Preporuke za hiperaldosteronizam. Primarni hiperaldosteronizam pod krinkom rezistentne esencijalne hipertenzije: rijetka bolest ili rijetka dijagnoza? Podvrgnite se liječenju u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Hiperaldosteronizam je endokrina patologija koju karakterizira pojačano lučenje aldosterona. Taj je mineralokortikosteroidni hormon, koji sintetizira kora nadbubrežne žlijezde, potreban tijelu kako bi održao optimalnu ravnotežu kalija i natrija.

Ovo se stanje događa primarni, s njim je hipersekrecija uzrokovana promjenama u samoj kori nadbubrežne žlijezde (na primjer, s adenomom). Postoje također sekundarni oblik hiperaldosteronizam uzrokovan promjenama u drugim tkivima i prekomjernom proizvodnjom renina (komponente odgovorne za stabilnost krvnog tlaka).

Bilješka: oko 70% otkrivenih slučajeva primarnog hiperaldosteronizma su žene od 30 do 50 godina

Povećana količina aldosterona negativno utječe na strukturne i funkcionalne jedinice bubrega (nefroni). Natrij se zadržava u tijelu, a izlučivanje iona kalija, magnezija i vodika, naprotiv, ubrzava. Klinički simptomi su izraženiji u primarnom obliku patologije.

Uzroci hiperaldosteronizma

Koncept "hiperaldosteronizma" objedinjuje brojne sindrome čija je patogeneza različita, a simptomi su slični.

U gotovo 70% slučajeva primarni oblik ovog poremećaja ne razvija se u pozadini Connovog sindroma. S njom pacijent razvija aldosterom - benigni tumor kore nadbubrežne žlijezde, uzrokujući hipersekreciju hormona.

Idiopatski tip patologije posljedica je obostrane hiperplazije tkiva ovih uparenih endokrinih žlijezda.

Ponekad je primarni hiperaldosteronizam uzrokovan genetskim poremećajem. U nekim situacijama zloćudna novotvorina postaje etiološki čimbenik koji može lučiti deoksikortikosteron (sekundarni hormon žlijezde) i aldosteron.

Sekundarni oblik je komplikacija patologija drugih organa i sustava. Dijagnosticira se za takve ozbiljne bolesti kao što su zloćudne itd.

Ostali uzroci povećane proizvodnje renina i sekundarnog hiperaldosteronizma uključuju:

• nedovoljan unos ili aktivno izlučivanje natrija;
• veliki gubitak krvi;
• prekomjerni unos K + u prehrani;
• zlouporaba diuretika i.

Ako distalni tubuli nefrona neadekvatno reagiraju na aldosteron (pri normalnim razinama u plazmi), dijagnosticira se pseudohiperaldosteronizam. U ovom se stanju u krvi također primjećuje niska razina K + iona.

Bilješka: vjeruje se da je sekundarni hiperaldosteronizam kod žena sposoban izazvati prijam.

Kako teče patološki proces?

Za primarni hiperaldosteronizam karakteristične su niske razine renina i kalija, hipersekrecija aldosterona itd.

U središtu patogeneze je promjena omjera vode i soli. Ubrzano izlučivanje K + iona i aktivna reapsorpcija Na + dovodi do hipervolemije, zadržavanja vode u tijelu i povećanja pH krvi.

Bilješka: pomak pH vrijednosti krvi na alkalnu stranu naziva se metabolička alkaloza.

Paralelno s tim, smanjuje se i proizvodnja renina. Na + se nakuplja u zidovima perifernih krvnih žila (arteriola), uzrokujući njihovo bubrenje i oticanje. Kao rezultat, povećava se otpor protoku krvi i raste krvni tlak. Dugo postaje uzrok mišićne distrofije i bubrežnih tubula.

Sa sekundarnim hiperaldosteronizmom, mehanizam razvoja patološkog stanja je kompenzacijski. Patologija postaje svojevrsni odgovor na smanjenje bubrežnog krvotoka. Dolazi do povećanja aktivnosti renin-angiotenzivnog sustava (uslijed čega se povećava krvni tlak) i povećanja stvaranja renina. Nisu primijećene značajne promjene u ravnoteži vode i soli.

Simptomi hiperaldosteronizma

Višak natrija dovodi do povišenog krvnog tlaka, povećanog volumena krvi (hipervolemija) i edema. Nedostatak kalija uzrokuje kroničnu i mišićnu slabost. Osim toga, s hipokalemijom, bubrezi gube sposobnost koncentracije mokraće, a pojavljuju se karakteristične promjene. Mogući su konvulzivni napadaji (tetanija).

Znakovi primarnog hiperaldosteronizma:

• arterijska hipertenzija (očituje se porastom krvnog tlaka);
• cefalalgija;
• kardialgija;
• pad oštrine vida;
• poremećaji osjetljivosti (parestezija);
• (tetanija).

Važno: u bolesnika koji pate od simptomatske arterijske hipertenzije, primarni hiperaldosteronizam nalazi se u 1% slučajeva.

U pozadini zadržavanja tekućine i natrijevih iona u tijelu, pacijenti razvijaju umjereno ili vrlo značajno povišenje krvnog tlaka. Pacijent je uznemiren (cviljećeg karaktera i umjerenog intenziteta). Tijekom ankete i često se bilježi. U pozadini arterijske hipertenzije, oštrina vida se smanjuje. Pregledom oftalmologa otkrivaju se retinalne patologije (retinopatija) i sklerotične promjene na posudama fundusa. Dnevna količina urina (volumen iscjedaka) u većini slučajeva se povećava.

Nedostatak kalija uzrok je brzog tjelesnog umora. Periodična pseudo-paraliza i konvulzije razvijaju se u različitim mišićnim skupinama. Epizode mišićne slabosti mogu potaknuti ne samo fizički napori, već i psihoemocionalni stres.

U posebno teškim kliničkim slučajevima, primarni hiperaldosteronizam dovodi do insipidusa dijabetesa (bubrežnog podrijetla) i ozbiljnih distrofičnih promjena u srčanom mišiću.

Važno: Ako nije, tada se kod primarnog oblika stanja ne javlja periferni edem.

Znakovi sekundarnog oblika stanja:

• arterijska hipertenzija;
• kronično zatajenje bubrega ();
• značajan periferni edem;
• promjene na fundusu.

Sekundarni tip patologije karakterizira značajan porast krvnog tlaka ("niži"\u003e 120 mm Hg). Vremenom postaje uzrok promjena na stijenkama krvnih žila, kisikovog gladovanja tkiva, krvarenja u mrežnici i kroničnog zatajenja bubrega.... Niska razina kalija u krvi je rijetka. Periferni edem jedan je od najtipičnijih kliničkih znakova sekundarnog hiperaldosteronizma.

Bilješka: ponekad sekundarni tip patološkog stanja nije popraćen povišenjem krvnog tlaka. U takvim slučajevima, u pravilu, govorimo o pseudohiperaldosteronizmu ili genetskoj bolesti - Bartterovom sindromu.

Dijagnostika hiperaldosteronizma

Sljedeće vrste kliničkih i laboratorijskih testova koriste se za dijagnozu različitih vrsta hiperaldosteronizma:

Prije svega, proučava se ravnoteža K / Na, otkriva se stanje sustava renin-angiotenzin i razina aldosterona u mokraći. Analize se provode i u stanju mirovanja i nakon posebnih opterećenja ("marširanje", hipotiazid, spironolakton).

Jedan od važnih pokazatelja u početnoj fazi ispitivanja je razina adrenokortikotropnog hormona (proizvodnja aldosterona ovisi o ACTH).

Dijagnostički pokazatelji primarnog oblika:

• razine aldosterona u plazmi su relativno visoke;
• aktivnost renina u plazmi (ARP) smanjena je;
• nizak kalij;
• razina natrija je povećana;
• visok omjer aldosterona / renina;
• relativna gustoća mokraće je niska.

Dolazi do povećanja dnevnog izlučivanja aldosterona i kalijevih iona urinom.

O sekundarnom hiperaldosteronizmu svjedoči porast ARP-a.

Bilješka: ako se stanje može ispraviti uvođenjem glukokortikoidnih hormona, tzv. probno liječenje prednizolonom. Uz njegovu pomoć krvni se tlak stabilizira i uklanjaju se druge kliničke manifestacije.

Paralelno se proučava stanje bubrega, jetre i srca pomoću ultrazvuka, ehokardiografije itd.... Često pomaže prepoznati pravi uzrok razvoja sekundarne vrste patologije.

Kako se liječi hiperaldosteronizam?

Medicinska taktika određena je oblikom stanja i etiološkim čimbenicima koji su doveli do njegovog razvoja.

Pacijent prolazi sveobuhvatan pregled i liječenje kod specijalista endokrinologa. Također je potreban zaključak nefrologa, oftalmologa i kardiologa.

Ako je prekomjerna proizvodnja hormona posljedica tumorskog procesa (reninoma, aldosteroma, rak nadbubrežne žlijezde), tada je naznačena operacija (adrenalektomija). Tijekom operacije uklanja se zahvaćena nadbubrežna žlijezda. S hiperaldosteronizmom drugačije etiologije indicirana je farmakoterapija.

Dijeta s malim udjelom soli i konzumacija hrane bogate kalijem mogu postići dobar učinak... Paralelno se propisuju pripravci kalija. Liječenje lijekovima uključuje imenovanje diuretika koji štede kalij pacijentu za borbu protiv hipokalemije. Također se vježba u pripremi za operaciju poboljšanja općeg stanja. Uz obostranu hiperplaziju organa, posebno su prikazani inhibitori Amilorida, Spironolaktona i enzima koji pretvaraju angiotenzin.

- U razvojnom timu bili su: Pododbor za kliničke smjernice (CGS) Endokrinološkog društva, šest dodatnih stručnjaka, jedan metodolog i medicinski urednik. Ciljna skupina nije primila financiranje ili naknadu za poduzeća.

- Da bi se izrazila kvaliteta određenih preporuka, koriste se izrazi "preporučeno" - za sažetke izrađene na temelju pretežne većine stručnih mišljenja (označeno kao 1) i "predloženo" - za preporuke koje nisu popraćene velikom stručnom podrškom (označeno kao 2). Prema kriterijima medicine utemeljene na dokazima, oznaka OOOO korištena je s niskom razinom dokaza preporuke, OOOO - s prosjekom, OOOO - s visokom, OOOO - s apsolutnom.

- Proces konsenzusa praćen sustavnim pregledima izdanja, raspravama na skupnim sastancima, višestrukim konferencijskim pozivima i razmjenom e-pošte.

- Projekte koje je pripremio razvojni tim pregledavali su CGS Endokrinološkog društva, klinički odbor i vijeće. Verzija, koju su odobrili CGS i CAC, objavljena je na web mjestu Endokrinološkog društva radi komentara sudionika. U svakoj fazi pregleda razvojni je tim dobivao pisane komentare i uključivao potrebne promjene.

1. Indikacije za primarnu dijagnozu primarnog hiperaldosteronizma (PHA)

1.1. Dijagnostika PHA preporučuje se u skupinama s relativno velikom prevalencijom PHA (1 | ӨӨ OO):
- arterijska hipertenzija 1. stupnja prema klasifikaciji Zajedničkog nacionalnog povjerenstva (JNC) -\u003e 160-179 / 100-109 mm Hg; arterijska hipertenzija stupanj 2 (\u003e 80/110 mm Hg);




- rođaci 1. stupnja bolesnika s PHA s hipertenzijom (1 | Ө OOO).

1.2. Za primarno otkrivanje PHA u bolesnika ovih skupina, preporuča se utvrđivanje omjera aldosteron-renin (ARC).

2.1. U bolesnika s pozitivnim ARS-om preporučuje se jedan od 4 potvrdna PHA testa (1 | Ө OOO) prije diferencijalne dijagnoze oblika PHA.

3.1. CT bolesnika s PHA (1 | to OO) preporučuje se CT-u nadbubrežnih žlijezda za određivanje podtipa PHA i isključivanje adrenokortikalnog karcinoma.

3.2. Ako je pacijent indiciran za kirurško liječenje, preporučuje se usporedno selektivno uzimanje uzorka venske krvi (CVSV) od strane iskusnog (!) Stručnjaka kako bi se potvrdila dijagnoza PHA (1 | ӨӨӨ O).

