Antibiotik za liječenje mekih tkiva i kože. Infekcije kože i mekih tkiva: uzroci, dijagnoza, liječenje, prevencija

Dotsenko N.Ya., kandidat medicinskih znanosti, profesor

Utvrđivanje prirode PCMT-a bakteriološkim zasijavanjem obavezno je u teškim slučajevima, kao što su višestruka čireva i karbunkli, mjesto čireva na licu, sekundarne i nekrotizirajuće infekcije. Liječenje ICT-a uključuje tri glavne komponente - lokalno izlaganje, kirurški priručnik i antibiotsku terapiju.

Bik je bolan, praćen groznicom i drugim uobičajenim pojavama. Liječenje ovih infekcija sastoji se od uvođenja lokalnih i sistemskih anti-stafilokoknih antibiotika i liječenja lokalnih lezija kirurškom drenažom. Stvaranje antibiotika postalo je obvezno za sve sojeve Staphylococcus aureus izolirane iz raznih infekcija uslijed rezistentnih sojeva.

Za osjetljive sojeve, penicilin ostaje odabrani antibiotik, a mješovite infekcije mogu povezati penicilin s inhibitorom beta-laktamaze. Infekcije kože i mekih tkiva obično se mogu liječiti oralnim putem, uz iznimku vrlo male djece, a ponekad i starijih osoba. Trajanje liječenja varira ovisno o mjestu, ozbiljnosti, imunitetu domaćina i odgovoru na liječenje.

Primarna pioderma

Celulitis - akutna upala kože i / ili potkožnog tkiva s njihovim zbijanjem, hiperemijom, edemom bez stanične nekroze ili gnojnice, često praćene limfangitisom i regionalnom limfadenopatijom. Furuncle je akutna perifokalna upala folikula dlake, najčešće se pojavljuje na licu, vratu, prsima i stražnjici. Povrat je kompliciran razvojem furunkuloze.

Demodex obično postoji na koži, ali u bolesnika s rozaceom, nalazi se u vrlo velikom broju u usporedbi s ljudima koji nemaju bolest. Lokalno liječenje povezane demodicidoze može se provesti s losionima na bazi sumpora, benzil benzoatom.

To ne liječi akne, ali u početku može biti povezano s tretmanom akni, što bi trebalo biti trajno i dugotrajno za značajno poboljšanje. Osim toga, postoje studije koje koreliraju s prisutnošću rosacea uz prisutnost druge bakterije, etiološke tvari gastritisa i čireva na želucu.

Odmori se dok se ne preporuči gnojno taljenje čira, preporučuju se antiseptički oblozi (Ihtiol nije indiciran - doprinosi nastajanju apscesa infiltrata). Međutim, kada je proces lokaliziran, na primjer, na pragu nosa, 10% sintomicinska emulzija se stavlja u nos. Kada se na površini nalazi mjesto kuhanja, možete ukloniti nekrotičnu šipku. Čir na licu je ugrožen meningealnim komplikacijama, tako da su sve manipulacije na tom području ograničene. S tom lokalizacijom govora limfna žila, žvakanje. Sistemska antibiotska terapija indicirana je samo kada se čirevi nalaze na licu. Carbuncle je konglomerat čireva koji potječe od potkožnog širenja infekcije s razvojem gnojno-nekrotične upale dubljih slojeva kože, često s odbacivanjem nekrotičnih masa. Liječenje karbunkula je obično kirurško. Ako upala napreduje, unatoč dovoljnoj inciziji, indicirana je antibiotska terapija.

Rezultati i odnos između njih nisu u potpunosti razjašnjeni, ali liječnici preporučuju bolesnike s rosaceom, kao i simptome karakteristične za povišenu želučanu bolest, želučanu endoskopiju jednjaka, koja naglašava prisutnost bakterija. Liječnici izvješćuju da se u mnogim slučajevima liječenje infekcije podudara s poboljšanjem u rosacei.

Perior dermatitis ili "slatki mjehurići"

Nalazi se na koži većine ljudi i životinja, ali postaje problem samo kad se masovno počne reproducirati. Sustavno oralno liječenje se rijetko preporučuje, samo u naprednim ili kroničnim slučajevima, a propisuje ga samo dermatolog. To je češće u djece, žene obično nose oblik papulopoustoze lica i kroničnog ekcematoznog dermatitisa, pomalo nalik rosacei.

Hydradenitis (" kuja vimena") - lokalna bolna upala apokrinih žlijezda, obično lokalizirana u pazuhu ili preponama.

