داروهای ضد التهابی برای آسم: تجزیه و تحلیل مقایسه ای. داروها برای آسم برونش - مروری بر گروههای اصلی داروها برای درمان موثر بیماری دستیابی به کنترل آسم

گلوکوکورتیکوئیدها در آسم برونش برای دستیابی به یک اثر ضد حساسیت و ضد التهاب قدرتمند استفاده می شوند. مکانیسم عملکرد این اثرات پیچیده و کاملاً پیچیده است. گلوکوکورتیکوئیدها دارای اثرات زیر برای آسم برونش هستند:

• تورم مخاط برونش را کاهش می دهد ،
• سنتز لوکوترین ها و پروستاگلاندین ها در برونش ها را کاهش دهید ،
• اثر برونکودیلاتورین آدرنالین درون زا را تقویت کنید ،
• حساسیت گیرنده های بتا آدرنرژیک را به محرک های آنها بازگردانی ،
• فعال شدن سلولهای التهابی را کاهش دهید ،
• تولید لنفوکین ها توسط سلول های T را کاهش دهید ،
• غلظت ائوزینوفیل ها و ماست سل ها در مخاط برونش را کاهش دهید.

گلوکوکورتیکوئیدها هم برای جلوگیری از شروع و هم برای تسکین حملات شدید آسم برونشال استفاده می شوند.

گلوکوکورتیکوئیدها ، که برای آسم برونش استفاده می شوند ، به سیستمیک (متیل پردنیزولون ،) و استنشاق (بکلومتازون ، فلونیزولید ، تریامسینولون ، بودزونید ، مومتازون و ...) تقسیم می شوند.

گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک در آسم برونش

گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک منحصراً برای درمان اشکال شدید آسم برونشی استفاده می شوند که با اشکال استنشاقی قابل درمان نیستند. آنها با توجه به وجود بسیاری از عوارض خطرناک و حتی غیر قابل برگشت (به عنوان مثال پوکی استخوان) بسیار با دقت تجویز می شوند. با دو هدف اصلی به صورت خوراکی یا تزریقی اداره می شود:

1. پیشگیری از حملات شدید آسم برونشی (همراه با اثرات طولانی مدت) ،
2. تسکین حملات شدید آسم برونشی.

گلوکوکورتیکوئیدها در هنگام حمله آسم برونش نیازی به تجویز داخل وریدی نیستند ، آنها می توانند به صورت خوراکی استفاده شوند ، زیرا اثر ضد التهابی فقط پس از 4 ساعت کاملاً آشکار می شود.

گلوکوکورتیکوئیدهای استنشاق شده برای آسم برونش

گلوکوکورتیکوئیدهای استنشاقی در آسم برونش بسیار مؤثر است. علاوه بر این ، آنها عوارض جانبی سیستمیک شدید ندارند. به عنوان مثال ، متوسط \u200b\u200bدوز بکلومتازون استنشاقی (400 میکروگرم در روز) با 15 میلی گرم قرص پردنیزولون برابر است.

اگر از تثبیت کننده های غشای سلولی ماست در آسم خفیف استفاده شود ، و ipratropium در COPD وجود دارد ، گلوکوکورتیکوئیدهای استنشاقی وسیله ای برای پیشگیری از آسم برونش متوسط \u200b\u200bاست. عوارض جانبی ویژه گلوکوکورتیکوئیدها به دلیل تجمع آنها بر روی تارهای صوتی و کاندیدیازیس دهان ، دیسونیا است.

در حال حاضر ، توصیه به استفاده از گلوکوکورتیکواستروئیدها (GCS) در معالجه بیماران مبتلا به آسم برونش (BA) فراتر از تردید است و بر اساس شواهد سرکوب موثر مکانیسم های اصلی بیماری زای اصلی فرآیند التهابی در مجاری هوایی (DP) است که زمینه ساز آسم است.

T.A. پرتسوا ، T.S. اونیشچنکو ، گروه دانشکده درمانی و غدد درونریز ، آکادمی پزشکی دولتی Dnepropetrovsk

اولین گزارش ها در مورد نتایج استفاده از GCS در BA در اوایل دهه 50 قرن گذشته ظاهر شد. بنابراین ، در سال 1952 مک کومب در مورد تأثیر معنی داری از درمان سیستمیک با GCS بر آسم مقاوم گزارش کرد. وی نوشت: "بدون شک در 5 مورد توصیف شده ، کورتیکوتروپین و کورتیزون منجر به تغییراتی شد که با هیچ روش دیگری از درمان که تاکنون شناخته شده است مشاهده نشده است." از آن زمان به بعد ، تقریباً 20 سال ، کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در معالجه و پیشگیری از آسم استاندارد باقی مانده اند. بیشتر نشریات اولیه به تاکتیک های تجویز داروی کورتیکواستروئید در بیماران مبتلا به BA اختصاص داده شده بود ، اما آنها مشکل توسعه عوارض جانبی شدید در پس زمینه مصرف روزانه GCS سیستمیک را منعکس نمی کردند.

راه حل این مسئله ایجاد و معرفی کارآزمایی بالینی GCS استنشاقی (ICS) بود. اولین ذرات معلق در هوا هیدروکورتیزون محلول در آب و پردنیزولون به دلیل ضعف ضد التهابی و اثر سیستمیک ضعیف ، قابل مقایسه با اثر GCS قرص بودند. بعداً ، در اوایل دهه 70 ، کورتیکواستروئیدهای لیپوفیلیک برای استفاده از استنشاق با فعالیت ضد التهابی موضعی بالا با عوارض جانبی سیستمیک نسبتاً جزئی سنتز شدند. براون و همکاران. (1972) از احتمال انتقال بیماران وابسته به استروئید از درمان دهان به استنشاق خبر داد. نتایج یک مطالعه (1975) ، که توسط انجمن قفسه سینه انگلیس سازماندهی شده است ، نشان داد که کنترل بر روند آسم متوسط \u200b\u200bباید با کمک ICS انجام شود. با وجود این توصیه ها ، پزشکان و بیماران به آرامی با استفاده از درمان استنشاق سازگار بودند ، ظاهراً به دلیل تأخیر بیشتر اثرات GCS بر LTP در مقایسه با برونکودیلاتیلاتورها. در یک مطالعه تطبیقی \u200b\u200b، Haahtela و همکاران. در بیماران مبتلا به آسم تازه تشخیص داده شده ، اثربخشی بیشتر درمان طولانی مدت و مزیت نسخه اولیه ICS در مقایسه با آگونیست β2 مشاهده شد. نتایج این آزمایشات باعث شده است که استفاده گسترده تر از ICS در آسم انجام شود. مطالعات بالینی بیشتر شواهد قانع کننده ای در مورد اثربخشی بیشتر درمان ضد التهابی در مقایسه با برونکودیلاتور در ایجاد کنترل طولانی مدت علائم آسم ، بهبود عملکرد ریوی و کاهش بیش فعالی DP ارائه داده است.

در عمل پزشکی نوین ، در هنگام انتخاب یک روش درمانی خاص برای یک بیمار خاص ، پزشک با اسناد توصیه ای که بر اساس داروی مبتنی بر شواهد تهیه می شود ، هدایت می شود.

"استراتژی جهانی برای درمان و پیشگیری از آسم برونشی" در سال 1993 ، بنیاد جهانی بیماری آسم (GINA) تأسیس شد و اولین بار در سال 1995 منتشر شد ، اقتدار غیرقابل انکار را بدست آورده و اساس برنامه های ملی را در سراسر جهان تشکیل می دهند. کمیته اجرایی که مدیریت برنامه GINA را بر عهده دارد ، تصمیم به ایجاد کمیته علمی گرفته است که وظیفه بازنگری سالانه این سند را با معرفی داده های مربوط به پیشرفت های علمی جدید دارد. در اوایل دهه 90 ، یک سیستم رتبه بندی برای ارزیابی کارآزمایی های بالینی ارائه شد و مفهوم "سطح شواهد" معرفی شد. اسناد GINA از چهار سطح شواهد (A، B، C، D) استفاده می کند. سطح A (اعتماد به نفس بالا) از کارآزمایی های بزرگ کنترل شده تصادفی و به خوبی طراحی شده گرفته شده است. برای سطح B (اعتماد به نفس متوسط) ، نتایج آزمایشات کنترل شده تصادفی کوچک و متاآنالیز چندین آزمایش مشابه. داده های حاصل از کارآزمایی های بالینی غیر تصادفی یا کنترل نشده و نتیجه گیری از گروه های خبره یا اجماع متخصص معمولاً به ترتیب به سطح شواهد C (قابلیت اطمینان محدود) و D (عدم اطمینان) نسبت داده می شود.

مطابق با توصیه های GINA در مورد آخرین ویرایش (2005) ، داروی درمان دارویی شامل دو گروه استراتژیک است - داروهای کنترل و داروهای اورژانس. داروها را کنترل کنید به وسایل درمان طولانی مدت پیشگیرانه و نگهدارنده ، از جمله داروهای ضد التهابی و عوامل بلند مدت β2 (DD) مراجعه کنید. داروهای اورژانس - بودجه ، اقدام سریع آنها با هدف از بین بردن برونکوکسترسیون و علائم حاد مرتبط با آن (β2 آنژیست ها و تئوفیلین با عملکرد کوتاه ، داروهای ضد کولینرژیک ، GCS سیستمیک).

امروزه ICS به عنوان مؤثرترین داروهای کنترل کننده شناخته می شود. نتایج درمان ICS ، طبق بسیاری از مطالعات ، نشان دهنده کاهش چشمگیر علائم پاتولوژیک التهاب در LTP ، بهبود عملکرد ریه ، کاهش فشار خون در پاسخ به LTP ، کاهش علائم ، دفعات و شدت تشدید و بهبود کیفیت زندگی بیماران (سطح شواهد) است. در درمان بیماران مبتلا به آسم مداوم از همه شدت ، توصیه می شود اولویتی با ICS داشته باشید.

ICS های مدرن در استنشاق های با دوز اندازه گیری شده (MDI) حاوی کلروفلوروکربن ها (CFCs) یا هیدروفلوئوروکلان ها (HFAs) ، استنشاق کننده های پودر خشک (DPI) و محلول های نوبیزاسیون (Neb) در دسترس هستند. تفاوت در ساختار مولکولی ICS باعث تفاوت در فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک داروها می شود. محتوای HFA در استنشاقی به افزایش در بخش ریوی ماده دارویی کمک می کند ، که ممکن است دلیل بیشتر اثر بیشتر دارو و همچنین احتمال زیاد بروز عوارض جانبی سیستمیک باشد. در انتخاب دوز مؤثر و به ویژه هنگام تعویض دستگاه های زایمان ، باید همه این موارد در نظر گرفته شود. استفاده از فضا ، تحویل دارو به DP را بهبود می بخشد ، رسوب آن را در مخاط دهان و احتمال ابتلا به کاندیدیازیس (سطح شواهد A) کاهش می دهد ، همچنین باعث کاهش فراهمی زیستی سیستمیک ICS و خطر عوارض جانبی می شود (سطح شواهد B).

در حال حاضر ، در عمل بالینی ، استفاده از دوزهای کم ، متوسط \u200b\u200bو زیاد روزانه از ICS توصیه می شود (جدول 1).

طبق توصیه های ژینا ، برنامه درمانی برای بیمار مبتلا به آسم باید مطابق با شدت بیماری ساخته شود. یک روش درمانی به صورت مرحله به مرحله شامل افزایش دوز و فراوانی دارو به دلیل بدتر شدن آسم است (جدول 2).

بیشتر بیماران رنج می برند BA متناوبنیازی به درمان دارویی ضد التهاب روزانه ندارید. به آنها توصیه می شود که در صورت تقاضا برای رفع علائم بیماری از داروهای بتا 2 استنشاق شده استفاده کنند (شواهد A).

برای بیماران آسم مداوم خفیف درمان ارجح تر با ICS (سطح شواهد A). دوز اولیه توصیه شده از ICS 200-500 میكروگرم در روز بكلومتازون یا بودزونید (100-250 میكروگرم در روز فلوتیكازون یا دوزهای معادل سایر ICS) در 1-2 دوز (سطح شواهد B) است. داروهای کنترل جایگزین (تئوفیلین DD ، کرومون ها و آنتاگونیست های گیرنده لکوترین) کمتر از ICS (سطح شواهد A) هستند ، یا فقط در بعضی از بیماران مؤثر هستند ، که با آزمایشات بالینی تصادفی پشتیبانی نمی شود.

هنگام معالجه بیماران آسم مداوم از شدت متوسط بهترين و ترجيحاً تركيب تركيبي ICS (200-1000 ميكروگرم در روز بكلومتازون ، 400 تا 1000 ميكروگرم در روز بودزونيد ؛ 250-500 ميكروگرم در روز فلويستازون يا دوزهاي معادل آن) و استنشاق # 946 است ؛ 2-آگونيست DD 2 بار در روز (سطح شواهد الف). اگر مصرف اولیه ICS با دوز حداکثر 500 میکروگرم در روز از نظر بکلومتازون امکان کنترل سیر آسم را نداشته باشد ، درمان مداوم باید با DD استنتاج بتا 2 استنشاق شود. اگر این درمان بی اثر باشد ، توصیه می شود دوز ICS را افزایش دهید.

در مرحله اولیه درمان بیماران آسم مداوم شدید ترکیبی از مقادیر بالای ICS (1000 میکروگرم در روز بکلومتازون یا دوزهای معادل داروهای دیگر) و استنشاق بتا 2 DD 2 بار در روز توصیه می شود (سطح شواهد A). گاهی اوقات با مصرف 4 بار در روز ICS (سطح شواهد A) می توان کنترل بهتری در مورد آسم ایجاد کرد. در حال حاضر ، هیچ نتیجه ای از مطالعات کنترل نشده وجود ندارد که به شما توصیه می شود نوبلیزر درمانی ICS در بیماران بزرگسال مبتلا به آسم پایدار باشد. در صورت نیاز به استفاده طولانی مدت از هورمون درمانی دهان در بیماران مبتلا به آسم شدید مداوم ، باید GCS با حداقل دوز یک بار در صبح تجویز شود.

دوز 500 میلی گرم در روز بکلومتازون (یا معادل آن) در اکثر بیماران امکان کنترل آسم را می دهد. اطلاعات در مورد اثرات وابسته به دوز ICS متناقض است. مشخص شده است که منحنی ICS وابسته به دوز ، که برای برخی از پارامترهای نتیجه یافته در AD (نسبت به علائم ، نشانگرهای عملکرد ریوی ، حساسیت DP) نسبتاً افقی است و تمایل به افزایش دوز ICS از نظر ایجاد کنترل در طول بیماری ، مزایای کمی را ارائه می دهد ، اما خطر عوارض جانبی را افزایش می دهد. در یک متاآنالیز از هشت کارآزمایی بالینی ، از جمله 2324 بیمار ، مشخص شد که منحنی دوز-پاسخ در هنگام مصرف فلوتیکازون شروع به نزدیک شدن به یک فلات با دوز 100-200 میکروگرم در روز می کند و به 500 میکروگرم در روز می رسد. اثر مثبت این دوزها با 90٪ اثر 1000 میکروگرم در روز فلوتیکازون مطابقت دارد. G.P. کوری و همکاران در نتیجه یک مطالعه متاآنالیز از 25 مطالعه ، مشخص شد که هنگام مصرف دوزهای بالای ICS (1000 میکروگرم در روز) ، بیشینه واکنش برونشی در مقایسه با درمان با دوزهای پایین ، حداکثر کاهش دارد. S.J. سوفلر و همکاران. نشان داد که دوزهای پایین فلوتیکازون (88 میکروگرم در روز) و دوزهای متوسط \u200b\u200bبکلومتازون (672 میکروگرم در روز) باعث افزایش حجم دفع اجباری اجباری در اول ثانیه (FEV 1) و کاهش در بیش فعالی DP ، دوزهای بالای ICS (704 میکروگرم در روز فلوتیکازون) یا 1344 میکروگرم در روز بکلومتازون) بر FEV 1 و نتایج آزمایش تحریک آمیز با متاکولین تأثیر نمی گذارد ، اما بروز عوارض جانبی سیستمیک را افزایش نمی دهد. در همان زمان ، مارتین و همکاران ، با مقایسه اثرات سیستمیک شش ICS ، سرکوب وابسته به دوز کورتیزول را ایجاد کردند.

