Co to jest plastik nerkowy. Plastyka laparoskopowa pierwotnych zwężeń odcinka miedniczno-moczowodowego

Stosowność .

Wodonercze prowadzi do utraty narządów w wieku od 10 do 20 lat w 20% przypadków, po 40 latach - w 40%. Opracowanie i wdrożenie nowych, małoinwazyjnych metod leczenia wodonercza jest pilnym zadaniem.

Cel badania

Ocena skuteczności laparoskopowej plastyki odcinka moczowodu miednicy w porównaniu z tradycyjną operacją otwartą.

Materiały i metody .

W latach 2005-2015 Klinika Urologii leczyła 231 pacjentów ze zwężeniem LMS. Było 119 mężczyzn (51,5%), 112 kobiet (48,5%). Średni wiek to 45,5 lat. Zabieg oszczędzający narząd z wykorzystaniem różnych operacji plastycznych wykonano u 192 (83%) chorych. Wszystkich pacjentów podzielono na 2 grupy: grupa 1 (analityczna) - 42 osoby, które przeszły operację plastyczną LMS metodą laparoskopową, grupa 2 - 150 pacjentów, którzy przeszli operację plastyczną tradycyjną metodą otwartą. U wszystkich pacjentów wykonano następujące badania: USG nerek, TK, MRI, badanie i urografię wydalniczą.

Wyniki i ich dyskusja .

Przyczyną niedrożności LMS u 184 (79,7%) pacjentów było zwężenie LMS, u 20 (8,7%) pacjentów z konfliktem mocznicowym, u 8 (3,5%) podkowiastej nerki, u 5 (2,2%) podwójnej nerki, u 4 (1,7%) konfliktu moczowodów w połączeniu z nefroptozą, w 3 (1,3%) nefroptozie, dużym przepływie moczowodu w 2 (0,9%), w 2 (0,9%) mnogich torbieli w skojarzeniu z zwężenie, dystopia nerkowa miednicy u 1 (0,4%) pacjenta, moczowód poza jamą ustną u 1 (0,4%), torbiel okołowierzchołkowa w połączeniu ze zwężeniem u 1 (0,4%). Średni czas trwania operacji otwartej wynosił 125,1 (85-180). Średni czas operacji laparoskopowej wyniósł 186,15 (115-300). 27 (11,6%) pacjentów miało nefrostomię. Średni pobyt w szpitalu u chorych poddanych laparoskopowej operacji plastycznej LMS wyniósł 15 (7-25) nocnych dni, a u chorych poddanych tradycyjnej operacji otwartej 19 (14-36) nocnych.

Wyniki wskazują, że czas potrzebny do tradycyjnej operacji jest średnio krótszy niż w przypadku operacji laparoskopowej, jednak w miarę zdobywania doświadczenia czas trwania najtrudniejszego i najważniejszego etapu operacji - nałożenia zespolenia miedniczno-moczowodowego - a cała operacja laparoskopowa ulega skróceniu i zbliżając się do tradycyjnego.

wnioski :

1. Analiza porównawcza otwartej i laparoskopowej chirurgii plastycznej LMS wskazuje na przewagę operacji laparoskopowej polegającej na wczesnej rehabilitacji pacjentów, a także na efekt kosmetyczny, który ma duże znaczenie, zwłaszcza dla młodzieży.

2. Wyniki operacji laparoskopowych poprawiają się wraz z nabyciem doświadczenia, powinny być szerzej wykorzystywane w praktyce urologicznej.

Chirurgia moczowodu to metoda chirurgiczna stosowana w celu całkowitego przywrócenia funkcji i przewodnictwa dróg moczowych.

W praktyce klinicznej stosuje się kilka opcji wykonania tej operacji, biorąc pod uwagę lokalizację chorób lub procesu patologicznego, stopień uszkodzenia moczowodu i indywidualne cechy ciała pacjenta.

W tej chwili w praktyce klinicznej stosuje się kilka metod wykonywania operacji moczowodu:

• wycięcie płata z tkanki pęcherza;
• wykorzystanie tkanki jelitowej w celu zastąpienia uszkodzonego obszaru.

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu dotchawiczym. Na wcześniej przygotowanym polu operacyjnym chirurg wycina odcinek jelita lub ścianę pęcherza, utrzymując w nim naczynia odpowiedzialne za ukrwienie.

Powstałą klapkę traktuje się środkami dezynfekującymi, po czym wkłada się do niej rurkę. Po usunięciu uszkodzonego moczowodu nowo utworzony narząd umieszcza się na swoim miejscu.

W niektórych przypadkach przeszczep można wszyć w pęcherz, który zostanie wycięty w tym obszarze.

Wskazania

W przypadku braku pożądanego efektu terapeutycznego z leczenia zachowawczego i niemożności przywrócenia funkcjonowania moczowodu, zaleca się operację plastyczną. Główne wskazania do tego to:

• wodonercze (powiększenie miednicy nerkowej i miseczek);
• hydroureteronephrosis, który rozwinął się na tle tworzenia się zwężeń (jeden z rodzajów organicznych uszkodzeń moczowodu);
• wcześniejsze uszkodzenie nerek lub moczowodu związane z urazem lub operacją ginekologiczną;
• niedrożność dróg moczowych spowodowana różnymi patologiami i powikłaniami poporodowymi (zaburzenia uniemożliwiające odpływ moczu).

Przeciwwskazania

Główne przeciwwskazania do jakiejkolwiek interwencji chirurgicznej obejmują następujące czynniki:

• ciąża;
• obecność cukrzycy;
• ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego;
• zaburzenie pracy układu krzepnięcia krwi;
• choroba zakaźna.

Pacjent może mieć również indywidualne przeciwwskazania, dlatego ważne jest, aby przejść pełne badanie i odpowiednio przygotować się do operacji.

Przygotowanie do operacji

Przed wykonaniem operacji moczowodu lekarz musi przeprowadzić dokładne badanie i ocenę stanu zdrowia pacjenta. Ważne jest terminowe wykrywanie infekcji układu moczowo-płciowego.

Jeśli zostaną znalezione, przeprowadza się kurację antybiotykową, a dopiero potem przeprowadza się interwencję chirurgiczną. Ponadto pacjent musi zdać testy oceniające wskaźniki krzepnięcia krwi itp.

Testy alergiczne są ważne, aby zidentyfikować możliwe reakcje alergiczne na leki i materiały używane podczas operacji. Kolejnym ważnym krokiem są badania bakteriologiczne.

Po dokładnym zebraniu anamnezy życia, choroby, ocenie uzyskanych danych z badań, lekarz będzie mógł ustalić termin operacji.

Rodzaje operacji na moczowodzie

Zabieg można wykonać w znieczuleniu ogólnym dotchawicznym.

Po wprowadzeniu określonej dawki środka znieczulającego pacjentowi zakładany jest cewnik, który ułatwia wydalanie moczu w trakcie operacji i rehabilitacji. Operacje realizowane są poprzez:

1. Plastyka jelit odcinka miedniczno-moczowodowego: odcinkowa wymiana moczowodu za pomocą przeszczepu z pęcherza lub jelit.
2. Ureteroureteroanastomosis: uszkodzony odcinek jest usuwany, a przewód moczowy jest dalej zszywany.

• Plastik jelitowy

Pełna lub częściowa wymiana moczowodu polega na zastąpieniu narządu przeszczepem utworzonym z tkanki jelitowej.

Płat jelita tworzy ściany moczowodu, wewnątrz znajduje się tymczasowy cewnik, po czym jest on przyszywany do miseczki nerkowej w celu utworzenia nowego moczowodu.

