Antybiotyk do leczenia tkanek miękkich i skóry. Zakażenia skóry i tkanek miękkich: przyczyny, diagnoza, leczenie, profilaktyka
Dotsenko N.Ya, kandydat nauk medycznych, profesor
Ustalenie charakteru PCMT przez szczepienie bakteriologiczne jest obowiązkowe w ciężkich przypadkach, takich jak wielokrotne czyraki i wędzonki, lokalizacja wrzodów na twarzy, wtórne i martwicze zakażenia. Leczenie ICT obejmuje trzy główne elementy - narażenie lokalne, chirurgiczny podręcznik i antybiotykoterapię.
Byk jest bolesny, towarzyszy mu gorączka i inne powszechne objawy. Leczenie tych zakażeń polega na wprowadzeniu lokalnych i ogólnoustrojowych antybiotyków przeciw gronkowcom i leczeniu miejscowych zmian chorobowych przez drenaż chirurgiczny. Stworzenie antybiotyku stało się obowiązkowe dla wszystkich szczepów Staphylococcus aureus wyizolowanych z różnych zakażeń wywołanych szczepami opornymi.
Dla wrażliwych szczepów penicylina pozostaje wybranym antybiotykiem, a mieszane zakażenia mogą wiązać penicylinę z inhibitorem beta-laktamazy. Zakażenia skóry i tkanek miękkich można zazwyczaj leczyć drogą doustną, z wyjątkiem bardzo małych dzieci, a czasami osób starszych. Czas trwania leczenia różni się w zależności od lokalizacji, ciężkości, odporności gospodarza i odpowiedzi na leczenie.
Pierwotne ropne zapalenie skóry
Zapalenie tkanki łącznej - ostre zapalenie skóry i / lub tkanka podskórna z ich zagęszczeniem, przekrwieniem, obrzękiem bez martwicy komórkowej lub ropieniem, któremu często towarzyszy zapalenie naczyń chłonnych i regionalna limfadenopatia. Furuncle jest ostrym ogniskowym ogniskiem mieszka włosowego, najczęściej występującym na twarzy, szyi, klatce piersiowej i pośladkach. Nawrót komplikuje rozwój furunculosis.
Demodeks zwykle występuje na skórze, ale u pacjentów z trądzikiem różowatym występuje w bardzo dużej liczbie w porównaniu z osobami, które nie chorują. Miejscowe leczenie skojarzonej demodikidozy można przeprowadzić z użyciem lotionów na bazie siarki, benzoesanu benzylu.
Nie leczy trądziku, ale początkowo może być związany z leczeniem trądziku, które powinno być trwałe i długotrwałe w celu znacznej poprawy. Ponadto istnieją badania, które korelują z obecnością trądziku różowatego z obecnością innej bakterii, czynnika etiologicznego zapalenia żołądka i wrzodów żołądka.
Odpocznij, dopóki nie zaleca się ropnego topnienia wrzenia, zalecane są opatrunki antyseptyczne (Ichthyolum nie jest wskazane - przyczynia się do powstawania ropnia nacieku). Jednakże, gdy proces jest zlokalizowany, na przykład, na progu nosa, 10% emulsja sintomycyny jest umieszczana w nosie. Gdy położenie wrzenia na powierzchni można usunąć martwiczą pałeczkę. Gotowanie na twarzy jest zagrożone przez powikłania oponowe, więc wszystkie manipulacje w tym obszarze są ograniczone. Dzięki tej lokalizacji ograniczono mowę do wrzenia, żując. Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa jest wskazana tylko wtedy, gdy na twarzy znajdują się czyraki. Karbunc jest konglomeratem wrzodów wynikającym z podskórnego rozprzestrzeniania się infekcji z rozwojem ropno-martwiczego zapalenia głębszych warstw skóry, często z odrzuceniem nekrotycznych mas. Leczenie karbuntu jest zwykle chirurgiczne. Jeśli stan zapalny postępuje, pomimo wystarczającego nacięcia, wskazana jest terapia antybiotykowa.
Wyniki i związek między nimi nie są w pełni wyjaśnione, ale lekarze zalecają pacjentów z trądzikiem różowatym, a także objawy charakterystyczne dla wyższej choroby żołądka, gastroskopii endoskopowej przełyku, co podkreśla obecność bakterii. Lekarze donoszą, że w wielu przypadkach gojenie się infekcji zbiega się z poprawą trądziku różowatego.
Perior zapalenie skóry lub „słodkie pęcherze”
Jest na skórze większości ludzi i zwierząt, ale staje się problemem tylko wtedy, gdy zaczyna się masowo rozmnażać. Systemowe leczenie doustne jest rzadko zalecane, tylko w przypadkach zaawansowanych lub przewlekłych i jest przepisywane wyłącznie przez dermatologa. Występuje częściej u dzieci, kobiety zazwyczaj noszą postać papulopoustozy twarzy i przewlekłego wypryskowego zapalenia skóry, nieco przypominającego trądzik różowaty.
Hydradenitis („ suka wymię„) - miejscowe bolesne zapalenie gruczołów apokrynowych, zwykle zlokalizowane w pachach lub pachwinie.
