Antibiotik za zdravljenje mehkih tkiv in kože. Okužbe kože in mehkih tkiv: vzroki, diagnoza, zdravljenje, preprečevanje
Dotsenko N.Ya., kandidat medicinskih znanosti, profesor
Ugotavljanje narave PCMT z bakteriološkim sejanjem je obvezno v hudih primerih, kot so večkratni vreli in karbunkli, lokacija vrenja na obrazu, sekundarne in nekrotizirajoče okužbe. Zdravljenje IKT vključuje tri glavne komponente - lokalno izpostavljenost, kirurški priročnik in antibiotično zdravljenje.
Bik je boleč, spremlja ga vročica in druge skupne manifestacije. Zdravljenje teh okužb zajema uvedbo lokalnih in sistemskih anti-stafilokoknih antibiotikov ter zdravljenje lokalnih poškodb s kirurškim odvajanjem. Vzpostavitev antibiotika je postala obvezna za vse seve Staphylococcus aureus, izolirane iz različnih okužb zaradi odpornih sevov.
Pri občutljivih sevih ostaja izbrani antibiotik penicilin, mešane okužbe pa lahko penicilin povežejo z zaviralcem beta-laktamaze. Okužbe kože in mehkih tkiv se običajno lahko zdravijo s peroralno uporabo, z izjemo zelo majhnih otrok, včasih pa tudi starejših. Trajanje zdravljenja se razlikuje glede na lokacijo, resnost, imunost gostitelja in odziv na zdravljenje.
Primarna pioderma
Celulitis - akutno vnetje kože in / ali podkožnega tkiva z njihovo kompaktnostjo, hiperemijo, edemi brez celične nekroze ali gnojenja, ki jih pogosto spremljajo limfangitis in regionalna limfadenopatija. Furuncle je akutno perifokalno vnetje lasnega mešička, ki se najpogosteje pojavlja na obrazu, vratu, prsih in zadnjici. Rekurenca je zapletena zaradi razvoja furunkuloze.
Demodex običajno obstaja na koži, vendar je pri bolnikih z rozaceo v zelo velikem številu v primerjavi z ljudmi, ki nimajo bolezni. Topično zdravljenje povezane demodicidoze se lahko izvede z losjoni na osnovi žvepla, benzil benzoatom.
Akne ne zdravi, lahko pa je na začetku povezano z zdravljenjem aken, ki bi moralo biti trajno in dolgo trajajoče za znatno izboljšanje. Poleg tega obstajajo študije, ki so povezane s prisotnostjo rozacee ob prisotnosti druge bakterije, ki je etiološki dejavnik gastritisa in želodčnih razjed.
Počivajte, dokler se ne priporoča gnojno taljenje vrenja, priporočamo antiseptične obloge (Ihtiol ni indiciran - prispeva k nastajanju abscesa infiltrata). Vendar, kadar je proces lokaliziran, na primer na pragu nosu, se v nos vnese 10% sintomicinska emulzija. Ko površino mesto vrenja, lahko odstranite nekrotično palico. Vrelo na obrazu ogrožajo meningealni zapleti, zato so vse manipulacije na tem področju omejene. S to lokalizacijo govora vrelišča, žvečenje. Sistemsko antibiotično zdravljenje je indicirano le, če se vre na obrazu. Karbunkel je konglomerat vre, ki nastane zaradi podkožnega širjenja okužbe z razvojem gnojno-nekrotičnega vnetja globljih plasti kože, pogosto z zavračanjem nekrotičnih mas. Zdravljenje karbunka je običajno kirurško. Če vnetje napreduje kljub zadostni inciziji, je indicirana antibiotična terapija.
Rezultati in odnos med njimi niso popolnoma pojasnjeni, vendar zdravniki priporočajo bolnikom z rozaceo, pa tudi simptomi, značilni za višjo želodčno bolezen, želodčno endoskopijo požiralnika, ki poudarja prisotnost bakterij. Zdravniki poročajo, da v mnogih primerih zdravljenje okužbe sovpada z izboljšanjem rozacee.
Periorski dermatitis ali "sladki mehurji"
Je na koži večine ljudi in živali, vendar postane problem le takrat, ko se začne množično razmnoževati. Sistemsko peroralno zdravljenje se le redko priporoča, samo v naprednih ali kroničnih primerih in ga predpiše le dermatolog. To je pogostejša pri otrocih, ženske običajno nosijo obliko papulopoustoze obraza in kroničnega ekcematoznega dermatitisa, nekoliko podobnega rozacei.
Hidradenitis (" psica vimena") - lokalno boleče vnetje apokrinih žlez, običajno lokalizirano v pazduho ali dimljah.
