Priporočila hiperaldosteronizma. Primarni hiperaldosteronizem pod krinko odporne esencialne hipertenzije: redka bolezen ali redka diagnoza? Zdravljenje v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Hiperaldosteronizem je endokrina patologija, za katero je značilno povečano izločanje aldosterona. Te mineralokortikosteroidni hormon, ki ga sintetizira nadledvična skorja, potrebuje telo za vzdrževanje optimalnega ravnovesja kalija in natrija.

To stanje se zgodi primarno, z njo hipersekrecijo povzročajo spremembe v sami nadledvični skorji (na primer z adenomom). Tukaj so tudi sekundarna oblika hiperaldosteronizem, ki ga povzročajo spremembe v drugih tkivih in prekomerna proizvodnja renina (sestavine, ki je odgovorna za stabilnost krvnega tlaka).

Opomba: približno 70% odkritih primerov primarnega hiperaldosteronizma so ženske od 30 do 50 let

Povečana količina aldosterona negativno vpliva na strukturne in funkcionalne enote ledvic (nefroni). Natrij se zadržuje v telesu, nasprotno pa se pospeši izločanje ionov kalija, magnezija in vodika. Klinični simptomi so bolj izraziti pri primarni obliki patologije.

Vzroki hiperaldosteronizma

Koncept "hiperaldosteronizma" združuje številne sindrome, katerih patogeneza je različna, simptomi pa so podobni.

V skoraj 70% primerov se primarna oblika te motnje ne razvije v ozadju Connovega sindroma. Z njim pacient razvije aldosterom - benigni tumor nadledvične skorje, ki povzroči hipersekrecijo hormona.

Idiopatska vrsta patologije je posledica dvostranske tkivne hiperplazije teh parnih endokrinih žlez.

Včasih primarni hiperaldosteronizem povzroči genetska motnja. V nekaterih situacijah maligna novotvorba postane etiološki dejavnik, ki lahko izloči deoksikortikosteron (sekundarni hormon žleze) in aldosteron.

Sekundarna oblika je zaplet patologij drugih organov in sistemov. Diagnosticiran je za tako resne bolezni, kot so maligne itd.

Drugi vzroki za povečano proizvodnjo renina in sekundarnega hiperaldosteronizma so:

• nezadostni vnos ali aktivno izločanje natrija;
• velika izguba krvi;
• presežek prehranskega vnosa K +;
• zloraba diuretikov in.

Če distalni tubuli nefronov neustrezno reagirajo na aldosteron (pri normalni ravni v plazmi), se diagnosticira psevdohiperaldosteronizem. V tem stanju je v krvi zaznana tudi nizka raven K + ionov.

Opomba: verjame, da lahko sekundarni hiperaldosteronizem pri ženskah izzove sprejem.

Kako poteka patološki proces?

Za primarni hiperaldosteronizem so značilne nizke ravni renina in kalija, hipersekrecija aldosterona itd.

V središču patogeneze je sprememba razmerja med vodo in soljo. Pospešeno izločanje K + ionov in aktivna reabsorpcija Na + vodi do hipervolemije, zadrževanja vode v telesu in zvišanja pH v krvi.

Opomba: premik pH krvi na alkalno stran imenujemo metabolična alkaloza.

Vzporedno se zmanjšuje proizvodnja renina. Na + se nabira v stenah perifernih krvnih žil (arteriole), zaradi česar nabreknejo in nabreknejo. Posledično se poveča odpornost na pretok krvi in \u200b\u200bdvigne krvni tlak. Dolgo postane vzrok mišične distrofije in ledvičnih tubulov.

S sekundarnim hiperaldosteronizmom je mehanizem razvoja patološkega stanja kompenzacijski. Patologija postane neke vrste odgovor na zmanjšanje ledvičnega pretoka krvi. Obstaja povečanje aktivnosti renin-angiotenzivnega sistema (posledica tega se zvišuje krvni tlak) in povečanje tvorbe renina. Pomembnih sprememb v vodno-solni bilanci ni bilo.

Simptomi hiperaldosteronizma

Presežek natrija vodi v zvišan krvni tlak, povečan volumen krvi (hipervolemija) in edem. Pomanjkanje kalija povzroča kronično in mišično šibkost. Poleg tega s hipokalemijo ledvice izgubijo sposobnost koncentracije urina in pojavijo se značilne spremembe. Možni so konvulzivni napadi (tetanija).

Znaki primarnega hiperaldosteronizma:

• arterijska hipertenzija (ki se kaže s povišanjem krvnega tlaka);
• cefalalgija;
• kardijalgija;
• padec ostrine vida;
• motnje občutljivosti (parestezija);
• (tetanija).

Pomembno: pri bolnikih s simptomatsko arterijsko hipertenzijo v 1% primerov odkrijejo primarni hiperaldosteronizem.

Na ozadju zadrževanja tekočine in natrijevih ionov v telesu bolniki občutijo zmerno ali zelo pomembno zvišanje krvnega tlaka. Bolnik je moten (cvetečega značaja in zmerne intenzivnosti). Med anketo in je pogosto opažen. Ostrina vida se glede na arterijsko hipertenzijo zmanjša. Pregled oftalmologa razkrije mrežnice patologij (retinopatije) in sklerotičnih sprememb v posodah fundusa. Dnevni odtok urina (količina odvajanja urina) se v večini primerov poveča.

Pomanjkanje kalija povzroča hitro fizično utrujenost. V različnih mišičnih skupinah se razvijejo periodična psevdoparaliza in krči. Epizode mišične oslabelosti lahko sprožijo ne le fizični napori, temveč tudi psihoemocionalni stres.

V posebno hudih kliničnih primerih primarni hiperaldosteronizem vodi v diabetes insipidus (ledvična geneza) in izrazite distrofične spremembe srčne mišice.

Pomembno: Če ne, potem ob primarni obliki stanja periferni edem ne nastane.

Znaki sekundarne oblike pogoja:

• arterijska hipertenzija;
• kronična odpoved ledvic ();
• pomemben periferni edem;
• spremembe na fundusu.

Za sekundarno vrsto patologije je značilno znatno zvišanje krvnega tlaka ("nižji"\u003e 120 mm Hg). Sčasoma postane vzrok sprememb na stenah krvnih žil, stradanja kisika v tkivih, krvavitev v mrežnici in kronične odpovedi ledvic... Nizka raven kalija v krvi je redka. Periferni edem je eden najbolj tipičnih kliničnih znakov sekundarnega hiperaldosteronizma.

Opomba: včasih sekundarne vrste patološkega stanja ne spremlja zvišanje krvnega tlaka. V takih primerih praviloma govorimo o psevdohiperaldosteronizmu ali genetski bolezni - Bartterjevem sindromu.

Diagnostika hiperaldosteronizma

Za diagnosticiranje različnih vrst hiperaldosteronizma se uporabljajo naslednje vrste kliničnih in laboratorijskih študij:

Najprej preučimo ravnotežje K / Na, stanje renin-angiotenzinskega sistema in odkrijemo raven aldosterona v urinu. Analize se izvajajo tako v mirovanju kot po posebnih obremenitvah (koraka, hipotiazid, spironolakton).

Eden od pomembnih kazalcev v začetni fazi pregleda je raven adrenokortikotropnega hormona (proizvodnja aldosterona je odvisna od ACTH).

Diagnostični kazalci primarne oblike:

• ravni aldosterona v plazmi so relativno visoke;
• aktivnost renina v plazmi (ARP) se zmanjša;
• nizka raven kalija;
• raven natrija se poveča;
• visoko razmerje aldosterona / renina;
• relativna gostota urina je nizka.

Povečanje dnevnega izločanja aldosterona in kalijevih ionov z urinom.

Sekundarni hiperaldosteronizem kaže povečanje ARP.

Opomba: če se stanje lahko popravi z vnosom glukokortikoidnih hormonov, t.i. poskusno zdravljenje s prednizonom. Z njegovo pomočjo se krvni tlak stabilizira in odpravijo druge klinične manifestacije.

Vzporedno s pomočjo ultrazvoka, ehokardiografije itd. Se preučuje stanje ledvic, jeter in srca.... Pogosto pomaga ugotoviti resnični vzrok za razvoj sekundarne vrste patologije.

Kako se zdravi hiperaldosteronizem?

Medicinsko taktiko določa oblika stanja in etiološki dejavniki, ki so privedli do njenega razvoja.

Pacient opravi celovit pregled in zdravljenje s strani specialista endokrinologa. Potreben je tudi zaključek nefrologa, oftalmologa in kardiologa.

Če je prekomerna proizvodnja hormona posledica tumorskega procesa (reninoma, aldosteroma, raka nadledvične žleze), je indicirana operacija (adrenalektomija). Med operacijo se odstrani prizadeta nadledvična žleza. S hiperaldosteronizmom druge etiologije je indicirana farmakoterapija.

Prehrana z malo soli in uživanje hrane, bogate s kalijem, lahko doseže dober učinek... Vzporedno so predpisani kalijevi pripravki. Zdravljenje z zdravili vključuje imenovanje diuretikov, ki varčujejo s kalijem, pacientu za boj proti hipokalemiji. Prakticira se tudi med pripravami na operacijo za splošno izboljšanje stanja. Z dvostransko hiperplazijo organa so še posebej prikazani Amilorid, Spironolakton in zaviralci angiotenzinske pretvorbe.

- Razvojna skupina je vključevala: pododbor za klinične smernice Endokrinološkega društva, šest dodatnih strokovnjakov, enega metodologa in medicinskega urednika. Ciljna skupina ni prejela finančnih sredstev ali prejemkov podjetja.

- Za izražanje kakovosti nekaterih priporočil se uporabljajo izrazi "priporočeno" - za povzetke, ki so bili razviti na podlagi velike večine mnenj strokovnjakov (označeni kot 1), in "predlagani" - za priporočila, ki jih ne spremlja prevelika strokovna podpora (označena kot 2). Po kriterijih dokazno utemeljene medicine je bila oznaka OOOO uporabljena z nizko stopnjo dokazov priporočila, OOOO - s povprečno, OOOO - z visoko, OOOO - z absolutno.

- Postopek soglasja je sledil s sistematičnimi pregledi vprašanj, razpravami skupinskih srečanj, več konferenčnimi klici in izmenjavo e-pošte.

- Projekte, ki jih je pripravila razvojna skupina, so zaporedno pregledali CGS Endokrinološkega društva, klinični odbor in svet. Različica, ki sta jo odobrila CGS in CAC, je bila objavljena na spletni strani Endokrinološkega društva za komentar udeležencev. Na vsaki stopnji pregleda je razvojna skupina prejela pisne pripombe in vključila potrebne spremembe.

1. Indikacije za primarno diagnozo primarnega hiperaldosteronizma (PHA)

1.1. Priporočljivo je, da se diagnoza PHA izvede v skupinah z razmeroma visoko razširjenostjo PHA (1 | ӨӨ OO):
- arterijska hipertenzija 1. stopnje po klasifikaciji Skupne nacionalne komisije (JNC) -\u003e 160-179 / 100-109 mm Hg; arterijska hipertenzija 2. stopnje (\u003e 80/110 mm Hg);




- sorodniki 1. stopnje bolnikov s PHA s hipertenzijo (1 | Ө OOO).

1.2. Za primarno odkrivanje PHA pri bolnikih teh skupin priporočamo določitev razmerja med aldosteronom in reninom (ARC).

2.1. Pri bolnikih s pozitivnim ARS-om se pred diferencialno diagnozo oblik PHA priporoča eden od štirih potrditvenih testov PHA (1 | Ө OOO).

3.1. Za vse bolnike s PHA (1 | ӨӨ OO) priporočamo CT skeniranje nadledvičnih žlez za določitev podtipa PHA in izključitev adrenokortikalnega raka.

3.2. Če je bolnik indiciran za kirurško zdravljenje, je za potrditev diagnoze PHA priporočljivo opraviti primerjalno selektivno vzorčenje venske krvi (CVVS) s strani izkušenega (!) Strokovnjaka (1 | ӨӨӨ О).

3.3. Pri bolnikih s pojavom PHA, mlajših od 20 let in z družinsko anamnezo PHA ali CVA v starosti do 40 let, se predlaga genetsko testiranje na glukokortikoidno odvisnih PHA (GZGA) (2 | | OO).