Leczenie w fazie naciekania jest zachowawcze (odpoczynek, wyklucza się płukanie zmiany chorobowej, antybiotykoterapię, promieniowanie ultrafioletowe, leczenie skóry alkoholem lub środkami antyseptycznymi), z pojawieniem się wahań - otwieranie ropnia. Tak więc, ogólnoustrojowa antybiotykoterapia jest prowadzona z lokalizacją wrzenia na twarzy (i szyi), z zapaleniem hydradenitis. Kiedy priorytet karbuntu ma korzyści chirurgiczne. W łagodnych przypadkach przepisuje się fenoksymetylopenicylinę, amoksycylinę lub makrolidy. Z gronkowcowym zapaleniem tkanki łącznej w łagodnych przypadkach cefaleksyna, amoksycylina / klawulanian są przepisywane doustnie, w ciężkich przypadkach - cefalosporyny drugiej generacji (cefamandol, cefuroksym), których skuteczność kliniczna została udowodniona. Przy nawracających czyrakach, ciągła antybiotykoterapia jest prowadzona przez 1-2 miesiące. (bitsillin lub makrolidy przez 1 tydzień co miesiąc).
Opryszczka, infekcja warg i ust
Ich obecność nie miała wyraźnego znaczenia klinicznego, ale kandydoza wydaje się być związana z perioralnym zapaleniem skóry. Wymagane są procedury antybiotykowe i przeciwgrzybicze, ogólnoustrojowe i miejscowe. Zalecane doustnie leki przeciwwirusowe, które można kupić tylko na receptę i stosować, gdy pojawią się pierwsze objawy. Leki te mają minimalny wpływ, gdy zmiana już się rozwinęła. Ponadto nie ma alternatywy dla klasy leczenia alternatywnego skutecznego leku klasycznego w leczeniu lub zapobieganiu opryszczce, ale tylko w celu zmniejszenia objawów.
Ostatnio zaobserwowano wzrost szczepów S. aureus opornych na metycylinę (MRSA). Pomimo rzadkości takich przypadków wśród pacjentów ambulatoryjnych (1%), biorąc pod uwagę powszechne występowanie CT i ich dalszego wzrostu, mogą pojawić się problemy w leczeniu, ponieważ arsenał aktywnych leków przeciw MRSA jest ograniczony do ko-trimoksazolu (trimetoprim / sulfametoksazol), tetracyklin i leku z grupy oksazolidynony (linezolid). Wykazano, że szczepy S. aureus izolowane od hospitalizowanych pacjentów z powierzchownym ICMT są wysoce oporne na tetracyklinę, gentamycynę, cyprofloksacynę, klindamycynę, chloramfenikol i erytromycynę, utrzymując wrażliwość na kwas fusydowy i mupirocynę.
Objawia się zarówno u dzieci, jak i dorosłych, i może wpływać na każdą kość w ciele. Nieleczone mogą spowodować trwałe odkształcenie kości. Dzieci są zazwyczaj w ostrej postaci choroby, a dorośli często rozwijają przewlekłe zapalenie kości i szpiku. Zapalenie kości i szpiku jest dość powszechne u osób z poważnymi chorobami.
Biopsja kości jest niezbędna w wielu przypadkach do diagnozy zapalenia kości i szpiku, ponieważ może być użyta do ustalenia, jaki rodzaj patogenu zainfekował kość. Znajomość rodzaju zarazków pozwoli lekarzowi wybrać odpowiedni antybiotyk do leczenia zakażenia. Dla dzieci i dorosłych, u których niedawno rozwinęły się infekcje kości przenoszone przez krew z innego zakażonego obszaru ciała, antybiotyki są najczęstszym sposobem leczenia. Jeśli nie można zidentyfikować bakterii powodujących zakażenie, zostaną użyte antybiotyki o szerokim spektrum działania.
Wtórne ICMT powstające na tle chorób powiązanych
Odleżyny to martwica niedokrwienna i owrzodzenie tkanek powyżej wypukłości kości, które były stale poddawane ciągłemu naciskowi z zewnątrz. Jeśli w materiale patologicznym występuje flora kokosowa, przepisywane są antybiotyki, takie jak paciorkowcowe lub gronkowcowe zapalenie tkanki łącznej. W przypadku zakażenia gram-ujemnego lub posocznicy, amoksycyliny / klawulanianu, imipenemu / cylastatyny, stosuje się cefepim w postaci IV cefalosporyny.
W zależności od ciężkości zakażenia antybiotyki można podawać dożylnie przez 4–8 tygodni, po czym można je podawać doustnie. W przypadku podejrzenia lub zidentyfikowania leczenie przeciwgrzybicze będzie prowadzone przez kilka miesięcy. Jeśli infekcja zostanie wykryta na wczesnym etapie, operacja nie jest wymagana.
Dla dorosłych, którzy mają bakteryjne zapalenie kości i szpiku, zwykle stosuje się leczenie antybiotykami przez 6-8 tygodni. Czasami wymaga odpoczynku w łóżku, a nawet protezy. Leczenie chirurgiczne zostanie wykorzystany do uszczuplenia ropni i ustabilizowania dotkniętych tętnic.
Zespół stopy cukrzycowej (DFS) to zespół zmian anatomicznych i czynnościowych spowodowanych neuropatią cukrzycową, mikro- i makroangiopatią, osteoartropatią, która prowadzi do zakażenia miękkich tkanek stopy rozwojem procesu zapalnego, co ostatecznie kończy się amputacją kończyny. Flora aerobowa, często polimerowa, jest często wysiewana ze zmian.
