Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna i papillosphincterotomy: diagnostyczne i terapeutyczne

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna to technika obrazowania stosowana do diagnozowania chorób trzustki, wątroby, pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Cholangiopankreatografia wsteczna łączy endoskopię i obrazowanie rentgenowskie.

Cel endoskopowej cholangiopankreatografii

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jest stosowana w leczeniu chorób narządów przewodu pokarmowego, w szczególności trzustki, wątroby, woreczka żółciowego i dróg żółciowych. Trzustka jest narządem wydzielającym płyn trzustkowy w jelicie górnym. Sok trzustkowy składa się ze wyspecjalizowanych białek, które pomagają trawić tłuszcze, białka i węglowodany. Żółć to substancja pomagająca trawić tłuszcze; jest produkowany przez wątrobę, wydzielany przez drogi żółciowe i gromadzi się w woreczku żółciowym. Żółć jest wydzielana w jelicie cienkim po spożyciu pokarmu zawierającego tłuszcz.

Lekarz może zalecić cholangiopankreatografię wsteczną, jeśli pacjent odczuwa ból brzucha o nieznanym pochodzeniu, utratę masy ciała lub żółtaczkę. Mogą to być objawy choroby dróg żółciowych. Na przykład kamienie żółciowe, które tworzą się w woreczku żółciowym lub drogach żółciowych, mogą tam utknąć, powodując skurcze lub tępy ból w prawym górnym brzuchu, gorączkę i / lub żółtaczkę.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna może być stosowana do diagnozowania różnych schorzeń trzustki, takich jak zapalenie trzustki wywołane przewlekłym nadużywaniem alkoholu, uraz, niedrożność przewodów trzustkowych (np. Kamienie żółciowe) lub inne czynniki. Choroba może być ostra lub przewlekła. Objawy zapalenia trzustki obejmują ból brzucha, utratę wagi, nudności i wymioty.

Do diagnostyki raka trzustki można zastosować endoskopową cholangiopankreatografię; torbiele rzekome trzustki; lub zwężenia przewodów trzustkowych. Niektóre wady wrodzone można również zidentyfikować za pomocą wstecznej cholangiopankreatografii, np. Wrodzone problemy z trzustką.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna: opis

Endoskopową cholangiopankreatografię wykonuje się z użyciem środków uspokajających lub w znieczuleniu ogólnym. Następnie lekarz leczy tył gardła pacjenta środkiem miejscowo znieczulającym. Endoskop (cienka, wydrążona rurka połączona z ekranem) jest wprowadzana do ust. Rurka przechodzi przez przełyk i żołądek do dwunastnicy (górna część jelita cienkiego). W tym momencie kontrast jest wstrzykiwany przez inną małą rurkę. Termin „wsteczny” w nazwie procedury odnosi się do odwrotnego kierunku działania barwnika.

Następnie wykonywana jest seria zdjęć rentgenowskich. Jeśli zdjęcie rentgenowskie wskazuje na problem, można zastosować cholangiopankreatografię jako opcję terapeutyczną. Do endoskopu można wprowadzić specjalne narzędzia w celu usunięcia kamieni żółciowych, pobrania próbek tkanek do dalszego badania (na przykład w przypadku podejrzenia raka) lub można wprowadzić do kanału specjalny stent w celu zmniejszenia niedrożności.

Cholangiopankreatografia wsteczna: diagnostyka i przygotowanie

Endoskopowa cholangiopankreatografia zwykle nie jest wykonywana, chyba że zastosowano inne, mniej inwazyjne testy diagnostyczne w celu ustalenia przyczyny objawów pacjenta. Takie badania obejmują: pełną historię medyczną i badanie fizykalne, badania krwi (niektóre choroby można zdiagnozować na podstawie nieprawidłowego poziomu składników krwi), USG (zabieg wykorzystujący fale dźwiękowe o wysokiej częstotliwości do wizualizacji struktur w organizmie człowieka), tomografię komputerową (TK) ) (urządzenie do obrazowania, które wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie do tworzenia dwuwymiarowych sekcji na ekranie).

Przed zabiegiem pacjentowi zaleca się powstrzymanie się od jedzenia i picia przez co najmniej sześć godzin, aby upewnić się, że żołądek i jelita górne są puste. Lekarz powinien również otrzymać pełną listę wszystkich leków, które pacjent przyjmuje, oraz alternatywnych leków lub leków. Pacjent powinien także powiadomić lekarza o uczuleniu na jod.

Endoskopowa cholangiopankreatografia: opieka nad rekonwalescentem

Po zabiegu pacjent pozostaje w szpitalu lub ambulatorium w czasie działania środków uspokajających. Dłuższy pobyt może być uzasadniony, jeśli u pacjenta występują powikłania lub były wykonywane inne zabiegi.

Ryzyko wstecznej cholangiopankreatografii

Powikłania zgłaszane podczas zabiegu obejmują zapalenie trzustki, zapalenie dróg żółciowych (zapalenie dróg żółciowych), zapalenie pęcherzyka żółciowego (zapalenie pęcherzyka żółciowego), uraz dwunastnicy, ból, krwawienie, infekcje i zakrzepy krwi. Czynniki zwiększające ryzyko powikłań obejmują uszkodzenie wątroby, zaburzenia krzepnięcia i kilka innych czynników.

Normalne wyniki

Po zabiegu trzustka i drogi żółciowe pacjenta powinny być wolne od kamieni, bez zwężeń, oznak infekcji czy zapalenia.