4. Zdravljenje

4.1. Laparoskopska adrenalektomija (1 | OO) se priporoča kot optimalna možnost zdravljenja za enostransko PHA (aldosteron, ki povzroča nadledvični adenom (APA) in enostransko nadledvično hiperplazijo (ONG)). V primeru neoperabilnosti ali zavrnitve operacije je priporočljivo zdravljenje z antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev (AMCR) (1 | (OO).

4.2. V primeru dvostranske nadledvične hiperplazije je priporočljivo voditi bolnike z AMCR (1 | ӨӨ OO): spironolakton se predlaga kot glavno zdravilo ali kot alternativa eplerenon (2 | Ө OOO).

Opredelitev in klinični pomen PHA

PHA je skupna diagnoza, za katero je značilna povišana raven aldosterona, ki je sorazmerno neodvisna od renin-angiotenzinskega sistema in se ne zmanjša z obremenitvijo natrija. Povišanje ravni aldosterona je vzrok za srčno-žilne motnje, znižanje ravni renina v plazmi, arterijsko hipertenzijo, zastajanje natrija in pospešeno izločanje kalija, kar vodi v hipokalemijo. Med vzroki PHA sodijo nadledvični adenom, enostranska ali dvostranska nadledvična hiperplazija, v redkih primerih dedna HZHA.

Epidemiologija PHA

Prej je večina strokovnjakov ocenila razširjenost PHA pri manj kot 1% bolnikov z esencialno hipertenzijo, hipokalemija pa je bila tudi nepogrešljivo diagnostično merilo. Zbrani podatki so privedli do revizije kazalnikov: prospektivne študije so pokazale pogostost PHA nad 10% med bolniki s hipertenzijo.

Incidenca hipokalemije pri PHA

V zadnjih raziskavah odkrijemo hipokalemijo pri majhnem številu bolnikov s PHA (9-37%). Tako je najpogostejša in najpogostejša manifestacija PHA hipertenzija, v najtežjih primerih se odkrije hipokalemija. Koncentracija kalija v serumu manjša od 3,5 mmol / L je zaznana pri polovici bolnikov z APA in pri 17% bolnikov z idiopatskim hiperaldosteronizmom. Tako ima glede diagnoze PHA hipokalemija nizko občutljivost in specifičnost, vrednost tega simptoma v smislu napovedi bolezni prav tako ni visoka.

Klinični in epidemiološki pomen PHA

PHA ima velik patološki pomen tako zaradi razširjenosti kot zaradi večje incidence srčno-žilnih lezij in umrljivosti v primerjavi z bolniki, randomiziranimi po starosti in spolu, s podobno stopnjo zvišanja krvnega tlaka esencialne hipertenzije. Možnost izboljšanja kakovosti življenja z ustreznim zdravljenjem povečuje pomen pravočasne diagnoze.

1. Indikacije za primarno diagnozo PHA

1.1. Priporočljivo je opraviti diagnozo primarnega hiperaldosteronizma v skupinah z razmeroma visoko razširjenostjo PHA (1 | ӨӨ OO):
- arterijska hipertenzija 1. stopnje po klasifikaciji Skupne nacionalne komisije -\u003e 160-179 / 100-109 mm Hg; arterijska hipertenzija 2. stopnje (\u003e 180/110 mm Hg);
- arterijska hipertenzija, odporna na zdravljenje z zdravili;
- kombinacija arterijske hipertenzije in samovoljne (ali z diuretikom) hipokalemije;
- kombinacija arterijske hipertenzije in incidentov nadledvične žleze;
- kombinacija hipertenzije in obremenjena družinska anamneza zgodnjega razvoja arterijske hipertenzije ali akutnih cerebrovaskularnih motenj pred 40. letom starosti;
- sorodniki 1. stopnje bolnikov s PHA, ki imajo AH (1 | Ө OOO).

Zaznavanje PHA posredno vpliva na napoved. Klinična preskušanja niso dokazala vpliva presejanja PHA na obolevnost, kakovost življenja ali smrtnost. Upoštevati je treba, da na rezultate teh kliničnih preskušanj vplivajo dejavniki, ki začasno poslabšajo stanje bolnikov s PHA: umik antihipertenzivnega zdravljenja, invazivne žilne študije, adrenalektomija v primerjavi z bolniki s konstantno učinkovito kontrolo krvnega tlaka in angioprotektijo. Po drugi strani pa je bil vpliv znižanja ravni aldosterona na učinkovitost nadzora krvnega tlaka, zmanjšanje srčno-žilnih in možgansko-žilnih zapletov prepričljivo dokazan. Dokler se rezultati prospektivnih študij ne spremenijo, ostaja priporočilo za določitev ARS za vse sorodnike prve stopnje bolnikov s PHA s manifestacijami hipertenzije.

Največja vrednost omejenega presejalnega priporočila je zmanjšati tveganje za "zgrešene" nediagnosticirane ugotovitve PHA. Identifikacija bolnikov omogoča pravočasno učinkovito odstranitev hormonsko aktivnega tumorja ali optimizacijo nadzora krvnega tlaka s specifičnim zdravljenjem. Pozitiven učinek priporočila 1.1 se v manjši meri kaže v zmanjšanju števila lažno pozitivnih zaključkov PHA v primerjavi z "neomejeno" presejalno skupino in v ekonomskem učinku kot rezultat prihrankov pri diagnostičnih orodjih (tabela 1).

1.2. Za primarno odkrivanje PHA pri bolnikih teh skupin je priporočljivo določiti razmerje med aldosteronom in reninom (1 | ӨӨ OO).

ARS je trenutno najbolj zanesljiva in cenovno dostopna metoda za presejanje PHA. Kljub ugotovljenim pomanjkljivostim študij diagnostične vrednosti ARS (predvsem zaradi neustreznega oblikovanja raziskav na tej težavi) številne študije potrjujejo diagnostično premoč ARS v primerjavi z ločeno uporabljenimi metodami za določanje ravni kalija ali aldosterona (oba kazalca imata nizko občutljivost), renin (nizek) specifičnost).

Tako kot pri drugih biokemijskih preiskavah lahko določimo APC, lažni pozitivne in lažno negativne rezultate. Vpliv zdravil in laboratorijskih pogojev na ARS je razviden iz preglednice. 2

APC velja za test, ki se uporablja pri primarni diagnostiki. V primeru dvomljivih rezultatov zaradi različnih vplivov (zdravila, neupoštevanje pogojev za odvzem krvi) je treba študijo ponoviti.

Upoštevanje priporočila za definicijo APC pozitivno vpliva na diagnozo ne le v skupinah z visoko pogostostjo PHA, opredeljenimi v priporočilu 1.1. Zlasti se stroški opravljanja tega testa štejejo za upravičene za vse bolnike z esencialno hipertenzijo. Temu nasprotuje zgornje priporočilo za selektivno testiranje. Vendar pa je treba upoštevati tveganje za zgrešeni PHA pri nekaterih hipertenzivnih bolnikih. Posledice te napake vključujejo poznejši razvoj močnejše in vztrajne hipertenzije, ki je posledica dolgotrajne vztrajnosti visokih ravni aldosterona. Poleg tega trajanje hipertenzije po mnenju številnih raziskovalcev negativno vpliva na pooperativno prognozo adrenalektomije pri APA.

Tehnični vidiki, potrebni za pravilno izvajanje in razlago priporočila 1.2

Spodaj so prikazani preskusni pogoji.

Opredelitev APC je najbolj občutljiva pri odvzemu krvi v jutranjih urah, potem ko je bil bolnik približno 2 uri v pokončnem položaju, potem ko je bil 5-15 minut v sedečem položaju.

Pacient pred izvajanjem testa ne sme biti na dieti brez soli.

V večini primerov lahko ARS razlagamo individualno, če razumemo naravo učinka dolgotrajne terapije ali druge možne negativne učinke na ARS. Izključitev vseh antihipertenzivnih zdravil, ki vplivajo na rezultat ARS, je možna pri bolnikih z zmerno hipertenzijo, lahko pa povzroči resne težave pri hudi hipertenziji. V teh opažanjih je priporočljiva uporaba antihipertenzivnih zdravil, ki minimalno vplivajo na ARS.

Merjenje razmerja med aldosteronom in reninom: smernice

A. Priprava na opredelitev ADR:

1. Popravljanje hipokalemije po merjenju kalija v plazmi je potrebno. Če želite izključiti artefakte in preceniti dejansko raven kalija, mora vzorčenje krvi izpolnjevati naslednje pogoje:
- izvedeno po brizgalni metodi;
- izogibajte se stiskanju pesti;
- odvzem krvi najpozneje 5 sekund po odstranitvi turniketa;
- odvajanje plazme vsaj 30 minut po vzorčenju.

2. Bolnik ne sme omejiti vnosa natrija.

3. Vsaj 4 tedne pred preklicem zdravil, ki vplivajo na kazalnike APC:
a) spironolakton, eplerenon, triamteren, amilorid;
b) diuretiki;
c) izdelki iz korena sladkega korena.

4. Če rezultati ARS v ozadju jemanja zgoraj omenjenih zdravil niso diagnostični in če hipertenzijo nadzirajo zdravila z minimalnim učinkom na raven aldosterona (tabela 2), prekličite druga zdravila, ki lahko vsaj 2 tedna vplivajo na raven ARS:
a) β-blokatorji, osrednji α-adrenergični agonisti (klonidin, α-metildopa), nesteroidni antirevmatiki;
b) zaviralci ACE, zaviralci angiotenzinskih receptorjev, inhibitorji renina, zaviralci dihidropiridinskih kalcijevih kanalov.

5. Če je potrebno nadzorovati hipertenzijo, se zdravljenje izvaja z zdravili z minimalnim učinkom na raven aldosterona (tabela 2).

6. Potrebni so podatki o uporabi peroralnih kontraceptivov (OC) in nadomestnem zdravljenju s hormoni, saj lahko zdravila, ki vsebujejo estrogen, znižajo raven neposredne koncentracije renina (RCC), kar bo povzročilo lažno pozitiven rezultat ARS. Ne prekličite v redu, uporabite raven aktivnosti renina v plazmi (ARP) in ne RCC.

B. Pogoji za odvzem krvi:

1. Vzorčenje zjutraj, potem ko je bil bolnik 2 uri v pokončnem položaju, potem ko je bil približno 5–15 minut v sedečem položaju.

2. Za vzorčenje v skladu z določbo A.1 stasis in hemoliza zahtevata ponovno vzorčenje.

3. Pred centrifugiranjem držite epruveto pri sobni temperaturi (in ne na ledu, ker hladni režim poveča ARP), po centrifugiranju je treba komponento plazme hitro zamrzniti.

B. Dejavniki, ki vplivajo na interpretacijo rezultatov (tabela 3):

1. Starost\u003e 65 let vpliva na znižanje ravni renina, ARS se umetno poveča.

2. Čas dneva, prehrana s hrano (sol), časovno obdobje posturalnega položaja.

3. Zdravila.

4. Kršitve tehnike vzorčenja krvi.

5. Raven kalija.

6. Raven kreatinina (odpoved ledvic vodi do lažno pozitivnega APC).

Zanesljivost študije

Kljub razvoju novih tehnik je imunometrična metoda prednostna za določanje aktivnosti renina v plazmi ali neposredne koncentracije renina. Pri določanju ARP je treba upoštevati dejavnike, kot je jemanje zdravil, ki vsebujejo estrogen. Uporabiti je treba skrbno izbrane, kritične alikvote človeškega plazemskega bazena. Ta tehnika je prednostna pred uporabo zamrznjenih krmilnih elementov, ki so na voljo v komercialnih kompletih za presejanje.

Obnovljivost metode

Ker je indikator APC matematično pomembno odvisen od ARP, bi morala biti določitev ARP precej občutljiva, še posebej pri merjenju stopnje aktivnosti pri nizkih vrednostih - 0,2-0,3 ng / ml / h (RCC - 2 mU / L). Za ARP (vendar ne za RCC) lahko občutljivost za ravni pod 1 ng / ml / h povečamo s podaljšanjem časa inkubacije testa, kot predlagata Sealey in Laragh. Čeprav večina laboratorijev uporablja radioimuno test za urin in aldosteron v plazmi, raven standardov določanja v nekaterih primerih ni sprejemljiva. Tandemska masna spektrometrija se vse pogosteje uporablja, rezultati študij pa se zdijo bolj dosledni (tabela 3).