Liječenje u fazi infiltracije je konzervativno (odmor, isključeno je pranje lezije, antibiotska terapija, ultraljubičasto zračenje, liječenje kože alkoholom ili antisepticima), s pojavom fluktuacije - otvaranjem apscesa. Dakle, sustavna antibiotska terapija provodi se lokalizacijom kuhanja na licu (i vratu), s hidradenitisom. Kada prioritet karbunka ima kirurške koristi. U blagim slučajevima propisuju se fenoksimetilpenicilin, amoksicilin ili makrolidi. Kod stafilokoknog celulitisa u blagim slučajevima cephalexin, amoksicilin / klavulanat se propisuju oralno, u teškim slučajevima - cefalosporini druge generacije (cefamandol, cefuroksim), čija je klinička učinkovitost dokazana. Kod ponovljenih čireva, kontinuirana terapija antibioticima provodi se 1-2 mjeseca. (bitsillin ili makrolidi tijekom jednog tjedna svaki mjesec).

Herpes, infekcija usana i usta

Njihova prisutnost nije imala jasan klinički značaj, ali čini se da je kandidijaza povezana s perioralnim dermatitisom. Potrebni su antibiotski i antifungalni, sustavni i lokalni postupci. Preporučena oralna antivirusni lijekovikoji se mogu kupiti samo na recept i koristiti kada se pojave prvi simptomi. Ovi lijekovi imaju minimalan učinak kada se lezija već razvila. Osim toga, ne postoji alternativa klasi liječenja alternativne učinkovite klasične medicine u liječenju ili prevenciji herpesa, već samo za smanjenje simptoma.

Nedavno je uočen rast sojeva S. aureus rezistentnih na meticilin (MRSA). Unatoč rijetkosti takvih slučajeva među ambulantnim pacijentima (1%), s obzirom na raširenu učestalost CT-a i njihov daljnji rast, mogu se pojaviti problemi u liječenju, budući da je arsenal aktivnih anti-MRSA lijekova ograničen na ko-trimoksazol (trimetoprim / sulfametoksazol), tetracikline i lijek iz skupine. oksazolidinoni (linezolid). Pokazalo se da su sojevi S.aureus izolirani iz hospitaliziranih bolesnika s površinskim ICMT-om vrlo otporni na tetraciklin, gentamicin, ciprofloksacin, klindamicin, kloramfenikol i eritromicin, uz održavanje osjetljivosti na fusidinsku kiselinu i mupirocin.

Ona se manifestira u djece i odraslih i može utjecati na bilo koju kost u tijelu. Ako se ne liječe, mogu uzrokovati trajnu deformaciju kosti. Djeca su obično u akutnom obliku bolesti, a odrasli često razvijaju kronični osteomijelitis. Osteomijelitis je vrlo čest kod osoba s ozbiljnim bolestima.

U mnogim slučajevima potrebna je biopsija kosti za dijagnozu osteomijelitisa, budući da se ona može koristiti kako bi se utvrdilo koja je vrsta patogena inficirala kost. Poznavanje vrste klica omogućit će liječniku da odabere pravi antibiotik za liječenje infekcije. Za djecu i odrasle koji su nedavno razvili infekcije kostiju prenesene krvlju iz drugog zaraženog područja tijela, antibiotici su najčešći tretman. Ako se bakterije koje uzrokuju infekciju ne mogu identificirati, koristit će se antibiotici širokog spektra.

Sekundarni ICMT koji nastaje na pozadini povezanih bolesti

Gubitci su ishemijska nekroza i ulceracija tkiva iznad izbočine kosti, koje su kontinuirano podvrgnute stalnom pritisku izvana. Ako u patološkom materijalu postoji kokalna flora, propisuju se antibiotici kao kod streptokoknog ili stafilokoknog celulitisa. Za gram-negativnu infekciju ili sepsu koristi se amoksicilin / klavulanat, imipenem / cilastatin, cefepimin IV generacija cefepima.

Ovisno o ozbiljnosti infekcije, antibiotici se mogu dati intravenski 4 do 8 tjedana, nakon čega se mogu primijeniti oralno. Ako se sumnja ili identificira, antifungalna terapija će se provoditi nekoliko mjeseci. Ako se infekcija otkrije u ranoj fazi, operacija nije potrebna.

Za odrasle koji imaju bakterijski osteomijelitis kralješaka, uobičajeni tretman je liječenje antibioticima tijekom 6-8 tjedana. Ponekad je potrebna posteljina, pa čak i proteza. Kirurško liječenje će se koristiti za iscrpljivanje apscesa i stabilizaciju zahvaćenih arterija.

Sindrom dijabetičkog stopala (DFS) kompleks je anatomskih i funkcionalnih promjena uzrokovanih dijabetičkom neuropatijom, mikro- i makroangiopatijom, osteoartropatijom, što dovodi do infekcije mekih tkiva stopala razvojem upalnog procesa, koji se na kraju završava amputacijom udova. Aerobna flora, često polimikrobna, često se sije iz lezija.

Kada je osteomijelitis rezultat infekcije obližnjeg mekog testa, liječenje će biti mnogo teže. Obično se nekrotično tkivo i zahvaćene kosti kirurški uklone i zamijene kostima, mišićima i zdravom kožom. Tada će se infekcija liječiti antibioticima.

