Krajowe wytyczne kliniczne Wszechrosyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego - R.G. Oganov, M.N

Krajowe wytyczne kliniczne VNOK Diagnostyka i leczenie przewlekłej niewydolności serca, trzecia rewizja (przyjęta i opublikowana) Diagnostyka i leczenie chorób sercowo-naczyniowych w ciąży (przyjęta i opublikowana) Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego, czwarta rewizja (przyjęta, zalecana do publikacji) Zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym choroby naczyniowe (akceptowane, zalecane do publikacji)

Leki stosowane w leczeniu CHF BASIC Ich wpływ na klinikę, QOL i rokowanie jest udowodniony i ponad wszelką wątpliwość 1. Inhibitory ACE 2. BAB 3. Ant. Aldoster. 4. Diuretyki. 5. Digoksyna 6. DODATKOWE ARA Skuteczność i bezpieczeństwo badane, ale wymagają wyjaśnienia. POMOCNICZE Wpływ na rokowanie jest nieznany, stosowanie jest podyktowane przez poradnię 1. Statyny 2. Leki przeciwzakrzepowe 1. PVP 2. BMCC 3. Amiodaron 4. Aspiryna 5. Neglycoside. inotropowy A B C

Adrenoblockery dla CHF Bisoprolol Bursztynian metoprololu Karwedilol Nebiwolol * W normalnych sytuacjach klinicznych, tylko „na wierzch”, z ciężkim tachykardią, wyjątek dla bisoprololu (B) Stosowanie atenololu i winianu metoprololu (!) Jest przeciwwskazane w przypadku CHF

CYTOPROTEKTORY W LECZENIU CIĘŻKIEGO CHF DOWODY NIE KONTYNUOWANE BADANIA Trimetazydyna może być przepisana. Trimetazydyna MOŻE BYĆ STOSOWANA WYŁĄCZNIE DO PODSTAWOWYCH LEKÓW W LECZENIU CHF! NIE POKAZANO ZASTOSOWANIA TAURYNY, KARNITYNY, KOENZYMU Q 10, MILDRONATU W LECZENIU CHF! VNOK, 2010

Docelowe ciśnienie krwi

SL ‡ „MUTELN ‡ L OV˜VMLV

‡ ЪВ Л ‡ ОМАИ „ЛФВ ЬВМБЛЛ

Moskwa 2010

Rosyjskie Towarzystwo Medyczne ds. Nadciśnienia Tętniczego Wszechrosyjskie Towarzystwo Kardiologiczne

SL ‡ „MUTELN ‡ L OV˜VMLV

‡ ЪВ Л ‡ ОМАИ „ЛФВ ЬВМБЛЛ

Moskwa 2010

Drodzy koledzy!

W ciągu 2 lat, które minęły od trzeciej rewizji rosyjskich krajowych wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia nadciśnienia, opublikowano ważne wyniki nowych badań nad terapią hipotensyjną. Niektóre z nich wzmocniły pozycje, na których oparto zalecenia z 2008 roku. Jednocześnie konieczne stało się zrewidowanie niektórych istniejących wcześniej widoków i dodanie nowych. Zalecenia dostarczają niezbędnych informacji dla praktykującego lekarza na temat nowoczesnych podejść do diagnostyki, formułowania diagnozy i skutecznego leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Niektóre informacje mają charakter przewodnika, który pomoże nie tylko lekarzowi rodzinnemu, ale także klinicyście zrozumieć trudne zadanie leczenia pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i stworzyć najskuteczniejszy schemat leczenia. Rosyjskie Towarzystwo Lekarskie ds. Nadciśnienia Tętniczego oraz Wszechrosyjskie Towarzystwo Naukowe Kardiologii mają nadzieję, że wdrożenie zaktualizowanych zaleceń poprawi poziom zawodowy lekarzy, poprawi jakość opieki medycznej ludności i wniesie istotny wkład w realizację krajowych programów zwalczania nadciśnienia tętniczego.

1. Wprowadzenie 5

2. Definicja 5

3. Klasyfikacja nadciśnienia 5

3.1. Określenie stopnia wzrostu ciśnienia krwi 5

3.2. Czynniki wpływające na prognozę i ocenę sumy (ogółem)ryzyko sercowo-naczyniowe 5

3.3. Formułowanie diagnozy 6

4. Diagnostyka 7

4.1. Zasady pomiaru ciśnienia krwi 7

4.1.1. Metody pomiaru ciśnienia krwi 7

4.1.2. Pozycja pacjenta 7

4.1.4. Udogodnienia 7

4.1.5. Częstotliwość pomiaru 7

4.1.6. Technika pomiarowa 7

4.1.7. Pomiar ciśnienia krwi w domu 8

4.1.8. Całodobowe monitorowanie ciśnienia krwi 8

4.1.9. Izolowane nadciśnienie kliniczne 9

4.1.10. Izolowane nadciśnienie tętnicze ambulatoryjne 9

4.1.11. PIEKŁO centralne 9

4.2. Metody ankietowe 9

4.2.1. Przeprowadzanie wywiadu 9

4.2.2. Badanie lekarskie 9

4.2.3. Laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze 9

4.2.4. Badania stanunarządy docelowe 11

4.2.5. Analiza genetyczna pacjentów z nadciśnieniem tętniczym13

5. Postępowanie z pacjentami z nadciśnieniem13

5.1. Cele leczenia 13

5.2. Ogólne zasady postępowania z pacjentem13

5.3. Działania związane ze zmianą stylu życia14

5.4. Terapia lekowa14

5.4.1. Wybór leku przeciwnadciśnieniowego15

5.4.2. Terapia skojarzona nadciśnienia18

5.4.3. Jednoczesna terapia w celu skorygowania istniejących czynników ryzyka20

6. Dynamiczna obserwacja20

7. Cechy leczenia nadciśnienia tętniczego w niektórych grupach pacjentów20

7.1. Nadciśnienie tętnicze u osób starszych20

7.2. Nadciśnienie i zespół metaboliczny21

7.3. Nadciśnienie i cukrzyca21

7.4. Nadciśnienie i choroby naczyniowo-mózgowe21

7.5. Nadciśnienie i choroba niedokrwienna serca22

7.6. Nadciśnienie i przewlekła niewydolność serca22

7.7. Nadciśnienie tętnicze z uszkodzeniem nerek22

7.8. AH u kobiet 22

7.10. Nadciśnienie i zespół obturacyjnego bezdechu sennego23

7.11. Ogniotrwały AG 24

7.12. Złośliwe nadciśnienie24

8. Diagnostyka i leczenie wtórnych postaci nadciśnienia24

8.1. Nadciśnienie tętnicze związane z chorobą nerek25

8.3. Pheochromocytoma 25

8.4. Pierwotny aldosteronizm26

8.5. Syndrom i chorobaItsenko-Cushinga 27

8.6. Koarktacja aorty27

9. Nagłe wypadki27

9.1. Skomplikowany kryzys nadciśnieniowy27

9.2. Nieskomplikowany przełom nadciśnieniowy28

10. Wskazania do hospitalizacji28

11. Partnerstwa pacjentów28

12. Wniosek 29

Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego | Journal of Systemic Hypertension 2010; 3: 5-26

Lista skrótów:

AH - nadciśnienie tętnicze AHP - leki przeciwnadciśnieniowe AHT - leki hipotensyjne AD - ciśnienie tętnicze AK - antagoniści wapnia

ACS - stany kliniczne towarzyszące ACTH - hormon adrenokortykotropowy AO - otyłość brzuszna

ACE - enzym konwertujący angiotensynę ARP - aktywność reniny w osoczu krwi

AII - angiotensyna II

BA - astma oskrzelowa β-AB - β-bloker

ARB - bloker receptora AT1 VNOK - Ogólnorosyjskie Towarzystwo Naukowe

kardiolodzy GB - nadciśnienie

GC - przełom nadciśnieniowy GCS - glikokortykosteroidy

LVH - przerost lewej komory serca DBP - rozkurczowe ciśnienie krwi DLP - dyslipidemia

EOG - Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego

EOC - European Society of Cardiology IAAG - izolowany ambulatoryjny inhibitor ACE - inhibitor konwertazy angiotensyny

enzymatyczna choroba niedokrwienna serca - choroba niedokrwienna serca

ICAH - izolowane kliniczne nadciśnienie tętnicze

MI - zawał mięśnia sercowego LVMI - wskaźnik masy mięśnia sercowego lewej komory BMI - wskaźnik masy ciała

ISAG - izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze

CT - tomografia komputerowa LV - MAU lewej komory - mikroalbuminuria MI - udar mózgu

LVMM - masa mięśnia sercowego lewej komory MRA - angiografia rezonansu magnetycznego MRI - rezonans magnetyczny

SM - zespół metaboliczny MEN - mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza

NTG - upośledzona tolerancja glukozy PO - tryb życia ACS - ostry zespół wieńcowy OT - obwód talii

TC - cholesterol całkowity POM - uszkodzenie narządów docelowych

RAAS - układ renina-angiotensyna-aldosteron LV RL - promień lewej komory RMOAG - Russian Medical Society for

nadciśnienie tętnicze RF - Federacja Rosyjska

SBP - skurczowe ciśnienie krwi DM - cukrzyca SD - choroby współistniejące

SCAD - samokontrola ciśnienia tętniczego GFR - współczynnik przesączania kłębuszkowego ABP - codzienne monitorowanie tętnic

ciśnienie OBS - zespół obturacyjnego bezdechu sennego

CVD - choroby sercowo-naczyniowe CVD - powikłania sercowo-naczyniowe TG - trójglicerydy TD - diuretyki tiazydowe

TZSLZH - grubość tylnej ściany lewej komory TIA - przemijający napad niedokrwienny TIM - grubość błony wewnętrznej i środkowej USG - USG FC - klasa funkcjonalna RF - czynnik ryzyka

POChP - przewlekła obturacyjna choroba płuc CRF - przewlekła niewydolność nerek Cholesterol HDL - wysoki cholesterol lipoproteinowy

gęstość cholesterolu LDL - niski poziom cholesterolu lipoprotein

gęstość CHF - przewlekła niewydolność serca

CVD - choroby naczyniowo-mózgowe EKG - elektrokardiogram EchoCG - echokardiografia

MDRD - Modification of Diet in Renal Disease SCORE - Systemic Coronary Risk Evaluation

Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego | Journal of Systemic Hypertension 2010; 3: 5-26

1. Wstęp

Pomimo wysiłków naukowców, lekarzy i organów służby zdrowia, nadciśnienie tętnicze (AH) w Federacji Rosyjskiej (RF) pozostaje jednym z najważniejszych problemów medycznych i społecznych.

Wynika to zarówno z powszechnego występowania tej choroby (około 40% dorosłej populacji Federacji Rosyjskiej ma podwyższone ciśnienie krwi (BP)), jak i z faktu, że nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia poważnych chorób układu krążenia (CVD) - zawału mięśnia sercowego (MI)

i udar mózgu (MI), determinujący głównie wysoką śmiertelność w naszym kraju. Według sondażu przeprowadzonego w ramach docelowego programu federalnego „Profilaktyka i leczenie AH w Federacji Rosyjskiej”, częstość występowania AH wśród ludności w 2009 roku wynosiła 40,8% (36,6% mężczyzn, 42,9% kobiet). Świadomość pacjentów z nadciśnieniem na temat obecności choroby jest83,9–87,1%. 69,5% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym przyjmuje leki hipotensyjne (AHP), 27,3% z nich jest skutecznie leczonych, a ciśnienie tętnicze jest kontrolowane na docelowym poziomie u 23,2% pacjentów.

Wszechrosyjskie Towarzystwo Kardiologiczne (WNOK) w 2001 roku opublikowało pierwszą wersję rosyjskich wytycznych dotyczących profilaktyki, diagnostyki i leczenia nadciśnienia, w 2004 roku ukazała się ich druga wersja, aw 2008 roku trzecia. Od tego czasu uzyskano nowe dane, które wymagają rewizji zaleceń. W związku z tym, z inicjatywy Rosyjskiego Towarzystwa Lekarskiego na AH (RMSAH) i VNOK, zalecenia te zostały opracowane w celu rozpoznania i leczenia AH.

W niniejszy dokument powstał w oparciu o zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (EOG) i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (EOC) dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego w 2007 i 2009 r. Oraz wyniki dużych rosyjskich badań nad problemem nadciśnienia. Podobnie jak w poprzednich wersjach zaleceń, wartość ciśnienia tętniczego uznawana jest za jeden z elementów systemu stratyfikacji całkowitego (całkowitego)ryzyko sercowo-naczyniowe. Oceniając całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe, bierze się pod uwagę dużą liczbę zmiennych, ale wartość ciśnienia tętniczego jest decydująca ze względu na jego wysoką wartość prognostyczną. Jednocześnie poziom ciśnienia krwi jest najbardziej regulowaną zmienną w systemie stratyfikacji. Doświadczenie pokazuje, że skuteczność działań lekarza w leczeniu każdego pacjenta i osiągnięcie sukcesu w kontroli ciśnienia krwi wśród ludności kraju jako całości w dużej mierze zależy od koordynacji działań zarówno terapeutów, jak i kardiologów, którą zapewnia jedna diagnostyka.

i podejście terapeutyczne. Zadanie to uznano za główne podczas przygotowywania rekomendacji.

2. Definicja

Termin „nadciśnienie tętnicze” oznacza zespół podwyższonego ciśnienia krwi w nadciśnieniu (HD) i objawowym nadciśnieniu.

Termin „nadciśnienie tętnicze”, zaproponowany przez GF Langa w 1948 r., Odpowiada pojęciu „nadciśnienia samoistnego” używanego w innych krajach.

Zwyczajowo rozumie się nadciśnienie jako chorobę przewlekłą, której głównym objawem jest nadciśnienie, które nie jest związane z obecnością procesów patologicznych, w których wzrost ciśnienia krwi jest spowodowany znanymi, w nowoczesnych warunkach, często eliminowanymi przyczynami (objawowe nadciśnienie). Z uwagi na fakt, że nadciśnienie tętnicze jest chorobą niejednorodną z dość wyraźnymi wariantami klinicznymi i patogenetycznymi o znacząco odmiennych mechanizmach rozwojowych na początkowych etapach, w literaturze naukowej często używa się terminu „nadciśnienie tętnicze” zamiast terminu „nadciśnienie samoistne”.

