da je v skoraj 80% primerov potrebna kombinirana terapija. V naših priporočilih je že jasno oblikovano stališče, da na začetku bolnika, če je krvni tlak 160/100 in višji, ali imamo opravka z nižjimi vrednostmi tlaka bolnika z velikim in zelo velikim tveganjem za srčno-žilne zaplete ali če ima bolnik proteinurijo, diabetes mellitus itd. odpoved ledvic, takoj je treba kombinirati terapijo.

Kombinirana terapija ima velike koristi. To je enostavnost predpisovanja in titriranja odmerka, povečanje adhezije pri uporabi kombiniranih zdravil, potenciranje antihipertenzivnega učinka v povprečju 2-krat, zmanjšanje pogostosti neželenih učinkov, zmanjšanje stroškov zdravljenja in odprava možnosti neracionalnih priporočil. Tukaj je tabela, v celoti je vključena v naša domača priporočila za prednostne in sprejemljive kombinacije antihipertenzivnih zdravil.

In obstaja skupina zdravil, katerih kombinacije so manj učinkovite. Rad bi vas opozoril na dejstvo, da v priporočenih priporočilih ni tako velikega izbora zdravil. To so zaviralci ACE, zaviralci receptorjev za angiotenzin-2, diuretiki in antagonisti kalcija ter zaviralci beta. Tu pa so najbolj priporočljive kombinacije, prosimo, upoštevajte, da se zelo pogosto omenjajo zaviralci ACE in zaviralci receptorjev angiotenzina II. Še posebej, če govorimo o različicah takšnih kombinacij, velja, da je kombinacija tiazidnega diuretika in zaviralca ACE najpogostejša pri zdravljenju oseb, mlajših od 55 let. Primer bi bil eden od široko raziskanih zaviralcev ACE lizinoprila.

Tu je ogromna osnova na dokazih utemeljenih študij o njeni učinkovitosti in če govorimo o tako imenovanem terapevtskem portretu pacienta, ki mu je treba predpisati lizinopril (eno od trgovskih imen dirotona), potem so to pacienti z okvarjenim delovanjem jeter - to je zelo pomembno, imamo veliko takih bolnikov. Lisinopril je edino zdravilo, ki negativno vpliva na jetra. Potreba po kombiniranju terapije, tudi z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, je veliko starejših bolnikov. Debeli bolniki se dobro odzivajo na lizinopril. Ob prisotnosti diabetesa mellitusa, zgodnjega obdobja miokardnega infarkta, obstajajo indikacije za uporabo tega zdravila in bolniki z nezadostnim učinkom zdravljenja z drugimi zdravili. Eno od zdravil, ki jih imamo v naših lekarnah, lahko imenujemo Diroton. Če ga kombiniramo s hipotiazidom, je oblika ko-dirotona.

Rad bi izpostavil glavne prednosti kalcijevega antagonista tretje generacije, kot je amlodipin. To je zdravilo, ki zgodaj doseže ciljno raven krvnega tlaka, blag začetek delovanja brez nevarnosti hipotenzije, dolgo razpolovno dobo (36 ur), kar omogoča, da se mu predpiše enkrat na dan. Zdravilo ne vpliva na število srčnih krčenja in ritem srčne aktivnosti, kar je zelo pomembno, zlasti pri starejših. Dokazano je tudi antianginalno, antiplazemsko in antiaterosklerotično zdravilo v tem zdravilu.

Sem vas že opozoril na dejstvo, da mora glede na mednarodna priporočila in naša vprašanja o antagonistu kalcija, po možnosti tretje generacije, najprej pomisliti na starejše in senilne ljudi, saj so učinki, ki so pri teh zdravilih že ugotovljeni, oz. pri ljudeh iz te kategorije so izredno pomembni antianginalni, antiplazemski in antiaterosklerotični učinki.

Tukaj je prikazan čas za največjo raven kalcijevih antagonistov v plazmi. In tu vidimo, da je šele tretja generacija - kot primer je naveden isti amlodipin - glede na dokaj dobro plazemsko raven dolgo, do 36 ur, izjemno obetavno zdravilo. Izjemno pomembno je, da ne znižamo le povprečnega dnevnega tlaka, ampak moramo biti čim bolj nežni do posameznega ritma nihanja krvnega tlaka. To je bioritem, ki nam ga daje narava, genetsko je določen. Poznamo povprečna nihanja krvnega tlaka, najbolj tipična so predstavljena na tem diapozitivu, vemo pa tudi še eno stvar - da je ta ritem individualen in z uporabo antihipertenzivnih zdravil ne bi smeli vdreti v ta gensko uveljavljen ritem nihanja krvnega tlaka, ga bi morali čim bolj držati.

In rad bi vas opozoril na dejstvo, da antagonisti kalcija le imajo lastnost, da pri bolniku ne motijo \u200b\u200bzačetnega ritma dinamike krvnega tlaka, ampak seveda zmanjšajo stopnjo zvišanja krvnega tlaka. In amlodipin ima še eno lastnost: amlodipin statistično zanesljivo zmanjša obseg jutranjega dviga krvnega tlaka v primerjavi s podaljšanim nifedipinom.

Druga kombinacija, ki jo zelo pogosto uporabljamo in jo učinkovito uporabljamo, je zaviralec ACE in kalcijev antagonist. Zlasti pri nas sta bili izvedeni dve raziskavi. Cilj študije EQUATOR je bil oceniti učinkovitost zdravljenja s fiksno kombinacijo lizinoprila in amlodipina v primerjavi z enalaprilom v obliki mono- in kombiniranega zdravljenja pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo. To je bila večcentrična, randomizirana, odprta prospektivna študija v Rusiji v skladu z načeli medicine, ki temelji na dokazih.

Rad pa bi vas opozoril na dejstvo, da so podobno raziskavo, le nekoliko manjšega obsega, izvedli naši kolegi v Belorusiji. In te rezultate poznamo, so se praktično poklopili. Zakaj moramo takšne raziskave izvajati pri nas in v sosednjih državah? Dejstvo je, da učinek drog ni vedno enak pri različnih populacijah, zlasti ne glede na narodnost.