Zdravljenje v fazi infiltracije je konzervativno (počitek, izključeno je pranje lezije, antibiotično zdravljenje, ultravijolično sevanje, zdravljenje kože z alkoholom ali antiseptiki), s pojavom nihanja - odpiranje abscesa. Tako sistemsko antibiotično zdravljenje poteka z lokalizacijo vrenja na obrazu (in vratu), s hidradenitisom. Ko ima prednost karbunka kirurške koristi. V blagih primerih so predpisani fenoksimetilpenicilin, amoksicilin ali makrolidi. Pri stafilokoknem celulitisu v blagih primerih se cephalexin, amoksicilin / klavulanat predpisujejo peroralno, v hudih primerih - cefalosporini druge generacije (cefamandol, cefuroksim), katerih klinična učinkovitost je dokazana. Pri ponavljajočem vrenju poteka neprekinjeno antibiotično zdravljenje 1-2 meseca. (bitsillin ali makrolidi 1 teden vsak mesec).
Herpes, okužba ustnic in ust
Njihova prisotnost ni imela jasnega kliničnega pomena, vendar se zdi, da je kandidoza povezana s perioralnim dermatitisom. Potrebni so antibiotični in protiglivični, sistemski in lokalni postopki. Priporočena peroralna uporaba protivirusna zdravila, ki jih je mogoče kupiti le na recept in uporabiti, ko se pojavijo prvi simptomi. Ta zdravila imajo minimalen učinek, ko se lezija razvije. Poleg tega ne obstaja alternativa razredu zdravljenja alternativne učinkovite klasične medicine pri zdravljenju ali preprečevanju herpesa, ampak samo za zmanjšanje simptomov.
V zadnjem času so opazili rast sevov S. aureus, odpornih proti meticilinu (MRSA). Kljub redkosti takih primerov med ambulantnimi bolniki (1%) se lahko glede na razširjeno pojavnost CT in njihovo nadaljnjo rast pri zdravljenju pojavijo težave, ker je arzenal zdravil proti MRSA omejen na ko-trimoksazol (trimetoprim / sulfametoksazol), tetracikline in oksazolidinoni (linezolid). Dokazano je bilo, da so sevi S.aureus, izolirani iz hospitaliziranih bolnikov s površinskim ICMT, zelo odporni na tetraciklin, gentamicin, ciprofloksacin, klindamicin, kloramfenikol in eritromicin, pri tem pa ohranjajo občutljivost na fusidinsko kislino in mupirocin.
Izraža se pri otrocih in odraslih ter lahko prizadene vsako kost v telesu. Če jih ne zdravimo, lahko povzročijo trajno deformacijo kosti. Otroci so običajno v akutni obliki bolezni, pri odraslih pa se pogosto razvije kronični osteomijelitis. Osteomijelitis je zelo pogost pri ljudeh z resnimi boleznimi.
Biopsija kosti je v mnogih primerih potrebna za diagnozo osteomijelitisa, saj se lahko uporabi za ugotavljanje, katera vrsta patogena je okužila kost. Poznavanje vrste klica bo omogočilo zdravniku, da izbere pravi antibiotik za zdravljenje okužbe. Za otroke in odrasle, ki so pred kratkim razvili okužbe kosti, ki se prenašajo prek krvi iz drugega okuženega dela telesa, so antibiotiki najpogostejše zdravljenje. Če bakterij, ki povzročajo okužbo, ni mogoče identificirati, bodo uporabljeni antibiotiki širokega spektra.
Sekundarni ICMT, ki izhaja iz ozadja povezanih bolezni
Ležišča so ishemična nekroza in razjede tkiv nad kostno izboklino, ki so bile stalno podvržene stalnemu pritisku od zunaj. Če je v patološkem materialu kokalna flora, so predpisani antibiotiki, kot pri streptokoknem ali stafilokoknem celulitisu. Za gram-negativno okužbo ali sepso, se uporablja amoksicilin / klavulanat, imipenem / cilastatin, cefealosporin IV generacija cefepima.
Glede na resnost okužbe se lahko antibiotiki dajejo intravensko 4–8 tednov, potem pa se lahko dajejo peroralno. Če sumite ali ugotovite, bo protiglivično zdravljenje izvedeno več mesecev. Če se okužba odkrije v zgodnji fazi, operacija ni potrebna.
Pri odraslih, ki imajo bakterijski osteomielitis vretenc, je običajno zdravljenje z antibiotiki 6-8 tednov. Včasih potrebuje počitek v postelji in celo protezo. Kirurško zdravljenje uporabili za izčrpavanje abscesov in stabilizacijo prizadetih arterij.
Sindrom diabetične stopala (DFS) je kompleks anatomskih in funkcionalnih sprememb, ki jih povzroča diabetična nevropatija, mikro- in makroangiopatija, osteoartropatija, ki vodi do infekcije mehkih tkiv stopala z razvojem vnetnega procesa, ki se končno konča z amputacijo okončine. Aerobna flora, pogosto polimikrobna, se pogosto poseže iz lezij.
Če je osteomijelitis posledica okužbe bližnjega mehkega testa, bo zdravljenje veliko težje. Ponavadi se nekrotično tkivo in prizadete kosti kirurško odstrani in nadomesti s kostmi, mišicami in zdravo kožo. Nato se okužba zdravi z antibiotiki.