W przypadku obecności funkcjonującej części narządu wykonuje się odcinkę plastyczną: zszycie przeszczepu zdrowym obszarem i wyciągnięcie cewnika.

Będzie działał jak moczowód, dopóki segment nie zostanie w pełni odnowiony. Częściową operację plastyczną można zastosować, gdy konieczne jest usunięcie guza lub dużego obszaru dotkniętego narządu.

• Operacja Boari

Ten rodzaj leczenia chirurgicznego charakteryzuje się powstaniem przyszłej rurki moczowodów ze ściany pęcherza moczowego.

Z tkanek wycina się niewielki obszar, którego rozmiar będzie większy niż obszar dotknięty chorobą (aby zapobiec uciskaniu moczowodu). Ta operacja jest stosowana w przypadku sparowanych zmian moczowodów.

• Endoplastyka ujścia moczowodu

Ten rodzaj plastiku może być używany, gdy pacjent ma refluks pęcherzowo-moczowodowy. Podczas tej operacji ryzyko rozwoju patologii i powikłań pooperacyjnych jest minimalne.

Chirurgia plastyczna jest wykonywana przy użyciu spęczniającego żelu, który wprowadza się igłą pod błonę śluzową. Z tego powodu moczowód rozszerza się. Następnie do jego jamy wprowadza się cewnik na kolejne 12 godzin okresu pooperacyjnego.

• Ureteroureteroanastomosis

Ten rodzaj interwencji chirurgicznej służy do diagnozowania nowotworów złośliwych moczowodu, refluksu pęcherzowo-moczowodowego i odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Jego istota polega na połączeniu odcinków kanalika moczowego za pomocą zespolenia: dwie części moczowodu są połączone w jeden kanał. Wszystkie dotknięte obszary są zastępowane implantami.

Okres rehabilitacji

Po zakończeniu operacji wszyscy pacjenci przenoszeni są na oddział intensywnej terapii do czasu całkowitego ustabilizowania się stanu. Przez kilka pierwszych dni pacjent powinien pozostawać pod stałą opieką specjalistów.

Monitorowanie stanu pacjenta i jego funkcji życiowych w szpitalu odbywa się za pomocą specjalnych czujników i zbierania danych o ilości wydalanego moczu. Cewniki są usuwane po kilku dniach.

Czas pobytu pacjenta w szpitalu zależy od jego stanu, złożoności zabiegu, stanu operowanych narządów.

Przy zastosowaniu podejścia laparoskopowego pacjent przebywa w klinice nie dłużej niż 3-4 dni, a przy wykonywaniu operacji jamy brzusznej okres ten może wydłużyć się do 2-3 tygodni.

Ważny! Po operacji plastycznej należy ściśle przestrzegać wszystkich zaleceń lekarza.

Przez kolejne 2-3 miesiące po operacji lekarze zalecają ograniczenie niektórych rodzajów aktywności fizycznej: pacjentowi nie wolno podnosić ciężarów i wykonywać ciężkiej pracy fizycznej.

Warunkiem jest również systematyczna wizyta u specjalisty w celu rutynowego badania. Jest to konieczne do dynamicznego monitorowania stanu przeszczepu i pracy układu moczowego.

Na podstawie wyników uzyskanych danych lekarz może dostosować plan lub schemat terapii lekowej.

Możliwe komplikacje

Powikłania podczas laparoskopowej operacji moczowodu mogą wystąpić zarówno w trakcie operacji, jak i po jej zakończeniu. Można je podzielić na kilka grup:

• konsekwencje związane ze znieczuleniem: zaburzenia krążenia, zatrzymanie oddychania po wyjęciu rurki do intubacji, połknięcie treści żołądkowej do dróg oddechowych, zapalenie płuc itp .;
• powikłania związane ze specyfiką dostępu laparoskopowego: możliwość uszkodzenia tkanek narządów wewnętrznych podczas zakładania trokarów, zaburzenia krążenia spowodowane wstrzyknięciem dwutlenku węgla do wewnętrznych jam ciała pacjenta itp .;
• powikłania związane z samą operacją: krwawienie w trakcie lub po operacji, zakażenie rany pooperacyjnej lub układu moczowego, w rzadkich przypadkach możliwe uszkodzenie nerek.

We wczesnym okresie pooperacyjnym może dojść do niespójności szwów, co prowadzi do wycieku moczu i konieczności powtórzenia operacji.

W późniejszych etapach nawrót wodonercza jest możliwy ze względu na zwężenie przeszczepionego segmentu w miejscu operacji plastycznej.

Ponadto, u niektórych pacjentów może być konieczne wykonanie operacji z otwartym dostępem podczas laparoskopii ze względu na trudności techniczne podczas stosowania tworzyw sztucznych moczowodu.

W przypadku operacji brzusznej rozwój przepukliny może również stać się powikłaniem.

Wreszcie

Przy udanej operacji i zagnieżdżeniu dróg moczowych rokowanie w leczeniu i dalszym stanie zdrowia pacjenta jest korzystne. Podczas rehabilitacji pacjentowi zaleca się ścisły odpoczynek w łóżku przez co najmniej 2 tygodnie.

Dzięki indywidualnemu doborowi terapii lekowej zapewnione jest zapobieganie odrzuceniu przeszczepionego narządu i bakteryjnemu zapaleniu.

Pełny okres rehabilitacji po zabiegu trwa około 2-3 miesiące. W tym okresie pacjent musi przestrzegać przepisanej przez lekarza diety i bardzo uważać przy dawkowaniu aktywności fizycznej.

TAKTYKA LECZENIA HYDRONEFROZY U MŁODYCH DZIECI

Wodonercze (niedrożność odcinka odmiedniczkowego) - jest to rozszerzenie układu zbiorczego nerki (miednicy i kielichów) w wyniku naruszenia oddawania moczu w części przykresnej moczowodu. Istotą wady jest naruszenie drożności moczu z miednicy do moczowodu.

Oznaki zwężenia moczowodu parafialnego można wykryć u dzieci w każdym wieku. Obecnie wraz z rozwojem diagnostyki ultrasonograficznej i monitorowaniem stanu płodu we wczesnych stadiach ciąży możliwe jest zidentyfikowanie tej patologii nawet w macicy. Według Colodnego (1980) niedrożność odcinka odmiedniczkowo-cewkowego stanowi do 80% wszystkich wad nerek płodu, którym towarzyszy ekspansja układu pobierającego. Rozrost miednicy i kielichów we wczesnych stadiach ciąży obserwuje się dość często u płodów 1: 800. W czasie porodu ekspansja układu miedniczno-komórkowego (PCS) jest wykrywana dwukrotnie rzadziej u 1: 1500 noworodków (M. Ritchey 2003). Jednak rozpoznanie wodonercza jest potwierdzone tylko u jednej trzeciej tych dzieci. W niektórych przypadkach zwężenie moczowodu parafialnego może wystąpić w okresie dojrzewania lub w wieku dorosłym. Przyczyną wodonercza u tych pacjentów jest zwykle ucisk moczowodu z dodatkowym naczyniem prowadzącym do dolnego bieguna nerki, a przeszkoda w przepływie moczu może nie być stała (przerywane wodonercze) i zależeć od pozycji ciała pacjenta. Poprzez przemieszczenie nerki w dół w pozycji stojącej Marshall (1984).

Niedrożność odcinka odmiedniczkowo-moczowodowego występuje dwukrotnie częściej u chłopców, zwłaszcza gdy patologię wykryto w okresie noworodkowym Robson (1977). Dominuje lewostronne uszkodzenie nerek, w okresie noworodkowym wodonercze lewej strony występuje u 66% chorych. Obustronne zwężenie moczowodu ślepego występuje w 5-15% przypadków Williamsa (1977).

