توصيات فرط الألدوستيرونية. فرط الألدوستيرونية الأولي تحت ستار ارتفاع ضغط الدم الأساسي المقاوم: مرض نادر أم تشخيص نادر؟ الخضوع للعلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

فرط الألدوستيرونية هو مرض من أمراض الغدد الصماء يتميز بزيادة إفراز الألدوستيرون. هذا الهرمون القشري المعدني ، الذي يتم تصنيعه بواسطة قشرة الغدة الكظرية ، مطلوب من الجسم للحفاظ على التوازن الأمثل للبوتاسيوم والصوديوم.

يحدث هذا الشرط ابتدائي، مع ذلك ، يحدث فرط الإفراز بسبب التغيرات في قشرة الغدة الكظرية نفسها (على سبيل المثال ، مع ورم غدي). هناك أيضا شكل ثانوي فرط الألدوستيرونية الناجم عن تغيرات في الأنسجة الأخرى والإفراط في إنتاج الرينين (عنصر مسؤول عن استقرار ضغط الدم).

ملحوظة: حوالي 70٪ من الحالات المكتشفة من فرط الألدوستيرونية الأولية هي من النساء من سن 30 إلى 50 سنة

تؤثر زيادة كمية الألدوستيرون سلبًا على الوحدات الهيكلية والوظيفية للكلى (النيفرون). يتم الاحتفاظ بالصوديوم في الجسم ، وعلى العكس من ذلك ، يتم تسريع إفراز أيونات البوتاسيوم والمغنيسيوم والهيدروجين. تظهر الأعراض السريرية بشكل أكثر وضوحًا في الشكل الأساسي لعلم الأمراض.

أسباب فرط الألدوستيرونية

يوحد مفهوم "فرط الألدوستيرونية" عددًا من المتلازمات ، تختلف مسببها ، وتتشابه الأعراض.

في ما يقرب من 70٪ من الحالات ، لا يتطور الشكل الأساسي لهذا الاضطراب على خلفية متلازمة كون. مع ذلك ، يصاب المريض بالألدوستيروما - وهو ورم حميد في قشرة الغدة الكظرية ، مما يسبب فرط إفراز الهرمون.

النوع مجهول السبب من علم الأمراض هو نتيجة لتضخم الأنسجة الثنائي لهذه الغدد الصماء المقترنة.

في بعض الأحيان ، يحدث فرط الألدوستيرونية الأولي بسبب اضطراب وراثي. في بعض الحالات ، يصبح الورم الخبيث عاملاً مسببًا للمرض ، والذي يمكن أن يفرز deoxycorticosterone (هرمون ثانوي للغدة) والألدوستيرون.

الشكل الثانوي هو أحد مضاعفات أمراض الأعضاء والأنظمة الأخرى. يتم تشخيصه لأمراض خطيرة مثل الأورام الخبيثة وما إلى ذلك.

تشمل الأسباب الأخرى لزيادة إنتاج الرينين وفرط الألدوستيرونية الثانوي ما يلي:

• تناول غير كافٍ أو إفراز نشط للصوديوم ؛
• فقدان دم كبير
• المدخول الغذائي الزائد من K + ؛
• تعاطي مدرات البول و.

إذا كانت الأنابيب البعيدة من النيفرون لا تستجيب بشكل كافٍ للألدوستيرون (عند مستويات البلازما الطبيعية) ، يتم تشخيص فرط فرط الألدوستيرونية الكاذب. في هذه الحالة ، لوحظ أيضًا مستوى منخفض من أيونات K + في الدم.

ملحوظة: يُعتقد أن فرط الألدوستيرونية الثانوي لدى النساء قادر على إثارة القبول.

كيف تسير العملية المرضية؟

بالنسبة لفرط الألدوستيرونية الأولي ، فإن المستويات المنخفضة من الرينين والبوتاسيوم ، وفرط إفراز الألدوستيرون ، وما إلى ذلك هي خصائص مميزة.

في قلب الآلية المرضية يوجد تغيير في نسبة الماء إلى الملح. يؤدي تسريع إفراز أيونات البوتاسيوم وإعادة الامتصاص النشط لصوديوم + إلى فرط حجم الدم واحتباس الماء في الجسم وزيادة درجة الحموضة في الدم.

ملحوظة: يسمى التحول في درجة الحموضة في الدم إلى الجانب القلوي القلاء الأيضي.

في موازاة ذلك ، يتناقص إنتاج الرينين. يتراكم الصوديوم في جدران الأوعية الدموية الطرفية (الشرايين) ، مما يؤدي إلى انتفاخها وانتفاخها. نتيجة لذلك ، تزداد مقاومة تدفق الدم ويرتفع ضغط الدم. منذ فترة طويلة يصبح سبب ضمور العضلات والأنابيب الكلوية.

مع فرط الألدوستيرونية الثانوية ، تكون آلية تطور الحالة المرضية تعويضية. يصبح علم الأمراض نوعًا من الاستجابة لانخفاض تدفق الدم الكلوي. هناك زيادة في نشاط نظام الرينين الوعائي (نتيجة لزيادة ضغط الدم) وزيادة في تكوين الرينين. لم يلاحظ أي تغيرات كبيرة في توازن الماء والملح.

أعراض فرط الألدوستيرونية

يؤدي الصوديوم الزائد إلى زيادة ضغط الدم وزيادة حجم الدم (فرط حجم الدم) والوذمة. يؤدي نقص البوتاسيوم إلى ضعف مزمن وضعف العضلات. بالإضافة إلى ذلك ، مع نقص بوتاسيوم الدم ، تفقد الكلى القدرة على تركيز البول ، وتظهر تغيرات مميزة. من الممكن حدوث نوبات تشنج (تكزز).

علامات فرط الألدوستيرونية الأولية:

• ارتفاع ضغط الدم الشرياني (يتجلى في ارتفاع ضغط الدم) ؛
• صداع.
• ألم القلب.
• انخفاض في حدة البصر.
• اضطرابات الحساسية (تنمل) ؛
• (تكزز).

مهم: في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بأعراض ، يكون فرط الألدوستيرونية الأولي موجودًا في 1 ٪ من الحالات.

على خلفية احتباس السوائل وأيون الصوديوم في الجسم ، يصاب المرضى بزيادة معتدلة أو كبيرة جدًا في ضغط الدم. المريض منزعج (وجع في الطبيعة وشدة معتدلة). أثناء المسح ، وكثيرا ما لوحظ. على خلفية ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، تنخفض حدة البصر. يكشف الفحص من قبل طبيب العيون عن أمراض الشبكية (اعتلال الشبكية) والتغيرات المتصلبة في أوعية قاع العين. يزداد إخراج البول اليومي (حجم البول المفرز) في معظم الحالات.

نقص البوتاسيوم هو سبب التعب الجسدي السريع. يتطور الشلل الكاذب والتشنجات الدورية في مجموعات العضلات المختلفة. يمكن أن تحدث نوبات ضعف العضلات ليس فقط عن طريق المجهود البدني ، ولكن أيضًا عن طريق الإجهاد النفسي والعاطفي.

في الحالات السريرية الشديدة بشكل خاص ، يؤدي فرط الألدوستيرونية الأولي إلى الإصابة بمرض السكري الكاذب (أصل كلوي) وتغيرات ضمورية شديدة في عضلة القلب.

مهم: إذا لم يكن الأمر كذلك ، فعند الشكل الأساسي للحالة ، لا تحدث الوذمة المحيطية.

علامات الشكل الثانوي للحالة:

• ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
• الفشل الكلوي المزمن () ؛
• وذمة محيطية كبيرة.
• التغييرات في الصندوق.

يتميز النوع الثانوي من علم الأمراض بزيادة كبيرة في ضغط الدم ("أقل"\u003e 120 ملم زئبق). بمرور الوقت ، يصبح سبب التغيرات في جدران الأوعية الدموية ، وتجويع الأكسجين للأنسجة ، ونزيف في الشبكية والفشل الكلوي المزمن... من النادر حدوث انخفاض في مستويات البوتاسيوم في الدم. الوذمة المحيطية هي إحدى العلامات السريرية الأكثر شيوعًا لفرط الألدوستيرونية الثانوية.

ملحوظة: في بعض الأحيان لا يصاحب نوع ثانوي من الحالات المرضية زيادة في ضغط الدم. في مثل هذه الحالات ، كقاعدة عامة ، نتحدث عن فرط الألدوستيرونية الكاذب أو مرض وراثي - متلازمة بارتر.

تشخيص فرط الألدوستيرونية

لتشخيص أنواع مختلفة من فرط الألدوستيرونية ، يتم استخدام الأنواع التالية من الدراسات السريرية والمخبرية:

بادئ ذي بدء ، يتم دراسة توازن K / Na ، وحالة نظام رينين أنجيوتنسين ، ويتم الكشف عن مستوى الألدوستيرون في البول. يتم إجراء التحاليل أثناء الراحة وبعد الأحمال الخاصة ("السير" ، hypothiazide ، سبيرونولاكتون).

أحد المؤشرات المهمة في المرحلة الأولى من الفحص هو مستوى هرمون قشر الكظر (يعتمد إنتاج الألدوستيرون على ACTH).

المؤشرات التشخيصية للشكل الأساسي:

• مستويات الألدوستيرون في البلازما مرتفعة نسبيًا ؛
• يتم تقليل نشاط الرينين في البلازما (ARP) ؛
• انخفاض البوتاسيوم
• زيادة مستوى الصوديوم.
• نسبة عالية من الألدوستيرون / الرينين ؛
• - الكثافة النسبية للبول منخفضة.

هناك زيادة في إفراز البول اليومي للألدوستيرون وأيونات البوتاسيوم.

يتضح فرط الألدوستيرونية الثانوي من خلال زيادة في ARP.

ملحوظة: إذا كان من الممكن تصحيح الحالة عن طريق إدخال هرمونات القشرانيات السكرية ، ما يسمى ب. العلاج التجريبي بالبريدنيزون. بمساعدتها ، يستقر ضغط الدم ويتم التخلص من المظاهر السريرية الأخرى.

في موازاة ذلك ، يتم دراسة حالة الكلى والكبد والقلب باستخدام الموجات فوق الصوتية وتخطيط صدى القلب وما إلى ذلك.... غالبًا ما يساعد على تحديد السبب الحقيقي لتطور نوع ثانوي من علم الأمراض.

كيف يتم علاج فرط الألدوستيرونية؟

يتم تحديد التكتيكات الطبية من خلال شكل الحالة والعوامل المسببة التي أدت إلى تطورها.

يخضع المريض لفحص شامل وعلاج من قبل أخصائي الغدد الصماء. مطلوب أيضًا الاستنتاج من طبيب أمراض الكلى وطبيب العيون وطبيب القلب.

إذا كان الإنتاج المفرط للهرمون ناتجًا عن عملية ورم (الورم الكلوي ، والألدوستيروما ، وسرطان الغدة الكظرية) ، فيجب إجراء الجراحة (استئصال الغدة الكظرية). أثناء العملية ، تتم إزالة الغدة الكظرية المصابة. مع فرط الألدوستيرونية من مسببات مختلفة ، يشار إلى العلاج الدوائي.

يمكن لنظام غذائي قليل الملح واستهلاك الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم أن يحقق تأثيرًا جيدًا... في موازاة ذلك ، يتم وصف مستحضرات البوتاسيوم. يشمل العلاج من تعاطي المخدرات تعيين مدرات البول التي تقتصد البوتاسيوم للمريض لمكافحة نقص بوتاسيوم الدم. كما يتم ممارستها أثناء التحضير للعملية لتحسين الحالة العامة. مع تضخم ثنائي للعضو ، يتم عرض أميلوريد ، وسبيرونولاكتون ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على وجه الخصوص.

- تألف فريق التطوير من: اللجنة الفرعية للمبادئ التوجيهية السريرية (CGS) التابعة لجمعية الغدد الصماء ، وستة خبراء إضافيين ، وأخصائي منهج ومحرر طبي. لم تتلق المجموعة المستهدفة أي تمويل من الشركة أو مكافآت.

- للتعبير عن جودة بعض التوصيات ، يتم استخدام المصطلحين "موصى به" - للملخصات التي تم تطويرها على أساس الغالبية العظمى من آراء الخبراء (المشار إليها بالرمز 1) ، و "المقترحة" - للتوصيات غير المصحوبة بدعم كبير من الخبراء (تم وضع علامة 2). وفقًا لمعايير الطب القائم على الأدلة ، تم استخدام التعيين OOOO بمستوى منخفض من الأدلة على التوصية ، OOOO - بمتوسط \u200b\u200b، OOOO - مع ارتفاع ، OOOO - مع واحد مطلق.

- عملية الإجماع المتبعة من خلال المراجعات المنهجية للقضايا ومناقشات الاجتماعات الجماعية والمكالمات الجماعية المتعددة وتبادل البريد الإلكتروني.

- تمت مراجعة المشاريع التي أعدها فريق التطوير بالتسلسل من قبل CGS لجمعية الغدد الصماء واللجنة السريرية والمجلس. تم نشر النسخة ، التي تمت الموافقة عليها من قبل CGS و CAC ، على موقع جمعية طب الغدد الصماء لتعليقات المشاركين. في كل مرحلة من مراحل المراجعة ، تلقى فريق التطوير تعليقات مكتوبة وتضمين التغييرات اللازمة.

1. مؤشرات للتشخيص الأولي لفرط الألدوستيرونية الأولي (PHA)

1.1. يوصى بتشخيص PHA في مجموعات ذات انتشار مرتفع نسبيًا لـ PHA (1 | ӨӨ OO):
- ارتفاع ضغط الدم الشرياني في المرحلة الأولى وفقًا لتصنيف اللجنة الوطنية المشتركة (JNC) -\u003e 160-179 / 100-109 ملم زئبق ؛ ارتفاع ضغط الدم الشرياني في المرحلة الثانية (\u003e 80/110 مم زئبق) ؛




- أقارب الدرجة الأولى من مرضى PHA مع ارتفاع ضغط الدم (1 | Ө OOO).

1.2 من أجل الكشف الأولي عن PHA في مرضى هذه المجموعات ، يوصى بتحديد نسبة الألدوستيرون-الرينين (ARC).

2.1. في المرضى الذين يعانون من ARS الإيجابي ، يوصى بإجراء واحد من 4 اختبارات PHA تأكيدية (1 | Ө OOO) قبل التشخيص التفريقي لأشكال PHA.

3.1. يوصى بإجراء فحص بالأشعة المقطعية للغدد الكظرية لتحديد نوع PHA الفرعي واستبعاد سرطان قشر الكظر لجميع مرضى PHA (1 | ӨӨ OO).

3.2 إذا تمت الإشارة إلى المريض للعلاج الجراحي ، ثم لتأكيد تشخيص PHA ، يوصى بإجراء أخذ عينات دم وريدي انتقائي مقارن (CVVS) من قبل أخصائي متمرس (!) (1 \u200b\u200b| ӨӨӨ О).