بنابراین ، با وجود عدم وجود همبستگی بین دوز ICS و سطح FEV 1 ، اثر وابسته به دوز ICS بر بیش فعالی DP ، مقدار دوز کورتیکواستروئیدهای سیستمیک ، شدت عوارض جانبی. ارتباط واضحی بین دوز ICS و جلوگیری از بروز تشدید شدید آسم نشان داده شد. ... در برخی از بیماران مبتلا به آسم شدید ، درمان طولانی مدت با دوزهای بالای ICS می تواند مصرف خوراکی GCS را کاهش یا حتی متوقف کند. البته ، ایمنی دوزهای بالای کورتیکواستروئیدهای استنشاق شده به میزان قابل توجهی بالاتر از موارد سیستمیک است.

اثرات جانبی ICS را می توان به محلی و سیستمیک تقسیم کرد. اثرات موضعی در اثر کاندیدیازیس دهانی ، دیس فونیا و سرفه به دلیل تحریک بالای DP مشاهده می شود ، برای جلوگیری از استفاده از اسپیسر ، شستشوی دهان با آب یا محلول 1:50 آمفوتریسین B توصیه می شود.

خطر توسعه سیستمیک عوارض جانبی در درمان ICS به دوز و قدرت دارو بستگی دارد ، فراهمی زیستی قابل دسترس ، جذب در دستگاه گوارش ، متابولیسم اول در کبد ، نیمه عمر برای جذب ریوی و روده. امروزه شواهدی وجود دارد که نشان می دهد عوارض جانبی سیستمیک در بزرگسالان هنگام استنشاق GCS با دوز 500 میلی گرم در روز یا کمتر از نظر بکلومتازون مشکلی نیست ، اما برخی از بیماران نسبت به دوزهای پایین حساس هستند. علاوه بر این ، اثرات سیستمیک در بین ICS های مختلف متفاوت است. نسبت اثر بالینی و اثرات سیستمیک دارو مصرفی ، شاخص درمانی را تعیین می کند. هرچه بالاتر باشد ، نسبت سود / ریسک بیشتر است. نتایج مطالعات مقایسه ای نشان می دهد که بودزونید و فلوتیکازون دارای مطلوب ترین شاخص درمانی و بر همین اساس ، اثرات سیستمیک کمتری نسبت به بکلومتازون و تریامسینولون دارند.

در کارآزمایی های بالینی کنترل شده ، مشخص شده است که درمان طولانی مدت با دوزهای بالای ICS می تواند اثرات سیستمیکی از جمله نازک شدن پوست و خونریزی خفیف ، سرکوب عملکرد آدرنال و کاهش تراکم مواد معدنی استخوان و همچنین آب مروارید و گلوکوم ایجاد کند. اهمیت بالینی سرکوب عملکرد آدرنال یا کاهش فعالیت پوکی استخوان در درمان ICS هنوز ناشناخته است. مشکل در ایجاد ارتباط این عوارض جانبی با درمان به دلیل مشکل جدا شدن اثر احتمالی دوزهای بالای ICS و دوره های درمانی با GCS سیستمیک در بیماران با BA شدید است.

مطابق با توصیه\u200cهای GINA ، برخی از بیماران برای ایجاد و حفظ کنترل بر روند آسم شدید مداوم ، به درمان طولانی مدت با GCS سیستمیک نیاز دارند. با این وجود ، استفاده از این روش درمانی با ریسک بالای بروز عوارض جانبی سیستمیک محدود است. باید تأکید کرد که شاخص درمانی با استفاده از استنشاق طولانی مدت GCS بهتر از درمان با اشکال دهان یا تزریق GCS ، بهتر است.

از سیستمیک ترجیح GCS باید به داروهای خوراکی (پردنیزولون ، متیل پردنیزولون) با حداقل فعالیت مینرالوکورتیکوئید ، نیمه عمر نسبتاً کوتاه و تأثیر محدود بر روی عضلات ایستاده داده شود. کورتیکواستروئیدهای خوراکی برای مدت طولانی توصیه می شود که با کمترین دوز موثر یک بار در صبح هر روز یا هر روز دیگر مصرف شود. این رژیم به شما امکان می دهد تا دوره آسم را کنترل کرده و خطر عوارض جانبی از جمله پوکی استخوان ، فشار خون شریانی ، دیابت ، سرکوب هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال ، آب مروارید ، گلوکوم ، چاقی ، استری و خونریزی ، ضعف عضلات را کاهش دهید.

بنابراین ، کورتیکواستروئیدها مؤثرترین داروهای مدرن برای درمان ضد التهابی آسم هستند و امکان کنترل روند بیماری را فراهم می کنند. با درمان طولانی مدت مبتلایان به آسم ، باید به فرمهای استنشاقی GCS ، که حداکثر غلظت دارو در DP است را فراهم می کند و عوارض جانبی سیستمیک را به حداقل می رساند. دوز دارو باید مطابق با شدت آسم به صورت جداگانه انتخاب شود.

معیارهای اثربخشی درمان:

• علائم مزمن حداقل یا بدون مزمن ، از جمله علائم شبانه.
• تشدید نادر از حداقل شدت؛
• عدم تماس اضطراری؛
• حداقل (در حالت ایده آل) نیاز به استفاده از آلیاژهای β2 در صورت تقاضا.
• محدودیتی در فعالیت بدنی وجود ندارد.
• نوسانات روزانه در اوج سرعت گردش بازدم (POSevd) کمتر از 20٪.
• سطح عادی (نزدیک به آن) POS
• اثرات نامطلوب داروهای مصرفی حداقل (عدم)

لازم به یادآوری است که نظارت مداوم بر بیماران BA با استفاده از گلوکوکورتیکواستروئید درمانی باعث اثربخشی و ایمنی درمان می شود.

ادبیات

1. انجمن قفسه سینه و انگلیس. کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در مقایسه با پردنیزون خوراکی در بیمارانی که درمان طولانی مدت کورتون را برای آسم شروع می کنند. لنست 1975: 469-473.
2. Brokbank W. ، Brebner H. ، Pengelly C. آسم مزمن که با هیدروکورتیزون آئروسل تحت درمان قرار گرفته است. لنست 1956: 807.
3. براون P.H. ، Greening A.P. ، Crompton G.K. دستگاه های فاصله دهنده بزرگ و تأثیر دوز بالای بکلومتازون دی پروپیونات بر عملکرد محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال. ثوراکس 1993؛ 48: 233-238.
4. Brown H. ، Storey G. ، George W. Beclomethasone diproprionate: یک آئروسل جدید استروئیدی برای درمان آسم آلرژیک. BMJ 1972: 585-590.
5. بودزونید تحویل شده توسط Turbuhaler هنگام استفاده در معالجه بیماران بزرگسال مبتلا به آسم مزمن / Busse W.W. ، Chervinsky P. ، Condemi J. و همکاران ، به روش وابسته به دوز مؤثر است. جین آلرژی کلینیک ایمونول 1998؛ 101: 457-463.
6. مقایسه یک آگونیست بتا2 ، تربوتالین ، با کورتیکواستروئید استنشاقی ، بودزونید ، در آسم تازه کشف شده / Haahtela T. ، Jarvinen M.، Kava T. et al. N Engl J Med 1991؛ 325: 388-392.
7. چو E.K. ، Drazen J.M. آسم. یکصد سال درمان و به بعد. Am J Respir Crit Care Med 2005؛ 171: 1202-1208.
8. Currie G.P.، \u200b\u200bFowler S.J.، Lipworth B.J. پاسخ دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی بر فشار خون بالا برونش: یک متاآنالیز آنلرژیسم آسم ایمونول 2003؛ 90: 194-198.
9. Dolovich M. سیستم ها و پروانه های تحویل جدید. Can Respir J 1999؛ 6: 290-295.
10. Donohue J.F. ، Ohar J.A. تأثیر کورتیکواستروئیدها بر عملکرد ریه در آسم و بیماری انسداد مزمن ریوی. مجموعه مقالات انجمن طاقی آمریکا 2004؛ 1: 152-160.
11. رابطه دوز-پاسخ پاسخ پروپیونات فلوتیکازون استنشاقی در نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به آسم: متاآنالیز / هولت S. ، سودر A. ، Weatherall M. و همکاران. BMJ 2001؛ 323: 1-8.
12. مداخله اولیه با بودزوناید در آسم مداوم خفیف: یک کارآزمایی تصادفی ، دو سو کور / Pauwels R.A. ، Pedersen S. ، Busse W.W. و همکاران لنست 2003؛ 361: 1071-1076.
13. اثرات استنشاقی بکلومتازون دی پروپیونات و پردنیزون متناوب روزه بر عملکرد هیپوفیز-آدرنال در کودکان مبتلا به آسم مزمن / Wyatt R. ، Waschek J. ، Weinberger M. ، Sherman B. N Engl J Med 1978؛ 299: 1387-1392.
14. تأثیر فرموترول استنشاقی و بودزونید بر تشدید آسم. گروه مطالعات بین المللی فرموترول و کورتیکواستروئیدها (درمانگر) (FACET) / Pauwels R.A. ، Lofdahl C.G. ، Postma D.S. و همکاران N Engl J Med 1997؛ 337: 1405-1411.
15. فرکانس دوز در روز چهار بار بهتر از رژیم دو بار در روز در افرادی که به استروئید استنشاق شده با دوز بالا ، بودزونید نیاز دارند ، برای کنترل آسم متوسط \u200b\u200bتا شدید است / Malo JL ، Cartier A. ، Merland N. et al. ... Am Rev Respir Dis 1989؛ 140: 624-628.
16. فراوانی مشکلات صوتی و سرفه در بیماران با استفاده از آماده سازی استروئیدی استنشاق آئروسل تحت فشار هوا / ویلیامسون I.J. ، Matusiewicz S.P. ، Brown P.H. و همکاران Eur Respir J 1995؛ 8: 590-592.
17. تأثیر فرکانس دوز و برنامه ریزی در پاسخ آسم های مزمن به استروئید آئروسل ، بودزونید / توگود J.H ، Baskerville J.C. ، Jennings B. و همکاران. J آلرژی کلینیک ایمونول 1982؛ 70: 288-298.
18. استنشاقی بکلومتازون دی پروپیونات باعث کاهش عملکرد لنفوسیتهای هوایی در آسم آتوپیک / Wilson J.W. ، Djukanovic R. ، Howarth P.H. ، Holgate S.T. Am J Respir Crit Care Med 1994؛ 149: 86-90.
19. مواردی در مورد استفاده از گلوکوکورتیکوئیدهای استنشاقی. شبکه تحقیقات بالینی آسم / کامادا A.K. ، سوفلر س.ج. ، مارتین R.J. و همکاران Am J Respir Crit Care Med 1996؛ 153: 1739-1748.
20. Laitinen LA ، Laitinen A. ، Haahtela T. یک مطالعه مقایسه ای از اثرات کورتیکواستروئید استنشاقی ، بودزونید و یک بتا2 آگونیست ، تربوتالین ، بر التهاب راه های هوایی در آسم تازه تشخیص داده شده: یک گروه کنترل تصادفی ، دو سو کور ، موازی آزمایش. جین آلرژی کلینیک ایمونول 1992؛ 90: 32-42.
21. لیپورث B.J. اثرات منفی سیستمیک کورتیکواستروئید استنشاقی: یک بررسی منظم و متاآنالیز. Arch Intern Med 1999؛ 159: 941-955.
22. درمان طولانی مدت با بودزونید استنشاقی در افراد دارای بیماری انسدادی مزمن مزمن ریوی که به مصرف سیگار ادامه می دهند. مطالعه جامعه تنفسی اروپا درباره بیماری انسدادی مزمن ریوی / Pauwels R.A. ، Lofdahl C.G. ، Laitinen L.A. و همکاران N Engl J Med 1999؛ 340: 1948-1953.
23. کورتیکواستروئیدهای استنشاقی با دوز کم و جلوگیری از مرگ ناشی از آسم / سوسیسا S. ، ارنست پی. ، بنایون س. و همکاران. N Engl J Med 2000؛ 343: 332-336.
24. Mash B.، Bheekie A.، Jones P.W. استنشاق دهان در مقابل استروئیدهای خوراکی برای بزرگسالان مبتلا به آسم مزمن // پایگاه داده کوکران Syst Rev. - 2000. - ص 2.
25. مک کومبس R.P. دوره های سریال کورتیکوتروپین یا کورتیزون در آسم مزمن برونش. N Eng J Med 1952؛ 247: 1-6.
26. گزارش کارگاه NHLBI / WHO: استراتژی جهانی برای مدیریت و پیشگیری از آسم. شماره انتشارات NIH 02-3659 2005 از سند 2004 به روز شد. - ص 1-186.
27. کاندیدیازیس خوراکی مرتبط با استفاده از کورتیکواستروئید استنشاقی: مقایسه فلوتیکازون و بکلومتازون / فوکوشیما C. ، ماتسوزه H. ، Tomari S. و همکاران. آن آلرژی آسم ایمونول 2003؛ 90 (6): 646-651.
28. تفاوت فارماکوکینتیک بین کلروفلوروکربن و کلر فلوئوروکربن استنشاقی با دوز اندازه گیری نشده بکلومتازون دی پروپیونات در آسم بزرگسالان / هریسون L.I. ، Soria I. ، Cline A.C. ، Ekholm B.P. J Pharm Pharmacol 1999؛ 51: 1235-1240.
29. Selroos O.، Halme M. ثوراکس 1991؛ 46: 891-894.
30. تنوع قابل توجهی در پاسخ به کورتیکواستروئیدهای استنشاقی برای آسم مداوم / Sefefler S.J. ، مارتین R.J. ، پادشاه T.S. و همکاران J آلرژی کلینیک ایمونول 2002؛ 109 (3): 410-418.
31. سیمونز F.E. مقایسه بکلومتازون ، سالمترول و دارونما در کودکان مبتلا به آسم. گروه مطالعه بکلومتازونون دیپروپیونات-سالمترول Xinafoate کانادایی. N Engl J Med 1997؛ 337: 1659-1665.
32. آسم وابسته به استروئید تحت درمان با استرس استافیلای بکلومتازون / دیویس ، توماس پی ، برودر I. و همکاران. Ann Intern Med 1977؛ 86: 549-553.
33. مقایسه اثر سیستمیک شش آماده سازی کورتیکواستروئیدی استنشاق / مارتین R.J. ، سوفلر S.J. ، Chinchilli V.M. و همکاران Am J Respir Crit Care Med 2002؛ 165: 1377-1383.

