Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym. Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym - objawy, diagnostyka, leczenie Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym mkb 10

Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym (krwotoczne zapalenie nerek) jest ostrą wirusową naturalną chorobą ogniskową występującą w europejskiej części Rosji i na Dalekim Wschodzie. Choroba ta charakteryzuje się reakcją gorączkową, ciężkim zatruciem organizmu, specyficznym uszkodzeniem nerek i uszkodzeniem małych naczyń krwionośnych z późniejszym rozwojem zespołu zakrzepowo-krwotocznego.

HFRS: klasyfikacja

Obecnie nie ma jednolitej klasyfikacji tej choroby zakaźnej. Przyczyny, czynniki występowania, sposoby rozprzestrzeniania się choroby Etiologia Czynnik sprawczy

Wirus krwotoczny mandżurski lub gorączka Tula został wyizolowany dopiero w 1976 roku, chociaż etiologia wirusowa HFRS (kod ICD-10 A98.5) stała się znana trzy dekady wcześniej. Czynnik wywołujący HFRS stwierdzono w płucach gryzoni (głównym nosicielem jest nornica ruda). Te małe ssaki są żywicielami pośrednimi (naturalnym rezerwuarem) czynnika zakaźnego. Mikrobiologia klasyfikuje czynnik sprawczy HFRS jako członka rodziny Bunyanvirus. Wirus ginie po podgrzaniu do + 50 ° C przez pół godziny. W temperaturach od 0 do + 4 ° C może pozostawać aktywny w środowisku zewnętrznym przez 12 godzin. W temperaturach od + 4 ° do + 20 ° wirus w środowisku zewnętrznym jest dość stabilny, tj. może zachować żywotność przez długi czas.

Drogi transmisji HFRS W naturze i na obszarach wiejskich wirus jest przenoszony przez kilka gatunków myszy. Patogen jest przez nie wydalany z kałem. Zakażenie następuje przez pył powietrzny lub pokarmowy. Człowiek zaraża się poprzez bezpośredni kontakt z gryzoniami, wodą pitną i pokarmem, do którego dostały się odchody, a także wdychanie pyłu z mikrocząsteczkami wysuszonych odchodów gryzoni. Możliwa jest infekcja przez artykuły gospodarstwa domowego. Szczyt zachorowania przypada na okres jesienno-zimowy, kiedy nosiciele zakażenia przenoszą się do budynków mieszkalnych i pomocniczych. W środowisku miejskim wirus może być przenoszony przez szczury. Nie ma możliwości złapania gorączki od innej osoby. Deratyzację przeprowadza się, aby zapobiec pojawieniu się ognisk epidemii, tj. zniszczenie zwierząt, które są utajonymi nosicielami wirusa. Uwaga: do 90% przypadków to mężczyźni w wieku od 16 do 50 lat. Patogeneza Wpływ wirusa na narządy i układy Wirus wnika do organizmu człowieka przez błonę śluzową układu oddechowego. W niektórych przypadkach błony śluzowe układu pokarmowego i uszkodzona skóra mogą służyć jako wrota infekcji. Bezpośrednio w miejscu penetracji wirusa nie obserwuje się żadnych patologicznych zmian. Objawy pojawiają się, gdy patogen rozprzestrzenia się po organizmie wraz z krwią i zaczyna narastać stan odurzenia. Wirus charakteryzuje się wyraźną wazotropią; ma wyraźny negatywny wpływ na ścianę naczyń krwionośnych. Ważną rolą w patogenezie zespołu krwotocznego jest również naruszenie czynnościowej czynności układu krzepnięcia krwi. Przy szczególnie ciężkim przebiegu choroby przesączanie kłębuszkowe jest znacznie zmniejszone, chociaż struktura kłębuszków nie jest zaburzona. Nasilenie zespołu zakrzepowo-krwotocznego zależy bezpośrednio od ciężkości choroby. Odporność Po pewnym czasie „koreańskiej gorączki” odporność pozostaje stabilna; w literaturze medycznej nie opisano przypadków reinfekcji.

Oznaki HFRS

W przypadku HFRS okres inkubacji może wynosić od 7 do 45 dni (najczęściej około 3 tygodni), przy czym wyróżnia się następujące etapy rozwoju choroby: 1. początkowe; 2. oliguryczny; 3. poliuryczny; 4. rekonwalescencja (powrót do zdrowia). W przypadku HFRS działanie kliniki zależy od wielu czynników, w tym od indywidualnych cech organizmu i terminowości podejmowanych działań. W przypadku choroby HFRS główne objawy są następujące: Początkowy okres HFRS

wysoka temperatura (39 ° -40 ° C);
dreszcze;
silne bóle głowy;
zaburzenia snu;
pogorszenie widzenia;
przekrwienie skóry szyi i okolicy twarzy;
suchość w ustach
słabo pozytywny objaw Pasternatsky'ego.

3-4 do 8-11 dni (okres oligouryczny)

wysypka w postaci małych krwotoków (wybroczyny);
wymioty 6-8 razy dziennie;
ból w okolicy lędźwiowej;
przekrwienie gardła i spojówki;
sucha skóra;
naczyniowe wstrzyknięcie twardówki;
u 50% pacjentów - zespół zakrzepowo-krwotoczny.

6-9 dni

ból w okolicy brzucha;
krwioplucie;
krwawe wymioty;
smoliste stolce;
krwotok z nosa;
ból pleców;
krew w moczu;
pozytywny objaw Pasternatsky'ego;
obrzęk twarzy;
pastowate powieki;
skąpomocz w bezmocz.

Okres poliuryczny rozpoczyna się od 9-13 dnia od pierwszych objawów klinicznych. Znikają wymioty, silne bóle w dolnej części pleców i brzucha, wraca apetyt i znika bezsenność. Dzienna produkcja moczu wzrasta do 3-5 litrów. Rekonwalescencja następuje po 20-25 dniach. Jeśli pojawią się te objawy, należy natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską. Leczenie powinno być prowadzone tylko w specjalistycznym szpitalu.

Możliwe powikłania HFRS

Choroba może powodować poważne komplikacje, do których należą:

ostra niewydolność naczyń;
ogniskowe zapalenie płuc;
obrzęk płuc;
pęknięta nerka;
mocznica azotemiczna;
rzucawka,
ostre śródmiąższowe zapalenie nerek;
ostra niewydolność nerek.

W niektórych przypadkach HFRS, znanej również jako choroba Churilova, mogą towarzyszyć wyraźne objawy mózgowe. W tym przypadku zwykle mówi się o powikłaniu lub specjalnej formie kursu „meningoencephalitic”. Nie można lekceważyć konsekwencji HFRS. Brak odpowiedniego leczenia na tle rozwijających się powikłań może prowadzić do śmierci.

Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa HFRS jest obowiązkowa w przypadku takich chorób zakaźnych, jak inne gorączki krwotoczne, dur brzuszny, leptospiroza, riketsjoza przenoszona przez kleszcze, kleszczowe zapalenie mózgu i zwykła grypa. Rozpoznanie HFRS opiera się na danych epidemiologicznych. Uwzględnia się możliwy pobyt chorego w ogniskach endemicznych, ogólny poziom zachorowalności na danym terenie oraz sezonowość. Wiele uwagi poświęca się raczej specyficznym objawom klinicznym. W toku diagnostyki laboratoryjnej HFRS stwierdza się obecność gipsów w moczu i wyraźny białkomocz. Badanie krwi w kierunku HFRS wykazuje wzrost liczby komórek plazmatycznych, wzrost szybkości sedymentacji erytrocytów i wyraźną leukocytozę. Spośród specjalnych metod laboratoryjnych często stosuje się wykrywanie IgM za pomocą enzymatycznego testu immunosorpcyjnego. W przypadku powikłań już w trakcie leczenia mogą być potrzebne niektóre rodzaje badań instrumentalnych: FGDS, USG, TK i RTG.

Leczenie HFRS

Nie opracowano żadnych standardowych schematów leczenia HFRS. Terapia powinna być kompleksowa i ukierunkowana na eliminację najważniejszych zespołów patogenetycznych. Konieczne jest radzenie sobie z rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym, niewydolnością nerek i ogólnym zatruciem. Leczenie obejmuje wczesną hospitalizację i przestrzeganie ścisłego leżenia w łóżku przez 1 do 4 tygodni, w zależności od ciężkości choroby. Wymagana jest ścisła kontrola ilości płynu zużywanego i traconego przez pacjenta. Wymagana jest kontrola hemodynamiki, hemogramu, hematokrytu; badania moczu są regularnie badane, badana jest równowaga elektrolitów.

Terapia lekami.

W okresie gorączkowym przeprowadza się terapię przeciwwirusową, przeciwutleniającą i detoksykacyjną oraz podejmuje działania zapobiegające rozwojowi DIC.