Hiperbarična kisikova terapija je lahko koristna za ljudi z osteomielitisom, saj pospešuje celjenje kosti. Večina vrst klostridij velja za saprofite; Do danes je bilo zabeleženih več kot 60 vrst Clostridiuma. Nekatere od teh vrst lahko povzročijo bolezni pri ljudeh in živalih. Resnost okužb je zelo različna: od onesnaženja z umazano kugo do hude sistemske bolezni.
Težko je razlikovati med okuženimi in neinficiranimi ulkusi stopal, saj tudi pri globokih okužbah pri večini bolnikov ni zvišane telesne temperature, levkocitoze in povečanja ESR. Po eni strani odsotnost teh znakov ne izključuje možnosti okužbe, po drugi strani pa njihova prisotnost v prisotnosti razjede vedno kaže na veliko škodo.
Toksini, ki jih proizvajajo ti mikroorganizmi, imajo zelo pomembno vlogo v patogenezi nalezljive bolezni. Človeški gostitelj se običajno lahko naseli s klostridijo, prebavnim traktom ali ženskim genitalnim traktom; na drugih mestih, iz katerih je mogoče izolirati klostridijo, sta ustna votlina in površina kože. Clostridiums dobro prenašajo v prisotnosti zraka, vendar nimajo sposobnosti rasti v kulturi v prisotnosti kisika. Kot posebnost klostridije imajo sposobnost proizvajanja večje količine plina pri gojenju v umetnih laboratorijskih okoljih.
Načela zdravljenja VTS: presnova, higiena, čiščenje rane iz neživih tkiv, hiperkeratoza, razkladanje stopal, lokalno zdravljenje, antibiotično zdravljenje. Pri blagih okužbah je indicirano peroralno dajanje amoksicilina, klindamicina, cefuroksima ali cefaleksina. V bolj izrazitih primerih uporabljamo intravenski imipenem / cilastatin, ampicilin / sulbaktam, klindamicin ali fluorokinolone III-IV generacije (levofloksacin, moksifloksacin).
Širijo se tudi na tla. Ko se aplicira intravensko, alfa-toksin povzroči intravaskularno hemolizo in uniči mitohondrije jetrnih celic. Alfa-toksin je še posebej pomemben, ko se razvijejo okužbe mišic, ki se razvijejo v gangreno. Višja kot je koncentracija alfa-toksina v kulturi tekočine, manjši je delež infekcijskega patogena. Beta-toksini, epsilon in jota igrajo zelo pomembno vlogo pri povečanju prepustnosti kapilar. Toksin B je veliko bolj agresiven kot toksin A, kar povzroča luščenje celic iz črevesnega epitela.
Obe vrsti toksinov povzročata patološke spremembe v tkivu debelega črevesa. Pri pojavu diareje je bistvena proizvodnja toksinov in interakcija patogenov s preostalo črevesno floro. Nekateri antibiotiki so dokazano sposobni inducirati tvorbo in sproščanje klostridijskih toksinov. normalno, igra posebno pomembno vlogo pri preprečevanju bolezni, saj lahko zavira nastajanje in sproščanje toksinov. Hude okužbe se pojavijo predvsem pri osebah, starejših od 60 let, z boleznijo, povezano z uporabo antibiotikov med hospitalizacijo.
Pri nastajanju abscesa je indiciran kirurški poseg. Za hude okužbe so značilni masivni celulitis, limfadenitis z razvojem septičnega stanja. Izbrani antibiotiki - imipenem / cilastatin, ampicilin / sulbaktam v kombinaciji z aminoglikozidi so učinkoviti, cefalosporini III-IV generacije.
Leta 2002 je bil objavljen sistematični pregled 25 randomiziranih kontroliranih preskušanj, da bi ocenili učinkovitost lokalnih in sistemsko zdravljenje trofične razjede spodnjih okončin, preležanine in diabetično stopalo. Uporaba alopurinola in dimetil sulfoksida, prevleke z aktivnim ogljem s srebrom, tripeptidom, ki vsebuje baker in srebrovim sulfadiazinom, je povečala verjetnost za zdravljenje nižjih venskih trofičnih razjed v primerjavi s placebom in drugimi lokalnimi pripravki. Uporaba hidroksikinolonskega mazila je spodbujala celjenje preležanin. Avtorji so sklenili, da lokalna uporaba nekaterih protibakterijskih sredstev spodbuja celjenje kroničnih ulceroznih kožnih lezij. Priporočajo zdravljenje s sistemskimi antibiotiki za znake sistemske okužbe. Erysipelas (PB), erysipelas - nalezljiva bolezen, ki jo povzroča b-hemolitični streptokok (v hujših primerih - polimikrobna združenja). Zanj je značilno žariščno serozno ali serozno-hemoragično vnetje kože, sluznice, vročina, zastrupitev.