Gdy zapalenie kości i szpiku jest wynikiem zakażenia pobliskiego miękkiego testu, leczenie będzie znacznie trudniejsze. Zwykle tkanka martwicza i uszkodzone kości są chirurgicznie usuwane i zastępowane przez kości, mięśnie i zdrową skórę. Następnie zakażenie będzie leczone antybiotykami.
Hiperbaryczna terapia tlenowa może być korzystna dla osób z zapaleniem kości i szpiku, ponieważ przyspiesza gojenie kości. Większość gatunków Clostridia uważa się za saprofity; Do tej pory zarejestrowano ponad 60 gatunków Clostridium. Niektóre z tych gatunków mogą powodować choroby u ludzi i zwierząt. Nasilenie zakażeń jest bardzo zróżnicowane: od zanieczyszczenia brudną plagą po ciężką chorobę ogólnoustrojową.
Trudno jest odróżnić zakażone i niezakażone owrzodzenia stopy, ponieważ nawet przy głębokim zakażeniu u większości pacjentów nie ma gorączki, leukocytozy i wzrostu ESR. Z jednej strony brak tych objawów nie wyklucza możliwości zakażenia, z drugiej strony ich obecność w obecności wrzodu zawsze wskazuje na znaczne uszkodzenia.
Toksyny wytwarzane przez te mikroorganizmy odgrywają bardzo ważną rolę w patogenezie choroba zakaźna. Ludzki gospodarz może być zazwyczaj skolonizowany przez Clostridia, przewód pokarmowy lub żeński narząd płciowy; inne miejsca, z których można izolować Clostridia, to jama ustna i powierzchnia skóry. Clostridium są dobrze tolerowane w obecności powietrza, ale nie mają zdolności do wzrostu w kulturze hodowlanej w obecności tlenu. Jako szczególna cecha Clostridia mają zdolność wytwarzania zwiększonej ilości gazu, gdy są hodowane w sztucznych środowiskach laboratoryjnych.
Zasady leczenia VTS: kontrola metaboliczna, higiena, oczyszczanie rany z niezdolnych do życia tkanek, hiperkeratoza, rozładunek stóp, leczenie miejscowe, terapia antybiotykowa. W łagodnych zakażeniach wskazane jest doustne podawanie amoksycyliny, klindamycyny, cefuroksymu lub cefaleksyny. W bardziej wyraźnych przypadkach stosuje się dożylnie imipenem / cilastatynę, ampicylinę / sulbaktam, klindamycynę lub fluorochinolony III-IV generacji (lewofloksacyna, moksyfloksacyna).
One również rozprzestrzeniają się na ziemi. Podawana dożylnie toksyna alfa powoduje hemolizę wewnątrznaczyniową i niszczy mitochondria komórek wątroby. Toksyna alfa jest szczególnie ważna, gdy rozwijają się infekcje mięśniowe, które przekształcają się w gangrenę. Im wyższe stężenie toksyny alfa w płynie hodowlanym, tym niższy jest udział patogenu zakaźnego. Toksyny beta, epsilon i jota odgrywają bardzo ważną rolę w zwiększaniu przepuszczalności naczyń włosowatych. Toksyna B jest znacznie bardziej agresywna niż toksyna A, powodując złuszczanie komórek z nabłonka jelitowego.
Oba rodzaje toksyn powodują zmiany patologiczne w tkance okrężnicy. Niezbędne w przypadku choroby biegunkowej jest wytwarzanie toksyn i interakcja patogenów z resztą flory jelitowej. Wykazano, że niektóre antybiotyki mają zdolność wywoływania produkcji i uwalniania toksyn Clostridium. normalne, odgrywa szczególnie ważną rolę w zapobieganiu chorobie, ponieważ jest w stanie zahamować produkcję i uwalnianie toksyn. Ciężkie zakażenia występują głównie u osób powyżej 60 roku życia, a choroba związana ze stosowaniem antybiotyków podczas hospitalizacji.
Gdy powstaje ropień, wskazana jest interwencja chirurgiczna. Ciężkie zakażenia charakteryzują się masywnym zapaleniem tkanki łącznej, zapaleniem węzłów chłonnych i rozwojem stanu septycznego. Antybiotyki z wyboru - imipenem / cylastatyna, ampicylina / sulbaktam w połączeniu z aminoglikozydami są skuteczne, cefalosporyny z pokolenia III-IV.
W 2002 r. Opublikowano systematyczny przegląd 25 randomizowanych badań kontrolowanych w celu oceny skuteczności leczenia miejscowego leczenie systemowe wrzody troficzne kończyny dolne, odleżyny i stopa cukrzycowa. Zastosowanie allopurynolu i dimetylosulfotlenku, opatrunków z węglem aktywowanym ze srebrem, tripeptydem zawierającym miedź i srebrną sulfadiazyną zwiększyło prawdopodobieństwo gojenia niższych wrzodów troficznych żylnych w porównaniu z placebo i innymi preparatami miejscowymi. Zastosowanie maści hydroksychinolonowej sprzyjało gojeniu odleżyn. Autorzy doszli do wniosku, że lokalne zastosowanie niektórych środki przeciwbakteryjne wspomaga gojenie przewlekłych wrzodziejących zmian skórnych. Zalecają leczenie ogólnoustrojowymi antybiotykami ze względu na objawy zakażenia ogólnoustrojowego. Erysipelas (PB), róży - choroba zakaźna wywołana przez paciorkowce b-hemolizujące (w ciężkich przypadkach - przez skojarzenia z drobnoustrojami). Charakteryzuje się ogniskowym surowiczym lub surowiczo-krwotocznym zapaleniem skóry, błon śluzowych, gorączką, zatruciem.