Terapia etiotropowa

Do terapii etiotropowej stosuje się leki immunobiologiczne (interferony, osocze hiperimmunizacyjne, immunoglobuliny swoiste dla dawcy itp.) Lub leki chemioterapeutyczne - rybawirynę (pochodna nukleozydu), a także amiksynę, cykloferon i jodantypirynę (induktory interferonu). Walka z zatruciem polega na infuzji roztworów glukozy i soli fizjologicznej z witaminą C. Hemodezę można podać jednorazowo. W temperaturze ciała powyżej 39 ° C podaje się leki przeciwzapalne o działaniu przeciwgorączkowym. Aby zapobiec rozsianemu wykrzepianiu wewnątrznaczyniowemu, pacjentowi podaje się leki przeciwpłytkowe, angioprotector, aw ciężkich przypadkach inhibitory proteazy oraz świeżo mrożone osocze. Pokazano podawanie pacjentom przeciwutleniaczy (na przykład ubichinonu i tokoferolu).

Terapia przeciwwstrząsowa

Aby zapobiec rozwojowi zakaźnego wstrząsu toksycznego, wskazana jest wczesna hospitalizacja i ścisły odpoczynek w łóżku. Jeśli rozwinie się TSS (częściej występuje 4-6 dni od wystąpienia choroby), pacjentowi wstrzykuje się dożylnie reopoliglucynę (400 ml) z hydrokortyzonem (10 ml), leki glikokortykosteroidowe, 4% roztwór wodorowęglanu sodu (200 ml dożylnie), leki kardiotoniczne oraz glikozydy nasercowe (kordiamina, strofantyna, korglikon) dożylnie. W przypadku nieskuteczności środków lub rozwoju 3. stopnia wstrząsu wskazane jest wprowadzenie dopaminy na glukozie lub solance. Wraz z rozwojem DIC na tle wstrząsu wskazana jest heparyna, inhibitory proteazy i angioprotectors. Po przywróceniu prawidłowej hemodynamiki pacjentowi podaje się leki moczopędne (lasix). Instrukcje specjalne: W przypadku infekcyjnego wstrząsu toksycznego nie należy stosować leków przeciwskurczowych, sympatykomimetyków, hemodezu i poliglucyny. W okresie oligurii konieczne jest zmniejszenie katabolizmu białek, wyeliminowanie azotemii i zmniejszenie zatrucia. Konieczna jest również korekta równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej, korekta rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego oraz zapobieganie i leczenie ewentualnych powikłań. Stosuje się płukanie żołądka i jelit lekko zasadowym roztworem, dożylny wlew glukozy (z insuliną). Enterosorbenty podaje się doustnie. Zalecane są również inhibitory proteazy. Aby zwalczyć nadmierne nawodnienie, wskazane jest wprowadzenie lasix, a wodorowęglan sodu stosuje się w celu zmniejszenia kwasicy. Korekcja hiperkaliemii obejmuje terapię glukozowo-insulinową i wyznaczenie diety bez potasu. Zespół bólowy łagodzą leki przeciwbólowe z lekami odczulającymi, uporczywe wymioty eliminuje się przyjmując roztwór nowokainy (doustnie) lub atropiny. Rozwój zespołu konwulsyjnego wymaga zastosowania Relanium, chloropromazyny lub hydroksymaślanu sodu. W przypadku powikłań infekcyjnych przepisuje się antybiotyki z grupy cefalosporyn i półsyntetycznych penicylin. W okresie rekonwalescencji chory wymaga leczenia regeneracyjnego (w tym preparatów witaminowo-ATP).

Dodatkowe metody

Jeśli metody zachowawcze są nieskuteczne, pacjentowi można poddać dializę pozaustrojową.

HFRS: zapobieganie

Aby zapobiec infekcji, często wystarczy przestrzegać zasad higieny osobistej w lesie lub na wsi. Wodę z otwartych źródeł i pojemników należy zagotować przed użyciem, dokładnie umyć ręce, a żywność przechowywać w szczelnie zamkniętych opakowaniach. W żadnym wypadku nie bierz gryzoni w ręce. Po przypadkowym kontakcie zaleca się zdezynfekowanie odzieży i skóry. Podczas pracy w zapylonych pomieszczeniach (w tym w stodołach i stodołach) należy używać respiratora.

Dieta na HFRS i po wyzdrowieniu

Odżywianie dla HFRS powinno być ułamkowe. W przypadku łagodnej i umiarkowanej choroby pacjentom zaleca się tabelę nr 4 (bez ograniczenia soli kuchennej), aw ciężkich postaciach i rozwoju powikłań tabelę nr 1. Na tle skąpomoczu i bezmoczu należy wykluczyć z diety pokarmy pochodzenia zwierzęcego i roślinnego o wysokiej zawartości białka i potasu. Natomiast mięso i rośliny strączkowe powinny być spożywane podczas wielomoczu! Ilość spożytego płynu nie powinna przekraczać objętości pobranej o więcej niż 500-700 ml. Okres rehabilitacji po HFRS zakłada dobre odżywianie z ograniczeniem potraw słonych, tłustych, smażonych i pikantnych.

Funkcje u dzieci

HFRS u dzieci jest szczególnie trudny. Zasady terapii nie odbiegają od zasad leczenia pacjentów dorosłych.

Funkcje u kobiet w ciąży

Choroba stanowi wielkie zagrożenie dla płodu. Jeśli kobieta zachoruje podczas laktacji, niemowlę natychmiast przenosi się na sztuczne karmienie.

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne MH RK - 2018

Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym (A98.5)

Krótki opis

Zatwierdzony
Wspólna Komisja ds. Jakości Usług Medycznych
Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu
z dnia 29 marca 2019 r
Protokół nr 60

Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym(HFRS) - ostra wirusowa naturalna choroba ogniskowa charakteryzująca się gorączką, zatruciem ogólnym, rodzajem uszkodzenia nerek typu ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek i rozwojem zespołu zakrzepowo-krwotocznego.

CZĘŚĆ WSTĘPNA

Nazwa protokołu: Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym

Kody ICD-10:

Data opracowania protokołu:Paź 2018

Skróty użyte w protokole:

PIEKŁO	ciśnienie tętnicze
LÓD	rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
Mechaniczna wentylacja	sztuczna wentylacja płuc
ITSh	zakaźny wstrząs toksyczny
ELISA	połączony test immunosorbentu
tomografia komputerowa	tomografia komputerowa
MRI	rezonans magnetyczny
ICD	międzynarodowa klasyfikacja chorób
UAC	ogólna analiza krwi
OAM	ogólna analiza moczu
OPP	ostre uszkodzenie nerek
ORIT	oddział reanimacji i intensywnej terapii
PCR	reakcja łańcuchowa polimerazy
RNA	kwas rybonukleinowy
PH	reakcja neutralizacji
RNGA	pośrednia reakcja hemaglutynacji
RSK	uzupełnienie reakcji wiązania
SZP	świeżo mrożone osocze
CSF	płyn mózgowo-rdzeniowy
ESR	szybkość sedymentacji erytrocytów
Ultradźwięk	procedura ultrasonograficzna
CNS	ośrodkowy układ nerwowy
EVI	zakażenie enterowirusem
EKG	elektrokardiografia
Echokardiografia	echokardiografia
EEG	elektroencefalografia

Użytkownicy protokołu: lekarze ratownictwa medycznego, ratownicy medyczni, lekarze pierwszego kontaktu, specjaliści chorób zakaźnych, terapeuci, neuropatolodzy, okuliści, dermatologowie, otorynolaryngolodzy, nefrolodzy, chirurdzy, anestezjolodzy-resuscytatorzy, organizatorzy opieki zdrowotnej.

Skala poziomu dowodów:

I	Wysokiej jakości metaanaliza, systematyczny przegląd RCT lub duże RCT z bardzo niskim prawdopodobieństwem (++) błędem, których wyniki można uogólnić na odpowiednie populacja.
W	Wysokiej jakości (++) systematyczny przegląd badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych lub wysokiej jakości (++) badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych z bardzo niskim ryzykiem błędu systematycznego lub RCT z niskim (+) ryzykiem błędu systematycznego, których wyniki mogą być rozszerzone na odpowiednią populację.
Z	Badanie kohortowe lub kliniczno-kontrolne lub badanie kontrolowane bez randomizacji z niskim ryzykiem błędu systematycznego (+). Wyniki których można uogólnić na odpowiednią populację lub RCT o bardzo niskim lub niskim ryzyku błędu systematycznego (++ lub +), których wyników nie można bezpośrednio rozszerzyć na odpowiednią populację.
re	Opis serii przypadków lub niekontrolowanych badań lub opinii ekspertów.
GPP	Najlepsza praktyka kliniczna

Klasyfikacja

Tabela 1. Klasyfikacja kliniczna HFRS

Okresy chorobowe:	- początkowy (gorączkowy), -oliguryczny, -poliuryczny, -rekonwalescencja (wczesna - do 2 miesięcy i późna - do 2-3 lat).
Surowość	- łatwo - średni stopień nasilenia - ciężki
Komplikacje	Konkretny: - ITSh; - zespół DIC; - mocznica azotemiczna; - obrzęk płuc i mózgu; - krwotoki w przysadce mózgowej, mięśniu sercowym, nadnerczach, mózgu; - rzucawka; - ostra niewydolność sercowo-naczyniowa; - obfite krwawienie; - rozdarcie lub pęknięcie torebki nerkowej; - zakaźne zapalenie mięśnia sercowego; - krwotoczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, - niedowład jelit; - wirusowe zapalenie płuc. Niespecyficzne: - odmiedniczkowe zapalenie nerek; - wstępujące zapalenie pyłu; - ropne zapalenie ucha środkowego; - ropnie; - ropowica; - zapalenie płuc; - świnka; - sepsa

