Wczesne powikłania po appendektomii nie są. Powikłania po usunięciu zapalenia wyrostka robaczkowego

Odnosi się do chorób narządów jamy brzusznej, charakteryzujących się skłonnością do wszelkiego rodzaju powikłań. To ich obecność przesądza o niekorzystnych skutkach wyrostka robaczkowego.

Powikłania dzielą się na przedoperacyjne i pooperacyjne według okresów występowania. Powikłania przedoperacyjne obejmują naciek wyrostka robaczkowego, ropień wyrostka robaczkowego, zapalenie tkanki łącznej zaotrzewnowej, zapalenie otrzewnej. Powikłania pooperacyjne ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego klasyfikuje się zgodnie z zasadą kliniczną i anatomiczną.

Pod względem rozwoju powikłania pooperacyjne ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego dzielą się na wczesne i późne. Wczesne powikłania pojawiają się w ciągu dwóch tygodni od daty. Do tej grupy zalicza się większość powikłań rany pooperacyjnej (procesy ropno-zapalne, rozejście się brzegów rany bez lub z wytrzewieniem; krwawienie z rany przedniej ściany jamy brzusznej) oraz wszystkie powikłania z okolicznych narządów.

Późne powikłania pooperacyjne ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego to choroby, które rozwijają się po dwutygodniowym okresie pooperacyjnym. Wśród nich najczęstsze to:

• Od powikłań rany pooperacyjnej - naciek, ropień, przetoka podwiązkowa, pooperacyjna, blizny keloidowe, nerwiaki blizny.
• Z ostrych procesów zapalnych w jamie brzusznej - nacieki, ropnie, zapalenie kulek.
• Od powikłań ze strony przewodu pokarmowego - ostre mechaniczne.

Przyczyny powikłań pooperacyjnych ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego to:

• Nieterminowe leczenie pacjentów w celu uzyskania opieki medycznej.
• Późne rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (ze względu na nietypowy przebieg choroby, błędną interpretację dostępnych danych klinicznych typowych dla zapalenia wyrostka robaczkowego).
• Błędy taktyczne (brak dynamicznego monitorowania pacjentów z wątpliwym rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, niedoszacowanie rozpowszechnienia procesu zapalnego w jamie brzusznej, nieprawidłowe określenie wskazań do jamy brzusznej).
• Błędy w technice operacji (uraz tkanki, zawodne podwiązanie naczyń krwionośnych, niepełne usunięcie wyrostka robaczkowego, słaby drenaż brzucha).
• Progresja przewlekłych lub pojawienie się ostrych chorób sąsiednich narządów.

Wideo:

Przydatny:

Powiązane artykuły:

1. Przebiegowi ostrego zapalenia trzustki towarzyszy rozwój ciężkich powikłań. W momencie ich wystąpienia dzielą się na wczesne (toksemiczne) ...
2. Podczas diagnostyki ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży pojawiają się trudności w drugim okresie jego przebiegu, charakteryzującym się ...
3. Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Określono zawartość i zakres opieki medycznej dla pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego w poliklinice ...
4. Jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, istnieje ryzyko krwawienia pooperacyjnego po splenektomii lub splenorrografii. Ryzyko...
5. POOPERACYJNE ZAKRĘCENIE ŻYLNE GŁĘBOKIE Pooperacyjna zakrzepica żył głębokich jest obserwowana dość często, niezależnie od charakteru wykonywanego zabiegu ...
6. Powikłania po operacji zapalenia wyrostka robaczkowego zależą od stopnia rozwoju choroby w momencie rozpoznania i leczenia, ogólnego ...

Powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego powstają w zależności od czasu trwania procesu zapalnego. Pierwszy dzień procesu patologicznego z reguły charakteryzuje się brakiem powikłań, ponieważ proces ten nie wykracza poza wyrostek robaczkowy. Jednak w przypadku przedwczesnego lub nieprawidłowego leczenia po kilku dniach mogą pojawić się powikłania, takie jak perforacja wyrostka robaczkowego, zapalenie otrzewnej czy zakrzepowe zapalenie żył krezkowych.

Aby zapobiec rozwojowi powikłań ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, należy niezwłocznie skontaktować się z placówką medyczną. Szybko zdiagnozowana patologia i wykonana operacja usunięcia wyrostka robaczkowego to zapobieganie powstawaniu stanów zagrażających życiu.

Klasyfikacja

Powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego powstają pod wpływem różnych czynników. Wiele z poniższych konsekwencji może rozwinąć się w ludzkim organizmie zarówno w okresie przedoperacyjnym, jak i po operacji.

Powikłania przedoperacyjne wynikają z przedłużonego przebiegu choroby bez leczenia. Czasami mogą wystąpić zmiany patologiczne w wyrostku robaczkowym z powodu niewłaściwie dobranej taktyki terapeutycznej. Na podstawie zapalenia wyrostka robaczkowego w ciele pacjenta mogą powstawać takie niebezpieczne patologie - naciek wyrostka robaczkowego, ropień, ropnia tkanki zaotrzewnowej, zapalenie słonicy i zapalenie otrzewnej.

Powikłania pooperacyjne charakteryzują się cechami klinicznymi i anatomicznymi. Mogą pojawić się kilka tygodni po operacji. Ta grupa obejmuje konsekwencje związane z urazami pooperacyjnymi i patologiami sąsiednich narządów.

Konsekwencje po usunięciu zapalenia wyrostka robaczkowego mogą rozwinąć się z różnych powodów. Najczęściej klinicyści diagnozują powikłania w takich przypadkach:

• późno szukać pomocy medycznej;
• przedwczesna diagnoza;
• błędy w działaniu;
• nieprzestrzeganie zaleceń lekarza w okresie pooperacyjnym;
• rozwój przewlekłych lub ostrych chorób sąsiednich narządów.

Powikłania w okresie pooperacyjnym mogą mieć kilka odmian, w zależności od lokalizacji:

• w miejscu rany chirurgicznej;
• w jamie brzusznej;
• w sąsiednich narządach i układach.

Wielu pacjentów jest zainteresowanych pytaniem, jakie są konsekwencje po interwencji chirurgicznej. Lekarze ustalili, że powikłania po operacji dzielą się na:

• wcześnie - może powstać w ciągu dwóch tygodni po operacji. Należą do nich rozbieżność krawędzi rany, zapalenie otrzewnej, krwawienie i zmiany patologiczne w narządach proksymalnych;
• późno - dwa tygodnie po zabiegu chirurgicznym mogą powstawać przetoki, rany, ropienie, ropnie, nacieki, blizny keloidowe, niedrożność jelit, zrosty w jamie brzusznej.

Perforacja

Perforacja to wczesna komplikacja. Tworzy się kilka dni po zapaleniu narządu, zwłaszcza w postaci destrukcyjnej. Przy tej patologii dochodzi do ropnego topnienia ścian wyrostka robaczkowego i wylewania ropy do jamy brzusznej. Perforacji zawsze towarzyszy zapalenie otrzewnej.

Klinicznie stan patologiczny charakteryzuje się następującymi objawami:

• progresja bólu brzucha;
• wysoka gorączka;
• nudności i wymioty;
• zatrucie;
• pozytywne objawy zapalenia otrzewnej.

W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego perforacja narządu objawia się u 2,7% pacjentów, u których terapia rozpoczęła się we wczesnych stadiach powstawania choroby, a na późniejszych etapach powstawania choroby perforacja rozwija się u 6,3% pacjentów.

Infiltracja wyrostka robaczkowego

Powikłanie to jest typowe dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u 1–3% pacjentów. Rozwija się z powodu późnego leczenia pacjenta w celu uzyskania pomocy medycznej. Obraz kliniczny nacieku pojawia się po 3-5 dniach od rozwoju choroby i jest wywoływany przez rozprzestrzenianie się procesu zapalnego z wyrostka robaczkowego do pobliskich narządów i tkanek.

We wczesnych dniach patologii pojawia się obraz kliniczny destrukcyjnego zapalenia wyrostka robaczkowego - silny ból brzucha, objawy zapalenia otrzewnej, gorączka, zatrucie. W późniejszym okresie tego efektu zespół bólowy ustępuje, poprawia się ogólne samopoczucie pacjenta, ale temperatura pozostaje powyżej normy. Podczas badania palpacyjnego okolicy wyrostka robaczkowego lekarz nie określa napięcia mięśni brzucha. Jednak w prawej strefie biodrowej można określić gęstą, lekko bolesną i nieaktywną masę.

W przypadku stwierdzenia nacieku wyrostka robaczkowego operacja usunięcia (appendektomia) wyrostka robaczkowego jest odroczona i zalecana jest terapia zachowawcza oparta na antybiotykach.

W wyniku terapii naciek może się rozpuścić lub ropieć. Jeśli w obszarze objętym stanem zapalnym nie ma ropienia, formacja może zniknąć po 3-5 tygodniach od momentu rozwoju patologii. W przypadku niekorzystnego przebiegu naciek zaczyna się jątrzyć i prowadzi do powstania zapalenia otrzewnej.

Ropień wyrostka robaczkowego

Skomplikowane postacie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego powstają na różnych etapach progresji patologii i rozpoznawane są tylko u 0,1–2% pacjentów.

Ropnie wyrostka robaczkowego mogą tworzyć się w następujących obszarach anatomicznych:

• w prawym regionie biodrowym;
• w jamie między pęcherzem a odbytnicą (kieszeń Douglasa) - u mężczyzn oraz między odbytnicą a macicą - u kobiet;
• pod przeponą;
• między pętlami jelitowymi;
• przestrzeń zaotrzewnowa.

Głównymi objawami, które pomogą ustalić powikłanie u pacjenta, są następujące objawy:

• zatrucie;
• hipertermia;
• wzrost liczby leukocytów i wysoki poziom ESR w ogólnym badaniu krwi;
• silny zespół bólowy.

Ropień kosmiczny Douglasa oprócz objawów ogólnych charakteryzuje się objawami dysurycznymi, częstym parciem wypróżniania, uczuciem bolesności w odbytnicy i kroczu. Możesz wyczuć ropną formację tej lokalizacji przez odbytnicę lub przez pochwę - u kobiet.

W prawym wnęce podprzepustowej pojawia się ropień podprzeponowy. W przypadku rozwoju ropnej formacji pojawiają się wyraźne oznaki zatrucia, trudności w oddychaniu, bezproduktywny kaszel i ból w klatce piersiowej. Podczas badania obszaru objętego stanem zapalnym lekarz rozpoznaje miękki brzuch, dużą objętość wątroby i ból przy palpacji, lekki i ledwo wyczuwalny oddech w dolnej części prawego płuca.