Interpretacija laboratorijskih rezultatov

Pri ocenjevanju ravni aldosterona in renina so pomembne razlike, ki so odvisne od preskusne metode in merskih enot. Raven aldosterona 1 ng / dL ustreza 27,7 pmol / L v SI. Pri imunometričnih metodah raven reninske aktivnosti v plazmi v količini 1 ng / ml / h (12,8 pmol / L / min v enotah SI) ustreza neposredni koncentraciji renina približno 8,2 mU / L (ali 5,2 ng / L v tradicionalnih enotah) ). Konverzijski faktorji so bili dobljeni na Nicholsovem diagnostičnem inštitutu z dvema metodama: avtomatizirano imunokemiluminiscenco ali radioimunometrijo (Bio-Rad Renin II). Ker je opredelitev RCC v pripravi, se menjalni tečaji lahko spremenijo.

Zaradi pomanjkanja enotnega pristopa v diagnostičnih protokolih in metodah obstaja velika variabilnost pri določanju diagnostične vrednosti APC glede na PHA; za različne skupine raziskovalcev se kazalnik giblje od 20 do 100 (od 68 do 338). Velika večina raziskovalnih skupin uporablja vrednost APC v območju 20-40 (68-135), pod pogojem, da se vzorčenje krvi izvaja ambulantno zjutraj v sedečem položaju pacienta. Tabela 4 navaja diagnostične vrednosti APC, kadar se uporabljajo v različnih merilnih enotah koncentracije aldosterona, ARP in RCC.

Nekateri raziskovalci menijo, da je za potrditveno diagnozo PHA poleg povišane vrednosti APC zvišanje ravni aldosterona (\u003e 15 ng / dl) obvezno kot diagnostično merilo. Drugi raziskovalci menijo, da se je treba izogibati formalni zgornji meji normalne vrednosti za aldosteron, vendar je treba razumeti, da obstaja večja verjetnost lažno pozitivnega rezultata APC z nizkimi nivoji renina. Predstavljamo študijo, ki ponazarja neprimernost upoštevanja formalne vrednosti zgornje meje norme za aldosteron kot strogega diagnostičnega merila za PHA. Pri 36% od 74 bolnikov z diagnozo PHA je imel ARS pri vzorčenju krvi\u003e 30 (\u003e 100), medtem ko je bila raven aldosterona< 15 нг/дл (< 416 пмоль/л). Диагноз ПГА у этих больных был подтвержден отсутствием подавления уровня альдостерона при подавляющем тесте с флудрокортизоном (ПТФ) (кортинеффом), и у 4 из 21 пациента выявлена односторонняя гиперпродукция альдостерона по данным ССВЗК, пролеченная затем хирургически . В другом исследовании уровень альдостерона 9-16 нг/дл (250-440 пмоль/л) отмечен у 16 из 37 пациентов с ПГА, подтвержденным ПТФ .

Tako nas dvoumna mnenja strokovnjakov in nasprotujoči si literarni podatki, spremenljivost laboratorijskih parametrov ravni aldosterona in renina, odvisno od uporabljene metode odvzema krvi, laboratorijskih značilnosti, učinka zdravil, starosti itd., Prisilijo, da opustimo stroga priporočila glede diagnostične vrednosti ARS. Pomembneje je predstaviti vse relativne prednosti in slabosti tehnike, dejavnike, ki vplivajo na rezultat ARS, hkrati pa ohraniti možnost individualne razlage podatkov za klinike.

2. Potrditev diagnoze PHA

2.1. Bolnikom s pozitivnim ARS je priporočljivo opraviti enega od štirih potrditvenih testov PHA (1 / ӨӨ RO) pred diferencialno diagnozo oblik PHA

Trenutno se strokovnjaki ne morejo odločiti o izbiri diagnostične metode (zlati standard) za PHA. Rezultati testov se praviloma ocenjujejo retrospektivno pri majhnih skupinah bolnikov s prvotno povečano verjetnostjo PHA na podlagi rezultatov prejšnjih testov.

Napako v raziskovalnem oblikovanju ponazarja naslednji primer. Giacchetti in sod. navajajo podatke o 61 bolnikih s PHA (pri 26 od njih - potrjeno APA) in 157 bolnikih s pomembno AH. Avtorji so ugotovili, da je za test obremenitve z natrijevim infuzijskim testom (fiziološka preizkušnja - TGF) znižanje aldosterona v plazmi za 7 ng / dL pokazalo občutljivost 88% in specifičnost 100%. V prospektivni študiji PAPY pri 317 bolnikih, ki so prejemali TGF, je analiza občutljivosti / specifičnosti pokazala diagnostično vrednost ravni aldosterona glede na PHA - 6,8 ng / dL. Občutljivost in specifičnost sta bili nizki (83 oziroma 75%); uporaba nadzora kortizola ni izboljšala natančnosti testa.

Med štirimi raziskovalnimi metodami (oralni natrijev test obremenitve, TGF, supresivni test na fludrokortison (kortifenif), kaptopril test) ni mogoče predlagati nobene z zadostno zanesljivostjo. Pomembna variabilnost podatkov o občutljivosti, specifičnosti in zanesljivosti (obnovljivost) omogoča izbiro določene metode glede na finančne vidike, skladnost pacienta, laboratorijske značilnosti in želje določenih zdravnikov (tabela 5). Uporaba stresnih natrijevih testov je nezaželena pri hudih oblikah hipertenzije in restriktivnih oblikah srčnega popuščanja. Med testi se priporoča uporaba antihipertenzivnih zdravil z minimalnim učinkom na sistem renin-angiotenzin-aldosteron (tabela 2).

Uporaba enega od štirih potrditvenih testov z visoko stopnjo učinkovitosti zmanjša število lažno pozitivnih rezultatov PHA glede na raven APC, kar odpravlja potrebo po dragih kompleksnih diagnostičnih postopkih.

Opombe

Za vsak od štirih potrditvenih testov so lastnosti tolmačenja opisane v preglednici. pet.

3. Diferencialna diagnoza oblik PHA

Glede na rezultate CT lahko s PHA odkrijemo "normo": enostranski makroadenom (več kot 1 cm), minimalno enostransko zgostitev nadledvičnih žlez, enostranski mikroadenom (manj kot 1 cm), dvostranski makro- ali mikroadenom (ali kombinacija). Za izvedbo diferenciacije oblik PHA je treba pridobljene rezultate analizirati v povezavi s CVDV in po potrebi s pomožnimi testi. Na CT lahko adenom, ki proizvaja aldosteron, prepoznamo kot majhne nodule hipodense (običajno premera manj kot 2 cm). Hkrati z idiopatskim hiperaldosteronizmom (IHA) lahko nadledvične žleze na CT izgledajo nespremenjene in z vozličnimi spremembami. Adrenokortikalni rak (ACC) s prekomerno proizvodnjo aldosterona je tumor skoraj vedno premera več kot 4 cm, pri večini bolnikov z ACC pa CT lahko odkrije znake, sumljive na maligno naravo tumorja.

Omejitve CT: majhni aldosteromi se lahko razlagajo kot IGA pri dvostranskih ali večkratnih nodularnih lezijah nadledvične žleze ali pa jih zaradi majhnosti ne zaznamo. Poleg tega so lahko "očitni" nadledvični mikroadenomi dejansko območja žariščne hiperplazije - diagnostična napaka v tem primeru vodi v neupravičeno enostransko adrenalektomijo. Poleg tega so enostranski hormonsko neaktivni makroadenomi nadledvične žleze dokaj značilni za starostnike, starejše od 40 let, in se ne razlikujejo od APA na CT. ONG lahko odkrijemo na CT v obliki povečanja nadledvične žleze v velikosti ali popolnoma ustrezajo radiografski sliki normalnih nadledvičnih žlez.

V eni izmed študij so bile ugotovitve CT skladne s podatki o lateralizaciji proizvodnje aldosterona pri CVDV le pri 59 od 111 bolnikov s kirurško dokazano APA. Hkrati je CT odkril manj kot 25% aldosteromov, ki niso premera 1 cm. V drugi študiji so od 203 bolnikov s PHA, pregledanih s CT in CVDV, natančno diagnozo s CT ugotovili pri 53% bolnikov. Po CT-ju je 42 pacientov (22%) dalo lažno-negativen rezultat (čeprav so potrebovali operativni poseg), 48 (25%) pa jih je bilo mogoče neupravičeno operirati zaradi lažno pozitivne ugotovitve. V nedavni študiji so rezultati CVDV, opravljenih pri 41 bolnikih, ki so imeli CT-rezultate, ustrezali CT, le pri 54% bolnikov. V povezavi z zgoraj navedenim je izvajanje pravilnega zdravljenja CVCS izredno pomembno za pravilno zdravljenje pri bolnikih, ki morda potrebujejo kirurško zdravljenje. Največja vrednost CT se kaže pri tumorjih, večjih od 2,5 cm, ko se upoštevajo indikacije za odstranitev nadledvične žleze zaradi malignega potenciala tvorbe. Priporočljivo je uporabiti CT za navigacijo nadledvične vene v CVDV.

Opombe

MRI nima prednosti pred CT pri ocenjevanju oblik PHA, medtem ko je dražja in ima nižjo prostorsko ločljivost kot CT.

3.2. Če je bolnik indiciran za kirurško zdravljenje, je za potrditev diagnoze PHA (1 | ӨӨӨ О) priporočljivo primerjalno selektivno vzorčenje venske krvi s strani izkušenega specialista.

Za izbiro ustreznega zdravljenja za PHA je izjemno pomembna lateralizacija vira prekomerne proizvodnje aldosterona. Diferencialna diagnoza enostranskih ali dvostranskih nadledvičnih lezij je potrebna zaradi dejstva, da enostranska adrenalektomija z APA ali ONG privede do normalizacije ravni kalija in izboljšanja poteka hipertenzije pri vseh bolnikih in do popolne ozdravitve hipertenzije pri 30-60% bolnikov; pri dvostranskih lezijah IHA in HZHA tako enostranska kot popolna adrenalektomija redko izboljšata potek hipertenzije: konzervativno zdravljenje je izbira terapija. Pri enostranskih lezijah je mogoče obravnavati zdravljenje z zdravili, če je bolnik neoperabilen ali zavrne kirurško zdravljenje.

Slikovne metode ne morejo zanesljivo odkriti mikroadenomov ali z gotovostjo razlikovati hormonsko neaktivnih tumorjev od APA, zaradi česar je CVDV najbolj natančna metoda za diferencialno diagnozo oblik PHA. Metoda CVS je draga in invazivna. V zvezi s tem razpravljamo o potrebi njegove uporabe le pri bolnikih z dokazano diagnozo PHA. Opredelitev APC je povezana z določenim številom lažno pozitivnih rezultatov, zato je za izvajanje CVLCS potrebno izvajanje potrditvenih testov.

Občutljivost in specifičnost CVDV pri ugotavljanju lateralizacije prekomerne proizvodnje aldosterona je 95 in 100% (CT skeniranje - 78 oziroma 75%). Pomembno je razumeti, da so rezultati CT navidezne enostranske nodularne lezije nadledvične žleze resnično zavajajoči, kar vodi v nepotrebno kirurško poseganje.

SSVZK je standardni test za razlikovanje enostranske lezije (APA ali ONG) od dvostranske (IHA in HZHA). Najzahtevnejši vidik CVDV je kateterizacija desne nadledvične vene (ki je krajša od leve in teče neposredno v spodnjo veno kavo, ne pa v ledvično veno), vendar se z večanjem izkušenj angiografa število uspešnih določitev hitro povečuje.

Po pregledu 47 poročil je bila uspešnost kateterizacije desne nadledvične vene pri 384 bolnikih 74%. S povečanjem izkušenj se je učinkovitost povečala na 90-96%. Pomembno izboljšuje natančnost namestitve katetra in učinkovitost metode intraoperativne ekspresne študije koncentracije kortizola. Nekateri centri izvajajo CVDVD pri vseh bolnikih s PHA, medtem ko drugi selektivno uporabljajo to metodo (na primer, verjamemo, da CVDVD ni indiciran za bolnike, mlajše od 40 let, z enim enostranskim očitnim CT adenomom).