گلوکوکورتیکواستروئیدها (GC) تقریباً در کلیه شاخه های پزشکی ، از جمله ریه ، بطور گسترده استفاده می شود. آنها اساسی هستند ، یعنی موارد اصلی در درمان انواع مختلف پاتوژنتیک آسم مداوم برونش ، با شدت خفیف شروع می شود. با این وجود ، تجربه نشان می دهد که تعیین GC نه تنها در بین بیماران بلکه حتی در بین پزشکان نیز باعث نگرانی می شود. درمان استروئیدی بی موقع و ناکافی می تواند نه تنها به یک دوره کنترل نشده آسم برونش ، بلکه به پیشرفت شرایط تهدید کننده زندگی منجر شود که نیاز به انتصاب درمان با استروئید سیستمیک بسیار جدی تر دارند. به نوبه خود ، درمان طولانی مدت استروئید سیستمیک ، حتی با دوزهای اندک ، می تواند بیماری و سندرم های یاتروژنیک ایجاد کند (واسکولیت ، پوکی استخوان ، سندرم ایتنکو-کوشینگ ، چاقی ، فشار خون شریانی ، دیابت قندی ، دیستروفی عضلانی و غیره). ما سعی خواهیم کرد به این سؤال پاسخ دهیم که چگونه می توانید آسم برونش را با استروئیدهای بی خطر و مؤثر کنترل کنید و چگونه از عوارض احتمالی خودداری کنید.
بنابراین ، اهداف درمان بیماران مبتلا به آسم برونشال عبارتند از:
دستیابی و حفظ کنترل علائم.
جلوگیری از تشدید.
حفظ شاخص های عملکرد تنفس بیرونی ، تا حد ممکن به حد طبیعی.
هیچ محدودیتی در فعالیت بدنی از جمله آموزش بدنی و ورزش وجود ندارد.
عوارض جانبی و عوارض جانبی داروها وجود ندارد.
پیشگیری از ایجاد انسداد غیر قابل برگشت برونشی.
جلوگیری از مرگ و میر ناشی از آسم.
این اهداف منعکس کننده درک آسم برونش به عنوان یک بیماری مزمن با پیشرفت تدریجی روند التهابی در مجاری هوایی است و بسته به میزان این التهاب منجر به بروز علائم مختلف بیماری (از صغیر تا تلفظ) می شود. در همین راستا ، توصیه می شود به خوانندگان تعریف مدرن آسم برونشی ، داده شده در "استراتژی جهانی برای درمان و پیشگیری از آسم برونش" را یادآوری کنیم. (GINA-2002):
آسم برونشیال یک بیماری التهابی مزمن مجاری هوایی است که در آن بسیاری از سلول ها و عناصر سلولی نقش دارند. التهاب مزمن باعث افزایش همزمان فشار خون بالا در راه هوایی و در نتیجه تکرار قسمت های خس خس سینه ، تنگی نفس ، سفتی در قفسه سینه و سرفه بخصوص در شب یا صبح زود می شود. این اپیزودها معمولاً با انسداد برونش گسترده ، اما متغیر همراه است ، که غالباً به صورت خودبخود یا با درمان قابل برگشت است.
در حال حاضر ، آسم برونش باید در درجه اول از نظر شدت طبقه بندی شود ، زیرا این نشان دهنده شدت روند التهاب در مجاری هوایی و تعیین تاکتیک های ضد التهاب درمانی است.
شدت تعیین شده توسط شاخص های زیر:
1. تعداد علائم شبانه در هفته.
2. تعداد علائم روز در روز و هفته.
3. فراوانی کاربرد آگونیست های کوتاه مدت بتا2.
4- شدت فعالیت بدنی و اختلالات خواب.
5- مقادیر اوج جریان دفع حریق (PEF) و درصد آن با ارزش مناسب یا بهترین مقدار.
6. نوسانات روزانه در PSV.
7. دامنه درمان.
به نظر ما مهمترین آنها در تعیین میزان شدت نه تنها علائم و نشانگرهای عملکرد تنفس خارجی (FVD) نیست بلکه میزان درمان اصلی لازم برای حفظ زندگی عادی انسان است.
رویکرد گام به گام بسته به شدت دوره آن ، آسم برونش ، میزان درمانی را منعکس می کند. همانطور که از جداول ارائه شده مشاهده می شود ، تمام داروهای درمان آسم برونش به دو گروه اصلی تقسیم می شوند: برای کنترل طولانی مدت روند التهابی (اصلی و جایگزین) و برای تسکین علائم حاد آسم. اساس درمانی برای کنترل طولانی مدت فرآیند التهاب ، گلوکوکورتیکوئیدهای استنشاقی (ICS) است که باید برای آسم مداوم برونش از هر شدت استفاده شود. در حال حاضر ، ICS به عنوان اولین خط در درمان آسم برونشی در نظر گرفته می شود.
هرچه شدت دوره آسم برونش بیشتر باشد ، باید از دوزهای بالاتر استروئیدهای استنشاقی استفاده شود. طبق تعدادی از مطالعات ، در بیمارانی که درمان ICS را شروع نکرده اند بعد از 2 سال از ابتدای بیماری ، مزایای قابل توجه در بهبود کنترل علائم آسم ، در مقایسه با افرادی که چنین درمانی را بعد از 5 سال یا بیشتر شروع کرده اند ، ذکر شده است.
اثر ضد التهابی ICS با اثر مهاری آنها بر روی سلولهای التهابی و واسطه های آنها از جمله تولید سیتوکین ها ، تداخل در متابولیسم اسید آراشیدونیک و سنتز لوکوترین ها و پروستاگلاندین ها ، کاهش نفوذپذیری ریزگردها ، جلوگیری از مهاجرت مستقیم و فعال شدن سلول های التهابی ، افزایش حساسیت گیرنده های بتا موثر است. ICS سنتز پروتئین های ضد التهابی (لیپوکورتین-1) را افزایش می دهد ، با مهار اینترلوکین 5 باعث کاهش آپوپتوز و کاهش تعداد ائوزینوفیل ها می شود. بنابراین ، ICS منجر به تثبیت غشای سلولی ، کاهش نفوذ پذیری عروقی ، عملکرد گیرنده های بتا را هم با سنتز موارد جدید و هم افزایش حساسیت آنها ، و تحریک سلول های اپیتلیال می کند.
ICS از نظر ویژگیهای دارویی از نظر گلوکوکورتیکواستروئیدهای سیستمیک متفاوت است: لیپوفیلیس بودن ، سرعت غیرفعال شدن و نیمه عمر کوتاه از پلاسمای خون. توجه به این نکته ضروری است که درمان ICS موضعی (موضعی) است که اثرات ضد التهابی مستقیمی در درخت برونش با حداقل تظاهرات سیستمیک ارائه می دهد. مقدار ICS که به دستگاه تنفسی تحویل داده می شود بستگی به دوز اسمی دارو ، نوع استنشاقی ، وجود یا عدم وجود پیشرانه و تکنیک استنشاق دارد. باید در نظر داشت که حدود 80٪ از بیماران در استفاده از ذرات معلق در هوا مشکل دارند.
مهمترین ویژگی برای تظاهرات انتخاب و مدت زمان نگه داشتن دارو در بافتها ، لیپوفیلی است. با توجه به لیپوفیلیت بودن آنها ، ICS در دستگاه تنفسی تجمع می یابد ، رها شدن آنها از بافتها کند می شود و میل آنها به گیرنده گلوکوکورتیکوئید افزایش می یابد. ICS بسیار لیپوفیلی سریعتر و بهتر از لومن برونش گرفته می شود و برای مدت طولانی در بافت های دستگاه تنفسی حفظ می شود. Fluticasone propionate (flixotide) بالاترین میزان لیپوفیلیس و ضد التهاب را دارد که باعث می شود در دوزهای پایین تر از آن استفاده شود. Budesonide (Pulmicort) ، همانطور که مطالعات نشان داده است ، ترکیبات داخل سلولی را تشکیل می دهد ، که دارای لیپوفیلیس تلفظ هستند. این لیپوفیلیس ICS است که آنها را از داروهای سیستمیک متمایز می کند ، بنابراین تجویز استنشاق کورتیکواستروئیدهای سیستمیک (هیدروکورتیزون ، پردنیزولون و دگزامتازون) بی فایده است - این داروها صرف نظر از روش مصرف ، فقط یک اثر سیستمیک دارند.
ICS شامل بکلومتازون دی پروپیونات (BDP) ، بودونسونید (BUD) ، فلوتیکازون پروپیونات (FP) ، فلونیزولید (FLU) و استامید تریامسینولون (TA) ، فوروات موتازون است. آنها به صورت ذرات معلق در هوا ، پودر خشک و محلول های استفاده در نبولایزرها در دسترس هستند.
مطالعات بیشمار کنترل شده با دارونما در بیماران مبتلا به آسم برونش ، اثربخشی تمام دوزهای ICS را در مقایسه با دارونما (سطح شواهد A) نشان داده است. تمام ICS در دوزهای قدرت دارای اثرات ضد التهابی هستند (سطح شواهد A). بنابراین ، در GINA-2002 مفهوم دوزهای توانمند یا معادل آن معرفی شد ، که نشان می دهد ICS های مختلف از نظر اثر ضد التهابی با یکدیگر متفاوت هستند. دوزهای تقریبی توانمندی نشان داده شده است.
اطلاعات مربوط به اثر سیستمیک ICS بسیار متناقض است. فراهمی زیستی قابل دسترس سیستمیک مجموعه فراهمی زیستی دهانی و ریوی است. در دسترس بودن دهان بستگی به جذب در دستگاه گوارش و شدت اثر "گذر اول" از طریق کبد دارد ، به همین دلیل متابولیت های غیرفعال وارد گردش سیستمی می شوند (به استثنای بکلومتازون 17-مونوپروپیونات ، متابولیت فعال بکلومتازون دی پروپیونات). فراهمی زیستی قابل دسترسی ریوی به درصد دارویی که وارد ریه ها می شود بستگی دارد (که بستگی به نوع استنشاقی مورد استفاده دارد) ، وجود یا عدم وجود یک حامل (استنشاقی که فاقد فریون هستند بهترین شاخص ها را دارند) و به جذب دارو در دستگاه تنفسی. به عنوان مثال ، بکلومتازون دی پروپیونات با یک حامل فروون (CFC ، CFC یا CFC - کلروفلوئوروکربن) در دوزهای دو برابر بیشتر از استفاده از یک حامل عاری از CFC (HFA یا HFA - هیدروفلوئوروکان) استفاده می شود. لازم به ذکر است که دوزهای ICS تا 1000 میکروگرم در روز دارای حداقل اثر سیستمیک هستند ، با استفاده از هر استروئید سیستمیک غیرقابل مقایسه است.
ICS نه تنها از نظر قابلیت دسترسی زیستی سیستمیک ، بلکه در تعدادی از شاخصهای دیگر که اثربخشی و ایمنی آنها از جمله عملکرد سیستمیک را تعیین می کنند ، از یکدیگر فرق دارند.
بنابراین ، از داده های ارائه شده در بالا ، می توان دریافت که فلوتیکازون پروپیونات ، که دارای گرمسیری بالایی برای SCR است ، بیشترین خاصیت ضد التهابی را نشان می دهد و باید در دوزهای نیمی از بکلومتازون دیپروپیونات و بودزونید در وسایل نقلیه با زایمان مقایسه قرار گیرد. برای رسیدن به اثرات ضد التهابی قابل مقایسه باید از فلونیزولید در دوزهای بالاتر از بکلومتازون و بودزونید استفاده شود.
اثرات نامطلوب ICS... باید تأکید کرد که ICS با انتخاب و تکنیک استنشاق مناسب عوارض جانبی کمتری دارد. رایج ترین تظاهرات نامطلوب موضعی مشاهده می شود: کاندیدیازیس حفره دهان و دهانی ، دیس فونیا و گاهی سرفه که ناشی از تحریک دستگاه تنفسی فوقانی است. با این وجود ، اغلب با استفاده از دستگاه با فضا می توان از آنها جلوگیری کرد. شستشوی دهان با آب (به دنبال آن تف) پس از استنشاق و استفاده از فضا می تواند از کاندیدیازیس دهان و دهان و حلق جلوگیری کند. تمام ICS های موجود در ریه ها جذب می شوند و بنابراین ، به ناچار ، بعضی از آنها وارد گردش سیستمی می شوند. خطر عوارض نامطلوب سیستمیک کورتیکواستروئیدهای استنشاقی بستگی به دوز و فعالیت کورتیکواستروئیدها و همچنین در دسترس بودن فراهمی زیستی ، جذب روده ، متابولیسم در اولین عبور از طریق کبد و نیمه عمر آن قسمت از آنها که در ریه ها جذب می شوند و احتمالاً در روده نیز وجود دارد. بنابراین ، اثرات سیستمیک برای GCS استنشاق شده متفاوت خواهد بود. چندین مطالعه مقایسه ای نشان داده اند که بودونسونید و فلوتیکازون پروپیونات دارای اثرات سیستمی کمتری نسبت به BDP و تریامسینولون هستند. خطر عوارض سیستمیک نیز به نوع استنشاقی بستگی دارد: استفاده از فضاپیما ، دسترسی به سیستماتیک را کاهش می دهد و خطر عوارض جانبی سیستم اکثر GCS را کاهش می دهد. در هنگام استفاده از توربولار ، اثربخشی بودزونید دو برابر می شود.
درمان ترکیبی
اگرچه ICS پایه اصلی درمان آسم برونش است ، اما همیشه اجازه کنترل کامل از تظاهرات آسم را نمی دهند. در این راستا ، تجویز آگونیستهای بتا 2 استنشاق شده نه تنها در صورت تقاضا ، بلکه به طور مرتب نیز ضروری شد. بنابراین ، نیاز به مواد مخدر از یک کلاس جدید ، عاری از کاستی های موجود در بتا 2 آگونیست های عمل کوتاه ، و داشتن یک اثر محافظتی و ضد التهابی طولانی مدت اثبات شده بر مجاری تنفسی وجود دارد. آگونیست های طولانی مدت بتا2 ایجاد شده و امروزه به طور گسترده ای مورد استفاده قرار می گیرند ، که توسط دو داروی: سالمترول xinafoate و فرموترول فوماتات در بازار دارویی ارائه می شود. در دستورالعمل های مدرن برای آسم درمانی ، در صورت عدم کنترل آسم برونشال با مونوتراپی با گلوکوکورتیکوئیدهای استنشاقی ، اضافه کردن آگونیست های طولانی مدت بتا 2 توصیه می شود. مطالعات متعددی نشان داده اند که این ترکیب (ICS + اثر طولانی مدت بتا 2 آگونیست) از دو برابر کردن مقدار گلوکوکورتیکوئیدهای استنشاقی موثرتر است و منجر به بهبود قابل توجهی در عملکرد ریه و کنترل بهتر علائم آسم می شود. همچنین در تعداد بیماران تشدیدکننده و همچنین بهبود قابل توجهی در کیفیت زندگی ، کاهش تعداد تشدید بیماران مشاهده شده است. بنابراین ، ظاهر داروهای ترکیبی ، که اجزای تشکیل دهنده آن کورتیکواستروئید استنشاق شده و آگونیست طولانی مدت بتا 2 است ، بازتابی از تکامل دیدگاه ها در مورد درمان آسم برونش است.
مهمترین مزیت ترکیب درمانی افزایش اثربخشی درمان در هنگام استفاده از دوزهای پایین تر از ICS است. علاوه بر این ، ترکیب این دو دارو در یک استنشاقی باعث می شود که بیمار از دستور پزشک راحت تر عمل کرده و به طور بالقوه باعث بهبودی شود.
این کلاس از داروها (ICS و آگونیست های طولانی مدت بتا 2) به دلیل اثرات مکمل آنها در سطح مولکولی و گیرنده باید در نظر گرفته شوند.
ICS تعداد گیرنده های بتا را افزایش داده و فعالیت آنها را افزایش می دهد. گیرنده های بتا ، به نوبه خود ، باعث ایجاد آبشاری از واکنشهای بیوشیمیایی داخل سلولی می شوند ، که منجر به فعال شدن گیرنده گلوکوکورتیکوئید و تشکیل یک کمپلکس فعال GCS + HCR تحت عمل دوزهای پایین تر از ICS می شود ، باعث افزایش جابجایی کمپلکس گیرنده استروئیدی فعال داخل هسته می شود ، جایی که با یک هسته حساس به ژئوئید عنصر ، GCE). این منجر به افزایش فعالیت ضد التهابی و دوباره به افزایش سنتز گیرنده های بتا می شود (شکل را ببینید).
مطالعات کنترل شده همچنین نشان داده اند که تجویز ICS و آگونیست های طولانی مدت بتا 2 به عنوان داروی ترکیبی به همان اندازه تجویز هر یک به طور جداگانه مؤثر است (سطح شواهد: B). استنشاقی با ترکیب ثابت دارو برای بیماران راحت تر است ، باعث افزایش انطباق ، تجویز همزمان بتا 2 آگونیست و ICS می شود. در حال حاضر دو داروی ترکیبی ثابت وجود دارد: فلوتیکازون پروپیونات به علاوه سالمترول (سرتاید) و بودزونید به علاوه فرموترول (سمبیکورت).
Seretid multidisk. اجزای تشکیل دهنده آن شامل سلمترول زینافوات و پروتیونات فلوتازازون هستند. کنترل بالایی بر علائم آسم برونشیال دارد. فقط به عنوان یک درمان اساسی استفاده می شود. می توان از مرحله دوم اختصاص داد. این دارو در دوزهای 50/100 میکروگرم ، 50/250 میکروگرم ، 50/500 میکروگرم در دوز ارائه می شود.
اجزای سازنده seretide مدتهاست مورد استفاده قرار می گیرد: fluticasone propionate - از سال 1993 ، سالمترول xinafoate - از سال 1990.
فلوتیکازون پروپیونات - یکی از داروهای ضد التهاب بسیار فعال امروزه. دوزهای درمانی معادل (توانمند) فلوتیکازون تقریبا 2 برابر کمتر از بکلومتازون دی پروپیونات است. این دارو از دسترس پذیری سیستمی کم (1٪) برخوردار است و بسته به نوع استنشاقی ، فراهمی زیستی مطلق 10 تا 30٪ است. فلوتيكازون نسبت به گيرنده هاي گلوكوكورتيكوئيدي وابستگي زيادي دارد و براي مدت زماني اتصال به گيرنده است. برای جلوگیری از کوفتگی و ایجاد کاندیدیازیس ، در هنگام مصرف فلوتیکازون ، باید همان قوانین را در هنگام مصرف سایر ICS دنبال کنید ، یعنی دهان و گلو را پس از استنشاق با آب بشویید. فلوتيكازون به علت اثر ضد التهابي زياد ، براي بيماران مبتلا به آسم شديد برونش و وابستگي به GCS سيستميك نيز نشان داده شده است. دوزهای فلوتیکازون بسته به شدت دوره ، پاسخ به درمان ضد التهابی و حساسیت فردی بیمار ، باید بطور جداگانه انتخاب شود.

