Posledice kronične obstruktivne pljučne bolezni. Simptomi in znaki Hoblea Klinične različice Hoblea

Kronična obstruktivna pljučna bolezen ali KOPB se nanaša na kronično pljučno bolezen, povezano z odpovedjo dihal. Poraz bronhijev z zapleti emfizema se razvije v ozadju vnetnih in zunanjih dražljajev in ima kronično progresivno naravo.

Izmenjava obdobij latentnega pretoka s poslabšanji zahteva poseben pristop k zdravljenju. Tveganje za nastanek resnih zapletov je precej veliko, kar potrjujejo tudi statistični podatki... Disfunkcija dihal postane vzrok invalidnosti in celo smrti. Zato morajo bolniki s takšno diagnozo poznati KOPB, kaj je to in kako se bolezen zdravi.

splošne značilnosti

Ko je dihalni sistem izpostavljen različnim dražilnim snovem pri ljudeh z nagnjenostjo k pljučnici, se v bronhih začnejo razvijati negativni procesi. Prizadeti so predvsem distalni deli - ki se nahajajo v neposredni bližini alveolov in pljučnega parenhima.

V ozadju vnetnih reakcij je moten proces naravnega odvajanja sluzi in zamašeni majhni bronhi. Ko je okužba pritrjena, se vnetje razširi na mišično in submukozno plast. Posledično se bronhi predelajo z nadomestitvijo vezivnega tkiva. Poleg tega se uniči pljučno tkivo in vezi, kar vodi do razvoja emfizema. Z zmanjšanjem elastičnosti pljučnih tkiv opazimo hiper-zračnost - zrak dobesedno napihne pljuča.

Težave nastanejo ravno pri izdihu zraka, saj se bronhi ne morejo popolnoma izravnati. To vodi do motenj izmenjave plinov in zmanjšanja vdihavalnega volumna. Sprememba naravnega dihalnega procesa se pri bolnikih kaže kot zasoplost pri KOPB, ki se z napori znatno poveča.

Stalna odpoved dihanja povzroča hipoksijo - pomanjkanje kisika. Vsi organi trpijo zaradi stradanja kisika. Pri dolgotrajni hipoksiji so pljučne žile še bolj zožene, kar vodi v hipertenzijo. Posledično pride do nepopravljivih sprememb v srcu - desni del se poveča, kar povzroči srčno popuščanje.

Zakaj je KOPB razvrščena kot ločena skupina bolezni?

Na žalost niso le bolniki, ampak tudi zdravstveni delavci slabo obveščeni o takem izrazu, kot je kronična obstruktivna pljučna bolezen. Zdravniki običajno diagnosticirajo emfizem ali kronični bronhitis. Zato pacient sploh ne ve, da je njegovo stanje povezano z nepovratnimi procesi.

Dejansko se pri KOPB narava simptomov in zdravljenje v remisiji ne razlikujeta veliko od znakov in metod zdravljenja pljučnih patologij, povezanih z odpovedjo dihal. Kaj je nato zdravnike spodbudilo, da so KOPB izpostavili v ločeni skupini.

Medicina je določila osnovo takšne bolezni - kronično obstrukcijo. Toda zoženje lumna v dihalnih poteh najdemo tudi pri drugih pljučnih boleznih.

KOPB v nasprotju z drugimi boleznimi, kot so astma, bronhitis, ni mogoče pozdraviti za vedno. Negativni procesi v pljučih so nepopravljivi.

Torej, pri astmi spirometrija kaže izboljšave po uporabi bronhodilatatorjev. Poleg tega se lahko kazalniki PSV, FEV povečajo za več kot 15%. Medtem ko KOPB ne zagotavlja pomembnih izboljšav.

Bronhitis in KOPB sta dve različni bolezni. Toda kronična obstruktivna pljučna bolezen se lahko razvije v ozadju bronhitisa ali poteka kot neodvisna patologija, tako kot bronhitis vedno ne more povzročiti KOPB.

Za bronhitis je značilen dolgotrajen kašelj s hipersekrecijo izpljunka in lezija se razteza izključno na bronhije, obstruktivne motnje pa niso vedno opažene. Medtem ko se ločevanje sputuma pri KOPB ne poveča v vseh primerih, lezija pa se razširi na strukturne elemente, čeprav je v obeh primerih avsultatorno slišati bronhialno sopenje.

Zakaj se razvije KOPB?

Ne tako malo odraslih in otrok trpi zaradi bronhitisa in pljučnice. Zakaj torej le redki razvijejo kronično obstruktivno pljučno bolezen. Prednostni dejavniki poleg izzivalnih dejavnikov vplivajo tudi na etiologijo bolezni. Se pravi, spodbuda za razvoj KOPB so lahko določeni pogoji, v katerih se znajdejo ljudje, ki so nagnjeni k pljučnim patologijam.

Predisponirajoči dejavniki vključujejo:

1. Dedna nagnjenost. Nenavadno je, da v družini že obstajajo nekatere pomanjkljivosti encimov. Ta bolezen ima genetski izvor, kar pojasnjuje, zakaj pljuča prizadetega kadilca niso podvržena mutacijam, otroci pa brez posebnega razloga razvijejo KOPB.
2. Starost in spol. Dolgo časa so verjeli, da patologija prizadene moške, starejše od 40 let. Utemeljitev v večji meri ni povezana s starostjo, temveč z izkušnjami s kajenjem. Toda danes število kadilk z izkušnjami ni nič manj kot moških. Zato razširjenost KOPB med nežnim spolom ni nič manjša. Poleg tega trpijo tudi ženske, ki so prisiljene vdihavati cigaretni dim. Pasivno kajenje negativno vpliva ne samo na žensko, ampak tudi na otrokovo telo.
3. Težave z razvojem dihal. Poleg tega govorimo o negativnem vplivu na pljuča med intrauterinim razvojem in rojstvu nedonošenčkov, katerih pljuča se niso imela časa razviti za popolno razkritje. Poleg tega v zgodnjem otroštvu zaostajanje v telesnem razvoju negativno vpliva na stanje dihalnega sistema.
4. Nalezljive bolezni. S pogostimi boleznimi dihal nalezljivega izvora, tako v otroštvu kot v starejših letih, se tveganje za razvoj COP znatno poveča.
5. Hiperreaktivnost pljuč. Sprva je to stanje vzrok za bronhialno astmo. Toda v prihodnosti se lahko pridruži KOPB.

Toda to ne pomeni, da morajo vsi ogroženi bolniki neizogibno razviti KOPB.

Ovira se razvije pod določenimi pogoji, ki so lahko:

1. Kajenje. Kadilci so glavni bolniki s KOPB. Po statističnih podatkih je ta kategorija bolnikov 90%. Zato kajenje imenujemo glavni vzrok KOPB. In preprečevanje KOPB temelji predvsem na opuščanju kajenja.
2. Škodljivi delovni pogoji. Ljudje zaradi narave dela redno vdihujejo prah različnega izvora, zrak, nasičen s kemikalijami, dim pogosto trpijo za KOPB. Delo v rudnikih, na gradbiščih, pri zbiranju in predelavi bombaža, v metalurgiji, celulozi, kemični proizvodnji, v kaščah, pa tudi v podjetjih, ki proizvajajo cement, druge gradbene mešanice, vodi do težav z dihanjem enako med kadilci in nekadilci. ...
3. Vdihavanje produktov zgorevanja. Govorimo o biogorivih: premog, les, gnoj, slama. Prebivalci, ki s takim gorivom ogrevajo svoje hiše, pa tudi ljudje, ki so prisiljeni biti prisotni med požari, vdihavajo produkte zgorevanja, ki so rakotvorni in dražijo dihala.

Vsak zunanji učinek na pljuča dražilne narave lahko povzroči obstruktivne procese.

Glavne pritožbe in simptomi

Primarni znaki KOPB so povezani s kašljanjem. Poleg tega kašelj v večji meri skrbi bolnike podnevi. V tem primeru je ločevanje izpljunka nepomembno, sopenje lahko odsotno. Bolečina praktično ne moti, sputum zapusti v obliki sluzi.

Izpljunek s prisotnostjo gnoja ali vdirajočega kašlja, ki povzroči hemoptizo in bolečino, piskanje - pojav kasnejše faze.

Glavni simptomi KOPB so povezani s težko sapo, katere intenzivnost je odvisna od stopnje bolezni:

• Z blago zasoplostjo je dihanje prisiljeno v ozadju hitre hoje, pa tudi pri vzpenjanju na hrib;
• Zasoplost zmerne resnosti kaže potreba po upočasnitvi tempa hoje po ravni površini zaradi težav z dihanjem;
• Huda zasoplost se pojavi po nekaj minutah hoje s prostim tempom ali hoji na razdalji 100 m;
• Za dispnejo 4 stopinj je značilen pojav težav z dihanjem med oblačenjem, izvajanjem preprostih dejanj, takoj po odhodu ven.

Pojav takih sindromov pri KOPB lahko spremlja ne samo stopnjo poslabšanja. Poleg tega se z napredovanjem bolezni simptomi KOPB v obliki kratkega dihanja, kašljanja okrepijo. Pri avskultaciji se zasliši piskanje.

Težave z dihanjem neizogibno povzročajo sistemske spremembe v človeškem telesu:

• Mišice, ki sodelujejo v dihalnem procesu, vključno z medrebrnimi, atrofirajo, kar povzroča bolečine v mišicah in nevralgijo.
• V posodah opazimo spremembe na sluznici, aterosklerotične lezije. Nagnjenost k nastanku krvnih strdkov se poveča.
• Oseba se sooča s težavami s srcem v obliki arterijske hipertenzije, koronarne arterijske bolezni in celo srčnega napada. Narava srčnih sprememb je pri KOPB povezana s hipertrofijo in disfunkcijo levega prekata.
• Razvija se osteoporoza, ki se kaže v spontanih zlomih cevastih kosti, pa tudi hrbtenice. Stalne bolečine v sklepih, bolečine v kosteh povzročajo sedeč življenjski slog.

Zmanjša se tudi imunska obramba, zato nobena okužba ni odporna. Pogosti prehladi, pri katerih je vročina, glavobol in drugi znaki okužbe, niso redki pri KOPB.

Opažene so tudi duševne in čustvene motnje. Delovna sposobnost se znatno zmanjša, razvije se depresivno stanje, nepojasnjena tesnoba.

Odpravljanje čustvenih motenj, povezanih s KOPB, je problematično. Bolniki se pritožujejo zaradi apneje, vztrajne nespečnosti.

V poznejših fazah se pojavijo tudi kognitivne motnje, ki se kažejo v težavah s spominom, razmišljanjem, sposobnostjo analiziranja informacij.

Klinične oblike KOPB

Poleg stopenj razvoja KOPB, ki se najpogosteje uporabljajo v medicinski klasifikaciji,

Oblike bolezni se razlikujejo tudi po klinični manifestaciji:

1. Bronhialni tip. Bolniki imajo pogosto kašelj, sopenje z izločanjem izpljunka. V tem primeru je zasoplost manj pogosta, vendar se srčno popuščanje razvija hitreje. Zato obstaja simptomatologija v obliki otekline in cianoze kože, ki je bolnikom dala ime "modri edem".
2. Emfizematozni tip. V klinični sliki prevladuje dispneja. Kašelj in sluz so redki. Razvoj hipoksemije in pljučne hipertenzije opazimo šele v poznejših fazah. Pri bolnikih se teža močno zmanjša in koža postane roza-siva, kar je dobilo ime - "roza puffers".

Vendar je nemogoče govoriti o jasni delitvi, saj je v praksi pogostejša KOPB mešanega tipa.