3.3. U bolesnika s početkom PHA mlađeg od 20 godina i s obiteljskom anamnezom PHA ili CVA u dobi do 40 godina, predlaže se genetsko ispitivanje PHA ovisnog o glukokortikoidima (GZGA) (2 | ӨӨ OO).

4. Liječenje

4.1. Laparoskopska adrenalektomija (1 | OO) preporučuje se kao optimalna opcija liječenja jednostranog PHA (nadbubrežni adenom koji proizvodi aldosteron (APA) i jednostrana nadbubrežna hiperplazija (ONG)). U slučaju neoperabilnosti ili odbijanja operacije, preporučuje se liječenje antagonistima mineralokortikoidnih receptora (AMCR) (1 | ӨӨ OO).

4.2. U slučaju bilateralne hiperplazije nadbubrežne žlijezde, preporuča se liječenje bolesnika s AMCR (1 | ӨӨ OO): spironolakton se predlaže kao primarni lijek ili, kao alternativa, eplerenon (2 | Ө OOO).

Definicija i klinički značaj PHA

PHA je kolektivna dijagnoza koju karakterizira povišena razina aldosterona koja je relativno neovisna o sustavu renin-angiotenzin i ne smanjuje se s opterećenjem natrijem. Povećanje razine aldosterona uzrok je kardiovaskularnih poremećaja, smanjenja razine renina u plazmi, arterijske hipertenzije, zadržavanja natrija i povećanog izlučivanja kalija, što dovodi do hipokalemije. Među uzrocima PHA su adenom nadbubrežne žlijezde, jednostrana ili obostrana hiperplazija nadbubrežne žlijezde, u rijetkim slučajevima nasljedna HZHA.

Epidemiologija PHA

Prije je većina stručnjaka procjenjivala prevalenciju PHA kod manje od 1% bolesnika s esencijalnom hipertenzijom, a pretpostavljalo se da je hipokalemija također neophodan kriterij za dijagnozu. Akumulirani podaci doveli su do revizije pokazatelja: prospektivne studije pokazale su učestalost PHA preko 10% među pacijentima s hipertenzijom.

Incidencija hipokalemije u PHA

U novijim studijama hipokalemija se otkriva u malog broja bolesnika s PHA (9-37%). Dakle, najčešća i najčešća manifestacija PHA je hipertenzija, hipokalemija se otkriva u najtežim slučajevima. Koncentracija kalija u serumu manja od 3,5 mmol / L otkrivena je u polovice bolesnika s APA i u 17% bolesnika s idiopatskim hiperaldosteronizmom. Dakle, s obzirom na dijagnozu PHA, hipokalemija ima nisku osjetljivost i specifičnost, a vrijednost ovog simptoma u smislu prognoze bolesti također nije visoka.

Klinički i epidemiološki značaj PHA

PHA je od velike patološke važnosti zbog svoje prevalencije i zbog veće učestalosti kardiovaskularnih lezija i smrtnosti u usporedbi s pacijentima randomiziranim po dobi i spolu sa sličnim stupnjem porasta BP u esencijalnoj hipertenziji. Mogućnost poboljšanja kvalitete života adekvatnim liječenjem povećava važnost pravovremene dijagnoze.

1. Indikacije za primarnu dijagnozu PHA

1.1. Preporuča se dijagnostika primarnog hiperaldosteronizma u skupinama s relativno velikom prevalencijom PHA (1 | ӨӨ OO):
- arterijska hipertenzija 1. stupnja prema klasifikaciji Zajedničkog nacionalnog povjerenstva -\u003e 160-179 / 100-109 mm Hg; arterijska hipertenzija 2. stupnja (\u003e 180/110 mm Hg);
- arterijska hipertenzija, otporna na terapiju lijekovima;
- kombinacija arterijske hipertenzije i proizvoljne (ili uzrokovane diureticima) hipokalemije;
- kombinacija arterijske hipertenzije i incidenata s nadbubrežnom žlijezdom;
- kombinacija hipertenzije i opterećene obiteljske anamneze ranog razvoja arterijske hipertenzije ili akutnih cerebrovaskularnih poremećaja prije 40. godine života;
- rođaci 1. stupnja bolesnika s PHA s hipertenzijom (1 | Ө OOO).

Otkrivanje PHA neizravno utječe na prognozu. Klinička ispitivanja nisu dokazala učinak PHA probira na morbiditet, kvalitetu života ili smrtnost. Treba imati na umu da na rezultate ovih kliničkih ispitivanja utječu čimbenici koji privremeno pogoršavaju stanje bolesnika s PHA: povlačenje antihipertenzivne terapije, invazivne vaskularne studije, adrenalektomija, u usporedbi s bolesnicima koji imaju stalnu učinkovitu kontrolu krvnog tlaka i angioprotekciju. S druge strane, uvjerljivo je dokazan učinak smanjenja razine aldosterona na učinkovitost kontrole krvnog tlaka, smanjenje kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih komplikacija. Dok se rezultati prospektivnih studija ne promijene, preporuča se utvrđivanje ARS-a za sve rođake prvog stupnja pacijenata s PHA s manifestacijama hipertenzije.

Najveća vrijednost preporuke za ograničeni probir je smanjenje rizika od "propuštenih" nedijagnosticiranih PHA promatranja. Identifikacija bolesnika omogućuje pravodobno učinkovito uklanjanje hormonski aktivnog tumora ili optimizaciju kontrole krvnog tlaka u specifičan tretman... U manjoj se mjeri pozitivni učinak preporuke 1.1 očituje smanjenjem broja lažno pozitivnih zaključaka PHA-e u usporedbi s „neograničenom“ probirnom skupinom i ekonomskim učinkom kao rezultat uštede u dijagnostičkim alatima (tablica 1.).

1.2. Za primarno otkrivanje PHA u bolesnika ovih skupina, preporuča se odrediti omjer aldosteron-renin (1 | ӨӨ OO).

APC je trenutno najpouzdanija i najpristupačnija metoda za PHA probir. Unatoč utvrđenim nedostacima studija o dijagnostičkoj vrijednosti APC (uglavnom zbog neadekvatnog dizajna istraživanja ovog problema), brojne studije potvrđuju dijagnostičku superiornost APC u usporedbi s odvojeno korištenim metodama za određivanje razine kalija ili aldosterona (za oba pokazatelja niska osjetljivost), renin (niska specifičnost).

Pri određivanju APC-a, kao i kod ostalih biokemijskih testova, mogući su lažno pozitivni i lažno negativni rezultati. Učinak lijekova i laboratorijskih uvjeta na ARS odražen je u tablici. 2.

APC se smatra testom koji se koristi u primarnoj dijagnozi. U slučaju sumnjivih rezultata zbog različitih utjecaja (uzimanje lijekova, nepoštivanje uvjeta za uzimanje uzorka krvi), studija se mora ponoviti.

Pridržavanje preporuke za definiciju APC-a pozitivno utječe na dijagnozu ne samo u skupinama s velikom učestalošću PHA, kako je definirano u preporuci 1.1. Troškovi izvođenja ovog testa posebno se smatraju opravdanima za sve pacijente s esencijalnom hipertenzijom. Tome se protivi gornja preporuka za selektivno ispitivanje. Međutim, kod nekih hipertenzivnih bolesnika mora se uzeti u obzir rizik od propuštenog PHA. Posljedice ove pogreške uključuju kasniji razvoj teže i trajne hipertenzije kao posljedicu dugotrajnog trajanja visoke razine aldosterona. Uz to, trajanje hipertenzije, prema brojnim istraživačima, negativno utječe na postoperativnu prognozu adrenalektomije u APA.

Tehnički aspekti potrebni za ispravnu provedbu i tumačenje preporuke 1.2

Uvjeti ispitivanja prikazani su u nastavku.

Definicija APC-a najosjetljivija je kod uzimanja krvi u jutarnjim satima, nakon što je pacijent bio u uspravnom položaju oko 2 sata, nakon što je sjedio 5-15 minuta.

Pacijent ne bi trebao biti na dijeti bez soli prije izvođenja testa.

U većini promatranja ARS se može pojedinačno interpretirati kada se razumije priroda učinka dugotrajne terapije ili drugi mogući negativni učinci na ARS. Izuzimanje svih antihipertenzivnih lijekova koji utječu na ishod ARS-a moguće je u bolesnika s umjerenom hipertenzijom, ali može dovesti do ozbiljnih problema u ozbiljnoj hipertenziji. U tim se opažanjima preporučuje upotreba antihipertenzivnih lijekova koji minimalno utječu na ARS.

Mjerenje omjera aldosteron-renin: smjernice

A. Priprema za definiciju ADR-a:

1. Potrebna je korekcija hipokalemije nakon mjerenja kalija u plazmi. Da bi se izuzeli artefakti i precijenila stvarna razina kalija, uzimanje uzorka krvi mora ispunjavati sljedeće uvjete:
- provodi se metodom šprice;
- izbjegavajte stezanje šake;
- prikupiti krv najranije 5 sekundi nakon uklanjanja okretnice;
- odvajanje plazme najmanje 30 minuta nakon uzorkovanja.

2. Pacijent ne smije ograničiti unos natrija.

3. Da biste otkazali lijekove koji utječu na pokazatelje APC, najmanje 4 tjedna prije:
a) spironolakton, eplerenon, triamteren, amilorid;
b) diuretici;
c) proizvodi od korijena sladića.

4. Ako rezultati ARS-a u pozadini uzimanja gore spomenutih lijekova nisu dijagnostički i ako hipertenziju kontroliraju lijekovi s minimalnim učinkom na razinu aldosterona (tablica 2.), otkažite druge lijekove koji mogu utjecati na razinu ARS-a najmanje 2 tjedna:
a) β-blokatori, središnji α-adrenergični agonisti (klonidin, α-metildopa), NSAID;
b) ACE inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora, inhibitori renina, blokatori kalcijevih kanala dihidropiridina.

5. Ako je potrebno kontrolirati hipertenziju, liječenje se provodi lijekovima s minimalnim učinkom na razinu aldosterona (tablica 2).

6. Potrebno je imati informacije o upotrebi oralnih kontraceptiva (OC) i supstituciji hormonska terapija, budući da lijekovi koji sadrže estrogen mogu smanjiti razinu izravne koncentracije renina (RCC), što će dovesti do lažno pozitivnog rezultata APC-a. Ne otkažite u redu, koristite razinu aktivnosti renina u plazmi (ARP), a ne RCC.

B. Uvjeti za uzimanje uzorka krvi:

1. Uzorkovanje ujutro, nakon što je pacijent bio u uspravnom položaju 2 sata, nakon što je bio u sjedećem položaju oko 5-15 minuta.

2. Uzorkovanje u skladu s odredbom A.1., Zastoj i hemoliza zahtijevaju ponovno uzimanje uzoraka.

3. Prije centrifugiranja, epruvetu držite na mjestu sobna temperatura (a ne na ledu, jer hladni režim povećava ARP), nakon centrifugiranja komponentu plazme treba brzo zamrznuti.

B. Čimbenici koji utječu na interpretaciju rezultata (tablica 3):

1. Dob\u003e 65 godina utječe na smanjenje razine renina, ARS se umjetno povećava.

2. Vrijeme dana, prehrana (sol), vremensko razdoblje posturalnog položaja.

3. Lijekovi.

4. Kršenja metode uzimanja krvi.

5. Razina kalija.

6. Razina kreatinina (zatajenje bubrega dovodi do lažno pozitivnog APC).

Pouzdanost studije

Unatoč razvoju novih tehnika, imunometrijska metoda je poželjna za određivanje aktivnosti renina u plazmi ili izravne koncentracije renina. Pri određivanju ARP-a trebaju se uzeti u obzir čimbenici poput uzimanja lijekova koji sadrže estrogen. Treba koristiti pažljivo odabrane kritične alikvote iz bazena ljudske plazme. Ova se tehnika daje prednost nad upotrebom liofiliziranih kontrola koje se isporučuju u komercijalnim setovima za provjeru.