Salmeterol xinafoateآگونیست استنشاقی طولانی مدت بتا2 با شروع کند عمل است. مطالعات در اواخر دهه 90 نشان داد كه استفاده از آگونیست های طولانی مدت بتا ، كه شامل سالمترول و فرموترول است ، نه تنها از علائم شبانه و آسم ناشی از ورزش جلوگیری می كند ، بلكه تقریباً دوز ICS مورد نیاز برای دستیابی به كنترل كافی آسم برونش را نیز نصف می كند. ... مطالعات بالینی نشان داده اند که آگونیست های طولانی مدت بتا2 اثر تثبیت کننده بر روی سلول های ماستیمی دارند ، باعث آزاد شدن هیستامین توسط IgE با واسطه IgE می شوند و این منجر به کاهش غلظت سیستمیک و موضعی هیستامین می شود. آنها همچنین باعث کاهش نفوذپذیری مویرگهای ریوی و تا حد زیادی از ICS می شوند. توجه به این نکته ضروری است که اثرات ضد التهابی آگونیست های طولانی مدت بتا 2 نمی توانند نقش تعیین کننده ای در بیماران مبتلا به آسم برونش ایفا کنند ، زیرا کاهش حساسیت گیرنده های بتا 2-آدرنرژیک (حساسیت زدایی) و "پایین" (تنظیم تعداد گیرنده ها) در سلولهای التهابی سریعتر از موارد دیگر رخ می دهد میوسیت های برونش. بنابراین ، با مصرف منظم محرک های گیرنده بتا 2-آدرنرژیک ، تحمل نسبت به اثرات ضد التهابی آنها بسیار سریع توسعه می یابد. اما با توجه به توانایی ICS در افزایش تعداد و عملکرد گیرنده های بتا 2-آدرنرژیک ، کاهش حساسیت زدایی آنها و تنظیم "پایین" ، با تجویز ترکیبی از ICS و آگونیست های بتا 2 ، فعالیت ضد التهابی آگونیست های طولانی مدت بتا 2 می تواند خود را از نظر بالینی نشان دهد. سالمترول فقط به عنوان دارویی برای درمان اصلی تجویز می شود و در صورت نیاز از آن استفاده نمی شود. فقط دوزهای توصیه شده باید مورد استفاده قرار گیرند و آگونیست های کوتاه مدت بتا 2 برای تسکین علائم استفاده شوند. لازم به ذکر است که سالمترول همچنین دارای تعدادی از خواص غیر منتظره است ، به ویژه ، باعث کاهش بیماری زایی می شود P.aeruginosa و یک اثر محافظ در برابر H.influenzae در فرهنگ اپیتلیوم دستگاه تنفسی - سایپرز ، باشگاه دانش
مطالعات بالینی که با دارو "Seretide" انجام شده ، اثربخشی بالایی را نشان داده است. علاوه بر این ، اثربخشی آن در آسم برونشی بالاتر از اجزای آن است که به طور جداگانه تجویز می شوند.
Seretide در استنشاق کننده های پودر چند دیسک موجود است. این دستگاه استنشاق اجازه می دهد تا نه تنها با دوز دقیق دارو ، بلکه همچنین محاسبه دوزها نیز انجام شود. در روسیه ، سرتاید در دوزهای زیر موجود است: 50 میکروگرم سالمترول و 100 میکروگرم پروتیونات فلوتیکازون. 50 میکروگرم سالمترول و 250 میکروگرم فلوتیکازون پروپیونات.
لازم به یادآوری است که برای تسکین علائم آسم برونش ، سرتاید تجویز نمی شود ، برای این ترجیح داده می شود آگونیست های کوتاه مدت بتا2 تجویز شود.
در کشور ما ، مطالعه ای درباره کیفیت زندگی بیماران مبتلا به آسم برونشی که از داروی سرتری (ICAR) استفاده می شود ، تأیید شد که مصرف سرتید باعث بهبود شاخص های کیفیت زندگی بیماران ، باعث تقویت همکاری بین بیمار و پزشک می شود و استفاده از آن راحت تر است. مطالعات ترجیحی بیمار نیز فواید داروی ترکیبی را نشان داده است.
توربولار Symbicort.اجزای تشکیل دهنده آن عبارتند از بودزونید و فوماراتول فرموترول. این دارو با دوز 160/4/5 میكروگرم بر دوز در بازار روسیه ارائه می شود (دوز دارو به عنوان دوز خروج نشان داده شده است).
این دارو به دلیل اقدام سریع فرموترول ، شروع سریع عمل (طی 1-3 دقیقه) دارد. می توان یک بار استفاده کرد ، زیرا عمل 24 ساعته بودزونید ثابت شده است. همه اینها در کنار هم باعث ایجاد دوز انعطاف پذیر دارو می شوند.

گلوکوکورتیکواستروئیدهای سیستمیک
استروئیدهای سیستمیک برای آسم برونش معمولاً به صورت خوراکی و بسیار کمتر - بصورت داخل وریدی در دوزهای زیاد (پالس درمانی) در هنگام تشدید بیماری تجویز می شوند.
مکانیسمهای پیشنهادی برای عمل ، همانند ICS هستند. با این حال ، کورتیکواستروئیدهای سیستمیک می توانند به غیر از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی به سلولهای هدف دیگر برسند و با مصرف طولانی مدت عوارض سیستمیکی ایجاد کنند.
لازم است تا انتصاب GCS سیستمیک با علائم تشدید آسم برونش و به عنوان دارویی برای کنترل طولانی مدت در آسم مداوم برونش تشخیص داده شود. تعیین استروئیدهای سیستمیک برای کنترل طولانی مدت آسم بلافاصله بیمار را جدی اعلام می کند و نیاز به تعیین دوزهای بالای ICS و آگونیست های بتا 2 استنشاق شده با عملکرد طولانی مدت دارد (جداول 3-5 ، مرحله 4). کنترل آسم برونش فقط با استروئیدهای سیستمیک قابل قبول نیست. در این حالت ، عدم تجویز ICS یک اشتباه پزشکی ناخوشایند است و منجر به ایجاد عوارض شدید سیستمیک با کنترل کافی در روند التهاب در ریه ها می شود. عوارض استفاده طولانی مدت از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک شناخته شده است: پوکی استخوان ، فشار خون شریانی ، دیابت قندی ، سرکوب فعالیت عملکردی سیستم هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال ، آب مروارید ، گلوکوما ، چاقی ، نازک شدن پوست با تشکیل علائم کششی و افزایش ضعف عضلات. اگر نیاز به استفاده طولانی مدت از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک وجود داشته باشد ، با وجود حداکثر حجم درمان استنشاقی ، از لحظه مصرف استروئید درمانی سیستمیک به هر شکلی ، بیمار باید پیشگیری از پوکی استخوان را دریافت کند.
لازم به ذکر است که شاخص درمانی (نسبت اثر اثر / نامطلوب) با درمان طولانی مدت آسم برونشیال با GCS استنشاقی همیشه بالاتر از سایر درمان های GCS دهان و دندان یا طولانی مدت است. کورتیکواستروئیدهای استنشاقی نسبت به کورتیکواستروئیدهای خوراکی که هر روز مصرف می شوند ، مؤثرتر هستند. اگر به درمان طولانی مدت با کورتیکواستروئیدهای خوراکی نیاز باشد ، باید به فعالیتهایی که اثرات نامطلوب سیستمیک را کاهش می دهند ، توجه شود. برای درمان طولانی مدت ، داروهای خوراکی بیش از داروهای تزریقی ترجیح داده می شوند. بهتر است از کورتیکواستروئیدهای خوراکی مانند پردنیزون ، پردنیزولون یا متیل پردنیزولون تجویز شود ، زیرا آنها دارای یک اثر مینرالوکورتیکوئید حداقل ، نیمه عمر نسبتاً کوتاه و اثر خفیف بر روی عضلات مچ دار هستند. در صورت امکان ، آنها باید هر روز دیگر تجویز شوند. مصرف طولانی مدت تریامسینولون به دلیل توسعه مکرر دیستروفی عضلانی ، کاهش وزن ، ضعف ، آسیب به دستگاه گوارش ناخواسته است. آماده سازی تریامسینولون برای زنان باردار و کودکان به طور قطعی منع مصرف دارد. دگزامتازون در آسم برونشیال به دلیل سرکوب شدید عملکرد قشر آدرنال ، توانایی حفظ مایعات و اثر بخشی کم در برابر HCR در ریه ها ، برای تجویز طولانی مدت مشخص نشده است.
در صورت امکان ، با طولانی مدت درمان ، کورتیکواستروئیدهای خوراکی باید یک بار در روز ، صبح ، هر روز یا هر روز دیگر تجویز شود. باید بار دیگر تأکید کرد که انتخاب کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای نگهداری از درمان در حال حاضر پشت داروهای کوتاه مدت است. استفاده از فرم های طولانی مدت سپرده شده در معالجه آسم برونشال بسیار دلسرد است.
هر بیمار که داروی کورتیکواستروئیدهای سیستمیک را برای کنترل آسم برونش تجویز کرده باشد ، باید با دقت مورد بررسی قرار گیرد تا دلایلی که منجر به نیاز به این نوع درمان شده است را مشخص کند. مهمترین فاکتورها عبارتند از: خطاهای پزشکی در معالجه آسم برونش (عدم انتصاب ICS ، دست کم گرفتن شدت آسم برونش در مراحل قبلی ، تلاش برای کنترل التهاب در هنگام تشدید با دوزهای پایین GCS ، که منجر به تعیین GCS سیستمیک برای مدت طولانی ، استفاده از بتا بلاکرها می شود). انتخاب یک سیستم زایمان برای ICS) ، رعایت پایین ، ادامه قرار گرفتن در معرض آلرژن ها. در برخی موارد ، تشخیص نادرست آسم برونش ، که در آن علائم تنفسی نتیجه آسیب شناسی دیگری است (واسکولیت سیستمیک ، اسکلرودرما سیستمیک ، درماتومیوزیت ، آسپرژیلوز برونش ریوی ، بیماری رفلاکس معده دستگاه گوارش ، هیستری و غیره). در 5٪ موارد ، مقاومت استروئیدی رخ می دهد ، که با مقاومت گیرنده های استروئیدی در برابر داروهای استروئیدی مشخص می شود. در حال حاضر ، دو زیر گروه از هم متمایز می شوند: بیماران با مقاومت در برابر استروئید واقعی (نوع II) ، که با استفاده طولانی مدت از دوزهای بالای گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک ، و عوارض مقاومت به دست آمده (نوع I) ، که عوارض جانبی مصرف استروئیدهای سیستمیک دارند ، عوارض جانبی ندارند. در زیر گروه دوم ، با افزایش دوز گلوکوکورتیکوئیدها و تجویز داروهایی با اثر افزودنی ، مقاومت به احتمال زیاد قابل غلبه است.
تدوین برنامه های تشخیصی و درمانی برای بیمارانی که تحت درمان با استروئید سیستمیک قرار گرفته اند ، ضروری است. تشخیص دیفرانسیل دقیق باید انجام شود تا سایر بیماریهایی که تصویر بالینی آسم برونشی را تقلید می کنند ، جدا شوند.
پزشک وظیفه کنترل فرایند التهابی در آسم برونشیال با کمترین دوز نگهداری از ICS سیستمیک و استنشاق را دارد. ورود به عمل بالینی ICS به شدت لیپوفیلیک ، به ویژه پروتیونات فلوتازازون ، می تواند به طور قابل توجهی GCS سیستمیک را کاهش یا حتی به طور کامل لغو کند. متأسفانه ، در حال حاضر هیچ برنامه ثابت برای کاهش GCS سیستمیک وجود ندارد. بنابراین ، پزشک باید تصویر بالینی این بیماری را به درستی ارزیابی کند ، دلایل احتمالی وابستگی به استروئید را پیشنهاد کند و حداکثر دوز ICS بسیار مؤثر را به عنوان مثال ، فلوتیکازون پروپیونات تجویز کند. ضروری است که استفاده از یک نرخ اوج گردش روزانه و با در نظر گرفتن میزان مصرف آگونیست های بتا2 را به عنوان یک کنترل بر روی FVD توصیه کنید. کورتیکواستروئیدهای سیستمیک باید همزمان با مصرف دوزهای زیاد کورتیکواستروئیدها به تدریج کاهش یابد. برای ما منطقی به نظر می رسد که کورتیکواستروئیدهای سیستمیک را به آهستگی کاهش دهیم ، دوز را زودتر از هر 3-4 هفته کاهش می دهیم تا از بروز عوارض جلوگیری شود. توصیه می شود در هر دوز تست آزمایش خون انجام دهید. افزایش احتمالی ESR و ائوزینوفیلی ممکن است نشانگر بروز یک بیماری سیستمیک از جمله واسکولیت باشد. همچنین توصیه می شود سطح کورتیزول پایه را مطالعه کنید ، زیرا پس از خاتمه درمان طولانی مدت با دوزهای سرکوب کننده کورتیکواستروئیدهای سیستمیک ، ممکن است نارسایی آدرنال ایجاد شود. در برابر زمینه کاهش کورتیکواستروئیدهای سیستمیک ، کاهش دوزهای نگهدارنده ICS غیرممکن است. پس از قطع استروئیدهای سیستمیک ، تیتراسیون دوز ICS باید با در نظر گرفتن توصیه های یک روش گام به گام انجام شود. به نظر می رسد تجویز درمانی ترکیبی برای مبتلایان به آسم برونشی وابسته به استروئید مناسب باشد.

گلوکوکورتیکواستروئیدها به عنوان داروهای اصلی برای درمان آسم هستند. ICS

همانطور که می دانید ، در قلب دوره آسم برونش قرار داردما (BA) التهاب مزمن است و درمان اصلی برای این بیماری استاستفاده از داروهای ضد التهاب امروزه گلوکوکورتیکواستروئیدها شناخته می شوندداروهای اصلی برای درمان آسم.

کورتیکواستروئیدهای سیستمیک هنوز هم داروهای مورد نظر در درمان تشدید آسم هستند ، اما در اواخر دهه 60 قرن گذشته ، دوره جدیدی در درمان آسم آغاز شد و با ظهور و معرفی گلوکوکورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS) در عمل بالینی همراه است.

ICS در درمان بیماران مبتلا به آسم در حال حاضر به عنوان داروهای رده اول در نظر گرفته می شود. مزیت اصلی ICS تحویل مستقیم ماده فعال به دستگاه تنفسی و ایجاد غلظت داروهای بالاتر در آنجا و در عین حال از بین بردن یا به حداقل رساندن عوارض جانبی سیستمیک است. آئروسل هیدروکورتیزون محلول در آب و پردنیزولون برای اولین درمان ICS برای آسم ایجاد شد. با این حال ، به دلیل خاصیت سیستمیک بالا و ضد التهاب کم ، استفاده از آنها بی اثر بود. در اوایل دهه 1970. گلوکوکورتیکواستروئیدهای لیپوفیلی با فعالیت ضد التهابی موضعی بالا و عملکرد سیستماتیک ضعیف سنتز شدند. بنابراین ، در حال حاضر ، ICS به مؤثرترین داروها برای درمان اصلی آسم در بیماران در هر سنی (سطح شواهد A) تبدیل شده است.

ICS می تواند شدت علائم آسم را کاهش دهد ، فعالیت التهاب آلرژیک را سرکوب کند ، بیش فعالی برونش را نسبت به آلرژن ها و تحریک کننده های غیر اختصاصی (فعالیت بدنی ، هوای سرد ، آلاینده ها و غیره) کاهش دهد ، باعث بهبود ثبت برونش ، بهبود کیفیت زندگی بیماران و کاهش تعداد غیبت از مدرسه و محل کار شود. نشان داده شده است كه استفاده از ICS در بيماران مبتلا به آسم منجر به كاهش قابل توجه تعداد تشديد و بستري در بيمارستان ، كاهش مرگ و مير در اثر آسم ، و همچنين از ايجاد تغييرات برگشت ناپذير در راه هاي هوايي (سطح شواهد A) مي شود. همچنین از ICS با موفقیت در درمان COPD و رینیت آلرژیک بعنوان قوی ترین داروهای ضد التهابی استفاده می شود.