Hiperbarična terapija kisikom može biti korisna za osobe s osteomijelitisom jer ubrzava zacjeljivanje kostiju. Većina vrsta klostridija smatra se saprofitima; Do danas je zabilježeno više od 60 vrsta klostridija. Neke od ovih vrsta mogu uzrokovati bolesti ljudi i životinja. Težina infekcija uvelike varira: od onečišćenja prljavom kugom do teških sistemskih bolesti.

Teško je razlikovati zaražene i neinficirane čireve stopala, jer čak i kod dubokih infekcija kod većine pacijenata nema vrućice, leukocitoze i povećanja ESR-a. S jedne strane, izostanak ovih znakova ne isključuje mogućnost infekcije, s druge strane, njihova prisutnost u prisustvu čira uvijek ukazuje na značajnu štetu.

Toksini proizvedeni ovim mikroorganizmima igraju vrlo važnu ulogu u patogenezi zarazne bolesti, Ljudski domaćin se obično može kolonizirati s klostridijom, probavnim traktom ili ženskim genitalnim traktom; ostala mjesta iz kojih se mogu izolirati klostridije su usna šupljina i površina kože. Klostridiji se dobro podnose u prisutnosti zraka, ali nemaju sposobnost rasta u kulturi kulture u prisutnosti kisika. Kao posebna značajka klostridije, imaju sposobnost proizvodnje veće količine plina kada se uzgajaju u umjetnim laboratorijskim uvjetima.

Principi liječenja VTS-a: kontrola metabolizma, higijena, čišćenje rane od neživih tkiva, hiperkeratoza, istovar stopala, lokalno liječenje, antibiotska terapija. Kod blage infekcije indicirana je oralna primjena amoksicilina, klindamicina, cefuroksima ili cefaleksina. U izrazitijim slučajevima koriste se intravenski imipenem / cilastatin, ampicilin / sulbaktam, klindamicin ili fluorokinoloni III-IV generacije (levofloksacin, moksifloksacin).

Također su se širili po tlu. Kada se intravenozno daje, alfa-toksin stvara intravaskularnu hemolizu i uništava mitohondrije stanica jetre. Alfa-toksin je posebno važan kada se razvijaju mišićne infekcije koje se razvijaju u gangrenu. Što je veća koncentracija alfa-toksina u tekućini kulture, to je manji udio infektivnog patogena. Beta-toksini, epsilon i jota igraju vrlo važnu ulogu u povećanju propusnosti kapilara. Toksin B je mnogo agresivniji od toksina A, što uzrokuje piling stanica iz crijevnog epitela.

Oba tipa toksina uzrokuju patološke promjene u tkivu debelog crijeva. Kod pojave dijareje je bitna proizvodnja toksina i interakcija patogena s ostatkom crijevne flore. Pokazalo se da neki antibiotici imaju sposobnost poticanja proizvodnje i oslobađanja klostridijskih toksina. normalno, igra posebno važnu ulogu u prevenciji bolesti, jer može inhibirati proizvodnju i oslobađanje toksina. Teške infekcije javljaju se uglavnom kod osoba starijih od 60 godina, s bolešću povezanom s upotrebom antibiotika tijekom hospitalizacije.

Kada se formira apsces, indicirana je kirurška intervencija. Teške infekcije karakteriziraju masivni celulitis, limfadenitis s razvojem septičkog stanja. Antibiotici izbora - imipenem / cilastatin, ampicilin / sulbaktam u kombinaciji s aminoglikozidima su učinkoviti, cefalosporini III-IV generacije.

Godine 2002. objavljen je sustavni pregled 25 randomiziranih kontroliranih ispitivanja kako bi se procijenila učinkovitost lokalnih i sustavno liječenje trofički ulkusi donji udovi, ispucala mjesta i dijabetička stopala. Upotreba alopurinola i dimetil sulfoksida, obloga sa aktivnim ugljenom sa srebrom, tripeptidom koji sadrži bakar i srebrnim sulfadiazinom povećala je vjerojatnost zarastanja donjih venskih trofičnih ulkusa u usporedbi s placebom i drugim topikalnim pripravcima. Primjena hidroksikinolonske masti potaknula je zacjeljivanje ležišta. Autori su zaključili da lokalna primjena nekih antibakterijska sredstva potiče zacjeljivanje kroničnih ulcerativnih kožnih lezija. Preporučuju liječenje sustavnim antibioticima zbog znakova sistemske infekcije. erizipelas (PB), erizipela - infektivna bolest uzrokovana b-hemolitičkim streptokokom (u teškim slučajevima - polimikrobnim udruženjima). Karakterizira ga žarišna serozna ili serozno-hemoragijska upala kože, sluznica, groznica, trovanje.

