domov Dermatitis

Peptični čir na želodcu in dvanajstniku. Klinični protokol

Peptični ulkus (PUD) je kronična, ciklično ponavljajoča se bolezen, katere morfološki znak je peptični čir, ki je posledica kršitve razmerja med aktivnostjo kislo-peptičnega faktorja in zaščitnimi sposobnostmi telesa.

Ustreznost.

PU je ena najpogostejših bolezni - v industrializiranih državah trpi 6–10% celotne odrasle populacije. V Rusiji se je v zadnjih 10 letih pojavnost čir povečala za 38%. Pri nezapletenih oblikah čir je napoved ugodna. Vendar v številnih primerih (neučinkovitost izkoreninjenja, ponovna okužba z HP, izrazita izpostavljenost in obstojnost dejavnikov tveganja) bolezen napreduje s pojavom hudih zapletov, ki vodijo do invalidnosti bolnikov in včasih do smrti.

Etiologija in patogeneza

Etiološki dejavniki:prebavne, slabe navade, stres, jemanje ulcerogenih zdravil; genetska (dednost, O (I) skupina)

kri); Okužba s HP.

Patogeneza temelji na neravnovesju med zaščitnim in agresivnim

dejavniki gastroduodenalne cone.

Zaščitni faktorji:sluz (bikarbonati, prostaglandini), ustrezna mikrocirkulacija, regeneracija, inhibitorji izločanja (VIP, somatostatin, enteroglukagon), postaglandini.

Agresivni dejavniki:hiperprodukcija klorovodikove kisline in pepsina (hiperplazija parietalnih in glavnih celic, vagotonija), invazija HP, motena gastroduodenalna gibljivost, duodenogastrični refluks (žolčne kisline, encimi trebušne slinavke), kajenje, alkohol, stimulanti izločanja (histamin, acetilholin, kemični, gastrin, mehanski dražilci hrane), zdravila (nesteroidna protivnetna zdravila, glukokortikoidi).

Razvrstitev

Po lokalizaciji:

  1. Razjeda na želodcu.
  2. Razjeda na dvanajstniku (razjeda na dvanajstniku).
  3. Peptični ulkus neopredeljene lokalizacije.
  4. Gastrojejunalna razjeda, vključno s peptično razjedo želodčne anastomoze, adduktorske in izpustne zanke tankega črevesa, anastomoza z izjemo primarne razjede tankega črevesa.

Faza:poslabšanje, remisija (cicatricial deformacija želodca, dvanajstnika).

Zapleti:krvavitve (10-15%), perforacija (6-15%), penetracija (15%), stenoza (6-15%), perivisceritis, malignost.

Klinična slika.

Za YAB je značilna sezonska poslabšanja v jesensko-pomladnem obdobju. Glavni klinični sindromi bolezni so predstavljeni v tabeli 38.

Klinični znaki peptičnega ulkusa

Znaki Razjeda na želodcu YABDPK
1. Sindrom bolečine V središču epigastrija ali levo od srednje črte zgodnja bolečina Desno od srednje črte v epigastriju, pozne, nočne, lačne bolečine, ki se po jedi izboljšajo, bruhanje.
2. Želodčna dispepsija Zgaga, kislo riganje, slabost, sitofobija Riganje, zgaga, slabost redkeje, kislo bruhanje
3. Črevesna dispepsija Nagnjenost k driski Nagnjenost k zaprtju
4. Asteno-vegetativni sindrom Zmanjšana zmogljivost, razdražljivost, šibkost, utrujenost

Objektivna študija v fazi poslabšanja bolezni lahko razkrije lokalno mišično napetost med površinsko palpacijo trebuha, lokalno bolečino med globoko palpacijo, ki lahko sovpada (z globokimi razjedami) ali ne (s površinskimi razjedami) s subjektivno lokalizacijo bolečine. Patognomonični simptom je lokalizirana bolečina med tolkali v epigastriju - pozitiven Mendelov simptom.

Diagnostika

  1. Klinična metodaz oceno subjektivnih in objektivnih znakov.
  2. Klinična krvni test(odkrivanje anemije), koprogram,gregersenova reakcija.
  3. Fibrogastroduodenoskopija(FGDS) s ciljno biopsijo in oceno stopnje kontaminacije HP (kampanjski test, citološka metoda z obarvanjem brisov-odtisov z barvilom Romanovsky-Timza, mikrobiološka metoda, verižna reakcija s polimerazo).

Za neinvazivno določanje HP je mogoče izvesti posredne metode: serološke (določi se titer protiteles - IgC, redkeje IgA, ki se običajno pojavijo skozi 3-4 tedne po okužbi); ureazni dihalni test.

  1. RTG želodca in dvanajstnika.
  2. Dodatne raziskovalne metode so: delna intubacija želodca, intragastrična pH-metrija.

PREPREČEVANJE ULCERA

Glede na široko razširjenost razjed, ki vodi do zmanjšanja delovne sposobnosti, pogostih pojavov resnih zapletov, je preprečevanje te bolezni pomembno.

Primarna preventiva.

Cilj primarne preventive čir je preprečiti razvoj bolezni. Program primarne preventive vključuje aktivno prepoznavanje dejavnikov tveganja in oseb, ki so nagnjene k pojavu te bolezni, njihovo ambulantno opazovanje, upoštevanje priporočil za spremembo življenjskega sloga in življenjskega sloga ter režima in narave prehrane.

  1. I. Aktivna identifikacija zdravih oseb s povečanim tveganjem za nastanek čir: zaslišanje za ugotavljanje predmorbidnih stanj (nelagodje v trebuhu, dispepsija, astma, vagotonija), odkrivanje dejavnikov tveganja.

Dejavniki tveganja za razvoj čir

  1. Dedna nagnjenost (antigen B5, B14, B15).
  2. Krvna skupina I (0).
  3. Povečana kislost v želodcu (vagotonija).
  4. Slabe navade (kajenje, alkohol).
  5. Pogost stres, kršitev režima dela in počitka.
  6. Jemanje ulcerogenih zdravil (nesteroidna protivnetna zdravila, glukokortikoidi).
  1. Kršitev prehrane, uporaba termično, mehansko, kemično surove hrane.
  2. Bolezni prebavnega sistema (pankreatitis, holecistitis, gastroduodenitis itd.).
  1. Bolezni, ki prispevajo k razvoju peptičnih ulkusov (KOPB, sistemske bolezni), kronične odpovedi ledvic.
  2. HP invazija.
  3. Dispanzersko opazovanje oseb z nevarnostjo čirne bolezni se izvaja z uporabo niza socialnih in individualnih ukrepov za odpravo dejavnikov tveganja. Da bi rešili to težavo, je treba enkrat letno opraviti preventivne preglede in po potrebi predpisati preventivni tečaj proti ulkusni terapiji (glej spodaj).

III. Izvajanje kompleksa splošnih in individualnih preventivnih sanitarno-vzgojnih, higienskih, vzgojnih ukrepov za ohranjanje zdravja in delovne sposobnosti z razvojem in spoštovanjem pravilnega vedenjskega stereotipa, ki opredeljuje pojem "zdrav življenjski slog".

Poleg aktivne identifikacije kontingentov z dejavniki tveganja je treba izvesti obsežne sanitarno-higienske in sanitarno-izobraževalne dejavnosti za organizacijo in spodbujanje racionalne prehrane, zlasti med ljudmi, ki delajo v nočni izmeni, vozniki vozil, otroki, mladostniki, študenti, za boj proti kajenju in uporaba alkohola, ustvarjanje ugodnih psiholoških odnosov, razlaga prednosti fizične kulture, utrjevanje, upoštevanje prehrane, dela in počitka, poučevanje prebivalstva zdravega načina življenja, tehnologija priprave prehranskih obrokov, metode izvajanja fizikalne terapije, avtogeni trening itd.

Skladnost z načela pravilne prehrane.

  1. Pravilnost. Hrano je treba jemati ob prvem znaku lakote, 4-krat na dan ob isti uri.
  2. Zadnji obrok naj bo 1,5-2 uri pred spanjem.
  3. Ne prenajedite se, hrano temeljito prežvečite.
  4. Hrana mora biti uravnotežena glede na vsebnost celotnih beljakovin (120–125 g / dan), da bo zadostila telesnim potrebam po plastičnem materialu in okrepila procese regeneracije, zmanjšala razdražljivost žleznih celic.

Sekundarna preventiva

Cilj sekundarnega preprečevanja čir je zmanjšati pogostost recidivov, preprečiti napredovanje bolezni in razvoj njenih zapletov. Izkoreninjenje HP je izjemnega pomena. Sodobna antigel-kobakter terapija zanesljivo zmanjšuje število recidivov in število zapletov peptične ulkusne bolezni. Osnova za takšno terapijo je diagnoza "čir, povezan s Hp" v želodcu ali dvanajstniku.

Program sekundarne preventive čir vključuje:

  1. I. Aktivna identifikacija bolnikov s klinično izrazitimi oblikami čir, pogostimi poslabšanji in ustrezna terapija z zdravili med poslabšanjem.

Glavne skupine zdravil za zdravljenje čir:

Antisekretorna zdravilase uporabljajo za zmanjšanje agresivnosti kisline na poškodovano sluznico in ustvarjanje optimalnih pogojev za neposredno baktericidno delovanje antibiotikov.

  1. Blokatorji H2-histaminskih receptorjev parietalnih celic zavirajo bazalno in stimulirano izločanje klorovodikove kisline. Trenutno se uporabljajo zdravila tretje generacije (famotidin 40-80 mg / dan). Ta zdravila so izgubila vodilno vlogo pri zdravljenju čir. Z nenadnim odvzemom zdravila je možen razvoj povratnega sindroma.
  2. Blokatorji M-holinergičnih receptorjev se trenutno uporabljajo le selektivno - gastrocepin v dnevnem odmerku 75-100 mg, katerega antisekretorna aktivnost je nizka v primerjavi z zdravili drugih skupin.
  3. Zaviralci protonske črpalke (PPI) zavirajo ATP-azo, ki se nahaja v membranah parietalnih celic, in blokirajo končno stopnjo izločanja klorovodikove kisline. Najpogosteje uporabljeni omez, ko je odpovedan, ni povratnega sindroma, običajno se uporablja v odmerku 40-80 mg na dan. Uporabljajo se tudi lanzap, pantoprazol, rabeprazol. Prednost rabeprazola (parieta) je hitrejša pretvorba v aktivno obliko in sposobnost močnega antisekretornega učinka na prvi dan zdravljenja.

Uporablja se tudi optični monoizomer omeprazola - esomeprazol (ne-sij), ki ima visoko biološko uporabnost. Za uspešno izkoreninjenje HP in brazgotin je treba vsaj za 18 ur na dan zmanjšati proizvodnjo kisline za 90%. Z optimalnim zvišanjem pH do 5,0-6,0 HP vstopi v fazo delitve in postane dostopen za delovanje antibiotikov. Ti parametri so zagotovljeni z dvojnim imenovanjem zaviralcev protonske črpalke, izjema je le rabeprazol, ki ga lahko dajemo enkrat ob 8. uri; poleg tega imajo ta zdravila v različni meri anti-Helicobacter lastnosti sama po sebi, saj blokirajo

Н + / К + -ATPaza samih HP-jev.

Antisekretorna terapija je predpisana za 4-8 tednov pri razjedi želodca in 2-4 tednov - z YAB KDP. Po celjenju razjede se izvaja dolgotrajno vzdrževalno zdravljenje (do 4-5 tednov pri razjedah na dvanajstniku in do 7 tednov pri lokalizaciji razjed v želodcu) v polovičnem odmerku.

Antacidi- delujejo kratek čas, ne uporabljajo se kot monoterapija, niso bistveni pri preprečevanju ponovitve bolezni, uporabljajo se v kompleksni terapiji za zanesljivejše zmanjšanje agresivnosti želodčnega soka. Razdeljeni so na nevpojne (Maalox, Actal, Gastal, Gelusil-lak) in absorpcijske (natrijev bikarbonat, mešanica Bourget, magnezijev oksid, vicalin, kalcijev karbonat). Dajejo se na prazen želodec ali 1,5–2 uri po obroku in pred spanjem za lajšanje bolečin in zgage.

Antibakterijska zdravila- uporablja se za izkoreninjenje HP-amoksicilina, makrolidnih antibiotikov (klaritromicin, roksitromicin, azitromicin); nitroimidazoli (metronidazol, tinidazol). Vsi antibiotiki se dajejo po obroku. Samo dajanje metronidazola (tinidazola) vpliva na spore mikroba.

Citoprotektorji- pri zdravljenju peptičnega ulkusa se uporabljajo sredstva, ki imajo zaščitni učinek na želodčno sluznico. Sukral-maščoba (venter) - tvori film na površini ulcerozne napake, povečuje sintezo bikarbonatnih ionov in sluzi, spodbuja regeneracijo poškodovanih tkiv, predpisuje se peroralno 1 tabela. (0,5-1,0 g) v 30 min. pred obroki in enkrat - ponoči. De-nol - tvori film na površini razjede, deluje antipepsinsko, spodbuja izločanje bikarbonatov, sintezo prostaglandinov in sluzi, ima baktericidni učinek na HP. Uporablja se v odmerku 120 mg (1 miza) - 3-krat na dan 30 minut pred obroki in 1 miza. ponoči. Tečaj je 4-8 tednov. Misoprostol (cytotec, cytotec) je sintetični analog prostaglandinov, predpisan po 200 mcg 4-krat na dan, tečaj je 4-8 tednov.