Navedel bom samo en primer. Na primer, zaviralci beta nimajo nobenega učinka na prebivalce Bantuja, ki živijo v Afriki. Vemo, da obstaja nekaj nacionalnih značilnosti uporabe antihipertenzivnih zdravil glede na regijo naše države, odvisno od narodnosti. Vemo, da so na primer posamezniki, ki so blizu rumene rase, zelo občutljivi na antihipertenzivna zdravila. In to je vedno vprašanje dodatne raziskave vpliva nekaterih sodobnih zdravil na našo populacijo.

Tu so rezultati, skoraj sovpadli so. Dinamika krvnega tlaka in srčnega utripa. Opazite tukaj primer poročanega zdravila z imenom Equator, 1-2 tablete na dan. Poglejte, sistolični krvni tlak se je v tej skupini znižal za skoraj 30%, diastolični - za skoraj 25%. Diastolična bolezen je doživela tudi pozitivno dinamiko, kar ni vplivalo na število srčnih kontrakcij.

Kakšen je bil zaključek teh dveh študij? Kombinacija zaviralca ACE in kalcijevega antagonista je poleg nadzora krvnega tlaka učinkovita pri zagotavljanju organoprotekcije. Racionalno kombinirano zdravljenje arterijske hipertenzije je učinkovito z ustreznim nadzorom ravni krvnega tlaka, tudi pri bolnikih z visokim srčno-žilnim tveganjem. Pravočasno preprečevanje ali zaviranje poškodb ciljnih organov je potencialna priložnost za zmanjšanje tveganja za srčno-žilne zaplete pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo. To je ena od možnosti takšne kombinacije - drog Equator, ki se je že zelo dobro izkazal. Komu je priporočljivo predpisati to zdravilo? To so bolniki, ki so se z dejavniki tveganja najprej posvetovali z zdravnikom zaradi arterijske hipertenzije; to so bolniki z arterijsko hipertenzijo in presnovnim sindromom; to so bolniki z diabetesom mellitusom, ishemično boleznijo srca na ozadju arterijske hipertenzije; kombinacija arterijske hipertenzije z ishemično boleznijo srca in arterijsko hipertenzijo ter možgansko aterosklerozo; prisotnost neželenih učinkov kalcijevih antagonistov, zlasti edem nog. Pri tej kombinaciji zaviralca ACE in kalcijevega antagonista je ta stranski učinek manj izrazit.

Na koncu vas želim še enkrat na šaljiv način opozoriti, da lahko zgodnja intervencija in učinkovita intervencija končata epidemijo srčno-žilnih bolezni. Ta slogan so oblikovali naši tuji kolegi, oblikovali so ga ne le na podlagi želja po doseganju tega rezultata, ampak tudi na podlagi študij učinkovitega zdravljenja bolnikov, ki so več let opazovali rezultate tega zdravljenja. Dejansko imamo pravico biti optimisti. Le tesno sodelovanje med našimi pacienti in kompetentnimi, vztrajnimi zdravniki lahko daje resnične rezultate glede zdravstvenega stanja naše populacije.

To potrjuje ena najnovejših izjav predsednika Društva zdravnikov Rusije akademika Evgenija Ivanoviča Chazova, ki je na tem združujočem kongresu povzel rezultate desetletnega programa o arterijski hipertenziji v naši državi. In pokazal je, da smo v resnici za več kot 25% pri osebah, ki so dosledno upoštevale ta program in v praksi izvajale priporočila iz nacionalnih priporočil, pri teh osebah zmanjšale možgansko kap in število miokardnih infarktov za več kot 25%. V teh kategorijah se je umrljivost znatno zmanjšala. Tako smo optimistični, le delati moramo, pogosteje izmenjevati izkušnje in po možnosti rešiti to res težko nalogo, nalogo popraviti številke krvnega tlaka ob upoštevanju tako imenovanih ciljnih priporočenih kazalcev. Hvala ti.

Leto izdaje: 2009

Žanr: Kardiologija

Oblika: PDF

Kakovost: e-knjiga (prvotno računalnik)

Opis:Predstavljamo vam klinična priporočila (smernice) "Nacionalne klinične smernice Vseslovenskega znanstvenega društva kardiologije", ki so jih razvile strokovne skupine Vseslovenskega znanstvenega društva za kardiologijo in odobrile na Ruskih nacionalnih kongresih kardiologije. Klinične smernice so periodične izjave, ki zdravniku in pacientu pomagajo pri pravilni odločitvi glede zdravja v določenih kliničnih okoljih. Te smernice temeljijo na kliničnih preskušanjih ter na sistematičnem pregledu in meta-analizah, ki temeljijo na njih. Klinična priporočila so običajno rezultat dolgotrajnega sodelovanja specialistov, odobrijo jih strokovna zdravstvena društva in so namenjena zdravnikom in organizatorjem zdravstva, ki jih lahko uporabijo za izbiro optimalne terapije, razvoj kazalcev kakovosti in upravljanje procesa zdravljenja in diagnostike, izdelajo sezname standardne opreme in nenehno izboljšujejo usposobljenost zdravnikov. oblikovanje obsega zdravstvene oskrbe v okviru državnih jamstev.
Klinične smernice nimajo formalne pravne veljave, so pa orodje, ki zdravnikom pomaga pri najboljši terapevtski izbiri, vendar jih je mogoče uporabiti pri odločanju o pravilnosti zdravljenja, vklj. na sodišču.
Žal Rusija po vsem svetu ni izjema, velik je razkorak med obstoječimi priporočili in resnično klinično prakso. Razlogi za to so različni:
- zdravniki ne vedo za njihov obstoj ali jim ne verjamejo;
- zdravniki mislijo, da so preobremenjeni s priporočili;
- zdravniki se zanašajo na osebne izkušnje in vtis, da je terapevtski pristop, ki so ga izbrali, najboljši;
- na odločitev zdravnikov vplivajo ekonomski in socialni dejavniki.
Upamo, da bo objava priporočil VNOK v obliki ene monografije zdravnikom olajšala njihovo uporabo pri praktičnem delu in prispevala k izboljšanju kakovosti oskrbe srčnih bolnikov.