Zachorowalność i śmiertelność

Ogólny odsetek powikłań związanych z cholangiopankreatografią wsteczną wynosi około 11%. Zapalenie trzustki może występować u 7% pacjentów. Zapalenie dróg żółciowych i zapalenie pęcherzyka żółciowego występują u mniej niż 1% pacjentów. Infekcje, urazy i zakrzepy krwi występują u mniej niż 1% pacjentów. Śmiertelność w przypadku cholangiopankreatografii wynosi około 0,1%.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna: alternatywy

Chociaż istnieją mniej inwazyjne techniki (takie jak tomografia komputerowa i ultradźwięki) do diagnozowania zaburzeń żołądkowo-jelitowych, testy te często nie są wystarczająco dokładne, aby zapewnić diagnozę określonych schorzeń. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jest alternatywą dla endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej, ta pierwsza może być zalecana, jeśli nie jest możliwe wykonanie drugiego zabiegu.

Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego jest również formą nieinwazyjnego badania dróg żółciowych i trzustkowych. Wadą tej procedury jest jednak to, że w przeciwieństwie do endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej nie można jej stosować zarówno do zabiegów leczniczych, jak i obrazowania.

Odmowa odpowiedzialności: Informacje zawarte w tym artykule na temat endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej mają jedynie na celu poinformowanie czytelnika. Nie może zastąpić porady lekarza.

Skuteczność endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP) i endoskopowej papillosphincterotomy (EPST) waha się w granicach 90-95%. Nie można uniknąć powikłań, najczęstszymi powikłaniami są zapalenie trzustki, krwawienie, perforacja fałdu dwunastnicy, zapalenie dróg żółciowych, zaklinowanie się kamieni. Odsetek powikłań waha się od 4,5 do 13,5%. Śmiertelność 0,5-3,0%. Taki rozrzut danych wskazuje na różne podejścia w taktyce wykonywania operacji. Pilny jest problem zmniejszenia liczby powikłań we wszystkich grupach pacjentów.

Materiał i metody badawcze. W początkowym okresie (1991-1999) trwającym 9 lat liczba powikłań wyniosła 99 na 846 chorych (11,7%), tab. 1. W wyniku zmian w taktyce wykonywania zabiegów endoskopowych w kolejnym okresie (2000-2010) liczba powikłań zmniejszyła się i zmniejszyła się. wyniosła 91 na 1290 chorych (7,1%).

Tabela 1.

Częstość powikłań ERCP w różnych okresach 1991-2010.

Metody badawcze; Do produkcji ERCP, EPST użyliśmy endoskopów model IF-10, IF-1T20 do kaniulacji rurki kaniuli PR-9Q; 10Q, koszyczek Dormia FG-18Q, kaniulacja papilotomu KD-6Q, 5Q, igła KD-11Q, wszystkie z Olympus Japan.

Wyniki i dyskusja. Analizę powikłań w zależności od rodzaju przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2.

Liczba i rodzaj powikłań w okresach badań

Zapalenie trzustki jest najczęstszym powikłaniem po ERCP. Średni wskaźnik statystyczny pozabiegowego zapalenia trzustki wynosi 2,0-9,0%. Dwa najważniejsze czynniki ryzyka - dysfunkcja zwieracza Oddiego i stosunkowo młody wiek charakteryzują ten kontyngent pacjentów. Innymi czynnikami ryzyka są trudności w kaniulacji brodawki dwunastnicy. Według naszego materiału za okresy badawcze odsetek zapaleń trzustki zmniejszył się z 5,0 do 2,9%. Obecność nie powiększonego, „miękkiego” BDS z nierozszerzonym przewodem żółciowym w pobliżu brodawki, szczególnie u młodych pacjentów, stwarzała zwiększone ryzyko punk-reatitis. Zastosowanie papilotomii endoskopowej znacząco zwiększyło prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia trzustki. Jednak jednocześnie zgadzamy się z opinią niektórych autorów, że zapalenie trzustki powoduje większą perfuzję środka kontrastowego do przewodów niż sama papilotomia. Nasze działania sprowadzały się do następujących rzeczy; dostarczyć kontrast tylko wtedy, gdy istnieje pewność, że papilotom znajduje się w przewodzie żółciowym. W przypadku niepowodzenia przystąpiono do wstępnego wypreparowania OBD papilotomem trakcyjnym, a następnie podjęto drugą próbę wprowadzenia papilotomu. W przypadku niepowodzenia chory odpoczywał przez 3-4 dni, po czym powtórne EP było znacznie łatwiejsze i bezpieczniejsze ze względu na zmniejszenie obrzęku brodawek.

Według wielu autorów odsetek krwawień po EP mieści się w przedziale 1,5-2,5%. Według naszych danych liczba krwawień w kolejnym okresie zmniejszyła się o ponad 1,5 raza i wyniosła 1,4%. Spadek częstości krwawień wiąże się ze zmianą taktyki wykonywania EP, która polegała na:

• próbowałem zainstalować strunę papilotomu tak bardzo, jak to możliwe i wykonać nacięcie na środku fałdu podłużnego;
• starał się nie wykonywać nacięcia powyżej fałdu poprzecznego;
• po nacięciu, nawet przy niewielkim krwawieniu, wykonano zastrzyk z nasączeniem okolicy lekami zwężającymi naczynia krwionośne;
• gdy nacięcie zostało rozszerzone, wykonano wstępne wchłonięcie niebezpiecznego obszaru lekami zwężającymi naczynia;
• w przypadku pacjentów z intensywną żółtaczką unikaliśmy wykonywania EP i przekazaliśmy rurkę NBD lub stent do odbarczenia;
• w przypadku wymuszonego EP wykonano małe nacięcie z ujścia z brodawczakami trakcyjnymi tylko do penetracji przewodu żółciowego wspólnego, po czym założono stent.

Według piśmiennictwa odsetek perforacji fałdu zaodenowego wyniósł 1,3%. Według naszych danych odsetek perforacji w badanych okresach zmniejszył się z 0,8 do 0,3%. Zmiany w taktyce wykonywania papilotomii endoskopowej obejmowały szereg zapisów:

• dobrze jest zobaczyć obszar nacięcia;
• ściśle kontroluj prędkość cięcia:
• wizualizuj dno nacięcia przez ciągłe przemywanie, jeśli zostanie stwierdzone odchylenie ściany, nacięcie nie jest już wykonywane;
• poruszać się wzdłuż nacięcia, biorąc pod uwagę powstający ból podczas przykładania prądu elektrycznego;
• przechodząc do obszaru fałdu poprzecznego, wstępnie wchłonąć cały niebezpieczny obszar nacięcia przez wstrzyknięcie roztworu adrenaliny z nowokainą.

