Anestezija. Splošne in posebne sestavine anestezije, priprava pacienta na anestezijo, ambulanta za splošno anestezijo

Da bi razumeli bistvo splošne anestezije, se je treba spomniti sestavnih delov anestezije, katerih glavna sta analgezija in sedacija. Pri načrtovanju taktike domnevne anestezije anesteziolog zamisli, katero zdravilo (ali zdravila) bo zagotovil bolnikovemu spanju in katero (katero) - njegovo anestezijo.

Zdravila veljajo za analgetike - fentanil, morfin, promedol, stadol itd.

Diazepam, dormicum, GHB, barbiturati, Recofol imajo sedativni, hipnotični učinek.

Obstajajo zdravila, ki združujejo sedativne in analgetične učinke, na primer ketamin (kalipsol).

Inhalacijski anestetiki imajo dober sedativni učinek, analgetična komponenta je zmerna.

Sedatiki in analgetiki so sinergistični, tj. se medsebojno krepijo.

Obstajajo zdravila, ki niso niti sedativi niti analgetiki, vendar povečajo učinek le-teh. Ta zdravila - droperidol, zaviralci ganglijev, klonidin - povečujejo nevrovegetativno zaščito.

Sodobna splošna anestezija pri trebušnih operacijah je običajno večkomponentna ali kombinirana, včasih jo imenujemo večkomponentna (kombinirana) uravnotežena. Kaj določa ravnotežje?

Naloga anesteziologa je, da na podlagi značilnosti pacienta in pogosteje od razpoložljivih izbere sestavine, določi odmerke zdravil ob upoštevanju telesne teže, pacientovega stanja in travme operacije.

Že med operacijo se običajno prilagajajo glede na reakcijo telesa, tako na zdravila kot na izgubo krvi, travmatične manipulacije itd. Običajno je spremeniti odmerjanje, uporabiti dodatna sredstva ali opustiti načrtovane.

Splošna anestezija se najpogosteje uporablja v dveh različicah - intravenski ali inhalacijski. Splošna anestezija se običajno izvaja v pogojih umetne prezračevanja pljuč (ALV), saj je zaradi uporabe velikih odmerkov zdravil in pomirjeval onemogočeno spontano dihanje, za sprostitev mišic pa se uporabljajo mišični relaksanti, ki tudi izklopijo dihalne mišice.

Pri nekaterih ne-travmatičnih operacijah, ko je lokalna ali regionalna anestezija nemogoče ali nemogoče uporabiti, se splošna anestezija opravi ob ohranjenem spontanem dihanju. V takih primerih se odmerki komponent anestezije zmanjšajo, da ne bi ovirali spontanega dihanja. Ohranjena je motorična aktivnost pacientov, kar otežuje delo kirurga.

Intravenska splošna anestezija vključuje uporabo narkotičnega analgetika (fentanila, promedola) in sedativa (diazepam, resefol). Metoda velja za univerzalno za načrtovano in nujno anesteziologijo, ker z optimalno izbiro zdravil zagotavlja najmanj vpliva na hemodinamiko in nadzor nad situacijo.

Kdaj inhalacijska splošna anestezija (endotrahealna) uporabljajte sodobne inhalacijske anestetike - sevofluran, sevoran. Analgetična komponenta se dopolnjuje z narkotičnimi analgetiki v manjših odmerkih kot z intravensko anestezijo. V primerjavi z intravensko anestezijo ima inhalacijska anestezija večji učinek na hemodinamiko, vendar je bolj obvladljiva - bolniki se zbudijo veliko hitreje. Na podlagi teh lastnosti se pogosteje uporablja v rutinski anesteziologiji.

Kombinirane (kombinirane) metode anestezije. Kot analgetično komponento (namesto narkotičnih analgetikov) s splošno anestezijo uporabljamo epiduralno anestezijo ali analgezijo. Tiste. bolnik spi s sedativi ali inhalacijskim anestetikom, anestezija pa poteka po regionalni metodi. Po mnenju nekaterih avtorjev ima ta tehnika prednosti pred klasičnimi metodami za posebej travmatične operacije.

Analgetiki

MORPHIN (morfin hidroklorid) je narkotični analgetik, ki se redko uporablja za anestezijo, ima močan in dolgotrajen učinek. Njegova uporaba je nezaželena pri kratkih operacijah, najpogosteje se uporablja za operacije na organih prsnega koša, na srcu. Omogoča dolgotrajno pooperativno lajšanje bolečin in možnost dolgotrajne mehanske ventilacije.

PROMEDOL je sintetični narkotični analgetik, ki se večinoma uporablja za premedikacijo, pooperativno anestezijo, vendar se lahko uporablja tudi za vzdrževanje splošne anestezije, zlasti za voljne in dolgotrajne operacije.

Butorphanol tartrate (Stadol, Beforal, Butorphanol, Moradol) je sintetični narkotični analgetik (agonist / antagonist), ki se večinoma uporablja za pooperativno lajšanje bolečine, lahko pa se uporablja tudi za vzdrževanje splošne anestezije.

FENTANYL je sintetično drogo kratkega delovanja. Močna, hitra, a kratka igra.

Odmerjanje: 5-12 ali več mcg na kg na uro, odvisno od invazivnosti operacije (tabela 1).

Neželeni učinki: zmanjšana občutljivost na ogljikov dioksid, depresija osrednjega dihanja, bradikardija, mišična togost, slabost in bruhanje, zvišan intrakranialni tlak, mioza, krči sfinktra, včasih kašelj ob hitri uporabi.

Ni mogoče uporabiti za lajšanje porodnih bolečin.

KETAMIN (kalipsol) - ima splošno analgetično in hipnotično delovanje.

Zdravilo z izrazitim hipnotičnim učinkom. Ne zavira dihanja, refleksov iz grla. Praktično ne zavira kardiovaskularnega sistema. Pri uporabi v odmerkih do 1 mg / kg prevladuje analgetični učinek. Z večanjem odmerkov prevladuje hipnotični učinek. Možno je intramuskularno dajanje zdravila.

Indikacije (monoanestezija): boleči prelivi, manjši kirurški posegi, anestezija pri otrocih.

Relativne kontraindikacije: arterijska hipertenzija, miokardna ishemija, eklampsija, visok intrakranialni tlak, epilepsija, alkoholizem, duševne bolezni, hipertiroidizem, cerebrovaskularna nesreča, huda disfunkcija jeter.

Ne smemo pozabiti, da veliki odmerki ketamina zaradi močnega disociativnega učinka na centralni živčni sistem podaljšajte čas prebujanja in bolniku naredite bolečino.

Neželeni učinki: katatonija, neprijetne sanje in halucinacije, hipertenzija in tahikardija. Mišična hipertoničnost. Neželeni učinki se zmanjšajo s kombinacijo diazepama, droperidola.

V pooperativnem obdobju se vznemirjenje odstrani z vnosom 4-5 ml 0,5-1% raztopine novokaina i / m ali i / v. Enake odmerke novokaina lahko uporabimo za preprečevanje nastanka vznemirjenosti in omotice, če jih dajemo pred anestezijo kalipsol.

Pomirjevala

THIOPENTAL-SODIUM je barbiturat s hipnotičnim in blagim analgetičnim učinkom s hitrim pojavom. Uporabljajo se za majhne manipulacije, ki zahtevajo kratkotrajno sprostitev in sedacijo - intubacija sapnika, zmanjšanje dislokacij, repozicija itd.

Relativne kontraindikacije: srčno popuščanje, perikarditis, obstruktivna pljučna bolezen, huda pljučna disfunkcija (bronhialna astma), hipovolemija, huda hipotenzija, miokardna ishemija, šok, arterijska hipertenzija, Addisonova bolezen, acidoza, disfunkcija jeter. Ne uporabljajte za carski rez, ker prehaja skozi placento pregrado in lahko povzroči apnejo pri plodu. Uporaba pri bolnikih s pre- ali eklampsijo je dovoljena. Z depresijo dihanja in srčnim popuščanjem se bemegrid uporablja kot antagonist.

Farmakologija: Dobro topen v lipidih, malo ioniziran, popolnoma presnavlja v jetrih. Lahko sproži sproščanje histamina.

Slabosti: brez analgetičnih lastnosti; lahko povzroči kašelj, kolcanje, laringo- in bronhiolospazem; poveča reflekse iz žrela; miokardna depresija z zmanjšanjem srčnega izida; respiratorna depresija in apneja se pogosto razvijejo kmalu po uporabi; aritmije: najpogostejši ventrikularni ekstrasistoli. Z globoko anestezijo: dilatacija perifernih žil, zmanjšano vensko vrnitev, hipotenzija, oslabljeno delovanje jeter, znižanje ravni antidiuretičnega hormona in posledično zmanjšano izločanje urina.

HEXENAL - ima učinek, podoben tiopentalu. Za razliko od tiopentala heksenal ne vsebuje žvepla, zato je manjše tveganje za nastanek bronhiolo- in laringospazma. Manj lokalnega dražilnega učinka.

benzodiazepini (sibazon, seduksen, relanij)

Imajo pomirjujoč, hipnotičen, mišično sproščujoč in antikonvulziven učinek.

Indikacije: premedikacija, indukcija, kot glavna sedativna sestavina anestezije.

Midazolam (dormicum).

Vodotopno zdravilo iz skupine benzodiazepina. Povzroča spanec in sedacijo, antegradno amnezijo. Ima antikonvulzivno in mišično relaksirajoče delovanje. Menijo, da je močnejši in manj trajen kot drugi diazepami. Jasno je izražen manjši vpliv - bolniki po anesteziji in prebujenju so manj zaspani, bolj aktivni in ustrezni.

Indikacije: indukcija in vzdrževanje anestezije, spanje in sedacija.

PROPOFOL

Uvedba intraponskega hipnotika Propofola v arzenal anesteziologov je omogočila večjo obvladljivost anestezije in večkrat zmanjšala čas prebujanja.