3.3 في المرضى الذين يعانون من بداية الإصابة ب PHA تحت سن 20 عامًا ولديهم تاريخ عائلي من PHA أو CVA في عمر يصل إلى 40 عامًا ، يُقترح إجراء اختبار جيني لـ PHA المعتمد على الجلوكورتيكويد (GZGA) (2 | ӨӨ OO).

4. العلاج

4.1 يوصى باستئصال الغدة الكظرية بالمنظار (1 | OO) كخيار علاجي مثالي للـ PHA أحادي الجانب (الورم الحميد الكظري المنتج للألدوستيرون (APA) وتضخم الغدة الكظرية الأحادي الجانب (ONG)). في حالة عدم القدرة على العمل أو رفض الجراحة ، يوصى بالعلاج بمضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (AMCR) (1 | ӨӨ OO).

4.2 في حالة تضخم الغدة الكظرية الثنائي ، يوصى بإدارة المرضى الذين يعانون من AMCR (1 | ӨӨ OO): يُقترح سبيرونولاكتون كدواء أساسي أو ، كبديل ، إبليرينون (2 | Ө OOO).

التعريف والأهمية السريرية لـ PHA

PHA هو تشخيص جماعي يتميز بارتفاع مستوى الألدوستيرون المستقل نسبيًا عن نظام الرينين-أنجيوتنسين ولا ينقص مع تحميل الصوديوم. زيادة مستويات الألدوستيرون هي سبب اضطرابات القلب والأوعية الدموية ، وانخفاض مستويات الرينين في البلازما ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني ، واحتباس الصوديوم وزيادة إفراز البوتاسيوم ، مما يؤدي إلى نقص بوتاسيوم الدم. من بين أسباب PHA الورم الغدي الكظري ، تضخم الغدة الكظرية أحادي الجانب أو الثنائي ، في حالات نادرة ، HZHA الوراثي.

وبائيات PHA

في السابق ، قدر معظم الخبراء انتشار PHA بأقل من 1٪ من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الأساسي ، وكان يُفترض أيضًا أن نقص بوتاسيوم الدم معيار لا غنى عنه للتشخيص. أدت البيانات المتراكمة إلى مراجعة المؤشرات: أظهرت الدراسات المستقبلية أن تكرار PHA يزيد عن 10٪ بين مرضى ارتفاع ضغط الدم.

نسبة حدوث نقص بوتاسيوم الدم في PHA

في الدراسات الحديثة ، تم الكشف عن نقص بوتاسيوم الدم في عدد قليل من المرضى الذين يعانون من PHA (9-37٪). وبالتالي ، فإن أكثر مظاهر PHA شيوعًا هو ارتفاع ضغط الدم ، ويتم الكشف عن نقص بوتاسيوم الدم في الحالات الشديدة. تم الكشف عن تركيز البوتاسيوم في الدم أقل من 3.5 ملي مول / لتر في نصف المرضى الذين يعانون من APA وفي 17٪ من المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية مجهول السبب وبالتالي ، فيما يتعلق بتشخيص PHA ، فإن نقص بوتاسيوم الدم لديه حساسية وخصوصية منخفضة ؛ قيمة هذه الأعراض من حيث تشخيص المرض ليست عالية أيضًا.

الأهمية السريرية والوبائية لـ PHA

PHA له أهمية مرضية كبيرة بسبب انتشاره وبسبب ارتفاع معدل الإصابة بآفات القلب والأوعية الدموية والوفيات مقارنة بالمرضى الذين تم اختيارهم عشوائياً حسب العمر والجنس مع زيادة ضغط الدم الأساسي بدرجة مماثلة. تزيد إمكانية تحسين نوعية الحياة مع العلاج المناسب من أهمية التشخيص في الوقت المناسب.

1. مؤشرات للتشخيص الأولي لـ PHA

1.1. يوصى بتشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي في مجموعات ذات انتشار مرتفع نسبيًا لـ PHA (1 | ӨӨ OO):
- ارتفاع ضغط الدم الشرياني في المرحلة الأولى حسب تصنيف اللجنة الوطنية المشتركة -\u003e 160-179 / 100-109 ملم زئبق ؛ ارتفاع ضغط الدم الشرياني في المرحلة الثانية (\u003e 180/110 مم زئبق) ؛
- ارتفاع ضغط الدم الشرياني المقاوم للعلاج بالعقاقير ؛
- مزيج من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ونقص بوتاسيوم الدم التعسفي (أو المدرات للبول) ؛
- مزيج من ارتفاع ضغط الدم الشرياني وحوادث الغدة الكظرية ؛
- مزيج من ارتفاع ضغط الدم وتاريخ عائلي مثقل بالتطور المبكر لارتفاع ضغط الدم أو الاضطرابات الوعائية الدماغية الحادة قبل سن الأربعين ؛
- أقارب الدرجة الأولى من مرضى PHA الذين لديهم AH (1 | Ө OOO).

يؤثر اكتشاف PHA بشكل غير مباشر على التنبؤ. لم تثبت التجارب السريرية تأثير تحري PHA على المراضة أو نوعية الحياة أو الوفيات. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن نتيجة هذه التجارب السريرية تتأثر بالعوامل التي تؤدي إلى تفاقم حالة المرضى الذين يعانون من PHA مؤقتًا: انسحاب العلاج الخافض للضغط ، ودراسات الأوعية الدموية الغازية ، واستئصال الغدة الكظرية ، مقارنة بالمرضى الذين لديهم تحكم فعال في ضغط الدم وحمايتهم الوعائية. من ناحية أخرى ، تم إثبات تأثير خفض مستوى الألدوستيرون على فعالية التحكم في ضغط الدم ، والحد من مضاعفات القلب والأوعية الدموية والمخ. حتى تتغير نتائج الدراسات المستقبلية ، يوصى بتحديد ARS لجميع أقارب الدرجة الأولى من مرضى PHA مع مظاهر ارتفاع ضغط الدم.

إن أعظم قيمة للتوصية بالفحص المحدود هي تقليل مخاطر "فقدان" ملاحظات PHA غير المشخصة. يسمح التعرف على المرضى بالإزالة الفعالة في الوقت المناسب للورم النشط هرمونيًا أو تحسين التحكم في ضغط الدم في علاج محدد... وبدرجة أقل ، يتجلى التأثير الإيجابي للتوصية 1.1 في انخفاض عدد الاستنتاجات الإيجابية الكاذبة لـ PHA مقارنة بمجموعة الفحص "غير المحدودة" وفي التأثير الاقتصادي نتيجة التوفير في أدوات التشخيص (الجدول 1).

1.2 للكشف الأولي عن PHA في مرضى هذه المجموعات ، يوصى بتحديد نسبة الألدوستيرون-الرينين (1 | ӨӨ OO).

يعد APC حاليًا الطريقة الأكثر موثوقية وبأسعار معقولة لفحص PHA. على الرغم من أوجه القصور التي تم تحديدها في الدراسات حول القيمة التشخيصية لـ APC (بشكل أساسي بسبب عدم كفاية تصميم البحث حول هذه المشكلة) ، تؤكد العديد من الدراسات التفوق التشخيصي لـ APC مقارنة بالطرق المستخدمة بشكل منفصل لتحديد مستوى البوتاسيوم أو الألدوستيرون (لكلا المؤشرين حساسية منخفضة) ، الرينين (خصوصية منخفضة).

عند تحديد APC ، كما هو الحال مع الاختبارات الكيميائية الحيوية الأخرى ، يمكن الحصول على نتائج إيجابية كاذبة وسلبية كاذبة. ينعكس تأثير الأدوية والظروف المختبرية على ARS في الجدول. 2.

يعتبر APC بمثابة اختبار يستخدم في التشخيص الأولي. في حالة وجود نتائج مشكوك فيها بسبب التأثيرات المختلفة (تناول الأدوية ، عدم الامتثال لشروط أخذ عينات الدم) ، يجب إعادة الدراسة.

إن الالتزام بالتوصية الخاصة بتعريف APC له تأثير إيجابي على التشخيص ليس فقط في المجموعات ذات التردد العالي من PHA ، على النحو المحدد في التوصية 1.1. على وجه الخصوص ، تعتبر تكلفة إجراء هذا الاختبار مبررة لجميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الأساسي. يتناقض هذا مع التوصية أعلاه للاختبار الانتقائي. ومع ذلك ، يجب النظر في مخاطر فقدان PHA في بعض مرضى ارتفاع ضغط الدم. تشمل عواقب هذا الخطأ التطور اللاحق لارتفاع ضغط الدم الشديد والمستمر كنتيجة للاستمرار المطول في ارتفاع مستويات الألدوستيرون. بالإضافة إلى ذلك ، فإن مدة ارتفاع ضغط الدم ، وفقًا لعدد من الباحثين ، تؤثر سلبًا على تشخيص ما بعد الجراحة لاستئصال الغدة الكظرية في APA.

الجوانب الفنية المطلوبة للتنفيذ الصحيح وتفسير التوصية 1.2

شروط الاختبار موضحة أدناه.

يكون تعريف APC أكثر حساسية عند أخذ الدم في الصباح ، بعد أن يكون المريض في وضع مستقيم لمدة ساعتين تقريبًا ، بعد أن كان في وضع الجلوس لمدة 5-15 دقيقة.

يجب ألا يتبع المريض نظامًا غذائيًا خالٍ من الملح قبل إجراء الاختبار.

في معظم الملاحظات ، يمكن تفسير ARS بشكل فردي عند فهم طبيعة تأثير العلاج طويل الأمد أو الآثار السلبية الأخرى المحتملة على ARS. من الممكن استبعاد جميع الأدوية الخافضة للضغط التي تؤثر على نتيجة ARS في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المعتدل ، ولكن يمكن أن يؤدي إلى مشاكل خطيرة في ارتفاع ضغط الدم الشديد. في هذه الملاحظات ، يوصى باستخدام الأدوية الخافضة للضغط ، والتي تؤثر بشكل طفيف على ARS.

قياس نسبة الألدوستيرون - الرينين: إرشادات

ألف - التحضير لتعريف ADR:

1. مطلوب تصحيح نقص بوتاسيوم الدم بعد قياس البوتاسيوم في البلازما. لاستبعاد المصنوعات اليدوية والمبالغة في تقدير المستوى الحقيقي للبوتاسيوم ، يجب أن تستوفي عينات الدم الشروط التالية:
- تتم بطريقة الحقن ؛
- تجنب الضغط على قبضة يدك ؛
- جمع الدم في موعد لا يتجاوز 5 ثوان بعد إزالة الباب الدوار ؛
- فصل البلازما لمدة 30 دقيقة على الأقل بعد أخذ العينات.

2. يجب على المريض عدم الحد من تناول الصوديوم.

3. لإلغاء الأدوية التي تؤثر على مؤشرات APC ، قبل 4 أسابيع على الأقل:
أ) سبيرونولاكتون ، إبليرينون ، تريامتيرين ، أميلوريد ؛
ب) مدرات البول.
ج) منتجات جذر عرق السوس.

4. إذا كانت نتائج ARS أثناء تناول الأدوية المذكورة أعلاه غير تشخيصية وإذا كان ارتفاع ضغط الدم يتم التحكم فيه عن طريق الأدوية ذات التأثير الأدنى على مستوى الألدوستيرون (الجدول 2) ، فقم بإلغاء الأدوية الأخرى التي قد تؤثر على مستوى ARS لمدة أسبوعين على الأقل:
أ) حاصرات بيتا ، ناهضات ألفا الأدرينالية المركزية (كلونيدين ، ألفا ميثيل دوبا) ، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ؛
ب) مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ، ومثبطات الرينين ، وحاصرات قنوات الكالسيوم ثنائي هيدروبيريدين.

5. إذا كان من الضروري السيطرة على ارتفاع ضغط الدم ، يتم إجراء العلاج بالأدوية مع الحد الأدنى من التأثير على مستوى الألدوستيرون (الجدول 2).

6. من الضروري الحصول على معلومات حول استخدام موانع الحمل الفموية (OC) والاستبدال العلاج بالهرموناتحيث يمكن للأدوية المحتوية على الإستروجين أن تخفض مستوى تركيز الرينين المباشر (RCC) ، مما يؤدي إلى نتيجة إيجابية خاطئة لـ APC. لا تلغي موافق ، استخدم مستوى نشاط الرينين في البلازما (ARP) ، وليس RCC.

ب- شروط أخذ عينات الدم:

1. أخذ العينات في الصباح ، بعد أن يكون المريض في وضع رأسي لمدة ساعتين ، بعد أن كان في وضع الجلوس لمدة 5-15 دقيقة.

2. يتطلب أخذ العينات وفقًا للبند أ -1 ، الركود وانحلال الدم إعادة أخذ العينات.

3. قبل الطرد المركزي ، احتفظ بالأنبوب في مكانه درجة حرارة الغرفة (وليس على الجليد ، لأن النظام البارد يزيد من ARP) ، بعد الطرد المركزي ، يتم تعريض مكون البلازما للتجميد السريع.

العوامل المؤثرة في تفسير النتائج (الجدول 3):

1. العمر\u003e 65 سنة يؤثر على انخفاض مستوى الرينين ، ويزداد ARS بشكل مصطنع.

2. الوقت من اليوم ، الغذاء (الملح) النظام الغذائي ، الفترة الزمنية لوضع الوضعية.

3. الأدوية.

4. مخالفات أسلوب أخذ عينات الدم.

5. مستوى البوتاسيوم.

6. مستوى الكرياتينين (الفشل الكلوي يؤدي إلى APC إيجابية كاذبة).

موثوقية الدراسة

على الرغم من تطور التقنيات الجديدة ، يفضل أسلوب القياس المناعي لتحديد نشاط الرينين في البلازما أو تركيز الرينين المباشر. يجب أن تؤخذ عوامل مثل تناول أدوية الاستروجين في الاعتبار عند تحديد ARPs. يجب استخدام قسامات حرجة مختارة بعناية لبركة البلازما البشرية. تُفضل هذه التقنية على استخدام أداة التحكم المجففة بالتجميد المتوفرة في مجموعات الفحص التجارية.

طريقة التكاثر

نظرًا لأن مؤشر APC يعتمد رياضيًا بشكل كبير على ARP ، يجب أن يكون تحديد ARP حساسًا للغاية ، خاصة عند قياس مستوى النشاط بقيم منخفضة - 0.2-0.3 نانوغرام / مل / ساعة (RCC - 2 mU / L). بالنسبة لـ ARP (وليس RCC) ، يمكن زيادة حساسية المستويات التي تقل عن 1 نانوغرام / مل / ساعة عن طريق تمديد وقت حضانة المقايسة كما اقترح سيلي ولاراغ. على الرغم من أن معظم المختبرات تستخدم طريقة المقايسة المناعية الإشعاعية لتحديد البول والألدوستيرون في البلازما ، إلا أن مستوى معايير التحديد في بعض الحالات غير مقبول. يتم استخدام مقياس الطيف الكتلي الترادفي بشكل متزايد ويبدو أن نتائج الدراسات أكثر اتساقًا (الجدول 3).