بر خلاف گلوکوکورتیکواستروئیدهای سیستمیک ، ICS با گرایش زیاد به گیرنده ها ، دوزهای درمانی کمتر و حداقل عوارض جانبی مشخص می شود.

برتری ICS در درمان BA نسبت به سایر گروههای داروهای ضد التهابی فراتر از تردید است و امروزه ، طبق گفته اکثر متخصصان داخلی و خارجی ، ICS مؤثرترین دارو برای درمان بیماران مبتلا به AD است. اما حتی در زمینه های پزشکی به خوبی مورد مطالعه ، ایده های کافی و حتی گاه نادرست وجود دارد. تا به امروز ، بحث و گفتگو در مورد اینکه چقدر زود لازم است که ICS درمانی را شروع کنیم ، در چه دوزهایی ، چه ICS و با کدام وسیله زایمان ، چه مدت انجام درمان و از همه مهمتر ، چگونگی اطمینان از اینکه درمان ICS تجویز شده به بدن آسیب نمی رساند ، ادامه دارد. آن اثرات سیستمیک و سایر عوارض جانبی کورتیکواستروئیدها آشکار نمی شود. پزشکی مبتنی بر شواهد دقیقاً با هدف مقابله با چنین گرایش هایی ، که به عقیده پزشکان و بیماران است ، انجام می شود و این باعث کاهش اثربخشی درمان و پیشگیری از بیماری می شود.

در عمل بالینی ، از ICS زیر استفاده می شود: بکلومتازون دی پروپیونات (BDP) ، بودزونید (BUD) ، پروپیونات فلوتیکازون (FP) ، تریامسینولون استونید (TAA) ، فلونیزولید (FLU) و فوروات مومتازون (MF). اثربخشی ICS درمانی به طور مستقیم به مواد فعال ، دوز ، فرم و روش زایمان ، انطباق بستگی دارد. زمان شروع درمان ، مدت زمان درمان ، شدت دوره (تشدید) آسم و همچنین COPD.

کدام ICS موثرتر است؟

در دوزهای معادل ، همه ICS به همان اندازه مؤثر هستند (شواهد A). فارماکوکینتیک داروها و بنابراین اثربخشی درمانی توسط خصوصیات فیزیکوشیمیایی مولکولهای GCS تعیین می شود. از آنجا که ساختار مولکولی ICS متفاوت است ، آنها فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک مختلف دارند. برای مقایسه اثربخشی بالینی و عوارض جانبی احتمالی ICS ، پیشنهاد می شود از شاخص درمانی ، نسبت اثرات بالینی مثبت (مطلوب) بالینی و جانبی (نامطلوب) استفاده شود ، به عبارت دیگر ، اثر ICS با عملکرد سیستمیک آنها و فعالیت ضد التهابی موضعی ارزیابی می شود. با داشتن یک شاخص درمانی بالا ، نسبت اثر / خطر بهتری وجود دارد. بسیاری از پارامترهای فارماکوکینتیک برای تعیین شاخص درمانی مهم هستند. بنابراین ، فعالیت ضد التهابی (موضعی) ICS با خواص زیر داروها تعیین می شود: لیپوفیلیسیته ، که به آنها اجازه می دهد سریعتر و بهتر از دستگاه تنفسی اسیر شوند و مدت بیشتری در بافت های اندام های تنفسی بمانند. وابستگی به گیرنده های GCS. اثر اولیه بالای غیرفعال شدن در کبد. مدت زمان برقراری ارتباط با سلولهای هدف.

یکی از مهمترین شاخص ها لیپوفیلیسم است که با میل این دارو به گیرنده های استروئیدی و نیمه عمر آن ارتباط دارد. لیپوفیلیتی هرچه بیشتر باشد ، داروی مؤثرتر است ، زیرا به راحتی در غشای سلولی نفوذ می کند و تجمع آن در بافت ریه را افزایش می دهد. این باعث می شود که مدت زمان عمل آن به طور کلی و اثر ضد التهابی موضعی با تشکیل مخزن دارو افزایش یابد.

لیپوفیلیس در AF بیشتر است ، و در این شاخص از BDP و BUD استفاده می شود. ... FP و MF ترکیبات بسیار لیپوفیلی هستند ، در نتیجه ، در مقایسه با داروهایی که لیپوفیلی کمتری دارند ، BUD ، TAA ، حجم توزیع بیشتری دارند. BUD تقریباً 6-8 برابر لیپوفیل کمتر از AF است ، و بر این اساس ، 40 برابر لیپوفیلی کمتر از BDP است. در عین حال ، تعدادی از مطالعات نشان داده اند که BUD لیپوفیلیک کمتری در بافت ریه طولانی تر از AF و BDP حفظ می شود. این امر به دلیل لیپوفیلیک بودن ترکیبات بودزونید با اسیدهای چرب است که دهها برابر بیشتر از لیپوفیلیسم BUD دست نخورده است و این باعث می شود که مدت ماندگاری آن در بافت های دستگاه تنفسی حفظ شود. استحکام داخل سلولی BUD با اسیدهای چرب در بافت های دستگاه تنفسی منجر به احتباس موضعی و تشکیل "انبار" غیر فعال ، اما آرام آرام بازسازی BUD می شود. علاوه بر این ، یک منبع داخل سلولی بزرگ از BUD کونژوگه و انتشار تدریجی BUD رایگان از فرم مزدوج می تواند اشباع گیرنده و فعالیت ضد التهابی BUD را طولانی تر کند ، علی رغم میل کمتری که به گیرنده GCS در مقایسه با FP و BDP دارد.

AF بیشترین میل را برای گیرنده های GCS دارد (تقریبا 20 برابر بیشتر از دگزامتازون ، 1.5 برابر بیشتر از متابولیت فعال BDP-17-BMP ، و 2 برابر بیشتر از BUD). شاخص میل ترکیبی برای گیرنده های BUD 235 ، BDP - 53 ، FP - 1800 است. از نظر میل به گیرنده های GCS FP و BDP هستند.

همانطور که می دانید ، اثربخشی یک دارو با استفاده از فراهمی زیستی قابل دسترس آن ارزیابی می شود. فراهمی زیستی قابل دسترسی از ICS ، میزان دستیابی زیستی دوز جذب شده از دستگاه گوارش و فراهمی زیستی قابل دسترس دوز جذب شده از ریه ها است.

درصد بالایی از رسوب دارو در مجاری هوایی داخل مغزی به طور معمول بهترین شاخص درمانی را برای آن دسته از ICS ها که به دلیل جذب از غشاهای مخاطی حفره دهان و دستگاه گوارش ، از دسترس پذیری سیستمی کم برخوردار هستند ، می دهد. این امر ، به عنوان مثال ، در مورد BDP ، که به دلیل جذب روده ، قابلیت دسترسی زیستی سیستمیک را دارد ، برخلاف BUD ، که قابلیت دسترسی زیستی سیستمیک را عمدتا به دلیل جذب ریوی دارد ، صدق می کند. برای ICS با دسترسی قابل دسترسی صفر (FP) ، اثر بخشی درمان فقط با نوع دستگاه تحویل دارو و تکنیک استنشاق تعیین می شود و این پارامترها روی شاخص درمانی تأثیر نمی گذارد.

در مورد متابولیسم ICS ، BDP به سرعت در طی 10 دقیقه با تشکیل یک متابولیت فعال - 17BMP و دو غیرفعال - بکلومتازون 21- در کبد متابولیزه می شود. مونوپروپیونات (21-BMN) و بکلومتازون. FPبا تشکیل یک متابولیت جزئی فعال (1٪ فعالیت EP) متابولیت - 17β-کربوکسیلیک اسید - به سرعت و به طور کامل غیرفعال می شود. بودزونید با تشکیل سیتوکروم p450 3A (CYP3A) با تشکیل 2 متابولیت اصلی به سرعت و به طور کامل در کبد متابولیزه می شود:6β-هیدروکسی بودسونید (هر دو ایزومر را تشکیل می دهد) و16β-هیدروکسی پردنیزولون (فقط 22R را تشکیل می دهد). هر دو متابولیت دارویی ضعیف دارندفعالیت.

مقایسه ICS مورد استفاده به دلیل تفاوت در فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک آنها دشوار است. AF در کلیه پارامترهای مورد بررسی فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک نسبت به سایر ICS برتری دارد. مطالعات اخیر نشان داده اند که AF حداقل دو برابر موثرتر از BDP و BUD در دوزهای مشابه است.

اخیراً ، نتایج متاآنالیز 14 مطالعه بالینی تطبیقی: AF با BDP (7 مطالعه) یا EUD (7 مطالعه) منتشر شده است. در هر 14 مطالعه ، AF در مقایسه با BDP یا BUD با نصف (یا کمتر) دوز تجویز شد. هنگام مقایسه اثربخشی BDP (400/1600 میکروگرم در روز) با AF (800/800 میکروگرم در روز) ، نویسندگان تفاوت معنی داری در پویایی نرخ حداکثر جریان حرکتی صبحگاهی (PEFR) در هر یک از 7 مطالعه تجزیه و تحلیل پیدا نکردند. اثر بالینی و سطح کورتیزول سرم در صبح تفاوت معنی داری نداشت. هنگام مقایسه اثر FUD (400/1600 میکروگرم در روز) با AF (800/800 میکروگرم در روز) ، نشان داده شد که AF از نظر آماری به طور قابل توجهی PEFR را نسبت به FUD افزایش می دهد. هنگام استفاده از دوزهای پایین دارو ، از نظر کاهش سطح کورتیزول در سرم در صبح هیچ تفاوتی بین این داروها وجود ندارد ، با این وجود هنگام استفاده از دوزهای بالاتر دارو ، مشخص شد که AF در این شاخص تا حدودی تأثیر می گذارد. بنابراین ، نتایج حاصل از متاآنالیز نشان می دهد که اثرات BDP و AF در نیمی از دوز از نظر تأثیر بر PEFR و اثربخشی بالینی معادل است. AF دوز دارویی نسبت به ECU در تأثیر PEFR مؤثر است. این داده ها ویژگی های فارماکوکینتیک ، وابستگی نسبی سه داروی مورد بررسی برای گیرنده های استروئیدی را تأیید می کنند.

کارآزمایی های بالینی با مقایسه اثر ICS در قالب بهبود علائم و شاخص های عملکرد تنفسی نشان می دهد که UD و BDP در استنشاقهای آئروسل در دوزهای یکسانی از نظر کارایی با یکدیگر تفاوت ندارند ، AF اثر مشابهی را ارائه می دهد.vie ، به عنوان یک دوز مضاعف از BDP یا BUD در ذرات معلق.

در حال حاضر اثربخشی بالینی تطبیقی \u200b\u200bICS های مختلف در حال مطالعه فعال است.

که درsدوز بور از ICS. تخمینی پیشنهادی یا بهینه؟ چه چیزی موثرتر است؟مورد توجه پزشکان مورد توجه ، انتخاب دوز روزانه ICS و مدت زمان درمان در دوره اصلی BA درمانی به منظور کنترل علائم آسم است. با استفاده از دوزهای بالاتر ICS ، سطح کنترل بهتری در طول دوره آسم با سرعت بیشتری حاصل می شود (سطح شواهد A ، جدول 1).

دوز اولیه ICS معمولاً باید 400-1000 میکروگرم باشد (از نظر بکلومتازون) ؛ در آسم شدیدتر ، دوزهای بالاتر ICS توصیه می شود یا درمان با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک قابل شروع است (C). دوزهای استاندارد ICS (معادل 800 میکروگرم بکلومتازون) در صورت عدم کارآیی از نظر بکلومتازون (A) می تواند تا 2000 میکروگرم افزایش یابد.

شواهد در مورد اثرات مرتبط با دوز ، مانند AF ، مختلط است. بنابراین ، برخی از نویسندگان توجه به افزایش دوز در اثرات دارویی این دارو را نشان می دهند ، در حالی که محققان دیگر نشان می دهند که استفاده از دوزهای کم (100 میکروگرم در روز) و مقادیر زیاد (1000 میکروگرم در روز) AF تقریباً به همان اندازه مؤثر است.

میز 1. ردوزهای معادل محاسبه شده از ICS (میکروگرم) A.G. چوچالین ، 2002 در اصلاح

* مواد فعال ، آماده سازی از آنها در اوکراین ثبت نشده است

اما با افزایش دوز ، ICS افزایش می یابدشدت اثرات نامطلوب سیستمیک آنها ، در حالی که در دوزهای کم و متوسط \u200b\u200bاین داروها قرار دارندموش به ندرت از نظر بالینی قابل توجه استواکنش داروها و با یک نسبت خطر / سود خوب (سطح شواهد A) مشخص می شود.

راندمان بالای ICS هنگام تجویز 2 بار در روز اثبات شده است. هنگام استفاده از ICS 4 بار در روز در همان دوز روزانه ، اثر درمان کمی افزایش می یابد (A).

Pedersen S. و همکاران. نشان داد كه مقادیر كم ICS باعث كاهش دفعات تشدید و نیاز به آگونیست های بتا 2-آدرنرژیك ، بهبود پارامترهای FVD می شود ، اما برای كنترل بهتر روند التهابی در مجاری هوایی و كاهش حداكثر فشار بیش فعالی ، دوزهای بالای این داروها لازم است.

تا همین اواخر ، از ICS برای درمان تشدید آسم استفاده نمی شد ، زیرا آنها را در تشدید کمتر از GCS سیستمیک مؤثر دانست. تعدادی از مطالعات حاکی از راندمان بالای مصرف کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در تشدید آسم (سطح شواهد A) است. با این حال ، از دهه 90 قرن گذشته ، هنگامی که ICS های فعال جدید (BUD و AF) ظاهر شدند ، آنها شروع به استفاده برای درمان تشدید آسم کردند. تعدادی از مطالعات بالینی نشان داده اند که اثربخشی ICS BUD و AF در دوزهای زیاد در یک دوره کوتاه (2 - 3 هفته) با اثربخشی دگزامتازون در درمان تشدید خفیف و شدید آسم تفاوت ندارد. استفاده از ICS در هنگام تشدید آسم باعث می شود بدون عوارض جانبی سیستمیک ، عادی سازی وضعیت بالینی بیماران و شاخص های عملکرد تنفسی حاصل شود.

در اکثر مطالعات ، اثربخشی متوسط \u200b\u200bICS در درمان تشدید آسم مشاهده شد که در هنگام استفاده از دوز مضاعف (از دوز درمانی اساسی) AF ، از 50 تا 70 درصد متغیر بود و افزایش اثربخشی درمان با استفاده بیشتر از طولانی مدت بتا 2 آگونیست سالمترول توسط 10-15 ٪ مطابق با توصیه های اجماع بین المللی در مورد درمان آسم برونش ، جایگزینی برای افزایش دوز دارو در صورت عدم اطمینان از کنترل بهینه آسم با استفاده از ICS در دوزهای کم و متوسط \u200b\u200bغیرممکن است ، انتصاب آگونیست های بتا طولانی مدت است.

افزایش اثر ICS در هنگام ترکیب با آگونیست های طولانی مدت بتا 2-آدرنرژیک در بیماران مبتلا به COP در یک مطالعه دو سو کور کنترل شده تصادفی TRISTAN (محاکمه استروئیدهای استنشاقی و آگونیست های طولانی مدت بتا 2) که شامل 1465 بیمار بود ، اثبات شده است. در برابر پس زمینه درمان ترکیبی (500 میکروگرم FP + سلمترول 50 میکروگرم 2 بار در روز) ، فرکانس تشدید COPD در مقایسه با دارونما 25٪ کاهش یافته است. درمان ترکیبی اثر برجسته تری در بیماران مبتلا به COPD شدید ، که در آنها وجود دارد ، فراهم کرد که در آن FEV1 اولیه کمتر از 50٪ بودهفتم

تأثیر داروهای مورد استفاده برای AD تا حد زیادی به وسیله زایمان بستگی دارد , چه چیزی روی رسوب دارو در دستگاه تنفسی تأثیر می گذارد. رسوب ریوی داروها هنگام استفاده از سیستم های مختلف زایمان بین 4 تا 60 درصد دوز تجویز می شود. بین رسوب ریوی و تأثیر بالینی دارو رابطه واضحی وجود دارد. استنشاقهای آئروسل با دوز اندازه گیری شده (MDI) ، که در سال 1956 وارد عمل بالینی شدند ، رایج ترین دستگاههای استنشاق هستند. با MDI ، تقریباً 10 تا 30٪ از دارو (در صورت استنشاق بدون فاصله) وارد ریه ها و سپس به گردش سیستمیک می شود. بیشتر داروها ، که تقریباً 70-80٪ است ، در دهان و حنجره واریز می شود و بلعیده می شود. خطاها در استفاده از MDI به 60٪ می رسد ، منجر به تحویل كافی دارو به دستگاه تنفسی و در نتیجه كاهش اثر بخشی درمان ICS می شود. استفاده از فضا باعث می شود تا توزیع دارو در حفره دهان تا 10٪ کاهش یابد و مصرف ماده فعال در مجاری تنفسی بهینه شود ، زیرا نیازی به هماهنگی مطلق در مورد اقدامات بیماران ندارد.