Poslabšanje KOPB

Bolezen se lahko nepredvidljivo poslabša pod vplivom različnih dejavnikov, vključno z zunanjimi, dražilnimi, fiziološkimi in celo čustvenimi. Tudi po naglici jedo lahko pride do zadušitve. Hkrati se človeško stanje hitro poslabša. Kašelj in težko dihanje se stopnjujeta. Uporaba običajne osnovne terapije za KOPB v takih obdobjih ne daje rezultatov. Med poslabšanjem je treba prilagoditi ne samo metode zdravljenja KOPB, temveč tudi odmerke uporabljenih zdravil.

Običajno zdravljenje poteka v bolnišnici, kjer je pacientu mogoče nujno pomagati in opraviti potrebne preiskave. Če se poslabšanje KOPB pojavlja pogosto, se tveganje za zaplete poveča.

Nujna oskrba

Poslabšanje z nenadnimi napadi zadušitve in hudo težko sapo je treba takoj ustaviti. Zato v ospredje pride nujna pomoč.

Najbolje je, da uporabite razpršilec ali distančnik in zagotovite svež zrak. Zato mora oseba, ki je nagnjena k takim napadom, vedno imeti s seboj inhalatorje.

Če prva pomoč ne deluje in se zadušitev ne ustavi, je treba nujno poklicati rešilca.

Video

Kronična obstruktivna pljučna bolezen

Načela zdravljenja poslabšanj

• Kratki bronhodilatatorji se uporabljajo s povečanjem običajnih odmerkov in pogostnosti uporabe.
• Če bronhodilatatorji nimajo želenega učinka, se zdravilo Euphilin daje intravensko.
• Lahko se predpiše tudi za poslabšanje KOPB, zdravljenje z beta-stimulansi v kombinaciji z antiholinergičnimi zdravili.
• Če je v izpljunku prisoten gnoj, se uporabljajo antibiotiki. Poleg tega je priporočljivo uporabljati antibiotike s širokim spektrom delovanja. Brez uporabe bakterijskih kultur ni smiselno uporabljati ozko usmerjenih antibiotikov.
• O imenovanju glukokortikoidov se lahko odloči lečeči zdravnik. Poleg tega se lahko prednizolon in druga zdravila predpišejo v tabletah, injekcijah ali kot inhalacijski glukokortikosteroidi (ICS).
• Če se nasičenost s kisikom znatno zmanjša, je predpisana terapija s kisikom. Terapija s kisikom se izvaja z uporabo maske ali nosnih katetrov, da se zagotovi ustrezna nasičenost s kisikom.

Poleg tega se zdravila lahko uporabljajo za zdravljenje bolezni, ki se zabavajo v ozadju KOPB.

Osnovno zdravljenje

Da bi preprečili epileptične napade in izboljšali splošno stanje bolnika, se izvaja sklop ukrepov, med katerimi vedenjsko in zdravljenje z zdravili, opazovanje na dispanzerju niso zadnji.

Glavna zdravila, ki se uporabljajo na tej stopnji, so bronhodilatatorji in kortikosteroidni hormoni. Poleg tega je mogoče uporabljati dolgotrajno delujoča bronhodilatacijska zdravila.

Skupaj z jemanjem zdravil je treba biti pozoren tudi na razvoj pljučne vzdržljivosti, za katero se uporabljajo dihalne vaje.

Glede prehrane je poudarek na tem, da se znebimo odvečne teže in nasičenosti z bistvenimi vitamini.

Zdravljenje KOPB pri starejših, pa tudi pri hudih bolnikih, je povezano s številnimi težavami zaradi prisotnosti sočasnih bolezni, zapletov in zmanjšane imunske obrambe. Pogosto takšni bolniki potrebujejo stalno oskrbo. Terapija s kisikom se v takih primerih uporablja doma in je včasih glavna metoda za preprečevanje hipoksije in s tem povezanih zapletov.

Kadar je poškodba pljučnega tkiva velika, so potrebni drastični ukrepi z resekcijo dela pljuč.

Radiofrekvenčna ablacija (ablacija) je ena sodobnih metod kardinalnega zdravljenja. Pri odkrivanju tumorjev je smiselno narediti RFA, kadar operacija iz nekega razloga ni mogoča.

Preprečevanje

Glavne metode primarne preventive so neposredno odvisne od navad in življenjskega sloga osebe. Opustitev kajenja in uporaba osebne zaščitne opreme znatno zmanjša tveganje za nastanek obstrukcije pljuč.

Sekundarna preventiva je namenjena preprečevanju poslabšanj. Zato mora bolnik dosledno upoštevati zdravnikova priporočila za zdravljenje in iz svojega življenja tudi izključiti izzivalne dejavnike.

Toda tudi ozdravljeni operirani bolniki niso popolnoma zaščiteni pred poslabšanji. Zato je pomembna tudi terciarna preventiva. Redni zdravniški pregled vam omogoča, da v zgodnjih fazah preprečite bolezen in ugotovite spremembe v pljučih.

Občasno zdravljenje v specializiranih sanatorijih je priporočljivo tako za bolnike, ne glede na stadij KOPB, kot tudi za ozdravljene bolnike. S takšno diagnozo v anamnezi se prejemniki v sanatorij dobijo prednostno.

Različica: Priročnik za bolezni MedElement

Druga kronična obstruktivna pljučna bolezen (J44)

Pulmologija

splošne informacije

Kratek opis

(KOPB) je kronična vnetna bolezen, ki se pojavi pod vplivom različnih dejavnikov agresije okolja, med katerimi je glavno kajenje tobaka. Nadaljuje s prevladujočo lezijo distalnega trakta in parenhima Parenhim je sklop glavnih delujočih elementov notranjega organa, omejen s stromo vezivnega tkiva in kapsulo.
pljuča, nastanek emfizema Emfizem - raztezanje (otekanje) organa ali tkiva z zrakom od zunaj ali plinom, ki nastane v tkivih
.

Za KOPB je značilna delno reverzibilna in ireverzibilna omejitev pretoka zraka. Bolezen povzroča vnetni odziv, ki se razlikuje od vnetja pri bronhialni astmi in obstaja ne glede na resnost bolezni.

KOPB se razvije pri dovzetnih posameznikih in se kaže v kašljanju, nastajanju sputuma in postopni zasoplosti. Bolezen ima nenehno progresiven značaj z izidom kronične dihalne odpovedi in cor pulmonale.

Trenutno koncept "KOPB" ni več skupni. Delno reverzibilna omejitev pretoka zraka, povezana z bronhiektazijami, je izključena iz opredelitve KOPB Bronhiektazije - razširitev omejenih območij bronhijev zaradi vnetno-distrofičnih sprememb v njihovih stenah ali nepravilnosti pri razvoju bronhialnega drevesa
, cistična fibroza Cistična fibroza je dedna bolezen, za katero je značilna cistična degeneracija trebušne slinavke, črevesnih žlez in dihal zaradi zamašitve njihovih izločilnih kanalov z viskoznim izločkom.
, post-tuberkulozna fibroza, bronhialna astma.

Opomba.Posebni pristopi k zdravljenju KOPB v tej podštevilki so predstavljeni v skladu s stališči vodilnih pulmologov Ruske federacije in morda ne bodo natančno sovpadali s priporočili GOLD - 2011 (- J44.9).

Razvrstitev

Klasifikacija resnosti omejitve pretoka zraka pri KOPB (na osnovi post-bronhodilatatornega FEV1) pri bolnikih s FEV1 / FVC<0,70 (GOLD - 2011)

Klinična klasifikacija KOPB po resnosti (uporablja se v primeru nezmožnosti dinamičnega nadzora nad stanjem FEV1 / FVC, ko je mogoče na podlagi analize kliničnih simptomov približno določiti stadij bolezni).

I. stopnja Blaga KOPB: bolnik morda ne bo opazil, da ima okvarjeno pljučno funkcijo; običajno (vendar ne vedno) kronični kašelj in nastanek sputuma.

Faza II.Zmerna KOPB: v tej fazi bolniki poiščejo zdravniško pomoč zaradi kratkega dihanja in poslabšanja bolezni. Pojavijo se simptomi z dispnejo, ki se pojavijo med vadbo. Prisotnost ponavljajočih se poslabšanj vpliva na kakovost življenja bolnikov in zahteva ustrezno taktiko zdravljenja.

III. Stopnja.Huda KOPB: značilno je nadaljnje povečanje omejitve pretoka zraka, povečanje zasoplosti, pogostost poslabšanj bolezni, kar vpliva na kakovost življenja bolnikov.

Faza IV. Izredno hud potek KOPB: v tej fazi se kakovost življenja bolnikov izrazito poslabša in poslabšanja so lahko življenjsko nevarna. Bolezen postane invalidna. Značilna je izjemno huda bronhialna obstrukcija ob prisotnosti dihalne odpovedi. Parcialni tlak kisika v arterijski krvi (PaO 2) je praviloma manjši od 8,0 kPa (60 mm Hg) v kombinaciji (ali ne) s povečanjem PaCO 2 za več kot 6,7 kPa (50 mm Hg). Možen je razvoj cor pulmonale.

Opomba. Stopnja resnosti "0": Povečano tveganje za razvoj KOPB: kronični kašelj in nastanek sputuma; izpostavljenost dejavnikom tveganja, pljučna funkcija se ne spremeni. Ta stopnja velja za predhodno bolezen, ki se ne spremeni vedno v KOPB. Omogoča prepoznavanje ogroženih bolnikov in preprečevanje nadaljnjega razvoja bolezni. Stopnja "0" je v sodobnih smernicah izključena.

Resnost stanja brez spirometrije je mogoče sčasoma določiti in oceniti tudi po nekaterih testih in lestvicah. Med spirometričnimi kazalniki in nekaterimi lestvicami obstaja zelo velika povezava.

Etiologija in patogeneza

KOPB se razvije kot posledica interakcije genetskih dejavnikov in okoljskih dejavnikov.

Etiologija

Okoljski dejavniki:

Kajenje (aktivno in pasivno) je glavni etiološki dejavnik razvoja bolezni;

Dim iz kurjenja biogoriv za domačo kuhinjo je pomemben etiološki dejavnik v nerazvitih državah;

Nevarnosti pri delu: organski in anorganski prah, kemična sredstva.

Genetski dejavniki:

Pomanjkanje alfa1-antitripsina;

Trenutno se preiskuje polimorfizem genov za mikrosomsko epoksi hidrolazo, protein, ki veže vitamin D, MMP12 in druge možne genetske dejavnike.

Patogeneza

Vnetje dihalnih poti pri bolnikih s KOPB je patološko okrepljen normalen vnetni odziv dihalnih poti na dolgotrajne dražilne snovi (npr. Cigaretni dim). Mehanizem okrepljenega odziva trenutno še ni popolnoma razumljen; opozoriti je treba, da ga je mogoče genetsko določiti. V nekaterih primerih pri nekadilcih opazimo razvoj KOPB, vendar narava vnetnega odziva pri takih bolnikih ni znana. Zaradi oksidativnega stresa in presežka proteinaz v pljučnem tkivu se vnetni proces še okrepi. To skupaj vodi do patomorfoloških sprememb, značilnih za KOPB. Vnetni proces v pljučih se nadaljuje po prenehanju kajenja. Obravnavana je vloga avtoimunskih procesov in obstojne okužbe pri nadaljevanju vnetnega procesa.

