Щільна тубулярна система тромбоцитів. Тромбоцити (trombocytus)

Тромбоцити є вільноциркулюючими в крові без'ядерні фрагменти цитоплазми гігантських клітин червоного кісткового мозку - мегакаріоцитів. Розмір тромбоцитів 2-3мкм, їх кількість у крові становить 200-300х109 л. Кожна пластинка у світловому мікроскопі складається з двох частин: хромомера, або грануломера (інтенсивно забарвлена частина), і гіаломеру (прозора частина).

Гранули діляться на чотири види.

1. а-гранули містять фібриноген, фібропектин, ряд факторів згортання крові, ростові фактори, тромбоспондин (аналог актоміозинового комплексу, бере участь в адгезії та агрегації тромбоцитів) та інші білки. Фарбуються азуром, даючи базофілію грануломера.

2. Другий тип гранул називається щільними тільцями, або 5 гранулами. Вони містять серотонін, гістамін (що надходять у тромбоцити з плазми), АТФ, АДФ, кальцин, фосфор, АДФ викликає агрегацію тромбоцитів при пошкодженні стінки судини та кровотечі. Серотонін стимулює скорочення стінки пошкодженої кровоносної судини, а також спочатку активує, а потім пригнічує агрегацію тромбоцитів.

3. λ-гранули – типові лізосоми. Їхні ферменти викидаються при пораненні судини і руйнують залишки невирішених клітин для кращого прикріплення тромбу, а також беруть участь у розчиненні останнього.

4. Мікропероксисоми містять пероксидазу. Їхня кількість невелика.

Крім гранул у тромбоциті є дві системи канальців: 1) канальці, пов'язані з поверхнею клітин. Ці канальці беруть участь в екзоцитозі гранул та ендоцитозі. 2) система щільних трубочок. Утворюється за рахунок діяльності комплексу Гольджі мегакаріоцитів.

Мал. Схема ультраструктури тромбоциту:

АГ – апарат Гольджі, Г – А-гранули, Гл – глікоген. ГМт – гранулярні мікротрубочки, КПМ – кільце периферичних мікротрубочок, ПМ – плазматична мембрана, СМФ – субмембранні мікрофіламенти, ПТС – щільна тубулярна система, ПТ – щільні тільця, ЛВС – поверхнева вакуолярна система, ПС – примембрамгм. М - мітохондрії (за Уайтом).

Опції тромбоцитів.

1. Беруть участь у згортанні крові та зупинці кровотечі. Активацію тромбоцитів викликають АДФ, що виділяється пошкодженою судинною стінкою, а також адреналін, колаген та ряд медіаторів гранулоцитів, ендотеліоцитів, моноцитів, опасистих клітин. В результаті адгезії та агрегації тромбоцитів при утворенні тромбу на їх поверхні утворюються відростки, якими вони злипаються один з одним. Утворюється білий тромб. Далі тромбоцити виділяють фактори, які перетворюють протромбін на тромбін, під впливом тромбіну відбувається перетворення фібриногену на фібрин. В результаті навколо тромбоцитарних конгломератів утворюються нитки фібрину, що становлять основу тромбу. У нитках фібрину затримуються еритроцити. Так формується червоний тромб. Серотонін тромбоцитів стимулює скорочення судини. Крім того, за рахунок скоротливого білка тромбостеніну, який стимулює взаємодію актинових та міозинових філаментів, тромбоцити тісно зближуються, потяг передається також на нитки фібрину, тромб зменшується в розмірах і стає непроникним для крові (ретракція тромбу). Все це сприяє зупинці кровотечі.

2. Тромбоцити одночасно з утворенням тромбу стимулюють регенерацію пошкоджених тканин.

3. Забезпечення нормального функціонування судинної стінки, насамперед, судинного ендотелію.

У крові є п'ять видів тромбоцитів: а) молоді; б) зрілі; в) старі; г) дегенеративні; д) гігантські. Вони різняться за будовою.

Тривалість життя

тромбоцитів дорівнює 5-10 діб. Після цього вони фагоцитуються макрофагами (в основному в селезінці та легенях). У крові нормі циркулює 2/3 всіх тромбоцитів, інші депоновані у червоній пульпі селезінки. У нормі декілька тромбоцитів може виходити в тканини (тканинні тромбоцити).

Порушення функції тромбоцитів може проявлятися як у гіпокоагуляції, так і гіперкоагуляції крові. У нервовому випадку це веде до підвищеної кровоточивості та спостерігається при тромбоцитопенії та тромбоцитопатії. Гіперкоагуляція проявляється тромбозами – закриттям просвіту судин в органах тромбами, що призводить до некрозу та загибелі частини органу.

Система гемостазу представлена трьома основними компонентами - судинною стінкою, форменими елементами, переважно тромбоцитами, та плазмовими білками. Всі ці компоненти беруть участь у виконанні двох основних функцій системи гемостазу. Перша їх полягає у підтримці крові у рідкому стані. Це забезпечується тромбрезистентністю ендотелію, який відіграє роль бар'єру між циркулюючою кров'ю та субендотеліальними структурами, циркуляцією в кровотоку переважно неактивних форм тромбоцитів та факторів згортання крові, а також природними антикоагулянтами та компонентами фібринолітичної системи. Другою, не менш важливою функцією системи гемостазу є захист організму від кровотечі при пошкодженні цілісності судинної стінки. У виконанні цієї функції також задіяні всі компоненти, що становлять систему гемостазу. Завдяки складній нейрогуморальній реакції в системі гемостазу чітко функціонують механізми позитивного та негативного зворотного зв'язку, які створюють умови для самообмеження процесу, внаслідок чого локальна активація гемостатичних механізмів, наприклад у місці пошкодження судини у здорової людини, не трансформується у загальне згортання крові.

Рід судинної стінки в гемостазі
Вже через долі секунди після травми в зоні ушкодження розвивається скорочення судин: спочатку за рахунок аксонрефлексу, пізніше нейрогуморальна спастична реакція приблизно протягом 2 годин підтримується активними ендотеліальними субстанціями (ендотеліном-1, ангіотензином і агентом тромбоцитів) серотоніном, адреналіном, тромбоксаном А2, PAF).

При скороченні судини дещо зменшується розмір дефекту. Крім того, у прилеглих областях розширюються колатералі, і кров'яний тиск у зоні ушкодження знижується. Ці судинні реакції дещо зменшують інтенсивність крововтрати. Однак участь судинної стінки у здійсненні гемостазу не обмежується простим скороченням, як передбачалося раніше, і визначається взаємодією з усіма компонентами складного гемостатичного механізму. Так, пошкодження ендотелію судинної стінки супроводжується експозицією в кров тканинного фактора, що ініціює активацію зсідання крові. Крім того, ендотеліальні клітини синтезують і секретують тканинний активатор плазміногену (t-PA), що має велике значення в активації фібринолізу та запобіганні тромбозу. Істотний вплив ендотеліальні клітини мають і на тромбоцитарні функції. Вони синтезують та постійно секретують у плазму фактор Віллебранда, необхідний для адгезії та агрегації кров'яних пластинок, а також продукують простациклін та оксид азоту – природні інгібітори агрегації тромбоцитів.

Одним словом, участь судинної стінки у реакціях системи гемостазу багатогранна. Це слід враховувати щодо патогенезу захворювань, обумовлених порушеннями судин.

Роль тромбоцитів у гемостазі
Інтактні тромбоцити є без'ядерними складно організованими та метаболічно активними фрагментами мегакаріоцитів кісткового мозку. Вони циркулюють у крові у вигляді дискоцитів із практично гладкою поверхнею в середньому протягом 10 днів. Їх вміст у крові дорослої людини становить 150-400х109/л, розмір – 1x3 мкм. В інтактному стані тромбоцити не взаємодіють із непошкодженим ендотелією стінки судин та з іншими форменими елементами крові.

Тромбоцити мають складну ультраструктурну організацію, яка забезпечує виконання багатофункціональної ролі в організмі. Їх двошарова фосфоліпідна мембрана включає велику кількість протеїнів і глікопротеїнів, що виконують рецепторну функцію, що дозволяє клітинам чутливо реагувати на умови зовнішнього середовища, що змінюються, взаємодіючи з багатьма активуючими субстанціями, корпускулярними агентами, поверхневими стимулами. Самі мембранні фосфоліпіди відіграють істотну роль коагуляційної активності кров'яних пластинок після їх стимуляції. Стимульовані тромбоцити стають округлими (сфероцитами), утворюють значну кількість відростків (філоподій), які полегшують контакти один з одним у період наступних реакцій.

