Kaj je ledvična plastika. Laparoskopska plastična operacija za primarne strikture medeničnega in sečničnega segmenta

Ustreznost .

Hidronefroza vodi v izgubo organov v starosti od 10 do 20 let v 20% primerov, po 40 letih - v 40%. Razvoj in uporaba novih minimalno invazivnih metod za zdravljenje hidronefroze je nujna naloga.

Namen študije

Oceniti učinkovitost laparoskopske plastike medeničnega sečničnega segmenta v primerjavi s tradicionalno odprto kirurgijo.

Materiali in metode .

Od leta 2005 do 2015 je klinika za urologijo obravnavala 231 bolnikov s stenozo LMS. Bilo je 119 moških (51,5%), 112 žensk (48,5%). Povprečna starost je 45,5 let. Zdravljenje za ohranjanje organov z uporabo različnih plastičnih operacij je bilo izvedeno pri 192 (83%) bolnikih. Vsi bolniki so bili razdeljeni v 2 skupini: skupina 1 (analestično) - 42 ljudi, ki so se laparoskopski podvrgli plastični operaciji LMS, skupina 2 - 150 bolnikov, ki so se opravili plastično operacijo po tradicionalni odprti metodi. Vsi bolniki so bili opravljeni z naslednjimi pregledi: ultrazvok ledvic, CT, MRI, pregled in ekskretorna urografija.

Rezultati in njihova razprava .

Vzrok za obstrukcijo LMS pri 184 (79,7%) bolnikih je bil strizija LMS, pri 20 (8,7%) bolnikih z uravazalnim konfliktom, pri 8 (3,5%) podkovana ledvica, v 5 (2,2%) dvojna ledvica oz. pri 4 (1,7%) sečničnem konfliktu v kombinaciji z nefroptozo, pri 3 (1,3%) nefroptozi, visoki drenaži sečnice v 2 (0,9%), v 2 (0,9%) več cistah v kombinaciji z striure, medenična ledvična distopija pri 1 (0,4%) bolnika, retrokavalna sečnica pri 1 (0,4%), parapelična cista v kombinaciji s strikturo v 1 (0,4%). Povprečno trajanje odprte operacije je bilo 125,1 (85-180). Povprečni čas laparoskopske operacije je bil 186,15 (115–300). 27 (11,6%) bolnikov je imelo nefrostomijo. Povprečno bivanje v bolnišnici pri bolnikih, ki so bili podvrženi laparoskopskim plastičnim operacijam LMS, je bilo 15 (7-25) posteljnih dni, pri bolnikih, ki so se na tradicionalni odprti način opravili, pa 19 (14-36) posteljnih dni.

Rezultati kažejo, da je čas, ki je potreben za tradicionalno operacijo, v povprečju krajši kot za laparoskopsko operacijo, vendar pa, ko se pridobivajo izkušnje, trajanje najtežje in najpomembnejše faze operacije - nalaganje medeničnega-sečničnega anastomoza - in celotna laparoskopska operacija se zmanjša in približuje se tradicionalnemu.

sklepi :

1.Komparativna analiza odprtih in laparoskopskih plastičnih operacij LMS kaže na prednost laparoskopske kirurgije, ki je sestavljena iz zgodnje rehabilitacije bolnikov, pa tudi kozmetičnega učinka, ki je izjemnega pomena, zlasti za mlade.

2. Rezultati laparoskopskih operacij se izboljšujejo s pridobivanjem izkušenj, zato jih je treba širše uporabiti v urološki praksi.

Uretralna kirurgija je kirurška tehnika, ki se uporablja za popolno obnovo funkcije in prevodnosti sečil.

V klinični praksi se uporablja več možnosti za izvajanje te operacije, ob upoštevanju lokalizacije bolezni ali patološkega procesa, stopnje poškodbe sečnice in posameznih značilnosti bolnikovega telesa.

Trenutno se v klinični praksi uporablja več metod izvajanja sečničnih operacij:

• izrezovanje lopute iz tkiva mehurja;
• uporaba črevesnega tkiva za nadomestitev poškodovanega območja.

Operacija se izvaja pod endotrahealno anestezijo. V predhodno pripravljenem operacijskem polju kirurg izloči del črevesja ali stene mehurja, na njem pa zadrži plovila, odgovorna za oskrbo s krvjo.

Nastalo loputo obdelamo z razkužili, po kateri se vanj vstavi cev. Po odstranitvi poškodovanega sečnice se novo nastali organ postavi na svoje mesto.

V nekaterih primerih lahko cepič zašijemo v mehur, ki bo na tem področju opravil resekcijo.

Indikacije

V primeru odsotnosti želenega terapevtskega učinka konzervativne terapije in nemožnosti ponovne vzpostavitve delovanja sečnice je predpisana plastična operacija. Glavni pokazatelji zanjo so:

• hidronefroza (povečanje ledvične medenice in skodelice);
• hidroureteronefroza, ki se je razvila ob ozadju nastanka strikture (ena od vrst organske poškodbe sečnice);
• predhodne poškodbe ledvic ali sečnice, povezane s travmo ali ginekološkimi kirurškimi posegi;
• obstrukcija sečil zaradi različnih patologij in zapletov po porodu (motnje, ki preprečujejo odtok urina).

Kontraindikacije

Glavne kontraindikacije za kakršen koli kirurški poseg vključujejo naslednje dejavnike:

• nosečnost;
• prisotnost diabetesa mellitusa;
• hude bolezni srčno-žilnega sistema;
• kršitev pri delu sistema za koagulacijo krvi;
• nalezljive bolezni.

Pacient ima lahko tudi posamezne kontraindikacije, zato je pomembno opraviti popoln pregled in se ustrezno pripraviti na operacijo.

Priprava na operacijo

Pred izvedbo sečnice mora zdravnik opraviti temeljit pregled in oceno bolnikovega zdravja. Pomembno je pravočasno odkrivanje okužb genitourinarnega sistema.

Če jih najdemo, opravimo potek antibiotične terapije in šele po tem opravimo kirurški poseg. Prav tako mora bolnik opraviti teste za oceno kazalcev strjevanja krvi itd.

Alergijsko testiranje je pomembno za ugotavljanje možnih alergijskih reakcij na zdravila in materiale, ki se uporabljajo med operacijo. Drug pomemben korak so bakteriološke raziskave.

Po temeljitem zbiranju anamneze o življenju, bolezni, oceni dobljenih testnih podatkov bo zdravnik lahko določil datum operacije.

Vrste operacij na ureterju

Kirurški poseg se lahko opravi pod endotrahealno splošno anestezijo.

Po uvedbi določenega odmerka anestetičnega zdravila se pacientu namesti kateter, ki olajša izločanje urina med operacijo in obdobjem rehabilitacije. Operacije se izvajajo preko:

1. Črevesna plastika medeničnega in sečničnega segmenta: segmentarna zamenjava sečnice z uporabo presadka iz mehurja ali črevesja.
2. Ureteroureteroanastomoza: poškodovani segment se odstrani, sečil pa nato zašije.