تفسير نتائج المختبر

توجد فروق ذات دلالة إحصائية في تقييم مستوى الألدوستيرون والرينين تعتمد على طريقة الاختبار ووحدات القياس. يتوافق مستوى الألدوستيرون البالغ 1 نانوغرام / ديسيلتر مع 27.7 بمول / لتر في النظام الدولي للوحدات. بالنسبة لطرق القياس المناعي ، فإن مستوى نشاط الرينين في البلازما بمقدار 1 نانوغرام / مل / ساعة (12.8 ميل / لتر / دقيقة في وحدات النظام الدولي) يتوافق مع تركيز الرينين المباشر بحوالي 8.2 ملي / لتر (أو 5.2 نانوغرام / لتر في الوحدات التقليدية ). تم الحصول على عوامل التحويل في معهد نيكولز التشخيصي باستخدام طريقتين: التلألؤ المناعي الآلي أو قياس المناعة الإشعاعي (Bio-Rad Renin II). نظرًا لأن تعريف RCC قيد التطوير ، فإن معدلات التحويل عرضة للتغيير.

بسبب عدم وجود نهج موحد في بروتوكولات وأساليب التشخيص ، هناك تباين كبير في تحديد القيمة التشخيصية لـ APC فيما يتعلق بـ PHA ؛ بالنسبة لمجموعات مختلفة من الباحثين ، يتراوح المؤشر من 20 إلى 100 (من 68 إلى 338). تستخدم الغالبية العظمى من مجموعات الباحثين قيمة APC في نطاق 20-40 (68-135) ، بشرط أن يتم أخذ عينات الدم في العيادة الخارجية في الصباح في وضعية جلوس المريض. الطاولة يسرد 4 القيم التشخيصية لـ APC عند استخدامها في وحدات مختلفة لحساب مستوى تركيز الألدوستيرون و ARP و RCC.

يعتقد بعض الباحثين أنه من أجل التشخيص الإيجابي لـ PHA ، بالإضافة إلى زيادة قيمة APC ، فإن الزيادة في مستويات الألدوستيرون (\u003e 15 نانوغرام / ديسيلتر) إلزامية كمعيار تشخيصي. يعتقد باحثون آخرون أنه يجب تجنب الحد الأعلى الرسمي الطبيعي للألدوستيرون ، ولكن يجب أن يكون مفهوما أن هناك احتمالا متزايدا لنتيجة APC إيجابية خاطئة مع انخفاض مستويات الرينين. نقدم دراسة توضح عدم ملاءمة النظر في القيمة الرسمية للحد الأعلى من معيار الألدوستيرون كمعيار تشخيصي صارم لـ PHA. في 36٪ من 74 مريضًا تم تشخيص إصابتهم بـ PHA ، وفقًا لنتائج الفحص ، كان لدى ARS\u003e 30 (\u003e 100) عند أخذ عينات الدم ، بينما كان مستوى الألدوستيرون< 15 нг/дл (< 416 пмоль/л). Диагноз ПГА у этих больных был подтвержден отсутствием подавления уровня альдостерона при подавляющем тесте с флудрокортизоном (ПТФ) (кортинеффом), и у 4 из 21 пациента выявлена односторонняя гиперпродукция альдостерона по данным ССВЗК, пролеченная затем хирургически . В другом исследовании уровень альдостерона 9-16 нг/дл (250-440 пмоль/л) отмечен у 16 из 37 пациентов с ПГА, подтвержденным ПТФ .

وبالتالي ، فإن الآراء الغامضة للخبراء وبيانات الأدبيات المتناقضة ، وتنوع المؤشرات المختبرية لمستوى الألدوستيرون والرينين ، اعتمادًا على الطريقة المستخدمة لأخذ عينات الدم ، وخصائص المختبر ، وتأثير الأدوية ، والعمر ، وما إلى ذلك ، تجبرنا على التخلي عن التوصيات الصارمة بشأن القيمة التشخيصية لـ ARS. من المهم تحديد جميع المزايا والعيوب النسبية للتقنية ، والعوامل التي تؤثر على نتيجة ARS ، مع الحفاظ على إمكانية التفسير الفردي للبيانات للأطباء.

2. تأكيد تشخيص PHA

2.1. ينصح المرضى الذين يعانون من ARS الإيجابي بإجراء واحد من 4 اختبارات PHA تأكيدية (1 / ӨӨ RO) قبل التشخيص التفريقي لأشكال PHA

في الوقت الحالي ، لا يمكن للخبراء اتخاذ قرار بشأن طريقة التشخيص المختارة (المعيار الذهبي) لـ PHA. يتم تقييم نتائج الاختبار ، كقاعدة عامة ، بأثر رجعي في مجموعات صغيرة من المرضى مع زيادة احتمالية الإصابة بـ PHA بناءً على نتائج الاختبارات السابقة.

يتضح الخلل في تصميم البحث من خلال المثال التالي. جياكيتي وآخرون. استشهد ببيانات عن 61 مريضًا مصابًا بمرض PHA (في 26 منهم - تم تأكيد APA) و 157 مريضًا يعانون من AH الكبير. وجد المؤلفون أنه بالنسبة لاختبار حمل تسريب الصوديوم (اختبار المحلول الملحي - TGF) ، أظهر انخفاض قدره 7 نانوغرام / ديسيلتر في الألدوستيرون في البلازما حساسية بنسبة 88٪ وخصوصية بنسبة 100٪. في دراسة مستقبلية لـ PAPY على 317 مريضًا خضعوا لـ TGF ، أظهر تحليل الحساسية / الخصوصية قيمة تشخيصية لمستوى الألدوستيرون فيما يتعلق بـ PHA - 6.8 نانوغرام / ديسيلتر. كانت الحساسية والنوعية منخفضة (83٪ و 75٪ على التوالي) ؛ استخدام مراقبة الكورتيزول لم يحسن دقة الاختبار.

من بين طرق البحث الأربعة (اختبار حمل الصوديوم الفموي ، TGF ، الاختبار القمعي في فلودروكورتيزون (كورتينيف) ، اختبار كابتوبريل) ، لا يمكن اقتراح أي موثوقية كافية على النحو المفضل. إن التباين الكبير في البيانات المتعلقة بالحساسية والنوعية والموثوقية (قابلية التكاثر) يجعل من الممكن اختيار طريقة معينة اعتمادًا على الجوانب المالية ، وامتثال المريض ، وخصائص المختبر ، وتفضيلات أطباء معينين (الجدول 5). استخدام اختبارات إجهاد الصوديوم أمر غير مرغوب فيه أشكال شديدة ارتفاع ضغط الدم والأشكال التقييدية لفشل القلب. أثناء الاختبارات ، يوصى باستخدام العوامل الخافضة للضغط مع الحد الأدنى من التأثير على نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون (الجدول 2).

يقلل استخدام واحد من 4 اختبارات تأكيدية بدرجة عالية من الكفاءة من عدد نتائج PHA الإيجابية الكاذبة بمستوى APC ، مما يلغي الحاجة إلى إجراءات تشخيصية معقدة باهظة الثمن.

ملاحظات

لكل اختبار من الاختبارات التأكيدية الأربعة ، تم وصف ميزات التفسير في الجدول. 5.

3. التشخيص التفريقي لأشكال PHA

وفقًا لنتائج التصوير المقطعي المحوسب ، مع PHA ، يمكن اكتشاف "القاعدة": ورم غدي كبير من جانب واحد (أكثر من 1 سم) ، وسماكة أحادية الجانب من الغدد الكظرية ، وورم غدي مجهري من جانب واحد (أقل من 1 سم) ، أو ورم غدي كلي ثنائي أو ورم غدي صغير (أو مجموعة). لتنفيذ التمايز بين نماذج PHA ، يجب تحليل النتائج التي تم الحصول عليها بالاقتران مع SSVZK ، وإذا لزم الأمر ، مع الاختبارات المساعدة. في التصوير المقطعي المحوسب ، قد يظهر الورم الحميد المنتج للألدوستيرون كعقيدات صغيرة تحت الكثافة (عادة أقل من 2 سم في القطر). في الوقت نفسه ، مع فرط الألدوستيرونية مجهول السبب (IHA) ، قد تبدو الغدد الكظرية في التصوير المقطعي المحوسب بدون تغيير ومع تغيرات عقدية. غالبًا ما يكون سرطان قشر الكظر (ACC) مع زيادة إنتاج الألدوستيرون ورمًا يزيد قطره عن 4 سم ، وفي معظم مرضى ACC ، يمكن أن يكشف التصوير المقطعي المحوسب عن علامات مشبوهة للطبيعة الخبيثة للورم.

حدود التصوير المقطعي المحوسب: يمكن تفسير الأورام الألدوستيرية الصغيرة على أنها عدوى متعمقة بالرعاية الصحية مع آفات عقيدية ثنائية أو متعددة ، أو قد لا يتم اكتشافها بسبب صغر حجمها. بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون أورام الغدة الكظرية "الواضحة" في الواقع مناطق تضخم بؤري - خطأ تشخيصي في هذه الحالة يؤدي إلى استئصال الغدة الكظرية من جانب واحد غير مبرر. بالإضافة إلى ذلك ، تعتبر الأورام الغدية الكبيرة غير النشطة هرمونيًا من الغدة الكظرية نموذجية تمامًا للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا ولا تختلف عن APA في التصوير المقطعي. يمكن اكتشاف ONG في التصوير المقطعي المحوسب في شكل زيادة في حجم الغدة الكظرية أو تتوافق تمامًا مع الصورة الشعاعية للغدد الكظرية الطبيعية.

في إحدى الدراسات ، تطابقت بيانات التصوير المقطعي المحوسب مع بيانات التخصيص الجانبي لإنتاج الألدوستيرون في CVDV فقط في 59 من أصل 111 مريضًا لديهم APA مثبت جراحيًا. في الوقت نفسه ، كشفت الأشعة المقطعية عن أقل من 25٪ من الألدوستيرومات ، لا يصل قطرها إلى 1 سم. في دراسة أخرى ، من بين 203 مريض مصابين بمرض PHA تم فحصهم باستخدام CT و CVDV ، تم إجراء تشخيص دقيق على CT في 53 ٪ من المرضى. وفقًا لـ CT ، أعطى 42 مريضًا (22 ٪) نتيجة سلبية كاذبة (على الرغم من أنهم بحاجة إلى جراحة) و 48 (25 ٪) يمكن أن يخضعوا لعملية جراحية بشكل غير معقول بسبب نتيجة إيجابية خاطئة. في دراسة حديثة ، نتائج CVDV التي أجريت على 41 مريضًا يعانون من PHA مطابقة لبيانات التصوير المقطعي المحوسب في 54 ٪ فقط من المرضى. فيما يتعلق بما سبق ذكره ، فإن تنفيذ CVCS مهم للغاية من أجل العلاج الصحيح للمرضى الذين قد يحتاجون إلى علاج جراحي. تم الكشف عن أكبر قيمة للتصوير المقطعي المحوسب في الأورام التي يزيد حجمها عن 2.5 سم ، عندما يتم النظر في مؤشرات إزالة الغدة الكظرية بسبب احتمالية التكون الخبيثة. يُنصح باستخدام التصوير المقطعي المحوسب للتنقل في الوريد الكظري في حالات CVDV.

ملاحظات

لا يتمتع التصوير بالرنين المغناطيسي بميزة على التصوير المقطعي المحوسب في تقييم أشكال PHA ، في حين أنه أغلى ثمناً وله دقة مكانية أقل من التصوير المقطعي المحوسب.

3.2 إذا تمت الإشارة إلى المريض للعلاج الجراحي ، يوصى بأخذ عينات دم وريدي انتقائي مقارن بواسطة أخصائي متمرس لتأكيد تشخيص PHA (1 | ӨӨӨ О)

إن تحديد مصدر الإفراط في إنتاج الألدوستيرون مهم للغاية لاختيار العلاج المناسب لـ PHA. التشخيص التفريقي للآفات الكظرية الأحادية أو الثنائية ضروري بسبب حقيقة أن استئصال الغدة الكظرية من جانب واحد مع APA أو ONG يؤدي إلى تطبيع مستويات البوتاسيوم وتحسين مسار ارتفاع ضغط الدم لدى جميع المرضى وعلاج كامل لارتفاع ضغط الدم في 30-60٪ من المرضى ؛ مع الآفات الثنائية لـ IHA و HZHA ، نادرًا ما يؤدي استئصال الغدة الكظرية أحادي الجانب أو الكلي إلى تحسين مسار ارتفاع ضغط الدم: العلاج المحافظ هو العلاج المفضل. في حالة الإصابة من جانب واحد ، يمكن التفكير في العلاج الدوائي إذا كان المريض غير صالح للعمل أو يرفض العلاج الجراحي.

لا تستطيع طرق التصوير الكشف عن الأورام الغدية الدقيقة بشكل موثوق أو تمييز الأورام غير النشطة هرمونيًا عن APA ، مما يجعل CVDV الطريقة الأكثر دقة للتشخيص التفريقي لأشكال PHA. طريقة CVS باهظة الثمن وغازية. في هذا الصدد ، تتم مناقشة الحاجة إلى استخدامه فقط للمرضى الذين تم تشخيصهم بالتشخيص المؤكد لـ PHA. يرتبط تعريف APC بعدد معين من النتائج الإيجابية الخاطئة ، وبالتالي فإن أداء الاختبارات التأكيدية ضروري لأداء CVLC.

تبلغ حساسية ونوعية CVDVs في الكشف عن فرط إنتاج الألدوستيرون 95 و 100٪ (الأشعة المقطعية - 78 و 75٪ على التوالي). من المهم أن نفهم أن نتائج التصوير المقطعي المحوسب لآفة عقيدية واضحة من جانب واحد يمكن أن تكون مضللة حقًا ، مما يؤدي إلى إجراء جراحة غير ضرورية.

SSVLK هو اختبار قياسي للتمييز بين الآفة أحادية الجانب (APA أو ONG) من الثنائية (IHA و HZGA). يتمثل الجانب الأكثر تحديًا في CVDV في قسطرة الوريد الكظري الأيمن (وهو أقصر من الأيسر ويتدفق مباشرة إلى الوريد الأجوف السفلي بدلاً من الوريد الكلوي) ، ومع ذلك ، فإن عدد الحالات الناجحة يزداد بسرعة مع زيادة خبرة مصور الأوعية.