Przyczyny wodonercza:

A. Zwężenie moczowodu w wyniku zmniejszenia światła wewnętrznego (intrinsic) (dysplazja segmentalna, przerywane zwężenie) (ryc. 1).

B. Ucisk światła moczowodu od zewnątrz (zewnątrzpochodny) przez naczynie krzyżowe, dodatkowe lub dolne naczynie polarne nerki (ryc. 2), guz, naciek (proces zapalny w przestrzeni zaotrzewnowej)

B. Wtórne - upośledzona drożność w odcinku odmiedniczkowo-cewkowym w VUR (refluks pęcherzowo-moczowodowy - odwrócony przepływ moczu do nerki); Kamica ICD (długotrwałe narażenie na kamień); uraz pourazowy - rozdarcie błony śluzowej lub ściany moczowodu;

Ryc.1 Zwężenie moczowodu poprzez zmniejszenie światła wewnętrznego (wewnętrzne)

B. Stephens (1980) ujawnił poprzeczne fałdy błony śluzowej moczowodu w kształcie zastawek, które uniemożliwiają oddawanie moczu.

Ryc.2. Ucisk moczowodu przez nieprawidłowe (odchylone) naczynie

W ostatnim dziesięcioleciu nastąpił znaczący postęp w leczeniu wodonercza, ale najtrudniejszą grupą tych pacjentów są małe dzieci. Szeroko dyskutowane są wskazania do operacji, optymalny wiek i sposób zabiegu operacyjnego, wskazania do usunięcia wodonerczowej nerki.

Wskazania do operacji

Nie ma bezpośredniego związku między wielkością rozszerzenia PCS a stopniem zwężenia moczowodu parafialnego. Zachowana kurczliwość miednicy pozwala na długi czas zapewnić odprowadzanie moczu przez zwężony odcinek moczowodu. Testy prowakuacyjne z obciążeniem moczopędnym pozwalają na określenie cech ewakuacji moczu z miednicy przy zwiększonej objętości wydalania moczu.

Dlatego wskazania do leczenia operacyjnego są obecnie przedstawiane na podstawie nie tylko dużego rozmiaru miednicy, ale także udowodnionych (badania specjalne) oznak niedrożności (zwężenia) moczowodu ślepego.

Za najczęstszy test diagnostyczny służący do określenia wskazań do zabiegu operacyjnego w krajach rozwiniętych gospodarczo uważa się badanie radioizotopowe z obciążeniem lasix lub badanie ultrasonograficzne z obciążeniem lasix.

Obecnie za najbardziej pouczające metody wykrywania niedrożności odcinka odmiedniczkowego uważa się USG, urografię wydalniczą i badanie radioizotopowe. Ultrasonografia to doskonała metoda badania przesiewowego, która ujawnia rozszerzenie miednicy i kielichów u dzieci w każdym wieku, w tym noworodków. U niemowląt w pierwszych miesiącach życia konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej wodonercza z pyeloektazją lub funkcjonalnym powiększeniem PCS, które ustępuje samoistnie w ciągu 3-6 miesięcy.

USG z ładowaniem lasix pozwala na wyjaśnienie tej diagnozy. Przed badaniem wykonuje się obciążenie wodą (dożylne wstrzyknięcie kroplowe glukozy 5% w ilości 15 ml / kg masy ciała 30 minut przed badaniem). Starsze dzieci proszone są o opróżnienie pęcherzy. Cewnik cewki moczowej jest zakładany niemowlęciu na cały okres badania, aby wykluczyć fałszywie dodatni wynik z powodu przepełnienia pęcherza. Poprzeczny maksymalny rozmiar miednicy i miseczek mierzy się w standardowej pozycji. Następnie podaje się dożylnie lasix w ilości 0,5-1,0 mg / kg. Następnie mierzy się rozmiar miednicy i kielichów 10,20,40,60,120 minut po wstrzyknięciu lasix.

Oznaki niedrożności organicznej to:

1. Przedłużone (ponad 60 minut) rozszerzenie PCS o (ponad 30%) pierwotnej wielkości na tle lasix i odpowiednie nawodnienie przy zachowanym nerkowym przepływie krwi.
2. Pojawienie się bólu, nudności i wymiotów sugeruje niedrożność.
3. Spadek nerkowego przepływu krwi i 15% wzrost wskaźnika oporu na tle obciążenia lasix.
4. Oznaki przerostu drugiej strony nerek
5. W literaturze zagranicznej do potwierdzenia diagnozy szeroko stosuje się nefroskopię infuzyjną (badanie radioizotopowe) z kwasem dietylenotriaminopentaoctowym 99m technetu (DTPA) C. Mann (1997).

Obowiązuje następujący protokół badań. Przed scyntygrafią przeprowadza się dożylne nawodnienie w ilości 15 mg / kg 5% dekstrozy w 33% roztworze soli. Co najmniej 50% całkowitej objętości podaje się przed wstrzyknięciem furosemidu (lasix). Pęcherz jest cewnikowany. Dożylnie wstrzykuje się 99m DTPA technetu, po czym po około 30 minutach wstrzykuje się dożylnie furosemid w ilości 1 ml / kg. Niedrożność jest wspierana przez zatrzymanie ponad 50% izotopu w miedniczce nerkowej w ciągu 20 minut po wstrzyknięciu furosemidu (ryc. 4). Jeśli czynność nerek jest umiarkowanie upośledzona, wskazana jest operacja - pyeloplastyka. Na podstawie scyntygrafii można stwierdzić prawidłową czynność nerek, jeśli nerka zapewnia ponad 40% całkowitego wchłaniania (całkowity udział). Wartości tego wskaźnika od 10 do 40% wskazują na umiarkowaną dysfunkcję, a poniżej 10% - na poważne uszkodzenie.

Ryc.4. Badanie radioizotopowe z ładunkiem lasix. Normalne wydalanie izotopu przez lewą nerkę. Opóźniona eliminacja radiofarmaceutyku przez prawą nerkę (po trzydziestu minutach ponad połowa izotopu pozostaje w nerce) (BG Cilento 1998).

Jeżeli, zgodnie z danymi z badań radioizotopowych (scyntygrafii), nerka zapewnia więcej niż 10% całkowitej funkcji, wówczas wskazane jest wykonanie pyeloplastyki, a nie nefrektomii C. Manna (1997). W wątpliwych przypadkach wykonuje się nefrostomię punkcyjną, po czym ocenia się objętość, stężenie moczu wydzielanego przez dotkniętą nerkę oraz bada się dynamikę przepływu krwi po odbarczeniu układu kolektora.

Chociaż scyntygrafia nerek z 99m Tc (technetem) dostarcza dość cennych informacji na temat niedrożności CBC, czasami pożądane jest określenie głębokości uszkodzenia kory nerkowej i częściowej czynności nerek. Najbardziej pouczające w tym zakresie są badania z izotopem DMSA (kwas dimerkaptobursztynowy).

Badanie urologiczne w kierunku niedrożności odcinka pyelourethral (PUS) powinno obejmować również cystourethrografię głosową, aby wykluczyć refluks pęcherzowo-moczowodowy (VUR). Przy wysokim VUR może dojść do powiększenia miedniczki nerkowej i przegięcia odcinka odmiedniczkowego. Niewielki refluks pęcherzowo-moczowodowy czasami towarzyszy klasycznej niedrożności CUS. D. Ellis (1997) (ryc. 5). Tradycyjna urografia wydalnicza, według krajowej literatury, pozostaje obecnie główną metodą potwierdzania wodonercza. Ważnym uzupełnieniem jest cewnikowanie pęcherza moczowego podczas badania u niemowląt oraz całkowite opróżnienie wypieracza przed badaniem u starszych dzieci.