3. Klasyfikacja nadciśnienia

3.1. Określenie stopnia wzrostu ciśnienia krwi

Klasyfikację wartości ciśnienia tętniczego u osób powyżej 18. roku życia przedstawiono w tabeli 1. Jeżeli wartości skurczowego ciśnienia krwi (SBP) i rozkurczowego ciśnienia krwi (DBP) należą do różnych kategorii, to ciężkość nadciśnienia ocenia się w kategorii wyższej. Najdokładniej stopień nadciśnienia można określić tylko u pacjentów z nowo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym iu pacjentów nie przyjmujących leków hipotensyjnych. Wyniki codziennego monitorowania ciśnienia krwi (ABPM) i samodzielnych pomiarów ciśnienia krwi przez pacjentów w domu mogą pomóc w rozpoznaniu nadciśnienia, ale nie zastępują wielokrotnych pomiarów ciśnienia krwi w szpitalu. Kryteria rozpoznania nadciśnienia tętniczego na podstawie wyników ABPM, pomiarów ciśnienia krwi dokonywanych przez lekarza i samego pacjenta są różne. O występowaniu nadciśnienia tętniczego w ocenie wyników ABPM świadczy średnie dobowe ciśnienie krwi ≥ 130/80 mm Hg. Art., Z samodzielnym pomiarem przez pacjenta w domu, ciśnienie tętnicze ≥ 135/85 mm Hg. Sztuka. a mierzone przez lekarza ciśnienie krwi ≥ 140/90 mm Hg. Sztuka. (Tabela 2).

Należy pamiętać, że kryteria podwyższenia ciśnienia krwi są w dużej mierze warunkowe, ponieważ istnieje bezpośredni związek między poziomem ciśnienia krwi a ryzykiem CVD, zaczynając od 115/75 mm Hg. Sztuka. Jednak stosowanie klasyfikacji BP upraszcza diagnostykę i leczenie nadciśnienia w codziennej praktyce.

3.2. Czynniki wpływające na rokowanie i ocenę całkowitego (całkowitego) ryzyka sercowo-naczyniowego

Wartość ciśnienia krwi jest najważniejszym, ale bynajmniej nie jedynym czynnikiem, który determinuje nasilenie nadciśnienia, jego rokowanie i taktykę leczenia. Ogromne znaczenie ma ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego, którego stopień zależy od wartości ciśnienia tętniczego, a także obecności lub braku współistniejących czynników ryzyka (RF), docelowego uszkodzenia narządu (TOM) i powiązanych stanów klinicznych (OZW) (tab.3).

Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego | Journal of Systemic Hypertension 2010; 3: 5-26

(HC), cholesterol lipoprotein o niskiej gęstości (cholesterol LDL), cholesterol lipoprotein o dużej gęstości (cholesterol HDL) i trójglicerydy (TG) do diagnostyki dyslipidemii (DLP) są zgodne z rosyjskimi zaleceniami dotyczącymi diagnostyki i korekcji zaburzeń metabolizmu lipidów.

W diagnostyce zmian naczyniowych kryteria takie jak wartość prędkości fali tętna w obszarze między tętnicą szyjną a udową są większe niż 12 m / s, a wskaźnik kostka-ramię jest mniejszy niż 0,9, a przy ocenie uszkodzenia nerek spadek współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR)<60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD формула*) или клиренс креатинина ниже 60 мл/мин (формула Кокроф- та-Гаулта**).

* GFR według wzoru MDRD (ml / min / 1,73 m2) \u003d

186 × (kreatynina / 88, μmol / l) -1,154 × (wiek, lata) -0,203 dla kobiet, wynik pomnożono przez 0,742

** Klirens kreatyniny według wzoru

w przypadku kobiet wynik mnoży się przez 0,85

W zależności od stopnia wzrostu ciśnienia tętniczego, obecności RF, POM i ACS, wszystkich chorych z nadciśnieniem tętniczym można przypisać do jednej z czterech grup ryzyka: niskiego, średniego, wysokiego i bardzo wysokiego dodatkowego ryzyka (tab.4). Pojęcia „dodatkowe ryzyko” używa się, aby podkreślić, że ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych (CVC) i zgonu z ich powodu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest zawsze większe niż średnie ryzyko w populacji. Ten system stratyfikacji ryzyka, uwzględniający rzeczywiste RF, POM, cukrzycę (DM), SM i ACS, został opracowany na podstawie wyników badania Framingham (model Framingham). Jest dość prosty, wygodny w stosowaniu i ma duże znaczenie w doborze taktyki leczenia pacjentów (rozpoczęcie leczenia nadciśnienia, ustalenie docelowego poziomu ciśnienia krwi i ostatecznych celów leczenia, konieczność przepisania terapii skojarzonej, konieczność stosowania statyn i innych leków niedociśnieniowych), która zależy od początkowego poziomu ogólnego ryzyko sercowo-naczyniowe. Zgodnie z tym systemem stratyfikacji ryzyko CVD ustala lekarz po przeprowadzeniu pełnego badania pacjenta.

Szybką ocenę poziomu ryzyka może wykonać nie tylko lekarz, ale także pielęgniarka wykorzystująca europejski system stratyfikacji SCORE, który ma taką samą gradację wartości ryzyka jak model Framinghama - niskie, średnie, wysokie i bardzo wysokie. Należy jednak pamiętać, że sukienka Framingham szacuje ryzyko CVD i zgonu, a model SCORE szacuje tylko ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat u pacjentów bez udowodnionej choroby niedokrwiennej serca (IHD). Zgodnie z modelem Framingham, niskie ryzyko odpowiada prawdopodobieństwu wystąpienia CVE i zgonu z ich powodu w ciągu najbliższych 10 lat poniżej 15%, średnie - 15-20%, wysokie - 20-30% oraz

bardzo duże ryzyko - ponad 30%. Podczas oceny wielkości ryzyka za pomocą modelu SCORE brane są pod uwagę płeć, wiek, palenie tytoniu, ciśnienie krwi i całkowity cholesterol. W Federacji Rosyjskiej w systemie SCORE niskie ryzyko odpowiada prawdopodobieństwu zgonu w ciągu najbliższych 10 lat poniżej 1%, średnie - 1–4%, wysokie - 5–9%, a bardzo wysokie - 10% lub więcej. Szczególnej uwagi wymagają chorzy z wysokim i bardzo dużym ryzykiem rozwoju CVD zarówno według modelu Framingham, jak i według systemu SCORE (tab. 5). Wskazane jest zastosowanie systemu stratyfikacji ryzyka SCORE u chorych z POM i OZW o wysokim prawdopodobieństwie jako wstępnego, z późniejszym wyjaśnieniem wartości ryzyka metodą stratyfikacji opartą na modelu Framingham po dodatkowym badaniu.

3.3. Formułowanie diagnozy

Przy formułowaniu diagnozy należy w jak największym stopniu uwzględnić ryzyko RF, POM, ACS, sercowo-naczyniowe. Stopień wzrostu ciśnienia krwi należy wskazać u pacjentów z nowo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, u pozostałych zapisuje się uzyskany stopień nadciśnienia. Jeśli pacjent przebywał w szpitalu, diagnoza wskazuje na stopień nadciśnienia w momencie przyjęcia. Konieczne jest również wskazanie stadium choroby, która w Rosji nadal ma duże znaczenie. Zgodnie z trzystopniową klasyfikacją HD, I HD implikuje brak POM, II HD - obecność zmian w jednym lub kilku narządach docelowych. W stadium III GB zdiagnozowano ACS.

W przypadku braku OZW termin „nadciśnienie tętnicze” ze względu na swoją wysoką wartość prognostyczną w naturalny sposób zajmuje pierwsze miejsce w strukturze rozpoznania. W przypadku OZW, któremu towarzyszy wysoki stopień dysfunkcji lub występującej w postaci ostrej (np. Ostry zespół wieńcowy), „nadciśnienie” w strukturze rozpoznania patologii sercowo-naczyniowej może nie zajmować pierwszego miejsca. We wtórnych postaciach nadciśnienia „nadciśnienie tętnicze” z reguły nie zajmuje pierwszego miejsca w strukturze diagnozy.

Przykłady wyników diagnostycznych:

GB stopień I. Stopień AH 2. Dyslipidemia. Ryzyko 2 (średnie).

GB etap II. Osiągnięto 3. stopień AH DLP. LVH. Ryzyko 4 (bardzo wysokie).

GB etap III. AH stopień 2. IHD. Angina pectoris II FC. Ryzyko 4 (bardzo wysokie).

GB etap II. Osiągnięty stopień nadciśnienia. 2. Miażdżyca tętnic aorty, tętnic szyjnych. Ryzyko 3 (wysokie).

GB etap III. Osiągnięty stopień nadciśnienia tętniczego 1. Obliteracja miażdżycy naczyń kończyn dolnych. Chromanie przestankowe. Ryzyko 4 (bardzo wysokie).

GB stopień I. Stopień AH 1. Typ DM 2. Ryzyko 3 (wysokie).

Choroba niedokrwienna serca. Angina pectoris III FC. Postinfarction (duża ogniskowa) i miażdżyca

Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego | Journal of Systemic Hypertension 2010; 3: 5-26

Tabela 1. Klasyfikacja poziomów ciśnienia krwi, mm Hg. Sztuka.

sky cardiosclerosis. GB etap III. Osiągnięty stopień nadciśnienia tętniczego 1. Ryzyko 4 (bardzo wysokie).

GB etap II. Stopień AH 3. Dyslipidemia. LVH. Otyłość II stopnia. Zaburzona tolerancja glukozy. Ryzyko 4 (bardzo wysokie).

Guz chromochłonny prawego nadnercza. Stopień AH 3. LVH. Ryzyko 4 (bardzo wysokie).

4. Diagnostyka

Badanie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym przeprowadza się zgodnie z następującymi zadaniami:

określenie stabilności wzrostu ciśnienia krwi i ciężkości nadciśnienia (tabela 1);

wykluczenie wtórnego (objawowego) nadciśnienia tętniczego lub identyfikacja jego postaci;

ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego:

– identyfikacja innych RF CVD, rozpoznanie POM i OZW, które mogą wpływać na rokowanie i skuteczność leczenia;

Rozpoznanie nadciśnienia i późniejsze badanie obejmuje następujące kroki:

powtarzane pomiary ciśnienia krwi;

wyjaśnienie reklamacji i zebranie wywiadu;

badanie lekarskie;

instrumentalne laboratorium metody badawcze: prostsze na I etapie i bardziej złożone na II etapie badania.

4.1. Zasady pomiaru ciśnienia krwi

4.1.1. Metody pomiaru ciśnienia krwi

Pomiar ciśnienia krwi jest wykonywany przez lekarza lub pielęgniarkę w warunkach ambulatoryjnych lub w szpitalu (kliniczne ciśnienie krwi). Ponadto ciśnienie krwi może być również rejestrowane przez samego pacjenta lub przez rodzinę w domu - samokontrola ciśnienia krwi (SCAD). Codzienne monitorowanie ciśnienia krwi jest wykonywane przez pracowników medycznych w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych. Kliniczny pomiar ciśnienia tętniczego ma największą podstawę dowodową uzasadniającą klasyfikację poziomów ciśnienia tętniczego, przewidywanie zagrożeń, ocenę skuteczności terapii. Dokładność pomiaru ciśnienia krwi, a tym samym gwarancja prawidłowej diagnozy nadciśnienia tętniczego, określanie jego ciężkości, zależy od przestrzegania zasad jego pomiaru.

Aby zmierzyć ciśnienie krwi, ważne są następujące warunki.

4.1.2. Pozycja pacjenta

Siedząc w wygodnej pozycji; ręka leży na stole i jest na wysokości serca; mankiet zakładany jest na ramię, jego dolna krawędź znajduje się 2 cm powyżej zgięcia łokciowego.

4.1.3. Warunki pomiaru ciśnienia krwi

Wykluczono spożywanie kawy i mocnej herbaty przez 1 godzinę przed badaniem;

Odbiór sympatykomimetyków, w tym kropli do nosa i oczu, jest anulowany;

BP mierzy się w spoczynku po5 minut odpoczynku; jeśli zabieg pomiaru ciśnienia krwi był poprzedzony znacznym stresem fizycznym lub emocjonalnym -

ka, okres odpoczynku należy przedłużyć do 15-30 minut.

4.1.4. Ekwipunek

Rozmiar mankietu powinien odpowiadać wielkości ramienia: nadmuchana gumowa część mankietu powinna zajmować co najmniej 80% obwodu ramienia; dla dorosłych mankiet o szerokości12-13 cm i 30-35 cm długości (średni rozmiar); ale konieczne jest posiadanie dużego i małego mankietu odpowiednio dla pełnych i cienkich ramion.

Kolumna rtęci lub strzałka tonometru musi znajdować się na znaku zerowym przed rozpoczęciem pomiaru.

4.1.5. Częstotliwość pomiaru

Aby ocenić poziom ciśnienia krwi na każdym ramieniu, należy wykonać co najmniej dwa pomiary w odstępie co najmniej 1 minuty; z różnicą ciśnień krwi ≥5 mm Hg. Sztuka. wykonać jeden dodatkowy pomiar; końcowa (zarejestrowana) wartość to minimum z trzech pomiarów.

Aby zdiagnozować nadciśnienie z niewielkim wzrostem ciśnienia krwi, powtórz pomiar(2-3 razy) odbywa się w ciągu kilku miesięcy.

Przy wyraźnym wzroście ciśnienia krwi i obecności POM, wysokim i bardzo wysokim ryzyku CVC, powtarzane pomiary ciśnienia krwi wykonuje się po kilku dniach.

4.1.6. Technika pomiarowa

Szybko wpompuj powietrze do mankietu do poziomu ciśnienia 20 mm Hg. Sztuka. przekroczenie SBP (przez zanik impulsu).

Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego | Journal of Systemic Hypertension 2010; 3: 5-26

Poziom ciśnienia, przy którym1. AH (ICAG) i izolowany ambulatoryjny ton AH, odpowiada SBP (faza 1 tonów Korotkowa). (IAAG), jeśli to konieczne, monitorowanie długoterminowe

Poziom ciśnienia, przy którym ISBP występuje na tle leczenia farmakologicznego, przy nadciśnieniu, zaostrzeniu tonów (faza 5 tonów Korotkowa) jest zgodny z leczeniem. SCAD może być używany z DBP; u dzieci, młodzieży i młodzieży diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży, pacjentów z

dei bezpośrednio po wysiłku, u kobiet w ciąży oraz w niektórych stanach patologicznych u dorosłych, gdy niemożliwe jest określenie V fazy, należy spróbować wyznaczyć IV fazę tonów Korotkowa, która charakteryzuje się znacznym osłabieniem tonów.

Jeśli tony są bardzo słabe, należy podnieść rękę i wykonać kilka ruchów ściskających szczoteczką, a następnie powtórzyć pomiar, nie dociskając tętnicy błoną fonendoskopu.

Podczas wstępnego badania pacjenta należy zmierzyć nacisk na obie ręce; dalsze pomiary wykonuje się na ramieniu, na którym ciśnienie krwi jest wyższe.

U pacjentów powyżej 65. roku życia, z cukrzycą oraz u osób poddawanych terapii hipotensyjnej (AHT) ciśnienie tętnicze należy mierzyć również po 2 minutach stania.

