Seldingerova kateterizacija velikih žila. Kateterizacija središnje vene (subklavijska, vratna): tehnika, indikacije, komplikacije

Za uvođenje katetera koristi se tehnika Seldinger. U ovom slučaju, kateter se umetne u venu duž linije - vodilice. Kroz iglu u venu (nakon uklanjanja štrcaljke s igle i odmah zatvaranja njezine kanile prstom) linija se uvodi na dubinu od oko 15 cm, nakon čega se igla uklanja iz vene. Polietilenski kateter prolazi se duž vodilice rotacijskim translacijskim pokretima do dubine od 5-10 cm do gornje šuplje vene. Vodilica se uklanja dok se štrcaljkom kontrolira položaj katetera u veni. Kateter se ispere i napuni otopinom heparina. Pacijentu se nudi da nakratko zadrži dah i u ovom se trenutku štrcaljka odvoji od kateter katetera i zatvori posebnim čepom. Kateter se fiksira na kožu i stavlja aseptični oblog. Da bi se kontrolirao položaj kraja katetera i isključio pneumotoraks, izvodi se RTG.

Moguće komplikacije.

1. Punkcija pleure i pluća s razvojem u vezi s ovim pneumotoraksom ili hemotoraksom, kožnim emfizemom, hidrotoraksom, zbog intrapleuralne infuzije.

2. Punkcija subklavijske arterije, stvaranje paravazalnog hematoma, medijastinalni hematom.

3. Kada se probija lijevo - oštećenje torakalnog limfnog kanala.

4. Oštećenje elemenata brahijalnog pleksusa, dušnika, štitnjače prilikom korištenja dugih igala i odabira pogrešnog smjera uboda.

5 Zračna embolija.

6. Probijanje zidova subklavijske vene elastičnim vodičem tijekom uvođenja može dovesti do njenog ekstravaskularnog smještaja.

Punkcija subklavijske vene.

a - anatomske znamenitosti mjesta uboda, točke:

1 (slika dolje) - Ioffe točka; 2 - Aubanijak; 3 - Wilson;

b - smjer igle.

Lik: 10. Točka uboda subklavijske vene i subklavijska metoda, smjer injekcije igle

Lik: 11. Punkcija subklavijske vene subklavijskom metodom

Punkcija subklavijske vene supraklavikularnom metodom s Ioffeove točke

Punkcija subklavijske vene.

Kateterizacija subklavijske vene prema Seldingeru. a - provođenje vodiča kroz iglu; b - uklanjanje igle; c - držanje katetera uz vodilicu; d - fiksacija katetera.

1- kateter, 2- igla, vodilica u obliku "J", 4- dilatator, 5- skalpel, 6- štrcaljka - 10 ml

Ulaznica 77

1. Međuzvjezdani prostor vrata: obrubi, sadržaj. 2. Subklavijska arterija i njezini ogranci, brahijalni pleksus.

Treći intermuskularni razmak je interskalenski razmak (spatium interscalenum), prostor između prednjeg i srednjeg mišića skale. Ovdje leži drugi dio supklavijske arterije s odlazećim obalno - cervikalnim trupom i snopovima brahijalnog pleksusa.

Vene leži medijalno od arterije, straga, iznad i prema van 1 cm od arterije - snopovi brahijalnog pleksusa. Bočni dio subklavijske vene smješten je sprijeda i dolje od subklavijske arterije. Obje ove posude prelaze gornju plohu 1. rebra. Iza subklavijske arterije nalazi se kupola pleure koja se uzdiže iznad sternalnog kraja klavikule.

Punkcija (latinska punclio injekcija, punkcija) dijagnostička je ili terapijska manipulacija u kojoj se iglom ili troakarom probija tkivo, patološka tvorba, stijenka žile, šuplji organ ili tjelesna šupljina. Dijagnostički P. omogućuje vam dobivanje materijala (tkanina ...

Shema stupnjeva perkutane kateterizacije prema Seldingeru: a - probijanje žile; b - umetanje vodiča i uklanjanje igle; c - nizanje katetera; r - ...

Vijesti o shemi faza perkutane kateterizacije prema Seldingeru

Ako se istodobno izvode perkutana koronarna intervencija (PCI) ili bypass operacija, tada je rizik od smrti u prvoj godini nakon zahvata veći kod žena.
Međutim, kako je izvijestila dr. Lynne Stevenson i kolege na godišnjem znanstvenom zasjedanju Američkog udruženja za kardiologiju (Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA), kateterizacija plućne arterije (PA) ne poboljšava dijagnozu ili prognozu u usporedbi sa samo kliničkom procjenom.

Shema rasprave u fazama perkutane kateterizacije prema Seldingeru

Dobar dan! Na temelju rezultata ultrazvuka prikazana mi je punkcija. Postavio sam vam pitanje na forumu, preporučili ste i to. Nedavno sam to radio s dobrim stručnjakom, ali "na slijepo", ne pod ultrazvučnom kontrolom. Rezultat: Izitogram odgovara kroničnom autoimunom tiroiditisu tipa Hashimo
Prije uboda pročitao sam kritike i bio sam jako uplašen, pa sam odlučio napisati. Napravio sam ubod štitnjače, uboden 2 puta, ubod limfnog čvora na isto mjesto 4 injekcije. Trebalo je 15 minuta, same injekcije nisu jako bolne injekcije. Najgore je što je užas od onoga što rade punkciju i što će reći. Stoga, ako uzmete

PUNKCIONALNA KATETERIZACIJA VINA (grčki, sonda kateter; latinska punctio injekcija) - uvođenje posebnog katetera u lumen vene njegovom perkutanom punkcijom u terapijske i dijagnostičke svrhe.

K. u. predmet se počeo koristiti od 1953. godine, nakon što je S. Seldinger predložio metodu perkutane punkcijske kateterizacije arterija.

Zahvaljujući stvorenim instrumentima i razvijenoj tehnici, kateter se može probiti u bilo koju venu dostupnu punkcijom.

U klinovima je u praksi najrasprostranjenija punkcijska kateterizacija subklavijske i femoralne vene.

Prvi je put punkciju subklavijske vene izveo 1952. R. Aubaniac. Subklavijska vena ima značajan promjer (12-25 mm), njezina je kateterizacija rjeđe komplicirana flebitisom, tromboflebitisom, suppuracijom rane, što omogućuje dugotrajno (do 4-8 tjedana), ako je naznačeno, ostavljanje katetera u njegovom lumenu.

Indikacije: potreba za dugotrajnom infuzijskom terapijom (vidjeti), uključujući bolesnike u terminalnim stanjima, i parenteralnom prehranom (vidjeti); velike poteškoće u izvođenju venske punkcije safenskih vena; potreba za proučavanjem središnje hemodinamike i biokemije, uzoraka krvi tijekom intenzivne njege; provođenje kateterizacije srca (vidi), angiokardiografije (vidi) i endokardne električne stimulacije srca (vidi. Srčani ritam).

Kontraindikacije: upala kože i tkiva na području probušene vene, akutna tromboza vene koja je podvrgnuta punkciji (vidi Paget-Schrötter sindrom), sindrom kompresije gornje šuplje vene, koagulopatija.

Tehnika. Za kateterizaciju subklavijske vene trebaju vam: igla za probijanje vene duljine najmanje 100 mm s unutarnjim lumenom kanala od 1,6-1,8 mm i presjekom vrha igle pod kutom od 40-45 °; set katetera izrađenih od silikoniziranog fluoroplastika duljine 180-220 mm; set vodiča koji predstavljaju najlonsku lijevanu žicu duljine 400-600 mm i debljine koja ne prelazi unutarnji promjer katetera, ali prilično čvrsto začepljuju njegov lumen (možete koristiti Seldingerov set); instrumenti za anesteziju i fiksiranje katetera na kožu.

Položaj pacijenta je na leđima s rukama dovedenima do tijela. Punkcija vene često se izvodi u lokalnoj anesteziji; djeca i osobe s mentalnim poremećajima - u općoj anesteziji. Spajajući iglu za probijanje špricom, napola napunjenom otopinom novokaina, u jednu od naznačenih točaka (najčešće korištena točka Obanjaka; slika 1) probušite kožu. Igla je postavljena pod kutom od 30-40 ° u odnosu na površinu prsa i polako prelaze u prostor između klavikule i I rebra u smjeru gornje-stražnje površine sternoklavikularnog zgloba. Kada se vena probuši, postoji osjećaj "tonuća" i u štrcaljki se pojavljuje krv. Lagano povlačeći klip prema sebi, pod kontrolom protoka krvi u štrcaljku, igla se uvodi u lumen vene za 10-15 mm. Odspojite špricu, u lumen igle se umetne kateter na dubinu od 120-150 mm. Nakon što je kateter učvrstio iznad igle, ovaj se pažljivo uklanja iz njega. Potrebno je osigurati da se kateter nalazi u lumenu vene (prema slobodnom protoku krvi u špricu) i na dovoljnoj dubini (prema oznakama na kateteru). Oznaka "120-150 mm" trebala bi biti u razini kože. Kateter je fiksiran na kožu svilenim šavom. Kanila (Dufo igla) umetne se u distalni kraj katetera, koji je spojen na sustav za infuziju otopina ili zatvoren posebnim čepom, nakon punjenja katetera otopinom heparina. Kateterizacija vena može se provesti prema Seldingerovoj metodi (vidi Seldingerovu metodu).

Trajanje funkcioniranja katetera ovisi o pravilnoj njezi (držanje rane na probojnom kanalu pod strogom asepsom, sprječavanje tromboze lumena dugotrajnim ispiranjem katetera nakon svakog isključivanja).

Komplikacije: perforacija vene, pneumo-, hemotoraks, tromboflebitis, supuracija rane.

Kateterizacija bedrene vene

Prvi o proboju bedrene vene izvijestio je J. Y. Luck 1943. godine.

Indikacije. Kateterizacija bedrene vene uglavnom se koristi u dijagnostičke svrhe: ileokavografija (vidi Flebografija, zdjelica), angiokardiografija i kateterizacija srca. Zbog visokog rizika od razvoja akutne tromboze u bedrenim ili zdjeličnim venama, ne koristi se produljena kateterizacija bedrene vene.

Kontraindikacije: upala kože i tkiva u području uboda, tromboza bedrene vene, koagulopatija.

Tehnika. Kateterizacija bedrene vene provodi se pomoću instrumenata koji se koriste za arterijsku kateterizaciju prema Seldingerovoj metodi.

Položaj pacijenta je na leđima s malo razmaknutim nogama. U lokalnoj anesteziji, koža se probuši 1-2 cm ispod ingvinalnog (pupartovoy) ligamenta u projekciji femoralne arterije (slika 2). Igla je postavljena pod kutom od 45 ° prema površini kože i pažljivo vođena duboko u dubinu osjeta pulsirajuće arterije. Zatim se kraj igle medijalno skreće i polako uvodi prema gore ispod ingvinalnog ligamenta. Prisutnost igle u lumenu vene procjenjuje se prema pojavi tamne krvi u štrcaljki. Uvođenje katetera u venu provodi se prema Seldingerovoj metodi.

Komplikacije: oštećenje vene, perivaskularni hematomi, akutna venska tromboza.

Bibliografija: Gologorsky VA, itd. Klinička procjena kateterizacije subklavijske vene, Vestn, hir., T. 108, br. 1, str. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et tehnika, Presse m6d., T. 60, str. 1456, 1952; J of f a D. Supraclavicular subclavion venepuncture and catheterisation, Lancet, v. 2, str. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrogradna venografija dubokih vena nogu, Ganad. med. Dupe. J., v. 49, str. 86, 1943; Sel dinger S. I. Kateterska zamjena igle u perkutanoj arteriografiji, Acta radiol. (Stockh.), V. 39, str. 368, 1953; Verret J. e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., T. 24, str. 795, 1976.

Tehnika kateterizacije subklavijske vene. subklavijska metoda prema Seldingerovoj metodi:

subklavijska metoda prema Seldingerovoj metodi:

7) pacijent se stavi na leđa s rukama do tijela, pod lopatice se postavi valjak visine 10 cm, glava se okrene na stranu suprotnu od strane uboda, podigne se kraj stopala ili operacijski stol kako bi se spriječila zračna embolija s negativnim venskim tlakom;

8) koža u nad- i subklavijskim područjima tretira se antiseptikom;

9) ispod ključne kosti u području predloženog probijanja vene koža i podložna tkiva se anesteziraju. Točka Obanyak koristi se češće - na granici između unutarnje i srednje trećine tijela ključne kosti (slika 19.24a);

10) iglom za probijanje spojenom na štrcaljku do pola napunjenu otopinom novokaina ili fiziološke otopine, probušiti kožu ispod ključne kosti na granici unutarnje i srednje trećine;

11) igla se postavlja pod kutom od 45 stupnjeva prema ključnoj kosti i praši prema površini prsnog koša i polako prolazi prema gore i prema unutra prema gornjoj stražnjoj površini sternoklavikularnog spoja (između klavikule i 1 rebra), a vrh igle treba kliziti duž stražnje površine ključnice (slika. 19,24b);

12) tijekom prolaska igle, neprestano ih steže klip štrcaljke - pojava osjećaja "potonuća" i krv u štrcaljci ukazuju na to da je igla ušla u lumen vene;

13) povlačenjem klipa prema sebi, pod kontrolom protoka krvi u štrcaljku, igla se pažljivo pomiče u lumen namna vene;

14) odvojite štrcaljku od igle i prstom brzo zatvorite iglu iglu (kako biste spriječili zračnu emboliju);

15) kroz lumen igle uvodi se vodič u venu na 1/3 duljine (slika 19.24c);

16) nakon učvršćivanja žice za vođenje iznad igle, pažljivo se uklanja, na vodilicu se stavlja kateter i zakreće u lumen vene na dubini (slika 19.24 d, e);

17) vodilica se ukloni pomoću štrcaljke pričvršćene na kateter, provjeriti prisutnost obrnutog krvotoka (slika 19.24f);

18) transfuzijski sustav povezan je s kateterom ili zatvoren posebnim čepom, prethodno napunjenim otopinom heparina (2,5-5 tisuća jedinica u izotoničnoj otopini natrijevog klorida);

19) vanjski kraj katetera pričvršćen je na kožu ljepljivom žbukom i kožnim šavom;

20), mjeri se duljina vanjskog kraja katetera i ti se podaci bilježe u povijesti bolesti kako bi se nadzirao položaj katetera u veni, kako bi se isključilo njegovo pomicanje u lumen vene.

Lik: 19.24. Seldingerova tehnika kateterizacije subklavijske vene

Položaj pacijenta je vodoravan s valjkom ispod ramenog pojasa ("ispod lopatica"), visok cm. Čeoni kraj tablice izostavljen je za nagrade (pozicija Trendelenburg).

Preferirana strana: desna, jer prsni ili vratni limfni kanali mogu teći u završni dio lijeve subklavijske vene.

Postavljen je princip kateterizacije središnje vene Seldinger (1953).

Punkcija se provodi posebnom iglom iz seta za kateterizaciju središnjih vena, stavljenom na špricu s 0,25% otopinom novokaina. (igla duljine 15 cm ili više s dovoljnom debljinom

Liječnik koji izvodi manipulaciju ograničava iglu prstom na udaljenosti od 0,5-1 cm od vrha. To sprječava duboko, nekontrolirano uvođenje igle u tkivo primjenom značajne sile tijekom probijanja kože.

Igla se ubrizgava 1 cm ispod ključne kosti na granici njezine medijalne i srednje trećine (Obanjakova točka). Igla treba biti usmjerena na stražnji-gornji rub sternoklavikularnog zgloba ili, prema V.N. Rodionova (1996), usred širine klavikularne noge sternokleidomastoidnog mišića, odnosno donekle bočno. Kao rezultat, posuda je probušena u području venskog kuta Pirogova. Napredovanju igle treba prethoditi mlaz novokaina.

Nakon probijanja mišića subklavije iglom (osjećaj neuspjeha), klip treba povući prema sebi, pomičući iglu u zadanom smjeru (vakum u štrcaljki možete stvoriti tek nakon ispuštanja male otopine novokaina kako biste spriječili začepljenje lumena igle tkivima). Nakon ulaska u venu, u štrcaljki se pojavi kap tamne krvi, a zatim se igla ne smije uvlačiti u posudu zbog mogućnosti oštećenja suprotnog zida posude s naknadnim izlaskom tamošnjeg vodiča. Ako je pacijent pri svijesti, treba ga zamoliti da zaustavi dah tijekom udisanja (prevencija zračne embolije) i kroz lumen igle izvađen iz šprice umetnite vodilicu crte do dubine, nakon čega se igla uklanja, dok se vodilica drži i ostaje u veni. Zatim se kateter pomiče duž vodilice okretanjem kretanja u smjeru kazaljke na satu do prethodno naznačene dubine.