Częstość występowania zapalenia dróg żółciowych według literatury mieści się w przedziale 0,7–2,6%. Według naszych danych zapalenie dróg żółciowych może wystąpić z kilku powodów:

• z nieudanym usunięciem kamienia nazębnego ze wspólnego przewodu żółciowego;
• w przypadkach wprowadzenia infekcji do systemu przepływowego przez instrument;
• z wyraźną ekspansją układu dróg żółciowych, pomimo pełnoprawnego EP;
• jeśli występuje rozbieżność między powiększonym wspólnym przewodem żółciowym a małym ujściem przewodu żółciowego wspólnego w dwunastnicy po EP.

Kosze dormium mogą wcisnąć się w przewód żółciowy podczas próby usunięcia dużego kamienia. ... W naszym materiale zaklinowanie kamienia w kolejnym okresie było mniejsze (0,3%) w porównaniu z początkowym (0,5%). Mniejsza częstość powikłań wynika z faktu, że wielkość przecięcia „dachu” brodawki dwunastnicy z utworzeniem szerokiej przetoki przewodu żółciowo-dwunastniczego ma duże znaczenie w skutecznym usunięciu kamienia z przewodu. W początkowym okresie, ponieważ doświadczenie badawcze było jeszcze niewielkie, rozmiar nacięcia okazał się mniejszy niż to konieczne i faktycznie w 4 przypadkach kamień był zaklinowany, natomiast rozmiar kamienia pozwalał na jego skuteczne wydobycie

Śmiertelność w zależności od rodzaju zabiegu przedstawia tabela 3.

Według konsensusu z 1991 roku śmiertelność wynosiła 1,3%. Na podstawie materiałów z naszych badań śmiertelność w początkowym okresie spadła z 1,5% do 0,7% w kolejnym. Przyczyny śmierci, zdaniem wszystkich autorów, odzwierciedlały spektrum znanych powikłań, w ilości odpowiadającej częstości występowania zapalenia trzustki, krwawienia, perforacji, zapalenia dróg żółciowych i chorób układu krążenia.

Tabela 3.

Śmiertelność w zależności od rodzaju zabiegu

1. Wskazane jest, aby unikać stosowania ERCP jedynie do diagnostyki dróg żółciowych i trzustkowych, ponieważ skuteczność USG, TK i NMR nie ustępuje cholangiografii wstecznej. W przypadku wymuszonego użycia ERCP należy przeprowadzić procedurę pod warunkiem zapewnienia całkowitego opróżnienia środka kontrastowego z układu przepływu.
2. Spróbuj wyprodukować ERCP z możliwym do udowodnienia czynnikiem mechanicznym (NEO, zwężeniem lub kamieniem) patologii dróg żółciowych i unikaj wykonywania tego w przypadku procesu miąższowego w wątrobie.
3. Po wykryciu patologii, jeśli nie można usunąć przeszkody (NEO lub duży kamień), należy koniecznie spróbować przytrzymać stent lub cewnik do NBD nad przeszkodą.
4. Jeśli pacjent ma ciężką żółtaczkę i / lub zapalenie dróg żółciowych, lepiej unikać wykonywania EP, przytrzymać stent lub rurkę NBD do czasu poprawy stanu.
5. W wątpliwych przypadkach obecności lub braku patologii dróg żółciowych bardziej celowe jest wykonanie stentu w celu określenia dynamiki przebiegu choroby.
6. Używaj wyłącznie papilotomii endoskopowej (EP):
   • w obecności pewności w przywróceniu upośledzonego przepływu żółci w dwunastnicy;
   • w przypadku intensywnej żółtaczki i / lub zapalenia dróg żółciowych należy użyć początkowego EP tylko w celu wprowadzenia stentu do przewodu żółciowego wspólnego i uniknięcia pełnowartościowej papilotomii;
   • we wszystkich przypadkach dążyć do zastąpienia igłowej (prekatowej) papilotomii kaniulą.
7. Staraj się unikać EP przy ujściu przewodu trzustkowego, wykorzystaj cały arsenał technik zanurzania papilotomu w końcowej części przewodu żółciowego w celu wykonania bezpiecznej papilotomii.
8. Rozszerzając nacięcie papilotomii do fałdu poprzecznego, konieczne jest wstępne wstrzyknięcie niebezpiecznej strefy roztworem adrenaliny i noworodiny z wchłanianiem obszaru.
9. U pacjentów z ciężkim początkowym zapaleniem dróg żółciowych i wyraźnym rozszerzeniem przewodów po EP, po usunięciu kamienia, bardziej celowe jest zastosowanie irygacji-drenażu nosa i dróg żółciowych z całodobową perfuzją roztworów antybiotyków, litolitów, działania przeciwpierwotniakowego do przewodu żółciowego wspólnego.
10. Staraj się unikać jednostopniowej, długotrwałej manipulacji, ale stosuj zasadę krótkotrwałej interwencji z uzyskaniem pozytywnej dynamiki krok po kroku i powtarzaniem operacji w poprawionym stanie pacjenta.