Proljev proizveden na ovaj način je teži, ima mnogo duže trajanje i povezan je s pojavom grčeva u trbuhu; oboljeli pacijenti su izložili krv i sluz u fecesu. Bolest je uglavnom prijavljena djeci i odraslima u Novoj Gvineji. Sličan oblik bolesti zahvatio je njemačko stanovništvo nakon Drugog svjetskog rata. Bolesnici su imali jake bolove u trbuhu, proljev s krvlju, povraćanje i šok; Oko trećine slučajeva dovelo je do smrti pacijenata. Utječe se na tanko crijevo, što predstavlja akutne ulcerativne procese; sluznica se uklanja iz submukoze, promatrajući ekstenzivna golog područja; pseudomembrane formirane iz izloženog epitela mogu se promatrati putem morfopatoloških analiza; u mnogim slučajevima, kulture dobivene od unesene hrane nisu otkrile prisutnost patogena - dakle, infektivni izvor je morao doći iz crijevne flore.

Po prirodi lokalnih manifestacija razlikuju se eritematozni, eritematozno-bulozni, eritematozno-hemoragijski i bulozno-hemoragijski oblici; prema mnogostrukosti toka - primarnom, rekurentnom, ponovljenom; po prevalenciji lokalnih manifestacija - lokaliziranih, raširenih, lutajućih, metastatskih; prema težini - blage, umjerene i teške.

Osobe imunizirane s ovim antitoksinom bile su zaštićene od ovog oblika bolesti. Simptomatologija obično počinje tijekom primjene antibiotika ili unutar 30 dana nakon prestanka liječenja. Gotovo svaka klasa antibiotika može dovesti do ovog sindroma; čak i metronidazol ili vankomicin, antibiotici koji se koriste za liječenje ove vrste infekcije.

Klindamicin je na prvom mjestu među uzrocima ovog sindroma. Uzimajući u obzir izgled debelog crijeva, proljev zbog uvođenja antibiotika može se podijeliti u četiri kategorije: sluznica debelog crijeva je normalna; blaga eritema i edematozna sluznica debelog crijeva; granulirana sluznica, labava ili hemoragična; i stanje kada se formiraju pseudomembrane. Većina ovih bolesnika ima normalnu sluznicu debelog crijeva ili imaju minimalne eritematozne lezije i umjereni edem.

U teškim RV s intoksikacijom ili raširenih lezija kože (posebno u slučaju bulozne hemoragijske forme) i čestih recidiva, bez obzira na stupanj intoksikacije i prirode lokalnog procesa, kao iu prisutnosti ozbiljnih popratnih bolesti, djetinjstvo i starost zahtijevaju hospitalizaciju. Lokalna RV terapija preporučuje se za bulozne oblike s lokalizacijom na udovima. Urezani su netaknuti mjehurići, a nakon oslobađanja eksudata, oni se prevezu nekoliko puta dnevno s 0,1% rivanola ili 0,02% furatsilina. Zategnuto povezivanje nije dopušteno.

U vrlo rijetkim slučajevima kolitis je jako izražen, praćen granuliranim sluzokožom, labavim ili hemoragičnim. U izmetu se može otkriti povećan broj crvenih krvnih stanica i bijelih krvnih stanica. Subepitelni edem bit će popraćen staničnom infiltracijom u ploči i fokalnom ekstravazacijom eritrocita. Proučavanje fekalne materije također je dovelo do otkrića citotoksina B i C kao dokaza o uključenosti nekoliko čimbenika u pojavu proljeva uzrokovanih antibioticima.

Većina pacijenata s ovom bolešću ima toksine u izmetu. Oštećenje sluznice debelog crijeva i identifikacija plakova, eksudata, edema i normalnih područja sluznice, netaknuta. Plakovi mogu rasti u veličini i mogu se isušiti kada pacijent razvije fazu bolesti. Pacijenti doživljavaju velike količine proljeva vode s malom količinom sluzi i krvi. Bolesnici također zahtijevaju intenzivan bol u trbuhu i groznicu; laboratorijski testovi pokazuju leukocitozu.

Lokalna uporaba antibiotika s RV-om je nepraktična, jer se ovim načinom uporabe ne uništava mikroflora, već se mijenja njezin sastav.

Sistemska antibiotska terapija za RV je obvezna i provodi se ambulantno s novim makrolidima ili cefaklorima 7-10 dana. Doksiciklin se može koristiti u slučaju intolerancije - furazolidona. U bolnici primijenite benzilpenicilin, cefazolin ili linkomicin 7-10 dana. U teškim slučajevima razvoja apscesa, flegmoni propisuju cefalosporine II-III generacije, zaštićene peniciline, uključujući u kombinaciji s II generacijom fluorokinolona (ciprofloksacin, ofloksacin) ili monoterapiju genima III-IV gena. Liječenje rekurentnih PB provodi se sa zaštićenim penicilinima, fluorokinolonima III-IV generacije.