Ponovljivost metode

Budući da indikator APC matematički značajno ovisi o ARP-u, određivanje ARP-a trebalo bi biti prilično osjetljivo, posebno pri mjerenju razine aktivnosti pri niskim vrijednostima - 0,2-0,3 ng / ml / h (RCC - 2 mU / L). Za ARP (ali ne i RCC), osjetljivost za razine ispod 1 ng / ml / h može se povećati produljenjem vremena inkubacije testa kako su predložili Sealey i Laragh. Iako se većina laboratorija koristi metodom radioimunološkog ispitivanja za određivanje aldosterona u urinu i plazmi, razina standarda za određivanje u nekim slučajevima nije prihvatljiva. Tandemska masena spektrometrija sve se više koristi, a čini se da su rezultati studija dosljedniji (tablica 3).

Tumačenje laboratorijskih rezultata

Postoje značajne razlike u procjeni razine aldosterona i renina, koje ovise o metodi ispitivanja i mjernim jedinicama. Razina aldosterona od 1 ng / dL odgovara 27,7 pmol / L u SI. Za imunometrijske metode, razina aktivnosti renina u plazmi u količini od 1 ng / ml / h (12,8 pmol / L / min u SI jedinicama) odgovara izravnoj koncentraciji renina od približno 8,2 mU / L (ili 5,2 ng / L u tradicionalnim jedinicama ). Konverzijski faktori dobiveni su na Nicholsovom dijagnostičkom institutu pomoću dvije metode: automatiziranom imunokemiluminescencijom ili radioimunometrijom (Bio-Rad Renin II). Kako je definicija RCC u fazi izrade, stope konverzije mogu se mijenjati.

Zbog nedostatka jedinstvenog pristupa u dijagnostičkim protokolima i metodama, postoji značajna varijabilnost u određivanju dijagnostičke vrijednosti APC-a u odnosu na PHA; za različite skupine istraživača pokazatelj varira od 20 do 100 (od 68 do 338). Ogromna većina skupina istraživača koristi vrijednost APC u rasponu od 20-40 (68-135), pod uvjetom da se uzorkovanje krvi vrši ambulantno ujutro u sjedećem položaju pacijenta. Stol 4 navodi dijagnostičke vrijednosti APC kada se koristi u različitim jedinicama za izračunavanje razine koncentracije aldosterona, ARP i RCC.

Neki istraživači vjeruju da je za potvrdnu dijagnozu PHA, uz povećanu vrijednost APC, povećanje razine aldosterona (\u003e 15 ng / dl) obavezno kao dijagnostički kriterij. Drugi istraživači vjeruju da treba izbjegavati formalnu gornju granicu normale za aldosteron, ali treba razumjeti da postoji povećana vjerojatnost lažno pozitivnih rezultata APC-a s niskim razinama renina. Predstavljamo studiju koja ilustrira necelishodnost razmatranja formalne vrijednosti gornje granice norme za aldosteron kao krutog dijagnostičkog kriterija za PHA. U 36% od 74 bolesnika kojima je dijagnosticirana PHA, prema rezultatima probira, ARS je imao\u003e 30 (\u003e 100) pri uzimanju uzoraka krvi, dok je razina aldosterona bila< 15 нг/дл (< 416 пмоль/л). Диагноз ПГА у этих больных был подтвержден отсутствием подавления уровня альдостерона при подавляющем тесте с флудрокортизоном (ПТФ) (кортинеффом), и у 4 из 21 пациента выявлена односторонняя гиперпродукция альдостерона по данным ССВЗК, пролеченная затем хирургически . В другом исследовании уровень альдостерона 9-16 нг/дл (250-440 пмоль/л) отмечен у 16 из 37 пациентов с ПГА, подтвержденным ПТФ .

Dakle, dvosmislena mišljenja stručnjaka i proturječni podaci iz literature, varijabilnost laboratorijskih parametara razine aldosterona i renina, ovisno o korištenoj metodi uzimanja uzorka krvi, laboratorijskim karakteristikama, učinku lijekova, dobi itd., Prisiljavaju nas da napustimo stroge preporuke o dijagnostičkoj vrijednosti ARS-a. Važnije je istaknuti sve relativne prednosti i nedostatke tehnike, čimbenike koji utječu na rezultat ARS-a, istovremeno zadržavajući mogućnost individualne interpretacije podataka za kliničare.

2. Potvrda dijagnoze PHA

2.1. Pacijentima s pozitivnim ARS-om preporuča se provesti jedan od 4 potvrdna PHA testa (1 / ӨӨ RO) prije diferencijalne dijagnoze oblika PHA

Trenutno stručnjaci ne mogu odlučiti o odabranoj dijagnostičkoj metodi (zlatni standard) za PHA. Rezultati ispitivanja obično se procjenjuju retrospektivno u malim skupinama pacijenata s početno povećanom vjerojatnošću PHA na temelju rezultata prethodnih testova.

Greška u dizajnu istraživanja ilustrirana je sljedećim primjerom. Giacchetti i sur. navesti podatke o 61 bolesniku s PHA (u njih 26 - potvrđena APA) i 157 bolesnika sa značajnom AH. Autori su otkrili da je za test opterećenja infuzijom natrija (test fiziološke otopine - TGF) smanjenje aldosterona u plazmi za 7 ng / dl pokazalo osjetljivost od 88% i specifičnost od 100%. U prospektivnoj PAPY studiji na 317 pacijenata koji su podvrgnuti TGF-u, analiza osjetljivosti / specifičnosti pokazala je dijagnostičku vrijednost za razinu aldosterona u odnosu na PHA - 6,8 ng / dL. Osjetljivost i specifičnost bile su niske (83, odnosno 75%); korištenje nadzora kortizola nije poboljšalo točnost testa.

Od 4 metode istraživanja (oralni test opterećenja natrijem, TGF, supresivni test u fludrokortizonu (kortinef), test kaptoprila), nijedna s dovoljnom pouzdanošću ne može se predložiti kao poželjna. Značajna varijabilnost podataka o osjetljivosti, specifičnosti i pouzdanosti (ponovljivosti) omogućuje odabir određene metode ovisno o financijskim aspektima, sukladnosti pacijenta, laboratorijskim karakteristikama i preferencijama određenih liječnika (tablica 5.). Upotreba natrijevih stres testova je nepoželjna za teški oblici Hipertenzija i restriktivni oblici zatajenja srca. Tijekom ispitivanja preporučuje se primjena antihipertenzivnih lijekova s \u200b\u200bminimalnim učinkom na sustav renin-angiotenzin-aldosteron (tablica 2).

Korištenje jednog od 4 potvrdna testa s visokim stupnjem učinkovitosti smanjuje broj lažno pozitivnih rezultata PHA za razinu APC, što eliminira potrebu za skupim složenim dijagnostičkim postupcima.

Opaske

Za svaki od četiri potvrdna testa, značajke interpretacije opisane su u tablici. pet.

3. Diferencijalna dijagnoza oblika PHA

Prema rezultatima CT-a, s PHA-om se može otkriti „norma“: jednostrani makroadenom (više od 1 cm), minimalno jednostrano zadebljanje nadbubrežne žlijezde, jednostrani mikroadenom (manje od 1 cm), obostrani makro- ili mikroadenomi (ili kombinacija). Da bi se razlikovali oblici PHA, dobivene rezultate treba analizirati u kombinaciji sa SCLCS i, ako je potrebno, s pomoćnim testovima. Na CT-u adenom koji stvara aldosteron može se pojaviti kao mali hipodenski čvorići (promjera obično manje od 2 cm). Istodobno, s idiopatskim hiperaldosteronizmom (IHA), nadbubrežne žlijezde na CT-u mogu izgledati i nepromijenjene i s nodalnim promjenama. Adrenokortikalni karcinom (ACC) s prekomjernom proizvodnjom aldosterona gotovo je uvijek tumor promjera više od 4 cm, a kod većine bolesnika s ACC CT može otkriti znakove sumnjive na zloćudnu prirodu tumora.

Ograničenja CT-a: mali aldosteromi mogu se protumačiti kao HAI s obostranim ili višestrukim nodularnim lezijama nadbubrežne žlijezde ili se možda neće otkriti zbog njihove male veličine. Uz to, "očiti" mikroadenomi nadbubrežne žlijezde u stvari mogu biti područja fokalne hiperplazije - dijagnostička pogreška u ovom slučaju dovodi do neopravdane jednostrane adrenalektomije. Uz to, jednostrani hormonski neaktivni makroadenomi nadbubrežne žlijezde prilično su tipični za starije pacijente starije od 40 godina i ne razlikuju se od APA na CT-u. ONG se može otkriti na CT-u u obliku povećanja nadbubrežne žlijezde ili u potpunosti odgovara radiografskoj slici normalnih nadbubrežnih žlijezda.

U jednoj studiji, CT podaci podudaraju se s podacima o lateralizaciji proizvodnje aldosterona u CVDV samo u 59 od 111 pacijenata s kirurški dokazanim APA. Istodobno, CT je otkrio manje od 25% aldosteroma, koji nisu dosegli promjer od 1 cm. U drugoj studiji, od 203 pacijenta s PHA-om pregledanih CT-om i CVDV-om, točna dijagnoza CT-om utvrđena je u 53% pacijenata. Prema CT-u, 42 pacijenta (22%) dalo je lažno negativan rezultat (iako im je bila potrebna operacija), a 48 (25%) je moglo biti nerazumno operirano zbog lažno pozitivnog zaključka. U nedavnoj studiji, rezultati CVDV-a izvedeni kod 41 pacijenta s PHA podudaraju se s nalazima CT-a u samo 54% pacijenata. S tim u vezi, primjena CVCS-a izuzetno je važna za ispravno liječenje kod pacijenata kojima je potencijalno potrebno kirurško liječenje. Najveća vrijednost CT otkriva se kod tumora većih od 2,5 cm, kada se uzimaju u obzir indikacije za uklanjanje nadbubrežne žlijezde zbog malignog potencijala formacije. Preporučljivo je koristiti CT za navigaciju nadbubrežne vene u CVDV.

Opaske

MRI nema prednost nad CT-om u procjeni PHA oblika, dok je skuplji i ima nižu prostornu razlučivost od CT-a.

3.2. Ako je pacijent indiciran za kirurško liječenje, preporučuje se usporedno selektivno uzorkovanje venske krvi od strane iskusnog stručnjaka kako bi se potvrdila dijagnoza PHA (1 | ӨӨӨ O)

Lateralizacija izvora prekomjerne proizvodnje aldosterona izuzetno je važna za odabir odgovarajućeg tretmana za PHA. Diferencijalna dijagnoza jednostranih ili obostranih lezija nadbubrežne žlijezde neophodna je zbog činjenice da jednostrana adrenalektomija u APA ili ONG dovodi do normalizacije razine kalija i poboljšanja tijeka hipertenzije u svih bolesnika i potpunog izlječenja hipertenzije u 30-60% bolesnika; s bilateralnim lezijama IHA i HZHA, i jednostrana i totalna adrenalektomija rijetko poboljšavaju tijek hipertenzije: konzervativna terapija terapija je izbora. S jednostranom lezijom, terapija lijekovima može se razmotriti ako pacijent nije operativan ili odbije kirurško liječenje.

Slikovne metode ne mogu pouzdano otkriti mikroadenome ili pouzdano razlikovati hormonski neaktivne tumore od APA, što CVDV čini najtočnijom metodom za diferencijalnu dijagnozu oblika PHA. CVS metoda je skupa i invazivna. S tim u vezi, potreba za njegovom primjenom raspravlja se samo za pacijente s dokazanom dijagnozom PHA. Definicija APC povezana je s određenim brojem lažno pozitivnih rezultata, stoga je provođenje potvrdnih testova neophodno za provedbu CVLC-a.

Osjetljivost i specifičnost CVDV-a u otkrivanju lateralizacije prekomjerne proizvodnje aldosterona iznosi 95, odnosno 100% (CT skeniranje - 78, odnosno 75%). Važno je razumjeti da CT nalazi očite jednostrane nadbubrežne nodularne lezije mogu uistinu zavarati, što dovodi do nepotrebne operacije.

SSVZK je standardni test za razlikovanje jednostrane lezije (APA ili ONG) od bilateralne (IHA i HZHA). Najizazovniji aspekt CVDV je kateterizacija desne vene nadbubrežne žlijezde (koja je kraća od lijeve i teče izravno u donju šuplju venu, a ne u bubrežnu venu), međutim, broj uspješnih određivanja brzo se povećava sa povećanjem iskustva angiografa.