وفقًا لمراجعة 47 تقريرًا ، كان معدل نجاح قسطرة الوريد الكظري الأيمن في 384 مريضًا 74٪. مع زيادة الخبرة ، زادت الفعالية إلى 90-96٪. يحسن بشكل كبير دقة وضع القسطرة وفعالية طريقة الدراسة السريعة أثناء العملية لتركيز الكورتيزول. تقوم بعض المراكز بإجراء CVDVD على جميع المرضى الذين يعانون من PHA ، بينما يستخدم البعض الآخر هذه الطريقة بشكل انتقائي (على سبيل المثال ، يُعتقد أن CVDVD غير موصوف للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا والذين يعانون من ورم غدي واضح CT أحادي الجانب).

في المراكز التي تضم أخصائيي أشعة ذوي خبرة ، تقل نسبة مضاعفات الأمراض القلبية الوعائية عن 2.5٪. يمكن التقليل من خطر حدوث نزيف الغدة الكظرية من قبل فاحص متمرس لا يقوم بإجراء تصوير الأوردة الكظرية ويستخدم أقل قدر من التباين لتحديد موضع طرف القسطرة. يمكن تقليل خطر الإصابة بالجلطات الدموية عن طريق فحص الإرقاء قبل الإجراء واستخدام الهيبارين كما هو موضح بعد ذلك.

استخدام SSVZK في تشخيص متباين أشكال PHA تقلل بشكل فعال من خطر استئصال الغدة الكظرية غير المبرر بناءً على بيانات التصوير المقطعي المحوسب ، في حين أن خطر حدوث مضاعفات محتملة للإجراء منخفض نسبيًا.

ملاحظات

هناك ثلاثة بروتوكولات لـ FCCS:
- أخذ عينات الدم بدون تحفيز ؛
- أخذ عينات الدم غير المحفزة بالاشتراك مع أخذ عينات الدم المحفزة بالكورتيكوتروبين (البلعة) ؛
- أخذ عينات الدم المحفزة بالكورتيكوتروبين (التسريب المستمر بالتنقيط).

يصعب أداء FVLCS الثنائي المتزامن ويستخدم من قبل عدد قليل من الباحثين ؛ يفضل معظم المهنيين استخدام التسريب المستمر للكورتيكوتروبين أثناء CVDV من أجل:
- تقليل التقلبات الناجمة عن الإجهاد في مستويات الألدوستيرون ؛
- زيادة انحدار الكورتيزول بين الغدة الكظرية والوريد الأجوف السفلي ؛
- لتأكيد انتقائية عينات الدم من الأوردة الكظرية ؛
- تعظيم مستوى الألدوستيرون من APA وتجنب المرحلة غير الإفرازية.

تختلف معايير فعالية الطريقة اعتمادًا على حقيقة التحفيز باستخدام الكورتيكوتروبين. يجب تصحيح الفرق بين مستويات تركيز الألدوستيرون والكورتيزول على اليمين واليسار وفقًا لتأثير التخفيف لتركيزهما عن طريق الوريد الحجابي السفلي ، الذي يتدفق إلى الوريد الكظري الأيسر ؛ إذا تم إجراء أخذ عينات الدم الصحيحة بشكل غير انتقائي - بسبب التدفق في الوريد الأجوف السفلي. في مثل هذه الحالات ، يتم استخدام المصطلح "مستوى الألدوستيرون المصحح بالكورتيزول" أو "الألدوستيرون المصحح بالكورتيزول". عند استخدام تحفيز الكورتيكوتروبين بالتسريب المستمر لتأكيد إنتاج الألدوستيرون من جانب واحد ، فإن القيمة التشخيصية هي نسبة 4: 1 من مستويات الألدوستيرون المصححة بالكورتيزول بين الجانب مع زيادة الإفراز وانخفاض الإفراز. نسبة أقل من 3: 1 توحي بوجود سبب ثنائي لفرط إفراز الألدوستيرون. عند استخدام القيم التشخيصية أعلاه لاكتشاف فرط إنتاج الألدوستيرون من جانب واحد (مع APA و ONG) ، فإن حساسية CVDV تبلغ 95٪ ، وتكون الخصوصية 100٪. في المرضى الذين لديهم نسبة اتساع جانبي لإنتاج الألدوستيرون من 3: 1 إلى 4: 1 ، من المستحيل الحكم على التشخيص بشكل موثوق ، يجب أن ترتبط نتائج CVDV بالمظاهر السريرية ، وبيانات التصوير المقطعي المحوسب والاختبارات المعملية الإضافية.

يعتبر بعض الباحثين ، في حالة عدم وجود تحفيز الكورتيكوتروبين ، أن زيادة نسبة 2: 1 مؤشر جانبي فعال لفرط إفراز الألدوستيرون من جانب واحد. يقترح مؤلفون آخرون التركيز على مقارنة مستوى الكورتيزول والألدوستيرون بأخذ عينات انتقائية مع مؤشرات معينة في وقت واحد في الدم المحيطي. عندما تكون القيم التي تم الحصول عليها من أحد الوريد الكظري أعلى بشكل ملحوظ (عادة 2.5 مرة على الأقل) من تلك الموجودة على الأطراف (الوريد الأجوف المرفقي أو السفلي) ، وفي الوريد الكظري الآخر ، فإنها تتوافق عمليًا مع الدم المحيطي ، تشير هذه الحقيقة إلى قمع الإفراز في الغدة الكظرية المقابلة وهو أساس التشخيص المرضي لارتفاع ضغط الدم بعد استئصال الغدة الكظرية من جانب واحد.

استخدام الكورتيكوتروبين (كوسينتروبين)

في حالة عدم وجود تحفيز باستخدام الكورتيكوتروبين ، يجب إجراء CVDV في الصباح بعد أن يكون المريض في وضع ضعيف في الليل. يساعد هذا النهج على تجنب التقلبات في تركيز الألدوستيرون في المرضى الذين يعانون من متغيرات PHA المعتمدة على الأنجيوتنسين ، ويستخدم أيضًا المستوى الصباحي العالي من الكورتيكوتروبين الداخلي المنشأ ، والذي له تأثير محفز في جميع متغيرات PHA.

يتم استخدام كل من البلعة والتحفيز المستمر للتسريب بالكورتيكوتروبين. من أجل التحفيز المستمر ، تبلغ جرعة الدواء 50 مجم في الساعة تبدأ قبل 30 دقيقة من بدء إجراء القسطرة ، ويستمر التسريب طوال فترة الدراسة. مع إعطاء جرعة من الكورتيكوتروبين ، يتم إجراء CVLC مرتين: قبل وبعد إعطاء 250 ملغ من الكورتيكوتروبين. ومع ذلك ، يعتقد بعض الباحثين أن الدقة التشخيصية لـ CVDV تعاني من تقنية البلعة من إعطاء الكورتيكوتروبين وأخذ عينات الدم في وقت واحد من الأوردة الكظرية ، نظرًا لأن البلعة المستخدمة في الكورتيكوتروبين يمكن أن تزيد بالفعل من فرط إنتاج الألدوستيرون من الغدة الكظرية بدون APA ، إلى حد أكبر من ذلك مع APA.

القسطرة الانتقائية

يتم قسطرة الأوردة الكظرية من خلال الوريد الفخذي ، ويتم فحص موضع طرف القسطرة عن طريق حقن كمية قليلة من التباين غير المؤين بلطف. الدم المأخوذ من الأوردة الكظرية ومن المحيط (لاستبعاد الحديث المتقاطع ، تؤخذ عينة محيطية من الوريد المرفقي أو الحرقفي) ، يتم تقييمها من خلال تركيز الكورتيزول والألدوستيرون. عادةً ما يتم إجراء الحصاد الانتقائي الأيسر مع وضع طرف القسطرة عند تقاطع الأوردة الغشائية السفلية والأوردة الكظرية اليسرى. ترتبط الصعوبات في قسطرة الوريد الكظري الأيمن بحقيقة أنه قصير جدًا ويتدفق إلى الوريد الأجوف السفلي بزاوية حادة. يتم تحديد تركيز الكورتيزول لتأكيد نجاح القسطرة. نسبة تركيز الكورتيزول في الوريد الكظري والمحيطي أكثر من 10: 1 مع تحفيز التسريب بالكورتيكوتروبين وأكثر من 3: 1 بدون تحفيز.

SSVZK غير صالح

في حالة عدم وجود نتيجة CVDV ، والتي ترتبط بوضع غير ملائم للقسطرة ، وهي نسبة انحراف جانبي مشكوك فيها ، يجوز للطبيب:
- كرر SSVZK ؛
- لعلاج AMKR ؛
- إجراء استئصال الغدة الكظرية من جانب واحد ، مبررة بنتائج الدراسات الأخرى (على سبيل المثال ، التصوير المقطعي المحوسب) ؛
- لإجراء دراسات إضافية (اختبار مارس ، التصوير الومضاني مع اليود-كولسترول).

اختبار الإجهاد الوضعي (اختبار مارس)

مع وجود فيروس CVDV غير فعال ووجود ورم الغدة الكظرية أحادي الجانب في التصوير المقطعي المحوسب ، يستخدم بعض الخبراء اختبار مارس. يعتمد هذا الاختبار ، الذي تم تطويره في السبعينيات ، على حقيقة أن مستوى الألدوستيرون في APA لا يستجيب للتأثير المحفز للوضع (أثناء الانتقال من البقاء المطول في الوضع الأفقي إلى الوضع الرأسي) لمستوى الأنجيوتنسين II ، بينما في IHA يكون مستوى الألدوستيرون حساسًا لأدنى تغيرات في مستوى الأنجيوتنسين II. في مراجعة 16 دراسة ، كانت دقة اختبار مارس 85٪ في 246 مريضًا مصابًا بـ APA مؤكد جراحيًا. تفسر عيوب الطريقة بحقيقة أن بعض المرضى الذين يعانون من APA حساسون لأنجيوتنسين 2 ، وبعض المرضى الذين يعانون من IHA لا يغيرون مستوى الألدوستيرون أثناء اختبار الوضع. وبالتالي ، فإن الاختبار ذو قيمة مساعدة فقط (في حالة وجود CVDV غير ناجح ووجود ورم الغدة الكظرية أحادي الجانب على التصوير المقطعي المحوسب).

التصوير الومضاني لليودو الكوليسترول

تم استخدام التصوير الومضاني باستخدام اليود-كوليسترول I 131-19-iodo-cholesterol في السبعينيات ، ومنذ عام 1977 تم استخدام نسخة محسنة من 6β-I 131-iodomethyl-19-norcholesterol (NP-59). أظهرت دراسة أجريت على NP-59 ، باستخدام الديكساميثازون القمعي ، تطابق فرط الوظيفة مع عملية الورم في الغدد الكظرية. ومع ذلك ، فإن حساسية هذا الاختبار تعتمد بشكل كبير على حجم الورم الحميد. نظرًا لأن امتصاص الدواء ضئيل في الأورام الغدية التي يقل قطرها عن 1.5 سم ، فإن هذه التقنية ليست مفيدة في تفسير التغيرات الدقيقة مقارنةً بالتصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة. في هذا الصدد ، فإن الطريقة غير فعالة في التشخيص التفريقي لأشكال PHA ولا تستخدمها معظم المراكز.

دراسة 18 هيدروكسي كورتيكوستيرون

18-هيدروكسي كورتيكوستيرون (18-GCS) هو نتيجة هيدروكسيل الكورتيكوستيرون. في المرضى الذين يعانون من APA ، يتجاوز مستوى البلازما 18-GCS في الصباح الأول (عند الساعة 8.00) ، كقاعدة عامة ، 100 نانوغرام / ديسيلتر ، بينما يكون هذا المؤشر في المرضى الذين يعانون من HAI أقل من 100 نانوغرام / ديسيلتر. ومع ذلك ، فإن دقة الاختبار غير كافية للتشخيص التفريقي لأشكال PHA.

3.3 في المرضى الذين يعانون من بداية PHA تحت سن 20 عامًا ولديهم تاريخ عائلي من PHA أو ACVA في سن تصل إلى 40 عامًا ، يُقترح إجراء اختبار جيني لـ PHA المعتمد على الجلوكوكورتيكويد (2 | Ө OOO).

اختبار الأشكال العائلية من PHA

فرط الألدوستيرونية العائلي من النوع الأول (FH I) (مرادف - فرط الألدوستيرونية المعتمد على الجلوكوكورتيكويد)

تُورث متلازمة FH I بطريقة جسمية سائدة وتمثل أقل من 1 ٪ من حالات PHA. بداية HCHA متغيرة ويتم تمثيلها إما بمستوى ضغط الدم الطبيعي ، ومستوى الألدوستيرون المرتفع قليلاً ومستوى الرينين المكبوت ، أو المظهر المبكر لارتفاع ضغط الدم المقاوم للعلاج الخافض للضغط.

يتحدث بعض المؤلفين عن احتمالية عالية لـ HCHA في الطفولة والمراهقة مع ارتفاع السعة العالية أو ارتفاع ضغط الدم المستمر جنبًا إلى جنب مع تاريخ عائلي مثقل بالظهور المبكر لارتفاع ضغط الدم أو السكتة الدماغية في سن مبكرة. في دراسة قام بها Dluhy et al. في وقت تشخيص HCHA ، كان 50 ٪ من الأطفال (دون سن 18 عامًا) يعانون من ارتفاع ضغط الدم المعتدل أو الشديد (ضغط الدم يتجاوز النسبة المئوية 99 مقارنة بمعايير العمر والجنس). ليتشفيلد وآخرون. تقرير 27 مثبتة وراثيا HCHA في 376 مريضا. في التاريخ العائلي ، كان 48٪ من هؤلاء المرضى و 18٪ من المرضى أنفسهم يعانون من مضاعفات دماغية وعائية ؛ وكان متوسط \u200b\u200bالعمر في بداية ارتفاع ضغط الدم 32.0 ± 11.3 سنة. 70٪ من مضاعفات الأوعية الدموية الدماغية هي السكتة الدماغية النزفية بمعدل وفيات 61٪. لا يسمح تصميم الدراسة بتقييم معدل الإصابة في السكان.

يعد اختبار اللطخة الجينية الجنوبية وتفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) طريقتين حساستين للكشف عن هرمون النمو البشري. يتجنب استخدام الطريقة الحاجة إلى استخدام طرق بحث غير عالية الدقة: الإفراز اليومي لـ 18 هيدروكسي كورتيزول و 18 هيدروكسي كورتيزول واختبار قمعي مع ديكساميثازون. يتم إجراء الاختبارات الجينية لـ HZHA على مرضى PHA الذين لديهم تاريخ عائلي: 1) PHA ؛ 2) السكتة الدماغية في سن مبكرة. 3) ظهور ارتفاع ضغط الدم في سن مبكرة (على سبيل المثال ، أقل من 20).