Patofiziologija

1. Omejevanje hitrosti zraka in "zračne pasti". Vnetje, fibroza Fibroza je razraščanje vlaknastega vezivnega tkiva, ki se pojavi na primer kot posledica vnetja.
in hiperprodukcija eksudata Eksudat je tekočina, bogata z beljakovinami, ki med vnetjem pušča majhne žile in kapilare v okoliška tkiva in telesne votline.
v lumenu majhnih bronhijev povzročajo obstrukcijo. Kot rezultat tega se pojavijo "zračne pasti" - ovira za izhod zraka iz pljuč v fazi izdiha, nato pa se razvije hiperinflacija. Hiperinflacija - povečana zračnost, zaznana z radiografijo
... Emfizem prispeva tudi k nastanku "zračnih pasti" pri izdihu, čeprav je bolj povezan z motnjami v izmenjavi plinov kot z zmanjšanjem FEV1. Hiperinflacija, ki vodi do zmanjšanja vdihavalnega volumna (zlasti med vadbo), povzroči zadihanost in omejitev tolerance za vadbo. Ti dejavniki povzročajo moteno kontraktilnost dihalnih mišic, kar vodi do povečane sinteze protivnetnih citokinov.
Trenutno se domneva, da se hiperinflacija razvije že v zgodnjih fazah bolezni in je glavni mehanizem za pojav kratke sape med naporom.

2.Motnje izmenjave plinovvodijo do hipoksemije Hipoksemija - nizka vsebnost kisika v krvi
in hiperkapnija Hiperkapnija - povečana raven ogljikovega dioksida v krvi in \u200b\u200b/ ali drugih tkivih
in pri KOPB povzroča več mehanizmov. Prenos kisika in ogljikovega dioksida se na splošno poslabša z napredovanjem bolezni. Huda ovira in hiperinflacija v kombinaciji z okrnjeno kontraktilnostjo dihalnih mišic privede do povečane obremenitve dihalnih mišic. To povečanje obremenitve v kombinaciji z zmanjšanjem prezračevanja lahko privede do kopičenja ogljikovega dioksida. Kršitev alveolarnega prezračevanja in zmanjšanje pljučnega krvnega pretoka vodi v nadaljnje napredovanje motenega razmerja prezračevanje-perfuzija (VA / Q).

3. Hipersekrecija sluzi, ki vodi v kronični produktivni kašelj, je značilna za kronični bronhitis in ni nujno v kombinaciji z omejitvijo pretoka zraka. Vsi bolniki s KOPB nimajo simptomov hipersekrecije sluzi. Če je prisotna hipersekrecija, jo povzroča metaplazija Metaplazija je trajna nadomestitev diferenciranih celic ene vrste z diferenciranimi celicami druge vrste, hkrati pa ohranja glavno vrsto tkiva.
sluznice s povečanjem števila čašastih celic in velikosti podlivnih žlez, ki se pojavi kot odziv na kronične dražilne učinke cigaretnega dima in drugih škodljivih snovi na dihala. Hipersekrecijo sluzi spodbujajo različni nevrotransmiterji in proteinaze.

4. Pljučna hipertenzijase lahko razvije že v poznih fazah KOPB. Njegov videz je povezan s krčem majhnih pljučnih arterij, ki ga povzroča hipoksija, kar na koncu vodi do strukturnih sprememb: hiperplazija Hiperplazija - povečanje števila celic, znotrajceličnih struktur, medceličnih vlaknastih tvorb zaradi povečane funkcije organov ali kot posledica patološke neoplazme v tkivu.
intime in kasneje hipertrofija / hiperplazija gladko-mišične plasti.
Opazimo disfunkcijo žilnega endotelija in vnetni odziv, podoben tistemu v dihalnih poteh.
Povečanje tlaka v pljučnem krogu lahko prispeva tudi k izčrpanosti pljučnega kapilarnega krvnega pretoka v emfizemu. Progresivna pljučna hipertenzija lahko povzroči hipertrofijo desnega prekata in na koncu odpoved desnega prekata (cor pulmonale).

5. Poslabšanje s povečanimi respiratornimi simptomipri bolnikih s KOPB lahko sprožijo bakterijska ali virusna okužba (ali njihova kombinacija), onesnaženost okolja in neznani dejavniki. Pri bakterijski ali virusni okužbi imajo bolniki značilno povečanje vnetnega odziva. Med poslabšanjem se poveča resnost hiperinflacije in "zračnih pasti" v kombinaciji z zmanjšanim izdihovalnim tokom, kar povzroči povečano zasoplost. Poleg tega se odkrije poslabšanje neravnovesja v razmerju ventilacija-perfuzija (VA / Q), kar vodi do hude hipoksemije.
Bolezni, kot so pljučnica, trombembolija in akutno srčno popuščanje, lahko simulirajo poslabšanje KOPB ali poslabšajo njeno sliko.

6. Sistemske manifestacije. Omejitev pretoka zraka in zlasti hiperinflacija negativno vplivata na delovanje srca in izmenjavo plinov. Vnetni nevrotransmiterji, ki krožijo v krvi, lahko prispevajo k izgubi mišic in kaheksiji Kaheksija je izjemna stopnja izčrpanosti telesa, za katero je značilna ostra vitkost, telesna oslabelost, zmanjšanje fizioloških funkcij, astenični, kasneje apatični sindrom.
, lahko pa tudi izzove razvoj ali poslabša potek sočasnih bolezni (ishemična srčna bolezen, srčno popuščanje, normocitna anemija, osteoporoza, diabetes, presnovni sindrom, depresija).

Patomorfologija

V proksimalnih dihalnih poteh, perifernih dihalnih poteh, parenhimu pljuč in pljučnih žilah pri KOPB najdemo značilne patološke spremembe:
- znaki kroničnega vnetja s povečanjem števila določenih vrst vnetnih celic v različnih delih pljuč;
- strukturne spremembe zaradi izmenjave poškodb in obnovitvenih procesov.
Ko se resnost KOPB povečuje, se vnetne in strukturne spremembe povečujejo in vztrajajo tudi po prenehanju kajenja.

Epidemiologija

Obstoječi podatki o razširjenosti KOPB imajo bistvena odstopanja (od 8 do 19%) zaradi razlik v raziskovalnih metodah, diagnostičnih merilih in pristopih k analizi podatkov. V povprečju je razširjenost prebivalstva približno 10%.

Dejavniki in rizične skupine

- kajenje (aktivno in pasivno) - glavni in glavni dejavnik tveganja; kajenje med nosečnostjo lahko plod ogrozi zaradi škodljivih učinkov na intrauterino rast in razvoj pljuč ter po možnosti zaradi primarnih antigenih učinkov na imunski sistem;
- genetske prirojene pomanjkljivosti nekaterih encimov in beljakovin (najpogosteje - pomanjkanje antitripsina);
- poklicne nevarnosti (organski in anorganski prah, kemični dejavniki in dim);
- moški;
- starost nad 40 (35) let;
- socialno-ekonomski status (revščina);
- nizka telesna teža;
- nizka porodna teža, pa tudi kateri koli dejavnik, ki negativno vpliva na rast pljuč med intrauterinim razvojem in otroštvom;
- bronhialna hiperreaktivnost;
- kronični bronhitis (zlasti pri mladih, ki kadijo);
- hude okužbe dihal v otroštvu.

Klinična slika

Simptomi, seveda

KOPB je treba upoštevati pri vseh bolnikih z dejavniki tveganja za bolezen, če se pojavijo kašelj, izpljunek in / ali zasoplost. Upoštevati je treba, da se kronični kašelj in nastanek izpljunka pogosto lahko pojavijo že dolgo preden se razvije omejitev pretoka zraka, kar vodi v težko sapo.
Če ima pacient katerega od teh simptomov, je treba izvesti spirometrijo. Vsak simptom sam po sebi ni diagnostičen, vendar prisotnost več njih poveča verjetnost za KOPB.

Diagnoza KOPB je sestavljena iz naslednjih korakov:
- informacije, pridobljene iz pogovora s pacientom (verbalni portret pacienta);
- podatki objektivnega (fizičnega) pregleda;
- rezultate instrumentalnih in laboratorijskih študij.

Študija bolnikovega besednega portreta

Pritožbe (njihova resnost je odvisna od stopnje in faze bolezni):

1. Kašelj je najzgodnejši simptom in se običajno pojavi med 40-50 letom. V hladni sezoni imajo takšni bolniki epizode okužbe dihal, ki jih pacient in zdravnik sprva ne povežeta z eno boleznijo. Kašelj je lahko vsak dan ali občasno; pogosteje čez dan.
V pogovoru s pacientom je treba ugotoviti pogostost kašlja in njegovo intenzivnost.

2. Izpljunek se praviloma izloča zjutraj v majhnih količinah (redko\u003e 50 ml / dan) in ima sluzast značaj. Povečanje količine izpljunka in njegova gnojna narava sta znaka poslabšanja bolezni. Če se v izpljunku pojavi kri, je treba sumiti na drug vzrok kašlja (pljučni rak, tuberkuloza, bronhiektazije). Pri bolniku s KOPB se lahko pojavijo pramene krvi v izpljunku kot posledica stalnega kašlja.
V pogovoru s pacientom je treba ugotoviti naravo izpljunka in njegovo količino.

3. Kratka sapa je glavni simptom KOPB in za večino bolnikov je razlog za obisk zdravnika. V tej fazi bolezni se pogosto diagnosticira KOPB.
Z napredovanjem bolezni se težko dihanje lahko zelo razlikuje, od zasoplosti med običajnim fizičnim naporom do hude dihalne odpovedi. Dispneja med naporom se v povprečju pojavi 10 let kasneje kot kašelj (izjemno redko je, da bolezen nastopi z dispnejo). Resnost kratkega dihanja narašča, ko pljučna funkcija upada.
Pri KOPB so značilnosti kratke sape:
- napredovanje (stalno naraščanje);
- stalnost (vsak dan);
- krepitev s telesno aktivnostjo;
- okrepitev okužb dihal.
Bolniki težko dihanje opisujejo kot "povečan napor pri dihanju", "težnost", "stradanje zraka", "težko dihanje".
V pogovoru s pacientom je treba oceniti resnost zasoplosti in njen odnos s telesno aktivnostjo. Obstaja več posebnih lestvic za oceno kratkega dihanja in drugih simptomov KOPB - BORG, mMRC lestvica dispneje, CAT.

Poleg glavnih pritožb lahko bolnike skrbi še naslednje zunajpljučne manifestacije KOPB:

Jutranji glavobol;
- zaspanost podnevi in \u200b\u200bnespečnost ponoči (posledica hipoksije in hiperkapnije);
- hujšanje in hujšanje.

Anamneza

Pri pogovoru s pacientom je treba upoštevati, da se KOPB začne razvijati že pred pojavom izrazitih simptomov in dolgo traja brez živih kliničnih simptomov. Priporočljivo je, da bolnik pojasni, s čim sam povezuje razvoj simptomov bolezni in njihovo povečanje.
Pri preučevanju anamneze je treba določiti pogostost, trajanje in značilnosti glavnih manifestacij poslabšanj ter ovrednotiti učinkovitost prejšnjih terapevtskih ukrepov. Ugotoviti je treba dedno nagnjenost k KOPB in drugim pljučnim boleznim.
Če bolnik podcenjuje svoje stanje in ima zdravnik težave pri določanju narave in resnosti bolezni, se uporabljajo posebni vprašalniki.

Tipičen "portret" bolnika s KOPB:

Kadilec;

Srednji ali starejši;

Brez sape;

Ob kroničnem kašlju s flegmom, zlasti zjutraj;

Pritožba zaradi rednih poslabšanj bronhitisa;

Delno (šibko) reverzibilna ovira.