V centrih z izkušenimi radiologi je stopnja zapletov s KVB nižja od 2,5%. Tveganje za nastanek nadledvične krvavitve lahko zmanjša izkušeni preiskovalec, ki ne izvaja nadledvične flebografije, vendar uporabi minimalno količino kontrasta za določitev položaja vrha katetra. Tveganje za tromboembolijo je mogoče zmanjšati s pregledom hemostaze pred postopkom in uporabo heparina, kot je navedeno po njem.

Uporaba CVDV v diferencialni diagnozi oblik PHA učinkovito zmanjša tveganje za neupravičeno adrenalektomijo na podlagi podatkov CT, z relativno majhnim tveganjem za morebitne zaplete postopka.

Opombe

Za FCCS obstajajo trije protokoli:
- nestimulirano odvzem krvi;
- nestimulirano odvzem krvi v kombinaciji s kosyntropinom / kortikotropinom (bolusno) vzorčenjem krvi;
- vzorčenje krvi, stimulirano s kortikotropinom (kontinuirana kapljična infuzija).

Hkratno dvostransko FVLCS je težko izvajati in ga uporablja le malo raziskovalcev; Večina strokovnjakov raje uporablja neprekinjeno infuzijo kortikotropina med CVDV, da bi:
- zmanjšati nihanja ravni aldosterona, ki jih povzročajo stres;
- povečajo gradient kortizola med nadledvično in nižjo veno kavo;
- za potrditev selektivnosti vzorčenja krvi iz nadledvičnih žil;
- maksimirati raven aldosterona iz APA in se izogniti ne-sekretorni fazi.

Merila za učinkovitost metode se razlikujejo glede na dejstvo stimulacije s kortikotropinom. Razliko med koncentracijo aldosterona in kortizola na desni in na levi strani je treba prilagoditi glede na razredčitveni učinek njihove koncentracije z inferiorno frenčno veno, ki se pretaka v levo nadledvično veno; če se pravilno vzorčenje krvi opravi neselektivno - zaradi pretoka v spodnji votlini vene. V takih primerih se uporablja izraz aldosteron, korigiran s kortizolom, ali aldosteron, korigiran s kortizolom. Kadar se za potrditev enostranske proizvodnje aldosterona uporablja kontinuirana infuzijska stimulacija kortikotropina, je diagnostična vrednost 4: 1 razmerje med aldosteronom, korigiranim kortizolom, med stranjo s povečano sekrecijo in nizko sekrecijo. Razmerje manjše od 3: 1 kaže na dvostranski vzrok hipersekrecije aldosterona. Pri uporabi zgornjih diagnostičnih vrednosti za odkrivanje enostranske hiperprodukcije aldosterona (z APA in ONG) je občutljivost CVDV 95%, specifičnost 100%. Pri bolnikih z razmerjem lateralizacije proizvodnje aldosterona od 3: 1 do 4: 1 ni mogoče zanesljivo presoditi diagnoze, rezultate CVDV je treba povezati s kliničnimi manifestacijami, podatki CT in pomožnimi laboratorijskimi preiskavami.

Nekateri raziskovalci v odsotnosti stimulacije kortikotropina menijo, da je presežek razmerja 2: 1 učinkovit lateralizacijski kazalnik enostranske hipersekrecije aldosterona. Drugi avtorji predlagajo, da se osredotočijo na primerjavo ravni kortizola in aldosterona s selektivnim vzorčenjem s sočasno določenimi kazalniki v periferni krvi. Kadar so vrednosti, pridobljene iz ene nadledvične vene, občutno (običajno vsaj 2,5-krat) višje od vrednosti na periferiji (kubitalna ali inferiorna vena kava), v drugi nadledvični veni pa skoraj ustrezajo periferni krvi, to dejstvo kaže na zatiranje izločanja v kontralateralni nadledvični žlezi in je osnova za zadovoljivo prognozo hipertenzije po enostranski adrenalektomiji.

Uporaba kortikotropina (kosyntropin)

Če ni stimulacije s kortikotropinom, je treba CVDV opraviti zjutraj, potem ko je bil bolnik ponoči v položaju za sup. Ta pristop pomaga, da se izognemo nihanju koncentracije aldosterona pri bolnikih z angiotenzinsko odvisnimi različicami PHA, uporablja pa tudi jutranji visok nivo endogenega kortikotropina, ki ima spodbuden učinek pri vseh variantah PHA.

Uporabljata se bolusna in kontinuirana infuzijska stimulacija s kortikotropinom. Za nenehno stimulacijo je odmerek zdravila 50 mg na uro, začenši 30 minut pred začetkom postopka kateterizacije, infuzija pa se nadaljuje skozi celotno študijo. Z bolusnim dajanjem kortikotropina se CVLC opravi dvakrat: pred in po uporabi 250 mg kortikotropina. Kljub temu nekateri raziskovalci menijo, da diagnostična natančnost CVDV trpi z bolusno tehniko dajanja kortikotropina in hkratnim odvzemom krvi iz nadledvičnih žil, saj koruzotropin, uporabljen bolus, lahko dejansko poveča hiperprodukcijo aldosterona iz nadledvične žleze brez APA, v večji meri kot z APA.

Selektivna kateterizacija

Nadledvične vene se kateterizirajo po stegnenični veni, položaj konice katetra pa se preveri z nežnim vbrizgavanjem minimalne količine neionizirajočega kontrasta. Kri, pridobljena iz nadledvičnih žil in s periferije (za izključitev navzkrižnega govora, se iz kubitalne ali iakalne vene odvzame periferni vzorec), se oceni s koncentracijo kortizola in aldosterona. Levo selektivno obiranje običajno izvajamo s konico katetra, nameščenim na stičišču spodnje diafragmatične in leve nadledvične vene. Težave pri kateterizaciji desne nadledvične vene so povezane z dejstvom, da je zelo kratka in se pod akutnim kotom pretaka v spodnjo votlino vene. Za potrditev uspešnosti kateterizacije se določi koncentracija kortizola. Razmerje koncentracije kortizola v nadledvični in periferni veni je več kot 10: 1 z infuzijsko stimulacijo s kortikotropinom in več kot 3: 1 brez stimulacije.

Neveljaven SSVZK

Če rezultata CVDV, ki je povezan z neustreznim položajem katetra, dvomljivo razmerje lateralizacije, lahko klinik:
- ponovite SSVZK;
- izvajati zdravljenje z AMKR;
- izvajati enostransko adrenalektomijo, utemeljeno z rezultati drugih raziskav (na primer CT);
- opraviti dodatne študije (marčevski test, scintigrafija z jod-holesterolom).

Posturalni stresni test (test marša)

Ob neučinkovitem CVDV in prisotnosti enostranskega nadledvičnega tumorja na CT nekateri strokovnjaki uporabljajo marčevski test. Ta test, ki je bil razvit v 70. letih prejšnjega stoletja, temelji na dejstvu, da se raven aldosterona v APA ne odziva na posturalni (med prehodom iz daljšega bivanja v vodoravnem položaju v navpični) spodbujevalni učinek ravni angiotenzina II, medtem ko je pri IHA raven aldosterona občutljiva do najmanjših sprememb ravni angiotenzina II. V pregledu 16 študij je bila natančnost marškega testa 85% pri 246 bolnikih s kirurško potrjenim APA. Slabosti metode pojasnjujejo z dejstvom, da so nekateri bolniki z APA občutljivi na angiotenzin II, nekateri pacienti z IHA pa med posturalnim testom ne spreminjajo ravni aldosterona. Tako ima test le pomožno vrednost (v primeru neuspešnega CVDV in prisotnosti enostranskega nadledvičnega tumorja na CT).

Scintigrafija holesterola

Scintigrafija z jod-holesterolom - I 131 -19-jodo-holesterolom je bila uporabljena v 70. letih prejšnjega stoletja, od leta 1977 pa se uporablja izboljšana različica 6β-I 131-jodometil-19-norhoterol (NP-59). Študija z NP-59, izvedena z zaviralno depresijo deksametazona, kaže ujemanje hiperfunkcije na tumorski proces v nadledvičnih žlezah. Vendar je občutljivost tega testa močno odvisna od velikosti adenoma. Ker je vnos adenoma v premeru manj kot 1,5 cm zanemarljiv, ta metoda ni primerna za razlago mikronodularnih sprememb v primerjavi s CT z visoko ločljivostjo. V zvezi s tem je metoda neučinkovita pri diferencialni diagnozi oblik PHA in je ne uporablja večina centrov.

Študija 18-hidroksikortikosterona

18-hidroksikortikosteron (18-GCS) je rezultat hidroksilacije kortikosterona. Pri bolnikih z APA začetna jutranja (ob 8.00) ravni 18-GCS v plazmi praviloma presega 100 ng / dL, pri bolnikih s HAI pa je ta kazalnik nižji od 100 ng / dL. Kljub temu je natančnost testa nezadostna za diferencialno diagnozo obrazcev PHA.

3.3. Pri bolnikih s pojavom PHA, mlajših od 20 let, in z družinsko anamnezo PHA ali ACVA v starosti do 40 let, se predlaga genetsko testiranje na glukokortikoidno odvisnih PHA (2 | Ө OOO).

Testiranje na družinske oblike PHA

Družinski hiperaldosteronizem tipa I (FH I) (sinonim - hiperaldosteronizem, odvisen od glukokortikoidov)

Sindrom FH I se deduje na avtosomno prevladujoč način in predstavlja manj kot 1% primerov PHA. Začetek HCHA je spremenljiv in ga predstavljajo bodisi normalna raven krvnega tlaka, rahlo povišana raven aldosterona in povišana raven renina ali zgodnja manifestacija hipertenzije, odporne na antihipertenzivno zdravljenje.

Nekateri avtorji govorijo o visoki verjetnosti HCHA v otroštvu in mladostništvu z visoko amplitudo ali vztrajno hipertenzijo v kombinaciji z obremenjeno družinsko anamnezo zgodnjega začetka hipertenzije ali možganske kapi v mladosti. V raziskavi Dluhy in sod. v času diagnoze HCHA je imelo 50% otrok (mlajših od 18 let) zmerno ali hudo hipertenzijo (krvni tlak, ki presega 99.centtil v primerjavi z normo za starost in spol). Litchfield in sod. poročajo o 27 gensko dokazanih HCHA pri 376 bolnikih. V družinski anamnezi je pri 48% teh bolnikov in pri 18% bolnikov prišlo do cerebrovaskularnih zapletov, povprečna starost ob nastanku hipertenzije je bila 32,0 ± 11,3 leta. 70% cerebrovaskularnih zapletov je hemoragična kap s stopnjo umrljivosti 61%. Zasnova študije ne omogoča ocenjevanja stopnje pojavnosti pri populaciji.

Gensko testiranje Southern blot in verižna reakcija polimeraze (PCR) sta občutljivi metodi za odkrivanje HGHA. Uporaba metode se izogne \u200b\u200bpotrebi po uporabi visoko-natančnih raziskovalnih metod: vsakodnevno izločanje 18-hidroksikortizola in 18-hidroksikortizola in supresivni test z deksametazonom. Genetsko testiranje na HZHA se izvaja pri bolnikih s PHA, ki imajo v družinski anamnezi: 1) PHA; 2) kap v mladosti; 3) prvenec hipertenzije v mladosti (na primer mlajši od 20 let).

Družinski hiperaldosteronizem tipa II (FH II)

Sindrom FH II se deduje na avtosomno prevladujoč način in je verjetno genetsko heterogen. V nasprotju s FH I raven aldosterona pri FH II v supresivnem testu z deksametazonom ni zavirana, genetsko testiranje mutacije HZHA pa negativno. Družine s FH II imajo lahko APA, IHA in se klinično ne razlikujejo od bolnikov z očitno sporadično PHA. Čeprav je FH II pogostejši od FH I (vsaj 7% bolnikov s PHA), razširjenost sindroma ni znana. Molekularni substrat CG II ni popolnoma razumljen; številne študije kažejo povezanost sindroma s spremembami v kromosomskem predelu 7p22.