• Črevesna plastika

Popolna ali delna zamenjava sečnice vključuje nadomeščanje organa s cepivom, ki je tvorjen iz črevesnega tkiva.

Črevesna loputa tvori stene sečnice, v notranjosti je začasni kateter, po katerem je prišit v ledvično skodelico, da nastane nov ureter.

V prisotnosti delujočega dela organa se izvede segmentna plastika: pripenjanje presadka z zdravega območja in odstranitev katetra zunaj.

Delal bo kot ureter, dokler se segment v celoti ne obnovi. Delno plastično operacijo lahko uporabimo, kadar je potrebno odstraniti tumor ali veliko območje prizadetega organa.

• Operacija Boari

Za to vrsto kirurškega zdravljenja je značilno, da se iz stene mehurja tvori bodoča sečnica.

Iz njenih tkiv se izloči majhno območje, katerega velikost bo večja od prizadetega območja (da se prepreči stiskanje sečnice). Takšna operacija se uporablja za seznanjene lezije sečnic.

• Endoplastika ustja sečnice

To vrsto plastike je mogoče uporabiti, kadar ima bolnik veziko-ureteralni refluks. Med to operacijo je tveganje za razvoj pooperativnih patologij in zapletov minimalno.

Plastični kirurški poseg se izvaja s pomočjo gomilastega gela, ki se vstavi skozi iglo pod sluznico. Zaradi tega se sečnica razširi. Nato se kateter vstavi v njegovo votlino naslednjih 12 ur pooperativnega obdobja.

• Ureteroureteroanastomoza

Ta vrsta kirurškega posega se uporablja pri diagnozi malignih novotvorb, ki prizadenejo sečnice, vezikureteralni refluks in pielonefritis.

Njegovo bistvo je v povezovanju odsekov sečnega tubula z anastomozo: dva dela sečnice sta povezana v en kanal. Vsa prizadeta območja so zamenjana z vsadki.

Obdobje rehabilitacije

Po končani operaciji so vsi bolniki premeščeni na oddelek intenzivne nege, dokler se njihovo stanje popolnoma ne stabilizira. V prvih dneh mora biti bolnik pod stalnim nadzorom specialistov.

Spremljanje bolnikovega stanja in njegovih vitalnih funkcij v bolnišnici se izvaja s posebnimi senzorji in zbiranjem podatkov o količini izločenega urina. Katetri se odstranijo po nekaj dneh.

Trajanje pacientovega bivanja v bolnišnici je odvisno od njegovega stanja, zapletenosti posega, stanja operiranih organov.

Pri uporabi laparoskopskega pristopa je bolnik na kliniki največ 3-4 dni, pri izvajanju abdominalnih operacij pa se lahko to obdobje poveča na 2-3 tedne.

Pomembno! Po plastični operaciji morate dosledno upoštevati vsa priporočila zdravnika.

Naslednja 2-3 meseca po operaciji zdravniki svetujejo omejitev nekaterih vrst telesne aktivnosti: bolnik ne sme dvigovati uteži in se ukvarjati s težkim fizičnim delom.

Predpogoj je tudi sistematičen obisk specialista za rutinski pregled. To je potrebno za dinamično spremljanje stanja presadka in dela urinarnega sistema.

Na podlagi rezultatov pridobljenih podatkov lahko zdravnik prilagodi načrt ali režim zdravljenja z zdravili.

Možni zapleti

Zapleti med laparoskopsko sečnico se lahko pojavijo tako med operacijo kot po njenem zaključku. Lahko jih razdelimo v več skupin:

• posledice, povezane z anestezijo: motnje krvnega obtoka, zastoj dihanja, ko se cev odstrani zaradi intubacije, zaužitje želodčne vsebine v dihalih, pljučnica itd .;
• zapleti, povezani s značilnostmi laparoskopskega dostopa: možnost poškodbe tkiv notranjih organov med namestitvijo trokarjev, moteno prekrvavitev zaradi vbrizga ogljikovega dioksida v notranje votline bolnikovega telesa itd .;
• zapleti, povezani s samo operacijo: krvavitev med operacijo ali po njej, okužba pooperativne rane ali sečnega sistema, v redkih primerih je možna poškodba ledvic.

V zgodnjem pooperativnem obdobju lahko pride do odpovedi šiva, kar vodi do uhajanja urina in potrebe po ponovljenih operacijah.

V poznejših fazah je možen ponovitev hidronefroze zaradi zoženja presajenega segmenta na mestu plastične kirurgije.

Tudi pri nekaterih bolnikih bo med laparoskopijo morda treba opraviti operacijo odprtega dostopa zaradi tehničnih težav med popravkom sečnice.

S trebušno operacijo lahko razvoj kile postane tudi zaplet.

Končno

Ob uspešni operaciji in presaditvi sečil je napoved rezultatov zdravljenja in nadaljnje zdravje pacienta ugodna. Med rehabilitacijo je bolniku prikazan strog počitek v postelji vsaj 2 tedna.

Zahvaljujoč individualnemu izboru terapije z zdravili je zagotovljeno preprečevanje zavrnitve presajenega organa in bakterijskih vnetij.

Popolno rehabilitacijsko obdobje po operaciji traja približno 2-3 mesece. V tem obdobju se mora bolnik držati prehrane, ki jo je predpisal zdravnik, in biti zelo previden pri odmerjanju telesne aktivnosti.

TAKTIKA ZDRAVLJENJA HIDRONEPROZE pri MLADIH OTROKIH

Hidronefroza (ovira pieloureteralnega segmenta) - to je razširitev kolektorskega sistema ledvice (medenica in kolena), ki je posledica kršitve prehoda urina v parohalni odsek sečnice. Bistvo napake je v kršitvi prehodnosti urina iz medenice v sečnico.

Znake zoženja parohalnega sečnice lahko zaznamo pri otrocih vseh starostnih skupin. Trenutno je z razvojem ultrazvočne diagnostike in spremljanjem stanja ploda v zgodnjih fazah nosečnosti mogoče odkriti to patologijo celo znotraj maternice. Po Colodnyju (1980) obstrukcija pielouretralnega segmenta predstavlja do 80% vseh plodovih anomalij ledvic, ki jih spremlja razširitev kolektorskega sistema. Razširitev medenice in kolenčkov v zgodnjih fazah nosečnosti opažamo precej pogosto pri plodovih 1: 800. Pri rojstvu otroka se pri 1: 1500 novorojenčkov dvakrat manj pogosto zazna širitev pielokalicealnega sistema (PCS) (M. Ritchey 2003). Vendar je diagnoza hidronefroza potrjena le pri tretjini teh otrok. V nekaterih primerih se lahko zoži parohalni del sečnice med puberteto ali v odrasli dobi. Vzrok za hidronefrozo pri takih bolnikih je običajno stiskanje sečnice z dodatnim plovilom, ki gre na spodnji pol ledvice. Preprečitev pretoka urina ne sme biti konstanten (vmesna hidronefroza) in je odvisen od bolnikovega telesnega položaja. Z premikanjem ledvice navzdol v stoječem položaju Marshall (1984).