Tako nastala driska je hujša, ima veliko daljše trajanje in je povezana s pojavom krčev v trebuhu; prizadeti bolniki so v blatu predstavili kri in sluz. Bolezen je bila večinoma prijavljena otrokom in odraslim v Novi Gvineji. Podobna oblika bolezni je prizadela nemško prebivalstvo po drugi svetovni vojni. Bolniki so imeli hude bolečine v trebuhu, drisko s krvjo, bruhanje in šok; Približno tretjina primerov je povzročila smrt bolnikov. Na tanko črevo vplivajo akutni ulcerozni procesi; sluznica se odstrani iz submukoze, opazuje obsežne golo površino; psevdomembrane, ki nastanejo iz izpostavljenega epitela, lahko opazujemo z morfopatološkimi analizami; v mnogih primerih kulture, pridobljene iz zaužitih živil, niso razkrile prisotnosti patogenov - zato je moral infekcijski vir prihajati iz črevesne flore.
Po naravi lokalnih izrazov se razlikujejo eritematozne, eritematozno-bulozne, eritematozno-hemoragične in bulozno-hemoragične oblike; glede na mnogoterost pretoka - primarnega, ponavljajočega, ponovljenega; po razširjenosti lokalnih manifestacij - lokaliziranih, razširjenih, potujočih, metastatskih; po jakosti - blago, zmerno in hudo.
Osebe, imunizirane s tem protitoksinom, so bile zaščitene pred to obliko bolezni. Simptomatologija se običajno začne med dajanjem antibiotika ali v 30 dneh po prekinitvi zdravljenja. Skoraj vsak razred antibiotikov lahko privede do tega sindroma; celo metronidazol ali vankomicin, antibiotike, ki se uporabljajo za zdravljenje te vrste okužbe.
Klindamicin se uvršča na prvo mesto med vzroki tega sindroma. Ob upoštevanju videza debelega črevesa lahko drisko zaradi uvedbe antibiotikov razdelimo v štiri kategorije: sluznica debelega črevesa je normalna; blaga eritema in edematozna sluznica debelega črevesa; granulirana sluznica, ohlapna ali hemoragična; in stanje, ko se oblikujejo psevdomembrane. Večina teh bolnikov ima normalno sluznico debelega črevesa ali ima minimalne eritematozne lezije in zmerni edem.
Pri hudih RV z zastrupitvijo ali razširjenimi kožnimi lezijami (še posebej v primeru bulozne hemoragične oblike) in pogostimi ponovitvami, ne glede na stopnjo zastrupitve in naravo lokalnega procesa ter v prisotnosti hudih sočasnih bolezni, potrebujejo hospitalizacijo otroštvo in starost. Za bulozne oblike z lokalizacijo na okončinah se priporoča lokalna RV terapija. Intaktni mehurčki se zarežejo in po sproščanju eksudata se večkrat dnevno prevlečejo z 0,1% rivanola ali 0,02% furatsilina. Tesno ovijanje ni dovoljeno.
V zelo redkih primerih je kolitis izrazito izrazit, skupaj z zrnato sluznico kolona, ohlapno ali hemoragično. V blatu je mogoče zaznati povečano število rdečih krvnih celic in belih krvnih celic. Subepitelijski edem bo spremljala celična infiltracija v ploščo in fokalna ekstravazacija eritrocitov. Študija fekalnih snovi je privedla tudi do odkritja citotoksinov B in C kot dokazov o vpletenosti več dejavnikov pri pojavu driske, ki jo povzročajo antibiotiki.
Večina bolnikov s to boleznijo ima v blatu toksine. Poškodba sluznice debelega črevesa in identifikacija plakov, eksudatov, edemov in normalnih območij sluznice, nepoškodovana. Plaki lahko zrastejo in se lahko izčrpajo, ko se bolnik razvije v fazo bolezni. Bolniki imajo velike količine driske z majhno količino sluzi in krvi. Bolniki potrebujejo tudi intenzivne bolečine v trebuhu in vročino; laboratorijski testi kažejo levkocitozo.
Lokalna uporaba antibiotikov z RV je nepraktična, saj s to metodo uporabe ne uničujejo mikroflore, temveč spreminjajo njeno sestavo.
Sistemsko antibiotično zdravljenje za RV je obvezno in se izvaja ambulantno z novimi makrolidi ali cefaklorjem 7-10 dni. V primeru intolerance - furazolidona se lahko uporablja doksiciklin. V bolnišnici za 7–10 dni uporabite benzilpenicilin, cefazolin ali linkomicin. V hudih primerih nastanka abscesa, flegmoni predpisujejo cefalosporine generacije II-III, zaščitene peniciline, vključno v kombinaciji s fluorokinoloni II generacije (ciprofloksacin, ofloksacin) ali monoterapijo z genoma III-IV. Zdravljenje rekurentnih PB poteka z zaščitenimi penicilini, fluorokinoloni III-IV generacije.