ODDELEK I
Diagnostika in zdravljenje arterijske hipertenzije

Strokovna komisija
Družba
1. Uvod
2. Opredelitev
3. Razvrstitev hipertenzije
3.1. Določitev stopnje zvišanja krvnega tlaka8
3.2. Dejavniki, ki vplivajo na napoved; ocena skupnega (skupnega) srčno-žilnega tveganja
3.3. Formulacija diagnoze
4. Diagnostika
4.1. Pravila za merjenje krvnega tlaka
4.1.1. Metode merjenja krvnega tlaka
4.1.2. Položaj bolnika
4.1.3. Pogoji za merjenje krvnega tlaka
4.1.4. Oprema
4.1.5. Množica meritev
4.1.6. Merilna tehnika
4.1.7. Merjenje krvnega tlaka doma
4.1.8. 24-urno spremljanje krvnega tlaka
4.1.9. Izolirana klinična hipertenzija
4.1.10. Izolirana ambulantna hipertenzija (IAAG)
4.1.11. Central AD
4.2. Metode raziskovanja
4.2.1. Ob anamnezi
4.2.2. Zdravniški pregled
4.2.3. Laboratorijske in instrumentalne raziskovalne metode
4.2.4. Študija stanja ciljnih organov
4.2.5. Genetska analiza pri bolnikih s hipertenzijo
5. Vodenje bolnikov s hipertenzijo
5.1. Cilji terapije
5.2. Splošna načela ravnanja z bolniki
5.3. Ukrepi za menjavo hladilne tekočine
5.4. Terapija z zdravili
5.4.1. Izbira antihipertenzivnega zdravila
5.4.2. Kombinirano zdravljenje hipertenzije
5.4.3. Sočasna terapija za popravljanje obstoječega RF
6. Dinamično opazovanje
7. Posebnosti zdravljenja hipertenzije pri določenih skupinah bolnikov
7.1. Hipertenzija pri starejših
7.2. AG in MS
7.3. AG in SD
7.4. AG in CVB
7.5. Hipertenzija in ishemična bolezen srca
7.6. AH in CHF
7.7. Hipertenzija s poškodbo ledvic
7.8. Hipertenzija pri ženskah
7.9. Hipertenzija v kombinaciji s pljučno patologijo
7.10. AG in SOAS
7.11. Ognjevzdržna hipertenzija
7.12. Maligna hipertenzija
8. Diagnostika in zdravljenje sekundarnih oblik hipertenzije
8.1. Hipertenzija, povezana z ledvično boleznijo
8.2. Hipertenzija s poškodbo ledvičnih arterij
8.3. Feokromocitom
8.4. Primarni aldosteronizem
8.5. Itsenko-Cushingov sindrom in bolezen
8.6. Koarktacija aorte
8.7. Odmerna oblika hipertenzije
9. Nujne primere
9.1. Zapleten GC
9.2. Nezapleteno GC
10. Indikacije za hospitalizacijo
11. Partnerstva s pacienti
12. Sklep
13. Literatura

Delovna skupina za pripravo besedila priporočil

ODDELEK II
Diagnoza in zdravljenje stabilne angine
Družba
1. Uvod
2. Razredi priporočil in ravni dokazov
3. Opredelitev in vzroki angine pektoris
4. Epidemiologija in dejavniki tveganja
4.1. Epidemiologija
4.2. Naravni potek in napoved
4.3. Dejavniki tveganja (RF)
5. Diagnoza angine pektoris
5.1. Glavni klinični znaki
5.2. Pogoji, ki izzovejo in poslabšajo ishemijo miokarda
5.3. Zdravniški pregled