Diagnostyka

METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYCZNE

Kryteria diagnostyczne

Reklamacje i anamneza:
okres początkowy (czas trwania 1-3 dni)
- gorączka (38-40 ° C);
- dreszcze;
- Silne bóle głowy;
- słabość;
- zaburzenia snu;
- pogorszenie widzenia (obniżona ostrość wzroku, „latające muchy”, uczucie mgły przed oczami - pojawia się w 2-7 dniach choroby i utrzymuje się 2-4 dni ;
- suchość w ustach;
- słabo pozytywny objaw Pasternatsky'ego.
okres oliguryczny (od 3-4 do 8-11 dni choroby)
- temperatura ciała spada do normy, czasami ponownie podnosi się do wartości podgorączkowych - krzywa „dwugarbna”;
- bół głowy;
- słabość;
- ból pleców;
- ból brzucha;
- biegunka (w 2-5 dniach choroby u 10-15% chorych)
- skąpomocz (300-900 ml / dzień);
- bezmocz (w ciężkich przypadkach);
- wymioty do 6-8 razy dziennie lub więcej;
- zespół zakrzepowo-krwotoczny (z ciężką postacią u 50-70% chorych, umiarkowaną -30-40%, łagodną - 20-25%)

6-9 dni
- krwotok z nosa;
- krew w moczu;
- smoliste stolce.

okres poliuryczny(od 9-13 dnia choroby)
- ból w dolnej części pleców i brzucha znika;
- ustają wymioty;
- zwiększa się dzienna ilość moczu (do 3-10 litrów);
- słabość utrzymuje się.

Badanie lekarskie:
- przekrwienie skóry twarzy, szyi, górnej części klatki piersiowej (objaw „kaptura”);
- błona śluzowa jamy ustnej i gardła jest przekrwiona, od 2-3 dnia choroby u większości pacjentów na błonie śluzowej podniebienia miękkiego pojawia się enantema krwotoczna;
- wstrzykuje się naczynia twardówki, spojówkę;
- na spojówce, twardówce może wystąpić krwotoczna wysypka;
- opuchnięta twarz, ciastowate powieki;
- umiarkowana bradykardia
- w płucach pęcherzykowe, ciężki oddech, można stwierdzić pojedyncze suche i wilgotne rzężenia, w szczególnie ciężkich przypadkach - obrzęk płuc lub zespół dystresu;
- język suchy, pokryty szarym lub brązowym nalotem;
- brzuch jest umiarkowanie opuchnięty, bolesność w okolicach nadbrzusza i pępka, zwłaszcza w projekcji nerek i niekiedy charakter rozlany. Mogą występować zjawiska perytonizmu;
- wątroba jest powiększona i bolesna u 20-25% pacjentów;
- w pojedynczych przypadkach mogą pojawić się oznaki meningizmu;
- pozytywny objaw Pasternatsky'ego;
- pozytywny test wiązki;
- 3-5 dni (u 10-15% pacjentów) - wybroczyny pod pachami, na klatce piersiowej, w okolicy obojczyków, niekiedy na szyi, twarzy. Wysypka nie jest obfita, ma zgrupowany charakter i trwa od kilku godzin do 3-5 dni;
- krwiomocz brutto (w 7-8%);
- krwawienie z jelit (do 5%);
- zasinienie w miejscu wstrzyknięcia;
- krwawienia z nosa, krwotoki w twardówce.

Anamnezanależy wyjaśnić następujące czynniki ryzyka infekcji:
... brak higieny osobistej
... stosowanie świeżych warzyw bez obróbki cieplnej z przechowywania (kapusta, marchew itp.);

HFRS i ciąża.
Noworodek może zarazić się w macicy, ale częściej podczas porodu lub bezpośrednio po nim. Wynik zależy od zjadliwości konkretnego krążącego serotypu, sposobu przenoszenia oraz obecności lub braku biernie przenoszonych matczynych przeciwciał.
Rozwój specyficznych i niespecyficznych powikłań zagraża życiu kobiety ciężarnej, w szczególności wstrząsu zakaźno-toksycznego, rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, obrzęku płuc i mózgu, krwotoków mózgu, mięśnia sercowego, nadnerczy, rzucawki, ostrej niewydolności sercowo-naczyniowej, posocznicy itp.

Badania laboratoryjne:
- UAC:leukocytoza neutrofilowa (do 15-30x10 9 l), plazmacytoza, trombocytopenia, z powodu krzepnięcia krwi może wzrosnąć poziom hemoglobiny i erytrocytów, ale wraz z krwawieniem wskaźniki te spadają, umiarkowany wzrost ESR
- OAM: białkomocz (do 66 g / l), cylindruria (gealine i ziarnisty), krwiomocz
- Określenie grupy krwi i czynnika Rh.
- Koagulogram.
- Chemia krwi: białko całkowite, albumina, wzrost poziomu azotu szczątkowego, mocznik, kreatynina, także hiperkaliemia, hipermagnezemia, hiponatremia, bililirubina, ALT, AST.
- Analiza kału w celu wykrycia krwawienia z jelit.
- Diagnostyka serologiczna: (RNIF, ELISA, RPGA) stosuje się surowice parowane, pobierane w odstępie 10-12 dni (pierwsza w 4-5 dniu choroby, druga po 14 dobie choroby). Kryterium diagnostycznym jest czterokrotny lub większy wzrost miana przeciwciał.
- Oznaczanie metodą ELISA AT klasy Ig M, IgG
- metoda PCR: izolacja wirusa RNA ze śluzu jamy nosowo-gardłowej, płynu mózgowo-rdzeniowego, kału, krwi i innych wydzielin

Instrumentalne (wg wskazań):

Tabela 2. Metody diagnostyki instrumentalnej

Metody	Wskazania
USG jamy brzusznej i nerek	Pacjenci z klinicznymi objawami HFRS w celu wyjaśnienia wielkości powiększenia wątroby, śledziony, nerek i oceny ich budowy (nerkowe zapalenie nerek)
Rentgen klatki piersiowej	Pacjenci z nieżytowymi objawami w początkowym okresie, zmianami osłuchowymi w płucach, z podejrzeniem zapalenia płuc
Elektrokardiogram (EKG)	Pacjenci ze zmianami osłuchowymi w sercu, z nadciśnieniem tętniczym w celu wyjaśnienia naruszenia trofizmu tkanki serca
Echokardiografia	Rozpoznanie objawów dystrofii określonych obszarów mięśnia sercowego, poszerzenia ubytków, przerostu mięśnia sercowego, stref niedokrwiennych, ocena frakcji wydalenia
Fibrogastroduodenoscopy	Pacjenci z bólem brzucha, wymiotami z "fusów kawowych" w celu wyjaśnienia charakteru uszkodzenia błony śluzowej przełyku, żołądka, dwunastnicy
CT i MRI mózgu	Aby zidentyfikować możliwe ogniskowe zmiany w mózgu.

Wskazania do konsultacji wąskich specjalistów:

Tabela 3. Wskazania do porady specjalistycznej

Obrazek 1.Algorytm wyszukiwania diagnostycznego w początkowym okresiegorączka krwotoczna z zespołem nerkowym

Algorytm diagnostyczny HFRS:

Rysunek 2. Algorytm diagnostyczny w kierunku gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym według zespołu krwotocznego

