Zalecenia dotyczące hiperaldosteronizmu. Pierwotny hiperaldosteronizm pod postacią opornego pierwotnego nadciśnienia tętniczego: rzadka choroba czy rzadka diagnoza? Poddaj się leczeniu w Korei, Izraelu, Niemczech, USA

Hiperaldosteronizm jest patologią endokrynologiczną charakteryzującą się zwiększonym wydzielaniem aldosteronu. Ten hormon mineralokortykosteroidowy, syntetyzowany przez korę nadnerczy, jest potrzebny organizmowi do utrzymania optymalnej równowagi potasu i sodu.

Ten stan się zdarza podstawowywraz z nim nadmierne wydzielanie jest spowodowane zmianami w samej korze nadnerczy (na przykład z gruczolakiem). Istnieje również forma drugorzędna hiperaldosteronizm, spowodowany zmianami w innych tkankach i nadmierną produkcją reniny (składnika odpowiedzialnego za stabilność ciśnienia krwi).

Uwaga: około 70% wykrytych przypadków pierwotnego hiperaldosteronizmu to kobiety w wieku od 30 do 50 lat

Zwiększona ilość aldosteronu negatywnie wpływa na strukturalne i funkcjonalne jednostki nerek (nefrony). Sód jest zatrzymywany w organizmie, a wręcz przeciwnie, przyspiesza się wydalanie jonów potasu, magnezu i wodoru. Objawy kliniczne są bardziej wyraźne w pierwotnej postaci patologii.

Przyczyny hiperaldosteronizmu

Pojęcie „hiperaldosteronizmu” łączy szereg zespołów, których patogeneza jest różna, a objawy są podobne.

W prawie 70% przypadków pierwotna postać tego zaburzenia nie rozwija się na tle zespołu Conna. Wraz z nim u pacjenta rozwija się aldosteroma - łagodny guz kory nadnerczy, powodujący nadmierne wydzielanie hormonu.

Idiopatyczny typ patologii jest konsekwencją obustronnej hiperplazji tkanek tych sparowanych gruczołów dokrewnych.

Czasami pierwotny hiperaldosteronizm jest spowodowany zaburzeniem genetycznym. W niektórych sytuacjach nowotwór złośliwy staje się czynnikiem etiologicznym, który może wydzielać dezoksykortykosteron (wtórny hormon gruczołu) i aldosteron.

Postać wtórna jest powikłaniem patologii innych narządów i układów. Jest zdiagnozowany w przypadku tak poważnych chorób, jak złośliwe itp.

Inne przyczyny zwiększonej produkcji reniny i wtórnego hiperaldosteronizmu obejmują:

• niewystarczające spożycie lub aktywne wydalanie sodu;
• duża utrata krwi;
• nadmierne spożycie pokarmowe K +;
• nadużywanie diuretyków i.

Jeśli dystalne kanaliki nefronów nie reagują dostatecznie na aldosteron (przy normalnych poziomach w osoczu), rozpoznaje się pseudohyperaldosteronizm. W tym stanie we krwi obserwuje się również niski poziom jonów K +.

Uwaga: uważa się, że wtórny hiperaldosteronizm u kobiet może wywołać przyjęcie.

Jak przebiega proces patologiczny?

Pierwotny hiperaldosteronizm charakteryzuje się niskim poziomem reniny i potasu, nadmiernym wydzielaniem aldosteronu itp.

U podstaw patogenezy leży zmiana stosunku wody do soli. Przyspieszone wydalanie jonów K + i czynna reabsorpcja Na + prowadzi do hiperwolemii, zatrzymywania wody w organizmie i wzrostu pH krwi.

Uwaga: zmiana pH krwi na stronę alkaliczną nazywana jest zasadowicą metaboliczną.

Równolegle spada produkcja reniny. Na + gromadzi się w ścianach obwodowych naczyń krwionośnych (tętniczek), powodując ich obrzęk i obrzęk. W konsekwencji zwiększa się odporność na przepływ krwi i wzrasta ciśnienie krwi. Długo staje się przyczyną dystrofii mięśniowej i kanalików nerkowych.

W przypadku wtórnego hiperaldosteronizmu mechanizm rozwoju stanu patologicznego ma charakter kompensacyjny. Patologia staje się rodzajem odpowiedzi na zmniejszenie przepływu krwi przez nerki. Występuje wzrost aktywności układu renina-angiotensyjna (w wyniku czego wzrasta ciśnienie krwi) i wzrost tworzenia reniny. Nie stwierdzono istotnych zmian w bilansie wodno-solnym.

Objawy hiperaldosteronizmu

Nadmiar sodu prowadzi do podwyższenia ciśnienia krwi, zwiększenia objętości krwi (hiperwolemii) i obrzęku. Brak potasu powoduje przewlekłe i osłabienie mięśni. Ponadto przy hipokaliemii nerki tracą zdolność koncentracji moczu i pojawiają się charakterystyczne zmiany. Możliwe są napady drgawek (tężyczka).

Oznaki pierwotnego hiperaldosteronizmu:

• nadciśnienie tętnicze (objawiające się wzrostem ciśnienia krwi);
• bóle głowy;
• cardialgia;
• spadek ostrości wzroku;
• zaburzenia wrażliwości (parestezja);
• (tężyczka).

Ważny: u pacjentów z objawowym nadciśnieniem tętniczym w 1% przypadków stwierdza się hiperaldosteronizm pierwotny.

Na tle zatrzymywania płynów i jonów sodu w organizmie pacjenci doświadczają umiarkowanego lub bardzo znaczącego wzrostu ciśnienia krwi. Pacjent jest zaniepokojony (ma charakter skomlący i umiarkowane nasilenie). Podczas badania i często jest odnotowywany. Na tle nadciśnienia tętniczego ostrość wzroku spada. Badanie przez okulistę ujawnia patologie siatkówki (retinopatię) i zmiany sklerotyczne w naczyniach dna oka. W większości przypadków dzienne wydalanie moczu (objętość wydalanego moczu) wzrasta.

Brak potasu jest przyczyną szybkiego zmęczenia fizycznego. W różnych grupach mięśni rozwijają się okresowe pseudoparaliże i drgawki. Epizody osłabienia mięśni mogą być wywołane nie tylko wysiłkiem fizycznym, ale także stresem psycho-emocjonalnym.

W szczególnie ciężkich przypadkach klinicznych pierwotny hiperaldosteronizm prowadzi do moczówki prostej (pochodzenia nerkowego) i ciężkich zmian dystroficznych w mięśniu sercowym.

Ważny: Jeśli nie, to przy pierwotnej postaci stanu obrzęk obwodowy nie występuje.

Oznaki wtórnej formy warunku:

• nadciśnienie tętnicze;
• przewlekłą niewydolność nerek ();
• znaczny obrzęk obwodowy;
• zmiany w dnie.

Wtórny typ patologii charakteryzuje się znacznym wzrostem ciśnienia krwi („niższe”\u003e 120 mm Hg). Z biegiem czasu staje się przyczyną zmian w ścianach naczyń krwionośnych, niedotlenienia tkanek, krwotoków w siatkówce i przewlekłej niewydolności nerek.... Niski poziom potasu we krwi występuje rzadko. Obrzęk obwodowy jest jednym z najbardziej typowych objawów klinicznych wtórnego hiperaldosteronizmu.

Uwaga: czasami wtórnemu rodzajowi stanu patologicznego nie towarzyszy wzrost ciśnienia krwi. W takich przypadkach z reguły mówimy o pseudohyperaldosteronizmie lub chorobie genetycznej - zespole Barttera.

Diagnostyka hiperaldosteronizm

Aby zdiagnozować różne typy hiperaldosteronizmu, stosuje się następujące rodzaje badań klinicznych i laboratoryjnych:

Przede wszystkim badana jest równowaga K / Na, stan układu renina-angiotensyna oraz wykrywany jest poziom aldosteronu w moczu. Analizy przeprowadzane są zarówno w spoczynku, jak i po specjalnych obciążeniach („marsz”, hipotiazyd, spironolakton).

Jednym z ważnych wskaźników na początkowym etapie badania jest poziom hormonu adrenokortykotropowego (od ACTH zależy produkcja aldosteronu).

Wskaźniki diagnostyczne formy podstawowej:

• poziomy aldosteronu w osoczu są stosunkowo wysokie;
• aktywność reniny osocza (ARP) jest zmniejszona;
• niski potas;
• poziom sodu jest podwyższony;
• wysoki stosunek aldosteron / renina;
• względna gęstość moczu jest niska.

Zwiększa się dzienne wydalanie aldosteronu i jonów potasu z moczem.

O wtórnym hiperaldosteronizmie świadczy wzrost ARP.

Uwaga: czy stan można skorygować poprzez wprowadzenie hormonów glukokortykoidowych, tzw. próbne leczenie prednizolonem. Z jego pomocą stabilizuje się ciśnienie krwi i eliminuje inne objawy kliniczne.

Równolegle badany jest stan nerek, wątroby i serca za pomocą ultradźwięków, echokardiografii itp.... Często pomaga zidentyfikować prawdziwą przyczynę rozwoju wtórnego typu patologii.

Jak leczy się hiperaldosteronizm?

Taktyka medyczna zależy od postaci choroby i czynników etiologicznych, które doprowadziły do \u200b\u200bjej rozwoju.

Pacjent przechodzi kompleksowe badanie i leczenie przez specjalistę endokrynologa. Wymagany jest również wniosek nefrologa, okulisty i kardiologa.

Jeśli nadmierna produkcja hormonu jest spowodowana procesem nowotworowym (reninoma, aldosteroma, rak nadnerczy), wskazana jest operacja (adrenalektomia). Podczas operacji usuwa się dotknięty gruczoł nadnerczy. W przypadku hiperaldosteronizmu o innej etiologii wskazana jest farmakoterapia.

Dobry efekt może przynieść dieta o niskiej zawartości soli i spożywanie pokarmów bogatych w potas... Równolegle przepisywane są preparaty potasu. Leczenie farmakologiczne polega na wyznaczeniu pacjentowi leków moczopędnych oszczędzających potas w celu zwalczania hipokaliemii. Jest również praktykowany jako przygotowanie do operacji poprawiającej stan ogólny. W przypadku obustronnej hiperplazji narządu szczególnie widoczne są amiloryd, spironolakton i inhibitory konwertazy angiotensyny.

- Zespół programistów składał się z: Podkomisji ds. Wytycznych Klinicznych (CGS) Towarzystwa Endokrynologicznego, sześciu dodatkowych ekspertów, jednego metodologa i redaktora medycznego. Grupa docelowa nie otrzymała finansowania korporacyjnego ani wynagrodzenia.

- Aby wyrazić jakość niektórych rekomendacji, używa się terminów „zalecane” - w przypadku streszczeń opracowanych na podstawie zdecydowanej większości ekspertyz (oznaczonych jako 1) oraz „proponowane” - w przypadku zaleceń, którym nie towarzyszy przytłaczające wsparcie ekspertów (oznaczone jako 2). Zgodnie z kryteriami medycyny opartej na dowodach oznaczenie OOOO zastosowano przy niskim poziomie wiarygodności zalecenia, OOOO - przy średniej OOOO - przy wysokim, OOOO - przy bezwzględnym.

- Proces konsensusu, po którym następowały systematyczne przeglądy problemów, dyskusje na spotkaniach grupowych, wielokrotne telekonferencje i wymiana e-maili.

- Projekty przygotowane przez zespół programistów były kolejno weryfikowane przez CGS Towarzystwa Endokrynologicznego, komisję kliniczną i radę. Wersja, zatwierdzona przez CGS i CAC, została umieszczona na stronie internetowej Towarzystwa Endokrynologicznego w celu uzyskania komentarzy od uczestników. Na każdym etapie przeglądu zespół programistów otrzymywał pisemne uwagi i wprowadzał niezbędne zmiany.

1. Wskazania do pierwotnego rozpoznania hiperaldosteronizmu pierwotnego (PHA)

1.1. Diagnostyka PHA jest zalecana w grupach ze stosunkowo dużą częstością PHA (1 | ӨӨ OO):
- nadciśnienie tętnicze I stopnia według klasyfikacji Joint National Commission (JNC) -\u003e 160-179 / 100-109 mm Hg; nadciśnienie tętnicze II stopnia (\u003e 80/110 mm Hg);




- krewni I stopnia pacjentów z PHA z nadciśnieniem (1 | Ө OOO).

1.2. W celu pierwotnego wykrycia PHA u pacjentów z tych grup zaleca się określenie stosunku aldosteron-renina (ARC).

2.1. U pacjentów z dodatnim APC przed diagnostyką różnicową postaci PHA zaleca się jeden z 4 potwierdzających testów PHA (1 | Ө OOO).

3.1. U wszystkich chorych z PHA (1 | ӨӨ OO) zaleca się wykonanie tomografii komputerowej nadnerczy w celu określenia podtypu PHA i wykluczenia raka kory nadnerczy.