Ropne tworzenie się między jelitami charakteryzuje się słabo wyrażoną kliniką na początkowych etapach procesu patologicznego. Wraz ze wzrostem ropnia pojawia się napięcie mięśni ściany brzucha, wyczuwalne są napady bólu, naciek i występuje wysoka temperatura ciała.

Możliwe jest zdiagnozowanie ropnia wyrostka robaczkowego za pomocą USG jamy brzusznej, a dolegliwość jest eliminowana przez otwarcie ropnej formacji. Po umyciu jamy instaluje się w niej drenaż, a ranę zszywa się do rurki. W następnych dniach drenaż przepłukuje się, aby usunąć resztki ropy i wprowadzić leki do jamy.

Pylephlebitis

Powikłanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, takie jak zapalenie słonicy, charakteryzuje się ciężkim ropno-septycznym zapaleniem żyły wrotnej wątroby z tworzeniem się licznych ropni. Charakteryzuje się szybkim rozwojem zatrucia, gorączką, wzrostem objętości wątroby i śledziony, bladością skóry, tachykardią i niedociśnieniem.

Śmiertelny wynik w tej patologii sięga 97% przypadków. Terapia opiera się na stosowaniu antybiotyków i antykoagulantów. Jeśli w ciele pacjenta utworzyły się ropnie, należy je otworzyć i umyć.

Zapalenie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej to zapalenie otrzewnej, które jest następstwem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Miejscowo odgraniczony proces zapalny otrzewnej charakteryzuje się następującym obrazem klinicznym:

• silny zespół bólowy;
• hipertermia;
• blednięcie skóry;
• częstoskurcz.

Lekarz może zidentyfikować to powikłanie, określając objaw Shchetkin-Blumberg - po naciśnięciu w bolesnym obszarze ból nie nasila się, a przy ostrym uwolnieniu pojawia się wyraźniejszy ból.

Terapia polega na zastosowaniu metod zachowawczych - przeciwbakteryjnej, detoksykacyjnej, objawowej; i chirurgiczny drenaż ropnych ognisk.

Przetoki jelitowe

Jednym z późnych powikłań, które pojawiają się po usunięciu zapalenia wyrostka robaczkowego, jest przetoka jelitowa. Pojawiają się, gdy ściany najbliższych pętli jelitowych są uszkodzone, a następnie zniszczone. Ponadto przyczyny powstawania przetok obejmują następujące czynniki:

• zaburzona technologia przetwarzania wyrostka robaczkowego;
• ściskanie tkanki brzusznej zbyt gęstymi serwetkami z gazy.

Jeśli chirurg nie zaszył całkowicie rany, wówczas zawartość jelit zacznie przepływać przez ranę, co prowadzi do powstania przetoki. W przypadku zszytej rany objawy choroby nasilają się.

W przypadku powstania przetok, 4-6 dni po operacji usunięcia narządu, pacjent odczuwa pierwsze napady bólu w prawej części biodrowej, gdzie ujawnia się również głęboki naciek. W skrajnych przypadkach lekarze diagnozują objawy słabej czynności jelit i zapalenia otrzewnej.

Terapię przepisuje lekarz indywidualnie. Leczenie polega na stosowaniu leków przeciwbakteryjnych i przeciwzapalnych. Oprócz leczenia farmakologicznego przetoka jest usuwana chirurgicznie.

Arbitralne otwieranie przetok rozpoczyna się 10-25 dni po operacji. W 10% przypadków powikłanie to prowadzi do śmierci pacjentów.

Na podstawie powyższego można stwierdzić, że możliwe jest zapobieganie powstawaniu powikłań zapalenia wyrostka robaczkowego poprzez terminowe poszukiwanie pomocy medycznej, ponieważ terminowa i prawidłowa wycięcie wyrostka robaczkowego przyczynia się do najszybszego powrotu do zdrowia pacjenta.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego to dosłownie zapalenie wyrostka robaczkowego. Wyrostek robaczkowy odchodzi od tylno-wewnętrznego odcinka jelita ślepego w miejscu, w którym zaczynają się trzy taśmy mięśniowe jelita ślepego. Jest to cienka zwinięta rurka, której wgłębienie komunikuje się z jamą jelita ślepego po jednej stronie. Proces kończy się na ślepo. Jego długość waha się od 7 do 10 cm, często dochodzi do 15 - 25 cm, średnica kanału nie przekracza 4 - 5 mm.

Wyrostek jest pokryty ze wszystkich stron otrzewną iw większości przypadków ma krezkę, która nie przeszkadza w jego ruchu.

W zależności od położenia jelita ślepego wyrostek może znajdować się w prawym dole jelita krętego, powyżej jelita ślepego (z jego wysokim położeniem), poniżej jelita ślepego, w miednicy małej (z jego niskim położeniem), razem z kątnicą pośród pętli jelita cienkiego wzdłuż linii środkowej , nawet w lewym brzuchu. W zależności od lokalizacji pojawia się odpowiednia klinika choroby.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego- niespecyficzne zapalenie wyrostka robaczkowego wywołane przez drobnoustroje ropotwórcze (paciorkowce, gronkowce, enterokoki, Escherichia coli itp.).

Drobnoustroje przedostają się do niej drogą enterogenną (najczęstszą i najbardziej prawdopodobną), krwiotwórczą i limfogenną.

Podczas badania palpacyjnego brzucha mięśnie przedniej ściany brzucha są napięte. Ból w miejscu lokalizacji wyrostka robaczkowego przy badaniu palpacyjnym jest głównym, a czasem jedynym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W większym stopniu objawia się destrukcyjnymi postaciami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, a zwłaszcza perforacją wyrostka robaczkowego.

Wczesnym i równie ważnym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest miejscowe napięcie mięśni w przedniej ścianie jamy brzusznej, które często ogranicza się do prawego odcinka biodrowego, ale może również obejmować prawą połowę brzucha lub całą przednią ścianę jamy brzusznej. Stopień napięcia mięśni przedniej ściany brzucha zależy od reaktywności organizmu na rozwój procesu zapalnego w wyrostku robaczkowym. Przy zmniejszonej reaktywności organizmu u niedożywionych pacjentów i osób starszych ten objaw może być nieobecny.

W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego należy wykonać badanie pochwy (u kobiet) i odbytnicy, które mogą określić ból otrzewnej miednicy.

Ważną wartością diagnostyczną w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego jest objaw Shchetkin-Blumberg. Aby to ustalić, należy delikatnie nacisnąć prawą ręką przednią ścianę jamy brzusznej i po kilku sekundach oderwać ją od ściany jamy brzusznej, gdy pojawia się ostry ból lub zauważalny wzrost bólu w okolicy ogniska zapalnego patologicznego w jamie brzusznej. W przypadku destrukcyjnego zapalenia wyrostka robaczkowego, a zwłaszcza przy perforacji wyrostka robaczkowego, objaw ten jest pozytywny w całej prawej połowie brzucha lub w całym brzuchu. Jednak objaw Shchetkin-Blumberg może być pozytywny nie tylko w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, ale także w innych ostrych chorobach narządów jamy brzusznej.

Pewne znaczenie w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego mają objawy Voskresensky, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier - Mikhelson, Obraztsov.

Z objawem Voskresenskyból pojawia się w prawej okolicy biodrowej, gdy dłoń jest szybko przesuwana przez rozciągniętą koszulę pacjenta wzdłuż przedniej ściany brzucha na prawo od brzegu żebrowego w dół. Po lewej ten objaw nie jest wykrywany.

Objaw Tułaczyale jest spowodowane uciskiem lub pchaniem dłonią w lewym obszarze biodrowym. Jednocześnie pojawia się ból w okolicy biodrowej prawej, co jest związane z nagłym przemieszczaniem się gazów z lewej połowy jelita grubego w prawo, w wyniku czego dochodzi do oscylacji ściany jelita i robaczkowego wyrostka robaczkowego w stanie zapalnym, które są przenoszone do otrzewnej otrzewnej ze zmianami zapalnymi.

Z objawem Sitkowskiegou pacjenta leżącego na lewym boku pojawia się ból w okolicy biodrowej prawej, spowodowany napięciem zapalnym otrzewnej jelita ślepego i krezki wyrostka robaczkowego na skutek jego oznakowania.

Objaw Bartomier - Michelson- ból przy badaniu palpacyjnym prawej okolicy biodrowej w pozycji pacjenta po lewej stronie.

Objaw Obraztsova- ból przy badaniu palpacyjnym okolicy biodrowej prawej w momencie podnoszenia wyprostowanej nogi prawej.

Krytyczna i obiektywna ocena tych objawów zwiększa możliwość rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Jednak rozpoznanie tej choroby nie powinno opierać się na jednym z tych objawów, ale na kompleksowej analizie wszystkich lokalnych i ogólnych objawów tej ostrej choroby narządów jamy brzusznej.

W rozpoznaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego bardzo ważne jest badanie krwi. Zmiany we krwi objawiają się wzrostem liczby leukocytów. Nasilenie procesu zapalnego określa się za pomocą formuły leukocytów. Przesunięcie wzoru leukocytów w lewo, tj. Wzrost liczby neutrofili kłutych lub pojawienie się innych postaci z normalnym lub niewielkim wzrostem liczby leukocytów, wskazuje na ciężkie zatrucie destrukcyjnymi postaciami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Istnieje kilka postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (według danych histologicznych):

1) katar;

2) ropowate;

3) gangrena;

4) zgorzel-perforowana.

Ostre choroby narządów jamy brzusznej mają wiele głównych objawów:

1) ból o innym charakterze;

2) odruchowe wymioty;

3) zaburzenie prawidłowego odprowadzania gazów jelitowych i kału;

Do czasu ustalenia rozpoznania ostrej choroby jamy brzusznej pacjentom nie należy przepisywać leków przeciwbólowych (stosowanie leków łagodzi ból i wygładza obraz kliniczny ostrych chorób jamy brzusznej), myć żołądek, stosować środki przeczyszczające, lewatywy oczyszczające i zabiegi termiczne.

Ostre choroby narządów jamy brzusznej są łatwiejsze do zróżnicowania w początkowej fazie choroby. Następnie, gdy rozwinie się zapalenie otrzewnej, określenie jego źródła może być bardzo trudne. W tym kontekście należy pamiętać o przenośnym wyrażeniu Yu. Yu. Janelidze: „Kiedy cały dom płonie, nie można znaleźć źródła ognia”.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego należy odróżnić od:

1) ostre choroby żołądka - ostre zapalenie żołądka, zakażenia toksykologiczne pokarmowe, perforacja wrzodu żołądka i dwunastnicy;

2) niektóre ostre choroby pęcherzyka żółciowego i trzustki (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica żółciowa, ostre zapalenie trzustki, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego);

3) niektóre choroby jelit (ostre zapalenie jelit lub jelit, ostre zapalenie jelita krętego, ostre zapalenie uchyłków i jego perforacja, ostra niedrożność jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna, końcowe zapalenie jelita krętego

4) niektóre choroby okolic żeńskich narządów płciowych (ostre zapalenie błony śluzowej i ściany macicy, zapalenie miednicy i otrzewnej, ciąża pozamaciczna, pęknięcie jajnika, skręcona torbiel jajnika);

5) choroby urologiczne (kamica nerkowa, kolka nerkowa, zapalenie pyłu);

6) inne choroby symulujące ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (ostre przeponowe zapalenie opłucnej i opłucnej, choroby serca).

Obecnie jedynym leczeniem dla pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego jest wczesna operacja ratunkowa, a im wcześniej zostanie wykonana, tym lepsze efekty. Nawet G.Mondor (1937) zwrócił uwagę: kiedy wszyscy lekarze są przesiąknięci tą myślą, kiedy zrozumieją potrzebę szybkiej diagnozy i natychmiastowej interwencji chirurgicznej, nie będą już musieli mieć do czynienia z ciężkim zapaleniem otrzewnej, z ciężkimi ropieniami, z tymi odległymi powikłaniami infekcyjnymi, które teraz zbyt często przesłaniają prognozy zapalenia wyrostka robaczkowego.

Dlatego rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wymaga natychmiastowej operacji. Wyjątkiem są chorzy z ograniczonym naciekiem wyrostka robaczkowego oraz pacjenci wymagający krótkotrwałego przygotowania przedoperacyjnego.

Zjawisko ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego można znaleźć u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, ciężkim zapaleniem płuc, ostrymi incydentami naczyniowo-mózgowymi i niewyrównaną chorobą serca. Dla takich pacjentów ustala się obserwację dynamiczną. Jeśli w trakcie obserwacji obraz kliniczny nie ustąpi, to ze względów zdrowotnych uciekają się do operacji. W przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego powikłanego zapaleniem otrzewnej, pomimo ciężkości choroby somatycznej, operację przeprowadza się po odpowiednim przygotowaniu przedoperacyjnym.

Wielu autorów zwraca uwagę, że w kompleksie działań terapeutycznych w tej kategorii pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego duże znaczenie ma przygotowanie przedoperacyjne, które jest jednym ze środków zmniejszających ryzyko operacji, poprawia ogólny stan chorego, normalizuje wskaźniki homeostazy, wzmacnia mechanizmy immunoprotekcyjne. Nie powinno trwać dłużej niż 1 - 2 godziny.

Jeśli podczas wycięcia wyrostka robaczkowego nie można zastosować znieczulenia intubacyjnego środkami zwiotczającymi mięśnie, stosuje się znieczulenie miejscowe infiltracyjne 0,25% roztworem nowokainy, które, jeśli jest to wskazane, można połączyć z neuroleptanalgezją.

Konieczne jest jednak preferowanie nowoczesnego znieczulenia dotchawiczego z zastosowaniem środków zwiotczających mięśnie, w których chirurg ma maksymalne możliwości przeprowadzenia dokładnej rewizji narządów jamy brzusznej.

W łagodnych postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, gdzie operacja jest krótkotrwała, wycięcie wyrostka robaczkowego można wykonać w znieczuleniu maskowym z użyciem środków zwiotczających mięśnie.

Najczęstszym podejściem do niepowikłanego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest ukośne nacięcie Volkovicha-McBerneya. Cięcie zaproponowane przez Lennandera jest stosowane nieco rzadziej; wykonuje się je z nietypowym umiejscowieniem wyrostka robaczkowego, rozległym ropnym zapaleniem otrzewnej spowodowanym perforacją wyrostka robaczkowego, a także z możliwym pojawieniem się zapalenia otrzewnej z innych źródeł, gdy wymagana jest szersza rewizja narządów jamy brzusznej. Zaletą nacięcia Volkovicha-McBerneya jest to, że odpowiada projekcji jelita ślepego, nie uszkadza nerwów i mięśni, co minimalizuje częstość występowania przepuklin w tym obszarze.

Dostęp poprzeczny jest wygodny, ponieważ można go łatwo rozszerzyć przyśrodkowo poprzez przecięcie mięśnia prostego brzucha.

W większości przypadków po usunięciu wyrostka robaczkowego jamę brzuszną zszywa się szczelnie.

Jeśli w przypadku perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego w jamie brzusznej występuje wysięk, który usuwa się za pomocą tamponów z gazy, odsysania elektrycznego, wprowadza się do niego cienką gumową rurkę (polichlorek winylu) w celu dootrzewnowego podawania antybiotyków.

W przypadku destrukcyjnych postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w okresie pooperacyjnym antybiotyki są przepisywane domięśniowo, biorąc pod uwagę wrażliwość pacjenta na nie.

Prawidłowe postępowanie z chorymi w okresie pooperacyjnym w dużej mierze decyduje o wynikach operacji, zwłaszcza w destrukcyjnych postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Aktywne zachowanie pacjentów po operacji zapobiega rozwojowi wielu powikłań.

W niepowikłanych postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego stan chorego jest zwykle zadowalający, w okresie pooperacyjnym nie jest wymagane żadne specjalne leczenie.

Po porodzie z sali operacyjnej na oddział można natychmiast pozwolić pacjentowi obrócić się na bok, zmienić pozycję ciała, głęboko oddychać i kaszleć.

Wstawanie z łóżka należy rozpoczynać stopniowo. Pierwszego dnia pacjent może usiąść w łóżku i zacząć chodzić, ale nie powinien obezwładniać się w celu wczesnego wstawania. Do tej kwestii należy podejść ściśle indywidualnie. Decydującą rolę odgrywają dobre samopoczucie i nastrój pacjenta. Konieczne jest wczesne rozpoczęcie żywienia pacjentów, co zmniejsza częstość niedowładów jelit i przyczynia się do prawidłowego funkcjonowania układu pokarmowego. Pacjentom przepisuje się łatwo przyswajalną żywność bez przeciążania przewodu żołądkowo-jelitowego, od szóstego dnia są przenoszeni do wspólnego stołu.

Najczęściej po usunięciu wyrostka robaczkowego stolec pojawia się samoczynnie w dniach 4-5. W ciągu pierwszych dwóch dni gaz jest opóźniony z powodu niedowładu jelit, który najczęściej ustępuje samoistnie.

W okresie pooperacyjnym często występuje opóźnienie w oddawaniu moczu, ponieważ większość pacjentów nie może oddawać moczu w pozycji leżącej. Aby wyeliminować tę komplikację, na krocze nakłada się podkładkę grzewczą. Jeśli stan pacjenta na to pozwala, wówczas wolno mu stać blisko łóżka, próbują wywołać odruch oddania moczu, wydmuchując strumień z czajnika. Dożylnie można wprowadzić 5 - 10 ml 40% roztworu urotropiny lub 5 - 10 ml 5% roztworu siarczanu magnezu. W przypadku braku efektu tych środków cewnikowanie pęcherza przeprowadza się przy ścisłym przestrzeganiu zasad aseptyki i obowiązkowym myciu go po cewnikowaniu roztworem furacyliny (1: 5000) lub siarczanu srebra (1: 10 000, 1: 5000).

W okresie pooperacyjnym duże znaczenie mają ćwiczenia fizjoterapeutyczne.

Jeśli podczas operacji nie zostaną stwierdzone zmiany w wyrostku robaczkowym, rewizja jelita krętego (powyżej 1 - 1,5 m), aby nie przeoczyć zapalenia uchyłków.

Powikłania w okresie przedoperacyjnym. W przypadku przedwczesnego leczenia pacjenta do lekarza, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może spowodować szereg poważnych powikłań, które zagrażają życiu pacjenta lub pozbawiają go zdolności do pracy przez długi czas. Główne, najniebezpieczniejsze powikłania przedwczesnego zapalenia wyrostka robaczkowego to naciekanie wyrostka robaczkowego, rozlane ropne zapalenie otrzewnej, ropień miednicy, zapalenie słonicy.

Infiltracja wyrostka robaczkowego.Jest to ograniczony guz zapalny, który tworzy się wokół destrukcyjnie zmienionego wyrostka robaczkowego, do którego przylutowane są włóknistymi warstwami pętle jelitowe, sieć większa i blisko położone narządy. Naciek wyrostka robaczkowego zlokalizowany jest w miejscu wyrostka robaczkowego.

W przebiegu klinicznym nacieku wyrostka robaczkowego wyróżnia się dwie fazy: wczesną (progresja) i późną (delimitacja).

We wczesnym stadium naciek wyrostka robaczkowego dopiero zaczyna się tworzyć, jest miękki, bolesny, bez wyraźnych granic. Jego obraz kliniczny jest podobny do obrazu ostrego destrukcyjnego zapalenia wyrostka robaczkowego. Występują objawy podrażnienia otrzewnej, leukocytozy z przesunięciem formuły leukocytów w lewo.

W późnym stadium przebieg kliniczny charakteryzuje się ogólnie zadowalającym stanem pacjenta. Ogólne i miejscowe reakcje zapalne ustępują, temperatura w granicach 37,5 - 37,8 ° C, czasami normalna, puls nie jest przyspieszony. Podczas badania palpacyjnego jamy brzusznej stwierdza się lekko bolesny, gęsty naciek, który jest wyraźnie oddzielony od wolnej jamy brzusznej.

Po ustaleniu diagnozy naciek wyrostka robaczkowego zaczyna być leczony zachowawczo: ścisły odpoczynek w łóżku, jedzenie bez dużej ilości błonnika, obustronna blokada okołonerkowa z 0,25% roztworem nowokainy według Vishnevsky'ego, antybiotyki.

Po zabiegu naciek wyrostka robaczkowego może się rozpuścić, przy nieskutecznym leczeniu może jątrzyć i tworzyć ropień wyrostka robaczkowego, zastąpić tkanką łączną, nie rozpuszczać się przez długi czas i pozostać gęsty.

W 7 - 10 dni po resorpcji nacieku wyrostka robaczkowego, bez wypisania chorego ze szpitala, wykonuje się wyrostek robaczkowy (niekiedy 3 - 6 tygodni po resorpcji w sposób planowany, gdy pacjent trafia ponownie do szpitala chirurgicznego).

Naciek wyrostka robaczkowego można zastąpić masowym rozwojem tkanki łącznej bez tendencji do resorpcji. VR Braitsev nazwał tę formę infiltracyjnego fibroplastycznego zapalenia wyrostka robaczkowego. W tym samym czasie wyczuwalna jest guzowata formacja w prawym odcinku biodrowym, pojawia się również ból, pojawiają się objawy przerywanej niedrożności jelit. Dopiero badanie histologiczne po hemikolektomii ujawnia prawdziwą przyczynę procesu patologicznego.

Jeśli naciek wyrostka robaczkowego nie ustąpi w ciągu 3–4 tygodni, pozostanie gęsty, należy założyć obecność guza w jelicie ślepym. Do diagnostyki różnicowej konieczne jest przeprowadzenie irygoskopii.

Kiedy naciek wyrostka robaczkowego przechodzi do ropnia wyrostka robaczkowego, pacjenci mają wysoką temperaturę o charakterze przerywanym, wysoką leukocytozę z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, zatrucie.

Ropień wyrostka robaczkowego miednicy.Może komplikować zapalenie wyrostka robaczkowego miednicy i czasami towarzyszyć ropnym lub zgorzelinowym postaciom ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

W przypadku ropnia wyrostka robaczkowego miednicy ropny wysięk opada na dno miednicy i gromadzi się w przestrzeni Douglasa. Ropna treść wypycha pętle jelita cienkiego w górę, oddzielone od wolnej jamy brzusznej zrostami, które tworzą się między pętlami jelitowymi, siecią większą i otrzewną ciemieniową.

Klinicznie, ropień wyrostka robaczkowego miednicy objawia się bólem w głębi miednicy, bólem przy uciskaniu kości łonowej i wzdęciami. W niektórych przypadkach mogą wystąpić wymioty, które są spowodowane względną dynamiczną niedrożnością jelit spowodowaną niedowładem pętli jelita cienkiego biorących udział w procesie zapalnym.

Ropień okołowierzchołkowy miednicy charakteryzuje się wysoką temperaturą (do 38 - 40 ° C), wysoką leukocytozą z przesunięciem formuły leukocytów w lewo. Napięcie mięśni przedniej ściany brzucha jest słabe.

Ogromne znaczenie dla ustalenia rozpoznania ropnia okrężnicy miednicy mają miejscowe objawy podrażnienia narządów i tkanek sąsiadujących z ropniem - odbytnicy, pęcherza. W tym przypadku często występują jałowe parcie na dno, biegunka zmieszana ze śluzem, obrzęk błony śluzowej wokół odbytu, zerwanie zwieracza. Oddawanie moczu jest szybkie, bolesne, a czasami występuje opóźnienie. Przy badaniu cyfrowym odbytnicy na przedniej ścianie odbytnicy określa się fluktuującą bolesną formację podobną do guza, z nakłuciem, w którym wykrywa się ropę.

Leczenie nacieku miednicy przed ropieniem jest takie samo jak w przypadku wyrostka robaczkowego, z ropieniem - operacyjnym (nacięcie w linii środkowej z drenażem jamy brzusznej).

Pylephlebitis.Jest to ropne zakrzepowe zapalenie żył wrotnych, bardzo rzadkie, ale bardzo niebezpieczne powikłanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, które prawie zawsze kończy się ropnym zapaleniem wątroby.

Początkowe objawy zapalenia błony śluzowej słoni to wzrost temperatury do 38 - 40 ° C, dreszcze wskazujące na rozwój ropnego zapalenia wątroby, towarzyszy im niespójny charakter bólu w prawym podżebrzu. Podczas badania palpacyjnego określa się bolesną wątrobę, niezbyt intensywną żółtaczkę, która pojawia się wcześnie, i charakterystyczna jest wysoka leukocytoza. Ogólny stan pacjenta jest bardzo poważny. Badanie rentgenowskie ujawnia wysoką postawę i ograniczoną ruchomość prawej sklepienia przepony, niekiedy występuje wysięk w prawej jamie opłucnej.

Powikłania w okresie pooperacyjnym.Klasyfikacja powikłań pooperacyjnych w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego opiera się na zasadzie klinicznej i anatomicznej:

1. Powikłania po ranie operacyjnej:

1) krwiak;

2) ropienie;

3) infiltracja;

4) rozbieżność krawędzi bez wywinięcia;

5) rozbieżność krawędzi z wywinięciem;

6) przetoka podwiązkowa;

7) krwawienie z rany ściany brzucha.

2. Ostre procesy zapalne w jamie brzusznej:

1) nacieki i ropnie okolicy krętniczo-kątniczej;

2) ropnie przestrzeni Douglasa;

3) jelitowe;

4) zaotrzewnowe;

5) subphrenic;

6) subhepatyczny;

7) miejscowe zapalenie otrzewnej;

8) rozlane zapalenie otrzewnej.

3. Powikłania ze strony przewodu pokarmowego:

1) dynamiczna niedrożność jelit;

2) ostra mechaniczna niedrożność jelit;

3) przetoki jelitowe;

4) krwawienie z przewodu pokarmowego.

4. Powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego:

1) niewydolność sercowo-naczyniowa;

2) zakrzepowe zapalenie żył;

3) zapalenie błony śluzowej jamy ustnej;

4) zator tętnicy płucnej;

5) krwawienie do jamy brzusznej.

5. Powikłania ze strony układu oddechowego:

1) zapalenie oskrzeli;

2) zapalenie płuc;

3) zapalenie opłucnej (suche, wysiękowe);

4) ropnie i zgorzel płuc;

4) niedodma płuc.

6. Powikłania z układu wydalniczego:

1) zatrzymanie moczu;

2) ostre zapalenie pęcherza;

3) ostre zapalenie pyłu;

4) ostre zapalenie nerek;

5) ostre odmiedniczkowe zapalenie pęcherza.

Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego zwykle rozwija się po ostrym napadzie i jest wynikiem zmian, które wystąpiły w wyrostku robaczkowym w okresie ostrego zapalenia. W wyrostku robaczkowym czasami pozostają zmiany w postaci blizn, załamań, zrostów z pobliskimi narządami, które mogą powodować błonę śluzową wyrostka robaczkowego, przewlekły proces zapalny trwa.

Obraz klinicznyz różnymi postaciami przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego jest bardzo zróżnicowany i nie zawsze jest wystarczająco charakterystyczny. Najczęściej pacjenci skarżą się na ciągły ból w prawym odcinku biodrowym, czasem ból ten ma charakter napadowy.

Jeśli po ataku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego bolesne ataki w jamie brzusznej są okresowo powtarzane, wówczas ta postać przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego nazywa się nawracającą.

W niektórych przypadkach przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego od samego początku przebiega bez ostrego ataku i nazywane jest przede wszystkim przewlekłym zapaleniem wyrostka robaczkowego lub niedostępnym.

W przypadku przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego niektórzy pacjenci kojarzą napady bólu brzucha z przyjmowaniem pokarmu, inni z aktywnością fizyczną, a wielu nie potrafi wymienić przyczyny ich wystąpienia. Często skarżą się na zaburzenia jelit, którym towarzyszą zaparcia lub biegunka z niewyraźnym bólem w dolnej części brzucha.

Jeśli u pacjenta wystąpił jeden lub więcej ostrych ataków zapalenia wyrostka robaczkowego, rozpoznanie przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego nie jest czasami trudne.

W badaniu przedmiotowym pacjenci z przewlekłym zapaleniem wyrostka robaczkowego skarżą się jedynie na ból przy palpacji w miejscu wyrostka robaczkowego. Jednak ta bolesność może być związana z innymi chorobami narządów jamy brzusznej. Dlatego przy diagnozowaniu przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego zawsze konieczne jest wykluczenie innych chorób narządów jamy brzusznej poprzez dokładne i kompleksowe badanie pacjenta.

Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego należy odróżnić od niepowikłanej choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, choroby nerek, wątroby itp .; przewlekła choroba nerek (zapalenie pyłu, kamienie nerkowe); przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego - intubacja dwunastnicy, cholecystografia. U kobiet wykluczone są przewlekłe choroby przydatków macicy. Ponadto konieczne jest odróżnienie przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego od inwazji robaków pasożytniczych i gruźliczego zapalenia mezoadenozy.

Leczenieprzewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego - chirurgiczne.

Technika tej operacji jest podobna do techniki operacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Obraz kliniczny konsekwencji jest bardzo zróżnicowany i zależy od czasu trwania zapalenia, stopnia zniszczenia wyrostka robaczkowego i jakości środków podjętych w celu wyeliminowania patologii.

Powody

Przyczyny powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego są klasyfikowane jako możliwe do opanowania i niekontrolowane. W pierwszym przypadku obejmują późną lub błędną diagnozę oraz niewłaściwie dobraną taktykę chirurgiczną.

Wśród przyczyn niekontrolowanych najważniejsza jest późna apelacja pacjenta o opiekę medyczną.

Objawy

Wczesny okres ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (pierwsze 2 dni) przebiega bez wyraźnych objawów, ponieważ proces zapalny dopiero się zaczyna. Główny obraz choroby rozwija się w dniach 3-5, objawiający się zniszczeniem wyrostka robaczkowego i uszkodzeniem sąsiednich narządów i tkanek.

Następujące zespoły odpowiadają ogólnej klinice ostrego zapalenia w okresie śródmiąższowym:

• bolesny. Dyskomfort może być intensywny lub umiarkowany i mieć różną lokalizację;
• cierpiący na niestrawność. Objawia się nudnościami, pojedynczymi wymiotami, czasami biegunką, wzdęciami i łagodnym niedowładem jelit;
• upojny. Wraz z rozwojem przedoperacyjnych powikłań ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, to on wysuwa się na pierwszy plan. Chory ma osłabienie, letarg, niską temperaturę (37,0–37,2 ° C), dreszcze.

Objawy powikłań okresu pooperacyjnego pojawiają się 5-7 dni po usunięciu wyrostka robaczkowego i są intensywne:

• umiarkowany lub silny ból;
• temperatura 37,8–38 ° C;
• szybkie oddychanie;
• bębnica;
• obustronne wzdęcia;
• częstoskurcz;

U kobiet w ciąży objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego mogą być nietypowe, ale po dokładniejszym zbadaniu obserwuje się te same objawy, co u innych pacjentek.

Powikłania przedoperacyjne

Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego przed wykonaniem najczęściej występują z powodu późnego przyjęcia pacjenta do szpitala. Znacznie rzadziej nieprzyjemne konsekwencje rozwijają się na tle nieprawidłowej diagnozy lub nieprawidłowej struktury procesu.

W okresie śródmiąższowym i późnym rozważa się następujące powikłania:

• perforacja;
• ropnie wyrostka robaczkowego (podwątrobowe, podprzeponowe, miedniczne);

Najczęstszym przedoperacyjnym powikłaniem zapalenia wyrostka robaczkowego jest perforacja wyrostka robaczkowego. Proces rozwija się 2-3 dni po wystąpieniu ataku i objawia się silnym bólem ze wzrostem objawów otrzewnowych. Rozpoznawany jest u 3% pacjentów, którzy wcześnie zgłosili się po pomoc iu 6%, którzy zostali przyjęci do szpitala późno. Zgony spowodowane perforacją odnotowuje się w 9–10% wszystkich przypadków.