Prema pregledu 47 izvještaja, stopa uspješnosti kateterizacije desne nadbubrežne vene u 384 pacijenta bila je 74%. S povećanjem iskustva, učinkovitost se povećala na 90-96%. Značajno poboljšava točnost postavljanja katetera i učinkovitost metode intraoperativnog ekspresnog ispitivanja koncentracije kortizola. Neki centri provode CVDVD na svim pacijentima s PHA-om, dok drugi selektivno koriste ovu metodu (na primjer, vjeruje se da CVDVD nije indiciran za pacijente mlađe od 40 godina s jednim jednostranim očitim CT adenomom).

U centrima s iskusnim radiolozima stopa komplikacija KVB je manja od 2,5%. Iskusni ispitivač koji ne izvodi flebografiju nadbubrežne žlijezde i koristi minimalnu količinu kontrasta za određivanje položaja vrha katetera može smanjiti rizik od krvarenja u nadbubrežnoj žlijezdi. Rizik od tromboembolije može se smanjiti ispitivanjem hemostaze prije postupka i upotrebom heparina kako je naznačeno nakon njega.

Upotreba SSVZK na diferencijalna dijagnoza oblici PHA učinkovito smanjuju rizik od neodgovarajuće adrenalektomije na temelju podataka CT-a, s relativno malim rizikom od potencijalnih komplikacija postupka.

Opaske

Postoje tri protokola za FCCS:
- nestimulirano uzimanje krvi;
- nestimulirano uzorkovanje krvi u kombinaciji s uzorkovanjem krvi stimuliranim kosintropinom / kortikotropinom (bolus);
- uzorkovanje krvi stimulirano kortikotropinom (kontinuirana infuzija kap po kap).

Simultani bilateralni FVLCS teško je izvesti i koristi ga malo istraživača; Većina stručnjaka radije koristi kontinuiranu infuziju kortikotropina tijekom CVDV-a kako bi:
- minimalizirati fluktuacije razine aldosterona izazvane stresom;
- povećati gradijent kortizola između nadbubrežne i donje šuplje vene;
- potvrditi selektivnost uzorkovanja krvi iz nadbubrežnih vena;
- maksimizirati razinu aldosterona iz APA i izbjeći nesekretornu fazu.

Kriteriji učinkovitosti metode razlikuju se ovisno o činjenici stimulacije kortikotropinom. Razlika između razina koncentracije aldosterona i kortizola s desne i s lijeve strane mora se ispraviti prema učinku razrjeđivanja njihove koncentracije na štetu inferiorne frenične vene koja teče u lijevu venu nadbubrežne žlijezde; ako se pravilno uzorkuje krv neselektivno - zbog protoka u donjoj šupljini veni. U takvim se slučajevima koristi izraz aldosteron korigiran kortizolom ili aldosteron korigiran kortizolom. Kada se kontinuirana infuzijska stimulacija kortikotropina koristi za potvrđivanje jednostrane proizvodnje aldosterona, dijagnostička vrijednost je omjer razina aldosterona korigiranih kortizolom između strane s povećanim lučenjem i niskim lučenjem. Omjer manji od 3: 1 sugerira dvostrani uzrok hipersekrecije aldosterona. Kada se gore navedene dijagnostičke vrijednosti koriste za otkrivanje jednostrane hiperprodukcije aldosterona (s APA i ONG), osjetljivost CVDV je 95%, specifičnost je 100%. U bolesnika s omjerom lateralizacije proizvodnje aldosterona od 3: 1 do 4: 1 nemoguće je pouzdano procijeniti dijagnozu, rezultati CVDV-a trebaju biti povezani s kliničkim manifestacijama, CT podacima i pomoćnim laboratorijskim pretragama.

Neki istraživači, u odsustvu stimulacije kortikotropinom, smatraju da je višak omjera 2: 1 učinkovit indikator lateralizacije jednostrane hipersekrecije aldosterona. Drugi autori predlažu da se usredotoče na usporedbu razine kortizola i aldosterona s selektivnim uzorkovanjem s istodobno određenim pokazateljima u perifernoj krvi. Kada su vrijednosti dobivene iz jedne nadbubrežne vene znatno (obično najmanje 2,5 puta) veće od onih na periferiji (kubitalna ili donja šuplja vena), a u drugoj nadbubrežnoj veni praktički odgovaraju perifernoj krvi, ta činjenica ukazuje na suzbijanje sekrecije u kontralateralnoj nadbubrežnoj žlijezdi i osnova je za zadovoljavajuću prognozu hipertenzije nakon jednostrane adrenalektomije.

Primjena kortikotropina (kosintropin)

U nedostatku stimulacije kortikotropinom, CVDV treba provesti ujutro nakon što je pacijent noću bio u ležećem položaju. Ovaj pristup pomaže u izbjegavanju fluktuacija koncentracije aldosterona u bolesnika s varijantama PHA ovisnih o angiotenzinu, a također koristi jutarnju visoku razinu endogenog kortikotropina, koji djeluje stimulativno u svim varijantama PHA.

Koriste se i bolus i kontinuirana stimulacija infuzije kortikotropinom. Za kontinuiranu stimulaciju, doza lijeka je 50 mg na sat, počevši 30 minuta prije početka postupka kateterizacije, a infuzija se nastavlja tijekom cijelog ispitivanja. Uz bolusnu primjenu kortikotropina, CVLC se izvodi dva puta: prije i nakon primjene 250 mg kortikotropina. Međutim, neki istraživači vjeruju da dijagnostička točnost CVDV pati s bolus tehnikom davanja kortikotropina i istodobnim uzorkovanjem krvi iz nadbubrežnih vena, jer bolus koji se daje kortikotropinom može zapravo povećati hiperprodukciju aldosterona iz nadbubrežne žlijezde bez APA, u većoj mjeri nego kod APA.

Selektivna kateterizacija

Nadbubrežne vene kateteriziraju se kroz femoralnu venu, a položaj vrha katetera provjerava se pažljivim ubrizgavanjem minimalne količine neionizirajućeg kontrasta. Krv dobivena iz nadbubrežnih vena i s periferije (kako bi se isključio unakrsni razgovor, uzima se periferni uzorak iz kubitalne ili ilijačne vene), procjenjuje se koncentracijom kortizola i aldosterona. Lijeva selektivna berba obično se izvodi vrhom katetera smještenim na spoju donje dijafragmatične i lijeve nadbubrežne vene. Poteškoće u kateterizaciji desne nadbubrežne vene povezane su s činjenicom da je vrlo kratka i pod oštrim kutom ulijeva se u donju šuplju venu. Koncentracija kortizola određuje se kako bi se potvrdio uspjeh kateterizacije. Odnos koncentracije kortizola u nadbubrežnoj i perifernoj veni veći je od 10: 1 uz stimulaciju infuzije kortikotropinom i više od 3: 1 bez stimulacije.

Nevažeći SSVZK

U nedostatku rezultata CVDV, koji je povezan s neadekvatnim položajem katetera, sumnjivim odnosom lateralizacije, kliničar može:
- ponoviti SSVZK;
- liječiti AMKR;
- poduzeti jednostranu adrenalektomiju, opravdanu rezultatima drugih studija (na primjer, CT);
- provesti dodatna istraživanja (martovski test, scintigrafija s jod-kolesterolom).

Test posturalnog stresa (test u ožujku)

Uz neučinkovit CVDV i prisutnost jednostranog tumora nadbubrežne žlijezde na CT-u, neki stručnjaci koriste marš test. Ovaj test, razvijen sedamdesetih godina, temelji se na činjenici da razina aldosterona u APA ne reagira na posturalni (tijekom prijelaza iz produljenog boravka u vodoravnom položaju u vertikalni) stimulirajući učinak razine angiotenzina II, dok je u IHA razina aldosterona osjetljiva do najmanjih promjena u razini angiotenzina II. U pregledu 16 studija, točnost martovskog testa bila je 85% u 246 pacijenata s kirurški potvrđenim APA. Nedostaci metode objašnjavaju se činjenicom da su neki bolesnici s APA osjetljivi na angiotenzin II, a neki bolesnici s IHA ne mijenjaju razinu aldosterona tijekom posturalnog testa. Dakle, test je samo pomoćne vrijednosti (u slučaju neučinkovitog CVDV i prisutnosti jednostranog tumora nadbubrežne žlijezde na CT-u).

Scintigrafija joda kolesterola

Scintigrafija s jod-kolesterolom I 131 -19-jod-kolesterolom korištena je u 1970-ima, od 1977. korištena je poboljšana verzija 6β-I 131-jodometil-19-norhoterola (NP-59). Studija s NP-59, izvedena s inhibicijom supresije deksametazona, pokazuje podudarnost hiperfunkcije s procesom tumora u nadbubrežnim žlijezdama. Međutim, osjetljivost ovog testa uvelike ovisi o veličini adenoma. Budući da je unos lijekova zanemariv u adenomima promjera manjeg od 1,5 cm, ova metoda nije korisna u tumačenju mikronodularnih promjena u usporedbi s CT-om visoke rezolucije. S tim u vezi, metoda je neučinkovita u diferencijalnoj dijagnozi oblika PHA i ne koristi se u većini centara.

Studija o 18-hidroksikortikosteronu

18-hidroksikortikosteron (18-GCS) rezultat je hidroksilacije kortikosterona. U bolesnika s APA, početna jutarnja (u 8.00) razina 18-GCS u plazmi u pravilu prelazi 100 ng / dL, dok je u bolesnika s HAI ovaj pokazatelj niži od 100 ng / dL. Ipak, točnost testa nije dovoljna za diferencijalnu dijagnozu oblika PHA.

3.3. U bolesnika s početkom PHA mlađeg od 20 godina i s obiteljskom anamnezom PHA ili ACVA u dobi do 40 godina, predlaže se genetsko ispitivanje PHA ovisno o glukokortikoidima (2 | Ө OOO).

Ispitivanje obiteljskih oblika PHA

Obiteljski hiperaldosteronizam tipa I (FH I) (sinonim - hiperaldosteronizam ovisan o glukokortikoidima)

FH sindrom I nasljeđuje se na autosomno dominantan način i čini manje od 1% slučajeva PHA. Početak HCHA je promjenjiv i predstavlja ga ili normalna razina krvnog tlaka, malo povišena razina aldosterona i potisnuta razina renina ili rana manifestacija hipertenzije rezistentne na antihipertenzivno liječenje.

Neki autori govore o velikoj vjerojatnosti HCHA u djetinjstvu i adolescenciji s visokom amplitudom ili perzistentnom hipertenzijom u kombinaciji s opterećenom obiteljskom anamnezom ranog početka hipertenzije ili moždanog udara u mladoj dobi. U studiji Dluhy i sur. u vrijeme dijagnoze HCHA, 50% djece (mlađe od 18 godina) imalo je umjerenu ili ozbiljnu hipertenziju (krvni tlak koji premašuje 99. percentil u usporedbi s normom za dob i spol). Litchfield i sur. prijaviti 27 genetski dokazanih HCHA u 376 pacijenata. U obiteljskoj anamnezi 48% ovih bolesnika i 18% samih bolesnika imalo je cerebrovaskularne komplikacije; prosječna dob na početku hipertenzije bila je 32,0 ± 11,3 godine. 70% cerebrovaskularnih komplikacija čine hemoragijski moždani udar sa stopom smrtnosti od 61%. Dizajn studije ne omogućuje procjenu stope incidencije u populaciji.

Genetsko testiranje Southern blot-a i lančana reakcija polimeraze osjetljive su metode za otkrivanje HGHA. Korištenjem metode izbjegava se potreba za upotrebom nisko preciznih metoda istraživanja: svakodnevno izlučivanje 18-hidroksikortizola i 18-hidroksikortizola i supresivni test s deksametazonom. Genetsko testiranje na HZHA provodi se na pacijentima s PHA koji imaju obiteljsku anamnezu: 1) PHA; 2) moždani udar u mladoj dobi; 3) debi hipertenzije u mladoj dobi (na primjer, ispod 20 godina).

Obiteljski hiperaldosteronizam tip II (FH II)

Sindrom FH II nasljeđuje se na autosomno dominantan način i vjerojatno je genetski heterogen. Za razliku od FH I, razina aldosterona u FH II nije potisnuta u supresivnom testu s deksametazonom, a genetsko testiranje mutacije HZHA je negativno. Obitelji s FH II mogu imati APA, IHA i klinički se ne mogu razlikovati od pacijenata s očitom sporadičnom PHA. Iako je FH II češći od FH I (incidencija je najmanje 7% bolesnika s PHA), prevalencija sindroma je nepoznata. Molekularni supstrat CG II nije potpuno razumljiv; nekoliko studija pokazuje povezanost sindroma s promjenama u kromosomskom području 7p22.