فرط الألدوستيرونية العائلي من النوع الثاني (FH II)

تُورث متلازمة FH II بطريقة وراثية سائدة وربما تكون غير متجانسة وراثيًا. على عكس FH I ، لا يتم كبح مستوى الألدوستيرون في FH II في اختبار قمعي باستخدام ديكساميثازون ، والاختبار الجيني لطفرة HZHA سلبي. قد يكون لدى العائلات المصابة بـ FH II APA و IHA ، ولا يمكن تمييزها سريريًا عن المرضى الذين يعانون من PHA المتقطع الواضح. على الرغم من أن FH II أكثر شيوعًا من FH I (على الأقل 7 ٪ من مرضى PHA) ، فإن انتشار المتلازمة غير معروف. الركيزة الجزيئية لـ CG II غير مفهومة تمامًا ؛ تظهر العديد من الدراسات ارتباط المتلازمة بالتغيرات في منطقة الكروموسومات 7p22.

في النهاية ، نادرًا ما يمكن اكتشاف APA في متلازمة النوع 1 MEN.

4. العلاج

4.1 يوصى باستئصال الغدة الكظرية بالمنظار (1 | ӨӨ RO) كخيار علاجي مثالي لـ PGA من جانب واحد (APA و ONG). في حالة عدم القدرة على العمل أو رفض العملية ، يوصى بمعالجة AMCR (1 | ӨӨ OO).

الاستئصال من جانب واحد بالمنظار لمستويات الغدة الكظرية ونقص بوتاسيوم الدم ويحسن مسار ارتفاع ضغط الدم في ما يقرب من 100 ٪ من المرضى الذين يعانون من متغيرات PHA أحادية الجانب. علاج كامل AG (AD< 140/90 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии) отмечается примерно у 50 % (от 35 до 60 %) пациентов с АПА , послеоперационная курабельность АГ увеличивается до 56-77 % при целевом АД на фоне лечения < 160/95 мм рт.ст. . На момент опубликования наших рекомендаций не получено доказательных данных о связи односторонней адреналэктомии с улучшением качества жизни, снижением заболеваемости и смертности.

من بين العوامل المرتبطة بالحاجة إلى تصحيح ضغط الدم في فترة ما بعد الجراحة ، تشير بشكل موثوق إلى وجود أقارب من الدرجة الأولى يعانون من ارتفاع ضغط الدم والاستخدام قبل الجراحة لعقارين أو أكثر من الأدوية الخافضة للضغط. أقل موثوقية بسبب التحليل أحادي المتغير واستخدام معيار تشخيصي للعلاج الأولي لمرض الزهايمر< 160/95 мм рт.ст. , перечисляются другие факторы, определяющие необходимость послеоперационного лечения АГ. Среди них: продолжительность гипертензии < 5 лет , высокое (по отношению к диагностической для ПГА величине) АРС перед операцией , высокий уровень суточной экскреции альдостерона , хороший терапевтический эффект спиронолактона перед операцией . Более الأسباب الشائعة لارتفاع ضغط الدم المستمر بعد استئصال الغدة الكظرية - ارتفاع ضغط الدم المصاحب مجهول السبب ، تقدم العمر و / أو ارتفاع ضغط الدم لفترة طويلة.

مقارنةً بفتح استئصال الغدة الكظرية ، يرتبط استخدام تقنيات التنظير الداخلي بتقليل وقت الاستشفاء وعدد المضاعفات. نظرًا لأن CVIDs قادرة على تحديد جانب الزيادة في تخليق الألدوستيرون فقط ، فإن أساليب الحفاظ على الأعضاء (استئصال الغدة الكظرية الفرعي مع الحفاظ على جزء من الغدة الكظرية "غير المتغيرة") يمكن أن تؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم المستمر بعد الجراحة. تم الكشف عن ارتفاع مستوى الألدوستيرون بعد الجراحة في 10٪ من المرضى الذين يعانون من APA أحادي الجانب وفي 27٪ من المرضى الذين يعانون من آفة متعددة العقيدات محددة.

المرضى الذين يعانون من PHA أحادي الجانب ، والذين لم يخضعوا لأي عملية جراحية لأي سبب من الأسباب ، يُعرض عليهم العلاج الدوائي. في دراسة بأثر رجعي على 24 مريضًا يعانون من ARA الذين عولجوا بسبيرونولاكتون أو أميلوريد لمدة 5 سنوات ، انخفض ضغط الدم لديهم في المتوسط \u200b\u200bمن 175/106 إلى 129/79 ملم زئبق. ... ومن بين هؤلاء ، تلقى 83٪ أدوية إضافية خافضة للضغط لتحقيق النتيجة المشار إليها. تم تمثيل الآثار الجانبية للسبيرونولاكتون بألم الثدي (54٪) ، التثدي (33٪) ، التشنجات العضلية (29٪) ، انخفاض الرغبة الجنسية (13٪). بالنسبة للمرضى الذين يعانون من PHA أحادي الجانب ، فإن استئصال الغدة الكظرية أكثر فعالية من حيث التكلفة على المدى الطويل من العلاج المحافظ مدى الحياة.

إن التوصية المتعلقة بإجراء استئصال الغدة الكظرية بالمنظار في المرضى الذين يعانون من PHA أحادي الجانب كطريقة علاجية مفضلة لها قيمة كبيرة من حيث فعالية خفض ضغط الدم أو تقليل عدد وكمية الأدوية الخافضة للضغط ، وخفض مستويات الألدوستيرون وتطبيع مستويات البوتاسيوم في الدم. مزايا هذه الطريقة أعلى بما لا يقاس من مخاطر الجراحة والعلاج بعد الجراحة.

التحضير قبل الجراحة

الهدف الرئيسي من التحضير قبل الجراحة هو تطبيع ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم. قد يتطلب ذلك تعيين AMCR وتأخير العلاج الجراحي.

إدارة ما بعد الجراحة

يجب قياس مستويات الألدوستيرون ونشاط الرينين مباشرة بعد الجراحة ، ويجب إيقاف حقن البوتاسيوم وسبيرونولاكتون ، وتقليل العلاج الخافض للضغط أو إيقافه.

بالنسبة للتسريب بعد الجراحة ، تُستخدم المحاليل الملحية متساوية التوتر بدون كلوريد البوتاسيوم بشكل أساسي ، باستثناء حالات نقص بوتاسيوم الدم المستمر (< 3,0 ммоль/л). Послеоперационная гиперкалиемия может являтся следствием гипоальдостеронизма из-за хронического подавления минералкортикоидной функции контралатерального надпочечника . В редких случаях может требоваться временная терапия флудрокортизоном (кортинеффом).

يحدث تطبيع ضغط الدم أو التحسن الأقصى في مسار ارتفاع ضغط الدم في الحالات النموذجية بعد 1-6 أشهر من استئصال الغدة الكظرية من جانب واحد باستخدام APA ، لكن مدة هذه الفترة في بعض المرضى تصل إلى عام واحد. يستخدم بعض الباحثين اختبار قمع فلودروكورتيزون بعد 3 أشهر من الجراحة لتحديد المزيد من الإنذار بعد الجراحة ولتقييم وظيفة الغدة الكظرية المقابلة.

4.2 في حالة تضخم الغدة الكظرية الثنائي ، يوصى بإدارة المرضى الذين يستخدمون مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (1 | ӨӨ OO) ، لأن الدواء الأساسي هو سبيرونولاكتون أو ، كبديل ، إبليرينون (2 | Ө OOO).

يتم تمثيل النسخة الثنائية من PHA بواسطة IGA و APA الثنائي و GZGA. وفقًا لبيانات الأدبيات الموجزة ، عند تحليل حالة ما بعد الجراحة لـ 99 مريضًا مصابًا بـ IHA (استئصال الغدة الكظرية أحادي الجانب أو الكلي) ، أظهر 19 ٪ فقط تحسنًا في مسار ارتفاع ضغط الدم. لا توجد حاليًا تجارب عشوائية مضبوطة بالغفل فيما يتعلق بالفعالية العلاج من الإدمان PHA. ومع ذلك ، فإن المعرفة بالجوانب الفيزيولوجية المرضية لـ IHA والخبرة السريرية الواسعة تسمح لنا باقتراح العديد من معايير العلاج الدوائي.

مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية

تعمل أجهزة AMCR على تقليل ضغط الدم بشكل فعال وتوفر حماية للأعضاء بشكل مستقل عن ارتفاع ضغط الدم ضد القشرانيات المعدنية الزائدة.

سبيرونولاكتون

لأكثر من أربعين عامًا ، كان الدواء المفضل في العلاج الطبي لـ PHA. أظهرت البيانات الموجزة لفحص 122 مريضًا مصابًا بـ IHA انخفاضًا في ضغط الدم الانقباضي بنسبة 25٪ ، الانبساطي - بنسبة 22٪ استجابةً لـ50-400 مجم من سبيرونولاكتون يوميًا لمدة 1-96 شهرًا. في دراسة أخرى أجريت على 28 مريضًا يعانون من ارتفاع ضغط الدم ومستوى APC\u003e 750 ميكرومتر / لتر (27 نانوغرام / ديسيلتر) / نانوغرام / مل / ساعة ، لم يتم تأكيد PHA وفقًا للاختبار باستخدام محلول ملحي ، ولم يكن هناك دليل على ورم الغدة الكظرية على التصوير المقطعي ، ومع ذلك ، 25-50 مجم / يوم) يقلل من الحاجة إلى الأدوية الخافضة للضغط.

ظهور التثدي أثناء العلاج بالسبيرونولاكتون هو تأثير يعتمد على الجرعة. توفر الدراسات بيانات عن وجود التثدي في 6.9٪ من المرضى بعد 6 أشهر من العلاج بجرعة< 50 мг в день и у 52 % пациентов при лечении спиронолактоном в дозе > 150 مجم يومياً.

المعدل الدقيق لاضطراب الدورة الشهرية لدى النساء في فترة ما قبل انقطاع الطمث المعالجين بالسبيرونولاكتون غير معروف. يتميز العقار المشابه هيكليًا canrenone (canrenoate البوتاسيوم) بعدد أقل من الاختلالات الجنسية المرتبطة بالآثار الجانبية للستيرويدات. يمكن لمدرات البول الثيازيدية (تريامتيرين ، أميلوريد) ، الموصوفة بجرعات صغيرة ، أن تقلل جرعة سبيرونولاكتون وبالتالي تقلل من آثاره الجانبية.

إبليرينون

Eplerenone هو AMKR انتقائي جديد ، على عكس سابقاته ، فهو ليس ناهض البروجسترون ، وليس له تأثير مضاد للأندروجين ، وبالتالي فإن عدد الآثار الجانبية للغدد الصماء أقل من سبيرونولاكتون. يتم استخدامه في علاج ارتفاع ضغط الدم الأساسي في الولايات المتحدة واليابان ولتصحيح قصور القلب بعد الإصابة بالاحتشاء في الولايات المتحدة والعديد من البلدان الأخرى. نشاط eplerenone مثل AMCR هو حوالي 60 ٪ من سبيرونولاكتون ؛ إن فوائد الدواء طغت عليها إلى حد ما التكلفة العالية والنقص المؤقت للدراسات السريرية الحالية القائمة على الأدلة حول فعاليتها في PHA. للحصول على أفضل تأثير ، يتم وصف الدواء مرتين في اليوم ، والذي يرتبط بنصف عمر أقصر من سبيرونولاكتون.

عقاقير أخرى

زيادة إعادة امتصاص الصوديوم في الأنبوب البعيد لحلقة النيفرون هي الآلية الرئيسية لتأثير الألدوستيرون على مستوى البوتاسيوم والصوديوم في البلازما. من بين مضادات قنوات الصوديوم المتاحة ، يتم أخذ الأميلوريد والتريامتيرين في الاعتبار. تمت دراسة عمل الأميلوريد بشكل كبير فيما يتعلق بـ PHA. على الرغم من الكفاءة المنخفضة مقارنةً بالسبيرونولاكتون ، فإن الأميلورايد هو مدر للبول جيد التحمل ومقتصد للبوتاسيوم ويمكن أن يحسن مسار ارتفاع ضغط الدم ويصحح مستوى نقص بوتاسيوم الدم لدى مرضى PHA دون التسبب في آثار جانبية من منشأ الستيرويد. على عكس AMKR ، فإن أميلوريد ليس واقيًا بطانيًا.

هناك عدد قليل من الدراسات حول فعالية حاصرات قنوات الكالسيوم ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين في مرضى PHA. لا يعتمد التأثير الخافض للضغط للأدوية في هذه المجموعات على مستوى الألدوستيرون. دراسات فيها نتائج إيجابية، التي أجريت في مجموعات صغيرة ، ضعيفة منهجيا ، لا تقيم نتائج العلاج على المدى الطويل. اتجاه واعد لتطوير مثبطات إنزيم الألدوستيرون.

التوصية فعالة في علاج ارتفاع ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم وفشل القلب (المعتمد على القشرانيات المعدنية) واعتلال الكلية بدواء واحد فقط. يتم تقليل قيمة التوصية بسبب الآثار الجانبية للسبيرونولاكتون (التثدي وضعف الانتصاب لدى الرجال ، واضطرابات الدورة الشهرية عند النساء). على الرغم من تكلفته العالية ، فإن الإيبليرينون الأكثر انتقائية هو دواء بديل له آثار جانبية كبيرة من سبيرونولاكتون.

ملاحظات

في حالة تضخم الغدة الكظرية الثنائي ، تكون الجرعة الأولية من سبيرونولاكتون 12.5-25 مجم مرة واحدة يوميًا. يتم معايرة الجرعة الفعالة تدريجيًا إلى جرعة قصوى تبلغ 100 مجم في اليوم. جرعة البدء من إبليرينون هي 25 مجم مرتين يوميًا. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من المرحلة الثالثة من الفشل الكلوي المزمن ، فإن سبيرونولاكتون وإبليرينون لديهم مخاطر أعلى للإصابة بفرط بوتاسيوم الدم ، وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من المرحلة الرابعة من فشل كلوي مزمن ، فإن الأدوية موانع.

4.3 يُنصح المرضى الذين يعانون من HCH باستخدام الحد الأدنى من الجرعات المعايرة من الجلوكوكورتيكويدات ، التي تعمل على تطبيع ضغط الدم ومستويات البوتاسيوم في الدم. لا يفضل العلاج باستخدام AMCR في هذه الحالة (1 | ӨӨ OOO).