Reparanti- skupina zdravil, ki lahko izboljšajo regenerativne procese v sluznici gastroduodenalne cone (solko-seril, olje rakitovca, gastrofarm). Vendar je učinkovitost teh zdravil trenutno vprašljiva.

Obvladovanje bolnikov z RL pomeni zdravljenje poslabšanja bolezni, indukcijo remisije in dolgotrajno terapijo ponovitve bolezni.

Prvič diagnosticirano ali poslabša razjedo, ki ni povezana s HP, je predpisano protisekretorno zdravilo (PPI), za čir na dvanajstniku - 8 tednov, za čir na želodcu - 14 tednov, poleg tega pa lahko prvih 5-7 dni damo antacid.

V primeru razjede, povezane s HP, je predpisana terapija za izkoreninjenje, vključno z IPČ v kombinaciji z 2 antibiotikoma.

Izkoreninjenje mikroba se pojavi 4–12 tednov po prenehanju zdravljenja. Do konca prvega tedna jemanja zdravil nastane "rdeča" brazgotina, nato pa je potrebnih še 3-4 tedne za jemanje antisekretornega zdravila - pogosteje blokator H2 v polnem ali polovičnem odmerku, da nastane "bela brazgotina".

Izbira režimov zdravljenja predvideva imenovanje terapije prve linije (prva linija) in druge terapije (poznejše, v primeru neuspeha).

Terapija proti Helicobacter pylori razjede prve linije

  1. PPI (omez - 20 mg, lanzap - 30 mg, pantoprazol - 40 mg, rabeprazol - 20 mg, esomeprazol - 20 mg) v standardnem odmerku 2-krat na dan. Predpisuje se 4-8 tednov z želodčno razjedo in 2-Atednov - z YAB KDP. Po zacelitvi razjede se izvaja dolgotrajno vzdrževalno zdravljenje (do 4-5 tednov za razjede na dvanajstniku in do 7 tednov za lokalizacijo razjed v želodcu) v polovičnem odmerku.
  2. Klaritromicin 500 mg 2-krat na dan 7 ali 14 dni (če primarna odpornost na klaritromicin v regiji ne presega 15-20%).
  3. Amoksicilin 1000 mg 2-krat na dan 7 ali 14 dni (če je odpornost pod 40%).

Stopnja izkoreninjenja doseže 85-90%.

V zadnjem času je odpornost proti HP postala pomemben problem pri izkoreninjenju. Opažena je bila pogosta odpornost na metronidazol. Odpornost na makrolide ni zelo razširjena, vendar se navadno povečuje.

Za premagovanje odpornosti sevov HP na antibiotike je priporočljivo določiti občutljivost mikroorganizma, ki v praktičnih zdravstvenih razmerah ni vedno realna, podaljšati obdobje zdravljenja na 14 dni in uporabiti režime rezervne terapije.

Vrednotenje učinkovitosti zdravljenja pri zapleteni razjedi dvanajstnika in želodca se izvede po rezultatih kontrolne EGD po 4 tednih od začetka zdravljenja bolnikov.

Anti-Helicobacter pylori terapija razjede druge linije (kvadroterapija) Izvaja se brez izkoreninjenja HP \u200b\u200bpo zdravljenju bolnikov s trojno terapijo prve linije. Poleg tega se ta vrsta zdravljenja uporablja pri zdravljenju bolnikov z velikimi razjedami (več kot 2 cm), pa tudi s tako imenovanimi "dolgotrajno necelitvenimi" razjedami in / ali s prodornimi razjedami želodca in dvanajstnika (ne glede na velikost), povezanimi s HP (v primeru zavrnitve bolniki zaradi kirurškega zdravljenja ali zaradi prisotnosti kontraindikacij). 1. API (omez, rabeprazol, esomeprazol) 2-krat na dan zjutraj na tešče in ponoči. Predpisuje se 4-8 tednov za čir na želodcu in 2-4 tedne za čir na dvanajstniku.

  1. Metronidazol 500 mg 3-krat na dan 7 ali 14 dni.
  2. Tetraciklin 500 mg 4-krat na dan 7 ali 14 dni.
  3. Koloidni bizmut subcitrat ali de-nol 240 mg 2-krat (30 minut pred zajtrkom in eno uro po večerji) na dan 4-8 tednov.

Nadzor EGD se izvede po 3-4 tednih, v odsotnosti celjenja čir pa je treba zdravljenje bolnikov z osnovnim zdravilom nadaljevati še 4 tedne.

  1. II. Dispanzersko opazovanje bolnikov z razjedami po olajšanju poslabšanja in sistematičnem proti-relapsu. S sistematičnim in pravočasnim zdravniškim pregledom čir zmanjšuje stopnjo začasne in primarne invalidnosti. Cilji profilaktičnega zdravniškega pregleda so zgodnja identifikacija bolnikov z razjedami s ciljno usmerjenimi preventivnimi pregledi, redni pregled bolnikov v dinamiki, napotitev bolnikov v sanatoriji, MSEC, racionalno zaposlovanje, sanitarno in vzgojno delo. Predstavljena je shema dispanzerskega opazovanja bolnikov z razjedami


Zdravljenje proti ponovitvi bolezni.

Ta vrsta terapije se izvaja z nastopom klinične in endoskopske remisije razjede in negativnim testom za HP.

  1. Odprava glavnih dejavnikov tveganja:psihoemocionalni stres, kronična zastrupitev (kajenje, alkohol), normalizacija režima dela in počitka (podaljšanje časa spanja do 8-9 ur, sprostitev iz izmenskega dela, pogosta službena potovanja), sanacija ustne votline, racionalna prehrana. Prehranav obdobju remisije predvideva uživanje hrane 5-6 krat na dan, ki ima blažilni učinek, poln beljakovin in vitaminov. Ni priporočljivo jesti začinjenih, prekajenih, vloženih jedi.
  2. Terapija z zdravili se izvaja na dva načina: stalno podpiranje ali "na zahtevo".

Neprekinjeno podporno anti-idiopatsko zdravljenje Indikacije:

Neuspešna uporaba terapije na zahtevo, ko so se po njenem zaključku pogosta, več kot 3-krat na leto, poslabšanja:

Zapleten potek razjede (krvavitev, perforacija v anamnezi, hude rumene spremembe, perivisceritis);

- sočasni erozivni refluksni gastritis, refluksni ezofagitis;

- pacientova starost je starejša od 50 let;

- Neprekinjeno uživanje ulcerogenih zdravil;

- "Zlonamerni kadilci";

- Prisotnost aktivnega gastroduodenitisa, povezanega s HP. Sekundarna preventiva pri tej kategoriji bolnikov vključuje

dolgotrajno neprekinjeno zdravljenje v vzdrževalnih odmerkih z antisekretornim zdravilom po brazgotinjenju razjede od 2-3 mesecev z nezapletenim potekom do več let z zapletenim potekom. Na primer famotidin 20 mg ponoči ali omez 20 mg po večerji, gastrocepin 50 mg po večerji.

Sezonska anti-idiopatska terapija ali "terapija na zahtevo" Indikacije:

- prvič razkril YaB KDP;

- nezapleten potek razjede na dvanajstniku s kratko, največ 4 leti anamnezo;

- pogostnost ponovitve razjed dvanajstnika je največ 2-krat na leto;

- odsotnost grobih deformacij stene dvanajstnika;

- Pomanjkanje aktivnega gastroduodenitisa in HP.

Spomladi in jeseni (konec zime in poleti), ko se pojavijo prvi simptomi, pacient 4 tedne jemlje antisekretorno zdravilo v celotnem dnevnem odmerku ali kombinacijo zdravil, če je PU povezana s HP. V tem primeru, če se subjektivni simptomi popolnoma ustavijo v 4-6 dneh, bolnik samostojno preide na vzdrževalno terapijo v polovičnem odmerku in zdravljenje ustavi po 2-3 tednih.

Zdravljenje na zahtevo se lahko predpiše do 2-3 leta. Endoskopski nadzor je priporočljiv le v primeru hujšega poslabšanja, če se pojavi v prvih 3 mesecih po koncu zdravljenja z razjedami.

  1. Fitoterapijapri razjedi pomaga izboljšati trofizem, procese regeneracije sluznice gastroduodenalne cone, deluje protivnetno (hrast, šentjanževka, trpotec, ognjič, elekampan, rman), ovojno, analgetično, spazmolitično (kamilica, meta, origano, koper). Poleti je priporočljivo uporabljati sveže borovnice in jagode. Svež zelje ali krompirjev sok znatno pospeši celjenje poškodb želodčne sluznice in dvanajstnika.
  2. Priprava mineralne vodeuporablja tečaj do 20-24 dni. Prednost je treba dati nizkomineraliziranim vodam s prevladovanjem hidrokarbonatnih in sulfatnih ionov: "Borjomi", "Slavyanovskaya", "Essentuki No. 4", Jemljejo jih tople (38-40 stopinj) 1 uro po jedi pri 1 / 4-1 / 2 kozarca. V primeru razjede želodca z nizko kislostjo je priporočljivo jemati vodo 20 minut pred obroki.
  3. Fizioterapevtsko zdravljenjepozitivno vpliva na krvni obtok v gastroduodenalnem območju, normalizira motorično-evakuacijsko funkcijo želodca, pomaga znižati intragastrični tlak. Priporočljivi so ultrazvok, mikrovalovna terapija, diadinamični in sinusoidni tokovi, iglavci, biserne, kisikove, radonske kopeli, blatne aplikacije. Akupunktura je zelo učinkovita.
  4. Zdraviliško zdravljenjeje pomemben rehabilitacijski ukrep. Za bolnike z razjedami so prikazana naslednja letovišča: mineralne vode Berezovskiy in Izhevsk, Pyatigorsk, Truskavets, Essentuki itd. Kontraindikacija za to vrsto zdravljenja je poslabšanje razjede, zapleten potek (krvavitev, stenoza pilorike, prva 2 meseca po resekciji želodca v zadnjih 6 mesecih).

Bolniki z razjedami brez popolne remisije so predmet preventivnega zdravljenja (aktivni gastroduodenitis, NR traja). Če ambulantni bolnik že 3 leta nima poslabšanj in je v stanju popolne remisije (olajšanje kliničnih in endoskopskih manifestacij z dvema negativnima testoma za HP v 4 tednih po odpovedi eradikacijske terapije), potem takšen bolnik na protiponovnem zdravljenju praviloma ne potrebe.

Če ustrezno zdravljenje ne vodi do dolgotrajnih remisij (5-8 let), je treba rešiti vprašanje kirurške taktike zdravljenja čir (vagotomija, resekcija želodca), da bolnika ne bi izpostavili tveganju življenjsko nevarnih zapletov.

Po lokalizaciji:

  1. Razjeda na želodcu.
  2. Razjeda na dvanajstniku (razjeda na dvanajstniku).
  3. Peptični ulkus neopredeljene lokalizacije.
  4. Gastrojejunalna razjeda, vključno s peptično razjedo želodčne anastomoze, adduktorske in izpustne zanke tankega črevesa, anastomoza z izjemo primarne razjede tankega črevesa.

Faza: poslabšanje, remisija (cicatricial deformacija želodca, dvanajstnika).

Zapleti: krvavitev (10-15%), perforacija (6-15%), penetracija (15%), stenoza (6-15%), perivisceritis, malignost.

Enotne klasifikacije kroničnega gastritisa ni. V sodobni gastroenterologiji se kronični hepatitis šteje nujno ob upoštevanju etiologije, patomorfoloških in endoskopskih sprememb.

Po etiologiji obstajajo:

  • Kronični gastritis tipa A (avtoimunski)
  • Kronični gastritis tipa B (povezan s HP)
  • Kronični gastritis tipa C
  • Kronični gastritis tipa D (AB)

Posebne oblike gastritisa (togi antrum gastritis, Menetriejeva bolezen, liposomski gastritis, hemoragični, granulomatozni gastritis).

Glede na topografske značilnosti (podatki o endoskopiji) se razlikujejo antralni gastritis, gastritis telesa želodca, pangastritis.

Upošteva se narava morfoloških sprememb: resnost vnetja (minimalno, zmerno, izrazito), atrofija (minimalno, zmerno, izrazito), črevesna metaplazija (minimalna, zmerna, izrazita), kontaminacija s HP (minimalna, zmerna, izrazita).

V fazi bolezni je hCG izoliran v fazi remisije ali poslabšanja.

Peptične ulkusne bolezni so razvrščene po:

  • lokalizacija,
  • stopnja bolezni,
  • prisotnost zapleta.

Po lokalizaciji je bolezen razdeljena na:

  1. čir na želodcu
  2. čir na dvanajstniku,
  3. razjede nedoločene lokalizacije.

V svoji klinični obliki je bolezen akutna ali kronična. Glede na fazo obstajajo obdobja remisije, ponovitve in poslabšanja poslabšanja.

Oblika peptične ulkusne bolezni je brez zapletov ali z zapleti. Slednje vključujejo perforacijo, penetracijo, stenozo.

Faze bolezni se razlikujejo po intenzivnosti simptomov:

  • Najprej. Pacient se pritožuje nad hudo bolečino, ne more se premikati, z rokami prime želodec. Vroči se, ustnice postanejo modre in krvni tlak pade.
  • Drugič. Na njem ni izrazitega sindroma bolečine. Obstajajo suha usta, povečana tvorba plinov, povečana telesna temperatura.
  • Tretjič. Prihaja s perforacijo razjede. V tem trenutku nastane prehodna napaka, ki vodi v peritonitis. Diagnostika v tej fazi običajno ni težka, saj bolnik doživlja ostre bolečine, primerljive z udarcem bodala.