Zdravniški pregled

Rezultati fizičnega pregleda so odvisni od naslednjih dejavnikov:
- resnost bronhialne obstrukcije;
- resnost emfizema;
- prisotnost manifestacij pljučne hiperinflacije (hiperekstenzija pljuč);
- prisotnost zapletov (dihalna odpoved, kronična cor pulmonale);
- prisotnost sočasnih bolezni.

Upoštevati je treba, da odsotnost kliničnih simptomov ne izključuje prisotnosti KOPB pri bolniku.

Pregled bolnika

1. Ocena videza pacient, njegovo vedenje, reakcija dihal na pogovor, gibanje po pisarni. Znaki hudega poteka KOPB so ustnice, zbrane s "cevko" in prisilnim položajem.

2. Ocena obarvanosti kože, ki je določena s kombinacijo hipoksije, hiperkapnije in eritrocitoze. Osrednja siva cianoza je ponavadi manifestacija hipoksemije; če je kombinirana z akrocianozo, potem to običajno kaže na prisotnost srčnega popuščanja.

3. Pregled prsnega koša... Znaki hude KOPB:
- deformacija prsnega koša, "sod" oblika;
- sedeči pri dihanju;
- paradoksalna retrakcija (retrakcija) spodnjih medrebrnih prostorov na inspiraciji (Hooverjev znak);
- sodelovanje pri dihanju pomožnih mišic prsnega koša, trebušnih mišic;
- znatno širjenje prsnega koša v spodnjih odsekih.

4. Tolkalaprsni koš. Znaki emfizema so boksarski udarni zvok in spuščene spodnje meje pljuč.

5. Avskultacijska slika:

Znaki emfizema: otrdelo ali oslabljeno vezikularno dihanje v kombinaciji z nizkim položajem trebušne prepone;

Obstrukcijski sindrom: suho sopenje, ki se poveča s prisilnim izdihom v kombinaciji s povečanim izdihom.

Klinične oblike KOPB

Pri bolnikih z zmernim in hudim potekom bolezni ločimo dve klinični obliki:
- emfizematozni (panacinarni emfizem, "roza puffi");
- bronhitis (centroacinar emfizem, "modri edem").

Izolacija dveh oblik KOPB ima prognostično vrednost. Pri emfizematski obliki pride do dekompenzacije cor pulmonale kasneje v primerjavi z bronhitsko obliko. Pogosto je opažena kombinacija teh dveh oblik bolezni.

Iz kliničnih razlogov obstajajo dve glavni fazi KOPB: stabilno in poslabšanje bolezni.

Stabilno stanje -napredovanje bolezni je mogoče zaznati le z dolgotrajnim dinamičnim opazovanjem bolnika, resnost simptomov pa se v tednih ali celo mesecih ne spremeni bistveno.

Poslabšanje - poslabšanje bolnikovega stanja, ki ga spremlja povečanje simptomov in funkcionalnih motenj in traja najmanj 5 dni. Poslabšanja se lahko začnejo postopoma ali pa se kažejo v hitrem poslabšanju bolnikovega stanja z razvojem akutne odpovedi dihal in desnega prekata.

Glavni simptom poslabšanja KOPB - povečana zasoplost. Ta simptom praviloma spremlja zmanjšanje tolerance za vadbo, občutek stiskanja v prsnem košu, pojav ali povečanje oddaljenega piskanja, povečanje intenzivnosti kašlja in količine izpljunka, sprememba njegove barve in viskoznosti. Pri bolnikih se kazalci funkcije zunanjega dihanja in plinov v krvi znatno poslabšajo: kazalniki hitrosti (FEV1 itd.) Se zmanjšajo, lahko se pojavijo hipoksemija in hiperkapnija.

Obstajata dve vrsti poslabšanja:
- poslabšanje, za katerega je značilen vnetni sindrom (zvišanje telesne temperature, povečanje količine in viskoznosti izpljunka, gnojnega izpljunka);
- poslabšanje, ki se kaže v povečani zasoplosti, povečanih zunajpljučnih manifestacijah KOPB (šibkost, glavobol, slab spanec, depresija).

Dodelite 3 stopnje resnosti poslabšanjaodvisno od intenzivnosti simptomov in odziva na zdravljenje:

1. Blag - simptomi se nekoliko povečajo, poslabšanje se ustavi z zdravljenjem z bronhodilatatorji.

2. Zmerno - poslabšanje zahteva zdravniško pomoč in ga je mogoče ambulantno ustaviti.

3. Hudo - poslabšanje zahteva bolnišnično zdravljenje, za katerega so značilni povečani simptomi KOPB in pojav ali poslabšanje zapletov.

Pri bolnikih z blago do zmerno KOPB (stadij I-II) se poslabšanje ponavadi kaže s povečano dispnejo, kašljem in povečanim volumnom izpljunka, kar omogoča ambulantno zdravljenje bolnikov.
Pri bolnikih s hudo KOPB (III. Stopnja) poslabšanje pogosto spremlja razvoj akutne dihalne odpovedi, ki zahteva intenzivno zdravljenje v bolnišnici.

V nekaterih primerih poleg hudih ločijo zelo huda in izredno huda poslabšanja KOPB. V teh situacijah se upošteva sodelovanje pomožnih mišic pri dihanju, paradoksalni gibi prsnega koša, pojav ali poslabšanje centralne cianoze. Cianoza je modrikast odtenek kože in sluznice, ki ga povzroča nezadostna nasičenost krvi s kisikom.
in periferni edem.

Diagnostika

Instrumentalne raziskave

1. Pregled funkcije zunanjega dihanja- glavna in najpomembnejša metoda za diagnosticiranje KOPB. Izvaja se za odkrivanje omejitve pretoka zraka pri bolnikih s kroničnim produktivnim kašljem, tudi če ni zasoplosti.

Glavni funkcionalni sindromi pri KOPB:

Kršitev bronhialne prehodnosti;

Spremembe v strukturi statičnih volumnov, kršitev elastičnih lastnosti in difuzijske sposobnosti pljuč;

Zmanjšana telesna zmogljivost.

Spirometrija
Spirometrija ali pnevmotahometrija sta splošno sprejeti metodi za registracijo bronhialne obstrukcije. Med izvajanjem raziskav se oceni prisilni izdih v prvi sekundi (FEV1) in prisilna vitalna sposobnost (FVC).

Prisotnost kronične omejitve pretoka zraka ali kronične ovire dokazuje post-bronhodilatatorno zmanjšanje razmerja FEV1 / FVC za manj kot 70% ustrezne vrednosti. Ta sprememba se zabeleži od I. stopnje bolezni (blagi potek KOPB).
Postbronhodilatacijski indeks FEV1 ima visoko stopnjo ponovljivosti, če je manever izveden pravilno in omogoča spremljanje stanja bronhialne prehodnosti in njene spremenljivosti.
Bronhialna obstrukcija se šteje za kronično, če se pojavi kljub tekočemu zdravljenju vsaj trikrat v enem letu.

Test bronhodilatatorjev porabiti:
- pri β2-agonistih s kratkim delovanjem (inhalacija 400 μg salbutamola ali 400 μg fenoterola) se ocena opravi po 30 minutah;
- pri M-antiholinergikih (vdihavanje ipratropijevega bromida 80 μg) se ocena opravi po 45 minutah;
- možno je opraviti test s kombinacijo bronhodilatatorjev (fenoterol 50 mcg + ipratropijev bromid 20 mcg - 4 odmerki).

Za pravilno izvedbo bronhodilatacijskega testa in izogibanje izkrivljanju rezultatov je treba terapijo odpovedati v skladu s farmakokinetičnimi lastnostmi zdravila:
- kratkodelujoči β2-agonisti - 6 ur pred začetkom testa;
- dolgo delujoči β2-agonisti - v 12 urah;
- podaljšani teofilini - v 24 urah.

Izračun dobička FEV1

z absolutno rastjo FEV1 v ml (najpreprostejši način):

Pomanjkljivost: ta metoda ne omogoča presoje stopnje relativnega izboljšanja bronhialne prehodnosti, saj se ne upoštevajo niti začetni niti doseženi kazalnik glede na zapadlost.

izraženo v odstotkih, razmerje med absolutno rastjo kazalnika FEV1 in začetnim FEV1:

Slabost: Majhni absolutni dobički bodo na koncu dali visok odstotek povečanja, če ima pacient začetno nizek FEV1.

- Metoda merjenja stopnje bronhodilatatornega odziva kot odstotek glede na zapadli FEV1 [ΔOFV1 bi moral. (%)]:

Metoda za merjenje stopnje bronhodilatatornega odziva kot odstotek največje možne reverzibilnosti [ΔOФВ1 mogoče. (%)]:

Kjer OFV1 ref. - začetni parameter, FEV1 dilat. - indikator po testu bronhodilatacije, FEV1 bi moral. je ustrezen parameter.

Izbira metode za izračun indeksa reverzibilnosti je odvisna od klinične situacije in konkretnega razloga za študijo. Uporaba indeksa reverzibilnosti, ki je manj odvisen od začetnih parametrov, omogoča bolj pravilno primerjalno analizo.

Oznaka pozitivnega bronhodilatatornega odziva velja, da je obseg povišanja FEV1 ≥ 15% zapadle in ≥ 200 ml. Ko dosežemo takšno povečanje, je bronhialna obstrukcija dokumentirana kot reverzibilna.

Bronhialna obstrukcija lahko povzroči spremembo strukture statičnih volumnov v smeri hiper-zračnosti pljuč, katerih manifestacija je zlasti povečanje celotne pljučne kapacitete.
Za ugotavljanje sprememb v razmerjih statičnih volumnov, ki tvorijo strukturo celotne pljučne kapacitete pri prekomerni zračnosti in emfizemu pljuč, se uporabljajo bodyplethysmography in meritve pljučnih volumnov z redčenjem inertnih plinov.

Bodyplethysmography
Pri emfizemu se anatomske spremembe v pljučnem parenhimu (razširitev zračnih prostorov, destruktivne spremembe v alveolarnih stenah) funkcionalno kažejo s povečanjem statične elastičnosti pljučnega tkiva. Opažena je sprememba oblike in kota naklona tlačno-prostorninske zanke.

Merjenje difuzijske sposobnosti pljuč se uporablja za odkrivanje poškodb pljučnega parenhima zaradi emfizema in se izvaja po prisilni spirometriji ali pnevmotahometriji in določanju strukture statičnih volumnov.

Pri emfizemu se kazalci difuzijske zmogljivosti pljuč (DLCO) in njeno razmerje do alveolarnega volumna DLCO / Va zmanjšata (predvsem zaradi uničenja alveolarno-kapilarne membrane, kar zmanjša učinkovito območje izmenjave plinov).
Upoštevati je treba, da lahko zmanjšanje difuzijske sposobnosti pljuč na enoto prostornine kompenziramo s povečanjem celotne pljučne kapacitete.

Vršna pretočna meritev
Določanje največjega izdihanega pretoka (PEF) je najpreprostejša in najhitrejša metoda za oceno stanja bronhialne prehodnosti. Ima pa nizko občutljivost, saj lahko pri KOPB vrednosti PSV dolgo ostanejo v mejah normale in nizka specifičnost, saj se lahko vrednosti PSV zmanjšajo tudi pri drugih boleznih dihal.
Vršna pretočna meritev se uporablja pri diferencialni diagnozi KOPB in bronhialne astme, lahko pa se uporablja tudi kot učinkovita presejalna metoda za prepoznavanje rizične skupine za razvoj KOPB in ugotavljanje negativnega vpliva različnih onesnaževal Onesnaževalo (onesnaževalo) - ena od vrst onesnaževal, katera koli kemična snov ali spojina, ki je v naravnem predmetu v količinah, ki presegajo osnovne vrednosti in s tem povzroča kemično onesnaževanje
.