Diagnostyka różnicowa

Diagnoza różnicowa i uzasadnienie dodatkowych badań

Tabela 4. Kryteria diagnostyki różnicowej HFRS

Diagnoza	Uzasadnienie różnicowania diagnostyka Noego	Ankiety	Kryteria wykluczenia diagnozy
Omsk gorączka krwotoczna	Ostry początek gorączka, krwotoczny zespół	Odkryć konkretny przeciwciała w RSK i RN	Gorączka dwufalowa zespół krwotoczny jest słabo wyrażony, białkomocz jest niski. Ogranicznik nie rozwija się. Ból brzucha i dolnej części pleców brak lub nieistotny. Charakterystyczne jest uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i płuc.
Riketsjozy z grupy gorączek plamistych	Ostry początek, gorączka, zespół krwotoczny, uszkodzenie nerek	Wykryj specyficzne przeciwciała w RIF i RSC	Gorączka przedłuża się, dominuje uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego. Pierwotne objawy, obfita wysypka, głównie różano-plamisto-grudkowa, z wtórnymi wybroczynami, powiększoną śledzioną, poliadenopatią. W ciężkich przypadkach krwawienia z nosa. Uszkodzenie nerek ogranicza się do białkomoczu.
Meningokokcemia	Ostry początek, gorączka. Zespół krwotoczny. Uszkodzenie nerek z rozwojem ostrej niewydolności nerek	We krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym meningokoki, dodatni RNGA jest wykrywany bakterioskopowo i bakteriologicznie	Pierwszego dnia wysypka krwotoczna, ostra niewydolność nerek, zespół krwotoczny pojawiają się tylko na tle ITSH, który rozwija się w pierwszym dniu choroby. U większości pacjentów (90%) rozwija się ropne zapalenie opon mózgowych. Obserwuje się leukocytozę.
Ostre choroby chirurgiczne narządów jamy brzusznej	Ból brzucha i tkliwość przy badaniu palpacyjnym, objaw podrażnienia otrzewnej, gorączka, leukocytoza.	Neutrofilowy wzrost leukocytozy we krwi od pierwszych godzin choroby	Zespół bólowy poprzedza gorączkę i inne objawy. Ból i oznaki podrażnienia otrzewnej są początkowo zlokalizowane. Zespół krwotoczny i uszkodzenie nerek są rzadkie.
Ostre rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek	Gorączka, uszkodzenie nerek ze skąpomoczem, możliwa ostra niewydolność nerek, zespół krwotoczny	Wykryj w teście ELISA swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi HFRS	Gorączka, zapalenie migdałków, ostre infekcje dróg oddechowych poprzedzają uszkodzenie nerek w okresie od 3 dni do 2 tygodni. Charakteryzuje się bladością skóry, obrzękiem, uporczywym wzrostem ciśnienia krwi. Zespół krwotoczny jest możliwy na tle azotemii, objawiający się pozytywnym objawem opaski uciskowej, nowym krwawieniem
Leptospiroza	Ostry początek, gorączka, krwotoczna wysypka, uszkodzenie nerek.	Wykrywanie Leptospira w rozmazach krwi z moczu CSF Reakcja mikroneutralizacji i RNGA - dodatnie	Początek jest gwałtowny, gorączka przedłuża się, wyraźne bóle mięśni, często zapalenie opon mózgowych, żółtaczka od pierwszego dnia, wysoka leukocytoza. Białkomocz. Umiarkowane lub niskie. Niedokrwistość.

Leczenie za granicą

Poddaj się leczeniu w Korei, Izraelu, Niemczech, USA

Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej

Leczenie

Preparaty (składniki aktywne) stosowane w leczeniu

Leczenie (ambulatorium)

TAKTYKA LECZENIA NA POZIOMIE AMBULATORYJNYM: nie.

Leczenie (szpital)

STACJONARNE TAKTYKI LECZENIA

Karta obserwacji pacjenta: karta pacjenta;

Kierowanie pacjenta:

Leczenie nielekowe:

Odpoczynek w łóżku - do ustąpienia wielomoczu średnio: w postaci łagodnej - 7-10 dni, umiarkowanej - 2-3 tygodnie i ciężkiej - co najmniej 3-4 tygodnie od początku choroby.
Dieta: Zalecana tabela nr 4 bez ograniczeń solnych, z ciężkimi postaciami i powikłaniami - tabela nr 1. Odżywianie powinno być kompletne, ułamkowe, ciepłe. W przypadku oligoanurii wyklucza się pokarmy bogate w białko (mięso, ryby, rośliny strączkowe) i potas (warzywa, owoce). Z drugiej strony w wielomoczu te pokarmy są najbardziej potrzebne. Schemat picia należy dawkować z uwzględnieniem wydzielanego płynu. Ilość wypitego i wstrzykniętego do środka płynu nie powinna przekraczać objętości wydalanego (moczu, wymiocin, stolca) o więcej niż 500-700 ml.

Farmakoterapia:
Leczenie etiotropowe: wybór drogi podania (dożylna, per os) zależy od ciężkości przebiegu choroby. Leczenie jest skuteczniejsze w ciągu pierwszych 5 dni od wystąpienia choroby.

Rybawiryna: pierwsza dawka 2000 mg jednorazowo (10 kapsułek), następnie 1000 mg co 6 godzin przez 4 dni, następnie 500 mg co 6 godzin przez 5 dni, przebieg leczenia 14 dni.
Rybawiryna (postać dożylna) - początkowo podaje się 33 mg / kg (maksymalnie 2 g) po rozcieńczeniu w 0,9% roztworze NaCl lub 5% roztworze dekstrozy, następnie 16 mg / kg (maksymalna pojedyncza dawka 1 g) co 6 godzin przez pierwsze 4 dni , następnie przez kolejne 3 dni 8 mg / kg (maksymalnie 500 mg) co 8 godzin, przebieg leczenia 14 dni.

Tabela 5. Zalecane przez WHO dawki i schemat leczenia rybawiryny
Dorośli ludzie

Sposób wprowadzenia	Dawka początkowa	1-4 dni choroby	5-10 dni choroby
doustny	30 mg / kg (maksymalnie 2000 mg) pojedyncza dawka	15 mg / kg (maksymalnie 1000 mg) co 6 godzin	7,5 mg / kg (maksymalnie 500 mg) co 6 godzin
dożylny	33 mg / kg (maksymalnie 2 g)	16 mg / kg (maksymalna pojedyncza dawka 1 g co 6 godzin)	8 mg / kg (maksymalnie 500 mg co 8 godzin)

Terapia patogenetyczna:
W początkowym (gorączkowym) okresieterapia patogenetyczna choroby ma na celu detoksykację, zapobieganie i leczenie DIC, ITSH. Pij dużo wody - do 2,5-3,0 litrów dziennie. Podstawą leczenia jest korekta objętości krwi krążącej (BCC) i równowagi wodno-solnej (WB). W tym celu infuzje krystaloidów (0,9% roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera-Locke'a, laktazol itp.) I 5-10% roztwory glukozy z dodatkiem preparatów potasu i insuliny są przepisywane zgodnie z konwencjonalnymi schematami w stosunku 1: 1. Objętość terapii infuzyjnej pod kontrolą diurezy wynosi średnio 40-50 ml / kg / dobę. Kryterium adekwatności przepisanej terapii infuzyjnej jest obniżenie hematokrytu do 36-38%, normalizacja parametrów hemodynamicznych (tętno, ciśnienie krwi, CVP) oraz godzinowa ilość oddawanego moczu.

W okresie oligurycznym główne zasady leczenia to: terapia detoksykacyjna, walka z azotemią i redukcja katabolizmu białek; korekta równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej; korekta rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego; terapia objawowa; zapobieganie i leczenie powikłań (obrzęk mózgu, obrzęk płuc, rozdarcie lub pęknięcie torebki nerkowej, mocznica azotemiczna, krwotoki w przysadce mózgowej i innych narządach, bakterie itp.).
Koloidalne roztwory dekstranu, GKS nie są wprowadzane do skąpomoczu (z wyjątkiem przypadków zapaści, obrzęku mózgu i płuc).
Pozajelitowe wprowadzenie nadmiaru płynu, zwłaszcza izotonicznego roztworu chlorku sodu, niesie ze sobą ryzyko wystąpienia obrzęku płuc i mózgu. W związku z tym całkowita ilość płynu podawanego pozajelitowo do 5-6 dni choroby może przekroczyć ilość wydaloną o nie więcej niż 750 ml, a później, na wysokości niewydolności nerek, o 500 ml.

Wraz z rozwojem hipoproteinemii (spadek całkowitego białka krwi poniżej 52 g / l, albuminy poniżej 20 g / l), do programu infuzji należy włączyć albuminy 20% - 200-300 ml lub preparaty osocza.
Gdy pojawiają się oznaki hiperkoagulacji - heparyna do 10000-15000 jednostek / dobę, hipokoagulacja (spadek wskaźników krzepnięcia o 1/3 normy), heparyna do 5000 jednostek / dobę, świeżo mrożone osocze (FFP) w dawce 15 ml / kg dożylnie.
Terapia hemostatyczna (etamsylat) 250 mg co 6 godzin.
Wsparcie żywieniowe zapewnia żywienie dojelitowe, w razie potrzeby za pomocą sztucznego preparatu żywieniowego. W przypadku braku możliwości żywienia dojelitowego przeprowadza się żywienie pozajelitowe.
W przypadku hipertermii lekiem z wyboru jest paracetamol 500 mg doustnie; czopki doodbytnicze 0,25; 0,3 i 0,5 g (z hipertermią powyżej 38 ° C). Leki zawierające kwas acetylosalicylowy (aspiryna) są absolutnie przeciwwskazane, co wiąże się z nieodwracalnym zahamowaniem cyklooksygenazy krążących płytek krwi i śródbłonka.
W przypadku choroby wrzodowej żołądka i 12 wrzodów dwunastnicy w wywiadzie, w tym okresie choroby zaleca się stosowanie inhibitorów pompy wodorowej lub blokerów histaminowych H2.
Leki moczopędne należy przepisać po normalizacji hemodynamiki (lub CVP\u003e 120 mm słupa wody); w przypadku HFRS podawanie mannitolu jest przeciwwskazane;
W celu złagodzenia zespołu bólowego zaleca się nienarkotyczne leki przeciwbólowe; w przypadku ich nieskuteczności należy przepisać leki przeciwpsychotyczne i narkotyczne leki przeciwbólowe;
W przypadku uporczywych wymiotów wskazane są czkawka, płukanie żołądka, nowokaina (peros), metoklopramid, atropina, chloropromazyna;
Z nadciśnieniem tętniczym (inhibitory ACE, beta-blokery itp.).
Terapia antybiotykowa w pierwszych dwóch okresach choroby jest prowadzona tylko w przypadku powikłań bakteryjnych (zapalenie płuc, ropnie, posocznica itp.), Zaleca się stosowanie półsyntetycznych penicylin i cefalosporyn.
Terapia odczulająca.
Jeśli środki zachowawcze są nieskuteczne, wskazana jest hemodializa pozaustrojowa, której potrzeba może pojawić się w 8-12 dniu choroby.