Simptomi se mogu jako razlikovati; ima bolesnika s obilnom vodenom proljevom, ali nema drugih uobičajenih simptoma; kod nekih bolesnika može doći do teške sistemske toksičnosti, visoka temperatura i izražena leukocitoza. Leukociti mogu biti prisutni u povećanoj količini fecesa. U nedostatku specifičnog liječenja, evolucija može biti varijabilna. Blagi oblici bolesti mogu brže zacijeliti; teški oblici bolesti mogu biti popraćeni obilnim vodenim proljevom, koji ponekad može trajati i do osam tjedana, što dovodi do poremećaja hidroelektrolitičke ravnoteže i hipoalbuminemije.

Biciklinska profilaksa (benzatin benzilpenicilin 2,4 milijuna IU) sprječava preokret L-oblika streptokoka u bakterijske oblike. S tri ili više relapsa godišnje, cjelogodišnja profilaksa bikilina provodi se 2-3 godine s intervalom od 3-4 tjedna. (u prvim mjesecima u intervalu od 2 tjedna). Kod sezonskih recidiva, antibiotska terapija započinje mjesec dana prije početka sezone s intervalom od 3-4 tjedna. do 3-4 mjeseca godišnje.

Nekrotizirajući ICMT

Značajke:

Stopa smrtnosti - do 50%;

U pravilu, polimikrobna etiologija s proizvodnjom toksina koji suzbijaju imunitet mikroorganizama;

Lokalizacija infekcije u tipičnim slučajevima - perineum i donji ekstremiteti;

Brzo širenje (uključujući subfascialno) i često raspadanje tkiva s nastankom plina, odsutnost gnojnog eksudata;

Stvarni opseg širenja infekcije određen je samo kirurškim liječenjem.

Tipičan predstavnik nekrotizirajućeg PCMT-a je nekrotizirajući fasciitis uzrokovan streptokokom koji proizvodi toksin iz skupine A. On se manifestira septičkim šokom, DIC-om, nekrozom mekih tkiva i osipom. S druge strane, otprilike 1/2 pacijenata sa sindromom toksičnog šoka uzrokovanog streptokokom razvija nekrotizirajući fasciitis, što ga razlikuje od drugih infekcija, posebice od sindroma toksičnog šoka uzrokovanog stafilokokima. Prioritet u liječenju nekrotiziranog CTMT-a je rana kirurška intervencija - uklanjanje neživih tkiva koja predstavljaju povoljno okruženje za reprodukciju patogena. Izbor antibiotika: inhibitor-zaštitni antiseksponni penicilini (piperacilin / tazobaktam, tikarcilin / klavulanat) i karbapenemi. Poželjno je uključiti klindamicin u režim antibiotske terapije, na temelju njegove teoretski dokazane sposobnosti da inhibira sintezu toksina proizvedenih streptokokima iz skupine A.

Prema tome, liječenje ICMT-a sastoji se od kirurških pogodnosti, lokalna terapija i antibiotsku terapiju. U vezi s promjenom sastava i osjetljivosti patogena ICMT-a, treba provesti antimikrobnu terapiju uzimajući u obzir njihovo praćenje. Indikacije za propisivanje sistemskih antibiotika za PCMT su klinički izražena opća upalna reakcija ili opasna lokalizacija procesa. Izbor antibiotika temelji se na načelima njihove razumne primjene: u blagim slučajevima - b-laktama, oralnim makrolidima, umjerenim infekcijama - zaštićenim penicilinima, cefalosporinima II-III generacije, fluorokinolonima, za životno ugrožavajuće infekcije - karbapenemima, cefalosporinima ili fluorokinolonima III-IV generacije.

književnost

1. Bereznyakov I.G. Principi racionalne uporabe antibiotika. Klinička antibiotska terapija, № 1 (2004).

2. Tutchenko M.I., Ignatovskiy Yu.V., Schastny V.M. Lijek terapija beshehovogo zapalennya na bolesti s opstruiranom supute patologije. Klinička antibiotska terapija, br. 4 (2002).

3. Datoteka T. Dijagnoza i antimikrobna terapija za infekcije kože i mekih tkiva. Klinička mikrobiologija i antimikrobna kemoterapija, br. 2 (2003).

4. Shapiro A.V. Antibiotici i njihova uporaba kod upalnih bolesti. Likuvannya dijagnoza, br. 1 (1999).

5. Leibovici L. Pregled: Lokalna primjena određenih antimikrobnih sredstava potiče zacjeljivanje kroničnih ulcerativnih kožnih lezija. International Journal of Medical Practice, br. 3 (2002).

Zbog precjenjivanja mogućnosti antibiotika u liječenju gnojnih bolesti, možete propustiti trenutak kada je potrebno nastaviti racionalniju primarnu ili dodatnu kiruršku intervenciju. Uspjeh liječenja upalnih bolesti određen je racionalnim pristupom svakom pacijentu, proučavanjem svojstava i svojstava patogena ili njihovih asocijacija. Upotreba antibiotika ne zamjenjuje kiruršku intervenciju, već je samo nadopunjuje.