Wskazane jest mierzenie ciśnienia krwi na nogach, szczególnie u pacjentów poniżej 30 roku życia; pomiar wykonywany przy użyciu szerokiego mankietu (takiego samego jak u osób otyłych); fonendoskop znajduje się w dole podkolanowym; identyfikacja okluzyjnych zmian tętniczych i ocenawskaźnik kostka-ramię jest miarą SBP za pomocą mankietu na kostkę i / lub USG.

Częstość akcji serca oblicza się na podstawie tętna tętnicy promieniowej (co najmniej 30 sekund) po drugim pomiarze BP w pozycji siedzącej.

4.1.7. Pomiar ciśnienia krwi w domu

Domowe wartości ciśnienia tętniczego mogą być cennym uzupełnieniem klinicznego ciśnienia tętniczego w diagnozowaniu nadciśnienia i monitorowaniu skuteczności leczenia, ale sugerowane są inne wytyczne. Ogólnie przyjmuje się, że wartość ciśnienia krwi wynosi 140/90 mm Hg. Art., Mierzony podczas wizyty u lekarza, odpowiada ciśnieniu około 130-135 / 85 mm Hg. Sztuka. podczas pomiaru w domu. Optymalna wartość ciśnienia krwi do samokontroli wynosi 130/80 mm Hg. Sztuka. W przypadku SCAD można stosować tradycyjne ciśnieniomierze z czujnikami zegarowymi, ale w ostatnich latach preferowano urządzenia automatyczne i półautomatyczne do użytku domowego, które przeszły rygorystyczne testy kliniczne w celu potwierdzenia dokładności pomiarów. Do wyników uzyskanych za pomocą większości obecnych urządzeń mierzących ciśnienie krwi na nadgarstku należy podchodzić z ostrożnością; Należy również pamiętać, że urządzenia mierzące ciśnienie krwi w tętnicach palców dłoni wyróżniają się niską dokładnością uzyskiwanych w tym przypadku wartości ciśnienia krwi.

SD, osoby starsze.

SCAD ma następujące zalety:

zawiera dodatkowe informacje o skuteczności AGT;

poprawia przestrzeganie zaleceń leczenia;

pomiar wykonywany jest pod kontrolą pacjenta, dlatego w odróżnieniu od ABPM uzyskane wartości ciśnienia budzą mniej wątpliwości co do niezawodności urządzenia i warunków pomiaru ciśnienia tętniczego.

pomiar dotyczy pacjenta;

pacjent jest skłonny wykorzystywać uzyskane wyniki do autokorekty terapii.

Jednocześnie należy mieć na uwadze, że SCAD nie może dostarczać informacji o poziomie ciśnienia krwi podczas „codziennej” aktywności w ciągu dnia, zwłaszcza u pracującej części populacji, ani w nocy.

4.1.8. Całodobowe monitorowanie ciśnienia krwi

Kliniczne ciśnienie krwi jest główną metodą określania ciśnienia krwi i stratyfikacji ryzyka, ale ABPM ma szereg szczególnych zalet:

dostarcza informacji o ciśnieniu krwi podczas „codziennej” aktywności w ciągu dnia i w godzinach nocnych;

pozwala sprecyzować prognozę dla MTR;

ściślej związane ze zmianami wnarządy docelowe i ich obserwowana dynamika podczas leczenia;

dokładniej ocenia przeciwnadciśnieniowe działanie terapii, ponieważ zmniejsza ona efekt „białego fartucha” i placebo.

ABPM dostarcza ważnych informacji o stanie mechanizmów regulacji układu sercowo-naczyniowego, w szczególności pozwala określić dobowy rytm ciśnienia krwi, nocne niedociśnienie i nadciśnienie, dynamikę ciśnienia krwi w czasie oraz jednolitość hipotensyjnego działania leków.

Sytuacje, w których wdrożenie ABPM jest najbardziej odpowiednie:

zwiększona niestabilność ciśnienia krwi podczas powtarzanych pomiarów, wizyt lub zgodnie z danymi samokontroli;

wysokie wartości klinicznego ciśnienia krwi u pacjentów z małą liczbą RF i brakiem zmian charakterystycznych dla nadciśnienianarządy docelowe;

prawidłowe wartości klinicznego ciśnienia krwi u pacjentów z dużą liczbą RF i / lub obecnością zmian charakterystycznych dla nadciśnienianarządy docelowe;

duże różnice w wartości ciśnienia krwi w recepcji i według danych z samokontroli;

odporność na AHT;

epizody niedociśnienia, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i chorych na cukrzycę;

AH u kobiet w ciąży i podejrzenie stanu przedrzucawkowego.

Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego | Journal of Systemic Hypertension 2010; 3: 5-26

W przypadku ABPM można polecić tylko urządzenia, które pomyślnie przeszły rygorystyczne badania kliniczne zgodnie z międzynarodowymi protokołami w celu potwierdzenia dokładności pomiarów. Przy interpretacji danych ABPM należy zwrócić szczególną uwagę na średnie wartości BP dla dnia, nocy i dnia (oraz ich wskaźniki). Pozostałe wskaźniki są niewątpliwie interesujące, ale wymagają dalszego gromadzenia bazy dowodowej.

4.1.9. Izolowane nadciśnienie kliniczne

U niektórych osób podczas pomiaru ciśnienia krwi przez personel medyczny zarejestrowane wartości ciśnienia krwi odpowiadają nadciśnieniu, podczas gdy ABPM lub ciśnienie krwi mierzone w domu pozostaje w normie, tj. występuje nadciśnienie „białego fartucha” lub bardziej korzystnie „izolowane nadciśnienie kliniczne”. ICAH jest wykrywany u około 15% osób w populacji ogólnej. U tych osób ryzyko CVC jest mniejsze niż u pacjentów z nadciśnieniem. Jednak w porównaniu z normotonikami częściej obserwuje się zmiany narządowe i metaboliczne w tej kategorii osób. Dość często ICAH przekształca się z czasem w zwykłe nadciśnienie. Trudno jest przewidzieć możliwość wykrycia nadciśnienia w każdym konkretnym przypadku, ale częściej ICAG obserwuje się przy nadciśnieniu 1 stopnia u kobiet, osób starszych, niepalących, niedawno rozpoznanego nadciśnienia tętniczego oraz niewielkiej liczby pomiarów ciśnienia tętniczego w warunkach ambulatoryjnych i klinicznych.

Diagnostyka ICAH prowadzona jest na podstawie danych SCAD i ABPM. Jednocześnie obserwuje się wzrost klinicznego ciśnienia krwi przy powtarzanych pomiarach (co najmniej trzykrotnie), podczas gdy SCAD (średnie ciśnienie krwi z 7 dni pomiaru) i ABP mieszczą się w normie (tab. 1). Rozpoznanie ICAH według SCAD i ABPM może się nie pokrywać, co jest szczególnie często obserwowane u pacjentów pracujących. W takich przypadkach konieczne jest skupienie się na danych ABPM. Ustalenie tej diagnozy wymaga badań w celu wyjaśnienia obecności RF i POM. Wszyscy chorzy z ICAG powinni stosować niefarmakologiczne metody leczenia nadciśnienia. Jeśli istnieje wysokie i bardzo wysokie ryzyko CVC, zaleca się rozpoczęcie AHT.

4.1.10. Izolowane nadciśnienie tętnicze ambulatoryjne

Odwrotnym zjawiskiem w przypadku ICAG jest „izolowane nadciśnienie ambulatoryjne” (IAAG) lub nadciśnienie „maskowane”, gdy podczas pomiaru ciśnienia krwi w placówce medycznej wykrywane są prawidłowe wartości ciśnienia krwi, ale wyniki SCAD i / lub ABP wskazują na obecność nadciśnienia. Informacje na temat IAAG są nadal bardzo ograniczone, ale wiadomo, że wykryto go u około 12-15% osób w populacji ogólnej. U tych pacjentów częściej w porównaniu z normotonikami wykrywa się RF i POM, a ryzyko CVC jest praktycznie takie samo jak u pacjentów z nadciśnieniem.

4.1.11. Centralny AD

W łożysku tętniczym obserwuje się złożone zjawiska hemodynamiczne prowadzące do pojawienia się tzw. „Odbitych” fal tętna głównie z naczyń oporowych i ich sumowania się

główna (bezpośrednia) fala tętna, która pojawia się, gdy krew jest wyrzucana z serca. Sumowanie fal bezpośrednich i odbitych w fazie skurczu prowadzi do powstania zjawiska „augmentacji” (wzmocnienia) SBP. Suma fal bezpośrednich i odbitych jest różna na różnych naczyniach, w wyniku BP (głównie SBP) różni się w różnych głównych naczyniach i nie pokrywa się z mierzoną na ramieniu. Tak więc powszechnie wiadomo, że w normie SBP kończyn dolnych przekracza SBP mierzone na ramieniu o 5–20%. Duże znaczenie prognostyczne ma ciśnienie krwi w wstępującej lub środkowej części aorty lub „centralne” ciśnienie krwi. W ostatnich latach pojawiły się specjalne techniki (np. Tonometria aplanacyjna tętnicy promieniowej lub szyjnej), które pozwalają na podstawie ilościowego sfigmogramu i ciśnienia tętniczego mierzonego na ramieniu obliczyć ciśnienie centralne. Badania wykazały, że to obliczone centralne ciśnienie krwi w aorcie może być cenne w ocenie skuteczności terapii i najwyraźniej pozwoli zidentyfikować dodatkową grupę pacjentów z „nadciśnieniem rzekomym”, którzy mają prawidłowe ciśnienie centralne, ale podwyższone ciśnienie krwi w barku z powodu nienormalnie wysoka suma bezpośrednich i odbitych fal ciśnienia w kończynach górnych. U pacjentów w podeszłym wieku wzrost sztywności jej ściany ma duży wpływ na wzrost ciśnienia tętniczego w tętnicy ramiennej w stosunku do ciśnienia tętniczego w aorcie. Niewątpliwie fakty te należy wziąć pod uwagę, ale baza dowodowa dotycząca przewagi obliczonego ciśnienia centralnego w porównaniu z tradycyjnym ciśnieniem tętniczym mierzonym na ramieniu wymaga dalszych badań na pełną skalę.

4.2. Metody ankietowe

Po wykryciu nadciśnienia należy zbadać pacjenta, aby wykluczyć objawowe nadciśnienie tętnicze, określić stopień i stadium nadciśnienia oraz ryzyko CVC.

4.2.1. Biorąc wywiad

Starannie zebrany wywiad daje możliwość uzyskania ważnych informacji o współistniejącej RF, objawach POM, OZW i wtórnych postaciach nadciśnienia. W tabeli 6 przedstawiono informacje, jakich należy się dowiedzieć od pacjenta podczas rozmowy z nim.

4.2.2. Badanie lekarskie

Badanie przedmiotowe pacjenta z nadciśnieniem tętniczym ma na celu rozpoznanie RF, objawów wtórnego charakteru nadciśnienia oraz zmian narządowych. Wzrost, masę ciała mierzy się za pomocą obliczenia wskaźnika masy ciała (BMI) w kg / m2 i obwodu talii (WC). Dane z badań fizykalnych wskazujące na wtórny charakter nadciśnienia i zmian narządowych przedstawiono w tabeli 7.

4.2.3. Laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze

Podczas badania pacjenta z nadciśnieniem tętniczym konieczne jest przejście od prostych metod badawczych do bardziej złożonych. W pierwszym etapie wykonywane są rutynowe badania, które u każdego pacjenta są obowiązkowe w celu rozpoznania nadciśnienia. Jeśli na tym etapie lekarz nie ma podstaw, by podejrzewać wtórny charakter nadciśnienia tętniczego, a uzyskane dane są wystarczające do jednoznacznego określenia grupy

Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego | Journal of Systemic Hypertension 2010; 3: 5-26

PUBLIKACJE

Krajowe zalecenia VNOK 2010 dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego w rzeczywistej praktyce klinicznej

Martynov A.I.

Przemówienie akademika A.I. Martynova na II Międzynarodowym Internetowym Kongresie Specjalistów Internistów (dzień 2).

Profesor Drapkina O.M .: - Drodzy koledzy, nadal pracujemy, a stery w rządzie przejmuje akademik Anatolij Iwanowicz Martynow. Chcę powiedzieć, że Anatolij Iwanowicz reprezentuje także Towarzystwo Terapeutyczne, którego jest prezesem. Ponadto dzisiaj, drodzy koledzy, będziecie mieli okazję wysłuchać wykładu Anatolija Iwanowicza „Krajowe zalecenia VNOK dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego w praktyce klinicznej”. Jeszcze raz chciałbym Cię zapytać i myślę, że masz niepowtarzalną możliwość uzyskania fachowych odpowiedzi na wszystkie Twoje pytania, dlatego pisz, zadzwoń. Proszę, Anatolij Iwanowicz.

Akademik Martynov A.I .: - Dziękuję. Szanowni Koledzy, chciałbym bardzo serdecznie podziękować organizatorom Sesji Internetowej, przede wszystkim Profesorowi Drapkinie, za inicjatywę organizowania takich spotkań, spotkań umożliwiających komunikację online z lekarzami, odpowiadanie na pytania dotyczące ich codziennego życia. I chciałbym powiedzieć, że Towarzystwo Lekarzy Rosji będzie poważnie pracować nad stworzeniem własnych programów, biorąc pod uwagę życzenia lekarzy, które mogą brzmieć z różnych miast, i organizować takie spotkania, aby nasze spotkania były jak najbardziej efektywne i pożyteczne. Przydatne w odpowiedzi na pytania, które niepokoją lekarza za każdym razem, gdy spotyka się z pacjentem na wizycie.

Chcę powiedzieć, że zdanie o zaleceniach krajowych było dziś wielokrotnie słyszane. Faktem jest, że zalecenia krajowe opracowywane są przez grupy ekspertów reprezentujących środowiska medyczne różnych specjalności. Dysponujemy dużą liczbą krajowych zaleceń opracowanych przez Rosyjskie Towarzystwo Kardiologiczne, aw szczególności dzisiaj mówimy o krajowych zaleceniach dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego. Te krajowe rekomendacje powstały pod bezpośrednim nadzorem Iriny Evgenievna Chazova, członkini Rosyjskiej Akademii Medycznej Nauk, a jej zespół, który zebrała w celu przygotowania tych zaleceń, reprezentuje czołowych specjalistów, którzy wiele lat poświęcili rozwiązaniu i badaniu tego problemu.

Krajowe wytyczne zostały opublikowane w 2010 roku, ale zanim przejdziemy bezpośrednio do nich, chciałbym zwrócić Państwa uwagę na kilka wiadomości z naszego życia, życia terapeutów. 25 stycznia w Moskwie odbył się kongres zorganizowania Towarzystwa Lekarzy Rosyjskich. Był to bardzo reprezentacyjny kongres, który zgromadził specjalistów z różnych miast i regionów. Kongres podjął decyzję o utworzeniu jednej organizacji pod nazwą Stowarzyszenie Lekarzy Rosji. Faktem jest, że mamy wiele społeczności zawodowych i to jest bardzo dobre, ale jest ich już ponad sto i istnieje rzeczywista potrzeba, aby te społeczności były w jakiś sposób zjednoczone jedną ideologią i rozwiązywały każdy problem na swoim obszarze, który może sformułować jako jeden kierunek społeczeństwa medycznego.

Odbyło się pierwsze posiedzenie prezydium tego towarzystwa, którego przewodniczącym został akademik Jewgienij Iwanowicz Chazow. Jest dwóch wiceprzewodniczących, jednym wiceprezesem jest profesor Nikolaev, onkolog, drugim wiceprezesem jest profesor Januszewicz, jest dentystą. Prezydium robi wrażenie, większość prezydium jest reprezentowana na tym slajdzie i takie są zadania, które sformułowało to społeczeństwo.

(Pokaz slajdów)

Chciałbym zwrócić uwagę na pierwsze i siódme zadanie. Konsolidacja środowiska medycznego w celu efektywnego partnerstwa z instytucjami rządowymi i społeczeństwem obywatelskim. Istnieje potrzeba, aby jedna organizacja medyczna gromadziła wszystkie życzenia specjalistów z różnych dziedzin i przekazywała je w dobrej, konstruktywnej, dobrze sformułowanej formie Ministerstwu Zdrowia, Dumie Państwowej, Radzie Federacji. Muszę powiedzieć, że kongres zjednoczeniowy otrzymał bezprecedensowe poparcie rządu. W szczególności było pozdrowienie od prezydenta Władimira Władimirowicza Putina, było powitanie od premiera Dmitrija Anatolijewicza Miedwiediewa, było pozdrowienie od przewodniczących Dumy Państwowej, Rady Federacji, wysocy urzędnicy Ministerstwa Zdrowia brali udział w pracach kongresu.

Należy pamiętać, że siódmy punkt to ochrona interesów i praw rosyjskich lekarzy. To bardzo poważny problem. Problem ten został bardzo dobrze podniesiony przez prof. Roshala w ramach Krajowej Izby Lekarskiej, ale problem ten wymaga jeszcze silniejszego zjednoczenia środowiska lekarskiego oraz jeszcze głębszego zbadania i wypracowania sposobów ochrony interesów i praw rosyjskich lekarzy. To także jedno z zadań, które rozwiąże Towarzystwo Lekarzy Rosji. Członkostwo w społeczności będzie miało charakter zbiorowy i indywidualny. Myślę, że w najbliższym czasie zostanie wypracowany regulamin członkostwa i wierzę, że przytłaczająca większość rosyjskich lekarzy uzna to za konieczne i uzna za zaszczyt zostać członkiem Towarzystwa Lekarzy Rosyjskich.

Kończąc moje wystąpienie wstępne, chciałbym podkreślić, że Towarzystwo Lekarzy ma swój własny program pracy. Oto główne wydarzenia, które odbędą się w różnych regionach Rosji. Mam nadzieję, że te wydarzenia odbędą się na dobrym poziomie, z dobrą frekwencją, z dużym zainteresowaniem wezmą w nich udział nasi terapeuci, a jeśli każdy będzie miał taką możliwość, to oczywiście myślę, że w ich rejonach konieczny jest udział w tych wydarzeniach. Myślę, że program internetowy, sesja internetowa da nam pewne możliwości, postaramy się poruszyć najpilniejsze kwestie i przy udziale nowoczesnych metod komunikacji.

Wróćmy do nadciśnienia tętniczego, ponieważ wydaje się, że ten problem jest często dyskutowany. Wiele zrobili naukowcy, praktycy, organizatorzy opieki zdrowotnej. O tym problemie, o czym decyduje przede wszystkim fakt, że jest to najczęstsza patologia, z jaką spotykamy się podczas przyjmowania pacjentów. W szczególności, według danych miasta Moskwa, 40% wizyt w poliklinikach w Moskwie wynika z obaw naszych pacjentów z wysokim ciśnieniem krwi. Przedstawiono tutaj udział głównych czynników ryzyka w przedwczesnej śmiertelności. Dane z Rosji Jewgienij Iwanowicz Chazow przywiózł je na jedno z ważniejszych spotkań naukowych. A wzrost ciśnienia krwi zajmuje pierwszą linię, pierwsze miejsce pod względem udziału w przedwczesnej śmiertelności w Rosji.

Omówione teraz, moim zdaniem, jest bardzo pouczające, ciekawe, na współczesnym poziomie dyslipidemii aterogennej zajmuje drugie miejsce i inne czynniki, również są tutaj prezentowane. Ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia podwaja się wraz ze wzrostem ciśnienia tętniczego na każde 20 mm ciśnienia skurczowego i 10 mm ciśnienia rozkurczowego. Musimy o tym pamiętać, to po raz kolejny podkreśla pilność problemu pracy z takimi pacjentami. Leczenie nadciśnienia tętniczego może zmniejszyć ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, w szczególności udaru, zawału mięśnia sercowego i rozwoju niewydolności serca. Te wartości procentowe nie są zbyt widoczne na ekranie, ale wierz mi, są dość wysokie. Średnio dziś możemy wyrazić taką liczbę, że udar można zmniejszyć o prawie 50%, zawał mięśnia sercowego nawet o 40%. To duży procent, to realny wkład w poprawę zdrowia i utrzymanie zdrowia naszej populacji.

Docelowe poziomy ciśnienia krwi nie zawsze są osiągane. Wiemy, że globalne liczby są mniejsze niż 140 i 90, ale nawet jeśli uda nam się obniżyć skurczowe ciśnienie krwi o 2 mm, już zmniejszamy ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej o 7%, a ryzyko zgonu z powodu udaru mózgu o 10%. Dlatego nawet w przypadkach, gdy ze względu na szereg okoliczności - może wystąpić niedostateczna współpraca pacjenta z lekarzem, może wystąpić niedostateczne zrozumienie niebezpieczeństwa wysokiego ciśnienia tętniczego - nie możemy uzyskać od pacjenta tzw. Docelowego ciśnienia krwi, zresztą pracuj z tym pacjentem powinien kontynuować i wierz mi, daje to pozytywny skutek. Dane te - 2 mm i zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych - uzyskano przy poważnej obróbce dużej ilości materiału. Widzisz, liczba uczestników tego badania materiału wynosi 1 milion, to znaczy są to naprawdę wiarygodne dane.

To jest okładka krajowych wytycznych Rosyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego „Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego. Mówiłem już o tym dokumencie na samym początku naszego spotkania. Ten dokument jest niezwykle ważny. To czwarta wersja wydana w 2010 roku. Teraz, pod kierownictwem Iriny Evgenievna Chazova, przy udziale dużej komisji ekspertów, autorytatywnych specjalistów w naszej Rosji, reprezentujących opiekę zdrowotną różnych regionów naszego kraju, przygotowywana jest kolejna rewizja. Nie planuje się większych różnic, ale niektóre szczegóły zostaną wyjaśnione. Znamy te liczby wystarczająco dobrze. Są to normalne wartości ciśnienia krwi w zależności od wieku. Główna liczba, o której nadal powinniśmy pamiętać, to mniej niż 140 i 90, chociaż jak widać, w zależności od wieku, istnieją inne, nieco niższe zalecane wartości, na których powinniśmy się skupić. Ale aby określić, czy występuje nadciśnienie tętnicze, czy nie, stosuje się szereg innych metod, w szczególności jeśli mówimy o ciśnieniu tętniczym klinicznym lub biurowym, są to maksymalne wartości 140 i 90. Ale kiedy dziś mamy dość dobre możliwości badania rytmu okołodobowego, lub dzienne wahania ciśnienia krwi, otrzymaliśmy dane, które pozwalają nam polegać na innych wskaźnikach, innych liczbach.

W szczególności, jeśli weźmiemy średnie dane z codziennego monitorowania ciśnienia krwi, wówczas norma będzie niższa niż 130 i 80. Jeśli przyjmiemy ciśnienie dzienne, norma powinna wynosić mniej niż 135 i 85. Jeśli spojrzymy i oszacujemy ciśnienie nocne, norma powinna być niższa niż 120 i 70. A w domu, jeśli osoba sama w zakresie samokontroli określa ciśnienie w spokojnym, znajomym środowisku, to ciśnienie powinno być poniżej 135 i 85. To nieco inne podejście do oceny, zwłaszcza wczesna diagnostyka nadciśnienia tętniczego i tam, gdzie jest taka możliwość prowadzenia codziennego monitoringu , zwłaszcza młodzi ludzie, którzy są wystarczająco młodzi, powinni skorzystać z tej możliwości i wziąć pod uwagę te liczby, które są wyrażane w naszych zaleceniach krajowych. Chcę tylko zwrócić twoją uwagę, często pojawia się pytanie, ile razy trzeba mierzyć ciśnienie krwi, jeśli nie ma monitora. Ile razy trzeba samodzielnie mierzyć ciśnienie krwi w domu, aby uzyskać dane zbliżone do danych z codziennego monitorowania ciśnienia krwi? W naszym oddziale takie porównania były przeprowadzane, przeprowadzaliśmy obliczenia matematyczne, korzystaliśmy ze statystyk zmienności, aby znaleźć minimalną, ale dość wiarygodną liczbę pomiarów ciśnienia krwi. Muszę wam powiedzieć, że otrzymaliśmy teraz taką liczbę z wystarczająco wysokim współczynnikiem korelacji przy codziennym monitorowaniu dziennego ciśnienia krwi. Ta liczba brzmi jak liczba 5.

Oznacza to, że w ciągu dnia pacjent powinien mierzyć ciśnienie krwi 5 razy, koniecznie je zapisać, a średnie wartości tych wahań powinny być mniejsze niż 135 i 85. Będzie to normalne ciśnienie w ciągu dnia. Jeśli jest wyższy, to już początek nadciśnienia tętniczego. To jest definicja i klasyfikacja poziomów ciśnienia krwi u osób powyżej 18 roku życia. Zwróć uwagę na optymalne liczby - te wskaźniki obejmują głównie dane od naszych zagranicznych kolegów - optymalne liczby okazały się dość niskie, poniżej 120 i 80. To jest optymalne ciśnienie krwi. Normalne ciśnienie, widzisz, do 129 i 84. Wysokie normalne - to znane nam liczby, do 140 i 90. A potem następuje pierwszy stopień wzrostu ciśnienia krwi, do 159 i 99, drugi i trzeci stopień. Osobną linią wyróżnia się natomiast tzw. Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze, które najczęściej występuje u osób starszych i starszych. Odsetek izolowanego skurczowego nadciśnienia tętniczego sięga w nich 80%.

Docelowe poziomy ciśnienia tętniczego - rozmawialiśmy o populacji ogólnej - dobrze pamiętamy tę liczbę, nie wahamy się jej powtórzyć, to jest fundamentalne, to główny punkt odniesienia dla skuteczności leczenia takich pacjentów, wynosi poniżej 140 i 90 mm Hg. Sztuka. Ale nasze sytuacje są często złożone, często mamy do czynienia z tak zwanym zjawiskiem współchorobowości, będącym połączeniem różnych stanów patologicznych. Nadciśnienie tętnicze często występuje u osób z cukrzycą. Tam standardy zależą od obecności białkomoczu, ciężkiego i mniej wyraźnego białkomoczu. Jeśli białkomocz jest ciężki, powyżej 1 g dziennie, to ciśnienie powinno być mniejsze niż 120 i 75. Osiągnięcie tych wartości jest bardzo trudne, ale jeśli można je osiągnąć, to jest to najbardziej aktywna prognostycznie interwencja, najbardziej znacząca interwencja mająca na celu zapobieganie postępowi miażdżycy. powikłania ze strony nerek i tak dalej. A jeśli białkomocz jest mniejszy niż 1 g dziennie, to liczby mogą być nieco wyższe: 130 i 85. Jeśli nadciśnienie tętnicze łączy się z przewlekłą niewydolnością nerek, dane są takie same, jak w przypadku nadciśnienia tętniczego połączonego z cukrzycą i ciężkim białkomoczem, mniej 120 i 75.

To bardzo trudne wskaźniki, ale te badania, którymi się kierujemy, badania zgodne z zasadami medycyny opartej na faktach, badania przeprowadzone w różnych krajach z wykorzystaniem materiału obserwacyjnego ogromnej liczby naszych pacjentów, wciąż dają takie wyniki. Doskonale rozumiem, że osiągnięcie takich wyników jest niezwykle trudne. Skuteczność kuracji niestety pozostawia wiele do życzenia na całym świecie, tym bardziej w naszym kraju. Muszę powiedzieć, że zaczęliśmy wiele lat temu, szacując liczbę osób z docelowymi poziomami ciśnienia krwi od średnio 6% w Rosji. Teraz dzięki takim spotkaniom, dzięki ogólnopolskim rekomendacjom, dzięki dużym wymaganiom naszych lekarzy w zakresie samokształcenia, podnoszenia swoich kwalifikacji, udało nam się osiągnąć jeszcze inny poziom. Honorowy Prezes Towarzystwa Kardiologicznego, który brał czynny udział w przygotowaniu tych zaleceń, o których rozmawiamy, akademik Oganov Rafael Gegamovich, w jednym ze swoich ostatnich przemówień podał zachęcające dane, że w niektórych regionach nasze docelowe poziomy ciśnienia krwi osiągają już 20% 30. %. Muszę jednak powiedzieć, że w innych krajach liczby te praktycznie nie przekraczają 30%. W Stanach Zjednoczonych celem jest osiągnięcie docelowego poziomu ciśnienia krwi u 50% pacjentów do 2015 roku. Zadanie to jest sformułowane bardzo surowo, będziemy szczerze radować się z naszych amerykańskich kolegów, jeśli je rozwiążą, ale wyobrażamy sobie, że każdy procent po 25% jest podawany z wielką trudnością, a tu złożoność leży nie tylko po stronie lekarzy. Trudność tutaj polega również na tym, że nasi pacjenci nie zawsze stosują się do zaleceń, które podajemy. A zalecenia te powinny być wielopłaszczyznowe i obejmować nie tylko stosowanie aktywnych nowoczesnych leków przeciwnadciśnieniowych i ścisłe przestrzeganie ich schematu.

Jeszcze raz pragnę zwrócić państwa uwagę na tę tabelę, zawartą w naszych zaleceniach krajowych. Faktem jest, że korzystając z tej tabeli lekarz może bardzo łatwo w ciągu kilku sekund określić stopień ryzyka śmierci pacjenta w ciągu najbliższych 10 lat. Im większe ryzyko, tym cięższa powinna być aktywna terapia, aby zmienić te liczby na lepsze. W tym przypadku brana jest pod uwagę kombinacja ciśnienia krwi, poziomu cholesterolu, palenia i niepalących, a także cechy płci. A ten stół, jak mi się wydaje, powinien być praktycznie pod szkłem dla każdego terapeuty, nie mówiąc już o kardiolodzy. To naprawdę pomaga określić stopień monitorowania aktywności naszych pacjentów i jasno wyobrazić sobie w ujęciu procentowym realne zagrożenie poważnymi powikłaniami, aż do zgonu z powodu patologii układu krążenia.

Chciałbym jeszcze raz zwrócić Państwa uwagę na główne etapy rozwoju chorób układu krążenia i zwrócić Państwa uwagę na tę kaskadę, czyli główne etapy rozwoju patologii. Oczywiście w lewym dolnym rogu znane są nam czynniki ryzyka, na pierwszym miejscu jest nadciśnienie tętnicze, ale kolejnym etapem jest dysfunkcja śródbłonka. Bez niej nie może być patologii układu sercowo-naczyniowego, bez niej nie może być rozwoju zmian miażdżycowych w naczyniach różnego kalibru. Doktryna dysfunkcji śródbłonka ma stosunkowo krótką historię, nie dłuższą niż 15-20 lat, ale nabrała szczególnego znaczenia, gdy zaczęto porównywać skuteczność niektórych leków hipotensyjnych pod kątem ich wpływu, w tym na dysfunkcję śródbłonka. Oczywiście priorytety były dla nas ważne, a te leki, które są najpotężniejsze pod tym względem, powinny stać się podstawą do ukształtowania głównych taktyk postępowania z pacjentami z wysokim ciśnieniem krwi.

Zrobiłem tak długą preambułę do tego, ponieważ ta wersja slajdu wyraźnie pokazuje znaczenie dysfunkcji śródbłonka w progresji chorób sercowo-naczyniowych. Należy pamiętać, że wszystko jest tutaj - od nadciśnienia tętniczego po wszystkie konsekwencje jego obecności, aw niektórych przypadkach nawet jego braku, ale w przypadku dysfunkcji śródbłonka. To jest ten moment, to jest czynnik, który powinniśmy nie tylko znać, nie tylko pamiętać, ale także oceniać preparaty lecznicze w odniesieniu do codziennej praktyki z uwzględnieniem tych nowoczesnych koncepcji.

Zanim jednak porozmawiamy o lekach na przykładzie niektórych leków, grup, chciałbym zwrócić uwagę na znaczenie spożywania soli kuchennej przez pacjentów z nadciśnieniem. Historia rozwoju norm dotyczących spożycia soli kuchennej - pytanie dotyczy przede wszystkim sodu - przebiega dwuetapowo.

Pierwszy krok. Światowa Organizacja Zdrowia wiele lat temu wyznaczyła górną granicę spożycia soli kuchennej, która wynosi 6 g dziennie. Jednocześnie znamy fizjologiczną normę spożycia soli w przyrodzie, w tym u ludzi. W szczególności istnieją analogiczne obserwacje dotyczące mieszkańców Afryki, gdzie jest bardzo mało soli. Wystarczy, że osoba spożyje 1,5 g soli dziennie. Dlaczego się na tym skupiamy? Faktem jest, że nowoczesna strategia i taktyka żywienia ludności na całym świecie, aw szczególności w Rosji, jest zbudowana w taki sposób, aby żywność zawierała dużo soli. To są kiełbaski, to są sery i tak dalej, i tak dalej, i tak dalej. A oto dane - jeszcze raz przypomnę, że norma WHO to 6 g, teraz jest kwestia jej zredukowania do 2,5 g, ale na razie ta kwestia jest dyskutowana w zaleceniach krajowych różnych krajów, ale nowy standard jest dyskutowany bardzo poważnie. Nawet jeśli weźmiemy pod uwagę normę dla 6 g, która, jak sądzę, zostanie zmieniona w najbliższej przyszłości, zwróć uwagę na to, jak nasza populacja spożywa sól, według profesora Volkova i in. Należy pamiętać, że ponad połowa - trochę więcej, 51% - konsumuje 16 g soli, a tylko niewielka jej część - podzielmy je z grubsza na ćwierć - 12 gi 9 g.

Dlaczego kładziemy ten nacisk? Sól, jej nadmierne spożycie, jest czynnikiem uszkadzającym śródbłonek, przyczyniając się do rozwoju dysfunkcji śródbłonka, co widzieliśmy na poprzednich slajdach, których podstawą zmian jest dysfunkcja śródbłonka. Jest jeszcze jeden czynnik, o którym niestety praktycy lekarze nie pamiętają zbyt dobrze. Kiedyś Lyubov Ilinichna Olbinskaya jako jeden z pierwszych zauważył w mojej pamięci. Kiedy pojawiły się inhibitory ACE, poważnie przestudiowała ten problem i jako jedna z pierwszych powiedziała szerokiej publiczności, że inhibitory ACE przy nadmiernym spożyciu soli działają znacznie gorzej niż przy normalnym spożyciu soli, po prostu na diecie bezsolnej lub o niskiej zawartości soli. To jest niezwykle ważne. Czasami krytykujemy leki, aw szczególności inhibitory ACE, które są podstawą leczenia nadciśnienia. Czasami krytykujemy, że firma być może nie traktowała tego czy innego leku bardzo sumiennie, ponieważ nie zawsze widzimy oczekiwany efekt. Ale przede wszystkim musimy zadać pytanie: w jaki sposób nasz pacjent spożywa sól? Dopiero potem możemy już szczegółowo zrewidować naszą terapię i udzielić pewnych zaleceń. Ograniczenie soli to bardzo poważny problem. Czasami, rozmawiając ze studentami, pozwalam sobie na stwierdzenie, że dorastaliśmy i wychowujemy nasze dzieci w warunkach rozpusty sodowo-glukozowej. To zdanie jest bardzo zapadające w pamięć, powstaje rodzaj punktu w mózgu, a nasi młodzi lekarze pamiętają o tym podczas wszystkich swoich czynności zawodowych.

Wracając do podstawowych metod leczenia, bez których generalnie nie możemy poważnie mówić o leczeniu nadciśnienia tętniczego, chciałbym jeszcze raz przypomnieć rolę układu renina-angiotensyna-aldosteron. Odgrywa kluczową rolę w kontroli ciśnienia krwi. Świadczy to o aktywacji RAAS, u 70% pacjentów powoduje ona utrzymanie podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego, a zwiększona aktywność tego układu jest w większości przypadków podstawą do powstania podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego. Głównym czynnikiem w tym układzie jest angiotensyna-2, która odgrywa kluczową rolę w uszkodzeniach narządów docelowych w nadciśnieniu. Skutkuje to udarem, nadciśnieniem, przewlekłą niewydolnością serca, zawałem mięśnia sercowego i niewydolnością nerek.

Przedstawimy teraz zestaw tych leków, które możemy stosować w codziennej praktyce. To główna grupa leków, która we wszystkich rekomendacjach, a także w naszych krajowych, jest oznaczana jako wiodąca, główna, bo dla tej grupy leków - inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny, antagoniści wapnia, beta-blokery i diuretyki - dla tej grupy leków jest najwięcej potężna baza dowodów, mają najszersze wskazania. Ale są inne grupy, z którymi również pracujemy, ale baza dowodów jest nieco mniejsza i, niestety, inne grupy mają wiele skutków ubocznych. Wielkie nadzieje pokładaliśmy w inhibitorach reniny, w szczególności w naszym kraju jest lek o nazwie aliskiren, ale informacje, które mamy ostatnio, zarówno według zagranicznych, jak i krajowych autorów, wskazują, że nasze nadzieje nie są były uzasadnione. W związku z tym grupa ta jest kwestionowana, chociaż wspomniano o niej w oficjalnych wytycznych.

Porozmawiajmy jeszcze raz o zróżnicowanym stosowaniu głównych grup narkotyków w naszych zaleceniach. Należy pamiętać, że gwiazdy nie zawsze znajdują się tutaj na ciemnym tle. Tam, gdzie stoją dodatkowo, są to nowe rozszerzone wskazania do tych leków. A jeśli bierzesz niewydolność serca, pacjent po zawale mięśnia sercowego - są to pacjenci ze zwiększonymi wartościami ciśnienia; wysokie ryzyko choroby niedokrwiennej serca, chorzy na cukrzycę, z uszkodzeniem nerek, pacjenci po udarze - zauważ, że tylko dwie grupy leków mają wskazania do stosowania we wszystkich tego typu patologiach, są to inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny II.

Beta-adrenolityki, diuretyki - tutaj są one inaczej wskazane - i antagoniści wapnia mają dość szerokie wskazania. Niedawno otrzymaliśmy informację, że antagonistów wapnia można stosować w zapobieganiu nawrotom udarów. Pożądane jest, aby ten stół był również przed oczami lekarza, ponieważ pamięć to dobra rzecz, cóż, gdy w pobliżu jest komputer, możesz ten stół rzucić na ekran.

Zagraniczni lekarze - opierając się na kontaktach, które mamy okazję mieć, muszę Wam powiedzieć - nie wahajcie się włączyć komputera przed pacjentem i wyjaśnić sytuację dotyczącą zróżnicowanego stosowania leku, biorąc pod uwagę patologię, jaką ma pacjent, a zwłaszcza to, o czym mówimy dzisiaj nie mówimy, ale to nasza najbliższa przyszłość - zwłaszcza w interakcji leków nie tylko w grupie hipotensyjnej, ale także w interakcji z lekami, które pacjent przyjmuje, z uwzględnieniem współistniejących chorób. Jest to niezwykle ważne, ale prawdopodobnie mówi się o innej przyszłości.

Oto kilka zaktualizowanych danych od naszych zagranicznych kolegów. Należy pamiętać, że istnieje już przerost lewej komory, w szczególności dla dihydropirydynowych antagonistów wapnia, istnieją już wskazania - bezobjawowa miażdżyca tętnic, dusznica bolesna - znamy to od dawna, udar, chorobę naczyń obwodowych, aw cukrzycy jest to nadal kwestia dyskusyjna.

Niestety, doszliśmy do wniosku - zarówno nasi zagraniczni koledzy, jak i nasi krajowi specjaliści - że w prawie 80% przypadków konieczne jest zastosowanie terapii skojarzonej. W naszych rekomendacjach jest już jasno sformułowane stanowisko, że na początku pacjenta, jeśli ciśnienie krwi wynosi 160/100 i więcej, lub mamy do czynienia z niższymi wartościami ciśnienia u pacjenta z dużym i bardzo dużym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, lub jeśli pacjent ma białkomocz, cukrzycę itp. niewydolność nerek, należy natychmiast połączyć leczenie.

Terapia skojarzona daje ogromne korzyści. To łatwość przepisywania i miareczkowania dawki, zwiększanie przestrzegania zaleceń przy stosowaniu leków skojarzonych, wzmacnianie działania hipotensyjnego średnio 2-krotnie, zmniejszenie częstości występowania skutków ubocznych, obniżenie kosztów leczenia oraz eliminacja możliwości irracjonalnych zaleceń. Oto tabela, która jest w pełni uwzględniona w naszych krajowych zaleceniach dotyczących preferowanych i dopuszczalnych połączeń leków hipotensyjnych.

Jest też grupa leków, których kombinacje są mniej skuteczne. Chciałbym zwrócić Państwa uwagę na fakt, że w preferowanych zaleceniach nie ma tak dużego wyboru leków. Są to inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny-2, diuretyki i antagoniści wapnia oraz beta-blokery. Ale tutaj najbardziej zalecane kombinacje, proszę zauważyć, bardzo często od razu wymieniane są inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny II. W szczególności, jeśli mówimy o wariantach takich kombinacji, to połączenie diuretyku tiazydowego i inhibitora ACE jest uważane za najczęstsze w leczeniu osób poniżej 55 roku życia. Przykładem może być jeden z szeroko badanych inhibitorów ACE lizynopryl.

Oto ogromna baza popartych dowodami badań nad jej skutecznością, a jeśli mówimy o tzw. Portrecie terapeutycznym pacjenta, któremu trzeba przepisać lizynopryl (jedna z nazw handlowych dirotonu), to są to pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby - to bardzo ważne, takich pacjentów mamy bardzo dużo. Lisinopril to jedyny lek, który nie ma negatywnego wpływu na wątrobę. Potrzeba łączenia terapii, w tym z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, to bardzo wiele osób w podeszłym wieku. Pacjenci otyli dobrze reagują na lizynopryl. W przypadku cukrzycy, wczesnego okresu zawału mięśnia sercowego, istnieją wskazania do stosowania tego leku oraz u pacjentów z niewystarczającym efektem leczenia innymi lekami. Jeden z leków, które mamy w naszych aptekach, można nazwać Diroton. Połączenie go z hipotiazydem jest formą ko-dirotonu.

Chciałbym podkreślić główne zalety antagonisty wapnia trzeciej generacji, takiego jak amlodypina. Jest to lek, który zapewnia wczesne osiągnięcie docelowego poziomu ciśnienia krwi, łagodny początek działania bez ryzyka wystąpienia niedociśnienia, długi okres półtrwania (36 godzin), co pozwala na jego przepisywanie raz dziennie. Lek nie wpływa na liczbę skurczów serca i rytm pracy serca, co jest bardzo ważne, szczególnie u osób starszych. Udowodniono również działanie przeciwdławicowe, przeciwpłytkowe i przeciwmiażdżycowe w tym leku.

Zwróciłem już Państwa uwagę na fakt, że zgodnie z zaleceniami międzynarodowymi i naszymi, w przypadku antagonisty wapnia, najlepiej trzeciego pokolenia, lekarz musi przede wszystkim pomyśleć o osobach starszych i starczych, ponieważ efekty, które zostały już ustalone w przypadku tych leków, w szczególności, U osób z tej kategorii niezwykle istotne jest działanie przeciwdławicowe, przeciwpłytkowe i przeciwmiażdżycowe.

Pokazano tutaj czas do osiągnięcia maksymalnego poziomu w osoczu dla różnych antagonistów wapnia. I tutaj widzimy, że właśnie trzecia generacja - jako przykład podana tutaj ta sama amlodypina - jest niezwykle obiecującym lekiem, biorąc pod uwagę jego dość dobry poziom w osoczu przez długi czas, do 36 godzin. Niezwykle ważne jest dla nas nie tylko obniżanie średniego dziennego ciśnienia, ale musimy jak najdelikatniej podchodzić do indywidualnego rytmu wahań ciśnienia krwi. Jest to biorytm, który jest nam dany z natury, jest zdeterminowany genetycznie. Znamy średnie wahania ciśnienia krwi, najbardziej typowe prezentujemy na tym slajdzie, ale wiemy też co innego - że ten rytm jest indywidualny i stosując leki hipotensyjne nie powinniśmy włamywać się w ten genetycznie ustalony rytm wahań ciśnienia krwi, musimy go jak najbardziej zachować.

Chciałbym zwrócić uwagę na fakt, że antagoniści wapnia mają po prostu tę właściwość, że nie naruszają początkowego rytmu dynamiki ciśnienia krwi u pacjenta, ale naturalnie zmniejszają stopień wzrostu ciśnienia krwi. A amlodypina ma jeszcze jedną cechę: amlodypina statystycznie znacznie lepiej zmniejsza wielkość porannego wzrostu ciśnienia krwi w porównaniu z długotrwałą nifedypiną.

Kolejną kombinacją, którą stosujemy bardzo szeroko i skutecznie ją stosujemy, jest inhibitor ACE i antagonista wapnia. W szczególności dwa badania zostały przeprowadzone w naszym kraju. Badanie EQUATOR miało na celu ocenę skuteczności leczenia połączeniem lizynoprylu i amlodypiny o ustalonej proporcji w porównaniu z enalaprylem w postaci monoterapii i terapii skojarzonej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Było to wieloośrodkowe, randomizowane, otwarte badanie prospektywne przeprowadzone w Rosji zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach.

Chciałbym jednak zwrócić państwa uwagę na fakt, że podobne badanie, tylko o nieco mniejszej objętości, zostało przeprowadzone przez naszych kolegów z Białorusi. Znamy te wyniki, praktycznie się zbiegły. Dlaczego musimy prowadzić takie badania w naszym kraju i krajach sąsiednich? Faktem jest, że działanie narkotyków nie zawsze jest takie samo w różnych populacjach, zwłaszcza biorąc pod uwagę również narodowość.

Podam tylko jeden przykład. Na przykład beta-blokery nie mają absolutnie żadnego wpływu na ludność Bantu mieszkającą w Afryce. Wiemy, że istnieją pewne narodowe cechy stosowania leków hipotensyjnych, w zależności od regionu naszego kraju, w zależności od narodowości. Wiemy na przykład, że osoby zbliżone do rasy żółtej są bardzo wrażliwe na leki przeciwnadciśnieniowe. I zawsze jest to kwestia dodatkowych badań wpływu niektórych nowoczesnych leków na naszą populację.

Oto wyniki, prawie się zbiegły. Dynamika ciśnienia krwi i tętna. Zauważ, że jest to przykład ze zgłoszonego leku o nazwie Equator, 1-2 tabletki dziennie. Spójrz, skurczowe ciśnienie krwi zmniejszyło się o prawie 30% w tej grupie, rozkurczowe - o prawie 25%. Rozkurczowe również ulegało dodatniej dynamice, bez wpływu na liczbę skurczów serca.

Jaki był wniosek z tych dwóch badań? Połączenie inhibitora ACE z antagonistą wapnia, oprócz kontrolowania ciśnienia krwi, skutecznie zapewnia ochronę organiczną. Racjonalna terapia skojarzona nadciśnienia tętniczego jest skuteczna w zakresie odpowiedniej kontroli ciśnienia tętniczego, w tym u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Terminowe zapobieganie lub hamowanie uszkodzeń narządów docelowych jest potencjalną okazją do zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. To jedna z opcji takiego połączenia - lek Equator, który już sprawdził się bardzo dobrze. Komu wskazane jest przepisywanie tego leku? Są to pacjenci, którzy jako pierwsi skonsultowali się z lekarzem z powodu nadciśnienia tętniczego z czynnikami ryzyka; są to pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i zespołem metabolicznym; są to pacjenci z cukrzycą, chorobą niedokrwienną serca na tle nadciśnienia tętniczego; połączenie nadciśnienia tętniczego z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym oraz miażdżycą tętnic mózgowych; obecność skutków ubocznych ze strony antagonistów wapnia, w szczególności obrzęk nóg. W przypadku tej kombinacji inhibitora ACE i antagonisty wapnia ten efekt uboczny jest mniej wyraźny.

Podsumowując, chciałbym w humorystyczny sposób przypomnieć, że wczesna interwencja i skuteczna interwencja mogą położyć kres epidemii chorób układu krążenia. Hasło to sformułowali nasi zagraniczni koledzy, którzy sformułowali go nie tylko na podstawie chęci osiągnięcia tego wyniku, ale także na podstawie tych badań skutecznego leczenia pacjentów, obserwując efekty tego leczenia od wielu lat. Rzeczywiście, mamy prawo być optymistami. Tylko nasza ścisła współpraca między naszymi pacjentami a kompetentnymi, wytrwałymi lekarzami może dać realne rezultaty w zakresie stanu zdrowia naszej populacji.

Potwierdza to jedno z najnowszych wypowiedzi Prezesa Towarzystwa Lekarzy Rosji, akademika Jewgienija Iwanowicza Chazowa, który na tym zjeździe jednoczącym podsumował wyniki dziesięcioletniego programu nadciśnienia tętniczego w naszym kraju. I pokazał, że w rzeczywistości u ponad 25% osób, które ściśle przestrzegały tego programu i stosowały w praktyce zalecenia zawarte w zaleceniach krajowych, zmniejszyliśmy liczbę udarów i zawałów mięśnia sercowego o ponad 25% u tych osób. W tych kategoriach nastąpił znaczny spadek śmiertelności. Jesteśmy więc optymistami, musimy tylko popracować, częściej wymieniać się doświadczeniami i rozwiązać, jeśli to możliwe, to naprawdę trudne zadanie, jakim jest korekta wartości ciśnienia krwi, biorąc pod uwagę tzw. Docelowe wskaźniki rekomendowane. Dzięki Ci.

Rok wydania: 2009

Gatunek muzyczny: Kardiologia

Format: PDF

Jakość: eBook (pierwotnie komputer)

Opis:Zwracamy uwagę na zalecenia kliniczne (wytyczne) „Krajowe wytyczne kliniczne Wszechrosyjskiego Naukowego Towarzystwa Kardiologicznego”, opracowane przez grupy ekspertów Wszechrosyjskiego Naukowego Towarzystwa Kardiologicznego i zatwierdzone na Rosyjskich Narodowych Kongresach Kardiologicznych. Wytyczne praktyki klinicznej to okresowe oświadczenie, które pomaga lekarzowi i pacjentowi w podejmowaniu właściwych decyzji zdrowotnych w określonych warunkach klinicznych. Wytyczne te są oparte na badaniach klinicznych i systematycznym przeglądzie oraz opartej na nich metaanalizie. Wytyczne kliniczne są zazwyczaj efektem wieloletniej współpracy specjalistów, są zatwierdzane przez profesjonalne towarzystwa medyczne i są przeznaczone dla lekarzy i organizatorów opieki zdrowotnej, którzy mogą na ich podstawie dobrać optymalną terapię, opracować wskaźniki jakości oraz zarządzać procesem leczenia i diagnostyki, tworzyć listy wyposażenia, a także stale podnosić kwalifikacje lekarzy. kształtowanie wielkości opieki medycznej w ramach gwarancji państwowych.
Wytyczne kliniczne nie mają formalnej mocy prawnej, ale są narzędziem pomagającym lekarzom w dokonaniu najlepszego wyboru terapeutycznego, ale mogą być wykorzystywane przy podejmowaniu decyzji o prawidłowości leczenia, m.in. w sądzie.
Niestety na całym świecie Rosja nie jest wyjątkiem, istnieje duża luka między istniejącymi zaleceniami a rzeczywistą praktyką kliniczną. Jest tego kilka powodów:
- lekarze nie wiedzą o ich istnieniu lub im nie wierzą;
- lekarze uważają, że są przytłoczeni zaleceniami;
- lekarze opierają się na własnym doświadczeniu i wrażeniu, że wybrane przez nich podejście terapeutyczne jest najlepsze;
- na decyzje lekarzy wpływają czynniki ekonomiczne i społeczne.
Mamy nadzieję, że publikacja zaleceń VNOK w formie jednej monografii ułatwi ich stosowanie przez lekarzy w pracy praktycznej i przyczyni się do poprawy jakości opieki nad pacjentami kardiologicznymi.

ROZDZIAŁ I.
Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego

Komitet ekspertów
Społeczeństwo
1. Wstęp
2. Definicja
3. Klasyfikacja nadciśnienia
3.1. Określenie stopnia wzrostu ciśnienia krwi 8
3.2. Czynniki wpływające na prognozę; ocena całkowitego (całkowitego) ryzyka sercowo-naczyniowego
3.3. Formułowanie diagnozy
4. Diagnostyka
4.1. Zasady pomiaru ciśnienia krwi
4.1.1. Metody pomiaru ciśnienia krwi
4.1.2. Pozycja pacjenta
4.1.3. Warunki pomiaru ciśnienia krwi
4.1.4. Ekwipunek
4.1.5. Częstotliwość pomiaru
4.1.6. Technika pomiarowa
4.1.7. Pomiar ciśnienia krwi w domu
4.1.8. Całodobowe monitorowanie ciśnienia krwi
4.1.9. Izolowane nadciśnienie kliniczne
4.1.10. Izolowane nadciśnienie ambulatoryjne (IAAG)
4.1.11. Centralny AD
4.2. Metody ankietowe
4.2.1. Biorąc wywiad
4.2.2. Badanie lekarskie
4.2.3. Laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze
4.2.4. Badanie stanu narządów docelowych
4.2.5. Analiza genetyczna pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
5. Taktyka postępowania z pacjentami z nadciśnieniem
5.1. Cele terapii
5.2. Ogólne zasady postępowania z pacjentem
5.3. Środki dotyczące wymiany chłodziwa
5.4. Terapia lekowa
5.4.1. Wybór leku przeciwnadciśnieniowego
5.4.2. Terapia skojarzona nadciśnienia
5.4.3. Jednoczesna terapia w celu skorygowania istniejącej RF
6. Dynamiczna obserwacja
7. Specyfika leczenia nadciśnienia tętniczego w określonych grupach pacjentów
7.1. Nadciśnienie tętnicze u osób starszych
7.2. AG i MS
7.3. AG i SD
7.4. AG i CVB
7.5. Nadciśnienie i choroba niedokrwienna serca
7.6. AH i CHF
7.7. Nadciśnienie tętnicze z uszkodzeniem nerek
7.8. Nadciśnienie tętnicze u kobiet
7.9. Nadciśnienie w połączeniu z patologią płuc
7.10. AG i SOAS
7.11. Oporne nadciśnienie
7.12. Złośliwe nadciśnienie
8. Diagnostyka i leczenie wtórnych postaci nadciśnienia
8.1. Nadciśnienie tętnicze związane z chorobą nerek
8.2. Nadciśnienie tętnicze z uszkodzeniem tętnic nerkowych
8.3. Guz chromochłonny
8.4. Pierwotny aldosteronizm
8.5. Zespół i choroba Itsenko-Cushinga
8.6. Koarktacja aorty
8.7. Postać dawkowania nadciśnienia
9. Sytuacje awaryjne
9.1. Skomplikowane GC
9.2. Nieskomplikowane GC
10. Wskazania do hospitalizacji
11. Partnerstwa z pacjentami
12. Wniosek
13. Literatura

Grupa robocza ds. Przygotowania tekstu zaleceń

ROZDZIAŁ II
Diagnostyka i leczenie stabilnej dławicy piersiowej
Społeczeństwo
1. Wstęp
2. Klasy rekomendacji i poziomy dowodów
3. Definicja i przyczyny dusznicy bolesnej
4. Epidemiologia i czynniki ryzyka
4.1. Epidemiologia
4.2. Naturalny przebieg i rokowanie
4.3. Czynniki ryzyka (RF)
5. Rozpoznanie dusznicy bolesnej
5.1. Główne objawy kliniczne
5.2. Warunki, które wywołują i nasilają niedokrwienie mięśnia sercowego
5.3. Badanie lekarskie

5.5. Diagnostyka instrumentalna
5.5.1. EKG w spoczynku
5.5.2. Rentgen klatki piersiowej
5.5.3. Testy EKG z FN
5.5.4. Stymulacja elektryczna przedsionków przezprzełykowych (TEE)
5.5.5. Ambulatoryjne monitorowanie EKG
5.5.6. EchoCG w stanie spoczynku
5.5.7. Stress EchoCG
5.5.8. Wykonać scyntygrafię perfuzji mięśnia sercowego
5.5.9. Wielospiralna tomografia komputerowa (MSCT) serca i naczyń wieńcowych
5.6. Inwazyjne metody badania anatomii CA.
5.6.1. KAG
6. Klasyfikacja przemijającego niedokrwienia mięśnia sercowego
6.1. Stabilna dławica piersiowa
6.2. Stenokardia wazospastyczna (wariant)
6.3. Bezbolesne (ciche) niedokrwienie mięśnia sercowego
7. Diagnostyka różnicowa zespołu Romów bólu w klatce piersiowej
8. Cechy rozpoznania stabilnej dławicy piersiowej w określonych grupach pacjentów oraz z chorobami współistniejącymi
8.1. Angina pectoris u młodych
8.2. Dławica piersiowa u kobiet FR IHD u kobiet
8.3. Angina u osób starszych
8.4. Dławica piersiowa w nadciśnieniu
8.5. Angina pectoris z cukrzycą
8.6. Zespół serca X
9. Stratyfikacja ryzyka
9.1. Stratyfikacja ryzyka na podstawie dowodów klinicznych
9.2. Stratyfikacja ryzyka na podstawie testów warunków skrajnych
9.3. Stratyfikacja ryzyka na podstawie CAG
10. Leczenie
10.1. Cele i taktyka leczenia
10.2. Główne aspekty niefarmakologicznego leczenia dusznicy bolesnej
10.3. Leczenie farmakologiczne
10.3.1. Leki poprawiające rokowanie u pacjentów z dusznicą bolesną
10.3.2. Terapia lekowa w celu złagodzenia objawów
10.3.3. Kryteria skuteczności leczenia
10.3.4. Sytuacje szczególne: zespół X i dławica naczynioruchowa
10.4. Rewaskularyzacja mięśnia sercowego
10.4.1. Pomostowanie tętnic wieńcowych
10.4.2. Przezskórne interwencje wieńcowe
11. Nowoczesne nielekowe technologie w leczeniu stabilnej dławicy piersiowej
11.1. Ulepszona przeciwpulsacja zewnętrzna (EECP)
11.2. Terapia falą uderzeniową serca (SWT)
11.3. Laseroterapia przezmiokardialna (TMLT)
12. Poprawa stylu życia i rehabilitacja pacjentów ze stabilną dławicą piersiową
13. Aplikacje
13.1 Literatura
13.2. Lista najważniejszych badań wieloośrodkowych
13.3. Podstawowe leki stosowane w leczeniu stabilnej dławicy piersiowej
Dział III
Czynność nerek i przewidywanie ryzyka sercowo-naczyniowego
Grupa robocza ds. Przygotowania tekstu zaleceń
Skład komitetu ekspertów GFCF ds. Opracowywania zaleceń
Społeczeństwo
1. Wstęp
2. Podstawowe definicje
3. Metody oceny czynności nerek
3.1. Kreatynina w surowicy
3.2. Szybkość przesączania kłębuszkowego i klirens kreatyniny
3.3. Wydalanie białka z moczem
3.3.1. Metody określania wydalania albuminy z moczem
3.3.2. Kryteria diagnostyczne mikroalbuminurii i białkomoczu
4. Kryteria diagnostyczne i klasyfikacja przewlekłej choroby nerek
5. Badania przesiewowe pacjentów pod kątem niewydolności nerek
5.1. Algorytm wykrywania zaburzeń czynności nerek
5.2. Diagnozowanie uszkodzenia nerek
6. Postępowanie z pacjentami z przewlekłą chorobą nerek i monitorowanie czynności nerek
6.1. Korekta ciśnienia tętniczego i ogólne zasady postępowania z chorymi z przewlekłą chorobą nerek
6.2. Wykrywanie i korekcja dyslipidemii.
6.3. Diagnostyka i korekta niedokrwistości
7. Czynność nerek w sytuacjach szczególnych
7.1. Nadciśnienie tętnicze
7.2. Syndrom metabliczny
7.3. Przewlekła niewydolność serca
7.4. Ostry zespół wieńcowy i zawał mięśnia sercowego
8. Wniosek
9. Aplikacje
10. Literatura
ROZDZIAŁ IV
Diagnostyka i leczenie przewlekłej niewydolności serca
Grupa robocza ds. Przygotowania tekstu zaleceń
Skład komitetu ekspertów GFCF ds. Opracowywania zaleceń
Społeczeństwo
I. Wstęp
11. Epidemiologia HF w Federacji Rosyjskiej
III. Terminologia używana do opisu CH

IV. Definicja CHF
1. Zasady diagnostyki CHF
1.1. Rola objawów i oznak obiektywnych w diagnostyce CHF
1.2. Elektrokardiografia
1.3. Badania hematologiczne i biochemiczne krwi oraz ogólna analiza moczu
1.4. Echokardiografia
1.5. Rezonans magnetyczny
1.6. Metody radioizotopowe
1.7. Ocena czynności płuc
1.8. Testy obciążenia
1.9. Rentgen klatki piersiowej
1.10. Oznaczanie poziomu peptydów mocznicowych sodu
1.11. Ocena ciężkości CHF / Klasyfikacja CHF
1.12. Algorytm diagnostyczny CHF
2. Leczenie CHF
2.1. Cele leczenia CHF
2.2. Zapobieganie CHF
3. Niefarmakologiczne leczenie CHF
3.1. Dieta pacjentów z CHF
3.2. Alkohol
3.3. Tryb aktywności fizycznej
3.4. Sposób wykonywania aktywności fizycznej w postaci chodzenia
3.5. Tryb. Ogólne zalecenia
3.6. Rehabilitacja psychologiczna i tworzenie ambulatoryjnych szkół obserwacyjnych dla pacjentów z CHF
3.7. Praca medyczna i socjalna
4. Farmakoterapia CHF. Ogólne zasady
5. Główne leki stosowane w leczeniu CHF
5.1. Inhibitory ACE
5.1.1 Działania niepożądane (wymagające przerwania leczenia) dość rzadko komplikują stosowanie inhibitorów ACE
5.1.2. Praktyczne zagadnienia stosowania inhibitorów ACE w CHF (dawki, taktyka leczenia, środki ostrożności)
5.2. Blokery receptorów B-adrenergicznych
5.3. Antagoniści aldosteronu
5.4 Diuretyki (diuretyki) w leczeniu CHF
5.4.1. Ogólne zagadnienia terapii odwodnienia CHF
5.5. Glikozydy nasercowe
5.6. Antagoniści receptora angiotensyny II
6. Dodatkowe fundusze w leczeniu CHF
6.1. Statyny
6.2. Leki przeciwzakrzepowe w leczeniu CHF (pośrednie antykoagulanty)
7. Pomocnicy w leczeniu CHF
7.1. Środki rozszerzające naczynia obwodowe
7.2. Powolne blokery kanału wapniowego
7.3. Leki przeciwarytmiczne w leczeniu CHF
7.4. Leki przeciwpłytkowe (w szczególności aspiryna) w leczeniu CHF
7.5. Nieglikozydowe środki inotropowe w leczeniu CHF
7.6. Leki aktywne metabolicznie (cytoprotektory) w leczeniu CHF
7.7 Leki niezalecane do stosowania w CHF
8. Farmakoterapia pacjentów z CHF i zachowaną funkcją skurczową LV lub rozkurczową CHF
9. Chirurgiczne i elektrofizjologiczne metody leczenia CHF
9.1. Elektrofizjologiczne metody leczenia CHF
9.2. Chirurgiczne i mechaniczne metody leczenia niewydolności serca
V. Dodatek
Załącznik 1. Klasyfikacja CHF OSSN 2002 (z komentarzami i załącznikami)
Załącznik 2.
Lista studiów
Vi. Literatura
SEKCJA V
Diagnostyka i leczenie pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego z EKG z uniesieniem odcinka ST
Grupa robocza ds. Przygotowania tekstu zaleceń
Skład komitetu ekspertów GFCF ds. Opracowywania zaleceń
Społeczeństwo
1. Wstęp
2. Terminologia OKOiST i OKiST
3. Niektóre powiązania patogenezy OKdST (MI ^ T)
4. Obraz kliniczny
4.1. Okres przed zawałem. Niestabilna dławica piersiowa
4.2. Klasyczny (typowy) wariant IMPBT
4.3. Nietypowe formy IMpBT
5. Diagnoza MI ^ T

5.1. Anamneza
5.2. Badanie lekarskie
5.3. Skład komórkowy krwi i OB
5.4. Podwyższona temperatura ciała
5.5. EKG
5.6. Biochemiczne markery martwicy mięśnia sercowego
5.7. Rentgen klatki piersiowej
5.8. Ultradźwięk
5.9. Metody radionuklidów
5.10. Diagnostyka różnicowa
5.11. Ocena wielkości zmiany
5.12. Niezbędne i wystarczające znaki do rozpoznania MI AMI
6. Ogólne zasady organizacji opieki medycznej nad chorymi z MI ^ T
6.1. BIC dla pacjentów z chorobą wieńcową
6.1.1. Lokalizacja i układ BIK
6.1.2. Wyposażenie BIK
6.1.3. Pracownicy BIK
6.1.4. Kilka kwestii dotyczących organizacji pracy BIK
6.1.5. Długość pobytu w BIK
7. Ocena ciężkości stanu pacjenta (rokowanie) w początkowym okresie choroby
8. Leczenie w początkowym okresie choroby
8.1. Znieczulenie. Terapia sedacyjna
8.2. Terapia tlenowa
8.3. Organiczne azotany
8.4. ZAPYTAĆ
8.5. Clopidogrel
8.6. NFG i NMG
8.7. Inne leki przeciwzakrzepowe
8.8. Blokery receptorów B-adrenergicznych
8.9. Inhibitory RAAS
8.10. Zapobieganie VF
8.11. Terapia „metaboliczna” i kontrola poziomu glukozy we krwi
8.12. Sole magnezu
8.13. Blokery kanału wapniowego
8.14. Aktywność fizyczna
8.15. Dieta
8.16. Regulacja funkcji fizjologicznych
9. Przywrócenie perfuzji wieńcowej
9.1. Ogólna koncepcja
9.2. Wartość współczynnika czasu
9.3. TLT. Wskazania, przeciwwskazania
9.4. Leki trombolityczne. Schematy leczenia
9.5. Terapia towarzysząca
9.6. Powikłania TLT
9.7. Diagnoza i ocena powrotu perfuzji mięśnia sercowego
9.8. Zespół reperfuzji. Zjawisko „over-reflow”
9.9. TBA
9.10. Wybór metody terapii reperfuzyjnej
9.11. Chirurgiczna rewaskularyzacja mięśnia sercowego
10. Powikłania MI
10.1. Ostra HF
10.1.1. Zaszokować
10.1.2. Zastój krwi w krążeniu płucnym. Obrzęk płuc
10.1.3. Kontrola wskaźników centralnej hemodynamiki
10.2. Leczenie ostrej niewydolności serca
10.2.1. Leczenie szokowe
10.2.2. Leczenie obrzęku płuc
10.3. Serce pęka
10.3.1. Pęknięcie IVF
10.3.2. Zawał mięśnia brodawkowatego; pęknięcie mięśnia brodawkowatego
10.3.3. Pęknięcie zewnętrznej ściany LV (zewnętrzne pęknięcie serca)
10.4. Ostry tętniak LV
10.5. Arterial TE
10.6. TELA
10.7. Zapalenie osierdzia
10.8. Nawracające niedokrwienie mięśnia sercowego. Wczesna dławica po zawale. Powtarzane MI
10.9. Zaburzenia rytmu i przewodzenia
10.9.1. Arytmie nadkomorowe
10.9.2. Komorowe zaburzenia rytmu serca
10.9.3. Bradyarrhythmias
10.10. IM
11. Leczenie na zwykłych oddziałach oddziału kardiologii
11.1. Leki przeciwpłytkowe
11.2. Antykoagulanty
11.3. Blokery receptorów B-adrenergicznych
11.4. Organiczne azotany
11.5. ACEI
11.6. Blokery receptora angiotensyny II
11.7. Blokery receptora aldosteronu
11.8. Statyny
11.9. Długość pobytu w szpitalu
12. Ocena stanu pacjenta przed wypisem ze szpitala
12.1. Wyznaczanie funkcji LV. Identyfikacja i ocena żywotnego mięśnia sercowego
12.2. KAG
12.3. Ocena i przewidywanie zaburzeń rytmu i przewodzenia arytmii komorowych i SCD
13. Leczenie pacjentów po wypisaniu ze szpitala
13.1. Kontrola ciśnienia krwi
13.2. Aktywność fizyczna
13.3. Palenie
13.4. Dieta
13.5. Kontrola wagi
13.6. Wpływ na profil lipidowy
13.7. ZAPYTAJ leki przeciwpłytkowe
13.8. Antykoagulanty
13.9. Blokery receptorów B-adrenergicznych
13.10. Inhibitory RAAS
13.11. Leczenie arytmii serca i zapobieganie SCD
13.12. Leczenie cukrzycy
13.13. Inne leczenie farmakologiczne
14. Aplikacje
Załącznik 1. Kliniczna klasyfikacja typów zawałów mięśnia sercowego
Załącznik 2. Choroby i stany, które utrudniają rozpoznanie IMPT w EKG
Załącznik 3. Przyczyny wzrostu poziomu troponin sercowych we krwi przy braku oczywistych objawów choroby wieńcowej
Załącznik 4. Kryteria zawału mięśnia sercowego
Załącznik 5. Leczenie przedszpitalne niepowikłanego STEMI
Dodatek 6. Wzory do obliczania klirensu kreatyniny i współczynnika przesączania kłębuszkowego
Załącznik 7. Ocena rokowania pacjenta ze STEMI we wczesnych stadiach choroby
Dodatek 8. Klasyfikacja stopnia nasilenia krwawienia
Dodatek 9. Kryteria TIMI dla wieńcowego przepływu krwi
Dodatek 10. Leczenie farmakologiczne IMPT
Dodatek 11. Zasady przejścia od bezpośrednich antykoagulantów do pośrednich antykoagulantów
Załącznik 12. Energia początkowa wyładowania elektrycznego w eliminacji arytmii niezwiązanych z zatrzymaniem krążenia
Dodatek 13. Wtórna profilaktyka MI
ROZDZIAŁ VI
4.2.4. Pochodne kwasu fibrynowego (fibraty)
4.2.5. Kwas nikotynowy
4.2.6. sh-Z PNZhK
4.2.7. Terapia skojarzona
4.2.8. Zabiegi pozaustrojowe
4.3. Cechy korekcji zaburzeń metabolizmu lipidów w określonych grupach pacjentów
5. Wniosek
6. Podsumowanie rosyjskich zaleceń „Diagnostyka i korekcja zaburzeń metabolizmu lipidów w profilaktyce i leczeniu miażdżycy”. (Krótkie zalecenia)
Sekwencja diagnostyki i korekcji zaburzeń metabolizmu lipidów
10-letnie ryzyko zgonu z powodu CVD w populacjach wysokiego ryzyka CVD

Grupa robocza ds. Przygotowania tekstu zaleceń
Skład komitetu ekspertów VNOK ds. Opracowywania zaleceń
Społeczeństwo
Dział VII
Diagnostyka i leczenie zespołu metabolicznego
1. Wstęp
2. Czynniki wpływające na rozwój SM
3. Definicja MC
4. Diagnoza SM
4.1. Kryteria diagnostyczne SM
4.2. Dodatkowe kryteria
4.3. Formułowanie diagnozy SM
Diagnostyka i korekcja zaburzeń metabolizmu lipidów w celu zapobiegania i leczenia miażdżycy