Wskazania do hemodializy:
a) Kliniczne: oligoanuria trwająca dłużej niż 3-4 dni lub bezmocz w ciągu dnia, toksyczna encefalopatia z objawami początkowego obrzęku mózgu i zespołu konwulsyjnego, początkowy obrzęk płuc na tle oligoanurii.
b) Laboratorium: azotemia - mocznik powyżej 26-30 mmol / l, kreatynina ponad 700-800 mmol / l; hiperkaliemia - 6,0 mmol / l i więcej; kwasica z BE - 6 mmol / l i więcej, pH 7,25 i poniżej.
Definiujące wskazania to kliniczne objawy mocznicy, ponieważ nawet przy ciężkiej azotemii, ale umiarkowanym zatruciu i skąpomoczu, leczenie pacjentów z ostrą niewydolnością nerek jest możliwe bez hemodializy.

Przeciwwskazania do hemodializy:

ITSh zdekompensowane,
udar krwotoczny,
zawał krwotoczny przysadki gruczołowej,
masywne krwawienie
spontaniczne pęknięcie nerki.

W okresie poliurycznym główne zasady leczenia to: korekta równowagi wodno-elektrolitowej; korekta właściwości reologicznych krwi; zapobieganie i leczenie powikłań (hipowolemia, łza lub pęknięcie torebki nerkowej, krwotok w przysadce mózgowej, rzucawka, zapalenie mięśnia sercowego, bakteryjne itp.); terapia objawowa; środki wzmacniające.

Z powikłaniami bakteryjnymi - azytromycyna w pierwszym dniu w dawce 10 mg / kg, od drugiego do piątego dnia w dawce 5 mg / kg dziennie, raz dziennie lub leki przeciwbakteryjne beta-laktamowe przez 5-7 dni.

Lista podstawowych leków(100% prawdopodobnie zostanie zastosowane) :

Grupa narkotykowa	Leczniczy ny fundusze	Sposób stosowania	Poziom okaże sięmilenosti
Nukleozydy i nukleotydy	Rybawiryna	2000 mg raz (10 kapsułek), następnie 1000 mg co 6 godzin przez 4 dni, następnie 500 mg co 6 godzin przez 5 dni (kapsułki);	W

Lista leków uzupełniających (prawdopodobieństwo użycia mniejsze niż 100%).

Grupa narkotykowa	Leczniczy ny fundusze	Sposób stosowania	Poziom dowodów
Anilidy	Paracetamol	500-1000 mg doustnie	Z
Stymulatory motoryki przewodu pokarmowego przewód pokarmowy	Metoklopramid	10 mg doustnie	Z
Heparyna i jej pochodne	Grupa heparyn (heparyna sodowa)	podskórnie (co 6 godzin) 50-100 j./kg mc./dobę 5-7 dni	do
Leki przeciwpłytkowe, miotropowe leki rozszerzające naczynia działania	Dipirydamol	75 mg 3-6 razy dziennie	do
Inny system hemostatyki	Etamsylan sodu	250 mg co 6 godzin dożylnie 3-4 razy dziennie.	do
Inhibitory proteinazy osocza	Aprotynina	200000ATRE, i / v	do
Glukokortykoidy	Prednison	5-10 mg / kg, i.v.	do
Glukokortykoidy	Deksametazon	8-12 mg i.v., strumień	do
Leki adrenergiczne i dopaminergiczne	Dopamina	10,5-21,5 μg / kg / min	b
Sulfonamidy	Furosemid	20-40 mg (2-4 ml), i.v.	do
Pochodne puryny	Pentoksyfilina	2% roztwór 100 mg / 5 ml, 100 mg w 20-50 ml 0,9% chlorku sodu, kroplówka dożylna, kurs od 10 dni do 1 miesiąca	do
Inne rozwiązania do nawadniania	Glukoza	0,5% roztwór, 400,0 ml, i / v, kroplówka	do
Roztwory elektrolitów	Chlorek sodu Chlorek potasu	0,9% roztwór, 400 ml i.v., kroplówka	b
Substytuty krwi i preparaty z osocza krwi	Albumina ludzka	20% - 200-300 ml, i.v.	do
Substytuty krwi i preparaty z osocza krwi	Świeżo mrożone osocze	15 ml / kg wlewu dożylnego	do
Pochodne benzodiazepiny	Diazepam	10 mg (0,5% - 2 ml) na 10,0 ml 0,9% roztworu chlorku sodu dożylnie	b
Pochodne piperazyny	Chlorowodorek cetyryzyny	5-10 mg doustnie	b
Pochodne triazolu	Flukonazol	200 mg i / v 1 razy dziennie, co drugi dzień, 3-5 razy	b
Cefalosporyny III generacji	Ceftriakson	1,0 g x 1-2 razy dziennie, i / m, i / v, 10 dni.	do
Fluorochinolony	Ciprofloxacin	200-400 mg x 2 razy / dobę, dożylnie 7-10 dni	do
Cefalosporyny IV generacji	Cefepim	1,0 g w odstępach co 12 godzin (i / m, i / v).	do

Interwencja chirurgiczna: nie.

Wskaźniki skuteczności leczenia i bezpieczeństwa metod diagnostycznych i leczniczych opisanych w protokole:
Normalizacja:

temperatura ciała;

diureza;
wskaźniki azotemii;
hemogramy;
brak ropomoczu i mikrohematurii;
izohipostenuria nie jest przeciwwskazaniem do wypisu.

Warunki wypisu rekonwalescentów HFRSze szpitala z:

łagodna postać - nie wcześniej niż 12 dni choroby;
umiarkowany - nie wcześniej niż 16 dni choroby;
ciężka postać - nie wcześniej niż 21 dni choroby.

Pacjent wypisywany jest na zwolnieniu lekarskim, które w klinice przedłuża się przy łagodnym przebiegu choroby o około 10-15 dni, umiarkowanie 15-20 dni, ciężkie 25-30 dni lub dłużej.

Badanie kliniczne rekonwalescentów HFRS:
- w ciągu 2 lat po wypisie (raz na kwartał w pierwszym roku i 2 razy w drugim roku).

Hospitalizacja

WSKAZANIA DO SZPITALIZACJI WSKAZUJĄCE RODZAJ GOŚCINNOŚCI:

Wskazania do planowanej hospitalizacji: nie

Wskazania do hospitalizacji w nagłych wypadkach:

gorączka,
zatrucie,
zespół krwotoczny.

Informacja

Źródła i literatura

Protokoły z posiedzeń Komisji Wspólnej ds.Jakości Usług Medycznych Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2018
1. 1. Sirotin B.Z. Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym.-Chabarowsk, 1994.-302s. 2. Klasyfikacja głównych chorób zakaźnych Materiały referencyjne dla studentów V i VI roku w dyscyplinie „Choroby zakaźne” Iwanowo 2014, P43-44 3. Lobzin Yu.V. Przewodnik po chorobach zakaźnych - przewodnik do nauki. - SPb .: 2000. - 226 str. 3. Choroby zakaźne: Krajowy przewodnik / wyd. ND Yushchuk, YY Vengerova. - M .: GEOTAR-Media, 2009. - 1040 str. 4. Ma C, Yu P, Nawaz M, Zuo S, Jin T, Li Y, Li J, Li H, Xu J. J. 2012. Hantaviruses in gryzonie i ludzie, Xi'an, PR Chiny. Vol. 93 (10): 2227-2236 doi: 10,1099 / vir 0,043364-0 5. Krautkramer, E., Zeier, M. i Plyusnin, A. 2012. Zakażenie hantawirusem: pojawiająca się choroba zakaźna powodująca ostrą niewydolność nerek. Kidney International (2012) 83, 23–27; doi: 10.1038 / ki.2012.360 6. Fulhorst F, C., Koster T, F., Enria A, D., Peters C, J. 2011. Hantavirus Infections. W: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, wyd. Trzecie, Philadelphia: Elsevier. p. 470-480 7. Jonsson B, C., Figeiredo T M, L. i Vapalathi, O. 2010. A Global Perspective on Hantavirus Ecology, Epidemiology, and Disease, Clinical Microbiology Reviews, tom. 23. p. 412-441 8. Wichmann, D., Josef Grone, H., Frese, M., Pavlovic, J. Anheier, B. 2002. Zakażenie wirusem Hantaan powoduje ostrą chorobę neurologiczną, która jest śmiertelna u dorosłych myszy laboratoryjnych, Journal of Virology , Vol. 76, Nr. 17.p. 8890-8899. doi: 10.1128 / JVI.76.17.8890-8899.2002 9. Xu ZY, et al. Badania epidemiologiczne gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym: analiza czynników ryzyka i sposobu przenoszenia. Journal of Infectious Diseases 1985; 152: 137-144. 10. Denecke, B., Bigalke, B., Haap, M., Overkamp, \u200b\u200bD., Lehnert, H. i Haas, C. S. (2010). Infekcja hantawirusem: zaniedbana diagnoza w trombocytopenii i gorączce? Mayo Clin. Proc. 85, 1016-1020. doi: 10.4065 / mcp.20 09.0040 11. Kruger DH, Figueiredo LT, Song JW, Klempa B. Hantaviruses - globalnie pojawiające się patogeny. J Clin Virol 2015; 64: 128.