5.5. Instrumentalna diagnostika
5.5.1 EKG počivanja
5.5.2. Rentgen prsnega koša
5.5.3. EKG testi s FN
5.5.4. Transezofagealna atrijska električna stimulacija (TEE)
5.5.5. Ambulantno spremljanje EKG
5.5.6. EchoCG v mirovanju
5.5.7. Stres EchoCG
5.5.8. Vadite miokardno perfuzijsko scintigrafijo
5.5.9. Multispiralna računalniška tomografija (MSCT) srca in koronarnih žil
5.6. Invazivne metode preučevanja anatomije CA
5.6.1. KAG
6. Razvrstitev prehodne miokardne ishemije
6.1. Stabilna angina
6.2. Vasospastična (variantna) stenokardija
6.3. Brezbolna (tiha) miokardna ishemija
7. Diferencialna diagnoza romskega sindroma bolečine v prsih
8. Značilnosti diagnoze stabilne angine pektoris pri določenih skupinah bolnikov in s sočasnimi boleznimi
8.1. Angina pektoris pri mladih
8.2. Angina pri ženskah FR IHD pri ženskah
8.3. Angina pri starejših
8.4. Angina pektoris pri hipertenziji
8.5. Angina pektoris s sladkorno boleznijo
8.6. Srčni sindrom X
9. Stratifikacija tveganja
9.1. Stratifikacija tveganja na podlagi kliničnih dokazov
9.2. Stratifikacija tveganja na podlagi stresnih testov
9.3. Stratifikacija tveganja na podlagi CAG
10. Zdravljenje
10.1 Cilji in taktike zdravljenja
10.2. Glavni vidiki zdravljenja angine pektoris brez zdravil
10.3. Farmakološko zdravljenje
10.3.1. Zdravila, ki izboljšajo prognozo pri bolnikih z angino pektoris
10.3.2. Terapija z zdravili za lajšanje simptomov
10.3.3. Merila učinkovitosti zdravljenja
10.3.4. Posebne situacije: Sindrom X in vazospastična angina
10.4. Revaskularizacija miokarda
10.4.1. Bypass cepljenje koronarnih arterij
10.4.2. Perkutani posegi koronarne arterije
11. Sodobne tehnologije brez zdravil za zdravljenje stabilne angine pektoris
11.1 Okrepljena zunanja protitulpacija (EECP)
11.2. Terapija srčnega šoka valov (SWT)
11.3. Transmiokardna laserska terapija (TMLT)
12. Izboljšanje življenjskega sloga in rehabilitacija bolnikov s stabilno angino pektoris
13. Prijave
13.1 Literatura
13.2. Seznam glavnih večcentričnih študij
13.3. Bistvena zdravila za zdravljenje stabilne angine
ODDELEK III
Ledvično delovanje in napoved srčno-žilnega tveganja
Delovna skupina za pripravo besedila priporočil
Sestava strokovnega odbora GFCF za pripravo priporočil
Družba
1. Uvod
2. Osnovne opredelitve
3. Metode za oceno delovanja ledvic
3.1. Kreatinin v serumu
3.2. Stopnja glomerularne filtracije in očistek kreatinina
3.3. Izločanje beljakovin v urinu
3.3.1. Metode za določanje izločanja albumina v urinu
3.3.2. Diagnostična merila za mikroalbuminurijo in proteinurijo
4. Diagnostična merila in klasifikacija kronične ledvične bolezni
5. Pregled bolnikov za okvaro ledvic
5.1. Algoritem za odkrivanje okvarjene ledvične funkcije
5.2. Diagnosticiranje poškodb ledvic
6. Vodenje bolnikov s kronično ledvično boleznijo in spremljanje delovanja ledvic
6.1. Popravek krvnega tlaka in splošna načela vodenja bolnikov s kronično ledvično boleznijo
6.2. Zaznavanje in odprava dislipidemije.
6.3. Diagnostika in odprava anemije
7. Ledvice delujejo v posebnih situacijah
7.1. Arterijska hipertenzija
7.2. Presnovni sindrom
7.3. Kronično srčno popuščanje
7.4. Akutni koronarni sindrom in miokardni infarkt
8. Sklep
9. Prijave
10. Literatura
ODDELEK IV
Diagnoza in zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja
Delovna skupina za pripravo besedila priporočil
Sestava strokovnega odbora GFCF za pripravo priporočil
Družba
I. Uvod
11. Epidemiologija HF v Ruski federaciji
III. Terminologija, ki se uporablja za opis CH

IV. Opredelitev CHF
1. Načela diagnoze CHF
1.1. Vloga simptomov in objektivnih znakov pri diagnozi KZB
1.2. Elektrokardiografija
1.3 Hematološke in biokemične preiskave krvi in \u200b\u200bsplošna analiza urina
1.4. Ehokardiografija
1.5. Slikanje z magnetno resonanco
1.6 Radioizotopne metode
1.7 Ocena delovanja pljučne funkcije
1.8 Obremenitveni testi
1.9. Rentgen prsnega koša
1.10. Določanje ravni natrijevih ureticnih peptidov
1.11. Ocena resnosti CHF / Razvrstitev CHF
1.12. Algoritem za diagnozo CHF
2. Zdravljenje CHF
2.1. Cilji zdravljenja CHF
2.2. Preprečevanje KZB
3. Zdravljenje CHF brez drog
3.1. Dieta bolnikov s CHF
3.2. Alkohol
3.3. Način telesne aktivnosti
3.4. Način izvajanja fizičnih aktivnosti v obliki hoje
3.5. Način. Splošna priporočila
3.6. Psihološka rehabilitacija in ustanovitev ambulantnih opazovalnih šol za bolnike s KZB
3.7. Medicinsko in socialno delo
4. Zdravljenje z zdravilom CHF. Splošna načela
5. Glavna zdravila za zdravstveno zdravljenje KZB
5.1. ACE inhibitorji
5.1.1 Neželeni učinki (ki zahtevajo prekinitev zdravljenja) uporabo zaviralcev ACE precej redko zapletejo
5.1.2. Praktična vprašanja uporabe zaviralcev ACE pri CHF (odmerki, taktika zdravljenja, previdnostni ukrepi)
5.2. Blokatorji adrenergičnih receptorjev B
5.3. Antagonisti aldosterona
5.4 Diuretiki (diuretiki) pri zdravljenju CHF
5.4.1. Splošna vprašanja dehidracijske terapije CHF
5.5. Srčni glikozidi
5.6. Antagonisti receptorjev angiotenzina II
6. Dodatna sredstva za zdravljenje CHF
6.1. Statini
6.2. Antitrombotiki pri zdravljenju CHF (indirektni antikoagulanti)
7. Adjuvanti pri zdravljenju CHF
7.1. Periferni vazodilatatorji
7.2. Počasi zaviralci kalcijevih kanalov
7.3. Antiaritmična zdravila pri zdravljenju CHF
7.4. Sredstva proti strjevanju trombocitov (zlasti aspirin) pri zdravljenju CHF
7.5. Neglikozidni inotropni snovi pri zdravljenju CHF
7.6. Presnovno aktivna zdravila (citoprotektorji) pri zdravljenju CHF
7.7 Zdravila, ki se ne priporočajo za uporabo pri CHF
8. Terapija z zdravili za bolnike s CHF in ohranjeno sistolno funkcijo LV ali diastoličnim CHF
9. Kirurške in elektrofiziološke metode zdravljenja CHF
9.1. Elektrofiziološke metode zdravljenja CHF
9.2. Kirurške in mehanske metode zdravljenja CHF
V. Dodatek
Dodatek 1. Razvrstitev CHF OSSN 2002 (s pripombami in dodatki)
Dodatek 2
Seznam študij
Vi. Literatura
ODDELEK V
Diagnostika in zdravljenje bolnikov z akutnim miokardnim infarktom z EKG zvišanjem segmenta ST
Delovna skupina za pripravo besedila priporočil
Sestava strokovnega odbora GFCF za pripravo priporočil
Družba
1. Uvod
2. Terminologija OKOiST in OKiST
3. Nekaj \u200b\u200bpovezav patogeneze OKdST (IM ^ T)
4. Klinična slika
4.1. Predinfarktno obdobje. Nestabilna angina
4.2. Klasična (tipična) različica IMpBT
4.3. Atipične oblike IMPBT
5. Diagnoza MI ^ T