U konačnici, APA se rijetko može otkriti kod MEN sindroma tipa 1.

4. Liječenje

4.1. Endoskopska adrenalektomija (1 | ӨӨ RO) preporučuje se kao optimalna opcija liječenja jednostranog PGA (APA i ONG). U slučaju neoperabilnosti ili odbijanja operacije, preporučuje se liječenje AMCR-om (1 | ӨӨ OO).

Jednostrano endoskopsko uklanjanje nadbubrežne žlijezde razina hipokalemije i poboljšava tijek hipertenzije u gotovo 100% bolesnika s jednostranom PHA varijantom. Potpuni lijek AG (AD< 140/90 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии) отмечается примерно у 50 % (от 35 до 60 %) пациентов с АПА , послеоперационная курабельность АГ увеличивается до 56-77 % при целевом АД на фоне лечения < 160/95 мм рт.ст. . На момент опубликования наших рекомендаций не получено доказательных данных о связи односторонней адреналэктомии с улучшением качества жизни, снижением заболеваемости и смертности.

Među čimbenicima povezanim s potrebom za ispravljanjem krvnog tlaka u postoperativnom razdoblju, pouzdano ukazuju na prisutnost rođaka prvog stupnja s hipertenzijom i predoperativnu uporabu dva ili više antihipertenzivnih lijekova. Manje pouzdani zbog univarijantne analize i upotrebe dijagnostičkog kriterija za početno liječenje AD< 160/95 мм рт.ст. , перечисляются другие факторы, определяющие необходимость послеоперационного лечения АГ. Среди них: продолжительность гипертензии < 5 лет , высокое (по отношению к диагностической для ПГА величине) АРС перед операцией , высокий уровень суточной экскреции альдостерона , хороший терапевтический эффект спиронолактона перед операцией . Более uobičajeni razlozi za perzistentnu hipertenziju nakon adrenalektomije - istodobnu hipertenziju nepoznate etiologije, poodmaklu dob i / ili dugo trajanje hipertenzije.

U usporedbi s otvorenom adrenalektomijom, primjena endoskopske tehnike povezana je sa smanjenjem vremena hospitalizacije i brojem komplikacija. Budući da CVID mogu prepoznati samo stranu povećanja sinteze aldosterona, taktike očuvanja organa (subtotalna adrenalektomija uz očuvanje dijela "nepromijenjene" nadbubrežne žlijezde) mogu dovesti do trajne postoperativne hipertenzije. Visoka postoperativna razina aldosterona otkrivena je u 10% bolesnika s jednostranom APA i u 27% bolesnika s identificiranom multinodularnom lezijom.

Pacijentima s jednostranom PHA, koji iz bilo kojeg razloga nisu operirani, prikazano je liječenje lijekovima. U retrospektivnoj studiji na 24 bolesnika s ARA koji su se pet godina liječili spironolaktonom ili amiloridom, krvni se tlak u prosjeku smanjio sa 175/106 na 129/79 mm Hg. ... Od toga je 83% dobilo dodatne antihipertenzive za postizanje naznačenog rezultata. Nuspojave spironolaktona bile su predstavljene mastalgijom (54%), ginekomastijom (33%), grčenjem mišića (29%), smanjenim libidom (13%). Za pacijente s jednostranom PHA, adrenalektomija je dugoročno isplativija od cjeloživotne konzervativne terapije.

Preporuka o izvedbi endoskopske adrenalektomije u bolesnika s jednostranom PHA kao terapijska metoda izbora ima veliku vrijednost u smislu učinkovitosti snižavanja krvnog tlaka ili smanjenja broja i količine antihipertenzivnih lijekova, smanjenja razine aldosterona i normalizacije razine kalija u krvi. Prednosti metode su neizmjerno veće od rizika od kirurškog zahvata i postoperativnog liječenja.

Preoperativna priprema

Glavni cilj predoperativne pripreme je normalizacija krvnog tlaka i hipokalemije. To može zahtijevati imenovanje AMCR-a i odgoditi kirurško liječenje.

Postoperativno upravljanje

Razine aldosterona i aktivnost renina trebaju se mjeriti odmah nakon operacije, prekidaju se infuzije kalija i spironolaktona, a antihipertenzivna terapija minimalizira ili ukida.

Za postoperativnu infuziju uglavnom se koriste izotonične fiziološke otopine bez kalijevog klorida, osim u slučajevima trajne hipokalemije (< 3,0 ммоль/л). Послеоперационная гиперкалиемия может являтся следствием гипоальдостеронизма из-за хронического подавления минералкортикоидной функции контралатерального надпочечника . В редких случаях может требоваться временная терапия флудрокортизоном (кортинеффом).

Normalizacija krvnog tlaka ili maksimalno poboljšanje tijeka hipertenzije u tipičnim slučajevima događa se 1-6 mjeseci nakon jednostrane adrenalektomije s APA, ali trajanje tog razdoblja u nekih bolesnika je i do 1 godine. Neki istražitelji koriste test supresije fludrokortizona 3 mjeseca nakon operacije kako bi odredili daljnju postoperativnu prognozu i procijenili funkciju kontralateralne nadbubrežne žlijezde.

4.2. U slučaju bilateralne hiperplazije nadbubrežne žlijezde, preporuča se liječenje bolesnika uz upotrebu antagonista mineralokortikoidnih receptora (1 | ӨӨ OO), spironolaktona ili, kao alternativu, eplerenona (2 | Ө OOO) kao primarnog lijeka.

Bilateralnu verziju PHA predstavljaju IGA, bilateralni APA i GZGA. Prema sažetim literaturnim podacima, prilikom analize postoperativnog stanja 99 bolesnika s IHA (jednostrana ili totalna adrenalektomija), samo je 19% pokazalo poboljšanje u tijeku hipertenzije. Trenutno nema randomiziranih placebom kontroliranih ispitivanja u pogledu učinkovitosti liječenje lijekovima PHA. Ipak, znanje o patofiziološkim aspektima IHA i veliko kliničko iskustvo omogućuju nam da predložimo nekoliko farmakoloških standarda liječenja.

Antagonisti mineralokortikoidnih receptora

AMCR učinkovito smanjuju krvni tlak i pružaju obranu organa neovisno o hipertenziji od suviška mineralokortikoida.

Spironolakton

Više od četrdeset godina bio je lijek izbora u liječenju PHA. Zbirni podaci ispitivanja 122 bolesnika s IHA pokazali su smanjenje sistoličkog krvnog tlaka za 25%, dijastoličkog - za 22% kao odgovor na 50-400 mg spironolaktona dnevno tijekom 1-96 mjeseci. U drugoj studiji na 28 bolesnika s hipertenzijom i razinom APC\u003e 750 pmol / l (27 ng / dl) / ng / ml / h, PHA nije potvrđena prema testu s fiziološkom otopinom, nije bilo dokaza o tumoru nadbubrežne žlijezde na CT-u, ali terapija ( 25-50 mg / dan) smanjila je potrebu za antihipertenzivnim lijekovima.

Pojava ginekomastije tijekom liječenja spironolaktonom ovisi o dozi. Studije pružaju podatke o prisutnosti ginekomastije u 6,9% bolesnika nakon 6 mjeseci liječenja u dozi< 50 мг в день и у 52 % пациентов при лечении спиронолактоном в дозе > 150 mg dnevno.

Točna stopa menstrualnog tegoba u žena u premenopauzi liječenih spironolaktonom nije poznata. Strukturno sličan lijek kanrenon (kalijev kanrenoat) karakterizira manje spolnih disfunkcija povezanih sa nuspojavama steroida. Tiazidni diuretici (triamteren, amilorid), propisani u malim dozama, mogu smanjiti dozu spironolaktona i tako smanjiti njegove nuspojave.

Eplerenone

Eplerenone je novi selektivni AMKR, za razliku od svojih prethodnika, nije agonist progesterona, nema antiandrogeni učinak, pa je stoga broj štetnih endokrinih nuspojava manji od broja spironolaktona. Koristi se u liječenju esencijalne hipertenzije u SAD-u i Japanu te za korekciju postinfarktnog zatajenja srca u SAD-u i mnogim drugim zemljama. Aktivnost eplerenona kao AMCR je oko 60% aktivnosti spironolaktona; Blagodati lijeka donekle su zasjenjeni visokim troškovima i privremenim nedostatkom trenutnih studija njegove učinkovitosti na PHA utemeljenih na kliničkim dokazima. Za optimalni učinak, lijek se propisuje dva puta dnevno, što je povezano s kraćim poluživotom od spironolaktona.

Ostali lijekovi

Porast reapsorpcije natrija u distalnom tubulu nefronske petlje glavni je mehanizam učinka aldosterona na razinu kalija i natrija u plazmi. Među dostupnim antagonistima natrijevih kanala uzimaju se u obzir amilorid i triamteren. Djelovanje amilorida najviše je proučavano u odnosu na PHA. Unatoč nižoj učinkovitosti u usporedbi sa spironolaktonom, amilorid je dobro podnosivi diuretik koji štedi kalij i može poboljšati tijek hipertenzije i ispraviti razinu hipokalemije u bolesnika s PHA, a da ne uzrokuje nuspojave steroidnog podrijetla. Za razliku od AMKR, amilorid nije zaštitnik endotela.

Malo je studija o učinkovitosti blokatora kalcijevih kanala, inhibitora enzima koji pretvaraju angiotenzin i blokatora receptora angiotenzina u bolesnika s PHA. Antihipertenzivni učinak lijekova u tim skupinama ne ovisi o razini aldosterona. Istraživanje u kojem je primljeno pozitivni rezultati, provedene u malim skupinama, metodološki slabe, ne procjenjuju dugoročne rezultate terapije. Obećavajući smjer za razvoj inhibitora aldosteron sintetaze.

Preporuka je učinkovita u liječenju hipertenzije, hipokalemije, specifičnog (o mineralokortikoidima ovisnog) zatajenja srca i nefropatije samo jednim lijekom. Vrijednost preporuke smanjena je zbog nuspojava spironolaktona (ginekomastija i erektilna disfunkcija kod muškaraca, menstrualni poremećaji kod žena). Unatoč svojoj visokoj cijeni, selektivniji eplerenone je alternativni lijek sa značajnim nuspojavama spironolaktona.

Opaske

Za obostranu hiperplaziju nadbubrežne žlijezde početna doza spironolaktona je 12,5-25 mg jednom dnevno. Učinkovita doza postupno se titrira do maksimalne doze od 100 mg dnevno. Početna doza eplerenona je 25 mg dva puta dnevno. Za bolesnike s kroničnim zatajenjem bubrega III. Stupnja spironolakton i eplerenon imaju veći rizik od hiperkalemije, a za bolesnike s IV. Stupnjem CRF lijekovi su kontraindicirani.

4.3. Pacijentima s HCH preporuča se upotreba minimalne titrirane doze glukokortikoida, koja normalizira krvni tlak i razinu kalija u serumu. Liječenje AMKR-om u ovom slučaju nije poželjno (1 | ӨӨ OOO).

Liječenje HCHA provodi se glukokortikoidima kako bi se djelomično suzbio kortikotropin. Preporuča se uporaba sintetičkih glukokortikoida (deksametazon ili prednizolon), koji djeluju duže od hidrokortizona. U idealnom slučaju - uzimanje lijeka noću za učinkovito suzbijanje jutarnjih, fiziološki povišenih razina kortikotropina. Da bi se procijenila učinkovitost terapije i spriječilo predoziranje, potrebno je odrediti ARP i koncentraciju aldosterona. Iatrogeni Cushingov sindrom kod djece uzrokuje zastoj u rastu, stoga se treba koristiti minimalna doza glukokortikoida koja normalizira krvni tlak i ispravlja hipokalemiju. Liječenje koje se razmatra ne normalizira uvijek krvni tlak; AMKR je propisan u tim opažanjima. Zbog činjenice da se djeca često liječe GZHA-om, učinci spironolaktona povezani sa zastojem u rastu i antiandrogeni učinci čine upotrebu eplerenona relevantnom.