1. Gastroezofagealni refluks z ezofagitisom (refluks-ezofagitis koda do 21,0)

Refluksni ezofagitis
- vnetni proces v distalnem predelu
deli požiralnika, ki so posledica delovanja na
SO organ želodčnega soka, žolča in
tudi trebušna slinavka in
črevesni izločki z gastroezo-fagalijem
refluks. Odvisno od resnosti
in razširjenost vnetja
pet stopinj ER, vendar se razlikujejo
samo na podlagi rezultatov
endoskopski pregled.

Inšpekcijski pregled.
Obvezni laboratorijski testi

    Splošno
    krvni test (v primeru odstopanja od norme
    študija se ponovi enkrat na 10 dni)

Enkrat

    Skupina
    kri

    Rh faktor

    Analiza
    iztrebki za okultno kri

    Splošno
    Analiza urina

    Železo
    krvni serum

Obvezno
instrumentalne raziskave

Dvakrat

    Ezofagogastroduodenoskopija
    (pred in po zdravljenju)

Dodatno
instrumentalni in laboratorijski
izvedena raziskava
odvisno od sočasnih bolezni
in resnosti osnovne bolezni.

Svetovanje
strokovnjaki glede na indikacije.

Značilno
ukrepi zdravljenja

    spanje
    dvignjeno za najmanj 15 cm
    zgornji del postelje;

    zmanjšati
    telesna teža, če je debela;

    ne
    ležite po jedi 1,5 ure;

    ne
    prehranjevanje pred spanjem;

    meja
    vnos maščob;

    ustaviti
    kajenje;

    izogniti se
    oprijeta oblačila, oprijeti pasovi;

    ne
    jemati zdravila,
    negativno vpliva na
    gibljivost požiralnika in nižji tonus
    sfinkter požiralnika (podaljšan
    nitrati, antagonisti kalcija, teofilin),
    poškoduje sluznico
    požiralnik (aspirin in druga nesteroidna protivnetna zdravila) itd.


domperidon
(motilium in drugi analogi) ali cisaprid
(koordinaks in drugi analogi) 10 mg 3-krat
na dan v kombinaciji z antacidom (maalox
ali analogi) za prvi odmerek 1 uro po
obroki, običajno 3-krat na dan in četrtič
tik pred spanjem.

ranitidin
(zantak in drugi analogi) 150-300 mg 2-krat
dan ali famotidin (gastrosidin, kamatel,
ulfamid, famocid in drugi analogi) - 20-40
mg 2-krat na dan za vsako zdravilo
sprejem zjutraj in zvečer z obvezno
interval 12 ur);

maalox
(remagel in drugi analogi) - 15 ml po 1 uri
po obrokih in pred spanjem, torej 4-krat na dan
za obdobje simptomov.

Skozi
6 tednov zdravljenje z zdravili se ustavi,
če pride do remisije.

omeprazol

zjutraj in zvečer, z obveznim intervalom
3 tedne ob 12. uri (skupaj v
več kot 8

teden);
sočasno imenovali peroralni sukralfat
(venter, sukratov gel in drugi analogi) po 1
g 30 minut pred obroki 3-krat na dan za
4 tedne in cisaprid (koordinata) oz
domperidon (motilium) 10 mg 4-krat na dan
15 minut pred obroki 4 tedne.


Skozi
8 tednov preklopite na en odmerek
zvečer 150 mg ranitidina ali famotidina
20 mg in za občasno uporabo (z zgago,
občutek teže v epigastriju
območje) maalox v obliki gela (15 ml) oz
2 tableti.

Kdaj
refluksni ezofagitis V stopnje resnosti -
delovanje. Trajanje mirovanja
zdravljenje

    Kdaj
    1-11 stopinj resnosti - 8-10 dni,

    ob
    111-IV stopnja resnosti - 2-4 tedne.

Zahteve
rezultatov zdravljenja

IN
v glavnem se zdravljenje izvaja v Ljubljani
razmere v ambulanti.

Cupping

bolezen (popolna remisija). Z delno
priporočljivo je analizirati remisijo
disciplina bolnika in
nadaljevati zdravljenje z zdravili
v 4 tednih. v predvidenem znesku
za resnost refluksnega ezofagitisa 1I1-1V,
če to izključuje spremljevalno
poslabšanje poteka osnovne bolezni
patologija.


Bolno
z refluksnim ezofagitisom so predmet dispanzerja
spremljanje s kompleksom
instrumentalni in laboratorijski
preglede ob vsakem poslabšanju.

II.

(ICD-10)

1.
Čir na želodcu (peptični čir),
vključno s peptičnim ulkusom pyloric
in drugi deli želodca - oznaka K 25

2.
Razjeda na dvanajstniku (ulcerozno
dvanajstniku),
vključno s peptično razjedo vseh oddelkov
dvanajstnik - koda K 26

3.
Gastrojejunalni čir, vključno s peptičnim ulkusom
čir na želodčni anastomozi, ki vodi in
eferentne zanke tankega črevesa, anastomoza
z izjemo primarne razjede tanke
črevesje - oznaka K 28


Kdaj
poslabšanje I B običajno ugotovimo
ponavljajoča se razjeda, kronična
aktivni gastritis, pogosteje aktiven
gastroduodenitis, povezan z
pilorična helikobakterioza.

Anketa

Obvezno
laboratorijske raziskave

Splošno
krvni test (v primeru odstopanja od norme
študija se ponovi enkrat na 10 dni)

    Skupina
    kri

    Rh faktor

    Analiza
    iztrebki za okultno kri

    Splošno
    Analiza urina

    Železo
    krvni serum

    Retikulociti

    Sladkor
    kri

    Histološki
    pregled biopsije

    Citološki
    pregled biopsije

    Ureazny
    test (CLO test itd.)

Enkrat

    Ultrazvok
    jeter, žolčnika in trebušne slinavke
    žleze

Dvakrat

    Ezofagogastroduodenoskopija
    s ciljno biopsijo in krtačo
    citološki pregled

Dodatno
raziskave
se izvajajo zaradi suma na maligno bolezen
razjede, ob prisotnosti zapletov in
sočasne bolezni.

Svetovanje
strokovnjaki glede na indikacije.

Značilno
ukrepi zdravljenja

Zdravilna

povezano z Helicobacter pylori (HP)


Anketa
in zdravljenje bolnikov z razjedami
ambulantno.

cilj
zdravljenja: izkoreninjenje HP, zdravljenje čir,
preprečevanje poslabšanj in

zapletov
JAZ BI.

Zdravilna
kombinacije in sheme za izkoreninjenje HP
(eden od

Omeprazol
(zerocide in drugi analogi) 20 mg 2-krat na dan


klaritromicin (klacid) 250 mg 2-krat na dan
metronidazol (trihopolum in drugi analogi)

Omeprazol
(zerocide in drugi analogi) 20 mg 2-krat na dan
(zjutraj in zvečer najkasneje v 20 urah od
obvezen interval 12 ur)
amoksicilin (flemoksin solutab, hikontsil
in drugi analogi) 1 g 2-krat na dan na koncu
živilski metronidazol (trichopolum in drugi analogi)
500 mg 2-krat na dan ob koncu obrokov.

Piloridi

dan na koncu obroka klaritromicin (klacid)
250 mg ali 500 mg tetraciklina ali amoksicilina
1000 mg metronidazola 2-krat na dan (trihopol
in drugi analogi) 400-500 mg 2-krat na dan s hrano.


Omeprazol
(zerocide in drugi analogi) 20 mg 2-krat na dan
(zjutraj in zvečer, najkasneje do 20 ur, od
obvezen interval 12 ur)
koloidni bizmutov subcitrat (ventrisol,
de-nol in drugi analogi) 120 mg 3-krat v 30 minutah
pred obroki in četrtič 2 uri po obroku
pred spanjem metronidazol 250 mg 4-krat
na dan po obroku ali tinidazol 500 mg 2-krat
dan po obroku, tetraciklin oz
amoksicilin 500 mg 4-krat na dan
hrano.

Pogostost
izkoreninjenje doseže 95%.

Ranitidin
300 mg v 1-2 razdeljenih odmerkih, famotidin (kvamatel)
40 mg v 1-2 razdeljenih odmerkih

kalijeva sol disupstituiranega citrata
bizmut * 200 mg 5-krat na dan po obroku

metronidazol 250 2 tableti 2-krat
dan

tetraciklinijev klorid 250 mg 5-krat
dan

Pogostost
izkoreninjenje doseže 85-90%.


*
Vključeno v kombinirano zdravilo,
registrirano v Rusiji pod

naslov
Gastrostat

Po
konec kombiniranega izkoreninjenja
nadaljevati zdravljenje za drugo
5 tednov za dvanajstnik in 7 tednov za
lokalizacija razjed v želodcu z uporabo
eno od naslednjih zdravil: ranitidin
(zantak in drugi analogi) - 300 mg v 19-20 urah;
famotidin (gastrosidin, kvamatel,
ulfamid, famocid in drugi analogi) - 40 mg
ob 19-20 urah.

Trajanje
bolnišnično zdravljenje (odvisno od količine
intenzivnost raziskav in zdravljenja)

Kdaj
čir na želodcu in želodcu -
20-30 dni;

Kdaj
čir na dvanajstniku - 10 dni.

Splošno
potek zdravljenja z zdravili je v glavnem
je treba izvajati ambulantno
pogoji.

1.
Neprekinjeno (mesece ali celo
leta) vzdrževalno zdravljenje z antisekretornimi
na primer polovični odmerek zdravila
vzemite 150 mg na dan zvečer
ranitidin ali 20 mg famotidina
(gastrosidin, kvamatel, ulfamid).

—
neučinkovitost izkoreninjenja
terapija;


—
zapleti razjede (ulkusna krvavitev
ali perforacija);

—
prisotnost sočasnih bolezni,
ki zahteva uporabo nesteroidnih
protivnetna zdravila;

—
sočasno I B erozivno-ulcerativno
refluksni ezofagitis;

—
bolniki, starejši od 60 let, letno
kljub ponavljajočemu se toku čir
za ustrezno terapijo.

2.
Preventivna terapija "na zahtevo"
zagotavljanje po videzu
simptomi, značilni za poslabšanje
YaB, jemlje enega od antisekretorjev
droge (ranitidin, famotidin,
omeprazol) v celotnem dnevnem odmerku v
2-3 dni, nato pa na pol -
v 2 tednih.

Če
po taki terapiji popolnoma izginejo
simptomi poslabšanja, potem mora biti zdravljenje
stop, vendar če simptomi ne izginejo
ali ponoviti, potem je treba izvesti
ezofagogastroduodenoskopija in drugi
raziskave, kot je predvideno
teh standardov med poslabšanjem.


Indikacije
za to terapijo je
pojav simptomov razjede po uspešnem
HP izkoreninjenje.

Progresivno
potek razjede s ponavljajočimi se razjedami v želodcu
ali v dvanajstniku pogosteje
povezane z neučinkovitostjo izkoreninjenja
terapijo, redkeje pa z reinfekcijo, tj. iz
ponovna okužba s CO HP.

Zdravilna
zdravljenje razjed na želodcu in dvanajstniku,
ni povezano z Helicobacter pylori (HP)

(Negativno
morfološki in ureazni testi iz
ciljanje na biopsije, odvzete v antrumu
odsek in telo želodca)

cilj
zdravljenje: ustaviti simptome bolezni
in zagotavljajo brazgotinjenje razjede.

Zdravilna
kombinacije in sheme (ena
izmed njih)

Ranitidin
(zantak in drugi analogi) - 300 mg na dan
večinoma enkrat zvečer
(19-20 ur) in antacidno zdravilo (maalox,
remagel, gasterinski gel itd.) kot
simptomatsko zdravilo.

Famotidin

- 40 mg na dan, večinoma enkrat
zvečer (ob 19-20 h) in antacidni pripravek
(maalox, remagel, gasterin-gel itd.)
kot simptomatsko zdravilo.

Sukralfat
(venter, sukratov gel) - 4 g na dan, pogosteje
1 g v 30 min. pred obroki in zvečer po 2 urah
po jedi 4 tedne, nato 2 g
dan 8 tednov.


Učinkovitost
zdravljenje razjed na želodcu in prebavilih
čir se nadzoruje endoskopsko
po 8 tednih in z razjedo dvanajstnika -
po 4 tednih.

Zahteve
rezultatov zdravljenja

Cupping
klinične in endoskopske manifestacije
bolezen (popolna remisija) z dvema
negativni HP-jevi testi (histološki
in ureaza), ki se izvajajo prej
4 tedne po umiku zdravila
zdravljenje in optimalno - v primeru ponovitve bolezni
razjede.

Kdaj
delna remisija, za katero je značilna
prisotnost nezaceljenih razjed,
je treba analizirati
disciplina pacienta v
glede režima zdravljenja in nadaljujte
terapija z zdravili z uvedbo
njene ustrezne prilagoditve.

Če
razjeda se je zacelila, a hkrati
aktivni gastroduodenitis in okužba
SB HP, pomeni tudi št
popolna remisija. Takšni bolniki potrebujejo
pri zdravljenju, vključno z izkoreninjenjem
terapijo.

Preventivno
bolniki z razjedami, ki so
pod ambulantnim nadzorom, s
pomanjkanje popolne remisije. Če
ambulantni bolnik z razjedami med
3 leta, brez poslabšanj in je v
stanje popolne remisije, potem takšno
bolnika je treba odstraniti iz ambulante
računovodstvo in zdravljenje čir, as
običajno ne potrebuje.