Тромбоцити містять дві різні внутрішньоклітинні мембранні системи: відкриту канальцеву та щільну тубулярну. Перша являє собою інвагінацію плазматичної мембрани (плазмалеми), що збільшує поверхневу область клітини, і служить транспортною системою для секреції вмісту гранул зберігання або надходження деяких субстанцій усередину клітини (наприклад, серотоніну). Щільна тубулярна система подібна до ендоплазматичного ретикулуму інших клітин. У ній зберігаються іони Са2+ і відбувається освіта простагландинів. Їхня активація та перебудова в стимульованій клітині забезпечує її найважливіші фінальні функціональні реакції: секрецію вмісту гранул зберігання, консолідацію тромбоцитарних агрегатів та ретракцію фібринового згустку. Тут міститься більшість субклітинних органел: мітохондрії, пероксисоми, глікогенові гранули.

Велике значення для здійснення функції тромбоцитів мають гранули зберігання: -гранули, -гранули (або щільні тільця) і -гранули (лізосомальні гранули). При активації тромбоцитів змінюються їх форма, структурна організація, метаболічні та біохімічні реакції. Все це разом лежить в основі здійснення даними клітинами їх функціональних реакцій, і насамперед гемостатичних.

Вивчення послідовності розвитку гемостатичних реакцій після пошкодження судин малого калібру призвело до виділення так званого первинного гемостазу, який включає процеси початкової ранньої зупинки кровотечі за рахунок скорочення судин та утворення тромбоцитарної пробки (тому він називається також судинно-тромбоцитарним гемостазом. процеси і остаточно припиняє кровотечу за рахунок зміцнення тромбоцитарної пробки фібриновим згустком, що утворюється. Послідовний і зв'язаний ланцюг реакцій кров'яних пластинок являє собою в цілому так званий тромбоцитарний гемостаз. Його першою фазою є адгезія.

Адгезія тромбоцитів – прилипання їх до субендотеліальних структур після видалення (пошкодження) ендотелію. В основі її лежать механізми взаємодії рецепторів тромбоцитів та структур субендотелію. Далі тромбоцити крові, що циркулюють у зоні ушкодження, прилипають до вже адгезованих тромбоцитів та один до одного. Цю фазу гемостазу називають оборотною, чи первинною, агрегацією. В результаті її утворюється проникна для крові, неміцна тромбоцитарна пробка, яка не припиняє кровотечу, проте зменшує величину крововтрати, а на пізньому етапі через первинну тромбоцитарну пробку просочується тільки плазма. На цій стадії зв'язки між тромбоцитами ще неміцні, і частина з них може відриватися струмом крові, але нові пластинки, що приносяться з кров'ю, приєднуються до агрегату.

Наступна фаза називається фазою секреції та незворотної агрегації. Через війну реакцій цієї фази кров'яні платівки тісно зближуються друг з одним і щільно закривають існуючий дефект у судинах мінімального розміру - тромбоцитарна пробка стає незворотною і непроникною крові, кровотеча зупиняється. Таким чином досягається первинний (судинно-тромбоцитарний) гемостаз, тобто рання початкова зупинка кровотечі за рахунок скорочення судин та утворення незворотної тромбоцитарної пробки. Активація коагуляції з послідовною стимуляцією численних білків згортання, що почалася відразу після пошкодження стінки судини, призводить до утворення щільного фібринового згустку, який зміцнює незворотний тромбоцитарний агрегат.

Скорочувальні реакції тромбоцитів у тромбоцитарно-фібриновій гемостатичній пробці призводять до її ретракції, що ще більше підвищує міцність цієї структури. В результаті у здорової людини гемостатична пробка може протистояти підвищеному кров'яному тиску після відновлення кровообігу в пошкоджених судинах середнього розміру, який настає зазвичай через 2 год. Таким чином, на цій стадії здійснюється остаточний, або вторинний, гемостаз. тиску крові, судинно-тромбоцитарні реакції забезпечують як первинний, а й остаточний гемостаз. Фібриноутворення у разі не є умовою остаточної зупинки кровотечі. Внаслідок цього при проведенні тесту первинної тривалості кровотечі, коли виробляється дозоване стандартне пошкодження дрібних судин (артеріол та капілярів), створюється можливість за часом кровотечі оцінювати ефективність судинно-тромбоцитарних реакцій.

Необхідно зупинитися на основних біохімічних та молекулярних процесах, які спостерігаються у ході активації тромбоцитів та визначають здійснення тромбоцитарних функціональних реакцій. Без розуміння цього неможливо адекватно інтерпретувати результати досліджень у нормі та при патології, характеризувати основні механізми порушень тромбоцитарного гемостазу у патологічних умовах. Як зазначалося вище, в інтактному стані тромбоцити не взаємодіють з інтактними стінками судин, ні з іншими клітинами крові. В активованому стані - після зв'язку з субендотеліальними структурами та стимулюючими субстанціями зони пошкодження - тромбоцити дуже швидко набувають здатності взаємодіяти з пошкодженими судинними стінками, з клітинами крові, один з одним. Початком переходу з одного стану в інший служить вплив на специфічні рецептори тромбоцитів субстанцій, екзогенних для цих клітин нормальної циркуляції, - так званих агоністів. Агоністи, як правило, не можуть проникати через тромбоцитарну мембрану, але здатні взаємодіяти зі специфічними рецепторами їхньої плазмалеми.

Агенти, що активують тромбоцити, представлені двома групами:
1) нерозчинні адгезивні білки субендотелію, з якими тромбоцити можуть вступати в контакт після пошкодження ендотелію та при більш глибокому пошкодженні тканин;
2) природні розчинні агоністи, що є в пошкоджених тканинах або генеруються при стимуляції клітин.

Перша група активних агентів ініціює адгезію тромбоцитів. Адгезія за своїм механізмом є складним процесом, який починається, коли тромбоцити вступають у контакт із чужорідною для них поверхнею субендотелію. В результаті взаємодії специфічних тромбоцитарних рецепторів адгезії зі структурами субендотеліального матриксу тромбоцити активуються, змінюють свою форму і прилипають до цих структур. Це завершується незворотною адгезією, або розпластування на субстратній поверхні. У фазі розпластування різко збільшується площа контакту та ступінь молекулярних взаємодій тромбоцитів із субендотелією, що робить міцною фіксацію цих клітин та тромбоцитарних агрегатів на пошкоджених тканинах стінки судини.

У нормальному організмі пошкоджена стінка судини багата адгезивними білками екстрацел-люлярного матриксу, і насамперед колагеном, різні типи якого суттєво різняться за своєю реактивністю до тромбоцитів. З інших адгезивних білків субендотелію слід назвати фактор Віллебранда (ФВ), фібронектин, вітронектин, ламінін та тромбоспондин. На експозованих пошкоджених тканинах із плазми адсорбується також фібриноген. Взаємодія з колагеном та іншими адгезивними білками субендотелію медіюється декількома тромбоцитарними глікопротеїновими (GP) рецепторами: GPIa-IIa, GPVI, GPIV, GPIIb-IIIа та іншими інтегринами, а у випадку зв'язку, опосередкованої фактором Вілл GPIIb-IIIа. У патологічних умовах до реактивних поверхонь можуть бути віднесені патологічно змінений ендотеліальний шар, атеросклеротичні бляшки, штучні клапани серця та судинні шунти. Прилипання кров'яних пластинок до субендотеліальних структур, насамперед до колагену, за своїм механізмом розрізняється в зонах циркуляції з малою швидкістю струму (і низькою напругою зсуву) та великою швидкістю струму крові (і високою напругою зсуву).

При низькій напрузі зсуву (у разі пошкодження стінок великих артерій, вен) тромбоцити приєднуються до колагену та фібронектину безпосередньо через GPIa-IIa і GP VI, що експресуються. При високій напрузі зсуву (при пошкодженні дрібних артерій та артеріол) адгезія кров'яних пластинок до колагену опосередкована високомолекулярним (до 20 млн Так) кофактором адгезії. У зоні ушкодження цей кофактор знаходиться разом з іншими адгезивними протеїнами субендотелії. Плазмовий фВ не може безпосередньо взаємодіяти з кров'яними пластинками без попередньої його активації, тому що в ньому не експозовано місця зв'язку з тромбоцитарними рецепторами. Але в умовах ушкодження в зоні високої напруги зсуву крові під впливом гемодинамічних сил і контакту з субендотелієм фактор Віллебранда з плазми піддається конформаційним змінам, в ньому експозуються відповідні домени зв'язку - з тромбоцитарним GPIb-IX-V і з колагеном. В результаті він з'єднується, з одного боку, з колагеном, а з іншого, - з названим тромбоцитарним рецептором. В останньому (GPIbα) під впливом високої напруги зсуву або первинного контакту тромбоцитів з колагеном, мабуть, також стають доступними місця зв'язку з фВ. Таким чином формується «вісь адгезії»: колаген – плазмовий фВ-GPIb. Можливе з'єднання кров'яних пластинок і безпосередньо з фВ, що знаходяться в субендотелії (в якому місця зв'язку з GPIb доступні без додаткової активації), в цьому випадку «вісь адгезії» двочленна: субендотеліальний фВ-GPIb.Фаза оборотної агрегації тромбоцитів.