5.1. Anamneza
5.2. Zdravniški pregled
5.3. Celična sestava krvi in \u200b\u200bESR
5.4. Zvišana telesna temperatura
5.5. EKG
5.6. Biokemični markerji miokardne nekroze
5.7. Rentgen prsnega koša
5.8. Ultrazvok
5.9. Radionuklidne metode
5.10. Diferencialna diagnoza
5.11. Ocena velikosti lezije
5.12. Potrebni in zadostni znaki za diagnozo meril MI AMI
6. Splošna načela organizacije zdravstvene oskrbe bolnikov z MI ^ T
6.1. BIC za koronarne bolnike
6.1.1. Lokacija in postavitev BIK-a
6.1.2. Oprema BIK
6.1.3. Osebje BIK-a
6.1.4. Nekaj \u200b\u200bvprašanj organizacije dela BIK-a
6.1.5. Dolžina bivanja v BIK-u
7. Ocena resnosti stanja (prognoza) bolnika v začetnem obdobju bolezni
8. Zdravljenje v začetnem obdobju bolezni
8.1. Anestezija. Sedation terapija
8.2. Terapija s kisikom
8.3. Organski nitrati
8.4. Vprašaj
8.5. Klopidogrel
8.6. NFG in NMG
8.7. Druga antitrombotična zdravila
8.8. Blokatorji adrenergičnih receptorjev B
8.9. Zaviralci RAAS
8.10. Preprečevanje VF
8.11. "Metabolična" terapija in nadzor glukoze v krvi
8.12. Magnezijeve soli
8.13. Blokatorji kalcijevih kanalov
8.14. Telesna aktivnost
8.15. Dieta
8.16. Uravnavanje fizioloških funkcij
9. Obnova koronarne perfuzije
9.1. Splošni koncept
9.2. Časovni faktor
9.3. TLT. Indikacije, kontraindikacije
9.4. Trombolitična zdravila. Sheme zdravljenja
9.5. Sočasna terapija
9.6. Zapleti TLT
9.7. Diagnoza in ocena okrevanja miokardne perfuzije
9.8. Reperfuzijski sindrom. Pojav "pretiravanja"
9.9. TBA
9.10. Izbira metode reperfuzijske terapije
9.11. Kirurška revaskularizacija miokarda
10. Zapleti MI
10.1 Akutni HF
10.1.1. Šok
10.1.2. Zastoj krvi v pljučnem obtoku. Pljučni edem
10.1.3. Nadzor kazalnikov centralne hemodinamike
10.2. Zdravljenje akutnega srčnega popuščanja
10.2.1. Šok zdravljenje
10.2.2. Zdravljenje pljučnega edema
10.3. Srčni zlomi
10.3.1. Ruptura IVF
10.3.2. Infarkt papilarne mišice; ruptura papilarne mišice
10.3.3. Ruptura zunanje stene LV (zunanja ruptura srca)
10.4. Akutna anevrizma LV
10.5. Arterijska TE
10.6. TELA
10.7. Perikarditis
10.8. Ponavljajoča se miokardna ishemija. Zgodnja postinfarkcijska angina. Ponavljajoči MI
10.9. Motnje ritma in prevodnosti
10.9.1. Supraventrikularne aritmije
10.9.2. Ventrikularne aritmije
10.9.3. Bradiaritmije
10.10. SEM
11. Zdravljenje v običajnih oddelkih kardiološkega oddelka
11.1 Sredstva proti trombocitom
11.2. Antikoagulanti
11.3. Blokatorji adrenergičnih receptorjev B
11.4. Organski nitrati
11.5. ACEI
11.6. Blokatorji receptorjev za angiotenzin II
11.7. Blokatorji receptorjev alstesterona
11.8. Statini
11.9. Dolžina bivanja v bolnišnici
12. Ocena bolnikovega stanja pred odpustom iz bolnišnice
12.1 Določitev funkcije NN. Identifikacija in ocena sposobnega miokarda
12.2. KAG
12.3. Vrednotenje in napovedovanje motenj ritma in prevodnosti Ventrikularne aritmije in SCD
13. Zdravljenje bolnikov po odpustu iz bolnišnice
13.1 Nadzor krvnega tlaka
13.2. Telesna aktivnost
13.3. Kajenje
13.4. Dieta
13.5. Nadzor teže
13.6. Vpliv na lipidni profil
13.7. POZORITE sredstva proti trombocitom
13.8. Antikoagulanti
13.9. Blokatorji adrenergičnih receptorjev B
13.10. Zaviralci RAAS
13.11. Zdravljenje srčnih aritmij in preprečevanje SCD
13.12. Zdravljenje sladkorne bolezni
13.13. Drugo zdravljenje z zdravili
14. Prijave
Dodatek 1. Klinična razvrstitev vrst miokardnega infarkta
Dodatek 2. Bolezni in stanja, ki otežujejo EKG diagnozo IMPT
Dodatek 3. Razlogi za zvišanje ravni srčnih troponinov v krvi v odsotnosti očitnih manifestacij koronarne bolezni
Dodatek 4. Merila za miokardni infarkt
Dodatek 5. Predhospitalno zdravljenje nezapletenih STEMI
Dodatek 6. Formule za izračun očistka kreatinina in hitrosti glomerulne filtracije
Dodatek 7. Ocena prognoze pacienta s STEMI v zgodnjih fazah bolezni
Dodatek 8. Razvrstitev resnosti krvavitev
Dodatek 9. TIMI merila za koronarni krvni pretok
Dodatek 10. Zdravljenje z zdravilom IMPT
Dodatek 11. Pravila za prehod iz neposrednih antikoagulantov na posredne antikoagulante
Dodatek 12. Začetna energija električnega praznjenja pri odpravljanju aritmij, ki niso povezane s prekrvavitvijo
Dodatek 13. Sekundarno preprečevanje MI
ODDELEK VI
4.2.4. Derivati \u200b\u200bvlaknaste kisline (fibrati)
4.2.5. Nikotinska kislina
4.2.6. sh-Z PNZhK
4.2.7. Kombinirana terapija
4.2.8. Ekstrakorporno zdravljenje
4.3. Značilnosti popravljanja motenj metabolizma lipidov pri določenih skupinah bolnikov
5. Sklep
6. Povzetek ruskih priporočil "Diagnostika in odprava motenj metabolizma lipidov za preprečevanje in zdravljenje ateroskleroze." (Kratka priporočila)
Zaporedje diagnostike in odprave motenj metabolizma lipidov
10-letno tveganje smrti zaradi KVB v populacijah z visokim tveganjem za KVB