W 3-4 dni od wystąpienia choroby rozwija się naciek wyrostka robaczkowego. Powikłanie to jest rzadko rozpoznawane w okresie przedoperacyjnym i według różnych źródeł jest wykrywane u 4–12% chorych dopiero w trakcie zabiegu. W późniejszym okresie (8-10 dni) pojawiają się ropnie wyrostka robaczkowego.

Ropienie w narządach miednicy występuje częściej i stanowi 3,5-4% wszystkich następstw zapalenia. Objawia się luźnymi stolcami i częstym oddawaniem moczu, rozwarciem odbytu, czasami skaleczeniami w jamie brzusznej. Ropień podprzeponowy jest znacznie poważniejszy. Powikłanie jest rzadko rejestrowane, ale w połowie przypadków kończy się śmiercią pacjenta.

W przypadku zapalenia błony śluzowej żylaków proces zapalny obejmuje żyły krezkowe i towarzyszy mu wyniszczająca gorączka, dreszcze i zażółcenie skóry. Często atakuje wątrobę i jest bardzo trudny. Jest to najniebezpieczniejszy stan jaki istnieje, który kończy się posocznicą lub śmiercią.

Powikłania pooperacyjne

Powikłania po usunięciu zapalenia wyrostka robaczkowego są znacznie mniej powszechne. Zwykle cierpią na nie starsi lub osłabieni pacjenci oraz pacjenci spóźnieni na stole operacyjnym.

W chirurgii rozróżnia się wczesne i późne konsekwencje interwencji. Pierwsze występują w ciągu 12-14 dni od momentu wyrostka robaczkowego. Należą do nich powikłania związane z raną i pokrewnymi narządami:

• rozbieżność krawędzi ciętych;
• zmiękczenie kikuta wyrostka robaczkowego, co prowadzi do zapalenia otrzewnej w kale;
• krwawienie z rany i żył krezki, a następnie zapalenie otrzewnej;
• ropienie tkanek.

Konsekwencje te są najczęstsze, ale stosunkowo bezpieczne dla zdrowia i życia pacjenta. Wszystkie z nich podlegają pilnej rehabilitacji i drenażowi.

Za najniebezpieczniejsze powikłanie wczesnego okresu pooperacyjnego uważa się zapalenie słoni. Występuje pierwszego dnia po operacji i rozwija się bardzo szybko, często z towarzyszącym uszkodzeniem wątroby i wodobrzuszem.

Późne konsekwencje interwencji chirurgicznych pojawiają się po dwutygodniowym okresie pooperacyjnym.

Wśród nich są:

• ropnie i nacieki rany;
• blizny keloidowe;
• nerwiaki;
• przetoka podwiązkowa (zwykle okrężnicza);
• przepuklina pooperacyjna;
• ostra niedrożność jelit;
• ropień jamy brzusznej.

Wszystkie rozważane powikłania wymagają pilnego leczenia zachowawczego lub operacyjnego z dalszą obserwacją.

Najstraszniejszą konsekwencją po zapaleniu wyrostka robaczkowego jest zablokowanie tętnicy płucnej lub jej gałęzi. Może rozwinąć się zarówno bezpośrednio po operacji, jak i po 2 tygodniach, jeśli pacjent pozostaje na ścisłym łóżku.

Całkowita choroba zakrzepowo-zatorowa zwykle prowadzi do natychmiastowej śmierci. Częściowe uszkodzenie objawia się nagłym pogorszeniem samopoczucia, bladością skóry ze stopniowym przejściem w sinicę, dusznością, bólem w klatce piersiowej. Ten stan wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.

Zapobieganie

Zapobieganie powikłaniom ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego obejmuje środki zapobiegające konsekwencjom przedoperacyjnym i pooperacyjnym. Terminowe rozpoznanie patologii i wczesne poszukiwanie pomocy pomoże uniknąć problemów w okresie pośrednim i późnym.

Jeśli pacjent został już usunięty, musi przestrzegać leżenia w łóżku lub w połowie łóżka. W przypadku niepowikłanego zapalenia operowanego wcześnie, pacjent może wstać i chodzić po 4–5 godzinach od zabiegu. W ciągu pierwszych 1-2 dni zaleca się spożywanie wyłącznie płynnych produktów: wody, kefiru, soku, herbaty, bulionu. Po przywróceniu ruchliwości jelit możesz przejść do regularnego jedzenia.

Przy silnym bólu pacjentowi przepisuje się leki przeciwbólowe i, jeśli to konieczne, przeprowadza się antybiotykoterapię.

Inne środki ostrożności:

• unikać wysiłku fizycznego, podnosić ciężary przez 2,5–3 miesiące;
• chronić ranę przed wnikaniem wody do czasu usunięcia szwów;
• powstrzymać się od seksu przez 12-14 dni.

W pierwszym miesiącu po wypisaniu ze szpitala powinieneś monitorować swoje zdrowie. Przy najmniejszym odchyleniu od normy (ból, temperatura) pilna potrzeba udania się do chirurga.

Pomimo ogromnego postępu w medycynie klinicznej konsekwencje ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nadal istnieją i są niebezpieczne. Tylko wczesna diagnoza i operacja pomogą zachować zdrowie, a niekiedy życie pacjenta.

Przydatny film o ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego

44267 0

Mimo ogromnego postępu w diagnostyce i chirurgicznym leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego problem ten nadal nie zadowala w pełni chirurgów. Potwierdza to wysoki odsetek błędów diagnostycznych (15-44,5%), stabilny, bez tendencji do zmniejszania śmiertelności (0,2-0,3%) z masywną chorobą z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego [V.I. Kolesov, 1972; VS. Maj 1976; YL. Kulikov, 1980; V.N. Butsenko i in., 1983]

Śmiertelność po usunięciu wyrostka robaczkowego z powodu błędów diagnostycznych i utraty czasu wynosi 5,9% [I.L. Rotkov, 1988]. Przyczyną śmierci po usunięciu wyrostka robaczkowego są głównie powikłania ropno-septyczne [L.A. Zaitsev i wsp., 1977; V.F. Litvinov i in., 1979; IL. Rotkov, 1980 itd.]. Przyczyną powikłań są zwykle destrukcyjne postacie zapalenia AO, rozprzestrzeniające się na inne części jamy brzusznej.

Zgodnie z literaturą przyczyny prowadzące do rozwoju powikłań prowadzących do powtarzania operacji są następujące.
1. Późna hospitalizacja pacjentów, niedostateczna kwalifikacja personelu medycznego, błędy diagnostyczne spowodowane obecnością nietypowych, trudnych do zdiagnozowania postaci choroby, które często występuje u osób starszych i starczych, u których zmiany morfologiczne i funkcjonalne w różnych narządach i układach nasilają nasilenie choroby, oraz czasami wysuwają się na pierwszy plan, maskując ostre zapalenie wyrostka robaczkowego pacjenta. Większość pacjentów nie potrafi dokładnie określić początku choroby, ponieważ początkowo nie zwracali uwagi na łagodny, uporczywy ból brzucha.
2. Opóźnienie interwencji chirurgicznej w szpitalu z powodu błędów diagnostycznych, odmowy pacjenta lub problemów organizacyjnych.
3. Niedokładna ocena częstości występowania procesu podczas operacji, w wyniku niedostatecznej higieny jamy brzusznej, naruszenie zasad drenażu, brak kompleksowego leczenia w okresie pooperacyjnym.

Niestety późne przyjmowanie pacjentów z tą patologią do szpitala nie należy jeszcze do rzadkości. Ponadto, niezależnie od tego, jak irytujące jest przyznanie się do tego, znaczna część pacjentów hospitalizowanych i operowanych z opóźnieniem jest wynikiem błędów diagnostycznych i taktycznych lekarzy z sieci polikliniki, pogotowia ratunkowego i wreszcie na oddziałach chirurgicznych.

Nadmierna diagnoza ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego przez lekarzy przedszpitalnych jest uzasadniona, gdyż podyktowana jest specyfiką ich pracy: krótkoterminowa obserwacja pacjentów, w większości przypadków brak dodatkowych metod badawczych.

Oczywiście takie błędy odzwierciedlają dobrze znane podejrzenie lekarzy sieci przedszpitalnych w odniesieniu do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i nie można ich porównywać pod względem ich wagi z błędami odwrotnej kolejności. Czasami pacjenci z zapaleniem wyrostka robaczkowego wcale nie są hospitalizowani lub nie są wysyłani do szpitala chirurgicznego, co prowadzi do utraty cennego czasu i wszystkich następstw. Takie błędy z winy polikliniki wynoszą 0,9%, z winy lekarzy pogotowia ratunkowego - 0,7% w stosunku do wszystkich operowanych z powodu tej choroby [V.N. Butsenko i wsp., 1983].

Problem diagnostyki doraźnej ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest bardzo ważny, ponieważ w operacjach ratunkowych częstość powikłań pooperacyjnych w dużej mierze zależy od terminowego rozpoznania choroby.

Często obserwuje się błędy diagnostyczne przy różnicowaniu zakażeń toksykologicznych żywności, chorób zakaźnych i ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Dokładne badanie pacjentów, obserwacja dynamiki choroby, konsultacja ze specjalistą chorób zakaźnych, wykorzystanie wszystkich dostępnych w tej sytuacji metod badawczych, bardzo pomoże lekarzowi w podjęciu właściwej decyzji.

Należy pamiętać, że perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego w niektórych przypadkach w swoich objawach może być bardzo podobne do perforacji wrzodów żołądka i dwunastnicy.

Ostry ból brzucha, charakterystyczny dla perforacji wrzodów żołądka i dwunastnicy, porównuje się z bólem po uderzeniu sztyletem, zwanym nagłym, ostrym, bolesnym. Czasami taki ból może być również przy perforowanym zapaleniu wyrostka robaczkowego, gdy pacjenci często proszą o pilną pomoc, mogą poruszać się tylko pochyleni, najmniejszy ruch powoduje nasilenie bólu brzucha.

Mylące może być również to, że czasami przed perforacją sali operacyjnej u niektórych pacjentów ból ustępuje, a stan ogólny poprawia się na pewien czas. W takich przypadkach chirurg widzi przed sobą pacjenta, który miał katastrofę w jamie brzusznej, ale rozlany ból w jamie brzusznej, napięcie mięśni ściany brzucha, wyraźny objaw Blumberga-Szczetkina - wszystko to nie pozwala na zidentyfikowanie źródła katastrofy i postawienie pewnej diagnozy. Ale to nie znaczy, że niemożliwe jest ustalenie dokładnej diagnozy. Badanie anamnezy choroby, określenie cech początkowego okresu, określenie charakteru ostrych bólów, które się pojawiły, ich lokalizacja i rozpowszechnienie pozwala z większą pewnością różnicować proces.

Przede wszystkim, gdy dojdzie do katastrofy brzusznej, konieczne jest sprawdzenie obecności otępienia wątroby zarówno na opukanie, jak i na zdjęciu rentgenowskim. Dodatkowe określenie wolnego płynu w spadzistych obszarach brzucha, badanie cyfrowe komputera pomoże lekarzowi w ustaleniu prawidłowej diagnozy. We wszystkich przypadkach podczas badania pacjenta z silnym bólem brzucha, napięciem ściany brzucha i innymi objawami wskazującymi na najostrzejsze podrażnienie otrzewnej, wraz z perforacją wrzodu żołądka i dwunastnicy, należy również podejrzewać ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, gdyż perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego często przebiega pod „maską” katastrofy brzusznej ...

Powikłania pooperacyjne w obrębie jamy brzusznej spowodowane są zarówno różnorodnością postaci klinicznych ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, patologicznym procesem na izbie przyjęć, jak i błędami organizacyjnymi, diagnostycznymi, taktycznymi i technicznymi chirurgów. Częstość powikłań prowadzących do PC w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego wynosi 0,23-0,55% [P.A. Aleksandrowicz, 1979; N.B. Batyan, 1982; K.S. Zhitnikov i S.N. Morshinin, 1987] i według innych autorów [D.M. Krasilnikov i in., 1992] nawet 2,1%.

Spośród powikłań w obrębie jamy brzusznej po wyrostku robaczkowym stosunkowo często obserwuje się rozległe i ograniczone zapalenie otrzewnej, przetoki jelitowe, krwawienia i NK. Zdecydowana większość tych powikłań po operacji obserwuje się po destrukcyjnych postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Spośród ograniczonych procesów zapalnych w obrębie jelita grubego często obserwuje się ropień okołowierzchołkowy lub, jak się mylnie nazywa, ropień kikuta CHO, ograniczony w prawym odcinku biodrowym, zapalenie otrzewnej, liczne ropnie (jelitowe, miedniczne, podskórne), zakażone krwiaki, a także ich przebicie do wolnej jamy brzusznej.

Przyczyną rozwoju zapalenia otrzewnej są błędy diagnostyczne, taktyczne i techniczne. Analizując historie przypadków pacjentów, którzy zmarli z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, prawie zawsze ujawnia się wiele błędów medycznych. Lekarze często ignorują zasadę dynamicznej obserwacji pacjentów, którzy mają bóle brzucha, nie stosują najbardziej elementarnych metod badań laboratoryjnych i rentgenowskich, zaniedbują badanie doodbytnicze, nie angażują do konsultacji doświadczonych specjalistów. Operacje są zwykle wykonywane przez młodych, niedoświadczonych chirurgów. Często przy perforowanym zapaleniu wyrostka robaczkowego z objawami rozlanego lub rozlanego zapalenia otrzewnej wycięcie wyrostka robaczkowego wykonuje się z ukośnego nacięcia Volkovicha, które nie pozwala na całkowitą dezynfekcję jamy brzusznej, determinuje występowanie zapalenia otrzewnej, a tym bardziej przyniesie tak niezbędne korzyści, jak drenaż jamy brzusznej i intubacja jelit.

Prawdziwe pooperacyjne zapalenie otrzewnej, które nie jest konsekwencją ropno-destrukcyjnych zmian na sali operacyjnej, rozwija się zwykle w wyniku błędów taktyczno-technicznych popełnianych przez chirurgów. W takim przypadku niepowodzenie kikuta CHO prowadzi do wystąpienia pooperacyjnego zapalenia otrzewnej; przez przekłucie SC podczas nakładania szwu kapciuchowego; niezdiagnozowane i nie naprawione krwawienie z naczyń włosowatych; rażące naruszenia zasad aseptyki i antyseptyki; pozostawienie części CHO w jamie brzusznej itp.

Na tle rozlanego zapalenia otrzewnej mogą powstawać ropnie jamy brzusznej, głównie na skutek niedostatecznie dokładnego odkażania i nieudolnego stosowania dializy otrzewnowej. Po usunięciu wyrostka robaczkowego często rozwija się ropień okołowierzchołkowy. Przyczyną tego powikłania są często naruszenia techniki zakładania szwu kapciuchowego, gdy dozwolone jest nakłucie całej ściany jelita, zastosowanie szwu w kształcie litery Z w zapaleniu tyfusu zamiast szwów przerywanych, gruba manipulacja tkankami, deseroizacja ściany jelita, awaria kikuta sali operacyjnej, niedostateczna hemostaza i niedoszacowanie natury, niedocenianie w rezultacie nieuzasadniona odmowa drenażu.

Po wycięciu wyrostka robaczkowego z powodu powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego u 0,35-0,8% pacjentów mogą wystąpić przetoki jelitowe [K.T. Ovnatanyan i wsp., 1970; V.V. Rodionov i in., 1976]. Powikłanie to staje się przyczyną zgonów u 9,1-9,7% chorych [I.M. Matyashin i in., 1974]. Pojawienie się przetok jelitowych jest również ściśle związane z procesem ropno-zapalnym w kącie krętniczo-kątniczym, w którym ściany narządów ulegają infiltracji i łatwo ulegają uszkodzeniom. Szczególnie niebezpieczne jest gwałtowne oddzielenie nacieku wyrostka robaczkowego, a także usunięcie wyrostka robaczkowego po utworzeniu ropnia.

Przyczyną przetok jelitowych mogą być również tampony z gazy i rurki drenażowe, które znajdowały się w jamie brzusznej przez długi czas, co może powodować odleżyny ściany jelita. Duże znaczenie ma również sposób przetwarzania pnia CHO, jego schronienia w warunkach infiltracji SC. W przypadku zanurzenia kikuta wyrostka robaczkowego w naciekającej stan zapalny ściany jelita grubego przez założenie szwów kapciuchowych istnieje ryzyko NK, uszkodzenia kikuta wyrostka robaczkowego i powstania przetoki jelitowej.

Aby zapobiec temu powikłaniu, zaleca się przykrycie kikuta wyrostka robaczkowego oddzielnymi szwami przerywanymi nićmi syntetycznymi na atraumatycznej igle i perytonizację tego obszaru dużą siecią. U niektórych pacjentów uzasadniona jest ekstaleritonizacja SC, a nawet nałożenie cekostomii, aby zapobiec rozwojowi zapalenia otrzewnej lub tworzeniu się przetoki.

Po wycięciu wyrostka robaczkowego możliwe jest również krwawienie do jamy brzusznej (IV) z kikuta krezki CHO. Powikłanie to można jednoznacznie przypisać wadom techniki operacyjnej. Występuje u 0,03-0,2% operowanych.

Pewne znaczenie ma spadek ciśnienia krwi podczas operacji. Na tym tle VC ze skrzyżowanych i głupio oddzielonych zrostów ustaje, ale w okresie pooperacyjnym, gdy ciśnienie ponownie wzrasta, VC może powrócić, szczególnie w obecności zmian miażdżycowych w naczyniach. Błędy diagnostyczne bywają też czasami przyczyną nierozpoznanego VC w trakcie operacji lub w okresie pooperacyjnym [N.M. Zabolotsky i A.M. Semko, 1988]. Najczęściej obserwuje się to w przypadkach, w których ostre zapalenie wyrostka robaczkowego rozpoznaje się z udarem jajników u dziewcząt i wykonuje się wyrostek robaczkowy, a niewielka VC i jej źródło pozostają niezauważone. W przyszłości po takich operacjach mogą wystąpić poważne VC.

Tak zwana wrodzona i nabyta skaza krwotoczna - hemofilia, choroba Werlhofa, długo utrzymująca się żółtaczka itp. - stanowią duże zagrożenie ze względu na występowanie pooperacyjnego VC. Należy pamiętać, że niektóre z nich mogą symulować ostre choroby narządów jamy brzusznej [N.P. Batyan i in., 1976].

VC po appendektomii jest bardzo niebezpieczne dla pacjenta. Powodem powikłań jest to, że po pierwsze wycięcie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą operacją w chirurgii jamy brzusznej, a po drugie jest ona częściej wykonywana przez niedoświadczonych chirurgów, a trudne sytuacje podczas wycięcia wyrostka robaczkowego nie są rzadkością. W większości przypadków przyczyną są błędy techniczne. Ciężar właściwy VC po wyrostku robaczkowym wynosi 0,02-0,07% [V.P. Radushkevich, I.M. Kudinov, 1967]. Niektórzy autorzy podają jeszcze wyższe liczby - 0,2%. Wydaje się, że setne procenta to bardzo mała liczba, jednak biorąc pod uwagę dużą liczbę wykonywanych wyrostków robaczkowych, ta okoliczność powinna poważnie dotyczyć chirurgów.

VC częściej powstają z tętnicy CHO z powodu ześlizgnięcia się podwiązania z kikuta krezki. Ułatwia to infiltracja krezki przez nowokainę i zmiany zapalne w niej. W przypadkach, gdy krezka jest krótka, należy ją częściowo zabandażować. Szczególnie istotne trudności w zatrzymaniu krwawienia pojawiają się, gdy konieczne jest wsteczne usunięcie CHO. Proces jest uruchamiany etapami [I.F. Mazurin i wsp., 1975; TAK. Dorogan i wsp., 1982].

Często zdarzają się VC ze skrzyżowanych lub głupio oddzielonych i niezwiązanych [I.M. Matyashin i in., 1974]. Aby im zapobiec, konieczne jest uzyskanie podwyższenia ciśnienia tętniczego, jeśli spadło podczas operacji, dokładnej kontroli hemostazy, zatrzymania krwawienia poprzez uchwycenie krwawiących miejsc klamrami hemostatycznymi, a następnie zszycie i bandażowanie. Środki zapobiegające VC z kikuta CHO to niezawodne podwiązanie kikuta, zanurzenie go w sznurku torebki i szwach w kształcie litery Z.

Odnotowano również VC z pozbawionych serozy obszarów jelita grubego i cienkiego [D.A. Dorogan i wsp. 1982; GLIN. Gavura i wsp., 1985]. We wszystkich przypadkach deserozy jelitowej konieczna jest perytonizacja tego obszaru. Jest to niezawodny środek zapobiegający takim komplikacjom. Jeżeli w wyniku naciekania ściany jelita nie można założyć szwów surowiczo-mięśniowych, należy perytonizować odserozowany obszar przez zszycie płata sieci na szypułce. Czasami VC powstaje w wyniku nakłucia ściany jamy brzusznej, wykonanego w celu wprowadzenia drenażu, dlatego po przepuszczeniu go przez przeciw-otwór należy upewnić się, że nie ma VC.

Analiza przyczyn VC wykazała, że \u200b\u200bw większości przypadków powstają one po niestandardowych operacjach, podczas których odnotowuje się określone momenty sprzyjające wystąpieniu powikłań. Niestety, te punkty nie zawsze są łatwe do uwzględnienia, zwłaszcza w przypadku młodych chirurgów. Zdarzają się sytuacje, kiedy chirurg przewiduje możliwość pooperacyjnego VC, ale sprzęt techniczny jest niewystarczający, aby temu zapobiec. Takie przypadki nie są powszechne. Częściej VC obserwuje się po operacjach wykonywanych przez młodych chirurgów, którzy nie mają wystarczającego doświadczenia [I.T. Zakishansky, I.D. Strugacki, 1975].

Spośród innych czynników przyczyniających się do rozwoju pooperacyjnego VC przede wszystkim chciałbym zwrócić uwagę na trudności techniczne: rozległy proces zrostu, zły dobór metody znieczulenia, niewystarczający dostęp operacyjny, który komplikuje manipulacje i zwiększa trudności techniczne, a czasami je tworzy.
Doświadczenie pokazuje, że VC występują częściej po operacjach wykonywanych w nocy [I.G. Zakishansky, IL. Strugatsky, 1975 itd.]. Wynika to z tego, że w nocy chirurg nie zawsze może skorzystać z porady lub pomocy starszego przyjaciela w trudnych sytuacjach, a także, że w nocy uwaga chirurga zmniejsza się.

VC może wystąpić w wyniku topnienia zakażonych skrzepów krwi w naczyniach krezki OR lub w wyniku nadżerki naczyń [AI. Lenyushkin i wsp., 1964], z wrodzoną lub nabytą skazą krwotoczną, ale jako główną przyczynę VC należy uznać wady techniki operacyjnej. Świadczą o tym zidentyfikowane błędy w RL: rozluźnienie lub zsunięcie się podwiązki z kikuta krezki wyrostka robaczkowego, niezwiązane, wypreparowane naczynia w tkankach przylepnych, słaba hemostaza w okolicy rany głównej ściany brzucha.

VC może również odbywać się z kanału rany w otworze kontrującym. W przypadku skomplikowanych technicznie wyrostków robaczkowych VC może powstać z uszkodzonych naczyń tkanki zaotrzewnowej i krezki MC.

Nieintensywne VC często zatrzymują się spontanicznie. Niedokrwistość może rozwinąć się po kilku dniach i często w tych przypadkach na skutek dodania infekcji rozwija się zapalenie otrzewnej. Jeśli infekcja nie występuje, to krew pozostająca w jamie brzusznej, stopniowo organizująca się, powoduje proces zrostu.
Aby zapobiec wystąpieniu krwawienia po wycięciu wyrostka robaczkowego, konieczne jest przestrzeganie szeregu zasad, z których najważniejsze to staranne łagodzenie bólu podczas operacji, zapewnienie swobodnego dostępu, poszanowanie tkanek i dobra hemostaza.

Niewielkie krwawienie obserwuje się zwykle z małych naczyń, które są uszkodzone podczas oddzielania zrostów, lokalizacji AE, z jego lokalizacją zaotrzewnową i zaotrzewnową, mobilizacją prawego boku okrężnicy oraz w wielu innych sytuacjach. Krwawienia te przebiegają najbardziej potajemnie, parametry hemodynamiczne i hematologiczne zwykle nie zmieniają się znacząco, dlatego niestety krwawienia te są bardzo rzadko rozpoznawane we wczesnych stadiach.

Jednym z najpoważniejszych powikłań wyrostka robaczkowego jest ostra pooperacyjna NC, która według piśmiennictwa wynosi 0,2-0,5% [MI. Matyashin, 1974]. W rozwoju tego powikłania szczególne znaczenie mają zrosty mocujące jelito kręte do rodzącej otrzewnej przy wejściu do miednicy małej. Wraz ze wzrostem niedowładu pętle jelitowe, znajdujące się powyżej miejsca przegięcia, ucisku lub naruszenia pętli jelitowej przez zrost, przepełnienie płynem i gazami, zwisają do miednicy małej, pochylając się nad sąsiednimi, również rozciągniętymi pętlami TC. Występuje rodzaj skrętu wtórnego [OB. Milonov i wsp., 1990].

Pooperacyjne NK obserwuje się głównie w destrukcyjnych postaciach zapalenia wyrostka robaczkowego. Jego częstotliwość wynosi 0,6%. W przypadku powikłań zapalenia wyrostka robaczkowego miejscowym zapaleniem otrzewnej NK rozwija się u 8,1% chorych, aw przypadku powikłań rozlanym zapaleniem otrzewnej - u 18,7%. Znaczny uraz trzewnej otrzewnej podczas operacji predysponuje do rozwoju zrostów w kącie krętniczo-kątniczym.

Przyczyną powikłań mogą być błędy diagnostyczne, gdy wyrostek robaczkowy jest usuwany zamiast destrukcyjnego procesu w uchyłku Meckela. Jeśli jednak weźmiemy pod uwagę, że allenektomia jest wykonywana u milionów pacjentów [OB. Milonov i wsp., 1980], wówczas tę patologię wykryto u setek i tysięcy pacjentów.

Spośród powikłań ropnie śródotrzewnowe są stosunkowo częste (zwykle po 1-2 tygodniach) (ryc. 5). U tych pacjentów miejscowe objawy powikłań są niewyraźne. Coraz częściej przeważają ogólne objawy zatrucia, stanu septycznego i niewydolności wielonarządowej, które są nie tylko niepokojące, ale i niepokojące. Przy lokalizacji miednicy CHO dochodzi do ropni jamy odbytniczo-macicznej lub odbytniczo-pęcherzykowej. Klinicznie ropnie te objawiają się pogorszeniem stanu ogólnego, bólem w dolnej części brzucha i wysoką temperaturą ciała. Wielu pacjentów ma często luźne stolce ze śluzem, częste, trudne oddawanie moczu.

Rycina 5. Schemat rozprzestrzeniania się ropni w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego (wg B.M. Khrova):
a - wewnątrz otrzewnowej lokalizacji wyrostka (widok z przodu): 1 - ropień przedni lub ciemieniowy; 2 - śródotrzewnowy ropień boczny; 3 - ropień biodrowy; 4 - ropień w jamie miednicy (ropień przestrzeni Douglasa); 5 - ropień podpiersiowy; 6 - ropień podklechenny; 7 - ropień biodrowy lewostronny; 8 - ropień między jelitami; 9 - ropień wewnątrzotrzewnowy; b - pozaotrzewnowa pozaotrzewnowa lokalizacja wyrostka robaczkowego (widok z boku): 1 - ropne paracolitis; 2 - paranephritis, 3 - subphrenic (pozaotoneotone) ropień; 4 - ropień lub ropowica dołu biodrowego; 5 - ropowica zaotrzewnowa; 6 - ropowica miednicy

Ranę rozszerza się kleszczami, do jamy ropnia wprowadza się rurkę drenażową, mocuje się do skóry krocza i pozostawia na 4-5 dni. U kobiet podczas otwierania ropnia macica jest cofnięta do przodu. Ropień zostaje nakłuty, a tkankę przecięto przez igłę. Jama ropnia jest opróżniana gumową rurką. Po otwarciu ropnia stan pacjenta szybko się poprawia, po kilku dniach ropa ustaje i następuje powrót do zdrowia.

Ropnie jelitowe występują rzadko. Wraz z rozwojem przez długi czas po wyrostku robaczkowym utrzymuje się wysoka temperatura ciała, obserwuje się leukocytozę z przesunięciem formuły leukocytów w lewo. Podczas badania palpacyjnego brzucha ból jest niewyraźnie wyrażany w miejscu nacieku. Stopniowo powiększając się, zbliża się do przedniej ściany brzucha i staje się wyczuwalny. W początkowej fazie zwykle przeprowadza się leczenie zachowawcze. Kiedy pojawiają się oznaki powstania ropnia, jest on osuszany.

Ropień podprzeponowy po usunięciu wyrostka robaczkowego jest jeszcze mniej powszechny. Kiedy to nastąpi, stan ogólny pacjenta się pogarsza, wzrasta temperatura ciała, pojawiają się bóle po prawej stronie powyżej lub poniżej wątroby. Najczęściej u połowy pacjentów pierwszym objawem jest ból. Ropień może pojawić się nagle lub zostać zamaskowany przez niejasny stan gorączkowy, usuwany z początkiem. Rozpoznanie i leczenie ropni podskórnych omówiono powyżej.

W innym przypadku ropna infekcja może rozprzestrzenić się na całą otrzewną i rozwinąć rozlane zapalenie otrzewnej (ryc.6).

Rycina 6. Rozprzestrzenianie się rozlanego zapalenia otrzewnej pochodzenia wyrostkowego na całą otrzewną (diagram)

Rycina 7. Rozwój wielu ropni wątroby w ostrym destrukcyjnym zapaleniu wyrostka robaczkowego powikłanego zapaleniem słoni

Pooperacyjne zakrzepowe zapalenie żył krezkowych występuje zwykle, gdy powstają warunki do bezpośredniego kontaktu zjadliwej infekcji ze ścianą naczynia żylnego. Powikłanie to charakteryzuje się postępującym przebiegiem i nasileniem objawów klinicznych. Zaczyna się ostro: od 1-2 dni okresu pooperacyjnego powtarzają się ogromne dreszcze, gorączka z wysoką temperaturą (39-40 ° C). Występuje silny ból brzucha, wyraźniejszy po stronie zmiany, postępujące pogarszanie się stanu pacjenta, niedowład jelit i nasilające się zatrucie. W miarę postępu powikłań pojawiają się objawy zakrzepicy żył krezkowych (stolce zmieszane z krwią), objawy toksycznego zapalenia wątroby (bolesność w prawym podżebrzu, żółtaczka), objawy PN, wodobrzusze.

Występują wyraźne zmiany parametrów laboratoryjnych: leukocytoza we krwi, przesunięcie formuły leukocytów w lewo, toksyczna ziarnistość neutrofili, wzrost ESR, bilirubinemia, zmniejszenie czynności białkowej i antytoksycznej wątroby, białko w moczu, krwinki itp. Bardzo trudno jest postawić diagnozę przed operacją. Pacjenci zwykle przechodzą RL z powodu „zapalenia otrzewnej”, „niedrożności jelit” i innych schorzeń.

Po otwarciu jamy brzusznej odnotowuje się lekki wysięk o krwotocznym odcieniu. Podczas rewizji jamy brzusznej stwierdza się powiększony plamisty kolor (z powodu obecności wielu ropni podtorebkowych), gęstą wątrobę, dużą śledzionę, niedojrzałe jelito sinicowe ze stagnacją naczyniową, rozszerzone i napięte żyły krezkowe, często krew w świetle jelita. Zakrzepowe żyły wyczuwalne są na grubości więzadła wątrobowo-dwunastniczego i śródmiąższowego w postaci gęstych formacji przypominających sznur. Leczenie zapalenia słonicy to trudne i wymagające zadanie.

Oprócz racjonalnego drenażu pierwotnego ogniska infekcji zaleca się rekanalizację żyły pępowinowej i kanalizację IV. Podczas kaniulacji żyły wrotnej z jej światła można pobierać ropę, którą zasysa się do momentu pojawienia się krwi żylnej [M.G. Sachek i V.V. Anichkin, 1987]. Antybiotyki, heparyna, leki fibronolityczne, środki poprawiające właściwości reologiczne krwi, wstrzykuje się drogą krzyżową.

Jednocześnie przeprowadza się korektę zaburzeń metabolicznych spowodowanych rozwojem PN. W przypadku kwasicy metabolicznej towarzyszącej PN, wstrzykuje się 4% roztwór wodorowęglanu sodu, kontroluje się utratę płynów ustrojowych, dożylnie podaje się roztwory glukozy, albuminy, reopoliglucyny, hemodez - całkowita objętość wynosi do 3-3,5 litra. Duże straty jonów potasu są kompensowane przez wprowadzenie odpowiedniej ilości 1-2% roztworu chlorku potasu.

Naruszenie funkcji białkowej wątroby koryguje się przez wprowadzenie 5% lub 10% roztworu albuminy, natywnego osocza, mieszanin aminokwasów, alvezin, aminosterilhepa (aminokrowina). Do detoksykacji używa się roztworu Hemodez (400 ml). Pacjentów przenosi się na dietę bezbiałkową, podaje się dożylnie stężone (10-20%) roztwory glukozy z odpowiednią ilością insuliny. Stosuje się leki hormonalne: prednizolon (10 mg / kg masy ciała dziennie), hydrokortyzon (40 mg / kg masy ciała dziennie). Przy wzroście aktywności enzymów proteolitycznych wskazane jest dożylne podanie przeciwkamienia (50-100 tys. Jednostek). W celu ustabilizowania układu krzepnięcia krwi podaje się wikasol, chlorek wapnia, kwas epsilonaminokapronowy. W celu pobudzenia metabolizmu tkanek stosuje się witaminy z grupy B (B1, B6, B12), kwas askorbinowy, ekstrakty z wątroby (sirepar, kampolon, vitohepat).

W celu zapobiegania ropnym powikłaniom zalecana jest masowa antybiotykoterapia. Prowadzona jest terapia tlenowa, w tym terapia HBO. W celu usunięcia produktów rozpadu białek (zatrucie amoniakiem) zaleca się płukanie żołądka (2-3 razy dziennie), oczyszczające lewatywy, stymulację diurezy. Jeśli jest to wskazane, wykonuje się sorpcję hemo- i limfatyczną, dializę otrzewnową, hemodializę, wymienną transfuzję krwi, podłączenie alo- lub ksenogennej wątroby. Jednak przy tym powikłaniu pooperacyjnym przeprowadzone zabiegi są nieskuteczne. Pacjenci zwykle umierają z powodu śpiączki wątrobowej.

Inne powikłania (rozlane ropne zapalenie otrzewnej, NK, choroba zrostowa) opisano w odpowiednich rozdziałach.

Każde z wymienionych powikłań pooperacyjnych może objawiać się w bardzo różnym czasie od momentu pierwszej operacji. Na przykład ropień lub adhezyjny NK u niektórych pacjentów występuje w pierwszych 5-7 dniach, u innych - po 1-2, a nawet 3 tygodniach po wyrostku robaczkowym. Z naszych obserwacji wynika, że \u200b\u200bzłogi ropne częściej rozpoznaje się w późniejszym terminie (później niż 7 dni). Zwracamy również uwagę, że jeśli chodzi o ocenę terminowości przeprowadzonego badania radarowego, to nie czas, jaki upłynął od pierwszej operacji, jest decydujący, ale czas od pojawienia się pierwszych oznak komplikacji.

W zależności od charakteru powikłań ich objawy u niektórych pacjentów wyrażają się miejscowym napięciem mięśni z podrażnieniem lub bez podrażnienia otrzewnej, u innych wzdęciami i asymetrią brzucha lub obecnością wyczuwalnego nacieku bez wyraźnych granic poprzez miejscową reakcję bólową.

Wiodącymi objawami powikłań zabawkowo-zapalnych, które rozwijają się po alendektominie, są zespół bólowy, umiarkowane, a następnie narastające napięcie mięśniowe oraz objawy podrażnienia otrzewnej. Temperatura w tej misce jest podgorączkowa i może osiągnąć 38-39 ° C. Ze strony krwi następuje wzrost liczby leukocytów do 12-19 tysięcy jednostek z przesunięciem formuły w lewo.

Wybór taktyki chirurgicznej podczas reoperacji zależy od stwierdzonych zmian patomorficznych.

Podsumowując powyższe, dochodzimy do wniosku, że głównymi czynnikami etiologicznymi w rozwoju powikłań po appendektomii są:
1) zaniedbania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z powodu późnego przyjęcia pacjentów do szpitala, z których większość ma destrukcyjną postać procesu patologicznego lub z powodu błędów diagnostycznych lekarzy na przedszpitalnych i szpitalnych etapach leczenia;
2) wady techniki operacyjnej i błędy taktyczne podczas wycięcia wyrostka robaczkowego;
3) nieprzewidziane sytuacje związane z zaostrzeniem chorób współistniejących.

W przypadku powikłań po usunięciu wyrostka robaczkowego pilność RL określa się w zależności od jej charakteru. Pilne RL wykonuje się (w ciągu pierwszych 72 godzin po wstępnej interwencji) z powodu VC, niekompetencji kikuta wyrostka robaczkowego, kleju NK. Obraz kliniczny powikłań u tych pacjentów szybko się pogłębia i objawia się objawami ostrego brzucha. Z reguły nie ma wątpliwości co do wskazań do RL u tych pacjentów. Tzw. Opóźnioną RL (w okresie 4-7 dni) wykonuje się przy pojedynczych ropniach, zrostach częściowych, rzadziej w indywidualnych przypadkach progresji zapalenia otrzewnej. U tych chorych wskazania do RL opierają się bardziej na miejscowe objawy brzuszne, które przeważają nad ogólną reakcją organizmu.

W leczeniu pooperacyjnego zapalenia otrzewnej spowodowanego niekompetencją kikuta wyrostka robaczkowego po laparotomii w linii środkowej i jego wykryciu przez ranę w prawym biodrowym odcinku kości biodrowej należy usunąć kopułę SC wraz z kikutem wyrostka robaczkowego i przymocować do otrzewnej ciemieniowej na poziomie skóry; wykonać dokładną toaletę jamy brzusznej z odpowiednim jej drenażem i przeprowadzić dializę frakcyjną w celu zapobieżenia pooperacyjnemu postępującemu zapaleniu otrzewnej z powodu niewydolności zespoleń jelitowych lub zszytej perforacji jelita.

W tym celu zaleca się [V.V. Rodionov i wsp., 1982], aby zastosować podskórne wydalanie odcinka jelita ze szwami, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i starczych, u których rozwój niewydolności szwów jest najprawdopodobniej rokowniczy. Odbywa się to w następujący sposób: poprzez dodatkowe otwarcie przeciwne, odcinek jelita z linią szwu jest wyprowadzany podskórnie i mocowany do otworu w rozcięgnie. Ranę skórną zszywa się rzadkimi szwami przerywanymi. Precyzyjne przetoki jelitowe, które powstają w okresie pooperacyjnym, są eliminowane w sposób zachowawczy.

Z naszego wieloletniego doświadczenia wynika, że \u200b\u200bczęstymi przyczynami PD po uplendektomii są nieodpowiednie rewizje i oczyszczenie rany, niewłaściwy sposób drenażu jamy brzusznej. Zwraca się uwagę, że dość często dostęp chirurgiczny podczas pierwszej operacji był niewielki lub był przesunięty względem punktu McBurneya, co stwarzało dodatkowe trudności techniczne. Za błąd można uznać również wykonanie trudnej technicznie wycięcia wyrostka robaczkowego w znieczuleniu miejscowym. Tylko znieczulenie z wystarczającym dostępem pozwala na pełną rewizję i higienę jamy brzusznej.

Do niekorzystnych czynników sprzyjających rozwojowi powikłań należą: brak przedoperacyjnego przygotowania do zapalenia wyrostka robaczkowego otrzewnej, nieprzestrzeganie zasad patogenetycznego leczenia zapalenia otrzewnej po pierwszej operacji, obecność ciężkich przewlekłych chorób towarzyszących, podeszły wiek i starość. Postęp zapalenia otrzewnej, powstawanie ropni i martwica ściany SC u tych pacjentów są spowodowane zmniejszeniem ogólnej odporności organizmu, zaburzeniami hemodynamiki ośrodkowej i obwodowej oraz zmianami immunologicznymi. Bezpośrednią przyczyną zgonu jest postępujące zapalenie otrzewnej i ostra niewydolność sercowo-naczyniowa.

W przypadku późnego przyjęcia zapalenia stawowego otrzewnej, nawet szeroka laparotomia pośrodkowa w znieczuleniu z rewizją i radykalnym leczeniem wszystkich części jamy brzusznej z udziałem doświadczonych chirurgów nie może zapobiec rozwojowi powikłań pooperacyjnych.

Przyczyną rozwoju powikłań jest naruszenie zasady celowości skojarzonej antybiotykoterapii, zmiana antybiotyków w trakcie leczenia, z uwzględnieniem wrażliwości flory na nie, a zwłaszcza małych dawek.

Często pomijane są inne ważne punkty w leczeniu pierwotnego zapalenia otrzewnej: korekta zaburzeń metabolicznych i środki przywracające funkcję motoryczno-ewakuacyjną przewodu żołądkowo-jelitowego.
Dochodzimy więc do wniosku, że powikłania w leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego wynikają głównie z przedwczesnej diagnozy, późnej hospitalizacji pacjentów, niedostatecznego dostępu chirurgicznego, nieprawidłowej oceny rozpowszechnienia procesu patologicznego, trudności technicznych i błędów podczas operacji, zawodnej obróbki kikuta sali operacyjnej i jego krezki oraz niedostatecznej toaleta i drenaż jamy brzusznej.

Na podstawie danych literaturowych oraz własnego doświadczenia uważamy, że głównym sposobem na zmniejszenie częstości powikłań pooperacyjnych, a co za tym idzie śmiertelności pooperacyjnej w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, jest ograniczenie błędów diagnostycznych, taktycznych i technicznych chirurgów operacyjnych.