3.2. Jeśli pacjent jest wskazany do leczenia operacyjnego, to w celu potwierdzenia rozpoznania PHA zaleca się wykonanie porównawczego selektywnego pobierania krwi żylnej (CVVS) przez doświadczonego (!) Specjalistę (1 | ӨӨӨ О).

3.3. U pacjentów z początkiem PHA w wieku poniżej 20 lat iz rodzinną historią PHA lub CVA w wieku do 40 lat proponuje się badanie genetyczne w kierunku PHA zależnego od glukokortykoidów (GZGA) (2 | ӨӨ OO).

4. Leczenie

4.1. Laparoskopowa adrenalektomia (1 | OO) jest zalecana jako optymalna opcja leczenia jednostronnego PHA (gruczolaka nadnerczy wytwarzającego aldosteron (APA) i jednostronnego przerostu nadnerczy (ONG)). W przypadku braku możliwości operacji lub odmowy operacji zaleca się leczenie antagonistami receptora mineralokortykoidów (AMCR) (1 | ӨӨ OO).

4.2. W przypadku obustronnego przerostu nadnerczy zaleca się leczyć chorych z AMCR (1 | ӨӨ OO): jako podstawowy lek proponuje się spironolakton lub alternatywnie eplerenon (2 | Ө OOO).

Definicja i znaczenie kliniczne PHA

PHA to diagnoza zbiorowa charakteryzująca się podwyższonym poziomem aldosteronu, który jest względnie niezależny od układu renina-angiotensyna i nie zmniejsza się wraz z ładunkiem sodu. Wzrost poziomu aldosteronu jest przyczyną zaburzeń sercowo-naczyniowych, obniżenia poziomu reniny w osoczu, nadciśnienia tętniczego, zatrzymania sodu i przyspieszonego wydalania potasu, co prowadzi do hipokaliemii. Wśród przyczyn PHA są gruczolak nadnerczy, jednostronny lub obustronny przerost nadnerczy, w rzadkich przypadkach dziedziczny HZHA.

Epidemiologia PHA

Wcześniej większość ekspertów szacowała występowanie PHA na mniej niż 1% pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym, a hipokaliemia była również uważana za nieodzowne kryterium rozpoznania. Zgromadzone dane doprowadziły do \u200b\u200brewizji wskaźników: badania prospektywne wykazały częstość PHA powyżej 10% wśród pacjentów z nadciśnieniem.

Częstość występowania hipokaliemii w PHA

W ostatnich badaniach hipokaliemię wykryto u niewielkiej liczby pacjentów z PHA (9-37%). Tak więc najczęstszą i najczęstszą manifestacją PHA jest nadciśnienie, hipokaliemia jest wykrywana w najcięższych przypadkach. Stężenie potasu w surowicy poniżej 3,5 mmol / l jest wykrywane u połowy pacjentów z APA iu 17% pacjentów z hiperaldosteronizmem idiopatycznym. Stąd w diagnostyce PHA hipokaliemia ma niską czułość i swoistość, wartość tego objawu również z punktu widzenia rokowania choroby nie jest wysoka.

Znaczenie kliniczne i epidemiologiczne PHA

PHA ma duże znaczenie patologiczne zarówno ze względu na częstość występowania, jak i większą częstość występowania zmian sercowo-naczyniowych i śmiertelności w porównaniu z pacjentami zrandomizowanymi według wieku i płci z podobnym stopniem wzrostu BP w nadciśnieniu samoistnym. Możliwość poprawy jakości życia poprzez odpowiednie leczenie zwiększa znaczenie szybkiej diagnozy.

1. Wskazania do pierwotnego rozpoznania PHA

1.1. Zaleca się diagnostykę pierwotnego hiperaldosteronizmu w grupach ze stosunkowo dużą częstością PHA (1 | ӨӨ OO):
- nadciśnienie tętnicze I stopnia według klasyfikacji Wspólnej Komisji Krajowej -\u003e 160-179 / 100-109 mm Hg; nadciśnienie tętnicze II stopnia (\u003e 180/110 mm Hg);
- nadciśnienie tętnicze oporne na farmakoterapię;
- połączenie nadciśnienia tętniczego i arbitralnej (lub spowodowanej przez leki moczopędne) hipokaliemii;
- połączenie nadciśnienia tętniczego i incydentów nadnerczy;
- połączenie nadciśnienia tętniczego i obciążonej historii rodzinnej wczesnego rozwoju nadciśnienia tętniczego lub ostrych zaburzeń naczyniowo-mózgowych przed 40 rokiem życia;
- krewni I stopnia pacjentów z PHA z nadciśnieniem (1 | Ө OOO).

Wykrycie PHA wpływa pośrednio na prognozę. Badania kliniczne nie wykazały wpływu skriningu PHA na chorobowość, jakość życia lub śmiertelność. Należy pamiętać, że na wyniki tych badań klinicznych wpływają czynniki przejściowo pogarszające stan pacjentów z PHA: odstawienie terapii hipotensyjnej, inwazyjne badania naczyniowe, adrenalektomia, w porównaniu z pacjentami ze stałą skuteczną kontrolą ciśnienia tętniczego i angioprotekcją. Z drugiej strony przekonująco udowodniono wpływ obniżenia poziomu aldosteronu na skuteczność kontroli ciśnienia krwi, zmniejszenie powikłań sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych. Do czasu zmiany wyników badań prospektywnych zaleca się oznaczanie ARS u wszystkich krewnych I stopnia chorych z PHA z objawami nadciśnienia.

Największą wartością zalecenia dotyczącego ograniczonych badań przesiewowych jest zmniejszenie ryzyka „przeoczenia” niezdiagnozowanych obserwacji PHA. Identyfikacja pacjentów pozwala na szybkie i skuteczne usunięcie hormonalnie czynnego guza lub optymalizację kontroli ciśnienia krwi specyficzne traktowanie... W mniejszym stopniu pozytywny efekt rekomendacji 1.1 przejawia się w zmniejszeniu liczby fałszywie dodatnich wniosków PHA w porównaniu z grupą przesiewową „nieograniczoną” oraz efekcie ekonomicznym w wyniku oszczędności narzędzi diagnostycznych (tab. 1).

1.2. Do pierwotnego wykrycia PHA u pacjentów z tych grup zaleca się określenie stosunku aldosteronu do reniny (1 | ӨӨ OO).

ARS jest obecnie najbardziej niezawodną i przystępną cenowo metodą przesiewową PHA. Pomimo zidentyfikowanych niedociągnięć w badaniach wartości diagnostycznej APC (głównie ze względu na nieodpowiedni projekt badań nad tym problemem), liczne badania potwierdzają przewagę diagnostyczną APC w porównaniu z oddzielnie stosowanymi metodami oznaczania poziomu potasu czy aldosteronu (dla obu wskaźników niska czułość), renina (niska specyficzność).

Podczas określania APC, podobnie jak w przypadku innych testów biochemicznych, możliwe są wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne. Wpływ leków i warunków laboratoryjnych na ARS przedstawiono w tabeli. 2.

APC jest uważane za test stosowany w podstawowej diagnostyce. W przypadku wątpliwych wyników z powodu różnych wpływów (przyjmowanie leków, nieprzestrzeganie warunków pobierania krwi) badanie należy powtórzyć.

Przestrzeganie zalecenia definicji APC ma pozytywny wpływ na rozpoznanie nie tylko w grupach z dużą częstością PHA, jak określono w rekomendacji 1.1. W szczególności koszt wykonania tego badania uważa się za uzasadniony w przypadku wszystkich pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym. Zaprzecza temu powyższe zalecenie dotyczące selektywnego testowania. Należy jednak wziąć pod uwagę ryzyko utraty PHA u niektórych pacjentów z nadciśnieniem. Konsekwencje tego błędu obejmują późniejszy rozwój cięższego i uporczywego nadciśnienia tętniczego, będący konsekwencją przedłużającego się utrzymywania się wysokiego poziomu aldosteronu. Ponadto czas trwania nadciśnienia tętniczego, zdaniem wielu badaczy, negatywnie wpływa na pooperacyjne rokowanie adrenalektomii w APA.

Aspekty techniczne wymagane do prawidłowego wdrożenia i interpretacji zalecenia 1.2

Warunki testowe przedstawiono poniżej.

Definicja APC jest najbardziej wrażliwa w przypadku pobierania krwi w godzinach porannych, po tym, jak pacjent był w pozycji pionowej przez około 2 godziny, po pozostawaniu w pozycji siedzącej przez 5-15 minut.

Przed wykonaniem badania pacjent nie powinien być na diecie bez soli.

W większości obserwacji ARS można interpretować indywidualnie, rozumiejąc naturę skutków długotrwałej terapii lub innych możliwych negatywnych skutków dla ARS. Wykluczenie wszystkich leków hipotensyjnych wpływających na wynik ARS jest możliwe u pacjentów z umiarkowanym nadciśnieniem, ale może prowadzić do poważnych problemów w ciężkim nadciśnieniu. W tych obserwacjach zaleca się stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych, które mają minimalny wpływ na ARS.

Pomiar stosunku aldosteron-renina: wytyczne

A. Przygotowanie do ustalenia ADR:

1. Konieczna jest korekta hipokaliemii po pomiarze potasu w osoczu. Aby wyeliminować artefakty i przeszacować rzeczywisty poziom potasu, pobieranie krwi musi spełniać następujące warunki:
- przeprowadzane metodą strzykawkową;
- unikaj zaciskania pięści;
- pobranie krwi nie wcześniej niż 5 sekund po zdjęciu kołowrotu;
- oddzielenie osocza co najmniej 30 minut po pobraniu próbki.

2. Pacjent nie powinien ograniczać spożycia sodu.

3. Aby anulować leki wpływające na wskaźniki APC, co najmniej 4 tygodnie przed:
a) spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd;
b) diuretyki;
c) produkty z korzenia lukrecji.

4. Jeżeli wyniki ARS w trakcie przyjmowania ww. Leków nie są diagnostyczne i jeśli nadciśnienie jest kontrolowane lekami o minimalnym wpływie na poziom aldosteronu (tab. 2), odstawić inne leki, które mogą wpływać na poziom ARS przez co najmniej 2 tygodnie:
a) β-blokery, centralni agoniści α-adrenergiczni (klonidyna, α-metylodopa), NLPZ;
b) inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny, inhibitory reniny, dihydropirydynowe blokery kanału wapniowego.

5. W przypadku konieczności kontrolowania nadciśnienia tętniczego leczenie prowadzi się lekami o minimalnym wpływie na poziom aldosteronu (tab. 2).

6. Konieczne jest posiadanie informacji o stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych (OC) i substytucji terapia hormonalna, ponieważ leki zawierające estrogeny mogą obniżać poziom bezpośredniego stężenia reniny (RCC), co spowoduje fałszywie dodatni wynik APC. Nie anuluj OK, użyj poziomu aktywności reniny w osoczu (ARP), a nie RCC.

B. Warunki pobierania krwi:

1. Pobieranie próbek rano, po pozostawaniu przez pacjenta w pozycji pionowej przez 2 godziny, po pozostawaniu w pozycji siedzącej przez około 5-15 minut.

2. Pobieranie próbek zgodnie z klauzulą \u200b\u200bA.1, zastój i hemoliza wymagają ponownego pobrania próbek.

3. Przed wirowaniem trzymaj probówkę w temperaturze temperatura pokojowa (a nie na lodzie, ponieważ reżim zimny zwiększa ARP), po odwirowaniu poddaj składnik plazmowy szybkiemu zamrażaniu.

B. Czynniki wpływające na interpretację wyników (tabela 3):

1. Wiek\u003e 65 lat wpływa na spadek poziomu reniny, ARS jest sztucznie podwyższany.

2. Pora dnia, dieta pokarmowa (solna), czas trwania pozycji posturalnej.

3. Leki.

4. Naruszenia metody pobierania krwi.

5. Poziom potasu.

6. Poziom kreatyniny (niewydolność nerek prowadzi do fałszywie dodatniego APC).

Badanie rzetelności

Pomimo rozwoju nowych technik metoda immunometryczna jest preferowana do oznaczania aktywności reniny w osoczu lub bezpośredniego stężenia reniny. Przy określaniu ARP należy wziąć pod uwagę takie czynniki, jak przyjmowanie leków zawierających estrogeny. Należy użyć starannie wyselekcjonowanych, krytycznych podwielokrotności puli ludzkiego osocza. Ta technika jest preferowana w stosunku do liofilizowanych kontroli dostępnych w komercyjnych zestawach do badań przesiewowych.