Delovna skupina za pripravo besedila priporočil
Sestava strokovnega odbora VNOK za pripravo priporočil
Družba
ODDELEK VII
Diagnoza in zdravljenje presnovnega sindroma
1. Uvod
2. Dejavniki, ki vplivajo na razvoj DČ
3. Opredelitev MC
4. Diagnostika MS
4.1. Diagnostična merila za MS
4.2. Dodatna merila
4.3. Oblikovanje diagnoze za MS
Diagnostika in odprava motenj metabolizma lipidov za preprečevanje in zdravljenje ateroskleroze

Sestava strokovnega odbora GFCF za pripravo priporočil
Družba
1. Uvod
2. Glavne motnje presnove lipidov in RF lipidov
2.1. Lipid RF razvoj CVD in optimalne vrednosti lipidnih parametrov
3. Ne-lipidni RF CVD aterosklerotične geneze
3.1. Kategorije tveganja
3.2. Ocena posameznega tveganja za smrt zaradi KVB. SCORE tabela
3.3. DLP presejanje
4. RF korekcija in DLP terapija
4.1. Nezdravilni ukrepi za preprečevanje ateroskleroze
4.1.1. Dieta
4.1.2. Korekcija teže
4.1.3. F
4.1.4. Prenehanje kajenja
4.1.5. Uživanje alkohola
4.2. Terapija z zdravili za motnje metabolizma lipidov
4.2.1. Zaviralci reduktaze HMG-CoA (statini)
4.2.2. Zaviralec absorpcije holesterola v črevesju (ezetimib)
4.2.3. Sequestrants žolčne kisline (ionske izmenjevalne smole)
4.4. Primeri diagnostičnih poročil
4.5. Diagnostika MS na ravni primarne zdravstvene oskrbe (v mestnih, okrožnih poliklinikah)
4.6. Diagnostika MS v bolnišnicah in specializiranih ambulantah
4.7. Metode za diagnosticiranje MS
4.8. Diferencialna diagnoza MS
5. Zdravljenje MS
5.1. Osnovna načela zdravljenja MS
5.2. Zdravljenje brez debelosti zaradi debelosti
5.3. Zdravljenje bolnikov z debelostjo in motnjami dihanja med spanjem
6. Zdravila za debelost
6.1. Zdravila, ki vplivajo na IR
6.2. Terapija za zniževanje lipidov pri MS
6.3. Antihipertenzivna terapija
7. Kombinirano pepelno-hipertenzivno zdravljenje pri bolnikih z MS
8. Algoritem za zdravljenje bolnikov z MS
9. Sklep
10. Literatura
ODDELEK VIII
Diagnoza in zdravljenje pljučne hipertenzije
Delovna skupina za pripravo besedila priporočil
Družba
1. Uvod
2. Opredelitev
3. Klinična klasifikacija PH
3.1. Razvrstitev prirojenih sistemsko-pljučnih šantov
4. Patogeneza PH
5. Diagnostika
5.1. Stopnje diagnoze PH
6. Zdravljenje PH
6.1. Splošna priporočila
6.2. Zdravljenje z zdravili
6.3. Kombinirana terapija
6.4. Operacija
7. Algoritem za zdravljenje bolnikov s PH
8. Dodatek 1
9. Dodatek 2
Lestvica kratke sape po Borgu G 1982
ODDELEK IX
Zdravljenje akutnega koronarnega sindroma brez trajnega dviga segmenta ST na EKG
Priprava besedila priporočil
Sestava strokovnega odbora GFCF za pripravo priporočil
Družba
1. Uvod
1.1. Nekaj \u200b\u200bdefinicij
1.1.1. Razmerje pojmov NS in IBMP BT. NS z zvišanimi nivoji STr
2. Diagnoza
2.1. Klinični simptomi
2.2. Zdravniški pregled
2.3. EKG
2.4. Biokemični markerji poškodbe miokarda
2.5. Ocena tveganja
2.5.1 FR
3. Metode zdravljenja
3.1. Proti ishemična zdravila
3.1.1. BAB
3.1.2. Nitrati
3.1.3. AK
3.2. Antitrombotična zdravila. Antitrombin
3.2.1. Heparini (UFH in LMWH)
3.2.2. Neposredni zaviralci trombina
3.2.3. Zdravljenje hemoragičnih zapletov, povezanih s terapijo z antitrombinom
3.3. Antitrombotična zdravila. Zdravila proti trombocitom
3.3.1. Aspirin (acetilsalicilna kislina)
3.3.2. Antagonisti receptorjev ADP: tie-nopiridini
3.3.3. Blokatorji receptorjev Ilb / IIIa za trombocitne receptorje
3.4. Neposredni antikoagulanti za ACS
3.5. Fibrinolitično (trombolitično) zdravljenje
3.6. Koronarna revaskularizacija
3.6.1. KAG
3.6.2. 4KB. Stenti
3.6.3. KSh
3.6.4. Indikacije za 4KB in kirurške posege
3.6.5. Primerjava učinkovitosti invazivnih metod in metod zdravljenja z zdravili
4. Strategija zdravljenja bolnikov z ACS
4.1. Začetna ocena bolnika
4.2. Bolniki z znaki akutne okluzije velikega CA
4.3. Bolniki s sumom na ACSBP BT
4.3.1. Uporaba heparina
4.3.2. Bolniki z visokim takojšnjim tveganjem smrti ali MI ob začetnem spremljanju (8-12 ur)
4.3.3. Bolniki z majhnim tveganjem smrti ali kratkoročno MI
4.4. Vodenje bolnikov po stabilizaciji
5. Približno zaporedje ukrepov pri zdravljenju bolnikov s ST ACS
5.1. Prvi stik z zdravnikom (okrožje, kardiolog poliklinike)
5.2. Zdravnik v sili
5.3. Bolniška prva pomoč
5.3.1. Bolnice brez kardiološkega ITU ali s sposobnostjo za nujno zdravljenje bolnikov na urgenci
5.3.2. Bolnice s srčnim BIT-om
5.4. BIT (če ni oddelka, na katerem se izvaja zdravljenje)
5.4.1. Institucije s kirurško storitvijo ali zmožnostjo 4KB
5.5. Kardiološki oddelek po prenosu iz BIT