هرچه آسم شدیدتر در بیمار باشد ، درمان کمتری با استفاده از دوزهای هوازی معمولی انجام می شود ، زیرا تنها 20-40٪ از بیماران می توانند در هنگام استفاده از آنها ، روش صحیح استنشاق را تولید کنند. در همین راستا ، اخیراً استنشاقی جدید ایجاد شده است که نیازی به بیمار برای هماهنگی حرکات در هنگام استنشاق ندارد. در این دستگاه های زایمان ، تحویل دارو با استنشاق بیمار فعال می شود ، این به اصطلاح BOI (استنشاق کننده استنشاقی) است - استنشاقی که با استنشاق فعال می شود. این موارد شامل استنشاقی Easi-Breath (تنفس نسیم آسان) است. Beklazon Eco Light Breathing هم اکنون در اوکراین ثبت شده است. استنشاق کننده های پودر خشک (دیپیچالر (فلوال ، بودکورت)) ، دیسکو (Flixotide (FP) ، Seretide - FP + سالمترول) ، نبولایزرها - دستگاه های زایمان که دوز بهینه ICS را تضمین می کنند و عوارض جانبی ناخواسته درمانی را کاهش می دهند. به عنوان دوز دو برابر ECU در ذرات معلق در هوا.

شروع زودرس درمان ضد التهابی با ICS خطر ابتلا به تغییرات غیر قابل برگشت در مجاری هوایی را کاهش می دهد و روند آسم را تسهیل می کند. شروع دیرهنگام درمان ICS متعاقباً منجر به نتایج تست عملکردی پایین تر (شواهد C) می شود.

مطالعه تصادفی ، دو سو کور ، کنترل شده با دارونما ، شروع (استروئید استنشاق شده به عنوان درمان منظم در مطالعه اولیه آسم) نشان داد که هرچه زودتر درمان اصلی برای BA ICS آغاز شده باشد ، پیشرفت بیماری راحت تر خواهد بود. نتایج استارت در سال 2003 منتشر شد. تأثیر درمان زودرس برای EUD با افزایش شاخص های عملکرد تنفسی تأیید شد.

درمان طولانی مدت با ICS عملکرد ریه را بهبود می بخشد یا عادی می کند ، نوسانات روزانه در اوج سرعت گردش محرک ، نیاز به برونکودیلاتلاتورها و GCS برای استفاده سیستمیک را تا زمان لغو کامل آنها کاهش می دهد. علاوه بر این ، با استفاده طولانی مدت از داروها ، تعداد دفعات تشدید ، بستری شدن در بیمارستان و مرگ و میر بیماران کاهش می یابد.

حعوارض جانبی ICS یا ایمنی از درمان

با وجود این واقعیت که ICS اثر محلی در دستگاه تنفسی دارد ، اطلاعاتی متناقض در مورد تظاهرات اثرات نامطلوب سیستمیک (NE) از ICS وجود دارد ، از غیاب آنها گرفته تا تظاهرات تلفظی که خطری برای بیماران بخصوص کودکان ایجاد می کند. این نانوذرات شامل سرکوب عملکرد قشر آدرنال ، تأثیر بر متابولیسم استخوان ، کبودی و رقیق شدن پوست ، کاندیدیازیس دهان و تشکیل آب مروارید است.

به طور قانع کننده ای اثبات شده است که درمان طولانی مدت با ICS منجر به تغییر قابل توجهی در ساختار بافت استخوانی نمی شود ، بر متابولیسم لیپیدها ، وضعیت سیستم ایمنی بدن تأثیر نمی گذارد و خطر ابتلا به آب مروارید زیر کپسولار را افزایش نمی دهد. با این حال ، سؤالاتی در مورد تأثیر بالقوه ICS بر میزان رشد خطی کودکان و وضعیت سیستم هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA) همچنان ادامه دارد.

تظاهرات اثرات سیستمیک عمدتا توسط فارماکوکینتیک دارو تعیین می شود و به مقدار کل GCS دریافتی بستگی دارد. به گردش سیستمی (فراهمی زیستی قابل دسترسی سیستمیک)و مقدار ترخیص کالا از گمرک GCS. بنابراین ، عامل اصلی تعیین کننده اثربخشی و ایمنی ICS ، انتخاب مواد مخدر استدر رابطه با دستگاه تنفسی - وجود زیادبرخی فعالیت ضد التهابی موضعی و فعالیت سیستمیک پایین (جدول 2).

جدول 2 ... انتخاب ICS و فعالیت سیستمیک ICS

ایمنی ICS عمدتا توسط تعیین می شودفراهمی زیستی قابل دسترس آن از دستگاه گوارش و از نظر معکوس متناسب است. پلی اتیلنفراهمی زیستی خوراکی در ICS های مختلف از کمتر از 1٪ تا 23٪ است. بیا بریماز بین بردن فضا و شستشوی دهان پس از استنشاق ، فراهمی زیستی دهان را کاهش می دهددر دسترس بودن (سطح شواهد B). فراهمی زیستی خوراکی در AF تقریباً صفر و در EUD 6-13٪ است ، و فراهمی زیستی قابل استنشاق از ICSاز 20 (FP) تا 39٪ (FLU) متغیر است.

فراهمی زیستی قابل دسترسی سیستمیک ICS ، مجموع استنشاق و فراهمی زیستی دهانی دهان است. در BDP ، فراهمی زیستی قابل دستیابی سیستمی تقریبا 62٪ است که کمی بالاتر از سایر ICS است.

ICS ترخیص کالا از گمرک سریع دارد ، مقدار آن تقریباً با ارزش گردش خون کبدی مطابقت دارد ، و این یکی از دلایل حداقل تظاهرات NE سیستمیک است. ICS ، پس از عبور از کبد ، به طور عمده به شکل متابولیت های غیر فعال به گردش خون سیستمیک وارد می شود ، به استثنای متابولیت فعال BDP - بکلومتازون 17-مونوپروپیونات (17-BMP) (تقریبا 26٪) ، و فقط یک بخش کوچک (از 23٪ TAA به کمتر از 1 ٪ FP) - به صورت داروی بدون تغییر. اولین عبور از طریق کبد تقریباً 99٪ AF و MF ، 90٪ BUD ، 80-90٪ TAA و 60-70٪ BDP را غیرفعال می کند. فعالیت متابولیک بالای ICS های جدید (FP و MF ، بخش اصلی تأمین کننده فعالیت سیستمیک آنها بیش از 20٪ از دوز مصرفی (معمولاً بیش از 750-1000 میکروگرم در روز نیست)) ممکن است مشخصات ایمنی بهتر آنها را در مقایسه با سایر ICS ها توضیح دهد. و احتمال بروز عوارض جانبی داروی منفی از نظر بالینی بسیار کم است ، و در صورت وجود ، معمولاً خفیف هستند و نیازی به قطع درمان ندارند.

همه اثرات سیستمیک ذکر شده از ICS نتیجه ای از توانایی آنها ، به عنوان آگونیست گیرنده GCS ، برای تحت تاثیر قرار تنظیم هورمونی در HPA است. بنابراین نگرانی پزشکان و بیماران مرتبط با استفاده از ICS کاملاً قابل توجیه است. در عین حال ، برخی مطالعات تأثیر قابل توجهی از ICS بر HPA نشان نداده اند.

مورد توجه بسیاری MF ، یک ICS جدید با فعالیت ضد التهابی بسیار زیاد است که فاقد فراهمی زیستی است. در اوکراین ، این فقط با اسپری بینی نازونکس نمایان می شود.

برخی از اثرات معمولی کورتیکواستروئیدها با استفاده از کورتیکواستروئیدها ، مانند موارد مرتبط با خاصیت سرکوب کننده سیستم ایمنی این کلاس از داروها یا با ایجاد آب مروارید زیر کپسول ، هرگز ذکر نشده است.

جدول 3 از جانبمطالعات تطبیقی \u200b\u200bICS ، که شامل تعیین اثر درمانی استبهتیفعالیت سیستمیک با استفاده از کورتیزول سرم پایه یا تست تحریک آنالوگ ACTH - سایپرز ، باشگاه دانش

توجه داشته باشید: * اوج سرعت بازدم PSV

وابستگی به اثر سیستمیک ICS به دوزاین دارو آشکار نیست ، نتایج مطالعات متناقض است (جدول 3). نهعلیرغم سؤالاتی که پیش می آید ، موارد بالینی ارائه شده باعث می شود درباره ایمنی فکر کنیمخطر طولانی مدت درمان با دوزهای بالای ICS. احتمالاً بیمارانی وجود دارند که نسبت به استروئید درمانی بسیار حساس هستند. وقت ملاقاتدوز بالای ICS در چنین افرادی ممکن است باعث افزایش شیوع سیستمیک شوداثرات جانبی. عواملی که حساسیت بالای بیمار را به GCS تعیین می کنند ، هنوز ناشناخته اند. فقط می توان متوجه شد که تعداد چنین مواردی استبیماران بسیار کوچک هستند (4 مورد در هر مورد شرح داده شده است)16 میلیون بیمار / سال استفاده به تنهاییFP از سال 1993).

بیشترین نگرانی احتمال وجود ICS در رشد کودکان تأثیر دارد ، زیرا این داروها معمولاً برای مدت طولانی استفاده می شوند. رشد كودكان مبتلا به آسم كه به هر شكلي GCS را دريافت نمي كنند ، مي تواند تحت تاثير عوامل مختلفي از جمله: آتوپي همزمان ، شدت آسم ، جنس و ... باشد. آسم در دوران کودکی احتمالاً با برخی از مبهم بودن همراه است ، اگرچه منجر به کاهش رشد نهایی بزرگسالان نمی شود. به دلیل عوامل زیادی که در رشد در کودکان مبتلا به AD وجود دارد ، تحقیقاتی انجام شده است ناشی از اثر ICS یا کورتیکواستروئیدهای سیستمیک بر رشد ،نتایج متناقضی دارند

عوارض موضعی ICS شامل موارد زیر است: کاندیدیازیس حفره دهان و دهانی ، دیس فونیا ، گاهی اوقات سرفه ناشی از تحریک دستگاه تنفسی فوقانی ، برونکواسپاسم پارادوکسیکال.

هنگام مصرف دوز کم ICS ، بروز عوارض جانبی موضعی کم است. بنابراین ، کاندیدیازیس خوراکی در 5٪ از بیماران با استفاده از دوزهای پایین ICS رخ می دهد ، و در حدود 34٪ \u200b\u200bاز بیماران که از دوزهای بالای این داروها استفاده می کنند. دیسفونی در 5-50٪ از بیماران با استفاده از ICS مشاهده می شود. توسعه آن با دوزهای بالاتر دارو نیز همراه است. در برخی موارد ، هنگام استفاده از ICS ، ممکن است سرفه رفلکس ایجاد شود. برونکوسپاسم متناقض ممکن است در پاسخ به استفاده از ICS ایجاد شود ، که با کمک AIM انجام می شود. در عمل بالینی ، مصرف داروهای برونکودیلاتور غالباً ماسک این نوع از برونکوکسترونشن است.

بنابراین ، ICS سنگ بنای درمان BA در کودکان و بزرگسالان است. ایمنی استفاده طولانی مدت از دوزهای کم و متوسط \u200b\u200bICS فراتر از تردید نیست. مصرف طولانی مدت دوزهای بالای ICS می تواند منجر به ایجاد اثرات سیستمیک شود ، که مهمترین آنها کاهش سرعت CPR در کودکان و سرکوب عملکرد آدرنال است.

آخرین توصیه های بین المللی برای درمان آسم در بزرگسالان و کودکان ، حاکی از تجویز درمان ترکیبی با ICS و آگونیست های طولانی مدت بتا -2 در همه موارد است که استفاده از دوزهای پایین ICS اثری ندارد. امکان سنجی این روش نه تنها با کارآیی بالاتر ، بلکه همچنین با ایمنی بهتر آن تأیید می شود.

استفاده از دوزهای بالای ICS تنها در صورتی توصیه می شود که درمان ترکیبی بی اثر باشد. احتمالاً در این حالت تصمیم به استفاده از دوزهای بالای ICS باید توسط یک متخصص قلب و عروق یا متخصص آلرژی گرفته شود. پس از دستیابی به اثر بالینی ، توصیه می شود مقدار دوز ICS را به کمترین دوز مؤثر اختصاص دهید. در مورد BA درمانی طولانی مدت با دوزهای بالای ICS ، لازم است نظارت ایمنی انجام شود ، که ممکن است شامل اندازه گیری CPR در کودکان و تعیین سطح کورتیزول در صبح باشد.

نکته مهم در موفقیت درمانی ، ارتباط بیمار با پزشک و نگرش بیمار نسبت به انطباق با درمان است.

به یاد داشته باشید که این یک تنظیم کلی است. وقتی پزشک دارو ، رژیم و دوز قرار ملاقات آن را انتخاب می کند ، یک رویکرد فردی برای معالجه بیماران BA مستثنی نیست. اگر پزشک ، بر اساس توصیه های توافق نامه های مدیریت AD ، بر اساس دانش ، اطلاعات موجود و تجربه شخصی خود هدایت شود ، موفقیت درمان تضمین می شود.

لITERATURE

1. استراتژی جهانی برای مدیریت و پیشگیری از آسم. انستیتوی ملی بهداشت ، ملی قلب ، انستیتو ریه و خون. اصلاح شده سال 2005. انتشارات NIH شماره 02-3659 // www.ginasthma.co m. بارنز PJ. اثربخشی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در آسم. J آلرژی کلینیک ایمونول 1998 ؛ 102 (4 ص 1): 531-8.

2. Barnes N.C.، Hallet C.، Harris A. تجربه بالینی با فلوتیکازون پروپیونات در آسم: متاآنالیز اثربخشی و فعالیت سیستمیک در مقایسه با بودزونید و بکلومتازون دی پروپیونات در نیمی از دوز میکروگرم یا کمتر. تنفس کنید مد. 1998؛ 92: 95.104.

3. Pauwels R، Pedersen S، Busse W، et al. مداخله زودرس با بودزوناید در آسم مداوم خفیف: یک کارآزمایی تصادفی و دو سو کور. لانست 2003 ؛ 361: 1071-76.

4- مفاد اصلی گزارش گروه متخصصان EPR-2: راهنمایی جهت در تشخیص و درمان آسم برونش. موسسه ملی قلب ، ریه و خون. انتشارات NIH N 97-4051A. مه 1997 / در ویرایش A.N. چوی م. ، 1998.

5. Crocker IC ، Church MK ، Newton S، Townley RG. گلوکوکورتیکوئیدها باعث مهار تکثیر و ترشح اینترلوکین 4 و اینترلوکین 5 توسط خطوط سلولی a-alergen Specific T-helper نوع 2 می شوند. آنر آلرژی آسم ایمونول 1998 ؛ 80: 509-16.

6. Umland SP، Nahrebne DK، Razac S، et al. اثر مهاری گلوکوکورتیکوئیدهای موضعی فعال بر تولید IL4 ، IL5 و تولید گاما اینترفرون توسط سلولهای اولیه CD4 + T کشت داده شده. کلینیک جی آلرژی. ایمونول 1997 ؛ 100: 511-19.

7. Derendorf H. Pharmacokinetik و خصوصیات فارماکودینامیکی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در رله به کارآیی و ایمنی. تنفس پزشکی1997؛ 91 (عرضه الف): 22-28.