Powtarzalność metody

Ponieważ wskaźnik APC jest matematycznie istotnie zależny od ARP, oznaczenie ARP powinno być dość czułe, zwłaszcza przy pomiarze poziomu aktywności przy niskich wartościach - 0,2-0,3 ng / ml / h (RCC - 2 mU / L). W przypadku ARP (ale nie RCC) czułość dla poziomów poniżej 1 ng / ml / h można zwiększyć, wydłużając czas inkubacji testu, zgodnie z sugestią Sealeya i Laragha. Chociaż większość laboratoriów stosuje metodę radioimmunologiczną do oznaczania aldosteronu w moczu i osoczu, poziom standardów oznaczania w niektórych przypadkach jest nie do przyjęcia. Coraz częściej stosuje się tandemową spektrometrię mas, a wyniki badań wydają się być bardziej spójne (tabela 3).

Interpretacja wyników laboratoryjnych

Istnieją znaczne różnice w ocenie poziomu aldosteronu i reniny, które zależą od metody badania i jednostek miary. Poziom aldosteronu 1 ng / dl odpowiada 27,7 pmol / l w SI. W przypadku metod immunometrycznych poziom aktywności reniny osocza w ilości 1 ng / ml / h (12,8 pmol / l / min w jednostkach SI) odpowiada bezpośredniemu stężeniu reniny około 8,2 mU / l (lub 5,2 ng / lw tradycyjnych jednostkach) ). Współczynniki konwersji uzyskano w Nichols Diagnostic Institute dwiema metodami: automatyczną immunochemiluminescencją lub radioimmunometrią (Bio-Rad Renin II). Ponieważ definicja RCC jest w trakcie opracowywania, współczynniki konwersji mogą ulec zmianie.

Ze względu na brak ujednoliconego podejścia w protokołach i metodach diagnostycznych istnieje znaczna zmienność w określaniu wartości diagnostycznej APC w stosunku do PHA; dla różnych grup badaczy wskaźnik waha się od 20 do 100 (od 68 do 338). Zdecydowana większość grup badaczy stosuje wartość APC w przedziale 20-40 (68-135), pod warunkiem, że pobieranie krwi wykonywane jest ambulatoryjnie rano w pozycji siedzącej pacjenta. Stół 4 wymienia wartości diagnostyczne APC stosowane w różnych jednostkach obliczania poziomu stężenia aldosteronu, ARP i RCC.

Niektórzy badacze uważają, że dla pozytywnej diagnozy PHA, oprócz podwyższonej wartości APC, jako kryterium diagnostyczne obowiązkowy jest wzrost poziomu aldosteronu (\u003e 15 ng / dl). Inni badacze uważają, że należy unikać formalnej górnej granicy normy dla aldosteronu, ale należy rozumieć, że istnieje zwiększone prawdopodobieństwo fałszywie dodatniego wyniku APC przy niskim poziomie reniny. Przedstawiamy badanie ilustrujące brak celowości traktowania formalnej wartości górnej granicy normy dla aldosteronu jako sztywnego kryterium diagnostycznego PHA. U 36% z 74 pacjentów, u których zdiagnozowano PHA, zgodnie z wynikami badań przesiewowych, ARS miał\u003e 30 (\u003e 100) przy pobraniu krwi, podczas gdy poziom aldosteronu był< 15 нг/дл (< 416 пмоль/л). Диагноз ПГА у этих больных был подтвержден отсутствием подавления уровня альдостерона при подавляющем тесте с флудрокортизоном (ПТФ) (кортинеффом), и у 4 из 21 пациента выявлена односторонняя гиперпродукция альдостерона по данным ССВЗК, пролеченная затем хирургически . В другом исследовании уровень альдостерона 9-16 нг/дл (250-440 пмоль/л) отмечен у 16 из 37 пациентов с ПГА, подтвержденным ПТФ .

Tym samym niejednoznaczne opinie ekspertów i sprzeczne dane literaturowe, zmienność parametrów laboratoryjnych poziomu aldosteronu i reniny w zależności od zastosowanej metody pobierania krwi, charakterystyki laboratoryjnej, działania leków, wieku itp., Zmuszają nas do rezygnacji z surowych zaleceń dotyczących wartości diagnostycznej ARS. Ważniejsze jest nakreślenie wszystkich względnych zalet i wad techniki, czynników wpływających na wynik ARS, przy jednoczesnym zachowaniu możliwości indywidualnej interpretacji danych dla klinicystów.

2. Potwierdzenie diagnozy PHA

2.1. Pacjentom z dodatnim ARS zaleca się wykonanie jednego z 4 potwierdzających testów PHA (1 / ӨӨ RO) przed diagnostyką różnicową postaci PHA

W chwili obecnej eksperci nie mogą zdecydować o wyborze metody diagnostycznej (złoty standard) dla PHA. Wyniki badań ocenia się z reguły retrospektywnie w małych grupach pacjentów z początkowo zwiększonym prawdopodobieństwem PHA na podstawie wyników poprzednich badań.

Poniższy przykład ilustruje błąd w projektowaniu badań. Giacchetti i in. przytaczają dane dotyczące 61 pacjentów z PHA (u 26 z nich - potwierdzone APA) i 157 pacjentów z istotną AH. Autorzy stwierdzili, że w teście obciążenia wlewem sodu (test soli - TGF) spadek poziomu aldosteronu w osoczu o 7 ng / dl wykazał czułość 88% i swoistość 100%. W prospektywnym badaniu PAPY u 317 chorych poddanych TGF analiza czułości / swoistości wykazała wartość diagnostyczną poziomu aldosteronu w stosunku do PHA - 6,8 ng / dl. Czułość i swoistość były niskie (odpowiednio 83 i 75%); stosowanie monitorowania kortyzolu nie poprawiło dokładności testu.

Spośród 4 metod badawczych (doustny test obciążenia sodem, TFR, test supresyjny z fludrokortyzonem (cortineff), test kaptoprilu), żadna o wystarczającej wiarygodności nie może być zaproponowana jako preferowana. Duża zmienność danych dotyczących czułości, swoistości i wiarygodności (odtwarzalności) pozwala na wybór określonej metody w zależności od aspektów finansowych, zgodności pacjenta, cech laboratoryjnych i preferencji poszczególnych lekarzy (tab.5). Stosowanie testów stresowych sodu jest niepożądane, gdy ciężkie formy Nadciśnienie tętnicze i restrykcyjne formy niewydolności serca. Podczas badań zaleca się stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych o minimalnym wpływie na układ renina-angiotensyna-aldosteron (tab. 2).

Zastosowanie jednego z 4 testów potwierdzających o wysokim stopniu skuteczności zmniejsza liczbę fałszywie dodatnich wyników PHA o poziom APC, co eliminuje potrzebę kosztownych skomplikowanych procedur diagnostycznych.

Uwagi

Dla każdego z czterech testów potwierdzających cechy interpretacji opisano w tabeli. pięć.

3. Diagnostyka różnicowa form PHA

Zgodnie z wynikami TK z PHA można wykryć „normę”: jednostronny makrogruczolak (powyżej 1 cm), minimalne jednostronne zgrubienie nadnercza, jednostronny mikrogruczolak (poniżej 1 cm), obustronny makro- lub mikrogruczolaki (lub kombinacja). Aby przeprowadzić różnicowanie form PHA, uzyskane wyniki należy przeanalizować w połączeniu z SSVZK i, jeśli to konieczne, z badaniami pomocniczymi. W TK gruczolak wytwarzający aldosteron może wyglądać jak małe, hipodensyjne guzki (zwykle o średnicy mniejszej niż 2 cm). Jednocześnie w przypadku idiopatycznego hiperaldosteronizmu (IHA) nadnercza w TK mogą wyglądać zarówno na niezmienione, jak i ze zmianami węzłowymi. Rak kory nadnerczy (ACC) z nadprodukcją aldosteronu jest prawie zawsze guzem o średnicy powyżej 4 cm i u większości pacjentów z ACC CT może ujawnić oznaki podejrzewające o złośliwy charakter guza.

Ograniczenia CT: małe aldosteromy mogą być interpretowane jako IGA z obustronnymi lub mnogimi guzkowymi zmianami nadnerczy lub mogą nie zostać wykryte ze względu na ich mały rozmiar. Ponadto „oczywiste” mikrogruczolaki nadnerczy mogą w rzeczywistości być obszarami ogniskowej hiperplazji - błąd diagnostyczny w tym przypadku prowadzi do nieuzasadnionej jednostronnej adrenalektomii. Ponadto jednostronnie nieaktywne hormonalnie makrogruczolaki nadnerczy są dość typowe dla starszych pacjentów po 40 roku życia i nie różnią się od APA w TK. ONG można wykryć na CT w postaci zwiększenia wielkości nadnerczy lub całkowicie odpowiadać obrazowi radiologicznemu prawidłowych nadnerczy.

W jednym badaniu dane CT były zgodne z danymi dotyczącymi lateralizacji produkcji aldosteronu w CVDV tylko u 59 ze 111 pacjentów z chirurgicznie potwierdzoną APA. Jednocześnie w TK stwierdzono mniej niż 25% aldosteromów, nie osiągając średnicy 1 cm. W innym badaniu, spośród 203 pacjentów z PHA badanych za pomocą CT i CVDV, trafną diagnozę postawiono na CT u 53% pacjentów. Według CT 42 pacjentów (22%) dało wynik fałszywie ujemny (chociaż wymagali operacji), a 48 (25%) mogło być operowanych w sposób nieracjonalny z powodu fałszywie dodatniego wyniku. W niedawnym badaniu wyniki CVDV wykonane u 41 pacjentów z PHA odpowiadały wynikom TK tylko u 54% pacjentów. W związku z powyższym wdrożenie CVLCS jest niezwykle istotne dla prawidłowego leczenia pacjentów potencjalnie wymagających leczenia operacyjnego. Największa wartość CT ujawnia się w guzach większych niż 2,5 cm, gdy rozważa się wskazania do usunięcia nadnercza ze względu na złośliwy potencjał formacji. Zaleca się stosowanie CT do nawigacji po kaniulacji żyły nadnerczy w CVDV.

Uwagi

MRI nie ma przewagi nad CT w ocenie form PHA, jest droższe i ma niższą rozdzielczość przestrzenną niż CT.

3.2. Jeśli pacjent jest wskazany do leczenia chirurgicznego, zaleca się porównawcze selektywne pobranie krwi żylnej przez doświadczonego specjalistę w celu potwierdzenia rozpoznania PHA (1 | ӨӨӨ О)

Lateralizacja źródła nadprodukcji aldosteronu jest niezwykle istotna w doborze odpowiedniego leczenia PHA. Diagnostyka różnicowa jednostronnych lub obustronnych zmian nadnerczy jest konieczna ze względu na to, że jednostronna adrenalektomia z APA lub ONG prowadzi do normalizacji stężenia potasu i poprawy przebiegu nadciśnienia tętniczego u wszystkich chorych oraz całkowitego wyleczenia nadciśnienia u 30-60% chorych; przy obustronnych zmianach IHA i HZHA zarówno jednostronna, jak i całkowita adrenalektomia rzadko poprawia przebieg nadciśnienia: leczeniem z wyboru jest leczenie zachowawcze. W przypadku zmiany jednostronnej można rozważyć farmakoterapię, jeśli pacjent nie jest operowany lub odmawia leczenie chirurgiczne.

Metody obrazowania nie mogą w sposób wiarygodny wykryć mikrogruczolaków ani z pewnością odróżnić guzów nieaktywnych hormonalnie od APA, co sprawia, że \u200b\u200bCVDV jest najdokładniejszą metodą diagnostyki różnicowej form PHA. Metoda CVS jest droga i inwazyjna. W związku z tym potrzebę jego stosowania omawia się tylko u pacjentów z udowodnioną diagnozą PHA. Z definicją APC wiąże się pewna liczba wyników fałszywie dodatnich, dlatego do wdrożenia CVLC konieczne jest wykonanie testów potwierdzających.

Czułość i swoistość CVDV w wykrywaniu lateralizacji nadprodukcji aldosteronu wynosi 95 i 100% (tomografia komputerowa - odpowiednio 78 i 75%). Ważne jest, aby zrozumieć, że wyniki TK dotyczące widocznej jednostronnej zmiany guzkowej nadnerczy mogą być naprawdę mylące, prowadząc do niepotrzebnych operacji.

SSVZK to standardowy test służący do różnicowania zmian jednostronnych (APA lub ONG) od obustronnych (IHA i HZGA). Najtrudniejszym aspektem CVDV jest cewnikowanie prawej żyły nadnerczowej (która jest krótsza niż lewa i przepływa bezpośrednio do żyły głównej dolnej, a nie do żyły nerkowej), jednak liczba udanych oznaczeń szybko wzrasta wraz ze wzrostem doświadczenia angiografa.