يتم علاج HCHA باستخدام الجلوكورتيكويدات من أجل تثبيط الكورتيكوتروبين جزئيًا. يوصى باستخدام الجلوكورتيكويدات الاصطناعية (ديكساميثازون أو بريدنيزولون) ، التي تعمل لفترة أطول من الهيدروكورتيزون. من الناحية المثالية ، ينبغي تناول الدواء في الليل لقمع مستويات الكورتيكوتروبين الصباحية المرتفعة بشكل فعال. لتقييم فعالية العلاج ومنع الجرعة الزائدة ، من الضروري تحديد ARP وتركيز الألدوستيرون. تتسبب متلازمة كوشينج Iatrogenic Cushing في توقف النمو عند الأطفال ، لذلك يجب استخدام جرعة دنيا من الجلوكوكورتيكويد ، والتي تعمل على تطبيع ضغط الدم وتصحيح نقص بوتاسيوم الدم العلاج قيد الدراسة لا يؤدي دائمًا إلى تطبيع ضغط الدم ؛ يتم وصف AMKR في هذه الملاحظات. نظرًا لحقيقة أن الأطفال غالبًا ما يتم علاجهم باستخدام GZHA ، فإن تأثيرات سبيرونولاكتون المرتبطة بتخلف النمو والتأثيرات المضادة للأندروجين تجعل استخدام الإيبليرينون مناسبًا.

يعتبر علاج HCHA فعالاً في منع النتائج المحتملة لفرط الألدوستيرونية ، لكن قيمة التأثير العلاجي تنخفض بسبب الآثار الجانبية لاستخدام الجلوكورتيكويد المزمن.

ملاحظات

الجرعة الأولية من ديكساميثازون للبالغين هي 0.125-0.25 مجم يومياً ، وللبريدنيزولون 2.5-5 مجم يومياً. تناول الدواء مرغوب فيه في الليل.

نسبة الألدوستيرون - الرينين (ARC) هي معامل يشير إلى خصائص عمل نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون. يوصى به كاختبار فحص لتشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي (PHA). يُفضل تشخيصيًا على قياس المؤشرات الفردية. ترتبط الأهمية السريرية لـ PHA بارتفاع معدل الإصابة بأضرار القلب والأوعية الدموية والوفيات مقارنة بدرجة مماثلة من زيادة ضغط الدم في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الأساسي. يمكن أن يؤدي التشخيص في الوقت المناسب والمعالجة المرضية الملائمة إلى تحسين نوعية الحياة بشكل كبير وتقليل حدوث المضاعفات.

المرادفات الروسية

ARS ، تشخيص فرط الألدوستيرونية.

طريقة البحث

التحليل المناعي.

الوحدات

Pg / ml (بيكوجرام لكل مليلتر) ، pg / μIU (بيكوغرام لكل وحدة دولية دقيقة) ، μIU / ml (وحدة دولية دقيقة لكل مليلتر).

ما هي المواد الحيوية التي يمكن استخدامها للبحث؟

الدم الوريدي.

كيف تستعد بشكل صحيح للدراسة؟

• تجنب الكحول من النظام الغذائي لمدة 24 ساعة قبل الدراسة.
• لا تأكل لمدة 12 ساعة قبل الدراسة ، يمكنك شرب ماء نظيف غير مكربن.
• استبعاد (بالاتفاق مع الطبيب) تناول مثبطات الرينين في غضون 7 أيام قبل الدراسة.
• لاستبعاد (بالاتفاق مع الطبيب) الأدوية التالية: كابتوبريل ، كلوربروباميد ، ديازوكسيد ، إنالابريل ، غوانيثيدين ، هيدرالازين ، ليسينوبريل ، مينوكسيديل ، نيفيديبين ، نتروبروسيد ، مدرات البول التي تقتصد البوتاسيوم (أميلورايد ، سبيرونولاكتون وغيرها). ، الكلورثاليدون) في غضون 24 ساعة قبل الدراسة.
• استبعد تمامًا (بالاتفاق مع الطبيب) تناول الأدوية في غضون 24 ساعة قبل الدراسة.
• التخلص من الإجهاد البدني والعاطفي لمدة 24 ساعة قبل الدراسة.
• قبل أخذ الدم في وضع الوقوف أو الاستلقاء ، يوصى بالراحة أو البقاء في هذا الوضع لمدة 120 دقيقة.
• لا تدخن لمدة 3 ساعات قبل الفحص.

معلومات عامة عن الدراسة

الألدوستيرون هو هرمون شديد النشاط تنتجه الغدد الكظرية. وتتمثل وظيفتها الرئيسية في تنظيم كمية أملاح الصوديوم والبوتاسيوم في دم الإنسان. إذا كان الألدوستيرون غير طبيعي ، فهو عرض مقلق يشير إلى وجود مشاكل في الجسم. عند فحص حالة المريض ، من المهم انحراف نسبة الألدوستيرون - الرينين- يعني أنه مع انخفاض هذا الهرمون تزداد كمية الرينين والعكس صحيح. يتم تحديد ما إذا كان هناك اشتباه في قصور قشرة الغدة الكظرية ؛ علاج ارتفاع ضغط الدم لا يحقق النتيجة المرجوة ؛ ينخفض \u200b\u200bمستوى البوتاسيوم في الدم. هناك اشتباه في وجود أورام في الغدد الكظرية.

يتم تنظيم تصنيع الألدوستيرون بواسطة آلية نظام الرينين-أنجيوتنسين ، وهو نظام من الهرمونات والإنزيمات التي تتحكم في ضغط الدم وتحافظ على توازن الماء والكهارل في الجسم. يتم تنشيط نظام الرينين-أنجيوتنسين عن طريق انخفاض تدفق الدم الكلوي وانخفاض في تناول الصوديوم في الأنابيب الكلوية. تحت تأثير الرينين (إنزيم في نظام الرينين-أنجيوتنسين) ، يتشكل هرمون أوكتاببتيد أنجيوتنسين ، والذي لديه القدرة على تقليل الأوعية الدموية... عن طريق التسبب في ارتفاع ضغط الدم الكلوي ، يحفز أنجيوتنسين 2 إفراز الألدوستيرون من قشرة الغدة الكظرية. يعتمد الإفراز الطبيعي للألدوستيرون على تركيز البوتاسيوم والصوديوم والمغنيسيوم في البلازما ، ونشاط نظام الرينين - أنجيوتنسين ، وحالة تدفق الدم الكلوي ، وكذلك محتوى الأنجيوتنسين و ACTH في الجسم.

يتم إنتاج الألدوستيرون بشكل غير متساو طوال اليوم: الحد الأقصى في الساعة 8 صباحًا ، الساعة 23 مساءً على الأقل. لتجنب تعريف وتفسير غير دقيق لمستواه ، عليك أن تتذكر العوامل التي قد تؤثر على ذلك: إساءة استخدام ملح الطعام ؛ تناول مدرات البول والملينات وموانع الحمل الهرمونية ؛ زيادة أحمال المحرك التدخين؛ حمل؛ حمية؛ المواقف العصيبة.

فرط الألدوستيرونية الأولي هو متلازمة إكلينيكية ناتجة عن زيادة إفراز الألدوستيرون في ورم أو عملية فرط تنسج في قشرة الغدة الكظرية. ويرتبط التسبب في فرط الألدوستيرونية الأولي بالتكوين المفرط للألدوستيرون بواسطة قشرة الغدة الكظرية. زيادة تخليق الألدوستيرون يزيد من امتصاص الصوديوم في الكبيبات ويؤدي إلى فقدان البوتاسيوم (نقص بوتاسيوم الدم). يساهم نقص بوتاسيوم الدم المتطور (نقص البوتاسيوم) في تكوين عدد من التغيرات الفيزيولوجية المرضية التي تشكل عيادة فرط الألدوستيرونية الأولية: التعب ، ضعف العضلات ، زيادة إخراج البول ، تقلصات عضلات الساق ، شلل جزئي ، نقص الحركة المعوي ، عدم انتظام ضربات القلب ، زيادة الضغط. في حالة فرط الألدوستيرونية الأولي ، توجد زيادة في محتوى الألدوستيرون ومحتوى منخفض من الرينين. لذلك ، فإن حساب نسبة الألدوستيرون والرينين مهم في التشخيص التفريقي لفرط الألدوستيرونية الأولي.

ما هو استخدام البحث؟

• التشخيص التفريقي لحالات ارتفاع ضغط الدم.

متى يتم تحديد موعد الدراسة؟

• التشخيص التفريقي لارتفاع ضغط الدم.
• المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني في المرحلة الثانية أو الثالثة (ضغط الدم\u003e 160/100) ؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني المقاوم للعلاج بالعقاقير ؛
• مزيج من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ونقص بوتاسيوم الدم التعسفي (أو الناجم عن مدرات البول) ؛
• مزيج من ارتفاع ضغط الدم الشرياني وحوادث الغدة الكظرية (ورم الغدة الكظرية ، اكتشف بالصدفة أثناء الدراسة لسبب آخر) ؛
• مزيج من ارتفاع ضغط الدم وتاريخ عائلي للتطور المبكر لارتفاع ضغط الدم الشرياني أو اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية الحادة قبل سن الأربعين ؛
• لجميع أقارب الدرجة الأولى للمرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الأولية مع مظاهر ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

ماذا تعني هذه النتائج؟

القيم المرجعية

للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 15 عامًا

الألدوستيرون

الوضع الرأسي: 22.1 - 353 جزء من الغرام / مل ؛

الوضع الأفقي: 11.7 - 236 جزء من الغرام / مل.

رينين

الوضع الرأسي: 4.4 - 46.1 ميكرومتر / مل ؛

الوضع الأفقي: 2.8 - 39.9 ميكرو وحدة دولية / مل.

نسبة الألدوستيرون - الرينين:

لم يتم التحقق من صحة عتبة APC للأطفال.

زيادة في ARS:

• احتمالية الإصابة بفرط الألدوستيرونية الأولي (هناك حاجة إلى دراسة تأكيدية) ؛
• نتيجة إيجابية خاطئة.

ما الذي يمكن أن يؤثر على النتيجة؟

يمكن ملاحظة نتيجة إيجابية خاطئة في الحالات التالية:

• فرط بوتاسيوم الدم.
• الفشل الكلوي المزمن
• زيادة الصوديوم ، تقدم العمر (فوق 65) ؛
• تأثير الأدوية (حاصرات بيتا ، محاكيات ألفا 2 المركزية ، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) ؛
• الألدوستيرونية الكاذبة.

نتيجة سلبية كاذبة:

• الأدوية (مدرات البول الخاسرة للبوتاسيوم ، مدرات البول الحافظة للبوتاسيوم ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، حاصرات مستقبلات AT ، حاصرات الكالسيوم 2 (مجموعة ديهيدروبيريدين) ، مثبطات الرينين) ؛
• نقص بوتاسيوم الدم.
• تقييد الصوديوم
• الحمل وارتفاع ضغط الدم الكلوي وارتفاع ضغط الدم الخبيث.

ملاحظات هامة

• عند تفسير البيانات ، يجب مراعاة تأثير العديد من الأدوية على إنتاج الألدوستيرون والرينين.
• عند تحديد APC ، يمكن الحصول على نتائج سلبية كاذبة وإيجابية. في حالة وجود نتائج مشكوك فيها بسبب تأثيرات مختلفة (تناول الأدوية ، عدم الامتثال لشروط سحب الدم) ، يجب إعادة الدراسة.

البوتاسيوم والصوديوم والكلور في البول اليومي

البوتاسيوم والصوديوم والكلور في مصل الدم

الفحص المعملي لارتفاع ضغط الدم الشرياني

الأدب

• فرط الألدوستيرونية الأولية. الإرشادات السريرية. ياء نوتر اندوكرين متعب. 13 يونيو 2008.

يعتبر فرط الألدوستيرونية الأولي (PHA) مفهومًا جماعيًا يتميز بأعراض إكلينيكية مماثلة ، ومعايير كيميائية حيوية ، ولكنه يختلف اختلافًا كبيرًا في التسبب في المرض. ويشمل متلازمة كون (ألدوستيروما) ، وتضخم عقدي صغير ثنائي أو منتشر للقشرة الكظرية الكبيبية ، وفرط الألدوستيرونية المعتمد على الديكساميثازون.

ستركز هذه المقالة على فرط الألدوستيرونية الأولي مجهول السبب (PIGA) ، حيث يوجد تضخم ثنائي منتشر أو عقيد صغير للقشرة الكظرية الكظرية.

يعتمد التسبب في PIGA على زيادة إفراز الألدوستيرون من الغدد الكظرية ، والتي لا تعتمد على نشاط نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون. نادراً ما يتم تشخيص هذا المرض بسبب حقيقة أن الصورة السريرية لفترة طويلة لا يمكن أن تظهر إلا من خلال ارتفاع ضغط الدم الشرياني "الخفيف" (AH) ، وأحيانًا المقاومة للعلاج غير المبرر من الناحية المرضية. ومع ذلك ، يتم التعرف على فرط الألدوستيرونية كسبب ثانوي لارتفاع ضغط الدم (R.J. Auchus ، 2003). جنبا إلى جنب مع ارتفاع ضغط الدم ، والسمنة في منطقة البطن ، وعسر شحميات الدم ، وضعف التمثيل الغذائي للكربوهيدرات ، قد يحدث احتباس السوائل (F. Fallo وآخرون ، 2005).

لم يتم فهم الفيزيولوجيا المرضية لـ PGA بشكل كامل. تتم مناقشة سبب تضخم ثنائي لقشرة الغدة الكظرية في هذه المتلازمة على نطاق واسع في الأدبيات ، ولكن لا يوجد حتى الآن إجماع بشأن العلاقة السببية. ومع ذلك ، فإن البيانات المتوفرة في الأدبيات حول مشاركة الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH) ، الأنجيوتنسين الثاني ، الببتيد الأذيني المدر للصوديوم (ANP) ، الدوبامين ، السيروتونين ، الفازوبريسين في تركيب وإفراز الألدوستيرون (VM Catail ، 2001 ؛ H. Zefebre ، 2001 ؛ CD Malchoff et al.، 1987؛ V. Perraudin et al.، 2006) تشير إلى أن تضخم قشرة الغدة الكظرية الكظرية وفرط إفراز الألدوستيرون يخضعان لسيطرة الهياكل تحت المهاد.

تم تأكيد ذلك من خلال دراسات A. T. Griffing وآخرون (1985) ، مما يشير إلى دور مشتقات pro-opiomelanocortin (POMC) و-endorphins في تطوير PIGA.

تحديد مستويات بيتا إندورفين ، ACTH ، الكورتيزول ، الألدوستيرون في بلازما الدم لدى مرضى PIGA والألدوستيروم وارتفاع ضغط الدم الأساسي و الأشخاص الأصحاء أظهرت الزيادة السائدة في مرضى PIGA.

أعطت النتائج التي تم الحصول عليها المؤلفين الأساس لاستنتاج أنهم شاركوا في التسبب في هذه المتلازمة. بدوره ، استنتج P. C. White (1994) ، على أساس زيادة مستوى الألدوستيرون في البلازما عندما يتغير وضع الجسم من الأفقي إلى الرأسي ، أن هناك فرط الحساسية للأنجيوتنسين 2 في هذا المرض.

عند دراسة دور آليات الدوبامين في تنظيم الألدوستيرون عن طريق نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون ، تبين أن إنتاج الألدوستيرون تحت سيطرتهم (آر إم كاري وآخرون ، 1979).