Udio antibakterijske i detoksikacijske terapije u smanjenju smrtnosti bolesnika s gnojno-upalnim bolestima čini 20-30% uspjeha; s peritonitisom, uspjeh je 20%; (Wittman D., 1991). 70-80% uspjeha određeno je kirurškom taktikom. Međutim, neodgovarajuća antibakterijska terapija ponekad igra odlučujuću ulogu, pa je samo jedan dan kasnije započeto liječenje povećava smrtnost kod sepse za 10%.

Antibakterijska terapija provodi se uzimajući u obzir stanje pacijenta, svojstva patogena ili njihove asocijacije. Antibiotici su odabrani uzimajući u obzir njihov tropizam prema organima i tkivima i mogućnost njihove međusobne interakcije s kombiniranom uporabom.

Klasični principi racionalne antibiotske terapije

Ova načela su sljedeća:
, patogen mora biti osjetljiv na antibiotik;
, terapeutska koncentracija lijeka treba biti stvorena u fokusu infektivne upale;
, kombinacija antibiotika baktericidnog i bakteriostatičkog djelovanja je neprihvatljiva;
, antibiotici se ne mogu koristiti sa sličnim nuspojavama.

Prilikom odabira antibiotika treba se usredotočiti na njihovu aktivnost protiv određenih patogena. Sažeti podaci vode M.N. Zubkov (2000).

Poznavanje osjetljivosti mikroorganizma neophodno je za pravilnu primjenu antibiotika, a za predviđanje kliničkog učinka potrebno je uzeti u obzir njegovu vjerojatnu koncentraciju na mjestu infekcije i rezultate korištenja lijeka za liječenje određene infekcije.

U praksi gnojna operacija antibiotsku terapiju najčešće započinje empirijskom selekcijom lijekova.

Prevladavajuće ideje o etiologiji bakterijskih infekcija s različitim oblicima i lokalizacijom procesa i glavnim karakteristikama antibiotika osnova su za provođenje empirijske (uključujući kombinacijske) antimikrobne terapije prije izoliranja patogena.

U torakalnoj kirurgiji, gnojno-destruktivne bolesti pluća češće se razvijaju na pozadini upale pluća, nakon ambulantnog postupka ili u bolnici za dugotrajnu antibiotsku terapiju. Prije dolaska u bolnicu prolazi manje vremena za aspiracijske apscese pluća, gangrenu pluća. U djece i bolesnika u radnoj dobi, kada je stafilokoki uzročnik upale pluća i antibiotska terapija nije provedena prije, liječenje započinje s cefalosporinima (cefazolin, cefomandol) u kombinaciji s gentamicinom, budući da sudjelovanje u upalnom destruktivnom procesu gram negativne flore ne može biti potpuno isključeno.

Vankomicin se odmah propisuje za dugotrajnu destruktivnu upalu pluća. U dosadašnjoj antibakterijskoj terapiji cefalosporinima prve i druge generacije vankomicin je prikazan u kombinaciji s cefalosporinima treće generacije (claforan, ceftriakson) ili cefalosporinima druge generacije s gentamicinom. Kod starijih, oslabljenih bolesnika, kod onih koji pate od kroničnog alkoholizma, kada je Klebsiella najčešće uzročnik upale pluća, empirijska terapija započinje s cefalosporinima treće generacije ili coamoxicillinom.

Mikrobna flora s apscesom pluća, empiemom pleure, mješovitim gnojnim medijastinitisom, često uključuje anaerobne mikroorganizme. Empirijska terapija u takvim slučajevima započinje kombinacijom cefalosporina druge generacije, aminoglikozida i metrodgila, ili kombinacije amoksicilina s klavulanskom kiselinom, aminoglikozidima i metrodgilom ili dioksidinom. Takva kombinacija pruža širok raspon antibakterijskih učinaka s dovoljno visokom osjetljivošću mikroflore.

Uspjeh opće antibakterijske terapije apscesa pluća, piopneumotoraksa, empijeme pleure moguće je samo uz primjerenu odvodnju i sanaciju gnojnih žarišta. U slučaju razaranja u plućima provode se rehabilitacijska bronhoskopija, transparietalne punkcije i drenaža apscesa, au slučaju plućne gangrene provode se torakoabsessomotomija i nekroektomija. Kod empijema se provode pleuralne punkcije i aspiracijska drenaža. U slučaju gnojnog medijastinitisa prikazana je hitna operacija i drenaža gnojnog žarišta u medijastinumu.

Teški bolesnici s apscesima, gangrenom pluća, empiemom, piopneumotoraksom, gnojnim medijastinitisom i teškim sindromom sistemskog upalnog odgovora, sepsom, kada su nepoznati patogeni i njihova osjetljivost na antibiotike, odmah započinju s liječenjem. Klasična antibakterijska terapija: antibiotici prve linije - antibiotici druge linije - rezerve antibiotika u takvim slučajevima iznimno je rizično.