Liječenje HCHA učinkovito je u prevenciji potencijalnih posljedica hiperaldosteronizma, ali vrijednost terapijskog učinka smanjuje se nuspojavama kronične upotrebe glukokortikoida.

Opaske

Početna doza deksametazona za odrasle je 0,125-0,25 mg dnevno, za prednizolon 2,5-5 mg dnevno. Uzimanje lijeka poželjno je noću.

Odnos aldosteron-renin (ARC) koeficijent je koji ukazuje na osobitosti funkcioniranja sustava renin-angiotenzin-aldosteron. Preporučuje se kao probirni test za dijagnozu primarnog hiperaldosteronizma (PHA). Dijagnostički je poželjno mjeriti pojedinačne pokazatelje. Klinički značaj PHA povezan je s većom učestalošću kardiovaskularnih oštećenja i smrtnosti u usporedbi sa sličnim povišenjem krvnog tlaka kod esencijalne arterijske hipertenzije. Pravovremena dijagnoza i adekvatan patogenetski tretman mogu značajno poboljšati kvalitetu života i smanjiti učestalost komplikacija.

Sinonimi ruski

ARS, dijagnoza hiperaldosteronizma.

Način istraživanja

Imunokemiluminescentna analiza.

Jedinice

Pg / ml (pikogrami po mililitru), pg / μIU (pikogrami po mikro-međunarodnoj jedinici), μIU / ml (mikro-međunarodne jedinice po mililitru).

Koji se biomaterijal može koristiti za istraživanje?

Venska krv.

Kako se pravilno pripremiti za studij?

• Uklonite alkohol iz prehrane 24 sata prije studije.
• Ne jedite 12 sati prije studije, možete piti čistu negaziranu vodu.
• Isključiti (u dogovoru s liječnikom) unos inhibitora renina u roku od 7 dana prije studije.
• Izuzmite (u dogovoru s liječnikom) sljedeće lijekove: kaptopril, klorpropamid, diazoksid, enalapril, gvanetidin, hidralazin, lizinopril, minoksidil, nifedipin, nitroprusid, kalij štedljivi diuretici (amilorid, spironolakton, triamteren i drugi diuretici). , klortalidon) u roku od 24 sata prije studije.
• Potpuno isključiti (u dogovoru s liječnikom) uzimanje lijekova u roku od 24 sata prije studije.
• Uklonite fizički i emocionalni stres 24 sata prije studije.
• Prije vađenja krvi u stojećem ili ležećem položaju, preporučuje se odmor ili zadržavanje u tom položaju 120 minuta.
• Ne pušite 3 sata prije pregleda.

Opći podaci o studiji

Aldosteron je vrlo aktivan hormon koji proizvode nadbubrežne žlijezde. Njegova je glavna funkcija regulirati količinu natrijevih i kalijevih soli u ljudskoj krvi. Ako je aldosteron abnormalan, to je alarmantni simptom koji ukazuje na probleme u tijelu. Prilikom ispitivanja stanja pacijenta to je važno odstupanje omjera aldosteron-renin- to znači da se smanjenjem ovog hormona povećava količina renina i obrnuto. Utvrđuje se postoji li sumnja na insuficijenciju kore nadbubrežne žlijezde; liječenje hipertenzije ne donosi željeni rezultat; razina kalija u krvi je smanjena; postoje sumnje na novotvorine u nadbubrežnim žlijezdama.

Sinteza aldosterona regulirana je mehanizmom sustava renin-angiotenzin, koji je sustav hormona i enzima koji kontroliraju krvni tlak i održavaju ravnotežu vode i elektrolita u tijelu. Sustav renin-angiotenzin aktivira se smanjenjem bubrežnog krvotoka i smanjenim unosom natrija u bubrežne tubule. Pod djelovanjem renina (enzima renin-angiotenzinskog sustava) nastaje oktapeptidni hormon angiotenzin koji ima sposobnost redukcije krvne žile... Uzrokujući bubrežnu hipertenziju, angiotenzin II potiče lučenje aldosterona nadbubrežnom korteksom. Normalno izlučivanje aldosterona ovisi o koncentraciji kalija, natrija i magnezija u plazmi, aktivnosti sustava renin-angiotenzin, stanju bubrežnog krvotoka i sadržaju angiotenzina i ACTH u tijelu.

Aldosteron se proizvodi neravnomjerno tijekom dana: najviše u 8 sati ujutro, najmanje u 23 sata. Da biste izbjegli netočnu definiciju i interpretaciju njezine razine, morate se sjetiti čimbenika koji na to mogu utjecati: zlouporaba kuhinjske soli; uzimanje diuretika, laksativa i hormonskih kontraceptiva; povećana opterećenja motora; pušenje; trudnoća; dijeta; stresne situacije.

Primarni hiperaldosteronizam je klinički sindrom uzrokovan povećanim lučenjem aldosterona u tumoru ili hiperplastičnim procesom u kori nadbubrežne žlijezde. Patogeneza primarnog hiperaldosteronizma povezana je s prekomjernim stvaranjem aldosterona nadbubrežnom korteksom. Povećana sinteza aldosterona povećava reapsorpciju natrija u glomerulima i dovodi do gubitka kalija (hipokalemija). Hipokalemija u razvoju (nedostatak kalija) pridonosi stvaranju niza patofizioloških promjena koje čine kliniku primarnog hiperaldosteronizma: umor, mišićna slabost, povećana količina urina, grčevi u telećim mišićima, pareze, crijevna hipokinezija, aritmije, povećani tlak. U primarnom hiperaldosteronizmu nalaze se povećani sadržaj aldosterona i smanjeni sadržaj renina. Stoga je izračun omjera aldosterona i renina važan u diferencijalnoj dijagnozi primarnog hiperaldosteronizma.

Čemu služi istraživanje?

• Diferencijalna dijagnoza hipertenzivnih stanja.

Kada je zakazan studij?

• Diferencijalna dijagnoza hipertenzije;
• bolesnici s arterijskom hipertenzijom 2. ili 3. faze (krvni tlak\u003e 160/100);
• arterijska hipertenzija rezistentna na terapiju lijekovima;
• kombinacija arterijske hipertenzije i proizvoljne (ili uzrokovane diureticima) hipokalemije;
• kombinacija arterijske hipertenzije i incidentaloma nadbubrežne žlijezde (tumor nadbubrežne žlijezde otkriven slučajno tijekom studije iz drugog razloga);
• kombinacija hipertenzije i obiteljske anamneze ranog razvoja arterijske hipertenzije ili akutnih cerebrovaskularnih poremećaja prije 40. godine;
• svim rođacima prvog stupnja bolesnika s primarnim hiperaldosteronizmom s manifestacijama arterijske hipertenzije.

Što znače rezultati?

Referentne vrijednosti

Za osobe starije od 15 godina

Aldosteron

Okomiti položaj: 22,1 - 353 pg / ml;

vodoravni položaj: 11,7 - 236 pg / ml.

Renin

Okomiti položaj: 4,4 - 46,1 μIU / ml;

vodoravni položaj: 2,8 - 39,9 μIU / ml.

Odnos Aldosteron-Renin:

APC prag za djecu nije potvrđen.

Povećanje ARS-a:

• vjerojatnost primarnog hiperaldosteronizma (potrebna je potvrdna studija);
• lažno pozitivan rezultat.

Što može utjecati na rezultat?

Lažno pozitivan rezultat može se primijetiti u sljedećim slučajevima:

• hiperkalemija;
• kronično zatajenje bubrega;
• višak natrija, starija dob (starija od 65 godina);
• učinak lijekova (β-blokatori, središnji α2-mimetici, NSAID);
• pseudohiperaldosteronizam.

Lažno negativan rezultat:

• lijekovi (diuretici koji gube kalij, diuretici koji štede kalij, ACE inhibitori, blokatori AT-receptora, Ca 2-blokatori (dihidropiridinska skupina), inhibitori renina);
• hipokalemija;
• ograničenje natrija;
• trudnoća, renovaskularna hipertenzija, maligna hipertenzija.

Važne bilješke

• Pri tumačenju podataka treba uzeti u obzir učinak mnogih lijekova na proizvodnju aldosterona i renina.
• Pri određivanju APC-a mogući su lažno pozitivni i lažno negativni rezultati. U slučaju upitnih rezultata zbog različitih utjecaja (uzimanje lijekova, nepoštivanje uvjeta za uzimanje krvi), studija se mora ponoviti.

Kalij, natrij, klor u dnevnom urinu

Kalij, natrij, klor u serumu

Laboratorijski pregled za arterijsku hipertenziju

Književnost

• Primarni hiperaldosteronizam. Kliničke smjernice. J Clin Endocrin Metab. 13. lipnja 2008.

Primarni hiperaldosteronizam (PHA) kolektivni je pojam koji se odlikuje sličnim kliničkim simptomima, biokemijskim parametrima, ali se značajno razlikuje u patogenezi. Uključuje Connov sindrom (aldosterom), obostranu hiperplaziju male nodularne ili difuzne glomerularne kore nadbubrežne žlijezde, hiperaldosteronizam ovisan o deksametazonu.

Ovaj će se članak usredotočiti na primarni idiopatski hiperaldosteronizam (PIGA), kod kojeg postoji bilateralna difuzna ili malo-nodularna hiperplazija glomerularne kore nadbubrežne žlijezde.

Patogeneza PIGA temelji se na povećanom lučenju aldosterona nadbubrežnim žlijezdama, što ne ovisi o aktivnosti sustava renin-angiotenzin-aldosteron. Ova se bolest rijetko dijagnosticira zbog činjenice da se klinička slika dugo vremena može manifestirati samo "blagom" arterijskom hipertenzijom (AH), ponekad rezistentnom na patogenetski neopravdanu terapiju. Međutim, hiperaldosteronizam je prepoznat kao sekundarni uzrok hipertenzije (R. J. Auchus, 2003). Zajedno s hipertenzijom, abdominalnom pretilošću, dislipidemijom, poremećenim metabolizmom ugljikohidrata može se javiti i zadržavanje tekućine (F. Fallo i sur., 2005.).

Patofiziologija PGA nije potpuno razumljiva. Uzrok bilateralne hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde u ovom sindromu široko se raspravlja u literaturi, ali još uvijek nema konsenzusa u vezi s uzročno-posljedičnom vezom. Ipak, dostupni podaci u literaturi o sudjelovanju adrenokortikotropnog hormona (ACTH), angiotenzina II, atrijalnog natriuretskog peptida (ANP), dopamina, serotonina, vazopresina u sintezi i lučenju aldosterona (VM Catail, 2001; H. Zefebre, 2001; CD Malchoff i sur., 1987 .; V. Perraudin i sur., 2006.) sugeriraju da su hiperplazija glomerularne kore nadbubrežne žlijezde i hipersekrecija aldosterona pod kontrolom hipotalamičkih struktura.

To potvrđuju studije A. T. Griffinga i suradnika (1985), koje ukazuju na ulogu derivata pro-opiomelanokortina (POMC) i β-endorfina u razvoju PIGA.

Određivanje razina β-endorfina, ACTH, kortizola, aldosterona u krvnoj plazmi u bolesnika s PIGA, aldosteromima, esencijalnom hipertenzijom i zdravi ljudi pokazali su njihov pretežni porast u bolesnika s PIGA.

Dobiveni rezultati dali su autorima osnovu za zaključak da su bili uključeni u patogenezu ovog sindroma. Zauzvrat, P. C. White (1994.), na temelju povećanja razine aldosterona u plazmi kada se položaj tijela mijenja iz vodoravnog u okomiti, zaključuje da kod ove bolesti postoji preosjetljivost na angiotenzin II.

Proučavajući ulogu dopaminergičkih mehanizama u regulaciji aldosterona sustavom renin-angiotenzin-aldosteron, pokazano je da je proizvodnja aldosterona pod njihovom kontrolom (R. M. Carey i sur., 1979).

Eksperimentalne studije na štakorima za proučavanje učinka ANP-a na regulaciju izlučivanja aldosterona nadbubrežnim žlijezdama pokazale su da ANP inhibira ovaj proces bez promjene koncentracije renina, angiotenzina II, ACTH i kalija (K. Atarachi i sur., 1985.). Dobiveni rezultati dali su autorima osnovu za zaključak o učinku ANP-a na izlučivanje natrija kako izravno, tako i putem inhibicije izlučivanja aldosterona.