Процес активації тромбоцитів, крім взаємодії з адгезивними білками субендотеліального матриксу, викликається і всіма природними розчинними агоністами, що з'являються в зоні пошкодження, кожен з яких має на мембрані свій специфічний рецептор або кілька рецепторів. До розчинних агоністів відносяться, наприклад, аденозиндифосфат, серотонін, адреналін, PAF, тромбоксан А2 і лабільні простагландини, що виділяються з тромбоцитів; PAF і ADP - з активованих клітин ендотелію та пошкоджених тканин судинної стінки; ADP - з еритроцитів, які у зоні ушкодження піддаються мікрогемолізу. Агрегація індукується також першими малими кількостями найсильнішого активатора тромбоцитів - тромбіну, який генерується на поверхні клітин субендотелію та активованого ендотелію, що експресують тканинний фактор. Розчинні агоністи зв'язуються зі своїми рецепторами на поверхні тромбоцитарної мембрани, і в результаті в процес агрегації втягується все більше тромбоцитів, що надходять з кров'ю в зону пошкодження. Тромбоцити можуть активуватися і агрегувати також внаслідок дії на їхню мембрану гемодинамічних сил крові, що рухається, в зоні з високою напругою зсуву, особливо в місцях патологічного звуження судин і при виникненні турбулентного струму крові.

Мембранні взаємозв'язки та на мембрану викликають серію передач сигналів активації: передусім до інтегрину GPIIb-IIIa, який опосередковує агрегацію тромбоцитів, і навіть через мембрану і цитоплазму всередину клітини, у результаті стимулюються внутрішньоклітинні субстанції та структури, здійснюють безпосередньо її фінальні реакції. В результаті передачі мембранного сигналу активації розвивається доступність основного агрегаційної рецептора реакції, GPIIb-IIIa, яка обумовлена конформаційними змінами молекули даного комплексу з експозицією місць зв'язку для фібриногену та інших адгезивних білків. Після цього фібриноген, який є симетричною молекулою, у присутності іонів Са2+ зв'язується з рецепторами GPIIb-IIIa двох найближчих тромбоцитів. Сприяють з'єднанню тромбоцитів один з одним, як і адгезії до субен-дотеліальних структур, що утворюються в цей час їх численні відростки - філоподії. Необхідне для здійснення цих зв'язків зіткнення окремих пластинок відбувається в умовах струму крові в організмі або в плазмі, що перемішується в агрегометрі. Отже, в результаті мембранної активації на ранніх фазах тромбоцитарного гемостазу подальше забезпечення доступності мембранного рецептора GPIIb-IIIa служить необхідною умовою розвитку фази аг. Тут проявляється закономірність послідовного розвитку фаз завдяки тому, що біохімічні та молекулярні зміни будь-якої з них створюють передумови для розвитку наступних.

Фаза тромбоцитарної секреції та вторинної незворотної агрегації. Адгезія та первинна агрегація з утворенням відносно малого числа невеликих і неміцних агрегатів - це лише початкові ступені в ланцюзі гемостатичних реакцій тромбоцитів, і вони не здатні забезпечити ефективний гемостаз. Однак практично всі мембранні зміни в період адгезії та оборотної агрегації пов'язані з передачею сигналу не тільки на GPIIb-IIIa, а й усередину клітини. Початок передачі сигналу через мембрану здійснюється за допомогою системи про G-протеїнів, тобто білків, що зв'язують гуанозинтрифосфат. У тромбоциті є кілька взаємопов'язаних шляхів внутрішньоклітинної трансмісії сигналів активації: простагландин-тромбоксановий шлях, поліфосфоінозитидний, тирозинкіназний. У кожному з цих шляхів у результаті сигнального стимулу в мембрані розвивається послідовний ряд ферментативних реакцій із заснуванням вторинних передавачів – месенджерів. При цьому в клітині підвищується рівень вільного цитоплазматичного Са2+, який є головним біорегулятором ферментативних реакцій у всіх шляхах передачі активації сигналів і кінцевих ефектів.

Як було встановлено у 60-х роках минулого сторіччя, тромбоцити є секреторними клітинами. Вони містять в гранулах зберігання активні субстанції, що підлягають секреції, які забезпечують виконання цими клітинами в організмі низки найважливіших гемостатичних та інших захисних функцій. Гранули відрізняються за змістом активних субстанцій, що зберігаються в них, і силою, необхідною для індукування вивільнення останніх. Секреція із щільних тілець та α-гранул може бути індукована як сильними, так і слабкими агоністами, що здійснюється через 1-2 хв на 100%. Секреція із лізосомальних гранул викликається після дії сильних агоністів, протікає повільніше – протягом кількох хвилин – і завершується спустошенням гранул лише на 60%. Тромбоцити мають і механізми здійснення секреторного процесу, а саме шляхи передачі сигналів стимуляції, що призводять до активації актоміозинової системи, що завершується скорочувальною реакцією з виділенням (екструзією) каналами відкритої канальцевої системи в навколишнє середовище численного вмісту гранул зберігання. Скорочення тромбоцитарного актоміозину забезпечує як сам акт вивільнення, а й зближення тромбоцитів в агрегаті (тобто. консолідацію тромбоцитарної пробки і ретракцію фібринового згустку, що необхідне остаточного гемостазу).

Механізми передачі сигналів активації всередину клітини до систем, що реалізують її фінальні функціональні реакції, у тому числі секреторні, досить складні і різні для слабких і сильних агоністів. До сильних агоністів належать тромбін та колаген у великих дозах. Ці агоністи після з'єднання зі своїми рецепторами та зв'язки з відповідними G-протеїнами мембрани здатні активувати фосфоліпазу С і включати таким чином поліфосфоінозитидний шлях передачі сигналу стимуляції, який завершується активацією про-теинкинази С і генерацією іонофору інозитолтрисфосфату (IP3). Обидві кінцеві лінії даного шляху створюють необхідні основні умови для стимуляції скорочувальної системи тромбоцитів, викликаючи відповідно через РКС фосфорилювання білків цієї системи, а через IP3 - підвищення рівня цитоплазматичного вільного Са2+ (Саi2+).

Необхідно підкреслити, що взаємодія з рецепторами тромбоцитарної мембрани про слабких агоністів (серотоніну, епінефрину і малих доз колагену і тромбіну) дає недостатньо сильний сигнал для описаної прямої стимуляції скорочення актоміозину. Тому при дії слабких агоністів для повної ефективної активації потрібні додаткові реакції з включенням позитивних зворотних зв'язків, що посилюють первинний сигнал після оборотної агрегації. Ці додаткові реакції пов'язані насамперед простагландин-тромбоксановим шляхом передачі сигналу активації. Зміни, що викликаються в плазматичній мембрані при взаємодії рецепторів з природними слабкими агоністами та при подальшому контакті мембран у процесі первинної агрегації, призводять до активації мембранної фосфоліпази А2. Мембранна фосфоліпаза А2, у свою чергу, індукує ланцюг реакцій простагландин-тромбоксанового шляху, який починається з вивільнення з мембранних фосфоліпідів арахідонової кислоти та призводить до утворення таких активних продуктів, як лабільні простагландини та особливо тромбоксан А2. Останній є короткоживучим і дуже сильним вазоконстриктором та ендогенним агоністом.

Виділяючись з тромбоцитів і зв'язуючись з рецепторами плазматичної мембрани (як даної клітини, так і інших кров'яних пластинок, що приносяться струмом крові), тромбоксан А2, PGG2, PGH2 здійснюють перший позитивний зворотний зв'язок, тобто рекрутують додаткову кількість фібриногенових рецепторів , а також посилюють сигнал активації, що передається до внутрішніх ефекторних структур клітини. Велике значення має і здатність тромбоксану А2 після з'єднання його з рецепторами плазмалеми стимулювати фосфоліпазу С та поліфосфоінозитидний шлях активації, що завершується фосфорилюванням скоротливих білків. Саме це найбільш суттєво, оскільки сам тромбоксан, що сам утворився в клітині, безпосередньо дані реакції не викликає.