III.
Mednarodna klasifikacija bolezni
(ICD-10)

1.
Kronični antralni gastritis,
Temeljni v najnovejši mednarodni
klasifikacija gastritisa (gastroduodenitis)
upošteva etiologijo,
patološki in endoskopski
spremembe in resnost procesa. Koda K
29.5

Prevlada
gastritis (gastroduodenitis)
z okužbo s HP in atrofično, kot
običajno - avtoimunski, pogosto
se kaže kot pomanjkanje B12
anemija. Gastritis je dodeljen,
povezane z žolčem in zdravili,
granulomatozni, eozinofilni in drugi
oblike gastritisa.

Anketa

Enkrat

    Splošno
    krvni test

    Analiza
    iztrebki za okultno kri

    Histološki
    pregled biopsije

    Citološki
    pregled biopsije

    Dva
    HP-jev test

    Splošno
    beljakovine in proteinske frakcije

    Splošno
    Analiza urina

Enkrat

Ezofagogastroduodenoskopija
s ciljno biopsijo in krtačo


citološki
raziskave

Ultrazvok
jeter, žolčnika in trebušne slinavke
žleze

Dodatno
raziskave in posvetovanje
strokovnjaki se izvajajo glede na
od manifestacij osnovne bolezni in
sum na sočasne bolezni.

Piloridi
(ranitidin bizmut citrat) 400 mg 2-krat
dan klaritromicin (klacid) 250 mg 2-krat
na dan ali tetraciklin 500 mg 2-krat
dan ali amoksicilin 1000 mg 2-krat na dan
dan metronidazol (trihopol) 500 mg 2
enkrat na dan.

Omeprazol
(zerocide in drugi analogi) 20 mg 2-krat na dan
klaritromicin (klacid) 250 mg 2-krat
dan ali tetraciklin 500 mg 2-krat na dan,
ali amoksicilin 1000 mg 2-krat na dan
metronidazol (trihopol) 500 mg 2-krat
dan.

Famotidin
(gastrosidin, kvamatel, ulfamid, famocid)
20 mg 2-krat na dan ali ranitidin 150 mg 2
enkrat na dan 240 mg dvakrat na dan
ali ventrisol - 240 mg 2-krat na dan
500 mg tablete tetraciklinijevega klorida
2-krat na dan s hrano ali amoksicilinom
1000 mg 2-krat na dan

Ranitidin
(zantac) 150 mg 2-krat na dan ali famotidin
20 mg 2-krat na dan ali omeprazol (zerocide)
20 mg kalijeve soli 2-krat na dan
disupstituirani bizmutov citrat * 108 mg
v tabletah 5-krat na dan ob obroku tetraciklina
hidroklorid * 250 mg tablete 5-krat
na dan s hrano metronidazol * 200 mg
tablete 5-krat na dan s hrano


*
- del zdravila,
registrirano v Rusiji pod
imenuje Gastrostat.

Kdaj
avtoimunski (atrofični) gastritis
z megaloblastično anemijo, potrjeno
pregled kostnega mozga in zmanjšan
raven vitamina B12
(manj kot 150 pg / ml), zdravljenje z zdravili
vključuje: intramuskularno injekcijo 1 ml
0,1% raztopina oksikobalamina (1.000 mcg) za
6 dni, nato - v enakem odmerku za
en mesec se zdravilo injicira enkrat na teden,
in nato še dolgo (za življenje)
1-krat v 2 mesecih.

Kdaj
vse druge oblike gastritisa (gastroduodenitis)
se izvaja simptomatsko zdravljenje
z uporabo naslednjih kombinacij
drog.

Kdaj
ulcerativna dispepsija: Gastrocepin
25-50 mg 2-krat na dan maalox ** 2 tableti
ali 15 ml (paket) 3-krat na dan po 1 uri
po obroku

Kdaj
simptomi hipomotorne diskinezije:
Domperidon (motilium) ali cisaprid
(koordinaks in drugi analogi) 10 mg 3-4 krat
dan pred obroki maalox ** 2 tableti
ali 15 ml (paket) zdravila Zraza na dan po 1 uri
po obroku

**
- lahko ga nadomestimo s gastalom, remagelom,
fosfalugel, protab, gelusil lak
in drugi antacidi s podobnimi
lastnosti.

Trajanje
bolnišnično zdravljenje

Definicija

Enkrat

Enkrat

Dvakrat

Anketa

Enkrat

Enkrat

zapletov
JAZ BI.

Anketa

Enkrat

Enkrat

Cilj je normalizirati gibljivost prebavil in vezavo žolčnih kislin.

Etiologija in patogeneza.

Etiološki dejavniki: prebava, slabe navade, stres, jemanje ulcerogenih zdravil; genetska (dednost, O (I) skupina)

kri); Okužba s HP.

Patogeneza temelji na neravnovesju med zaščitnim in agresivnim

dejavniki gastroduodenalne cone.

Obrambni dejavniki: sluz (bikarbonati, prostaglandini), ustrezna mikrocirkulacija, regeneracija, zaviralci izločanja (VIP, somatostatin, enteroglukagon), postaglandini.

Agresivni dejavniki: prekomerna proizvodnja klorovodikove kisline in pepsina (hiperplazija parietalnih in glavnih celic, vagotonija), invazija HP, motena gastroduodenalna gibljivost, duodenogastrični refluks (žolčne kisline, encimi trebušne slinavke), kajenje, alkohol, stimulanti izločanja (histamin, acetilholin, kemikalije, toplotna dražila za hrano), zdravila (nesteroidna protivnetna zdravila, glukokortikoidi).

Med vzroki za razvoj hCG obstajajo eksogeni in endogeni.

Eksogeni dejavniki: zdravila, poklicne nevarnosti (hlapi kislin, luž, bombaž, premog, silikatni prah itd.), Kršitev prehrane, izpostavljenost kemičnim, mehanskim in toplotnim dejavnikom; zloraba alkohola in njegovih nadomestkov, kajenje; in tudi Hellacteer ruun (HP).

Endogeni dejavniki: presnovne in endokrine motnje; tkivna hipoksija v ozadju pljučnega srčnega popuščanja, anemija.

S patogenetskega vidika ločimo več vrst gastritisa.

HCG tipa A (15-18% med vsemi HCG) je avtoimunska bolezen, genetsko pogojena, podedovana avtosomno prevladujoče, pri kateri se v krvi in \u200b\u200bželodčnem soku pri pacientih odkrijejo protitelesa proti parietalnim celicam in / ali protitelesa proti notranjemu faktorju gradu. Značilen z zgodnjim razvojem progresivne atrofije želodčnih žlez in žarišč črevesne metaplazije s prevladujočo lokalizacijo procesa v očesnem dnu in telesu želodca.

CG tipa B (70% vseh CG) je povezan z obstojnostjo HP, ki s kolonizacijo sluznice antruma želodca v njej povzroči kronično vnetje. V tem primeru se lahko v sluznici pojavijo erozija, črevesna metaplazija, atrofija želodčnega epitelija.

CG tip C - klenza. (15% med vsemi hCG) je razdeljen na refluksni gastritis, pri katerem poškodbo želodčne sluznice povzroči refluks črevesne vsebine in žolča zaradi duodeno-želodčnega refluksa.

Oblika zdravila kroničnega hepatitisa tipa C je povezana s podaljšano izpostavljenostjo zdravilom, predvsem nesteroidnim protivnetnim zdravilom (NSAID). Pri tej vrsti kroničnega hepatitisa je vedno prizadet antrum in nato proksimalni želodec.

Koga zdraviti

Oznake ravni
"Zelo priporočljivo"

Oznake ravni
"Primernost" zdravljenja

Indikacije
(prisotnost H. pylori)

Znanstveni
dokazi

Delujoč
dispepsija

 izkoreninjenje
H. pylori je sprejemljiva izbira
v taktiki zdravljenja?

 Imajo
del izkoreninjenja bolnikov
H. pylori vodi v dolgoročno
izboljšanje počutja

Gastroezofagealno
refluksna bolezenIzkoreninjenje H. pylori:

 v
v večini primerov ni povezan z
videz gastroezofagealnega
refluksna bolezen

 ne
krepi obstoječe
gastroezofagealni refluks
bolezen

Izkoreninjenje
Narediti je treba H. pylori
bolniki, ki so prikazani dolgoročno
zdravljenje supresije kisline
izdelkov

Porazi
gastroduodenalna sluznica
školjke, pogojene s sprejemom
nesteroidno protivnetno
izkoreninjenje drogH. pylori:

 zmanjšuje
pogostnost razjed, če so bile opravljene prej
začetek tečaja NSAID

 sama
samo po sebi ne zadostuje za
preprečujejo ponavljajoče se ulcerozne
krvavitev pri jemanju nesteroidnih protivnetnih zdravil

 ne
pospešuje celjenje dvanajstnika
in razjede želodca pri bolnikih, ki prejemajo
antisekretorna terapija v ozadju
jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil

H. pylori in nesteroidna protivnetna zdravila / aspirin so neodvisni
dejavniki tveganja za razjede

Razjeda na želodcu je žariščna napaka, ki nastane na sluznici. Bolezen je zelo nevarna, zlasti med poslabšanjem. Ulcerozna tvorba je lahko površinska in globoka.

Površinski - vpliva samo na sluznico organa, ne širi se globoko v tkiva. To je veliko lažje odpraviti kot globoko čir na želodcu. Takšne napake je mogoče zdraviti brez kirurškega posega.

Klinični sindromi

V primeru razjede učinkuje le celovito zdravljenje, ki vključuje prehrano, zdravljenje z zdravili in omejevanje psiho-čustvenih dejavnikov. Ločeno te komponente ne morejo popolnoma odpraviti bolezni in zagotavljajo le kratkotrajno lajšanje simptomov.

Terapija peptičnega ulkusa temelji na naslednjih načelih:

  • aktivni vpliv na vzrok bolezni;
  • izbira zdravil ob upoštevanju sočasnih patologij;
  • ob upoštevanju individualnih značilnosti bolnika (aktivnost in starost bolnika, prisotnost alergijskih reakcij na uporabljena zdravila, telesna teža);
  • upoštevanje režima zdravljenja;
  • prehrana z mehanskim in kemičnim varčevanjem sluznice;
  • uporaba fitoterapije in fizioterapije;
  • lokalno zdravljenje posameznih ulceroznih tvorb.

Sprva so zdravljenje čir izvajali z zaviralci H2 in predpisali enaka zdravila za preprečevanje ponovitve bolezni. Bakterije so bile nanje precej občutljive, vendar je zaradi kislega želodčnega okolja večina zaviralcev izgubila svojo učinkovitost.

In prisotnost neželenih učinkov ni omogočila povečanja koncentracije zdravil. Kot rezultat so namesto monoterapije začeli uporabljati dvokomponentni režim zdravljenja, ki je kombiniral zdravila z visokim baktericidnim učinkom in sredstva, odporna na kislo okolje.

Nato je bila razvita še učinkovitejša shema - trikomponentna shema, ki trenutno velja za klasično, če bolezen povzroča bakterija Helicobacter pylori. Terapija vključuje jemanje zaviralcev protonske črpalke (standardni odmerek - 2-krat na dan, najpogosteje se uporablja zdravilo "Nexium" (esomeprazol), vendar je mogoče uporabiti omeprazol, rabeprazol), antibiotike klaritromicin (500 mg 2-krat na dan) in amoksicilin (1000 mg 2-krat na dan).

Režim druge linije ali kvadroterapija vključuje jemanje bizmut-trikalijevega dicitrata (to je De-Nol, 120 mg 4-krat na dan) v kombinaciji z IPČ (v običajnem odmerku 2-krat na dan) in tetraciklina (500 mg 4-krat na dan). dan) in metronidazol (500 mg 3-krat na dan). Trajanje kvadroterapije z bizmutovimi pripravki je 10-14 dni.

Tudi terapija druge vrste je trojna terapija z levofloksacinom (500 ali 250 mg 2-krat na dan), poleg tega pacient vzame PPI v standardnem odmerku 2-krat na dan in amoksicilin 1000 mg 2-krat na dan. Trajanje terapije je 10 dni.

Obstaja tudi alternativna shema, pri kateri zdravnik ugotovi individualno občutljivost patogenih bakterij na antibiotike, nato pa predpiše zdravilo, na katero Helicobacter pylori nima odpornosti. Ne glede na izbrano možnost mora biti bolnik pod nadzorom zdravnika, da se izogne \u200b\u200brazličnim zapletom in ohrani delovno sposobnost.

peptični čir na želodcu, dvanajstniku

Začetek dokumenta: 18.06.2013

Odobriti standard specializirane zdravstvene oskrbe za čir na želodcu in dvanajstniku v skladu z dodatkom.