Brojni autori (V. Perrauclin i sur., 2006.) pronašli su stanice koje sadrže vazopresin u tumorima koji proizvode aldosteron. Pretpostavlja se da su receptori V1a prisutni u tumorima koji proizvode aldosteron, putem kojih AVP mogu kontrolirati lučenje aldosterona. Još uvijek nije poznato postoji li sličan mehanizam u hiperplaziji kore nadbubrežne žlijezde.

U svojoj doktorskoj tezi T.P. Krivchenko (1996) o patogenezi hipertenzije u hipotalamičkom sindromu puberteta, temeljenoj na istraživanju renina, aldosterona, PNP-a, dopamina, uvjerljivo je dokazano da se kod ovog sindroma hiporeninemija javlja s povećanjem lučenja aldosterona, smanjenjem PNP, dopamina s porastom ACTH s normalnim kortizolom. Dobiveni rezultati sugeriraju da su postojeći poremećaji u ravnoteži vode i soli u ovoj kategoriji bolesnika posljedica promjene u regulaciji izlučivanja aldosterona iz hipotalamičkih struktura, moguće uz sudjelovanje ACTH u procesu.

Istodobno, poznato je da jednu od patoloških varijanti PIGA mogu uzrokovati derivati \u200b\u200bPOMA, koji se pretpostavlja da se sintetiziraju u srednjem režnju hipofize zajedno s ostalim derivatima peptida (Neuroendocrinology. Yaroslavl: DIA-press, 1999. str. 204; J. Tepperman et al. ., 1984).

Prije terapije, pacijenti koje smo promatrali imali su porast aldosterona u mokraći, smanjenje renina, povećanu koncentraciju serotonina, njegovog metabolita 5 - hidroksiindoleoctene kiseline i histamina. Potonje se nisu promijenile u pozadini terapije spironolaktonom (ZI Levitskaya i sur., 2002., 2006.), što neizravno može ukazivati \u200b\u200bna "interes" hipotalamičkih struktura za razvoj PIGA-e.

Istodobno, postoji još jedno stajalište o patogenezi PIGA, koje su izrazili K. T. Weber i suradnici (2002). Temelj za to bio je rad brojnih istraživača (Z. Krozowski i sur., 1981;

M. K. Birmingham, 1984.), koji je pokazao da u različitim područjima mozga, uključujući vaskularni pleksus, postoje lokusi visokog afiniteta vezanja za mineralokortikoide. Funkcionalnost epitelnih stanica horoidnog pleksusa slična je klasičnom ciljnom tkivu za aldosteron. Horoidni pleksus meta je za aldosteron i njegov antagonist spironolakton, kao i za antagoniste receptora za aldosteron.

Smanjenje razine kalija u likvoru u pozadini uvođenja mineralokortikoida kombinirano je s porastom krvnog tlaka (E. P. Gomez-Sanches, 1986). Intraventrikularna primjena aldosterona, kalija i antagonista mineralokortikoidnih receptora smanjila je krvni tlak. Na toj osnovi K. T. Weber donosi zaključak o autonomnom lučenju aldosterona od strane obje nadbubrežne žlijezde, što naknadno ima središnji učinak na regulaciju krvnog tlaka, volumena i sastava likvora, uzrokujući razvoj intrakranijalna hipertenzija (VChG).

Dakle, postoje dva gledišta i važno je odlučiti što je primarno u razvoju PIGA-e: poremećena regulacija hipotalamičkim strukturama ili autonomno lučenje aldosterona od strane obje nadbubrežne žlijezde. Prema našem mišljenju, postoji više argumenata u prilog prvoj opciji, jer su hiperplazija i hiperfunkcija obje nadbubrežne žlijezde bez stimulacije malo vjerojatni. Istodobno, ne može se u potpunosti odbiti gledište K. G. Webera i sur. (2002). Može se pretpostaviti da se u mehanizmu PIGA patogeneze stvara začarani krug: poremećaj regulacije ravnoteže vode i soli hipotalamičkim strukturama događa se polako, nadbubrežne žlijezde su hiperplastične, lučenje aldosterona raste supresijom renina; tada aldosteron, ulazeći u različita područja mozga, počinje vršiti mineralokortikoidni učinak na volumen i sastav cerebrospinalne tekućine.

Klinička slika PIGA-e razvija se vrlo sporo i u ranim fazama može biti asimptomatska, osim prisutnosti hipertenzije. Nakon nekog vremena, ponekad godinama kasnije, pojave se simptomi uzrokovani hipertenzijom, a s razvojem hipokalemije simptomi se pogoršavaju.

Klinička analiza ovih slučajeva otkrila je niz zajedničkih simptoma u svih pacijenata. Većina njih bile su žene u dobi između 30 i 50 godina. Svi su imali hipertenziju, dijastolički tlak nije prelazio 120 mm Hg. Čl., 2/3 njih patilo je od glavobolje. U 20-50%, zajedno s glavoboljama, uočeni su nedostaci vidnog polja i nespecifična retinopatija.

Conn je primijetio da je slika fundusa dobroćudna, nije bilo krvarenja, eksudata, edema papile optički živac... Na toj je osnovi sugerirao da ovi pacijenti imaju "blagi" ICH, što je osnovni uzrok ovog sindroma.

Vraćajući se izvorima opisa ove bolesti, valja napomenuti da je još 1955. J. Folly prvi put sugerirao da neravnoteža elektrolita s poremećenim metabolizmom vode i soli može biti povezana s hormonalnim poremećajima u pozadini ICH. Brojni drugi istraživači potvrdili su njegovo mišljenje (R. Paterson i sur., 1961.; H. G. Boddie i sur., 1974 .; J. A. Rush, 1980 .; J. J. Corbett i sur., 1980.).

Najčešći simptomi koji se javljaju u razvoju idiopatske intrakranijalne hipertenzije (IVH) su glavobolja sa ili bez poremećaja vida i poremećaji vidnog polja (J. D. Spence i sur., 1980). IVG prate razne bolesti, često endokrinopatije. Zauzvrat, uzrok povećanja intrakranijalnog tlaka mogu biti oštećenja cerebralnih žila, neuroinfekcija, poremećena intrakranijalna venska cirkulacija, alveolarna hipoventilacija s hiperkapnijom, encefalopatija itd.

Patofiziološka osnova objašnjava se poremećajima u svakom od tri intrakranijalna odsječka: povećanjem volumena cerebrospinalne tekućine, edemom intersticija mozga ili povećanjem volumena intrakranijalne krvi (I. Johnston i sur., 1956; M. E. Raichle i sur., 1978).

Kombinaciju VCG i PIGA prvi su u domaćoj literaturi opisali Z. I. Levitskaya i suradnici (1992., 2002. i 2006.), u stranoj (Engleska) K. G. Weber i suradnici (2002.). Dijagnoza je u svim slučajevima potvrđena ne samo kliničkom slikom, već i laboratorijima - prisutnošću hiporeninemičnog hiperaldosteronizma. Jedan od vodećih kliničkih simptoma bolesti je glavobolja koja je kroničnog pulsirajućeg karaktera, ponekad popraćena poremećajima vida. Glavobolja i povišeni krvni tlak kombiniraju se rijetko, osim u slučajevima naglog porasta dijastoličkog tlaka na razinu iznad 120 mm Hg. Umjetnost. (N. H. Raskin, 1974). Istodobno mjerenje krvnog i intrakranijalnog tlaka (I. Johnston i sur., 1974.) pokazalo je da spontani porast intrakranijalnog tlaka tijekom nekoliko sati nije popraćen povišenjem krvnog tlaka.

Ti podaci mogu svjedočiti u prilog polaganom razvoju kliničke slike bolesti, jer uzroci (ICH) i kliničke manifestacije (PIGA) imaju vremenski interval, a prvi simptom je "blaga" hipertenzija.

KT Weber i suradnici (2002) analizirali su rezultate 9 velikih kliničkih studija bolesnika s ICH promatranim od 1937. do 1987. Među tim pacijentima prevladavale su žene (2,5: 1) u dobi od 9 do 54 godine, uglavnom s prekomjernom tjelesnom težinom tijelo i AG. Među njima, u skupini žena od 20 do 44 godine, najčešće je otkrivena kombinacija IVH i pretilosti s hipertenzijom.

U opisanim slučajevima učestalost glavobolje bila je 54%. Zajedno s hipertenzijom, zabilježena je slabost mišića, polidipsija i noćna poliurija.

Međutim, J. J. Corbett i suradnici (1982) vjeruju da glavobolje i poremećaji vida nisu pouzdani biljezi trajanja ICH i ovise o stupnju povećanja intrakranijalnog tlaka.

Na temelju prethodno rečenog, klinička slika ovog sindroma, s jedne strane, ovisi o težini ICH, a s druge hiperaldosteronizmu. Povećanje aldosterona promjenom ravnoteže Na-K utječe na vaskularni tonus, razvija se hipertenzija, zadržavanje tekućine, mišićna slabost, crijevna atonija, razvoj izvanstanične alkaloze, poremećen metabolizam ugljikohidrata (B. Strauch i sur., 2003.).

Prema B. Dalika i suradnicima (2003.), F. Fallo i suradnicima (2005.), poremećeni metabolizam glukoze u bolesnika s PIGA-om posljedica je inzulinske rezistencije i / ili hipokalemije. F. Fallo i suradnici (2005.) vjeruju da su metabolički poremećaji, uključujući pretilost, dislipidemiju, hipertenziju, poremećeni metabolizam glukoze, češći u PHA nego u hipertenziji.

Posljednjih godina profil biološkog djelovanja aldosterona značajno se proširio (K. T. Weber, 2001., 2002). Dobro je poznato da su hipertenzija i zatajenje srca glavni medicinski problemi u svijetu, većina bolesnika (60%) ima ishemijsku kardiomiopatiju s prethodnim infarktom miokarda, dok 10% ima kardiomiopatiju nepoznate etiologije.

Studije L. L. Hefnera i suradnika (1981.), E. S. Pearlmana i suradnika (1981.) navode porast broja fibrilarnog kolagena u koronarnim žilama tijekom obdukcije lijevih komora u bolesnika s hipertenzijom i dijastoličkom disfunkcijom u anamnezi.

Tijekom proučavanja pomoću elektronske mikroskopije (C. Abrahams i sur., 1987.) pronađene su izražene strukturne promjene u komponentama izvanstaničnog matriksa lijeve klijetke. Pokazano je da se kolagen hipertrofirane lijeve klijetke uglavnom sastoji od kolagena I i III tipa. Kasnije su D. Chapman i suradnici (1990.) potvrdili da razvoju fibroze prethodi povećanje ekspresije mRNA kolagena tipa I i III.

U proučavanju patofizioloških mehanizama odgovornih za nastanak fibroze, provedeno je istraživanje primjenom kompresijskog prstena na trbušnu aortu ispod bubrežnih arterija. Ovaj je model omogućio povećanje sistoličkog tlaka u lijevoj komori (LV) bez aktivacije RAAS-a. U ovom slučaju, razvoj fibroze nije otkriven, unatoč hipertrofiji LV (C. G. Brilla i sur., 1990).

Na temelju ovih studija sugerirano je da rast kardiomiocita reguliraju hemodinamski čimbenici, a hormonski čimbenici pridonose razvoju srčane fibroze. U sljedećim godinama bilo je moguće dokazati da angiotenzin II i aldosteron doprinose razvoju srčane fibroze (K. T. Weber i sur., 1991.; K. T. Weber, 2003). Korištenje ACE inhibitora spriječilo je razvoj fibroze, hipertenzije i hipertrofije LV (J. E. Jalil i sur., 1991.).

Liječenje spironolaktonom, i u malim i u visokim dozama (C. G. Brilla i sur., 1990.), pokazalo je da obje doze sprečavaju razvoj fibroze srčanog mišića i u desnoj i u lijevoj komori. Slični podaci dobiveni su tijekom liječenja antagonistima receptora aldosterona II. Studije V. Roberta i sur. (1994.) u Parizu i M. Young i sur. (1994., 1995.) u Melbourneu potvrdile su da aldosteron pospješuje razvoj patoloških strukturnih promjena u arterijama miokarda i unutarnjim organima, bez obzira na krvni tlak, a gore navedeni lijekovi imaju kardioprotektivni učinak ...