Отже, на кінцевому етапі передачі сигналу активації завдяки скороченню тромбоцитарного актоміозину, що індукується як сильними агоністами, так і більш довгим шляхом слабкими агоністами, здійснюється ряд фінальних реакцій, з яких найбільш важливими є два наступних ефекту.
1. Так як актоміозинові філаменти перетинають всю цитоплазму тромбоциту і з внутрішньої сторони мембрани пов'язані з тими ж трансмембранними глікопротеїнами IIb - IIIa, з якими з зовнішнього боку з'єднані міжтромбоцитарні фібриногенові/фібринові мости зв'язку, скорочення актом еть , Приводить до скорочення системи в цілому. В результаті це призводить до ущільнення (консолідації) тромбоцитарних агрегатів та ретракції тромбоцитарно-фібринового згустку.
2. Скорочення актоміозину є механізмом здійснення секреторних реакцій. Механізм вивільнення з гранул зберігання обумовлений тим, що при скороченні актоміозинових волокон, що зв'язують у різних напрямках цитоплазматичні кінці трансмембранних глікопротеїнів IIb - IIIa всередині клітини на протилежно розташованих її сторонах, відбувається підвищення внутрішньоклітинного тиску, пересування гранул, зближення та злиття їх мембран системи та плазматичною мембраною і, нарешті, викид (екструзія) через ці місця вмісту гранул у канали відкритої канальцевої системи та в навколишнє середовище. Останнє призводить до розвитку другої хвилі агрегації (внаслідок вивільнення ендогенних агоністів) та забезпечує її незворотність (внаслідок вивільнення адгезивних білків, що зміцнюють фібриногенові зв'язки). Але функціональні наслідки секреції значно ширші, і вони визначаються характером різних гранул зберігання.

З щільних тілець (δ-гранул) вивільняються гемостатично активні субстанції, необхідні посилення в зоні судинного пошкодження вазоспазму (епінефрином, серотоніном), а також активації та агрегації тромбоцитів. В результаті секреції аденозиндифосфату, серотоніну, епінефрину і після їх зв'язку з відповідними мембранними рецепторами реалізується найважливіший другий позитивний зворотний зв'язок, який разом з першим уможливлює розвиток вторинної агрегації при дії слабких агоністів. Тут слід зазначити, що третій зворотний зв'язок тромбоцитарної активації (хоча за важливістю вона не є останньою) здійснюється через перші малі кількості найсильнішого тромбоцитарного активатора - тромбіну, що генерується в зоні пошкодження при ініціюючому ефекті тканинного фактора стимульованих моноцитів і клітин стінки судини (енд фібробластів).

З γ-гранул (лізосом) вивільняються лізосомальні ензими, що беруть участь у реканалізації судини після завершення гемостазу. З α-гранул секретується понад 50 протеїнів, які відіграють велику роль не тільки в гемостатичних реакціях, але й в інших фізіологічних та патологічних процесах організму. Можна назвати такі групи активних субстанцій, що секретуються. Коагуляційні протеїни (тромбоцитарний фібриноген, фактор V, високомолекулярний кініноген), антифібринолітичні компоненти (α2-антиплазмін, PAI-1) та ряд субстанцій з антикоагулянтними властивостями (α2-макроглобулін, α1-інгібіторний протеїн, інгібітор, інгібітор II, TFPI). Всі вони тим чи іншим способом беруть участь у процесі згортання крові та її регуляції. Адгезивні протеїни (фібриноген, фВ, тромбоспондин, фібронектин, вітронектин, багатий на гістидин глікопротеїн) беруть участь у подальшому розвитку незворотної адгезії та зміцненні фібриногенових зв'язків тромбоцитів, що агрегували. Фактори, що стимулюють зростання, і перш за все так званий фактор росту, що виділяється тромбоцитами, дуже важливі для репарації пошкоджених стінок судин, а в патологічних умовах беруть участь у розвитку атеросклерозу.

Отже, на підставі викладеного зрозуміло, чому розглянуту фазу агрегації називають вторинною (в основі її лежить вивільнення з тромбоцитів ендогенних агоністів, що викликають пізнішу агрегаційну реакцію) і незворотною (в результаті її тромбоцити не можуть відокремлюватися від агрегату, оскільки вони максимально зближені внаслідок структур, а фібриногенові/фібринові зв'язки укріплені адгезивними протеїнами, секретованими з α-гранул). Фазу вторинної агрегації позначають також фазою секреції та незворотною вторинної агрегації, оскільки секреторні реакції досягають у цей час своєї кульмінації та є основою розвитку цієї фази.

Участь плазмових компонентів у гемостазі
Для здійснення механізму остаточного гемостазу, а саме для утворення вторинної гемостатичної пробки, важливим є процес згортання крові. У цьому процесі беруть участь фактори зсідання крові, синтез яких відбувається в паренхіматозних клітинах печінки.

В інтактній судині фактори згортання (прокоагулянти) циркулюють у неактивній формі. Пошкодження судинної стінки, як і у разі тромбоцитів, супроводжується послідовною активацією факторів згортання крові. В результаті утворюються два основних компоненти коагуляційного гемостазу - тромбін і фібрин, які стабілізують первинну тромбоцитарну пробку і таким чином сприяють остаточному гемостазу.

На підставі вивчення функції та взаємодії факторів згортання крові у 1964 р. була запропонована так звана каскадна модель процесу згортання крові. Основна увага в каскадній моделі згортання крові була приділена структурі коагуляційного процесу як серії протеолітичних реакцій, внаслідок яких фактори згортання крові трансформуються у свою активну форму. У цьому клітинні компоненти, у яких відбувається композиція ензиматичних комплексів, розглядалися як джерело аніонних фосфоліпідів. Згідно з каскадною моделлю, активація коагуляційних факторів, що призводить до утворення тромбіну і фібрину, здійснюється двома шляхами - зовнішнім і внутрішнім, залежно від характеру поверхні, що активує, на початкових етапах процесу згортання крові. Для зовнішнього шляху такою поверхнею є фактор тканини. Контакт із тканинним фактором відбувається після пошкодження ендотелію, оскільки він знаходиться в субендотеліальних структурах (звідси назва – зовнішній шлях). Для внутрішнього шляху потрібна поверхня активованих тромбоцитів. Останні є складовими частинами крові (звідси назва – внутрішній шлях).

Відмінною особливістю зовнішнього та внутрішнього шляхів активації зсідання крові є участь різних прокоагулянтів в утворенні протромбінази, яка є комплексом з активованих факторів Ха та Vа. Як видно з представленої каскадної моделі згортання крові, утворення протромбінази по зовнішньому шляху запускається тканинний фактор, який в комплексі з фактором VIIa та за участю іонів кальцію активує фактор Х. Внутрішній шлях утворення протромбінази починається з активації фактора XII при контакті крові з субендотеліальними компонентами судинної , зокрема із колагеном. Процес активації фактора XII посилюється калікреїном. У подальшому XIIa за участю високомолекулярного кініногену трансформує фактор XI на активну форму, який, у свою чергу, активує фактор IX. Далі активні форми факторів IX та VIII на поверхні активованих тромбоцитів утворюють теназний комплекс, який безпосередньо трансформує фактор Х Ха. З моменту утворення фактора Ха і далі протромбінази (комплекс факторів Ха/Va) процес згортання крові протікає загальним шляхом з незмінним набором факторів. Каскадна модель згортання крові досі з успіхом використовується для інтерпретації скринінгових (загальних) коагуляційних тестів, в яких штучно відтворені умови активації фактора Х по внутрішньому шляху (час згортання венозної крові, активований час рекальцифікації плазми або активований парціальний час) (Протромбіновий тест).

Однак ця модель виявилася неспроможною для пояснення механізму зупинки кровотечі in vivo. Так, якщо прийняти положення каскадної моделі про існування внутрішнього і зовнішнього шляхів зсідання крові in vivo, тоді не зрозуміло, чому активація фактора Х нішним шляхом через комплекс тканинного фактора/VIIа не компенсує нестачу факторів VIII або IX у хворого на гемофілію. Аналогічне питання виникає й щодо пацієнтів із дефіцитом фактора VII, у яких за відсутності порушень у внутрішньому шляху розвиваються тяжкі прояви кровоточивості. Одним словом, чому можливість утворення протромбінази (комплекс факторів Ха/Va) одним шляхом не компенсує поломку в іншому? Незрозумілі й деякі моменти щодо контактної фази. Якщо внутрішній шлях починається з активації фактора XII, то чому його дефіцит, як і калікреїну і високомолекулярного кініногену, не викликають тенденції до кровоточивості?