Obstrukcija v pieloureteralnem segmentu je dvakrat pogostejša pri dečkih, zlasti kadar odkrijemo patologijo v obdobju novorojenčka Robson (1977). Prevladujejo ledvične poškodbe ledvic, v neonatalnem obdobju se pri 66% bolnikov pojavi levostranska hidronefroza. Bilateralna stenoza parohalnega sečnice je opažena v 5-15% primerov Williams (1977).

Vzroki za hidronefrozo:

A. zoženje sečnice zaradi zmanjšanja notranjega lumena (notranjega) (segmentna displazija, vmesna stenoza) (slika 1).

B. Stiskanje lumena sečnice od zunaj (zunanji) s sekajočo se posodo, priborom ali inferiorno polarno žilo ledvice (slika 2), tumor, infiltracija (vnetni proces v retroperitonealnem prostoru)

B. Sekundarna - oslabljena prehodnost v pielouretralnem segmentu v VUR (vezikurereteralni refluks - povratni pretok urina v ledvico); ICD-urolitiaza (dolgotrajna izpostavljenost kamnu); travmatična poškodba - raztrganje sluznice ali stene sečnice;

Slika 1 zoženje sečnice z zmanjšanjem notranjega lumena (notranje)

B. Stephens (1980) je odkril prečne gube sečnične sluznice v obliki ventil, ki preprečujejo prehod urina.

Slika 2 Stiskanje sečnice z aberantno (odklonjeno) posodo

V zadnjem desetletju je pri zdravljenju hidronefroze prišlo do pomembnega napredka, vendar so majhni otroci najtežja skupina teh bolnikov. O indikacijah za operativni poseg, optimalni starosti in načinu kirurškega posega, indikacijah za odstranitev hidronefrotske ledvice je široko razpravljalo.

Indikacije za operativni poseg

Ni neposredne povezave med velikostjo širitve PCS in stopnjo zoženja parokalnega sečnice. Ohranjena kontraktilnost medenice omogoča dolgo časa zagotoviti evakuacijo urina skozi zoženi odsek sečnice. Provakuacijski testi z diuretično obremenitvijo omogočajo določitev posebnosti izločanja urina iz medenice s povečanim volumnom izločanja urina.

Zato so trenutno predstavljene indikacije za kirurško zdravljenje na podlagi ne le velike velikosti medenice, ampak tudi dokazanih (posebni pregledi) znaki obstrukcije (zoženja) v parohalnem sečnici.

Najpogostejši diagnostični test za določitev indikacij za operativni poseg v gospodarsko razvitih državah velja za radioizotopski pregled z lasiksno obremenitvijo ali ultrazvočni pregled z obremenitvijo lasiksa.

Trenutno najbolj informativne metode za odkrivanje obstrukcije pielouretralnega segmenta veljajo za ultrazvok, ekskretorno urografijo in radioizotopsko študijo. Ultrazvok je odlična metoda presejalnega pregleda, ki razkrije širitev medenice in čaši pri otrocih katere koli starosti, vključno z novorojenčki. Pri dojenčkih prvih mesecev življenja je potrebno izvesti diferencialno diagnozo hidronefroze s pieloektazijo ali funkcionalne širitve PCS, ki izgine sama od sebe v 3-6 mesecih.

Ultrazvok z nalaganjem lasiksa vam omogoča razjasnitev te diagnoze. Pred raziskavo se izvede vodna obremenitev (intravenska kapljična injekcija glukoze 5% s hitrostjo 15 ml / kg teže 30 minut pred raziskavo). Starejši otroci prosijo, da izpraznijo mehurje. Urenralni kateter se postavi dojenčku za celotno obdobje raziskave, da se izključi lažno pozitiven rezultat zaradi prepolnega mehurja. Prečna največja velikost medenice in skodelic se meri v standardnem položaju. Nato se lasix injicira s hitrostjo 0,5-1,0 mg / kg. Nato izmerimo velikosti medenice in peščice 10,20,40,60,120 minut po injiciranju lasiksa.

Znaki organske ovire so:

1. Dolgotrajna (več kot 60 minut) razširitev PCS za (več kot 30%) prvotne velikosti v ozadju lasixa in ustrezna hidracija z ohranjenim ledvičnim krvnim pretokom.
2. Pojav bolečine, slabosti in bruhanja je dokaz v prid oviri.
3. Zmanjšanje hitrosti ledvičnega krvnega pretoka in 15% povečanje indeksa odpornosti na ozadju lasixne obremenitve.
4. Znaki kontralateralne hipertrofije ledvic
5. V tuji literaturi se za potrditev diagnoze široko uporablja infuzijska nefroscintigrafija (radioizotopska študija) s 99-metnim dietilenetriaminpentaocetno kislino (DTPA) C. Mann (1997).

Uporablja se naslednji protokol raziskav. Pred scintigrafijo izvajamo intravensko hidracijo s hitrostjo 15 mg / kg 5% dekstroze v 33% fiziološki raztopini. Pred injiciranjem furosemida (lasix) se daje vsaj 50% celotne prostornine. Mehur je kateteriziran. Zdravilo Technetium 99m DTPA injiciramo intravensko, nato pa približno 30 minut kasneje injiciramo furosemid intravensko v količini 1 ml / kg. Obstrukcijo podpira zadrževanje več kot 50% izotopa v ledvični medenici v 20 minutah po injiciranju furosemida (slika 4). Če je delovanje ledvic zmerno oslabljeno, je indiciran kirurški poseg - pieloplastika. O normalni funkciji ledvice lahko rečemo, da po scintigrafiji ledvica zagotavlja več kot 40% celotne absorpcije (skupni prispevek). Vrednosti tega kazalca od 10 do 40% kažejo na zmerno disfunkcijo, in pod 10% - na hudo škodo.

Slika 4 Radioizotopni pregled z lasix obremenitvijo. Normalno izločanje izotopa po levi ledvici. Zapoznelo izločanje radiofarmacevta s pomočjo desne ledvice (po tridesetih minutah ostane več kot polovica izotopa v ledvicah) (BG Cilento 1998).

Če po podatkih radioizotopskih raziskav (scintigrafija) ledvica zagotavlja več kot 10% celotne funkcije, potem je priporočljivo, da opravite pieloplastiko in ne nefrektomijo C. Mann (1997). V dvomljivih primerih se izvede punkcijska nefrostomija, ki ji sledi ocena obsega in koncentracije urina, ki ga izloči prizadeta ledvica, in preuči se dinamika krvnega pretoka po dekompresiji kolektorskega sistema.

Čeprav ledvična scintigrafija z 99m Tc (tehnecij) ponuja precej dragocene informacije pri oviranju CBC, je včasih zaželeno določiti globino lezije ledvične kortike in delno funkcijo. V zvezi s tem je najbolj informativna raziskava z izotopom DMSA (dimerkaptosukcinska kislina).

Urološki pregled za obstrukcijo pielouretralnega segmenta (PUS) mora vključevati glasno cistourethrografijo, da se izključi veziko-urereteralni refluks (VUR). Z visokim VUR lahko pride do povečanja ledvične medenice in pregiba pielouretralnega segmenta. Manjši vezikoureteralni refluks včasih spremlja klasična obstrukcija CUS. D. Ellis (1997) (slika 5). Tradicionalna ekskretorna urografija po domači literaturi ostaja za zdaj glavna metoda za potrditev hidronefroze. Pomemben dodatek je kateterizacija mehurja med pregledom pri dojenčkih in popolno praznjenje detruzorja pred pregledom pri starejših otrocih.

Slika 5 A. Izločitvena urografija je pri štiriletnem dečku z večkratnimi bolečinami v trebuhu in zvišanjem temperature pokazala dvostransko hidronefrozo.

B. Predoperativna prazna cistografija je vzpostavila dvostransko PMR 4 tbsp. na obeh straneh. (SB Bauer, Campbell's Urology 1997)

Na izločilnih urogramih v primeru hidronefroze pride do raztezanja medenice in kolenic, ureter ni kontrastiran ali pa je določen v distalnih predelih brez znakov širitve premera. Največje povečanje velikosti sistema zbiranja ledvic opazimo pri poznih ali zapoznelih slikah (40 minut, 90 minut, 3 ure). Lasixov test na ozadju izločevalne urografije se uporablja za razjasnitev diagnoze predvsem pri starejših otrocih (N.A. Lopatkin, A.G. Pugachev (1984). Metoda te študije je naslednja: otrok obilno zalivamo (hidratacija), izprazni mehur. Začetna slika je posneta 15 minut po injiciranju kontrastnega sredstva (v standardnih starostnih odmerkih), nato se lasix injicira intravensko s hitrostjo (1 mg / kg). 3 slike se naredijo v 1 minuti, 5 minutah in 10 minutah po uvedbi lasixa. Upoštevani so znaki oviranja. povečanje velikosti medenice in kolenč za 30% v primerjavi s prvotno velikostjo (15 minut).

V redkih primerih kljub opravljenim testom lasiksa in infuzijski scintigrafiji ledvic ostaja diagnoza obstrukcije dvomljiva. V takih primerih je lahko indicirana študija perfuzijske konstante tlaka. Leta 1973 je Whitaker opisal metodo za določanje konstantne hitrosti perfuzije ledvične medenice, ki je običajno 10 ml / min. Ugotovil je, da je razlika v tlaku manjša od 13 cm H2O v ledvični medenici in mehurju normalna. Povečanje tega kazalca nad 22 cm H2O kaže na oviranje. Merjenje tlaka v medenici v klasični različici vzorca se izvede s punkcijo kolektorskega sistema v ledvenem predelu. Zaradi slabe obnovljivosti rezultatov testa Whitaker so nekateri raziskovalci predlagali določiti perfuzijo ledvične medenice pri konstantnem tlaku z merjenjem pretoka tekočine skozi sečevod, da bi razjasnili, ali obstaja obstrukcija ali ne Ripley (1982). Te metode pa običajno zahtevajo splošno anestezijo v otroštvu, zato njihovo uporabo pri otrocih omejuje D. Ellis (1997).

Kirurško zdravljenje hidronefroze z ugotovljeno diagnozo je priporočljivo izvajati v 1 letu otrokovega življenja, optimalna starost je 4-6 mesecev. (Perlmutter in sod., 1980; Roth in Gonzales, 1983; King in sod., 1984). Starost 4-6 mesecev. Šteje se, da je idealno za kompleks uroloških pregledov za ugotavljanje narave obstrukcije sečnice zaradi delovanja ledvic (radioizotopski pregled pri novorojenčkih je pogosto neinformativen ali daje zanesljive rezultate). Plastična operacija PUS pri novorojenčkih je možna, vendar je povezana z velikimi anestetičnimi in operativnimi tveganji. Po 4-6 mesecih. otrok skoraj podvoji svojo težo in znatno poveča dolžino telesa, oziroma velikost ledvic in ureterja postane večja. Ti vidiki omogočajo zanesljivejše popravljanje sečnice in boljše rezultate.

Večina evropskih klinik sledi standardom F.Ranslyja (priznanega pediatričnega urologa. London), ki je nastal na podlagi 20-letnih izkušenj z zdravljenjem novorojenčkov s hidronefrozo.

Prenatalno diagnosticirana hidronefroza:

1. Enostranska hidronefroza:

A. Velikost sprednje-zadnje posteljice je manjša od 12 mm.

Pri otrocih brez povečanja medenice ni tveganja za operacijo 0%. Ultrazvok v 1 tednu, trimetoprim do 6-12 mesecev, NSG (statična nefroscintigrafija) ni potreben, vendar je možen pri 3 mesecih. Nadaljnji ultrazvok čez 3 mesece, 1 leto, 2,5,10 leta.

B. Velikost medenice je 13-19 mm: tudi + NSG pri 3 mesecih in 1 letu, po možnosti pri 2,5 in 10 letih. Pri izboljšanju ali stabilizaciji velikosti PCS ni mogoče izvesti RII.

V. Lokhanka 20-50 mm: NSG v 1 mesecu. Glede na njene rezultate razdelitev na 4 skupine:

A) delovanje pod 10% - nefrektomija

B) - 11-31% - zgodnja pieloplastika

B) - 31-39% - ponovitev RII v 3 mesecih

Če pride do poslabšanja funkcije ledvice ali se funkcija ni spremenila, vendar pa se poveča ekspanzija ChLS na ultrazvoku, nato pa pieloplastika, ostali preidejo v skupino D.

D) - »40% ultrazvok po 6 mesecih, 1 letu in vsako leto kasneje

Radioizotopska študija se ponovi samo, če se HLS poveča. Operacija je indicirana, kadar je poslabšanje funkcije manjše od 40% ali pojav simptomov.

Odstotek kirurških posegov:

Načini delovanja.

1. Pri zdravljenju hidronefroze operacija izbire (zlati standard) ostaja Hynes-Andersenova plastična operacija parohalnega sečnice (slika 6).

Slika 6 Operacija Hynes-Andersen

A. Določitev območja stenoze sečnice. B. Izločitev stenoze, resekcija medenice, sekcija sečnice vzdolž. Oblikovanje medeničnega sečničnega anastomoza.

2. Pieloplastika z navpično loputo

Sl. 7 Stage plastike medeničnega sečnice medenice z navpično lopatico medenice.

3.Pieloplastika v obliki črke Y (Foley)

Slika 8 Shema plastične kirurgije sečnice po Foleyju

4. Ureterokalicoanastomoza. Različica povezave sečnice s spodnjim črevesjem (z intrarenalno medenico)

Slika 9 Shema delovanja ureterokalicoanastomoza

Do nedavnega je zdravljenje hidronefroze pri otrocih spremljal visok odstotek pooperativnih zapletov, ki je dosegel 20-36%. Danes obstajajo določeni dosežki pri zdravljenju hidronefroze. Široka uporaba ultrazvoka je izboljšala diagnozo hidronefroze, tudi v predporodnem obdobju. Izboljšanje kirurških tehnik, natančnost šiva, optimalna izbira materialov za šivanje, racionalna antibiotična terapija so znižali odstotek zapletov na 4-8%.

V zadnjem desetletju so se pogosto uporabljale minimalno invazivne (varčne) metode zdravljenja hidronefroze.

Zadnjih 6 let izvajamo operacije zaradi hidronefroze iz laparoskopskega pristopa. Več kot 85 bolnikov je bilo uspešno operiranih

Na razpolago imamo najsodobnejšo endoskopsko opremo, delamo z miniaturnimi (3 in 5 mm) otroškimi instrumenti, s pomočjo točkovnih zarez (slika 11). Travme operacij so za pacienta minimalne. Uporabljajo se notranje metode drenaže ledvic (stenti) (slika 12), ki omogočajo zavrnitev zunanje odstranitve drenažnih cevi na pacientovi koži. Rezultati zdravljenja so dobri. Za zdravljenje laparoskopske hidronefroze pišite na [zaščitena e-pošta] (pošljite zaključke ultrazvoka in slike urogramov)

Sl. 11. Otrok, star 2 leti po laparoskopski plastični operaciji LMS zaradi hidronefroze, obstaja samo cev - varnostna drenaža iz trebušne votline 3-5 dni.

Sl. 12. Otrok, star 5 let po laparoskopski operaciji.

Slika 12 Laparoskopska operacija.

Sl. 13. Vstavljanje notranjega stenta v sečevod

Slika 14 Videz oblikovane anastomoze medenice z ureterjem

Slika 15 Rentgen otroka s hidronefrozo na desni (abberantno plovilo). Isti bolnik 1 leto po operaciji.

LITERATURA:

1. Rudin Yu.E., Marukhnenko D.V., Lagutin G.V. Možnosti odtoka zgornjih sečil po laparoskopski pieloplastiki pri otrocih. Eksperimentalna in klinična urologija. - 2017. - št. 2. - S.118-125
2. Rudin Yu.E., Arustamov L.D., Marukhnenko D.V., Lagutin G.V. Vloga endopielotomije v otroški praksi pri korekciji zoženja medeničnega in sečničnega segmenta. Eksperimentalna in klinična urologija. 2015. št. 3, str.92-95.
3. Rudin Yu.E., Marukhnenko D.V., Arustamov L.D., Lagutin G.V. Endovideo kirurgija pri zdravljenju obstrukcije pieloureteralnega segmenta pri otrocih. Eksperimentalna in klinična urologija. 2014 Št. 4 S98-103
4. Rudin Yu.E., Osipova A.I., Kuznetsova E.V. Optimalne metode drenaže sečil po plastični operaciji parohalnih sečnic pri otrocih s hidronefrozo. Otroška operacija. 2000. Št. 5. P. 16 - 19
5. Vrublevsky S.G. Optimizacija kirurškega zdravljenja hidronefroze pri otrocih. // dis. M 1993.
6. G. Framo, C. De Dominicis, S. Dal Forno, Icidence Postoper. Inf. Pri bolnikih z Ur. Sten.// Br. J. Urol. 1990. junija 65 (1).
7. Modri \u200b\u200bI.S. Uteralni učinek stenta.
8. Anderson JC, Hynes W. Retrokaval sečnice: primer, ki ga predoperativno diagnosticirajo in uspešno zdravijo s plastično operacijo. // Br J Urol 1949. Vol. 21. P. 209–14.
9. Lim DJ, Walker RD 3rd. // Upravljanje neuspele pieloplastike. // J. Urol. 1996 avg. 156 (2 Pt 2), 738–40.
10. Thomas DF, Agravwal M, Laidin AZ, Eckstein HB // // Pelviureteric obstrukcija v povojih in otroštvu // Br. J. Urol. 1982, junij 54 (3): 204–8.
11. Ahmed S, Crankson S. // Neindutirana pieloplastika za oviranje medeničnega vratu pri otrocih // Pediatr. Kirurg. Int. 1997 jul. 18, 12 (5/6), 389–92.

19156 0

Poleg odprte in laparoskopske plastike medeničnega in sečničnega segmenta se vse pogosteje uporablja tudi endoskopska plastika po antegradni ali retrogradni poti, ki je po učinkovitosti blizu odprte plastike. Med odprtimi operacijami je najpogosteje uporabljena resekcija medeničnega in sečničnega segmenta s pieloureteroanastomozo po Anderson-Hynes, ki ne vključuje samo ustvarjanja lijaka na območju medeničnega in sečničnega segmenta, temveč tudi resekcijo prizadetega območja ledvične medenice in sečnice. V nekaterih primerih se izvaja Y-plastika in premik medenične lopute, zadnja metoda pa je najučinkovitejša za razširjene okvare sečnice. Intubacijske tehnike se uporabljajo v primerih, ko anatomske spremembe ne omogočajo druge operacije.

Kadar koli je mogoče, zdravite okužbe sečil. S pomočjo radioizotopskih metod in določanja intralokalnega tlaka se potrdi prisotnost sečnice obstrukcije, določi se njena stopnja in oceni delovanje ledvic. Če pred operacijo ultrazvok z nalaganjem vode ne odkrije razširjenega sečnice za mehurjem ali dilatacije zgornje tretjine sečnice pod ureteropelvičnim križem, se včasih uporabi ureterografija za vizualizacijo sečnice. V primeru dvomljivih podatkov predoperativnih študij se Vitaker test opravi med operacijo. Za izključitev veziko-ureteralnega refluksa se opravi glasovna cistouretrografija.

Pri novorojenčkih se ultrazvok opravi za oceno stopnje razširitve ledvične medenice, vendar v primeru enostranske lezije se nadaljnje študije preložijo za 4-6 tednov. V tem času se izvajajo mikuricijska cistouretrografija in nefroscintigrafija z dietilenetraminpenta acetatom (DTPA). Če je sečnica ometana in se delovanje ledvic zmanjša na manj kot 35% norme, je treba v naslednjih 6 tednih opraviti plastično operacijo. V večini primerov študije z uporabo retrogradne ali antegradne poti niso priporočljive. Pri majhnih otrocih je treba skoraj vedno izvajati resekcijo sečnega in medeničnega segmenta z nalaganjem pieloureteroanastomoze in nefrektomije, tudi če je funkcija prizadete ledvice le 10% norme, zlasti v odsotnosti kompenzacijske hipertrofije nasprotne ledvice. Vsak shranjeni nefron je lahko ključnega pomena v primeru hiperperfuzionalne nefropatije kontralateralne ledvice.

V primeru dvostranske lezije je potrebno operirati obe ledvici naenkrat s pristopom sprednje subkostalne ali posteriorne lumbotomije z uporabo povečevalne tehnike, mikrokirurških instrumentov in tankih niti.
Instrumenti. Osnovni komplet, komplet finih instrumentov za urogenitalno kirurgijo, škarje Lahey in Potts, navijala Gilles-Vernet, povečevalna očala s 3-kratnim povečevanjem, tanke PVC cevi 5 in 8F, vaskularne klešče in Lahey klešče, rezilo v obliki kljuke št. 11 za skalpel , peresnik za označevanje na usnju, sintetični vpojni šivi od 4-0 do 6-0. Monofilamentne niti, za razliko od prepletenih niti, ne nosijo ohlapnega vezivnega tkiva v šivalnem kanalu, kar preprečuje njegovo nekrozo in posledično uhajanje urina iz linije šiva. Drenaža sečnice s stentom je potrebna. V mehur je postavljen kateter.

Sprednji subkostalni rez je narejen brez odpiranja peritoneuma ali stranskega razreza, kot je opisano spodaj. Pri majhnih otrocih se ledvice približajo medenici s posteriorno lumbotomijo.

Slika 1 Incizija se začne od vrha rebra XII, nato je zadnji del zareza zaobljen navzdol in se konča bočno do mišice rektusa abdominis in nad popkom.

B. Gerota fascija se odpre vzdolž stranske površine ledvice, pri čemer ohrani zadnjični fascijski list s perirenalnim tkivom, ki se nato uporablja za pokrivanje plastične cone. Peritoneuma ne bi smeli odpirati. Tkiva se secirajo na oster in moten način, tako da se desno ledvico obrne v smeri urinega kazalca, leva pa v nasprotni smeri urinega kazalca, zadnja površina ledvične medenice pa je izpostavljena. Ledvica je izolirana minimalno (razen če je potrebna resekcija sečnice in premik ledvice navzdol), ne da bi ločevali obodno maščobno tkivo, za kar lahko ledvico potegnemo in zavrtemo kasneje. Pomočnik pomakne spodnji pol ledvice navzgor in spredaj z vrtljivim blazinico, pri čemer izpostavi zadnjo površino medeničnega in sečničnega segmenta.

Slika 2 Sečnica je izolirana pod sečnino sečnice

B. Opazno in vizualno določite lokacijo akcesorne arterije na spodnjem polu, kar pogosto povzroči hidronefrotsko transformacijo ledvice. Ligacija in transekcija pomožne arterije lahko privede do segmentarne ledvične ishemije in arterijske hipertenzije, zato je treba dodatno arterijo umakniti, kar se običajno opravi po transekciji sečnice.

Izbira delovanja Po izpostavitvi medeničnega in sečničnega segmenta se odloči, katero operacijo izvesti. Obstrukcijo lahko povzročijo: 1) velik sečevod izcedek iz medenice s stenozo ureteropelvičnega segmenta (ali brez stenoze) - to je najpogostejši vzrok; 2) stenoza sečnice tik pod medeničnim in sečničnim segmentom; 3) stenoza zgornje tretjine sečnice, ki jo lahko povzroči ventil. Treba je presoditi, ali je dolžina sečnice zadostna za izvedbo resekcije medeničnega sečničnega segmenta z naložitvijo pieloureteroanastomoze. Z zadostno dolžino sečnice se najpogosteje izvaja spremenjena operacija Anderson-Hines, čeprav je z visokim odvajanjem sečnice iz medenice učinkovita tudi Y-plastika po Foleyju. S podaljšano in nizko ležečo stenozo medeničnega in sečničnega segmenta, ko se po resekciji tvori pomembna napaka, se uporablja tehnika Calpa (Culp) ali Scardino (Scardino), ki omogoča šivanje sečnice s medenico. Če dvomite o mestu obstrukcije, se medenica skozi tanko iglo napolni s fiziološko raztopino in opazi se kraj zamude.

PELO-URETERALNA SEGMENTNA ZAŠČITA S PELOURETEROANASTOMOZO (operacija Anderson-Hines)

Slika 3 Zadrževalni šiv se nanese na sečevod v območju njegovega prehoda v medenico

Alternativni način. Sečnice se razrežejo v prečni smeri, položi se držalo za šiv, nato se konec poševno razreže in razseka; ledvična medenica se resecira in na kaudalnem robu medenice se oblikuje loputa v obliki črke V; medenična loputa povežite s koncem sečnice in tako tvorite medenični medenični in sečnični segment.

Če pred operacijo z ultrazvokom distalna ovira sečnice ni bila izključena, potem za razjasnitev prehodnosti njenega proksimalnega odseka ne bi smeli vstaviti PVC cevi 5F na največjo dolžino, saj to lahko poslabša stenozo. Najbolje je, da cev vstavite na majhno razdaljo v sečevod, tako da jo povežete z odprto brizgo, napolnjeno s fiziološko raztopino. Prost pretok raztopine, ko brizgo dvignete za 10 cm, kaže na normalno prehodnost sečnice.

Slika 4 Ko napolnimo ledvično medenico, jo mobiliziramo in po predhodni označitvi z markerjem naredimo rez na obliki diamanta.

Opozorilo. Ne prekrivajte zadrževalnih šivov preveč narazen in s tem izrezajte preveč ledvične medenice, zlasti pri podvojitvi ledvičnega medenice. Vrez mora biti na zadostni razdalji od vratov ledvičnega črevesa, sicer se lahko v prihodnosti pojavijo težave pri šivanju medenice in stenozi vratov ledvičnega črevesa.

Začnite resekcijo medenice in zgornje tretjine sečnice s kratkim zarezom s skalpelom z lopatico v obliki kljuke št. 11 po eni od prej označenih črt.

Slika 5 Resekcijo nadaljujemo z rezanjem medenice s škarjami Lahey ali Potts med držalnimi šivi

Slika 6 V sečnico se vstavi cev vinilklorida ustreznega premera, tako da se zadnja stena med anastomozo ne zatakne v šiv

B. Šivi morajo biti v glavnem skozi mišično membrano in adventitia, pri čemer poskušajo manj zajeti sluznico v šiv.

Slika 7 Nenehno šivanje zadnje stene anastomoze se nadaljuje vse do vrha sečnice

B. Obe nitki sta vezani na vrhu sečnice, ena od njih je odrezana, druga pa je prišita v preostali defekt ledvične medenice. Če je potrebno uporabiti stent (vinil kloridna cev), potem se njegov konec izpelje skozi ledvični parenhim. Če za seboj pusti cev za nefrostomijo, jo vstavimo, preden zašijemo ledvično medenico.

Slika 8 Pri alternativni metodi se s 3. nitjo nanese zaporna vrvica

Slika 9 Tanko iglo prebodemo steno medenice in vbrizgamo fiziološko raztopino, da preverimo tesnost šivov in prehodnost anastomoze

Slika 10 Zraven anastomoze je nameščen in pritrjen gumijasti odtok

Slika.11 Namestitev sten

A. Pri zapletenih plastičnih operacijah, še posebej ponovljenih, ko se tanjšajo stene medenice in sečnice ali se okužijo sečil, pred sesanjem medenice namestimo cev za nefrostomijo. Nadomestna metoda vključuje vstavitev drenaže stenta in nefrostomije, ki se konča s J, in uporabo kasetnega žleba s KISS, ki deluje kot stent in sega skozi steno medenice, ali mehke silikonske cevi z več stranskimi luknjami.

B. Druga možnost je uporaba Cummings cevi, ki združuje lastnosti drenaže nefrostomije in stenta. Če je taka cev predolga in je njen konec v mehurju, potem lahko njegova vsebina skozi njo pade v ledvično medenico, kar je nezaželeno.

Če cev za nefrostomijo in sečnični stent nista bila postavljena, v mehur vstavimo Foleyjev kateter, da ublažimo pritisk v urinu na mestu popravljanja. Kateter se odstrani po 24-48 urah. Ta postopek je še posebej pomemben pri majhnih otrocih, saj morda ne urinirajo 12-24 ur. Predpisana je terapija z antibiotiki. Ne izpirajte cevi za nefrostomijo. Bolnika odvajajo z drenažno cevjo. 2 dni po prenehanju izcedka iz rane se drenažna cev skrajša in nato odstrani. Uretralni stent se odstrani 10-12 dni po operaciji, če tkiva v anastomotičnem območju niso stanjšana.

Če pieloureterogrami, izvedeni skozi cevko nefrostomije, ne kažejo puščanja kontrastnega sredstva in pride do hitrega praznjenja medenice, potem lahko nefrostomično cev odstranite. Po periodičnem preskusnem vpetju cevi za nefrostomijo mora biti količina preostalega urina v medenici minimalna. Kontrolna ekskretorna urografija se izvaja 3 mesece, 1 leto in 5 let po operaciji.

LAPAROSKOPNA RESEKCIJA PELOKHANO-URETERALNEGA SEGMENTA S PYELOURETEROANASTOMOSIS (Schusslerjeva operacija)

Položaj bolnika. Bolnika položimo na bok pod kotom 75 °, v tem položaju ga držimo z uporabo napihljivega valja v obliki fižola. Uporablja se pnevmoperitoneum. 10 mm vrata so postavljena 2 prsta široko pod obodnim robom vzdolž srednje klavikularne črte. Drugo odprtino je postavljeno vzdolž zadnje aksilarne črte, kaudalno do prve. Ne pozabite, da če se žile poškodujejo med vstavitvijo trokarjev, krvavitve na ozadju pnevmoperitoneuma ne opazimo, se pojavi in \u200b\u200bje ob koncu operacije precej intenzivna.

Ustrezni del debelega črevesa se mobilizira in umakne medialno. Če je treba premakniti ledvico, je eno ali dva 10-mm vrata dodatno nameščeno bočno vzdolž srednje aksilarne črte. 2-3 ledvice nanesemo na ledvično medenico, hranijo jih v trebušni votlini ali prinesejo na kožo. S pomočjo teh zadrževalnih šivov lahko medenico med manipulacijo in anastomozo manipuliramo, ne da bi potrebovali dodatna vrata (Recker in sod., 1995).

Proksimalni ureter je izoliran, vključno z medeničnim in sečničnim segmentom. Vsa plovila, ki prečkajo ureter v tem območju, so obrezana in obrezana. Sprednja in zadnja površina ledvične medenice sta popolnoma izolirana.

Predlagana incizijska linija je označena z elektrokoagulatorjem. Del sprednje stene ledvične medenice je izrezan z različnimi zarezami z rotirajočimi endoskopskimi škarjami, začenši z zgornjo medialno površino medenice. Napako, ki je nastala med seciranjem, zašijemo z neprekinjenim šivom s sintetičnim vpojnim šivom 4-0 na ravno ali smučarsko iglo.

Pred odrezom sečnice ali pripravo konca na anastomozo je treba med vrhom sečnice in najnižjim delom medeničnega zareza namestiti šiv, ne da bi privezali nit. Sečnica se razreže, na razdalji 1,5 cm od spremenjenih tkiv seseknira se zadnja stena ledvične medenice in odstrani medenični-sečnični segment. Drugi šiv nanesemo vzdolž sprednje površine medenice poleg prvega, oba šiva sta vezana. Dodatni prekinjeni šiv se nanese na sprednjo površino medenice, nato pa se z neprekinjenim šivom oblikuje zadnja stena anastomoze, na koncu niti se nanese vpojni nosilec.

Pri alternativni metodi se ureter razreže poševno, secira vzdolž vrha in 2 neprekinjena šiva s sintetičnim vpojnim šivom 4-0 tvorita obe ustnici anastomoze. V nekaterih primerih ni mogoče resecirati medeničnega in sečničnega segmenta, temveč uporabiti enostavnejšo metodo plastične kirurgije po Heinecke-Mikulich.

S pomočjo pincete, vstavljene skozi odprtine, se v intervencijsko območje namesti drenažna cev s premerom 7 mm za aktivno aspiracijo. Debelo črevo se postavi na mesto in pritrdi s spenjalnim šivom. Stenta se odstranijo iz sečnice ne prej kot 6 tednov kasneje. Operacija se lahko izvede tudi z retroperitonealnim pristopom z uporabo balonskega dissektorja.

Y-PLASTIK (operacija Foley)

Slika 12 Sečnice so izolirane, kar ohranja svojo adventitijo

B. S potegom držala se ureter premakne kranično. Med dvema držalnima šivima na ledvični medenici je označen dolg rez v obliki Y. Stena medenice med držalnimi šivi je preluknjana z lopatico v obliki kljuke št. 11 skalpela in narejen je v obliki črke V s škarjami Pot-ts, katerih veje so po dolžini enake zarezu sečnice. Na tej stopnji operacije se vstavi cev za nefrostomijo s sertralnim stentom ali brez njega.

Slika 13 Vrh medenične lopute je prišit do kota zareza sečnice s sintetičnim vpojnim šivom

Slika 14 Obe strani lopute v obliki črke V sta hermetično prišiti na robove sečničnega zareza s prekinjenimi šivi s sintetičnim vpojnim šivom

PLASTIKA Z LOHANKA FLAP (operacija Calpe-De Virda)

Slika 15 Spiralo loputa je izrezana iz razširjene medenice v poševni smeri (po Calp)

B. Na loputi se natakne držalo za šiv in zloži.

B. Zadnji rob lopute je prišit na stranski rob sečnice z neprekinjenim šivom s sintetičnim vpojnim šivom 4-0 ali 5-0.

D. Na enak način se šivata sprednji rob lopute in ledvična medenica. Vstavljanje tanke PVC cevi (ni prikazano) v sečevod olajša šivanje.

URETEROTOMIJA Z URETERALNO INTUBACIJO (operacija Davis)

Slika 16 Rezilo št. 11 s skalpelom prebije ledvično medenico med dvema šivima

Slika 17. Dreniranje ledvice z nefrostomsko cevjo in silikonskim ureteralnim stentom

Slika 18. Za nižjo stenozo sečnico seciramo vzdolž stranske stene

Po namestitvi cevi za nefrostomijo se šiva okvara ledvične medenice. Trak retroperitonealnega maščobnega tkiva je pritrjen na linijo šiva ali je sečnica ovita z lopatico omentuma (ni prikazana na sliki), speljana skozi zadnjični peritonealni list. Izvaja se nefropeksija.

Drenaža se pripelje na plastično cono, ki je pritrjena z "dolgim \u200b\u200bšivom". Ta fiksacija preprečuje, da bi se na koncu drenaže poškodovalo linijo šiva in hkrati hrani na dovolj tesni razdalji, kar je pomembno za preprečevanje uhajanja urina. Sečnični stent je vklopljen 6 tednov; Pred in po odstranitvi stenta se izvede pieloureterografija skozi cev nefrostomije, da se prepriča, da je anastomoza tesna.