Według przeglądu 47 doniesień, wskaźnik powodzenia cewnikowania prawej żyły nadnerczowej u 384 pacjentów wyniósł 74%. Wraz ze wzrostem doświadczenia skuteczność wzrosła do 90-96%. Znacząco poprawia dokładność umieszczenia cewnika oraz skuteczność metody śródoperacyjnego ekspresowego badania stężenia kortyzolu. Niektóre ośrodki wykonują CVDVD u wszystkich pacjentów z PHA, podczas gdy inne stosują tę metodę wybiórczo (na przykład uważa się, że CVDVD nie jest wskazana dla pacjentów poniżej 40 roku życia z pojedynczym jednostronnym oczywistym gruczolakiem CT).

W ośrodkach z doświadczonymi radiologami odsetek powikłań CVD jest mniejszy niż 2,5%. Ryzyko krwotoku do nadnerczy może zminimalizować doświadczony badacz, który nie wykonuje flebografii nadnerczy, ale używa minimalnej ilości kontrastu do określenia położenia końcówki cewnika. Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej można zmniejszyć, badając hemostazę przed zabiegiem i stosując heparynę zgodnie ze wskazaniami po zabiegu.

Korzystanie z SSVZK w diagnostyka różnicowa formy PHA skutecznie zmniejszają ryzyko niepotrzebnej adrenalektomii w oparciu o TK, przy stosunkowo niskim ryzyku potencjalnych powikłań zabiegu.

Uwagi

Istnieją trzy protokoły dla FCCS:
- niestymulowane pobieranie krwi;
- niestymulowane pobieranie krwi w połączeniu z pobieraniem krwi stymulowanym kosyntropiną / kortykotropiną (bolus);
- pobieranie próbek krwi stymulowane kortykotropiną (ciągły wlew kroplowy).

Jednoczesne dwustronne FVLCS jest trudne do wykonania i jest stosowane przez niewielu badaczy; Większość specjalistów woli stosować ciągły wlew kortykotropiny podczas CVDV w celu:
- zminimalizować wywołane stresem wahania poziomu aldosteronu;
- zwiększyć gradient kortyzolu między nadnerczem a żyłą główną dolną;
- w celu potwierdzenia selektywności pobierania krwi z żył nadnerczy;
- zmaksymalizować poziom aldosteronu z APA i unikać fazy bez wydzielania.

Kryteria skuteczności metody różnią się w zależności od faktu stymulacji kortykotropiną. Różnicę między stężeniami aldosteronu i kortyzolu po prawej i po lewej stronie należy skorygować zgodnie z efektem rozcieńczenia ich stężenia przez dolną żyłę przeponową, która wpływa do lewej żyły nadnerczowej; jeśli prawidłowe pobranie krwi jest wykonywane nieselektywnie - ze względu na przepływ w żyle głównej dolnej. W takich przypadkach używa się terminu aldosteron skorygowany o kortyzol lub aldosteron skorygowany o kortyzol. Gdy w celu potwierdzenia jednostronnej produkcji aldosteronu stosuje się ciągłą stymulację kortykotropiną w postaci wlewu, wartością diagnostyczną jest stosunek 4: 1 poziomu aldosteronu skorygowanego o kortyzol między stroną ze zwiększonym wydzielaniem i niskim wydzielaniem. Stosunek mniejszy niż 3: 1 wskazuje na obustronną przyczynę nadmiernego wydzielania aldosteronu. Przy stosowaniu powyższych wartości diagnostycznych do wykrywania jednostronnej nadprodukcji aldosteronu (z APA i ONG) czułość CVDV wynosi 95%, swoistość 100%. U pacjentów ze stosunkiem lateralizacji produkcji aldosteronu od 3: 1 do 4: 1 nie można wiarygodnie ocenić diagnozy, wyniki CVDV należy skorelować z objawami klinicznymi, danymi TK i dodatkowymi badaniami laboratoryjnymi.

Niektórzy badacze, w przypadku braku stymulacji kortykotropiną, uważają, że przekroczenie stosunku 2: 1 jest skutecznym wskaźnikiem lateralizacyjnym jednostronnego nadmiernego wydzielania aldosteronu. Inni autorzy proponują skupienie się na porównaniu poziomu kortyzolu i aldosteronu z selektywnym pobieraniem próbek z jednoczesnymi określonymi wskaźnikami we krwi obwodowej. Gdy wartości uzyskane z jednej żyły nadnerczowej są istotnie (zwykle co najmniej 2,5 razy) wyższe niż wartości na obwodzie (żyła główna łokciowa lub dolna), aw drugiej żyle nadnerczowej odpowiadają one praktycznie krwi obwodowej, świadczy to o zahamowaniu wydzielania w nadnerczu kontralateralnym i jest podstawą dobrego rokowania w nadciśnieniu tętniczym po jednostronnej adrenalektomii.

Stosowanie kortykotropiny (kosyntropina)

W przypadku braku stymulacji kortykotropiną CVDV należy wykonać rano, po tym, jak pacjent leżał w pozycji leżącej w nocy. Takie podejście pomaga uniknąć wahań stężenia aldosteronu u pacjentów z wariantami PHA zależnymi od angiotensyny, a także wykorzystuje poranny wysoki poziom endogennej kortykotropiny, która działa stymulująco we wszystkich wariantach PHA.

Stosuje się zarówno bolus, jak i ciągłą stymulację wlewu kortykotropiną. W przypadku ciągłej stymulacji dawka leku wynosi 50 mg na godzinę, zaczynając 30 minut przed rozpoczęciem procedury cewnikowania, a wlew jest kontynuowany przez całe badanie. Przy podaniu kortykotropiny w bolusie CVCZ wykonuje się dwukrotnie: przed i po podaniu 250 mg kortykotropiny. Jednak niektórzy badacze uważają, że dokładność diagnostyczna CVDV cierpi z powodu techniki bolusa podawania kortykotropiny i jednoczesnego pobierania krwi z żył nadnerczy, ponieważ kortykotropina stosowana w bolusie może w rzeczywistości zwiększyć nadprodukcję aldosteronu z nadnerczy bez APA, w większym stopniu niż w przypadku APA.

Cewnikowanie selektywne

Żyły nadnerczy są cewnikowane przez żyłę udową, a położenie końcówki cewnika jest sprawdzane przez delikatne wstrzyknięcie minimalnej ilości niejonizującego kontrastu. Krew pobraną z żył nadnerczowych i obwodowych (aby wykluczyć przesłuchy pobiera się próbkę obwodową z żyły łokciowej lub biodrowej) ocenia się na podstawie stężenia kortyzolu i aldosteronu. Pobieranie selektywne z lewej strony jest zwykle wykonywane z końcówką cewnika umieszczoną na połączeniu dolnej przepony i lewej żyły nadnerczowej. Trudności w cewnikowaniu prawej żyły nadnerczowej wiążą się z tym, że jest ona bardzo krótka i pod ostrym kątem wpływa do żyły głównej dolnej. Stężenie kortyzolu jest określane w celu potwierdzenia powodzenia cewnikowania. Stosunek stężenia kortyzolu w nadnerczu do żyły obwodowej wynosi więcej niż 10: 1 przy stymulacji wlewem kortykotropiną i więcej niż 3: 1 bez stymulacji.

Nieprawidłowy SSVZK

W przypadku braku wyniku CVDV, który jest związany z nieodpowiednim położeniem cewnika, wątpliwym współczynnikiem lateralizacji, lekarz może:
- powtórz SSVZK;
- w leczeniu AMKR;
- podjąć jednostronną adrenalektomię, uzasadnioną wynikami innych badań (np. TK);
- przeprowadzenie dodatkowych badań (test marca, scyntygrafia z jodocholesterolem).

Test stresu posturalnego (test marca)

W przypadku nieskutecznego CVDV i obecności jednostronnego guza nadnerczy w TK, niektórzy eksperci stosują test marszu. Test ten, który powstał w latach 70-tych XX wieku, opiera się na fakcie, że poziom aldosteronu w APA nie reaguje na posturalne (podczas przejścia z długotrwałego przebywania w pozycji poziomej do pionowej) stymulujący wpływ poziomu angiotensyny II, natomiast w IHA poziom aldosteronu jest wrażliwy. na najmniejsze zmiany poziomu angiotensyny II. W przeglądzie 16 badań dokładność testu marszowego wyniosła 85% u 246 pacjentów z chirurgicznie potwierdzonym APA. Wady metody tłumaczy się tym, że część pacjentów z APA jest wrażliwa na angiotensynę II, a część pacjentów z IHA nie zmienia poziomu aldosteronu w teście posturalnym. Tak więc test ma jedynie wartość pomocniczą (w przypadku nieskutecznego CVDV i obecności jednostronnego guza nadnercza w TK).

Scyntygrafia jodowa cholesterolu

Scyntygrafię z jodo-cholesterolem I 131-19-jodo-cholesterolem stosowano w latach 70. XX wieku, a od 1977 roku zastosowano ulepszoną wersję 6β-I 131-jodometylo-19-norcholesterolu (NP-59). Badanie z NP-59, przeprowadzone z supresyjnym hamowaniem deksametazonu, wskazuje na związek nadczynności z procesem nowotworowym w nadnerczach. Jednak czułość tego testu w dużym stopniu zależy od wielkości gruczolaka. Ponieważ wychwyt leku jest znikomy w gruczolakach o średnicy poniżej 1,5 cm, technika ta nie jest przydatna w interpretacji zmian mikronodularnych w porównaniu z TK o wysokiej rozdzielczości. Pod tym względem metoda jest nieskuteczna w diagnostyce różnicowej postaci PHA i nie jest stosowana przez większość ośrodków.

Badanie 18-hydroksykortykosteronu

18-hydroksykortykosteron (18-GCS) jest wynikiem hydroksylacji kortykosteronu. U pacjentów z APA początkowy poranny (o godzinie 8.00) poziom 18-GCS w osoczu z reguły przekracza 100 ng / dl, podczas gdy u pacjentów z HAI wskaźnik ten jest niższy niż 100 ng / dl. Niemniej jednak dokładność testu jest niewystarczająca do diagnostyki różnicowej form PHA.

3.3. U pacjentów z początkiem PHA w wieku poniżej 20 lat iz wywiadem rodzinnym PHA lub ACVA w wieku do 40 lat proponuje się badanie genetyczne PHA zależnego od glukokortykoidów (2 | Ө OOO).

Badanie rodzinnych postaci PHA

Rodzinny hiperaldosteronizm typu I (FH I) (synonim - hiperaldosteronizm zależny od glukokortykoidów)

Zespół FH I jest dziedziczony w sposób autosomalny dominujący i stanowi mniej niż 1% przypadków PHA. Początek HCHA jest zmienny i jest reprezentowany przez normalne ciśnienie krwi, nieznacznie podwyższony poziom aldosteronu i stłumiony poziom reniny lub wczesne objawy nadciśnienia opornego na leczenie hipotensyjne.

Niektórzy autorzy mówią o wysokim prawdopodobieństwie wystąpienia HCHA w dzieciństwie i okresie dojrzewania z nadciśnieniem o dużej amplitudzie lub przetrwałym nadciśnieniu w połączeniu z obciążoną historią rodzinną wczesnego początku nadciśnienia lub udaru w młodym wieku. W badaniu Dluhy i wsp. W chwili rozpoznania HCHA u 50% dzieci (poniżej 18. roku życia) występowało umiarkowane lub ciężkie nadciśnienie (ciśnienie przekraczające 99. percentyl w porównaniu z normą dla wieku i płci). Litchfield i in. donoszą o 27 genetycznie potwierdzonym HCHA u 376 pacjentów. W wywiadzie rodzinnym 48% tych pacjentów i 18% samych pacjentów miało powikłania naczyniowo-mózgowe; średni wiek w chwili wystąpienia nadciśnienia wynosił 32,0 ± 11,3 lat. 70% powikłań naczyniowo-mózgowych to udar krwotoczny ze śmiertelnością 61%. Projekt badania nie pozwala na ocenę współczynnika zapadalności w populacji.

Testy genetyczne typu Southern blot i reakcja łańcuchowa polimerazy to czułe metody wykrywania HGHA. Zastosowanie metody pozwala uniknąć konieczności stosowania metod badawczych mało precyzyjnych: codziennego wydalania 18-hydroksykortyzolu i 18-hydroksykortyzolu oraz testu supresyjnego z deksametazonem. Badania genetyczne w kierunku HZHA są wykonywane u pacjentów z PHA, u których w rodzinie stwierdzono: 1) PHA; 2) udar mózgu w młodym wieku; 3) debiut nadciśnienia w młodym wieku (na przykład poniżej 20 lat).

Rodzinny hiperaldosteronizm typu II (FH II)

Zespół FH II jest dziedziczony w sposób autosomalny dominujący i prawdopodobnie jest genetycznie heterogeniczny. W przeciwieństwie do FH I, poziom aldosteronu w FH II nie jest tłumiony w teście supresyjnym z deksametazonem, a badanie genetyczne mutacji HZHA jest ujemne. Rodziny z FH II mogą mieć APA, IHA i być klinicznie nie do odróżnienia od pacjentów z oczywistym sporadycznym PHA. Chociaż FH II występuje częściej niż FH I (zapadalność wynosi co najmniej 7% pacjentów z PHA), częstość występowania zespołu nie jest znana. Substrat molekularny CG II nie jest całkowicie jasny; w kilku badaniach wykazano związek tego zespołu ze zmianami w regionie chromosomowym 7p22.