Določanje PSV je nujna nadzorna metoda med poslabšanjem KOPB in zlasti v fazi rehabilitacije.

2. RTGorgani prsnega koša.

Primarni rentgenski pregled se opravi za izključitev drugih bolezni (pljučni rak, tuberkuloza itd.), Ki jih spremljajo klinični simptomi, podobni KOPB.
Pri blagi KOPB pomembnih radiografskih sprememb običajno ne zaznamo.
Z poslabšanjem KOPB se opravi rentgenski pregled, da se izključi razvoj zapletov (pljučnica, spontani pnevmotoraks, plevralni izliv).

Rentgenska slika prsnega koša lahko pokaže emfizem. Povečanje volumna pljuč je označeno z:
- na neposredni radiografiji - ravna prepona in ozka senca srca;
- na bočni radiografiji - izravnava diafragmatske konture in povečanje retrosternalnega prostora.
Potrditev prisotnosti emfizema je lahko prisotnost bika na radiogramu Bulla - območje oteklega, prekomerno raztegnjenega pljučnega tkiva
- opredeljeni kot radiolucentni prostori s premerom več kot 1 cm z zelo tanko lokasto obrobo.

3. pregled z računalniško tomografijo organov prsnega koša je potreben v naslednjih primerih:
- kadar so simptomi nesorazmerni s podatki o spirometriji;
- za razjasnitev sprememb, razkritih z rentgenskim slikanjem prsnega koša;
- oceniti indikacije za kirurško zdravljenje.

CT, zlasti CT z visoko ločljivostjo (HRCT) v korakih po 1 do 2 mm, ima večjo občutljivost in specifičnost za diagnozo emfizema v primerjavi z radiografijo. S pomočjo CT v zgodnjih fazah razvoja je mogoče prepoznati tudi specifično anatomsko vrsto emfizema (panacinar, centroacinar, paraseptal).

CT pri mnogih bolnikih s KOPB razkrije sabljasto deformacijo sapnika, patognomonično za to bolezen.

Ker se standardni CT opravi v višini vdiha, kadar ob sumu na KOPB ni opazna prekomerna zračnost pljučnega tkiva, je treba CT med izdihom dopolniti.

HRCT vam omogoča, da ocenite fino strukturo pljučnega tkiva in stanje majhnih bronhijev. Stanje pljučnega tkiva z okvarjenim prezračevanjem pri bolnikih z obstruktivnimi spremembami preučujemo v pogojih ekspiratorne CT. S to tehniko se HRCT izvaja na vrhuncu zapoznelega izdiha.
Na območjih okvarjene bronhialne prehodnosti se razkrijejo območja povečane zračnosti - "zračne pasti", ki vodijo do hiperinflacije. Ta pojav se pojavi kot posledica povečanja skladnosti pljuč in zmanjšanja njihove elastične vleke. Med izdihom ovira dihalnih poti povzroči zadrževanje zraka v pljučih zaradi pacientove nezmožnosti popolnega izdiha.
Kazalniki "zračnih pasti" (kot so IC - zmogljivost vdihavanja, zmogljivost vdihavanja) so tesneje povezani s stanjem dihalnega trakta bolnika s KOPB kot FEV1.

Druge študije

1. Elektrokardiografijav večini primerov omogoča izključitev srčne geneze respiratornih simptomov. V nekaterih primerih EKG razkrije znake hipertrofije desnega srca pri razvoju cor pulmonale kot zapletu KOPB.

2. Ehokardiografija vam omogoča, da ocenite in prepoznate znake pljučne hipertenzije, disfunkcije desnega (in ob prisotnosti sprememb - in levega) dela srca ter določite resnost pljučne hipertenzije.

3. Študija vaje(koračni test). V začetnih fazah bolezni so motnje difuzijske sposobnosti in sestave plinov v krvi lahko odsotne v mirovanju in se pojavijo le med fizičnim naporom. Priporočljivo je testiranje z vadbo, da se objektivizira in dokumentira stopnja zmanjšane tolerance do vadbe.

Preskus vadbe se izvaja v naslednjih primerih:
- kadar resnost zasoplosti ne ustreza zmanjšanju vrednosti FEV1;
- za spremljanje učinkovitosti terapije;
- izbrati bolnike za programe rehabilitacije.

Najpogosteje se uporablja kot korak test 6-minutni test hoje,Kar lahko izvedemo v ambulanti in je najpreprostejše sredstvo za individualno opazovanje in spremljanje poteka bolezni.

Standardni 6-minutni protokol testa hoje vključuje poučevanje pacientov o namenu testa, nato pa se od njih zahteva, da hodijo po izmerjenem hodniku s svojim tempom in poskušajo prehoditi največjo razdaljo 6 minut. Bolniki se med preskusom lahko ustavijo in počivajo, po počitku nadaljujejo s hojo.

Pred in na koncu testa se zasoplost oceni po Borgovi lestvici (0-10 točk: 0 - brez zasoplosti, 10 - največja zasoplost), SatO2 in pulz. Bolniki prenehajo s hojo, kadar pride do hude zasoplosti, omotice, bolečine v prsih ali nogah, pri čemer se SatO zmanjša za 2 do 86%. Prevožena razdalja v 6 minutah se meri v metrih (6MWD) in primerja s pravilno 6MWD (i).
6-minutni test hoje je del lestvice BODE (glej poglavje Napoved), ki vam omogoča primerjavo vrednosti FEV1 z rezultati lestvice mMRC in indeksa telesne mase.

4. Bronhoskopski pregled Uporablja se pri diferencialni diagnozi KOPB z drugimi boleznimi (rak, tuberkuloza itd.), Ki se kažejo s podobnimi respiratornimi simptomi. Študija vključuje pregled bronhialne sluznice in oceno njenega stanja, jemanje bronhialne vsebine za nadaljnje študije (mikrobiološke, mikološke, citološke).
Po potrebi je mogoče opraviti biopsijo bronhialne sluznice in izvesti tehniko bronhoalveolarnega izpiranja z določitvijo celične in mikrobne sestave, da se razjasni narava vnetja.

5. Študija kakovosti življenja... Kakovost življenja je sestavni kazalnik, ki določa bolnikovo prilagoditev na KOPB. Za določitev kakovosti življenja se uporabljajo posebni vprašalniki (nespecifični vprašalnik SF-36). Najbolj znan vprašalnik bolnišnice sv. Jurija - dihalni vprašalnik bolnišnice sv. Jurija - SGRQ.

6. Pulzna oksimetrijauporablja se za merjenje in spremljanje SatO 2. Omogoča beleženje samo stopnje oksigenacije in ne omogoča spremljanja sprememb v PaCO 2. Če je SatO2 manjši od 94%, je indiciran test plina v krvi.

Za določitev potrebe po terapiji s kisikom je indicirana pulzna oksimetrija (če obstaja cianoza, cor pulmonale ali FEV1).< 50% от должных величин).

Pri oblikovanju diagnoze KOPB navedite:
- resnost poteka bolezni: blag potek (stopnja I), zmerni potek (stadij II), hud potek (stadij III) in izredno hud potek (stadij IV), poslabšanje ali stabilen potek bolezni;
- prisotnost zapletov (pljučno srce, odpoved dihanja, odpoved cirkulacije);
- dejavniki tveganja in indeks kajenja;
- v primeru hudega poteka bolezni je priporočljivo navesti klinično obliko KOPB (emfizematska, bronhitska, mešana).

Laboratorijska diagnostika

1. Analiza krvnih plinovse izvajajo pri bolnikih s povečano zasoplostjo, zmanjšanjem vrednosti FEV1 za manj kot 50% predpisane vrednosti, pri bolnikih s kliničnimi znaki dihalne odpovedi ali odpovedi desnega srca.

Kriterij odpovedi dihal (pri vdihavanju zraka na morski gladini) - PaO 2 manj kot 8,0 kPa (manj kot 60 mm Hg), ne glede na povečanje PaCO 2. Vzorčenje za analizo je bolje izvajati s punkcijo arterije.

2. Klinični test krvi:
- s poslabšanjem: nevtrofilna levkocitoza s prebodom in zvišanim ESR;
- pri stabilnem poteku KOPB ni bistvenih sprememb v vsebnosti levkocitov;
- z razvojem hipoksemije opazimo policitemični sindrom (povečano število eritrocitov, visoka raven Hb, nizka ESR, povečan hematokrit\u003e 47% pri ženskah in\u003e 52% pri moških, povečana viskoznost krvi);
- ugotovljena anemija je lahko vzrok ali povečanje zasoplosti.

3. Imunogramse izvaja za odkrivanje znakov imunske pomanjkljivosti s stalnim napredovanjem KOPB.

4. Koagulogramizvaja se s policitemijo, da se izbere ustrezna razčlenitvena terapija.

5. Citologija sputuma se izvaja za prepoznavanje vnetnega procesa in njegove resnosti, pa tudi za prepoznavanje atipičnih celic (glede na starost večine bolnikov s KOPB vedno obstaja onkološka budnost).
Če izpljunka ni, se uporablja metoda preučevanja induciranega izpljunka, t.j. zbrani po vdihavanju hipertonične raztopine natrijevega klorida. Študija brisov izpljunka z obarvanjem po Gramu omogoča približno identifikacijo pripadnosti skupini (gram-pozitivna, gram-negativna) patogena.

6. Kultura sputumase izvaja za prepoznavanje mikroorganizmov in izbiro racionalne antibiotične terapije ob prisotnosti obstojnega ali gnojnega izpljunka.

Diferencialna diagnoza

Glavna bolezen, s katero je treba razlikovati KOPB, je bronhialna astma.

Glavna merila za diferencialno diagnozo KOPB in bronhialne astme

1 Bronhialna astma se lahko začne v srednjih letih in starosti
2 Alergijski rinitis, konjunktivitis, atopijski dermatitis, urtikarija
3 Vrsta vnetja dihalnih poti se najpogosteje določi s citološkim pregledom izpljunka in tekočine, pridobljene med bronhoalveolarnim izpiranjem.

Pomoč v dvomljivih primerih diagnoze KOPB in bronhialne astme lahko nudi naslednje znaki za prepoznavanje bronhialne astme:

1. Povišanje FEV1 za več kot 400 ml kot odziv na inhalacijo s kratkotrajno delujočim bronhodilatatorjem ali povečanje FEV1 za več kot 400 ml po 2 tednih zdravljenja s prednizolonom 30 mg / dan dva tedna (pri bolnikih s KOPB, FEV1 in FEV1 / FVC zaradi tega zdravljenja ne dosežejo normalnih vrednosti).

2. Reverzibilnost bronhialne obstrukcije je najpomembnejši diferencialno diagnostični znak. Znano je, da je pri bolnikih s KOPB po zaužitju bronhodilatatorja povišanje FEV1 manjše od 12% (in ≤200 ml) začetne vrednosti, pri bolnikih z bronhialno astmo pa FEV1 praviloma presega 15% (in\u003e 200 ml).

3. Približno 10% bolnikov s KOPB ima tudi znake bronhialne hiperreaktivnosti.

Druge bolezni

1. Odpoved srca... Znaki:
- piskanje v spodnjih delih pljuč - z avskultacijo;
- znatno zmanjšanje iztisnega deleža levega prekata;
- dilatacija srca;
- razširitev kontur srca, zastoji (do pljučnega edema) - na roentgenogramu;
- kršitve restriktivnega tipa brez omejitve pretoka zraka - pri preučevanju pljučne funkcije.