Literatura

1. Bobrov O.E., Ogorodnik P.V., Endoskopowa papilotomia u pacjentów z zespołem postcholecystektomii. Chirurgia kliniczna. 1991, N3, 46-47.
2. Zubareva L.A., Kuzovlev N.F., Galperin E.I. Endoskopowe usuwanie kamieni z przewodu żółciowego wspólnego. Czy w tej kwestii są jakieś kontrowersyjne kwestie? Surgery, 1994, nr 12, s. 14-16.
3. Maksimov Yu.M., Kanshin N.N., Volenko A.V., Beresneva E.A., Bystritsky A.L., Kifus F.V. Ropowica tkanki zaotrzewnowej po endoskopowej papillosphincterotomy // Surgery, 1998, nr 10 - 58-61 str.
4. Nechay A.I. Nawracająca i rezydualna kamica żółciowa // Surgery, 1998, N 9. - 37-41 str.
5. Rodionov V.V., Moguchev V.M., Plyuskin B.I., Revyakin V.I., Mitrofanov G.M. Diagnostyka kamieni głównych dróg żółciowych. Surgery, 1985, nr 1 str. 6-8.
6. Rozumny A.P., Semenov M.V., Dzodzuashvili V.U., Ivanov V.V., Smekhova S.D. Zapobieganie i leczenie krwawień w endoskopowej papillosphincterotomy // Ostre choroby i urazy narządów jamy brzusznej: (sob. . Pracuje). - M., 1996 - 59, tom 5.
7. Sokolov L.K., Ageicheva M.V., Malkerova N.N., Malov Yu.Ya., Savrasov V.M., Blokhin A.F. Natychmiastowe, natychmiastowe i odległe wyniki endoskopowej papillosphincterotomy // Surgery, 1995, N 5. - 22-24 s.
8. Shkrob O.S., Kuzin N.M., Dadvani SA, Vetshev P.S., Lotov A.N., Zavodnov V.Ya., Musaev G.Kh. Małoinwazyjne interwencje w leczeniu żółtaczki obturacyjnej // Surgery, 1998, N 9. - 31-36 str.
9. Allen JI, Allen MO, Olson MM, i wsp. Infekcja dróg żółciowych wywołana przez Pseudomonas w wyniku użycia zanieczyszczonego endoskopu. Gastroenterology 1987; 192: 759-63.
10. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Komitet ds. Standardów Praktyki. Powikłania ERCP. Gastrointest Endosc 2003; 57 (6): 633–38.
11. Bass DH, Oliver S, Bornman PC. Posocznica wywołana przez Pseudomonas po endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej - problem nierozwiązany. S Afr Med J 1990; 77: 509-11.
12. Cotton PB, Lehman G, Vennes JA i wsp. Powikłania endoskopowe sfinkterotomii i ich postępowanie: próba osiągnięcia konsensusu. Gastrointest Endosc 1991; 37: 383-93.
13. Cotton PB. Mierniki dochodów i wyników do obiektywnej oceny ERCP i metod alternatywnych. Gastrointestinal Endosc 2002; 56 (6): S283-90.
14. Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, Jowell PS, Branch MS, Pappas TM, Baillie J. Perforacje związane z ERCP: czynniki ryzyka i zarządzanie. Endoscopy 2002; 34 (4): 293–98. Jednostka ERCP. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96 (3): 155–62.
15. Freeman ML, Guda NM. Zapobieganie zapaleniu trzustki po ERCP: kompleksowy przegląd. Gastrointest Endosc 2004; 59 (7): 845–64.
16. Huibregtse K, Kimmey MB. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, endoskopowa sfinkterotomia i usuwanie kamieni oraz drenaż żółciowy lub trzustkowy. W: Yamada T, wyd. Podręcznik gastroenterologii. Filadelfia: J.B. Lippincott 1995: 2590-617.
17. Katsinelos P, Mimidis K, Paroutoglou G, Christodoulou K, Pilpilidis I, Katsiba D, i wsp. Papilotomia igłą: bezpieczna i skuteczna technika w doświadczonych rękach. Hepatogastroenterology 2004;
18. Masci E, Mariani A, Curioni S, Testoni PA. Czynniki ryzyka zapalenia trzustki po endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej: metaanaliza. Endoscopy 2003; 35: 830-34.
19. Nelson DB. Powikłania związane z chorobami zakaźnymi endoskopii przewodu pokarmowego: część I, zakażenia endogenne. Gastrointest Endosc 2003; 57 (4): 546–56.
20. Payne WG, Norman JG, Pinkas H. Endoskopowe uderzenie kosza. Ann Surg 1995; 61: 464-67
21. Wilcox CM, Canakis J, Monkemuller KE, Bondora AW, Geels W. Schematy krwawień po endoskopowej sfinkterotomii, późniejsze ryzyko krwawienia oraz rola wstrzyknięcia adrenaliny. Am J Gastroenterol 2004; 99: 244-8.

Metoda ta zajmuje szczególne miejsce nie tylko w diagnostyce, ale także w leczeniu chorób dróg żółciowych. ... Metodę można przypisać wysokim nowoczesnym technologiom (Hi-Tech). Jego realizacja wymaga wysoko wykwalifikowanej kadry oraz skomplikowanego, drogiego sprzętu. Jednak ze względu na wysoką wydajność i zapotrzebowanie metoda ta przestała być czymś ekskluzywnym iz reguły jest dostępna we wszystkich szanujących się ostrzach stosowanych w chirurgii dróg żółciowych.

Sama ERCP jest połączeniem metod endoskopowych i radiologicznych, wykonywanych w warunkach szpitalnych, czasem w znieczuleniu. Będąc w istocie metodą dogłębnego badania dróg żółciowych, zaprojektowaną w celu dokładnego ustalenia prawie każdej ich patologii, metoda ta płynnie przechodzi od diagnozy do leczenia żółtaczki obturacyjnej i umożliwia: wypreparowanie zwężeń przewodów żółciowych, usunięcie kamieni ze wspólnego przewodu żółciowego i zainstalowanie w nim stentów, co jest szczegółowo opisane w rozdziale - „Leczenie”.

Do ERCP stosuje się specjalne urządzenie - Duodenoscope. Wykonany jest z włókna szklanego i przypomina konwencjonalny aparat do FGDS, ale jego długość jest dłuższa, a funkcjonalność szersza (rys. 5).