Ostatecznie APA rzadko można wykryć w zespole MEN typu 1.

4. Leczenie

4.1. Endoskopowa adrenalektomia (1 | ӨӨ RO) jest zalecana jako optymalna opcja leczenia jednostronnego PHA (APA i ONG). W przypadku braku możliwości operacji lub odmowy wykonania zabiegu zaleca się leczenie AMCR (1 | ӨӨ OO).

Jednostronne endoskopowe usunięcie nadnerczy powoduje hipokaliemię i poprawia przebieg nadciśnienia tętniczego u prawie 100% chorych z jednostronnymi wariantami PHA. Całkowite wyleczenie AG (AD< 140/90 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии) отмечается примерно у 50 % (от 35 до 60 %) пациентов с АПА , послеоперационная курабельность АГ увеличивается до 56-77 % при целевом АД на фоне лечения < 160/95 мм рт.ст. . На момент опубликования наших рекомендаций не получено доказательных данных о связи односторонней адреналэктомии с улучшением качества жизни, снижением заболеваемости и смертности.

Wśród czynników związanych z koniecznością korygowania ciśnienia tętniczego w okresie pooperacyjnym, rzetelnie wskazują na obecność krewnych pierwszego stopnia z nadciśnieniem tętniczym oraz przedoperacyjne stosowanie dwóch lub więcej leków hipotensyjnych. Mniej wiarygodne ze względu na analizę jednoczynnikową i zastosowanie kryterium diagnostycznego w początkowym leczeniu AZS< 160/95 мм рт.ст. , перечисляются другие факторы, определяющие необходимость послеоперационного лечения АГ. Среди них: продолжительность гипертензии < 5 лет , высокое (по отношению к диагностической для ПГА величине) АРС перед операцией , высокий уровень суточной экскреции альдостерона , хороший терапевтический эффект спиронолактона перед операцией . Более typowe powody w przypadku przetrwałego nadciśnienia tętniczego po adrenalektomii - współistniejącego nadciśnienia tętniczego o nieznanej etiologii, zaawansowanym wieku i / lub długotrwałym nadciśnieniu.

W porównaniu z otwartą adrenalektomią zastosowanie technik endoskopowych wiąże się ze skróceniem czasu hospitalizacji i zmniejszeniem liczby powikłań. Ponieważ CVID są w stanie zidentyfikować tylko stronę wzrostu syntezy aldosteronu, taktyki oszczędzające narząd (częściowa adrenalektomia z zachowaniem części „niezmienionej” nadnerczy) mogą prowadzić do utrzymującego się pooperacyjnego nadciśnienia. Wysokie pooperacyjne stężenie aldosteronu stwierdza się u 10% chorych z jednostronnym APA i 27% z rozpoznaną zmianą wieloguzkową.

Pacjenci z jednostronnym PHA, którzy z jakiegokolwiek powodu nie przeszli operacji, są poddawani leczeniu farmakologicznemu. W retrospektywnym badaniu 24 pacjentów z ARA, którzy byli leczeni spironolaktonem lub amilorydem przez 5 lat, ciśnienie tętnicze spadło średnio z 175/106 do 129/79 mm Hg. ... Spośród nich 83% otrzymało dodatkowe leki przeciwnadciśnieniowe, aby osiągnąć wskazany wynik. Skutki uboczne spironolaktonu reprezentowały mastalgia (54%), ginekomastia (33%), skurcze mięśni (29%), zmniejszenie libido (13%). W przypadku pacjentów z jednostronnym PHA adrenalektomia jest bardziej opłacalna w perspektywie długoterminowej niż leczenie zachowawcze przez całe życie.

Zalecenia dotyczące wykonania endoskopowej adrenalektomii u chorych z jednostronnym PHA jako metody z wyboru terapeutycznego mają duże znaczenie z punktu widzenia skuteczności obniżania ciśnienia tętniczego lub zmniejszania ilości i ilości leków hipotensyjnych, obniżania poziomu aldosteronu i normalizacji stężenia potasu we krwi. Zalety metody są niewymiernie większe niż ryzyko operacji i leczenia pooperacyjnego.

Przygotowanie przedoperacyjne

Głównym celem przygotowania przedoperacyjnego jest normalizacja ciśnienia tętniczego i hipokaliemii. Może to wymagać wyznaczenia AMCR i opóźnienia leczenia chirurgicznego.

Postępowanie pooperacyjne

Stężenie aldosteronu i aktywność reniny należy mierzyć natychmiast po operacji, odstawić wlew potasu i spironolaktonu oraz zminimalizować lub odstawić leczenie przeciwnadciśnieniowe.

Do infuzji pooperacyjnych stosuje się głównie izotoniczne roztwory soli bez chlorku potasu, z wyjątkiem sytuacji z utrzymującą się hipokaliemią (< 3,0 ммоль/л). Послеоперационная гиперкалиемия может являтся следствием гипоальдостеронизма из-за хронического подавления минералкортикоидной функции контралатерального надпочечника . В редких случаях может требоваться временная терапия флудрокортизоном (кортинеффом).

Normalizacja ciśnienia tętniczego lub maksymalna poprawa w przebiegu nadciśnienia tętniczego w typowych przypadkach następuje od 1 do 6 miesięcy po jednostronnej adrenalektomii z APA, ale u niektórych pacjentów ten okres trwa do 1 roku. Niektórzy badacze stosują test supresji fludrokortyzonu 3 miesiące po operacji, aby określić dalsze rokowanie pooperacyjne i ocenić funkcję przeciwległego nadnercza.

4.2. W przypadku obustronnego przerostu nadnerczy zaleca się leczenie z zastosowaniem antagonistów receptorów mineralokortykoidów (1 | ӨӨ OO), spironolaktonu lub alternatywnie eplerenonu (2 | Ө OOO) jako leku podstawowego.

Dwustronną wersję PAH reprezentują IGA, dwustronna APA i GZGA. Według zbiorczych danych piśmiennictwa, analizując stan pooperacyjny 99 pacjentów z IHA (jednostronna lub całkowita adrenalektomia), tylko 19% wykazało poprawę w przebiegu nadciśnienia tętniczego. Obecnie nie ma randomizowanych, kontrolowanych placebo badań dotyczących skuteczności farmakoterapia PHA. Niemniej znajomość patofizjologicznych aspektów IHA oraz bogate doświadczenie kliniczne pozwalają na zaproponowanie kilku standardów leczenia farmakologicznego.

Antagoniści receptorów mineralnych kortykosteroidów

AMCR skutecznie obniżają ciśnienie krwi i zapewniają ochronę narządów niezależnie od nadciśnienia przed nadmiarem mineralokortykoidów.

Spironolakton

Od ponad czterdziestu lat jest lekiem z wyboru w leczeniu PHA. Sumaryczne dane z badania 122 pacjentów z IHA wykazały spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o 25%, rozkurczowego o 22% w odpowiedzi na 50-400 mg spironolaktonu dziennie przez 1-96 miesięcy. W innym badaniu z udziałem 28 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i stężeniem APC\u003e 750 pmol / l (27 ng / dl) / ng / ml / h, PHA nie zostało potwierdzone w teście z roztworem soli fizjologicznej, nie stwierdzono guza nadnerczy w TK, niemniej jednak leczenie ( 25-50 mg / dobę) zmniejszyło zapotrzebowanie na leki przeciwnadciśnieniowe.

Pojawienie się ginekomastii podczas leczenia spironolaktonem jest efektem zależnym od dawki. Badania dostarczają danych o występowaniu ginekomastii u 6,9% pacjentek po 6 miesiącach leczenia dawką< 50 мг в день и у 52 % пациентов при лечении спиронолактоном в дозе > 150 mg dziennie.

Dokładny wskaźnik nieprawidłowości miesiączkowania u kobiet przed menopauzą leczonych spironolaktonem nie jest znany. Podobny strukturalnie lek kanrenon (kanrenian potasu) charakteryzuje się mniejszą liczbą dysfunkcji seksualnych związanych ze skutkami ubocznymi steroidów. Diuretyki tiazydowe (triamteren, amiloryd), przepisywane w małych dawkach, mogą zmniejszać dawkę spironolaktonu, a tym samym zmniejszać jego skutki uboczne.

Eplerenon

Eplerenon jest nowym, selektywnym AMKR, w przeciwieństwie do swoich poprzedników, nie jest agonistą progesteronu, nie ma działania antyandrogennego, dlatego liczba niekorzystnych endokrynologicznych skutków ubocznych jest mniejsza niż spironolaktonu. Jest stosowany w leczeniu pierwotnego nadciśnienia tętniczego w USA i Japonii oraz w korekcji pozawałowej niewydolności serca w USA i wielu innych krajach. Aktywność eplerenonu jako AMCR wynosi około 60% aktywności spironolaktonu; Korzyści ze stosowania leku są w pewnym stopniu przyćmione wysokimi kosztami i przejściowym niedoborem aktualnych badań klinicznych, opartych na dowodach naukowych, dotyczących jego skuteczności w PHA. Aby uzyskać optymalny efekt, lek jest przepisywany dwa razy dziennie, co wiąże się z krótszym okresem półtrwania niż spironolakton.

Inne narkotyki

Wzrost reabsorpcji sodu w kanaliku dystalnym pętli nefronowej jest głównym mechanizmem wpływu aldosteronu na poziom potasu i sodu w osoczu. Wśród dostępnych antagonistów kanałów sodowych rozważa się amiloryd i triamteren. Najczęściej badano działanie amilorydu w odniesieniu do PHA. Pomimo mniejszej skuteczności w porównaniu ze spironolaktonem, amiloryd jest dobrze tolerowanym lekiem moczopędnym oszczędzającym potas i może poprawić przebieg nadciśnienia tętniczego oraz skorygować poziom hipokaliemii u pacjentów z PHA, nie powodując skutków ubocznych pochodzenia steroidowego. W przeciwieństwie do AMKR, amiloryd nie jest protektorem śródbłonka.

Istnieje niewiele badań dotyczących skuteczności blokerów kanału wapniowego, inhibitorów konwertazy angiotensyny i blokerów receptora angiotensyny u pacjentów z PHA. Działanie przeciwnadciśnieniowe leków z tych grup nie zależy od poziomu aldosteronu. Badania, w których pozytywne rezultaty, przeprowadzane w małych grupach, metodologicznie słabych, nie pozwalają na ocenę odległych wyników terapii. Obiecujący kierunek rozwoju inhibitorów syntetazy aldosteronu.

Zalecenie to jest skuteczne w leczeniu nadciśnienia, hipokaliemii, specyficznej (zależnej od mineralokortykoidów) niewydolności serca i nefropatii za pomocą tylko jednego leku. Wartość zalecenia jest obniżona ze względu na skutki uboczne spironolaktonu (ginekomastia i zaburzenia erekcji u mężczyzn, zaburzenia miesiączkowania u kobiet). Pomimo wysokich kosztów, bardziej selektywny eplerenon jest lekiem alternatywnym, powodującym znaczące skutki uboczne spironolaktonu.

Uwagi

W przypadku obustronnego przerostu nadnerczy początkowa dawka spironolaktonu wynosi 12,5-25 mg raz na dobę. Skuteczną dawkę zwiększa się stopniowo do maksymalnej dawki 100 mg na dobę. Dawka początkowa eplerenonu wynosi 25 mg dwa razy na dobę. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek III stopnia spironolakton i eplerenon mają większe ryzyko hiperkaliemii, u pacjentów z CRF w IV stopniu zaawansowania leki są przeciwwskazane.

4.3. Pacjentom z HCH zaleca się stosowanie minimalnej miareczkowanej dawki glukokortykoidów, która normalizuje ciśnienie krwi i poziom potasu w surowicy. W tym przypadku leczenie AMCR nie jest preferowane (1 | ӨӨ OOO).

Leczenie HCHA przeprowadza się za pomocą glukokortykoidów w celu częściowego zahamowania kortykotropiny. Zalecane jest stosowanie syntetycznych glikokortykoidów (deksametazonu lub prednizolonu), działających dłużej niż hydrokortyzon. Najlepiej byłoby, gdyby lek był przyjmowany na noc, aby skutecznie zahamować fizjologicznie podwyższony poranny poziom kortykotropiny. Aby ocenić skuteczność terapii i zapobiec przedawkowaniu, konieczne jest określenie ARP i stężenia aldosteronu. Jatrogenny zespół Cushinga powoduje zahamowanie wzrostu u dzieci, dlatego należy stosować minimalną dawkę glukokortykoidu, który normalizuje ciśnienie krwi i koryguje hipokaliemię. Leczenie, o którym mowa, nie zawsze normalizuje ciśnienie krwi; w tych obserwacjach zalecany jest AMKR. Ze względu na to, że dzieci są często leczone GZHA, działanie spironolaktonu związane z opóźnieniem wzrostu i działaniem antyandrogennym sprawia, że \u200b\u200bstosowanie eplerenonu jest istotne.