Необхідність перегляду каскадної моделі згортання крові була викликана також новими даними про роль різних клітинних структур у коагуляційних реакціях. Виявилося, що, незважаючи на подібну структуру мембранних ліпідів, клітини, що несуть тканинний фактор, та активовані тромбоцити експресують рецептори, які локалізують на їх поверхні різні компоненти системи згортання крові. Саме факт локалізації різних коагуляційних факторів на поверхнях субендотеліальних клітин та тромбоцитів дозволив по-новому переглянути послідовність включення їх у процес формування фібринового згустку.

З урахуванням даних про локалізації та контроль коагу-ляційних реакцій на різних клітинних поверхнях процес згортання крові може бути представлений у вигляді трьох фаз, що перекривають один одного.

1-я фаза - ініціація згортання крові, формування стартового сигналу до активації процесу коагуляції, розвивається в той момент, коли в результаті пошкодження цілісності судинної стінки відбувається оголення та контакт із кров'ю субендотеліальних клітин, що мають специфічний інтегральний білок - тканинний фактор. Тканинний фактор експресується в багатьох типах клітин, що не контактують з кров'ю, в тому числі в гладком'язових, фібробластах, макрофагах. За нормальних умов більшість клітин, що у прямому контакті з кров'ю, позбавлені тканинного фактора. До них входять ендотеліальні клітини кровоносних судин та тромбоцити. У патологічних умовах, наприклад при запаленні, в моноцитах/макрофагах і в ендотеліальних клітинах синтез тканинного фактора може бути індукований ліпополісахаридами ендотоксину, імунними комплексами, тромбіном, рядом цитокінів, окисленими ліпопротеїнами низької щільності і навіть механічним.

Ці дані дозволяють розглядати тканинний фактор як важливий фактор патогенезу багатьох захворювань. Важливо, що, на відміну від інших прокоагулянтів, що циркулюють у крові в неактивній формі, у здорової людини від 0,01 до 1% усієї кількості фактора VII присутній у кровотоку в активованій формі VIIa. Експозиція тканинного фактора призводить до утворення активного комплексу тканинного фактора/VIIа, а також комплексу тканинного фактора/VII. В останньому фактор VII перетворюється на VIIa за рахунок активації комплексом ТФ/VIIа та під дією фактора Xa. Дуже важливо, що один фактор VIIa без тканинного фактора має дуже низьку протеолітичну активність, яка на кілька порядків посилюється в присутності кофактора - тканинного фактора.

Оскільки тканинний фактор є інтегральним мембранним білком, комплекс тканинного фактора/VIIа завжди буде пов'язаний із мембранною поверхнею клітин. Це дуже важливий момент, який пояснює локалізацію коагуляційного каскаду в зоні пошкодження судини, тобто саме в тому місці, де вона необхідна для зупинки кровотечі. Активний комплекс тканинного фактора/VIIа шляхом обмеженого протеолізу активує фактори Х та ІХ. При цьому фактор IXa, що утворився, як би «зісковзує» з поверхні субендотеліальних клітин, що несуть тканинний фактор, і взаємодіє зі специфічним рецептором на активованих тромбоцитах, які знаходяться в безпосередній близькості в зоні пошкодження судини.

Фактор Ха, залишаючись на поверхні субендотеліальних клітин, разом зі своїм кофактором (фактором Va) утворює протромбіназу. Протромбіназ протеолітично розщеплює протромбін, внаслідок чого утворюється тромбін. Однак у фізіологічних умовах під впливом комплексу тканинного фактора/VIIa утворюється дуже невелика кількість тромбіну, яка не в змозі трансформувати фібриноген у достатню для зупинки кровотечі кількість фібрину. Ця дивовижна здатність системи гемостазу до обмеження утворення тромбіну на початковому етапі активації процесу згортання крові важлива насамперед для запобігання розвитку тромбозу, в основі якого, як і при формуванні гемостатичної пробки, лежить утворення фібрину. В іншому випадку будь-яке пошкодження судинної стінки з експозицією тканинного фактора могло б стати причиною тромботичних ускладнень.

Обмеження утворення тромбіну на поверхні субендотеліальних клітин, що несуть тканинний фактор, контролюється кількома шляхами: специфічним інгібітором шляху тканинного фактора (tissue factor pathway inhibitor - TPFI), антитромбіном, а також конкурентним зв'язуванням неактивної форми фактора VII з тканиною. Особливо важливу роль обмеження утворення тромбіну під дією тканинного фактора/VIIа виконує інгібітор шляху тканинного фактора. Цей інгібітор продукується ендотеліальними клітинами і діє виключно в місці утворення комплексу тканинного фактора/VIIа. Спочатку Ха зв'язується з TPFI. Утворення комплексу TFPI/Ха значно посилює інгібіторний ефект, оскільки TFPI/Ха з більш високою активністю, ніж один TFPI, пов'язується з фактором тканини/VIIа.

За альтернативною моделлю TPFI зв'язується з раніше сформованим потрійним комплексом тканинного фактора/VIIа/Ха. Утворення тетрамолекулярного комплексу тканинного фактора/VIIa/TFPI/Ха дуже швидко знижує пряму активацію фактора X на поверхні субендотеліальних клітин і таким чином відіграє важливу роль у попередженні тромбозів. Додатковий внесок в обмеження процесу робить антитромбін III, який інгібує не тільки тромбін, а й фактор Ха в момент переходу їх з поверхні клітин, що несуть тканинний фактор, в навколишнє середовище. Певний внесок в обмеження генерації тромбіну на початковому етапі активації процесу згортання крові робить і неактивований фактор VII, який конкурує з фактором VIIa за місця зв'язування на фактор тканини. Його інгібіторний ефект найбільш значний при мінімальній концентрації тканинного фактора, що дорівнює або менше 25 рМ.

Таким чином, пошкодження ендотеліального шару судинної стінки та подальший контакт тканинного фактора з кров'ю призводить до утворення активного комплексу тканинного фактора/VIIа, що є критичною подією для активації всього коагуляційного каскаду. Мала кількість тромбіну, що утворюється на клітинах, що несуть тканинний фактор, хоч і недостатньо для утворення гемостатично повноцінної кількості фібрину, проте істотно для формування наступних фаз згортання крові і насамперед для реалізації 2-ї фази – посилення процесу згортання крові.

2-я фаза – посилення процесу згортання крові. Відслонення субендотеліальних структур при пошкодженні судинної стінки створює умови для активації як початкової фази згортання крові, а й тромбоцитів. Процес активації тромбоцитів посилюється тромбіном, який утворюється під впливом комплексу тканевого фактора/VIIa поряд з адгезованими тромбоцитами. Істотно, що неактивовані та активовані тромбоцити мають кілька рецепторів або місць зв'язування для тромбіну. Це рецептор, що активується протеазою 1, глікопротеїн Ib-V-IX (GPIb-V-IX) та ін Тромбін, пов'язаний з рецептором GPIb-V-IX, активує ряд прокоагулянтів, у тому числі фактор V, який виділяється в процесі секреції з α-гранул тромбоцитів і залишається на їхній поверхні.

Цікаво, що GPIb-V-IX є рецептором не тільки для тромбіну. Він насамперед є місцем зв'язування фактора Віллебранда. Місця для фактора Віллебранду та тромбіну на GPIb-V-IX різні, тому обидва білки можуть зв'язуватися з цим рецептором одночасно. Зв'язування фактора Віллебранда з GPIb-V-IX забезпечує адгезію тромбоцитів до місця пошкодження судинної стінки та часткову активацію. Оскільки фактор Віллебранда циркулює в плазмі як комплекс з фактором VIII, то, зв'язуючись зі своїм специфічним рецептором GPIb-V-IX, він локалізує і фактор VIII на тромбоцитарній поверхні. Під впливом розташованого тромбіну відбувається дисоціація комплексу, що складається з фактора Віллебранда і фактора VIII. При цьому фактор VIII залишається локалізованим на поверхні кров'яних пластин та активується тромбіном. Тромбін, що утворюється під впливом комплексу тканинного фактора/VIIa, у свою чергу, активує і фактор ХI, який зв'язується з поверхнею активованих тромбоцитів через ланцюг GP1ba комплексу GP1b-V-IX. , забезпечують протягом 2-ї фази поширення процесу активації зсідання крові на тромбоцитарну поверхню з одночасною трансформацією в активну форму факторів XI, IX, VIII та V.

3-тя фаза – поширення процесу згортання крові. З моменту коли досягається оптимальна активація тромбоцитів, процес коагуляції переходить у свою кінцеву фазу - поширення процесу згортання крові. Цьому сприяють унікальні властивості тромбоцитів, які пояснюються наявністю на поверхні високоафінних рецепторів для факторів XI, XIa, IX, IXa, X, VIII, VIIIa, V, Va і Xa, протромбіну і тромбіну. Під час цієї фази на поверхні вже активованих тромбоцитів відбувається формування теназного та протромбіназного комплексів. Формування теназного комплексу (VIIIa/IXa) вимагає наявності активних форм двох факторів – фактора IXa та фактора VIIIa. Встановлено, що активація фактора IX досягається двома шляхами. Перший шлях – це активація фактора IX комплексом тканинного фактора/VIIa. При цьому фактор IXa, що утворюється, переходить з клітин, що несуть тканинний фактор, на поверхню поруч розташованих тромбоцитів, практично не втрачаючи своєї активності, оскільки він не схильний до дії TPFI і дуже повільно інгібується антитромбіном III та іншими плазмовими інгібіторами протеаз.

Однак критична кількість активного фактора IX, яка потрібна для зупинки кровотечі, утворюється іншим шляхом - під впливом фактора XIa, пов'язаного з тромбоцитами. Як згадувалося вище, місцем зв'язування фактора XI на активованих тромбоцитах є GP Iba, що забезпечує оптимальні умови його активації тромбіном, також пов'язаним з комплексом GPIb-V-IX. Саме активований на поверхні тромбоцитів фактор XIa забезпечує активацію фактора IX, що значно збільшує коагуляційний потенціал останнього. Це може пояснити, чому відсутність тромбоцитарного рецептора GPIb при хворобі Бернара-Сульє веде до зниження утворення тромбіну, залежного від фактора XIa. у 50-100 разів активацію фактора Х під впливом комплексу тканинного фактора/VIIa. Протромбіназний комплекс (Xa/Va), що формується на поверхні активованих тромбоцитів, ініціює протеоліз протромбіну з утворенням великої кількості тромбіну.

Під час протеолізу від протромбіну відщеплюється фрагмент 1+2 (F1+2), кількість якого відбиває вираженість процесу тромбіноутворення. Далі тромбін відщеплює від молекули фібриногену по два фібрино-пептиди А і В. Частина молекули фібриногену, що залишилася, - фібрин-мономер - набуває здатність з'єднуватися з собі подібними і утворює фібрин-полімер (розчинний фібрин). Формування та стабілізація фібринового згустку відбуваються під впливом фактора XIII, який активується тромбіном у присутності іонів кальцію завдяки трансглутаміназній активності, що дозволяє утворювати ковалентні зв'язки між мономерами фібрину. A-субодиниця фактора XIII містить активний сайт даної каталітичної реакції, тоді як В-субодиниця блокує цю ферментативну активність.

Таким чином, трансглутаміназної функцією має тільки активна форма фактора XIII (фактор XIIIa), яка утворюється на останній стадії коагуляційного каскаду шляхом часткового протеолізу A-субодиниці під дією тромбіну з вивільненням «пептиду активації», що складається з 37 амінокислот, і- . Важливим кофактор активації фактора XIII є полімери фібрину. У плазмі проферментна форма фактора XIII циркулює як тетрамеру А2В2, тоді як і тромбоцитах вона у вигляді димера А2. Завдяки відсутності В-субодиниці, тромбоцитарна форма фактора XIII, що містить 50% загальної трансглутаміназної активності даного прокоагулянту, активується під дією тромбіну значно швидше, ніж плазмова складова. Показано, що тромбоцит-асоційована форма фактора XIII є маркером активації тромбоцитів та сприяє збільшенню їх прокоагулянтних властивостей.

Таким чином, швидкість утворення тромбіну під час останньої фази зсідання крові залежить виключно від кількості фактора Ха, який утворюється на фосфоліпідній поверхні активованих тромбоцитів під дією теназного комплексу (VIIIa/DCa). У світлі цих даних стає зрозумілим, чому зовнішній шлях генерації фактора Ха не коригує порушення згортання крові у хворих на гемофілію зі зниженням активності факторів VIII або IX. Генерація мікрокількостей тромбіну під час першої фази – ініціації згортання крові – за відсутності факторів VIII або IX не порушується, оскільки залежить від комплексу тканинного фактора/VIIa. При гемофілії має місце порушення утворення теназного комплексу, що призводить до зниження швидкості активації Х та придушення генерації тромбіну на тромбоцитарній поверхні.

Встановлено, що при зсіданні 1 мл крові утворюється тромбін у кількості, достатній для коагуляції всього фібриногену в 3 л крові. Цього фатального ефекту в організмі не спостерігається завдяки дії компонентів, що протизгортають (клітинних і гуморальних). До клітинних компонентів, що забезпечують підтримання крові в рідкому стані в циркуляції, насамперед відносяться макрофаги та печінка, які специфічно видаляють активовані фактори згортання крові та фібрину без будь-якого впливу на їх попередників. Гуморальний компонент складається з кількох білків, які тим чи іншим шляхом інактивують (пригнічують) активні фактори згортання крові. До цих білків відносяться антикоагулянти: антитромбін III, кофактор гепарин II і α2-макроглобулін, що інактивують серинові протеази, а саме тромбін і всі попередні його утворення фактори (за винятком факторів VIIIa і Vа), шляхом утворення з ними неактивних комплексів. Інактивація факторів VIIIa і Vа – найсильніших каталізаторів утворення тромбіну здійснюється іншими білками, так званою системою протеїнів C та S, яка активується комплексом, що утворюється при взаємодії тромбіну з тромбомодуліном (специфічним рецептором судинної стінки). Тромбомодулін є рецептором для тромбіну. Він у великій кількості експресується ендотеліальними клітинами, особливо у зоні мікроциркуляції. Тромбін, що надходить у кров із зони ушкодження, зв'язується з тром-бомодуліном на інтактних ендотеліальних клітинах.

При взаємодії із тромбомодуліном специфічність тромбіну змінюється. Він втрачає свої коагуляційні властивості і перестає активувати тромбоцити і перетворювати фібриноген на фібрин. Однак при цьому тромбін набуває антикоагулянтних властивостей, які полягають у здатності активувати протеїн С - один з найважливіших природних антикоагулянтів. Активація протеїну під дією комплексу тромбін/тромбомодулін відбувається на поверхні ендотеліальних клітин, з якими протеїн зв'язується за допомогою специфічного рецептора EPCR-1 (endothelial Protein C receptor, ендотеліальний рецептор-1 протеїну С), що полегшує його активацію. Активований протеїн С утворює комплекс з протеїном S, який розщеплює та інактивує фактори Va та VIIIa.

Інактивація фактора VIII посилюється неактивованою формою фактора V, який у даному випадку виконує роль кофактора активованого протеїну С. Це запобігає утворенню коагуляційних ензимів у місці, де присутній здоровий неушкоджений шар ендотелію. Як і полісахарид, протеїн S належить до вітамін-K-залежних білків. Крім участі як неферментативного кофактора в процесі АПС-опосередкованої (активований протеїн С) протеолітичної деградації активних форм факторів V і VIII, протеїн S має самостійну антикоагулянтну функцію за рахунок його прямої взаємодії з факторами Va і Xa. У нормальних фізіологічних умовах близько 60% усієї кількості протеїну S у плазмі оборотно пов'язано з С4b-зв'язуючим білком - регуляторним компонентом класичного шляху комплементу, причому антикоагулянтними властивостями володіє лише незв'язана форма протеїну S («вільний протеїн S»). Крім участі в активації протеїну С через тромбомодулін, ендотеліальні клітини мають інші не менш важливі атромбогенні властивості.

Вони посилюють інактивацію коагуляційних факторів антитромбіном III за рахунок наявності на своїй поверхні гепариноподібних глікозаміногліканів. У нормальних умовах ендотеліальні клітини переважно націлені виконання антикоагулянтної ролі. Однак у відповідь на пошкодження або запалення вони знижують експресію тромбомодуліну та підвищують експресію трансфер фактора та поверхневих адгезивних молекул, що збільшує гемостатичний потенціал у місці пошкодження. У певних умовах це можна як захисну реакцію організму, спрямовану обмеження патологічного процесу. Однак, коли механізм, який контролює гемостаз, порушується, це може призвести до розвитку локального тромбозу або внутрішньосудинного згортання крові.

Поряд з компонентами, що виявляють інгібіторну дію, гуморальна система включає також і фібринолітичний механізм. Цей механізм спрямований на розчинення фібринового згустку (фібриноліз) з метою підтримки рівноваги між його утворенням та лізисом для збереження цілісності та прохідності судин. Активним ферментом фібринолізу є плазмін, який утворюється зі свого неактивного попередника – плазміногену внаслідок низки послідовних реакцій активації. Найбільш значущою є активація плазміногену під дією тканинного активатора (t-PA), який синтезується та секретується у плазму ендотеліальними клітинами стінки судини. Поява у кровотоку фібрину значно прискорює активацію фібринолізу. Це пояснюється високою спорідненістю тканинного активатора плазміногену та самого плазміногену до фібрину, поверхнею якого у фізіологічних умовах обмежується дія плазміну (локальний фібриноліз). Плазміноген та його активатор зв'язуються з фібрином з утворенням потрійного комплексу - фібрин, плазміноген та активатор, що забезпечує найбільш ефективну активацію плазміногену.

Активація плазміногену може відбуватися за рахунок активатора урокіназного типу (u-PA). Якщо тканинний тип активатора плазминогена залучається до розчинення фібрину, що у просвіті судини, то урокіназний тип активатора плазминогена призначений переважно розчинення фібрину, розпластаного лежить на поверхні клітин, зокрема на ендотелії, безпосередньо що у освіті тромба. Альтернативний шлях активації плазміногену в плазмін на поверхні фібрину викликається фактором ХПа та калікреїном. Утворюється в процесі активації плазміногену плазмін послідовно розщеплює молекули фібрину та фібриногену на дрібніші фрагменти - продукти деградації фібрину/фібриногену. При цьому ранні більші ПДФ-фрагменти X і Y мають антитромбінову дію, пізніші і дрібні - D - перешкоджають полімеризації фібрин-мономерів, а фрагмент Е вступає в конкурентну взаємодію з тромбіном за рецепторні ділянки на молекулі фібриногену. Фрагменти D та Е, крім того, пригнічують адгезивну та агрегаційну реакції тромбоцитів. Поряд із фібрином плазмін розщеплює також фактори VIII та V.

Поширенню активного плазміну в циркуляції перешкоджає α2-антиплазмін, який швидко і необоротно інактивує вільний плазмін, не адсорбований ні на фібрині, ні на клітинній поверхні, і таким чином захищає фібриноген, що циркулює.

Іншим важливим інгібітором фібринолізу є інгібітор активатора плазміногену-1 (PAI-1). Він гальмує активність тканинного та урокіназного активаторів плазміногену. Значна частина його виділяється з тромбоцитів у процесі активації, що забезпечує локальне гальмування фібринолізу і збереження на деякий час стабільності фібринового згустку, що виконує роль гемостатичної пробки в місці пошкодження судини. Збереження стабільності фібринового згустку сприяє ще один інгібітор, а саме інгібітор фібринолізу, що активується тромбіном (TAFI). Він присутній у плазмі у неактивній формі та активується відносно високими концентраціями тромбіну, які перевищують концентрацію тромбіну, необхідну для утворення фібрину з фібриногену. Ці високі концентрації тромбіну утворюються через активацію XI фактора тромбіном на активованих тромбоцитах і значно прискорюються тромбомодуліном. Активований TAFI захищає фібриновий потік від протеолізу, розщеплюючи лізинзв'язувальні місця, необхідні для зв'язування плазміногену. В результаті, час фібринолізу, індукованого t-PA, значно подовжується. Інгібуванню сприяє зв'язування TAFI з фібрином за допомогою фактора XIIIa. Останній механізм забезпечує посилення активації інгібітора на поверхні фібринового згустку, стабілізації його активності та захисту активного ензиму від подальшої деградації. Встановлено також, що сам собою протеїн S інгібує початкове утворення тромбіну незалежно від активованого протеїну С. І це, у свою чергу, знижує швидкість активації TAFI. Значний антифібринолітичний ефект має і α2-макроглобулін, який інгібує плазмін та активатори плазміногену. Інгібітор активатора плазміногену-2 (PAI-2), який присутній у плазмі у дуже низькій концентрації, розглядається як інгібітор активатора плазміногену урокіназного типу.

Резюмуючи вищевикладене, можна зробити висновок, що будь-яке пошкодження цілісності судинної стінки є потужним стимулом для активації системи гемостазу. Однак, завдяки пристосувальним реакціям людського організму, в нормальних умовах досягається повна рівновага, яка дозволить зупинити кровотечу, і при цьому не розвинеться стан гіперкоагуляції. Безперечно, що порушення рівноваги внаслідок поломки в тій чи іншій ланці гемостазу може призвести або до розвитку гіпокоагуляції та кровотечі, або до гіперкоагуляції та тромбозу.

Тромбоцити (PLT) – кров'яні платівки (бляшки Біццоцеро), уламки мегакаріоцитів, відіграють важливу роль в організмі людини. Трохи активовані навіть у нормі, вони завжди спрямовуються до зони ушкодження судини, щоб разом із ендотелією зупинити кровотечу шляхом освіти . Тромбоцити здійснюють мікроциркуляторний (первинний, судинно-тромбоцитарний) гемостаз, який відбувається у дрібних судинах. Реакція зсідання крові у великих судинах реалізується механізмом вторинного гемостазу, який ще називають макроциркуляторним або гемокоагуляційним.

утворення тромбоцитів

Де золота середина?

Так само, як і інші формові елементи, тромбоцити можуть мати схильність і до зниження, і підвищення, що часто є патологією, оскільки норма цих клітин у крові становить 200-400*109/лта залежить від фізіологічного стану організму. Їх кількість коливається в залежності від часу доби та пори року. Відомо, що вночі та навесні кількість тромбоцитів падає. Нижче рівень тромбоцитів у жінок (180-320 х 109/л), а під час місячних їх кількість може знизитися до 50%. Однак у цьому випадку тромбоцити знижено фізіологічно, як захисна реакція (попередження тромбозів у жінок), тому лікування такого стану не потребує.

Кількість тромбоцитів у крові дещо нижча при вагітності, але якщо їх рівень падає нижче 140 х 109/л, то заходи повинні вживатися негайнооскільки зростає ризик кровотеч під час пологів.

Спеціальні заходи здійснюються і тоді, коли причиною низького рівня тромбоцитів стають захворювання:

Порушення кровотворення у кістковому мозку;
Хвороби печінки;

Фізіологічним може бути підвищення кров'яних пластинок, наприклад, після перебування у високогірній місцевості або при важкій фізичній роботі. А от коли в крові тромбоцити підвищені через патологічні стани, тоді зростає ризик і, адже тромбоцити відповідають за згортання крові, а їх надмірна кількість призведе до посиленого тромбоутворення.

У дітей після року рівень червоних кров'яних тілець не відрізняється від таких у дорослих . До року кількість тромбоцитів у крові дещо нижча і становить 150-350 х 109/л. Норма у новонароджених починається з рівня 100 х 109/л.

Однак слід пам'ятати, що коли тромбоцити в крові у дитини підвищені, то це буде фактором, що насторожує, і в таких випадках можна припустити наступну патологію:

Одним словом, це буде приводом в обов'язковому порядку звернутися до лікаря, але спершу доведеться здати аналіз крові повторно для виключення помилки.

Тромбоцити у загальному аналізі крові

Сучасна клінічна лабораторна діагностика хоч і використовує старі перевірені способи забарвлення та підрахунку тромбоцитів на склі, проте вдається і до вивчення популяції тромбоцитів за допомогою гематологічного аналізатора, можливості якого значно ширші.

Гематологічний аналізатор дозволяє визначити, які він не тільки вимірює, а й представляє у вигляді гістограми, причому старі елементи знаходяться в її лівому боці, а молоді – у правій. Розмір клітин дозволяє судити про функціональну активність тромбоцитів, і що вони старші, тим менше вони розмір і активність.

а - тромбоцити в нормі б - різні за обсягом тромбоцити (виражений анізоцитоз); - величезні макротромбоцити.

Збільшення MPV спостерігається при анеміях після кровотеч макроцитарної тромбодистрофії Бернара-Сульєта інших патологічних станах. Зниження цього показника відбувається у випадках:

Вагітності;
Залізодефіцитної анемії;
Запалення;
Пухлин;
інфаркту міокарда;
Колагеноз;
Захворювань щитовидної залози;
Хвороб нирок та печінки;
Порушень у системі згортання крові;
Захворювань крові.

Іншим показником якості кров'яних платівок є відносна, яка вказує ступінь зміни тромбоцитів за розміром (анізоцитоз), Інакше кажучи, це – показник гетерогенності клітин.

Його відхилення вказують на таку патологію, як:

Анемія;
Запальний процес;
Глистна інвазія;
Злоякісні новоутворення.

Здатність тромбоцитів приклеюватися до чужорідної їм поверхні (колаген, насичені жирні кислоти, які становлять основу атеросклеротичної бляшки), називається адгезією, а здатність приклеюватися один до одного і утворювати конгламерати – агрегацією. Ці два поняття нерозривно пов'язані між собою.

Агрегація тромбоцитів – невід'ємна частина такого важливого процесу, як тромбоутворення, яке є основним захистом від кровотеч при пошкодженні судинної стінки. Однак схильність до підвищеного утворення тромбів (або інша патологія) може призвести до неконтрольованої агрегації тромбоцитів та супроводжуватись патологічним тромбоутворенням.

Кров згортається при контакті з будь-якою чужорідною поверхнеюадже тільки ендотелій судин є для неї рідним середовищем, де вона залишається в рідкому стані. Але варто тільки пошкодити посудину, як середовище відразу виявляється чужим і на місце аварії починають спрямовуватися тромбоцити, де самоактивуються, щоб утворити тромб і «залатати» дірку. Це механізм первинного гемостазу і здійснюється у разі поранення невеликої судини (до 200 мкл). В результаті утворюється первинний білий тромб.

При пошкодженні великої судини мимоволі активується фактор контакту (XII), який починає взаємодіяти з фактором XI і, будучи ферментом, активує його. Після цього йде каскад реакцій і ферментних перетворень, де чинники згортання починають активувати одне одного, тобто, відбувається якась ланцюгова реакція, у результаті якої чинники зосереджуються у місці ушкодження. Туди ж разом з іншими кофакторами (V та кініноген з високою молекулярною масою) прибуває і фактор згортання крові VIII (антигемофільний глобулін), який сам ферментом не є, проте, як допоміжний білок, він бере активну участь у процесі згортання.

Взаємодія між IX та Х факторами відбувається на поверхні активованих тромбоцитів, які вже контактували з пошкодженою судиною та на їхній мембрані з'явилися спеціальні рецептори. Х активний фактор перетворює на тромбін, а тим часом фактор II також прикріплюється до поверхні тромбоцитів. Тут же є і допоміжний білок - фактор VIII.

Процес зсідання крові може починатися з пошкодження поверхні ендотелію (судинної стінки), тоді відбувається спрацьовування внутрішнього механізму утворення протромбінази. Згортання може запускатися від контакту крові з тканинним тромбопластином, який захований у клітині тканини, якщо мембрана ціла. Але він виходить назовні при пошкодженні судини (зовнішній механізм утворення протромбінази). Запуск того чи іншого механізму пояснює факт, що час зсідання проби капілярної крові (зовнішній шлях) у 2-3 рази менше, ніж проби венозної крові (внутрішній шлях).

Для визначення часу, необхідного для згортання крові застосовують лабораторні тести, засновані на цих механізмах. Дослідження згортання Лі-Уайтом здійснюють шляхом забору крові в дві пробірки з вени, тоді як утворення протромбінази по зовнішньому шляху вивчається по Сухареву (кров з пальця). Цей аналіз крові на згортання досить простий у виконанні. Крім того, він не вимагає особливої підготовки (береться натще) і багато часу для виробництва, адже капілярна кров (як сказано вище) згортається в 2-3 рази швидше за венозну. Норма часу зсідання крові по Сухареву становить від 2 до 5 хвилин.Якщо час утворення згустку коротшає, отже, має місце прискорене утворення протромбінази в організмі. Це відбувається у таких випадках:

Після масивної, яку систему згортання відповідає;
ДВС-синдрому в 1 стадії;
Негативний вплив оральних контрацептивів.

Уповільнене утворення протромбінази виражатиметься подовженням часу утворення згустку та спостерігатиметься при певних станах:

глибокий дефіцит I, VIII, IX, XII факторів;
Спадкових коагулопатія;
Ураження печінки;
Лікування антикоагулянтами (гепарином).

Як піднімати рівень тромбоцитів?

Коли в крові тромбоцитів мало, деякі люди намагаються самостійно підняти їх за допомогою нетрадиційної медицини, вживаючи продукти, що підвищують тромбоцити в крові та цілющі трави.

Слід зазначити, що дієту підвищення кров'яних платівок вважатимуться воістину царської:

Гречана каша;
Червоне м'ясо, виготовлене в будь-якому варіанті;
Усі сорти риби;
Яйця та сир;
Печінка (бажано яловича);
Наваристі м'ясні бульйони, ковбаси та паштети;
Салати з кропиви, капусти, буряків, моркви, болгарського перцю, заправлені кунжутною олією;
Різна зелень (кріп, селера, петрушка, шпинат);
Ягоди горобини, банани, гранат, сік шипшини, яблука зелених сортів, горіхи.

Люди кажуть, що підвищити тромбоцити народними засобами можна, якщо вживати натще 1 столову ложку кунжутної олії (тричі на день) або пити свіжий сік кропиви (50 мл) з такою ж кількістю молока. Але все це, напевно, можливо, якщо тромбоцити знижено незначно та з'ясовано причину падіння їхнього рівня. Або як допоміжні заходи при основному лікуванні, яке проводиться у стаціонарних умовах і полягає у переливанні донорської тромбомаси, спеціально приготовленої для конкретного хворого.

Лікування пов'язане з певними труднощами, оскільки тромбоцити довго не живуть, тому тромбоконцентрат зберігається не більше 3-х днів у спеціальних «вертушках» (клітини повинні постійно перемішуватися при зберіганні). Крім того, для якісного підвищення тромбоцитів вони повинні прижитися в організмі нового господаря, тому перед їх переливанням проводиться індивідуальний підбір за лейкоцитарною системою HLA (аналіз дорогий і трудомісткий).

Зменшити кількість кров'яних платівок

Зменшити тромбоцити легше, ніж підняти.Препарати, що містять ацетилсаліцилову кислоту (аспірин), сприяють розрідженню крові і таким чином знижують рівень кров'яних пластинок. Також у подібних цілях застосовуються і , які призначає лікар, а не сусідка по сходовому майданчику.

Сам хворий може лише допомогти лікарю, відмовившись від шкідливих звичок (куріння, алкоголь), вживаючи продукти багаті на йод (дари моря) і містять аскорбінову, лимонну, яблучну кислоти. Це виноград, яблука, журавлина, брусниця, чорниця, цитрусові.

Народні рецепти для зниження рівня тромбоцитів рекомендують часникову настоянку, порошок кореня імбиру, який заварюють у вигляді чаю (1 ст. ложка порошку на склянку окропу), і какао без цукру вранці натщесерце.

Все це, звичайно, добре, проте слід пам'ятати, що всі заходи повинні здійснюватися під контролем лікаря, оскільки такі елементи крові, як тромбоцити, не дуже підпорядковуються методам народної медицини.

Відео: про що говорять аналізи крові?

Складають в 1 л крові 250-300 х 1012, є частинками цитоплазми, що відщеплюються від гігантських клітин червоного кісткового мозку - мегакаріоцитів. Діаметр тромбоцитів 2-3 мкм. Тромбоцити складаються з гіаломеру, що є основою, і хромомера, або грануломера.

Плазмолема плазмоцигтюв покрита товстим (15-20 нм) ішкокаліксом, утворює інвагінації у вигляді канальців, що відходять від цитолеми. Це відкрита система канальців, якими з тромбоцитів виділяється їх вміст, та якщо з плазми крові надходять різні речовини. У плаз-молем є глікопротеїни - рецептори. Глікопроте-ін PIb захоплює із плазми фактор фон Віллебранда (vWF). Це один із основних факторів, що забезпечують згортання крові. Другий глікопротеїн, Pllb-IIIa, є рецептором фібриногену та бере участь в агрегації тромбоцитів.

Гіаломер - цитоскелет тромбоцита представлений актиновими філаментами, розташованими під цитолемою, Пучками мікротубул, що прилягають до цитолеми і розташованих циркулярно. Актинові філаменти беруть участь у скороченні обсягу тромбу.

[^ Щільна тубулярна система тромбоциту складається з трубочок, подібних до гладкої ЕПС. На поверхні цієї системи синтезуються циклооксигенази і простагландини, тих трубочках зв'язуються двовалентні катіони і де- Г^Вфуються іони Са2+. Кальцій сприяє адгезії та аг- "~*Ції тромбоцитів. Під впливом циклооксигеназ арахі- *™»°ва кислота розпадається на простагландини і тромбок- ** ■ ni3" К0Т0Рі стимулюють агрегацію тромбоцитів. ^Р включає органели (рибосоми, лізосоми,