Etap 1 - endoskopowy... Dwunastoskop przechodzi przez część ustną gardła, przełyk i żołądek do dwunastnicy do jej części zstępującej, gdzie znajduje się BDS (ryc. 6.). Obraz WPC jest wyświetlany na monitorze za pomocą kamery wideo. Wyszukaj OBD. Zwykle brodawka jest elastyczna, znajduje się między fałdami błony śluzowej dwunastnicy, podczas badania można zobaczyć, jak porcjami wypływa żółć z brodawki. Jeśli dojdzie do mechanicznej okluzji dróg żółciowych, w dwunastnicy nie będzie żółci, w brodawce widoczne jest zwężenie bliznowate, a czasem część kamienia wystaje z brodawki. Można również znaleźć raka brodawki dwunastnicy dużej w postaci nacieku i narośli polipowatych w tym obszarze.

Etap 2 - RTG... Za pomocą dwunastoskopu cewnikowanie OBD i przewodu żółciowego wspólnego wykonuje się cienkim cewnikiem - kaniulą (ryc. 6). Przez kaniulę drogi żółciowe są wypełnione kontrastem, wykonuje się zdjęcie P i przyczyna żółtaczki obturacyjnej staje się jasna. Jeśli drogi żółciowe nie są rozszerzone na całej długości i nie ma przeszkód w przewodach, wówczas można całkowicie wykluczyć mechaniczny charakter żółtaczki. W tym przypadku wyjaśnienia zażółcenia skóry należy szukać w czymś innym - zapaleniu wątroby, marskości wątroby, toksycznym uszkodzeniu wątroby.

Na ryc. 7 pokazuje, jak kaniula jest wprowadzana przez OBD do przewodu żółciowego wspólnego, obok przewodu żółciowego wspólnego (przewód zielony) znajduje się przewód główny trzustki lub przewód Virsunga (różowy). Po wstrzyknięciu kontrastu do tego przewodu wykonuje się pankreatografię, która jest ważna w diagnostyce niektórych przewlekłych chorób trzustki.

Na rentgenogramie (ryc. 8) wyraźnie widać dwunastoskop i cienką kaniulę włożoną do przewodu żółciowego wspólnego, sam przewód żółciowy wspólny wypełniony kontrastem i widać, że jest on ostro rozszerzony i ma masę dużych kamieni, woreczek żółciowy definiuje się jako niewielką formację na prawo od przewodu żółciowego wspólnego z kilkoma kamieniami ... Z uwagi na powietrze KDP wygląda jak ciemny cień, kontrast do niego nie wchodzi.

Po ustaleniu diagnozy ERCP przechodzi do trzeciego etapu - terapeutycznego, który zostanie omówiony w kolejnym rozdziale poświęconym leczeniu piersi.

Tomografia komputerowa -w wykrywaniu kamieni w woreczku żółciowym lub przewodach praktycznie się nie stosuje, innymi słowy, kamienie są za małe do tego badania. Ponadto TK jest kosztowną metodą diagnostyczną i ma inne zadania, innymi słowy, wykonanie USG kamieni żółciowych jest zarówno tańsze, jak i wydajniejsze. Jednak CT jest nieodzowną metodą w diagnostyce nowotworów trzustki lub przewodów, czego nie widać w badaniu USG czy R-logice.

Istnieje inna metoda badawcza oparta na zjawisku jądrowego rezonansu magnetycznego - cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego, co pozwala na wizualizację nieruchomego płynu (w szczególności żółci) w ciele. Metoda nie jest inwazyjna, nie wymaga wprowadzania kontrastowego środka RTG. Dzięki tej metodzie kamienie w drogach żółciowych można wykryć w prawie 100% przypadków, zwężenia w 90%. Niemniej jednak metoda jest skomplikowana, niewystarczająco doskonała i nie jest jeszcze szeroko stosowana w Federacji Rosyjskiej.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) to jedna z najnowocześniejszych i najskuteczniejszych metod diagnostyki medycznej, która pozwala na postawienie trafnej diagnozy i przepisanie pacjentowi skutecznej farmakoterapii i procedur. Poniżej rozważymy główne cechy tej metody diagnostycznej, wskazania do jej wdrożenia oraz inne cechy, z którymi borykają się lekarze i pacjenci.

Co to jest i jaka jest zasada działania?

ERCP to specjalna technika badania stosowana w chorobach dróg żółciowych i trzustki. Obejmuje wykorzystanie instrumentów rentgenowskich i endoskopowych, których połączenie pozwala na najdokładniejszą identyfikację aktualnego stanu badanych narządów. Po raz pierwszy tę metodę badań zastosowano w 1968 roku. Do tej pory, biorąc pod uwagę rozwój medycyny, został on znacznie ulepszony. ERCP pozwala na postawienie diagnozy z dużą rzetelnością, ujawnienie obrazu choroby i podjęcie działań terapeutycznych.

Endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną przeprowadza się przez wprowadzenie endoskopu do dwunastnicy, gdzie jest on przyczepiony do ujścia brodawki dwunastnicy większej; przez kanał endoskopu przeciąga się sondę ze specjalnym kanałem do podawania środka kontrastowego. Po przedostaniu się tej substancji do organizmu przez kanał, specjalista wykonuje zdjęcia badanego obszaru za pomocą sprzętu rentgenowskiego. Na podstawie uzyskanych obrazów diagnozuje się jedną lub drugą chorobę. ERCP można podzielić na następujące etapy:

1. Sprawdzanie dwunastnicy i brodawki dwunastnicy;
2. Kaniulacja brodawki i wstrzyknięcie środka kontrastowego do kolejnego zdjęcia rentgenowskiego;
3. Wypełnienie kanałów badanych układów;
4. Wykonywanie zdjęć rentgenowskich;
5. Usunięcie środka kontrastowego z przewodów;
6. Zapobieganie niepożądanym konsekwencjom.