Minister V.I. Skvortsova

po naročilu Ministrstva za zdravje

Standard za specializirano zdravstveno oskrbo za čir na želodcu in dvanajstniku

Zaplet: brez zapletov

Vrsta zdravstvene oskrbe: specializirana zdravstvena oskrba

Stanje zdravstvene oskrbe: nepremično

Oblika zdravstvene oskrbe: načrtovana, nujna

Povprečni čas zdravljenja (število dni): 21

Razjeda na dvanajstniku

1. Medicinski ukrepi za diagnozo bolezni, stanja

pogostnost dostave 1

Imenovanje (pregled, posvet) pri gastroenterologu, primarno

Imenovanje (pregled, posvet) za zdravnika splošne medicine

Kodeks zdravstvene službe

Ime zdravstvene službe

Povprečna pogostost upodabljanja

Povprečna stopnja uporabe

Morfološki pregled pripravka iz želodčnih tkiv

Morfološka študija priprave dvanajstničnega tkiva

Pregled želodčnega materiala na prisotnost Helicobacter pylori (Helicobacter pylori)

Študija ravni amilaze v krvi

Test serumskega gastrina

Študija ravni obščitničnega hormona v krvi

Študija fizikalnih lastnosti želodčnega soka

Študija stopnje kislosti želodčne vsebine (prosta in vezana klorovodikova kislina ter skupna kislost)

Mikroskopski pregled želodčne vsebine

Test okultne krvi v blatu

Določanje alfa-amilaze v urinu

Določitev glavnih krvnih skupin (A, B, 0)

Izvajanje Wassermanove reakcije (RW)

Določanje protiteles proti Helicobacter pylori (Helicobacter pylori) v krvi

Določanje antigena proti virusu hepatitisa B (HBsAg virus hepatitisa B) v krvi

Določanje protiteles razredov M, G (IgM, IgG) na virusni hepatitis C (virus hepatitisa C) v krvi

Določanje protiteles razredov M, G (IgM, IgG) proti virusu človeške imunske pomanjkljivosti HIV-1 v krvi

Določanje protiteles razredov M, G (IgM, IgG) proti virusu človeške imunske pomanjkljivosti HIV-2 (virus humane imunske pomanjkljivosti HIV 2) v krvi

Podroben splošni (klinični) krvni test

Splošni terapevtski biokemijski test krvi

Splošna analiza urina

Registracija električne aktivnosti srčnega prevodnega sistema

RTG želodca in dvanajstnika

Fluoroskopija želodca in dvanajstnika

RTG želodca in dvanajstnika, dvojni kontrast

Morfološka študija priprave dvanajstničnega tkiva

Biopsija razjede na želodcu z endoskopijo

Biopsija razjede dvanajstnika z uporabo endoskopije

Kompleksni ultrazvočni pregled notranjih organov

1 verjetnost zagotavljanja zdravstvenih storitev ali predpisovanja zdravil za medicinsko uporabo (medicinski pripomočki), vključenih v standard zdravstvene oskrbe, ki lahko ima vrednosti od 0 do 1, pri čemer 1 pomeni, da ta dogodek izvede 100% bolnikov, ki ustrezajo temu modelu, in številke manj kot 1 - odstotek bolnikov, določen v standardu zdravstvene oskrbe z ustreznimi medicinskimi indikacijami.

2. Zdravstvene storitve za zdravljenje bolezni, stanja in spremljanje zdravljenja

Vsakodnevni pregled pri gastroenterologu z nadzorom in nego negovalnega in mlajšega zdravstvenega osebja na oddelku bolnišnice

Vsakodnevni pregled pri splošnem zdravniku z nadzorom in nego negovalnega in mlajšega zdravstvenega osebja na oddelku bolnišnice

Splošna analiza urina

Biopsija želodca z endoskopijo

3. Seznam zdravil za medicinsko uporabo, registriranih na ozemlju Ruske federacije, z navedbo povprečnih dnevnih in tečajnih odmerkov

Ime zdravila **

Druga zdravila za zdravljenje čir na želodcu in dvanajstniku ter gastroezofagealni refluksni bolezni

Tetraciklin in njegovi derivati

Penicilini širokega spektra

4. Vrste zdrave hrane, vključno s specializiranimi izdelki za zdravo prehrano

Ime vrste medicinske hrane

Dietetska terapija za želodčne bolezni (tabela 1a, 1sh, 1l / f, 1p)

* - Mednarodna statistična klasifikacija bolezni in z njimi povezani zdravstveni problemi, X revizija

** - mednarodno lastniško ali kemično ime zdravila, v primeru njihove odsotnosti pa - trgovsko ime zdravila

*** - povprečni dnevni odmerek

**** - povprečni odmerek tečaja

1. Zdravila za medicinsko uporabo, registrirana na ozemlju Ruske federacije, so predpisana v skladu z navodili za uporabo zdravila za medicinsko uporabo in farmakoterapevtsko skupino v skladu z anatomsko-terapevtsko-kemijsko klasifikacijo, ki jo priporoča Svetovna zdravstvena organizacija, ter ob upoštevanju načina uporabe in uporabe zdravilo.

Pri predpisovanju zdravil za medicinsko uporabo za otroke se odmerek določi ob upoštevanju telesne teže, starosti v skladu z navodili za uporabo zdravila za medicinsko uporabo.

Ruska gastroenterologija
Združenje, Ruska študijska skupina
Helicobacter pylori.

Sprejeto na znanstveni konferenci,
posvečena 100-letnici rojstva
Akademik Akademije medicinskih znanosti ZSSR V.Kh.Vasilenko:
»Peptični čir in rak na želodcu. Novo
pogledi v dobi Helicobacter pylori ". Moskva,
21. aprila 1997.

Komarov, akademik
RAMS V.V

Serov, akademik RAMS V. T

Ivashkin,
Akademik Ruske akademije naravnih znanosti A.V

Kalinin, dopisni član
RAYEN I. A

Morozov, profesor L.I

Aruin,
Profesor P. Ya

Grigoriev, profesor A. R

Zlatkina, profesor S. I

Rappoport,
Profesor G. V

Tsodikov, profesor O. N


Minushkin, profesor L. P

Myagkova, profesor
A. A

Sheptulin, profesor V.I.

Pogromov,
do m

A. Isakov, dr.

Lapin.
.

Odobreno na tretjem ruskem
Gastroenterološki teden 18.11.97.

    Okužba s Helicobacter pylori je ena najbolj
    pogoste okužbe pri ljudeh
    do danes znanih.

    Bakterija Helicobacter pylori je
    vzrok za razvoj Helicobacter pylori
    kronični gastritis, najpomembnejši
    dejavnik v patogenezi peptičnega ulkusa
    čir na želodcu in dvanajstniku
    črevesje, nizkokakovostni želodčni limfomi
    malignost (maltoma) in
    rak na želodcu.

    Uničenje (izkoreninjenje) Helicobacter
    pylori v želodčni sluznici
    pri okuženih osebah povzroči:

Po klasičnih konceptih čir nastane kot posledica neravnovesja med agresivnimi in zaščitnimi mehanizmi prebavil. Agresivni dejavniki vključujejo klorovodikovo kislino, prebavne encime, žolčne kisline; do zaščitnega - izločanje sluzi, celično obnavljanje epitelija, ustrezna prekrvavitev sluznice.

Vzročna vrednost H. pylori za kronični gastritis določa najpomembnejše mesto mikroorganizma pri razvoju peptične ulkusne bolezni.

Izkazalo se je, da je H. pylori tesno povezan z dejavniki agresije pri peptični ulkusni bolezni.

Najpomembnejši rezultat uničenja H. pylori je zmanjšanje pogostosti recidivov peptične ulkusne bolezni.

Simptomatologija bolezni je dovolj svetla in diagnoza v običajnem primeru ni težka. Ezofagogastroduodenoskopija je obvezna, kar omogoča videnje

Načela zdravljenja peptičnega ulkusa:

  • enak pristop k zdravljenju razjed na želodcu in dvanajstniku;
  • obvezna osnovna terapija, ki zmanjšuje kislost;
  • izbira zdravila za zmanjšanje kisline, ki ohranja kislost v želodcu

    • Protokoli za zdravljenje peptičnega čira

    PROTOKOLI ZA OBDELAVO ULCERA

    Želodec in dvanajstnik

    SESTAVNIKI

    PROTOKOL ZA OBDELAVO ULCERA

    Želodec in dvanajstnik

    Koda ICD 10: K26

    1. Opredelitev: Peptični ulkus je kronična ponavljajoča se bolezen, ki se pojavlja z izmeničnimi obdobji poslabšanja in remisije, katere glavni simptom je nastanek okvare (razjede) v steni želodca in dvanajstnika, ki prodira - za razliko od površinske poškodbe sluznice (erozije) - v submukozno plast.
    2. Izbor bolnikov: Izbor bolnikov se opravi po celovitem pregledu (EGDFS, rentgenska kontrastna študija, ultrazvok trebušnih organov). Glede na rezultate opravljenih študij so bolniki razdeljeni na tiste, ki so podvrženi konzervativnemu zdravljenju, in na bolnike, ki so podvrženi kirurškemu zdravljenju (bolniki, ki zavrnejo kirurško zdravljenje, so podvrženi konzervativnemu zdravljenju).
    3. Razvrstitev:

      4. Odvisno od lokalizacije:

    • razjede na želodcu (srčni in subkardialni odseki, telo želodca, antrum, pilorični kanal);
    • razjede na dvanajstniku (žarnice in postbulbarni oddelek);
    • kombinirane razjede na želodcu in dvanajstniku.

      • Odvisno od velikosti:

    • razjede majhne velikosti (do 0,5 cm v premeru);
    • razjede srednje velikosti (premera 0,6-1,9 cm);
    • velike razjede (premera 2,0-3,0 cm);
    • orjaške (s premerom več kot 3,0 cm) razjede.

      • Glede na število ulceroznih lezij:

    • samotne razjede;
    • več razjed.

      • Odvisno od faze:

    • poslabšanje;
    • brazgotinjenje (endoskopsko potrjena stopnja "rdeče" in "bele" brazgotine);
    • remisija;
    • prisotnost cicatricialnih in ulceroznih deformacij želodca in dvanajstnika.

      • Glede na zaplete:

    • Gastrointestinalna krvavitev
    • Perforacija,
    • Cicatricialna stenoza
    • Prodiranje,
    • Malignost.
  • Ocena resnosti:

    • Pri zdravljenju bolnika z nezapleteno obliko razjede želodca ali dvanajstnika je bolnikovo stanje še vedno zadovoljivo.

    Klinična slika pri nezapletenih oblikah peptične ulkusne bolezni:

    • Vodilni sindrom poslabšanja razjede je bolečina v nadželodčnem predelu, ki lahko izžareva v levo polovico prsnega koša in levo lopatico, prsno ali ledveno hrbtenico.
    • Bolečina se pojavi takoj po jedi (z razjedami na srčnem in subkardialnem delu želodca), pol ure do ene ure po jedi (z razjedami na želodčnem telesu). bolečine lakote, ki se pojavijo na tešče in minejo po jedi, pa tudi nočne bolečine.
    • Bolečine izginejo po jemanju antacidov, antisekretornih in spazmolitičnih zdravil, ki uporabljajo toploto.
    • Sindrom ulcerozne dispepsije: kislo riganje, zgaga, slabost, pore. Značilen simptom je bruhanje kisle želodčne vsebine, ki se pojavi na vrhuncu bolečine in prinese olajšanje, zato ga lahko bolniki povzročijo umetno.
    • Z poslabšanjem bolezni pogosto opazimo izgubo teže, saj se bolniki kljub ohranjenemu apetitu omejijo na hrano, saj se bojijo povečane bolečine.
    • Upoštevati je treba tudi možnost asimptomatskega poteka peptične ulkusne bolezni.

    Pri zapletenih oblikah peptične ulkusne bolezni se resnost stanja določi glede na zaplet, ki se je pojavil. Zapleti, kot so prebavne krvavitve in perforacija razjed, so nujni in zahtevajo nujne medicinske in diagnostične ukrepe.

    Klinična slika krvavitev iz prebavil:

    Opažajo ga pri 15-20% bolnikov z razjedami, pogosteje z lokalizacijo razjed v želodcu. Kaže se z bruhanjem vsebine, kot so "kavna usedlina" (hematemeza) ali blato iz črnega katrana (melena). Pri močni krvavitvi in \u200b\u200bnizkem izločanju klorovodikove kisline ter lokalizaciji razjede v srčnem delu želodca lahko v bruhanju opazimo primesi nespremenjene krvi. Včasih so v klinični sliki ulcerozne krvavitve na prvem mestu splošne pritožbe (šibkost, izguba zavesti, znižanje krvnega tlaka, tahikardija), medtem ko se melena lahko pojavi šele po nekaj urah.

    Razvrstitev ulceroznih krvavitev

    Lokalizacija vira krvavitve:

    • Razjeda na želodcu.
    • Razjeda na dvanajstniku.
    • Ponavljajoča se razjeda po različnih kirurških posegih na želodcu.

      • Po resnosti krvavitve:

    • pljuča
    • zmerna resnost
    • težka

    Ocena resnosti krvavitev iz prebavil:

    I - stopnja - enostavno - opazimo z izgubo 20% BCC (do 1000 ml pri pacientu, ki tehta 70 kg). Splošno stanje je zadovoljivo ali zmerno resno, koža je bleda (zaradi krčev žil), pojavi se znojenje, utrip je 90-100 na minuto, krvni tlak je 100/60 mm Hg, vznemirjenost bolnika se spremeni z blago letargijo, bistro zavestjo, dihanjem nekoliko pospešeni, refleksi so zmanjšani; v krvi se levkocitoza določi s premikom formule v levo, eritrociti so do 3,5 x 1012 / l, HB - 100 g / l, opažena je oligurija. Brez nadomestila za izgubo krvi hude motnje krvnega obtoka niso opažene.