Wywołana w ten sposób biegunka jest cięższa, ma znacznie dłuższy czas trwania i wiąże się z pojawieniem się skurczów brzucha; dotknięci pacjenci mieli krew i śluz w kale. Chorobę zgłaszano głównie dzieciom i dorosłym na Nowej Gwinei. Podobna forma choroby dotknęła ludność niemiecką po II wojnie światowej. U pacjentów wystąpił silny ból brzucha, biegunka z krwią, wymioty i wstrząs; Około jedna trzecia przypadków spowodowała śmierć pacjentów. Dotknięte jest jelito cienkie, prezentując ostre procesy wrzodziejące; błona śluzowa jest usuwana z podśluzówki, obserwując rozległe, nagie obszary; pseudomembrany utworzone z odsłoniętego nabłonka można obserwować poprzez analizy morfopatologiczne; w wielu przypadkach kultury pochodzące ze spożywanych pokarmów nie ujawniły obecności patogenów - dlatego źródło zakaźne musiało pochodzić z flory jelitowej.
Z natury miejscowych objawów wyróżnia się postaci rumieniowe, rumieniowo-pęcherzowe, rumieniowo-krwotoczne i pęcherzowo-krwotoczne; zgodnie z wielością przepływu - pierwotną, powtarzającą się, powtarzaną; przez rozpowszechnienie lokalnych przejawów - zlokalizowane, rozpowszechnione, wędrujące, przerzutowe; według nasilenia - łagodne, umiarkowane i ciężkie.
Osoby immunizowane tą antytoksyną były chronione przed tą postacią choroby. Objawy zwykle rozpoczynają się podczas podawania antybiotyku lub w ciągu 30 dni po zaprzestaniu leczenia. Prawie każda klasa antybiotyków może prowadzić do tego zespołu; nawet metronidazol lub wankomycyna, antybiotyki stosowane w leczeniu tego typu zakażeń.
Klindamycyna jest jedną z przyczyn tego zespołu. Biorąc pod uwagę wygląd jelita grubego, biegunkę spowodowaną wprowadzeniem antybiotyków można podzielić na cztery kategorie: błona śluzowa jelita grubego jest prawidłowa; łagodny rumień i obrzękowa wyściółka okrężnicy; granulowana błona śluzowa, luźna lub krwotoczna; i sytuacja, w której tworzą się pseudomembrany. Większość z tych pacjentów ma prawidłową błonę śluzową jelita grubego lub ma minimalne zmiany rumieniowe i umiarkowany obrzęk.
W ciężkim RV z zatruciem lub rozległymi zmianami skórnymi (zwłaszcza w przypadku pęcherzowej postaci krwotocznej) i częstymi nawrotami, niezależnie od stopnia zatrucia i charakteru procesu miejscowego, a także w obecności ciężkich chorób współistniejących, dzieciństwo i starość wymagają hospitalizacji. Lokalna terapia RV jest zalecana w przypadku form pęcherzowych z lokalizacją na kończynach. Nienaruszone pęcherze nacina się i po uwolnieniu wysięku bandażuje się je kilka razy dziennie 0,1% rivanolem lub 0,02% furatsillinem. Mocne bandażowanie nie jest dozwolone.
W bardzo rzadkich przypadkach zapalenie jelita grubego jest silnie zaznaczone, któremu towarzyszy ziarnista okrężnica śluzowa, luźna lub krwotoczna. W kale można wykryć zwiększoną liczbę czerwonych krwinek i białych krwinek. Obrzękowi podnabłonkowemu towarzyszyć będzie naciek komórkowy w płytce i ogniskowe wynaczynienie erytrocytów. Badanie materii kałowej doprowadziło również do odkrycia cytotoksyn B i C jako dowodu zaangażowania kilku czynników w wystąpienie biegunki wywołanej przez antybiotyki.
Większość pacjentów z tą chorobą ma toksyny w kale. Uszkodzenie błony śluzowej okrężnicy i identyfikacja płytek, wysięków, obrzęków i normalnych obszarów błony śluzowej, nienaruszone. Płytki mogą rosnąć w rozmiarze i mogą być osuszane, gdy u pacjenta wystąpi stadium choroby. Pacjenci doświadczają dużej ilości biegunki wodnej z niewielką ilością śluzu i krwi. Pacjenci wymagają również intensywnego bólu brzucha i gorączki; badania laboratoryjne wykazują leukocytozę.
Miejscowe stosowanie antybiotyków z RV jest niepraktyczne, ponieważ dzięki tej metodzie nie niszczą mikroflory, ale zmieniają jej skład.
Systemowa antybiotykoterapia RV jest obowiązkowa i jest przeprowadzana ambulatoryjnie z nowymi makrolidami lub cefaklorem przez 7-10 dni. Doksycyklina może być stosowana w przypadku nietolerancji - furazolidonu. W szpitalu stosować benzylopenicylinę, cefazolinę lub linkomycynę przez 7-10 dni. W ciężkich przypadkach rozwoju ropnia flegmony zalecają cefalosporyny II-III generacji, chronione penicyliny, w tym w połączeniu z fluorochinolonami II generacji (cyprofloksacyna, ofloksacyna) lub monoterapia genem III-IV. Leczenie nawracającego PB przeprowadza się za pomocą chronionych penicylin, pokoleń fluorochinolonów III-IV.
Objawy mogą się znacznie różnić; są pacjenci z obfitą wodnistą biegunką, ale bez innych powszechnych objawów; u niektórych pacjentów może wystąpić ciężka toksyczność ogólnoustrojowa, wysoka temperatura i wyraźna leukocytoza. Leukocyty mogą być obecne w zwiększonej ilości odchodów. Przy braku specyficznego leczenia ewolucja może być zmienna. Łagodne formy choroby mogą goić się szybciej; ciężkim postaciom choroby może towarzyszyć obfita biegunka wodna, która czasami może trwać nawet do ośmiu tygodni, co prowadzi do zakłócenia równowagi hydroelektrolitycznej i hipoalbuminemii.
Profilaktyka bicykliny (benzylobenylopenicylina 2,4 mln jm) zapobiega odwróceniu postaci L paciorkowców do postaci bakteryjnych. Przy trzech lub więcej rzutach w ciągu roku przez 2–3 lata przeprowadzana jest całoroczna profilaktyka bicylinowa w odstępie 3-4 tygodni. (w pierwszych miesiącach odstęp 2 tygodni). Przy sezonowych nawrotach antybiotykoterapia rozpoczyna się na miesiąc przed początkiem sezonu zapadalności w odstępie 3-4 tygodni. do 3-4 miesięcy rocznie.
Necrotizing ICMT
Funkcje:
Śmiertelność - do 50%;
Z reguły etiologia wieloustrojowa z wytwarzaniem toksyn, które hamują odporność mikroorganizmu;
Lokalizacja zakażenia w typowych przypadkach - krocze i kończyny dolne;
Szybkie rozprzestrzenianie się (w tym podpajęczynówkowe) i często gnilne rozpad tkanek z tworzeniem się gazu, brak ropnego wysięku;
Prawdziwy zakres rozprzestrzeniania się infekcji jest określany jedynie przez leczenie chirurgiczne.
Typowym przedstawicielem martwiczego PCMT jest martwicze zapalenie powięzi wywołane przez paciorkowce wytwarzające toksynę grupy A. Wyraża się to wstrząsem septycznym, DIC, martwicą tkanek miękkich i wysypką. Z drugiej strony u około 1/2 pacjentów z zespołem wstrząsu toksycznego wywołanego przez paciorkowce rozwija się martwicze zapalenie powięzi, które odróżnia je od innych zakażeń, w szczególności od zespołu wstrząsu toksycznego wywołanego przez gronkowce. Priorytetem w leczeniu martwiczego CTMT jest wczesna interwencja chirurgiczna - usunięcie nieżywotnych tkanek, które stanowią korzystne środowisko dla reprodukcji patogenu. Antybiotyki z wyboru: penicyliny antyseptyczne chroniące przed inhibitorami (piperacylina / tazobaktam, tikarcylina / klawulanian) i karbapenemy. Pożądane jest włączenie klindamycyny do schematów terapii antybiotykowej, w oparciu o jej teoretycznie udowodnioną zdolność do hamowania syntezy toksyn wytwarzanych przez paciorkowce grupy A.
Zatem leczenie ICMT składa się z korzyści chirurgicznych, terapia miejscowa i antybiotykoterapia. W związku ze zmianą składu i wrażliwości patogenów ICMT, terapia przeciwdrobnoustrojowa powinna być prowadzona z uwzględnieniem ich monitorowania. Wskazaniami do przepisywania ogólnoustrojowych antybiotyków dla PCMT są obecność klinicznie wyraźnej ogólnej reakcji zapalnej lub niebezpiecznej lokalizacji procesu. Wybór antybiotyku opiera się na zasadach ich racjonalnego stosowania: w łagodnych przypadkach - b-laktamy, doustne makrolidy, w umiarkowanych infekcjach - chronione penicyliny, cefalosporyny pokoleń II-III, fluorochinolony, w zakażeniach zagrażających życiu - karbapenemy, cefalosporyny lub fluorochinolony pokoleń III-IV.
Literatura
1. Bereznyakov I.G. Zasady racjonalnego stosowania antybiotyków. Kliniczna antybiotykoterapia, № 1 (2004).
2. Tutchenko M.І., atgnatovskiy Yu.V., Schastny V.M. Farmakoterapia beshehovogo zapalennya w dolegliwościach z utrudnioną patologią supresji. Kliniczna antybiotykoterapia, nr 4 (2002).
3. Plik T. Diagnostyka i terapia przeciwdrobnoustrojowa w zakażeniach skóry i tkanek miękkich. Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy, nr 2 (2003).
4. Shapiro A.V. Antybiotyki i ich zastosowanie w chorobach zapalnych. Likuvannya to diagnoza, nr 1 (1999).
5. Leibovici L. Przegląd: Miejscowe stosowanie pewnych środków przeciwbakteryjnych sprzyja gojeniu przewlekłych wrzodziejących zmian skórnych. International Journal of Medical Practice, nr 3 (2002).
Ze względu na przecenianie możliwości antybiotyków w leczeniu chorób ropnych, można pominąć moment, w którym konieczne jest przystąpienie do bardziej racjonalnej pierwotnej lub dodatkowej interwencji chirurgicznej. Sukces leczenia chorób zapalnych jest określony przez racjonalne podejście do każdego pacjenta, badanie cech i właściwości patogenu lub ich związków. Stosowanie antybiotyków nie zastępuje interwencji chirurgicznej, ale ją uzupełnia.
Udział terapii antybakteryjnej i detoksykacyjnej w zmniejszaniu śmiertelności pacjentów z chorobami ropno-zapalnymi stanowi 20-30% sukcesu; z zapaleniem otrzewnej, sukces wynosi 20%; (Wittman D., 1991). 70–80% sukcesu zależy od taktyk chirurgicznych. Jednak nieodpowiednia terapia antybakteryjna czasami odgrywa decydującą rolę, więc zaledwie dzień później rozpoczęte leczenie zwiększa śmiertelność w sepsie o 10%.
Terapia antybakteryjna jest przeprowadzana z uwzględnieniem stanu pacjenta, właściwości patogenu lub ich związków. Antybiotyki dobiera się biorąc pod uwagę ich tropizm do narządów i tkanek oraz możliwość ich wzajemnego oddziaływania przy łącznym użyciu.
Klasyczne zasady racjonalnej antybiotykoterapii
Zasady te są następujące:. patogen musi być wrażliwy na antybiotyk;
. terapeutyczne stężenie leku powinno być tworzone w centrum zapalenia zakaźnego;
. połączenie działania bakteriobójczego i bakteriostatycznego antybiotyków jest niedopuszczalne;
. antybiotyki nie mogą być stosowane z podobnymi działaniami niepożądanymi.
Przy wyborze antybiotyków należy skupić się na ich aktywności przeciwko niektórym patogenom. Dane zbiorcze prowadzą M.N. Zubkov (2000).
Znajomość wrażliwości drobnoustroju jest konieczna do prawidłowego stosowania antybiotyku, a do przewidzenia efektu klinicznego konieczne jest uwzględnienie jego prawdopodobnego stężenia w miejscu zakażenia i wyników stosowania leku w leczeniu konkretnej infekcji.
W praktyce ropna operacja antybiotykoterapia najczęściej rozpoczyna się od empirycznego doboru leków.
Przeważające koncepcje dotyczące etiologii zakażeń bakteryjnych o różnych formach i lokalizacji procesu oraz główne cechy antybiotyków są podstawą prowadzenia empirycznej (w tym kombinacji) terapii przeciwdrobnoustrojowej przed wyizolowaniem patogenu.
W chirurgii klatki piersiowej choroby ropne niszczące płuca rozwijają się częściej na tle zapalenia płuc, po zabiegu ambulatoryjnym lub w szpitalu do długoterminowej terapii antybiotykowej. Mniej czasu mija przed przyjęciem do szpitala na ropnie aspiracyjne płuc, gangrenę płuc. U dzieci i pacjentów w wieku produkcyjnym, gdy gronkowiec jest czynnikiem sprawczym zapalenia płuc i nie prowadzono wcześniej antybiotykoterapii, leczenie rozpoczyna się od cefalosporyn (cefazoliny, cefomandolu) w połączeniu z gentamycyną, ponieważ nie można całkowicie wykluczyć udziału w niszczącym procesie zapalnym flory gram-ujemnej.
Wankomycyna jest przepisywana natychmiast w celu długotrwałego destrukcyjnego zapalenia płuc. W poprzedniej terapii przeciwbakteryjnej z zastosowaniem cefalosporyn pierwszej i drugiej generacji, wankomycyna wykazywana jest w połączeniu z cefalosporynami trzeciej generacji (claforan, ceftriakson) lub cefalosporynami drugiej generacji z gentamycyną. U starszych, wyniszczonych pacjentów, u osób cierpiących na przewlekły alkoholizm, gdy Klebsiella jest najczęściej czynnikiem sprawczym zapalenia płuc, terapia empiryczna rozpoczyna się od cefalosporyn trzeciej generacji lub koamoksycyliny.
Flora bakteryjna z ropniem płuc, ropniakiem opłucnej, mieszanym ropnym zapaleniem śródpiersia, często obejmuje mikroorganizmy beztlenowe. Leczenie empiryczne w takich przypadkach rozpoczyna się od połączenia cefalosporyn drugiej generacji, aminoglikozydów i metrodgilu lub połączenia amoksycyliny z kwasem klawulanowym, aminoglikozydami i metrodgilem lub dioksydyną. Taka kombinacja zapewnia szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego o wystarczająco wysokiej czułości mikroflory.
Powodzenie ogólnej terapii antybakteryjnej ropni płucnych, odmy opłucnowej, ropniaka opłucnej jest możliwe tylko przy odpowiednim drenażu i sanitacji ognisk ropnych. W przypadku zniszczenia płuca wykonuje się rehabilitację bronchoskopową, nakłucia przezczaszkowe i drenaż ropnia, aw przypadku zgorzel płucnej wykonuje się wycięcie piersi i nacięcie rany. Z ropniakiem wykonuje się punkcje opłucnej i drenaż aspiracyjny. W przypadku ropnego zapalenia śródpiersia pokazano operację awaryjną i drenaż ropnego ogniska w śródpiersiu.
Ciężcy pacjenci z ropniami, zgorzelą płucną, ropniakiem, odmy opłucnowej, ropnym zapaleniem śródpiersia i ciężkim zespołem ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, posocznicą, gdy patogeny i ich wrażliwość na antybiotyki są nieznane, empiryczne leczenie przeciwbakteryjne rozpoczyna się natychmiast z lekami. Klasyczna terapia antybakteryjna: antybiotyki pierwszego rzutu - antybiotyki drugiej linii - antybiotyki rezerwowe w takich przypadkach są bardzo ryzykowne.
Nieodpowiednia terapia z groźbą posocznicy lub z rozwiniętą sepsą w ciągu dnia stwarza ryzyko dla życia pacjenta. Połączenie leków przeciwbakteryjnych w chirurgii ropnej klatki piersiowej powinno obejmować leki o szerokim spektrum działania w połączeniu z lekami przeciwko florze beztlenowej (metrogil, dioksydyna, klindomycyna).
Czynniki wywołujące zapalenie płuc są zróżnicowane, ale wśród głównych (najczęstszych), wraz z gronkowcami, znaleziono pneumokokowe pałeczki hemofilne. Należy to wziąć pod uwagę podczas leczenia zapalenia płuc. Mikroorganizmy z rodzaju Haemophilus często wytwarzają beta-laktamazę, która niszczy penicylinę, ampicylinę, cefalosporyny pierwszej generacji. Jest to szczególnie ważne w przewlekłej nawracającej chorobie. W takich przypadkach najskuteczniejsze są cefalosporyny drugiej generacji lub połączenie ampicyliny (amoksycyliny) z kwasem klawulonowym, sulbaktamem. Te ostatnie hamują beta-laktamazę.
U starszych, wyniszczonych pacjentów zapalenie płuc może być spowodowane przez Klebsiella (zgodnie ze starą terminologią, zapalenie płuc spowodowane różdżką Friedlandera). Takiemu zapaleniu płuc często towarzyszy zniszczenie płuc, K. pneumoniae może powodować sepsę i jest odporny na cefalosporyny pierwszej generacji. Działanie przeciwbakteryjne można uzyskać w leczeniu zapalenia płuc typu Klebsielna cefalosporynami drugiej generacji lub ampicyliną z kwasem klawulonowym. Przy długotrwałych przewlekłych procesach K. pneumoniae jest odporny na wszystkie cefalosporyny.
Kombinacja antybiotyków w leczeniu ropnych chorób płuc i śródpiersia została zaproponowana przez TA Vanina i in. (1996). Aby rozszerzyć spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego, poprawić parametry farmakokinetyczne i jednocześnie osiągnąć efekt synergistyczny, zaleca się: ryfampicynę + amikacynę; ryfampicyna + kolistyna; Augmentin + chloramfenikol; ampicylina + fluxoksacylina.
Zwiększona aktywność przeciwko wewnątrzkomórkowo zlokalizowanym patogenom (mykoplazmom, chlamydiom) jest charakterystyczna dla kombinacji linkomycyny + tetracykliny (doksycyklina, metacyklina); tetracykliny + amikacyna + klindomycyna; tetracykliny + fuzydyna + erytromycyna.
Aby stłumić syntezę beta-laktamazy wytwarzanej przez szczepy oporne na penicylinę i zwiększyć aktywność leków, sugeruje się następujące kombinacje: augmentyna, claforan lub cefazolina + kwas klawulonowy; tienam, cyprofloksacyna lub ofloksacyna + linkomycyna.
Zakażenie jamy brzusznej ma etiologię bakteriobójczą, towarzyszy duże zanieczyszczenie bakteryjne i oporność oraz szybka zmiana patogenu. To determinuje złożoność antybiotykoterapii, która z reguły zaczyna się empirycznie. Leczenie należy rozpocząć jak najwcześniej, biorąc pod uwagę zamierzony patogen i jego właściwości. Wskazania do leczenia przeciwbakteryjnego są ograniczone i rozpowszechnione zapalenie otrzewnej, zlokalizowane formy zakażenia ropnego (destrukcyjne zapalenie wyrostka robaczkowego, ropne zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, ropne zapalenie dróg żółciowych, martwica trzustki, perforacja żołądka i jelit, powikłania pozabrzuszne - zapalenie płuc, uroinfekcja itp.).
Gdy terapia empiryczna powinna uwzględniać skład bakteriologiczny flory (enterobakterie, w tym E. coli, patogeny beztlenowe - bakteroidy, głównie B. Fragilis), możliwe jest stosowanie zarówno monoterapii, jak i terapii skojarzonej. Wskazaniami do terapii skojarzonej są rozległe zapalenie otrzewnej, posocznica brzucha, wstrząs septyczny, ogniska infekcji pozabrzusznej, wielooporna flora bakteryjna, stany niedoboru odporności.
Monoterapia ma kilka zalet - zmniejszenie ryzyka antagonizmu leków i toksycznego wpływu na niektóre narządy. Monoterapię w chirurgii jamy brzusznej można zapewnić tylko dzięki zastosowaniu nowych leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania - cefalosporyn drugiej generacji - cefaperazon (sulbaktam), karbopenemów - meranema, imipenem, piperacylina / tazabaktam.
Aminoglikozyd + klindamycyna jest stosowana w terapii skojarzonej; aminoglikozyd + linkomycyna; aminoglikozydy + cefalosporyny pierwszej, drugiej generacji; aminoglikozyd + piperacylina lub azlocylina. Kombinacja aminoglikozydów z cefalosporynami pierwszego, drugiego pokolenia i linkomycyny jest uzupełniona lekami przeciw beztlenowymi (metrogil, klion). Niedobory aminoglikozydów polegają na niskiej zdolności przenikania do tkanek objętych stanem zapalnym i niskiej aktywności w środowisku kwaśnym w strefie zapalenia.
Interesujące są niektóre warianty antybiotykoterapii w zlokalizowanej postaci ropnych chorób narządów jamy brzusznej. Na przykład cefalosporyny drugiej trzeciej generacji (cefuroksym, cefotaksym lub ceftriakson + metronidazol; aminoglikozydy + metronidazol; amoksycylina / klawulanian, ampicylina / sulbaktam, cefoperazon / sulbaktam) są stosowane w niszczącym zapaleniu wyrostka robaczkowego.
Do destrukcyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ropnego zapalenia dróg żółciowych stosuje się cefalosporyny drugiej i trzeciej generacji + metrojil, cefaperazon / sulbaktam; fluorochinolony (cyprofloksacyna + ofloksacyna + metronidazol).
W bakteryjnych ropień wątroby przedstawiono na cefalosporyny trzeciej generacji (tsefaperazon, ceftriakson tsefabaksim połączeniu z metrodzhilom) tsefaperazon / sulbaktam amoksycylina / klawulanianu ampicylina / sulbaktam fluorochinolony (diprofloksatsin, ofloksacyna metrodzhil +).
Skuteczna jest martwica trzustki, ropne zapalenie trzustki, karbapenemy (meranem), cefalosporyny trzeciej generacji + metronidazol, cefaperazyna (sulbaktam, fluorochinolony + metrojil).
Leki przeciwbakteryjne w procesie leczenia zmieniają się, jeśli badania bakteriologiczne wykazały niedostateczność terapii empirycznej. W identyfikacji flory wrażliwej na przepisane antybiotyki należy kontynuować stosowaną antybiotykoterapię.
Brak klinicznego efektu terapii przez 4 dni, pod warunkiem radykalnego zabiegu chirurgicznego i odpowiedniego drenażu, jak również powtarzających się zabiegów chirurgicznych służy jako wskazanie do zmiany trybu terapii antybiotykowej.
Kryteria kliniczne skuteczności antybiotykoterapii:
. obniżenie temperatury ciała do liczby normalnej lub poniżej normy przez co najmniej 2 dni;
. odwrotny rozwój objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (normalizacja formuły leukocytów, eliminacja leukocytozy, zmniejszenie częstoskurczu);
. rozwiązanie pozanaczyniowych powikłań zakaźnych - zapalenie płuc, uroinfekcja, ropienie rany.
Ryzyko dysbiozy, w tym zakażenia grzybiczego masywną terapią antybiotykową, pozostaje zawsze. Wskazaniami do przepisywania leków przeciwgrzybiczych są niewydolność wielonarządowa, perforacja jelit, niewydolność zespoleń po operacjach narządów jamy brzusznej, niedobór odporności, przedłużony (ponad 7 dni), respirator.
Sukces empirycznej terapii antybiotykowej:
. podejrzewany patogen lub kombinacja patogenów w zależności od lokalizacji i charakteru procesu patologicznego i objawy kliniczne choroby;
. podejrzewana wrażliwość flory bakteryjnej na przepisane antybiotyki;
. tropizm antybiotyków do tkanek lub narządów;
. przeciwwskazania do stosowania niektórych antybiotyków;
. stan inaktywacji i eliminacji antybiotyków z organizmu;
. połączenie leków lub monoterapii, obejmujące pełny zakres flory bakteryjnej drobnoustrojów.
Izolacja patogenu, określenie jego wrażliwości na leki przeciwbakteryjne określa warunki korygowania leczenia i przejścia na celowaną antybiotykoterapię. Wybór leków przeciwbakteryjnych odbywa się nie tylko dzięki wrażliwości flory bakteryjnej, ale także z uwzględnieniem innych aspektów (przeciwwskazań, możliwości połączenia leków, ich tropizmu dla tkanek i narządów itp.).
Nawet w przypadku terapii celowanej należy przepisywać leki, które wpływają na florę beztlenową, zwłaszcza przy długotrwałych i ciężkich powikłaniach zapalnych pooperacyjnych.
Nieskuteczność tradycyjnej antybiotykoterapii, negatywne wyniki hodowli bakteriologicznych w warunkach tlenowych służą jako wskazanie do przepisywania leków, które wpływają na beztlenowce bez tworzenia przetrwalników.
Do zakażenia Pseudomonas lub zagrożenia jego wystąpienia w złożonej terapii należą ceftazydym, cyprofloksacyna, amikacyna, karbopenemy, cephipime. Do rehabilitacji ognisk ropnych przy użyciu roztworów polimyksyny.
Podczas stosowania leków przez ponad 3-4 dni w terapii zintegrowanej należy stosować antybiotyki przeciwgrzybicze (nystatyna, leworyna, diflukan) w zapobieganiu kandydozie, a także eubiotyki (bificol, lactobacterin, bifidumbacterin) do zapobiegania i leczenia dysbakteriozy.
W przypadku operacji ropnych u pacjentów z ropniami płuc, ropniakiem opłucnej, ropnym zapaleniem śródpiersia, zapaleniem kości i szpiku i mostka, antybiotyki są przepisywane przed zabiegiem. 1–15 godzin przed zabiegiem można zastosować jeden z następujących schematów: claforan 1,0 + karbenicylina 2,0 dożylnie; klindamycyna 0,6 + metronidazol 0,5 g kroplówka podczas zabiegu; Tienam 2 g dożylnie na 1 godzinę przed zabiegiem. Jeśli patogen zostanie zweryfikowany, leki są przepisywane w zależności od jego oporności, przy braku antybiogramu podawanie leków trwa przez 3-5 dni po operacji.