Nakon toga, vodilica se uklanja, a u kateter se ubrizgava otopina heparina i ubacuje šuplja kanila. Da bi se izbjegla zračna embolija, lumen katetera tijekom svih manipulacija treba prekriti prstom. Ako je probijanje neuspješno, potrebno je iglu povući u potkožno tkivo i gurnuti je naprijed u drugom smjeru (promjene smjera igle tijekom postupka uboda dovode do dodatnih oštećenja tkiva). Kateter je fiksiran na kožu

Položaj pacijenta: vodoravno, ispod ramenog pojasa ("ispod lopatica") valjak se ne može postaviti. Kraj tablice izostavljen je za nagrade (pozicija Trendelenburg). Gornji ud na bočnoj strani uboda približen je tijelu, spušten rameni pojas, s asistentom koji povlači gornji ud dolje, glava je okrenuta u suprotnom smjeru za 90 stupnjeva. U slučaju ozbiljnog stanja pacijenta, punkcija se može izvesti u polusjedećem položaju.

Položaj liječnika stoji sa strane uboda.

Preferirana strana: desno

Igla se ubrizgava u točku Yoffe, koji se nalazi u kutu između bočnog ruba klavikularne nožice sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba klavikule. Igla je usmjerena pod kutom stupnjeva u odnosu na ključnu kost i u stupnjevima u odnosu na prednji dio vrata. Tijekom prolaska igle u špricu stvara se lagani vakuum. Obično je moguće ući u venu na udaljenosti od 1-1,5 cm od kože. Kroz lumen igle uvlači se linijska vodilica u dubinu, nakon čega se igla uklanja, dok se vodilica pridržava i ostaje u veni. Zatim se kateter pomiče duž vodilice zakretanjem do prethodno naznačene dubine. Ako kateter ne prolazi slobodno u venu, to se može olakšati okretanjem oko svoje osi (pažljivo). Nakon toga, vodilica se uklanja i u kateter se ubacuje klatna kanila.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacija subklavijske vene prema principu "kateter kroz kateter"

Punkcija i kateterizacija subklavijske vene mogu se provesti ne samo prema Seldingerovom principu ("kateter duž vodilice"), već i prema " kateter kroz kateter "... Punkcija subklavijske vene provodi se pomoću posebne plastične kanile (vanjski kateter), stavljene na iglu za kateterizaciju središnje vene, koja služi kao probušeni stilet. U ovoj je tehnici izuzetno važan atraumatski prijelaz s igle na kanilu i, kao rezultat toga, nizak otpor prolasku katetera kroz tkiva, a posebno kroz stijenku subklavijske vene. Nakon što kanila s iglom stileta uđe u venu, štrcaljka se uklanja iz paviljona igle, drži se kanila (vanjski kateter) i igla se uklanja. Kroz vanjski kateter do željene dubine provodi se poseban unutarnji kateter s trnom. Debljina unutarnjeg katetera odgovara promjeru lumena vanjskog katetera. Paviljon vanjskog katetera povezan je pomoću posebne fiksacije s paviljonom unutarnjeg katetera. Mandrin se vadi iz potonjeg. Na paviljon se postavlja hermetički nepropusna navlaka. Kateter je fiksiran na kožu.

Udruženje anesteziologa Zaporoške oblasti (AAZO)

Pomoći

Vijesti o web mjestu

19.-20. Lipnja 2017., Zaporizhzhya

Kateterizacija subklavijske vene

Punkcija i kateterizacija vena, posebno središnjih, široko su rađena manipulacija u praktičnoj medicini. Trenutno se ponekad daju vrlo široke indikacije za kateterizaciju subklavijske vene. Iskustvo pokazuje da ova manipulacija nije dovoljno sigurna. Poznavanje topografske anatomije subklavijske vene i tehnike izvođenja ove manipulacije izuzetno je važno. U ovom vodiču za studiju velika se pažnja posvećuje topografskoj, anatomskoj i fiziološkoj opravdanosti izbora pristupa i tehnike kateterizacije vena. Indikacije i kontraindikacije, kao i moguće komplikacije, jasno su formulirani. Ovaj je vodič osmišljen kako bi olakšao proučavanje ovog važnog materijala kroz jasnu logičku strukturu. Prilikom pisanja priručnika korišteni su i domaći i strani podaci. Priručnik će nesumnjivo pomoći studentima i liječnicima da prouče ovaj odjeljak, a također će povećati učinkovitost poučavanja.

U svijetu je u godinu dana instalirano više od 15 milijuna središnjih venskih katetera. Među venskim pritokama dostupnim za ubod najčešće se kateterizira subklavijska vena. U ovom se slučaju koriste razne metode. Klinička anatomija subklavijske vene, pristup, kao i tehnika punkcije i kateterizacije ove vene nisu u potpunosti opisani u raznim udžbenicima i priručnicima, što je povezano s uporabom različitih tehnika za ovu manipulaciju. Sve to stvara poteškoće studentima i liječnicima prilikom proučavanja ovog problema. Predloženi priručnik olakšat će asimilaciju proučenog gradiva dosljednim sustavnim pristupom i trebao bi pridonijeti formiranju čvrstih stručnih znanja i praktičnih vještina. Priručnik je napisan na visokoj metodološkoj razini, odgovara tipičnom nastavnom programu i može se preporučiti kao vodič studentima i liječnicima u proučavanju uboda i kateterizacije subklavijske vene.

Perkutana punkcija i kateterizacija subklavijske vene učinkovita je, ali ne i sigurna manipulacija, pa je stoga može izvesti samo posebno obučeni liječnik s određenim praktičnim vještinama. Osim toga, potrebno je upoznati sestrinsko osoblje s pravilima za upotrebu katetera u subklavijskoj veni i njegu.

Ponekad, kada su ispunjeni svi zahtjevi za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene, mogu se ponoviti neuspješni pokušaji kateterizacije žile. U ovom je slučaju vrlo korisno "promijeniti ruku" - zamoliti drugog liječnika da izvrši ovu manipulaciju. To ni na koji način ne diskreditira liječnika koji je neuspješno izveo punkciju, već će ga, naprotiv, podići u očima svojih kolega, jer pretjerana upornost i "tvrdoglavost" u ovom pitanju mogu nanijeti značajnu štetu pacijentu.

Prvi ubod subklavijske vene izveo je 1952. godine Aubaniac. Opisao je tehniku \u200b\u200buboda iz subklavijskog pristupa. Wilson i sur. 1962. godine subklavijski pristup korišten je za kateterizaciju subklavijske vene, a kroz nju i gornje šuplje vene. Od tada se perkutana kateterizacija subklavijske vene široko koristi za dijagnostička istraživanja i liječenje. Yoffa je 1965. godine u kliničku praksu uveo supraklavikularni pristup uvođenju katetera u središnje vene kroz subklavijsku venu. Kasnije su predložene razne modifikacije supraklavikularnog i subklavijskog pristupa kako bi se povećala vjerojatnost uspješne kateterizacije i smanjio rizik od komplikacija. Stoga se subklavijska vena trenutno smatra prikladnom posudom za kateterizaciju središnje vene.

Klinička anatomija subklavijske vene

Subklavijska vena (Slika 1.2.) Izravni je nastavak aksilarne vene, prelazeći u potonju na razini donjeg ruba prvog rebra. Ovdje zaobilazi prvo rebro odozgo i leži između stražnje površine ključnice i prednjeg ruba prednjeg skalenog mišića, smještenog u predkalunskom prostoru. Potonji je frontalno smješten trokutasti prorez, koji je iza ograničen prednjim skalenim mišićem, sprijeda i iznutra sternohioidnim i sterno-štitnjačnim mišićima, sprijeda i izvana sternokleidomastoidnim mišićem. Subklavijska vena nalazi se u najnižem dijelu jaza. Ovdje se približava stražnjoj površini sternoklavikularnog spoja, stapa se s unutarnjom vratnom venom i s njom formira brahiocefalnu venu. Točka ušća označena je kao venski kut Pirogova, koji se projicira između bočnog ruba donjeg dijela sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba klavikule. Neki autori (I.F. Matyushin, 1982), opisujući topografsku anatomiju subklavijske vene, ističu klavikularno područje. Potonje je ograničeno: odozgo i odozdo - linijama koje prolaze 3 cm iznad i ispod ključne kosti i paralelno s njom; izvana - prednji rub trapezijskog mišića, akromioklavikularni zglob, unutarnji rub deltoidnog mišića; iznutra - s unutarnjim rubom sternokleidomastoidnog mišića prije prelaska iznad - s gornjom granicom, odozdo - s donjom. Iza klavikule, subklavijska vena prvo se nalazi na prvom rebru, što je odvaja od kupole pleure. Ovdje vena leži straga od klavikule, ispred prednjeg skalenog mišića (frenični živac prolazi duž prednje površine mišića), koji razdvaja subklavijsku venu od istoimene arterije. Potonji pak odvaja venu od trupova brahijalnog pleksusa koji leže iznad i straga od arterije. U novorođenčadi, subklavijska vena je na udaljenosti od 3 mm od istoimene arterije, kod djece mlađe od 5 godina - 7 mm, kod djece starije od 5 godina - 12 mm itd. Smještena iznad kupole pleure, subklavijska vena ponekad pokriva svojim rubom istoimenu arteriju na pola njegov promjer.

Subklavijska vena projicira se duž crte povučene kroz dvije točke: gornja točka je 3 cm prema dolje od gornjeg ruba sternalnog kraja klavikule, donja je 2,5-3 cm prema unutra od korakoidnog odljeska lopatice. U novorođenčadi i djece mlađe od 5 godina subklavijska vena projicira se na sredinu klavikule, a u starijoj dobi projekcija se pomiče na granicu između unutarnje i srednje trećine klavikule.

Vrijednost kuta koji tvori subklavijska vena s donjim rubom ključne kosti jednaka je stupnjevima u novorođenčadi, 140 stupnjeva u djece mlađe od 5 godina i stupnjeva u starije djece. Promjer subklavijske vene u novorođenčadi je 3-5 mm, u djece mlađe od 5 godina - 3-7 mm, u djece starije od 5 godina - 6-11 mm, u odraslih - mm u završnom dijelu posude.

Subklavijska vena ide u kosom smjeru: odozdo prema gore, odvana prema unutra. Ne mijenja se pokretima gornjeg ekstremiteta, jer su zidovi vene povezani dubokim listom vlastite fascije vrata (treća fascija prema klasifikaciji V. N. Shevkunenko, Richetova skapularno-klavikularna aponeuroza) i usko su povezani s periostom ključne kosti i prvim rebrom, kao i s fascija mišića subklavije i klavikularno-torakalna fascija.

Slika 1. Vene na vratu; s desne strane (prema V.P. Vorobiev)

1 - desna potključna vena; 2 - desna unutarnja vratna vena; 3 - desna brahiocefalna vena; 4 - lijeva brahiocefalna vena; 5 - gornja šuplja vena; 6 - prednja vratna vena; 7 - vratni venski luk; 8 - vanjska vratna vena; 9 - poprečna vena vrata; 10 - desna potključna arterija; 11 - prednji skaleni mišić; 12 - stražnji skaleni mišić; 13 - sternokleidomastoidni mišić; 14 - ključna kost; 15 - prvo rebro; 16 - ručka prsne kosti.

Slika 2. Klinička anatomija sustava gornje šuplje vene; pogled sprijeda (prema V.P. Vorobijevu)

1 - desna potključna vena; 2 - lijeva subklavijska vena; 3 - desna unutarnja vratna vena; 4 - desna brahiocefalna vena; 5 - lijeva brahiocefalna vena; 6 - gornja šuplja vena; 7 - prednja vratna vena; 8 - vratni venski luk; 9 - vanjska vratna vena; 10 - nespareni štitnjačni venski pleksus; 11 - unutarnja prsna vena; 12 - najniže vene štitnjače; 13 - desna potključna arterija; 14 - luk aorte; 15 - prednji skaleni mišić; 16 - brahijalni pleksus; 17 - ključna kost; 18 - prvo rebro; 19 - obrubi ručke prsne kosti.

Duljina subklavijske vene od gornjeg ruba odgovarajuće male prsne žlijezde do vanjskog ruba venskog kuta s otetim gornjim udom kreće se u rasponu od 3 do 6 cm. Duž subklavijske vene u njezin gornji polukrug slijevaju se slijedeće vene: supraskapularna, poprečna vratna vena, vanjska vratna, duboka cervikalna, kralješka. Uz to, torakalni (lijevi) ili vratni (desni) limfni kanali mogu se ulijevati u završni dio subklavijske vene.

Topografsko, anatomsko i fiziološko obrazloženje za izbor subklavijske vene za kateterizaciju

Anatomska dostupnost... Subklavijska vena smještena je u prostoru prije skele, odvojena od arterije istog imena i trupa brahijalnog pleksusa prednjim skalenim mišićem.
Stabilnost položaja i promjera lumena. Kao rezultat fuzije ovojnice subklavijske vene s dubokim listom vlastite fascije vrata, periosta prvog rebra i ključne kosti, klavikularno-torakalne fascije, lumen vene ostaje konstantan i ne popušta ni u najtežem hemoragičnom šoku.
Značajan (dovoljan) promjer vene.
Velika brzina protoka krvi (u usporedbi s venama udova)

Na temelju prethodno rečenog, kateter postavljen u venu gotovo ne dodiruje zidove, a tekućine ubrizgane kroz njega brzo dođu do desne pretkomore i desne klijetke, što pridonosi aktivnom učinku na hemodinamiku, a u nekim slučajevima (tijekom mjera oživljavanja) omogućuje čak ni upotrebu intraarterijskih ubrizgavanje lijekova. Hipertonične otopine ubrizgane u subklavijsku venu brzo se miješaju s krvlju bez iritacije intime vene, što omogućuje povećanje volumena i trajanje infuzije pravilnim postavljanjem katetera i odgovarajućom njegom. Pacijenti se mogu transportirati bez rizika od oštećenja katetera na endotelu vene, mogu započeti ranu lokomotornu aktivnost.

Indikacije za kateterizaciju subklavijske vene

1. Neučinkovitost i nemogućnost infuzije u periferne vene (uključujući tijekom venesekcije):

a) zbog jakog hemoragičnog šoka, što dovodi do naglog pada i arterijskog i venskog tlaka (periferne vene se urušavaju i infuzija u njih nije učinkovita);

b) mrežnom strukturom, nedostatkom ekspresije i dubokim slojem površinskih vena.

2. Potreba za dugotrajnom i intenzivnom infuzijskom terapijom:

a) kako bi nadoknadio gubitak krvi i obnovio ravnotežu tekućina;

b) zbog opasnosti od tromboze perifernih venskih trupaca kada:

Duži boravak igala i katetera u posudi (oštećenje endotela vene);

Potreba za primjenom hipertoničnih otopina (iritacija intime vena).

3. Potreba za dijagnostičkim i kontrolnim studijama:

a) određivanje i naknadno praćenje dinamike središnjeg venskog tlaka, što omogućuje utvrđivanje:

Stopa i volumen infuzija;

Pravovremena dijagnoza zatajenja srca;

b) sondiranje i kontrastiranje šupljina srca i velikih žila;

c) višestruko uzorkovanje krvi za laboratorijska istraživanja.

4. Transvenska elektrokardiostimulacija.

5. Provođenje izvantjelesne detoksikacije metodama kirurških zahvata u krvi - hemosorpcija, hemodijaliza, plazmafereza itd.

Kontraindikacije za kateterizaciju subklavijalnih vena

Sindrom gornje šuplje vene.
Paget-Schrötterov sindrom.
Teški poremećaji sustava zgrušavanja krvi.
Rane, apscesi, zaražene opekline u području uboda i kateterizacije (rizik od generalizacije infekcije i razvoja sepse).
Ozljeda ključne kosti.
Bilateralni pneumotoraks.
Teško zatajenje dišnog sustava s plućnim emfizemom.

Osnovna sredstva i organizacija uboda i kateterizacije subklavijske vene

Lijekovi i pripravci:

lokalna anestetička otopina;
otopina heparina (5000 U u 1 ml) - 5 ml (1 bočica) ili 4% otopina natrijevog citrata - 50 ml;
antiseptik za liječenje operativnog polja (na primjer, 2% otopina jodne tinkture, 70% alkohola itd.);

Slaganje sterilnih instrumenata i materijala:

syringeml - 2;
injekcijske igle (potkožne, intramuskularne);
igla za punkcijsku kateterizaciju vene;
intravenski kateter s kanilom i čepom;
vodilica dužine 50 cm i debljine koja odgovara promjeru unutarnjeg lumena katetera;
opći kirurški instrumenti;
šav materijal.

list - 1;
pelena izrezana 80 X 45 cm s okruglim izrezom promjera 15 cm u sredini - 1 ili velike salvete - 2;
kirurška maska \u200b\u200b- 1;
kirurške rukavice - 1 par;
oblozi (kuglice od gaze, salvete).

Kateterizaciju punkcijske supklavne vene treba izvesti u sobi za liječenje ili u čistoj (ne-gnojnoj) garderobi. Ako je potrebno, izvodi se prije ili tijekom kirurške intervencije na operacijskom stolu, na krevetu pacijenta, na mjestu incidenta itd.

Stol za manipulaciju postavljen je s desne strane rukovaoca na prikladnom mjestu za rad i prekriven sterilnim dvostruko presavijenim listom. Sterilni instrumenti, šavni materijal, sterilni dvostruki materijal, anestetik stavljaju se na list. Operater stavlja sterilne rukavice i tretira ih antiseptikom. Zatim se kirurško polje dva puta tretira antiseptikom i ograničava se na sterilno rezanje pelena.