Informacja

ASPEKTY ORGANIZACYJNE PROTOKOŁU

Lista twórców protokołów z danymi kwalifikacyjnymi:
1. Kosherova Bakhyt Nurgalievna - doktor nauk medycznych, profesor, prorektor ds. Pracy klinicznej i ciągłego rozwoju zawodowego, NJSC „Medical University of Karaganda”.
2. Dmitrovsky Andrey Mikhailovich - doktor nauk medycznych, profesor Zakładu Chorób Zakaźnych i Tropikalnych JSC „Narodowy Uniwersytet Medyczny”;
3. Egemberdieva Ravilya Aitmagambetovna, doktor nauk medycznych, profesor Zakładu Chorób Zakaźnych i Tropikalnych UAB „Narodowy Uniwersytet Medyczny”, najwyższa kategoria medyczna;
4. Kurmangazin Meyrambek Saginaevich - Kandydat nauk medycznych, kierownik Wydziału Chorób Zakaźnych, NJSC Zachodniokazachjski Uniwersytet Medyczny im. Marat Ospanov ”;
5. Juchniewicz Ekaterina Aleksandrowna - farmakolog kliniczny, p.o. adiunkta w Zakładzie Farmakologii Klinicznej i Medycyny Opartej na dowodach, NJSC "Medical University of Karaganda".

Oświadczenie o braku konfliktu interesów: nie.

Recenzenci:
Begaidarova Rozaliya Khasanovna - doktor nauk medycznych, profesor NAO Zakładu Zakaźnego i Fizjologii NAO „Uniwersytet Medyczny w Karagandzie”, lekarz najwyższej kategorii.

Wskazanie warunków rewizji protokołu:
rewizja protokołu po 5 latach i / lub gdy pojawią się nowe metody diagnozy i / lub leczenia o wyższym poziomie dowodów.

Załączone pliki

Uwaga!

Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
Informacje zamieszczone na stronie MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Przewodnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować osobistej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakąkolwiek chorobę lub objawy, które Cię niepokoją, skontaktuj się z lekarzem.
Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkę, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
Serwis i aplikacje mobilne MedElement „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: poradnik terapeuty” to wyłącznie materiały informacyjne i referencyjne. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do nieautoryzowanych zmian w recepcie lekarza.
Redakcja MedElement nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody zdrowotne lub materialne wynikające z korzystania z tej witryny.

Zoonotyczne zakażenie hantawirusem, charakteryzujące się zespołem zakrzepowo-krwotocznym i dominującym uszkodzeniem nerek. Objawy kliniczne obejmują ostrą gorączkę, krwotoczną wysypkę, krwawienie, śródmiąższowe zapalenie nerek, aw ciężkich przypadkach ostrą niewydolność nerek. Specyficzne laboratoryjne metody diagnozowania gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym obejmują RIF, ELISA, RIA, PCR. Leczenie polega na wprowadzeniu specyficznej immunoglobuliny, preparatów interferonu, detoksykacji i leczeniu objawowym, hemodializie.

ICD-10

A98.5

Informacje ogólne

Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym (HFRS) jest naturalną ogniskową chorobą wirusową charakteryzującą się gorączką, zatruciem, zwiększonym krwawieniem i uszkodzeniem nerek (nerczycowe zapalenie nerek). Na terenie naszego kraju obszarami endemicznymi są Daleki Wschód, Syberia Wschodnia, Transbaikalia, Kazachstan, terytorium europejskie, dlatego HFRS znany jest pod różnymi nazwami: Koreański, Daleki Wschód, Ural, Jarosław, Tuła, Zakarpacka gorączka krwotoczna itp. Co roku w Rosji od 5 do 20 tysięcy przypadków gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym. Szczyt zachorowań na HFRS przypada na czerwiec-październik; główny kontyngent przypadków (70-90%) to mężczyźni w wieku 16-50 lat.

Przyczyny HFRS

Czynnikami wywołującymi chorobę są wirusy z rodzaju Hantavirus (hantawirusy) zawierające RNA, należące do rodziny Bunyaviridae. 4 serotypy hantawirusów są patogenne dla ludzi: Hantaan, Dubrava, Puumala, Seul. W środowisku zewnętrznym wirusy pozostają stabilne przez stosunkowo długi czas w temperaturach poniżej zera i są niestabilne w temperaturze 37 ° C. Wirusy mają kształt kulisty lub spiralny, o średnicy 80-120 nm; zawierają jednoniciowe RNA. Hantawirusy wykazują tropizm względem monocytów, komórek nerek, płuc, wątroby, gruczołów ślinowych i namnażają się w cytoplazmie zakażonych komórek.

Nosicielami czynników wywołujących gorączkę krwotoczną z zespołem nerkowym są gryzonie: myszy polne i leśne, norniki, szczury domowe, które zarażają się od siebie nawzajem przez ukąszenia kleszcza i pcheł. Gryzonie przenoszą infekcję w postaci utajonego nosiciela wirusów, uwalniając patogeny do środowiska zewnętrznego wraz ze śliną, kałem i moczem. Połknięcie materiału zakażonego wydzielinami gryzoni do organizmu człowieka może nastąpić poprzez aspirację (wdychanie), kontakt (kontakt ze skórą) lub pokarm (spożycie pokarmu). Do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym należą pracownicy rolni i przemysłowi, kierowcy ciągników oraz kierowcy, którzy mają aktywny kontakt z obiektami otoczenia. Zachorowalność ludzi zależy bezpośrednio od liczby zakażonych gryzoni na danym obszarze. HFRS jest rejestrowany głównie w postaci sporadycznych przypadków; rzadziej - w postaci lokalnych ognisk epidemii. Po przeniesieniu infekcji utrzymuje się trwała odporność na całe życie; przypadki ponownego zachorowalności są rzadkie.

Istota patogenetyczna gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym polega na martwiczym zapaleniu naczyń, rozsianym wykrzepianiu wewnątrznaczyniowym (rozsianym wykrzepianiu wewnątrznaczyniowym) i ostrej niewydolności nerek. Po zakażeniu pierwotna replikacja wirusa zachodzi w śródbłonku naczyniowym i komórkach nabłonka narządów wewnętrznych. Po akumulacji wirusów następuje wiremia i uogólnienie infekcji, które klinicznie objawiają się ogólnymi objawami toksyczności. W patogenezie gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym ważną rolę odgrywają powstałe autoprzeciwciała, autoantygeny, CEC, które mają działanie kapilarotoksyczne, powodując uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych, upośledzenie krzepnięcia krwi, rozwój zespołu zakrzepowo-krwotocznego z uszkodzeniem nerek i innych miąższu wątroby (wątroby), trzustki, , Ośrodkowy układ nerwowy. Zespół nerkowy charakteryzuje się masywnym białkomoczem, oligoanurią, azotemią, upośledzeniem CBS.

Objawy HFRS

Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym charakteryzuje się cyklicznym przebiegiem z sekwencyjną zmianą kilku okresów:

inkubacja (od 2-5 dni do 50 dni - średnio 2-3 tygodnie)
prodromal (2-3 dni)
gorączkowy (3-6 dni)
oliguric (od 3-6 do 8-14 dnia HFRS)
poliuryczny (od 9-13 dni HFRS)
rekonwalescencja (wczesna - od 3 tygodni do 2 miesięcy, późna - do 2-3 lat).

W zależności od nasilenia objawów, nasilenia zespołu infekcyjno-toksycznego, krwotocznego i nerkowego rozróżnia się warianty typowe, wymazane i subkliniczne; łagodne, umiarkowane i ciężkie postacie gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym.

Po okresie inkubacji następuje krótki okres prodromalny, podczas którego obserwuje się zmęczenie, złe samopoczucie, bóle głowy, bóle mięśni, stan podgorączkowy. Okres gorączkowy rozwija się gwałtownie, ze wzrostem temperatury ciała do 39-41 ° C, dreszczami i ogólnymi objawami toksycznymi (osłabienie, ból głowy, nudności, wymioty, zaburzenia snu, bóle stawów, bóle ciała). Charakteryzuje się bólem gałek ocznych, niewyraźnym widzeniem, migającymi „muchami”, widzeniem obiektów na czerwono. W okresie gorączkowym na błonach śluzowych jamy ustnej, skórze klatki piersiowej, okolicach pachowych i szyi pojawiają się krwotoczne wysypki. Obiektywne badanie ujawnia przekrwienie i obrzęk twarzy, zastrzyk naczyniowy spojówki i twardówki, bradykardię i niedociśnienie tętnicze aż do zapaści.