Sodobnega kirurškega posega ni mogoče zamisliti brez ustreznega lajšanja bolečine. Nebolečino kirurških operacij trenutno ponuja cela veja medicinske znanosti, imenovana anesteziologija. Ta znanost se ne ukvarja samo z metodami anestezije, ampak tudi z metodami nadziranja funkcij telesa v kritičnem stanju, kar je sodobna anestezija. V arzenalu sodobnega anesteziologa, ki priskoči na pomoč kirurgu, je veliko število tehnik - od relativno preprostih (lokalna anestezija) do najkompleksnejših metod nadzora telesnih funkcij (hipotermija, nadzorovana hipotenzija, umetna cirkulacija).

A ni bilo vedno tako. Že nekaj stoletij so ponujali dušilne tinkture kot sredstvo za spopadanje z bolečino, bolnike so omamili ali celo zadavili, živčna debla pa so zavezali z žolni. Drug način je bil skrajšati trajanje operacije (na primer N.I. Pirogov je odstranjeval kamne iz mehurja v manj kot 2 minutah). Toda pred odkritjem anestezije kirurgi niso bili na voljo trebušnih operacij.

Doba moderne kirurgije se je začela leta 1846, ko sta kemik C. T. Jackson in zobozdravnik W. T. G. Morton odkrila anestetične lastnosti eterskih hlapov in prvič izvlekla zob pod splošno anestezijo. Malo kasneje je kirurg M. Warren opravil prvo operacijo na svetu (odstranitev tumorja vratu) pod inhalacijsko anestezijo z uporabo etra. V Rusiji je uvedbo tehnike anestezije olajšalo delo F. I. Inozemceva in N. I. Pirogova. Dela slednjih (med krimsko vojno so naredila približno 10 tisoč anestezije) so igrala izjemno veliko vlogo. Od takrat je tehnika izvajanja anestezije postala mnogokrat bolj zapletena in izboljšana, kar kirurgu odpira možnosti za nenavadno zapletene posege. Toda vprašanje, kaj je anestetični spanec in kakšni so mehanizmi njegovega nastanka, še vedno ostaja odprto.

Razloženo je veliko teorij, ki pojasnjujejo pojav anestezije, od katerih mnoge niso prestale preizkusa časa in so v zgodovinskem interesu. To so na primer:

1) bernardova koagulacijska teorija(po njegovih zamislih so zdravila, ki se uporabljajo za uvedbo anestezije, povzročila koagulacijo protoplazme nevronov in spremembo njihovega metabolizma);

2) lipoidna teorija(po njenih idejah narkotiki raztopijo lipidne snovi membran živčnih celic in, ko prodirajo v notranjost, povzročijo spremembo njihovega metabolizma);

3) teorija beljakovin(narkotične snovi se vežejo na beljakovine-encime živčnih celic in povzročajo motnje oksidativnih procesov v njih);

4) adsorpcijska teorija(v luči te teorije se molekule narkotične snovi adsorbirajo na površini celic in povzročajo spremembo lastnosti membran in posledično v fiziologiji živčnega tkiva);

5) teorija inertnega plina;

6) nevrofiziološka teorija(najbolj popolno odgovarja na vsa vprašanja raziskovalcev, razloži razvoj anestetičnega spanja pod vplivom nekaterih zdravil s faznimi spremembami aktivnosti retikularne formacije, kar vodi do inhibicije centralnega živčnega sistema).

Vzporedno so potekale študije za izboljšanje metod lokalne anestezije. Ustanovitelj in glavni promotor te metode anestezije je bil A. V. Višnevski, katerega temeljna dela na tem področju so še vedno neprekosljiva.

Narkoza- Gre za umetno povzročen globok spanec z izklopom zavesti, analgezijo, zaviranjem refleksov in mišično sproščenostjo. Jasno je, da je sodobna anestezijska podpora operaciji ali anesteziji zapleten večkomponentni postopek, ki vključuje:

1) narkotični spanec (ki ga povzročajo zdravila za anestezijo). Vključuje:

a) izklop zavesti - popolna retrogradna amnezija (dogodki, ki so se pacientu zgodili med anestezijo, se zapišejo v spomin);

b) zmanjšana občutljivost (parestezija, hipestezija, anestezija);

c) sama analgezija;

2) nevrovegetativna blokada. Potrebno je stabilizirati reakcije avtonomnega živčnega sistema na kirurško poseganje, saj vegetacija v veliki meri ne more biti pod nadzorom centralnega živčnega sistema in je ne urejajo narkotiki. Zato se ta komponenta anestezije izvaja z uporabo perifernih efektorjev avtonomnega živčnega sistema - antiholinergikov, adrenergičnih blokatorjev, zaviralcev ganglijev;

3) mišična sprostitev. Njegova uporaba je uporabna samo za endotrahealno anestezijo z nadzorovanim dihanjem, potrebna pa je za operacije na prebavilih in večje travmatične posege;

4) vzdrževanje ustreznega stanja vitalnih funkcij: izmenjava plinov (dosežemo z natančnim izračunom razmerja plinske mešanice, ki jo vdihne bolnik), krvni obtok, normalni sistemski in organski pretok krvi. Stanje krvnega pretoka lahko spremljamo po količini krvnega tlaka, pa tudi (posredno) po količini izločenega urina na uro (hitrost pretoka urina). Ne sme biti nižja od 50 ml / h. Ohranjanje krvnega pretoka na ustrezni ravni se doseže z redčenjem krvi - hemodilucijo - s stalno intravensko infuzijo fizioloških raztopin pod nadzorom centralnega venskega tlaka (normalna vrednost je 60 mm vodnega stolpca);

5) vzdrževanje presnovnih procesov na ustrezni ravni. Upoštevati je treba, koliko toplote bolnik izgubi med operacijo, in ustrezno ogreti ali obratno ohladiti pacienta.

Indikacije za operativni poseg pod splošno anestezijodoločeno glede na resnost načrtovanega posega in bolnikovega stanja. Čim težje je bolnikovo stanje in bolj obsežen poseg, tem več je indikacij za anestezijo. Majhni posegi z razmeroma zadovoljivim bolnikovim stanjem se izvajajo pod lokalno anestezijo.

Razvrstitev anestezijepo poti vnosa anestetične snovi v telo.

1. Vdihavanje (narkotična snov v obliki hlapov se vnese v dihalni sistem bolnika in se skozi alveole razprši v kri):

1) maska;

2) edotraheal.

2. Intravensko.

3. Kombinirana (praviloma indukcija anestezije z intravenskim zdravilom, ki ji sledi povezava inhalacijske anestezije).

Prva faza

Analgezija (hipnotična faza, rausch anestezija). Klinično se ta stopnja manifestira s postopno depresijo pacientove zavesti, ki pa v tej fazi v celoti ne izgine. Pacientov govor postopoma postane nekoherenten. Bolnikova koža postane rdeča. Pulz in dihanje se rahlo povečata. Učenci so enake velikosti kot pred operacijo in reagirajo na svetlobo. Najpomembnejša sprememba v tej fazi se nanaša na bolečinsko občutljivost, ki praktično izgine. Druge vrste občutljivosti so ohranjene. Na tej stopnji se kirurški posegi običajno ne izvajajo, lahko pa se opravijo majhni površinski zarezi in zmanjšanje dislokacij.

Druga faza

Faza vzburjenja. V tej fazi bolnik izgubi zavest, vendar se poveča motorična in avtonomna aktivnost. Pacient o svojih dejanjih ne poroča. Njegovo vedenje lahko primerjamo z vedenjem osebe v stanju močne alkoholne opijenosti. Bolnikov obraz postane rdeč, vse mišice napete, žile vratu nabreknejo. Na delu dihal pride do močnega povečanja dihanja, zaradi hiperventilacije pa lahko pride do kratkotrajne zaustavitve. Poveča se izločanje slinskih in bronhialnih žlez. Zvišuje se krvni tlak in pulz. Zaradi povečanega gag refleksa lahko pride do bruhanja.

Pogosto imajo bolniki nehoteno uriniranje. Učenci v tej fazi se širijo, njihova reakcija na svetlobo je ohranjena. Trajanje te faze med etersko anestezijo lahko doseže 12 minut, najbolj izrazito navdušenje je pri bolnikih, ki že dolgo uživajo alkohol, in pri odvisnikih od drog. Te kategorije bolnikov potrebujejo fiksacijo. Pri otrocih in ženskah ta stopnja praktično ni izražena. S poglabljanjem anestezije se pacient postopoma umirja, začne se naslednja stopnja anestezije.

Tretja stopnja

Stadij anestetičnega spanja (kirurško). Na tej stopnji se izvajajo vsi kirurški posegi. Glede na globino anestezije ločimo več stopenj anestezijskega spanca. Pri vseh je zavest popolnoma odsotna, vendar so sistemske reakcije telesa različne. Zaradi posebnega pomena te faze anestezije za operacijo je priporočljivo poznati vse njene stopnje.

Znaki prva stopnjaali stadij ohranjenih refleksov.

1. Odsotni so le površinski refleksi, ohranjeni so laringealni in roženski refleksi.

2. Dihanje je umirjeno.

4. Učenci so nekoliko zoženi, reakcija na svetlobo je živa.

5. Zrkla se premikajo gladko.

6. Skeletne mišice so v dobri formi, zato se v odsotnosti mišičnih relaksantov operacije v trebušni votlini na tej ravni ne izvajajo.

Druga stopnjaza katere so značilne naslednje manifestacije.

1. Refleksi (laringealno-faringealni in roženici) oslabijo in nato popolnoma izginejo.

2. Dihanje je umirjeno.

3. Pulz in krvni tlak na ravni pred anestetiko.

4. Učenci se postopoma širijo, vzporedno s tem pride do oslabitve njihove reakcije na svetlobo.

5. Ni gibanja zrkel, zenice so postavljene centralno.

6. Začne se sproščanje skeletnih mišic.

Tretja stopnjaima naslednje klinične znake.