B. Pitt i suradnici (1999.) prenijeli su ove eksperimentalne rezultate u praktičnu medicinu, organizirajući međunarodno istraživanje na 1600 pacijenata sa zatajenjem srca u 19 zemalja na 5 kontinenata. Jasno je pokazano da male doze (25 mg) spironolaktona u usporedbi s placebom u kombinaciji s ACE inhibitorom i diuretikom petlje smanjuju rizik smrtnosti od svih uzroka, kardiovaskularne smrtnosti, uključujući iznenadni srčani zastoj i zatajenje srca, za 30%.

U studiji F. Zannada i suradnika (2000.) utvrđeno je da su se povećane razine seroloških biljega sinteze kolagena tipa I i III, navodnih čimbenika za razvoj vaskularne fibroze u skupini bolesnika liječenih spironolaktonom, smanjile. Slični rezultati dobiveni su kod 6.600 bolesnika u 37 zemalja koji su koristili male doze eplerenona (nije registriran u Rusiji) (antagonist aldosteronskog receptora) uz dodatak ACE inhibitora, diuretika i β-blokatora (B. Pitt i sur., 2003.).

M. Hayashi i suradnici (2003.) izvijestili su o smanjenju dilatacije šupljine LV u bolesnika s novorazvijenim infarktom miokarda kao rezultat kombinirane primjene enalaprila i spironolaktona u roku od 24 sata nakon revaskularizacije, u usporedbi s primjenom samog enalaprila, te do manjeg povećanja koncentracije u plazmi prokolagen krvne grupe III u roku od 1 mjeseca.

Što se tiče staničnih i molekularnih mehanizama djelovanja aldosterona, u eksperimentu na štakorima D. Chapman i suradnici (1990.) primijetili su tendenciju pojave perivaskularne fibroze koronarnih arterija, gdje posebnu ulogu imaju fibroblasti koji su odgovorni za ekspresiju gena kolagena I i III.

Y. Sun i suradnici (2000., 2004.) otkrili su ne samo napredovanje oštećenja koronarnih žila u cijelom srcu, već i razvoj oštećenja bubrega u pozadini davanja aldosterona pokusnim štakorima. Koristeći imunohistokemijske oznake, ovi su autori identificirali znakove oksidacijskog stresa u monocitima, makrofazima i limfocitima, koji prvi ulaze u perivaskularni prostor koronarnih arterija u desnoj i lijevoj komori srca. Međutim, ove stanične i molekularne reakcije mogu se spriječiti istodobnim liječenjem antioksidansima i spironolaktonom.

Pored migracije upalnih stanica, Campbell i suradnici (1995.) primijetili su prisutnost miofibroblasta na mjestima krvožilnih promjena. Y. Sun i suradnici (2002) otkrili su da ove stanice poput fibroblasta eksprimiraju mRNA kolagena tipa I i tipa III, koje doprinose fibrozi. C. Delcayre i suradnici (2000.) izvijestili su o blokadi razvoja perivaskularne fibroze kod štakora koji su dobivali aldosteron, losartan, antagonist receptora angiotenzina II, Y. Sun i sur. (2003.) potvrdili su ove podatke u odnosu na valsartan.

Eksperimentalni podaci o učinku aldosterona na kardiovaskularni sustav ukazuju na uključenost imunološki sustav u proces koji karakterizira povećana ekspresija ljepljivih molekula, proupalnih citokina i povećano kretanje imunoloških stanica između srca i unutarnji organi, što dovodi do oštećenja i transformacije krvnih žila u tim organima (K. T. Weber, 2003).

Ova ispitivanja ukazuju na prisutnost interakcije u PIGA-i, uključujući hipotalamičko-hipofizno-nadbubrežni sustav i imunološki sustav, s razvojem oksidativnog stresa. Pretkliničko stanje stimulacije imunološkog sustava dovodi do invazije koronarnih arterija s razvojem srčane patologije.

Treba imati na umu povezanost PIGA-e s ICH-om ako postoji povijest bolesti koje bi mogle uzrokovati ICH (trauma lubanje, potres mozga, neuroinfekcija, itd.). Sljedeći simptomi, poput hipertenzije, glavobolje, zadržavanja tekućine, debljanja, mišićne slabosti itd., Trebali bi liječnika navesti na razmišljanje o PHA. Nedavna primjena screening testa - određivanje omjera aldosteron / renin - povećala je mogućnost otkrivanja PHA. (K. D. Gordon, 1995 .; E. G. Biglieri, 1995 .; H. Ignatowska-Switalska i sur., 1997 .; P. F. Plouin i sur., 2004.).

Korištenje ovog testa na odjelu za hipertenziju u australskoj bolnici otkrilo je PHA u 10% slučajeva. U tih su bolesnika adenomi nadbubrežne žlijezde i hiperplazije bili podjednako raspoređeni. Međutim, hipokalemija u bolesnika s hiperplazijom nadbubrežne žlijezde otkrivena je u samo 22% bolesnika. Prema K. D. Gordonu i suradnicima (1994), među bolesnicima s esencijalnom hipertenzijom, upotreba gore navedenog testa omogućila je otkrivanje PHA u 40 od \u200b\u200b159 pacijenata.

Na temelju vlastitog iskustva i podataka drugih autora (M. Stowesser, 1995; C. E. Fardeller, 2000; S. Abdelhamid, 1996), K. D. Gordon (1995) potvrđuje da normokalemični oblici PHA više nisu rijetkost. Prema njegovu mišljenju, PHA je možda najčešći uzrok hipertenzije koja se liječi određenim metodama i koja je potencijalno izlječiva.

Ostali autori (H. Ignatowska-Switalska i sur., 1997 .; P. F. Plouin i sur., 2004.) mišljenja su da je predloženi probirni test glavni u dijagnozi PHA bez obzira na parametre kalija i na njega manje utječu antihipertenzivni lijekovi. Autori također vjeruju da među nedavno dijagnosticiranim slučajevima PHA, udio PIGA koji se treba liječiti lijekovima može premašiti udio adenoma koji proizvode aldosteron.

H. Ignatowska-Switalska i suradnici (1997.), T. Iwaoka i suradnici (1993.) nude test s kaptoprilom kao istodobnom metodom za dijagnozu PHA i renovaskularne hipertenzije. Aktivnost renina u plazmi i koncentracija aldosterona u plazmi određeni su prije i 60-90 minuta nakon primjene 25 i 50 mg kaptoprila u ležećem položaju uz normalnu konzumaciju NaCl.

Autori su zaključili da test kaptoprila ima 100% osjetljivosti, 83% specifičnosti i 82% prediktivne vrijednosti za dijagnozu PHA. Međutim, prema njihovom mišljenju, neki pacijenti s esencijalnom hipertenzijom mogu imati lažno pozitivne ili upitne rezultate.

Godine 1994., u kliničkom pregledu posvećenom dijagnozi i liječenju PIGA, niz autora (I. D. Blumenfeld i sur.) Postavili su cilj da karakteriziraju kliničke i biološke značajke PHA i procijeniti dijagnostičke testove koji pomažu razlikovati PIGA sindrom od kirurški izlječivih oblika. Krvni tlak, razina elektrolita u serumu i mokraći, razina renina i aldosterona u ležećem i stojećem položaju, ANP, kortizol (iz nadbubrežne vene) praćeni su u 56 bolesnika, od kojih je 34 patilo od adenoma, a 22 od nadbubrežne hiperplazije. Smanjenje krvnog tlaka dogodilo se brže u mladih bolesnika s adenomima koji su imali nižu aktivnost renina u plazmi. U bolesnika s adenomima izlučivanje aldosterona lokalizirano je u jednoj od nadbubrežnih žlijezda i ne povećava se tijekom testa s ortostatskom stimulacijom, za razliku od bolesnika s nadbubrežnom hiperplazijom.

Uz kliničku i laboratorijsku dijagnostiku PHA, proučavane su i morfološke promjene u difuzno hiperplastičnoj nadbubrežnoj žlijezdi. K. D. Gordon (1995) ukazuje na dvije podvrste morfoloških promjena u nadbubrežnim žlijezdama u PHA:

1. podtip - adenom, aciniformne stanice i rezistencija na angiotenzin II;

2. podtip - stanice poput glomerula i osjetljivost na angiotenzin II, koji se dijagnosticira kao hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde.

• osamljeni adenom u jednoj nadbubrežnoj žlijezdi s atrofijom okolnog korteksa;
• osamljeni adenom u kombinaciji s nodularnom hiperplazijom, obično obostrano.

S adenomatozom i hiperplazijom zabilježene su ne samo morfološke, već i funkcionalne razlike. Sadržaj aldosterona bio je veći u adenomatozi nego u hiperplaziji. Sukladno tome, hipertenzija je u prvom slučaju bila teža.

Rezultati morfometrije (P. F. Plouin i sur., 2004.) nadbubrežnih žlijezda u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom u usporedbi s osobama s normalnim krvnim tlakom pokazali su povećanje širine kortikalnog sloja, uglavnom zbog zone snopa, povećanja jezgara stanica glomerularne i snopne zone. Autori sugeriraju sekundarnu prirodu hipertenzije zbog povećane stimulacije hipotalamičke prirode.

Na temelju gore navedenog, postaje očito da širenje PHA među pacijentima s hipertenzijom nije rijetkost. Proučavanje omjera aldosterona / renina najprikladniji je i informativan test za postavljanje dijagnoze.

Dijagnoza PHA, postavljena na temelju kliničkih, laboratorijskih studija, mora nužno biti potvrđena rezultatima CT-a i NMR-a kako bi se isključio ili potvrdio adenom nadbubrežne žlijezde ili bilateralna hiperplazija. U slučaju otkrivanja hiperplazije koja proizvodi hormone, indicirano je kirurško liječenje. U prisutnosti bilateralne hiperplazije propisuje se konzervativno liječenje, budući da, prema brojnim autorima (SD Blumenfeld i sur., 1994 .; PF Plouin i sur., 2004.), ova kategorija bolesnika nakon operacije nema klinički učinak, pa čak, prema KD Gordon ( 1995.), proizvodnja aldosterona se povećava.

U slučaju hiperplazije obje nadbubrežne žlijezde, dobar se učinak opaža u liječenju niskih doza spironolaktona ili amilorida (K. D. Gordon, 1995).

Liječenje lijekova za PIGA uključuje lijekove širokog spektra usmjerene izravno na patogenetske veze, tj. Smanjenje osjetljivosti receptora na aldosteron, antagoniste aldosterona (spironolakton), blokatore kalcijevih kanala (amlodipin, nifedipin), diuretike koji štede kalij (amiterenlorid), triamterenlorid , antagonist a-adrenergičnih receptora (doksazosin, prazosin), ACE inhibitori (kaptopril, itd.), pripravci kalija.

Prema našem iskustvu (ZI Levitskaya, 2006), najučinkovitiji u smislu snižavanja krvnog tlaka, težine i poboljšanja općeg stanja je antagonist aldosterona kada se daje samostalno ili u kombinaciji s blokatorima kalcijevih kanala i ACE.

Dakle, sve navedeno ukazuje na važnost dijagnosticiranja ove bolesti, procjene kliničkog stanja i mogućnosti ispravljanja metaboličkih poremećaja koji su se razvili kao rezultat hiperaldosteronizma. PIGA se liječi konzervativno, ali uzimajući u obzir terapiju osnovnog uzroka, tj. ICH, koji treba dijagnosticirati na vrijeme i, ako je moguće, nadoknaditi lijekovima koji poboljšavaju funkciju moždanih stanica (cinarizin) i smanjuju ICH (acetazolamid).

Opisani PIGA sindrom, koji se razvio kao rezultat ICH, a koji se u početku klinički očituje s blagom hipertenzijom, na kraju postaje glavni javnozdravstveni problem zbog razvoja kardiomiopatije i kroničnog zatajenja srca u oko 10% ovih bolesnika. Stoga pretklinička dijagnostika PIGA sindroma i patogenetski odabrana terapija mogu spriječiti ozbiljne komplikacije kardiovaskularnog sustava.

Z. I. Levitskaya, kandidat medicinskih znanosti
A. A. Vabiščevič
E. V. Peristaja
VMA ih. I. M. Sechenova, Moskva