W okresie oligurycznym gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym temperatura ciała spada do wartości prawidłowej lub podgorączkowej, ale nie prowadzi to do poprawy stanu pacjenta. Na tym etapie objawy zatrucia nasilają się jeszcze bardziej i pojawiają się oznaki uszkodzenia nerek: nasila się ból w dolnej części pleców, gwałtownie spada ilość oddawanego moczu, rozwija się nadciśnienie tętnicze. W moczu wykrywa się krwiomocz, białkomocz, cylindrurię. Wraz ze wzrostem azotemii rozwija się ostra niewydolność nerek; w ciężkich przypadkach śpiączka mocznicowa. Większość pacjentów ma niezłomne wymioty i biegunkę. Zespół krwotoczny może być wyrażony w różnym stopniu i obejmuje masywny krwiomocz, krwawienie z miejsca wstrzyknięcia, krwawienie z nosa, macicy, przewodu pokarmowego. W okresie oligurycznym mogą rozwinąć się ciężkie powikłania (krwotoki w mózgu, przysadce mózgowej, nadnerczach), które powodują śmierć.

Przejście gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym do fazy wielomoczowej charakteryzuje się subiektywną i obiektywną poprawą: normalizacja snu i apetytu, ustąpienie wymiotów, ustąpienie bólu krzyża itp. Charakterystyczne objawy tego okresu to zwiększenie dziennego wydalania moczu do 3-5 litrów oraz izohypostenuria. Podczas wielomoczu utrzymuje się suchość w ustach i pragnienie.

Okres rekonwalescencji w gorączce krwotocznej z zespołem nerkowym może być opóźniony o kilka miesięcy, a nawet lat. U pacjentów astenia poinfekcyjna utrzymuje się przez długi czas, charakteryzując się ogólnym osłabieniem, zmniejszoną wydajnością, szybkim zmęczeniem i labilnością emocjonalną. Zespół dystonii wegetatywnej wyraża się niedociśnieniem, bezsennością, dusznością przy minimalnym wysiłku, zwiększoną potliwością.

Specyficznymi powikłaniami ciężkich wariantów klinicznych HFRS mogą być wstrząs infekcyjno-toksyczny, krwotoki w narządach miąższowych, obrzęk płuc i mózgu, krwawienie, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mocznica itp. W przypadku zakażenia bakteryjnego zapalenie płuc, odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropne zapalenie ucha, ropnia, ropnie , posocznica.

Diagnostyka HFRS

Rozpoznanie kliniczne HFRS opiera się na cyklicznym przebiegu zakażenia i charakterystycznej zmianie okresów. Podczas zbierania wywiadu epidemiologicznego zwraca się uwagę na pobyt pacjenta na obszarze endemicznym, możliwy bezpośredni lub pośredni kontakt z gryzoniami. Podczas przeprowadzania badania niespecyficznego bierze się pod uwagę dynamikę zmian wskaźników ogólnej i biochemicznej analizy moczu, elektrolitów, biochemicznych próbek krwi, CBS, koagulogramu itp. W celu oceny ciężkości przebiegu i rokowania choroby bierze się pod uwagę USG nerek, EGD, RTG klatki piersiowej, EKG itp.

Specyficzną diagnostykę laboratoryjną gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym przeprowadza się metodami serologicznymi (ELISA, RNIF, RIA) w dynamice. Przeciwciała w surowicy krwi pojawiają się pod koniec 1 tygodnia choroby, pod koniec 2 tygodnia osiągają maksymalne stężenie i pozostają we krwi przez 5–7 lat. RNA wirusa można wyizolować za pomocą badań PCR. HFRS różni się od leptospirozy, ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych, odmiedniczkowego zapalenia nerek i zakażenia enterowirusem oraz innych gorączek krwotocznych.

Leczenie HFRS

Pacjenci z gorączką krwotoczną z zespołem nerkowym są hospitalizowani w szpitalu zakaźnym. Przypisuje im się ścisły odpoczynek w łóżku i dietę numer 4; kontrola bilansu wodnego, hemodynamika, wskaźniki funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego i nerek. Terapia etiotropowa gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym jest najbardziej skuteczna w ciągu pierwszych 3-5 dni od wystąpienia choroby i obejmuje wprowadzenie swoistej immunoglobuliny przeciwko HFRS dawcy, wyznaczenie leków interferonowych, leków przeciwwirusowych chemioterapii (rybawiryna).

W okresie gorączkowym przeprowadza się terapię detoksykacyjną infuzyjną (dożylne wlewy glukozy i roztworów soli); zapobieganie rozsianemu wykrzepianiu wewnątrznaczyniowemu (podawanie leków przeciwpłytkowych i angioprotektorów); w ciężkich przypadkach stosuje się glikokortykosteroidy. W okresie oligurii stymulowana jest diureza (wprowadzenie szokowych dawek furosemidu), korygowana jest kwasica i hiperkaliemia, zapobiega się krwawieniom. Wraz ze wzrostem ostrej niewydolności nerek przez cały rok wskazane jest przeniesienie pacjenta do specjalisty chorób zakaźnych pozaustrojowych, nefrologa i okulisty. Ciężki przebieg wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań; śmiertelność z HFRS waha się od 7-10%.

Zapobieganie gorączce krwotocznej z zespołem nerkowym polega na niszczeniu gryzoni mysich w naturalnych ogniskach zakażenia, zapobieganiu zanieczyszczeniu mieszkań, źródeł wody i pożywienia wydzielinami gryzoni, deratyzacji pomieszczeń mieszkalnych i przemysłowych. Nie opracowano żadnej specyficznej szczepionki przeciwko HFRS.

Poważna choroba pochodzenia naturalnego dotyka nie tylko nerek, ale także sąsiednich naczyń.

Ma kilka nazwisk, z których głównym jest HFRS, który ma dekodowanie „gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym”. Wirus występuje powszechnie w europejskiej części Rosji i na Dalekim Wschodzie, a także na Syberii i Transbaikalii. Choroba jest szeroko rozpowszechniona na całym świecie.

Co to jest - klinika chorób

Zapalenie błony śluzowej żołądka mandżurskie, gorączka krwotoczna Dalekiego Wschodu, krwotoczne zapalenie nerek, gorączka Songo to synonimy tej samej choroby wirusowej - gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym (HFRS)... Źródłem infekcji są chore małe gryzonie, na przykład mysz karczocha. W miastach szczury mogą służyć jako nosiciel.

W ICD-10 krwotoczne zapalenie nerek jest pod kodem A98.5... Tutaj patologia jest sklasyfikowana:

Krymska gorączka krwotoczna A98.0;
Omska gorączka krwotoczna A98.1;
Choroba lasu Kyasanur A98.2;
Choroba wywołana wirusem Marburg A98.3;
Choroba wirusowa Ebola A98.4;
Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym A 98,5.

Z kolei gorączka hemoroidalna z zespołem nerkowym jest podzielony na kilka typów: Epidemia koreańska, rosyjska, tuła, skandynawska.

Przyczyny infekcji i przenoszenia wirusa

Wiadomo, że wirus krwotocznego zapalenia nerek ma średnicę około 90–100 nm. Historia choroby ma początek od 1976 rokukiedy po raz pierwszy odkryto go w płucach myszy. Następnie podano oficjalną nazwę: rodzaj Hantanaan z rodziny Bunyaviridae. A teraz HFRS nie stracił na znaczeniu.

Wirus jest dość wytrwały i aktywny: przestaje działać dopiero w temperaturze +50 C, ale nawet w tym przypadku pozostaje żywotny przez prawie godzinę. A temperatura otoczenia +20 C jest generalnie najwygodniejsza. Dlatego szczyt przypadków przypada na okres letni. Przy zerowych stopniach wirusy są aktywne przez 13 godzin.

Co musisz wiedzieć o gorączce krwotocznej z zespołem nerkowym:

Sposób przenoszenia wirusa na ludzi: gryzonie, a raczej ich odchody. Ludzie mogą zarazić się chorobą poprzez unoszące się w powietrzu kropelki, czyli wdychanie zakurzonego powietrza zawierającego wirusa.

Ryzyko przeniesienia występuje poprzez bezpośredni kontakt z nosicielami, a także przez używanie skażonej żywności lub wody, a także przez artykuły gospodarstwa domowego (na przykład podczas spędzania czasu na łonie natury);

Kto jest podatny na zakażenie: pracownicy rolni, rolnicy, rolnicy, leśnicy, myśliwi, zwykli wczasowicze spędzający czas na łonie natury. Bardziej podatni na tę chorobę są mężczyźni w wieku od 17 do 40 lat;
Występuje tendencja do sezonowego charakteru choroby: w miesiącach zimowych wirus jest nieaktywny, a ryzyko zakażenia przez niego dąży do zera. Od początku lata do końca października prawdopodobieństwo wzrasta kilkakrotnie;
Główne ogniska aktywności wirusów w ostatnich latach obserwowano w rejonie Samary, Saratowa, Uljanowska, a także Udmurcji, Baszkirii i Tatarstanu.