Neodgovarajuća terapija sa prijetnjom sepse ili s razvijenom sepsom tijekom dana stvara rizik za život pacijenta. Kombinacija antibakterijskih lijekova u torakalnoj gnojnoj kirurgiji trebala bi uključivati lijekove širokog spektra u kombinaciji s lijekovima protiv anaerobne flore (metrogil, dioksidin, klindomicin).

Uzročnici upale pluća su raznovrsni, no među glavnim (najčešćim), uz stafilokoke, nađen je pneumokokni hemofilus bacil. To se mora uzeti u obzir pri liječenju upale pluća. Mikroorganizmi roda Haemophilus često proizvode beta-laktamazu, koja uništava penicilin, ampicilin, cefalosporine prve generacije. To je posebno važno kod kronične recidivne bolesti. U takvim slučajevima najučinkovitiji su cefalosporini druge generacije ili kombinacija ampicilina (amoksicilin) s klavulonskom kiselinom, sulbaktam. Potonji inhibiraju beta-laktamazu.

Kod starijih, oslabljenih bolesnika, Klebsiella može uzrokovati upalu pluća (prema staroj terminologiji, upalu pluća uzrokovanu Friedlanderovim štapićem). Takva upala pluća često prati uništenje pluća, K. pneumoniae može izazvati sepsu i otporna je na cefalosporine prve generacije. Antibakterijski učinak može se dobiti u liječenju klebsielne pneumonije s cefalosporinima druge generacije ili ampicilinom s klavulonskom kiselinom. Kod dugotrajnih kroničnih procesa, K. pneumoniae je otporan na sve cefalosporine.

Kombinaciju antibiotika za liječenje gnojnih bolesti pluća i medijastinuma sugerira TA Vanina i sur. (1996). Za proširenje spektra antimikrobnog djelovanja, poboljšanje farmakokinetičkih parametara i istovremeno postizanje sinergističkog učinka preporučuje se: rifampicin + amikacin; rifampicin + kolistin; Augmentin + kloramfenikol; ampicilin + fluksoksacilin.

Povećana aktivnost protiv intracelularno lociranih patogena (mikoplazmi, klamidija) svojstvena je kombinacijama lincomicina + tetraciklina (doksiciklina, metaciklina); tetraciklini + amikacin + klindomicin; tetraciklini + fuzidin + eritromicin.

Da bi se suzbila sinteza beta-laktamaze koju proizvode sojevi rezistentni na penicilin, te da bi se povećala aktivnost lijekova, predlažu se sljedeće kombinacije: augmentin, claforan ili cefazolin + klavulonska kiselina; tienam, ciprofloksacin ili ofloksacin + linkomicin.

Abdominalna infekcija ima polimikrobnu etiologiju, prati ga velika bakterijska kontaminacija i otpornost te brza promjena patogena. To određuje složenost antibiotske terapije, koja se po pravilu započinje empirijski. Liječenje treba započeti što je prije moguće, uzimajući u obzir planirani patogen i njegova svojstva. Indikacije za antibakterijsku terapiju su ograničeni i rašireni peritonitis, lokalizirani oblici gnojne infekcije (destruktivni upala slijepog crijeva, gnojni gangrenozni kolecistitis, gnojni kolangitis, nekroza gušterače, perforacija želuca i crijeva, komplikacije abdomena - upala pluća, uroinfekcija itd.).

Kod empirijske terapije treba uzeti u obzir polimikrobni sastav flore (enterobakterije, uključujući E. coli, anaerobne patogene - bakterioide, uglavnom B. Fragilis), moguće je i monoterapija i kombinirana terapija. Indikacije za kombiniranu terapiju su rašireni peritonitis, abdominalna sepsa, septički šok, ekstra-abdominalni žarišta infekcije, multi-rezistentna mikrobna flora, stanja imunodeficijencije.

Monoterapija ima nekoliko prednosti - smanjuje rizik od antagonizma lijekova i toksičnih učinaka na određene organe. Monoterapija u abdominalnoj kirurgiji može se pružiti samo uz uporabu novih antibakterijskih lijekova širokog spektra - druge generacije cefalosporina - cefaperazon (sulbactam), karbopenema - meranema, imipenem, piperacilin / tazabaktam.

Aminoglikozid + klindamicin koristi se u kombiniranoj terapiji; aminoglikozid + linkomicin; aminoglikozidi + cefalosporini prve, druge generacije; aminoglikozid + piperacilin ili azlocilin. Kombinacija aminoglikozida s cefalosporinima prve, druge generacije i linkomicina nadopunjena je anti-anaerobnim lijekovima (metrogil, clion). Nedostaci aminoglikozida sastoje se od niske sposobnosti prodiranja u upaljena tkiva i niske aktivnosti u kiselom mediju u zoni upale.

Zanimljive su neke varijante antibiotske terapije u lokaliziranom obliku gnojnih bolesti trbušnih organa. Na primjer, cefalosporini druge treće generacije (cefuroksim, cefotaksim ili ceftriakson + metronidazol; aminoglikozidi + metronidazol; amoksicilin / klavulanat, ampicilin / sulbaktam, cefoperazon / sulbaktam) koriste se u destruktivnom apendicitisu.