Nakon ovih pripremnih mjera započinje punkcijska kateterizacija subklavijske vene.

Lokalna infiltracijska anestezija.
Opća anestezija:

a) inhalacijska anestezija - obično u djece;

b) intravenska anestezija - češće u odraslih osoba s neadekvatnim ponašanjem (bolesnici s mentalnim poremećajima i nemirni).

Predložene su različite točke za perkutanu punkciju subklavijske vene (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 i sur.). No, izvedene topografske i anatomske studije omogućuju izdvajanje ne pojedinih točaka, već cijelih zona unutar kojih je moguće probiti venu. To proširuje pristup uboda na subklavijsku venu, budući da se u svakoj zoni može označiti nekoliko točaka uboda. Obično postoje dvije takve zone: 1) supraklavikularni i 2) subklavijski.

Duljina supraklavikularna zona je 2-3 cm. Njegove granice: medijalno - 2-3 cm prema van od sternoklavikularnog zgloba, bočno - 1-2 cm prema unutra od granice medijalne i srednje trećine klavikule. Igla se uvodi 0,5-0,8 cm prema gore od gornjeg ruba ključne kosti. Tijekom probijanja igla je usmjerena pod kutom stupnjeva u odnosu na ključnu kost i pod kutom stupnjeva u odnosu na prednju površinu vrata (na frontalnu ravninu). Najčešće mjesto na kojem se igla probija je Yoffeova točka, koja se nalazi u kutu između bočnog ruba klavikularne peteljke sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba ključne kosti (slika 4).

Supraklavikularni pristup ima određene pozitivne aspekte.

1) Udaljenost od površine kože do vene je kraća nego kod subklavijskog pristupa: da bi došla do vene, igla mora proći kroz kožu s potkožnim tkivom, površinskom fascijom i potkožnim mišićem vrata, površinskim slojem vlastite fascije vrata, dubokim slojem vlastite fascije vrata, slojem rastresitog tkiva koja okružuje venu, kao i pretvertebralna fascija koja sudjeluje u stvaranju fascijalnog omotača vene. Ta je udaljenost 0,5-4,0 cm (u prosjeku 1-1,5 cm).

2) Tijekom većine operacija mjesto uboda je pristupačnije anesteziologu.

Nema potrebe stavljati valjak ispod pacijentovog ramenog pojasa.

Međutim, s obzirom na činjenicu da se kod ljudi oblik supraklavikularne jame neprestano mijenja, određene poteškoće mogu predstavljati pouzdana fiksacija katetera i zaštita zavojem. Uz to, znoj se često nakuplja u supraklavikularnoj jami, pa se zato češće mogu pojaviti zarazne komplikacije.

Podklavijska zona (Slika 3) ograničeno: odozgo - donji rub ključne kosti od njegove sredine (točka br. 1) i ne dosežući 2 cm do sternalnog kraja (točka br. 2); bočno - okomito, spušta se 2 cm dolje od točke br. 1; medijalno - okomito, spušta se 1 cm dolje od točke br. 2; dolje - crta koja povezuje donje krajeve okomica. Slijedom toga, prilikom probijanja vene iz subklavijskog pristupa, mjesto na kojem se igla probija može se postaviti unutar granica nepravilnog četverokuta.

Slika 3. Vezivno područje:

Kut nagiba igle u odnosu na ključnu kost, stupnjevi, u odnosu na površinu tijela (na frontalnu ravninu, stupnjevi). Općenito je orijentir tijekom punkcije stražnja-superiorna točka sternoklavikularnog spoja. Prilikom probijanja vene subklavijskim pristupom, najčešće se koriste sljedeće točke (slika 4):

Slika 4. Točke korištene za punkciju subklavijske vene.

1 - Yoffeova točka; 2 - točka Obanyak;

3 - Wilsonova točka; 4 - Gilesova točka.

Kod subklavijskog pristupa udaljenost od kože do vene veća je nego kod supraklavikularne, a igla mora proći kroz kožu s potkožnim tkivom i površinskom fascijom, prsnom fascijom, velikim prsnim mišićem, rastresitim tkivom, klavikularno-prsnom fascijom (Gruber), razmakom između prvog rebra i ključna kost, subklavijski mišić s fascijalnom ovojnicom. Ova udaljenost je 3,8-8,0 cm (prosječno 5,0-6,0 cm).

Općenito, topografski i anatomski je punkcija subklavijske vene iz subklavijskog pristupa opravdanija, jer:

velike venske grane, torakalni (lijevi) ili jugularni (desni) limfni kanali ulijevaju se u gornji polukrug subklavijske vene;
iznad klavikule, vena je bliža kupoli pleure, ispod klavikule odvojena je prvim rebrom od pleure;
mnogo je lakše popraviti kateter i aseptični zavoj u subklavijskoj regiji nego u supraklavikularnoj, manje je uvjeta za razvoj infekcije.

Sve je to dovelo do činjenice da se u kliničkoj praksi češće izvodi punkcija subklavijske vene iz subklavijskog pristupa. Istodobno, kod pretilih bolesnika prednost treba dati pristupu koji pruža najjasniju moguću definiciju anatomskih orijentira.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacija subklavijske vene prema Seldingerovoj metodi iz subklavijskog pristupa

Uspjeh punkcije i kateterizacije subklavijske vene u velikoj je mjeri zasluga usklađenosti od svega zahtjevi za ovu manipulaciju. Od posebne važnosti je ispravno pozicioniranje pacijenta.

Položaj pacijenta vodoravno s valjkom postavljenim ispod ramenog pojasa ("ispod lopatica"), visine cm. Kraj tablice izostavljen je za nagrade (pozicija Trendelenburg). Gornji ud na bočnoj strani uboda dovede se do tijela, spušta se rameni pojas (s asistentom koji povlači gornji ud dolje), glava je okrenuta u suprotnom smjeru za 90 stupnjeva. U slučaju ozbiljnog stanja pacijenta, punkcija se može izvesti u polusjedećem položaju i bez postavljanja valjka.

Liječničko mjesto - stojeći sa strane uboda.

Preferirana strana: desno, s obzirom da torakalni ili vratni limfni kanali mogu teći u krajnji dio lijeve subklavijske vene. Uz to, tijekom provođenja pejsinga, sondiranja i kontrastiranja srčanih šupljina, kada postane potrebno napredovanje katetera u gornju šuplju venu, lakše je to učiniti s desne strane, jer je desna brahiocefalna vena kraća od lijeve i smjer joj se približava vertikalno, dok je smjer lijeve brahiocefalne vene bliži vodoravno.

Nakon tretiranja ruku i odgovarajuće polovice prednjeg dijela vrata i subklavijske regije antiseptikom te ograničavanja operacijskog polja pelenom za rezanje ili salvetama (vidi odjeljak "Osnovna sredstva i organizacija kateterizacije punkcije središnje vene"), vrši se anestezija (vidi odjeljak "Anestezija").

Načelo kateterizacije središnje vene postavio je Seldinger (1953).

Punkcija se provodi posebnom iglom iz seta za kateterizaciju središnjih vena, pričvršćenom na štrcaljku s 0,25% otopinom novokaina. Pokažite iglu za punkciju subklavijske vene budnim pacijentima vrlo nepoželjno , budući da je ovo snažan faktor naprezanja (igla duljine 15 cm ili više s dovoljnom debljinom). Kada se igla probije u kožu, postoji značajan otpor. Ovaj trenutak je najbolniji. Stoga se mora provesti što je brže moguće. To se postiže ograničavanjem dubine umetanja igle. Liječnik koji izvodi manipulaciju ograničava iglu prstom na udaljenosti od 0,5-1 cm od vrha. To sprječava duboko, nekontrolirano uvođenje igle u tkivo primjenom značajne sile tijekom uboda kože. Lumen probojne igle često je začepljen tkivom kada se koža probuši. Stoga je odmah nakon prolaska igle kroz kožu potrebno vratiti njezinu prohodnost ispuštanjem male količine otopine novokaina. Igla se ubrizgava 1 cm ispod ključne kosti na granici njezine medijalne i srednje trećine (točka Aubanyak). Igla treba biti usmjerena na stražnji-gornji rub sternoklavikularnog zgloba ili, prema V.N. Rodionova (1996), usred širine klavikularne noge sternokleidomastoidnog mišića, odnosno donekle bočno. Ovaj smjer ostaje povoljan čak i kod različitih položaja ključnice. Kao rezultat, posuda je probušena u području venskog kuta Pirogova. Napredovanju igle treba prethoditi mlaz novokaina. Nakon probijanja mišića subklavije iglom (osjećaj neuspjeha), klip treba povući prema sebi, pomičući iglu u zadanom smjeru (moguće je stvoriti vakuum u štrcaljki tek nakon ispuštanja male količine otopine novokaina kako bi se spriječilo začepljenje lumena igle tkivima). Nakon ulaska u venu, u štrcaljki se pojavi kap tamne krvi, a zatim se igla ne smije pomicati u posudu zbog mogućnosti oštećenja suprotnog zida posude s naknadnim izlaskom tamošnjeg vodiča. Ako je pacijent pri svijesti, treba ga zamoliti da zaustavi dah tijekom udisanja (prevencija zračne embolije) i kroz lumen igle uklonjen sa šprice, umetnite vodilicu do dubine, nakon čega se igla izvadi, a vodilica se pridržava i ostaje u veni. Zatim se kateter pomiče duž vodilice rotacijskim pokretima u smjeru kazaljke na satu do prethodno naznačene dubine. U svakom slučaju mora se poštivati \u200b\u200bnačelo odabira katetera najvećeg mogućeg promjera (za odrasle je unutarnji promjer 1,4 mm). Nakon toga, vodilica se uklanja, a otopina heparina ubrizgava se u kateter (vidi odjeljak "Briga za kateter") i ubacuje kanilu sa šupljinom. Da bi se izbjegla zračna embolija, lumen katetera tijekom svih manipulacija treba prekriti prstom. Ako je punkcija neuspješna, potrebno je iglu povući u potkožno tkivo i gurnuti je naprijed u drugom smjeru (promjene smjera poteza igle tijekom uboda dovode do dodatnih oštećenja tkiva). Kateter je fiksiran na kožu na jedan od sljedećih načina:

oko katetera na kožu se zalijepi traka baktericidnog flastera s dva uzdužna utora, nakon čega se kateter pažljivo učvrsti srednjom trakom ljepljive žbuke;
kako bi osigurali sigurnu fiksaciju katetera, neki autori preporučuju njegovo šivanje na kožu. Za to se u neposrednoj blizini mjesta izlaska iz katetera koža zašije ligaturama. Prvi dvostruki čvor ligature vezan je na koži, s tim da je drugi kateter fiksiran na kožni konac, treći čvor je vezan kroz cijelu ligaturu u razini kanile, a četvrti čvor oko kanile, što sprečava pomicanje katetera duž osi.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacija subklavijske vene prema Seldingerovoj metodi iz supraklavikularnog pristupa

Položaj pacijenta: vodoravno, ispod ramenog pojasa ("ispod lopatica") valjak se može izostaviti. Čeoni kraj tablice izostavljen je za nagrade (pozicija Trendelenburg). Gornji ud na bočnoj strani uboda dovede se do tijela, spušta se rameni pojas, s asistentom koji povlači gornji ud, glava je okrenuta u suprotnom smjeru za 90 stupnjeva. U slučaju ozbiljnog stanja pacijenta, punkcija se može izvesti u polusjedećem položaju.

Liječničko mjesto - stojeći sa strane uboda.

Preferirana strana: desno (obrazloženje - vidi gore).

Igla se ubrizgava u točku Yoffe, koja se nalazi u kutu između bočnog ruba klavikularne nožice sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba klavikule. Igla je usmjerena pod kutom stupnjeva u odnosu na ključnu kost i stupnjeva u odnosu na prednji dio vrata. Tijekom prolaska igle u špricu stvara se lagani vakuum. Obično je moguće ući u venu na udaljenosti od 1-1,5 cm od kože. Kroz lumen igle uvlači se linijska vodilica u dubini, nakon čega se igla uklanja, a vodilica se pridržava i ostaje u veni. Zatim se kateter pomiče duž vodilice zakretanjem do prethodno naznačene dubine. Ako kateter ne prolazi slobodno u venu, to se može olakšati okretanjem oko svoje osi (pažljivo). Nakon toga, vodilica se uklanja i u kateter se ubacuje klatna kanila.

Fotografija prikazuje glavne orijentire koji se koriste za odabir točke uboda - sternokleidomastoidni mišić, njegove prsne i klavikularne noge, vanjska vratna vena, klavikula i vratni urez. Prikazana je najčešće korištena točka probijanja koja se nalazi na presjeku bočnog ruba klavikularne nožice sternokleidomastoidnog mišića i ključne kosti (crvena oznaka). Tipične su točke uboda smještene između presjeka vanjskog ruba klavikularne glave sternokleidomastoidnog mišića s ključnom kosti i presjeka vanjske vratne vene s ključnom kosti. Također je zabilježeno da se izvodi punkcija iz točke 1-2 cm iznad ruba ključne kosti. Vene ide ispod ključne kosti, savijajući se oko prvog rebra, spušta se u prsni koš, gdje se spaja s ipsilateralnom unutarnjom vratnom venom približno na razini sternoklavikularnog zgloba.

Punkcija pretraživanja izvodi se intramuskularnom iglom kako bi se lokaliziralo mjesto vene uz minimalan rizik od oštećenja svjetlosti ili masivnog krvarenja u slučaju nenamjernog probijanja arterije. Igla se postavlja na mjesto uboda u ravnini paralelnoj s podom, smjer je kaudalni. Nakon toga, štrcaljka se skreće bočno prema nagradama, dok je igla usmjerena prema prsnoj kosti, tada se štrcaljka naginje prema dolje približno nagradama, t.j. igla bi trebala ići ispod ključne kosti, klizeći uz njezinu unutarnju površinu.

Igla se glatko izvlači u odabranom smjeru, dok se vakuum održava u štrcaljki. Slika prikazuje shematski nastavak kretanja igle (plava strelica), kao što vidite, njezin smjer približno pokazuje na sternoklavikularni zglob, što je preporučljivo koristiti kao referentnu točku u primarnom ubodu pretraživanja. Tipično je vena udaljena 1 do 3 cm od kože. Ako nakon prolaska igle za pretragu kroz sam paviljon niste mogli pronaći venu, također je glatko povucite natrag, sjećajući se održavanja vakuuma u štrcaljki, jer igla bi mogla proći kroz dva zida vene i u ovom slučaju dobit ćete krv u špricu pod obrnutom vučom.

Nakon što ste primili krv u štrcaljku, procijenite njezinu boju, u slučaju sumnje da je krv venska, možete pokušati lagano odvojiti štrcaljku držeći iglu na mjestu kako biste procijenili prirodu protoka krvi (očita pulsacija, naravno, ukazuje na probijanje arterije). Nakon što se uvjerite da ste pronašli venu, možete ukloniti iglu za pretraživanje, sjećajući se smjera uboda ili je ostaviti na mjestu, povukavši je malo unatrag tako da igla izlazi iz vene.

Ako je nemoguće odrediti venu tijekom uboda u odabranom smjeru, možete isprobati druge mogućnosti uboda s iste točke. Preporučujem da smanjite bočni kut skretanja igle i usmjerite ga malo ispod sternoklavikularnog zgloba. Sljedeći je korak smanjenje kuta odstupanja od vodoravne ravnine. Na trećem mjestu među alternativnim metodama stavio sam pokušaj probijanja s druge točke smještene bočno od kuta presijecanja klavikularne glave sternokleidomastoidnog mišića s gornjim rubom ključne kosti. U tom slučaju, igla također treba biti usmjerena prvenstveno prema sternoklavikularnom zglobu.

Probijanje vene iglom iz seta izvodi se u smjeru određenom punkcijom pretraživanja. U smislu smanjenja rizika od pneumotoraksa, preporučuje se postupno napredovanje štrcaljke s iglom između udisaja, što vrijedi i za spontano disanje i za mehaničku ventilaciju kod prozračenih bolesnika. Suvišno je dodatno spominjati održavanje vakuuma u štrcaljki i mogućnost boravka u veni tijekom obrnute vuče šprice.

Nakon što ste primili krv u štrcaljku, procijenite njezinu boju, u slučaju sumnje da je krv venska, možete pokušati lagano odvojiti štrcaljku držeći iglu na mjestu kako biste procijenili prirodu protoka krvi (pulsiranje grimizne krvi, naravno, ukazuje na probijanje arterije). Ponekad, s visokim središnjim venskim tlakom, krv može teći iz igle s karakterističnom pulsacijom, što može dovesti u zabludu i prisiliti liječnika da ponavlja ubode s povećanim rizikom od komplikacija uboda. Tehnika registriranja krvnog tlaka u igli prilično je specifična s obzirom na provjeru prisutnosti u veni, za čiju je upotrebu potrebna sterilna linija, čiji se odgovarajući kraj povlači pomoćniku, koji će je spojiti na senzor tlaka i napuniti otopinom. Odsutnost krivulje krvnog tlaka i karakteristične krivulje za venski tlak pokazuju da je ušao u venu.