8. جانسون م. فارماکودینامیک و فارماکوکینتیک گلوکوکورتیکوئیدهای استنشاقی. J آلرژی کلینیک ایمونول 1996 ، 97: 169-76.

9. Brokbank W ، Brebner H ، Pengelly CDR. آسم مزمن که با هیدروکورتیزون آئروسل درمان می شود. لنست 1956: 807.

10. گروه تحقیق برنامه مدیریت مدیریت آسم در کودکان. اثرات طولانی مدت بودزونید یا نادوکرومیل در کودکان مبتلا به آسم // N. Engl. J.Med - 2000. - جلد. 343. - ص 1054-1063.

11. Suissa S ، Ernst P. // J آلرژی کلینیک Immunol.-2001.-جلد 107 ، شماره 6.-P.937-944.

12. Suissa S. ، Ernst P.، Benayoun S. et al. // N Engl J Med.-2000.-Vol 343، شماره 5.-P.332. لیپورث B.J. ، جکسون C.M. ایمنی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی و داخل دهانی: دروس هزاره جدید // ایمنی دارو. - 2000. - جلد. 23 - صص 11–33.

13. Smolenov I.V. ایمنی گلوکوکورتیکواستروئیدهای استنشاقی: پاسخهای جدید به سؤالات قدیمی // اتمسفر. ریوی و آلرژی. 2002. شماره 3. - ج 10-14.

14. Burge P، Calverley P، Jones P، et al. مطالعه تصادفی ، دوتایی بر روی پلاسبو ، کنترل فلوتیکازون پروپیونات در بیمار مبتلا به بیماری انسداد مزمن مزمن متوسط \u200b\u200bتا شدید: آزمایش ISOLDE. BMJ 2000؛ 320: 1297-303.

15. Sutochnikova OA ، Cherniaev AL ، Chuchalin AG استنشاق گلوکوکورتیکواستروئیدها در درمان آسم برونش // پالمونولوژی. –1995. - جلد 5. - ص 78 - 83.

16. آلن D.B. ، مولن M. ، مولن B. متاآنالیز اثر کورتیکواستروئیدهای خوراکی و استنشاقی بر رشد // J. آلرژی کلینیک. ایمونول - 1994. - جلد. 93. - ص 967-976.

17. هوگر P ، Ravert J ، Rohdewald P. انحلال ، اتصال بافت و kinetiks اتصال گیرنده گلوکوکورتیکوئیدهای استنشاقی. Eur Respir J 1993؛ 6 (عرضه 17): 584S.

18. Tsoi A.N. پارامترهای فارماکوکینتیک گلیکوکورتیکو استروئیدهای استنشاقی مدرن // پالمونولوژی. 1999. شماره 2. S. 73-79.

19. میلر لارسون A. ، Maltson R. H. ، Hjertberg E. و همکاران ترکیب اسیدهای چرب برگشت پذیر از بودزونید: مکانیسم جدید برای نگهداری طولانی مدت استروئید موضعی در بافت هوایی // Drug.metabol. دفع 1998؛ v 26 ن 7: 623-630.A. K.، Sjodin، Hallstrom G. تشکیل برگشت پذیر استرهای اسید چرب از بودزونید ، یک گلوکوکورتیکوئید ضد آسم ، در میکروزوم های ریه و کبد انسان // دارو. متابولیک دفع 1997؛ 25: 1311-1317.

20. Van den Bosch J. M.، Westermann C. J. J.، Edsbacker J. et al. رابطه بین بافت ریه و غلظت پلاسمای خون بودزونید استنشاقی // داروی بیوفارم. دفع 1993؛ 14: 455-459.

21. Wieslander E. ، Delander E. L. ، Jarkelid L. و همکاران اهمیت دارویی ترکیب اسیدهای چرب برگشت پذیر از بودزونید که در یک رده سلولی موش آزمایشگاهی قرار گرفته است. J. Respir. سلول. مول بیول 1998؛ 19: 1-9.

22. Thorsson L. ، Edsbacker S. Conradson T. B. رسوب ریه بودون سون از توربوهالر دو برابر استنشاقی فشارخون با دوز اندازه گیری شده p-MDI // Eur. تنفس کنید J. 1994؛ 10: 1839-1844

23. Derendorf H. خواص فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در رابطه با کارآیی و ایمنی // Respir. مد 1997؛ 91 (تحریر الف): 22-28

24. جکسون دبلیو اف. درمان شده با بودزونید درمانی در بررسی علمی و عملی آسم. آکسفورد ، 1995: 1-64

25. Trescoli-Serrano C. ، Ward W. J. ، Garcia-Zarco M. et al. جذب دستگاه گوارش بودونسونید استنشاق شده و بکلومتازون: آیا این اثر سیستمیک قابل توجهی دارد؟ // صبح. J. Respir. نقد مراقبت پزشکی. 1995؛ 151 (شماره 4 قسمت 2): ا. Borgstrom L. E ، Derom E. ، Stahl E. و همکاران. دستگاه استنشاق روی رسوب ریه و تأثیر برونکودیلاتور تربوتالین تأثیر می گذارد. // am. J. Respir. نقد مراقبت پزشکی. 1996؛ 153: 1636-1640.

26. Ares J.G.، Bateman E.D.، Lundback E.، Harris T.A.J. فلوتیکازون پروپیونات با دوز بالا ، 1 میلی گرم در روز ، در مقابل فلوتیکازون پروپیونات ، 2 میلی گرم در روز ، یا بودزونید ، 1.6 میلی گرم در روز ، در بیماران مبتلا به آسم شدید مزمن // EUR. تنفس کنید ج. - 1995. - جلد 8 (4). - ص 579-586.

27. Boe J. ، Bakke P.، Rodolen T.، et al. استروئیدهای استنشاق شده با دوز بالا در آسم: افزایش کارآیی متوسط \u200b\u200bو سرکوب محور هیپوتالاموس-محرک-آدرنال (HPA) // محاسبه یورو. تنفس کنید J. -1994. - جلد 7. - ص 2179-2184.

28. Dahl R.، Lundback E.، Malo J. L.، et al. بررسی مقادیری فلوتیکازون پروپیونات در بیماران بزرگسال مبتلا به آسم متوسط \u200b\u200b// قفسه سینه. - 1993. - جلد. 104. - ص 1352-1358.

29. دالی-ییتس P.T. ، قیمت A.C. ، سیسون J.R. و همکاران Beclomethasone dipropionate: فراهمی زیستی قابل دسترس بودن ، فارماکوکینتیک و متابولیسم به دنبال تجویز داخل وریدی ، خوراکی ، داخل بینی و استنشاق در انسان // J. Clin. فارماکول - 2001. - جلد. 51. - ص 400-409.

30. Mollmann H. ، Wagner M.، Meibohm B. and al. تکامل فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک اثر پروپیونات فلوتیکازون بعد از تزریق داخل حفره -tion // Eur. جی کلین فارماکول - 1999. - جلد. 53.-ص 459-467.

31. نینان T. K. ، راسل G. آسم ، درمان کورتیکواستروئید استنشاق و رشد ، Arch. دیس کودک. –1992. - جلد 67 (6). - ص 703 705.

32. Pedersen S. ، Byrne P. O. مقایسه ای از اثربخشی و ایمنی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در آسم // Eur. آلرژی. کلینیک ایمونول - 1997. - V.52 (39). - P.1-34

33. تامپسون P. I. تحویل دارو به راههای هوایی کوچک // عامر. J. Repir نقد مد - 1998. - V. 157. - ص.199 - 202.

34. Boker J. ، McTavish D.، Budesonide. بررسی به روز شده در مورد خواص دارویی آن ، و اثر بخشی درمانی در آسم و رینیت // داروها. –1992. - v. 44. - شماره 3. - 375 - 407.

35. کالورلی پ ، پاولز R ، وستیبو ج ، و همکاران. ترکیبی از سلمترول و فلوتیکازون در درمان بیماری انسداد مزمن ریوی: یک کارآزمایی کنترل شده تصادفی. لانست 2003 ؛ 361: 449-56.

36. ارزیابی التهاب راه های هوایی در آسم / A.M. وینگولا J. Bousquet ، P. Chanez و همکاران. // صبح. J. Respir. نقد مراقبت پزشکی. - 1998. - V. 157. - ص 184-187.

37. Yashina L.O.، Gogunska І.V. کارآیی و ایمنی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در درمان التهاب آسم برونش // آسم و آلرژی. - 2002. شماره 2. - ص 21 - 26.

38. اثربخشی و ایمنی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در کنترل عوارض آسم حاد در کودکانی که در بخش اورژانس تحت معالجه قرار گرفته اند: مطالعه مقایسه ای کنترل شده با پردنیزولون خوراکی / B. Volovits ، B. Bentur ، Y. Finkelshtein و همکاران. // کلینیک آلرژی J.. ایمونول - 1998. - V. 102. - ن. 4. - ص 605 - 609.

39. Sinopalnikov A.I.، Klyachkina I.L. به معنای رساندن دارو به مجاری تنفسی در آسم برونش // اخبار پزشکی روسیه. -2003 شماره 1. S. 15-21.

40. نیکلاس RA. برونکوسپاسم متناقض مرتبط با استفاده از آگونیست های بتا استنشاقی. J آلرژی کلینیک ایمونول 1990 ، 85: 959-64.

41. Pedersen S. آسم: مکانیسم های اساسی و مدیریت بالینی. اد P. J. Barnes. لندن 1992 ، ص. 701-722

42. Ebden P.، Jkinskins A.، Houston G.، et al. مقایسه دو روش آئروسل کورتیکواستروئید با دوز بالا ، بکلومتازون دی پروپیونات (1500 میکروگرم در روز) و بودزونید (1600 میکروگرم در روز) ، برای آسم مزمن // توراک. - 1986. - جلد. 41. - ص.869-874.

43. Brown P.H. ، Matusiewicz S.P.، Shearing C. et al. اثرات سیستمیک استروئیدهای استنشاق شده با دوز بالا: مقایسه بکلومتازون دی پروپیونات و بودزونید در افراد سالم // توراکس. - 1993. - جلد. 48. - ص 967-973.

44. ایمنی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی و داخل بینی: دروس هزاره جدید // ایمنی دارو. –2000. - جلد 23 - صص 11–33.

45. دوول I.J.M. ، فریزر N.J. ، Holgate S.T. رشد كودكان قبل از بلوغ با آسم خفيف كه تحت درمان با بكلومتازون پروپيونات استنشاقي قرار گرفته اند // am J.Respir نقد مراقبت پزشکی. - 1995. - جلد. 151. - ص 1715-1719.

46. \u200b\u200bGoldstein D.E. ، Konig P. - 1983. - جلد. 72. - ص 60-64.

47. کامادا A.K. ، سوفلر S.J. گلوکوکورتیکوئیدها و رشد در کودکان آسم // کودکان. آلرژی ایمونول. - 1995. - جلد. 6. - صص 145-154.

48. Prahl P. ، Jensen T.، Bjerregaard-Andersen H. عملکرد آدرنال در کودکان در درمان با هواساز استروئیدی با دوز بالا // آلرژی. - 1987. - جلد 42. - ص 541-544.

49. Priftis K. ، Milner A.D.، Conway E. ، عملکرد Honor J. W. آدرنال در آسم // قوس. دیس کودک. - 1990 - جلد 65. - ص 838-840.

50. Balfour-Lyn L. رشد و آسم کودکی // طاق. دیس کودک. - 1986. - جلد. 61 (11) - ص 1049-1055.

51. Kannisto S. ، Korppi M. ، Remes K.، Voutilainen R. سرکوب آدرنال ، ارزیابی شده توسط یک تست آدرنرژیکوتروپین با دوز کم ، و رشد در کودکان آسماتیک که تحت درمان با استروئیدهای استنشاقی // مجله غدد درون ریز بالینی و متابولیسم قرار دارند. - 2000. - جلد. 85. - ص 652 - 657.

52. سرکوب Prahl P. Adrenocortical به دنبال درمان با بکلومتازون دی پروپیونات و بودزونید // کلینیک. هزینه آلرژی - 1991. - جلد. 21.- صص 145-146.

53. Tabachnik E. ، Zadik Z. ترشح کورتیزول روزانه در طول درمان با بکلومتازون دی پروپیونات استنشاقی در کودکان مبتلا به آسم // J. Pediatr. -1991 - جلد 118. - ص 294-297.

54. Capewell S. ، Reynolds S. ، Shuttleworth D. et al. Purpura و نازک شدن پوست همراه با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی با دوز بالا // BMJ. - 1990. Vol.300. - ص 1548-1551.

گلوکوکورتیکواستروئیدهای استنشاقی در درمان آسم برونش

در حال حاضر ، گلوکوکورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS) مؤثرترین داروها برای درمان اساسی آسم برونشی (BA) هستند. تعداد زیادی از مطالعات ، توانایی ICS را در کاهش شدت علائم آسم ، بهبود عملکرد تنفس خارجی (FVD) ، کاهش بیش از حد پاسخگوشی برونش ، اثبات کرده اند و در نهایت منجر به بهبود کیفیت زندگی می شود.

ICS زیر در حال حاضر در عمل بالینی برای لیسانس استفاده می شود (جدول 1):

دیپروپیونات بکلومتازون (BDP)؛

بودون سوناید (BUD)؛

تریامسینولون استونید (TA)؛

فلونیزولید (FLU)؛

پروپیونات فلوتیکازون (FP).

مکانیسم عمل ICS

برای بروز اثر ضد التهابی ، مولکول گلوکوکورتیکواستروئید (GCS) باید گیرنده داخل سلولی را فعال کند. مولکولهای GCS ، که هنگام استنشاق روی سطح اپیتلیوم دستگاه تنفسی سپرده می شوند ، به دلیل لیپوفیلی بودن ، از طریق غشای سلولی پخش شده و به داخل سیتوپلاسم سلول نفوذ می کنند. در آنجا آنها با منطقه اتصال گیرنده استروئیدی تعامل دارند و یک مجتمع گیرنده GCS را تشکیل می دهند. این مجموعه فعال به دلیل تشکیل دیمر ، به غشای هسته ای نفوذ کرده و در سایتی به نام عنصر پاسخ GCS به ژن مورد نظر متصل می شود. در نتیجه ، GCS بر رونویسی ژن تأثیر می گذارد ،

^ A.B. رشته های

گروه داروسازی بالینی ، دانشگاه علوم پزشکی روسیه

رمز گشایی مولکول های ضد التهابی ؛ یا با افزایش رونویسی از آنتی التهاب ها. این فرآیند transactivation نامیده می شود.

در پایان تعامل ، مجتمع گیرنده از DNA یا فاکتور رونویسی جدا می شود ، مؤلفه GCS آزاد و متابولیزه می شود ، و

جدول 1. مقدمات ICS

فرم انتشار معتبر تجارت

نام ماده (تک دوز ، میلی گرم)

Beklazon Eco

تنفس سبک Beklazon Eco

بکلوجت

بکلوفورت

بناکور

پالمیکورت

تعلیق

پالمیکورت

توربولار

Flixotide Seretide *

BDP DAI (100 ، 250)

BDP AIM ، فعال شده توسط استنشاق (100 ، 250)

BDP DAI با فاصله (250)

BDP DAI (250)

BDP DAI (50 ، 100)

BUD DPI (200)

تعلیق BUD برای استنشاق از طریق نبولایزر (250 ، 500 میکروگرم بر میلی لیتر)

BUD DPI (100 ، 200)

FP DAI (25، 50، 125، 250)، DPI (50، 100، 250، 500)

سمبيكورت

توربولار *

Salme - DPI (50/100، 50/250، terol + 50/500)، AIM (25/50، + FP 25/125، 25/250)

BUD + DPI (80 / 4.5؛ 160 / 4.5) + for-moterol

افسانه: استنشاق کننده هوا ذرات معلق AIM ، استنشاق کننده پودر اندازه گیری شده توسط DPI. * ترکیبات حاوی ICS و آگونیست β2 طولانی مدت.