Ryc.5. A. Urografia wydalnicza ujawniła obustronne wodonercze u 4-letniego chłopca z powtarzającymi się bólami brzucha i wzrostem temperatury.

B. Przedoperacyjna cystografia oddawania moczu ustalona na podstawie obustronnego PMR 4 łyżki. po obu stronach. (SB Bauer, Urologia Campbella 1997)

Na urogramach wydalniczych w przypadku wodonercza następuje rozszerzenie miednicy i kielichów, moczowód nie jest kontrastowany lub jest określany w rejonach dystalnych bez oznak rozszerzenia średnicy. Maksymalny wzrost wielkości układu kolektora nerkowego obserwuje się na późnych lub opóźnionych obrazach (40 minut, 90 minut, 3 godziny). Test Lasix na tle urografii wydalniczej służy do wyjaśnienia diagnozy głównie u starszych dzieci (N.A. Lopatkin, A.G. Pugachev (1984) .Technika tego badania jest następująca: dziecko jest wstępnie obficie podlewane (nawodnienie), opróżnia pęcherz. Początkowe zdjęcie wykonuje się 15 minut po wstrzyknięciu środka kontrastowego (w standardowych dawkach dostosowanych do wieku). Następnie lasix wstrzykuje się dożylnie z szybkością (1 mg / kg). 3 zdjęcia wykonuje się po 1 minucie, 5 minutach i 10 minutach od wprowadzenia lasix. Uwzględnia się objawy niedrożności zwiększenie rozmiaru miednicy i kielichów o 30% w stosunku do pierwotnego rozmiaru (15 min.).

W rzadkich przypadkach, pomimo wykonanych testów lasix i scyntygrafii nerkowej infuzji, rozpoznanie niedrożności pozostaje wątpliwe. W takich przypadkach może być wskazane zbadanie stałej ciśnienia perfuzji. W 1973 roku Whitaker opisał metodę określania stałej szybkości perfuzji miedniczki nerkowej, która zwykle wynosi 10 ml / min. Doszedł do wniosku, że różnica ciśnień w miedniczce nerkowej i pęcherzu poniżej 13 cm H2O jest normalna. Wzrost tego wskaźnika powyżej 22 cm H2O wskazuje na niedrożność. Pomiar ciśnienia w miednicy w klasycznej wersji próbki wykonuje się poprzez nakłucie systemu kolektora w odcinku lędźwiowym. Ze względu na słabą powtarzalność wyników testu Whitakera, niektórzy badacze zaproponowali określenie perfuzji miedniczki nerkowej przy stałym ciśnieniu z pomiarem przepływu płynu przez moczowód w celu wyjaśnienia, czy występuje niedrożność, czy nie Ripley (1982). Jednak metody te zwykle wymagają znieczulenia ogólnego w dzieciństwie, dlatego ich zastosowanie u dzieci ogranicza D. Ellis (1997).

Chirurgiczne leczenie wodonercza z ustaloną diagnozą wskazane jest w ciągu 1 roku życia dziecka, optymalny wiek to 4-6 miesięcy. (Perlmutter i wsp., 1980; Roth i Gonzales, 1983; King i wsp., 1984). Wiek 4-6 miesięcy. Uważa się, że jest to idealne rozwiązanie do kompleksowych badań urologicznych w celu określenia charakteru niedrożności moczowodu przez czynność nerek (badanie radioizotopowe u noworodków często nie dostarcza zbyt wielu informacji lub daje niewiarygodne wyniki). Plastyka PUS u noworodków jest możliwa, ale wiąże się z dużym ryzykiem anestezjologicznym i operacyjnym. Przez 4-6 miesięcy. dziecko prawie podwaja swoją wagę i znacznie zwiększa długość ciała, odpowiednio, rozmiar nerki i moczowodu staje się większy. Te aspekty pozwalają na bardziej niezawodną naprawę moczowodu i lepsze wyniki.

Większość europejskich klinik kieruje się standardami F. Ransly (uznanego urologa dziecięcego. Londyn), stworzonych na podstawie 20-letniego doświadczenia w leczeniu noworodków z wodonerczem.

Prenatalnie rozpoznane wodonercze:

1. Jednostronne wodonercze:

A. Rozmiar miednicy przednio-tylnej jest mniejszy niż 12 mm.

U dzieci bez powiększenia miednicy nie ma ryzyka operacji 0% USG w 1 tydzień, trimetoprim do 6-12 miesięcy, NSG (nefroskopia statyczna) nie jest konieczna, ale możliwa za 3 miesiące. Dalsze USG za 3 miesiące, 1 rok, 2,5,10 roku.

B. Miednica ma 13–19 mm: również + NSG po 3 miesiącach i 1 roku, prawdopodobnie po 2,5 i 10 latach. Poprawiając lub stabilizując rozmiar PCS, można nie wykonywać RII.

V. Lokhanka 20-50 mm: NSG w 1 miesiąc. Zgodnie z jego wynikami podział na 4 grupy:

A) funkcja poniżej 10% - nefrektomia

B) - 11-31% - wczesna pyeloplastyka

B) - 31-39% - powtórzona RII po 3 miesiącach

Jeśli następuje pogorszenie funkcji nerek lub funkcja nie uległa zmianie, ale ekspansja ChLS na ultradźwiękach rośnie, to pyeloplastyka, reszta przechodzi do grupy D.

D) - »40% USG po 6 miesiącach, 1 roku i później co roku.

Badanie radioizotopów powtarza się tylko wtedy, gdy wzrasta HLS. Operacja jest wskazana, gdy pogorszenie funkcji jest mniejsze niż 40% lub pojawienie się objawów.

Odsetek interwencji chirurgicznych:

Metody działania.

1. W leczeniu wodonercza operacją z wyboru (złotym standardem) pozostaje operacja plastyczna moczowodu zwężkowego Hynesa-Andersena (ryc. 6).

Rys.6 Operacja Hynes-Andersen.

A. Określenie strefy zwężenia moczowodu. B. Wycięcie zwężenia, resekcja miednicy, rozwarstwienie moczowodu wzdłuż. Powstanie zespolenia moczowodu miednicy.

2. Pyeloplastyka z płatem pionowym

Ryc. 7 Etapy plastyki odcinka miednicznego moczowodu z pionowym płatem miednicy.

3.Pieloplastyka w kształcie litery Y (Foley)

Ryc. 8 Schemat operacji plastycznej moczowodu wg Foleya

4. Ureterocalicoanastomosis. Wariant połączenia moczowodu z dolnym kielichem (z miednicą wewnątrznerkową

Ryc. 9 Schemat operacji zespolenia moczowodowo-okalicze

Do niedawna leczeniu wodonercza u dzieci towarzyszył wysoki odsetek powikłań pooperacyjnych, sięgający 20-36%. Obecnie istnieją pewne osiągnięcia w leczeniu wodonercza. Powszechne stosowanie USG poprawiło diagnostykę wodonercza, w tym w okresie prenatalnym. Doskonalenie technik operacyjnych, precyzyjne szycie, optymalny dobór materiałów do szycia, racjonalna antybiotykoterapia zmniejszyły odsetek powikłań do 4-8%.

W ostatniej dekadzie szeroko stosowano małoinwazyjne (oszczędzające) metody leczenia wodonercza.

Od 6 lat wykonujemy operacje wodonercza z dostępu laparoskopowego.Ponad 85 pacjentów zostało z powodzeniem operowanych

Dysponujemy najnowocześniejszym sprzętem endoskopowym, pracujemy na instrumentach dziecięcych miniaturowych (3 i 5 mm), poprzez nacięcia punktowe (ryc. 11). Uraz operacji jest minimalny dla pacjenta. Stosuje się wewnętrzne metody drenażu nerki (stenty) (ryc. 12), które pozwalają odmówić zewnętrznego usunięcia rurek drenażowych na skórze pacjenta. Efekty leczenia są dobre. W przypadku leczenia wodonercza laparoskopowego napisz do [email chroniony] (prześlij wyniki badań USG i zdjęcia urogramów)

Postać: 11. Dziecko w wieku 2 lat po laparoskopowej operacji plastycznej LMS z powodu wodonercza Jest tylko rurka - bezpieczny drenaż z jamy brzusznej przez 3-5 dni.

Postać: 12. Dziecko 5 lat po operacji laparoskopowej.

Ryc.12. Chirurgia laparoskopowa.

Postać: 13. Wprowadzenie wewnętrznego stentu do moczowodu

Ryc.14. Pojawienie się utworzonego zespolenia miednicy z moczowodem

Ryc.15. Zdjęcie rentgenowskie dziecka z wodonerczem po prawej stronie (nieprawidłowe naczynie). Ten sam pacjent 1 rok po operacji.

LITERATURA:

1. Rudin Yu.E., Marukhnenko D.V., Lagutin G.V. Możliwości drenażu górnych dróg moczowych po pieloplastyce laparoskopowej u dzieci. Urologia eksperymentalna i kliniczna. - 2017 r. - nr 2. - S.118-125
2. Rudin Yu.E., Arustamov L.D., Marukhnenko D.V., Lagutin G.V. Rola endopielotomii w praktyce pediatrycznej w korekcji zwężenia odcinka miedniczno-moczowodowego. Urologia eksperymentalna i kliniczna. 2015. Nr 3, s. 92-95.
3. Rudin Yu.E., Marukhnenko D.V., Arustamov L.D., Lagutin G.V. Endowirochirurgia w leczeniu niedrożności odcinka odmiedniczkowego u dzieci. Urologia eksperymentalna i kliniczna. 2014 No. 4 S98-103
4. Rudin Yu.E., Osipova A.I., Kuznetsova E.V. Optymalne metody drenażu dróg moczowych po operacji plastycznej moczowodu przykręgowego u dzieci z wodonerczem. Chirurgia dziecięca. 2000. Nr 5. Str. 16 - 19
5. Vrublevsky S.G. Optymalizacja chirurgicznego leczenia wodonercza u dzieci. // dis. M 1993.
6. G. Framo, C. De Dominicis, S. Dal Forno, The Icidence of Postoper. Inf. Układu moczowego U pacjentów z Ur. Stent .// Br. J. Urol. 1990 czerwiec 65 (1).
7. Wise I.S. Efekt stentu cewki moczowej.
8. Anderson JC, Hynes W. Retrocaval moczowód: przypadek zdiagnozowany przedoperacyjnie i skutecznie leczony operacją plastyczną. // Br J Urol 1949. Vol. 21. str. 209-14.
9. Lim DJ, Walker RD 3. // Zarządzanie nieudaną pieloplastyką. // J. Urol. 1996 sierpnia. 156 (2 Pt 2), 738-40.
10. Thomas DF, Agravwal M, Laidin AZ, Eckstein HB.// Niedrożność miedniczkowa u niemowląt i dzieci. J. Urol. 1982 czerwiec 54 (3): 204-8.
11. Ahmed S, Crankson S. // Niezaintubowana pieloplastyka w niedrożności połączenia miedniczno-moczowodowego u dzieci // Pediatr. Surg. Int. 1997 lipiec. 18, 12 (5/6), 389-92.

19156 0

Oprócz plastyki otwartej i laparoskopowej odcinka miedniczno-moczowodowego, coraz częściej stosuje się plastykę endoskopową drogą wsteczną lub wsteczną, która jest zbliżona do plastyki otwartej pod względem wydajności. Spośród operacji otwartych najczęściej stosuje się resekcję odcinka miedniczno-moczowodowego z odmiedniczkowo-zespoleniem według Andersona-Hynesa, która polega nie tylko na wykonaniu lejka w okolicy odcinka miedniczno-moczowodowego, ale także na resekcji zajętego obszaru miedniczki nerkowej i moczowodu. W niektórych przypadkach wykonuje się plastykę Y i przemieszczenie płata miednicy, a ta ostatnia metoda jest najbardziej skuteczna w przypadku rozszerzonych ubytków moczowodu. Techniki intubacji są stosowane w przypadkach, gdy zmiany anatomiczne nie pozwalają na kolejną operację.

Jeśli to możliwe, leczyć infekcje dróg moczowych. Metodami radioizotopowymi i określeniem ciśnienia śródmiejskiego potwierdza się obecność niedrożności moczowodu, określa jej stopień i ocenia czynność nerek. Jeśli przed zabiegiem USG z obciążeniem wodnym nie wykryje rozszerzonego moczowodu za pęcherzem lub rozszerzenia górnej jednej trzeciej moczowodu poniżej połączenia moczowodowo-miedniczkowego, czasami używa się moczowodu do uwidocznienia moczowodu. W przypadku wątpliwych danych z badań przedoperacyjnych podczas operacji wykonywany jest test Vitakera. Aby wykluczyć refluks pęcherzowo-moczowodowy, wykonuje się cystouretrografię głosową.

U noworodków wykonuje się badanie ultrasonograficzne w celu oceny stopnia rozszerzenia miedniczki nerkowej, ale przy jednostronnej zmianie dalsze badania odkładane są na 4-6 tygodni. W tym czasie wykonuje się cystouretrografię mikcji i nefroskopijność z użyciem octanu dietylenotetraminopenta (DTPA). W przypadku niedrożności moczowodu i pogorszenia czynności nerek poniżej 35% normy operację plastyczną należy wykonać w ciągu najbliższych 6 tygodni. W większości przypadków badania z wykorzystaniem drogi wstecznej lub wstecznej nie są zalecane. U małych dzieci należy prawie zawsze wykonać resekcję odcinka miedniczno-moczowodowego z odmiedniczkowo-zespoleniem zamiast nefrektomii, nawet jeśli czynność chorej nerki wynosi tylko 10% normy, zwłaszcza przy braku kompensacyjnego przerostu nerki przeciwnej. Każdy uratowany nefron może mieć istotne znaczenie w przypadku nefropatii hiperperfuzyjnej drugiej nerki.

W przypadku zmiany obustronnej konieczna jest operacja obu nerek jednocześnie przez przedni dostęp podżebrowy lub tylny lumbotomijny techniką powiększającą, narzędziami mikrochirurgicznymi i cienkimi niciami.
Instrumenty. Zestaw podstawowy, zestaw precyzyjnych instrumentów do chirurgii układu moczowo-płciowego, nożyczki Laheya i Pottsa, retraktory Gilles-Vernet, lupy z 3-krotnym powiększeniem, cienkie rurki PVC 5 i 8F, szczypce naczyniowe i Lahey, ostrze haczykowate nr 11 do skalpela , pisak do znakowania na skórze, syntetyczne wchłanialne szwy od 4-0 do 6-0. Nici monofilamentowe w przeciwieństwie do nici plecionych nie przenoszą luźnej tkanki łącznej do kanału szwu, co zapobiega jego martwicy i późniejszemu wyciekowi moczu z linii szwu. Konieczny jest drenaż moczowodu za pomocą stentu. W pęcherzu umieszcza się cewnik.

Przednie nacięcie podżebrowe wykonuje się bez otwierania otrzewnej lub nacięcia bocznego, jak opisano poniżej. U małych dzieci nerki zbliżają się do miednicy metodą lumbotomii tylnej.

Ryc.1. Cięcie zaczyna się od szczytu XII żebra, następnie przednia część nacięcia jest zaokrąglana w dół i kończy się bocznie do mięśnia prostego brzucha i powyżej pępka

B. Powięź Geroty otwiera się wzdłuż bocznej powierzchni nerki, zachowując tylny liść powięzi tkanką okołonerkową, która jest następnie używana do pokrycia strefy plastycznej. Nie należy otwierać otrzewnej. Tkanki rozcina się ostro i tępo, obracając prawą nerkę zgodnie z ruchem wskazówek zegara, a lewą w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara i odsłaniając tylną powierzchnię miedniczki nerkowej. Nerkę izoluje się w minimalnym stopniu (chyba że konieczna jest resekcja moczowodu i przesunięcie nerki w dół), bez oddzielania okołonerkowej tkanki tłuszczowej, dla której nerkę można później pociągnąć i obrócić. Asystent podnosi dolny biegun nerki w górę i do przodu za pomocą tupfer, odsłaniając tylną powierzchnię odcinka miedniczno-moczowodowego.

Ryc.2. Moczowód izoluje się poniżej odcinka moczowodu i miednicy

B. Badanie palpacyjne i wizualne określenie lokalizacji tętnicy dodatkowej prowadzącej do dolnego bieguna, często powodując wodonerczowe przemiany nerek. Podwiązanie i przecięcie tętnicy dodatkowej może prowadzić do segmentalnego niedokrwienia nerek i nadciśnienia tętniczego, dlatego należy wycofać tętnicę dodatkową, co zwykle wykonuje się po przecięciu moczowodu.

Wybór operacji. Po odsłonięciu odcinka miedniczno-moczowodowego decyduje się jaką operację wykonać. Przyczyną niedrożności może być: 1) wysoki wypływ moczowodu z miednicy ze zwężeniem odcinka moczowodu i miednicy (lub bez zwężenia) - jest to najczęstsza przyczyna; 2) zwężenie moczowodu tuż poniżej odcinka miedniczno-moczowodowego; 3) zwężenie górnej jednej trzeciej moczowodu, które może być spowodowane zastawką. Należy ocenić, czy długość moczowodu jest wystarczająca do wykonania resekcji odcinka moczowodu miednicy z nałożeniem zespolenia mieloureteroanastomosis. Przy wystarczającej długości moczowodu najczęściej wykonuje się zmodyfikowaną operację Andersona-Hinesa, chociaż przy wysokim wypływie moczowodu z miednicy skuteczny jest również plastik Y według Foleya. Przy rozszerzonym i nisko położonym zwężeniu odcinka miedniczno-moczowodowego, gdy po jego resekcji powstaje znaczny ubytek, stosuje się technikę Calp (Culp) lub Scardino (Scardino), która umożliwia zszycie moczowodu z miednicą. W razie wątpliwości co do miejsca niedrożności miednicę wypełnia się solą fizjologiczną przez cienką igłę i odnotowuje miejsce opóźnienia.

RESEKCJA ODCINKA MOCZOWO-MOCZOWEGO Z WYKONANIEM ZWROTNICY ODDZIELNEJ (operacja Andersona-Hinesa)

Ryc.3. Na moczowód w strefie przejścia do miednicy zakładany jest szew podtrzymujący

Alternatywny sposób. Moczowód przecina się w kierunku poprzecznym, nakłada się uchwyt na szew, następnie koniec przecina się ukośnie i rozcina wzdłuż; wycina się miednicę nerkową i tworzy się płat w kształcie litery V na ogonowej krawędzi miednicy; połączyć klapę miednicy z końcem moczowodu, tworząc stożkowaty odcinek miedniczno-moczowodowy.

Jeżeli przed operacją USG nie wykluczono dystalnej niedrożności moczowodu, to w celu wyjaśnienia drożności jego odcinka proksymalnego nie należy wprowadzać rurki PVC 5F na maksymalną długość, gdyż może to zaostrzyć zwężenie. Najlepiej jest wprowadzić rurkę na niewielką odległość do moczowodu, podłączając ją do otwartej strzykawki wypełnionej solą fizjologiczną. Swobodny przepływ roztworu po podniesieniu strzykawki o 10 cm wskazuje na prawidłową drożność moczowodu.

Ryc.4. Po wypełnieniu miedniczki nerkowej jest mobilizowana i po uprzednim zaznaczeniu markerem wykonuje się na niej nacięcie w kształcie rombu

Ostrzeżenie. Nie nakładaj się ze szwami retencyjnymi zbyt daleko od siebie, a tym samym wycinaj zbyt dużą część miedniczki nerkowej, szczególnie w przypadku podwojenia układu miedniczkowego. Cięcie powinno znajdować się w wystarczającej odległości od szyjek kielicha nerkowego, w przeciwnym razie mogą w przyszłości wystąpić trudności w zszyciu miednicy i zwężenie szyjki kielicha nerkowego.

Resekcję miednicy i górnej jednej trzeciej moczowodu rozpocząć krótkim nacięciem skalpelem z haczykowatym ostrzem nr 11 wzdłuż jednej z wcześniej zaznaczonych linii.

Ryc.5. Resekcję kontynuuje się przecinając miednicę nożyczkami Laheya lub Pottsa pomiędzy szwami mocującymi

Ryc.6. Do moczowodu wprowadza się rurkę z chlorku winylu o odpowiedniej średnicy, tak aby tylna ściana nie została uwięziona w szwie podczas zespolenia

B. Szwy należy wykonywać głównie przez błonę mięśniową i przydankę, starając się w mniejszym stopniu uchwycić błonę śluzową w szwie.

Ryc.7. Ciągły szew tylnej ściany zespolenia jest kontynuowany do wierzchołka moczowodu

B. Obie nitki na szczycie moczowodu są zawiązane, jedna z nich zostaje odcięta, a druga jest zaszyta w pozostałej ubytku miedniczki nerkowej. Jeśli konieczne jest użycie stentu (rurki z chlorku winylu), jego koniec wyprowadza się przez miąższ nerki. W przypadku pozostawienia rurki do nefrostomii wprowadza się ją przed zszyciem miedniczki nerkowej.

Ryc.8. W alternatywnej metodzie szew kapciuchowy jest zakładany trzecią nitką

Ryc.9. Cienką igłą przebija się ścianę miednicy i wstrzykuje się sól fizjologiczną, aby sprawdzić szczelność szwów i drożność zespolenia

Ryc.10. Obok zespolenia jest instalowany i mocowany gumowy odpływ

Ryc.11. Umieszczenie stentu

A. W skomplikowanych operacjach plastycznych, szczególnie powtarzanych, gdy ściany miednicy i moczowodu są cieńsze lub zakażone są drogi moczowe, przed zszyciem miednicy zakłada się rurkę nefrostomijną. Alternatywna metoda polega na wprowadzeniu stentu zakończonego w kształcie litery J i drenażu nefrostomii oraz zastosowaniu rowkowanego cewnika KISS, który działa jak stent i przechodzi przez ścianę miednicy lub miękkiej silikonowej rurki z wieloma bocznymi otworami.

B. Inną alternatywą jest użycie rurki Cummings, która łączy w sobie właściwości drenażu nefrostomii i stentu. Jeśli taka rurka jest zbyt długa, a jej koniec znajduje się w pęcherzu, to jej zawartość przez nią może wpaść do miedniczki nerkowej, co jest niepożądane.

Jeśli rurka do nefrostomii i stent moczowodu nie zostały założone, do pęcherza wprowadza się cewnik Foleya, aby zmniejszyć ciśnienie moczu w miejscu naprawy. Cewnik usuwa się po 24-48 godzinach. Zabieg ten jest szczególnie ważny u małych dzieci, ponieważ mogą one nie oddawać moczu przez 12-24 h. Zaleca się antybiotykoterapię. Nie przepłukiwać rurki nefrostomijnej. Pacjent zostaje wypisany rurką drenażową. 2 dni po ustaniu wypływu z rany rurkę drenującą skraca się, a następnie usuwa. Stent moczowodu usuwa się 10-12 dni po operacji, jeśli tkanki w okolicy zespolenia nie są rozrzedzone.

Jeśli pyeloureterogramy wykonane przez rurkę do nefrostomii nie wykazują wycieku środka kontrastowego i następuje szybkie opróżnianie miednicy, wówczas rurkę do nefrostomii można usunąć. Po okresowym zaciśnięciu rurki nefrostomii ilość moczu zalegającego w miednicy powinna być minimalna. Kontrolną urografię wydalniczą wykonuje się po 3 miesiącach, 1 roku i 5 latach po operacji.

LAPAROSKOPOWA RESEKCJA ODCINKA MÓZKOWO-MOCZOWEGO Z STOMOZĄ PILOURETERO (operacja Schusslera)

Pozycja pacjenta. Pacjent kładzie się na boku pod kątem 75 °, trzymając w tej pozycji za pomocą dmuchanego wałka w kształcie fasoli. Stosowana jest odma otrzewnowa. 10-milimetrowy port jest ustawiony na 2 palce na szerokość poniżej brzegu żebrowego wzdłuż linii środkowoobojczykowej. Drugi port znajduje się wzdłuż przedniej linii pachowej, ogonowo do pierwszego. Należy pamiętać, że w przypadku uszkodzenia żył podczas wprowadzania trokarów, nie obserwuje się krwawienia na tle odmy otrzewnowej, występuje i jest dość intensywne pod koniec operacji.

Odpowiednia część okrężnicy zostaje mobilizowana i wycofana do środka. Jeśli zachodzi potrzeba przesunięcia nerki, jeden lub dwa 10-milimetrowe porty są dodatkowo instalowane bocznie wzdłuż środkowej linii pachowej. Na miedniczkę nerkową nakłada się 2-3 szwy, trzyma się je w jamie brzusznej lub doprowadza do skóry. Za pomocą tych szwów ustalających miednicę można manipulować podczas jej odsłonięcia i zespolenia, bez konieczności stosowania dodatkowych portów (Recker i wsp., 1995).

Izoluje się proksymalny moczowód, w tym odcinek miedniczno-moczowodowy. Wszystkie naczynia przechodzące przez moczowód w tej strefie są obcinane i przecinane. Przednia i tylna powierzchnia miednicy nerkowej są całkowicie odizolowane.

Proponowana linia nacięcia oznaczona jest elektrokoagulatorem. Część przedniej ściany miednicy nerkowej wycina się rozbieżnymi nacięciami za pomocą obrotowych endoskopowych nożyczek, zaczynając od górnej przyśrodkowej powierzchni miednicy. Ubytek powstały podczas preparowania jest zszywany szwem ciągłym syntetycznym wchłanialnym szwem 4-0 na igle prostej lub w kształcie narty.

Przed odcięciem moczowodu lub przygotowaniem jego końca do zespolenia, należy założyć szew pomiędzy wierzchołkiem moczowodu a najniższą częścią nacięcia miednicy bez zawiązywania nici. Nacina się moczowód w odległości 1,5 cm od zmienionych tkanek, wycina się tylną ścianę miedniczki nerkowej i usuwa odcinek miedniczkowo-moczowodowy. Drugi szew jest zakładany wzdłuż przedniej powierzchni miednicy obok pierwszego, oba szwy są zawiązywane. Dodatkowy szew przerywany nakłada się na przednią powierzchnię miednicy, a następnie formuje się tylną ścianę zespolenia szwem ciągłym, na koniec nici nakłada się wchłanialny zamek.

W metodzie alternatywnej moczowód przecina się ukośnie, rozcina wzdłuż i, zaczynając od wierzchołka, za pomocą 2 ciągłych szwów z syntetycznym wchłanialnym szwem 4-0, formuje się obie wargi zespolenia. W niektórych przypadkach można nie wyciąć odcinka miedniczno-moczowodowego, ale zastosować prostszą metodę chirurgii plastycznej według Heinecke-Mikulicha.

Za pomocą pęsety włożonej przez porty w strefie interwencyjnej do aktywnej aspiracji instaluje się rurkę drenującą o średnicy 7 mm. Okrężnicę umieszcza się na miejscu i mocuje szwem klamrowym. Stent wyjmuje się z moczowodu nie wcześniej niż 6 tygodni później. Operację można również wykonać z dostępu zaotrzewnowego za pomocą dysektora balonowego.

Y-PLASTIC (operacja Foleya)

Ryc.12. Moczowód jest izolowany, zachowując przydanki

B. Pociągając za uchwyt, moczowód przemieszcza się do czaszki. Między dwoma szwami miedniczki nerkowej zaznacza się długie nacięcie w kształcie litery Y. Ścianę miednicy między szwami przekłuwa się ostrzem hakowym nr 11 skalpela, a nacięcie w kształcie litery V wykonuje się nożyczkami Pot-ts, których gałęzie mają długość równą długości nacięcia moczowodu. Na tym etapie operacji wprowadza się rurkę do nefrostomii ze stentem moczowodowym lub bez.

Ryc.13. Wierzchołek płata miednicy jest przyszywany do kąta nacięcia moczowodu syntetycznym szwem wchłanialnym

Ryc.14. Obie strony płata w kształcie litery V są hermetycznie przyszyte do krawędzi nacięcia moczowodu szwami przerywanymi z syntetycznym szwem wchłanialnym

PLASTIK Z LAPKĄ LOHANKA (operacja Calpe-De Virda)

Ryc.15. Z poszerzonej miednicy wycina się spiralny płatek ukośnie (wg Calp)

B. Szew mocujący jest zakładany na płatek i zagięty.

B. Tylną krawędź płata przyszywa się do bocznej krawędzi moczowodu szwem ciągłym z syntetycznym szwem wchłanialnym 4-0 lub 5-0.

D. Przednią krawędź płata i miedniczkę nerkową zszywa się w ten sam sposób. Wprowadzenie cienkiej rurki PVC (nie pokazano) do moczowodu ułatwia szycie.

URETEROTOMIA Z INTUBACJĄ MOCZOWĄ (operacja Davisa)

Ryc.16. Ostrze nr 11 skalpela przebija miednicę nerkową między 2 szwami

Ryc.17. Opróżnij nerkę za pomocą rurki do nefrostomii i silikonowego stentu moczowodowego

Ryc.18. W przypadku zwężenia dolnego moczowód wycina się wzdłuż ściany bocznej

Po zainstalowaniu rurki do nefrostomii zszywa się ubytek miedniczki nerkowej. Pasek tkanki tłuszczowej zaotrzewnowej jest mocowany do linii szwu lub moczowód jest zawijany płatem sieci (nie pokazano na rysunku), wprowadzonym przez tylny liść otrzewnowy. Wykonywana jest nefropeksja.

Drenaż doprowadza się do strefy plastycznej, którą mocuje się „długim szwem”. To mocowanie zapobiega uszkodzeniu linii szwu przez koniec drenażu, a jednocześnie utrzymuje go wystarczająco blisko, co jest ważne, aby zapobiec wyciekowi moczu. Stent moczowodu pozostaje założony przez 6 tygodni; Przed i po usunięciu stentu wykonuje się pyeloureterografię przez rurkę nefrostomii, aby upewnić się, że zespolenie jest szczelne.

NEPHROPEXIA

Ryc.19. Dolny biegun nerki, który podczas operacji jest mobilizowany na znacznej długości

Na torebkę nerkową, wzdłuż tylno-bocznej powierzchni dolnego odcinka nerki, zakładane są 2 szwy materacowe, zawiązywane na podkładkach z tkanki tłuszczowej lub kawałkach gąbki hemostatycznej, aby zapobiec wykwitom. Zszyta powierzchnia nerki rośnie lepiej ze ścianą brzucha, jeśli prostokątna część torebki nerkowej zostanie wycięta pomiędzy szwami mocującymi.

Nerkę ustawia się w naturalnej pozycji i przyszywa szwami materacowymi do odpowiedniego obszaru kwadratowego mięśnia dolnej części pleców.

KONSERWACJA OKRESU POOPERACYJNEGO

Po 3 miesiącach po podaniu diuretyku wykonuje się nefroskopię. Badanie powtarza się 6 miesięcy później i wykonuje USG, którego wyniki porównuje się z danymi wszystkich kolejnych badań. Kontrolne USG jest przeprowadzane regularnie. Po 2 latach od operacji nie należy spodziewać się dalszego zmniejszenia pyelokalikektazji, chociaż u dzieci po operacji plastycznej możliwy jest znaczny wzrost miąższu nerki (tzw. Wzrost w pościgu). Calicoectasia nie znika całkowicie.

POWIKŁANIA POOPERACYJNE

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek zwykle występuje z niedrożnością dróg moczowych. Jeśli podczas zabiegu nie wprowadzono rurki do nefrostomii, wykonuje się nefrostomię przezskórną.

Wyciek moczu może wystąpić w ciągu 1 dnia po zabiegu na skutek przepełnienia pęcherza, dlatego w 1. dobie konieczne jest opróżnienie pęcherza za pomocą cewnika Foleya. Jeśli wyciek utrzymuje się dłużej niż 1 tydzień, pokazuje się dokładne badanie, ponieważ zwłóknienie wokół miedniczki nerkowej i moczowodu, które rozwija się wraz z przedłużającym się wyciekiem moczu, powoduje przerwanie drożności zespolenia, co może wymagać drugiej operacji. Pierwszym krokiem jest upewnienie się, że koniec rurki drenażowej nie dotyka linii szwu ani moczowodu.

Drenaż jest skracany, a następnie usuwany, zastępując go gumowym paskiem, co zapobiega zamknięciu ubytku powięzi i pozwala na swobodne wypływanie wydzieliny. Za pomocą urografii wydalniczej można określić obszar wycieku i ujawnić niedrożność dystalną od tego obszaru. W przypadku wycieku moczu możliwa jest taktyka wyczekująca, podczas gdy pacjent używa ciasnego worka na mocz. Zwykle stent moczowodu zakończony zakończeniem J należy wprowadzić wstecz lub wykonać nefrostomię przezskórną nakłucie i umieścić stent moczowodu w stopniu udarowym.

Stenty są zakładane, gdy tylko podejrzewa się niedrożność dróg moczowych (nie dotyczy to małych dzieci). Jeśli rurka drenażowa zostanie usunięta zbyt wcześnie, w miejscu wycieku moczu może powstać moczak; w tym przypadku zakrzywiony zacisk przechodzi przez rurkę drenującą i usuwa się wyciek moczu. Jeśli rurka drenażowa wypadła, przez jego kanał pod powięź wprowadza się przecięty cewnik Robinsona o małej średnicy z dodatkowymi otworami. Cewnik nakłuwa się na skórze za pomocą agrafki, aby przypadkowo nie wsunął się w ranę. Przed usunięciem stentu moczowodu układ kalyce-miednicy wypełnia się środkiem kontrastowym, sprawdzając szczelność zespolenia, aw przypadku braku zmian patologicznych w obszarze operacyjnym drenuje się.

Jeśli w okolicy odcinka miedniczno-moczowodowego po usunięciu stentu wystąpią oznaki niedrożności, rurka nefrostomijna nie jest usuwana lub, jeśli została usunięta, jest wprowadzana przez kanał, który jeszcze się nie zamknął lub stent moczowodu z końcami w kształcie litery J jest wprowadzany wstecz. W celu wykrycia niedrożności utajonej po 4-6 tygodniach wykonuje się USG, po 3 miesiącach nefroskopię z DTPA, a po 6 miesiącach urografię wydalniczą.
W przypadku uporczywej niedrożności podejmuje się próbę wstecznej intubacji moczowodu. Ureterografię antegrade wykonuje się w celu zidentyfikowania niedrożności za pomocą fluoroskopii.

Przez zwężenie przechodzi drut prowadzący, a światło moczowodu rozszerza się cewnikiem balonowym o średnicy 5-8F. Jeśli ta manipulacja nie przyniesie pożądanego rezultatu, czekają, aż tkanki w strefie zespolenia zostaną zagojone, następnie przez zwężenie przepuszczone zostanie prowadnik, a endopielotomia jest wykonywana pod kontrolą wzroku w sposób wsteczny lub (częściej) antyegradowalny. Strefę zwężającą się rozcina się wzdłuż ściany tylno-bocznej z jednym nacięciem na tkankę tłuszczową, natomiast moczowód przyjmuje postać lejka.

Drenaż nefrostomijny wprowadza się przezskórnie za pomocą cewnika Maleko 16F, do którego w razie potrzeby podłącza się rurkę do moczowodu. Można również wprowadzić do moczowodu cienki stent z rurki PVC z dodatkowymi bocznymi otworami w celu drenowania miedniczki nerkowej i pęcherza. W przypadku zwężeń (ale nie przetok), gdy drenaż antegradowalny jest wystarczający i nie ma krwiomoczu, proksymalny koniec stentu jest zamykany zatyczką. Po 4-6 tygodniach przez stent przepuszcza się prowadnik, usuwa stent i wprowadza rurkę do nefrostomii przez prowadnik, a następnie przeprowadza się pyeloureterografię antegrade, aby upewnić się, że drogi moczowe są szczelne.

W przypadku braku wycieków z moczu, rurka nefrostomijna jest zaciskana i, jeśli pacjent czuje się dobrze, usuwana po 2-3 dniach. Jeśli światło moczowodu jest zwężone, określa się ciśnienie wewnątrzgałkowe. Rzadko wymagana jest ponowna operacja (patrz poniżej), a przyczyną niezadowalających wyników operacji są zwłóknienia w miedniczce nerkowej, które wystąpiły przed operacją. Badanie histologiczne wyciętej części miedniczki nerkowej może ujawnić nie oznaki przerostu mięśni, ale zmiany zwłóknieniowe, które spowodowały zwężenie, pomimo technicznie bezbłędnego zespolenia. Alternatywne operacje to przeszczep nerki miednicy i wymiana moczowodu w jelicie krętym.

Inne powikłania pooperacyjne obejmują tworzenie się ziarniniaków wokół szwów katgutowych, zakażenie rany, przepukliny pooperacyjne i złamania stentów moczowodów.

POWTARZANY PLASTIK SEGMENTU MOCZOWO-MOCZOWEGO

W chirurgii otwartej wskazane jest wykonanie nacięcia z boku blizny po I interwencji w celu odsłonięcia strefy korekcji, uwydatnienia tkanek od zdrowych do zmienionych patologicznie. Trzymać z dala od dużych naczyń. Najpierw odsłonięto moczowód, zachowując, jeśli to możliwe, przydanki wokół niego. W przypadku chirurgii plastycznej konieczne jest całkowite odizolowanie miedniczki nerkowej.