Za destruktivni kolecistitis, gnojni kolangitis, koriste se cefalosporini druge i treće generacije + metrojil, cefaperazon / sulbaktam; fluorokinoloni (ciprofloksacin + ofloksacin + metronidazol).

U bakterijskom apscesa jetre prikazuje treće generacije cefalosporina (tsefaperazon, ceftriakson, u kombinaciji s tsefabaksim metrodzhilom) tsefaperazon / sulbaktam, amoksicilin / klavulanat, ampicilin / sulbaktam, fluorokinolona (diprofloksatsin, ofloksacin metrodzhil +).

Za nekrozu gušterače, gnojni pankreatitis, karbapenemi (meranem), cefalosporini treće generacije + metronidazol, cefaperazin (sulbaktam, fluorokinoloni + metrojil) su učinkoviti.

Antibakterijski lijekovi u procesu liječenja se mijenjaju ako bakteriološka istraživanja pokažu neadekvatnost empirijske terapije. Kod identificiranja flore osjetljive na propisane antibiotike treba nastaviti s primjenom antibiotske terapije.

Odsustvo kliničkog učinka terapije tijekom 4 dana, omogućilo je radikalne operacije i adekvatnu drenažu, kao i ponovljene kirurške zahvate kao indikaciju za promjenu načina liječenja antibioticima.

Klinički kriteriji za učinkovitost antibiotske terapije:
, smanjenje tjelesne temperature na normalne ili subnormalne brojeve najmanje 2 dana;
, obrnuti razvoj znakova sistemske upalne reakcije (normalizacija leukocitne formule, eliminacija leukocitoze, smanjenje tahikardije);
, rješavanje ekstra-abdominalnih infektivnih komplikacija - upala pluća, uroinfekcija, nadgrađivanje rana.

Rizik od disbioze, uključujući gljivičnu infekciju s masivnom antibiotskom terapijom, uvijek ostaje. Indikacije za propisivanje antifungalnih lijekova su višestruka neuspjeh, perforacija crijeva, neuspjeh anastomoza nakon operacija na abdominalnim organima, imunodeficijencija, produljeno (više od 7 dana), ventilator.

Uspjeh empirijske antibiotske terapije:
, sumnja na patogene ili kombinaciju patogena ovisno o mjestu i prirodi patološkog procesa i kliničke manifestacije bolesti;
, sumnja na osjetljivost mikrobne flore na propisane antibiotike;
, tropizam antibiotika prema tkivima ili organima;
, kontraindikacije za uporabu određenih antibiotika;
, stanje inaktivacije i eliminacije antibiotika iz tijela;
, kombinacija lijekova ili monoterapije, koja pokriva cijeli spektar piogene mikrobne flore.

Izolacija patogena, određivanje njegove osjetljivosti na antibakterijske lijekove određuje uvjete za korekciju liječenja i prijelaz na ciljanu antibiotsku terapiju. Izbor antibakterijskih lijekova provodi se ne samo osjetljivošću mikrobne flore, već i drugim aspektima (kontraindikacije, mogućnost kombinacije lijekova, njihov tropizam za tkiva i organe, itd.).

Čak i kod ciljane terapije, moraju se propisati lijekovi koji utječu na anaerobnu floru, osobito s dugotrajnim i teškim upalnim postoperativnim komplikacijama.

Neučinkovitost tradicionalne antibiotske terapije, negativni rezultati bakterioloških kultura u aerobnim uvjetima služe kao indikacija za prepisivanje lijekova koji utječu na anaerobe koji ne stvaraju spore.

Kada je Pseudomonas infekcija ili prijetnja njegovog pojavljivanja u složenoj terapiji uključuju ceftazidim, ciprofloksacin, amikacin, karbopenem, cephipime. Za rehabilitaciju gnojnih žarišta primjenom otopina polimiksina.

Kod uporabe lijekova više od 3-4 dana u integriranoj terapiji uključuju se antifungalni antibiotici (nistatin, levorin, diflukan) za prevenciju kandidijaze, kao i eubiotici (bificol, laktobakterin, bifidumbakterin) za prevenciju i liječenje disbakterioze.

Za gnojne operacije u bolesnika s apscesima pluća, empiemom pleura, gnojnim medijastinitisom, osteomijelitisom rebara i sternumom, propisani su antibiotici prije operacije. 1-15 sati prije operacije može se koristiti jedna od sljedećih shema: claforan 1.0 + karbenicilin 2.0 intravenski; klindamicin 0,6 + metronidazol 0,5 g kapanje tijekom operacije; Tienam 2 g intravenski 1 sat prije operacije. Ako se patogen potvrdi, lijekovi se propisuju ovisno o njegovoj rezistenciji, u odsutnosti antibiograma, uzimanje lijekova traje 3-5 dana nakon operacije.