In navsezadnje lahko APA redko odkrijemo pri sindromu MEN tipa 1.

4. Zdravljenje

4.1. Endoskopska adrenalektomija (1 | ӨӨ RO) je priporočljiva kot optimalna možnost zdravljenja za enostranski PGA (APA in ONG). V primeru neoperabilnosti ali zavrnitve operacije je priporočljivo zdravljenje z AMCR (1 | ӨӨ OO).

Enostransko endoskopsko odstranjevanje hipokalemije nadledvične žleze in izboljša potek hipertenzije pri skoraj 100% bolnikov z enostranskimi variantami PHA. Popolno ozdravitev hipertenzije (krvni tlak< 140/90 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии) отмечается примерно у 50 % (от 35 до 60 %) пациентов с АПА , послеоперационная курабельность АГ увеличивается до 56-77 % при целевом АД на фоне лечения < 160/95 мм рт.ст. . На момент опубликования наших рекомендаций не получено доказательных данных о связи односторонней адреналэктомии с улучшением качества жизни, снижением заболеваемости и смертности.

Med dejavniki, povezanimi s potrebo po popravljanju krvnega tlaka v pooperativnem obdobju, zanesljivo navedite prisotnost sorodnikov prve stopnje s hipertenzijo in predoperativno uporabo dveh ali več antihipertenzivnih zdravil. Manj zanesljiv zaradi enostranske analize in uporabe diagnostičnega merila za začetno zdravljenje AD< 160/95 мм рт.ст. , перечисляются другие факторы, определяющие необходимость послеоперационного лечения АГ. Среди них: продолжительность гипертензии < 5 лет , высокое (по отношению к диагностической для ПГА величине) АРС перед операцией , высокий уровень суточной экскреции альдостерона , хороший терапевтический эффект спиронолактона перед операцией . Более общие причины для персистирующей АГ после адреналэктомии — сопутствующая АГ неизвестной этиологии , пожилой возраст и/или большая длительность АГ.

V primerjavi z odprto adrenalektomijo je uporaba endoskopske tehnike povezana s krajšanjem časa hospitalizacije in številom zapletov. Ker so CVID sposobni prepoznati le stran povečanja sinteze aldosterona, lahko taktika za ohranjanje organov (subtotalna adrenalektomija z ohranitvijo dela "nespremenjene" nadledvične žleze) povzroči vztrajno pooperativno hipertenzijo. Visoka pooperativna raven aldosterona je odkrita pri 10% bolnikov z enostranskim APA in pri 27% bolnikov z identificirano multinodularno lezijo.

Bolnikom z enostransko varianto PHA, ki iz kakršnega koli razloga niso bili opravljeni na operativni poseg, se prikaže zdravljenje z zdravili. V retrospektivni študiji pri 24 bolnikih z ARA, ki so se zdravili s spironolaktonom ali amiloridom 5 let, se je krvni tlak znižal v povprečju s 175/106 na 129/79 mm Hg. ... Od tega jih je 83% prejelo dodatna antihipertenzivna zdravila za dosego navedenega rezultata. Stranske učinke spironolaktona so predstavljali mastalgija (54%), ginekomastija (33%), mišični krči (29%), zmanjšan libido (13%). Za bolnike z enostranskim PHA je adrenalektomija dolgoročno stroškovno učinkovitejša od vseživljenjske konzervativne terapije.

Priporočilo o izvajanju endoskopske adrenalektomije pri bolnikih z enostranskim PHA kot izbiro terapevtske metode ima veliko vrednost v smislu učinkovitosti zniževanja krvnega tlaka ali zmanjšanja števila in količine antihipertenzivnih zdravil, zniževanja ravni aldosterona in normalizacije ravni kalija v krvi. Prednosti metode so neizmerno večje kot tveganje za operacijo in pooperativno zdravljenje.

Predoperativna priprava

Glavni cilj predoperativne priprave je normalizacija krvnega tlaka in hipokalemije. To lahko zahteva dajanje AMCR in odloži kirurško zdravljenje.

Pooperativno vodenje

Raven aldosterona in aktivnost renina je treba izmeriti takoj po operaciji, ukiniti kalijeve in spironolaktonske infuzije, antihipertenzivno zdravljenje pa zmanjšati ali prekiniti.

Za pooperativno infuzijo se večinoma uporabljajo izotonične fiziološke raztopine brez kalijevega klorida, razen situacij s trdovratno hipokalemijo (< 3,0 ммоль/л). Послеоперационная гиперкалиемия может являтся следствием гипоальдостеронизма из-за хронического подавления минералкортикоидной функции контралатерального надпочечника . В редких случаях может требоваться временная терапия флудрокортизоном (кортинеффом).

Normalizacija krvnega tlaka ali največje izboljšanje poteka hipertenzije v značilnih primerih se pojavi 1-6 mesecev po enostranski adrenalektomiji z APA, vendar je trajanje tega obdobja pri nekaterih bolnikih do 1 leta. Nekateri preiskovalci 3 mesece po operaciji uporabljajo preskus supresije fludrokortizona, da določijo nadaljnjo pooperativno prognozo in ocenijo kontralateralno delovanje nadledvičnice.

4.2. V primeru dvostranske nadledvične hiperplazije je priporočljivo voditi bolnike z uporabo antagonistov mineralokortikoidnih receptorjev (1 | ӨӨ OO), kot primarno zdravilo se predlaga spironolakton ali, alternativno, eplerenon (2 | Ө OOO).

Dvostransko različico PHA predstavljajo IGA, dvostranski APA in GZGA. Glede na zbirne podatke iz literature je ob analizi pooperativnega stanja 99 bolnikov z IHA (enostranska ali celotna adrenalektomija) le 19% pokazalo izboljšanje poteka hipertenzije. Trenutno ni randomiziranih s placebom nadzorovanih preskušanj glede učinkovitosti zdravljenja z zdravili PHA. Kljub temu nam poznavanje patofizioloških vidikov IHA in bogate klinične izkušnje omogočajo predlaganje več farmakoloških standardov zdravljenja.

Antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev

AMCR učinkovito znižujejo krvni tlak in zagotavljajo obrambo organov, neodvisno od hipertenzije, proti presežku mineralokortikoidov.

Spironolakton

Že več kot štirideset let je bilo zdravilo izbire pri zdravljenju PHA. Povzeti podatki pregleda 122 bolnikov z IHA so pokazali znižanje sistolnega krvnega tlaka za 25%, diastoličnega - za 22% kot odgovor na 50-400 mg spironolaktona na dan v obdobju 1-96 mesecev. V drugi raziskavi z 28 bolniki s hipertenzijo in stopnjo APC\u003e 750 pmol / l (27 ng / dl) / ng / ml / h, PHA ni bil potrjen v skladu s testom s fiziološko raztopino, ni bilo dokazov za nastanek nadledvičnega tumorja na CT, kljub temu pa zdravljenje ( 25-50 mg / dan) zmanjšalo potrebo po antihipertenzivnih zdravilih.

Videz ginekomastije med zdravljenjem s spironolaktonom je odvisno od odmerka. Študije zagotavljajo podatke o prisotnosti ginekomastije pri 6,9% bolnikov po 6 mesecih zdravljenja z odmerkom< 50 мг в день и у 52 % пациентов при лечении спиронолактоном в дозе > 150 mg dnevno.

Natančna stopnja menstrualne stiske pri ženskah pred menopavzo, ki se zdravijo s spironolaktonom, ni znana. Strukturno podobni drogi canrenone (kalijev kanrenoat) je značilno manj spolnih motenj, povezanih s stranskimi učinki steroidov. Tiazidni diuretiki (triamteren, amilorid), predpisani v majhnih odmerkih, lahko zmanjšajo odmerek spironolaktona in tako zmanjšajo njegove stranske učinke.

Eplerenone

Eplerenon je nov selektivni AMKR, za razliko od svojih predhodnikov ni progesteronski agonist, nima antiandrogenega učinka, zato je število škodljivih endokrinih stranskih učinkov manjše kot pri spironolaktonu. Uporablja se pri zdravljenju esencialne hipertenzije v ZDA in na Japonskem in za odpravo postinfarktnega srčnega popuščanja v ZDA in mnogih drugih državah. Aktivnost eplerenona kot AMCR je približno 60% aktivnosti spironolaktona; Prednosti zdravila nekoliko zasenčijo visoki stroški in začasno pomanjkanje trenutnih kliničnih dokazov o njegovi učinkovitosti pri zdravljenju PHA. Za optimalen učinek je zdravilo predpisano dvakrat na dan, kar je povezano s krajšim razpolovnim časom kot spironolakton.

Druga zdravila

Povečanje reabsorpcije natrija v distalnem tubulu nefronske zanke je glavni mehanizem vpliva aldosterona na nivo kalija in natrija v plazmi. Med razpoložljivimi antagonisti natrijevih kanalčkov štejemo amilorid in triamteren. Delovanje amilorida je bilo najbolj raziskano glede na PHA. Kljub nižji učinkovitosti v primerjavi s spironolaktonom je amilorid dobro prenašen diuretik, ki ohranja kalij, in lahko izboljša potek hipertenzije in popravi raven hipokalemije pri bolnikih s PHA, ne da bi pri tem povzročil stranske učinke steroidnega izvora. Za razliko od AMKR, amilorid ni endotelni zaščitnik.

Obstaja malo raziskav o učinkovitosti zaviralcev kalcijevih kanalčkov, zaviralcev angiotenzinske konvertaze in zaviralcev angiotenzinskih receptorjev pri bolnikih s PHA. Antihipertenzivni učinek zdravil v teh skupinah ni odvisen od ravni aldosterona. Študije, v katerih so bili dobljeni pozitivni rezultati, so bile izvedene v majhnih skupinah, so metodološko šibke in ne ocenjujejo dolgoročnih rezultatov terapije. Obetavna smer za razvoj zaviralcev aldosteron sintetaze.

Priporočilo je učinkovito pri zdravljenju hipertenzije, hipokalemije, specifičnega (od mineralokortikoidov odvisnega) srčnega popuščanja in nefropatije samo z enim zdravilom. Vrednost priporočila se zmanjša zaradi stranskih učinkov spironolaktona (ginekomastija in erektilna disfunkcija pri moških, menstrualne motnje pri ženskah). Kljub visokim stroškom je selektivnejši eplerenon alternativno zdravilo s pomembnimi stranskimi učinki spironolaktona.

Opombe

Pri dvostranski nadledvični hiperplaziji je začetni odmerek spironolaktona 12,5-25 mg enkrat na dan. Učinkovit odmerek titriramo postopoma do največjega odmerka 100 mg na dan. Začetni odmerek eplerenona je 25 mg dvakrat na dan. Pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo III. Stopnje ima spironolakton in eplerenon večje tveganje za hiperkalemijo, za bolnike s fazo IV CRF so zdravila kontraindicirana.

4.3. Bolnikom s HCH priporočamo uporabo minimalnega titriranega odmerka glukokortikoidov, ki normalizira krvni tlak in raven kalija v serumu. V tem primeru zdravljenje z AMCR ni prednostno (1 | ӨӨ OOO).

Zdravljenje HCHA se izvaja z glukokortikoidi, da se delno zavira kortikotropin. Priporočamo uporabo sintetičnih glukokortikoidov (deksametazon ali prednizolon), ki delujejo dlje kot hidrokortizon. V idealnem primeru se zdravilo jemlje ponoči za učinkovito zatiranje jutranje, fiziološko povišane ravni kortikotropina. Za oceno učinkovitosti terapije in preprečevanje prevelikega odmerjanja je treba določiti ARP in koncentracijo aldosterona. Iatrogeni Cushingov sindrom pri otrocih povzroči zaviranje rasti, zato je treba uporabiti najmanjši odmerek glukokortikoida, ki normalizira krvni tlak in popravi hipokalemijo. Zadevno zdravljenje ne normalizira vedno krvnega tlaka; v teh opažanjih je predpisan AMKR. Zaradi dejstva, da se otroci pogosto zdravijo z GZHA, učinki spironolaktona, ki so povezani z zaviranjem rasti in antiandrogenimi učinki, naredijo uporabo eplerenona pomembno.