2. Bronhiektazije.Znaki:
- velike količine gnojnega izpljunka;
- pogosto povezovanje z bakterijsko okužbo;
- grobi vlažni rali različnih velikosti - z avskultacijo;
- simptom "palčk" (bučna zadebelitev končnih falang prstov na rokah in nogah);

Širjenje bronhijev in zgoščevanje njihovih sten - na rentgenskem ali CT pregledu.

3. Tuberkuloza... Znaki:
- začne se v kateri koli starosti;
- infiltracija v pljučih ali žariščne lezije - na radiografiji;
- visoka incidenca v regiji.

Če sumite na pljučno tuberkulozo, potrebujete:
- tomografija in / ali CT pljuč;
- mikroskopija in gojenje mikroba Mycobacterium tuberculosis, vključno s flotacijo;
- študija plevralnega eksudata;
- diagnostična bronhoskopija z biopsijo v primeru suma na bronhialno tuberkulozo;
- Mantouxov test.

4. Obliterativni bronhiolitis... Znaki:
- razvoj v mladosti;
- povezava s kajenjem ni bila ugotovljena;
- stik s hlapi, dimom;
- žarišča nizke gostote med izdihom - pri CT;
- Pogosto je prisoten revmatoidni artritis.

Zapleti

- akutna ali kronična dihalna odpoved;
- sekundarna policitemija;
- kronični cor pulmonale;
- pljučnica;
- spontani pnevmotoraks Pnevmotoraks je prisotnost zraka ali plina v plevralni votlini.
;
- pnevmediastinum Pnevomediastinum - prisotnost zraka ali plina v tkivu mediastinuma.
.

Zdravljenje v tujini

Opravite zdravljenje v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Cilji zdravljenja:
- preprečevanje napredovanja bolezni;
- lajšanje simptomov;
- povečanje tolerance do vadbe;
- izboljšanje kakovosti življenja;
- preprečevanje in zdravljenje zapletov;
- preprečevanje poslabšanj;
- zmanjšanje umrljivosti.

Glavne smeri zdravljenja:
- zmanjšanje vpliva dejavnikov tveganja;
- izobraževalni programi;
- zdravljenje KOPB v stabilnem stanju;
- zdravljenje poslabšanja bolezni.

Zmanjšanje vpliva dejavnikov tveganja

Kajenje
Prenehanje kajenja je prvi obvezni korak v programu zdravljenja KOPB in je tudi najučinkovitejši način za zmanjšanje tveganja za KOPB in preprečevanje napredovanja bolezni.

Vodič za zdravljenje odvisnosti od tobaka vsebuje 3 programe:
1. Dolgoročni program zdravljenja za opustitev kajenja - zasnovan za bolnike, ki si močno želijo opustiti kajenje.

2. Kratek program zdravljenja za zmanjšanje kajenja in povečanje motivacije za opustitev kajenja.
3. Program za zmanjšanje intenzivnosti kajenja, namenjen bolnikom, ki ne želijo prenehati kaditi, so pa pripravljeni zmanjšati njegovo intenzivnost.

Industrijske nevarnosti, atmosferska in gospodinjska onesnaževala
Primarni preventivni ukrepi so odprava ali zmanjšanje vpliva različnih patogenih snovi na delovnem mestu. Sekundarna preventiva je enako pomembna - epidemiološki nadzor in zgodnje odkrivanje KOPB.

Izobraževalni programi
Izobraževanje igra pomembno vlogo pri zdravljenju KOPB, zlasti pri poučevanju bolnikov, da spodbujajo opustitev kajenja.
Poudarki izobraževalnih programov za KOPB:
1. Bolniki morajo razumeti naravo bolezni in se zavedati dejavnikov tveganja, ki vodijo do njenega napredovanja.
2. Izobraževanje mora biti prilagojeno potrebam in okolju posameznega pacienta, pa tudi intelektualni in socialni ravni bolnika in tistih, ki zanj skrbijo.
3. V programe usposabljanja je priporočljivo vključiti naslednje informacije: opustitev kajenja; osnovne informacije o KOPB; splošni pristopi k terapiji, posebna vprašanja zdravljenja; vedenja samoobnašanja in odločanja med poslabšanjem.

Zdravljenje bolnikov s KOPB v stabilnem stanju

Terapija z zdravili

Bronhodilatatorjiso nosilec simptomatskega zdravljenja KOPB. Vse kategorije bronhodilatatorjev povečajo toleranco za vadbo, tudi če ni vrednosti FEV1. Zaželena je inhalacijska terapija.
V vseh fazah KOPB je treba odpraviti dejavnike tveganja, po potrebi vsakoletno cepljenje proti gripi in kratkotrajne bronhodilatatorje.

Kratkoročno delujoči bronhodilatatorji se uporabljajo pri bolnikih s KOPB kot empirično zdravljenje za zmanjšanje resnosti simptomov in za omejitev telesne aktivnosti. Običajno se uporabljajo vsakih 4-6 ur. Pri KOPB redna uporaba kratkodelujočih β2-agonistov kot monoterapija ni priporočljiva.

Dolgodelujoči bronhodilatatorji ali njihovo kombinacijo s kratkoročno delujočimi β2-agonisti in kratko delujočimi antiholinergiki dajemo bolnikom, ki vztrajajo pri simptomih kljub monoterapiji s kratko delujočimi bronhodilatatorji.

Splošna načela farmakoterapije

1. Pri blagi (stadij I) KOPB in odsotnosti kliničnih manifestacij bolezni redno zdravljenje z zdravili ni potrebno.

2. Bolnikom z občasnimi simptomi bolezni so prikazani inhalacijski β2-agonisti ali kratko delujoči M-antiholinergiki, ki se uporabljajo na zahtevo.

3. Če bronhodilatatorji za inhaliranje niso na voljo, se lahko priporočijo teofilini s podaljšanim sproščanjem.

4. Antiholinergična zdravila veljajo za prvo izbiro pri zmerni, hudi in izredno hudi KOPB.

5. M-antiholinergični kratkotrajni učinek (ipratropijev bromid) ima daljši bronhodilatacijski učinek v primerjavi s kratko delujočimi β2-agonisti.

6. Študije so pokazale, da je tiotropijev bromid učinkovit in varen pri zdravljenju bolnikov s KOPB. Dokazano je, da jemanje tiotropijevega bromida enkrat na dan (v primerjavi s salmeterolom 2p / dan) vodi do izrazitejšega izboljšanja pljučne funkcije in zmanjšanja zasoplosti.
Tiotropijev bromid zmanjša pojavnost poslabšanj KOPB z enim letom uporabe v primerjavi s placebom in ipratropijevim bromidom ter s 6 meseci uporabe v primerjavi s salmeterolom.
Tako se zdi tiotropijev bromid, uporabljen enkrat na dan, najboljša osnova za kombinirano zdravljenje KOPB II-IV stopnje.

7. Ksantini so učinkoviti pri KOPB, vendar so zdravila druge vrste zaradi svoje potencialne toksičnosti. Za hujšo bolezen lahko ksantine dodamo rednemu inhalacijskemu bronhodilatatorju.

8. V primeru stabilne KOPB je učinkovitejša uporaba kombinacije antiholinergičnih zdravil s kratko delujočimi β2-agonisti ali dolgo delujočimi β2-agonisti.
Nebulatorno zdravljenje z bronhodilatatorji je indicirano za bolnike s III in IV stopnjo KOPB. Za razjasnitev indikacij za zdravljenje z nebulatorjem spremljamo PSV 2 tedna zdravljenja; terapija se nadaljuje tudi, če se najvišji pretok izdiha izboljša.

9. Če obstaja sum na bronhialno astmo, se izvede poskusno zdravljenje z inhalacijskim GCS.
Učinkovitost GCS pri KOPB je manjša kot pri bronhialni astmi, zato je njihova uporaba omejena. Dolgotrajno zdravljenje z inhalacijskim GCS pri bolnikih s KOPB je poleg bronhodilatatornega zdravljenja predpisano v naslednjih primerih:

Če ima bolnik znatno povečanje FEV1 kot odziv na to zdravljenje;
- s hudo / izredno hudo KOPB in pogostimi poslabšanji (3-krat ali več v zadnjih 3 letih);
- redno (konstantno) zdravljenje z inhalacijskimi kortikosteroidi je indicirano za bolnike s III in IV stopnjo KOPB s ponavljajočimi se poslabšanji bolezni, ki zahtevajo vsaj enkrat na leto jemanje antibiotikov ali peroralnih kortikosteroidov.
Kadar je uporaba inhalacijskega GCS omejena iz ekonomskih razlogov, je mogoče za identifikacijo bolnikov z izrazitim spirometričnim odzivom predpisati potek sistemskega GCS (ne daljši od 2 tednov).

Za stabilno KOPB ni priporočljivo predpisovati sistemskih kortikosteroidov.

Režim zdravljenja z bronhodilatatorji na različnih stopnjah KOPB brez poslabšanja

1. V lažji fazi (I): zdravljenje z bronhodilatatorji ni indicirano.

2. V zmernih (II), hudih (III) in izredno hudih (IV) fazah:
- reden vnos kratkotrajnih M-antiholinergikov oz
- reden vnos dolgotrajno delujočih M-antiholinergikov oz
- redna uporaba β2-agonistov z dolgotrajnim delovanjem, ali
- redna uporaba kratkoročno ali dolgo delujočih M-antiholinergikov + kratko- ali dolgo delujočih inhalacijskih β2-agonistov ali
- reden vnos dolgotrajnih M-antiholinergikov + dolgo delujočih teofilinov oz
- dolgotrajni inhalacijski β2-agonisti + dolgo delujoči teofilini oz
- reden vnos kratkotrajnih ali dolgotrajnih M-antiholinergikov + inhalacijski kratkoročno ali dolgo delujoči β2-agonisti + teofilini
dolgo delujoče

Primeri režima zdravljenja na različnih stopnjah KOPB brez poslabšanja

Vse faze(I, II, III, IV)
1. Odprava dejavnikov tveganja.
2. Letno cepljenje s cepivom proti gripi.
3. Če je potrebno, vdihavanje enega od naslednjih zdravil:

Salbutamol (200-400 mcg);
- fenoterol (200-400 mcg);
- ipratropijev bromid (40 μg);

Fiksna kombinacija fenoterola in ipratropijevega bromida (2 odmerka).

Faze II, III, IV
Redne inhalacije:
- ipratropijev bromid 40 μg 4 r. / dan ali
- tiotropijev bromid 18 μg 1 r. / dan. ali
- salmeterol 50 mcg 2 uri / dan ali
- formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg oz
- formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 r. / dan. ali
- fiksna kombinacija fenoterola + ipratropijevega bromida 2 odmerka 4 r. / dan. ali
- ipratropijev bromid 40 μg 4 r. / dan ali tiotropijev bromid 18 μg 1 r. / dan. + salmeterol 50 mcg 2 rubljev / dan (ali formoterola "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg ali formoterola "Autohaler" 12-24 mcg 2 r / dan ali ipratropijevega bromida 40 mcg 4 r / dan)
- tiotropijev bromid 18 μg 1 r. / dan + znotraj teofilina 0,2-0,3 g 2 r. / dan. ali (salmeterol 50 mcg 2 r. / dan ali formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg) ali
- Ormoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 r. / Dan. + znotraj teofilina 0,2-0,3 g 2 r. / dan. ali ipratropijev bromid 40 μg 4 r. / dan. ali
- tiotropijev bromid 18 μg 1 r. / dan. + salmeterol 50 mcg 2 rubljev / dan ali formoterola "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg oz
- formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2-krat na dan + znotraj teofilina 0,2-0,3 g 2-krat na dan.