Simptomi se lahko zelo razlikujejo; obstajajo bolniki z obilno vodeno drisko, vendar ni drugih pogostih simptomov; pri nekaterih bolnikih lahko pride do hude sistemske toksičnosti, visoka temperatura in izrazita levkocitoza. V povečani količini iztrebkov so lahko prisotni levkociti. V odsotnosti posebnega zdravljenja je lahko razvoj variabilen. Blage oblike bolezni se lahko hitreje zdravijo; hude oblike bolezni lahko spremlja obilna vodna driska, ki lahko včasih traja tudi do osem tednov, kar povzroča motnje hidroelektrolitskega ravnovesja in hipoalbuminemije.
Profilaksa za bikilin (benzatin benzilpenicilin 2,4 milijona ie) preprečuje preobrnitev L-oblik streptokokov v bakterijske oblike. S tremi ali več ponovitvami na leto se celoletno profilakso bikilina izvaja 2-3 leta s presledkom 3-4 tednov. (v prvih mesecih v intervalu 2 tedna). Pri sezonskih ponovitvah se zdravljenje z antibiotiki začne mesec dni pred začetkom obdobja pojavnosti z intervalom 3-4 tednov. do 3-4 mesece letno.
Nekrotizirajoči ICMT
Funkcije:
Stopnja umrljivosti - do 50%;
Praviloma polimikrobna etiologija s proizvodnjo toksinov, ki zavirajo imuniteto mikroorganizma;
Lokalizacija okužbe v tipičnih primerih - presredek in spodnje okončine;
Hitro širjenje (vključno s subfascialno) in pogosto pogubno razpadanje tkiv z nastajanjem plina, odsotnost gnojnega eksudata;
Dejanski obseg širjenja okužbe je določen le s kirurškim zdravljenjem.
Tipičen predstavnik nekrotizirajočega PCMT je nekrotizirajoči fasciitis, ki ga povzroča streptokok za tvorbo toksinov iz skupine A. Izraža ga septični šok, DIC, nekroza mehkih tkiv in izpuščaj. Po drugi strani pa približno 1/2 bolnikov s sindromom toksičnega šoka, ki ga povzročajo streptokoki, razvijejo nekrotizirajoči fasciitis, zaradi česar se razlikuje od drugih okužb, zlasti od sindroma toksičnega šoka, ki ga povzročajo stafilokoki. Prednost pri zdravljenju nekrotizirane CTMT je zgodnja kirurška intervencija - odstranitev neživih tkiv, ki predstavljajo ugodno okolje za razmnoževanje patogena. Izbrani antibiotiki: inhibitorsko-zaščitni antiseksponozni penicilini (piperacilin / tazobaktam, tikarcilin / klavulanat) in karbapenemi. Zaželeno je vključiti klindamicin v sheme antibiotične terapije, ki temelji na njegovi teoretično dokazani sposobnosti za zaviranje sinteze toksinov, ki jih proizvaja streptokok skupine A.
Tako je zdravljenje ICMT sestavljeno iz kirurških koristi, lokalni terapiji in antibiotično zdravljenje. V povezavi s spremembo sestave in občutljivosti patogenov ICMT je treba izvajati protimikrobno zdravljenje ob upoštevanju njihovega spremljanja. Indikacije za predpisovanje sistemskih antibiotikov za PCMT so klinično izrazita splošna vnetna reakcija ali nevarna lokalizacija procesa. Izbira antibiotika temelji na načelih njihove razumne uporabe: pri blagih primerih - b-laktami, peroralnih makrolidih, pri zmernih okužbah - zaščitenih penicilinah, cefalosporinah II-III generacije, fluorokinolonov, za smrtno nevarne okužbe - karbapenemi, cefalosporini ali fluorokinoloni III-IV generacije.
Literatura
1. Bereznyakov I.G. Načela racionalne uporabe antibiotikov. Klinična antibiotična terapija, № 1 (2004).
2. Tutchenko M..., atgnatovskiy Yu.V., Schastny V.M. Zdravljenje z zdravili beshehovogo zapalennya pri boleznih z ovirano supute patologijo. Klinična antibiotična terapija, št. 4 (2002).
3. Datoteka T. Diagnoza in antimikrobna terapija za okužbe kože in mehkih tkiv. Klinična mikrobiologija in antimikrobna kemoterapija, št. 2 (2003).
4. Shapiro A.V. Antibiotiki in njihova uporaba pri vnetnih boleznih. Likuvannya diagnoza, št. 1 (1999).
5. Leibovici L. Pregled: Topična uporaba nekaterih antimikrobnih sredstev spodbuja celjenje kroničnih ulceroznih kožnih lezij. International Journal of Medical Practice, št. 3 (2002).
Zaradi precenjenosti možnosti uporabe antibiotikov pri zdravljenju gnojnih bolezni lahko zamudite trenutek, ko je potrebno nadaljevati z racionalnejšim primarnim ali dodatnim kirurškim posegom. Uspeh zdravljenja vnetnih bolezni je določen z racionalnim pristopom do vsakega pacienta, s preučevanjem značilnosti in lastnosti patogena ali njihovih združenj. Uporaba antibiotikov ne nadomešča kirurškega posega, temveč jo le dopolnjuje.
Delež antibakterijske in razstrupljevalne terapije pri zmanjševanju umrljivosti bolnikov z gnojno-vnetnimi boleznimi dosega 20-30% uspeha; pri peritonitisu je uspeh 20%; (Wittman D., 1991). 70–80% uspeha se določi s kirurško taktiko. Toda neustrezna protibakterijska terapija ima včasih odločilno vlogo, zato je le en dan kasneje začelo zdravljenje povečati smrtnost sepse za 10%.
Antibakterijsko zdravljenje se izvaja ob upoštevanju stanja pacienta, lastnosti patogena ali njihovih asociacij. Antibiotiki so izbrani ob upoštevanju njihovega tropizma do organov in tkiv ter možnosti njihove medsebojne interakcije s kombinirano uporabo.
Klasična načela racionalne antibiotične terapije
Ta načela so naslednja: \\ t. patogen mora biti občutljiv na antibiotik;
. terapevtska koncentracija zdravila naj se ustvari v središču infekcijskega vnetja;
. kombinacija antibiotikov z baktericidnim in bakteriostatičnim delovanjem je nesprejemljiva;
. antibiotikov ni mogoče uporabljati s podobnimi stranskimi učinki.
Pri izbiri antibiotikov se je treba osredotočiti na njihovo delovanje proti določenim patogenom. Povzetek podatkov vodi M.N. Zubkov (2000).
Poznavanje občutljivosti mikroorganizma je potrebno za pravilno uporabo antibiotika in za predvidevanje kliničnega učinka je treba upoštevati njegovo verjetno koncentracijo na mestu okužbe in rezultate uporabe zdravila za zdravljenje določene okužbe.
V praksi gnojna operacija antibiotično zdravljenje se najpogosteje začne z empirično izbiro zdravil.
Prevladujoče ideje o etiologiji bakterijskih okužb z različnimi oblikami in lokalizacijo procesa ter glavne značilnosti antibiotikov so osnova za izvajanje empirične (vključno s kombinacijo) antimikrobne terapije pred izolacijo patogena.
Pri torakalni kirurgiji se gnojno-destruktivne pljučne bolezni pogosteje pojavljajo v ozadju pljučnice, po ambulantnem postopku ali v bolnišnici za dolgoročno antibiotično zdravljenje. Pred sprejemom v bolnišnico poteka manj časa za aspiracijske abscese pljuč, gangreno pljuč. Pri otrocih in bolnikih v delovni starosti, ko je stafilokoki povzročitelj pljučnice in antibiotična terapija ni bila izvedena že prej, se zdravljenje začne s cefalosporini (cefazolin, cefomandol) v kombinaciji z gentamicinom, saj udeležbe v vnetnem destruktivnem procesu gram negativne flore ni mogoče popolnoma izključiti.
Vankomicin se predpiše takoj za dolgoročno destruktivno pljučnico. V prejšnji antibakterijski terapiji s cefalosporini prve in druge generacije je vankomicin prikazan v kombinaciji s cefalosporini tretje generacije (claforan, ceftriakson) ali cefalosporini druge generacije z gentamicinom. Pri starejših, oslabljenih bolnikih, pri bolnikih s kroničnim alkoholizmom, ko je Klebsiella najpogosteje povzročitelj pljučnice, se empirična terapija začne s tretjo generacijo cefalosporinov ali koamoksilina.
Mikrobna flora z abscesom pljuč, empiemom plevra, mešanim gnojnim mediastinitisom, pogosto vključuje anaerobne mikroorganizme. Empirično zdravljenje v takšnih primerih se začne s kombinacijo cefalosporinov druge generacije, aminoglikozidov in metrodgila ali kombinacije amoksicilina s klavulansko kislino, aminoglikozidov in metrodgila ali dioksidina. Takšna kombinacija zagotavlja široko paleto antibakterijskih učinkov z dovolj visoko občutljivostjo mikroflore.
Uspeh splošne antibakterijske terapije pljučnih abscesov, piopneumotoraksa, plevralnega empijema je možen le z ustrezno drenažo in sanacijo gnojnih žarišč. V primeru uničenja v pljučih se izvajajo rehabilitacijska bronhoskopija, transparietalne punkcije in drenaža abscesa, pri pljučni gangreni pa se izvajajo torakoabsessomotomija in nekroektomija. Pri empijem se izvajajo plevralne punkcije in aspiracijska drenaža. V primeru gnojnega mediastinitisa je prikazana nujna operacija in odvajanje gnojnega žarišča v mediastinumu.
Hudi bolniki z abscesi, pljučno gangreno, empiemom, piopneumotoraksom, gnojnim mediastinitisom in sindromom hudega sistemskega vnetnega odziva, sepso, ko so patogeni in njihova občutljivost na antibiotike neznani, takoj začnemo z zdravili. Klasična antibakterijska terapija: antibiotiki prve izbire - antibiotiki druge izbire - rezerve antibiotikov v takih primerih je zelo tvegano.