Nakon što provjerite jeste li pronašli venu, odvojite špricu držeći iglu na mjestu. Pokušajte nasloniti ruku na neku fiksnu strukturu (ključnu kost) kako biste minimalizirali rizik od migracije igle iz lumena vene zbog mikrotremora prstiju u trenutku kada uzimate vodilicu. Vodica treba biti smještena u neposrednoj blizini vas, tako da se ne morate savijati i protezati u pokušaju da je dosegnete, jer to najčešće gubi koncentraciju na držanju igle nepomično i ostavlja lumen vene.

Vodilica ne bi smjela naići na znatan otpor kad se umetne; ponekad možete osjetiti karakteristično trenje ožljebljene površine vodilice o rub izrezane igle ako izlazi pod velikim kutom. Ako osjetite otpor, nemojte pokušavati izvući vodič, možete ga zakrenuti i ako se nasloni na zid vene, može dalje kliziti. Pri izvlačenju vodiča natrag, može uhvatiti pletenicu preko ruba reza i, u najboljem slučaju, "popustiti", u najgorem slučaju vodič će biti odsječen i dobit ćete probleme nesrazmjerne pogodnosti provjere položaja igle bez uklanjanja, već uklanjanja vodiča. Stoga, ako postoji otpor, uklonite iglu s vodilicom i pokušajte ponovno, već znajući gdje teče vena. Provodnik se uvodi u iglu ne dalje od druge oznake (od paviljona igle) ili se sprečava da uđe u atrijalnu šupljinu i tamo flotaciju, što može izazvati aritmije.

Kroz vodič se uvodi dilatator. Pokušajte držati dilatator prstima bliže koži kako biste izbjegli prevrtanje vodilice i dodatne traume tkiva, pa čak i vena. Nema potrebe za ubrizgavanjem dilatatora ravno kroz paviljon, dovoljno je stvoriti tunel u koži i potkožnom tkivu bez prodiranja u lumen vene. Nakon uklanjanja dilatatora pritisnite mjesto uboda prstom. odatle je moguć obilni protok krvi.

Kateter se postavlja u dubinu. Nakon umetanja katetera, njegov se položaj u veni tradicionalno provjerava aspiracijom krvi; slobodni protok krvi ukazuje na to da je kateter u lumenu vene.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacija subklavijske vene prema principu "kateter kroz kateter"

Punkcija i kateterizacija subklavijske vene mogu se provesti ne samo prema Seldingerovom principu ("kateter uz vodilju"), već i prema principu "kateter kroz kateter". Potonja tehnika postala je moguća zahvaljujući novim tehnologijama u medicini. Punkcija subklavijske vene provodi se pomoću posebne plastične kanile (vanjski kateter), stavljene na iglu za kateterizaciju središnje vene, koja služi kao probušeni stilet. U ovoj je tehnici izuzetno važan atraumatski prijelaz s igle na kanilu i, kao rezultat toga, nizak otpor prolasku katetera kroz tkiva, a posebno kroz stijenku subklavijske vene. Nakon što je kanila s iglom stileta ušla u venu, štrcaljka se uklanja iz paviljona igle, drži se kanila (vanjski kateter) i igla se uklanja. Kroz vanjski kateter do željene dubine provodi se poseban unutarnji kateter s trnom. Debljina unutarnjeg katetera odgovara promjeru lumena vanjskog katetera. Paviljon vanjskog katetera povezan je pomoću posebne fiksacije s paviljonom unutarnjeg katetera. Mandrin se vadi iz potonjeg. Na paviljon se postavlja hermetički nepropusna navlaka. Kateter je fiksiran na kožu.

Korištenje ultrazvučnog navođenja promovira se kao metoda za smanjenje rizika od komplikacija tijekom kateterizacije središnje vene. U ovoj se tehnici ultrazvučna sonda koristi za lokalizaciju vene i mjerenje dubine ispod kože. Zatim, pod kontrolom ultrazvučnog snimanja, igla se prolazi kroz tkivo u posudu. Ultrazvučno navođenje tijekom kateterizacije unutarnje vratne vene smanjuje broj mehaničkih komplikacija, broj kvarova u postavljanju katetera i vrijeme potrebno za kateterizaciju. Fiksna anatomska veza subklavijske vene s klavikulom otežava ultrazvučno vođenu kateterizaciju od kateterizacije temeljene na orijentiru. Kao i kod svih novih tehnika, kateterizacija vođena ultrazvukom zahtijeva trening. Ako je ultrazvučna oprema dostupna u bolnici, a liječnici su adekvatno obučeni, obično treba razmotriti ultrazvučno vodstvo.

Zahtjevi za njegu katetera

Prije svakog uvođenja lijeka u kateter, iz njega se štrcaljkom mora osigurati slobodan protok krvi. Ako to ne uspije, a tekućina se slobodno ubrizgava u kateter, to može biti posljedica:

s izlaskom katetera iz vene;
uz prisutnost visećeg krvnog ugruška, koji prilikom pokušaja dobivanja krvi iz katetera djeluje kao ventil (rijetko se opaža);
s tim što se rez katetera naslanja na stijenku vene.

Ovaj se kateter ne može infuzirati. Prvo je potrebno malo zategnuti i ponovno pokušati izvući krv. Ako to ne uspije, tada se kateter mora bezuvjetno ukloniti (opasnost od paravenske injekcije ili tromboembolije). Potrebno je izvaditi kateter iz vene vrlo polako, stvarajući negativni tlak u kateteru špricom. Ovom tehnikom ponekad je moguće izvaditi viseći krvni ugrušak iz vene. U ovoj je situaciji kategorički neprihvatljivo uklanjati kateter iz vene brzim pokretima, jer to može uzrokovati tromboemboliju.

Da biste izbjegli trombozu katetera nakon dijagnostičkog uzimanja krvi i nakon svake infuzije, odmah ga isperite bilo kojom infuziranom otopinom i u njega ubrizgajte antikoagulant (0,2-0,4 ml). Stvaranje tromba može se dogoditi kada pacijent ozbiljno kašlje zbog protoka krvi u kateter. To se češće bilježi u pozadini spore infuzije. U takvim se slučajevima u transfuzijsku otopinu mora dodati heparin. Ako je tekućina ubrizgana u ograničenoj količini i nije bilo stalne infuzije otopine, može se koristiti takozvana heparinska bravica ("heparinski čep"): nakon završetka infuzije u kateter se ubrizga 2000 - 3000 U (0,2 - 0,3 ml) heparina u 2 ml fiziološkom otopinom i zatvara se posebnim čepom ili čepom. Dakle, moguće je dugotrajno očuvati vaskularnu fistulu. Boravak katetera u središnjoj veni osigurava pažljivu njegu kože na mjestu uboda (svakodnevna antiseptička obrada mjesta uboda i dnevna promjena aseptičnog zavoja). Trajanje boravka katetera u subklavijskoj veni, prema različitim autorima, kreće se od 5 do 60 dana i trebalo bi ga odrediti terapijskim indikacijama, a ne preventivnim mjerama (VN Rodionov, 1996).

Masti, potkožne manžete i oblozi. Primjena antibiotske masti (na primjer, Basitramycin, Mupirocin, Neomicin ili Polymyxin) na mjesto katetera povećava učestalost kolonizacije gljivica u kateteru, promiče bakterije otporne na antibiotike i ne smanjuje broj infekcija katetera koje uključuju krvotok. Takve se masti ne mogu koristiti. Primjena potkožnih manšeta impregniranih srebrom također ne smanjuje učestalost infekcija katetera povezanih s krvotokom i stoga se ne preporučuje. Budući da su podaci o optimalnoj vrsti previjanja (gaza naspram prozirnih materijala) i optimalnoj učestalosti previjanja oprečni.

Čaure i sustavi za ubrizgavanje bez igle. Čepovi katetera čest su izvor onečišćenja, posebno kod dulje kateterizacije. Pokazalo se da uporaba dvije vrste čepova tretiranih antiseptikom smanjuje rizik od infekcija kateterom zahvaćenim krvotokom. U nekim bolnicama uvođenje sustava za injekcije bez igle povezano je s porastom takvih infekcija. Do ovog povećanja došlo je zbog neispunjavanja zahtjeva proizvođača da promijeni čep nakon svake injekcije i cijelog sustava za ubrizgavanje bez igle svaka 3 dana zbog činjenice da su bile potrebne češće promjene čepova prije nego što se učestalost infekcija katetera s zahvaćenim krvotokom vrati na početno stanje.

Promjena katetera. Kako se rizik od infekcije kateterom s vremenom povećava, svaki kateter treba ukloniti čim nije potreban. U prvih 5-7 dana kateterizacije rizik od kolonizacije katetera i infekcija kateterom koji uključuju krvotok je nizak, ali zatim počinje rasti. Brojne studije istraživale su strategije za smanjenje infekcija kateterom, uključujući ponovno uvođenje katetera s vodilicom i planirano, rutinsko ponovno uvođenje katetera. Međutim, nijedna od ovih strategija nije pokazala da smanjuje infekcije katetera u krvotoku. Zapravo, planiranu rutinsku zamjenu katetera vodilice pratio je trend rasta učestalosti infekcija kateterom. Uz to, umetanje novog katetera na novo mjesto bilo je češće ako je pacijent imao mehaničke komplikacije tijekom kateterizacije. Metaanaliza 12 studija strategija zamjene katetera pokazala je da podaci ne podržavaju niti ponovnu instalaciju katetera uz pomoć vodiča niti planiranu rutinsku zamjenu katetera. U skladu s tim, središnji venski kateter ne smije se pomicati bez razloga.

Ozljeda supklavijske arterije. To se otkriva pulsirajućim mlazom grimizne krvi koja ulazi u špricu. Igla se uklanja, mjesto uboda pritiska se 5-8 minuta. Obično pogrešnu punkciju arterije ne prate nikakve komplikacije. Međutim, moguće je stvaranje hematoma u prednjem medijastinumu.
Punkcija kupole pleure i vrha pluća s razvojem pneumotoraksa. Bezuvjetni znak ozljede pluća je pojava potkožnog emfizema. Vjerojatnost komplikacija s pneumotoraksom povećava se s različitim deformacijama prsnog koša i otežanim disanjem uz duboko disanje. U tim je slučajevima najopasniji pneumotoraks. Istodobno, oštećenje subklavijske vene moguće je razvojem hemopneumotoraksa. To se obično događa kod ponovljenih neuspješnih pokušaja uboda i grubih manipulacija. Uzrok hemotoraksa može biti i perforacija stijenke vene i parijetalne pleure s vrlo krutim vodičem katetera. Upotreba takvih vodiča treba biti zabranjena.... Razvoj hemotoraksa može biti povezan s oštećenjem subklavijske arterije. U takvim je slučajevima hemotoraks značajan. Kada se probije lijeva subklavijska vena u slučaju oštećenja torakalnog limfnog kanala i pleure, može se razviti hilotoraks. Potonji se može očitovati kao obilna vanjska limfna drenaža duž zida katetera. Postoji komplikacija hidrotoraksa kao rezultat ugradnje katetera u pleuralnu šupljinu nakon čega slijedi transfuzija različitih otopina. U ovoj situaciji, nakon kateterizacije subklavijske vene, potrebno je izvršiti kontrolni RTG prsnog koša kako bi se isključile ove komplikacije. Važno je uzeti u obzir da ako se pluća ošteti iglom, pneumotoraks i emfizem mogu se razviti u sljedećih nekoliko minuta i nekoliko sati nakon manipulacije. Stoga je kod otežane kateterizacije, a još više kod slučajne punkcije pluća, potrebno namjerno isključiti prisutnost ovih komplikacija ne samo neposredno nakon punkcije, već i tijekom sljedećeg dana (česta auskultacija pluća u dinamici, rentgenska kontrola itd.).
Pretjerano duboko umetanje vodilice i katetera može oštetiti stijenke desnog pretkomore, kao i trikuspidalni zalistak s ozbiljnim srčanim poremećajima, stvaranje parijetalnih tromba, koji mogu poslužiti kao izvor embolije. Nekoliko je autora primijetilo sferni trombus koji je ispunio cijelu šupljinu desne klijetke. To je češće kada se koriste krute polietilenske žice i kateteri. Njihova primjena treba zabraniti... Prekomjerno elastične vodiče preporučuje se podvrgnuti produljenom ključanju prije upotrebe: to smanjuje krutost materijala. Ako nije moguće odabrati prikladnu vodilicu, a standardna vodilica je vrlo kruta, neki autori preporučuju izvođenje sljedeće tehnike - distalni kraj polietilenske žice za vođenje prethodno je savijen tako da se stvori tupi kut. Takav vodič često je puno lakše proći u lumen vene bez oštećenja njezinih zidova.
Embolija vodilicom i kateterom... Embolija vodilice nastaje kao rezultat presijecanja vodilice uz rub vrha igle dok brzo vučete vodilicu duboko umetnutu u iglu. Embolija katetera moguća je ako se kateter slučajno presječe i ubrza u venu dok se dugi krajevi šava za fiksiranje režu škarama ili skalpelom ili kada se ukloni šav za fiksiranje katetera. Ne uklanjajte vodilicu sa igle. Ako je potrebno, uklonite iglu s vodilicom.
Zračna embolija... U subklavijskoj veni i gornjoj šupljini veni normalni tlak može biti negativan. Uzroci embolije: 1) kod udisanja zraka u venu kroz otvorene paviljone igle ili katetera (ova opasnost je najvjerojatnije kod teške otežano disanje s dubokim udisajima, uz punkciju i kateterizaciju vene u sjedećem položaju ili s povišenim tijelom); 2) nepouzdana veza paviljona katetera s mlaznicom za igle transfuzijskih sustava (nepropusnost ili neprimjetno odvajanje tijekom disanja, popraćeno usisavanjem zraka u kateter); 3) slučajno kidanje čepa iz katetera uz istodobno udisanje. Kako bi se spriječila zračna embolija tijekom uboda, iglu treba spojiti na špricu, a uvođenje katetera u venu, odvajanje štrcaljke od igle, otvaranje paviljona katetera treba obaviti tijekom apneje (zadržavanje disanja pacijenta tijekom udisanja) ili u položaju Trendelenburg. Sprječava zračnu emboliju zatvaranjem otvorenog paviljona igle ili katetera prstom. Tijekom mehaničke ventilacije, prevencija zračne embolije osigurava se ventilacijom pluća s povećanim količinama zraka uz stvaranje pozitivnog tlaka na kraju izdisaja. Tijekom infuzije u venski kateter potrebno je stalno pažljivo nadzirati nepropusnost veze između katetera i transfuzijskog sustava.
Ozljeda brahijalnog pleksusa i organa vrata (rijetko se opaža). Te se ozljede javljaju kada je igla duboko umetnuta s pogrešno odabranim smjerom ubrizgavanja, s velikim brojem pokušaja probijanja vene u različitim smjerovima. To je posebno opasno kada se promijeni smjer igle nakon što je duboko umetnuta u tkivo. U ovom slučaju, oštri kraj igle traumatizira tkivo poput brisača automobila. Da bi se isključila ova komplikacija, nakon neuspjelog pokušaja probijanja vene, igla se mora u potpunosti ukloniti iz tkiva, mora se promijeniti kut njezinog uvođenja u odnosu na ključnu kost nagrade, a tek nakon toga mora se izvršiti punkcija. U ovom slučaju, mjesto ubrizgavanja igle ne mijenja se... Ako vodilica ne prolazi kroz iglu, potrebno je pomoću štrcaljke osigurati da je igla u veni, a opet, lagano povlačeći iglu prema sebi, pokušajte bez sile uvesti vodilicu. Provodnik mora apsolutno slobodno prolaziti u venu.
Upala mekih tkiva na mjestu uboda i infekcija katetera rijetke su komplikacije. Potrebno je ukloniti kateter i strože se pridržavati zahtjeva asepse i antisepse kada se izvodi punkcija.
Flebotromboza i tromboflebitis subklavijske vene... Izuzetno je rijetka, čak i uz dulju (nekoliko mjeseci) primjenu otopina. Incidencija ovih komplikacija smanjuje se ako se koriste visokokvalitetni ne-trombogeni kateteri. Učestalost flebotromboze smanjuje se redovitim ispiranjem katetera antikoagulansom, ne samo nakon infuzija, već i u dugim pauzama između njih. Kod rijetkih transfuzija, kateter se lako blokira zgrušanom krvlju. U takvim slučajevima potrebno je odlučiti je li poželjno držati kateter u subklavijskoj veni. Kada se pojave znakovi tromboflebitisa, kateter treba ukloniti i propisati odgovarajuću terapiju.
Raspored katetera. Sastoji se u izlazu vodiča, a zatim katetera iz subklavijske vene u vratnu (u unutarnju ili vanjsku). Ako sumnjate na dispoziciju katetera, provodi se rentgenska kontrola.
Ometanje katetera... To je možda zbog zgrušavanja krvi u kateteru i njegove tromboze. Ako se sumnja na krvni ugrušak, kateter treba ukloniti. Gruba je pogreška gurati tromb u venu "ispiranjem" katetera ubrizgavanjem tekućine u njega pod pritiskom ili čišćenjem katetera vodilicom. Prepreka može biti i zbog činjenice da je kateter savijen ili prislonjen kraj uz zid vene. U tim slučajevima, mala promjena položaja katetera omogućuje vam vraćanje njegove prohodnosti. Kateteri subklavijskih vena na kraju trebaju imati presjek. Primjena katetera s kosim rezovima i s bočnim rupama na distalnom kraju nedopustiva je. U takvim slučajevima postoji zona lumena katetera bez antikoagulansa, na kojoj nastaju viseći krvni ugrušci. Neophodno je strogo poštivanje pravila njege katetera (vidi odjeljak "Zahtjevi za njegu katetera").
Paravenska primjena infuzijsko-transfuzijskog medija i drugi lijekovi. Najopasnije je unošenje iritantnih tekućina (kalcijev klorid, hiperosmolarne otopine itd.) U medijastinum. Prevencija se sastoji u obveznom poštivanju pravila za rad s venskim kateterom.