Choroba nie przenosi się z człowieka na człowieka. Pacjent jest całkowicie bezpieczny dla innych.

Warto zauważyć, że choroba zawsze przebiega w ostrej formie... Nie ma przewlekłego przebiegu. Po chorobie nabywa się odporność na całe życie.

Objawy i oznaki

HFRS ma dość długi okres inkubacji. Może trwać dłużej niż miesiąc - do 50 dni... Ale najczęściej patogen zaczyna wykazywać swoją aktywność po dwóch tygodniach. Ten czas wystarczy, aby wirus przebił się przez mechanizmy obronne organizmu i dostał się do krwiobiegu, dość silnie oddziałując na naczynia.

Na etap początkowy objawy rozwijają się szybko i gwałtownie:

Temperatura gwałtownie rośnie do wysokiego poziomu - 39,5–40 C;
Osoba ma gorączkę i cierpi z powodu silnego bólu głowy;
Widzenie jest upośledzone: ból oka, uczucie omdlenia, zmniejszona ostrość widzenia. Fałszywe poczucie postrzegania otoczenia na czerwono;
Od 3 dnia choroby pojawienie się czerwonawej wysypki w jamie ustnej, na obojczyku, na szyi i pod pachami;
Nudności, a następnie wymioty do 9 razy dziennie;
Ból w dolnej części pleców podczas testu Pasternatsky'ego, który wskazuje na możliwe uszkodzenie nerek;
Rozwój zapalenia spojówek;
Uczucie suchości w ustach i na ciele;
Oliguria;
Ciśnienie krwi jest obniżone, co prowadzi do możliwych zawrotów głowy.

O w 9-10 dniu choroby temperatura ciała spada, ale pacjent nie czuje się lepiej.

Objawy nerkowe łączą się: niedociśnienie tętnicze zastępuje nadciśnienie tętnicze, pacjent nie może znaleźć dla siebie miejsca z powodu bólu krzyża, zwiększa się ilość moczu, częste są krwawienia z nosa. Charakteryzuje się luźnymi stolcami, obrzękiem twarzy, zwiększonym krzepliwością krwi.

Od 15-16 dni choroby stan pacjenta zaczyna stopniowo wracać do normy: wymioty i biegunka ustają, ustępuje ból, poprawia się stan ogólny. Poprawia się również wskaźniki krzepnięcia krwi.

Ogólnie rzecz biorąc, przebieg gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym zwykle dzieli się na kilka stopni: łagodny, umiarkowany i ciężki.

Najbardziej niebezpieczny jest ciężki stopień, w tym przypadku możliwy jest rozwój śpiączki, która jest obarczona śmiercią.

Pacjenci o dowolnym nasileniu w okresie rekonwalescencji przez długi czas zachowują osłabienie, zwiększony niepokój, duszność. Może to prowadzić do rozwoju hipochondriów i nerwic.

Diagnostyka różnicowa

Kiedy pojawiają się ostre objawy HFRS, pilnie skonsultuj się z lekarzem, ponieważ objawy tej dolegliwości są bardzo podobne do innych nie mniej groźnych chorób: tyfusu, grypy, odmiedniczkowego zapalenia nerek, leptospirozy.

Lekarz zbiera historię pacjenta i dowiaduje się, gdzie ostatnio się znajduje... Jest to pozycja obowiązkowa dla podejrzanych HFRS, ponieważ w ten sposób ujawnia się możliwy kontakt z zakażonymi zwierzętami.

Wymazane i nietypowe formy HFRS są trudne do zdiagnozowania.

Najpierw przeprowadza się egzamin zewnętrzny. Lekarz zwraca uwagę na utrzymującą się cykliczność choroby, objawy charakterystyczne dla gorączki krwotocznej, takie jak bóle mięśni, problemy ze wzrokiem, wysypki, skąpomocz itp.

Metody specjalne - test immunoenzymatyczny - ELISA, reakcja immunofluorescencji - RNIF, RIA - test radioimmunologiczny trzeba przeprowadzić dynamicznie... Wszak działanie przeciwciał w HFRS jest zmienne, a ich maksymalne stężenie osiągane jest dopiero w 13. dniu choroby.

Metodę RNIF należy zastosować jak najwcześniej i powtórzyć po 6 dniach od aktywności choroby. Zdecydowanie takie badanie z pewnością potwierdzi diagnozę, jeśli miano przeciwciał wzrośnie. co najmniej 3 razy.

W ciężkich przypadkach i przy powikłaniach lekarz przepisuje pacjentowi dodatkowe badania: FGDS, RTG lub.

Po otrzymaniu diagnozy leczenie krwotocznego zapalenia nerek prowadzi się tylko w warunkach szpitalnych. Zwykle jest to szpital chorób zakaźnych.

Ponadto późna wizyta u lekarza lub samoleczenie mogą zakończyć się niepowodzeniem.

W szpitalu lekarze wykonują kompleksowa terapiaobejmujący:

Obowiązkowy odpoczynek w łóżku;
Uzupełnianie ubytków płynów i eliminacja ewentualnego odwodnienia, a także zatrucia: dożylnie glukoza, chlorek sodu, sól fizjologiczna;
Walka z wirusem: powołanie leków przeciwwirusowych: „Vitaferon”, „Grippferon”, „Ingraverin” i inne;
Leki przeciwzapalne: Nurofen;
Kontrola krzepnięcia krwi: „Aspiryna”, „Thromboass”;
W przypadku zespołu nerkowego przepisywane są leki moczopędne: furosemid, tolvaptan;
Witaminy: dowolne;
Być może powołanie środków przeciwbakteryjnych: „Ceftriakson”, „Flemoksyna”, „Ampicylina”;
Spasmolytics: "Ketorol", "";
Terapia przeciwwstrząsowa w przypadku wstrząsu toksycznego.

Należy pamiętać, że w przypadku wstrząsu nie można stosować środków przeciwbólowych, a także hemodzy.

W przypadku zaobserwowania poważnego uszkodzenia nerek postępuj. Dializę pozaustrojową stosuje się, gdy pacjent jest w bardzo ciężkim stanie, gdy inne środki nie pomagają.

Jeśli wirus HFRS znalezione u dzieciwtedy z reguły ustanawia się specjalną kontrolę dla takich pacjentów, ponieważ przebieg choroby jest dla nich szczególnie trudny. Zasady terapii nie różnią się od dorosłych, różnice dotyczą jedynie dostosowania dawek leków.

Pacjenci są obowiązani dieta numer 4... Można przyjmować sól, ale mięso jest nawet potrzebne podczas wielomoczu. Musisz pić wystarczającą ilość płynów, zwłaszcza pożytecznych wód mineralnych („Essentuki”, itp.). Jeśli występuje skąpomocz, należy wykluczyć pokarmy o wysokiej zawartości białka.

W ciężkich postaciach choroby pacjentowi przepisać numer tabeli 1... W okresie rekonwalescencji musisz również przestrzegać diety. Staraj się dobrze jeść, ogranicz smażone, słone i wędzone potrawy.

Przy prawidłowo zorganizowanym leczeniu pacjent w pełni powraca do zdrowia, chociaż „echa” choroby mogą utrzymywać się przez jakiś czas.

Powikłania po chorobie

Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym to poważna choroba zagraża rozwojowi takich powikłań, tak jak:

różne zapalenia płuc,
ostra niewydolność naczyń,
problemy z płucami
przerwa,
krwawienie,
ostra niewydolność nerek i inne.

Zapobieganie infekcjom

Na początku sezonu letniego, w okresie aktywności wirusa HFRS (maj-październik), SanPin wprowadza kontrolę nad działalnością indywidualnych przedsiębiorców, pracowników rolnych, przedsiębiorstw rolniczych i innych organizacji, w taki czy inny sposób pracujących w rolnictwie. Muszą przestrzegać wszystkich zasad sanitarnych i epidemiologicznych.

W centrach dystrybucji podejmowane są działania mające na celu zniszczenie niebezpiecznych gryzoni.

Mieszkańcom lata i urlopowiczom zaleca się dokładne oczyszczenie domu (zawsze w rękawicach ochronnych), będąc na łonie natury należy uważać: szczególnie dokładnie myć ręce i chować jedzenie, nie dotykać rękami dzikich zwierząt!

Jeśli podejrzewasz rozwijającą się gorączkę, natychmiast wezwij pogotowie!

Często występuje gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym, ale ryzyko jej zarażenia nie jest tak duże. Jeśli to możliwe, ważne jest, aby nie podróżować do obszarów, w których występują wirusy, i nie próbować przestrzegać higieny osobistej.

Jak uchronić się przed tym wirusem, dowiedz się z filmu: