Znieczulenie. Ogólne i specjalne elementy znieczulenia, przygotowanie pacjenta do znieczulenia, poradnia znieczulenia ogólnego

Aby zrozumieć istotę znieczulenia ogólnego, należy przypomnieć sobie składniki znieczulenia, z których główne to analgezja i sedacja. Planując taktykę proponowanego znieczulenia, anestezjolog wyobraża sobie, który lek (lub leki) zapewni pacjentowi sen, a który (które) - jego znieczulenie.

Za środki przeciwbólowe uważa się leki - fentanyl, morfinę, promedol, stadol itp.

Diazepam, dormicum, GHB, barbiturany, Recofol mają działanie uspokajające, nasenne.

Istnieją leki, które łączą działanie uspokajające i przeciwbólowe, takie jak ketamina (kalypsol).

Środki znieczulające wziewne mają dobre działanie uspokajające, składnik przeciwbólowy jest umiarkowany.

Leki uspokajające i przeciwbólowe działają synergistycznie, tj. wzmacniać swoje działania.

Istnieją leki, które nie są ani uspokajające, ani przeciwbólowe, ale wzmacniają ich działanie. Leki te - droperidol, blokery zwojów, klonidyna - wzmacniają ochronę neurowegetatywną.

Współczesne znieczulenie ogólne do operacji brzucha jest zwykle wieloskładnikowe lub kombinowane, czasami nazywa się je wieloskładnikowymi (kombinowanymi) zrównoważonymi. Od czego zależy równowaga?

Zadaniem anestezjologa jest dobór składników na podstawie charakterystyki pacjenta, a częściej spośród dostępnych, w celu ustalenia dawki leków z uwzględnieniem masy ciała, stanu pacjenta oraz urazu operacji.

Już w trakcie operacji zwykle dokonuje się korekt w zależności od reakcji organizmu, zarówno na leki, jak i na utratę krwi, traumatyczne manipulacje itp. W naturze rzeczy leży zmiana dawkowania, wykorzystanie dodatkowych funduszy lub porzucenie tych zaplanowanych.

Znieczulenie ogólne jest dziś najczęściej stosowane w dwóch wersjach - dożylnej lub wziewnej. Znieczulenie ogólne przeprowadza się najczęściej w warunkach sztucznej wentylacji płuc (ALV), ponieważ spontaniczne oddychanie jest hamowane przez stosowanie dużych dawek leków i środków uspokajających, a środki zwiotczające mięśnie zapewniają rozluźnienie mięśni, które również wyłączają mięśnie oddechowe.

W niektórych operacjach nieurazowych, gdy nie można lub nie można zastosować znieczulenia miejscowego lub regionalnego, znieczulenie ogólne wykonuje się z zachowaniem oddychania spontanicznego. W takich przypadkach dawki składników znieczulenia są zmniejszane, aby nie hamować spontanicznego oddychania. Zachowana jest aktywność ruchowa pacjentów, co komplikuje pracę chirurga.

Dożylne znieczulenie ogólne polega na zastosowaniu narkotycznego środka przeciwbólowego (fentanyl, promedol) i uspokajającego (diazepam, recofol). Metoda jest uważana za uniwersalną w anestezjologii planowej i ratunkowej, ponieważ przy optymalnym doborze leków zapewnia najmniejszy wpływ na hemodynamikę i kontrolę nad sytuacją.

Kiedy wziewne znieczulenie ogólne (dotchawicze) stosowane są nowoczesne anestetyki wziewne - sewofluran, seworan. Składnik przeciwbólowy uzupełniany jest narkotycznymi lekami przeciwbólowymi w mniejszych dawkach niż przy znieczuleniu dożylnym. W porównaniu ze znieczuleniem dożylnym, znieczulenie wziewne ma większy wpływ na hemodynamikę, ale jest łatwiejsze do opanowania - pacjenci budzą się znacznie szybciej. W oparciu o te cechy jest częściej stosowany w rutynowej anestezjologii.

Połączone (połączone) metody znieczulenia. Jako składnik przeciwbólowy (zamiast narkotycznych środków przeciwbólowych) przy znieczuleniu ogólnym stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe lub znieczulenie. Te. pacjent śpi ze środkami uspokajającymi lub wziewnymi, a znieczulenie wykonuje się metodą regionalną. Według niektórych autorów technika ta ma przewagę nad klasycznymi metodami w przypadku operacji szczególnie traumatycznych.

Środki przeciwbólowe

MORPHIN (chlorowodorek morfiny) to narkotyczny środek przeciwbólowy, rzadko stosowany do znieczulenia, o silnym i długotrwałym działaniu. Jego stosowanie jest niepożądane w przypadku krótkich operacji, najczęściej stosuje się go do operacji na narządach klatki piersiowej, na sercu. Zapewnia długotrwałą ulgę w bólu pooperacyjnym i możliwość przedłużonej wentylacji mechanicznej.

PROMEDOL to syntetyczny narkotyczny środek przeciwbólowy, stosowany głównie w premedykacji, znieczuleniu pooperacyjnym, ale może być również stosowany do podtrzymania znieczulenia ogólnego, szczególnie preferowanego przy dużych i długotrwałych operacjach.

Winian butorfanolu (Stadol, Beforal, Butorphanol, Moradol) to syntetyczny narkotyczny środek przeciwbólowy (agonista / antagonista), stosowany głównie do uśmierzania bólu pooperacyjnego, ale może być również stosowany do podtrzymania znieczulenia ogólnego.

FENTANYL to syntetyczny, krótko działający narkotyk. Mocne, szybkie, ale działające krótko.

Dozowanie: 5-12 lub więcej mcg na kg na godzinę, w zależności od inwazyjności operacji (tabela 1).

Efekty uboczne: zmniejszona wrażliwość na dwutlenek węgla, ośrodkowa depresja oddechowa, bradykardia, sztywność mięśni, nudności i wymioty, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, zwężenie źrenic, skurcz zwieracza, czasami kaszel przy szybkim podaniu.

Nie może być stosowany do łagodzenia bólu porodowego.

KETAMINA (calypsol) - ma ogólne działanie przeciwbólowe i nasenne.

Lek o wyraźnym działaniu hipnotycznym. Nie utrudnia oddychania, odruchów z krtani. Praktycznie nie hamuje układu sercowo-naczyniowego. Efekt przeciwbólowy przeważa przy stosowaniu w dawkach do 1 mg / kg. Wraz ze wzrostem dawek przeważa efekt hipnotyczny. Możliwe jest podanie domięśniowe.

Wskazania (monoanestezja): bolesne opatrunki, drobne zabiegi chirurgiczne, znieczulenie u dzieci.

Względne przeciwwskazania: nadciśnienie tętnicze, niedokrwienie mięśnia sercowego, rzucawka, wysokie ciśnienie śródczaszkowe, epilepsja, alkoholizm, choroby psychiczne, nadczynność tarczycy, udar mózgowo-naczyniowy, ciężkie zaburzenia czynności wątroby.

Należy pamiętać, że duże dawki ketaminy ze względu na silny wpływ dysocjacyjny na ośrodkowy układ nerwowy wydłużyć czas przebudzenia i sprawić, że będzie bolesny dla pacjenta.

Efekty uboczne: katatonia, nieprzyjemne sny i halucynacje, nadciśnienie i tachykardia. Hipertoniczność mięśni. Efekty uboczne są redukowane przez połączenie z diazepamem, droperidolem.

W okresie pooperacyjnym podniecenie usuwa się przez wprowadzenie domięśniowo lub dożylnie 4-5 ml 0,5-1% roztworu nowokainy. Te same dawki nowokainy można zastosować, aby zapobiec wystąpieniu pobudzenia i zawrotów głowy, podając je przed znieczuleniem kalypsolem.

Środki uspokajające

THIOPENTAL-SODIUM to barbituran o szybkim działaniu hipnotycznym i łagodnym przeciwbólowym. Stosuje się je przy drobnych zabiegach wymagających krótkotrwałego odprężenia i sedacji - intubacja dotchawicza, redukcja zwichnięć, repozycja itp.

Względne przeciwwskazania: niewydolność serca, zapalenie osierdzia, obturacyjna choroba płuc, ciężka dysfunkcja płuc (astma oskrzelowa), hipowolemia, ciężkie niedociśnienie, niedokrwienie mięśnia sercowego, wstrząs, nadciśnienie tętnicze, choroba Addisona, kwasica, zaburzenia czynności wątroby. Nie stosować do cesarskiego cięcia, ponieważ przechodzi przez barierę łożyskową i może powodować bezdech u płodu. Dozwolone do stosowania u pacjentów ze stanem przed- lub rzucawkowym. W przypadku depresji oddechowej i niewydolności serca bemegrid jest stosowany jako antagonista.

Farmakologia: Dobrze rozpuszczalny w lipidach, mało zjonizowany, całkowicie metabolizowany w wątrobie. Może spowodować uwolnienie histaminy.

Wady: brak właściwości przeciwbólowych; może powodować kaszel, czkawkę, skurcz krtani i oskrzeli; zwiększa odruchy z gardła; depresja mięśnia sercowego ze zmniejszeniem rzutu serca; depresja oddechowa i bezdech często rozwijają się wkrótce po podaniu; arytmie: najczęściej występujące dodatkowe skurcze komorowe. Przy głębokim znieczuleniu: poszerzenie żył obwodowych, zmniejszony powrót żylny, niedociśnienie, zaburzenia czynności wątroby, obniżony poziom hormonu antydiuretycznego, a co za tym idzie zmniejszone oddawanie moczu.

HEXENAL - działa podobnie jak tiopental. W przeciwieństwie do tiopentalu, heksenal nie zawiera siarki, więc istnieje mniejsze ryzyko wystąpienia skurczu oskrzeli i krtani. Mniej miejscowe działanie drażniące.

benzodiazepiny (sibazon, seduxen, relanium)

Mają działanie uspokajające, nasenne, rozluźniające mięśnie i przeciwdrgawkowe.

Wskazania: premedykacja, indukcja, jako główny składnik uspokajający znieczulenia.

Midazolam (dormicum).

Rozpuszczalny w wodzie lek z grupy benzodiazepin. Wywołuje sen i uspokojenie, zapobiega amnezji. Ma działanie przeciwdrgawkowe i zwiotczające mięśnie. Uważa się, że jest silniejszy i mniej trwały niż inne diazepamy. Wyraźnie widać mniejszy efekt - po znieczuleniu i przebudzeniu pacjenci są mniej senni, bardziej aktywni i adekwatni.

Wskazania: indukcja i podtrzymanie znieczulenia, sen i sedacja.

PROPOFOL

Wprowadzenie do arsenału anestezjologów propofolu, dożylnego leku nasennego, umożliwiło kilkakrotne zwiększenie sterowalności znieczulenia i skrócenie czasu wybudzania.

Nie można sobie wyobrazić nowoczesnej interwencji chirurgicznej bez odpowiedniego uśmierzenia bólu. Bezbolesność operacji chirurgicznych zapewnia obecnie cała dziedzina medycyny zwana anestezjologią. Nauka ta zajmuje się nie tylko metodami znieczulenia, ale także metodami kontrolowania funkcji organizmu w stanie krytycznym, jakim jest współczesne znieczulenie. W arsenale współczesnego anestezjologa, który przychodzi z pomocą chirurgowi, istnieje bardzo wiele technik - od stosunkowo prostych (znieczulenie miejscowe) po najbardziej złożone metody kontroli funkcji organizmu (hipotermia, kontrolowane niedociśnienie, sztuczne krążenie).

Ale nie zawsze tak było. Przez kilka stuleci jako środek przeciwbólowy oferowano oszałamiające nalewki, pacjentów ogłuszano, a nawet uduszano, pnie nerwów szarpano wiązkami. Innym sposobem było skrócenie czasu trwania operacji (na przykład N.I. Pirogov usunął kamienie z pęcherza w mniej niż 2 minuty). Ale przed odkryciem znieczulenia chirurgowie nie mieli dostępu do operacji brzucha.

Era nowoczesnej chirurgii rozpoczęła się w 1846 r., Kiedy chemik C. T. Jackson i dentysta W. T. G. Morton odkryli znieczulające właściwości par eteru i po raz pierwszy usunięto ząb w znieczuleniu ogólnym. Nieco później chirurg M. Warren wykonał pierwszą na świecie operację (usunięcie guza szyi) w znieczuleniu wziewnym eterem. W Rosji wprowadzenie techniki znieczulenia ułatwiła praca F.I. Inozemtseva i N.I. Pirogova. Dzieła tego ostatniego (wykonane w czasie wojny krymskiej około 10 tys. Znieczuleń) odegrały wyjątkowo dużą rolę. Od tego czasu technika prowadzenia znieczulenia stawała się wielokrotnie bardziej skomplikowana i doskonalona, \u200b\u200botwierając możliwości chirurga na niezwykle złożone interwencje. Ale pytanie, czym jest sen znieczulający i jakie są mechanizmy jego powstawania, wciąż pozostaje otwarte.

Wysunięto wiele teorii wyjaśniających zjawisko znieczulenia, z których wiele nie przetrwało próby czasu i ma znaczenie czysto historyczne. Są to na przykład:

1) teoria krzepnięcia Bernarda(zgodnie z jego pomysłami leki stosowane do znieczulenia powodowały koagulację protoplazmy neuronów i zmianę ich metabolizmu);

2) teoria lipoidów(według jej pomysłów narkotyki rozpuszczają substancje lipidowe błon komórek nerwowych i wnikając do ich wnętrza powodują zmianę ich metabolizmu);

3) teoria białek(substancje odurzające wiążą się z białkami-enzymami komórek nerwowych i powodują w nich zakłócenie procesów oksydacyjnych);

4) teoria adsorpcji(w świetle tej teorii cząsteczki substancji narkotycznej są adsorbowane na powierzchni komórek i powodują zmianę właściwości błon, a tym samym fizjologii tkanki nerwowej);

5) teoria gazu obojętnego;

6) teoria neurofizjologiczna(najpełniej odpowiada na wszystkie pytania badaczy, wyjaśnia rozwój snu znieczulającego pod wpływem niektórych leków zmianami fazowymi w czynności formacji siatkowatej, co prowadzi do zahamowania ośrodkowego układu nerwowego).

Równolegle prowadzono badania mające na celu udoskonalenie metod znieczulenia miejscowego. Założycielem i głównym promotorem tej metody znieczulenia był A.V. Wiszniewski, którego fundamentalne prace na ten temat są nadal niedoścignione.

Narkoza- To sztucznie wywołany głęboki sen z wyłączeniem świadomości, działaniem przeciwbólowym, zahamowaniem odruchów i rozluźnieniem mięśni. Staje się jasne, że nowoczesne anestezjologiczne wsparcie chirurgiczne, czyli znieczulenie, to złożony, wieloskładnikowy zabieg, który obejmuje:

1) sen narkotyczny (wywołany lekami znieczulającymi). Obejmuje:

a) wyłączenie świadomości - całkowita amnezja wsteczna (zdarzenia, które przytrafiły się pacjentowi podczas znieczulenia, są zapisywane w pamięci);

b) zmniejszenie wrażliwości (parestezja, hipestezja, znieczulenie);

c) sama analgezja;

2) blokada neurowegetatywna. Konieczne jest ustabilizowanie reakcji autonomicznego układu nerwowego na interwencję chirurgiczną, ponieważ roślinność w dużej mierze nie podlega kontroli ośrodkowego układu nerwowego i nie jest regulowana środkami znieczulającymi. Dlatego ten składnik znieczulenia jest wykonywany przy użyciu obwodowych efektorów autonomicznego układu nerwowego - antycholinergików, blokerów adrenergicznych, blokerów zwojów;

3) rozluźnienie mięśni. Jego zastosowanie ma zastosowanie tylko do znieczulenia dotchawiczego z kontrolowanym oddychaniem, ale jest konieczne do operacji na przewodzie pokarmowym i poważnych interwencji pourazowych;

4) utrzymanie odpowiedniego stanu funkcji życiowych: wymiany gazowej (osiągniętej przez dokładne wyliczenie proporcji wdychanej przez pacjenta mieszaniny gazów), krążenia, prawidłowego przepływu krwi w układzie ogólnoustrojowym i narządowym. Stan przepływu krwi można monitorować wielkością ciśnienia krwi, a także (pośrednio) ilością wydalanego moczu na godzinę (natężenie przepływu moczu). Nie powinien być niższy niż 50 ml / h. Utrzymanie przepływu krwi na odpowiednim poziomie uzyskuje się poprzez rozcieńczanie krwi - hemodylucję - poprzez ciągły dożylny wlew roztworów soli pod kontrolą centralnego ciśnienia żylnego (norma to 60 mm słupa wody);

5) utrzymanie procesów metabolicznych na odpowiednim poziomie. Należy wziąć pod uwagę, ile ciepła traci pacjent podczas operacji i przeprowadzić odpowiednie ogrzewanie lub odwrotnie, schłodzenie pacjenta.

Wskazania do operacji w znieczuleniu ogólnymzależy od ciężkości planowanej interwencji i stanu pacjenta. Im cięższy stan pacjenta i szersza interwencja, tym więcej wskazań do znieczulenia. Drobne zabiegi przy względnie zadowalającym stanie pacjenta przeprowadzane są w znieczuleniu miejscowym.

Klasyfikacja znieczuleniana drodze wprowadzenia do organizmu środka znieczulającego.

1. Wdychanie (substancja odurzająca w postaci pary jest dostarczana do układu oddechowego pacjenta i dyfunduje przez pęcherzyki płucne do krwi):

1) maska;

2) edotracheal.

2. Dożylnie.

3. Połączone (z reguły indukcja znieczulenia lekiem dożylnym, a następnie połączenie znieczulenia wziewnego).

Scena pierwsza

Znieczulenie (faza hipnotyczna, znieczulenie Rauscha). Klinicznie etap ten objawia się stopniową depresją świadomości pacjenta, która jednak nie zanika całkowicie w tej fazie. Mowa pacjenta stopniowo staje się niespójna. Skóra pacjenta staje się czerwona. Nieznacznie wzrasta puls i oddychanie. Źrenice mają taki sam rozmiar jak przed operacją i reagują na światło. Najważniejsza zmiana na tym etapie dotyczy wrażliwości na ból, która praktycznie zanika. Zachowane są inne rodzaje wrażliwości. Na tym etapie zwykle nie wykonuje się zabiegów chirurgicznych, ale można wykonać niewielkie powierzchowne nacięcia i redukcję zwichnięć.

Etap drugi

Etap podniecenia. Na tym etapie pacjent traci przytomność, ale następuje wzrost aktywności motorycznej i autonomicznej. Pacjent nie opowiada o swoich czynach. Jego zachowanie można porównać z zachowaniem osoby w stanie silnego odurzenia alkoholowego. Twarz pacjenta staje się czerwona, wszystkie mięśnie napinają się, żyły szyi puchną. Ze strony układu oddechowego następuje gwałtowny wzrost oddychania i można zaobserwować krótkotrwałe zatrzymanie z powodu hiperwentylacji. Zwiększa się wydzielanie gruczołów ślinowych i oskrzelowych. Wzrost ciśnienia krwi i tętna. Z powodu wzmożonego odruchu wymiotnego mogą wystąpić wymioty.

Często pacjenci mają mimowolne oddawanie moczu. Źrenice na tym etapie rozszerzają się, ich reakcja na światło zostaje zachowana. Czas trwania tego etapu podczas znieczulenia eterem może dochodzić do 12 minut, przy czym najbardziej wyraźne jest podniecenie u pacjentów nadużywających alkoholu przez długi czas i narkomanów. Te kategorie pacjentów wymagają fiksacji. U dzieci i kobiet ten etap praktycznie nie jest wyrażany. Wraz z pogłębieniem znieczulenia pacjent stopniowo się uspokaja, rozpoczyna się kolejny etap znieczulenia.

Trzeci etap

Faza snu znieczulającego (chirurgiczna). Na tym etapie przeprowadzane są wszystkie interwencje chirurgiczne. W zależności od głębokości znieczulenia rozróżnia się kilka poziomów snu znieczulającego. W każdym z nich całkowicie nie ma świadomości, ale inne są ogólnoustrojowe reakcje organizmu. Ze względu na szczególne znaczenie tego etapu znieczulenia dla zabiegu chirurgicznego, warto znać wszystkie jego poziomy.

Oznaki pierwszy poziomlub etap zachowanych odruchów.

1. Brak tylko odruchów powierzchownych, odruchy krtaniowe i rogówkowe są zachowane.

2. Oddychanie jest spokojne.

4. Uczniowie są nieco zwężeni, reakcja na światło jest żywa.

5. Gałki oczne poruszają się płynnie.

6. Mięśnie szkieletowe są w dobrej kondycji, dlatego przy braku środków zwiotczających nie wykonuje się operacji jamy brzusznej na tym poziomie.

Drugi poziomcharakteryzuje się następującymi objawami.

1. Odruchy (krtaniowo-gardłowe i rogówkowe) ustępują, a następnie całkowicie zanikają.

2. Oddychanie jest spokojne.

3. Tętno i ciśnienie krwi na poziomie przed znieczuleniem.

4. Źrenice stopniowo się rozszerzają, a jednocześnie zmniejsza się ich reakcja na światło.

5. Nie ma ruchu gałek ocznych, źrenice ustawione centralnie.

6. Rozpoczyna się relaksacja mięśni szkieletowych.

Trzeci poziomma następujące objawy kliniczne.

1. Nie ma odruchów.

2. Oddychanie jest wykonywane tylko w wyniku ruchów przepony, a więc płytkich i szybkich.

3. Spada ciśnienie krwi, zwiększa się tętno.

4. Źrenice rozszerzają się, a ich reakcja na zwykły bodziec świetlny jest praktycznie nieobecna.

5. Mięśnie szkieletowe (w tym mięśnie międzyżebrowe) są całkowicie rozluźnione. W wyniku tego szczęka często zwisa, może dojść do cofnięcia języka i zatrzymania oddechu, dlatego anestezjolog zawsze w tym okresie wysuwa szczękę do przodu.

6. Przejście pacjenta na ten poziom znieczulenia jest niebezpieczne dla jego życia, dlatego w przypadku zaistnienia takiej sytuacji konieczne jest dostosowanie dawki narkotyku.

Czwarty poziomwcześniej nazywany agonalnym, ponieważ stan organizmu na tym poziomie jest w rzeczywistości krytyczny. Śmierć może nastąpić w dowolnym momencie z powodu porażenia oddechowego lub ustania krążenia krwi. Pacjent potrzebuje kompleksu środków resuscytacyjnych. Pogłębienie znieczulenia na tym etapie świadczy o niskich kwalifikacjach anestezjologa.

1. Brak wszystkich odruchów, brak reakcji źrenicy na światło.

2. Uczniowie są maksymalnie rozszerzeni.

3. Oddychanie jest płytkie, gwałtownie zwiększone.

4. Tachykardia, już tętno, ciśnienie krwi są znacznie obniżone, mogą nie zostać wykryte.

5. Brak napięcia mięśniowego.

Czwarty etap

Pojawia się po zaprzestaniu podaży narkotyków. Objawy kliniczne tego etapu odpowiadają odwrotnemu rozwojowi objawów podczas zanurzenia w znieczuleniu. Ale z reguły postępują szybciej i nie są tak wyraźne.

Maska znieczulająca.Przy tego rodzaju znieczuleniu środek znieczulający w stanie gazowym jest dostarczany do dróg oddechowych pacjenta przez maskę o specjalnej konstrukcji. Pacjent może oddychać samodzielnie lub mieszanina gazów jest dostarczana pod ciśnieniem. Przeprowadzając znieczulenie maską inhalacyjną należy zadbać o stałą drożność dróg oddechowych. Jest na to kilka sztuczek.

2. Odsunięcie dolnej szczęki do przodu (zapobiega wciągnięciu języka).

3. Ustanowienie dróg oddechowych ustno-gardłowych lub nosowo-gardłowych.

Znieczulenie maską jest dość trudne do tolerowania przez pacjentów, dlatego nie jest stosowane tak często - do małych zabiegów chirurgicznych, które nie wymagają rozluźnienia mięśni.

Korzyści znieczulenie dotchawicze... Jest to zapewnienie stałej, stabilnej wentylacji płuc i zapobieganie zatykaniu dróg oddechowych przez aspiracje. Wadą jest większa złożoność tego zabiegu (w obecności doświadczonego anestezjologa czynnik ten nie ma większego znaczenia).

Te cechy znieczulenia dotchawiczego determinują zakres jego zastosowania.

1. Operacje o podwyższonym ryzyku aspiracji.

2. Zabiegi z użyciem środków zwiotczających mięśnie, zwłaszcza piersiowych, w których często zachodzi potrzeba oddzielnej wentylacji płuc, co osiąga się za pomocą rurek dotchawiczych o podwójnym świetle.

3. Operacje na głowie i szyi.

4. Operacje odwracania ciała na bok lub brzucha (urologiczne itp.), W których spontaniczne oddychanie staje się bardzo trudne.

5. Długoterminowe interwencje chirurgiczne.

W nowoczesnej chirurgii trudno jest obejść się bez stosowania środków zwiotczających mięśnie.

Leki te są stosowane do znieczulenia przy intubowanej tchawicy, operacjach brzusznych, zwłaszcza przy wykonywaniu zabiegów chirurgicznych na płucach (intubacja tchawicy rurką dwuprzewodową umożliwia wentylację tylko jednego płuca). Mają właściwość wzmacniania działania innych składników znieczulenia, dlatego przy ich łącznym stosowaniu można zmniejszyć stężenie środka znieczulającego. Oprócz znieczulenia stosowane są w leczeniu tężca, doraźnym leczeniu skurczu krtani.

W przypadku znieczulenia skojarzonego stosuje się jednocześnie kilka leków. Jest to kilka leków do znieczulenia wziewnego lub połączenie znieczulenia dożylnego i wziewnego lub zastosowanie środka znieczulającego i zwiotczającego mięśnie (w przypadku redukcji zwichnięcia).

W połączeniu ze znieczuleniem stosowane są również specjalne metody oddziaływania na organizm - kontrolowane niedociśnienie i kontrolowana hipotermia. Przy pomocy kontrolowanego niedociśnienia uzyskuje się zmniejszenie perfuzji tkanek, w tym w obszarze interwencji chirurgicznej, co prowadzi do minimalizacji utraty krwi. Kontrolowana hipotermia lub obniżenie temperatury całego ciała lub jego części prowadzi do zmniejszenia zapotrzebowania tkanek na tlen, co pozwala na długotrwałe interwencje z ograniczeniem lub odcięciem dopływu krwi.

Istnieją specjalne formy uśmierzania bólu neuroleptanalgezja- stosowanie połączenia leku przeciwpsychotycznego (droperidol) i środka znieczulającego (fentanyl) do znieczulenia - i ataralgezji - stosowanie środka uspokajającego i znieczulającego do znieczulenia. Metody te można stosować do małych interwencji.

Elektroanalgezja- specjalny wpływ na korę mózgową prądem elektrycznym, co prowadzi do synchronizacji aktywności elektrycznej kory w ? -rytm, który powstaje podczas znieczulenia.

Znieczulenie wymaga obecności specjalisty anestezjologa. To skomplikowany zabieg i bardzo poważna ingerencja w funkcjonowanie organizmu. Prawidłowo przeprowadzonemu znieczuleniu zwykle nie towarzyszą powikłania, ale zdarzają się one nawet u doświadczonych anestezjologów.

ilość powikłania znieczuleniaekstremalnie duży.

1. Zapalenie krtani, zapalenie tchawicy i oskrzeli.

2. Niedrożność dróg oddechowych - cofanie języka, dostanie się do dróg oddechowych zębów, protezy.

3. Niedodma płuc.

4. Zapalenie płuc.

5. Zaburzenia czynności układu sercowo-naczyniowego: zapaść, tachykardia, inne zaburzenia rytmu serca aż do migotania i zatrzymania krążenia.

6. Urazowe powikłania podczas intubacji (urazy krtani, gardła, tchawicy).

7. Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, zwracanie pokarmu, zachłyśnięcie, niedowład jelit.

8. Zatrzymanie moczu.

9. Hipotermia.

1503 0

Terminologicznie znieczulenie podczas zabiegu dzieli się na ogólne, przewodzące i miejscowe.

Głównym wymaganiem do znieczulenia zarówno u dorosłych, jak iu dzieci jest jego adekwatność. Przez adekwatność znieczulenia rozumie się:

• zgodności jego skuteczności z charakterem, ciężkością i czasem trwania urazu operacyjnego;
• biorąc pod uwagę jego wymagania zgodnie z wiekiem pacjenta, współistniejącą patologią, nasileniem stanu początkowego, charakterystyką stanu neurowegetatywnego itp.

W związku z tym zaproponowano koncepcję tzw. Znieczulenia idealnego, która wyznacza główne kierunki i trendy w rozwoju farmakologii.

Anestezjolodzy pracujący w pediatrii uwzględniają cechy ciała dziecka, które wpływają na farmakodynamikę i farmakokinetykę składników znieczulenia. Najważniejsze z nich to:

• zmniejszona zdolność wiązania białek;
• zwiększona objętość dystrybucji;
• zmniejszenie proporcji tłuszczu i masy mięśniowej.

Znieczulenie wziewne

W większości anestetyków wziewnych rola przemian metabolicznych jest niewielka (20% dla halotanu), dlatego istnieje pewna zależność między stężeniem wziewnym a stężeniem w tkankach (wprost proporcjonalne do podtlenku azotu w znieczuleniu).

Głębokość znieczulenia zależy głównie od napięcia środka znieczulającego w mózgu, co jest bezpośrednio związane z jego napięciem we krwi. Ta ostatnia zależy od objętości wentylacji pęcherzykowej i ilości rzutu serca (np. Zmniejszenie wentylacji pęcherzykowej i wzrost rzutu serca wydłużają czas trwania indukcji). Szczególnie ważna jest rozpuszczalność środka znieczulającego we krwi. Eter dietylowy, metoksyfluran, chloroform i trójchloroetylen, które są obecnie mało używane, są dobrze rozpuszczalne; nisko - nowoczesne środki znieczulające (izofluran, sewofluran itp.).

Środek znieczulający może być podawany przez maskę lub rurkę dotchawiczą. Środki znieczulające wziewne mogą być stosowane w postaci obwodów nieodwracalnych (wydech do atmosfery) i odwracalnych (wydech częściowo do aparatu anestezjologicznego, częściowo do atmosfery). Obwód odwracalny posiada system pochłaniania wydychanego dwutlenku węgla.

W anestezjologii dziecięcej często stosuje się obwód nieodwracalny, który ma szereg wad, w szczególności utratę ciepła przez pacjenta, zanieczyszczenie atmosfery na sali operacyjnej i wysokie zużycie gazów anestetycznych. W ostatnich latach, w związku z pojawieniem się nowej generacji technologii i monitoringu anestezjologicznego i oddechowego, coraz częściej stosuje się metodę obwodu odwróconego według systemu anestezjologii niskoprzepływowej. Całkowity przepływ gazu jest mniejszy niż 1 l / min.

Znieczulenie ogólne z użyciem anestetyków wziewnych jest stosowane u dzieci znacznie częściej niż u dorosłych. Wynika to przede wszystkim z powszechnego stosowania maski znieczulającej u dzieci. Najpopularniejszym środkiem znieczulającym w Rosji jest halotan (fluorotan), który jest zwykle stosowany w połączeniu z podtlenkiem azotu.

Dzieci wymagają wyższego stężenia wziewnego środka znieczulającego (około 30%) niż dorośli, co wydaje się być spowodowane szybkim wzrostem stężenia środka znieczulającego pęcherzykowego ze względu na wysoki stosunek wentylacji pęcherzykowej do pozostałej pojemności funkcjonalnej. Ważny jest również wysoki indeks sercowy i jego stosunkowo wysoki udział w krwiobiegu mózgu. Prowadzi to do tego, że u dzieci wprowadzenie i wyjście ze znieczulenia, przy zachowaniu wszystkich innych warunków, następuje szybciej niż u dorosłych. Jednocześnie możliwy jest bardzo szybki rozwój efektu kardiodepresyjnego, zwłaszcza u noworodków.

Halotan (fluorotan, narkotan, fluotan) jest obecnie najpopularniejszym anestetykiem wziewnym w Rosji. U dzieci powoduje stopniową utratę przytomności (w ciągu 1-2 minut); lek nie podrażnia błon śluzowych dróg oddechowych. Wraz z jego dalszym narażeniem i wzrostem stężenia wdychanego do 2,4-4% obj. W ciągu 3-4 minut od rozpoczęcia inhalacji następuje całkowita utrata przytomności. Halotan ma stosunkowo niskie właściwości przeciwbólowe, dlatego zwykle łączy się go z podtlenkiem azotu lub narkotycznymi środkami przeciwbólowymi.

Halotan ma działanie rozszerzające oskrzela i dlatego jest wskazany do znieczulenia dzieci z astmą oskrzelową. Do negatywnych właściwości halotanu należy zwiększona wrażliwość na katecholaminy (ich podawanie podczas znieczulenia halotanem jest przeciwwskazane). Działa kardiodepresyjnie (hamuje inotropową zdolność mięśnia sercowego, szczególnie w wysokich stężeniach), zmniejsza obwodowy opór naczyniowy i ciśnienie krwi. Halotan znacznie zwiększa mózgowy przepływ krwi, dlatego jego stosowanie nie jest zalecane u dzieci z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Nie jest również wskazany w patologii wątroby.

Enfluran (etran) ma nieco mniejszą rozpuszczalność we krwi / gazach niż halotan, więc indukcja i wybudzanie ze znieczulenia są nieco szybsze. W przeciwieństwie do halotanu, enfluran ma właściwości przeciwbólowe. Efekt depresyjny na oddychanie i mięsień sercowy jest wyraźny, ale wrażliwość na katecholaminy jest znacznie niższa niż halotanu. Powoduje tachykardię, zwiększony przepływ krwi w mózgu i ciśnienie wewnątrzczaszkowe, toksyczny wpływ na wątrobę i nerki. Istnieją dowody na padaczkowe działanie enfluranu.

Izofluran (foran) jeszcze mniej rozpuszczalny niż enfluran. Wyjątkowo niski metabolizm (około 0,2%) sprawia, że \u200b\u200bznieczulenie jest łatwiejsze do opanowania, a indukcja i powrót do zdrowia są szybsze niż w przypadku halotanu. Działa przeciwbólowo. W przeciwieństwie do halotanu i enfluranu, izofluran nie ma znaczącego wpływu na mięsień sercowy w średnich stężeniach. Izofluran obniża ciśnienie krwi dzięki rozszerzeniu naczyń krwionośnych, dzięki czemu nieznacznie zwiększa tętno, nie uwrażliwia mięśnia sercowego na katecholaminy. Mniej niż halotan i enfluran, wpływa na perfuzję mózgu i ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Wady izofluranu obejmują zwiększenie indukcji wydzielania dróg oddechowych, kaszel i dość częste (ponad 20%) przypadki skurczu krtani u dzieci.

Sewofluran i Desflurane - anestetyki wziewne najnowszej generacji, które nie znalazły jeszcze powszechnego zastosowania w Rosji.

Podtlenek azotu- gaz bezbarwny, cięższy od powietrza, o charakterystycznym zapachu i słodkawym smaku, niewybuchowy, choć wspomaga spalanie. Dostarczane w postaci płynnej w butlach (1 kg ciekłego podtlenku azotu tworzy 500 litrów gazu). Nie metabolizuje w organizmie. Posiada dobre właściwości przeciwbólowe, ale jest bardzo słabym środkiem znieczulającym, dlatego jest stosowany jako składnik znieczulenia wziewnego lub dożylnego. Stosuje się go w stężeniach nie większych niż 3: 1 w stosunku do tlenu (wyższe stężenia obarczone są rozwojem hipoksemii). Depresja serca i układu oddechowego, wpływ na przepływ krwi w mózgu jest minimalny. Długotrwałe stosowanie podtlenku azotu może prowadzić do rozwoju mielodepresji i agranulocytozy.

Składniki znieczulenia dożylnego

Fundusze te są wykorzystywane zarówno w połączeniu z inhalacją, jak i bez nich - nazywa się to drugą metodą całkowite znieczulenie dożylne (TBA)... Dzięki tej metodzie znieczulenia można całkowicie uniknąć negatywnego wpływu na organizm personelu sali operacyjnej.

Środki nasenne zapewniają wyłączenie świadomości pacjenta. Z reguły dobrze rozpuszczają się w lipidach, szybko przechodząc przez barierę krew-mózg.

W anestezjologii dziecięcej szeroko stosuje się barbiturany, ketaminę, benzodiazepiny i propofol. Wszystkie te leki mają różny wpływ na oddychanie, ciśnienie wewnątrzczaszkowe i hemodynamikę.

Barbiturany

Tiopental sodu u dzieci stosuje się głównie do indukcji dożylnej w dawce 5-6 mg / kg, w wieku do 1 roku 5-8 mg / kg, u noworodków 3-4 mg / kg. Utrata przytomności następuje po 20-30 sekundach i trwa 3-5 minut. Aby utrzymać efekt, wymagane są dawki 0,5-2 mg / kg. Dzieci używają 1% roztworu, a starsze 2%. Podobnie jak większość innych leków nasennych, tiopental sodu nie ma właściwości przeciwbólowych, chociaż obniża próg bólu.

U dzieci tiopental metabolizuje 2 razy szybciej niż u dorosłych. Okres półtrwania leku wynosi 10-12 godzin, co zależy głównie od funkcji wątroby, ponieważ bardzo mała ilość jest wydalana z moczem. Ma umiarkowaną zdolność wiązania się z białkami, zwłaszcza z albuminami (wolna frakcja to 15-25%). Lek jest toksyczny przy podawaniu podskórnym lub dotętniczym, ma działanie histaminowe, powoduje depresję oddechową, aż do bezdechu. Ma słabe działanie rozszerzające naczynia krwionośne i powoduje depresję mięśnia sercowego, aktywuje układ przywspółczulny (błędny). Negatywne efekty hemodynamiczne są szczególnie wyraźne w przypadku hipowolemii. Tiopental wzmaga odruchy z gardła, może powodować kaszel, czkawkę, skurcz krtani i oskrzeli. Niektórzy pacjenci mają tolerancję na tiopental i występuje rzadziej u dzieci niż u dorosłych. Premedykacja promedolem u dzieci zmniejsza dawkę indukcyjną o około 1/3.

Hexenal niewiele różni się właściwościami od tiopentalu. Lek jest łatwo rozpuszczalny w wodzie, a taki roztwór można przechowywać nie dłużej niż godzinę. U dzieci podaje się dożylnie w postaci 1% roztworu (u dorosłych 2-5%) w dawkach zbliżonych do tiopentalu. Okres półtrwania heksenalu wynosi około 5 godzin, wpływ na oddychanie i hemodynamikę jest podobny do tiopentalu, chociaż efekt nerwu błędnego jest mniej wyraźny. Rzadziej rejestruje się przypadki skurczu krtani i oskrzeli, dlatego częściej stosuje się go do indukcji.

Dawka tiopentalu i heksenalu do indukcji u starszych dzieci (podobnie jak u dorosłych) wynosi 4-5 mg / kg przy podaniu dożylnym. W przeciwieństwie do tiopentalu, heksenal można podawać domięśniowo (im.) I doodbytniczo. Przy podaniu domięśniowym dawka Hexenalu wynosi 8-10 mg / kg (podczas gdy indukcja snu narkotycznego następuje po 10-15 minutach). Do podawania doodbytniczego Hexenal stosuje się w dawce 20-30 mg / kg. Sen pojawia się po 15-20 minutach i trwa co najmniej 40-60 minut (po którym następuje długotrwała depresja świadomości, wymagająca kontroli). Obecnie metoda ta jest rzadko stosowana i tylko w przypadkach, gdy nie jest możliwe zastosowanie bardziej nowoczesnych technik.

Ketamina- pochodna fencyklidyny. Wraz z jego wprowadzeniem zachowane są odruchy krtaniowe, gardłowe i kaszelowe. U dzieci jest szeroko stosowany zarówno do indukcji, jak i do podtrzymania znieczulenia. Jest bardzo wygodny do indukcji w postaci zastrzyków domięśniowych: dawka dla dzieci poniżej 1 roku życia wynosi 10-13 mg / kg, do 6 lat - 8-10 mg / kg, starsze - 6-8 mg / kg. Po wstrzyknięciu domięśniowym efekt występuje w ciągu 4-5 minut i utrzymuje się 16-20 minut. Dawki do podawania dożylnego wynoszą 2 mg / kg; efekt pojawia się w ciągu 30-40 sekund i utrzymuje się około 5 minut. W celu podtrzymania znieczulenia stosuje się go głównie w postaci ciągłego wlewu z szybkością 0,5-3 mg / kg na godzinę.

Wprowadzeniu ketaminy towarzyszy wzrost ciśnienia krwi i tętna o 20-30%, o czym decyduje jej aktywność adrenergiczna. Ta ostatnia zapewnia działanie rozszerzające oskrzela. Tylko 2% roztwór ketaminy jest wydalany z moczem w postaci niezmienionej, reszta (przytłaczająca) część jest metabolizowana. Ketamina charakteryzuje się wysoką rozpuszczalnością w tłuszczach (5-10 razy większą niż tiopentalu), co zapewnia jej szybkie przenikanie do ośrodkowego układu nerwowego. W wyniku szybkiej redystrybucji z mózgu do innych tkanek ketamina zapewnia dość szybkie przebudzenie.

Szybko podany może powodować depresję oddechową, spontaniczne ruchy, zwiększone napięcie mięśni, ciśnienie wewnątrzczaszkowe i wewnątrzgałkowe.

U dorosłych i starszych dzieci lek podaje się (zwykle dożylnie) bez uprzedniej ochrony benzodiazepina (DB) pochodne (diazepam, midazolam) mogą powodować nieprzyjemne sny i halucynacje. Aby powstrzymać skutki uboczne, stosuje się nie tylko DB, ale także piracetam. U 1/3 dzieci wymioty występują w okresie pooperacyjnym.

W przeciwieństwie do dorosłych dzieci znacznie lepiej tolerują ketaminę, dlatego wskazania do jej stosowania w anestezjologii dziecięcej są dość szerokie.

W przypadku samoznieczulenia ketamina jest szeroko stosowana do bolesnych manipulacji, cewnikowania żyły centralnej i opatrunków, a także do drobnych interwencji chirurgicznych. Jako składnik znieczulenia wskazany jest podczas indukcji oraz do podtrzymania w składzie znieczulenia skojarzonego.

Przeciwwskazania

Hydroksymaślan sodu stosowany jest u dzieci w celu wywołania i podtrzymania znieczulenia. Do indukcji jest przepisywany dożylnie w dawce około 100 mg / kg (efekt pojawia się po 10-15 minutach), doustnie w 5% roztworze glukozy w dawce 150 mg / kg lub domięśniowo (120-130 mg / kg) - w W takich przypadkach efekt objawia się po 30 minutach i utrzymuje się około 1,5-2 h. Do indukcji stosuje się zwykle oksymaślan w połączeniu z innymi lekami, w szczególności z benzodiazepinami, promedolem lub barbituranami, aw celu podtrzymania znieczulenia - ze znieczuleniem wziewnym. Praktycznie nie ma efektu kardiodepresyjnego.

Hydroksymaślan sodu łatwo bierze udział w metabolizmie, a po rozkładzie jest wydalany z organizmu w postaci dwutlenku węgla. Niewielkie ilości (3-5%) są wydalane z moczem. Po podaniu dożylnym maksymalne stężenie we krwi osiągane jest po 15 minutach, przy przyjmowaniu doustnym okres ten wydłuża się do prawie 1,5 godziny.

Może powodować spontaniczne ruchy, znaczny wzrost obwodowego oporu naczyniowego i niewielki wzrost ciśnienia krwi. Czasami występuje depresja oddechowa, wymioty (szczególnie po spożyciu), podniecenie motoryczne i mowy pod koniec działania, przy długotrwałym podawaniu - hipokaliemia.

Benzodiazepiny (DB)są szeroko stosowane w anestezjologii. W ich działaniu pośredniczy wzrost hamującego działania kwasu gamma-aminomasłowego na transmisję neuronalną. Biotransformacja zachodzi w wątrobie.

Diazepam jest najczęściej stosowanym w praktyce anestezjologicznej. Ma działanie uspokajające, uspokajające, nasenne, przeciwdrgawkowe i rozluźniające mięśnie, nasila działanie leków narkotycznych, przeciwbólowych, neuroleptycznych. U dzieci, w przeciwieństwie do dorosłych, nie powoduje depresji psychicznej. Stosowany jest w anestezjologii dziecięcej do premedykacji (najczęściej i / mw dawce 0,2-0,4 mg / kg), a także dożylnie jako składnik znieczulenia do indukcji (0,2-0,3 mg / kg) i podtrzymania znieczulenia w postaci bolusy lub ciągły wlew.

Przyjmowany doustnie dobrze wchłania się z jelita (maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest po 60 minutach). Około 98% wiąże się z białkami osocza. Należy do liczby leków wolno uwalnianych z organizmu (okres półtrwania wynosi od 21 do 37 godzin), dlatego jest uważany za lek źle zarządzany.

Podawany pozajelitowo dorosłym pacjentom z hipowolemią diazepam może powodować umiarkowane niedociśnienie tętnicze. U dzieci spadek ciśnienia tętniczego obserwuje się znacznie rzadziej - w przypadku jednoczesnego stosowania tiopentalu, fentanylu lub propofolu. Dysfunkcjom oddechowym może towarzyszyć niedociśnienie mięśni pochodzenia ośrodkowego, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu opioidów. Po podaniu dożylnym można zaobserwować ból wzdłuż żyły, który ustępuje po wstępnym podaniu lidokainy.

Midazolam jest znacznie bardziej kontrolowalny niż diazepam i dlatego jest coraz częściej stosowany w anestezjologii. Oprócz działania nasennego, uspokajającego, przeciwdrgawkowego i odprężającego, powoduje amnezję następczą.

Służy do premedykacji u dzieci:1) doustnie (w naszym kraju używają postaci ampułek, chociaż produkowane są specjalne słodkie syropy) w dawce 0,75 mg / kg dla dzieci w wieku od 1 roku do 6 lat i 0,4 mg / kg od 6 do 12 lat, jego działanie jest widoczne po 10-15 minutach; 2) domięśniowo w dawce 0,2-0,3 mg / kg; 3) przez odbytnicę do ampułki odbytnicy w dawce 0,5-0,7 mg / kg (efekt występuje po 7-8 minutach); 4) donosowo w kroplach dla dzieci do lat 5 w dawce 0,2 mg / kg (w tym przypadku efekt następuje w ciągu 5 minut, zbliżając się do podania dożylnego). Po premedykacji midazolamem dziecko można łatwo odłączyć od rodzica. Jest szeroko stosowany jako składnik znieczulenia do indukcji (i.v. 0,15-0,3 mg / kg) i podtrzymania znieczulenia w postaci ciągłego wlewu w trybie miareczkowania z szybkością od 0,1 do 0,6 mg / kg na godzinę i jego zakończenia 15 minut przed zakończeniem operacji.

Okres półtrwania midazolamu (1,5-4 godziny) jest 20 razy krótszy niż diazepamu. Po przyjęciu doustnym około 50% midazolamu podlega metabolizmowi wątrobowemu. W przypadku podawania donosowego, ze względu na brak pierwotnego metabolizmu wątrobowego, efekt zbliża się do podania dożylnego, dlatego dawkę należy zmniejszyć.

Midazolam nieznacznie wpływa na hemodynamikę, przy szybkim podaniu leku możliwa jest depresja oddechowa. Reakcje alergiczne są niezwykle rzadkie. W ostatnich latach w literaturze zagranicznej można znaleźć oznaki czkawek po zastosowaniu midazolamu.

Midazolam dobrze współgra z różnymi lekami (droperidol, opioidy, ketamina). Jego swoisty antagonista, flumazenil (anexat), podaje się dorosłym w dawce nasycającej 0,2 mg / kg, a następnie 0,1 mg co minutę aż do przebudzenia.

Propofol (diprivan)- 2,6-diizopropylofenol, krótko działający środek nasenny o bardzo szybkim działaniu. Dostępny jako 1% roztwór w 10% emulsji oleju sojowego (intralipid). U dzieci stosuje się go od 1985 roku. Propofol powoduje szybką (w ciągu 30-40 s) utratę przytomności (u dorosłych w dawce 2 mg / kg przez około 4 minuty), po której następuje szybki powrót do zdrowia. Przy indukcji znieczulenia u dzieci jego dawkowanie jest znacznie wyższe niż u dorosłych: zalecana dawka dla dorosłych to 2-2,5 mg / kg, dla małych dzieci - 4-5 mg / kg.

Aby utrzymać znieczulenie, zaleca się ciągłą infuzję z początkową szybkością u dzieci około 15 mg / kg na godzinę. Następnie istnieją różne schematy infuzji. Charakterystyczną cechą propofolu jest bardzo szybki powrót do zdrowia po zakończeniu jego stosowania, przy szybkiej aktywacji funkcji motorycznych w porównaniu z barbituranami. Dobrze komponuje się z opiatami, ketaminą, midazolamem i innymi lekami.

Propofol hamuje odruchy krtaniowo-gardłowe, co pozwala z powodzeniem stosować wprowadzenie maski krtaniowej, obniża ciśnienie śródczaszkowe i ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego, działa przeciwwymiotnie i praktycznie nie wykazuje działania histaminowego.

Do skutków ubocznych propofolu należy ból w miejscu wstrzyknięcia, któremu można zapobiegać poprzez jednoczesne podawanie lignokainy (1 mg na 1 ml propofolu). Propofol powoduje depresję oddechową u większości dzieci. Po jego wprowadzeniu obserwuje się zależne od dawki niedociśnienie tętnicze z powodu zmniejszenia oporu naczyniowego, wzrostu napięcia nerwu błędnego i bradykardii. Można zaobserwować podniecenie, spontaniczne reakcje motoryczne.

W schematach całkowitego dożylnego i zbilansowanego znieczulenia szeroko stosowany jest droperidol, neuroleptyk z serii butyrofenonów. Droperidol ma wyraźne działanie uspokajające. Dobrze współgra ze środkami przeciwbólowymi, pochodnymi ketaminy i benzodiazepiny. Ma wyraźne działanie przeciwwymiotne, działa a-adrenolitycznie (może to być korzystne w zapobieganiu skurczom układu mikrokrążenia podczas zabiegów chirurgicznych), zapobiega działaniu katecholamin (działanie przeciwstresowe i przeciwwstrząsowe), działa miejscowo przeciwbólowo i przeciwarytmicznie.

Stosowany u dzieci w premedykacji domięśniowej 30-40 minut przed zabiegiem w dawce 1-5 mg / kg; do indukcji IV stosuje się w dawce 0,2-0,5 mg / kg, zwykle razem z fentanylem (tzw. neuroleptanalgezja, NLA); efekt pojawia się w ciągu 2-3 minut. W razie potrzeby podaje się ponownie w celu podtrzymania znieczulenia w dawkach 0,05-0,07 mg / kg.

Skutki uboczne - zaburzenia pozapiramidowe, ciężkie niedociśnienie u pacjentów z hipowolemią.

Narkotyczne środki przeciwbólowe obejmują alkaloidy opium (opiaty) i syntetyczne związki podobne do opiatów (opioidy). W organizmie narkotyczne leki przeciwbólowe wiążą się z receptorami opioidowymi, które są strukturalnie i funkcjonalnie podzielone na mu, delta, kappa i sigma. Najbardziej aktywnymi i skutecznymi lekami przeciwbólowymi są agoniści receptora m. Należą do nich morfina, fentanyl, promedol, nowe syntetyczne opioidy - alfentanyl, sufentanyl i remifentanyl (jeszcze niezarejestrowane w Rosji). Oprócz wysokiej aktywności antynocyceptywnej leki te powodują szereg skutków ubocznych, w tym euforię, depresję ośrodka oddechowego, wymioty (nudności, wymioty) i inne objawy zahamowania czynności przewodu pokarmowego, uzależnienie psychiczne i fizyczne przy długotrwałym stosowaniu.

Zgodnie z działaniem na receptory opiatowe, nowoczesne narkotyczne środki przeciwbólowe dzielą się na 4 grupy:pełnoprawni agoniści (wywołują największe możliwe znieczulenie), częściowi agoniści (słabiej aktywują receptory), antagoniści (wiążą się z receptorami, ale ich nie aktywują) oraz agoniści / antagoniści (aktywują jedną grupę, a blokują drugą).

Narkotyczne środki przeciwbólowe są stosowane w premedykacji, indukcji i podtrzymaniu znieczulenia oraz analgezji pooperacyjnej. Ponadto, jeśli do wszystkich tych celów stosuje się agonistów, częściowych agonistów stosuje się głównie do pooperacyjnego znieczulenia, a antagonistów stosuje się jako antidotum na przedawkowanie agonistów.

Morfinato klasyczny narkotyczny środek przeciwbólowy. Jego działanie przeciwbólowe jest traktowane jako jedność. Zatwierdzony do stosowania u dzieci w każdym wieku. Dawki do indukcji u dzieci dożylnie 0,05-0,2 mg / kg, w leczeniu podtrzymującym - 0,05-0,2 mg / kg dożylnie co 3-4 godz. Stosuje się również zewnątrzoponowo. Jest niszczony w wątrobie; z patologią nerek mogą kumulować się metabolity morfiny. Wśród licznych skutków ubocznych morfiny należy podkreślić depresję oddechową, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, skurcz zwieracza, nudności i wymioty oraz możliwość uwolnienia histaminy po podaniu dożylnym. Noworodki mają zwiększoną wrażliwość na morfinę.

Trymeperydyna (Promedol)- opioid syntetyczny, który ma szerokie zastosowanie w anestezjologii dziecięcej i premedykacji (domięśniowo 0,1 mg / rok życia) oraz jako składnik przeciwbólowy znieczulenia ogólnego podczas operacji (0,2-0,4 mg / kg po 40-50 minutach dożylnie) oraz w celu znieczulenia pooperacyjnego (w dawkach 1 mg / rok życia, ale nie więcej niż 10 mg domięśniowo). Po podaniu dożylnym okres półtrwania promedolu wynosi 3-4 h. W porównaniu z morfiną promedol ma mniejszą siłę przeciwbólową i mniej wyraźne skutki uboczne.

Fentanylto syntetyczny narkotyczny środek przeciwbólowy szeroko stosowany w pediatrii. Pod względem działania przeciwbólowego przewyższa morfinę 100-krotnie. Nieznacznie zmienia ciśnienie krwi, nie powoduje wydzielania histaminy. Stosowany u dzieci: w premedykacji - domięśniowo na 30-40 minut przed zabiegiem 0,002 mg / kg, do indukcji - dożylnie 0,002-0,01 mg / kg. Po podaniu dożylnym (z szybkością 1 ml / min) działanie osiąga maksimum w ciągu 2-3 minut. Aby utrzymać analgezję podczas operacji, co 20 minut podaje się 0,001-0,004 mg / kg w postaci bolusa lub wlewu. Stosuje się go w połączeniu z droperidolem (neuroleptanalgezja) i benzodiazepinami (ataralgezja) iw takich przypadkach wydłuża się czas trwania skutecznego działania przeciwbólowego (do 40 minut).

Ze względu na dużą rozpuszczalność w tłuszczach fentanyl gromadzi się w magazynach tłuszczu, w związku z czym jego okres półtrwania w organizmie może sięgać 3-4 godzin. Przekroczenie racjonalnych dawek może wpłynąć na szybkie przywrócenie spontanicznego oddychania po operacji (z depresją oddechową, antagonistami receptorów opioidowych, nalorfiną lub nalokson; w ostatnich latach do tego celu używano agonistów-antagonistów - nalbufinę, winian butorfanolu itp.).

Oprócz ośrodkowego zahamowania oddychania, działania niepożądane fentanylu obejmują ciężką sztywność mięśni i klatki piersiowej (szczególnie po szybkim podaniu dożylnym), bradykardię, podwyższone ICP, zwężenie źrenic, skurcz zwieracza i kaszel po szybkim podaniu dożylnym.

Piritramid (dipidolor) ma podobną aktywność do morfiny. Dawka indukcyjna u dzieci wynosi 0,2-0,3 mg / kg dożylnie, w przypadku podtrzymania - 0,1-0,2 mg / kg co 60 minut. W znieczuleniu pooperacyjnym podaje się w dawce 0,05-0,2 mg / kg co 4-6 h. Ma umiarkowane działanie uspokajające. Praktycznie nie ma wpływu na hemodynamikę. Po podaniu domięśniowym okres półtrwania wynosi 4–10 h. Metabolizuje w wątrobie. Efekty uboczne objawiają się w postaci nudności i wymiotów, skurczu zwieracza, zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Przy wysokich dawkach możliwa jest depresja oddechowa.

Spośród leków z grupy agonistów receptorów opioidowych w Rosji stosuje się buprenorfinę (morfinę, lek na temges), nalbufinę (nubain), butorfanol (moradol, stadol, beforal) i pentazocynę (fortral, lexir). Siła działania przeciwbólowego tych leków jest niewystarczająca do ich stosowania jako głównego leku przeciwbólowego, dlatego stosuje się je głównie do uśmierzania bólu pooperacyjnego. Ze względu na ich antagonistyczne działanie na receptory m, leki te są stosowane do odwracania skutków ubocznych opiatów, a przede wszystkim do łagodzenia depresji oddechowej. Pozwalają złagodzić skutki uboczne, ale zachowują ulgę w bólu.

Jednocześnie pentazocyna zarówno u dorosłych, jak iu dzieci może być stosowana pod koniec znieczulenia fentanylem, kiedy pozwala to szybko zatrzymać zjawisko depresji oddechowej i zatrzymuje składnik przeciwbólowy. U dzieci podaje się go dożylnie w dawce 0,5-1,0 mg / kg.

Środki zwiotczające mięśnie

W zależności od czasu działania, środki zwiotczające mięśnie dzieli się na ultrakrótko działające - poniżej 5-7 minut, krótko działające - poniżej 20 minut, średni czas trwania - poniżej 40 minut i długo działające - powyżej 40 minut. W zależności od mechanizmu działania MP można podzielić na dwie grupy - depolaryzującą i niedepolaryzującą.

Depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie działają bardzo krótko, głównie preparaty suksametonium (nasłuch, ditilina i miorelaksyna). Blok nerwowo-mięśniowy spowodowany przez te leki ma następujące cechy.

Podanie dożylne powoduje całkowitą blokadę nerwowo-mięśniową w ciągu 30-40 sekund, dlatego leki te pozostają niezbędne do pilnej intubacji dotchawiczej. Czas trwania blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wynosi zwykle 4-6 minut, dlatego stosuje się je albo tylko do intubacji dotchawiczej, po której następuje przejście na leki niedepolaryzujące, albo podczas krótkich zabiegów (np. Bronchoskopia w znieczuleniu ogólnym), kiedy ich podanie frakcyjne może być wykorzystane do wydłużenia mioplegii.

Skutki uboczne depolaryzującego MP obejmują pojawienie się drgawek mięśni (migotania) po ich wprowadzeniu, które zwykle trwają nie dłużej niż 30-40 sekund. Konsekwencją tego są bóle mięśni po znieczuleniu. U dorosłych i dzieci z rozwiniętymi mięśniami zdarza się to częściej. W momencie migotania mięśni potas jest uwalniany do krwi, co może być niebezpieczne dla serca. Aby zapobiec temu niepożądanemu efektowi, zaleca się przeprowadzenie prekuraryzacji - wprowadzenie małych dawek niedepolaryzujących środki zwiotczające mięśnie (MP).

Depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie zwiększają ciśnienie wewnątrzgałkowe, dlatego należy je stosować ostrożnie u pacjentów z jaskrą i nie zaleca się ich u pacjentów z penetrującymi ranami oka. Podawanie depolaryzujących MP może spowodować bradykardię i wywołać początek złośliwego zespołu hipertermii.

Strukturę chemiczną suksametonium można uznać za podwójną cząsteczkę acetylocholina (AX)... Stosuje się go w postaci 1-2% roztworu w ilości 1-2 mg / kg wagi dożylnie. Alternatywnie możesz wstrzyknąć lek pod język; w tym przypadku blok rozwija się w 60-75 s.

Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie

Depolaryzujący posłowie mają następujące cechy:

• w porównaniu z depolaryzującymi posłami wolniejszy początek działania (nawet przy lekach krótko działających) bez zjawiska migotania mięśni;
• działanie depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie ustaje pod wpływem leków antycholinesterazowych;
• czas eliminacji większości depolaryzujących MP zależy od czynności nerek i wątroby, chociaż kumulacja leku jest możliwa przy wielokrotnym podawaniu większości MP, nawet u pacjentów z prawidłową czynnością tych narządów;
• większość niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie ma działanie histaminowe;
• wydłużenie blokady przy zastosowaniu wziewnych środków znieczulających różni się w zależności od rodzaju leku: zastosowanie halotanu powoduje wydłużenie blokady o 20%, izofluranu i enfluranu o 30%.

Efekty uboczne obejmują wyraźne działanie histaminowe, które może prowadzić do rozwoju skurczu krtani i oskrzeli, obniżenia ciśnienia krwi i tachykardii. Lek ma wyraźną zdolność do kumulacji.

Bromek pankuronium (pawulon), podobnie jak bromek pipekuronium (arduan), są związkami steroidowymi, które nie mają aktywności hormonalnej. Odnoszą się blokery nerwowo-mięśniowe (NMB) długo działające; rozluźnienie mięśni trwa 40-50 minut. Przy wielokrotnym podawaniu dawkę zmniejsza się 3-4 razy: wraz ze wzrostem dawki i częstotliwości podawania zwiększa się kumulacja leku. Zalety leków obejmują niskie prawdopodobieństwo działania histaminowego, obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Efekty uboczne są bardziej charakterystyczne dla pankuronium: jest to niewielki wzrost ciśnienia krwi i częstości akcji serca (czasami obserwuje się ciężką tachykardię).

Bromek wekuronium (norkuron) - związek steroidowy, średni czas trwania MP. W dawce 0,08-0,1 mg / kg umożliwia intubację dotchawiczą w ciągu 2 minut i powoduje blokadę trwającą 20-35 minut; przy wielokrotnym podawaniu - do 60 minut. Kumuluje się dość rzadko, częściej u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i / lub nerek. Ma niskie działanie histaminowe, chociaż w rzadkich przypadkach wywołuje prawdziwe reakcje anafilaktyczne.

Atracurium bensilat (trarium)- środek zwiotczający mięśnie o średnim czasie działania z grupy pochodnych izochinoliny. Intubacja trakrium w dawkach 0,3-0,6 mg / kg umożliwia intubację dotchawiczą w ciągu 1,5-2 minuty. Czas działania 20-35 minut. Przy podawaniu częściowym kolejne dawki są zmniejszane 3-4 razy, podczas gdy powtarzane dawki w bolusie wydłużają rozluźnienie mięśni o 15-35 minut. Zaleca się infuzję atrakurium z szybkością 0,4-0,5 mg / kg na godzinę. Okres rekonwalescencji trwa 35 minut.

Nie ma negatywnego wpływu na hemodynamikę, nie kumuluje się. Ze względu na swoją wyjątkową zdolność do samorzutnej biodegradacji (eliminacja Hoffmanna) atrakurium ma przewidywalny efekt. Wady leku obejmują działanie histaminowe jednego z jego metabolitów (laudonozyny). Ze względu na możliwość samoistnej biodegradacji atrakurium należy przechowywać wyłącznie w lodówce w temperaturze od 2 do 8 ° C. Nie mieszać atrakurium w tej samej strzykawce z roztworami tiopentalowymi i alkalicznymi.

Chlorek miwakurium (miwakron) jest jedynym krótko działającym niedepolaryzującym MP pochodzącym z serii izochinolin. W dawkach 0,2-0,25 mg / kg intubacja dotchawicza jest możliwa w ciągu 1,5-2 minuty. Czas trwania bloku jest 2-2,5 razy dłuższy niż w przypadku suksametonium. Może być podawany jako wlew. U dzieci początkowa szybkość infuzji wynosi 14 mg / kg na minutę. Miwakurium ma wyjątkowe parametry odzyskiwania bloku (2,5 razy krótsze niż wekuronium i 2 razy krótsze niż atrakurium); prawie całkowite (95%) przywrócenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego u dzieci następuje po 15 minutach.

Lek nie kumuluje się, ma minimalny wpływ na parametry krążenia. Działanie histaminy jest słabe i objawia się krótkotrwałym zaczerwienieniem skóry twarzy i klatki piersiowej. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i wątroby początkową szybkość infuzji należy zmniejszyć bez istotnego zmniejszania całkowitej dawki. Miwakurium jest środkiem zwiotczającym z wyboru w przypadku krótkich zabiegów (w szczególności chirurgii endoskopowej), w szpitalach jednodniowych, do operacji o nieprzewidywalnym czasie trwania oraz gdy konieczne jest szybkie przywrócenie blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

Cisatrakurium (nimbex)- niedepolaryzujący NMB, jest jednym z dziesięciu stereoizomerów atrakurium. Początek, czas trwania i ustąpienie bloku są podobne jak w przypadku atrakurium. Po podaniu w dawkach 0,10 i 0,15 mg / kg intubację dotchawiczą można przeprowadzić w ciągu około 2 minut, czas trwania blokady wynosi około 45 minut, a czas powrotu do zdrowia około 30 minut. Aby utrzymać blokadę, szybkość infuzji wynosi 1–2 mg / kg na minutę. U dzieci po wprowadzeniu cisatrakurium początek, czas trwania i ustąpienie bloku są krótsze niż u dorosłych.

Należy zaznaczyć, że nie ma zmian w układzie krążenia i (co jest szczególnie ważne) nie ma efektu histaminy. Podobnie jak atrakurium, podlega eliminacji niezależnej od narządów przez Hoffmanna. Posiadając wszystkie pozytywne cechy atrakurium (brak kumulacji, eliminacja niezależna od narządów, brak aktywnych metabolitów), biorąc pod uwagę brak efektu histaminy, cisatrakurium jest bezpieczniejszym lekiem blokującym przewodnictwo nerwowo-mięśniowe o średnim działaniu, który może być szeroko stosowany w różnych dziedzinach anestezjologii i resuscytacji.

L.A. Durnov, G.V. Goldobenko

• 1) Ogólne
• 1. Bez inhalacji
• 2. Wdychanie
• 3. Wieloskładnikowe
• 4. Stosowanie metod niefarmakologicznych
• 2) Lokalne
• 1. Powierzchowne (Aplikacja) (Wykonuje się bez iniekcji. Odbywa się w postaci żelu lub sprayu. Nowoczesne środki znieczulające do aplikacji są wytwarzane nawet o smaku jagodowym i owocowym. , a także w celu złagodzenia bólu po wstrzyknięciu).
• 2. Infiltracja (Jest to najczęstszy rodzaj znieczulenia. Środek znieczulający wstrzykuje się pod błonę śluzową, okostną lub śródkostną. Znieczulenie infiltracyjne stosuje się w leczeniu zębów i kanałów zębowych, operacji na miazdze zęba. Czas trwania znieczulenia to minimum 60 minut.)
• 3. Regionalne:
  • - konduktor
  • - splot
  • - dożylnie pod opaską uciskową
  • - blokada ośrodkowego układu nerwowego (rdzeniowa, zewnątrzoponowa, krzyżowa, kombinowana)

Składniki znieczulenia ogólnego:

• 1. Hamowanie percepcji umysłowej lub wyłączanie świadomości. Tłumienie reakcji emocjonalnych dziecka przed operacją zapewnia premedykacja lub podstawowe znieczulenie. Podczas operacji przytomność wyłącza się za pomocą jakiegokolwiek środka znieczulającego wziewnego lub innego niż inhalacja, lub kombinacji obu. Wyłączenie lub stłumienie świadomości dziecka podczas operacji lub bolesnej manipulacji jest obowiązkowe!
• 2. Zapewnienie znieczulenia ośrodkowego lub obwodowego (uśmierzenie bólu). Znieczulenie ośrodkowe jest zapewniane przez blokadę ośrodkowych struktur nerwowych zaangażowanych w odczuwanie bólu. Znieczulenie można osiągnąć podając narkotyczne środki przeciwbólowe; morfina, promedol, fentanyl; wszystkie środki do znieczulenia ogólnego mają również dość wyraźne działanie przeciwbólowe. Przez analgezję obwodową rozumie się wyłączenie odbioru i / lub przewodzenia impulsów bólowych wzdłuż aksonów układu nocisensorycznego za pomocą dowolnych środków miejscowo znieczulających. Połączenie analgezji centralnej i obwodowej znacząco poprawia jakość znieczulenia ogólnego. przedoperacyjny środek znieczulający przed zabiegiem
• 3. Blokada neurowegetatywna. Do pewnego stopnia blokadę neurowegetatywną zapewniają środki znieczulające i przeciwbólowe. Osiąga się to bardziej niezawodnie, stosując blokery zwojów, neuroplegiki, leki cholino- i adrenolityki ośrodkowe i obwodowe, stosując znieczulenie miejscowe. Leki z tych grup zmniejszają nadmierną autonomiczną i hormonalną odpowiedź pacjenta na czynniki stresowe, które pojawiają się podczas operacji, zwłaszcza jeśli operacja jest długa i traumatyczna.
• 4. Rozluźnienie mięśni. Umiarkowane rozluźnienie mięśni jest niezbędne do rozluźnienia mięśni dziecka w prawie wszystkich operacjach, ale gdy charakter zabiegu chirurgicznego wymaga wentylacji mechanicznej lub całkowitego rozluźnienia mięśni w okolicy operowanej, rozluźnienie mięśni staje się szczególnie ważnym elementem. Pewien poziom odprężenia zapewniają środki znieczulające ogólne. Rozluźnienie mięśni w bezpośrednim obszarze operacji można osiągnąć wszystkimi metodami znieczulenia miejscowego (z wyjątkiem infiltracji). Całkowita mioplegia jest wymogiem obowiązkowym w chirurgii klatki piersiowej i wielu operacjach. W tym celu stosuje się środki zwiotczające mięśnie - leki blokujące przewodzenie impulsów w synapsach nerwowo-mięśniowych.
• 5. Utrzymanie odpowiedniej wymiany gazowej. Zaburzenia wymiany gazowej podczas znieczulenia i operacji zależą od różnych przyczyn: charakteru choroby podstawowej lub urazu operacyjnego, głębokości znieczulenia, gromadzenia się plwociny w drogach oddechowych dziecka, wzrostu stężenia dwutlenku węgla w układzie pacjenta, pozycji pacjenta na stole operacyjnym i innych. z zastrzeżeniem następujących warunków: 1) prawidłowego doboru spontanicznego lub kontrolowanego oddychania dziecka podczas operacji; 2) utrzymywanie drożności dróg oddechowych; 3) rozmiary masek, rurki dotchawicze, łączniki, obwód oddechowy dobrane do wieku i cech anatomicznych. Powyższe przepisy należy brać pod uwagę nie tylko przy znieczuleniu wziewnym, ale także przy wszystkich innych rodzajach znieczulenia.
• 6. Zapewnienie odpowiedniego krążenia krwi. Dzieci są szczególnie wrażliwe na utratę krwi, stany hipowolemiczne, ponieważ zmniejszają się zdolności kompensacyjne funkcji pompowania serca w stosunku do pojemności naczyń. W związku z tym utrzymanie odpowiedniego krążenia wymaga starannej korekcji zaburzeń wodno-elektrolitowych i niedokrwistości przed operacją. Wraz z tym konieczne jest odpowiednie utrzymanie BCC w trakcie operacji oraz w okresie pooperacyjnym. Wielkość utraty krwi podczas większości zabiegów chirurgicznych u dzieci jest z grubsza znana. Większość anestezjologów w swojej pracy praktycznej stosuje metodę grawimetryczną do określania utraty krwi, ważenia „odpadowego” materiału chirurgicznego i biorąc pod uwagę, że 55-58% jego całkowitej masy stanowi krew. Metoda jest bardzo prosta; ale bardzo przybliżone. Naturalnie stan funkcjonalny krążenia krwi jest jednym z kryteriów adekwatności znieczulenia. W celu utrzymania prawidłowego poziomu i korygowania powstających zaburzeń hemodynamicznych, anestezjolog może stosować nie tylko płyny infuzyjne, ale także leki o działaniu kardio- i wazoaktywnym.
• 7. Utrzymanie odpowiedniego metabolizmu to zapewnienie w okresie śródoperacyjnym niezbędnych zasobów energetycznych organizmu, metabolizmu białek i węglowodanów, regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej, CBS, diurezy i temperatury ciała.

Specjalne składniki znieczulenia

W zależności od umiejscowienia i charakteru procesu patologicznego w ośrodkowym układzie nerwowym, jeden ze specyficznych komponentów nabiera wiodącego znaczenia: kontrola czynności funkcjonalnej, ciśnienie wewnątrzczaszkowe, mózgowy przepływ krwi itp. Mimo to centralne miejsce w neuroanestezjologii należy do zarządzania objętościami i ciśnieniami wewnątrzczaszkowymi, tj. faktycznie zapobiegając nadciśnieniu wewnątrzczaszkowemu. Jeszcze raz podkreślamy, że najlepsze warunki, a co za tym idzie najmniej inwazyjność zabiegów chirurgicznych, uzyskuje się przy pomocy określonych komponentów, ale tylko przy idealnym przestrzeganiu ogólnych zasad anestezjologii, przede wszystkim zapewnienia drożności dróg oddechowych, odpowiedniej wymiany gazowej i stabilnej hemodynamiki. Zapewnienie dostępu (zarządzanie objętościami i ciśnieniami wewnątrzczaszkowymi). Zwykle zawartość wewnątrzczaszkowa składa się z następujących objętości: samego mózgu (komórki i płyn międzykomórkowy), krwi (w tętnicach, naczyniach włosowatych i żyłach) oraz płynu mózgowo-rdzeniowego. Uszkodzenie układu nerwowego zaburza ich normalne stosunki (miejscowy lub rozproszony wzrost objętości samego mózgu z guzami, urazami, ropniami, obrzękami itp., Zwiększenie krążenia krwi, w szczególności przy urazie mózgu u dzieci, zwiększenie objętości płynu mózgowo-rdzeniowego z naruszeniem jego krążenia). Ale nawet jeśli przed operacją nie ma takich patologicznych objętości, dostęp do głębokich formacji jest możliwy tylko przy zmniejszeniu całkowitej objętości zawartości wewnątrzczaszkowej w celu stworzenia przestrzeni operacyjnej i zmniejszenia urazów mózgu. W tym celu zaproponowano różne metody, zwykle tymczasowo zmniejszając jedną ze wskazanych objętości. W przypadku już istniejącej patologii wskazane jest podjęcie wysiłków w celu normalizacji (zmniejszenia) patologicznie zwiększonej objętości, tj. łączą znieczulenie z intensywną terapią. Obecnie stosowane są następujące główne metody.

Drenaż postawy". Przy wolnej drożności płynu mózgowo-rdzeniowego w pozycji Fowlera, a tym bardziej w pozycji siedzącej, zmniejsza się objętość płynu mózgowo-rdzeniowego w jamie czaszki i ułatwiony jest dostęp do głębokich ubytków. Jednak zmniejszenie całkowitej objętości nie trwa długo, ponieważ objętość krwi wewnątrzczaszkowej zwiększa się kompensacyjnie. Ta metoda, która jest podstawą innych metod, jest najczęściej łączona z hiperwentylacją, stosowaniem środków saluretycznych lub sztucznym podciśnieniem.

Drenaż lędźwiowy i komorowy. U pacjentów z prawidłowym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym usuwa się 10-15 ml płynu mózgowo-rdzeniowego za pomocą nakłucia lędźwiowego (rzadziej cewnika). Jeśli zauważy się nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, metodę można zastosować dopiero wtedy, gdy wszystko jest gotowe do wypreparowania opony twardej. W przeciwnym razie, gdy wydalona zostanie nawet niewielka ilość płynu mózgowo-rdzeniowego, może dojść do zaklinowania i nieodwracalnego uszkodzenia mózgu.

W przypadku interwencji w tylnym dole czaszki i wodogłowiu wykonuje się nakłucie komorowe, a płyn mózgowo-rdzeniowy jest usuwany bezpośrednio z komór. Należy wziąć pod uwagę, że nadmierne jego wydalanie może przyczynić się do zapaści mózgu, pęknięcia żył i krwiaka podtwardówkowego.

Saluretyki

Najczęściej furosemid podaje się dożylnie w dawce 20-40 mg (1 2 ml 2% roztworu). Po kilku minutach zaczyna się obfity shurez. Działanie leku trwa około 3 h. Zmniejszenie objętości tkanki mózgowej, płynu międzykomórkowego i płynu mózgowo-rdzeniowego uzyskuje się w wyniku ogólnego nawodnienia (hipowolemia!) Z jednoczesną utratą Na +, K + i C1 -. Jednocześnie zmniejsza się reakcja naczyń na katecholaminy, nasila się działanie tubokuraryny i leków blokujących zwoje. Biorąc pod uwagę szybkość działania leku, wskazane jest stosowanie go w celu ułatwienia dostępu nie od razu, ale tylko wtedy, gdy drenaż postawy i hiperwentylacja są nieskuteczne. Należy zauważyć, że prawie podobny, a przynajmniej wystarczający efekt daje powolne dożylne podanie 4–10 ml 2,4% roztworu aminofiliny. Nie należy go podawać pacjentom z niedociśnieniem tętniczym i zaburzeniami rytmu serca, takimi jak tachyarytmie.

Osmodiuretyki

Diuretyki osmotyczne - mocznik, mannitol, gliceryna - służą do zapewnienia dostępu i zwalczania ostrego obrzęku mózgu podczas interwencji neurochirurgicznej. Ich główną zaletą jest szybkie działanie, dzięki czemu są niezastąpione w sytuacjach krytycznych. Aby zapewnić dostęp, są one środkiem rezerwowym w przypadkach, gdy inne metody są nieskuteczne lub przeciwwskazane. Mocznik stosuje się w dawce 1 g / kg w postaci 30% roztworu na 10% roztworze glukozy (roztwór przygotowuje się ex tempore), podgrzewając go do 22-25 ° C. Roztwór wstrzykuje się z szybkością 100-140 kropli na minutę. -30 minut rozluźnia mózg. Podobnie (w zakresie dawek i szybkości podawania) stosuje się 20% roztwór mannitolu i 20% roztwór glicerolu (szczególnie do podawania dożylnego!) Zmniejszenie objętości mózgu uzyskuje się na skutek odwodnienia przestrzeni głównie międzykomórkowych i zmniejszenia objętości płynu mózgowo-rdzeniowego na tle ogólnego odwodnienia organizmu i hipowolemii, dlatego konieczne jest wyrównanie strat wody i elektrolitów (przy stosowaniu mocznika z powodu wzmożonego krwawienia należy stosować hemostatyki), bez obawy o zjawisko „odbicia”. To ostatnie ma ogromne znaczenie dla wielokrotnego długotrwałego stosowania osmodiuretyków, co nie jest związane z rozważanym problemem. Istotne miejsce w spadku objętości wewnątrzczaszkowych zajmuje wentylacja mechaniczna w trybie hiperwentylacji - gdy Pa О2 wynosi około 4 kPa (30 mm Hg). przypadki stosowania nitroprusydku sodu). Hipotermia zmniejsza objętość tkanki mózgowej, ale oczywiście używanie jej tylko w celu zapewnienia dostępu jest niepraktyczne. Zatem do dyspozycji anestezjologa jest wiele metod kontroli objętości i ciśnień wewnątrzczaszkowych, ale nie same metody są ważne, ale przestrzeganie poniższych zasad.

1) należy wziąć pod uwagę dwufazowy efekt każdej metody zmniejszającej ciśnienie wewnątrzczaszkowe (po zakończeniu stosowania leku lub metody ciśnienie może ponownie wzrosnąć, a nawet zwiększyć się od początkowego);

2) jakakolwiek metoda zmienia głównie jedną z objętości, powodując przeciwnie skierowane działanie innych komponentów;

3) pożądane zmniejszenie objętości (ciśnienia) wewnątrzczaszkowego najlepiej osiągnąć kombinacją metod, a nie intensywnym stosowaniem jednej metody;

4) jakakolwiek metoda narusza mechanizmy autoregulacji, dlatego konieczne jest ciągłe monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego przez cały okres kontroli tego parametru,

5) konieczna jest korekta funkcji życiowych narządów i układów, zaburzona metodami mającymi na celu zmniejszenie objętości wewnątrzczaszkowej, przede wszystkim metabolizmu wodno-elektrolitowego.

Kontrolowane niedociśnienie jest z pewnością wskazane w interwencjach w przypadku tętniaków (zwłaszcza olbrzymich) naczyń mózgowych. Jednak metoda ta jest często stosowana przy usuwaniu guzów bogato unaczynionych (oponiaki, angioendothelioma). Stosując kontrolowane niedociśnienie w neuroanestazologii, konieczne jest rozwiązanie dwóch przeciwstawnych zadań, aby zapewnić maksymalne zmniejszenie przepływu krwi w tętniaku lub guzie oraz zapobiec niedokrwiennemu uszkodzeniu mózgu. Niebezpieczeństwo tego ostatniego potęguje ściskanie mózgu w celu zapewnienia dostępu do patologicznych formacji, co na tle sztucznego niedociśnienia prowadzi do pustki naczyń krwionośnych (niedokrwienie rektacyjne). Można uznać, że udowodniono, że obniżenie skurczowego ciśnienia krwi do 60 mm Hg przez 30-40 minut jest bezpieczne [Manevich i in., 1974; Eckenhoff J. et al., 1963] Jednakże czasami konieczne jest głębsze obniżenie ciśnienia krwi. Zaproponowano nawet całkowite zatrzymanie krążenia krwi, ale pod ochroną hipotermii. W większości przypadków przy zabiegach neurochirurgicznych powyższy poziom i czas trwania niedociśnienia są wystarczające. Ciśnienie krwi obniża się za pomocą leków blokujących zwoje - pentaminy, arfonady itp. Dożylnie podaje się pentaminę w dawce 10-15 mg, po czym ocenia się działanie i pogłębia hipotensję przez dodatkowe podanie 20-50 mg. Czas działania jednej dawki wynosi od 20 do 60 minut. Arfonad podaje się w postaci 0,1% roztworu w 5% roztworze glukozy (1 mg / ml) z szybkością 60-80 kropli na minutę. Wymagany poziom niedociśnienia osiąga 2-4 minuty po podaniu 20-30 mg. Aby to utrzymać, lek podaje się dalej z szybkością 40-60 kropli / min. Od połowy lat 70. w neuroanestezjologii coraz częściej stosuje się nitroprusydek sodu do kontrolowanego niedociśnienia. Badania przeprowadzone przez autorów krajowych i zagranicznych (w szczególności w naszej klinice przez V.I. Salalykin i wsp.) Wykazały, że będąc bezpośrednim środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne, lek ten niezawodnie zapewnia wazoplegię, a jego działanie jest łatwe do kontrolowania. W tym przypadku przepływ krwi w mózgu albo się nie zmienia, albo nieznacznie wzrasta (ryc. 26.2). Jedynym poważnym zagrożeniem jest zatrucie cyjankami. Dzieje się tak jednak tylko wtedy, gdy przekraczają dopuszczalną dawkę całkowitą. Nitroprusydek wstrzykuje się kroplowo w 0,01% roztworze i praktycznie zmienia się ciśnienie krwi (spada lub wzrasta) natychmiast po zmianie szybkości podawania leku. Szereg czynników potęguje działanie substancji stosowanych do kontrolowanego niedociśnienia w zabiegach neurochirurgicznych. Jest to pozycja podwyższona, w której dawkę zmniejsza się 2 razy, aw pozycji siedzącej w ogóle nie ma potrzeby stosowania takich leków. Dawki są znacznie zmniejszone na tle znieczulenia fluorotanem, neuroleptanalgezji i przy stosowaniu tubokuraryny. Aby zmniejszyć negatywny wpływ obniżenia ciśnienia krwi na mózg, kontrolowane niedociśnienie rozpoczyna się bezpośrednio przed operacją, gdy jest to konieczne. Jedynie w przypadku interwencji w tętniakach tętnic dąży się do zmniejszenia ciśnienia od momentu rozpoczęcia dostępu do tętniaka, aby zapobiec pęknięciu tętniaka. W przypadku konieczności długiego i głębokiego obniżenia ciśnienia tętniczego podaje się dodatkowo tiopental sodu zgodnie z opisaną metodą.

Udostępnij dobrze;)