داروسازی بالینی

جدول 2. پارامترهای فارماکوکینتیک ICS (طبق گزارش پانل خبره-2 ، 1997 ؛ تسوی A.N. ، 1999)

فارماکوکینتیک BDP BUD TA FLU FP

شاخص ها

فراهمی زیستی خوراکی ،٪ 20 11 23 20<1

فراهمی زیستی استنشاق ،٪ 25 28 22 39 16

کسر رایگان دارو در پلاسما ،٪ 13 12 29 20 10

؟! § o k l CQ 0.1 2.8 2.0 1.6 7.8

فعالیت محلی * 600 980 3 О 3 О 1200

زمان تفکیک نیمه با گیرنده GCS ، ساعت 7.5 5.1 ، 9 3 ، 3.5 10.5

وابستگی به گیرنده GCS ** 13.5 9.6 3 ، 1.8 18.0

ترخیص سیستم ، ساعت / ساعت 230 84 37 58 69

* در تست مک کنزی ، جایی که فعالیت دگزامتازون به عنوان 1. گرفته شده است. ** در مقایسه با دگزامتازون.

گیرنده وارد چرخه جدید عملکرد می شود.

فارماکوکینتیک ICS

ICS در نسبت عملکرد سیستمیک و فعالیت ضد التهابی موضعی متفاوت است ، که غالباً با اثر وازوکرانکتوری داروها بر روی پوست ارزیابی می شود (آزمایش مک کنزی).

فعالیت محلی ICS توسط خواص زیر تعیین می شود:

لیپوفیلیتیک؛

توانایی ماندگاری در بافت ها.

تمایل بافت غیر اختصاصی (غیر گیرنده).

وابستگی به گیرنده های GCS.

میزان غیرفعال شدن اولیه در کبد؛

مدت زمان برقراری ارتباط با سلولهای هدف.

پارامترهای فارماکوکینتیک ICS در جدول ارائه شده است. 2

فراهمی زیستی قابل دسترسی از ICS مجموع فراهمی زیستی قابل توجهی از دوز جذب شده از آن است

دستگاه گوارش (GIT) و فراهمی زیستی قابل دسترس دوز جذب شده از ریه ها. هنگام استفاده از PAMI (بدون فاصله) تقریباً 10-20٪ از دوز دارو وارد ریه ها و سپس به گردش سیستم می شود و بیشتر (حدود 80٪) بلعیده می شود. فراهمی زیستی قابل دسترسی نهایی سیستم در این بخش به تأثیر اولین عبور از کبد بستگی دارد. ایمنی دارو عمدتاً از طریق دسترسی زیستی آن از دستگاه گوارش تعیین می شود و از نظر معکوس متناسب است.

اقداماتی که باعث کاهش رسوب دارو در دهان و حنجره (استفاده از فضا فعال شده با استنشاق AIM ، شستشوی دهان و گلو پس از استنشاق) به میزان قابل توجهی فراهمی زیستی دهانی از ICS را کاهش می دهد. در صورت افزایش متابولیسم آن در ریه ها ، از لحاظ نظری می توان میزان GCS ورودی به جریان خون از ریه ها را کاهش داد ، اما قدرت عمل موضعی نیز کاهش می یابد.

ICS همچنین از نظر لیپوفیلی تفاوت دارد. بیشترین داروی لیپوفیلی FP است ، پس از آن BDP و BUD ، در حالی که TA و FLU داروهای آبگریزی هستند.

اثربخشی بالینی ICS

مورد توجه قابل توجه انتخاب دوز روزانه ICS است ، در نتیجه انتصاب آن می تواند اثر سریع و پایداری حاصل شود.

دوز ICS مورد نیاز برای جلوگیری از تشدید آسم ممکن است با مقدار لازم برای کنترل علائم آسم پایدار متفاوت باشد. نشان داده شده است که دوزهای پایین ICS به طور موثری باعث کاهش دفعات تشدید و نیاز به آگونیست های P2 ، بهبود پارامترهای FVD ، کاهش شدت التهاب در مجاری هوایی و واکنش بیش از حد برونش می شود ، اما برای کنترل بهتر التهاب و کاهش بیشتر بیش فعالی برونش ، دوزهای بالا لازم است.

pS IGKS. بعلاوه ، با استفاده از دوزهای بالاتر ICS (سطح شواهد A) ، کنترل BA می تواند خیلی سریعتر به دست آید. با این حال ، با افزایش دوز ICS ، احتمال بروز عوارض جانبی سیستماتیک (NE) افزایش می یابد. با این حال ، ICS با دوز کم و متوسط \u200b\u200bبه ندرت باعث ایجاد NE NE از نظر بالینی قابل توجهی می شود و نسبت خطر / فایده خوبی دارد (شواهد A).

همه اینها نشان دهنده نیاز به تنظیم ICS درمانی (دوز ، تغییر دارو یا دستگاه زایمان) بسته به شرایط بیمار و در نظر گرفتن مشخصات دارویی ICS است. در اینجا موقعیت های اصلی شواهد پزشکی در مورد استفاده از ICS در AD ذکر شده است.

تمام آماده سازی ICS در دوزهای برابری به همان اندازه موثر هستند (سطح شواهد A).

داده ها در مورد اثرات وابسته به دوز از AF مخلوط شده است. بنابراین ، برخی از نویسندگان توجه به افزایش وابسته به دوز دارند ، در حالی که در مطالعات دیگر ، استفاده از دوزهای کم (100 میکروگرم در روز) و زیاد (1000 میکروگرم در روز) از AF تقریباً به همان اندازه مؤثر است.

مطالعه تصادفی ، دو سو کور ، کنترل شده با دارونما ، شروع (استروئید استنشاق شده به عنوان درمان منظم در مطالعه اولیه آسم) برای پاسخ به این سؤال از مزایای تجویز اولیه ICS (بودزونید) در بیماران مبتلا به آسم خفیف طراحی شده است. هنگام تجزیه و تحلیل پویایی FVD ، اثر مطلوب درمان اولیه ICS تأیید شد.

هنگام استفاده از ICS 4 بار در روز ، اثربخشی آنها کمی بیشتر از استفاده از 2 بار در روز (سطح شواهد A) است.

در صورت عدم کنترل BA کافی ، افزودن داروی کلاس دیگر به ICS برای افزایش دوز ICS (سطح شواهد A) ارجح است. موثرتر شناخته شده است

ترکیبی از ICS با آگونیست های β2 طولانی مدت (سالمترول یا فرموترول) - سایپرز ، باشگاه دانش

بیماران مبتلا به آسم بسیار شدید که نیاز به مصرف مداوم کورتیکواستروئیدهای سیستمیک دارند ، باید ICS را همراه خود دریافت کنند (سطح شواهد).

تعدادی دستورالعمل حاوی توصیه ای برای دو برابر کردن مقدار ICS در صورت تشدید آسم است ، اما این توصیه بر اساس هیچ مدرکی نیست. در مقابل ، توصیه به تجویز کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای تشدید آسم به سطح شواهد A اشاره دارد.

ایمنی ICS

با توجه به تعداد بیمارانی که از BA رنج می برند و سالها مجبور به انجام ICS شده اند ، مسئله بررسی ایمنی ICS از اهمیت ویژه ای برخوردار است.

NE های سیستمیک در ICS متفاوت هستند و به دوز آنها ، پارامترهای فارماکوکینتیک و نوع استنشاقی بستگی دارند. NE های بالقوه سیستمیک شامل موارد زیر است:

سرکوب سیستم هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA).

میزان رشد خطی در کودکان کاهش یافته است.

تأثیر بر متابولیسم استخوان.

اثرات متابولیسم لیپیدها.

توسعه آب مروارید و گلوکوم. مکررترین موضوع بحث

تأثیر HPA و میزان رشد خطی در کودکان باقی مانده است.

تأثیر HGNS

حساس ترین آزمایشات برای ارزیابی عملکرد HPA عبارتند از: نظارت بر سطح کورتیزول سرم در طول روز. اندازه گیری کورتیزول در ادرار جمع آوری شده در طول شب یا روز. تست با تحریک هورمون آدرنرژیک (ACTH).

تأثیر ICC های مختلف بر HPA موضوع مطالعات بسیاری بوده است. نتایج آنها اغلب متناقض بود.

داروسازی بالینی

بنابراین ، در داوطلبان بالغ ، توجه شد که BDP بر میزان دفع كورتیزول ادرار روزانه تأثیر بیشتری بر HPA نسبت به BUD دارد. در یک مطالعه دیگر ، BDP ، BUD ، TA و AF با دوز 2000 میکروگرم در روز باعث سرکوب آماری معنی دار کورتیزول پلاسما ، با AF تا بیشترین حد شد. در آزمایش سوم ، هنگام مقایسه دوزهای مشابه FP و BDP (1500 میکروگرم در روز) که به مدت 1 سال برای درمان آسم متوسط \u200b\u200bو شدید استفاده شده است ، هیچ تفاوتی بین گروه ها در وضعیت HPA (میزان کورتیزول پلاسما و میزان دفع کورتیزول ادرار) وجود ندارد.

بنابراین ، توانایی مهار HPA برای همه ICS (خصوصاً در دوزهای زیاد) نشان داده شد ، و نتیجه گرفته شد که استفاده از حداقل دوز ICS لازم برای حفظ کنترل بر علائم BA بسیار مهم است.

تأثیر بر میزان رشد خطی در کودکان

در مطالعه شروع ، میزان رشد خطی در کودکان 5-15 ساله که تحت درمان با بودزونید قرار داشتند به طور قابل توجهی پایین تر از دارونما بود: تفاوت بین گروهها 43/0 سانتی متر در سال بود. لازم به ذکر است که عقب ماندگی رشد بین کودکانی که بودزونید را در دوزهای 200 یا 400 میکروگرم در روز مصرف می کردند ، تفاوت معنی داری نداشت. عقب ماندگی رشد در سال اول درمان مشهودتر و سپس كاهش یافته است. داده های مشابه در سایر مطالعات طولانی مدت ICS در کودکان مبتلا به لیسانس به دست آمد.

محلی محلی

موضعی NE ICS شامل کاندیدیازیس حفره دهان و دهانی ، دیسفونیا ، سرفه ناشی از تحریک دستگاه تنفسی فوقانی ، برونکوسپاسم متناقض است.

هنگام مصرف دوز کم ICS ، شیوع NE محلی کمی است. بنابراین ، کاندیدیازیس حفره دهان در 5٪ بیماران رخ می دهد.

بیمارانی که از دوز کم ICS استفاده می کنند ، و در هنگام استفاده از دوزهای بالا ، فراوانی آن می تواند به 34٪ برسد. دیسفونی در 5-50٪ از بیماران با استفاده از ICS مشاهده می شود و همچنین با دوزهای بالا همراه است.

در برخی موارد ، ممکن است در پاسخ به استنشاق GCS سرفه رفلکس یا حتی برونکوسپاسم متناقض ایجاد شود. در عمل بالینی ، تجویز برونکودیلاتیلاتورها اغلب از این نوع برونکوسپرسیون ماسک می زند. در هنگام استفاده از MDI های حاوی فرون ، این NE ها می توانند با درجه حرارت پایین (تأثیر فرون سرد) و سرعت زیاد جریان هوایی در خروجی از کارتریج و همچنین با بیش فعالی دستگاه تنفسی نسبت به تأثیر دارو یا اجزای اضافی آئروسل همراه باشند. برای MDI های بدون CFC (به عنوان مثال ، Beklazon Eco) سرعت آهسته تر و درجه حرارت آئروسل بالاتر مشخصه است که احتمال سرفه رفلکس و برونکواسپاسم را کاهش می دهد.

برای جلوگیری از ابتلا به NE محلی ، بیمارانی که مرتباً ICS مصرف می کنند ، باید دهان خود را با آب شستشو داده و از یک فضا پس از استنشاق استفاده کنند (سطح شواهد A). هنگام استفاده از PAM با فضا ، نیازی به هماهنگی استنشاق و فشار دادن بادکنک نیست. ذرات بزرگ دارو بر روی دیواره های فضا مستقر می شوند و از این طریق رسوب آن بر روی غشای مخاطی دهان و حلق کاهش می یابد و به عنوان یک نتیجه ، به حداقل می رسد جذب سیستمیک ICS. اثربخشی ترکیب AIM با فضا با استفاده از نبولایزر قابل مقایسه است.

تأثیر وسایل نقلیه تحویل ICS بر اثربخشی BA درمانی

مهمترین مزیت مسیر استنشاق برای تحویل کورتیکواستروئیدها به طور مستقیم به مجاری هوایی ، ایجاد کارآمد تر غلظت بالای دارو در مجاری هوایی و به حداقل رساندن

نیازهای تاریک اثربخشی BA درمانی استنشاق شده به طور مستقیم به رسوب دارو در دستگاه تنفسی تحتانی بستگی دارد. رسوب ریوی داروها هنگام استفاده از دستگاههای استنشاقی مختلف بین 4 تا 60 درصد دوز اندازه گیری می شود.

از بین تمام دستگاههای استنشاق ، MDI های معمولی کمترین اثربخشی هستند. این به دلیل دشواری های انجام استنشاق و اول از همه با هماهنگ سازی استنشاق و فشار دادن کارتریج است. فقط 20-40٪ از بیماران می توانند تکنیک استنشاق صحیح را با استفاده از PAMI معمولی تولید کنند. این مسئله به ویژه در افراد مسن ، کودکان و همچنین در اشکال شدید آسم حاد است.

استفاده از فضا یا انواع دیگر استنشاقی که نیازی به هماهنگی دقیق حرکات هنگام استنشاق از بیمار ندارد ، می تواند با استفاده از تکنیک استنشاق مشکلات را برطرف کند. چنین دستگاههایی شامل DPI (turbuhaler ، multidisk و غیره) و AIM های فعال شده توسط استنشاق (Beklazon Eco Light Breathing) هستند.

استنشاقی های مدرن پودر چند دوز (توربولر ، چند لایه) می توانند رسوب ریوی داروها را در مقایسه با MDI تقریباً 2 برابر افزایش دهند. با این حال ، باید در نظر داشت که تعدادی از بیماران به دلایل ذهنی یا عینی نمی توانند از DPI استفاده کنند ، علاوه بر این ، توزیع آنها با هزینه بالا محدود است.

MDI های فعال شده با الهام از طریق دستگاه استنشاقی به نام Light Breathing در روسیه نمایان می شوند. در قالب چنین استنشاقی ، ICS beklo-metasone dipropionate (Beklazon Eco Easy Breathing) تولید می شود. این دارو حاوی فروون نیست ، و قوطی جدید هیدروفلوئور-قهوه ای که در زمان پاشش استفاده می شود ، یک BDP آئروسل فوق پراکنده ایجاد می کند. ذرات آئروسل کوچکتر بهتر به قسمت زیرین نفوذ می کنند

دستگاه تنفسی - رسوب ریوی Beklazon Eco 2 برابر بیشتر از سایر داروهای BDP است. این در رویکرد دوز مصرف بکلازونو اکو منعکس شده است: در هنگام جابجایی به این دارو از سایر داروهای BDP یا budesonide ، دوز 2 بار کاهش می یابد و هنگام جابجایی از فلوتیکازون پروپیونات ، همان باقی می ماند.

تنفس آسان ، دشواری های استنشاق را از بین می برد: وقتی درب استنشاق باز شود ، یک چشمه شارژ می شود و به طور خودکار دوز دارو را در لحظه استنشاق آزاد می کند. نیازی به فشار دادن استنشاقی و استنشاق صحیح نیست ، زیرا استنشاقی بر استنشاق تنظیم می شود (اگر دهان به لب نپیچد و استنشاق شروع نشود ، دارو رها نمی شود). همچنین به لطف پیشرانه جدید ، نیازی به تکان دادن قوطی قبل از استنشاق نیست.

به ویژه برای کودکان مشکل است که استنشاق استنشاق را با فشار دادن قوطی هماهنگ کنید. بنابراین می توان از تنفس سبک Beklazon Eco در عمل کودکان استفاده کرد.

جزئیات مهم: Beklazon Eco Light Breathing با یک بهینه ساز تکمیل شده است - یک فضا فشرده ، که یک اثر پیشگیرانه اضافی در NE دارد و باعث بهبود کیفیت درمان می شود.

استراتژی جهانی برای درمان و پیشگیری از آسم برونش. نسخه 2002 / در. از انگلیسی. ویرایش چوچالینا A.G. م. ، 2002. امیلینوف A.V. ، Shelelev S.E. ، Amosov V.I. و سایر امکانات درمانی گلوکوکورتیکوئیدهای استنشاقی در آسم برونش // Ter بایگانی. 1999. شماره 8. S. 37-40. Tsoi A.N. پارامترهای فارماکوکینتیک گلوکوکورتیکواستروئیدهای استنشاقی مدرن // pulmonology. 1999. شماره 2. S. 73-79.

Chuchalin A.G. آسم برونشی. م. ، 1997.T. 2.S. 213-269.