أظهرت الدراسات التجريبية التي أجريت على الفئران لدراسة تأثير ANP على تنظيم إفراز الألدوستيرون من الغدد الكظرية أن ANP يثبط هذه العملية دون تغيير تركيز الرينين والأنجيوتنسين 2 و ACTH والبوتاسيوم (K. Atarachi et al. ، 1985). أعطت النتائج التي تم الحصول عليها المؤلفين الأساس لاستنتاج تأثير ANP على إفراز الصوديوم سواء بشكل مباشر أو من خلال تثبيط إفراز الألدوستيرون.

وجد عدد من المؤلفين (V. Perrauclin وآخرون ، 2006) خلايا تحتوي على فازوبريسين في الأورام المنتجة للألدوستيرون. من المفترض أن مستقبلات V1a موجودة في الأورام المنتجة للألدوستيرون ، والتي من خلالها يمكن لـ AVP التحكم في إفراز الألدوستيرون. لا يزال من غير المعروف ما إذا كانت هناك آلية مماثلة في تضخم قشرة الغدة الكظرية.

في أطروحة الدكتوراه الخاصة به من قبل T.P. Krivchenko (1996) حول التسبب في ارتفاع ضغط الدم في متلازمة البلوغ تحت المهاد ، بناءً على دراسة الرينين ، الألدوستيرون ، PNP ، الدوبامين ، ثبت بشكل مقنع أنه مع هذه المتلازمة يحدث نقص بولينين الدم مع زيادة في إفراز الألدوستيرون ، وانخفاض في PNP ، والدوبامين مع زيادة ACTH مع الكورتيزول الطبيعي. تشير النتائج التي تم الحصول عليها إلى أن الاضطرابات الموجودة في توازن الماء والملح في هذه الفئة من المرضى ترجع إلى تغيير في تنظيم إفراز الألدوستيرون من الهياكل تحت المهاد ، وربما بمشاركة ACTH في هذه العملية.

في الوقت نفسه ، من المعروف أن أحد المتغيرات المرضية لـ PIGA قد يكون ناتجًا عن مشتقات POMA ، والتي يُفترض أنها مركبة في الفص المتوسط \u200b\u200bمن الغدة النخامية مع مشتقات الببتيد الأخرى (Neuroendocrinology. Yaroslavl: DIA-press ، 1999. p. 204 ؛ J. Tepperman et al. . ، 1984).

قبل العلاج ، كان لدى المرضى الذين لاحظناهم زيادة في الألدوستيرون في البول ، وانخفاض في الرينين ، وزيادة تركيز السيروتونين ، ومستقلبه 5 - حمض الهيدروكسي إندوليسيتيك ، والهستامين. لم يتغير هذا الأخير على خلفية العلاج بالسبيرونولاكتون (ZI Levitskaya et al. ، 2002 ، 2006) ، والتي قد تشير بشكل غير مباشر إلى "اهتمام" الهياكل الوطائية في تطوير PIGA.

في الوقت نفسه ، هناك وجهة نظر أخرى حول التسبب في مرض PIGA ، عبر عنها K. T. Weber وآخرون (2002). كان أساس ذلك عمل عدد من الباحثين (Z. Krozowski et al.، 1981؛

برمنغهام ، 1984) ، الذي يوضح أنه في مناطق مختلفة من الدماغ ، بما في ذلك الضفيرة الوعائية ، توجد مواضع تقارب عالية للارتباط بالقشرانيات المعدنية. تشبه وظيفة الخلايا الظهارية للضفيرة المشيمية الأنسجة المستهدفة الكلاسيكية للألدوستيرون. الضفيرة المشيمية هدف للألدوستيرون ومناهضه سبيرونولاكتون ، وكذلك لمناهضات مستقبلات الألدوستيرون.

تم الجمع بين انخفاض مستوى البوتاسيوم في السائل الدماغي الشوكي على خلفية إدخال القشرانيات المعدنية مع زيادة في ضغط الدم (E. P. Gomez-Sanches ، 1986). أدى تناول الألدوستيرون والبوتاسيوم ومناهض مستقبلات القشرانيات المعدنية داخل البطينات إلى انخفاض ضغط الدم. على هذا الأساس ، توصل K. T. Weber إلى استنتاج حول الإفراز الذاتي للألدوستيرون بواسطة كلتا الغدد الكظرية ، والذي له تأثير مركزي أيضًا على تنظيم ضغط الدم وحجم وتكوين السائل النخاعي ، مما يتسبب في حدوث تطور. ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة (VChG).

وبالتالي ، هناك وجهتا نظر ، ومن المهم تحديد ما هو أساسي في تطوير PIGA: ضعف التنظيم بواسطة الهياكل تحت المهاد أو إفراز مستقل للألدوستيرون بواسطة كل من الغدد الكظرية. في رأينا ، هناك المزيد من الحجج المؤيدة للخيار الأول ، لأنه من غير المحتمل حدوث تضخم وفرط في عمل كل من الغدد الكظرية بدون تحفيز. في الوقت نفسه ، لا يمكن للمرء أن يرفض تمامًا وجهة نظر K.G. Weber et al. (2002). يمكن الافتراض أن حلقة مفرغة تنشأ في آلية التسبب في PIGA: يحدث خلل في توازن الماء والملح بواسطة الهياكل الوطائية ببطء ، والغدد الكظرية مفرطة التصنع ، ويزيد إفراز الألدوستيرون مع كبت الرينين ؛ ثم يبدأ الألدوستيرون ، الذي يدخل مناطق مختلفة من الدماغ ، في ممارسة تأثير القشرانيات المعدنية على حجم وتكوين السائل النخاعي.

تتطور الصورة السريرية لـ PIGA ببطء شديد وقد تكون بدون أعراض في المراحل المبكرة ، باستثناء وجود ارتفاع ضغط الدم. بعد فترة ، وأحيانًا بعد سنوات ، تظهر الأعراض الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم ، ثم مع تطور نقص بوتاسيوم الدم ، تتفاقم الأعراض.

كشف التحليل السريري لهذه الحالات عن عدد من الأعراض الشائعة لدى جميع المرضى. كان معظمهم من النساء بين 30 و 50 سنة. جميعهم يعانون من ارتفاع ضغط الدم والضغط الانبساطي لم يتجاوز 120 ملم زئبق. المادة ، 2/3 منهم يعانون من الصداع. في 20-50 ٪ ، إلى جانب الصداع ، لوحظت عيوب المجال البصري واعتلال الشبكية غير المحدد.

لاحظ كون أن صورة قاع العين كانت حميدة ، ولم يكن هناك نزيف ، إفرازات ، وذمة حليمة العصب البصري... وعلى هذا الأساس ، اقترح أن هؤلاء المرضى لديهم ICH "خفيف" ، وهو السبب الجذري لهذه المتلازمة.

بالعودة إلى أصول وصف هذا المرض ، تجدر الإشارة إلى أنه في عام 1955 ، اقترح J.Folly أولاً أن اختلال التوازن في الإلكتروليتات مع ضعف استقلاب الماء والملح قد يترافق مع اضطرابات هرمونية على خلفية ICH. أكد عدد من الباحثين الآخرين رأيه (R. Paterson et al. ، 1961 ؛ H.G Boddie et al. ، 1974 ؛ J. A. Rush ، 1980 ؛ J. J. Corbett et al. ، 1980).

الأعراض الأكثر شيوعًا التي تحدث في تطور ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب (IVH) هي الصداع المصحوب باضطرابات بصرية واضطرابات مجال الرؤية أو بدونها (J.D.Spence et al.، 1980). يصاحب IVH أمراض مختلفة ، غالبًا اعتلالات الغدد الصماء. بدوره ، يمكن أن يكون سبب الزيادة في الضغط داخل الجمجمة تلف الأوعية الدماغية ، والعدوى العصبية ، وضعف الدورة الدموية الوريدية داخل الجمجمة ، ونقص التهوية السنخية مع فرط ثنائي أكسيد الكربون ، واعتلال الدماغ ، إلخ.

يفسر الأساس الفيزيولوجي المرضي من خلال الاضطرابات في كل من الأقسام الثلاثة داخل الجمجمة: زيادة في حجم السائل النخاعي ، وذمة في النسيج الخلالي للدماغ ، أو زيادة في حجم الدم داخل القحف (I. Johnston et al. ، 1956 ؛ M.E. Raichle et al. ، 1978).

تم وصف توليفة VCG و PIGA لأول مرة في الأدبيات المحلية بواسطة ZI Levitskaya et al. (1992 و 2002 و 2006) ، في الخارج (إنجلترا) بواسطة K.G Weber et al. (2002). تم تأكيد التشخيص في جميع الحالات ليس فقط من خلال الصورة السريرية ، ولكن أيضًا من خلال المختبر - من خلال وجود فرط الألدوستيرونية الناقص في نسبة السكر في الدم. يعد الصداع أحد الأعراض السريرية الرئيسية للمرض ، وهو ذو طبيعة نابضة مزمنة ، ويصاحبها أحيانًا اضطرابات بصرية. نادرًا ما يجتمع الصداع مع ارتفاع ضغط الدم ، إلا في حالات الارتفاع الحاد في الضغط الانبساطي إلى مستوى أعلى من 120 ملم زئبق. فن. (إن إتش راسكين ، 1974). أظهر القياس المتزامن للدم والضغط داخل الجمجمة (I. Johnston et al. ، 1974) أن الزيادة التلقائية في الضغط داخل الجمجمة على مدى عدة ساعات لا يصاحبها ارتفاع في ضغط الدم.

قد تشهد هذه البيانات لصالح التطور البطيء للصورة السريرية للمرض ، حيث أن الأسباب (ICH) والمظاهر السريرية (PIGA) لها فاصل زمني والأعراض الأولى هي ارتفاع ضغط الدم "الخفيف".

قام KT Weber وآخرون (2002) بتحليل نتائج 9 دراسات إكلينيكية كبيرة لمرضى يعانون من ICH تمت ملاحظتها من عام 1937 إلى عام 1987. ومن بين هؤلاء المرضى ، كانت النساء في الغالب (2.5: 1) تتراوح أعمارهن بين 9 و 54 عامًا ، ويعانين من زيادة الوزن بشكل أساسي. الجسم و AG. من بينها ، في مجموعة النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 20 و 44 عامًا ، تم الكشف غالبًا عن مزيج من IVH والسمنة مع ارتفاع ضغط الدم.

في الحالات الموصوفة ، كان معدل حدوث الصداع 54٪. جنبا إلى جنب مع ارتفاع ضغط الدم ، لوحظ ضعف العضلات ، العطاش ، والتبول الليلي.

ومع ذلك ، يعتقد J. J. Corbett وآخرون (1982) أن الصداع والاضطرابات البصرية ليست علامات موثوقة على مدة ICH وتعتمد على درجة زيادة الضغط داخل الجمجمة.

بناءً على ما سبق ، فإن الصورة السريرية لهذه المتلازمة ترجع ، من ناحية ، إلى شدة ICH ، ومن ناحية أخرى ، إلى فرط الألدوستيرونية. تؤثر الزيادة في الألدوستيرون من خلال التغيير في توازن Na-K على نغمة الأوعية الدموية ، ويتطور ارتفاع ضغط الدم ، واحتباس السوائل ، وضعف العضلات ، ونى الأمعاء ، وتطور قلاء خارج الخلية ، وضعف استقلاب الكربوهيدرات (B. Strauch وآخرون ، 2003).

وفقًا لـ B. Dalika وآخرون (2003) و F. Fallo et al. (2005) ، فإن ضعف استقلاب الجلوكوز في المرضى الذين يعانون من PIGA يرجع إلى مقاومة الأنسولين و / أو نقص بوتاسيوم الدم. فالو وآخرون (2005) يعتقدون أن الاضطرابات الأيضية ، بما في ذلك السمنة ، وعسر شحميات الدم ، وارتفاع ضغط الدم ، وضعف استقلاب الجلوكوز ، أكثر شيوعًا في PHA منه في ارتفاع ضغط الدم.

في السنوات الأخيرة ، اتسعت صورة التأثير البيولوجي للألدوستيرون بشكل كبير (K. T. Weber ، 2001 ، 2002). من المعروف أن ارتفاع ضغط الدم وقصور القلب من المشاكل الطبية الكبرى في جميع أنحاء العالم ، حيث يعاني غالبية المرضى (60٪) من اعتلال عضلة القلب الإقفاري مع احتشاء سابق لعضلة القلب ، بينما يعاني 10٪ من اعتلال عضلة القلب مجهول السبب.

أشارت الدراسات التي أجراها L.L Hefner وآخرون (1981) و E. S. Pearlman وآخرون (1981) إلى زيادة في عدد الكولاجين الليفي في الأوعية التاجية أثناء تشريح البطينين الأيسر في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ولديهم تاريخ من الخلل الانبساطي.

عند الفحص باستخدام المجهر الإلكتروني (C. Abrahams et al. ، 1987) ، تم العثور على تغييرات هيكلية واضحة في مكونات المصفوفة خارج الخلوية للبطين الأيسر. لقد ثبت أن كولاجين البطين الأيسر المتضخم يتكون أساسًا من أنواع الكولاجين الأول والثالث. أكد لاحقًا D. Chapman وآخرون (1990) أن تطور التليف يسبقه زيادة في التعبير عن الرنا المرسال لأنواع الكولاجين الأول والثالث.

عند دراسة الآليات الفيزيولوجية المرضية المسؤولة عن ظهور التليف ، أجريت دراسة عن طريق تطبيق حلقة ضغط على الشريان الأورطي البطني أسفل الشرايين الكلوية. سمح هذا النموذج بزيادة الضغط الانقباضي للبطين الأيسر (LV) دون تنشيط RAAS. في هذه الحالة ، لم يتم اكتشاف تطور التليف ، على الرغم من تضخم LV (C.G. Brilla et al. ، 1990).

على أساس هذه الدراسات ، تم اقتراح أن نمو خلايا عضلة القلب تنظمه عوامل الدورة الدموية ، والعوامل الهرمونية تساهم في تطور التليف القلبي. في السنوات اللاحقة ، كان من الممكن إثبات أن أنجيوتنسين 2 والألدوستيرون يساهمان في تطور تليف القلب (K. T. Weber وآخرون ، 1991 ؛ K. T. Weber ، 2003). منع استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تطور التليف وارتفاع ضغط الدم وتضخم LV (J.E.Galil et al. ، 1991).

أظهر العلاج بالسبيرونولاكتون ، بجرعات منخفضة وعالية (C.G. Brilla et al. ، 1990) ، أن كلا الجرعتين يمنعان تطور تليف عضلة القلب في كل من البطينين الأيمن والأيسر. تم الحصول على بيانات مماثلة أثناء العلاج بمضادات مستقبلات الألدوستيرون II. أكدت الدراسات التي أجراها V. Robert وآخرون (1994) في باريس و M. Young وآخرون (1994 ، 1995) في ملبورن أن الألدوستيرون يعزز تطور التغيرات الهيكلية المرضية في شرايين عضلة القلب والأعضاء الداخلية ، بغض النظر عن ضغط الدم ، والأدوية المذكورة أعلاه لها تأثير وقائي للقلب. ...

قام ب. بيت وآخرون (1999) بتحويل هذه النتائج التجريبية إلى الطب العملي ، حيث نظموا دراسة دولية على 1600 مريض يعانون من قصور في القلب في 19 دولة في 5 قارات. لقد تم إثبات أن الجرعات الصغيرة (25 مجم) من سبيرونولاكتون مقارنة مع الدواء الوهمي بالاشتراك مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومدر للبول قللت من مخاطر الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب والوفيات القلبية الوعائية ، بما في ذلك السكتة القلبية المفاجئة وفشل القلب ، بنسبة 30٪.

في دراسة أجراها F. Zannad et al. (2000) ، وجد أن زيادة مستويات العلامات المصلية لتخليق الكولاجين من النوعين الأول والثالث ، وهي عوامل مفترضة لتطور التليف الوعائي في مجموعة المرضى الذين عولجوا بالسبيرونولاكتون ، قد انخفضت. تم الحصول على نتائج مماثلة في 6600 مريض في 37 دولة باستخدام جرعات منخفضة من إبليرينون (غير مسجل في روسيا) (مناهض مستقبلات الألدوستيرون) مع إضافة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومدرات البول وحاصرات بيتا (B. Pitt et al. ، 2003).

أبلغ M. Hayashi وآخرون (2003) عن انخفاض في توسع تجويف LV في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الجديد نتيجة الاستخدام المشترك لإنالابريل وسبيرونولاكتون في غضون 24 ساعة بعد إعادة تكوين الأوعية الدموية ، مقارنة باستخدام إنالابريل وحده ، وزيادة أقل في تركيز البلازما. فصيلة الدم III procollagen خلال شهر واحد.

فيما يتعلق بالآليات الخلوية والجزيئية لعمل الألدوستيرون ، في تجربة أجريت على الفئران ، لاحظ د.شابمان وزملاؤه (1990) ميلًا لتطوير التليف المحيط بالأوعية الدموية للشرايين التاجية ، حيث تلعب الأرومات الليفية ، المسؤولة عن التعبير عن جينات الكولاجين الأول والثالث ، دورًا خاصًا.

لم يكتشف واي صن وآخرون (2000 ، 2004) تطور الضرر الذي يصيب الأوعية التاجية في جميع أنحاء القلب فحسب ، بل وجد أيضًا تطور تلف الكلى على خلفية إعطاء الألدوستيرون لفئران التجارب. باستخدام العلامات الكيميائية الهيستوكيميائية المناعية ، حدد هؤلاء المؤلفون علامات الإجهاد التأكسدي في الخلايا الوحيدة والبلاعم والخلايا الليمفاوية ، وهي أول من دخل إلى الفضاء المحيط بالأوعية الدموية للشرايين التاجية في البطينين الأيمن والأيسر للقلب. ومع ذلك ، يمكن منع هذه التفاعلات الخلوية والجزيئية عن طريق العلاج المتزامن مع مضادات الأكسدة وسبيرونولاكتون.

بالإضافة إلى هجرة الخلايا الالتهابية ، لاحظ كامبل وآخرون (1995) وجود الخلايا الليفية العضلية في مواقع التغيرات الوعائية. وجد Y. Sun وآخرون (2002) أن هذه الخلايا الشبيهة بالأرومة الليفية تعبر عن النوع الأول والنوع الثالث من الرنا المرسال للكولاجين الذي يعزز التليف. أفاد C. Delcayre et al. (2000) عن وجود حصار لتطور التليف المحيط بالأوعية الدموية في الفئران التي تتلقى الألدوستيرون ، واللوسارتان ، ومضاد مستقبلات الأنجيوتنسين 2 ، وأكد Y. Sun وآخرون (2003) هذه البيانات فيما يتعلق بفالسارتان.

تشير البيانات التجريبية حول تأثير الألدوستيرون على نظام القلب والأوعية الدموية إلى تورط الجهاز المناعي في عملية تتميز بزيادة التعبير عن الجزيئات اللاصقة ، السيتوكينات المنشطة للالتهابات وزيادة حركة الخلايا المناعية بين القلب و اعضاء داخلية، مما يؤدي إلى تلف وتحول الأوعية الدموية في هذه الأعضاء (K. T. Weber ، 2003).

تشير هذه الدراسات إلى وجود تفاعل في PIGA ، بما في ذلك الجهاز تحت المهاد والغدة النخامية والكظرية والجهاز المناعي ، مع تطور الإجهاد التأكسدي. تؤدي الحالة قبل السريرية لتحفيز جهاز المناعة إلى غزو الشرايين التاجية مع تطور أمراض القلب.

يجب تذكر ارتباط PIGA بـ ICH إذا كان هناك تاريخ من الأمراض التي يمكن أن تسبب ICH (صدمة في الجمجمة ، ارتجاج ، عدوى عصبية ، إلخ). الأعراض التالية ، مثل ارتفاع ضغط الدم ، والصداع ، واحتباس السوائل ، وزيادة الوزن ، وضعف العضلات ، وما إلى ذلك ، يجب أن تدفع الطبيب إلى التفكير في PHA. أدى الاستخدام الأخير لاختبار الفحص - تحديد نسبة الألدوستيرون / الرينين - إلى زيادة إمكانية اكتشاف PHA. (K.D Gordon، 1995؛ E.G Biglieri، 1995؛ H. Ignatowska-Switalska et al.، 1997؛ P.F Plouin et al.، 2004).

كشف استخدام هذا الاختبار في قسم ارتفاع ضغط الدم في مستشفى في أستراليا عن وجود PHA في 10٪ من الحالات. في هؤلاء المرضى ، تم توزيع الأورام الغدية الكظرية وتضخم الغدة بالتساوي. ومع ذلك ، تم الكشف عن نقص بوتاسيوم الدم في المرضى الذين يعانون من تضخم الغدة الكظرية في 22 ٪ فقط من المرضى. وفقًا لـ K.D Gordon et al. (1994) ، بين المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الأساسي ، فإن استخدام الاختبار أعلاه جعل من الممكن اكتشاف PHA في 40 من أصل 159 مريضًا.

استنادًا إلى خبرتنا الخاصة وبيانات المؤلفين الآخرين (M. Stowesser ، 1995 ؛ C.E Fardeller ، 2000 ؛ S. Abdelhamid ، 1996) ، يؤكد K.D Gordon (1995) أن الأشكال المعيارية للدم من PHA لم تعد نادرة. في رأيه ، قد يكون PHA هو السبب الأكثر شيوعًا لارتفاع ضغط الدم ، والذي يتم علاجه بطرق محددة ويمكن علاجه.

يرى مؤلفون آخرون (H. Ignatowska-Switalska et al. ، 1997 ؛ P. F. Plouin et al. ، 2004) أن اختبار الفحص المقترح هو الاختبار الرئيسي في تشخيص PHA بغض النظر عن معايير البوتاسيوم وأقل تأثرًا بالأدوية الخافضة للضغط. يعتقد المؤلفون أيضًا أنه من بين الحالات التي تم تشخيصها مؤخرًا من PHA ، فإن نسبة PIGA التي يجب علاجها بالأدوية قد تتجاوز نسبة الأورام الغدية المنتجة للألدوستيرون.

يقدم H. Ignatowska-Switalska et al. (1997) ، T. Iwaoka et al. (1993) اختبارًا باستخدام كابتوبريل كطريقة متزامنة لتشخيص PHA وارتفاع ضغط الدم الوعائي. تم تحديد نشاط الرينين في البلازما وتركيز الألدوستيرون في البلازما قبل وبعد 60-90 دقيقة من تطبيق 25 و 50 ملغ من كابتوبريل في وضع ضعيف مع الاستهلاك الطبيعي لكلوريد الصوديوم.

استنتج المؤلفون أن اختبار كابتوبريل يحتوي على حساسية بنسبة 100٪ وخصوصية بنسبة 83٪ وقيمة تنبؤية بنسبة 82٪ لتشخيص الإصابة بمرض PHA. ومع ذلك ، في رأيهم ، قد يكون لبعض المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الأساسي نتائج إيجابية كاذبة أو مشكوك فيها.

في عام 1994 ، في مراجعة سريرية مكرسة لتشخيص وعلاج PIGA ، حدد عدد من المؤلفين (I.D Blumenfeld et al.) هدفًا لتوصيف السريرية و السمات البيولوجية PHA وتقييم الاختبارات التشخيصية التي تساعد في التمييز بين متلازمة PIGA والأشكال القابلة للعلاج جراحيًا. تم رصد ضغط الدم ، ومستويات الشوارد في المصل والبول ، ومستوى الرينين والألدوستيرون في وضعية الاستلقاء والوقوف ، و ANP ، والكورتيزول (من الوريد الكظري) في 56 مريضاً ، منهم 34 يعانون من أورام غدية و 22 من تضخم الغدة الكظرية. حدث الانخفاض في ضغط الدم بشكل أسرع لدى المرضى الشباب المصابين بأورام غدية لديهم نشاط رينين في البلازما أقل. في المرضى الذين يعانون من الأورام الغدية ، يكون إفراز الألدوستيرون موضعيًا في إحدى الغدد الكظرية ولا يزيد أثناء الاختبار باستخدام التنبيه الانتصابي ، على عكس المرضى الذين يعانون من تضخم الغدة الكظرية.

جنبا إلى جنب مع التشخيص السريري والمختبري لمرض PHA ، تمت دراسة التغيرات المورفولوجية في الغدد الكظرية المفرطة التنسج المنتشرة. يشير K.D.Gordon (1995) إلى نوعين فرعيين من التغيرات المورفولوجية في الغدد الكظرية في PHA:

النوع الفرعي الأول - الورم الحميد والخلايا الأسينية ومقاومة الأنجيوتنسين الثاني ؛

النوع الثاني - الخلايا الشبيهة بالكبيبات والتعرض للأنجيوتنسين الثاني ، والذي يتم تشخيصه على أنه تضخم في قشرة الغدة الكظرية.

• الورم الحميد الانفرادي في غدة كظرية واحدة مع ضمور في القشرة المحيطة ؛
• الورم الحميد الانفرادي مع تضخم عقدي ، عادة ثنائي.

مع الورم الغدي وتضخم ، لوحظ ليس فقط الاختلافات المورفولوجية ، ولكن أيضا وظيفية. كان محتوى الألدوستيرون أعلى في الورم الغدي منه في تضخم. تبعا لذلك ، كان ارتفاع ضغط الدم أثقل في الحالة الأولى.

أظهرت نتائج قياس الشكل (P. F. Plouin et al. ، 2004) للغدد الكظرية في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الأساسي مقارنة بالأشخاص ذوي ضغط الدم الطبيعي زيادة في عرض الطبقة القشرية ، ويرجع ذلك أساسًا إلى منطقة الحزمة ، وزيادة في نوى خلايا مناطق الكبيبات والحزم. يقترح المؤلفون الطبيعة الثانوية لارتفاع ضغط الدم بسبب زيادة تحفيز طبيعة الوطاء.

بناءً على ما سبق ، يتضح أن انتشار PHA بين مرضى ارتفاع ضغط الدم ليس نادرًا. إن دراسة نسبة الألدوستيرون / الرينين هي الاختبار الأكثر ملاءمة وإفادة لإجراء التشخيص.

يجب بالضرورة تأكيد تشخيص PHA ، الذي يتم إجراؤه على أساس العيادة أو الدراسات المختبرية ، من خلال نتائج التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي النووي من أجل استبعاد أو تأكيد الورم الحميد الكظري أو تضخم ثنائي. في حالة الكشف عن فرط التنسج المنتج للهرمونات ، يشار إلى العلاج الجراحي. في حالة وجود تضخم ثنائي ، يتم وصف العلاج المحافظ ، لأنه وفقًا لعدد من المؤلفين (SD Blumenfeld et al. ، 1994 ؛ PF Plouin et al. ، 2004) ، ليس لهذه الفئة من المرضى بعد الجراحة أي تأثير سريري ، وحتى وفقًا لـ KD Gordon ( 1995) ، يزيد إنتاج الألدوستيرون.

في حالة تضخم كل من الغدد الكظرية ، لوحظ تأثير جيد في علاج الجرعات المنخفضة من سبيرونولاكتون أو أميلوريد (K.D.Gordon ، 1995).

يشمل العلاج الدوائي لـ PIGA عقاقير واسعة النطاق تستهدف الروابط المسببة للأمراض مباشرة ، أي انخفاض في حساسية المستقبلات للألدوستيرون ، ومضادات الألدوستيرون (سبيرونولاكتون) ، وحاصرات قنوات الكالسيوم (أملوديبين ، نيفيديبين) ، ومدرات البول التي تحافظ على البوتاسيوم (أميترين كلوريد) ، ، مضادات مستقبلات الأدرينالية (دوكسازوسين ، برازوسين) ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (كابتوبريل ، إلخ) ، مستحضرات البوتاسيوم.

في تجربتنا (ZI Levitskaya، 2006) ، الأكثر فعالية من حيث خفض ضغط الدم والوزن وتحسين الحالة العامة هو مضاد الألدوستيرون عند تناوله بمفرده أو بالاشتراك مع حاصرات قنوات الكالسيوم و ACE.

وبالتالي ، فإن كل ما سبق يشير إلى أهمية تشخيص هذا المرض وتقييم الحالة السريرية وإمكانية تصحيح الاضطرابات الأيضية التي تطورت نتيجة فرط الألدوستيرونية. يتم علاج PIGA بشكل متحفظ ، ولكن مع الأخذ في الاعتبار علاج السبب الأساسي ، أي ICH ، والذي يجب تشخيصه في الوقت المناسب ، وإذا أمكن ، تعويضه بالأدوية التي تعمل على تحسين وظيفة خلايا الدماغ (سيناريزين) وتقليل ICH (أسيتازولاميد).

متلازمة PIGA الموصوفة ، والتي نشأت نتيجة للـ ICH ، والتي تظهر في البداية على أنها ارتفاع ضغط دم خفيف سريريًا ، أصبحت في النهاية مشكلة صحية عامة كبيرة بسبب تطور اعتلال عضلة القلب وفشل القلب المزمن في حوالي 10٪ من هؤلاء المرضى. لذلك ، يمكن للتشخيصات قبل السريرية لمتلازمة PIGA والعلاج المختار وراثيًا أن يمنع المضاعفات الشديدة من نظام القلب والأوعية الدموية.

Z. I. Levitskaya, مرشح العلوم الطبية
A. A. Vabishchevich
إي في بيريستايا
MMA لهم. IM سيتشينوفا ، موسكو