NEFROPEXIA

Slika 19 Spodnji pol ledvice, ki se med operacijo mobilizira na precejšnji dolžini

Na ledvično kapsulo vzdolž posterolateralne površine spodnjega segmenta ledvice nanesemo 2 vzmetnična šiva, privezana na blazinice iz masnega tkiva ali koščke hemostatske gobice, da preprečimo izbruh. Zašita površina ledvice raste bolje s trebušno steno, če je med pritrdilnimi šivi izrezan pravokotni odsek ledvične kapsule.

Ledvice dobijo naravni položaj in jih zašijejo z žimnicnimi šivi na ustrezno območje kvadratne mišice spodnjega dela hrbta.

VZDRŽEVANJE POSTOPERATIVNEGA OBDOBJA

Po 3 mesecih se po dajanju diuretikov opravi nefroscintigrafija. Študija se po 6 mesecih ponovi in \u200b\u200bopravi ultrazvok, na podlagi katerega se primerjajo podatki vseh nadaljnjih študij. Kontrolni ultrazvok se izvaja redno. Po 2 letih po operaciji nadaljnjega zmanjšanja pielokalicoektazije ne smemo pričakovati, čeprav je pri otrocih po plastičnih operacijah možna pomembna rast ledvičnega parenhima (tako imenovana rast v zasledovanju). Kalikoektazija ne izgine popolnoma.

POSTOPERATIVNE DOLOČBE

Akutni pielonefritis se običajno pojavi z obstrukcijo sečil. Če med operacijo ni bila vstavljena cev za nefrostomijo, se izvede nefrostomija s perkutano punkcijo.

Uhajanje urina se lahko pojavi v 1 dnevu po operaciji kot posledica prepolnosti mehurja, zato je prvi dan potrebno mehur izsušiti s Foleyjevim katetrom. Če puščanje traja dlje kot en teden, je naveden temeljit pregled, saj fibroza okrog ledvične medenice in sečnice, ki se razvije s podaljšanim uhajanjem urina, moti prehodnost anastomoze, kar lahko zahteva drugo operacijo. Prvi korak je zagotoviti, da se konec drenažne cevi ne dotakne linije šiva ali sečnice.

Odtok se skrajša in nato odstrani, nadomešča ga z gumijastim trakom, ki preprečuje, da bi se fascialna okvara zaprla in omogoča, da izpust prosto teče navzven. S pomočjo izločevalne urografije je mogoče določiti območje uhajanja in razkriti obstrukcijo, distalno do tega območja. Če uhaja urin, so možne pričakovalne taktike, medtem ko bolnik uporablja tesno prilegajočo vrečko. Običajno je treba retrogradno vstaviti JT-končni stent ali opraviti perkutano punkcijsko nefrostomijo in ureterski stent postaviti antegrad.

Stenti se postavijo takoj, ko se sumi na oviranje urina (to ne velja za majhne otroke). Če drenažno cev odstranite prezgodaj, se lahko na območju uhajanja urina pojavi urinoma; v tem primeru se skozi odtočno cev prenese ukrivljena objemka in uhajanje urina se evakuira. Če je drenažna cev izpadla, se skozi njen kanal pod fascijo vstavi izrezan Robinson-ov kateter majhnega premera z dodatnimi luknjami. Kateter se z varnostnim zatičem preluknja po koži, da prepreči, da bi slučajno zdrsnil v rano. Pred odstranitvijo sečničnega stenta se kalicealno-medenični sistem napolni s kontrastnim sredstvom, preverja tesnost anastomoze, v odsotnosti patoloških sprememb na območju delovanja pa se odtoki odstranijo.

Če se na območju medeničnega in sečničnega segmenta po odstranitvi sečničnega stenta pojavijo znaki obstrukcije, se nefrostomska cev ne odstrani ali, če je bila odstranjena, se vstavi skozi kanal, ki še ni zaprt, ali pa se retrogradno vstavi sečnični stent z J-oblikovanimi konci. Za odkrivanje latentne obstrukcije se ultrazvok opravi v 4-6 tednih, nefroscintigrafija z DTPA v 3 mesecih, ekskretorna urografija pa 6 mesecev po operaciji.
Z vztrajno oviro se poskuša retrogradna sečnica intubacija. Za prepoznavanje obstrukcije s fluoroskopijo se opravi predgradna ureterografija.

Skozi strikture se vodi vodnik in lumen sečnice se razširi z balonskim katetrom s premerom 5-8F. Če ta manipulacija ne prinese želenega rezultata, počakajo, da se tkiva v anastomotični coni zacelijo, nato skozi strikture preide vodilna vrvica in se endopeelotomija opravi pod vizualnim nadzorom na retrogradni ali (pogosteje) antegradni način. Območje zoženja secira vzdolž posterolateralne stene z enim zarezom na maščobno tkivo, sečnica pa ima obliko lijaka.

Odtočno nefrostomijo vstavimo perkutano z uporabo katetra Maleko 16F, na katerega je po potrebi cev priključena na sečnico. V sečnico se lahko vstavi tudi tanki PVC cevni stent z dodatnimi stranskimi luknjami za odvajanje ledvične medenice in mehurja. Za strikture (vendar ne za fistule), ko je antegradna drenaža zadostna in je hematurija odsotna, se proksimalni konec stenta zapre s pokrovko. Po 4-6 tednih skozi stent preide vodilna žica, stent se odstrani in skozi vodilno žico se vstavi cev nefrostoma, nato se izvede antegradna pieloureterografija, da se zagotovi tesnost sečil.

V odsotnosti uhajanja urina se cev nefrostomija stisne in, če se bolnik dobro počuti, po 2-3 dneh odstrani. Če se lumen sečnice zoži, se določi intralokalni tlak. Ponovna operacija je potrebna redko (glejte spodaj), razlog za nezadovoljive rezultate operacije pa so fibrotične spremembe ledvične medenice, ki so se pojavile pred operacijo. Histološki pregled reseciranega dela ledvične medenice lahko odkrije ne znake hipertrofije mišic, temveč fibrotične spremembe, ki so povzročile zoženje, kljub tehnično brezhibni anastomozi. Nadomestne operacije so presaditev ledvičnih ledvic in zamenjava irealne sečnice.

Drugi pooperativni zapleti vključujejo nastanek granulomov okoli kutgutov šivov, okužbo ran, incizijske kile in zlom sečničnih stentov.

PONOVNA PLASTIKA PELO-URETERALNEGA SEGMENTA

Pri odprti operaciji je priporočljivo narediti zarezo na strani brazgotine po 1. posegu, da bi izpostavili korekcijsko cono, s poudarkom na tkivih od zdravih do patološko spremenjenih. Hranite ločeno od velikih plovil. Najprej je sečnica izpostavljena in po možnosti ohrani adventitijo okoli nje. Za plastično operacijo je potrebno popolnoma izolirati ledvično medenico.