    II - stopnja - zmerna - opazimo z izgubo od 20 do 30% volumna krvi v obtoku (1000-1500 ml pri pacientu, ki tehta 70 kg). Splošno stanje zmerne resnosti, izrazita bledica kože, lepljiv znoj, utrip 120-130 v 1 minuti, šibko polnjenje, krvni tlak - 80/50 mm Hg, plitvo dihanje, hitro, izrazito oligurija; eritrociti do 2,5 x 1012 / l, HB - 80 g / l. Brez nadomestila za izgubo krvi lahko bolnik preživi, \u200b\u200bvendar obstajajo pomembne motnje krvnega obtoka, presnove in ledvic, jeter in črevesja.

    III stopnja - huda - opazimo z izgubo več kot 30% BCC (od 1500 do 2000 ml), splošno stanje je izredno težko, motorična aktivnost je zatirana, koža in sluznice so bledo cianotične ali pegaste (zaradi vazodilatacije). Pacient odgovarja na vprašanja počasi, pogosto izgubi zavest, pulz je nitasti - 140 na minuto, občasno ga morda ne zaznajo, krvni tlak je 50/20 mm Hg, dihanje je plitko, oligurijo spremeni anurija; eritrocitov do 1,5 x 1012 / l, HB v območju 50 g / l. Brez pravočasnega nadomestila za izgubo krvi bolniki umrejo zaradi celične smrti vitalnih organov (jeter, ledvic), srčno-žilne insuficience

    Pri pregledu bolnika je pozornost namenjena bledosti kože in sluznice ustnic; s hudo izgubo krvi - bledo cianotski odtenek sluznice in nohtov.

    Forrestova klasifikacija ulceroznih krvavitev:

    Tip F I - aktivna krvavitev

    I a - utripajoč curek;

    I b - tok.

    Tip F II - znaki nedavne krvavitve

    II a - vidna (brez krvavitve) posoda;

    II b - fiksni tromb-strdek;

    II c - ravno črno piko (črno dno čira).

    Tip F III - razjeda s čistim (belim) dnom.

    Klinična slika perforacije čir:

    Pojavi se pri 5-15% bolnikov z razjedami, pogosteje pri moških. Fizični preobremenjenost, uživanje alkohola, prenajedanje nagnijo k njegovemu razvoju. Včasih se perforacija pojavi nenadoma, v ozadju asimptomatskega ("tihega") poteka peptične ulkusne bolezni. Perforacija razjede se klinično kaže z akutno ("bodalo") bolečino v nadželodčnem predelu, razvojem kolaptoidnega stanja. Preiskava pacienta razkrije napetost mišic sprednje trebušne stene, podobne deski, in ostro bolečino pri palpaciji trebuha, pozitiven simptom Shchetkin-Blumberg. Kasneje, včasih po obdobju očitnega izboljšanja, slika difuznega peritonitisa napreduje.

    Razvrstitev perforiranih razjed

    Po etiologiji

    • perforacija kroničnih in akutnih razjed
    • perforacija simptomatskih razjed (hormonski, stres itd.)

      • Po lokalizaciji

    • a) razjede na želodcu

      • Majhna ali velika ukrivljenost;

      Sprednja ali zadnja stena v antrumu, prepilorična, pilorična,

      Srčna regija ali v telesu želodca;

    • b) razjede dvanajstnika

      • Sprednja stena

      Zadnja stena

      Po klinični obliki

    • a) v prosto trebušno votlino (značilno, pokrito);
    • b) atipična perforacija (v omentalno burzo, majhen ali velik omentum, v retroperitonealno tkivo, v votlino, izolirano z adhezijami);
    • c) kombinacija s krvavitvami iz prebavil
    • d) kombinacija s stenozo želodčnega izhoda

      • Po fazi peritonitisa (po kliničnih obdobjih)

    • a) faza kemičnega peritonitisa (obdobje primarnega bolečinskega šoka)
    • b) faza začetka razvoja bakterijskega peritonitisa in sindroma sistemske vnetne reakcije (obdobje namišljenega počutja)
    • c) faza difuznega gnojnega peritonitisa (obdobje hude trebušne sepse).

    Klinična slika cicatricialne stenoze:

    Običajno nastane po brazgotinjenju razjed, ki se nahajajo v piloričnem kanalu ali začetnem delu dvanajstnika. Pogosto razvoj tega zapleta olajša operacija šivanja perforirane razjede na tem območju. Najbolj tipični klinični simptomi stenoze pilorusa so bruhanje hrane, pojedene prejšnji dan, pa tudi riganje z vonjem "gnilih" jajčec. Palpacija trebuha v nadželodčnem predelu lahko razkrije "pozen šum" (simptom Vasilenka), včasih postane vidna peristaltika želodca. Z dekompenzirano stenozo pilora lahko izčrpanost bolnikov napreduje, pridružijo se elektrolitske motnje.

    Razvrstitev cicatricialne stenoze:

    1. Kompenzirana stenoza - za katero je značilna zmerna kršitev evakuacije (barij zamuja do 3 ure).

      2. V tem primeru je odprtina pilorusa in dvanajstnika zmerno zožena. Da potisnete hrano iz želodca v dvanajstnik, se mišice želodčne stene povečajo (hipertrofija), poveča se motorična aktivnost želodca. Tako želodec kompenzira težave pri premikanju živilskih mas.

      Pacient je zaskrbljen zaradi občutka polnosti v želodcu po jedi, pogoste zgage, riganja, ki ima kiselkast okus. Pogosto pride do bruhanja hrane, ki je delno prebavljena. Po bruhanju bolniki občutijo olajšanje. Splošno stanje bolnika ni moteno. Na tej stopnji fluoroskopski pregled razkrije povečanje gibalne aktivnosti želodca, vidni so pogosti krči mišic želodčnih sten, vendar znakov stenoze in upočasnitve praznjenja želodca ne opazimo.

      1. Subkompenzirana stenoza - srednja stopnja razvoja zapletov, pri kateri pride do prelivanja želodca po zaužitju majhnih porcij hrane (barij se zadrži v želodcu do 7 ur).

        2. Po nekaj mesecih in pri nekaterih bolnikih po nekaj letih pride do subkompenzacije ali subkompenzirane stenoze. Pacient razvije obilno bruhanje po jedi, vendar pogosteje po določenem času po jedi. Olajšanje pride po bruhanju. Občutek napihnjenosti bolniki običajno slabo prenašajo in mnogi med njimi sami povzročajo bruhanje. V bruhanju je hrana, zaužita dan prej. Narava riganja se spremeni iz kisle v gnilo. Obstajajo bolečine, ki spremljajo občutek napihnjenosti želodca, tudi če jemljete majhen del hrane. Izguba teže se postopoma pojavlja. Pri pregledu in palpaciji trebuha najdemo v trebuhu pod popkom škropljenje, t.j. ugotovljeno je širjenje želodca. Ko rentgenski pregled razkrije veliko količino želodčne vsebine na tešče. Pri fluoroskopiji z barijevim kontrastom je ugotovljena kršitev evakuacijske funkcije želodca.

        1. Dekompenzirana stenoza - zadnja stopnja razvoja zapletov (barij se zadrži v želodcu več kot 7 ur), pri kateri pride do bistvenega poslabšanja bolnikovega stanja.

        Po 1,5-2 letih stopnja subkompenzacije preide v fazo dekompenzacije. Za to stopnjo je značilno postopno oslabitev motorično-evakuacijske funkcije želodca. Stopnja stenoze se postopoma povečuje. Bruhanje je pogosto in ne olajša več. prehranske mase želodca ne izpraznijo popolnoma zaradi šibkosti želodčnih mišic, ki ob bruhanju ne morejo vreči vse vsebine. Uživanje pokvarjenega postane stalno. Pojavi se žeja, kar je razloženo s povečano izgubo tekočine med bruhanjem. V krvi je moteno ravnovesje elektrolitov (kalij, kalcij, klor itd.), Kar se kaže v trzanju mišic in celo v krčevitih napadih. Pacientov apetit se močno zmanjša. Izguba teže lahko doseže točko izčrpanosti. Preiskava razkrije močno razširjen želodec, zmanjšanje gibalne aktivnosti želodca, veliko količino vsebine v želodcu med fluoroskopskim pregledom.

        Klinična slika prodora čir:

        Prodiranje čir je prodor čirja na želodcu ali dvanajstniku v okoliška tkiva: trebušno slinavko, majhen omentum, žolčnik itd. ... Prisotnost prodora razjede se potrdi radiografsko in endoskopsko.

        Stopnje penetracijskega razvoja:

    • Faza širjenja razjede na vse plasti stene želodca ali dvanajstnika.
    • Faza fuzije vezivnega tkiva z bližnjim ležečim organom. Adhezijski adhezija se razvije med zunanjo lupino želodca ali dvanajstnika in zunanjo lupino sosednjega organa.
    • Faza prodiranja razjede v tkivo organa.

      • Klinična slika malignosti ulkusov:

      Malignost ni tako pogost zaplet želodčnih razjed, kot smo mislili prej. Za malignost razjede se pogosto zmotijo \u200b\u200bprimeri nepravočasno prepoznanega infiltracijsko-ulceroznega raka želodca. Diagnoza malignosti ulkusov ni vedno enostavna. Klinično je včasih mogoče opaziti spremembo poteka peptične ulkusne bolezni z izgubo pogostosti in sezonskih poslabšanj. Krvne preiskave razkrivajo anemijo, povečano ESR. Končni zaključek je narejen s histološkim pregledom biopsij, odvzetih z različnih mest čir.

      Opozoriti je treba, da je rak na dvanajstniku izredno redek, pogosteje so razjede na želodcu izpostavljene rakavi degeneraciji (v 15-20% primerov), še posebej neugodni so razjede večje ukrivljenosti in prepilorični želodec. Približno 90% razjed večje ukrivljenosti je malignih.

      • Brezčutne razjede so pogosteje maligne pri bolnikih, starejših od 40 let.
      • Razjedo, večjo od 1,5 cm v premeru, je treba obravnavati kot potencialno maligno.
      • Malignost se pogosto začne na robu razjede, redkeje na njenem dnu.
      • Malignost spremlja sprememba simptomatologije, izguba pogostnosti in sezonskost poslabšanj ter povezava bolečine z vnosom hrane, izguba apetita, povečana izčrpanost in pojav anemije.
      • Krvne preiskave razkrivajo anemijo, povečano ESR.
      • Končni zaključek je narejen s histološkim pregledom biopsij, odvzetih z različnih mest razjede.

      5. Diagnostična merila:

      • Klinični in epidemiološki podatki
      • Laboratorijska potrditev neobvezna

      6. Minimalni seznam laboratorijskih in instrumentalnih raziskovalnih metod:

      Laboratorijske raziskovalne metode:

      1. Popolna krvna slika z nezapletenim potekom peptične ulkusne bolezni najpogosteje ostane brez pomembnih sprememb. Včasih se rahlo poveča vsebnost hemoglobina in eritrocitov, lahko pa se zazna tudi anemija, ki kaže na očitne ali latentne krvavitve. Levkocitoza in pospešeni ESR se pojavita pri zapletenih oblikah peptične ulkusne bolezni.

      2. Analiza blata na okultno kri.

      Instrumentalne raziskovalne metode:

      1. Ezofagogastroduodenofibroskopija s ciljno biopsijo omogoča: Ugotovite peptični ulkus in opišite njegovo lokalizacijo, velikost, naravo, prisotnost in razširjenost sočasnih vnetij sluznice, prisotnost zapletov peptične ulkusne bolezni,

      Zagotoviti objektivni nadzor nad učinkovitostjo zdravljenja z razjedami, hitrostjo in kakovostjo brazgotin;

      Izvedite zelo učinkovito lokalno zdravljenje razjed z injiciranjem različnih zdravilnih učinkovin neposredno na prizadeto območje ali razjedo razjede z nizkointenzivnim helij-neonskim laserjem (endoskopska laserska terapija).

      2. Rentgenska kontrastna študija:

      Najbolj tipični rentgenski znaki čir na želodcu ali dvanajstniku so:

      1) simptom "niše" (kontura ali relief sluznice) z vnetno oteklino okoli nje;

      2) konvergenca gub sluznice v nišo;

      3) simptom "kazalca" (de Quervainov simptom);

      4) pospešeno napredovanje barijeve suspenzije na območju razjed (simptom lokalne hipermobilnosti);

      5) prisotnost velike količine tekočine v želodcu na tešče (nespecifičen znak).

      7. Diferencialna diagnoza:

      Kronični gastritis

      Kronični gastritis v nasprotju s peptično ulkusno boleznijo je značilna večja stopnja dispeptičnih simptomov. Pogosto je občutek teže v zgornjem delu trebuha in občutek hitre sitosti po zaužitju celo majhne količine hrane, zgaga, riganje s kislo vsebino in razdraženo blato. Opaženi so monotonost tečaja, kratka obdobja poslabšanja z manj izrazitim bolečinskim sindromom kot pri peptični ulkus. Značilna je odsotnost sezonske periodičnosti in povečanje bolečine med potekom bolezni. Splošno stanje bolnikov ni posebej moteno. Vendar je nemogoče izključiti gastritis, ki ga vodijo samo pacientove pritožbe. Potrebni so ponavljajoči se rentgenski in endoskopski pregledi, pri katerih se poleg odsotnosti niše razkrije značilna togost gub želodčne sluznice in sprememba njenega reliefa.

      Kronični gastroenteritis

      Kronični gastroenteritis tako kot peptični ulkus, se lahko po obroku pokaže kot bolečina v nadželodčnem predelu. Toda te bolečine spremlja ropotanje črevesja, močne bolečine pri palpaciji pa se določijo v predelu popka in spodaj. V blatu se določi veliko število izdelkov nepopolne prebave hrane (mišična vlakna, nevtralna maščoba, škrob). Od rentgenskih znakov so pomembne spremembe v želodčni sluznici, hitra evakuacija kontrasta iz tankega črevesa in zgodnje polnjenje (po 2-3 urah) cekuma.