6. Vloga
7. Literatura
ODDELEK X
Diagnoza in zdravljenje akutnega srčnega popuščanja
Delovna skupina za pripravo besedila priporočil
Sestava strokovnega odbora GFCF za pripravo priporočil
1. Uvod
2. Epidemiologija in etiologija AHF
3. Opredelitev in klinična klasifikacija AHF
3.1. Klinične različice AHF (tabela 2)
3.2. Klinični sindromi pri AHF in glavne metode zdravljenja
4. Patofiziologija AHF
5. Diagnoza OCH
5.1. Klinična ocena
5.2. EKG
5.3. Rentgen prsnega koša
5.4. Laboratorijske raziskave
5.5. Ehokardiografija
5.6. Druge diagnostične metode
6. Cilji zdravljenja AHF
6.1. Organizacija zdravljenja AHF
7. Spremljanje stanja bolnika z AHF
7.1. Neinvazivno spremljanje
7.2. Invazivno spremljanje
7.2.1. Kateterizacija arterij
7.2.2. Kateterizacija centralne vene
7.2.3. OVK
8. Zdravljenje AHF
8.1. Splošni pristopi
8.2. Terapija z kisikom in dihalna podpora
8.2.1. Terapija s kisikom
8.2.2. Dihalna podpora brez endotrahealne intubacije (neinvazivna ventilacija)
8.2.3. Dihalna podpora z endotrahealno intubacijo
9. Zdravila
9.1. Morfij
9.2. Vazodilatatorji
9.2.1. Nitrati
9.2.2. Natrijev nitroprusid
9.2.3. Neziritnd
9.2.4. AK
9.3. ACEI
9.4. Diuretiki
9.5. BAB
9.6. Inotropna zdravila
9.6.1. Dopamin
9.6.2. Dobutamin
9.6.3. IFDE
9.6.4. Levosimendan
9.6.5. Sredstva za vazopresorje
9.6.6. Srčni glikozidi
9.7. Antikoagulanti
9.8. Operacija
9.9. Mehanske metode obtočne podpore
9.9.1. WACP
9.9.2. Ventrikularna podpora
9.10. Presaditev srca
10. Značilnosti zdravljenja AHF glede na vzrok dekompenzacije
10.1 Ishemična bolezen srca
10.2. Patologija srčnih zaklopk
10.3. Tromboza srčne zaklopke
10.4. Anevrizma disekcije aorte
10.5. Tamponada za srce
10.6. AG
10.7. Odpoved ledvic
10.8. Pljučne bolezni in bronhialna obstrukcija
10.9. Bolezni srčnega ritma
10.9.1. Bradiaritmije
10.9.2. Supraventrikularne tahiaritmije
10.9.3. Ventrikularne aritmije
11. Taktike vodenja pacienta z AHF: končna priporočila
ODDELEK XI
Diagnoza in zdravljenje atrijske fibrilacije
Delovna skupina za pripravo besedila priporočil
Sestava strokovnega odbora GFCF za pripravo priporočil
Družba
1. Uvod
2. Opredelitev
3. Epidemiologija in napoved
3.2. Obolevnost
3.3. Napoved
4. Razvrstitev
5. Patofiziološki mehanizmi AF
5.1. Atrijska patologija pri bolnikih z AF
5.2. Mehanizmi razvoja AF
5.3. Električna predelava atrijev
5.4. AV dirigiranje
5.5. Hemodinamične posledice AF
5.6. Tromboembolija
6. Povezana stanja in klinične manifestacije
6.1. Akutni vzroki AF
6.2. AF brez organske bolezni srca
6.3. AF, povezana z organsko miokardno boleznijo
6.4. Nevrogena AF
6.5. Klinični simptomi
7. Načela diagnoze AF
8. Zdravljenje
8.1. Kardioverzija
8.1.1. Farmakološka kardioverzija
8.1.2. Električna kardioverzija
8.1.3. Priporočila za farmakološko ali električno kardioverzijo AF
8.2. Vzdrževanje sinusnega ritma
8.2.1. Napovedovalci ponovitve AF in farmakoterapija za njihovo preprečevanje
8.2.2. Splošni pristop k antiaritmično terapijo
8.2.3. Izbira antiaritmičnih zdravil pri bolnikih z določenimi KVČB, sindromi in njihovimi zapleti
8.2.4. Priporočila za farmakološko terapijo za vzdrževanje sinusnega ritma
8.3. Nefarmakološka zdravila za AF
8.4. 4GS nadzor za AF
8.4.1. Priporočila za nadzor nad 4VS pri bolnikih z AF
9. Preprečevanje trombemboličnih zapletov
9.1. ACT ali AAT strategija za preprečevanje IS in tromboembolije
9.1.1. Priporočila za ACT ali AAT pri bolnikih z AF
9.2. Obnova sinusnega ritma
9.2.1. Priporočila o ACT in AAT za preprečevanje IS in tromboembolije pri bolnikih z AF, ki so podvrženi kardioverziji
10. Izbrane bolezni
10.1 Pooperativni AF
10.1.1. Priporočila za preprečevanje in zdravljenje pooperativne AF
10.2. AMI
10.2.1. Priporočila za zdravljenje bolnikov z AF in AMI
10.3 Sindrom WPW
10.3.1. Priporočila za zdravljenje sindroma AF in ventrikularnega zaviranja vzbujanja
10.4. Hipertiroidizem
10.4.1. Priporočila za zdravljenje AF pri bolnikih s hipertiroidizmom
10.5. Nosečnost
10.5.1. Priporočila za zdravljenje AF med nosečnostjo
10.6. HCMP
10.6.1. Priporočila za zdravljenje AF pri bolnikih s HCM
10.7. Pljučna bolezen
10.7.1. Priporočila za zdravljenje AF pri bolnikih s pljučno boleznijo
11. Predlagane strategije zdravljenja - pregled algoritmov zdravljenja AF
11.1 Na novo diagnosticirani AF (slika 4)
11.2. Ponavljajoča se paroksizmalna AF (slika 5, 6)
11.3. Ponavljajoča se obstojna AF (slika 6.7)
11.4. Trajna oblika AF (slika 7)