Skład komitetu ekspertów GFCF ds. Opracowywania zaleceń
Społeczeństwo
1. Wstęp
2. Główne zaburzenia przemiany lipidów i lipidów RF
2.1. Lipidowe RF rozwoju CVD i optymalne parametry lipidów
3. Nielipidowa RF w CVD, rozwój genezy miażdżycy
3.1. Kategorie ryzyka
3.2. Ocena indywidualnego ryzyka zgonu z powodu CVD. Tabela SCORE
3.3. Badanie DLP
4. Korekcja RF i terapia DLP
4.1. Nielekowe środki zapobiegające miażdżycy
4.1.1. Dieta
4.1.2. Korekta wagi
4.1.3. fa
4.1.4. Zaprzestanie palenia
4.1.5. Spożycie alkoholu
4.2. Leczenie farmakologiczne zaburzeń metabolizmu lipidów
4.2.1. Inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny)
4.2.2. Inhibitor wchłaniania cholesterolu w jelicie (ezetymib)
4.2.3. Sekwestranty kwasu żółciowego (żywice jonowymienne)
4.4. Przykłady wyników diagnostycznych
4.5. Diagnostyka SM na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej (w poliklinikach miejskich, powiatowych)
4.6. Diagnostyka SM w szpitalach i poradniach specjalistycznych
4.7. Metody diagnozowania SM
4.8. Diagnostyka różnicowa SM
5. Leczenie SM
5.1. Podstawowe zasady leczenia SM
5.2. Niefarmakologiczne leczenie otyłości
5.3. Leczenie pacjentów z otyłością i zaburzeniami oddychania podczas snu
6. Leki na otyłość
6.1. Leki wpływające na IR
6.2. Terapia obniżająca poziom lipidów dla SM
6.3. Terapia hipotensyjna
7. Skojarzona terapia popiołu i nadciśnienia u chorych na SM
8. Algorytm leczenia chorych na SM
9. Wniosek
10. Literatura
Dział VIII
Diagnostyka i leczenie nadciśnienia płucnego
Grupa robocza ds. Przygotowania tekstu zaleceń
Społeczeństwo
1. Wstęp
2. Definicja
3. Klasyfikacja kliniczna PH
3.1. Klasyfikacja wrodzonych przecieków układowo-płucnych
4. Patogeneza PH
5. Diagnostyka
5.1. Etapy diagnozy PH
6. Leczenie PH
6.1. Ogólne zalecenia
6.2. Farmakoterapia
6.3. Terapia skojarzona
6.4. Operacja
7. Algorytm leczenia pacjentów z PH
8. Dodatek 1
9. Dodatek 2
Skala oceny duszności według Borg G 1982
Dział IX
Leczenie ostrego zespołu wieńcowego bez trwałego uniesienia odcinka ST w EKG
Przygotowanie tekstu zaleceń
Skład komitetu ekspertów GFCF ds. Opracowywania zaleceń
Społeczeństwo
1. Wstęp
1.1. Kilka definicji
1.1.1. Stosunek koncepcji NS i IBMP BT. NS z podwyższonymi poziomami STr
2. Diagnoza
2.1. Objawy kliniczne
2.2. Badanie lekarskie
2.3. EKG
2.4. Biochemiczne markery uszkodzenia mięśnia sercowego
2.5. Ocena ryzyka
2.5.1. FR
3. Metody leczenia
3.1. Leki przeciw niedokrwieniu
3.1.1. BAB
3.1.2. Azotany
3.1.3. AK
3.2. Leki przeciwzakrzepowe. Antytrombina
3.2.1. Heparyny (UFH i LMWH)
3.2.2. Bezpośrednie inhibitory trombiny
3.2.3. Leczenie powikłań krwotocznych związanych z terapią antytrombiną
3.3. Leki przeciwzakrzepowe. Leki przeciwpłytkowe
3.3.1. Aspiryna (kwas acetylosalicylowy)
3.3.2. Antagoniści receptora ADP: tie-nopirydyny
3.3.3. Blokery receptora płytkowego Ilb / IIIa
3.4. Pośrednie antykoagulanty w ACS
3.5. Leczenie fibrynolityczne (trombolityczne)
3.6. Rewaskularyzacja wieńcowa
3.6.1. KAG
3.6.2. 4KB. Stenty
3.6.3. Ksh
3.6.4. Wskazania do 4KB i zabiegów chirurgicznych
3.6.5. Porównanie skuteczności metod leczenia inwazyjnego i farmakologicznego
4. Strategia leczenia pacjentów z OZW
4.1. Wstępna ocena pacjenta
4.2. Pacjenci z objawami ostrego okluzji dużego CA
4.3. Pacjenci z podejrzeniem ACSBP BT
4.3.1. Stosowanie heparyny
4.3.2. Pacjenci z wysokim bezpośrednim ryzykiem zgonu lub zawału mięśnia sercowego w okresie obserwacji wyjściowej (8-12 godzin)
4.3.3. Pacjenci z niskim ryzykiem zgonu lub wystąpienia zawału mięśnia sercowego w najbliższej przyszłości
4.4. Postępowanie z pacjentami po stabilizacji
5. Przybliżona kolejność działań w postępowaniu z chorymi na OZW MST
5.1. Pierwszy kontakt z lekarzem (rejon, kardiolog z polikliniki)
5.2. Lekarz pogotowia
5.3. Szpitalna izba przyjęć
5.3.1. Szpitale bez kardiologicznego OIT lub z możliwością doraźnego leczenia pacjentów na izbie przyjęć
5.3.2. Szpitale z BIT serca
5.4. BIT (w przypadku jego braku oddział, w którym odbywa się leczenie)
5.4.1. Instytucje świadczące usługi chirurgiczne lub obsługujące 4KB
5.5. Oddział kardiologiczny po przeniesieniu z BIT
6. Zastosowanie
7. Literatura
SEKCJA X
Diagnostyka i leczenie ostrej niewydolności serca
Grupa robocza ds. Przygotowania tekstu zaleceń
Skład komitetu ekspertów GFCF ds. Opracowywania zaleceń
1. Wstęp
2. Epidemiologia i etiologia AHF
3. Definicja i klasyfikacja kliniczna AHF
3.1. Kliniczne warianty AHF (tabela 2)
3.2. Zespoły kliniczne w AHF i główne metody leczenia
4. Patofizjologia AHF
5. Diagnoza OCH
5.1. Ocena kliniczna
5.2. EKG
5.3. Rentgen klatki piersiowej
5.4. Badania laboratoryjne
5.5. Echokardiografia
5.6. Inne metody diagnostyczne
6. Cele leczenia AHF
6.1. Organizacja leczenia AHF
7. Monitorowanie stanu pacjenta z AHF
7.1. Monitorowanie nieinwazyjne
7.2. Monitorowanie inwazyjne
7.2.1. Cewnikowanie tętnic
7.2.2. Cewnikowanie żyły centralnej
7.2.3. KLA
8. Leczenie AHF
8.1. Podejścia ogólne
8.2. Terapia tlenowa i wspomaganie oddychania
8.2.1. Terapia tlenowa
8.2.2. Wsparcie oddechowe bez intubacji dotchawiczej (wentylacja nieinwazyjna)
8.2.3. Wsparcie oddechowe z intubacją dotchawiczą
9. Leki
9.1. Morfina
9.2. Środki rozszerzające naczynia
9.2.1. Azotany
9.2.2. Nitroprusydek sodu
9.2.3. Neziritnd
9.2.4. AK
9.3. ACEI
9.4. Diuretyki
9.5. BAB
9.6. Leki inotropowe
9.6.1. Dopamina
9.6.2. Dobutamina
9.6.3. IFDE
9.6.4. Levosimendan
9.6.5. Fundusze wazopresyjne
9.6.6. Glikozydy nasercowe
9.7. Antykoagulanty
9.8. Operacja
9.9. Mechaniczne metody wspomagania krążenia
9.9.1. WACP
9.9.2. Wsparcie komorowe
9.10. Transplantacja serca
10. Cechy leczenia AHF w zależności od przyczyny dekompensacji
10.1. Choroba niedokrwienna serca
10.2. Patologia zastawki serca
10.3. Sztuczna zakrzepica zastawki serca
10.4. Tętniak rozwarstwiający aorty
10.5. Tamponada serca
10.6. AG
10.7. Niewydolność nerek
10.8. Choroby płuc i niedrożność oskrzeli
10.9. Zaburzenia rytmu serca
10.9.1. Bradyarrhythmias
10.9.2. Tachyarytmie nadkomorowe
10.9.3. Komorowe zaburzenia rytmu serca
11. Taktyka postępowania z chorym z AHF: zalecenia końcowe
DZIAŁ XI
Diagnostyka i leczenie migotania przedsionków
Grupa robocza ds. Przygotowania tekstu zaleceń
Skład komitetu ekspertów GFCF ds. Opracowywania zaleceń
Społeczeństwo
1. Wstęp
2. Definicja
3. Epidemiologia i rokowanie
3.2. Zachorowalność
3.3. Prognoza
4. Klasyfikacja
5. Patofizjologiczne mechanizmy AF
5.1. Patologia przedsionków u chorych z AF
5.2. Mechanizmy rozwoju AF
5.3. Przebudowa elektryczna przedsionków
5.4. Prowadzenie AV
5.5. Hemodynamiczne konsekwencje AF
5.6. Choroba zakrzepowo-zatorowa
6. Stany towarzyszące i objawy kliniczne
6.1. Ostre przyczyny AF
6.2. AF bez organicznej choroby serca
6.3. AF związane z organiczną chorobą mięśnia sercowego
6.4. Neurogenne AF
6.5. Objawy kliniczne
7. Zasady diagnostyki AF
8. Leczenie
8.1. Kardiowersja
8.1.1. Kardiowersja farmakologiczna
8.1.2. Kardiowersja elektryczna
8.1.3. Zalecenia dotyczące kardiowersji farmakologicznej lub elektrycznej w AF
8.2. Utrzymanie rytmu zatokowego
8.2.1. Predyktory nawrotu AF i farmakoterapia w profilaktyce
8.2.2. Ogólne podejście do terapii antyarytmicznej
8.2.3. Wybór leków przeciwarytmicznych u chorych z niektórymi chorobami układu krążenia, zespołami i ich powikłaniami
8.2.4. Zalecenia dotyczące leczenia farmakologicznego w celu utrzymania rytmu zatokowego
8.3. Niefarmakologiczne metody leczenia AF
8.4. Sterowanie 4GS dla AF
8.4.1. Zalecenia dotyczące kontroli 4VS u chorych z AF
9. Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym
9.1. Strategia ACT lub AAT w zapobieganiu IS i chorobom zakrzepowo-zatorowym
9.1.1. Zalecenia dotyczące ACT lub AAT u chorych z AF
9.2. Przywrócenie rytmu zatokowego
9.2.1. Zalecenia dotyczące ACT i AAT w zapobieganiu IS i chorobom zakrzepowo-zatorowym u chorych z AF poddawanych kardiowersji
10. Wybrane choroby
10.1. AF pooperacyjny
10.1.1. Zalecenia dotyczące zapobiegania i leczenia pooperacyjnego AF
10.2. JESTEM
10.2.1. Zalecenia dotyczące leczenia chorych na AF i AMI
10.3 Zespół WPW
10.3.1. Zalecenia dotyczące leczenia AF i zespołu preekscytacji komorowej
10.4. Nadczynność tarczycy
10.4.1. Zalecenia dotyczące postępowania w AF u chorych z nadczynnością tarczycy
10.5. Ciąża
10.5.1. Zalecenia dotyczące postępowania w AF w ciąży
10.6. HCMP
10.6.1. Zalecenia dotyczące leczenia AF u chorych na HCM
10.7. Choroba płuc
10.7.1. Zalecenia dotyczące postępowania w AF u chorych z chorobami płuc
11. Proponowane strategie leczenia - przegląd algorytmów leczenia AF
11.1. Nowo zdiagnozowany AF (ryc.4)
11.2. Nawracające napadowe AF (ryc. 5, 6)
11.3. Nawracające uporczywe AF (ryc.6.7)
11.4. Trwała forma AF (ryc. 7)

SERCE

Nadciśnienie tętnicze - zespół podwyższonego ciśnienia krwi, z nadciśnieniem i objawowym nadciśnieniem tętniczym. [VNOK / RMOAG 2010]

Choroba hipertoniczna - choroba przewlekła, której głównym objawem jest nadciśnienie tętnicze, niezwiązane z obecnością procesów patologicznych, w których wzrost ciśnienia krwi jest spowodowany znanymi, w nowoczesnych warunkach, często eliminowanymi przyczynami (objawowe nadciśnienie). [VNOK / RMOAG 2010].

Termin „nadciśnienie pierwotne” odpowiada terminowi „nadciśnienie pierwotne” używanemu w literaturze naukowej.

Zasady pomiaru ciśnienia krwi (RCO, 2010)

1. Pozycja pacjenta w wygodnej pozycji; ręka leży na stole i jest na wysokości serca; mankiet zakłada się na ramię, jego dolna krawędź znajduje się 2 cm nad zgięciem łokciowym.
2. Wykluczone jest używanie kawy i mocnej herbaty przez 1 godzinę przed badaniem.
3. Zaleca się nie palić przez 30 minut przed pomiarem ciśnienia krwi.
4. Odbiór sympatykomimetyków, w tym kropli do nosa i oczu, zostaje anulowany.
5. BP mierzy się w spoczynku po 5 minutach odpoczynku; jeśli zabieg pomiaru ciśnienia krwi był poprzedzony znacznym stresem fizycznym lub emocjonalnym, okres odpoczynku należy wydłużyć do 15-30 minut.
6. Rozmiar mankietu powinien odpowiadać wielkości ramienia: nadmuchana gumowa część mankietu powinna zajmować co najmniej 80% obwodu ramienia; dla dorosłych stosuje się mankiet o szerokości 12–13 cm i długości 30–35 cm (średni rozmiar); ale konieczne jest posiadanie dużego i małego mankietu odpowiednio dla pełnych i cienkich ramion.
7. Strzałka tonometru wskazuje zero przed rozpoczęciem pomiaru
8. Na każdym ramieniu wykonuje się co najmniej dwa pomiary w odstępie co najmniej 1 minuty. Jeśli różnica w ciśnieniu krwi wynosi 5 lub więcej mm Hg, wykonywany jest kolejny pomiar kontrolny

Technika pomiaru ciśnienia krwi. (RKO, 2010)

Szybko wpompuj powietrze do mankietu do poziomu ciśnienia 20 mm Hg. Sztuka. przekroczenie SBP (przez zanik impulsu). Ciśnienie krwi mierzone jest z dokładnością do 2 mm Hg. Sztuka. Zmniejsz ciśnienie w mankiecie w tempie około 2 mm Hg. Sztuka. w 1 sekundę. Poziom ciśnienia, przy którym pojawia się 1. ton, odpowiada SBP (faza 1 tonów Korotkowa). Poziom ciśnienia, przy którym tony zanikają (faza 5 tonów Korotkowa) odpowiada DBP; u dzieci, młodzieży i młodzieży bezpośrednio po wysiłku fizycznym, u kobiet w ciąży oraz w niektórych stanach patologicznych u dorosłych, gdy niemożliwe jest określenie V fazy, należy spróbować określić IV fazę tonów Korotkowa, która charakteryzuje się znacznym osłabieniem tonów. Jeśli tony są bardzo słabe, należy podnieść rękę i wykonać kilka ruchów ściskających szczoteczką, a następnie powtórzyć pomiar, nie naciskając tętnicy błoną fonendoskopu. Podczas wstępnego badania pacjenta należy zmierzyć nacisk na obie ręce; dalsze pomiary wykonuje się na ramieniu, na którym ciśnienie krwi jest wyższe. U pacjentów po 65. roku życia, z cukrzycą oraz u osób przyjmujących leki hipotensyjne ciśnienie tętnicze należy mierzyć również po 2 minutach stania. Wskazane jest mierzenie ciśnienia krwi na nogach, szczególnie u pacjentów poniżej 30 roku życia; pomiar wykonywany przy użyciu szerokiego mankietu (takiego samego jak u osób otyłych); fonendoskop znajduje się w dole podkolanowym; W celu wykrycia okluzyjnych zmian tętniczych i oceny wskaźnika kostka-ramię, SBP mierzy się za pomocą mankietu na kostkę i / lub metody ultradźwiękowej. Częstość akcji serca oblicza się na podstawie tętna tętnicy promieniowej (co najmniej 30 sekund) po drugim pomiarze BP w pozycji siedzącej.

Test Oslera (diagnostyka nadciśnienia rzekomego)

Określenie tętnienia na. radialis lub a. ramiennego dystalnie od mankietu po wstrzyknięciu powietrza mniej więcej do poziomu SBP pacjenta. Jeśli pomimo silnego ucisku tętnicy ramiennej wykryje się pulsację, oznacza to obecność rzekomego nadciśnienia.

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego.

Trójstopniowa klasyfikacja nadciśnienia tętniczego.

Etap I - brak uszkodzeń narządów docelowych (POM)

Etap II - uszkodzenie jednego lub więcej narządów docelowych

Etap III - obecność towarzyszących stanów klinicznych (OZW)

Klasyfikacja stopnia nadciśnienia tętniczego

Jeśli skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi należą do różnych kategorii, ciężkość nadciśnienia ocenia się według najwyższej kategorii.