Neustrezno zdravljenje z grožnjo sepse ali z razvito sepso čez dan ustvarja tveganje za življenje bolnika. Kombinacija protibakterijskih zdravil v prsni gnojni kirurgiji bi morala vključevati zdravila širokega spektra v kombinaciji z zdravili proti anaerobni flori (metrogil, dioksidin, klindomicin).
Povzročitelji pljučnice so različni, a med glavnimi (najpogostejšimi), skupaj s stafilokoki, najdemo pnevmokokni hemophilus bacillus. To je treba upoštevati pri zdravljenju pljučnice. Mikroorganizmi rodu Haemophilus pogosto proizvajajo beta-laktamazo, ki uničuje penicilin, ampicilin, cefalosporine prve generacije. To je še posebej pomembno pri kronični ponavljajoči se bolezni. V takih primerih so najučinkovitejši cefalosporini druge generacije ali kombinacija ampicilina (amoksicilin) s klavulonsko kislino, sulbaktam. Slednji zavirajo beta-laktamazo.
Pri starejših, oslabljenih bolnikih lahko pljučnico povzroči Klebsiella (po stari terminologiji, pljučnica, ki jo povzroča Friedlanderjeva palica). Takšno pljučnico pogosto spremlja uničenje pljuč, K. pneumoniae lahko povzroči sepso in je odporna na cefalosporine prve generacije. Antibakterijski učinek se lahko doseže pri zdravljenju klebsielne pljučnice s cefalosporini druge generacije ali ampicilinom s klavulonsko kislino. Pri dolgotrajnih kroničnih procesih je K. pneumoniae odporna na vse cefalosporine.
Kombinacijo antibiotikov za zdravljenje gnojnih bolezni pljuč in mediastinuma je predlagala TA Vanina et al. (1996). Za razširitev spektra protimikrobnega delovanja, izboljšanje farmakokinetičnih parametrov in hkrati doseganje sinergističnega učinka je priporočljivo: rifampicin + amikacin; rifampicin + kolistin; Augmentin + kloramfenikol; ampicilin + fluksoksacilin.
Povečana aktivnost proti intracelularno lociranim patogenom (mikoplazmam, klamidiji) je značilna za kombinacije linkomicina + tetraciklina (doksiciklin, metaciklin); tetraciklini + amikacin + klindomicin; tetraciklini + fuzidin + eritromicin.
Za zaviranje sinteze beta-laktamaze, ki jo proizvajajo sevi, ki so odporni na penicilin, in za povečanje aktivnosti zdravil so predlagane naslednje kombinacije: augmentin, claforan ali cefazolin + klavulonska kislina; tienam, ciprofloksacin ali ofloksacin + linkomicin.
Abdominalna okužba ima polimikrobno etiologijo, spremlja jo velika bakterijska okužba in odpornost ter hitra sprememba patogena. To določa kompleksnost antibiotične terapije, ki se praviloma začne empirično. Zdravljenje se mora začeti čim prej, ob upoštevanju predvidenega povzročitelja in njegovih lastnosti. Indikacije za antibakterijsko zdravljenje so omejeni in razširjeni peritonitis, lokalizirane oblike gnojne okužbe (destruktivni apendicitis, gnojni gangrenski holecistitis, gnojni holangitis, nekroza trebušne slinavke, perforacija želodca in črevesja, zunaj trebušni zapleti - pljučnica, uroinfekcija itd.).
Pri empirični terapiji je treba upoštevati polimikrobno sestavo flore (enterobakterije, vključno z E. coli, anaerobnimi patogeni - bacteroidi, predvsem B. Fragilis), možno pa je tudi monoterapija in kombinirana terapija. Indikacije za kombinirano zdravljenje so razširjeni peritonitis, abdominalna sepsa, septični šok, ekstra-abdominalne žarišča okužbe, multi-rezistentna mikrobna flora, stanja imunske pomanjkljivosti.
Monoterapija ima več prednosti - zmanjšuje tveganje antagonizma zdravil in toksičnih učinkov na določene organe. Monoterapija v abdominalni kirurgiji se lahko zagotovi le z uporabo novih antibakterijskih zdravil širokega spektra - druge generacije cefalosporinov - cefaperazon (sulbaktam), karbopenemov - meranema, imipenema, piperacilina / tazabaktama.
Aminoglikozid + klindamicin se uporablja v kombinirani terapiji; aminoglikozid + linkomicin; aminoglikozidi + cefalosporini prve, druge generacije; aminoglikozid + piperacilin ali azlocilin. Kombinacijo aminoglikozidov s cefalosporini prve, druge generacije in linkomicina dopolnjujejo antianaerobna zdravila (metrogil, klion). Pomanjkljivosti aminoglikozidov so nizka sposobnost prodiranja v vneto tkivo in nizka aktivnost v kislem mediju v območju vnetja.
Zanimive so nekatere različice antibiotične terapije pri lokalizirani obliki gnojnih bolezni trebušnih organov. Cefalosporini druge tretje generacije (cefuroksim, cefotaksim ali ceftriakson + metronidazol; aminoglikozidi + metronidazol; amoksicilin / klavulanat, ampicilin / sulbaktam, cefoperazon / sulbaktam) se uporabljajo pri destruktivnem apendicitisu.
Za destruktivni holecistitis, gnojni holangitis se uporabljajo cefalosporini druge in tretje generacije + metrojil, cefaperazon / sulbaktam; fluorokinoloni (ciprofloksacin + ofloksacin + metronidazol).
V bakterijske absces jeter kaže tretje generacije cefalosporinov (tsefaperazon, ceftriakson, tsefabaksim kombinaciji z metrodzhilom) tsefaperazon / sulbaktam, amoksicilin / klavulanata ampicilin / sulbaktam, fluorokinolonov (diprofloksatsin, ofloksacin metrodzhil +).
Za pankreatično nekrozo, gnojni pankreatitis, karbapeneme (meranem), cefalosporine tretje generacije + metronidazol, so učinkoviti cefaperazin (sulbaktam, fluorokinoloni + metrojil).
Antibakterijska zdravila v procesu zdravljenja se spremenijo, če so bakteriološke raziskave pokazale, da empirična terapija ni ustrezna. Pri ugotavljanju flore, ki je občutljiva na predpisane antibiotike, je treba nadaljevati z antibiotično terapijo.
Odsotnost kliničnega učinka terapije za 4 dni, je omogočila radikalno operacijo in ustrezno drenažo ter ponavljajoče se kirurške posege kot indikacija za spremembo načina zdravljenja z antibiotiki.
Klinična merila za učinkovitost antibiotične terapije:
. znižanje telesne temperature na normalno ali podnormalno število najmanj 2 dni;
. obratni razvoj znakov sistemske vnetne reakcije (normalizacija levkocitne formule, izločanje levkocitoze, zmanjšanje tahikardije);
. reševanje dodatnih abdominalnih infekcijskih zapletov - pljučnica, uroinfekcija, gnojenje ran.
Tveganje za disbiozo, vključno z glivično okužbo z masivnim zdravljenjem z antibiotiki, ostaja vedno. Indikacije za predpisovanje protiglivičnih zdravil so multiorganska okvara, perforacija črevesja, odpoved anastomoze po operacijah na trebušnih organih, imunska pomanjkljivost, podaljšano (več kot 7 dni), ventilator.
Uspeh empirične antibiotične terapije:
. sum na patogene ali kombinacijo patogenov, odvisno od lokacije in narave patološkega procesa in. \\ t kliničnih manifestacijah bolezni;
. sum na občutljivost mikrobne flore na predpisane antibiotike;
. tropizem antibiotikov na tkiva ali organe;
. kontraindikacije za uporabo nekaterih antibiotikov;
. stanje inaktivacije in izločanja antibiotikov iz telesa;
. kombinacija zdravil ali monoterapije, ki pokriva celotno paleto piogene mikrobne flore.
Izolacija patogena, določitev njene občutljivosti na antibakterijska zdravila določajo pogoje za korekcijo zdravljenja in prehod na ciljno antibiotično zdravljenje. Izbor antibakterijskih zdravil se izvaja ne le z občutljivostjo mikrobne flore, ampak tudi z upoštevanjem drugih vidikov (kontraindikacije, možnost kombinacije zdravil, njihov tropizem za tkiva in organe itd.).
Tudi z usmerjeno terapijo je treba predpisati zdravila, ki vplivajo na anaerobno floro, zlasti z dolgotrajnimi in hudimi vnetnimi pooperativnimi zapleti.
Neučinkovitost tradicionalne antibiotične terapije, negativni rezultati bakterioloških kultur v aerobnih pogojih služijo kot indikacija za predpisovanje zdravil, ki vplivajo na anaerobne ne-spore.
Kadar okužba s Pseudomonasom ali grožnja njenega pojavljanja v kompleksni terapiji vključuje ceftazidim, ciprofloksacin, amikacin, karbopeneme, cephipime. Za rehabilitacijo gnojnih žarišč z raztopinami polimiksina.
Pri uporabi zdravil za več kot 3-4 dni v integrirani terapiji so protiglivični antibiotiki (nistatin, levorin, diflucan) za preprečevanje kandidiaze, kot tudi eubiotiki (bificol, laktobakterin, bifidumbakterin) za preprečevanje in zdravljenje disbakterioze.
Pri gnojnih operacijah pri bolnikih z abscesi pljuč, empiemom plevra, gnojnim mediastinitisom, osteomielitisom rebra in prsnico, se pred operacijo predpisujejo antibiotiki. 1–15 ur pred operacijo lahko uporabite eno od naslednjih shem: claforan 1.0 + karbenicilin 2.0 intravensko; klindamicin 0,6 + metronidazol 0,5 g kapalno med operacijo; Tienam 2 g intravensko 1 uro pred operacijo. Če se patogen preveri, se zdravila predpisujejo glede na njegovo odpornost, v odsotnosti antibiograma pa se dajanje zdravil nadaljuje 3-5 dni po operaciji.