Do ERCP wymagane jest urządzenie z boczną optyką - taka konfiguracja pozwala na badanie narządów wewnętrznych z najwygodniejszej perspektywy. Sonda, która przechodzi przez endoskop, ma specjalną kaniulę wykonaną z gęstej substancji, która obraca się w określonym kierunku, aby maksymalnie wypełnić kanały substancją nieprzepuszczającą promieniowania. Z reguły endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną wykonuje się w gabinecie rentgenowskim w warunkach szpitalnych.

Cechy przygotowania do zabiegu

Jak powiedzieliśmy powyżej, ERCP jest możliwe tylko w warunkach szpitalnych. Przed wykonaniem zabiegu endoskopowego należy wstrzyknąć środek uspokajający, który złagodzi napięcie i zdenerwowanie pacjenta. Ponieważ procedura jest dość złożona i czasami bolesna, taki zastrzyk staje się niezbędnym warunkiem przygotowania do ERCP. W niektórych przypadkach wprowadzenie środków uspokajających jest możliwe nie tylko w dniu zabiegu, ale także dzień wcześniej, w przypadku wzmożonej pobudliwości nerwowej pacjenta.

Przed zabiegiem pacjent nie powinien jeść ani pić wody - ERCP wykonuje się wyłącznie na czczo. Na pół godziny przed rozpoczęciem procedury cholangiopankreatografii wstecznej należy podać domięśniowo roztwory siarczanu atropiny, platyfiliny lub metacyny w połączeniu z roztworami difenhydraminy i promedolu. Pomoże to osiągnąć maksymalne rozluźnienie dwunastnicy i pozwoli na wykonanie procedury ERCP bez przeszkód. Jednak zdecydowanie odradza się podawanie morfiny i leków zawierających morfinę jako środków znieczulających, ponieważ mogą one powodować skurcz sfinkera Oddiego. Jeżeli pomimo wprowadzenia powyższych rozwiązań perystaltyka jelit utrzymuje się, to przed cholangiopankreatografią wsteczną zaleca się podanie leków hamujących motorykę jelit. Najpopularniejszymi z nich są buskopan i benzoheksonium.

Główne wskazania do zabiegu

ERCP to dość złożona procedura inwazyjna, która jest zalecana ściśle według wskazań. Z reguły głównymi objawami wskazującymi na potrzebę tego typu diagnozy jest obecność bólu brzucha z powodu upośledzonej drożności dróg żółciowych z powodu kamieni, guzów i innych formacji. W takim przypadku wskazania powinny być ściśle uzasadnione, aby uniknąć potencjalnych błędów w rozpoznaniu i późniejszym leczeniu.

Jeśli przyjrzymy się temu bardziej szczegółowo, najczęstszymi przyczynami ERCP są następujące rodzaje chorób:

• Żółtaczka obturacyjna, która występuje w wyniku powstania zwężenia (zwężenia) przewodu żółciowego wspólnego, zwężenia brodawki dwunastnicy lub kamicy żółciowej. Ta ostatnia objawia się jako powikłanie po kamicy żółciowej, kiedy kamienie utkną w głównych drogach żółciowych i zaburzają ich drożność. Ból w takich chorobach jest zlokalizowany w prawym podżebrzu i może być podawany na prawą rękę, obszar lędźwiowy, łopatkowy i podłopatkowy.
• Ryzyko raka trzustki. Zasadniczo obecność złośliwego guza ustala się za pomocą ultrasonografii lub tomografii komputerowej, ale czasami takie metody diagnostyczne mogą nie być wystarczająco pouczające. To właśnie w takich sytuacjach można zastosować ERCP jako metodę badania.
• Przewlekłe zapalenie trzustki z okresowymi zaostrzeniami.
• Obecność przetok trzustkowych i określenie metod ich optymalnego leczenia.
• Identyfikacja wskazań do dodatkowych działań terapeutycznych.

Tak czy inaczej, przed wykonaniem tej procedury należy dokładnie sprawdzić obecność odpowiednich objawów. Dlatego konieczne jest najpierw zdefiniowanie pacjenta w środowisku szpitalnym i zapewnienie kontroli nad jego stanem.

Główne przeciwwskazania i powikłania

Ponieważ metoda ERCP kojarzy się przede wszystkim z interwencją inwazyjną, istnieje szereg ograniczeń i cech jej stosowania. W takim przypadku za główne przeciwwskazanie można uznać każdy stan organizmu, w którym interwencja endoskopowa jest niedozwolona.

Ponadto, jeśli pacjent ma nietolerancję na substancje lecznicze, które są wprowadzane do organizmu podczas przygotowywania i prowadzenia ERCP, wówczas diagnoza tą metodą nie będzie możliwa.

Jednym z przeciwwskazań jest ostre zapalenie trzustki lub zaostrzenie przewlekłego zapalenia trzustki.

Jeśli powyższe choroby można przypisać ścisłym przeciwwskazaniom, to następujące stany organizmu nakładają pewne ograniczenia, ale nie anulują możliwości takiej diagnozy:

1. Ciąża;
2. Choroby układu sercowo-naczyniowego;
3. Cukrzyca i spożycie insuliny;
4. Przyjmowanie antykoagulantów (najczęściej występuje aspiryna).

Generalnie procedura ERCP nie należy do badań zagrażających życiu, jednak po niej mogą wystąpić powikłania o różnym pochodzeniu. Najczęstsze powikłania to infekcja jelitowa, perforacja jelit i krwawienie.