1. Ni refleksov.

2. Dihanje poteka samo zaradi premikov diafragme, torej plitvo in hitro.

3. Zniža se krvni tlak, poveča se pulz.

4. Učenci se širijo, njihova reakcija na običajni svetlobni dražljaj pa praktično ni.

5. Skeletne mišice (vključno z medrebrnimi mišicami) so popolnoma sproščene. Kot rezultat tega se čeljust pogosto zamahne, lahko pride do odvzema jezika in zastoja dihal, zato anesteziolog v tem obdobju čeljust vedno pripelje naprej.

6. Prehod bolnika na to stopnjo anestezije je nevaren za njegovo življenje, zato je treba, če pride do take situacije, prilagoditi odmerek narkotika.

Četrta stopnjaprej imenovan agonal, saj je stanje telesa na tej ravni pravzaprav kritično. Smrt lahko nastopi kadarkoli zaradi respiratorne paralize ali prenehanja krvnega obtoka. Pacient potrebuje kompleks ukrepov oživljanja. Poglobitev anestezije v tej fazi je pokazatelj nizke usposobljenosti anesteziologa.

1. Vsi refleksi so odsotni, reakcije zenice na svetlobo ni.

2. Učenci so maksimalno razširjeni.

3. Dihanje je plitvo, ostro povečano.

4. Tahikardija, že pulz, krvni tlak je znatno znižana, je ni mogoče zaznati.

5. mišični tonus ni.

Četrta etapa

Prihaja po prenehanju dobave drog. Klinične manifestacije te stopnje ustrezajo obratnemu razvoju tistih med potopitvijo v anestezijo. A praviloma nadaljujejo hitreje in niso tako izraziti.

Maskna anestezija.S to vrsto anestezije se anestetik v plinastem stanju dovaja do pacientovih dihalnih poti skozi masko posebnega dizajna. Pacient lahko diha sam ali pa se plinska mešanica dovaja pod pritiskom. Pri izvajanju anestezije z inhalacijsko masko je potrebno paziti na stalno prehodnost dihalnih poti. Za to obstaja več trikov.

2. Pripenjanje spodnje čeljusti naprej (preprečuje uvajanje jezika).

3. Vzpostavitev orofaringealne ali nazofaringealne dihalne poti.

Maskovno anestezijo bolniki dokaj težko prenašajo, zato se ne uporablja tako pogosto - za majhne kirurške posege, pri katerih ni treba sprostiti mišic.

Prednosti endotrahealna anestezija... To je zagotavljanje stalnega stabilnega prezračevanja pljuč in preprečevanje blokade dihalnih poti z aspirati. Pomanjkljivost je večja zapletenost tega postopka (v prisotnosti izkušenega anesteziologa ta dejavnik v resnici ni pomemben).

Te lastnosti endotrahealne anestezije določajo obseg njegove uporabe.

1. Operacije s povečanim tveganjem aspiracije.

2. Operacije z uporabo mišičnih relaksantov, zlasti torakalnih, pri katerih je pogosto potrebna ločena ventilacija pljuč, kar dosežemo z uporabo dvotrilnih endotrahealnih cevi.

3. Operacije na glavi in \u200b\u200bvratu.

4. Operacije z obračanjem telesa na stran ali trebuh (urološke itd.), Pri katerih postane spontano dihanje ostro oteženo.

5. Dolgotrajni kirurški posegi.

V sodobni kirurgiji je težko uporabiti mišične relaksante.

Ta zdravila se uporabljajo za anestezijo med intubiranim sapnikom, trebušnih operacijah, zlasti pri izvajanju kirurških posegov na pljučih (intubacija sapnika s cevjo z dvojnim lumnom omogoča prezračevanje le enega pljuč). Imajo lastnost potenciranja učinka drugih komponent anestezije, zato se lahko ob skupni uporabi koncentracije anestetika zmanjša. Poleg anestezije se uporabljajo pri zdravljenju tetanusa, nujnega zdravljenja laringospazma.

Za kombinirano anestezijo se hkrati uporablja več zdravil. To je bodisi več zdravil za inhalacijsko anestezijo, bodisi kombinacija intravenske in inhalacijske anestezije, bodisi uporaba anestetika in mišičnega relaksanta (v primeru zmanjšanja dislokacije).

V kombinaciji z anestezijo se uporabljajo tudi posebne metode vplivanja na telo - nadzorovana hipotenzija in kontrolirana hipotermija. S pomočjo nadzorovane hipotenzije dosežemo zmanjšanje perfuzije tkiv, tudi na področju kirurškega posega, kar vodi k zmanjšanju izgube krvi. Nadzorovana hipotermija ali znižanje temperature bodisi celega telesa ali njegovega dela vodi do zmanjšanja potrebe po kisiku v tkivu, kar omogoča dolgotrajne posege z omejitvijo ali zaustavitvijo oskrbe s krvjo.

Posebne oblike lajšanja bolečine so nevroleptanalgezija- uporaba kombinacije nevroleptika (droperidol) in anestetika (fentanil) za anestezijo - in ataralgezija - uporaba pomirjevalnega in anestetičnega zdravila za lajšanje bolečin. Te metode se lahko uporabljajo za majhne posege.

Elektroanalgezija- poseben vpliv na možgansko skorjo z električnim tokom, kar vodi v sinhronizacijo električne aktivnosti skorje v ? -ritem, ki nastane med anestezijo.

Za anestezijo je potrebna prisotnost specialista anesteziologa. To je zapleten postopek in zelo resen poseg v delovanje telesa. Pravilno uporabljena anestezija običajno ne spremlja zapletov, vendar se vseeno zgodijo tudi pri izkušenih anesteziologinjah.

znesek zapleti anestezijeizjemno veliko.

1. laringitis, traheobronhitis.

2. Oviranje dihalnih poti - uvlečenje jezika, vstop v dihalni trakt zob, protez.

3. Atelektaza pljuč.

4. Pljučnica.

5. Kršitve v delovanju srčno-žilnega sistema: kolaps, tahikardija, druge motnje srčnega ritma do fibrilacije in zaustavitve cirkulacije.

6. Travmatični zapleti med intubacijo (poškodbe grla, žrela, sapnika).

7. Motnje motorične aktivnosti prebavil: slabost, bruhanje, regurgitacija, aspiracija, črevesna pareza.

8. Zadrževanje urina.

9. Hipotermija.

1503 0

Terminološko je anestezija med operacijo razdeljena na splošno, prevodno in lokalno.

Glavna zahteva za anestezijo pri odraslih in otrocih je njegova ustreznost. Primernost anestezije se razume kot:

• skladnost njegove učinkovitosti z naravo, resnostjo in trajanjem operativne poškodbe;
• ob upoštevanju zahtev po njem v skladu s pacientovo starostjo, sočasno patologijo, resnostjo začetnega stanja, značilnostmi nevrovegetativnega statusa itd.

V zvezi s tem je bil predstavljen koncept tako imenovanega idealnega anestetika, ki določa glavne smeri in trende v razvoju farmakologije.

Anesteziologi, ki delajo na pediatriji, upoštevajo značilnosti otrokovega telesa, ki vplivajo na farmakodinamiko in farmakokinetiko sestavin anestezije. Med njimi so najpomembnejši:

• zmanjšana sposobnost vezave beljakovin;
• povečan obseg distribucije;
• zmanjšanje deleža maščob in mišične mase.

Inhalacijska anestezija

V večini inhalacijskih anestetikov je vloga presnovne transformacije nepomembna (20% za halotan), zato obstaja določena povezava med vdihano koncentracijo in koncentracijo v tkivih (neposredno sorazmerna z dušikovim oksidom pod anestezijo).

Globina anestezije je v glavnem odvisna od napetosti anestetika v možganih, kar je neposredno povezano z njegovo napetostjo v krvi. Slednje je odvisno od obsega alveolarne prezračevanja in količine srčnega izpuščaja (na primer zmanjšanje alveolarne ventilacije in povečanje srčnega izida povečujeta trajanje indukcijskega obdobja). Topnost anestetika v krvi je še posebej pomembna. Dietileter, metoksifluran, kloroform in trikloretilen, ki se trenutno malo uporabljajo, so zelo topni; nizko - sodobni anestetiki (izofluran, sevofluran itd.).

Anestetik se lahko dostavi skozi masko ali endotrahealno cev. Inhalacijski anestetiki se lahko uporabljajo v obliki nereverzibilnih (izdih v atmosfero) in reverzibilnih (izdih delno v anestezijski stroj, delno v ozračje). Reverzibilno vezje ima sistem za absorpcijo izdihanega ogljikovega dioksida.

V otroški anesteziologiji se pogosto uporablja nereverzibilno vezje, ki ima številne pomanjkljivosti, zlasti izgubo toplote s strani pacienta, onesnaževanje ozračja v operacijski sobi in veliko porabo anestetičnih plinov. V zadnjih letih se v povezavi s pojavom nove generacije anestezije in dihalne tehnologije ter spremljanja vse pogosteje uporablja metoda reverzibilnega vezja, ki temelji na sistemu anestezije z nizkim tokom. Skupni pretok plina je manjši od 1 l / min.

Splošna anestezija z inhalacijskimi anestetiki se pri otrocih uporablja veliko pogosteje kot pri odraslih. To je predvsem posledica široke uporabe anestezije mask pri otrocih. Najbolj priljubljen anestetik v Rusiji je halotan (fluorotan), ki se običajno uporablja v kombinaciji z dušikovim oksidom.

Otroci potrebujejo višjo koncentracijo inhalacijskega anestetika (približno 30%) kot odrasli, kar je verjetno posledica hitrega povečanja koncentracije alveolarnega anestetika zaradi visokega razmerja med alveolarno prezračevanjem in funkcionalno preostalo zmogljivostjo. Pomembna sta tudi visok srčni indeks in njegov sorazmerno visok delež v možganskem krvnem pretoku. To vodi v dejstvo, da se pri otrocih uvedba in izstop iz anestezije, če so vse ostale enake, zgodijo hitreje kot pri odraslih. Hkrati je možen zelo hiter razvoj kardiodepresivnega učinka, zlasti pri novorojenčkih.

Halotan (fluorotan, narkotan, fluotan) je danes najpogostejši inhalacijski anestetik v Rusiji. Pri otrocih povzroči postopno izgubo zavesti (v 1-2 minutah); zdravilo ne draži sluznice dihal. Z nadaljnjo izpostavljenostjo in povečanjem koncentracije vdihavanja na 2,4-4 vol.% V 3-4 minutah od začetka vdihavanja pride do popolne izgube zavesti. Halotan ima relativno nizke analgetične lastnosti, zato ga običajno kombiniramo z dušikovim oksidom ali narkotičnimi analgetiki.

Halotan ima bronhodilatatorni učinek, zato je indiciran za anestezijo pri otrocih z bronhialno astmo. Negativne lastnosti halotana vključujejo povečanje občutljivosti na kateholamine (njihova uporaba med anestezijo s halotanom je kontraindicirana). Ima kardiodepresiv (zavira inotropno sposobnost miokarda, zlasti v visokih koncentracijah), zmanjšuje periferni žilni upor in krvni tlak. Halotan znatno poveča cerebralni krvni pretok, zato njegova uporaba ni priporočljiva za otroke s povišanim intrakranialnim tlakom. Prav tako ni indiciran za patologijo jeter.

Enfluran (etran) ima nekoliko nižjo topnost v krvi / plinu kot halotan, zato sta indukcija in okrevanje po anesteziji nekoliko hitrejša. V nasprotju s halotanom ima enfluran analgetične lastnosti. Depresiven učinek na dihanje in srčno mišico je izrazit, vendar je občutljivost na kateholamine bistveno manjša kot pri halotanu. Povzroča tahikardijo, povečan možganski pretok krvi in \u200b\u200bintrakranialni tlak, strupene učinke na jetra in ledvice. Obstajajo dokazi o epileptiformni aktivnosti enflurana.

Izofluran (Foran) še manj topen kot enfluran. Izjemno nizek metabolizem (približno 0,2%) naredi anestezijo bolj obvladljivo, indukcija in okrevanje pa hitreje kot halotan. Ima analgetični učinek. Za razliko od halotana in enflurana izoofluran pri srednjih koncentracijah nima pomembnega vpliva na miokard. Izofluran znižuje krvni tlak zaradi vazodilatacije, zaradi česar rahlo poveča srčni utrip, miokarda ne senzibilizira na kateholamine. Manj kot halotan in enfluran vpliva na možgansko perfuzijo in intrakranialni tlak. Pomanjkljivosti izoflurana vključujejo povečanje izločanja dihalnih poti, kašelj in precej pogoste (več kot 20%) primere laringospazma pri otrocih.

Sevofluran in Desfluran - inhalacijski anestetiki zadnje generacije, ki še niso našli široke uporabe v Rusiji.

Dušikov oksid- brezbarven plin, težji od zraka, z značilnim vonjem in sladkastim okusom, ni eksploziven, čeprav podpira izgorevanje. Na voljo v tekoči obliki v jeklenkah (1 kg tekočega dušikovega oksida tvori 500 litrov plina). Ne presnavlja se v telesu. Ima dobre analgetične lastnosti, vendar zelo šibek anestetik, zato se uporablja kot sestavni del inhalacijske ali intravenske anestezije. Uporablja se v koncentracijah, ki ne presegajo 3: 1 glede na kisik (večje koncentracije so povezane z razvojem hipoksemije). Srčna in dihalna depresija, učinek na možganski pretok krvi je minimalen. Dolgotrajna uporaba dušikovega oksida lahko privede do razvoja mielodepresije in agranulocitoze.

Komponente intravenske anestezije

Ta sredstva se uporabljajo tako v kombinaciji z inhalacijo kot brez njih - imenuje se slednja metoda skupna intravenska anestezija (TBA)... S to metodo anestezije se je mogoče popolnoma izogniti negativnemu vplivu na organizem osebja operacijske dvorane.

Hipnotiki zagotavljajo izklop pacientove zavesti. Praviloma se dobro raztopijo v lipidih, hitro prehajajo skozi krvno-možgansko pregrado.

V otroški anesteziologiji se široko uporabljajo barbiturati, ketamin, benzodiazepini in propofol. Vsa navedena sredstva imajo različne učinke na dihanje, intrakranialni tlak in hemodinamiko.

Barbiturati

Tiopental natrij se pri otrocih uporablja večinoma za intravensko indukcijo v odmerku 5-6 mg / kg, v starosti 1 leta 5-8 mg / kg, pri novorojenčkih 3-4 mg / kg. Izguba zavesti nastopi v 20-30 sekundah in traja 3-5 minut. Za ohranitev učinka so potrebni odmerki 0,5-2 mg / kg. Otroci uporabljajo 1% raztopino, starejši pa 2%. Kot večina drugih hipnotikov tudi natrijev tiopental nima analgetičnih lastnosti, čeprav znižuje prag bolečine.

Pri otrocih se tiopental presnavlja 2-krat hitreje kot pri odraslih. Razpolovni čas zdravila je 10-12 ur, kar je v glavnem odvisno od delovanja jeter, saj se z urinom izloči zelo majhna količina. Ima zmerno sposobnost vezave na beljakovine, zlasti albumine (prosta frakcija je 15-25%). Zdravilo je strupeno, če ga dajemo subkutano ali intraarterialno, ima histaminski učinek, povzroča depresijo dihanja, vse do apneje. Ima šibak vazodilatacijski učinek in povzroča miokardno depresijo, aktivira parasimpatični (vagalni) sistem. Negativni hemodinamični učinki so še posebej izraziti pri hipovolemiji. Tiopental poveča reflekse žrela, lahko povzroči kašelj, kolcanje, laringo- in bronhospazem. Nekateri bolniki imajo toleranco na tiopental in je manj pogosta pri otrocih kot pri odraslih. Premedikacija s promedolom pri otrocih zmanjša odmerek indukcije za približno 1/3.

Heksenal se po lastnostih malo razlikuje od tiopentala. Zdravilo je lahko topno v vodi in takšna raztopina se lahko shrani največ eno uro. Pri otrocih ga dajemo intravensko v obliki 1% raztopine (pri odraslih 2-5%) v odmerkih, podobnih tiopentalu. Razpolovni čas heksena je približno 5 ur, učinek na dihanje in hemodinamiko je podoben tiopentalu, čeprav je vagalni učinek manj izrazit. Manj pogosto se zabeležijo primeri laringo- in bronhospazma, zato se pogosteje uporablja za indukcijo.

Odmerek tiopentala in heksena za indukcijo pri starejših otrocih (pa tudi pri odraslih) je 4-5 mg / kg, če ga dajemo intravensko. Za razliko od tiopentala lahko hexenal dajemo intramuskularno (IM) in rektalno. Pri intramuskularnem odmerku je odmerek Hexenala 8-10 mg / kg (medtem ko se indukcija narkotičnega spanca pojavi v 10-15 minutah). Za rektalno uporabo se zdravilo Hexenal uporablja v odmerku 20-30 mg / kg. Spanje nastopi v 15-20 minutah in traja vsaj 40-60 minut (sledi dolgotrajna depresija zavesti, ki zahteva nadzor). Dandanes se ta metoda uporablja redko in le v primerih, ko je nemogoče uporabiti sodobnejše tehnike.

Ketamin- derivat fenciklidina. Z njegovo uvedbo se ohranijo laringealni, faringealni in kašeljni refleksi. Pri otrocih se široko uporablja tako za indukcijo kot za vzdrževanje anestezije. Zelo je prikladno za indukcijo v obliki intramuskularnih injekcij: odmerek za otroke, mlajše od enega leta, je 10-13 mg / kg, do 6 let - 8-10 mg / kg, starejši - 6-8 mg / kg. Po i / m uporabi učinek nastopi v 4-5 minutah in traja 16-20 minut. Odmerki za intravensko dajanje so 2 mg / kg; učinek se razvije v 30-40 sekundah in traja približno 5 minut. Za vzdrževanje anestezije se uporablja predvsem v obliki neprekinjene infuzije s hitrostjo 0,5-3 mg / kg na uro.

Uvajanje ketamina spremlja povečanje krvnega tlaka in srčnega utripa za 20-30%, kar je določeno z njegovo adrenergično aktivnostjo. Slednje zagotavlja učinek bronhodilatacije. Samo 2% raztopina ketamina se izloči v urinu nespremenjena, preostali (prekomerni) del se presnavlja. Ketamin ima visoko topnost v maščobah (5-10-krat večjo kot tiopental), kar zagotavlja njegovo hitro prodiranje v centralni živčni sistem. Kot posledica hitre prerazporeditve iz možganov v druga tkiva, ketamin zagotavlja dokaj hitro prebujanje.

Ob hitri uporabi lahko povzroči depresijo dihanja, spontane gibe, povečan mišični tonus, intrakranialni in intraokularni tlak.

Pri odraslih in starejših otrocih jemanje zdravila (običajno intravensko) brez predhodne zaščite benzodiazepin (DB) derivati \u200b\u200b(diazepam, midazolam) lahko povzročijo neprijetne sanje in halucinacije. Za zaustavitev stranskih učinkov se ne uporablja samo DB, ampak tudi piracetam. Pri 1/3 otrok se v pooperativnem obdobju pojavi bruhanje.

Za razliko od odraslih otroci prenašajo ketamin veliko bolje, zato so indikacije za njegovo uporabo v otroški anesteziologiji precej široke.

S samoanestezijo se ketamin pogosto uporablja za boleče manipulacije, kateterizacijo centralne vene in prelive, manjše kirurške posege. Kot sestavina anestezije je indicirana med indukcijo in za vzdrževanje sestavka kombinirane anestezije.

Kontraindikacije

Natrijev oksibutirat se pri otrocih uporablja za indukcijo in vzdrževanje anestezije. Za indukcijo je predpisan intravensko v odmerku približno 100 mg / kg (učinek se razvije po 10-15 minutah), peroralno v 5% raztopini glukoze v odmerku 150 mg / kg ali intramuskularno (120-130 mg / kg) - v v teh primerih se učinek pojavi po 30 minutah in traja približno 1,5-2 ure. Za indukcijo se oksibutirat običajno uporablja v kombinaciji z drugimi zdravili, zlasti z benzodiazepini, promedolom ali barbiturati, za vzdrževanje anestezije - z inhalacijskimi anestetiki. Kardiodepresiva učinka praktično ni.

Natrijev oksibutirat zlahka sodeluje pri presnovi, po razgradnji pa se izloči iz telesa v obliki ogljikovega dioksida. Majhne količine (3-5%) se izločajo z urinom. Po intravenski uporabi se največja koncentracija v krvi doseže po 15 minutah, če jo zaužijemo skozi usta, se to obdobje podaljša na skoraj 1,5 ure.

Lahko povzročijo spontane premike, znatno povečanje perifernega žilnega upora in rahlo zvišanje krvnega tlaka. Včasih pride do depresije dihanja, bruhanja (še posebej, če ga jemljemo oralno), motoričnega in govornega vznemirjenja na koncu dejanja, s podaljšanim dajanjem - hipokalemija.

Benzodiazepini (DB)se široko uporablja v anesteziologiji. Njihovo delovanje posreduje s povečanjem zaviralnega učinka gama-amino-maslene kisline na nevronski prenos. Biotransformacija poteka v jetrih.

Diazepam se najpogosteje uporablja v anestetični praksi. Ima pomirjevalni, pomirjevalni, hipnotični, antikonvulzivni in mišično sproščujoč učinek, krepi učinek narkotičnih, analgetičnih, nevroleptičnih zdravil. Pri otrocih, za razliko od odraslih, ne povzroča duševne depresije. Uporablja se v otroški anesteziologiji za premedikacijo (običajno i / m v odmerku 0,2-0,4 mg / kg), tudi intravensko kot sestavino anestezije za indukcijo (0,2-0,3 mg / kg) in vzdrževanje anestezije v obliki boluse ali neprekinjeno infundiranje.

Če ga zaužijemo skozi usta, se dobro absorbira iz črevesja (največja plazemska koncentracija doseže po 60 minutah). Približno 98% se veže na beljakovine v plazmi. Spada v število počasi sproščenih zdravil iz telesa (razpolovni čas je od 21 do 37 ur), zato velja za slabo nadzorovano zdravilo.

Pri parenteralni uporabi pri odraslih bolnikih s hipovolemijo lahko diazepam povzroči zmerno arterijsko hipotenzijo. Pri otrocih je znižanje krvnega tlaka opaženo veliko manj pogosto - če ga jemljemo skupaj s tiopentalom, fentanilom ali propofolom. Dihalne disfunkcije so lahko povezane s hipotonijo mišic osrednjega izvora, zlasti kadar se sočasno uporablja z opioidi. Z intravenskim dajanjem lahko opazimo bolečino vzdolž vene, ki jo olajšamo s predhodnim dajanjem lidokaina.

Midazolam je bistveno bolj nadzorovan kot diazepam, zato se vse pogosteje uporablja v anesteziologiji. Poleg hipnotičnih, sedativnih, antikonvulzivnih in sproščujočih učinkov povzroča anterogradno amnezijo.

Uporablja se za premedikacijo pri otrocih:1) ustno (pri nas uporabljajo ampule, čeprav se izdelujejo posebni sladki sirupi) v odmerku 0,75 mg / kg za otroke od 1. leta do 6. leta in 0,4 mg / kg od 6 do 12 let, njegov učinek se kaže po 10-15 minutah; 2) intramuskularno v odmerku 0,2-0,3 mg / kg; 3) na rektum v rektalno ampulo v odmerku 0,5-0,7 mg / kg (učinek se pojavi v 7-8 minutah); 4) intranazalno v kapljicah za otroke, mlajše od 5 let, v odmerku 0,2 mg / kg (v tem primeru se učinek pojavi v 5 minutah, ko se približuje intravenskemu). Po premedikaciji z midazolamom lahko dojenčka zlahka ločimo od staršev. Na splošno se uporablja kot sestavina anestezije za indukcijo (i.v. 0,15-0,3 mg / kg) in vzdrževanje anestezije v obliki kontinuirane infuzije v načinu titracije s hitrostjo 0,1 do 0,6 mg / kg na uro in njenim prenehanjem 15 minut pred koncem operacije.

Razpolovni čas midazolama (1,5–4 ure) je 20-krat krajši kot pri diazepamu. Če ga zaužijemo skozi usta, se s presnovo jeter presnovi približno 50% midazolama. Z intranazalnim dajanjem se učinek zaradi odsotnosti primarne presnove v jetrih približa intravenskemu, zato je treba odmerek zmanjšati.

Midazolam nekoliko vpliva na hemodinamiko, možna je depresija dihanja s hitrim dajanjem zdravila. Alergijske reakcije so izjemno redke. Zadnja leta v tuji literaturi najdete znake kolcanja po uporabi midazolama.

Midazolam dobro deluje z različnimi zdravili (droperidol, opioidi, ketamin). Njegov specifični antagonist flumazenil (anexat) se odraslim daje v odmerku 0,2 mg / kg in nato 0,1 mg vsako minuto do prebujanja.

Propofol (diprivan)- 2,6-diizopropilfenol, kratko delujoč hipnotik z zelo hitrim delovanjem. Na voljo v obliki 1% raztopine v 10% emulziji sojinega olja (intralipidno). Pri otrocih se uporablja od leta 1985. Propofol povzroči hitro (v 30-40 s) izgubo zavesti (pri odraslih v odmerku 2 mg / kg približno 4 minute), čemur sledi hitro okrevanje. Z indukcijo anestezije pri otrocih je njen odmerek bistveno večji kot pri odraslih: priporočeni odmerek za odrasle je 2-2,5 mg / kg, za majhne otroke - 4-5 mg / kg.

Za vzdrževanje anestezije se priporoča neprekinjena infuzija pri začetni hitrosti pri otrocih približno 15 mg / kg na uro. Poleg tega obstajajo različni načini infuzije. Posebnost propofola je zelo hitro okrevanje po koncu njegove uporabe s hitro aktivacijo motoričnih funkcij v primerjavi z barbiturati. Dobro se ujema z opiati, ketaminom, midazolamom in drugimi drogami.

Propofol zavira laringealno-faringealni refleks, kar omogoča uspešno uporabo uvajanja laringealne maske, zmanjšuje intrakranialni tlak in tlak cerebrospinalne tekočine, ima antiemetični učinek in praktično nima histaminskega učinka.

Neželeni učinki propofola vključujejo bolečino na mestu injiciranja, ki jo je mogoče preprečiti s hkratnim dajanjem lignokaina (1 mg na 1 ml propofola). Propofol pri večini otrok povzroči depresijo dihanja. Z uvedbo arterijske hipotenzije, ki je odvisna od odmerka, opazimo zaradi zmanjšanja žilne upornosti, povečanja vagalnega tonusa in bradikardije. Opaziti lahko vznemirjenje, spontane motorične reakcije.

V shemah skupne intravenske in uravnotežene anestezije se široko uporablja droperidol - nevroleptik iz serije butirofenona. Droperidol ima izrazit pomirjevalni učinek. Dobro se ujema z analgetiki, ketaminom in derivati \u200b\u200bbenzodiazepina. Ima izrazit antiemetični učinek, ima a-adrenolitični učinek (to je lahko koristno za preprečevanje krča v sistemu mikrocirkulacije med operacijo), preprečuje učinek kateholaminov (antistresni in protokritični učinki), ima lokalni analgetični in antiaritmični učinek.

Uporablja se pri otrocih za intramuskularno premedikacijo 30-40 minut pred operacijo v odmerku 1-5 mg / kg; za indukcijo se IV uporablja v odmerku 0,2-0,5 mg / kg, običajno skupaj s fentanilom (tako imenovana nevroleptanalgezija, NLA); učinek se pokaže v 2-3 minutah. Po potrebi ga damo ponovno za vzdrževanje anestezije v odmerkih 0,05-0,07 mg / kg.

Neželeni učinki - ekstrapiramidne motnje, huda hipotenzija pri bolnikih s hipovolemijo.

Narkotični analgetiki vključujejo opijske alkaloide (opiate) in sintetične opiate podobne spojine (opioidi). V telesu se narkotični analgetiki vežejo na opioidne receptorje, ki so strukturno in funkcionalno razdeljeni na mu, delta, kappa in sigma. Najbolj aktivna in učinkovita sredstva za lajšanje bolečin so agonisti m-receptorjev. Sem spadajo morfij, fentanil, promedol, novi sintetični opioidi - alfentanil, sufentanil in remifentanil (še niso registrirani v Rusiji). Ta zdravila poleg visoke antinociceptivne aktivnosti povzročajo številne neželene učinke, vključno z evforijo, depresijo dihalnega središča, bruhanjem (slabost, bruhanje) in drugimi simptomi zaviranja delovanja prebavil, duševno in telesno odvisnostjo ob dolgotrajni uporabi.

Sodobni narkotični analgetiki so glede na delovanje na receptorje za opiate razdeljeni v 4 skupine:polni agonisti (povzročajo največjo možno analgezijo), delni agonisti (aktivirajo receptorje šibkejše), antagonisti (vežejo se na receptorje, vendar jih ne aktivirajo) in agonisti / antagonisti (aktivirajo eno skupino in blokirajo drugo).

Narkotični analgetiki se uporabljajo za premedikacijo, indukcijo in vzdrževanje anestezije in pooperativno analgezijo. Če se agonisti uporabljajo za vse te namene, se delni agonisti uporabljajo predvsem za pooperativno analgezijo, antagonisti pa se uporabljajo kot protistrup za preveliko odmerjanje agonistov.

Morfij- klasični narkotični analgetik. Njegova analgetična moč se jemlje kot enotnost. Odobreno za uporabo pri otrocih vseh starostnih skupin. Odmerki za indukcijo pri otrocih intravensko 0,05-0,2 mg / kg, za vzdrževanje - 0,05-0,2 mg / kg intravensko vsakih 3-4 ure. Uporablja se tudi epiduralno. V jetrih se razgradi; pri ledvični patologiji se lahko kopičijo morfinski presnovki. Med številnimi stranskimi učinki morfija je treba poudariti depresijo dihanja, povečan intrakranialni tlak, spazem sfinktra, slabost in bruhanje ter možnost sproščanja histamina ob intravenski uporabi. Novorojenčki imajo povečano občutljivost na morfij.

Trimeperidin (promedol)- sintetični opioid, ki se pogosto uporablja v otroški anesteziologiji in za premedikacijo (0,1 mg / leto življenja intramuskularno) ter kot analgetični sestavni del splošne anestezije med operacijami (0,2-0,4 mg / kg po 40-50 minutah intravensko) in za pooperativno analgezijo (v odmerkih 1 mg / leto življenja, vendar ne več kot 10 mg intramuskularno). Po intravenski uporabi je razpolovni čas promedola 3-4 ure. V primerjavi z morfijem ima promedol manj analgetične moči in manj izrazite stranske učinke.

Fentanilje sintetični narkotični analgetik, ki se široko uporablja v pediatriji. Glede na analgetično aktivnost 100-krat presega morfij. Rahlo spremeni krvni tlak, ne povzroča sproščanja histamina. Uporablja se pri otrocih: za premedikacijo - intramuskularno 30-40 minut pred operacijo 0,002 mg / kg, za indukcijo - intravensko 0,002-0,01 mg / kg. Po intravenski uporabi (s hitrostjo 1 ml / min) učinek doseže svoj maksimum v 2-3 minutah. Za ohranitev analgezije med operacijo dajemo 0,001-0,004 mg / kg vsakih 20 minut kot bolus ali infuzijo. Uporablja se v kombinaciji z droperidolom (nevroleptanalgezija) in benzodiazepini (ataralgezija), v teh primerih pa se trajanje učinkovite analgezije poveča (do 40 minut).

Zaradi visoke topnosti v maščobi se fentanil kopiči v maščobnih skladiščih, zato lahko njegova razpolovna doba iz telesa doseže 3-4 ure. nalokson; v zadnjih letih se v ta namen uporabljajo agonisti-antagonisti - nalbufin, butorphanol tartrate itd.).

Neželeni učinki fentanila poleg centralne depresije dihanja vključujejo močno rigidnost mišic in prsnega koša (zlasti po hitri intravenski uporabi), bradikardijo, povečano ICP, miozo, krč sfinktra in kašelj s hitrim intravenskim dajanjem.

Piritramid (dipidolor) je po aktivnosti podoben morfiju. Odmerek za indukcijo pri otrocih je 0,2-0,3 mg / kg intravensko, za vzdrževanje - 0,1-0,2 mg / kg vsakih 60 minut. V primeru pooperativne anestezije ga dajemo v odmerku 0,05-0,2 mg / kg vsakih 4-6 ur, ima zmeren sedativni učinek. Praktično nima vpliva na hemodinamiko. Ob intramuskularni uporabi je razpolovni čas 4-10 ur, presnavlja se v jetrih. Neželeni učinki se kažejo v obliki slabosti in bruhanja, spazma sfinktra, povečanega intrakranialnega tlaka. Respiratorna depresija je mogoča z velikimi odmerki.

Med zdravili skupine antagonistov opioidnih receptorjev se v Rusiji uporabljajo buprenorfin (morfin, temgesic), nalbupin (nubain), butorphanol (moradol, stadol, beforal) in pentazocin (fortral, lexir). Analgetična moč teh zdravil je nezadostna za njihovo uporabo kot glavnega analgetika, zato se uporabljajo predvsem za pooperativno lajšanje bolečin. Zaradi svojega antagonističnega učinka na m-receptorje se ta zdravila uporabljajo za razveljavitev stranskih učinkov opiatov in predvsem za lajšanje respiratorne depresije. Omogočajo vam lajšanje stranskih učinkov, vendar ohranjajo lajšanje bolečin.

Hkrati lahko pentazocin pri odraslih in otrocih uporabljamo na koncu anestezije s fentanilom, ko vam omogoča hitro zaustavitev pojavov respiratorne depresije in zadrži analgetično komponento. Pri otrocih ga dajemo intravensko v odmerku 0,5-1,0 mg / kg.

Mišični relaksanti

Glede na trajanje delovanja mišične relaksante delimo na ultrakratko delujoča zdravila - manj kot 5-7 minut, zdravila s kratkim delovanjem - manj kot 20 minut, povprečno trajanje - manj kot 40 minut, zdravila z dolgotrajnim delovanjem - več kot 40 minut. Glede na mehanizem delovanja lahko MP delimo v dve skupini - depolarizirajočo in nedepolarizirajočo.

Depolarizirajoči mišični relaksanti imajo ultrakraten učinek, večinoma preparati suksametonija (listenon, ditilin in mišični relaksanti). Nevromuskularni blok, ki ga povzročajo ta zdravila, ima naslednje značilnosti.

Intravensko dajanje povzroči popolno živčno-mišično blokado v 30-40 sekundah, zato ostajajo ta zdravila nepogrešljiva pri nujni intubaciji sapnika. Trajanje nevromuskularne blokade je ponavadi 4-6 minut, zato jih uporabljamo bodisi samo za endotrahealno intubacijo, ki ji sledi prehod na nedepolarizirajoča zdravila, bodisi med kratkimi postopki (na primer bronhoskopijo pod splošno anestezijo), ko lahko njihovo frakcijsko dajanje uporabimo za podaljšanje myoplegije.

Stranski učinki depolarizirajočega MP vključujejo pojav mišičnega trzanja (fibrilacije) po njihovi uvedbi, ki običajno traja največ 30-40 sekund. Posledice tega so poanestezijske bolečine v mišicah. Pri odraslih in otrocih z razvitimi mišicami se to zgodi pogosteje. V času mišične fibrilacije se v krvni obtok sprosti kalij, ki je lahko nevaren za srce. Za preprečitev tega škodljivega učinka je priporočljivo opraviti predkurarizacijo - uvedbo majhnih odmerkov nedepolarizacije mišični relaksanti (MP).

Depolarizirajoči mišični relaksanti zvišujejo intraokularni tlak, zato jih je treba uporabljati previdno pri bolnikih z glavkomom, zato jih bolnikom s prodirajočimi očesnimi ranami ne priporočamo. Dajanje depolarizirajočih MP lahko povzroči bradikardijo in sproži nastanek sindroma maligne hipertermije.

Kemično strukturo suksametona lahko obravnavamo kot podvojeno molekulo acetilholin (AX)... Uporablja se v obliki 1-2% raztopine s hitrostjo 1-2 mg / kg teže intravensko. Lahko pa zdravilo injicirate pod jezik; v tem primeru se blok razvije v 60-75 s.

Non-depolarizirajoči mišični relaksanti

Ne-depolarizirajoči MP imajo naslednje značilnosti:

• v primerjavi z depolarizirajočimi MP-ji počasnejši začetek delovanja (tudi s kratko delujočimi zdravili) brez pojava mišične fibrilacije;
• učinek depolarizirajočih mišičnih relaksantov se ustavi pod vplivom antiholinesteraznih zdravil;
• trajanje izločanja pri večini ne-depolarizirajočih MP je odvisno od delovanja ledvic in jeter, čeprav je kopičenje zdravil možno s ponavljajočim se dajanjem večine MP, tudi pri bolnikih z normalnim delovanjem teh organov;
• večina nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov ima histaminski učinek;
• podaljševanje bloka z uporabo inhalacijskih anestetikov se razlikuje glede na vrsto zdravila: uporaba halotana povzroči podaljšanje bloka za 20%, izoflurana in enflurana - za 30%.

Neželeni učinki vključujejo izrazit histaminski učinek, kar lahko privede do razvoja laringo- in bronhospazma, znižanja krvnega tlaka in tahikardije. Zdravilo ima izrazito sposobnost kumulacije.

Pankuronijev bromid (pavulon), tako kot pipekuronijev bromid (arduan), so steroidne spojine, ki nimajo hormonske aktivnosti. Nanašajo se na nevromuskularni blokatorji (NMB) dolgo delujoče; sprostitev mišic traja 40-50 minut. Z večkratnim dajanjem se odmerek zmanjša za 3-4 krat: s povečanjem odmerka in pogostosti dajanja se poveča kumulacija zdravila. Prednosti zdravil vključujejo majhno verjetnost učinka histamina, znižanje intraokularnega tlaka. Neželeni učinki so bolj značilni za pankuronij: to je rahlo zvišanje krvnega tlaka in srčnega utripa (včasih je opaziti hudo tahikardijo).

Vekuronijev bromid (norkuron) - steroidna spojina, srednje dolgotrajna MP. Pri odmerku 0,08–0,1 mg / kg omogoča intubacijo sapnika v 2 minutah in povzroči blok, ki traja 20–35 minut; s ponavljajočim se dajanjem - do 60 minut. Nabira se precej redko, pogosteje pri bolnikih z okvarjenim delovanjem jeter in / ali ledvic. Ima nizek histaminski učinek, čeprav v redkih primerih povzroča resnične anafilaktične reakcije.

Atracurium bensilat (trakrium)- mišični relaksant, ki ima srednje dolgo delovanje, iz skupine derivatov izokinolina. Intravensko dajanje trakriuma v odmerkih 0,3-0,6 mg / kg omogoča intubacijo sapnika v 1,5-2 minutah. Trajanje akcije 20-35 minut. Z delnim dajanjem se naslednji odmerki zmanjšajo za 3-4 krat, medtem ko ponavljajoči se bolusni odmerki podaljšajo mišično sprostitev za 15-35 minut. Priporočljivo je infundirati atrakurij s hitrostjo 0,4-0,5 mg / kg na uro. Obdobje okrevanja traja 35 minut.

Ne vpliva negativno na hemodinamiko, ne kumulira. Zaradi svoje edinstvene sposobnosti za spontano biorazgradnjo (izločanje Hoffmanna) ima atrakurij predvidljiv učinek. Pomanjkljivosti zdravila vključujejo histaminski učinek enega od njegovih presnovkov (laudonosin). Zaradi možnosti spontane biorazgradnje je treba atracurium hraniti v hladilniku le pri temperaturi od 2 do 8 ° C. Ne mešajte atrakurija v isti brizgi s tiopentalnimi in alkalnimi raztopinami.

Mivakurijev klorid (mivacron) je edini kratkoročno depolarizirajoči MP, ki izhaja iz serije izokinolinov. V odmerkih 0,2-0,25 mg / kg je intubacija sapnika možna v 1,5-2 minutah. Trajanje bloka je 2-2,5-krat daljše od trajanja suksametonija. Lahko se daje kot infuzija. Pri otrocih je začetna hitrost infuzije 14 mg / kg na minuto. Mivacurium ima izjemne parametre obnavljanja blokov (2,5-krat krajši od vekuronija in 2-krat krajši od atrakurija); pri otrocih se po 15 minutah pojavi skoraj popolna (95%) obnova živčno-mišične prevodnosti.

Zdravilo se ne kumulira, minimalno vpliva na parametre krvnega obtoka. Učinek histamina je šibek in se kaže v obliki kratkotrajne pordelosti kože obraza in prsnega koša. Pri bolnikih z ledvično in jetrno okvaro je treba začetno hitrost infundiranja zmanjšati, ne da bi bistveno zmanjšali skupni odmerek. Mivacurium je sproščujoča izbira za kratke postopke (zlasti za endoskopske operacije), v enodnevnih bolnišnicah, pri operacijah z nepredvidljivim trajanjem in kadar je treba hitro obnoviti živčno-mišični blok.

Cisatracurium (nimbex)- nedepolarizirajoči NMB je eden izmed desetih stereoizomerov atrakurija. Začetek, trajanje in okrevanje bloka so podobni kot pri atracuriju. Po dajanju odmerkov 0,10 in 0,15 mg / kg lahko intubacijo sapnika izvedemo v približno 2 minutah, trajanje bloka je približno 45 minut, obnovitveni čas pa približno 30 minut. Hitrost infuzije je 1–2 mg / kg na minuto. Pri otrocih so z uvedbo cisatrakurija začetek, trajanje in okrevanje bloka krajši kot pri odraslih.

Upoštevati je treba, da v krvnem sistemu ni sprememb in (kar je še posebej pomembno) ni učinka histamina. Tako kot atracurium tudi Hoffmann izloči organe neodvisno. Če ima vse pozitivne lastnosti atrakurija (odsotnost kumulacije, izločanje organov neodvisno, odsotnost aktivnih presnovkov), je cisatrakurij varnejši srednje-delujoči nevromuskularni zaviralec, ki se lahko široko uporablja na različnih področjih anesteziologije in oživljanja.

L. A. Durnov, G. V. Goldobenko

• 1) Splošno
• 1. Ne vdihavanje
• 2. Vdihavanje
• 3. Večkomponentni
• 4. Uporaba nefarmakoloških metod
• 2) Lokalno
• 1. Površinski (nanos) (Izvaja se brez injekcije. Lahko je v obliki gela ali razpršila. Sodobni aplikativni anestetiki se proizvajajo celo z okusi jagod in plodov. Aplikacijska anestezija se uporablja za odstranjevanje zobnih oblog, odstranjevanje premičnih zob, za razkuževanje sluznic, preden opravite globljo vrsto anestezije , kot tudi za lajšanje bolečin zaradi injekcije.)
• 2. infiltracija (to je najpogostejša vrsta anestezije. Anestetik se daje z injekcijo pod sluznico, periosteum ali intraosseous. Infiltracijska anestezija se uporablja pri zdravljenju zob in kanalov, operacijah na zobni pulpi. Trajanje anestezije je najmanj 60 minut.)
• 3. Regional:
  • - dirigent
  • - pleksus
  • - intravensko pod vodnikom
  • - osrednja nevralna blokada (hrbtenična, epiduralna, sakralna, kombinirana)

Sestavni deli splošne anestezije:

• 1. Zaviranje miselne zaznave ali izklop zavesti. Zatiranje otrokovih čustvenih reakcij pred operacijo je zagotovljeno s premedikacijo ali osnovno anestezijo. Med operacijo zavest izklopi vsak inhalacijski ali neinhalacijski anestetik ali kombinacijo obeh. Izklop ali zatiranje otrokove zavesti med operacijo ali boleče manipulacije je obvezno!
• 2. Zagotavljanje centralne ali periferne analgezije (lajšanje bolečin). Centralno analgezijo dosežemo z blokiranjem centralnih živčnih struktur, ki sodelujejo pri zaznavi bolečine. Analgezijo lahko dosežemo z dajanjem narkotičnih analgetikov; morfij, promedol, fentanil; vsi splošni anestetiki imajo tudi precej izrazit analgetični učinek. Periferna analgezija pomeni izključitev sprejema in / ali izvedbe bolečinskih impulzov vzdolž aksonov očiščevalnega sistema z lokalnimi anestetiki, ki jih daje katera koli metoda. Kombinacija centralne in periferne analgezije bistveno izboljša kakovost splošne anestezije. predoperativni premedikacijski anestetik
• 3. Nevrovegetativna blokada. Do določene mere nevrovegetativno blokado zagotavljajo anestetiki in analgetiki. Bolj zanesljivo ga dosežemo z uporabo zaviralcev gangliona, nevroplegikov, centralnega in perifernega holino- in adrenolitikov, s pomočjo lokalne anestezije. Zdravila teh skupin zmanjšujejo bolnikove prekomerne avtonomne in hormonske reakcije na stresne dejavnike, ki se pojavijo med operacijo, še posebej, če je operacija dolga in travmatična.
• 4. Mišična sprostitev. Zmerna sprostitev mišic je potrebna za sprostitev otrokovih mišic pri skoraj vseh operacijah, ko pa narava kirurškega posega zahteva mehansko prezračevanje ali popolno sprostitev mišic v operacijskem območju, postane mišična sprostitev še posebej pomembna sestavina. Določena raven sprostitve zagotavljajo splošni anestetiki. Sprostitev mišic v neposrednem območju operacije je mogoče doseči z vsemi metodami lokalne anestezije (razen z infiltracijo). Totalna mioplegija je obvezna zahteva pri torakalni operaciji in pri številnih operacijah. Da bi ga dosegli, se uporabljajo mišični relaksanti - zdravila, ki blokirajo izvajanje impulzov v živčno-mišičnih sinapsah.
• 5. Vzdrževanje ustrezne izmenjave plinov. Motnje izmenjave plinov med anestezijo in operacijo so odvisne od različnih razlogov: narave osnovne bolezni ali kirurške travme, globine anestezije, kopičenja sputuma v otrokovih dihalnih poteh, povečanja koncentracije ogljikovega dioksida v sistemu bolnika-aparata, položaja pacienta na operacijski mizi in drugih. ob upoštevanju naslednjih pogojev: 1) pravilna izbira otrokovega spontanega ali nadzorovanega dihanja med operacijo; 2) vzdrževanje čiste dihalne poti; 3) velikosti mask, endotrahealnih cevi, priključkov, dihalnega vezja, izbranih glede na starost in anatomske značilnosti. Zgornje določbe je treba upoštevati ne samo za inhalacijsko anestezijo, ampak tudi za vse druge vrste anestezije.
• 6. Zagotavljanje ustreznega krvnega obtoka. Otroci so še posebej občutljivi na izgubo krvi, hipovolemična stanja, saj se kompenzacijske zmožnosti črpalne funkcije srca glede na zmogljivost žil zmanjšajo. V zvezi s tem je za vzdrževanje ustreznega krvnega obtoka pred operacijo potrebno skrbno odpraviti motenj vode in elektrolitov. Skupaj s tem je potrebno ustrezno vzdrževati BCC med operacijo in v pooperativnem obdobju. Obseg izgube krvi pri večini kirurških posegov pri otrocih je približno znan. Večina anesteziologov v svojem praktičnem delu uporablja gravimetrično metodo za določanje izgube krvi, tehtanje "odpadnega" kirurškega materiala in ob upoštevanju, da je 55-58% njegove celotne mase kri. Metoda je zelo preprosta; vendar zelo približna. Seveda je funkcionalno stanje krvnega obtoka eno izmed meril za ustreznost anestezije. Za vzdrževanje normalne ravni in odpravljanje nastalih hemodinamičnih motenj lahko anesteziolog uporablja ne le infuzijske medije, temveč tudi zdravila s kardio- in vazoaktivnimi učinki.
• 7. Vzdrževanje ustreznega metabolizma je zagotavljanje potrebnih energijskih virov v telesu, presnove beljakovin in ogljikovih hidratov, uravnavanje vodnega in elektrolitnega ravnovesja, KBS, diureza in telesna temperatura v intraoperativnem obdobju.

Posebne komponente anestezije

Glede na lokacijo in naravo patološkega procesa v centralnem živčnem sistemu ena izmed specifičnih komponent pridobi vodilni pomen: nadzor nad funkcionalno aktivnostjo, intrakranialnim tlakom, možganskim krvnim pretokom itd. Kljub temu osrednje mesto v nevroanesteziologiji pripada upravljanju intrakranialnih volumnov in pritiskov, tj. dejansko preprečuje intrakranialno hipertenzijo. Še enkrat poudarjamo, da so najboljši pogoji in posledično najmanj invazivni kirurški posegi doseženi s pomočjo določenih komponent, vendar le ob idealnem spoštovanju splošnih načel anesteziologije, predvsem z zagotavljanjem prehodnosti dihalnih poti, ustrezne izmenjave plinov in stabilne hemodinamike. Zagotavljanje dostopa (upravljanje intrakranialnih volumnov in tlakov). Vsebno znotrajkranialne vsebine običajno sestavljajo naslednji volumni: možgani sami (celice in medcelična tekočina), kri (v arterijah, kapilarah in žilah) in cerebrospinalna tekočina. Poškodba živčnega sistema poruši njihova normalna razmerja (lokalno ali difuzno povečanje volumna samih možganov s tumorji, travme, abscesi, edemi itd., Povečanje krvnega obtoka, zlasti z možgansko travmo pri otrocih, povečanje volumna cerebrospinalne tekočine s kršitvijo njegovega kroženja). Toda tudi če pred operacijo ni takšnih patoloških količin, je dostop do globokih formacij mogoč le s zmanjšanjem celotne prostornine intrakranialne vsebine, da se ustvari operativni prostor in zmanjša možganska travma. Za to so predlagane različne metode, ki običajno začasno zmanjšajo enega od navedenih količin. Pri že obstoječi patologiji je priporočljivo usmeriti prizadevanja za normalizacijo (zmanjšanje) patološko povečanega volumna, tj. kombinirajte anestezijo z intenzivno nego. Trenutno se uporabljajo naslednje glavne metode.

Posturalna "drenaža". S prostim prehodom cerebrospinalne tekočine v Fowlerjevem položaju, še bolj pa v sedečem položaju, se zmanjša količina cerebrospinalne tekočine v lobanjski votlini in olajša se dostop do globokih formacij. Vendar zmanjšanje celotnega volumna ne traja dolgo, saj se intrakranialna količina krvi poveča kompenzacijsko. Ta metoda, ki je osnova za druge metode, se najpogosteje kombinira s hiperventilacijo, uporabo saluretikov ali umetno hipotenzijo.

Lumbalna in ventrikularna drenaža. Pri bolnikih z normalnim intrakranialnim tlakom odstranimo 10-15 ml cerebrospinalne tekočine s spinalno punkcijo (redkeje s katetrom). Če opazimo intrakranialno hipertenzijo, potem lahko metodo uporabimo šele potem, ko je vse pripravljeno za disekcijo dura mater. V nasprotnem primeru, ko se izloči celo majhna količina cerebrospinalne tekočine, se lahko razvije klinjenje in nepopravljiva poškodba možganov.

S posegi na zadnji lobanjski fosi in s hidrocefalusom se izvaja ventrikulopunkcija, možganska tekočina pa se odstrani neposredno iz prekata. Pomembno je upoštevati, da prekomerno izločanje le-te lahko prispeva k možganskemu kolapsu, zlomljenim žilam in subduralnemu hematomu.

Saluretiki

Najpogosteje se furosemid daje intravensko v odmerku 20-40 mg (1 2 ml 2% raztopine). Po nekaj minutah se začne obilen shurez. Učinek zdravila traja približno 3 ure.Zmanjšanje volumna možganskega tkiva, medcelične in cerebrospinalne tekočine dosežemo zaradi splošne dehidracije (hipovolemije!) Ob hkratni izgubi Na +, K + in C1 -. Hkrati se zmanjša reakcija posod na kateholamine, poveča se učinek tubokurarina in zdravil, ki zavirajo ganglion. Glede na hitrost učinka zdravila je priporočljivo, da ga uporabite za lažji dostop ne takoj, ampak le, če posturalna drenaža in hiperventilacija nista učinkovita. Upoštevati je treba, da skorajda podoben, vsaj zadosten učinek, zagotavlja počasna intravenska aplikacija 4-10 ml 2,4% raztopine aminofilina. Ne sme ga dajati bolnikom z arterijsko hipotenzijo in motnjami srčnega ritma, kot so tahiaritmije.

Osmodiuretiki

Osmotski diuretiki - sečnina, manitol, glicerin - se med nevrokirurškim posegom zagotavljajo dostop in se borijo proti akutno razvitemu možganskemu edemu. Njihova glavna prednost je hitro ukrepanje, zato so v kritičnih situacijah nenadomestljivi. Da bi zagotovili dostop, so rezervna sredstva v primerih, ko so druge metode neučinkovite ali kontraindicirane. Urea se uporablja v odmerku 1 g / kg v obliki 30% raztopine v 10% raztopini glukoze (raztopina se pripravi ex tempore), pri čemer se predgreje na 22-25 ° C. Raztopino injiciramo s hitrostjo 100-140 kapljic na minuto. -30 minut se možgani sprostijo. Podobno (glede na odmerke in hitrost dajanja) uporabljamo 20-odstotno raztopino manitola in 20-odstotno raztopino glicerola (zlasti za intravensko aplikacijo!) .Zmanjšanje možganskega volumna se doseže zaradi dehidracije pretežno medceličnih prostorov in zmanjšanja količine cerebrospinalne tekočine na ozadju splošne dehidracije telesa in hipovolemije oz. zato je treba nadomestiti izgube vode in elektrolitov (pri uporabi sečnine zaradi povečane krvavitve je treba uporabiti hemostatike), ne da bi se bali pojava "odboja". Slednje je zelo pomembno za večkratno dolgotrajno uporabo osmodiuretikov, kar ni povezano z obravnavano težavo. Pomembno mesto pri zmanjšanju intrakranialnih volumnov zaseda mehansko prezračevanje v hiperventilacijskem načinu - kadar je Pa O2 približno 4 kPa (30 mm Hg), hkrati pa se krvni obtok v možganih zmanjša zaradi vazokonstrikcije; primeri uporabe natrijevega nitroprusida). Hipotermija zmanjšuje volumen možganskega tkiva, seveda pa je uporaba le za zagotavljanje dostopa nepraktična. Tako ima anesteziolog na razpolago veliko metod za nadzor intrakranialnih volumnov in pritiskov. Pomembne niso same metode, ampak upoštevanje naslednjih načel.

1) upoštevati je treba dvofazni učinek katere koli metode, ki zmanjša intrakranialni tlak (po koncu zdravila ali metode se lahko tlak spet dvigne in postane celo več kot začetni);

2) katera koli metoda se spreminja pretežno v enem od količin, kar povzroča nasprotno usmerjen učinek drugih komponent;

3) želeno zmanjšanje intrakranialnega volumna (tlaka) najbolje dosežemo s kombinacijo metod in ne z intenzivno uporabo katere koli ene metode;

4) katera koli metoda krši mehanizme avtoregulacije, zato je treba ves čas nadzora tega parametra nenehno spremljati intrakranialni tlak,

5) je treba popraviti funkcije vitalnih organov in sistemov, ki jih motijo \u200b\u200bmetode, namenjene zmanjšanju intrakranialnih količin, predvsem metabolizma vode in elektrolitov.

Nadzorovana hipotenzija je zagotovo indicirana pri posegih za anevrizme (predvsem velikanskih) možganskih žil. Vendar se ta metoda pogosto uporablja pri odstranjevanju visoko vaskulariziranih tumorjev (meningiomi, angioendoteliomi). Z nadzorovano hipotenzijo v nevroanestasiologiji je treba rešiti dve nasprotni težavi, da zagotovimo največje zmanjšanje krvnega pretoka v anevrizmi ali tumorju in preprečimo ishemično poškodbo možganov. Nevarnost slednjih se poslabša s stiskanjem možganov, da se zagotovi dostop do patoloških formacij, kar ob ozadju umetne hipotenzije vodi v pustošitev krvnih žil (rektrakcijska ishemija). Dokazano je, da je znižanje sistolnega krvnega tlaka na 60 mm Hg v 30-40 minutah varno [Manevich in sod., 1974; Eckenhoff J. in sod., 1963] Vendar je včasih potrebno globlje znižanje krvnega tlaka. Predlagali so celo popolno zaustavitev krvnega obtoka, vendar pod zaščito hipotermije. V večini primerov z nevrokirurškimi posegi zadostuje zgornja raven in trajanje hipotenzije. Krvni tlak se zniža s pomočjo zdravil, ki zavirajo ganglion - pentamina, arfonade itd. Pentamin se daje intravensko v odmerku 10-15 mg, nakar se oceni učinek in poostri hipotenzija z dodatnim dajanjem 20-50 mg. Trajanje enega odmerka traja od 20 do 60 minut. Zdravilo Arfonad se daje v obliki 0,1% raztopine v 5% raztopini glukoze (1 mg / ml) s hitrostjo 60-80 kapljic na minuto. V 2-4 minutah po injiciranju 20-30 mg dosežemo potrebno raven hipotenzije. Da bi ga ohranili, zdravilo še naprej dajemo s hitrostjo 40-60 kapljic / min. Od sredine 70. let naprej se natrijev nitroprusid v nevroanesteziologiji vse pogosteje uporablja za izvajanje nadzorovane hipotenzije. Študije domačih in tujih avtorjev (zlasti na naši kliniki V.I.Salalykin et al.) So pokazale, da to zdravilo kot neposreden vazodilatator zanesljivo zagotavlja vazoplegijo, njegovo delovanje pa je enostavno nadzorovati. V tem primeru se možganski pretok krvi bodisi ne spremeni ali rahlo poveča (slika 26.2). Edina resna specifična nevarnost je zastrupitev s cianidom. Vendar se to zgodi le, če presežejo dovoljeni skupni odmerek. Nitroprusside se injicira kapljično v 0,01% raztopini, praktično pa se krvni tlak spremeni (zniža ali poveča) takoj po spremembi stopnje dajanja zdravila. Številni dejavniki povečujejo učinek snovi, ki se uporabljajo pri nadzorovani hipotenziji pri nevrokirurških posegih. To je povišan položaj, pri katerem se odmerek zmanjša za 2-krat, v sedečem položaju pa takih zdravil sploh ni potrebe. Odmerki se znatno zmanjšajo na ozadju anestezije s fluorotanom, nevroleptanalgezijo in pri uporabi tubokurarina. Za zmanjšanje negativnega učinka zniževanja krvnega tlaka na možgane se po potrebi nadzira nadzorovana hipotenzija tik pred fazo operacije. Šele s posegi za arterijske anevrizme se pritisk zmanjšuje od trenutka, ko se začne pristop k anevrizmi, da se prepreči ruptura. Če je potrebno dolgo in globoko znižanje krvnega tlaka, se dodatno doda natrijev tiopental po opisani metodi.

Delite dobro;)