Zdravljenje HCHA je učinkovito pri preprečevanju možnih posledic hiperaldosteronizma, vendar se vrednost terapevtskega učinka zmanjša zaradi stranskih učinkov kronične uporabe glukokortikoidov.

Opombe

Začetni odmerek deksametazona za odrasle je 0,125-0,25 mg dnevno, za prednizolon 2,5-5 mg dnevno. Jemanje zdravila je zaželeno ponoči.

Razmerje med aldosteronom in reninom (ARC) je koeficient, ki označuje posebnosti delovanja sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Priporočljivo kot presejalni test za diagnozo primarnega hiperaldosteronizma (PHA). Diagnostično je prednost pred merjenjem posameznih kazalcev. Klinični pomen PHA je povezan z večjo incidenco poškodb in smrtnosti srca in ožilja v primerjavi s podobnim zvišanjem krvnega tlaka pri esencialni arterijski hipertenziji. Pravočasna diagnoza in ustrezno patogenetsko zdravljenje lahko znatno izboljšata kakovost življenja in zmanjšata pojav zapletov.

Sinonimi ruski

ARS, diagnoza hiperaldosteronizma.

Metoda raziskovanja

Imunokemiluminiscenčna analiza.

Enote

Pg / ml (pikogrami na mililiter), pg / μIU (pikogrami na mikro-mednarodno enoto), μIU / ml (mikro-mednarodna enota na mililiter).

Kateri biomaterial se lahko uporablja za raziskave?

Venska kri.

Kako se pravilno pripraviti na študij?

• 24 ur pred raziskavo izločite alkohol iz prehrane.
• 12 ur pred raziskavo ne jejte, lahko pijete čisto negazirano vodo.
• V 7 dneh pred raziskavo izključite (po posvetovanju z zdravnikom) vnos zaviralcev renina.
• Izključite (po dogovoru z zdravnikom) naslednja zdravila: kaptopril, klorpropamid, diazoksid, enalapril, gvanetidin, hidralazin, lizinopril, minoksidil, nifedipin, nitroprusid, kalijumske diuretike (amilorid, spironolakton, triamteren in drugi diuretiki). , klortalidon) v 24 urah pred študijo.
• V celoti izključite (v dogovoru z zdravnikom) jemanje zdravil v 24 urah pred študijo.
• Odpravite fizični in čustveni stres 24 ur pred raziskavo.
• Pred odvzemom krvi v stoječem ali ležečem položaju je priporočljivo počivati \u200b\u200bali ostati v tem položaju 120 minut.
• Pred pregledom 3 ure ne kadite.

Splošne informacije o študiji

Aldosteron je zelo aktiven hormon, ki ga proizvajajo nadledvične žleze. Njegova glavna funkcija je uravnavanje količine natrijevih in kalijevih soli v človeški krvi. Če je aldosteron nenormalen, je zaskrbljujoč simptom, ki kaže na težave v telesu. Pri pregledu bolnikovega stanja je pomembno odstopanje razmerja med aldosteronom in reninom- to pomeni, da se z zmanjšanjem tega hormona poveča količina renina in obratno. Ugotovimo ga, če obstaja sum na insuficienco nadledvične skorje; zdravljenje hipertenzije ne prinese želenega rezultata; raven kalija v krvi se zmanjša; obstajajo sumi na novotvorbe v nadledvičnih žlezah.

Sintezo aldosterona uravnava mehanizem sistema renin-angiotenzin, ki je sistem hormonov in encimov, ki nadzorujejo krvni tlak in ohranjajo vodno-elektrolitno ravnovesje v telesu. Sistem renin-angiotenzin se aktivira z zmanjšanjem ledvičnega krvnega pretoka in zmanjšanjem vnosa natrija v ledvične tubule. Pod delovanjem renina (encima sistema renin-angiotenzin) se tvori oktapeptidni hormon angiotenzin, ki ima možnost krčenja žil. S povzročanjem ledvične hipertenzije angiotenzin II spodbuja izločanje aldosterona z nadledvično skorjo. Normalno izločanje aldosterona je odvisno od koncentracije kalija, natrija in magnezija v plazmi, aktivnosti sistema renin-angiotenzin, stanja ledvičnega krvnega pretoka ter vsebnosti angiotenzina in ACTH v telesu.

Aldosteron se proizvaja neenakomerno ves dan: največ ob 8. uri, vsaj ob 23. uri. Da se izognete nezanesljivi definiciji in razlagi njene ravni, se morate spomniti dejavnikov, ki lahko vplivajo na to: zloraba namizne soli; jemanje diuretikov, odvajal in hormonskih kontraceptivov; povečane motorne obremenitve; kajenje; nosečnost; prehrana; stresne situacije.

Primarni hiperaldosteronizem je klinični sindrom, ki ga povzroča povečano izločanje aldosterona pri tumorju ali hiperplastični proces v nadledvični skorji. Patogeneza primarnega hiperaldosteronizma je povezana s prekomerno tvorbo aldosterona v nadledvični skorji. Povečana sinteza aldosterona poveča reabsorbcijo natrija v ledvičnih glomerulih in vodi do izgube kalija (hipokalemija). Razvijajoča se hipokalemija (pomanjkanje kalija) prispeva k nastanku številnih patofizioloških sprememb, ki tvorijo kliniko primarnega hiperaldosteronizma: utrujenost, mišična oslabelost, povečan izliv urina, krči v mišicah tele, pareza, črevesna hipokinezija, aritmija, povečan pritisk. S primarnim hiperaldosteronizmom ugotovimo povečano vsebnost aldosterona in zmanjšano vsebnost renina. Zato je izračunavanje razmerja aldosterona in renina pomembno pri diferencialni diagnozi primarnega hiperaldosteronizma.

Za kaj se uporabljajo raziskave?

• Diferencialna diagnoza hipertenzivnih stanj.

Kdaj se načrtuje študija?

• Diferencialna diagnoza hipertenzije;
• bolniki z arterijsko hipertenzijo 2. ali 3. stopnje (krvni tlak\u003e 160/100);
• arterijska hipertenzija, odporna na zdravljenje z zdravili;
• kombinacija arterijske hipertenzije in samovoljne (ali z diuretikom) hipokalemije;
• kombinacija arterijske hipertenzije in incidentov nadledvične žleze (tumor nadledvične žleze, odkrit po naključju med študijo iz drugega razloga);
• kombinacija hipertenzije in družinske anamneze zgodnjega razvoja arterijske hipertenzije ali akutnih cerebrovaskularnih motenj pred 40. letom starosti;
• vsem sorodnikom prve stopnje bolnikov s primarnim hiperaldosteronizmom s manifestacijami arterijske hipertenzije.

Kaj pomenijo rezultati?

Referenčne vrednosti

Za osebe, starejše od 15 let

Aldosteron

Navpični položaj: 22,1 - 353 pg / ml;

vodoravni položaj: 11,7 - 236 pg / ml.

Renin

Navpični položaj: 4,4 - 46,1 μIU / ml;

vodoravni položaj: 2,8 - 39,9 µIU / ml.

Razmerje aldosterona in Renina:

Prag APC za otroke ni potrjen.

Povišanje ARS:

• verjetnost primarnega hiperaldosteronizma (potrebna je potrditvena študija);
• lažno pozitiven rezultat.

Kaj lahko vpliva na rezultat?

Lažno pozitiven rezultat lahko opazimo v naslednjih primerih:

• hiperkalemija;
• kronična odpoved ledvic;
• presežek natrija, starost (nad 65 let);
• učinek zdravil (β-blokatorji, centralni α2-mimetiki, nesteroidni antirevmatiki);
• psevdohiperaldosteronizem.

Lažni negativni rezultat:

• zdravila (diuretiki, ki izgubljajo kalij, diuretiki, ki ohranjajo kalij, zaviralci ACE, zaviralci receptorjev AT, zaviralci Ca 2 (skupina dihidropiridina), inhibitorji renina)
• hipokalemija;
• omejitev natrija;
• nosečnost, obnovitvena hipertenzija, maligna hipertenzija.

Pomembne opombe

• Pri razlagi podatkov je treba upoštevati vpliv številnih zdravil na proizvodnjo aldosterona in renina.
• Pri določanju APC so možni lažno pozitivni in lažno negativni rezultati. V primeru dvomljivih rezultatov zaradi različnih vplivov (zdravila, neupoštevanje pogojev za odvzem krvi) je treba študijo ponoviti.

Kalij, natrij, klor v dnevnem urinu

Kalij, natrij, klor v serumu

Laboratorijski pregled na arterijsko hipertenzijo

Literatura

• Primarni hiperaldosteronizem. Klinične smernice. J Clin Endocrin Metab. 13. junij 2008.

Primarni hiperaldosteronizem (PHA) je skupni pojem, za katerega so značilni podobni klinični simptomi, biokemični parametri, vendar se bistveno razlikuje v patogenezi. Vključuje Connov sindrom (aldosteroma), dvostransko majhno nodularno ali difuzno hiperplazijo glomerularne skorje nadledvične žleze, hiperraldosteronizem, odvisen od deksametazona.

Ta članek se bo osredotočil na primarni idiopatski hiperaldosteronizem (PIGA), pri katerem obstaja dvostranska difuzna ali drobno-nodularna hiperplazija glomerularne nadledvične skorje.

Patogeneza PIGA temelji na povečanem izločanju aldosterona z nadledvičnimi žlezami, kar ni odvisno od aktivnosti sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Ta bolezen se redko diagnosticira zaradi dejstva, da se klinična slika dlje časa lahko manifestira le z "blago" arterijsko hipertenzijo (AH), včasih odporno na patogenetično neupravičeno zdravljenje. Vendar je hiperaldosteronizem prepoznan kot sekundarni vzrok hipertenzije (R. J. Auchus, 2003). Skupaj s hipertenzijo lahko pride do trebušne debelosti, dislipidemije, motene presnove ogljikovih hidratov, zastajanja tekočine (F. Fallo in sod., 2005).

Patofiziologija PIG ni popolnoma razjasnjena. Vzrok za dvostransko hiperplazijo nadledvične skorje v tem sindromu je v literaturi veliko razpravljal, vendar glede vzročno-posledične povezanosti še vedno ni soglasja. Kljub temu so v literaturi na voljo podatki o udeležbi adrenokortikotropnega hormona (ACTH), angiotenzina II, atrijskega natriuretičnega peptida (ANP), dopamina, serotonina, vazopresina v sintezi in izločanju aldosterona (VM Catail, 2001; H. Zefebre, 2001; CD Malchoff in sod., 1987; V. Perraudin in sod., 2006) nakazujejo, da sta hiperplazija nadledvične skorje glomerule in hipersekrecija aldosterona pod nadzorom hipotalamičnih struktur.

To potrjujejo študije A. T. Griffing in sod. (1985), ki nakazujejo vlogo derivatov proopiomelanokortiina (POMC) in β-endorfinov pri razvoju PIGA.

Določitev ravni β-endorfina, ACTH, kortizola, aldosterona v krvni plazmi pri bolnikih s PIGA, aldosteromi, esencialno hipertenzijo in pri zdravih ljudeh je pokazala, da se pri bolnikih s PIGA prevladuje porast.

Pridobljeni rezultati so dali avtorjem podlago za sklep, da so vpleteni v patogenezo tega sindroma. P. C. White (1994) na podlagi zvišanja ravni aldosterona v plazmi pri spreminjanju položaja telesa iz vodoravnega v navpični sklepa, da pri tej bolezni obstaja preobčutljivost za angiotenzin II.

Pri preučevanju vloge dopaminergičnih mehanizmov pri uravnavanju aldosterona s sistemom renin-angiotenzin-aldosteron je bilo pokazano, da je proizvodnja aldosterona pod njihovim nadzorom (R. M. Carey in sod., 1979).

Eksperimentalne študije na podganah, ki so preučevale vpliv ANP na regulacijo izločanja aldosterona s pomočjo nadledvičnih žlez, so pokazale, da ANP zavira ta proces, ne da bi spremenil koncentracijo renina, angiotenzina II, ACTH in kalija (K. Atarachi et al., 1985). Pridobljeni rezultati so dali avtorjem podlago za sklep o vplivu PNP na izločanje natrija, neposredno in z zaviranjem izločanja aldosterona.

Številni avtorji (V. Perrauclin in sod., 2006) so v tumorjih, ki proizvajajo aldosteron, našli celice, ki vsebujejo vazopresin. Domnevajo, da so receptorji V1a prisotni v tumorjih, ki proizvajajo aldosteron, s pomočjo katerih AVP lahko nadzorujejo izločanje aldosterona. Ali obstaja podoben mehanizem pri nadledvični hiperplaziji, še vedno ni znano.

V svoji doktorski disertaciji T.P. Krivchenko (1996) o patogenezi hipertenzije v hipotalamičnem sindromu pubertete, ki je temeljila na študiji renina, aldosterona, PNP, dopamina, je prepričljivo dokazano, da s tem sindromom hiporeninemija poteka s povečanjem izločanja aldosterona, zmanjšanjem PNP, dopamina s povečanjem ACTH z običajnim kortizolom. Pridobljeni rezultati kažejo, da so obstoječe motnje vodno-solnega ravnovesja pri tej kategoriji bolnikov posledica sprememb uravnavanja izločanja aldosterona iz hipotalamičnih struktur, po možnosti z vključevanjem ACTH v postopek.

Hkrati je znano, da lahko eno od patoloških različic PIGA povzročijo derivati \u200b\u200bPOMA, ki se domnevno sintetizirajo v vmesnem režnja hipofize skupaj z drugimi peptidnimi derivati \u200b\u200b(Neuroendocrinology. Yaroslavl: DIA-press, 1999., str. 204; J. Tepperman et al. ., 1984).

Pred terapijo smo pri bolnikih, ki smo jih opazili, povišali aldosteron v urinu, padec renina, povečano koncentracijo serotonina, njegovega presnovka 5 - hidroksindoliocetne kisline in histamina. Slednje se ni spremenilo v ozadju terapije s spironolaktonom (ZI Levitskaya in sod., 2002, 2006), kar lahko posredno kaže na "zanimanje" hipotalamičnih struktur za razvoj PIGA.

Hkrati obstaja še drugo stališče do patogeneze PIGA, ki ga je izrazil K. T. Weber in sod. (2002). Osnova za to je bilo delo številnih raziskovalcev (Z. Krozowski in sod., 1981;

M. K. Birmingham, 1984), ki je pokazal, da na različnih področjih možganov, vključno z žilnim pleksusom, obstajajo visoko afinitetni lokusi vezave na mineralokortikoide. Funkcionalnost epitelijskih celic horoidnega pleksusa je podobna kot pri klasičnem ciljnem tkivu za aldosteron. Koreroidni pleksus je tarča aldosterona in njegovega antagonista spironolaktona, pa tudi za antagoniste receptorjev aldosterona.

Znižanje ravni kalija v cerebrospinalni tekočini v ozadju vnosa mineralokortikoidov je bilo kombinirano s povišanjem krvnega tlaka (E. P. Gomez-Sanches, 1986). Intraventrikularna uporaba aldosterona, kalija in antagonista mineralokortikoidnih receptorjev je znižala krvni tlak. Na podlagi tega K. T. Weber sklepa o avtonomnem izločanju aldosterona z obema nadledvičnima žlezama, ki ima pozneje osrednji učinek na uravnavanje krvnega tlaka, volumna in sestave cerebrospinalne tekočine, kar povzroča razvoj intrakranialne hipertenzije (ICH).

Tako obstajata dve vidiki in pomembno je, da se odločimo, kaj je primarno pri razvoju PIGA: oslabljena regulacija s hipotalamičnimi strukturami ali avtonomno izločanje aldosterona z obema nadledvičnima žlezama. Po našem mnenju obstaja več argumentov v prid prve možnosti, saj hiperplazija in hiperfunkcija obeh nadledvičnih žlez brez stimulacije malo verjetni. Obenem ne moremo v celoti zavreči stališča K. \u200b\u200bG. Weber in sod. (2002). Lahko sklepamo, da se v mehanizmu patogeneze PIGA ustvari začaran krog: disregulacija vodno-solnega ravnovesja s pomočjo hipotalamičnih struktur se pojavi počasi, nadledvične žleze so hiperplastične, izločanje aldosterona se poveča s supresijo renina; nato aldosteron, ki prihaja v različna področja možganov, začne izvajati mineralokortikoidni učinek na volumen in sestavo cerebrospinalne tekočine.

Klinična slika PIGA se razvije zelo počasi in v zgodnjih fazah je lahko asimptomatska, razen ob prisotnosti hipertenzije. Čez nekaj časa, včasih leta kasneje, se pojavijo simptomi, ki jih povzroča hipertenzija, nato se z razvojem hipokalemije simptomi poslabšajo.

Klinična analiza teh primerov je razkrila številne skupne simptome pri vseh bolnikih. Večina med njimi so bile ženske med 30. in 50. letom starosti. Vsi so imeli hipertenzijo, diastolični tlak ni presegal 120 mm Hg. Čl., 2/3 jih je trpelo zaradi glavobola. Pri 20-50% so bili skupaj z glavoboli opaženi okvari vidnega polja in nespecifična retinopatija.

Conn je ugotovil, da je bil vzorec fundusa benigen, da ni bilo krvavitev, eksudata in papile edema vidnega živca. Na podlagi tega je predlagal, da imajo ti bolniki "blag" ICH, kar je temeljni vzrok tega sindroma.

Če se vrnemo k izvoru opisa te bolezni, je treba opozoriti, da je že leta 1955 J. Folly najprej nakazal, da je lahko neravnovesje elektrolitov z moteno presnovo vodno-solno povezano s hormonskimi motnjami na ozadju ICH. Številni drugi raziskovalci so potrdili njegovo mnenje (R. Paterson in sod., 1961; H. G. Boddie in sod., 1974; J. A. Rush, 1980; J. J. Corbett in sod., 1980).

Najpogostejši simptomi, ki se pojavijo z razvojem idiopatske intrakranialne hipertenzije (IVH), so glavobol z motnjami vida ali brez njih in motnje vidnega polja (J. D. Spence in sod., 1980). IVG spremljajo različne bolezni, pogosto endokrinopatije. Vzrok za povečanje intrakranialnega tlaka so lahko poškodbe možganskih žil, nevroinfekcija, motena intrakranialna venska cirkulacija, alveolarna hipoventilacija s hiperkapnijo, encefalopatija itd.

Patofiziološko osnovo pojasnjujejo motnje v vsakem od treh intrakranialnih oddelkov: povečanje volumna cerebrospinalne tekočine, edem intersticija možganov ali povečanje volumna intrakranialne krvi (I. Johnston in sod., 1956; M. E. Raichle in sod., 1978).

Kombinacijo VCG in PIGA so v domači literaturi prvič opisali Z.I. Levitskaya in sod. (1992, 2002 in 2006), v tujini (Anglija) pa K. G. Weber in sod. (2002). Diagnozo v vseh primerih je potrdila ne le klinična slika, temveč tudi laboratorij - s prisotnostjo hiporeninemičnega hiperaldosteronizma. Eden vodilnih kliničnih simptomov bolezni je glavobol, ki je kroničnega pulzirajoče narave, včasih ga spremljajo motnje vida. Glavobol in zvišan krvni tlak se redko kombinirata, razen v primeru močnega dviga diastoličnega tlaka na raven nad 120 mm Hg. Umetnost. (N. H. Raskin, 1974). Istočasno merjenje krvnega in intrakranialnega tlaka (I. Johnston in sod., 1974) je pokazalo, da spontanega zvišanja intrakranialnega tlaka v več urah ne spremlja povišanje krvnega tlaka.

Ti podatki lahko pričajo v prid počasnemu razvoju klinične slike bolezni, saj imajo vzroki (ICH) in klinične manifestacije (PIGA) časovni interval in prvi simptom je "blaga" hipertenzija.

KT Weber in sod. (2002) so analizirali rezultate 9 velikih kliničnih raziskav bolnikov z ICH, opaženih od leta 1937 do 1987. Med temi bolniki so prevladovale ženske (2,5: 1), stare od 9 do 54 let, večinoma prekomerne telesne teže telo in AG. Med njimi so v skupini žensk od 20 do 44 let najpogosteje pokazali kombinacijo IVH in debelosti s hipertenzijo.

V opisanih primerih je bila pogostost glavobolov 54%. Skupaj s hipertenzijo so opazili mišično oslabelost, polidipsijo in nočno poliurijo.

Vendar J. J. Corbett in sod. (1982) menijo, da glavoboli in motnje vida niso zanesljivi označevalci trajanja ICH in so odvisni od stopnje zvišanja intrakranialnega tlaka.

Glede na zgoraj navedeno je klinična slika tega sindroma posledica na eni strani resnosti ICH, na drugi strani pa hiperaldosteronizma. Povečanje aldosterona s spremembo ravnotežja Na-K vpliva na žilni tonus, razvije se arterijska hipertenzija, zastajanje tekočine, mišična oslabelost, črevesna atonija, razvoj zunajcelične alkaloze, motena presnova ogljikovih hidratov (B. Strauch in sod., 2003).

Po mnenju B. Dalika in sod. (2003), F. Fallo in sod. (2005) je oslabljena presnova glukoze pri bolnikih s PIGA posledica insulinske odpornosti in / ali hipokalemije. F. Fallo in sod. (2005) verjamejo, da so presnovne motnje, vključno z debelostjo, dislipidemijo, hipertenzijo, moteno presnovo glukoze, pogostejše pri PHA kot pri hipertenziji.

V zadnjih letih se je profil biološkega delovanja aldosterona močno razširil (K. T. Weber, 2001, 2002). Znano je, da sta hipertenzija in srčno popuščanje največji zdravstveni problemi po vsem svetu, saj ima večina bolnikov (60%) ishemično kardiomiopatijo s predhodnim miokardnim infarktom, medtem ko ima 10% kardiomiopatijo neznane etiologije.

Študije L. L. Hefner in sod. (1981), E. S. Pearlman in sod. (1981) so poročale o povečanju števila fibrilarnega kolagena v koronarnih žilah med obdukcijo levih ventriklov pri bolnikih s hipertenzijo in diastolično disfunkcijo v anamnezi.

Pri pregledu z elektronsko mikroskopijo (C. Abrahams in sod., 1987) so bile ugotovljene izrazite strukturne spremembe komponent zunajceličnega matriksa levega prekata. Pokazalo se je, da kolagen hipertrofiranega levega prekata vsebuje predvsem vrste kolagena I in III. Kasneje D. Chapman in sod. (1990) so potrdili, da razvoju fibroze sledi povečanje izražanja mRNA kolagena tipa I in III.

Pri preučevanju patofizioloških mehanizmov, ki so odgovorni za nastanek fibroze, so izvedli študijo z uporabo kompresijskega obroča na trebušno aorto pod ledvičnimi arterijami. Ta model je omogočil povečanje sistolnega tlaka levega prekata (LV) brez aktivacije RAAS. V tem primeru razvoja fibroze kljub hipertrofiji LV niso zaznali (C. G. Brilla in sod., 1990).

Na podlagi teh študij so predlagali, da rast kardiomiocitov uravnavajo hemodinamični dejavniki, hormonski dejavniki pa prispevajo k razvoju srčne fibroze. V naslednjih letih je bilo mogoče dokazati, da angiotenzin II in aldosteron prispevata k razvoju srčne fibroze (K. T. Weber in sod., 1991; K. T. Weber, 2003). Uporaba zaviralcev ACE je preprečila razvoj fibroze, hipertenzije in hipertrofije LV (J. E. Jalil in sod., 1991).

Zdravljenje s spironolaktonom, tako v majhnih kot v velikih odmerkih (C. G. Brilla in sod., 1990), je pokazalo, da oba odmerka preprečujeta razvoj fibroze srčne mišice tako v desnem kot v levem prekatu. Podobni podatki so bili dobljeni med zdravljenjem z antagonisti receptorjev aldosterona II. Študije V. Roberta in sod. (1994) v Parizu ter M. Young in sod. (1994, 1995) v Melbournu so potrdile, da aldosteron spodbuja razvoj patoloških strukturnih sprememb miokardnih arterij in notranjih organov, ne glede na krvni tlak, zgoraj navedena zdravila pa imajo kardioprotektivni učinek ...

B. Pitt in sod. (1999) so te eksperimentalne rezultate prenesli v praktično medicino in organizirali mednarodno raziskavo na 1600 bolnikih s srčnim popuščanjem v 19 državah na 5 celinah. Jasno je bilo dokazano, da majhni odmerki (25 mg) spironolaktona v primerjavi s placebom v kombinaciji z zaviralcem ACE in diuretikom v zanki zmanjšujejo tveganje za smrt zaradi vseh vzrokov, srčno-žilno smrtnost, vključno z nenadnim srčnim zastojem in srčnim popuščanjem, za 30%.

V študiji F. Zannad in sod. (2000) so ugotovili, da se povišane ravni seroloških markerjev sinteze kolagena tipa I in III, domnevnih dejavnikov za razvoj vaskularne fibroze v skupini bolnikov, ki se zdravijo s spironolaktonom, zmanjšajo. Podobni rezultati so bili dobljeni pri 6.600 bolnikih v 37 državah, ki so uporabljale nizke odmerke eplerenona (ni registriran v Rusiji) (antagonist aldosteronskih receptorjev) z dodatkom zaviralca ACE, diuretikov in β-zaviralcev (B. Pitt et al., 2003).

M. Hayashi in sod. (2003) so poročali o zmanjšanju dilatacije LV votline pri bolnikih z na novo razvitim miokardnim infarktom kot rezultat kombinirane uporabe enalaprila in spironolaktona v 24 urah po revaskularizaciji v primerjavi z uporabo enalaprila samo in manjšim zvišanjem koncentracije v plazmi prokolgegen krvne skupine III v 1 mesecu.

Kar zadeva celične in molekularne mehanizme delovanja aldosterona, so v poskusu na podganah D. Chapman in sod. (1990) opazili nagnjenost k razvoju perivaskularne fibroze koronarnih arterij, kjer imajo posebno vlogo fibroblasti, ki so odgovorni za izražanje genov kolagena I in III vrste.

Y. Sun in sod. (2000, 2004) so \u200b\u200bugotovili ne le napredovanje poškodb koronarnih žil po vsem srcu, ampak tudi razvoj okvare ledvic na ozadju dajanja aldosterona poskusnim podganam. Z imunohistokemijskimi nalepkami so ti avtorji prepoznali znake oksidativnega stresa v monocitih, makrofagih in limfocitih, ki prvi vstopijo v perivaskularni prostor koronarnih arterij v desnem in levem prekatu srca. Vendar pa lahko te celične in molekularne reakcije preprečimo s sočasnim zdravljenjem z antioksidanti in spironolaktonom.

Poleg selitve vnetnih celic so Campbell in sod. (1995) opazili prisotnost miofibroblastov na mestih žilnih sprememb. Y. Sun in sod. (2002) so ugotovili, da te fibroblastom podobne celice izražajo mRNA kolagena tipa I in III, ki spodbujajo fibrozo. C. Delcayre in sod. (2000) so poročali o blokadi razvoja perivaskularne fibroze pri podganah, ki so prejemale aldosteron, losartan, antagonist receptorjev angiotenzina II, Y. Sun in sod. (2003) so te podatke potrdili za valsartan.

Eksperimentalni podatki o vplivu aldosterona na srčno-žilni sistem kažejo na vključitev imunskega sistema v postopek, za katerega je značilno povečano izražanje adhezivnih molekul, vnetni citokini in povečano gibanje imunskih celic med srcem in notranjimi organi, kar vodi v poškodbe in preoblikovanje krvnih žil v teh organih (CT Weber, 2003).

Zgornje študije kažejo na prisotnost interakcije v PIGA, vključno s hipotalamično-hipofizno-nadledvičnim sistemom in imunskim sistemom, z razvojem oksidativnega stresa. Predklinično stanje stimulacije imunskega sistema vodi do invazije koronarnih arterij z razvojem srčne patologije.

Upoštevati je treba povezavo PIGA z ICH, če obstaja zgodovina bolezni, ki bi lahko povzročile ICH (travma lobanje, pretres možganov, nevroinfekcija itd.). Naslednji simptomi, kot so hipertenzija, glavobol, zadrževanje tekočine, povečanje telesne mase, mišična oslabelost itd., Bi morali zdravnika privesti do razmišljanja o PHA. Nedavna uporaba presejalnega testa - določitev razmerja med aldosteronom in reninom - je povečala zaznavnost PHA. (K. D. Gordon, 1995; E. G. Biglieri, 1995; H. Ignatowska-Switalska in sod., 1997; P. F. Plouin in sod., 2004).

Uporaba tega testa na hipertenzijskem oddelku bolnišnice v Avstraliji je PHA odkrila v 10% primerov. Pri teh bolnikih sta bili adenomi nadledvične žleze in hiperplazije enakomerno razporejeni. Vendar je bila hipokalemija pri bolnikih z nadledvično hiperplazijo odkrita le pri 22% bolnikov. Po navedbah K. D. Gordon in sod. (1994) je med bolniki z esencialno hipertenzijo uporaba zgornjega testa omogočila odkrivanje PHA pri 40 od \u200b\u200b159 bolnikov.

Na podlagi lastnih izkušenj in podatkov drugih avtorjev (M. Stowesser, 1995; C. E. Fardeller, 2000; S. Abdelhamid, 1996), K. D. Gordon (1995) potrjuje, da normokalemične oblike PHA niso več redke. Po njegovem mnenju je PHA morda najpogostejši vzrok hipertenzije, ki se zdravi s posebnimi metodami in je potencialno ozdravljiva.

Drugi avtorji (H. Ignatowska-Switalska in sod., 1997; P. F. Plouin idr., 2004) so \u200b\u200bmnenja, da je predlagani presejalni test glavni pri diagnozi PHA ne glede na parametre kalija in nanj manj vpliva antihipertenzivna zdravila. Avtorja tudi verjameta, da med nedavno diagnosticiranimi primeri PHA lahko delež PIGA, ki ga je treba zdraviti z zdravili, presega delež adenom, ki proizvajajo aldosteron.

H. Ignatowska-Switalska in sod. (1997), T. Iwaoka in sod. (1993) ponujajo test s kaptoprilom kot istočasno metodo za diagnozo PHA in obnovitveno hipertenzijo. Aktivnost renina v plazmi in koncentracija aldosterona v plazmi sta bila določena pred in 60–90 minut po nanosu 25 in 50 mg kaptoprila v ležečem položaju ob normalni porabi NaCl.

Avtorji so zaključili, da ima test na kaptopril 100-odstotno občutljivost, 83-odstotno specifičnost in 82-odstotno napovedno vrednost za diagnozo PHA. Toda po njihovem mnenju imajo nekateri bolniki z esencialno hipertenzijo lahko lažno pozitivne ali dvomljive rezultate.

Leta 1994 so številni avtorji (I. D. Blumenfeld et al.) V kliničnem pregledu, ki je bil namenjen diagnozi in zdravljenju PIGA, zastavili cilj, da bi opredelili klinične in biološke značilnosti PGA in ovrednotili diagnostične teste, ki pomagajo razlikovati PIGA sindrom od kirurško zdravljenih oblik. Krvni tlak, raven elektrolitov v serumu in urinu, raven renina in aldosterona v ležečem in stoječem položaju, PNP, kortizol (iz nadledvične vene) so spremljali pri 56 bolnikih, od tega jih je 34 trpelo za adenomi in 22 za nadledvično hiperplazijo. Znižanje krvnega tlaka se je zgodilo hitreje pri mladih bolnikih z adenomi, ki so imeli nižjo aktivnost plazme renina. Pri bolnikih z adenomi je izločanje aldosterona lokalizirano v eni od nadledvičnih žlez in se med testom z ortostatsko stimulacijo ne poveča, v nasprotju z bolniki s hiperplazijo nadledvične žleze.

Skupaj s klinično in laboratorijsko diagnostiko PHA so preučevali morfološke spremembe difuzno hiperplastičnih nadledvičnih žlez. K. D. Gordon (1995) navaja dva podtipa morfoloških sprememb nadledvičnih žlez pri PHA:

1. podvrsta - adenom, aciniformne celice in odpornost na angiotenzin II;

2. podtip - glomerulim podobne celice in dovzetnost za angiotenzin II, ki se diagnosticira kot hiperplazija nadledvične skorje.

• solitarni adenom v eni nadledvični žlezi z atrofijo okoliške skorje;
• solitarni adenom v kombinaciji z nodularno hiperplazijo, običajno dvostransko.

Pri adenomatozi in hiperplaziji niso opazili samo morfoloških, ampak tudi funkcionalnih razlik. Vsebnost aldosterona je bila pri adenomatozi višja kot pri hiperplaziji. V skladu s tem je bil AH v prvem primeru težji.

Rezultati morfometrije (P. F. Plouin in sod., 2004) nadledvičnih žlez pri bolnikih z esencialno hipertenzijo v primerjavi z ljudmi z normalnim krvnim tlakom so pokazali povečanje širine kortikalne plasti, predvsem zaradi pasovne cone, povečanja jeder celic glomerularne in snopne cone. Avtorji predlagajo sekundarno naravo hipertenzije zaradi povečane stimulacije hipotalamike.

Na podlagi zgoraj navedenega postane očitno, da širjenje PHA med bolniki s hipertenzijo ni redkost. Študija razmerja med aldosteronom in reninom je najbolj primeren in informativen test za postavitev diagnoze.

Diagnozo PHA, postavljeno na podlagi kliničnih, laboratorijskih študij, je treba potrditi z rezultati CT in NMR, da se izključi ali potrdi adrenalni adenom ali dvostranska hiperplazija. V primeru odkritja hiperplazije, ki proizvaja hormon, je indicirano kirurško zdravljenje. Ob prisotnosti dvostranske hiperplazije je predpisano konzervativno zdravljenje, saj po številnih avtorjih (SD Blumenfeld in sod., 1994; PF Plouin idr., 2004) ta kategorija bolnikov po operaciji nima kliničnega učinka in celo, po KD Gordon ( 1995) povečuje se proizvodnja aldosterona.

Pri hiperplaziji obeh nadledvičnih žlez opazimo dober učinek pri zdravljenju nizkih odmerkov spironolaktona ali amilorida (K. D. Gordon, 1995).

Zdravljenje z zdravilom PIGA vključuje zdravila širokega spektra, usmerjena neposredno na patogenetične povezave, to je zmanjšanje občutljivosti receptorjev na aldosteron, antagoniste aldosterona (spironolakton), zaviralce kalcijevih kanalčkov (amlodipin, nifedipin), diuretike, ki varčujejo s kalijem (amiritenilorid), triamterenlorid , antagonist adrenergičnih receptorjev (doksazosin, prazosin), zaviralci ACE (kaptopril itd.), kalijevi pripravki.

Po naših izkušnjah (ZI Levitskaya, 2006) je najučinkovitejši za zniževanje krvnega tlaka, teže, izboljšanje splošnega stanja antagonist aldosterona, če ga dajemo sami ali v kombinaciji z zaviralci kalcijevih kanalov in ACE.

Tako vse našteto kaže na pomen diagnosticiranja te bolezni, oceno kliničnega stanja in možnost popravljanja presnovnih motenj, ki so se razvile kot posledica hiperaldosteronizma. Zdravilo PIGA se zdravi konzervativno, vendar ob upoštevanju terapije osnovnega vzroka, tj. ICH, ki ga je treba pravočasno diagnosticirati in po možnosti nadomestiti z zdravili, ki izboljšajo delovanje možganskih celic (cinnarizin) in zmanjšajo ICH (acetazolamid).

Opisani sindrom PIGA, ki se je razvil kot posledica ICH in se je sprva pokazal kot klinično blaga hipertenzija, sčasoma postane velik zdravstveni problem zaradi razvoja kardiomiopatije in kroničnega srčnega popuščanja pri približno 10% teh bolnikov. Zato lahko predklinična diagnostika sindroma PIGA in patogenetsko izbrana terapija preprečita hude zaplete s srčno-žilnim sistemom.

Z. I. Levitskaya, kandidat medicinskih znanosti
A. A. Vabiščevič
E. V. Peristaya
MMA jih. I.M.Sechenova, Moskva