      Duodenitis in piloroduodenitis

      Duodenitis in piloroduodenitis pogosto zelo podobna kliniki peptični ulkus. Za razliko od slednjih so zanje značilni:

      {!LANG-67134e661d3b9c658cc87515401e89ed!}

      {!LANG-ad6d9df6a78118f1a512a2c1c6568a5d!}

      {!LANG-ce14c2986f0310e26a0893bcd398d195!} {!LANG-b960dbc925e827162f8b7e9606e98081!}{!LANG-c71ca53d216a3e3f7930a3f23a56d399!}

      {!LANG-80e3f89a92133f476495161ab7185c7a!}

      {!LANG-cfcfbc67667d2ca300d43fcbcbbd1b22!}{!LANG-534ecbe47f33fc60226d5d0d993fc678!}

      {!LANG-141309f849b07e1fbd455eeb0bc2e978!}{!LANG-c63b20ca2aa674c884e7e1d744c8d90e!}

      {!LANG-e017cf8fdeee4a1f96beccc0ad09e343!}

      {!LANG-0279f86be73079896811c7cba91ebed8!}

      {!LANG-fa9b96978132d5d0b2a49499b8514ffc!}

      {!LANG-c76bf4728618d15aa72625b19c30688a!}

      {!LANG-6693cb268c60bb3a92964412e6a71afe!}

      {!LANG-6693cb268c60bb3a92964412e6a71afe!}{!LANG-b389107116ed2762d5892bfb7b1b4dbd!}

      {!LANG-deb970e562f9bd3f80a12e1fbd30c44e!}

      {!LANG-77b1edf3ad8e33077c9f5726af44f18a!}{!LANG-1d51141f7765d0b6fbcd0cdeebcc7d92!}

      {!LANG-bcc3f995d2b7c5d37dcda3ac7d9d4685!}{!LANG-16ba913c3cdc6c159236c6012a51cfa0!}

      {!LANG-1c7bc027fd301dd906d7d09217158392!}

      {!LANG-1d26148524a7b5a2aa172df179576e51!}

      {!LANG-1d26148524a7b5a2aa172df179576e51!}{!LANG-6e553d70f20f885fe872edee460924d0!}

      {!LANG-b3134b4ec1b052e24e142d96fa06b2a3!}

      {!LANG-b3134b4ec1b052e24e142d96fa06b2a3!}{!LANG-d796d2a16f3c257d78c1a7cc50e64a56!}

      {!LANG-bf499fe6dfdbec3c78a56402a282acab!}

      {!LANG-7fd33440ac90039b7fba5462af5ffc4d!}

      {!LANG-7fd33440ac90039b7fba5462af5ffc4d!}{!LANG-2b145c7cb6c80d8579263d3a3bc8a33e!}

      {!LANG-adfb9f9766facb3d9161f22a89ab7e1e!}

      {!LANG-adfb9f9766facb3d9161f22a89ab7e1e!}{!LANG-c8be9d613f36e5412ef10f53ad6104fe!}

      {!LANG-63a862746a06b79b37a73831a8961825!}

      {!LANG-db8569d5293ddb220f7f41d484fc93b0!}

      {!LANG-db8569d5293ddb220f7f41d484fc93b0!}{!LANG-843f3fd4ecb0f1f96e29f8af247685d4!}

      {!LANG-6ee7d61e60b06f00aaae567477e5ffc8!}

      {!LANG-04fa39ac52047d2384c8f5ad493424fb!} {!LANG-1be636c1c8dd479facc87ef720c5b060!}{!LANG-6639cab28f6868fb9043907f9408ad86!}

      {!LANG-b49729010957075b515905ee978e7cde!}

      {!LANG-b088a07dbec68b90bf86f7e364fccae0!}

      {!LANG-b088a07dbec68b90bf86f7e364fccae0!}{!LANG-9cfcfb09fe721ee4be7a2f2c45791a6d!}

      {!LANG-cc96611c01710394928d9dc37a32a411!}

      {!LANG-04fa39ac52047d2384c8f5ad493424fb!} {!LANG-ba39f8a5ab6cbfd09fffa2728b7a0a77!}{!LANG-68196c3a3df961d75975cda755f9978b!}

      {!LANG-0d12574edf617f2f528bd5fa38118ca3!}

      {!LANG-107dd2b2791614b42c650e0dc02567cc!}

      {!LANG-09f43b87ae2446c806943153a258d722!}

      {!LANG-a27ca38cd1a0bb9a2e491c52fe42581c!}

      {!LANG-de645151c94fd34010fb835715919505!}

      {!LANG-6f9846af401fa37439d1c0f04cbf2f14!}

      • {!LANG-e821269d286f863a8e94b072a8386d4c!}
      • {!LANG-70e3e05f3f84c14f05e412ff16f26d50!}
      • {!LANG-bbf293a2eaa4869a256e12d02348b577!}

      {!LANG-bf58046c80a0df2a07ece891bc13ab63!}

      • {!LANG-e69f76fa48ff33c32e50dc9b11560289!}
      • {!LANG-c14dc980aef2b53b9bf02ede05fba141!}
      • {!LANG-129c4b536f67ce7d1d83f9ca154c1b66!}

      {!LANG-d3f75adb43cb12473dce59da492566c9!}

      {!LANG-e607439d339fe61b8864de325a5d033b!}

      {!LANG-b943c063636c05be994624b67f2d21ff!}

      {!LANG-d0d1ccab2cae29cf362feed39d071f66!}

      {!LANG-c48a6c34f28f90e2cc06a80b17534c7a!}

      {!LANG-59701eb2f9aefd340fb81bac0dc5f339!}

      {!LANG-c0e8f4e87063b6764be8d7220f49645f!}

      {!LANG-3a8bcb2883acd0b96631b32f47bfe76a!}

      {!LANG-7b09eebcc978c95ea8cd1d65a0756da2!}

      {!LANG-47014233ab5fd3813668500bc1b05a59!}

      {!LANG-ddd18947b10fe8bf3ae3240e6081bc41!}

      {!LANG-562bf84f3cc4ce517b9fd007f759738e!}

      {!LANG-4e2045dbbc6575d8aa64d50bfb20665e!}

      {!LANG-ac9587856bb66c39f71214a9f56e52d8!}

      {!LANG-ba55abbc2a2c0f4d1b14ff7adea30b96!}

      {!LANG-69ceb05d432a1250d93022dc38559432!}

      {!LANG-8dd5533b2073338c6053826e25a7c812!}

      {!LANG-6334dda77899b4154046139d26b1311b!}

    1. {!LANG-d97369181a4ec3e41f40b1f5f6b0f03b!}
    2. {!LANG-62a6383edd3be22c99a416cfdeb37b47!}
    3. {!LANG-015c95fff5307a5801ca30a86fa81842!}
    4. {!LANG-af6cd921dea5c4786a624d86ea4993db!}
    5. {!LANG-077e5ab665bed48c0ece39ac280e2b72!}
    6. {!LANG-70a8d2c248f2fbb088302bc06539b89c!}

      7. {!LANG-3cc462ebfbb6b8c9bd9abf464bc6be1a!}

      1. {!LANG-2b7f23731eabab1d8edb4d1f433b66c6!}
      2. {!LANG-e715ab85d5aeda28546c596c9e090a3b!}
      3. {!LANG-d82cdbe6c232067ff95ad960fe60477a!}
      4. {!LANG-8edcfb46fdeeeb15a5931922599980ca!}
      5. {!LANG-f0c9328fe8bc35575b49b139ebce4a66!}
      6. {!LANG-45d044cc1e871c659e7d887a43cd7b02!}
      7. {!LANG-aa4d74f28296289a0026b0b153fa0cda!}
      8. {!LANG-e01cb86f5a11ebd4680ed111549e2210!}
      9. {!LANG-e6278e6eee5237b8e9e4afaca6ff067e!}

      {!LANG-be763e01460343f799b9a1f20672a236!}

      {!LANG-4f1fe3829d5f89aa33f04dea3234b5c1!}

      1. {!LANG-2afc506c471dd8758d8094b76b312970!}
      2. {!LANG-fdc8cdba81e619b43696af82599890cb!}

      {!LANG-9bd234ee0b2736553a1bb29d93515d9c!}

      {!LANG-5dbfb8800f59af393e52a4363babde80!}

      {!LANG-7234fa3223ef4be9153f0c78632cb0a2!}

      {!LANG-23b94fbabe6cc84c416ef4577653cfb0!}

      {!LANG-57228cda80f039180aa1ba9b8e4c4189!}

      {!LANG-cd1b53ae487e04d13966a80994639cb6!}

      {!LANG-5a188f6ae700621d677e16c7325897f9!}

      {!LANG-b1670153a055ed09060ce90c931fcc42!}

      {!LANG-804a86da3caab3812550cf7f5f50c9c5!}

      {!LANG-c723ad89c938f763a904e4ca90e681be!}

      {!LANG-e413bd4ddace06a0a7d7b13dccd1175d!}

      {!LANG-239f5c3ec27bc51944e816dfd524d350!}

      {!LANG-4170d33039f71e071801ca607b3a3879!}

      {!LANG-86ae6df7a96fe84e77ff37a3376431a3!}

      {!LANG-332c47fed3ca765806e846e5bafdddaf!}

      {!LANG-8aa91c3fdbafd7bd5de618d5b79593a1!}{!LANG-0471296e4e20c1a85db29d297219f2a8!}

      {!LANG-656303cf3aef997712b659987a81ee16!}

    • {!LANG-3b77984e29adb323427e80100b6564b5!}
    • {!LANG-d933cfe2d592544037d110acb90e46f2!}
    • {!LANG-421190ab168171de2b553454c3e40a95!}
    • {!LANG-ccaf1ad8be1b6f97ea6824e80e6f808d!}
    • {!LANG-fb66534d87127f6cc6b9af5ac7e74081!}
    • {!LANG-2e0908ff6f1ac90a262203863bc56337!}
    • {!LANG-434cf98c1446c412479e1917cfbb70d6!}

    Sekundarna preventiva{!LANG-697d9d7632e8cb40cb76638a2cb4a23f!}

    • {!LANG-12515c49812c0f4c3522383cb4b28fa2!}
    • {!LANG-322e1d62759d1c082b0fa914797bab99!}
    • {!LANG-b1b324a3f7383fb1bf84a4f8736ba593!}
    • {!LANG-d25a1d58c35fa05f4f6f504026c452f0!}
    • {!LANG-efeb80ee59bb938f71954bed685d6753!}
    • {!LANG-b7eb0ca4b7facef934e9f5b4cdaf3f40!}

    {!LANG-af15f75b539ff94726a41d1b4dca3447!}

    1. {!LANG-e62d53b9b99cfac131d112293656449c!}
    2. {!LANG-b3967d3004a0829b020291e673a7e578!}
    3. {!LANG-554ab18752033356a50d6dd1c85182dd!}
    4. {!LANG-f3c2430e5e81ca3c8153486a5d8c170f!}

    {!LANG-ddc8f99a0aa775384805af9bdccf47ab!}

    {!LANG-9fda267e839df515b653390468e566f3!}

    {!LANG-22d3d2913bda15a7c951919923909a19!}

    {!LANG-0430aa0c19c167d4aac222bf25676b09!}

    {!LANG-d2f6cf3d0d337d8fbe2f489b9f147c05!}

    {!LANG-49dce31f0af983570aac244e1f0f2f45!}

    {!LANG-c489ed91312f45aed025d9b74e9a68e5!}

    {!LANG-8677e59f57d2284465121f57af9d2696!}

    {!LANG-c0ca6a371dbb5a572cda1090c71ba87a!}

    {!LANG-4c9c17c4caa26d2176fef5bdd864a050!}{!LANG-e15c2f8691f35fd73a2481d53eab0f57!}

    {!LANG-87514f7aeb5f8bbf8ba5aa2438360406!}

    {!LANG-fb2b301732db939bf226eaa8e94e8839!}

    {!LANG-efccc93bc1f04f20f42fe17a14b545a8!}

    {!LANG-df5e98cb6c34fa3bdf421780f1e65006!}

    {!LANG-6581ca9cc2f08c157adbae9c55afd8b9!}

    {!LANG-c6d3a91090e2a0c0c0686d3f2c8d48d8!}

    {!LANG-e7e901c2badc2ad14c219489fa6e3088!}

    {!LANG-5b24a7cb570dd80cf882b2a58c56fcd1!}

    {!LANG-b040992954f08fd28312a9df9bc0061d!}

    {!LANG-300d6f12d820e6c2bdf73988d863b2b0!}

    {!LANG-9ade7baf9eae17f033179f88e7400fbb!}

    {!LANG-74e7b21cf4f0e84f4d06dac7812e83df!}

    {!LANG-05b3b504ea04429a2bd847f32ac0bdb8!}

    {!LANG-16ed81eaba91ff5f50bea2f5af67b80b!}

    {!LANG-77008218ab7cce0e95f6dc5ad419a388!}

    {!LANG-136736c65e984b5f13966276e7642a5c!}

    {!LANG-bf3f2d200b2b498be224428df3018627!}

    {!LANG-8a15c4df511c42fa5f256304680bbad0!}

    {!LANG-d9847ee850d18007cbd67ca41c11d408!}

    {!LANG-0b1ea89f323956b45f867b287adbe89a!}

    1. {!LANG-bc67ea9e97236a45f6042c89b05f1efd!}
    2. {!LANG-b0b200a9801e6664372054efc1906cec!}
    3. {!LANG-486468078e3f1d8599c0b6c8742049cb!}
    4. {!LANG-78a67091d92255ff3a8e7cf950ec45e1!}