Algoritam za upravljanje pacijentima s infekcijama krvotoka povezanim s kateterom (CAIC)

AMP - antimikrobni lijekovi

Algoritam za liječenje bolesnika s bakterijemijom ili fungemijom.

AMP - antimikrobni lijekovi

"Antibakterijska brava" - uvođenje malih količina otopine antibiotika u visokoj koncentraciji u lumen CVC-a rezača, nakon čega slijedi izlaganje nekoliko sati (na primjer, 8-12 sati noću kada se CVC ne koristi). Kao "bravu" mogu se koristiti: Vankomicin u koncentraciji od 1-5 mg / ml; Gentamimin ili Amikocin u koncentraciji 1-2 mg / ml; Ciprofoloksacin u koncentraciji 1-2 mg / ml. Antibiotici se otope u 2-5 ml izotoničnog NaCl uz dodatak heparina ED. Prije daljnje uporabe uklanja se CVC "Antibakterijska brava".

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene u djece

Punkcija i kateterizacija moraju se izvoditi u uvjetima savršene anestezije, osiguravajući odsutnost motoričkih reakcija kod djeteta.
Tijekom uboda i kateterizacije subklavijske vene, djetetovo tijelo mora biti u položaju Trendelenburg s visokim valjkom ispod lopatica; glava se naginje unatrag i okreće na stranu suprotnu od probušene.
Mijenjanje aseptičnog obloga i čišćenje kože oko mjesta ubrizgavanja treba obavljati svakodnevno i nakon svakog postupka.
U djece mlađe od 1 godine korisnije je probijanje subklavijske vene iz subklavijskog pristupa na razini srednje trećine klavikule (Wilsonova točka), a u starijoj dobi, bliže granici između unutarnje i srednje trećine klavikule (Obanjakova točka).
Igla za ubod ne smije imati promjer veći od 1-1,5 mm i duljinu veću od 4-7 cm.
Punkciju i kateterizaciju treba izvoditi što je moguće atraktivnije. Prilikom uboda, kako bi se spriječila zračna embolija, na iglu se mora staviti štrcaljka s otopinom (0,25% otopine novokaina).
U novorođenčadi i djece u prvim godinama života, u štrcaljki se često pojavljuje krv tijekom polaganog povlačenja igle (uz istodobnu aspiraciju), jer igla za ubod, posebno ne oštro naoštrena, zbog elastičnosti djetetovih tkiva, lako probija prednju i stražnju stijenku vene. U tom slučaju, vrh igle može biti u lumenu vene samo kad je uklonjen.
Vodiči katetera ne smiju biti kruti i trebaju se vrlo pažljivo umetati u venu.
Dubokim umetanjem katetera lako može ući u desno srce, u unutarnju vratnu venu, kako na bočnoj strani uboda tako i na suprotnoj strani. Ako postoji bilo kakva sumnja na nepravilan položaj katetera u veni, treba provesti rendgensku kontrolu (u kateter se ubrizga 2-3 ml radioaktivne supstance i slika u anteroposteriornoj projekciji). Sljedeća dubina uvođenja katetera preporučuje se kao optimalna:

prijevremena novorođenčad - 1,5-2,0 cm;
donošena novorođenčad - 2,0-2,5 cm;
dojenčad - 2,0-3,0 cm;
djeca u dobi od 1-7 godina - 2,5-4,0 cm;
djeca u dobi od 7-14 godina - 3,5-6,0 cm.

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene u starijih osoba

U starijih osoba, nakon probijanja subklavijske vene i prolaska kroz nju vodiča, uvođenje katetera kroz nju često nailazi na značajne poteškoće. To je zbog dobnih promjena u tkivima: niske elastičnosti, smanjenog turgora kože i labavosti duboko ležećih tkiva. U tom se slučaju vjerojatnost uspjeha katetera povećava kada on nastane vlaženje (fiziološka otopina, otopina novokaina), uslijed čega se smanjuje trenje katetera. Neki autori preporučuju rezanje distalnog kraja katetera pod oštrim kutom kako bi se uklonio otpor.

Polietilenski kateter prolazi se duž vodilice rotacijskim translacijskim pokretima do dubine od 5-10 cm do gornje šuplje vene. Vodilica se uklanja dok se štrcaljkom kontrolira položaj katetera u veni. Kateter se ispere i napuni otopinom heparina. Pacijentu se nudi da kratko zadrži dah i u ovom se trenutku štrcaljka odvoji od kateter katetera i zatvori posebnim čepom. Kateter se fiksira na kožu i stavlja aseptični oblog. Da bi se kontrolirao položaj kraja katetera i isključio pneumotoraks, izvodi se RTG.

1. Punkcija pleure i pluća s razvojem u vezi s ovim pneumotoraksom ili hemotoraksom, kožnim emfizemom, hidrotoraksom, zbog intrapleuralne infuzije.

2. Punkcija subklavijske arterije, stvaranje paravazalnog hematoma, medijastinalni hematom.

3. Kada se probija lijevo - oštećenje torakalnog limfnog kanala.

4. Oštećenje elemenata brahijalnog pleksusa, dušnika, štitnjače prilikom korištenja dugih igala i odabira pogrešnog smjera uboda.

5 Zračna embolija.

6. Probijanje zidova subklavijske vene elastičnim vodičem tijekom uvođenja može dovesti do njenog ekstravaskularnog smještaja.

Punkcija subklavijske vene.

a - anatomske znamenitosti mjesta uboda, točke:

1 (slika dolje) - Ioffe točka; 2 - Aubanijak; 3 - Wilson;

b - smjer igle.

Lik: 10. Točka uboda subklavijske vene i subklavijska metoda, smjer injekcije igle

Lik: 11. Punkcija subklavijske vene subklavijskom metodom

Punkcija subklavijske vene supraklavikularnom metodom s Ioffeove točke

Punkcija subklavijske vene.

Kateterizacija subklavijske vene prema Seldingeru. a - provođenje vodiča kroz iglu; b - uklanjanje igle; c - držanje katetera uz vodilicu; d - fiksacija katetera.

1- kateter, 2- igla, vodilica u obliku "J", 4- dilatator, 5- skalpel, 6- štrcaljka - 10 ml

1. Međuzvjezdani prostor vrata: obrubi, sadržaj. 2. Subklavijska arterija i njezini ogranci, brahijalni pleksus.

Tehnike kateterizacije bedrene vene

Najjednostavniji i brzi put pristup za uvođenje lijekovi - provesti kateterizaciju. Koriste se uglavnom velike i središnje žile, poput unutarnje gornje šuplje vene ili vratne vene. Ako im nema pristupa, naći će se alternativne mogućnosti.

Zašto se provodi

Femoralna vena nalazi se u području prepona i jedna je od glavnih autocesta koja provodi odljev krvi iz donjih udova osobe.

Kateterizacija bedrene vene spasi život, jer se nalazi na pristupačnom mjestu, a u 95% slučajeva manipulacije su uspješne.

Indikacije za ovaj postupak su:

nemogućnost davanja lijekova u vratnu gornju šuplju venu;
hemodijaliza;
provođenje akcija reanimacije;
vaskularna dijagnostika (angiografija);
potreba za infuzijskim infuzijama;
srčana stimulacija;
nizak krvni tlak s nestabilnom hemodinamikom.

Priprema za postupak

Za probijanje bedrene vene, pacijent se postavlja na kauč u ležećem položaju i traži se da se protegne i malo raširi noge. Ispod donjeg dijela leđa stavlja se gumeni valjak ili jastuk. Površina kože tretira se aseptičnom otopinom, ako je potrebno, kosa se obrije, a mjesto ubrizgavanja ograniči sterilnim materijalom. Prije upotrebe igle, prstom pronađite venu i provjerite ima li pulsiranja.

Oprema postupka uključuje:

sterilne rukavice, zavoji, salvete;
analgetik;
igle za kateterizaciju kolosijeka 25, šprice;
veličina igle 18;
kateter, fleksibilni vodič, dilatator;
skalpel, šavni materijal.

Predmeti za kateterizaciju moraju biti sterilni i dostupni liječniku ili medicinskoj sestri.

Tehnika, umetanje Seldingerovog katetera

Seldinger je švedski radiolog koji je 1953. godine razvio metodu za kateterizaciju velikih žila pomoću vodilice i igle. Punkcija femoralne arterije prema njegovoj metodi provodi se do danas:

Jaz između stidne artikulacije i prednje ilijačne kralježnice konvencionalno je podijeljen u tri dijela. Femoralna arterija nalazi se na spoju medijalne i srednje trećine ovog područja. Posudu treba gurati bočno jer vena teče paralelno.
Mjesto uboda ubrizgava se s obje strane, čineći potkožnu anesteziju lidokainom ili drugim sredstvima za ublažavanje boli.
Igla se uvodi pod kutom od 45 stupnjeva na mjestu pulsiranja vene, u predjelu ingvinalnog ligamenta.
Kada se pojavi krv tamne boje trešnje, igla za probijanje vodi se duž posude za 2 mm. Ako se ne pojavi krv, morate ponoviti postupak od početka.
Igla se lijevom rukom drži nepomično. Fleksibilna vodilica umetnuta je u njezinu kanilu i provučena kroz rez u venu. Ništa ne smije ometati kretanje u posudu; s otporom je potrebno lagano okrenuti instrument.
Nakon uspješnog umetanja, igla se uklanja pritiskom na mjesto uboda kako bi se izbjegao hematom.
Na provodnik se stavi dilatator, koji je skalpelom prethodno izrezao mjesto uvođenja i umetnuo ga u posudu.
Dilatator se uklanja i kateter se uvodi na dubinu od 5 cm.
Nakon uspješne zamjene vodilice kateterom, na nju se pričvrsti štrcaljka i klip povuče prema sebi. Ako se daje krv, tada se spoji i učvrsti infuzija s izotoničnom otopinom. Slobodan prolaz lijeka ukazuje na to da je postupak bio ispravan.
Nakon manipulacije, pacijentu se propisuje odmor u krevetu.

Stavljanje katetera pod EKG kontrolu

Upotreba ove metode smanjuje broj komplikacija nakon manipulacije i olakšava praćenje stanja postupka čiji je slijed sljedeći:

Kateter se čisti izotoničnom otopinom pomoću fleksibilne vodilice. Igla se umetne kroz čep i cijev se napuni otopinom NaCl.
Olovo "V" dovodi se do kanile igle ili je učvršćeno stezaljkom. Uređaj uključuje način rada "prsni vod". Druga metoda sugerira spajanje desne žice na elektrodu i uključivanje olova broj 2 na kardiografu.
Kad se kraj katetera nalazi u desnoj komori srca, QRS kompleks na monitoru postaje viši od normalnog. Smanjite kompleks podešavanjem i povlačenjem katetera. Visoki P val označava mjesto aparata u atriju. Daljnji smjer do duljine od 1 cm dovodi do poravnanja zuba u skladu s normom i pravilnog smještaja katetera u šuplju venu.
Nakon izvedenih manipulacija, cijev se zašiva ili fiksira zavojem.

Moguće komplikacije

Tijekom kateterizacije nisu uvijek izbjegnute komplikacije:

Najčešća neugodna posljedica je probijanje stražnje stijenke vene i, kao rezultat toga, stvaranje hematoma. Postoje slučajevi kada trebate napraviti dodatni rez ili probiti iglu kako biste uklonili krv nakupljenu između tkiva. Pacijentu je propisan odmor u krevetu, čvrsto previjanje, topli oblog na područje bedara.
Stvaranje tromba u bedrenoj veni ima visok rizik od komplikacija nakon zahvata. U tom se slučaju noga postavlja na podignutu površinu kako bi se smanjilo oticanje. Propisani lijekovi koji razrjeđuju krv i potiču resorpciju krvnih ugrušaka.
Flebitis nakon injekcije je upalni proces na zidu vene. Opće se stanje pacijenta pogoršava, pojavljuje se temperatura do 39 stupnjeva, vena izgleda poput turnira, tkiva oko nje bubre i postaju vruća. Pacijentu se daje antibiotska terapija i liječenje nesteroidnim lijekovima.
Zračna embolija je ulazak zraka u vensku posudu kroz iglu. Ishod ove komplikacije može biti iznenadna smrt... Simptomi embolije su slabost, pogoršanje općeg stanja, gubitak svijesti ili konvulzije. Pacijent je prebačen na intenzivnu njegu i povezan s aparatom za plućno disanje. Uz pravodobnu pomoć, stanje osobe se normalizira.
Infiltracija - uvođenje lijeka ne u vensku posudu, već ispod kože. Može dovesti do nekroze tkiva i kirurškog zahvata. Simptomi su oticanje i crvenilo kože. Ako se dogodi infiltracija, potrebno je napraviti apsorbirajuće obloge i izvaditi iglu, zaustavljajući protok lijeka.

Suvremena medicina ne stoji mirno i neprestano se razvija kako bi spasila što više života. Nije uvijek moguće pružiti pomoć na vrijeme, ali uvođenjem najnovijih tehnologija smanjuje se smrtnost i komplikacije nakon složenih manipulacija.

Za kateterizaciju subklavijske i unutarnje vratne vene, pacijent se postavlja u položaj Trendelenburg (gornji kraj stola spušten je pod kutom od najmanje 15 °) kako bi se izazvalo oticanje vena na vratu i izbjegla zračna embolija

Nakon kateterizacije, vene su uvijek zatvorene kako bi se izbjegla zračna embolija

Pripremite operacijsko polje, poštujući pravila asepse

j-kraj vodilice

igla vodilice

skalpel s oštricom br. 11

kateter (s ugrađenim dilatatorom)

lidokain i igla za lokalni anestetik

šav za fiksiranje katetera

Odredite mjesto ubrizgavanja i liječite betadinom

Ako je pacijent pri svijesti, umrtvi kožu i potkožno tkivo

U špricu izvucite 0,5 ml lidokaina i spojite na iglu za umetanje vodilice kako biste uklonili mogući čep nakon prolaska igle kroz kožu

slobodan protok venske krvi u štrcaljku ukazuje da je igla u lumenu posude

Umetnite vodilicu kroz iglu dok se ne pojavi otpor ili dok samo 3 cm ostane izvan igle

ako se osjeti otpor prije nego što vodeća žica uđe u brod, brod se povlači, ponovno provjerava je li brod pravilno kateteriziran i ponovno se postavlja vodilica

Napravljen je mali rez na kraju skalpela blizu vodilice

Kroz vodilicu se umetne kateter (s ugrađenim dilatatorom)

Uhvatite proksimalni kraj vodilice koji viri iz proksimalnog kraja katetera

Rotacijskim pokretom katetera uzduž smjernice kroz kožu u posudu

Osigurajte da venska krv slobodno teče iz katetera

Spojite kateter na IV cijev

Popravite kateter šavovima i stavite zavoj

Komplikacije vaskularne kateterizacije prema Seldingerovoj metodi:

Ruptura torakalnog kanala

Pogrešno postavljanje katetera

Video za kateterizaciju središnje vene - postavljanje subklavijskog katetera

Materijali koje su pripremili i objavili posjetitelji stranice. Nijedan se materijal ne može primijeniti u praksi bez savjetovanja s liječnikom.

Materijali za postavljanje primaju se na navedenu poštansku adresu. Administracija web mjesta zadržava pravo izmjene bilo kojeg od prijavljenih i objavljenih članaka, uključujući potpuno uklanjanje iz projekta.

Probijanje arterije seldingerom

Kateterizacija bedrene arterije prema Seldingerovoj tehnici

Napomena: Ako se pacijent podvrgne angiografiji putem A. femoralis neposredno prije operacije s umjetnom cirkulacijom, NIKADA ne uklanjajte kateter (uvodnik) kroz koji je izveden postupak. Uklanjanjem katetera i primjenom kompresijskog zavoja izlažete pacijenta riziku od razvoja neprimijećenog arterijskog krvarenja („ispod plahte“) u pozadini ukupne heparinizacije. Koristite ovaj kateter za nadzor tlaka.

4. Projekcijske linije krvnih žila u ljudskom tijelu.

1. Gornji ud. A. brachialis - projicira se duž crte od sredine pazuha do sredine lakta.A.radialis - od sredine lakta do stiloidnog procesa osradialis.A.ulnaris - od sredine ulnarne do vanjskog ruba piziformne kosti (na granici unutarnje i srednje trećine linije, koji se drže između stiloidnih procesa.