SRCE

Arterijska hipertenzija - sindrom zvišanega krvnega tlaka, s hipertenzijo in simptomatsko hipertenzijo. [VNOK / RMOAG 2010]

Hipertonična bolezen - kronična bolezen, katere glavna manifestacija je hipertenzija, ki ni povezana s prisotnostjo patoloških procesov, pri katerih je povišanje krvnega tlaka posledica znanih, v sodobnih pogojih pogosto odpravljenih vzrokov (simptomatska hipertenzija). [VNOK / RMOAG 2010].

Izraz "esencialna hipertenzija" ustreza izrazu "esencialna hipertenzija", ki se uporablja v znanstveni literaturi.

Pravila za merjenje krvnega tlaka (RCO, 2010)

1. Položaj pacienta sedi v udobnem položaju; roka je na mizi in je na ravni srca; manšeta se nanese na ramo, njen spodnji rob je 2 cm nad komolčnim ovinkom.
2. Uporaba kave in močnega čaja 1 uro pred raziskavo je izključena.
3. Pred merjenjem krvnega tlaka 30 minut ne priporočamo kajenja.
4. Sprejem simpatomimetikov, vključno z kapljicami za nos in oči, je odpovedan.
5. BP se meri v mirovanju po 5 minutah počitka; če je pred postopkom merjenja krvnega tlaka obstajal pomemben fizični ali čustveni stres, je treba čas počitka podaljšati na 15-30 minut.
6. Velikost manšete mora ustrezati velikosti roke: gumijast napihnjen del manšete mora zajemati vsaj 80% oboda nadlakti; za odrasle se uporablja manšeta široka 12-13 cm in dolga 30-35 cm (srednje velikosti); vendar mora biti na voljo velika in majhna manšeta za polne in tanke roke.
7. Puščica tonometra je na nič, preden se meritev začne
8. Vsaj dve meritvi sta izvedeni na vsaki roki z razmikom najmanj 1 minute. Z razliko v krvnem tlaku 5 mm Hg ali več se izvede še ena kontrolna meritev

Tehnika merjenja krvnega tlaka. (RKO, 2010)

Hitro vstavite zrak v manšeto do stopnje tlaka 20 mm Hg. Umetnost. presega SBP (z izginotjem pulza). Krvni tlak se meri z natančnostjo 2 mm Hg. Umetnost. Znižajte tlak v manšeti s približno 2 mm Hg. Umetnost. v 1 sekundi Raven tlaka, pri kateri se pojavi 1. ton, ustreza SBP (faza 1 Korotkoffovih tonov). Raven tlaka, pri kateri tone izginejo (faza 5 Korotkoffovih tonov) ustreza DBP; pri otrocih, mladostnikih in mladih takoj po telesnem naporu, pri nosečnicah in v nekaterih patoloških stanjih pri odraslih, ko je 5. faze nemogoče določiti, bi morali poskusiti določiti 4. fazo Korotkovih tonov, za katero je značilno znatno oslabitev tonov. Če so toni zelo šibki, potem dvignite roko in izvedite več stiskalnih gibov z roko, nato ponovite meritev, pri tem pa arterije ne stisnite z membrano fondoskopa. Med prvim pregledom bolnika je treba izmeriti pritisk na obeh rokah; nadaljnje meritve se opravijo na roki, na kateri je krvni tlak višji. Pri bolnikih, starejših od 65 let, ob sladkorni bolezni in pri osebah, ki prejemajo antihipertenzivno zdravljenje, je treba izmeriti tudi krvni tlak po 2 minutah stojanja. Priporočljivo je meriti krvni tlak na nogah, zlasti pri bolnikih, mlajših od 30 let; merjenje se izvaja s široko manšeto (enako kot pri debelih osebah); fondoskop se nahaja v poplitealni fosi; Za odkrivanje okluzivnih arterijskih lezij in oceno gleženjsko-brahialnega indeksa se SBP meri z uporabo manšete gležnja in / ali ultrazvoka. Srčni utrip se izračuna iz impulza radialne arterije (vsaj 30 sekund) po drugem merjenju BP s sedenjem.

Oslerjev test (diagnoza psevdohipertenzije)

Določanje valovanja na a. radialis ali a. brachialis distalno od manšete po injiciranju zraka približno do bolnikove SBP ravni. Če pulsiranje odkrijemo kljub hudemu stiskanju brahialne arterije, to kaže na prisotnost psevdohipertenzije.

Razvrstitev arterijske hipertenzije.

Tristopenjska klasifikacija hipertenzije.

I faza - brez poškodb ciljnih organov (POM)

II stadij - poškodba enega ali več ciljnih organov

III stadij - prisotnost povezanih kliničnih stanj (ACS)

Razvrstitev stopnje arterijske hipertenzije

Če sistolični in diastolični krvni tlak ustrezata različnim kategorijam, se resnost hipertenzije oceni glede na najvišjo kategorijo.