    {!LANG-35a2dd4881f33a4a70c0abe9a4257d06!}

    {!LANG-f1b74cf263068cb4457b00231b5404af!}

    {!LANG-3a6db779c1e8591968bb3e4cf334a730!}

    {!LANG-13c5d96861432559ef7a8e82489bdc0c!}

    {!LANG-ecf0e29b0f7e5914a5bdc98feed7bbe1!}

    {!LANG-6dff77643b31b01f897aff908a3cbd93!}

    {!LANG-e3b9ba3d0168f7df6ddbaea853315dfc!}

    • {!LANG-a1ec4370677575d793add5a0d6f56a5d!}
    • {!LANG-835c44b86f62868efcc9c3108365209f!}
    • {!LANG-c98a96a63e8d4554c49ca1b9bdc35d2d!}
    • {!LANG-bfc700928735ec4e35326d524cb43d02!}

    {!LANG-fa8fd20d48ae40d60ac662519a464a50!}

    {!LANG-9addb81b0304a158d693b849b69fbb90!}

    {!LANG-2756faaa84a2303211af4a5992904342!}

    {!LANG-0eb8925ba4bc566b470a6c8e8c1c6fdd!}

    {!LANG-6d444a5bfbf0adc7b2a916a7f9725131!}

    1. {!LANG-914120898141b68218eac1be4a23d90c!}
    2. {!LANG-1345edfb8dffcad7169f467216a67b20!}
    3. {!LANG-2755f9127be7a1273ffab253b085327d!}
    4. {!LANG-7a7e3db49d0ba3fd0836038d30068d8c!}
    5. {!LANG-99cff2704f02b7ad4333dd901487868d!}

    {!LANG-5ffeeae64d48aa14c5b56a3fb10a09ba!}

    {!LANG-4fd9c65d0ec0910ef9097f5fd2f79c47!}

    {!LANG-b164a5873e720bfc4ef447d75a059919!}

    {!LANG-f081316c17c0df4592318d8e70c52bc3!}

    {!LANG-4b7254360cb0b8b73559baf01d2c9d97!}

    {!LANG-637afd8a27637bebbafdd2530740263d!}

    {!LANG-f41214e95a14f8d2e867b8bc173af998!}

    {!LANG-d8b5f0c563c65418ca732b52279eb4bb!}

    {!LANG-d01d1f104f1f7d22b403f4d85fc19b5f!}

    • {!LANG-d84673d793f531d794eff7a92b9c1d64!}
    • {!LANG-0b694e20c08f2feef76e603f02e3c03b!}
    • {!LANG-984f7ffc821daeb0301c59867513638b!}
    • {!LANG-b2d4a58788ddf7d8087bcb777166cab2!}
    • {!LANG-113688eebd6599d086a18abf6c4018cb!}

    {!LANG-155400e07a6d7eb4d800666fe8367498!}

    {!LANG-7478d01d459cdfc8612dda0857d54ded!}

    {!LANG-c167c3700f3c3c424cdd3ad226dd5cc1!}

    {!LANG-dc5635073995c4aaac6c47ef0c1118d7!}

    1. {!LANG-7438f8622bcb09e331adfe2d3616e831!}
    2. {!LANG-64c2f28bcd43bcd731840a0b3e622536!}
    3. {!LANG-f273118487622690345416c9e31a3522!}
    4. {!LANG-927364f0d365a3024ce4ceaf8347fdc4!}

    {!LANG-5477b98c5d37f481226c0d79c177d407!}

    {!LANG-4463cc688f0dceceb3a7ba7e9dbe0cec!}

    {!LANG-712ee108a4a42af76b3a191a91a4bbb7!}

    {!LANG-9e7a4f6cccb189ef4ac9b560ef0b4672!}

    {!LANG-b56269b1c471d188e79c09f88001de7c!}

    {!LANG-37cf9df022c72f29932282d3af3c88f1!}

    {!LANG-94ee132e0e46ab7333bd94a7a479ac81!}

    {!LANG-19cebb6739f84621caf078a59ca44516!}

    {!LANG-6f8c9b3beeeded925c28c59dc26a11e4!}

    {!LANG-1d33130a03a4ce3ba04ae420d4c9f8ea!}

    {!LANG-dcb437d7969f80101b56bfa5f13c9269!}

    • {!LANG-55b876a5be44eea774d7ffb17a838dd8!}
    • {!LANG-d4f1db4147031cced1938834679ad550!}
    • {!LANG-8442388211708105bf0ab6a358a91809!}
    • {!LANG-05065d0e19cd3103b92333b317daff14!}
    • {!LANG-83f2905cf5f26d19f4fe53d219505ea4!}

    {!LANG-7a4fbee08474e5c540d18e92ae879cb5!}

    {!LANG-a9741e8a96134e82e8b3c8b9d4b7b736!}

    {!LANG-856bb5d5138f4ae804dd4d74d9c58f85!}

    {!LANG-066b2a6db2a57058aac376bdf211e6a5!}

    {!LANG-eaf372a2564cd8d868981fd1ea3e7be5!}

    {!LANG-be4994f18f414bb84eea56b5297495f5!}

    {!LANG-f2255f5c41c39f17be40379e3289a162!}

    {!LANG-f375afba1e319dd4c29cb2226fa4325e!}

    • {!LANG-5ba7590de48e896b139b2cf182934ef0!}
    • {!LANG-0c14f21d29cb4bc2b055883febe52fc3!}
    • {!LANG-75f3744244d275c2127ba1d10da41ae6!}

    {!LANG-9902b2b2847d40b801c9abc7d1d20295!}

    • {!LANG-ccaf33d9230a5f5694ed2c819edc8428!}
    • {!LANG-b6bc191f4bdcaf941cff9452082229d4!}

    {!LANG-587e482ef99b7308f57048b724946223!}

    • {!LANG-c00062f3d2ba106193c930c1532f848d!}
    • {!LANG-89c21ccb7e61d4cc831e70c852ead921!}

    {!LANG-12c864832ef8aa5bf1b2d3c47b556be7!}

    • {!LANG-e2f53f8a94d8bedaeaf3f5f0411773cf!}
    • {!LANG-bfe73602732a3115e1523a0544f789c9!}

    {!LANG-682894f3a090fe9cc337c75294570e2b!}

    {!LANG-a612a351384ec41e3b28c2e2b28ad946!}

    {!LANG-68318c15245a343b031dff7dae8a2a20!}

    {!LANG-2c54f819db0ea7e5fdb127d2a7b04bdd!}

    {!LANG-da75cd3a813085790eb3c95e3d0e4648!}

    • {!LANG-c18f65e8db5dc2852973bd601bc226bd!}
    • {!LANG-54f8146b30a18eeed81b47ff51f50692!}
    • {!LANG-9415dc9b3827ae4b6252be8b06bdf29b!}
    • {!LANG-46930fc319a7921e78f056763dda36ce!}

    {!LANG-7c7c2596b1f022810ca8bf2effce0f1f!}

    {!LANG-7995bdb13acf2e073012e7eafe82ba5c!}

    {!LANG-5a523b2c034294368f4febb785de8e3f!}

    {!LANG-9f73d656a5c6aae15151b1552dabd3fe!}

    {!LANG-c12353eb0d0acfef923c47aba5eb6d86!}

    • {!LANG-f14c8b3af6714e530e64033a52ace737!}
    • {!LANG-dbdaa16724f2e48a282524ec11e72c83!}
    • {!LANG-d9fbc94f8f3cc2489d07a60d0c8cbbfa!}

    {!LANG-8b5f48e98c78c8fcb520a541d6bdb471!}

    {!LANG-a78e25599ea1c0a01e1ac30878effd00!}

    {!LANG-9608be132febade1454da26206b5c8a5!}

    {!LANG-4fe38b1d5fe75f31118d8c62cdcba801!}

    {!LANG-cc895d65e201f8907c79fc3a76e91e1a!}

    • {!LANG-09cbca28e74f9ca6c2b35f717fec5a63!}
    • {!LANG-8dbb33f3b73e588d2c8037e06c598e17!}
    • {!LANG-739b13098e3a7a70f22cc56bac9f895a!}

    {!LANG-f7da1a586f043265a17493e5850ac5f5!}

    {!LANG-c3fcbdbc0de76c69cd6958bdb2c13b63!}

    {!LANG-8d104a71d38617b45dd6fb29b293c9ec!}

    {!LANG-1205d2491d9397521c7a65b9e47d4dfc!}

    {!LANG-b3318bb571c60c2ca0d8ea689f21d7fa!}

    {!LANG-549cddaf327d8f950dd64f69e7ba06d9!}

    • {!LANG-d39ec479f4f5ef0d5d3e83458f83216c!}
    • {!LANG-c571081728bd35e247aa72809e673360!}
    • {!LANG-d2401b691effd16b456c7d35ce2ea778!}
    • {!LANG-cb3c54202cbd313d1bb975e10d87615a!}
    • {!LANG-c0b2993db96c3acf9072ef9be426c292!}
    • {!LANG-dbcaa4a377f1faf53b13c11ad2aec8c9!}
    • {!LANG-e9e24994456f0c9e632860bea4138624!}
    • {!LANG-552570245b0c1b96854cf34fd8323ce3!}
    • {!LANG-cbd5b781f6b5b68e62ebb6fb5587fe52!}

    {!LANG-e810baf52e7dfcda4ce021bf60dafa1b!}

    {!LANG-b31ea9b589bf3fcd2fb3197413e8a0d1!}

    {!LANG-1f38ffba3fed25fda80d0ef356dbee40!}

    {!LANG-88d1aacebb907ba3747e36cca1242941!}

    • {!LANG-407ad0ee62155ea029cc53762e991af4!}
    • {!LANG-f90eba9bde99c176e412fdf8e123200a!}
    • {!LANG-5db170f05ab552848721c8008d754a8c!}
    • {!LANG-e917bed0ba366565464b7da5828137eb!}

    {!LANG-04b4b9e5e93eb4b01a2798f8bdd6cf02!}

    • {!LANG-a44f040628e31352b67d92c3b5b16324!}
    • {!LANG-79a6889bb6feb422ab4a310cb2db7eb9!}
    • {!LANG-5f611ed6a1cd96a80ad054b66ad2b576!}
    • {!LANG-6f799f658354f6c13381c74c9b6de9df!}

    {!LANG-2ab8c7a74cd1e6670924224bd751e9b0!}

    • {!LANG-c188cbd396f0a6a4c326bf2f75d34a9f!}
    • {!LANG-93bfb90907e77b92a376ae1d0aae9785!}
    • {!LANG-144d1dbcb2031415b13284eabcdd0520!}
    • {!LANG-6d4ff06d2509c3758e68cc56d563e662!}
    • {!LANG-a1286fac685251ccdb83ab0f9c0cf11b!}

    {!LANG-58e10103b1e17e15b52ad170f454a4ed!}

    • {!LANG-6cc5f2bee791bee5f41c942c924160d8!}
    • {!LANG-03484410147c80bc7a73245c2e51d448!}
    • {!LANG-8119a3de01b4ec9f8fec888c19c15a73!}

    {!LANG-aaadda2c36a7b9524ca0a4d98b747c33!}

    • {!LANG-2d0a788823c69178d5793b1fa6d1347f!}
    • {!LANG-9490d4806d3b7f82536f4865c6c406d5!}
    • {!LANG-e4dafafee81c364706d9604307dbe1b6!}
    • {!LANG-739c3022773a8281708e7e5dfceb20ae!}

    {!LANG-ea939fe946e10fd0729522e58e9c9847!}

    {!LANG-164d8c6b5040b314137835f546df6ed5!}

    {!LANG-cba184eb7d0ebcd975c0330ab83757ab!}

    • {!LANG-4fcab3c8e587983a743f8251b1e7a637!}
    • {!LANG-23ff1bdc6b2c157b4e84b90a538d5566!}
    • {!LANG-a6f8ae1a5e943ff67797494951a72bf9!}
    • {!LANG-31b39d5b71539c9b9053663ec63a0a30!}

    {!LANG-c53bda2888acfb4a91bc9ad7df1f6511!}

    {!LANG-c27759605a7772dcb081cdb88d472bad!}

    {!LANG-f97ad0f69ef5f3ee8013e16d7af2fbd1!}
    {!LANG-f97ad0f69ef5f3ee8013e16d7af2fbd1!}

    Pesnik, roj. 11. aprila 1779 v Moskvi, u. 30. januarja 1840 Njegovo telo je bilo pokopano na pokopališču Tikhvin v lavri Aleksandra Nevskega, kjer je blizu ...

    {!LANG-a990bccb0cee94781dbcb9473d3991d4!}
    {!LANG-a990bccb0cee94781dbcb9473d3991d4!}

    Pogosto lahko pes ob neuspelem skoku, pretrdi skorji ali pri hoji po trdi, neravni površini zlomi (strga) krempelj ...

    Izpah pri mački: kako diagnosticirati in kaj storiti Pri mački, izpahnjene tace, kaj storiti
    Izpah pri mački: kako diagnosticirati in kaj storiti Pri mački, izpahnjene tace, kaj storiti

    {!LANG-eaa3ec6744a7b7e976608add227791cd!}