2. Donji ud. A.femoralis - od sredine ingvinalnog ligamenta do unutarnjeg kondila belre. U poplitealnoj jami podijeljen je na –A.tebialis ant.– od sredine poplitealne jame do sredine razmaka između gležnjeva na stražnjem dijelu stopala.A.tebialis post.– od sredine poplitealne jame do sredine udaljenosti između unutarnjeg gležnja i kalkanalnog tuberkula.

3.A.carotis communis - od kuta donje čeljusti do sternoklavikularnog zgloba.

Praktični zaključci. Vaskularna pulsacija, vaskularna auskultacija, pritisak prsta, vaskularna punkcija.

5. Proboj velikih žila. Seldingerova tehnika.

1958. - Seldingerova tehnika. Potrebno je imati pivsku iglu, vodič - ribolov, katetere opremljene uređajem za zaključavanje, špricu.

Faza 1 - posuda se probija pivskom iglom.

Faza 2 - uklonite trn, umetnite vodilicu.

Faza 3 - igla se uklanja i kroz vodilicu se uvodi fluoroplastična cijev.

Faza 4 - vodič se uklanja, cijev može biti u lumenu posude do jedan tjedan, kroz nju se mogu ubrizgati kontrastna sredstva i lijekovi.

S terapeutskom svrhom, P. se može koristiti za davanje lijekova, krvi i njezinih komponenata, krvnih nadomjestaka, proizvoda za parenteralnu prehranu u vaskularno korito (venepunktura, kateterizacija subklavijske vene, intraarterijska primjena, regionalna intraarterijska infuzija, perfuzija); uvođenje lijekova u različita tkiva (intradermalno, potkožno, intramuskularno, intraosealno ubrizgavanje), šupljine, kao i u patološki fokus; za lokalnu anesteziju, blokade novokaina, itd., za eksfuziju krvi kod davatelja, za autohemotransfuziju, hemodijalizu, zamjenske transfuzije krvi (za hemolitičku žuticu novorođenčadi); za evakuaciju iz šupljine ili žarišta gnoja, eksudata, transudata, odljeva krvi, plina itd.

Praktički nema kontraindikacija za provođenje P.-a, relativna kontraindikacija je kategorično odbijanje pacijenta da izvrši P. ili motoričko uzbuđenje pacijenta.

6. Topografsko i anatomsko potkrepljenje rentgenske angiografije.

Angiografija (grčka anđeonska posuda + grafikonō pisanje, prikaz, sinonim vazografija) - rendgensko ispitivanje posuda nakon uvođenja radioaktivnih supstanci u njih. Razlikovati A. arterije (arteriografija), vene (venografija ili flebografija), limfne žile (limfografija). Ovisno o ciljevima studije, provodi se opći ili selektivni (selektivni) A. S općim A. sva su glavna žila proučavanog područja suprotstavljena selektivnim - pojedinačnim posudama.

Za ubrizgavanje radioaktivnog kontrastnog sredstva u posudu koja se proučava, ona se probuši ili kateterizacija . U A. posuda arterijskog sustava, radiopropusna tvar prolazi kroz arterije, kapilare i ulazi u pjenu proučavanog područja. Sukladno tome, razlikuju se faze A. - arterijska, kapilarna (parenhimska) i venska. Prema trajanju A. faze i brzini nestajanja radioaktivne supstance iz žila, prosuđuje se regionalna hemodinamika u ispitivanom organu.

Cerebralna angiografijaomogućuje vam posebno identificiranje aneurizme , hematomi, tumori u lubanjskoj šupljini, vaskularna stenoza i tromboza. A. unutarnji karotidna arterija (karotidna angiografija) koristi se u dijagnostici patoloških procesa u polutkama mozga. Da bi se prepoznali patološki procesi u stražnjoj lubanjskoj jami, kateterizacijom kralješničke arterije ispituju se žile vertebrobazilarnog sustava (vertebralna angiografija).

Selektivna ukupna cerebralna A. provodi se kateterizacijskom metodom; naizmjenično su suprotstavljene sve krvne žile uključene u opskrbu mozga. Metoda je obično indicirana za pacijente koji su pretrpjeli subarahnoidno krvarenje radi otkrivanja izvora krvarenja (obično arterijske ili arteriovenske aneurizme), kao i za proučavanje kolateralne cirkulacije u cerebralnoj ishemiji.

Superselektivna cerebralna angiografija (kateterizacija pojedinih grana srednje, stražnje ili prednje moždane arterije) obično se koristi za identificiranje vaskularnih lezija i za izvođenje endovaskularnih intervencija (na primjer, postavljanje okludirajućeg balona u aferentnu posudu aneurizme kako bi se isključila iz cirkulacije).

Torakalna aortografija(A. torakalna aorta i njezine grane) indicirana je za prepoznavanje aneurizme torakalne aorte, koarktacije aorte i drugih anomalija njezinog razvoja, kao i insuficijencije aortnog zaliska.

Angiokardiografija (proučavanje velikih žila i šupljina srca) koristi se za dijagnosticiranje malformacija velikih žila, urođenih i stečenih srčanih mana, radi razjašnjavanja lokalizacije defekta, što vam omogućuje odabir racionalnije metode kirurške intervencije.

Angiopulmonografija (A. plućni trup i njegove grane) koristi se za sumnje na malformacije i tumore pluća, plućnu emboliju.

Bronhijalna arteriografija, na kojoj se dobiva slika arterija koje opskrbljuju pluća, indicirana je za plućna krvarenja nejasne etiologije i lokalizacije, povećane limfne čvorove nejasne prirode, urođene srčane greške (tetrad Fallot), malformacije pluća, provodi se sa diferencijalna dijagnoza zloćudni i dobroćudni tumori i upalni procesi u plućima).

Abdominalna aortografija(A. trbušna aorta i njene grane) koristi se za lezije parenhimskih organa i retroperitonealni prostor, krvarenje u trbušnu šupljinu ili gastrointestinalni trakt. Abdominalna aortografija omogućuje otkrivanje hipervaskularnih tumora bubrega, istodobno, metastaze u jetri, drugom bubregu, limfni čvorovi, klijanje tumora u susjedne organe i tkiva.

Celijakografija(A. celijakija) vrši se radi razjašnjavanja dijagnoze tumora, ozljeda i drugih lezija jetre i njezinih žila, slezene, gušterače, želuca, žučnog mjehura i žučnih kanala, većeg omentuma.

Gornja mezenterikografija(A. superiorna mezenterična arterija i njezini ogranci) indiciran je u diferencijalnoj dijagnozi fokalnih i difuznih lezija tankog i debelog crijeva, njihove mezenterije, gušterače, retroperitonealnog tkiva, kao i radi utvrđivanja izvora crijevnih krvarenja.

Bubrežna arteriografija(A. bubrežna arterija) indicirana je u dijagnozi različitih bubrežnih lezija: ozljeda, tumora. hidronefroza, urolitijaza.

Periferna arteriografija, u kojem se dobiva slika perifernih arterija gornjih ili donjih ekstremiteta, koristi se za akutne i kronične okluzivne lezije perifernih arterija, bolesti i ozljede ekstremiteta.

Gornja kavografija(A. superior vena cava) provodi se kako bi se razjasnila lokalizacija i opseg tromba ili kompresije vene, posebno za tumore pluća ili medijastinuma, kako bi se odredio stupanj invazije tumora u gornju šuplju venu.

Donja kavografija(A. inferiorna šuplja vena) indicirana je za tumore bubrega, uglavnom desno, također se koristi za prepoznavanje ileofemoralne tromboze, utvrđivanje uzroka edema donjih ekstremiteta, ascitesa nepoznatog porijekla.

Portografija(A. portalna vena) indicirana je za dijagnozu portalne hipertenzije, oštećenja jetre, gušterače, slezene.

Flebografija bubrega(A. bubrežna vena i njezine grane) provodi se u svrhu dijagnosticiranja bubrežnih bolesti: tumora, kamenaca, hidronefroze, itd. Studija vam omogućuje identificiranje tromboze bubrežne vene, utvrđivanje lokalizacije i veličine tromba.

Da biste nastavili s preuzimanjem, morate prikupiti sliku:

Probijanje arterije seldingerom

METODA SELDINGERA (S. Seldinger; sin. kateterizacija arterijske punkcije) - uvođenje posebnog katetera u krvne žile njegovom perkutanom punkcijom u dijagnostičke ili terapijske svrhe. Predložio Seldinger 1953. za arterijsku punkciju i selektivnu arteriografiju. Sljedećih S. od m počeo se koristiti i za punkciju vena (vidi. Kateterizacija punkcije vena).

S. of m koristi se u svrhu kateterizacije i studije kontrasta atrija i ventrikula srca, aorte i njezinih grana, uvođenja boja, radiofarmaka, lijekova, krvi davatelja i nadomjestaka krvi u arterijsko korito, a također, ako je potrebno, višestrukih studija arterijske krvi.

Kontraindikacije su iste kao kod kateterizacije srca (vidi).

Studija se provodi u rentgenskoj operacijskoj sali (vidi. Operativna jedinica) pomoću posebnih instrumenata koji su uključeni u set Seldinger - troakar, fleksibilna vodilica, polietilenski kateter itd. Umjesto polietilenskog katetera možete koristiti Edmanov kateter - radio-neprozirnu elastičnu cijev crvene, zelene ili žute boje ovisno o promjeru. Duljina i promjer katetera odabiru se na temelju ciljeva istraživanja. Unutarnji oštri kraj katetera čvrsto je postavljen na vanjski promjer vodilice, a vanjski - na adapter. Adapter je spojen na štrcaljku ili mjerač.

Obično se S. m koristi za selektivnu arteriografiju, za koju se perkutana punkcija izvodi češće od desne femoralne arterije. Pacijent se stavlja na leđa na poseban stol za kateterizaciju srca i odvodi sa strane desna noga... Prethodno obrijana desna prepona se dezinficira, a zatim izolira sterilnim plahtama. Lijeva ruka sondira desnu bedrenu arteriju odmah ispod ingvinalnog ligamenta i fiksira je kažiprstom i srednjim prstima. Anestezija kože i potkožnog tkiva provodi se 2% -tnom otopinom novokaina pomoću tanke igle kako se ne bi izgubio osjećaj arterijske pulsacije. Koža iznad arterije reže se skalpelom i ubacuje trokar, vrhom pokušavajući pronaći pulsirajuću arteriju. Nakon naginjanja vanjskog kraja troakara na kožu bedara pod kutom od 45 °, prednji zid arterije probija se kratkim kratkim pomicanjem prema naprijed (slika, A). Zatim se troakar još više nagne prema bedru, iz njega se izvadi trn i umetne vodič prema mlaznici grimizne krvi čiji je mekani kraj za 5 cm uvučen u lumen arterije ispod ingvinalnog ligamenta (slika, B). Kroz kožu kažiprstom lijeve ruke, vodič je fiksiran u lumenu arterije i uklanja se troakar (slika, C). Pritiskom na prst vodič se fiksira u arteriji i sprečava stvaranje hematoma u području uboda.

Na vanjski kraj vodilice postavlja se kateter sa šiljastim vrhom koji je čvrsto postavljen na promjer vodilice; Kateter, zajedno s mekim vrhom vodilice koji viri iz njega, napreduje pod kontrolom rendgenskog zaslona, \u200b\u200bovisno o ciljevima studije (opća ili selektivna arteriografija), u lijevo srce, aortu ili jednu od njezinih grana. Zatim se ubrizgava radioaktivna supstanca i snima se niz radiografija. Ako je potrebno registrirati tlak, uzeti uzorak krvi ili primijeniti ljekovite tvari, vodilica se izvadi iz katetera, a potonji ispere izotoničnom otopinom natrijevog klorida. Nakon završetka studije i uklanjanja katetera, na mjesto uboda stavlja se zavoj pod pritiskom.

Komplikacije (hematomi i tromboze na području uboda femoralne arterije, perforacija zidova arterija, aorte ili srca) rijetko se susreću s tehnički ispravnim S.

Bibliografija: Petrovsky BV, itd. Trbušna aortografija, Vestn. hir., t. 89, br. 10, str. 3, 1962; S e 1 d i p-g e g S. I. Zamjena katetera igle u perkutanoj arteriografiji, Acta radiol. (Stockh.)., V. 39, str. 368, 1953.

Angiografija Seldinger - metoda za dijagnosticiranje krvnih žila

Angiografija s rentgenskim kontrastnim istraživanjem krvnih žila. Ova se tehnika koristi u računalnoj tomografiji, fluoroskopiji i radiografiji, glavna svrha je procijeniti kružni protok krvi, stanje žila, kao i duljinu patološkog procesa.

Ovo bi se istraživanje trebalo provoditi samo u posebnim rentgenskim angiografskim sobama sa sjedištem u specijaliziranim medicinskim ustanovama koje imaju modernu angiografsku opremu, kao i odgovarajuću računalnu opremu koja može registrirati i obraditi dobivene slike.

Hagiografija je jedan od najtočnijih medicinskih pregleda.

Ova dijagnostička metoda može se koristiti u dijagnozi ishemijske bolesti srca, zatajenja bubrega i za otkrivanje svih vrsta cerebrovaskularnih nezgoda.

Vrste aortografije

U svrhu kontrasta aorte i njezinih grana u slučaju održavanja pulsiranja femoralne arterije, najčešće se koristi metoda perkutane kateterizacije aorte (Seldingerova angiografija); u svrhu vizualne diferencijacije trbušne aorte koristi se transluminalna punkcija aorte.

To je važno! Tehnika uključuje uvođenje vodoodtopivog kontrastnog sredstva koji sadrži jod izravnim probijanjem posude, najčešće kroz kateter koji se uvodi u femoralnu arteriju.

Tehnika kateterizacije Seldinger

Perkutana kateterizacija bedrene arterije Seldinger provodi se pomoću posebnog seta instrumenata koji uključuje:

igla za ubod;
onaj koji dilatira;
uvoditelj;
metalni vodič s mekanim krajem;
kateter (francuska veličina 4-5 F).

Igla se koristi za probijanje bedrene arterije kako bi prošla metalnu žicu u obliku žice. Zatim se igla uklanja, a kroz vodilicu u lumenu arterije uvodi se poseban kateter - to se naziva aortografija.

Zbog bolnosti manipulacije, pacijent koji je pri svijesti treba infiltracijsku anesteziju otopinom lidokaina i novokaina.

To je važno! Perkutana kateterizacija aorte po Seldingeru može se provesti i kroz aksilarne i brahijalne arterije. Prolazak katetera kroz ove arterije češće se izvodi u slučajevima kada postoji začepljenje femoralnih arterija.

Angiografija Seldingera u mnogočemu se smatra univerzalnom, zbog čega se najčešće koristi.

Translumbalna punkcija aorte

Kako bi se izvršila vizualna diferencijacija trbušne aorte ili arterija donjih ekstremiteta, na primjer, kada su oštećeni aorto-arteritisom ili aterosklerozom, prednost se daje takvoj metodi kao izravna transluminalna punkcija aorte. Aorta se probija posebnom iglom sa stražnje strane.

Ako je potrebno dobiti kontrast grana trbušne aorte, tada se izvodi visoka transluminalna aortografija s punkcijom aorte na razini 12. prsnog kralješka. Ako zadatak uključuje postupak kontrastiranja bifurkacije arterije donjih ekstremiteta ili trbušne aorte, tada se transluminalna punkcija aorte izvodi na razini donjeg ruba 2. lumbalnog kralješka.

Tijekom ove transluminalne punkcije vrlo je važno biti posebno oprezan u pogledu tehnike istraživanja, posebno se izvodi dvostupanjsko uklanjanje igle: prvo se mora ukloniti iz aorte i tek nakon nekoliko minuta - iz paraaortnog prostora. Zahvaljujući tome, moguće je izbjeći i spriječiti stvaranje velikih para-aortnih hematoma.

To je važno! Tehnike poput transluminalne punkcije aorte i Seldingerove angiografije najčešće su korišteni postupci za kontrastiranje arterija, aorte i njezinih grana, što vam omogućuje snimanje gotovo bilo kojeg dijela arterijskog korita.

Korištenje ovih tehnika u uvjetima posebnih medicinskih ustanova omogućuje postizanje minimalnog rizika od komplikacija, a ujedno je pristupačna i visoko informativna dijagnostička metoda.

Info-Farm.RU

Farmaceutika, medicina, biologija

Seldingerova metoda

Seldingerova metoda (Seldinger kateterizacija) koristi se za siguran pristup krvnim žilama i drugim šupljim organima. Koristi se za angiografiju, kateterizaciju središnjih vena (subklavijske, unutarnje vratne, femoralne) ili kateterizaciju arterija, postavljanje gastrostome metodom perkutane endoskopske gastrostome nekih tehnika konicostomije, postavljanje elektroda za umjetne elektrostimulatore srca i kardioverter defibrilatore i druge interventne medicinske postupke.

Povijest izuma

Metodu je predložio Sven Ivar Seldinger) - švedski radiolog, izumitelj na polju angiografije.

Angiografska ispitivanja temelje se na tehnici, u posudu se iglom uvodi kateter za primjenu kontrastnog medija. Problem je bio u tome što je, s jedne strane, bilo potrebno dostaviti tvar na traženo mjesto, ali istovremeno smanjiti štetu na posudama, posebno na mjestu istraživanja. Prije izuma Svena Seldingera korištene su dvije tehnike: igleni kateter i igla kroz kateter. U prvom je slučaju oštećenje katetera moguće prilikom prolaska kroz tkivo. U drugom slučaju potrebna je velika igla koja na mjestu kateterizacije nanosi mnogo veću štetu posudi. Sven Seldinger, rođen u obitelji mehaničara, pokušao je pronaći način za poboljšanje angiografske tehnike umetanjem najvećeg katetera s najmanjom iglom. Tehnika se u osnovi sastoji u činjenici da se prvo umetne igla, kroz nju se uvede vodilica, zatim se igla ukloni i kateter umetne duž vodilice. Dakle, otvor nije veći od samog katetera. Rezultati su predstavljeni na konferenciji u Helsinkiju u lipnju 1952. godine, a zatim ih je Seldinger objavio.

Seldingerova metoda smanjila je broj komplikacija u angiografiji, što je pridonijelo većoj prevalenciji potonje. To je također značilo da bi se kateter mogao lakše orijentirati na željeno mjesto u tijelu. Izum je postavio temelje za daljnji razvoj interventne radiologije.

Klasifikacija metoda kateterizacije

Trenutno postoje najmanje tri metode kateterizacije:

iglični kateter;
kateter za uši;
kateterizacija Seldinger;

Tehnika "kateter na igli" široko se koristi za kateterizaciju perifernih krvnih žila. Do sada je razvijeno mnogo različitih perifernih venskih katetera. Posuda se probuši iglom na kojoj je kateter, igla se drži u jednom položaju i kateter se napreduje. Igla se u potpunosti uklanja. Kad se koristi za probijanje duboko smještenih organa (posebno središnjih vena), kateter se može oštetiti prilikom prolaska kroz tkiva.

Tehnika katetera u igli koristi se za kateterizaciju epiduralnog prostora tijekom epiduralne anestezije (kirurški zahvat) i analgezije (porođaj, akutni pankreatitis, određeni slučajevi crijevne opstrukcije, postoperativni ublažavanje boli i pacijenti s karcinomom) za produženu kralježničnu anesteziju. Sastoji se u činjenici da se prvo organ probuši iglom i u njega se umetne kateter. Kasnije se igla uklanja. U ovom je slučaju igla znatno deblja od katetera. Ako se koriste kateteri velikog promjera, prilikom korištenja ove tehnike dolazi do traume tkiva.

Zapravo kateterizacija prema Seldingeru.

Metoda tehnike

Kateterizacija Seldingera provodi se sljedećim redoslijedom:

a. Organ se probija iglom.
b. Fleksibilna metalna ili plastična vodilica prolazi u iglu i dalje ulazi u organ.
c. Igla se uklanja.
d. Na vodilicu se stavi kateter. Kateter se vodi kroz vodilicu u organ.
e. Vodič je izvađen.

Slika 3 Uklanjanje igle

Slika 4 Umetanje katetera

Slika 5 Uklanjanje vodiča

Što je igla tanja, to je manje oštećenja tkiva. Ako je kateter znatno deblji od igle, prije stavljanja na žicu za vođenje kroz žicu za vođenje prolazi se dilatator koji povećava promjer prolaza u tkivima. Dilatator se oduzima, a zatim se kroz vodilicu uvodi sam kateter.

Slika 1 punkcija organa iglom

Slika 2 Umetanje vodilice u iglu

Slika 3 Uklanjanje igle

Slika 4 Korištenje ekspandera

Slika 5 Umetanje katetera

Slika 6 Uklanjanje vodiča

Dilatator se posebno često koristi pri postavljanju središnjih venskih katetera s više lumena. Svaki lumen u kateteru završava lukom za isporuku lijeka. Jedan od lumena započinje na vrhu katetera (obično je otvor označen crvenom bojom), a drugi / druge strane (obično je otvor označen plavom bojom ili bojom koja nije crvena). Kateteri s dvostrukim lumenom koriste se za primjenu različitih lijekova (sprječavaju miješanje što je više moguće) i za provođenje metoda izvantjelesne terapije (na primjer, hemodijaliza).

Moguće komplikacije

Ovisno o uvjetima Seldingerove kateterizacije, može se provoditi i bez dodatnih metoda vizualizacije i pod ultrazvukom ili radiološkom kontrolom. U svakom slučaju, mogu se razviti sljedeće komplikacije s različitim frekvencijama:

Oštećenje stijenke odgovarajućeg organa iglom, vodilicom, dilatatorom ili kateterom.
Oštećenje okolnih struktura iglom, vodilicom, dilatatorom ili kateterom (ovisno o mjestu kateterizacije, to mogu biti arterije, živci, pluća, limfni kanal itd.) S naknadnim razvojem odgovarajućih komplikacija.
Uvođenje katetera izvan željenog organa, nakon čega slijedi uvođenje odgovarajuće tvari tamo.
Infektivne komplikacije.
Na primjer, gubitak dijelova oštećene vodilice ili katetera u organu. dijelovi središnjeg venskog katetera.
Ostale komplikacije zbog već dugotrajne prisutnosti katetera u žilama i organima.

Probijanje arterije seldingerom

Punkcija prema Seldingeru provodi se s ciljem uvođenja katetera u aortu i njene grane, kroz koje je moguće izvršiti vaskularno kontrastiranje, kako bi se istražile srčane šupljine. Injekcija igle s unutarnjim promjerom od 1,5 mm provodi se neposredno ispod ingvinalnog ligamenta duž projekcije femoralne arterije. Kroz lumen igle umetnute u arteriju prvo se umetne vodilica, zatim se igla ukloni i umjesto nje na vodilicu se stavi polietilenski kateter s vanjskim promjerom 1,2-1,5 mm.

Kateter zajedno s vodilicom napreduje duž femoralne arterije, ilijačne arterije u aortu do željene razine. Zatim se vodilica ukloni, a na kateter se pričvrsti štrcaljka s kontrastnim sredstvom.

Radujemo se vašim pitanjima i povratnim informacijama:

Materijale za smještaj i želje, molimo pošaljite na adresu

Predajom materijala za objavljivanje slažete se da sva prava na njega pripadaju vama

Prilikom citiranja bilo koje informacije potrebna je povratna poveznica na MedUniver.com

Sve pružene informacije podliježu obveznom savjetovanju s liječnikom koji dolazi

Administracija zadržava pravo brisanja svih podataka koje je pružio korisnik.

2.4. Angiografska dijagnostika

Angiografske studije u velikoj su mjeri omogućile brz razvoj vaskularne kirurgije. Međutim, danas više nije moguće jednoznačno reći da je trenutno angiografija "zlatni standard" za dijagnosticiranje bolesti aorte i perifernih žila. Najnovije neinvazivne tehnike snimanja: ultrazvučno dupleksno skeniranje, cT skeniranje, magnetna rezonanca angiografija - ne samo da smanjuje rizik dijagnostičkih studija, već u nekim slučajevima ima i veću rezoluciju. Globalni trend u razvoju dijagnostike zračenja sve je raširenija uporaba neinvazivnih tehnika za odabir taktike i metode kirurškog liječenja. U današnjoj fazi razvoja medicinskih tehnologija angiografija sve više postaje medicinski postupak i koristi se tijekom rendgenskih kirurških, endovaskularnih intervencija.

Ipak, relativno visoka cijena takve dijagnostičke opreme kao što su rendgenski, računalni, elektronski ili magnetsko-rezonancijski tomografi ograničava široku upotrebu ovih metoda. Istodobno, angiografija je, zahvaljujući razvoju računalnih tehnologija za obradu i pohranu slika, sintezu novih niskotoksičnih radiopakiranih lijekova, i dalje jedna od glavnih dijagnostičkih metoda koja uz relativno nisku cijenu omogućuje dobivanje cjelovite slike bilo kojeg dijela krvožilnog korita, služeći kao metoda za provjeru podataka dobivenih drugim metodama zračenja vizualizacija. Uvođenje digitalne subtrakcijske angiografije (DSA) povećalo je informacijski sadržaj angiografskih podataka. To je učinilo složene invazivne postupke bržim i manje opasnim, uz njihovu pomoć značajno je smanjen broj kontrastnih sredstava koja se ubrizgavaju u vaskularno korito za dijagnostičke i intervencijske zahvate.

Indikacije i kontraindikacije za dijagnostičku angiografiju. Priprema pacijenta. Faze angiografskog istraživanja:

Određivanje indikacija i kontraindikacija;

Priprema pacijenta za istraživanje;

Probijanje ili izlaganje posude;

Uvođenje kontrastnog sredstva;

Rentgenska angiografska slika;

Uklanjanje katetera, zaustavljanje krvarenja;

Opće indikacije za dijagnostičku angiografiju su potreba za utvrđivanjem prirode, lokalizacije patološkog procesa i procjenom stanja arterijskog ili venskog korita u fokusu lezije, proučavanjem kompenzacijskih mogućnosti kolateralnog krvotoka, određivanjem taktike kirurškog liječenja u svakom pojedinom slučaju i olakšavanjem izbora racionalne metode kirurgije. Privatne indikacije za angiografsko ispitivanje su urođene anomalije krvnih žila i organa, traumatične ozljede, okluzivni i stenozirajući procesi, aneurizme, upalne, specifične, tumorske vaskularne bolesti.

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za angiografski pregled. Relativne kontraindikacije su akutno zatajenje jetre i bubrega, aktivna tuberkuloza u otvorenom obliku i druge specifične bolesti u akutnoj fazi tečaja, akutne zarazne bolesti, individualna netolerancija na jodne pripravke.

Priprema pacijenta za istraživanje. Angiografski pregled kirurška je manipulacija povezana s invazijom igala, vodilica, katetera i drugih instrumenata u vaskularno korito, popraćena uvođenjem radioprozirne tvari koja sadrži jod. S tim u vezi, to bi trebalo provesti nakon temeljitog općeg kliničkog i instrumentalnog pregleda, uključujući ultrazvuk i, ako je potrebno, računalnu tomografiju, magnetsku rezonancu.

Priprema pacijenta prvenstveno uključuje objašnjavanje pacijentu potrebe za rentgenskim angiografskim istraživanjem. Nadalje, potrebno je detaljno saznati povijest pacijenta kako bi se utvrdile naznake mogućih manifestacija alergije na novokain i lijekove koji sadrže jod u prošlosti. Ako sumnjate na individualnu netoleranciju i utvrdite pacijentovu osjetljivost na jod, treba provesti test Demyanenko. Ako je test pozitivan, od studije se treba odustati, provesti desenzibilizirajuću terapiju i ponoviti test.

Uoči studije provodi se klistir za čišćenje, noću se propisuju sredstva za smirenje. Na dan studije pacijent ne jede, kosa u području probijanja žile pažljivo je obrijana. Neposredno prije studije (30 minuta) započinje premedikacija. Pregled se obično izvodi u lokalnoj anesteziji. U slučaju preosjetljivosti na jodne pripravke, za angiografski pregled može se koristiti intubacijska anestezija.

Lik: 2.22. Pregled aorto-gram.

Nakon završetka studije, kateter se uklanja iz posude i vrši se pažljiva hemostaza pritiskom na rupu za probijanje. Smjer pritiskanja trebao bi odgovarati smjeru prethodnog probijanja posude. Zatim stavite aseptični zavoj pod pritiskom gumenom manžetom na napuhavanje tijekom 2 sata (mali instrumenti) ili uskim valjkom od gaze (veliki instrumenti).

Tijekom transluminalne aortografije i uklanjanja katetera iz aorte, špricom se uklanja krv iz para-ortalnog tkiva i nanosi aseptični oblog ili ljepilo. Pacijentu je potreban strog odmor u krevetu u ležećem položaju tijekom 24 sata, kontrola krvnog tlaka i nadzor dežurnog liječnika.

Angiografske metode. Pristup vaskularnom krevetu. Na mjestu primjene kontrastnog sredstva i naknadne registracije angiograma nalaze se:

Ravne linije - ubrizgava se izravno u ispitivanu posudu;

Neizravno - uvodi se u arterijski sustav da bi se dobila venska ili parenhimska faza kontrasta organa. Razvojem digitalne subtrakcijske angiografije, neizravna arteriografija s uvođenjem kontrastnog sredstva u vensko korito počela se često koristiti.

Prema načinu primjene kontrastnog sredstva razlikuju se sljedeće metode:

▲ punkcija - uvođenje izravno kroz iglu za ubod;

Obična aortografija - kontrastno sredstvo ubrizgava se kroz kateter u trbušnu ili prsnu aortu. Često se ova metoda kontrastiranja naziva "anketna aortografija", budući da nakon nje slijedi detaljnija - selektivna angiografska studija bilo kojeg određenog arterijskog bazena (slika 2.22).

Poluselektivna angiografija - kontrastno sredstvo se ubrizgava u veliku posudu kako bi se dobila kontrastna slika ove arterije i njenih obližnjih grana (slika 2.23).

Lik: 2.23. Poluselektivni angiogram.

Selektivna angiografija odgovara glavnom temeljnom pristupu angiografiji - svrhovitoj opskrbi kontrastnim sredstvom što je moguće bliže mjestu patologije (slika 2.24).

Vrste vaskularne kateterizacije. Antegradna kateterizacija je selektivni pristup žilama: perkutana kateterizacija bedrene, poplitealne ili zajedničke karotidne arterije i umetanje simuliranog katetera u žile na zahvaćenoj strani.

Retrogradna kateterizacija - držanje katetera protiv krvotoka tijekom angiografije punkcijom bedrene, poplitealne, suboperkularne, ulnarne ili radijalne arterije od strane Seldingera.

Angiografija arterijskog sustava. Tehnika transluminalne punkcije trbušne aorte. Položaj pacijenta leži na trbuhu, ruku savijenih u laktovima i položenih ispod glave. Orijentiri za ubod su vanjski rub lijeve m.erector spinae i donji rub XII rebra, čija je presječna točka mjesto na kojem je igla umetnuta. Nakon anestezije kože 0,25-0,5% -tnom otopinom novokaina napravi se mali rez na koži (2-3 mm) i igla se usmjeri prema naprijed, prema unutra i medijalno pod kutom od 45 ° prema površini tijela pacijenta (približni smjer prema desnom ramenu). Tijekom igle vrši se infiltracijska anestezija otopinom novokaina.

Lik: 2.24. Selektivni angiogram (desna bubrežna arterija).

Po dolasku u tkivo para-aorte jasno se osjećaju prijenosne vibracije zida aorte, što potvrđuje ispravnost uboda. U tkivu para-aorte stvara se "jastuk" novokaina (40-50 ml), nakon čega se stijenka aorte probija kratkim, oštrim pokretom. Dokaz da je igla u lumenu aorte je pojava pulsirajućeg mlaza krvi iz igle. Kretanje igle neprestano se prati fluoroskopijom. Kroz lumen igle, vodilica se umetne u aortu i igla se ukloni. Najčešće se koristi punkcija srednje aorte na razini L 2. Ako se sumnja na okluziju ili aneurizmalno povećanje infrarenalne aorte, na razini Th 12 -Lj prikazana je velika punkcija suprarenalne trbušne aorte (slika 2.25).

Tehnika translumbalne punkcije za angiografiju trbušne aorte gotovo je uvijek nužna mjera, jer se potrebni volumen i brzina davanja kontrastnog medija na konvencionalnoj angiografskoj opremi (50-70 ml brzinom od 25-30 ml / s) mogu uvesti samo kroz katetere prilično velikog promjera - 7-8 F (2,3-2,64 mm). Pokušaji korištenja ovih katetera za transaksilarne ili kubitalne arterijske pristupe popraćeni su raznim komplikacijama. Međutim, razvojem digitalne subtrakcijske angiografije, kada je računalnim metodama postalo moguće poboljšati radiopropusnu sliku žila nakon uvođenja relativno male količine kontrastnog sredstva, kateteri malih promjera 4-6 F ili 1,32-1,98 mm postaju sve više korišteni. Takvi kateteri omogućuju siguran i svrsishodan pristup kroz arterije gornjih ekstremiteta: aksilarne, brahijalne, ulnarne, radijalne. Tehnika punkcije zajedničke femoralne arterije prema Seldingeru.

Lik: 2.25. Razine uboda za transluminalnu aortografiju. a - visoka, b - srednja, c - niska; 1 - celijakija; 2 - gornja mezenterična arterija; 3 - bubrežne arterije; 4 - inferiorna mezenterična arterija.

Punkcija femoralne arterije izvodi se 1,5-2 cm ispod ligamenta pupara, na mjestu najjasnijeg pulsiranja. Nakon utvrđivanja pulsiranja zajedničke femoralne arterije, vrši se lokalna infiltracijska anestezija otopinom novokaina 0,25-0,5%, ali tako da se ne izgubi pulsiranje arterije; sloj po sloj infiltriraju se u kožu i potkožno tkivo s desne i lijeve strane arterije do pokostnice stidne kosti. Važno je pokušati podići arteriju od koštanog sloja do kosti, što olakšava ubod, jer zid arterije približava površini kože. Nakon završetka anestezije, na koži se napravi mali rez (2-3 mm) kako bi se olakšao prolaz igle. Igla se prolazi pod kutom od 45 °, fiksirajući arteriju srednjim i kažiprstom lijeve ruke (s punkcijom desne femoralne arterije). Kad njegov kraj dodirne prednji zid arterije, možete osjetiti puls. Punkciju arterije treba provesti oštrim kratkim pokretom igle, pokušavajući probiti samo njezin prednji zid. Tada mlaz krvi odmah ulazi kroz lumen igle. Ako se to ne dogodi, igla se polako povlači natrag dok se ne pojavi mlaz krvi ili dok igla ne izađe iz probojnog kanala. Tada treba ponoviti punkciju.

Lik: 2.26. Proboj žile prema Seldingeru. a: 1 - probijanje žile iglom; 2 - vodič se umetne retrogradno u posudu; 3 - igla se uklanja, umetnu se bougie i uvodnik; 4 - uvodnik u arteriju; b: 1 - ispravno mjesto uboda femoralne arterije; 2 - neželjeno mjesto uboda.

Arterija je probušena tankom iglom vanjskog promjera 1 - 1,2 mm bez središnjeg trna s kosim oštrenjem u antegradnom i retrogradnom smjeru, ovisno o svrsi studije. Kad se pojavi mlaz krvi, igla se nagne do pacijentovog bedra, a vodič se kroz kanal uvede u lumen arterije. Položaj potonjeg kontrolira se fluoroskopijom. Zatim se vodilica fiksira u arteriji i igla se uklanja. Kateter ili uvodnik postavlja se duž vodilice u lumen arterije tijekom dugotrajnih intervencija s promjenom katetera (slika 2.26).

U slučajevima kada se femoralne arterije ne mogu probiti, na primjer nakon premosnice ili kod okluzivnih bolesti, kada je lumen femoralne arterije, zdjeličnih arterija ili distalne aorte zatvoren, treba koristiti alternativni pristup.

Takvi pristupi mogu biti aksilarne ili brahijalne arterije, translumbalna punkcija trbušne aorte.

Lik: 2.27. Kontralateralni pristup bedrene kosti.

Kontralateralni pristup bedrene kosti. Većina postupaka endovaskularne ilijačne arterije može se izvesti pomoću ipsilateralne femoralne arterije. Međutim, neke lezije, uključujući stenoze distalne vanjske ilijačne arterije, nisu dostupne iz ipsilateralne zajedničke femoralne arterije. U tim se slučajevima daje prednost kontralateralnom pristupu; osim toga, omogućuje vam intervenciju za višerazinsku stenozu femoropoplitealne i ilio-femoralne zone. Za prolazak kroz bifurkaciju aorte obično se koriste kateteri Cobra, Hook, Sheperd-Hook. Kontralateralni pristup tijekom stentiranja i arterijske endoprotetike može biti otežan kada se koriste stentovi koji se mogu proširiti balonom relativno krute strukture. U tim biste slučajevima trebali koristiti dugi uvodnik na krutoj žici "Amplatz syper stiff" i drugima (slika 2.27).

Kontralateralni pristup ima neke prednosti u odnosu na antegradni pristup za intervencije u femoropoplitealnom području. Prvo, retrogradno umetanje katetera omogućuje intervenciju na proksimalnom dijelu femoralne arterije, koja bi bila nepristupačna s antegradnom punkcijom. Drugi aspekt je prešanje arterije radi hemostaze i nametanje aseptičnog zavoja pod pritiskom nakon intervencije na suprotnoj strani operacije, što u konačnici smanjuje učestalost ranih postoperativnih komplikacija.

Antegradni pristup bedrene kosti. Tehniku \u200b\u200bantegradnog pristupa koriste mnogi autori. Ova vrsta intervencije omogućuje izravniji pristup mnogim ozljedama u srednjem i distalnom dijelu femoralno-poplitealnog segmenta arterije. Najbliži pristup stenozi i začepljenju arterija potkoljenice omogućuje precizniju kontrolu instrumenta. Međutim, uz potencijalne prednosti, tehnika antegrade ima i nedostatke. Za precizno ciljanje površinske femoralne arterije potrebna je veća punkcija zajedničke bedrene arterije. Probijanje arterije iznad ingvinalnog ligamenta može dovesti do strašne komplikacije - retroperitonealnog hematoma. Tehnike poput injekcije kontrastnog sredstva kroz iglu za ubod pomažu u identificiranju anatomije bifurkacije zajedničke femoralne arterije. Za njegov bolji prikaz koristi se kosa projekcija za otvaranje kuta bifurkacije (slika 2.28).

Lik: 2.28. Antegradni pristup bedrene kosti. A - kut i smjer igle s antegradnim pristupom; LU - ingvinalni ligament; R - retrogradni pristup; 1 - mjesto ispravne punkcije femoralne arterije; 2 - neželjeno mjesto uboda.

Poplitealni pristup. U otprilike 20-30% standardnih slučajeva, tehnika antegradnog i kontralateralnog pristupa femoralnoj arteriji nije u mogućnosti isporučiti instrumente na začepljena područja površinskih femoralnih arterija. U tim je slučajevima indicirana tehnika poplitealnog pristupa koja se koristi samo u bolesnika s otvorenim distalnim segmentima površinske femoralne arterije i proksimalnim segmentima poplitealne arterije. Sigurna punkcija poplitealne arterije može se provesti samo tanjim instrumentima promjera ne više od 4-6 F. Kada se koriste instrumenti poput bušilica, dilatacijskih balona sa stentovima, dopušteno je koristiti uvodne ovojnice 8-9 F, jer je promjer arterije na ovom mjestu 6 mm. Tehnika punkcije poplitealne arterije slična je gore opisanoj tehnici. Poplitealna arterija, zajedno s živcem i venom, ide odozgo duž dijagonale poplitealnog trokuta. Površinsko mjesto arterije na ovom mjestu omogućuje njezinu retrogradnu punkciju koja se izvodi točno preko zgloba. U tom slučaju pacijent leži na trbuhu ili na boku. Manipulacije se izvode u lokalnoj anesteziji (slika 2.29).

Pristup kroz brahijalnu arteriju. Brahijalni pristup alternativna je tehnika za prolazak instrumenata u aortu i njene grane, često korištena za dijagnostičke postupke kada je nemoguće probiti femoralnu arteriju ili translumbalnu punkciju aorte. Uz to, ovaj pristup može biti alternativni pristup endovaskularnim intervencijama na bubrežnim arterijama. Poželjna je lijeva brahijalna arterija. To je zbog činjenice da kateterizacija desne brahijalne arterije značajno povećava rizik od cerebralne embolizacije prilikom prolaska instrumenata kroz luk aorte. Punkciju brahijalne arterije treba izvesti u njenom distalnom dijelu iznad kubitalne jame. Na ovom mjestu arterija leži površno, hemostaza se može olakšati pritiskom arterije na nadlaktičnu kosti (slika 2.30).

Radijalni pristup kroz radijalnu arteriju popraćen je traumom posude manje od femoralne arterije, što omogućuje oslobađanje od neizostavne produljene hemostaze, razdoblja odmora i odmora u krevetu nakon endovaskularne intervencije.

Indikacije za radijalni pristup: dobra pulsacija radijalne arterije s odgovarajućom kolateralnom cirkulacijom iz ulnarne arterije kroz palmarni arterijski luk. Za to se koristi "Allenov test" koji se mora provesti na svim pacijentima koji su kandidati za radijalni pristup. Istraživanje se provodi na sljedeći način:

Radijalna i ulnarna arterija pritisnute su prema dolje;

6-7 fleksiono-ekstenzorskih pokreta prstiju;

Savijenim prstima nastavlja se istodobna kompresija ulnarne i radijalne arterije. Koža ruke problijedi;

Ublažiti kompresiju ulnarne arterije;

Nastavljajući pritiskati radijalnu arteriju, kontrolira se boja kože šake.

U roku od 10 s boja kože šake trebala bi se normalizirati, što ukazuje na dovoljan razvoj kolaterala. U tom se slučaju "Allenov test" smatra pozitivnim, prihvatljiv je radijalni pristup.

Ako boja kože ruke ostane blijeda, Allenov test smatra se negativnim, a radijalni pristup nije prihvatljiv.

Lik: 2.29. Poplitealni pristup.

Kontraindikacije za ovaj pristup su odsutnost pulsa radijalne arterije, negativni Allenov test, prisutnost arteriovenskog šanta za hemodijalizu, vrlo mala radijalna arterija, prisutnost patologije c. proksimalne arterije, instrumenti veći od 7 F.

Lik: 2.30. Pristup kroz brahijalnu arteriju.

Lik: 2,31. Pristup kroz radijalnu arteriju.

Tehnika radijalnog arterijskog pristupa. Prije izvođenja punkcije određuje se smjer radijalne arterije. Punkcija arterije provodi se 3-4 cm proksimalno od stiloidnog odlomka radijusa. Prije uboda vrši se lokalna anestezija otopinom novokaina ili lidokaina kroz iglu paralelno s kožom, kako bi se isključila punkcija arterije. Rez kože također mora biti napravljen s velikom pažnjom kako bi se izbjegle ozljede arterije. Punkcija se radi otvorenom iglom pod kutom od 30-60 ° u odnosu na kožu u smjeru arterije (slika 2.31).

Tehnika izravne kateterizacije karotidnih arterija. Punkcija zajedničke karotidne arterije koristi se za selektivna ispitivanja karotidnih i cerebralnih arterija.

Orijentiri su m.ster-nocleidomastoideus, gornji rub hrskavice štitnjače, pulsiranje zajedničke karotidne arterije. Gornji rub hrskavice štitnjače ukazuje na mjesto bifurkacije zajedničke karotidne arterije. Nakon anestezije vrši se probijanje kože vrhom skalpela, m. sternocleidomastoideus se gura prema van, a igla se gura prema naprijed u smjeru pulsiranja zajedničke karotidne arterije. Vrlo je važno da se puls ne osjeća sa strane vrha igle, već točno ispred nje, što ukazuje na usmjerenost igle prema središtu arterije. Time se izbjegavaju tangencijalne ozljede stijenke arterije i stvaranje hematoma. Arterija se probija kratkim, doziranim pokretom. Kad se kroz lumen igle pojavi struja krvi, vodič se umetne u arteriju i igla se ukloni. Duž vodilice u lumen arterije instaliran je kateter čija vrsta ovisi o svrsi studije (slika 2.32).

Otvoreni pristupi. Instrumenti velikog promjera ne koriste se zbog rizika od oštećenja arterije; otvoren pristup žilama vrši se arteriotomijom.

Instrumentacija, doza i brzina primjene kontrastnog medija.

Za torakalnu i abdominalnu aortografiju potrebni su 7-8 F katetera duljine 100-110 cm koji omogućuju brzinu ubrizgavanja kontrastnog sredstva do 30 ml / s; a za perifernu i selektivnu angiografiju - kateteri dužine 4-6 F 60-110 cm. Tipično se za injekcije kontrastnih medija u aortu koriste kateteri s konfiguracijom "svinjskog repa" i više bočnih rupa. Kontrastno sredstvo se obično ubrizgava automatskim injektorom. Za selektivnu angiografiju koriste se kateteri drugih konfiguracija, od kojih svaki pruža selektivnu kateterizaciju usta bilo koje arterije ili skupine grana aorte - koronarne, brahiocefalne, visceralne itd. Istodobno, ručno ubrizgavanje kontrastnog sredstva često je dovoljno za dobivanje angiograma.

Lik: 2,32. Pristup punkcijama kroz zajedničke karotidne arterije i - opći pristup; b - antegradna i retrogradna punkcija.

Trenutno se za angiografiju često koriste neionska kontrastna sredstva topljiva u vodi koja sadrže od 300 do 400 mg joda u 1 ml (Ultravist-370, Omnipak 300-350, Visipak-320, Xenetics-350, itd.). ). U rijetkim slučajevima koristi se prethodno široko korišteno ionsko kontrastno sredstvo topivo u vodi 60-76% "Urografin", koje bi zbog izraženih bolnih, nefro- i neurotoksičnih učinaka trebalo ograničiti na dijagnozu distalnih arterijskih lezija ili koristiti u intraoperativnoj angiografiji u intubacijskoj anesteziji.

Brzina davanja kontrastnog medija trebala bi biti proporcionalna tehnici pucanja i brzini protoka krvi. Za injekcije u torakalnu aortu prikladna je brzina od 25 do 30 ml / s; za trbušnu aortu - od 18 do 25 ml / s; za periferne arterije (zdjelica, femoral) - brzina je od 8 do 12 ml / s kada se koristi od 80 do 100 ml kontrastnog medija. To omogućuje vizualizaciju arterija donjih ekstremiteta do stopala. Brzina snimanja za torakalnu aortografiju obično je 2 do 4 kadra / s; za trbušnu aortografiju - 2 okvira / s; za udove u skladu s brzinom protoka krvi - 1-2 okvira / s; za zdjelicu - 2-3 okvira / s; a za žile nogu - od 1 do 1 okvira / 3 sekunde.

Digitalna angiografija za oduzimanje zahtijeva manji volumen i sporiju brzinu isporuke kontrastnog medija. Dakle, za trbušnu aortografiju dovoljno je primijeniti 20-25 ml rentgenskog kontrastnog sredstva brzinom od 12-15 ml / s. A u nekim je slučajevima moguće dobiti aortograme s uvođenjem radioaktivnog kontrastnog sredstva u venski krevet. Treba napomenuti da je za to potreban prilično velik volumen kontrastnog sredstva - do 50-70 ml, a dobiveni angiogrami odgovarat će kvaliteti ankete - opći angiogrami. Najveća razlučivost DSA postiže se izravnim selektivnim ubrizgavanjem kontrastnog sredstva u ispitivanu posudu takozvanom postprocesnom računalnom obradom slike - oduzimanjem maske (kostur i meka tkiva), zbrajanjem slika, poboljšanjem i naglaskom vaskularnog uzorka angiograma, uzdužnom ili volumetrijskom rekonstrukcijom slika nekoliko anatomskih regija u jednu cjelinu. Važna prednost suvremenih angiografskih uređaja je mogućnost izravnog intraoperativnog mjerenja promjera žila, parametara stenoze ili aneurizme arterije. To vam omogućuje da brzo odredite taktiku rendgenske kirurške intervencije, točno odaberete potrebne instrumente i uređaje za implantaciju.

Komplikacije. Bilo koja studija rentgenskog kontrasta nije potpuno sigurna i uključuje određeni rizik. DO moguće komplikacije uključuju vanjsko i unutarnje krvarenje, trombozu, arterijsku emboliju, perforaciju neprobušenog zida žile vodilicom ili kateterom, ekstravazalnu ili intramuralnu primjenu kontrastnog sredstva, lom žice vodilice ili katetera, reakcije povezane s toksičnim učinkom kontrastnih sredstava. Učestalost i vrsta komplikacija tijekom arterijske punkcije razlikuju se ovisno o mjestu kateterizacije. Stopa komplikacija je različita: na primjer, s femoralnim pristupom - 1,7%; s translumbalnim - 2,9%; s pristupom ramenu - 3,3%.

krvarenje može biti vanjsko i unutarnje (skriveno) uz stvaranje pulsirajućeg hematoma i kasnije pseudoaneurizme;

tromboza se javlja s produljenom okluzijom posude ili njenom disekcijom; međutim, njegova se učestalost značajno smanjila upotrebom katetera i žica manjeg promjera, smanjenjem vremena rada i poboljšanjem antikoagulantnih lijekova;

embolija se razvija kada se aterosklerotski plakovi unište ili kada se krvni ugrušci odvoje od arterijskog zida. Priroda komplikacije ovisi o veličini embolusa i specifičnoj posudi koja opskrbljuje ovaj arterijski bazen;

arteriovenske fistule mogu nastati kao rezultat istodobnog probijanja arterije i vene, najčešće femoralnim pristupom.

Sigurnosni uvjeti za aortoarteriografiju su strogo poštivanje indikacija, kontraindikacija i racionalan odabir metoda istraživanja, niz preventivnih mjera usmjerenih na suzbijanje potencijalnih komplikacija (pranje igala, katetera i spajanje epruveta izotoničnom otopinom natrijevog klorida s heparinom, pažljiva provjera instrumenata). Manipulacije s vodilicom i kateterom trebaju biti kratkotrajne i minimalno traumatične. Tijekom cijele dijagnostičke studije ili terapijske rendgenske kirurške intervencije potrebno je kontrolirati EKG, krvni tlak i vrijeme koagulacije krvi. Antikoagulansi, spazmolitici, desenzibilizirajući lijekovi također pomažu u prevenciji komplikacija i ključni su za smanjenje rizika od angiografije.

Lik: 2.33. Punkcija unutarnje vratne vene, a - prvi način; b - drugi način.

Uz pravilne tehnike uboda i rukovanja kateterom, kao i uporabu neionskih ili nisko-osmolarnih kontrastnih medija, stopa angiografskih komplikacija manja je od 1,8%)