Jednak wykwalifikowani lekarze twierdzą, że jest prawdopodobne, że możliwe powikłania można zminimalizować, jeśli zostaną podjęte środki zapobiegawcze. Przede wszystkim po zakończeniu diagnozy pacjent musi spędzić kilka godzin w szpitalu pod ścisłym nadzorem lekarzy. Dyskomfort w krtani po wprowadzeniu zgłębnika można zminimalizować za pomocą pastylek do gardła. Stan pacjenta powinien pozostać stabilny w ciągu 24 godzin od zakończenia diagnozy. W przypadku wystąpienia objawów, takich jak dreszcze, kaszel, nudności i wymioty, silny ból brzucha i klatki piersiowej, konieczne jest pilne poinformowanie o nich lekarza. Obecność takich objawów z reguły wskazuje na błędy popełnione podczas diagnozy.

W ten sposób kompetentna i umiejętna ERCP dostarczy wiarygodnych informacji o stanie organizmu pacjenta bez szkody dla zdrowia i innych niepożądanych konsekwencji.

I perforacja retroduodenalna. Całkowita śmiertelność po zabiegu nie przekracza 1%.

Śmiertelność w ciągu pierwszych 30 dni może sięgać nawet 15%, co odzwierciedla ciężkość choroby podstawowej. W przypadku kamieni o średnicy mniejszej niż 15 mm, ryzyko powikłań można zmniejszyć, zastępując sfinkterotomię rozszerzeniem brodawkowatym. Trudności w usuwaniu kamieni żółciowych wspólnych metodą endoskopową są związane z anomaliami strukturalnymi (np. Uchyłka okołopęcherzykowego) lub wcześniejszymi. Kamienie o średnicy powyżej 15 mm, kamienie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych oraz kamienie znajdujące się proksymalnie w okolicy zwężenia są trudne do usunięcia. Jako metody pomocnicze stosuje się litotrypsję mechaniczną, litotrypsję pozaustrojową falą uderzeniową oraz chemiczne rozpuszczanie kamienia nazębnego. Litotrypsja jest skuteczna w 80% przypadków, główną wadą metody jest konieczność powtarzania procedur z ERCP w celu usunięcia fragmentów kamienia.

Złożone kamienie dróg żółciowych z endoskopową wsteczną cholangiopankreatografią

• Kamienie większe niż 15 mm
• Kamienie przewodów wewnątrzwątrobowych
• Wiele kamieni
• Kamienie pod wpływem
• Kamień nazębny zlokalizowany proksymalnie względem zwężenia przewodu
• Nieregularne kamienie
• Rozbieżność między wielkością kamienia nazębnego a średnicą przewodu żółciowego
• Uchyłek dwunastnicy
• Stan po Billroth II
• Historia chirurgicznej dwunastotomii

Przed erą technik laparoskopowych, endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna była potrzebna jako alternatywa dla otwartej operacji przewodu żółciowego wspólnego. ERCP jest wskazany dla pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym, a otwarta cholecystektomia i rewizja przewodu żółciowego wspólnego są wskazane dla osób młodszych. Obecnie wybór metody leczenia uzależniony jest od obecności lub braku zasobów laparoskopowych i endoskopowych w danym szpitalu oraz od dostępności specjalistycznej wiedzy w tym zakresie.

Stentowanie do ERCP

W 5% przypadków lub mniej, gdy usunięcie kamienia żółciowego wspólnego jest niewystarczające lub niemożliwe, w celu odbarczenia i zapobieżenia niedrożności przewodu dystalnego stosuje się stentowanie nosowo-żółciowe lub stentowanie. Procedury te pozwalają poprawić stan pacjenta przed usunięciem kamienia nazębnego inną metodą. Tymczasowe założenie endoprotezy dróg żółciowych pomaga uniknąć przypadkowego lub celowego przemieszczenia nosowo-żółciowego u pacjentów nieprzytomnych lub bezkontaktowych. Stent może się zatkać po kilku miesiącach, ale zwykle wokół niego płynie żółć. W tym przypadku sama obecność stentu służy jako wystarczający środek zapobiegający uderzeniom kamieni w dystalnym wspólnym przewodzie żółciowym. U pacjentów z ciężkimi zabiegami chirurgicznymi w przypadku nawrotu żółtaczki może być konieczna wymiana stentu. Czasami nawracające zapalenie dróg żółciowych staje się następnie przyczyną wtórnej marskości żółciowej.

Przedoperacyjna ERCP

Niektórzy eksperci uważają endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną za metodę z wyboru w przedoperacyjnej diagnostyce kamicy dróg żółciowych u wszystkich pacjentów z podejrzeniem kamienia żółciowego. Zaletą tej zasady jest to, że usunięcie złogów przewodu żółciowego wspólnego przed operacją usuwa kwestię śródoperacyjnego leczenia kamicy żółciowej. Ta zasada prowadzi jednak do pewnej liczby niepotrzebnie wykonywanych zabiegów endoskopowych. U około 12% pacjentów, którzy przeszli planową cholecystektomię, stwierdza się kamienie dróg żółciowych wspólnych. W Wielkiej Brytanii oznacza to wykonanie 10 000 dodatkowych ERCP rocznie. Biorąc pod uwagę fakt, że wszystkie te procedury miały charakter czysto diagnostyczny, rocznie na etapie diagnostycznym występuje około 100 ciężkich powikłań.

Randomizowane badanie nie wykazało znaczących przewag przedoperacyjnej sfinkterotomii nad otwartą cholecystektomią lub rewizją wspólnego przewodu żółciowego. Wręcz przeciwnie, w praktyce leczenia kamicy żółciowej często stosuje się ERCP ze sfinkterotomią, gdyż znacznie wzrosła zarówno wiarygodność metody, jak i niechęć chirurgów do laparoskopowej rewizji przewodu żółciowego wspólnego.

Choledochostomię należy wykonać po usunięciu kamienia z przewodu żółciowego wspólnego, chyba że stan pacjenta nie pozwala na wykonanie znieczulenia ogólnego. Jednocześnie u około 47% pacjentów dochodzi do nawrotu kamieni żółciowych, wymagających cholecystektomii, jeśli pęcherzyk żółciowy pozostaje nienaruszony po endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej i sfinkterotomii.