Faze III in IV:

Beklometazon 1000-1500 mcg / dan. ali budezonid 800-1200 mcg / dan. ali
- flutikazonpropionat 500-1000 mcg / dan. - v primeru ponavljajočih se poslabšanj bolezni, ki zahtevajo vsaj enkrat na leto antibiotike ali peroralne kortikosteroide, ali

Fiksna kombinacija salmeterola 25-50 mcg + flutikazon propionat 250 mcg (1-2 odmerka 2 r / dan) ali formoterola 4,5 mcg + budezonid 160 mcg (2-4 odmerka 2 r / dan), indikacije so enake, kot za inhalirani GCS.

Terapija s kisikom

Glavni vzrok smrti pri bolnikih s KOPB je akutna dihalna odpoved. V zvezi s tem je korekcija hipoksemije s kisikom najbolj upravičena metoda zdravljenja hude dihalne odpovedi.
Pri bolnikih s kronično hipoksemijo se uporablja dolgotrajna kisikova terapija (DCT), ki pomaga zmanjšati smrtnost.

VCT je indiciran pri bolnikih s hudo KOPB, če so možnosti zdravljenja z zdravili izčrpane in če največja možna terapija ne vodi do povečanja O2 nad mejnimi vrednostmi.
Namen VCT je povečati PaO 2 na vsaj 60 mm Hg. v mirovanju in / ali SatO 2 - ne manj kot 90%. VCT ni indiciran za bolnike z zmerno hipoksemijo (PaO2\u003e 60 mm Hg). Indikacije za VCT morajo temeljiti na parametrih izmenjave plinov, ki so bili ocenjeni le med stabilnim stanjem bolnikov (3-4 tedne po poslabšanju KOPB).

Indikacije za trajno zdravljenje s kisikom:
- RaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% в покое;
- RaO 2 - 56-59 mm Hg. ali SatO 2 - 89% v prisotnosti kronične pulmonalne celice in / ali eritrocitoze (hematokrit\u003e 55%).

Indikacije za "situacijsko" terapijo s kisikom:
- zmanjšanje PaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% при физической нагрузке;
- zmanjšanje PaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% во время сна.

Načini dodelitve:
- pretok O2 1-2 l / min. - za večino bolnikov;
- do 4-5 l / min. - za najtežje bolnike.
Ponoči, med telesno aktivnostjo in med letalskimi leti, morajo bolniki povečati pretok kisika v povprečju za 1 l / min. v primerjavi z optimalnim dnevnim pretokom.
Po mednarodnih študijah MRC in NOTT (iz nočne terapije s kisikom) je VCT priporočljiv vsaj 15 ur na dan. s prekinitvami, ki ne presegajo 2 zaporednih ur.

Možni neželeni učinki kisikove terapije:
- kršitev mukociliarnega očistka;
- zmanjšan srčni volumen;
- zmanjšanje minutnega prezračevanja, zamuda ogljikovega dioksida;
- sistemska vazokonstrikcija;
- pljučna fibroza.

Neinvazivno prezračevanje pljuč se izvaja z uporabo maske. Pomaga izboljšati sestavo plinov arterijske krvi, zmanjša število dni hospitalizacije in izboljša kakovost življenja bolnikov.
Indikacije za dolgotrajno mehansko prezračevanje pri bolnikih s KOPB:
- PaCO 2\u003e 55 mm Hg;
- PaCO 2 znotraj 50-54 mm Hg v kombinaciji z nočno desaturacijo in pogostimi epizodami hospitalizacije bolnika;
dispneja v mirovanju (hitrost dihanja\u003e 25 na minuto);
- sodelovanje pri dihanju pomožnih mišic (paradoks trebuha, izmenični ritem - izmenjava prsnega in trebušnega tipa dihanja.

Absolutni odčitki:
- zastoj dihanja;
- izrazite motnje zavesti (stupor, koma);
- nestabilne hemodinamske motnje (sistolični krvni tlak< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или > 160 / min.);
- utrujenost dihalnih mišic.

Relativne indikacije:
- hitrost dihanja\u003e 35 / min;
- huda acidoza (pH arterijske krvi< 7,25) и/или гиперкапния (РаСО 2 \u003e 60 mm Hg);
- RaO 2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
- neučinkovitost neinvazivnega prezračevanja.

Protokol za zdravljenje bolnikov s poslabšanjem KOPB na oddelku za intenzivno terapijo.
1. Ocena resnosti stanja, radiografija dihal, sestava plina v krvi.
2. Terapija s kisikom 2-5 l / min., Ne manj kot 18 ur / dan. in / ali neinvazivno prezračevanje.
3. Ponovni nadzor sestave plina po 30 minutah.
4. Bronhodilatatorno zdravljenje:

4.1 Povečanje odmerjanja in pogostosti uporabe. Raztopina 0,5 mg (2,0 ml) ipratropijevega bromida skozi razpršilec s kisikom v kombinaciji z raztopinami kratko delujočih β2-agonistov: salbutamola 5 mg ali fenoterola 1,0 mg (1,0 ml) vsake 2 do 4 ure.
4.2 Kombinacija fenoterola in ipratropijevega bromida (berodual). Raztopina beroduala 2 ml skozi razpršilec s kisikom, vsake 2-4 ure.
4.3 Intravensko dajanje metilksantinov (če so neučinkoviti). Eufilin 240 mg / h do 960 mg / dan. v / v s hitrostjo dajanja 0,5 mg / kg / h. pod nadzorom EKG. Dnevni odmerek aminofilina ne sme presegati 10 mg / kg bolnikove telesne teže.
5. Sistemski kortikosteroidi, intravenski ali peroralni. V notranjosti - 0,5 mg / kg / dan. (40 mg / dan 10 dni), če je peroralno dajanje nemogoče - parenteralno do 3 mg / kg / dan. Možen je kombiniran način dajanja intravensko in peroralno.
6. Antibiotska terapija (za znake bakterijske okužbe, peroralno ali intravensko).
7. Subkutani antikoagulanti za policitemijo.
8. Zdravljenje sočasnih bolezni (srčno popuščanje, motnje srčnega ritma).
9. Neinvazivno prezračevanje pljuč.
10. Invazivno prezračevanje pljuč (IVL).

Poslabšanje KOPB

1. Zdravljenje poslabšanja KOPB ambulantno.

V primeru blažjega poslabšanja je indicirano povečanje odmerka in / ali pogostosti jemanja bronhodilatatorjev:
1.1 Dodajo se antiholinergiki (če se prej niso uporabljali). Prednost imajo kombinirani bronhodilatatorji za vdihavanje (antiholinergična zdravila + β2-agonisti s kratkim delovanjem).

1.2 Teofilin - če je nemogoče uporabiti inhalacijske oblike zdravil ali njihovo nezadostno učinkovitost.
1.3 Amoksicilin ali makrolidi (azitromicin, klaritromicin) - z bakterijsko naravo poslabšanja KOPB.

Z zmernim poslabšanjem se skupaj s povečanim bronhodilatatorjem vsaj 10 dni predpisujejo amoksicilin / klavulanat ali cefalosporini druge generacije (cefuroksim aksetil) ali respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin).
Vzporedno z bronhodilatatorno terapijo se predpisujejo sistemski kortikosteroidi v dnevnem odmerku 0,5 mg / kg / dan, vendar ne manj kot 30 mg prednizolona na dan ali drugi sistemski kortikosteroidi v enakovrednem odmerku 10 dni z nadaljnjo odpovedjo.

2. Zdravljenje poslabšanja KOPB v stacionarnih pogojih.

2.1 Terapija s kisikom 2-5 l / min, vsaj 18 ur / dan. s kontrolo plinov v krvi po 30 minutah.

2.2 Bronhodilatatorno zdravljenje:
- povečanje odmerka in pogostosti dajanja; raztopine ipratropijevega bromida - 0,5 mg (2 ml: 40 kapljic) skozi razpršilec s kisikom v kombinaciji z raztopinami salbutamola (2,5-5,0 mg) ali fenoterola - 0,5-1,0 mg (0,5- 1,0 ml: 10-20 kapljic) - "na zahtevo" oz
- fiksna kombinacija fenoterola in antiholinergikov - 2 ml (40 kapljic) skozi razpršilec s kisikom - "na zahtevo".
- intravensko dajanje metilksantinov (z neučinkovitostjo): aminofilin 240 mg / h do 960 mg / dan. v / v s hitrostjo dajanja 0,5 mg / kg / h. pod nadzorom EKG.

2.3 Sistemski kortikosteroidi, intravenski ali peroralni. Notri 0,5 mg / kg / dan. (40 mg / dan. Prednizolon ali druga SCS v enakovrednem odmerku 10 dni), če peroralno dajanje ni mogoče - parenteralno do 3 mg / kg / dan.

2.4 Antibiotska terapija (za znake bakterijske okužbe, peroralno ali intravensko):

2.4.1 Preprosto (nezapleteno) poslabšanje: izbrano zdravilo (eno od naslednjih) znotraj (7-14 dni):
- amoksicilin (0,5-1,0 g) 3 rublje / dan
Alternativna zdravila (ena od naštetih) po ustih:
- azitromicin (500 mg) 1 r / dan po shemi;
- amoksicilin / klavulanat (625) mg 3 ure na dan. ali (1000 mg) 2 uri / dan;
- cefuroksim aksetil (750 mg) 2-krat na dan;
- klaritromicin SR (500 mg) 1 r. / dan;
- klaritromicin (500 mg) 2-krat na dan;

- moksifloksacin (400 mg) 1 r / dan.

2.4.2 Zapleteno poslabšanje: izbrano zdravilo in nadomestna zdravila (eno od naslednjih) IV:
- amoksicilin / klavulanat 1200 mg 3 ure na dan;
- levofloksacin (500 mg) 1 r / dan;
- moksifloksacin (400 mg) 1 r / dan
Če sumite na prisotnost ps. aeruginosa v 10-14 dneh:
- ciprofloksacin (500 mg) 3 ure na dan ali
- ceftazidim (2,0 g) 3 dni.

Po intravenski antibiotični terapiji se 10-14 dni predpiše eno od naslednjih zdravil:
- amoksicilin / klavulanat (625 mg) 3 ure / dan;
- levofloksacin (500 mg) 1 r / dan;
- moksifloksacin (400 mg) 1 r. / dan;
- ciprofloksacin (400 mg) 2-3 ure na dan.

Napoved

Napoved za KOPB je pogojno neugodna. Bolezen napreduje počasi, enakomerno; z razvojem se sposobnost pacientov nenehno izgublja.
Nadaljevanje kajenja običajno prispeva k napredovanju zapore dihalnih poti, kar vodi do zgodnje invalidnosti in krajše pričakovane življenjske dobe. Po prenehanju kajenja pride do upočasnitve upada FEV1 in napredovanja bolezni. Za lajšanje stanja so mnogi bolniki prisiljeni jemati zdravila v postopoma naraščajočih odmerkih do konca življenja, poleg tega pa med poslabšanji uporabljati dodatna sredstva.
Ustrezno zdravljenje bistveno upočasni razvoj bolezni, do obdobij stabilne remisije za več let, vendar ne odpravi vzroka za razvoj bolezni in nastalih morfoloških sprememb.

Med drugimi boleznimi je KOPB četrti vodilni vzrok smrti na svetu. Smrtnost je odvisna od prisotnosti sočasnih bolezni, starosti bolnika in drugih dejavnikov.