Leczenie HCHA jest skuteczne w zapobieganiu potencjalnym konsekwencjom hiperaldosteronizmu, ale wartość efektu terapeutycznego jest zmniejszana przez skutki uboczne przewlekłego stosowania glikokortykoidów.

Uwagi

Początkowa dawka deksametazonu dla dorosłych wynosi 0,125-0,25 mg dziennie, dla prednizolonu 2,5-5 mg dziennie. Przyjmowanie leku jest pożądane w nocy.

Stosunek aldosteron-renina (ARC) to współczynnik wskazujący na specyfikę funkcjonowania układu renina-angiotensyna-aldosteron. Zalecany jako test przesiewowy w diagnostyce pierwotnego hiperaldosteronizmu (PHA). Lepiej diagnostycznie niż mierzyć poszczególne wskaźniki. Kliniczne znaczenie PHA wiąże się z większą częstością występowania uszkodzeń sercowo-naczyniowych i śmiertelności w porównaniu z podobnym wzrostem ciśnienia krwi w samoistnym nadciśnieniu tętniczym. Terminowa diagnoza i odpowiednie leczenie patogenetyczne mogą znacząco poprawić jakość życia i zmniejszyć częstość powikłań.

Synonimy rosyjski

ARS, diagnostyka hiperaldosteronizmu.

Metoda badań

Analiza immunochemiluminescencyjna.

Jednostki

Pg / ml (pikogramy na mililitr), pg / μIU (pikogramy na jednostkę mikro-międzynarodową), μIU / ml (mikro-międzynarodowa jednostka na mililitr).

Jaki biomateriał można wykorzystać do badań?

Krew żylna.

Jak właściwie przygotować się do badania?

• Wyeliminuj alkohol z diety na 24 godziny przed badaniem.
• Nie jedz przez 12 godzin przed badaniem, możesz pić czystą niegazowaną wodę.
• Wykluczyć (po konsultacji z lekarzem) przyjmowanie inhibitorów reniny na 7 dni przed badaniem.
• Aby wykluczyć (w porozumieniu z lekarzem) następujące leki: kaptopryl, chlorpropamid, diazoksyd, enalapril, guanetydyna, hydralazyna, lizynopryl, minoksydyl, nifedypina, nitroprusydek, diuretyki oszczędzające potas (amiloryd, spironolakton, triamteren i inne). , chlortalidon) w ciągu 24 godzin przed badaniem.
• Całkowicie wyklucz (w porozumieniu z lekarzem) przyjmowanie leków w ciągu 24 godzin przed badaniem.
• Wyeliminuj stres fizyczny i emocjonalny na 24 godziny przed badaniem.
• Przed pobraniem krwi w pozycji stojącej lub leżącej zaleca się odpocząć lub pozostać w tej pozycji przez 120 minut.
• Nie palić przez 3 godziny przed badaniem.

Ogólne informacje o badaniu

Aldosteron to bardzo aktywny hormon wytwarzany przez nadnercza. Jego główną funkcją jest regulacja ilości soli sodu i potasu we krwi człowieka. Jeśli aldosteron jest nieprawidłowy, jest to niepokojący objaw wskazujący na problemy w organizmie. Podczas badania stanu pacjenta jest to ważne odchylenie stosunku aldosteron-renina- oznacza to, że wraz ze spadkiem tego hormonu wzrasta ilość reniny i odwrotnie. Określa się, czy istnieje podejrzenie niewydolności kory nadnerczy; leczenie nadciśnienia nie przynosi pożądanego rezultatu; poziom potasu we krwi jest zmniejszony; istnieją podejrzenia nowotworów nadnerczy.

Synteza aldosteronu jest regulowana przez mechanizm układu renina-angiotensyna, czyli układu hormonów i enzymów kontrolujących ciśnienie krwi i utrzymujących równowagę wodno-elektrolitową w organizmie. Układ renina-angiotensyna jest aktywowany przez zmniejszenie przepływu krwi przez nerki i zmniejszenie ilości sodu w kanalikach nerkowych. Pod wpływem reniny (enzymu układu renina-angiotensyna) powstaje oktapeptydowy hormon angiotensyna, który ma zdolność redukowania naczynia krwionośne... Wywołując nadciśnienie nerkowe, angiotensyna II stymuluje wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy. Prawidłowe wydzielanie aldosteronu zależy od stężenia potasu, sodu i magnezu w osoczu, aktywności układu renina-angiotensyna, stanu przepływu krwi przez nerki, a także zawartości angiotensyny i ACTH w organizmie.

Aldosteron jest produkowany nierównomiernie w ciągu dnia: maksymalnie o 8:00, co najmniej o 23:00. Aby uniknąć niedokładnej definicji i interpretacji jej poziomu, należy pamiętać o czynnikach, które mogą na to wpłynąć: nadużywanie soli kuchennej; przyjmowanie leków moczopędnych, przeczyszczających i hormonalnych środków antykoncepcyjnych; zwiększone obciążenia silnika; palenie; ciąża; dieta; stresujące sytuacje.

Pierwotny hiperaldosteronizm jest zespołem klinicznym spowodowanym zwiększonym wydzielaniem aldosteronu w guzie lub procesem hiperplastycznym w korze nadnerczy. Patogeneza pierwotnego hiperaldosteronizmu jest związana z nadmiernym wytwarzaniem aldosteronu przez korę nadnerczy. Zwiększona synteza aldosteronu nasila reabsorpcję sodu w kłębuszkach nerkowych i prowadzi do utraty potasu (hipokaliemia). Rozwijająca się hipokaliemia (niedobór potasu) przyczynia się do powstania szeregu zmian patofizjologicznych, które kształtują klinikę hiperaldosteronizmu pierwotnego: zmęczenie, osłabienie mięśni, zwiększona ilość oddawanego moczu, skurcze mięśni łydek, niedowład, hipokinezja jelit, zaburzenia rytmu serca, podwyższone ciśnienie. W hiperaldosteronizmie pierwotnym stwierdza się podwyższoną zawartość aldosteronu i obniżoną zawartość reniny. Dlatego obliczenie stosunku aldosteronu i reniny jest ważne w diagnostyce różnicowej pierwotnego hiperaldosteronizmu.

Do czego służą badania?

• Diagnostyka różnicowa stanów nadciśnieniowych.

Kiedy planowane jest badanie?

• Diagnostyka różnicowa nadciśnienia;
• pacjenci z nadciśnieniem tętniczym II lub III stopnia (ciśnienie tętnicze\u003e 160/100);
• nadciśnienie tętnicze oporne na terapię lekową;
• połączenie nadciśnienia tętniczego i arbitralnej (lub spowodowanej przez leki moczopędne) hipokaliemii;
• połączenie nadciśnienia tętniczego i incydentalnego raka nadnerczy (guz nadnerczy odkryty przypadkowo podczas badań z innego powodu);
• połączenie nadciśnienia tętniczego i obciążonej historii rodzinnej wczesnego rozwoju nadciśnienia tętniczego lub ostrych zaburzeń naczyniowo-mózgowych przed 40 rokiem życia;
• wszystkim krewnym I stopnia pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem z objawami nadciśnienia tętniczego.

Co oznaczają wyniki?

Wartości referencyjne

Dla osób powyżej 15 roku życia

Aldosteron

Pozycja pionowa: 22,1 - 353 pg / ml;

pozycja pozioma: 11,7 - 236 pg / ml.

Renin

Pozycja pionowa: 4,4 - 46,1 μIU / ml;

pozycja pozioma: 2,8 - 39,9 μIU / ml.

Stosunek aldosteron-renina:

Próg APC dla dzieci nie został zweryfikowany.

Wzrost ARS:

• prawdopodobieństwo pierwotnego hiperaldosteronizmu (potrzebne jest badanie potwierdzające);
• wynik fałszywie dodatni.

Co może wpłynąć na wynik?

Wynik fałszywie dodatni może wystąpić w następujących przypadkach:

• hiperkaliemia;
• przewlekłą niewydolność nerek;
• nadmiar sodu, podeszły wiek (powyżej 65 lat);
• działanie leków (β-blokery, centralne α2-mimetyki, NLPZ);
• pseudohyperaldosteronizm.

Wynik fałszywie negatywny:

• leki (leki moczopędne zmniejszające potas, leki moczopędne oszczędzające potas, inhibitory ACE, blokery receptora AT, blokery Ca 2 (grupa dihydropirydyny), inhibitory reniny);
• hipokaliemia;
• ograniczenie sodu;
• ciąża, nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, nadciśnienie złośliwe.

Ważne notatki

• Przy interpretacji danych należy wziąć pod uwagę wpływ wielu leków na produkcję aldosteronu i reniny.
• Podczas określania APC możliwe są wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne. W przypadku wątpliwych wyników z powodu różnych wpływów (przyjmowanie leków, nieprzestrzeganie warunków pobierania krwi) badanie należy powtórzyć.

Potas, sód, chlor w codziennym moczu

Potas, sód, chlor w surowicy

Badanie laboratoryjne w kierunku nadciśnienia tętniczego

Literatura

• Pierwotny hiperaldosteronizm. Wytyczne kliniczne. J Clin Endocrin Metab. 13 czerwca 2008.

Pierwotny hiperaldosteronizm (PHA) jest koncepcją zbiorową, która charakteryzuje się podobnymi objawami klinicznymi, parametrami biochemicznymi, ale różni się znacznie w patogenezie. Obejmuje zespół Conna (aldosteroma), obustronną drobnoguzkową lub rozlaną hiperplazję kory nadnerczy kłębuszkowej, hiperaldosteronizm zależny od deksametazonu.

W artykule skupimy się na pierwotnym idiopatycznym hiperaldosteronizmie (PIGA), w którym występuje obustronny rozlany lub drobnokomórkowy przerost kłębuszkowej kory nadnerczy.

Patogeneza PIGA opiera się na zwiększonym wydzielaniu aldosteronu przez nadnercza, które nie jest zależne od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron. Choroba ta jest rzadko rozpoznawana ze względu na to, że obraz kliniczny przez długi czas objawia się jedynie „łagodnym” nadciśnieniem tętniczym (AH), niekiedy opornym na leczenie nieuzasadnione patogenetycznie. Jednak hiperaldosteronizm jest uznawany za wtórną przyczynę nadciśnienia (R. J. Auchus, 2003). Wraz z nadciśnieniem tętniczym, otyłością brzuszną, dyslipidemią, upośledzonym metabolizmem węglowodanów może wystąpić zatrzymanie płynów (F. Fallo i in., 2005).

Patofizjologia PGA nie jest w pełni poznana. Przyczyna obustronnego przerostu kory nadnerczy w tym zespole jest szeroko omawiana w piśmiennictwie, ale nadal nie ma zgody co do związku przyczynowego. Niemniej jednak dostępne w piśmiennictwie dane na temat udziału hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), angiotensyny II, przedsionkowego peptydu natriuretycznego (ANP), dopaminy, serotoniny, wazopresyny w syntezie i wydzielaniu aldosteronu (VM Catail, 2001; H. Zefebre, 2001; CD Malchoff i wsp., 1987; V. Perraudin i wsp., 2006) sugerują, że hiperplazja kłębuszkowej kory nadnerczy i nadmierne wydzielanie aldosteronu znajdują się pod kontrolą struktur podwzgórza.

Potwierdzają to badania A. T. Griffing i wsp. (1985), wskazujące na rolę pochodnych proopiomelanokortyny (POMC) i β-endorfin w rozwoju PIGA.

Oznaczanie poziomów β-endorfiny, ACTH, kortyzolu, aldosteronu w osoczu krwi u pacjentów z PIGA, aldosteroma, nadciśnieniem pierwotnym i zdrowi ludzie wykazali ich dominujący wzrost u pacjentów z PIGA.

Uzyskane wyniki dały autorom podstawę do wniosku, że byli zaangażowani w patogenezę tego zespołu. Z kolei P. C. White (1994) na podstawie wzrostu poziomu aldosteronu w osoczu przy zmianie pozycji ciała z poziomej na pionową stwierdza, że \u200b\u200bw tej chorobie występuje nadwrażliwość na angiotensynę II.

Badając rolę mechanizmów dopaminergicznych w regulacji aldosteronu przez układ renina-angiotensyna-aldosteron, wykazano, że produkcja aldosteronu jest pod ich kontrolą (R. M. Carey i in., 1979).

Badania eksperymentalne na szczurach w celu zbadania wpływu ANP na regulację wydzielania aldosteronu przez nadnercza wykazały, że ANP hamuje ten proces bez zmiany stężenia reniny, angiotensyny II, ACTH i potasu (K. Atarachi i wsp., 1985). Uzyskane wyniki dały autorom podstawę do wyciągnięcia wniosków o wpływie ANP na wydzielanie sodu zarówno bezpośrednio, jak i poprzez hamowanie wydzielania aldosteronu.

Wielu autorów (V. Perrauclin i in., 2006) wykryło komórki zawierające wazopresynę w guzach wytwarzających aldosteron. Zakłada się, że receptory V1a są obecne w guzach wytwarzających aldosteron, poprzez które AVP mogą kontrolować wydzielanie aldosteronu. Nadal nie wiadomo, czy istnieje podobny mechanizm w hiperplazji kory nadnerczy.

W rozprawie doktorskiej T.P. Krivchenko (1996) dotyczącej patogenezy nadciśnienia tętniczego w zespole podwzgórza okresu dojrzewania, opartej na badaniach reniny, aldosteronu, PNP, dopaminy, przekonująco udowodniono, że przy tym zespole hiporenemia występuje wraz ze wzrostem wydzielania aldosteronu, spadkiem PNP, dopaminą ze wzrostem ACTH z normalnym kortyzolem. Uzyskane wyniki sugerują, że istniejące zaburzenia równowagi wodno-solnej u tej kategorii pacjentów wynikają ze zmiany regulacji wydzielania aldosteronu ze struktur podwzgórza, prawdopodobnie z udziałem w tym procesie ACTH.

Jednocześnie wiadomo, że jednym z patologicznych wariantów PIGA mogą być pochodne POMA, które są prawdopodobnie syntetyzowane w płacie pośrednim przysadki wraz z innymi pochodnymi peptydów (Neuroendocrinology. Yaroslavl: DIA-press, 1999. s. 204; J. Tepperman i in. ., 1984).

Przed terapią obserwowani przez nas pacjenci mieli podwyższony poziom aldosteronu w moczu, spadek reniny, podwyższone stężenie serotoniny, jej metabolitu - kwasu 5 - hydroksyindolooctowego i histaminy. To ostatnie nie zmieniło się na tle terapii spironolaktonem (ZI Levitskaya i in., 2002, 2006), co może pośrednio wskazywać na „zainteresowanie” struktur podwzgórza rozwojem PIGA.

Jednocześnie istnieje inny punkt widzenia na patogenezę PIGA, wyrażony przez K. T. Webera i wsp. (2002). Podstawą tego była praca wielu badaczy (Z. Krozowski i in., 1981;

M.K. Birmingham, 1984), wykazując, że w różnych obszarach mózgu, w tym w splocie naczyniowym, występują loci o wysokim powinowactwie wiązania z mineralokortykoidami. Funkcjonalność komórek nabłonka splotu naczyniówkowego jest podobna do klasycznej tkanki docelowej aldosteronu. Splot naczyniówkowy jest celem dla aldosteronu i jego antagonisty spironolaktonu, a także dla antagonistów receptora aldosteronu.

Spadek poziomu potasu w płynie mózgowo-rdzeniowym na tle wprowadzenia mineralokortykoidów był połączony ze wzrostem ciśnienia krwi (E. P. Gomez-Sanches, 1986). Dokomorowe podanie aldosteronu, potasu i antagonisty receptora mineralokortykoidów obniżyło ciśnienie krwi. Na tej podstawie K. T. Weber wyciąga wniosek o autonomicznym wydzielaniu aldosteronu przez oba nadnercza, co następnie ma centralny wpływ na regulację ciśnienia krwi, objętości i składu płynu mózgowo-rdzeniowego, powodując rozwój nadciśnienie wewnątrzczaszkowe (VCG).

Zatem istnieją dwa punkty widzenia i ważne jest, aby zdecydować, co jest pierwotne w rozwoju PIGA: upośledzona regulacja przez struktury podwzgórza lub autonomiczne wydzielanie aldosteronu przez oba nadnercza. Naszym zdaniem argumentów przemawiających za pierwszą opcją jest więcej, ponieważ hiperplazja i nadczynność obu nadnerczy bez stymulacji są mało prawdopodobne. Jednocześnie nie można całkowicie odrzucić punktu widzenia K. G. Webera i innych (2002). Można przypuszczać, że w mechanizmie patogenezy PIGA tworzy się błędne koło: rozregulowanie równowagi wodno-solnej przez struktury podwzgórza następuje powoli, nadnercza są hiperplastyczne, wydzielanie aldosteronu wzrasta wraz z hamowaniem reniny; następnie aldosteron, dostając się do różnych obszarów mózgu, zaczyna wywierać działanie mineralokortykoidowe na objętość i skład płynu mózgowo-rdzeniowego.

Obraz kliniczny PIGA rozwija się bardzo wolno i we wczesnych stadiach może przebiegać bezobjawowo, poza obecnością nadciśnienia. Po pewnym czasie, czasem po latach, pojawiają się objawy związane z nadciśnieniem tętniczym, następnie wraz z rozwojem hipokaliemii objawy te ulegają nasileniu.

Analiza kliniczna tych przypadków ujawniła szereg wspólnych objawów u wszystkich pacjentów. Większość z nich to kobiety w wieku od 30 do 50 lat. Wszyscy mieli nadciśnienie, ciśnienie rozkurczowe nie przekraczało 120 mm Hg. Art. 2/3 z nich cierpiało na bóle głowy. U 20-50% wraz z bólami głowy stwierdzono ubytki pola widzenia i nieswoistą retinopatię.

Conn zauważył, że obraz dna oka był łagodny, nie było krwotoków, wysięków, obrzęku brodawki nerw wzrokowy... Na tej podstawie zasugerował, że ci pacjenci mają „łagodny” ICH, który jest główną przyczyną tego zespołu.

Wracając do początków opisu tej choroby, należy zauważyć, że już w 1955 roku J. Folly po raz pierwszy zasugerował, że brak równowagi elektrolitów przy zaburzonym metabolizmie wodno-solnym może wiązać się z zaburzeniami hormonalnymi na tle ICH. Wielu innych badaczy potwierdziło jego opinię (R. Paterson i in., 1961; H. G. Boddie i in., 1974; J. A. Rush, 1980; J. J. Corbett i in., 1980).

Najczęstszymi objawami pojawiającymi się w rozwoju idiopatycznego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (IVH) są bóle głowy z zaburzeniami widzenia i pola widzenia lub bez nich (J. D. Spence i wsp., 1980). IVG towarzyszą różne choroby, często endokrynopatie. Z kolei przyczyną wzrostu ciśnienia śródczaszkowego może być uszkodzenie naczyń mózgowych, neuroinfekcja, upośledzenie krążenia żylnego wewnątrzczaszkowego, hipowentylacja pęcherzyków płucnych z hiperkapnią, encefalopatia itp.

Podstawę patofizjologiczną wyjaśniają zaburzenia w każdym z trzech podziałów wewnątrzczaszkowych: wzrost objętości płynu mózgowo-rdzeniowego, obrzęk śródmiąższu mózgu lub wzrost objętości krwi wewnątrzczaszkowej (I.Johnston i in., 1956; M. E. Raichle i in., 1978).

Połączenie VCG i PIGA zostało po raz pierwszy opisane w krajowej literaturze przez Z.I. Levitskaya i wsp. (1992, 2002 i 2006), a za granicą (Anglia) przez K. G. Webera i wsp. (2002). Rozpoznanie we wszystkich przypadkach zostało potwierdzone nie tylko obrazem klinicznym, ale także laboratoryjnym - obecnością hiperaldosteronizmu hiporeninemicznego. Jednym z głównych objawów klinicznych choroby jest ból głowy, który ma przewlekły pulsujący charakter, któremu czasami towarzyszą zaburzenia widzenia. Ból głowy i podwyższone ciśnienie krwi występują rzadko, z wyjątkiem przypadków gwałtownego wzrostu ciśnienia rozkurczowego do poziomu powyżej 120 mm Hg. Sztuka. (N. H. Raskin, 1974). Jednoczesny pomiar krwi i ciśnienia wewnątrzczaszkowego (I. Johnston i wsp., 1974) wykazał, że samoistnemu wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego w ciągu kilku godzin nie towarzyszy wzrost ciśnienia krwi.

Dane te mogą świadczyć o powolnym rozwoju obrazu klinicznego choroby, ponieważ przyczyny (ICH) i objawy kliniczne (PIGA) mają odstępy czasowe, a pierwszym objawem jest „łagodne” nadciśnienie.

KT Weber i wsp. (2002) przeanalizowali wyniki 9 dużych badań klinicznych pacjentów z ICH obserwowanych od 1937 do 1987 roku. Wśród tych pacjentów dominowały kobiety (2,5: 1) w wieku od 9 do 54 lat, głównie z nadwagą. body i AG. Wśród nich, w grupie kobiet w wieku od 20 do 44 lat, najczęściej ujawniało się połączenie IVH i otyłości z nadciśnieniem tętniczym.

W opisanych przypadkach częstość występowania bólów głowy wynosiła 54%. Wraz z nadciśnieniem odnotowano osłabienie mięśni, polidypsję i nocny wielomocz.

Jednak J. J. Corbett i wsp. (1982) uważają, że bóle głowy i zaburzenia widzenia nie są wiarygodnymi markerami czasu trwania ICH i zależą od stopnia wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Na podstawie powyższego obraz kliniczny tego zespołu wynika z jednej strony z ciężkości ICH, z drugiej z hiperaldosteronizmu. Wzrost aldosteronu poprzez zmianę równowagi Na-K wpływa na napięcie naczyniowe, rozwija się nadciśnienie, zatrzymanie płynów, osłabienie mięśni, atonię jelit, rozwój zasadowicy zewnątrzkomórkowej, upośledzenie metabolizmu węglowodanów (B. Strauch i wsp., 2003).

Według B. Daliki i wsp. (2003), F. Fallo i wsp. (2005) upośledzony metabolizm glukozy u pacjentów z PIGA jest spowodowany insulinoopornością i / lub hipokaliemią. F. Fallo i wsp. (2005) uważają, że zaburzenia metaboliczne, w tym otyłość, dyslipidemia, nadciśnienie, upośledzony metabolizm glukozy, występują częściej w PHA niż w nadciśnieniu.

W ostatnich latach profil biologicznego działania aldosteronu znacznie się rozszerzył (K. T. Weber, 2001, 2002). Powszechnie wiadomo, że nadciśnienie i niewydolność serca są głównymi problemami zdrowotnymi na całym świecie, przy czym większość pacjentów (60%) ma kardiomiopatię niedokrwienną po przebytym zawale mięśnia sercowego, a 10% ma kardiomiopatię o nieznanej etiologii.

Badania L. L. Hefnera i wsp. (1981), E. S. Pearlman i wsp. (1981) stwierdzili wzrost liczby kolagenu włóknistego w naczyniach wieńcowych podczas sekcji lewej komory u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i dysfunkcją rozkurczową w wywiadzie.

Podczas badań z wykorzystaniem mikroskopii elektronowej (C. Abrahams i wsp., 1987) stwierdzono wyraźne zmiany strukturalne w komponentach macierzy zewnątrzkomórkowej lewej komory. Wykazano, że kolagen przerośniętej lewej komory zawiera głównie kolagen typu I i III. Później D. Chapman i wsp. (1990) potwierdzili, że rozwój zwłóknienia poprzedza wzrost ekspresji mRNA kolagenu typu I i III.

W celu zbadania patofizjologicznych mechanizmów odpowiedzialnych za początek włóknienia, podjęto badanie polegające na założeniu pierścienia uciskowego na aortę brzuszną poniżej tętnic nerkowych. Model ten pozwolił na zwiększenie ciśnienia skurczowego lewej komory (LV) bez aktywacji RAAS. W tym przypadku nie stwierdzono rozwoju zwłóknienia pomimo przerostu LV (C. G. Brilla i wsp., 1990).

Na podstawie tych badań zasugerowano, że wzrost kardiomiocytów jest regulowany przez czynniki hemodynamiczne, a czynniki hormonalne przyczyniają się do rozwoju zwłóknienia mięśnia sercowego. W kolejnych latach udało się udowodnić, że angiotensyna II i aldosteron przyczyniają się do rozwoju włóknienia mięśnia sercowego (K. T. Weber i in., 1991; K. T. Weber, 2003). Zastosowanie inhibitorów ACE zapobiegało rozwojowi zwłóknienia, nadciśnienia i przerostu LV (J. E. Jalil i wsp., 1991).

Leczenie spironolaktonem, zarówno w małych, jak i dużych dawkach (C. G. Brilla i wsp., 1990) wykazało, że obie dawki zapobiegają rozwojowi zwłóknienia mięśnia sercowego zarówno w prawej, jak i lewej komorze. Podobne dane uzyskano podczas leczenia antagonistami receptora aldosteronu II. Badania V. Roberta i wsp. (1994) w Paryżu oraz M. Young i wsp. (1994, 1995) w Melbourne potwierdziły, że aldosteron sprzyja rozwojowi patologicznych zmian strukturalnych w tętnicach mięśnia sercowego i narządach wewnętrznych, niezależnie od ciśnienia krwi, a powyższe leki działają kardioprotekcyjnie ...

B. Pitt i wsp. (1999) przenieśli te wyniki eksperymentalne do medycyny praktycznej, organizując międzynarodowe badanie z udziałem 1600 pacjentów z niewydolnością serca w 19 krajach na 5 kontynentach. Wyraźnie wykazano, że małe dawki (25 mg) spironolaktonu w porównaniu z placebo w połączeniu z inhibitorem ACE i diuretykiem pętlowym zmniejszyły o 30% ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, w tym nagłego zatrzymania krążenia i niewydolności serca.

W badaniu F. Zannada i wsp. (2000) stwierdzono, że w grupie pacjentów leczonych spironolaktonem zmniejszył się podwyższony poziom serologicznych markerów syntezy kolagenu typu I i III, domniemanych czynników rozwoju włóknienia naczyniowego. Podobne wyniki uzyskano u 6600 pacjentów w 37 krajach stosujących niskie dawki eplerenonu (niezarejestrowanego w Rosji) (antagonista receptora aldosteronu) z dodatkiem inhibitora ACE, diuretyków i beta-blokerów (B. Pitt i wsp., 2003).

M. Hayashi i wsp. (2003) opisali zmniejszenie poszerzenia jamy LV u pacjentów z nowym zawałem mięśnia sercowego w wyniku jednoczesnego stosowania enalaprylu i spironolaktonu w ciągu 24 godzin po rewaskularyzacji w porównaniu z zastosowaniem samego enalaprylu oraz mniejszy wzrost stężenia w osoczu prokolagen grupy III w ciągu 1 miesiąca.

Jeśli chodzi o komórkowe i molekularne mechanizmy działania aldosteronu, w eksperymencie na szczurach D.Chapman i wsp. (1990) zaobserwowali tendencję do rozwoju okołonaczyniowego zwłóknienia tętnic wieńcowych, gdzie szczególną rolę odgrywają fibroblasty odpowiedzialne za ekspresję genów kolagenu I i III.

Y. Sun i wsp. (2000, 2004) stwierdzili nie tylko progresję uszkodzenia naczyń wieńcowych w całym sercu, ale także rozwój uszkodzenia nerek na tle podawania aldosteronu eksperymentalnym szczurom. Wykorzystując znaczniki immunohistochemiczne, autorzy ci zidentyfikowali oznaki stresu oksydacyjnego w monocytach, makrofagach i limfocytach, które jako pierwsze dostają się do przestrzeni okołonaczyniowej tętnic wieńcowych w prawej i lewej komorze serca. Jednak tym reakcjom komórkowym i molekularnym można zapobiec, stosując jednocześnie przeciwutleniacze i spironolakton.

Oprócz migracji komórek zapalnych Campbell i wsp. (1995) odnotowali obecność miofibroblastów w miejscach zmian naczyniowych. Y. Sun i wsp. (2002) stwierdzili, że te komórki podobne do fibroblastów wyrażają mRNA kolagenu typu I i typu III, które sprzyjają włóknieniu. C. Delcayre i wsp. (2000) opisali blokadę rozwoju zwłóknienia okołonaczyniowego u szczurów otrzymujących aldosteron, losartan, antagonistę receptora angiotensyny II, Y. Sun i wsp. (2003) potwierdzili te dane w odniesieniu do walsartanu.

Dane doświadczalne dotyczące wpływu aldosteronu na układ sercowo-naczyniowy wskazują na udział układ odpornościowy w proces charakteryzujący się zwiększoną ekspresją cząsteczek adhezyjnych, cytokin prozapalnych i zwiększonym ruchem komórek odpornościowych między sercem a narządy wewnętrzne, co prowadzi do uszkodzenia i przekształcenia naczyń krwionośnych w tych narządach (K. T. Weber, 2003).

Powyższe badania wskazują na współdziałanie PIGA, w tym układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego oraz układu odpornościowego, z rozwojem stresu oksydacyjnego. Przedkliniczny stan pobudzenia układu odpornościowego prowadzi do nacieku tętnic wieńcowych z rozwojem patologii serca.

Należy pamiętać o powiązaniu PIGA z ICH, jeśli w przeszłości występowały choroby, które mogą powodować ICH (uraz czaszki, wstrząs mózgu, neuroinfekcja itp.). Następujące objawy, takie jak nadciśnienie, ból głowy, zatrzymanie płynów, zwiększenie masy ciała, osłabienie mięśni itp., Powinny skłonić lekarza do zastanowienia się nad PHA. Niedawne zastosowanie testu przesiewowego - określenia stosunku aldosteron / renina - zwiększyło wykrywalność PHA. (K. D. Gordon, 1995; E. G. Biglieri, 1995; H. Ignatowska-Switalska i in., 1997; P. F. Plouin i in., 2004).

Zastosowanie tego testu na oddziale nadciśnienia w szpitalu w Australii wykryło PHA w 10% przypadków. U tych pacjentów gruczolaki nadnerczy i hiperplazje były równomiernie rozłożone. Jednak hipokaliemię u pacjentów z przerostem nadnerczy wykryto tylko u 22% pacjentów. Według K.D. Gordona i wsp. (1994), wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym zastosowanie powyższego testu pozwoliło na wykrycie PHA u 40 ze 159 pacjentów.

Opierając się na własnym doświadczeniu i danych innych autorów (M. Stowesser, 1995; C. E. Fardeller, 2000; S. Abdelhamid, 1996), K. D. Gordon (1995) potwierdza, że \u200b\u200bnormokaliemiczne formy PHA nie są już rzadkie. Jego zdaniem PHA może być najczęstszą przyczyną nadciśnienia tętniczego, które leczy się specyficznymi metodami i jest potencjalnie uleczalna.

Inni autorzy (H. Ignatowska-Switalska i wsp., 1997; P. F. Plouin i wsp., 2004) sugerują, że proponowany test przesiewowy jest głównym badaniem w diagnostyce PHA, niezależnie od parametrów potasu i jest mniej podatny na wpływ leków hipotensyjnych. Autorzy uważają również, że wśród nowo zdiagnozowanych przypadków PHA odsetek PIGA, który należy leczyć lekami, może przekraczać odsetek gruczolaków wytwarzających aldosteron.

H. Ignatowska-Switalska i wsp. (1997), T. Iwaoka i wsp. (1993) proponują badanie z kaptoprylem jako równoczesną metodą rozpoznawania PHA i nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Aktywność reniny w osoczu i stężenie aldosteronu w osoczu oznaczano przed i 60-90 minut po podaniu 25 i 50 mg kaptoprilu w pozycji leżącej przy normalnym spożyciu NaCl.

Autorzy doszli do wniosku, że test kaptoprilu ma 100% czułość, 83% swoistość i 82% wartość predykcyjną w rozpoznaniu PHA. Jednak ich zdaniem niektórzy pacjenci z nadciśnieniem pierwotnym mogą mieć fałszywie dodatnie lub wątpliwe wyniki.

W 1994 roku w przeglądzie klinicznym poświęconym diagnostyce i leczeniu PIGA, wielu autorów (I.D. Blumenfeld i wsp.) Postawiło sobie za cel scharakteryzowanie klinicznej i cechy biologiczne PHA i ocenić testy diagnostyczne, które pomagają odróżnić zespół PIGA od postaci leczonych chirurgicznie. Ciśnienie krwi, poziom elektrolitów w surowicy i moczu, poziom reniny i aldosteronu w pozycji leżącej i stojącej, ANP, kortyzol (z żyły nadnerczowej) monitorowano u 56 pacjentów, z których 34 miało gruczolaki, a 22 - przerost nadnerczy. Spadek ciśnienia krwi następował szybciej u młodych pacjentów z gruczolakami, którzy mieli niższą aktywność reniny w osoczu. U pacjentów z gruczolakami wydzielanie aldosteronu jest zlokalizowane w jednym z nadnerczy i nie zwiększa się podczas badania ze stymulacją ortostatyczną, w przeciwieństwie do pacjentów z przerostem nadnerczy.

Wraz z diagnostyką kliniczną i laboratoryjną PHA badano zmiany morfologiczne w gruczołach nadnerczy rozlanych przerostowych. K. D. Gordon (1995) wskazuje na dwa podtypy zmian morfologicznych w nadnerczach w PHA:

I podtyp - gruczolak, komórki groniaste i oporność na angiotensynę II;

II podtyp - komórki podobne do kłębuszków i wrażliwość na angiotensynę II, która jest rozpoznawana jako przerost kory nadnerczy.

• pojedynczy gruczolak w jednym nadnerczu z atrofią otaczającej kory;
• pojedynczy gruczolak w połączeniu z rozrostem guzkowym, zwykle obustronnym.

W przypadku gruczolakowatości i przerostu odnotowano nie tylko różnice morfologiczne, ale także funkcjonalne. Zawartość aldosteronu była wyższa w gruczolakowatości niż w hiperplazji. W związku z tym w pierwszym przypadku nadciśnienie tętnicze było cięższe.

Wyniki morfometrii (P.F.Plouin i wsp., 2004) nadnerczy u pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym w porównaniu z osobami z prawidłowym ciśnieniem tętniczym wykazały zwiększenie szerokości warstwy korowej, głównie ze względu na strefę pęczków, wzrost jąder komórkowych w strefach kłębuszków i pęczków. Autorzy sugerują wtórny charakter nadciśnienia spowodowany zwiększoną stymulacją podwzgórzowego charakteru.

W związku z powyższym staje się oczywiste, że rozprzestrzenianie się PHA wśród pacjentów z nadciśnieniem nie jest rzadkością. Badanie stosunku aldosteron / renina jest najwygodniejszym i najbardziej pouczającym testem do postawienia diagnozy.

Rozpoznanie PHA, postawione na podstawie kliniki, badań laboratoryjnych, musi koniecznie zostać potwierdzone wynikami TK i NMR, aby wykluczyć lub potwierdzić gruczolaka nadnerczy lub obustronny przerost. W przypadku wykrycia hiperplazji wytwarzającej hormony wskazane jest leczenie chirurgiczne. W przypadku obustronnego rozrostu zaleca się leczenie zachowawcze, ponieważ według wielu autorów (SD Blumenfeld i wsp., 1994; PF Plouin i wsp., 2004) ta kategoria pacjentów po operacji nie ma efektu klinicznego, a nawet według KD Gordona ( 1995) zwiększa się produkcja aldosteronu.

W przypadku hiperplazji obu nadnerczy dobry efekt obserwuje się przy leczeniu niewielkimi dawkami spironolaktonu lub amilorydu (K. D. Gordon, 1995).

Leczenie farmakologiczne PIGA obejmuje leki o szerokim spektrum działania ukierunkowane bezpośrednio na powiązania patogenetyczne, tj. Zmniejszenie wrażliwości receptorów na aldosteron, antagonistów aldosteronu (spironolakton), blokery kanału wapniowego (amlodypina, nifedypina), diuretyki oszczędzające potas (amterenlorek), triamterenlorek , antagonista receptora a-adrenergicznego (doksazosyna, prazosyna), inhibitory ACE (kaptopryl itp.), preparaty potasu.

Z naszego doświadczenia (ZI Levitskaya, 2006) wynika, że \u200b\u200bnajskuteczniejszym pod względem obniżania ciśnienia krwi, masy ciała i poprawy ogólnego stanu jest antagonista aldosteronu podawany samodzielnie lub w połączeniu z blokerami kanału wapniowego i ACE.

Tym samym wszystko powyższe wskazuje na znaczenie rozpoznania tej choroby, oceny stanu klinicznego oraz możliwości korygowania zaburzeń metabolicznych, które rozwinęły się w wyniku hiperaldosteronizmu. PIGA jest leczona zachowawczo, ale z uwzględnieniem terapii przyczyny leżącej u podstaw, czyli ICH, którą należy w porę zdiagnozować i, jeśli to możliwe, skompensować lekami poprawiającymi funkcjonowanie komórek mózgowych (cynaryzyna) i zmniejszającymi ICH (acetazolamid).

Opisany zespół PIGA, który rozwinął się w wyniku ICH, objawiający się początkowo klinicznie łagodnym nadciśnieniem tętniczym, ostatecznie staje się poważnym problemem zdrowia publicznego ze względu na rozwój kardiomiopatii i przewlekłej niewydolności serca u około 10% tych pacjentów. Dlatego przedkliniczne rozpoznanie zespołu PIGA i leczenie dobrane patogenetycznie mogą zapobiec poważnym powikłaniom ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Z. I. Levitskaya, kandydat nauk medycznych
A. A. Vabishchevich
E. V. Peristaya
MMA im. I.M.Sechenova, Moskwa