Śródoperacyjna ERCP

W piśmiennictwie pojawiają się doniesienia o powodzeniu śródoperacyjnej endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej, ale tylko nieliczne ośrodki uważają to za właściwe.

Pooperacyjna ERCP

Jeśli kamica przewodowa nie zostanie wykryta przed operacją, można ją wykryć za pomocą cholangiografii śródoperacyjnej. W przypadku rozpoznania w ten sposób kamieni żółciowych możliwe jest ich pooperacyjne usunięcie endoskopowe, jeśli rewizja śródoperacyjna przewodu jest niemożliwa. Ta taktyka pomaga zmniejszyć liczbę rutynowo lub celowo wykonywanych przedoperacyjnych ERCP i może znacznie zmniejszyć liczbę pacjentów, którzy potrzebują drugiej operacji usunięcia wspólnych kamieni żółciowych. Jeśli jednak chirurg ma doświadczenie w przeprowadzaniu laparoskopowej rewizji kanału, ERCP wykonuje się tylko u tych chorych, u których endoskopowe usuwanie kamienia jest nieskuteczne.

Obecnie miejsce ERCP w chirurgii dróg żółciowych nie jest jeszcze w pełni określone, ale nowe badania i nagromadzenie praktycznych doświadczeń pozwala mieć nadzieję na sformułowanie trafnych wskazań do zastosowania tej metody w najbliższej przyszłości. Opracowano szereg odpowiednich algorytmów do wykonywania laparoskopowej cholecystektomii w przypadkach podejrzenia ukrytych kamicy przewodu żółciowego wspólnego.

Istnieją sprzeczne opinie dotyczące zachowania małych kamieni (poniżej 5 mm) znalezionych podczas operacji. W niewielkim badaniu, w okresie obserwacji (33 miesiące), u 29% pacjentów wystąpiły objawy choroby, ale pacjenci byli skutecznie leczeni ERCP.

W celu skutecznego leczenia kamicy żółciowej konieczne jest określenie kryteriów i metod stosowanych w określonych okolicznościach. W szpitalach z gotowym sprzętem do ERCP chirurg może nie potrzebować doskonalenia techniki laparoskopowej rewizji przewodu żółciowego wspólnego, ale jeśli nie ma gotowego sprzętu do endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej, to laparoskopowe leczenie kamicy dróg żółciowych jest bardzo trudne.

Równoważne są wyniki przedoperacyjna ERCP i laparoskopowe usunięcie kamienia żółciowego wspólnego. Ponadto ci pacjenci, u których kamień usunięto metodą przezpęcherzową, spędzali w szpitalu mniej czasu.

W niewielkim badaniu stwierdzono, że wyniki pooperacyjnego usuwania kamienia nazębnego za pomocą ERCP są równoważne z wynikami uzyskanymi metodą laparoskopową. Liczba wykonanych choledochotomii była niewielka, a liczba nieusuniętych kamieni nazębnych była wysoka. Założenie stentów żółciowych może zwiększyć skuteczność pooperacyjnej ERCP i usunąć kamień nazębny podczas operacji.

Z doświadczeniem większość typowych kamieni żółciowych można usunąć podczas operacji. Nie ma uniwersalnej metody usuwania kamienia nazębnego. W przypadku niewielkiej liczby kamieni lub niewielkich rozmiarów (poniżej 1 cm), zlokalizowanych we wspólnym przewodzie żółciowym lub dystalnie od przewodu pęcherzykowego, rewizja przezprzełykowa jest skuteczna. Gdy kamień lub kamień są duże, jest ich wiele lub są zlokalizowane we wspólnym przewodzie wątrobowym lub wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych, preferowana jest choledochotomia lub rewizja przezprzełykowa za pomocą choledochoskopu o średnicy powyżej 5 mm. Chirurdzy stosujący rewizję laparoskopową powinni dokładnie przemyśleć swoją taktykę. Wymagany jest również sprzęt i umiejętności. Przy nieskuteczności laparoskopowej rewizji przewodu żółciowego wspólnego przez przewód pęcherzykowy, chirurg ma trzy możliwości:

1. przejść przez przewód torbielowaty i wykonać cholecystektomię, licząc na ERCP po operacji;
2. wykonać choledochotomię laparoskopową;
3. przeprowadzić otwartą rewizję wspólnego przewodu żółciowego.

W sytuacji nieskuteczności laparoskopowej choledochotomii można wprowadzić do przewodu drenaż w kształcie litery T, a następnie (po 6 tygodniach) usunąć przez niego pozostałe kamienie, wykonać pooperacyjną endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną i sfinkterotomię lub przeprowadzić otwartą rewizję przewodu. W każdym przypadku musisz wybrać metodę, która jest najbardziej odpowiednia w danych okolicznościach. Opcje należy omówić z pacjentem przed operacją.

Niektórzy badacze uważają przedoperacyjną ERCP za najbardziej opłacalne leczenie pacjentów z wysokim ryzykiem kamicy żółciowej. Udowodniono, że przezskórne usunięcie kamienia żółciowego wspólnego pomaga zmniejszyć częstość występowania i przyspieszyć powrót do zdrowia pacjentów. Litotrypsja śródoperacyjna jest wskazana w przypadku stwierdzenia kamienia nazębnego, którego z jakiegoś powodu nie można usunąć podczas operacji laparoskopowej lub otwartej. Z ekonomicznego punktu widzenia należy uznać za uzasadnioną cholecystektomię laparoskopową z cholangiografią śródoperacyjną, usunięcie kamicy przewodu żółciowego wspólnego przez przewód pęcherzykowy. Należy wykonać endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną, jeśli podczas zabiegu wykryto kamień nazębny. Obszerny przegląd piśmiennictwa wykazał, że laparoskopowa rewizja przewodu żółciowego wspólnego jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia kamicy żółciowej, która jest skuteczniejsza niż ERCP.