BODE metoda (Indeks telesne mase, obstrukcija, dispneja, vadba - indeks telesne mase, obstrukcija, dispneja, vadba) daje skupni rezultat, ki napoveduje prihodnje preživetje boljše od katerega koli od zgoraj ločenih kazalnikov. Trenutno potekajo študije lastnosti lestvice BODE kot orodja za kvantificiranje KOPB.

Kljub hitremu razvoju medicine in farmacije kronična obstruktivna pljučna bolezen ostaja nerešen problem sodobnega zdravstva.

Izraz KOPB je plod desetletja dela strokovnjakov za človeški dihalni sistem. Prej so bolezni, kot so kronični obstruktivni bronhitis, kronični preprosti bronhitis in emfizem, obravnavali ločeno.

Po napovedih SZO bo KOPB do leta 2030 v strukturi smrtnosti po vsem svetu zasedla tretje mesto. Trenutno vsaj 70 milijonov ljudi na planetu trpi za to boleznijo. Dokler ne bo dosežena ustrezna raven ukrepov za zmanjšanje aktivnega in pasivnega kajenja, bo prebivalstvo v veliki nevarnosti za to bolezen.

Zgodovina številke

Še pred pol stoletja so bile opažene pomembne razlike v kliniki in patološki anatomiji pri bolnikih z bronhialno obstrukcijo. Potem je bila pri KOPB klasifikacija videti pogojno, natančneje je bila predstavljena le z dvema vrstama. Bolniki so bili razdeljeni v dve skupini: če je v ambulanti prevladovala bronhitna komponenta, potem je ta tip pri KOPB figurativno zvenel kot "modri edem" (tip B), tip A pa so ga poimenovali "roza puffers" - simbolika razširjenosti emfizema. Figurativne primerjave so se do danes ohranile v vsakdanjem življenju zdravnikov, vendar je klasifikacija KOPB doživela številne spremembe.

Kasneje je bila za racionalizacijo preventivnih ukrepov in terapije uvedena klasifikacija KOPB po resnosti, ki je bila določena s stopnjo omejevanja pretoka zraka glede na spirometrijske kazalnike. Toda takšna razčlenitev ni upoštevala resnosti klinike v danem trenutku, stopnje poslabšanja spirometričnih podatkov, tveganja poslabšanja, interkurentne patologije in posledično ni mogla omogočiti upravljanja preprečevanja bolezni in njenega zdravljenja.

Leta 2011 so strokovnjaki Globalne pobude za kronično obstruktivno pljučno bolezen (GOLD) integrirali oceno napredovanja KOPB z individualnim pristopom do vsakega bolnika. Zdaj se upošteva tveganje in pogostnost poslabšanj bolezni, resnost poteka in učinek sočasne patologije.

Objektivna določitev resnosti poteka, vrste bolezni je potrebna za izbiro racionalnega in ustreznega zdravljenja, pa tudi za preprečevanje bolezni pri nagnjenih posameznikih in napredovanje bolezni. Za identifikacijo teh značilnosti se uporabljajo naslednji parametri:

• stopnja bronhialne obstrukcije;
• resnost kliničnih manifestacij;
• tveganje za poslabšanje.

V sodobni klasifikaciji izraz "stopnje KOPB" nadomestimo z "stopinjami", vendar delovanje s konceptom uprizoritve v medicinski praksi ne velja za napako.

Resnost

Bronhialna obstrukcija je obvezno merilo za diagnozo KOPB. Za oceno njegove stopnje se uporabljata 2 metodi: spirometrija in vršna pretočna meritev. Pri izvajanju spirometrije se določi več parametrov, vendar sta za odločitev pomembna 2: FEV1 / FVC in FEV1.

Najboljši kazalnik stopnje ovire je FEV1, vključujoči pa FEV1 / FVC.

Študija se izvede po vdihavanju bronhodilatatorja. Rezultati se primerjajo s starostjo, težo, višino, raso. Resnost pretoka se določi na podlagi FEV1 - ta parameter je osnova za klasifikacijo GOLD. Za lažjo uporabo klasifikacije so opredeljeni pragovi.

Nižja kot je ocena FEV1, večje je tveganje za poslabšanje, hospitalizacijo in smrt. V drugi stopnji postane ovira nepopravljiva. Med poslabšanjem bolezni se respiratorni simptomi poslabšajo, kar zahteva spremembo zdravljenja. Pogostnost poslabšanj je pri vsakem bolniku različna.

Med svojimi opazovanji so zdravniki ugotovili, da rezultati spirometrije ne odražajo resnosti kratkega dihanja, zmanjšanja odpornosti proti fizičnemu naporu in posledično kakovosti življenja. Po zdravljenju poslabšanja, ko bolnik opazi znatno izboljšanje počutja, se indeks FEV1 praktično ne spremeni.

Ta pojav je razložen z dejstvom, da resnost poteka bolezni in resnost simptomov pri vsakem posameznem bolniku ne določa le stopnja ovire, temveč tudi nekateri drugi dejavniki, ki odražajo sistemske motnje pri KOPB:

• amiotrofija;
• kaheksija;
• zmanjšanje telesne teže.

Zato so strokovnjaki za GOLD predlagali kombinirano klasifikacijo KOPB, ki poleg FEV1 vključuje tudi oceno tveganja za poslabšanje bolezni in resnost simptomov po posebej razvitih lestvicah. Vprašalnike (teste) je enostavno izvajati in ne zahtevajo veliko časa. Testiranje se običajno opravi pred in po zdravljenju. Z njihovo pomočjo se ocenijo resnost simptomov, splošno stanje in kakovost življenja.

Resnost simptomov

Za tipkanje KOPB se uporabljajo posebej razvite, veljavne metode vprašalnikov MRC - "Lestvica sveta za medicinske raziskave"; CAT, test za oceno KOPB, ki ga je razvila globalna pobuda GOLD - "Test za oceno KOPB". Preverite oceno od 0 do 4, ki velja za vas:

Rezultati testa: lestvica CAT≥10 ali MRC≥2 kaže na pomembno resnost simptomov in je kritična vrednost. Za oceno resnosti kliničnih manifestacij, po možnosti CAT, je treba uporabiti eno lestvico omogoča najbolj popolno oceno zdravja. Na žalost ruski zdravniki le redko uporabljajo vprašalnike.

Tveganja in skupine KOPB

Pri razvoju razvrstitve tveganja za KOPB na podlagi razmer in kazalnikov, zbranih v obsežnih kliničnih preskušanjih (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

• zmanjšanje spirometričnih parametrov je povezano s tveganjem za smrt bolnika in ponovitvijo poslabšanj;
• bivanje v bolnišnici zaradi poslabšanja je povezano s slabo prognozo in velikim tveganjem za smrt.

Za različne stopnje resnosti so napovedi pogostnosti poslabšanj izračunali na podlagi prejšnje anamneze. Tabela tveganj:

Obstajajo trije načini za oceno tveganja poslabšanja:

1. Prebivalstvo - glede na klasifikacijo resnosti KOPB na podlagi podatkov spirometrije: pri stopnjah 3 in 4 je določeno visoko tveganje.
2. Podatki o posamezni zgodovini: če je v zadnjem letu prišlo do 2 ali več poslabšanj, potem se tveganje za nadaljnja poslabšanja šteje za veliko.
3. Bolnikova zdravstvena anamneza v času hospitalizacije, ki je bila posledica poslabšanja v prejšnjem letu.

Postopna pravila za uporabo celostne metode ocenjevanja:

1. Ocenite simptome na lestvici CAT ali dispnejo na MRC.
2. Poglejte, kateri strani kvadrata pripada rezultat: na levi - "manj simptomov", "manj zasoplosti" ali na desni strani - "več simptomov", "več težko dihanje."
3. Ocenite, kateri strani kvadrata (zgoraj ali spodaj) pripada rezultat tveganj poslabšanj po spirometriji. Raven 1 in 2 označujeta majhno tveganje, stopnji 3 in 4 pa visoko tveganje.
4. Navedite, koliko poslabšanj je imel bolnik v zadnjem letu: če je 0 in 1, je tveganje majhno, če je 2 ali več, pa veliko.
5. Določite skupino.

Začetni podatki: 19 str. po vprašalniku SAT, glede na parametre spirometrije FEV1 - 56%, tri poslabšanja v zadnjem letu. Pacient spada v kategorijo "več simptomov" in ga je treba opredeliti v skupino B ali D. Po spirometriji - "nizko tveganje", ker pa je imel v zadnjem letu tri poslabšanja, to kaže na "visoko tveganje", zato ta pacient spada v skupino D. To je skupina z velikim tveganjem za hospitalizacije, poslabšanja in smrt.

Na podlagi zgornjih meril so bolniki s KOPB razdeljeni v štiri skupine glede na tveganje za poslabšanje, hospitalizacije in smrt.

Rezultat tega razvrščanja zagotavlja racionalno in individualizirano zdravljenje. Bolezen najlažje poteka pri bolnikih iz skupine A: napoved je v vseh pogledih ugodna.

Fenotipi KOPB

Fenotipi pri KOPB so skupek kliničnih, diagnostičnih, patomorfoloških znakov, ki so nastali v procesu individualnega razvoja bolezni.

Identifikacija fenotipov omogoča največjo možno optimizacijo režima zdravljenja.

Ocena biokemijskih parametrov se izvede v fazi poslabšanja s kazalniki stanja antioksidativnega sistema krvi in \u200b\u200boceni z aktivnostjo eritrocitnih encimov: katalaze in superoksid dismutaze.

Tabela "Določanje fenotipa glede na stopnjo odstopanja encimov antioksidativnega krvnega sistema":

Problem kombinacije KOPB in bronhialne astme (BA) velja za aktualno vprašanje v respiratorni medicini. Pojav zahrbtnosti obstruktivnih pljučnih bolezni v zmožnosti mešanja klinike dveh bolezni vodi do ekonomskih izgub, pomembnih težav pri zdravljenju, preprečevanju poslabšanj in preprečevanju smrtnosti.

Mešani fenotip KOPB - BA v sodobni pulmologiji nima jasnih meril za razvrstitev, diagnozo in je predmet temeljite, celovite študije. Toda nekatere razlike omogočajo sum na to vrsto bolezni pri bolniku.

Če se bolezen poslabša več kot 2-krat na leto, potem govorijo o fenotipu KOPB s pogostimi poslabšanji. Tipkanje, določanje stopnje KOPB, različne vrste klasifikacij in njihove številne spremembe si postavljajo pomembne cilje: pravilno diagnosticirati, ustrezno zdraviti in upočasniti postopek.

Izjemno pomembno je razlikovati razlike med bolniki s to boleznijo, saj so tako število poslabšanj kot tudi stopnja napredovanja ali smrti in odziv na zdravljenje posamezni kazalniki. Strokovnjaki se pri tem ne ustavijo in še naprej iščejo načine za izboljšanje klasifikacije KOPB.

Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je bolezen, pri kateri obstaja delna omejitev pretoka zraka v dihalnih poteh. Spremembe so nepopravljive, KOPB ogroža človeško življenje.

Ključne točke:

Pri hudi KOPB se določi sestava plinov v krvi.

Če je terapija neučinkovita, se izpljunek vzame za bakteriološko analizo.

Zdravljenje

Kronična obstruktivna pljučna bolezen je neozdravljiva bolezen. Ustrezna terapija pa lahko zmanjša pogostnost poslabšanj in znatno podaljša bolnikovo življenje. Za zdravljenje KOPB se uporabljajo zdravila, ki širijo lumen bronhijev, in mukolitična sredstva, ki redčijo sluz in spodbujajo njegovo izločanje iz telesa.

Za lajšanje vnetja so predpisani glukokortikoidi. Vendar njihova dolgotrajna uporaba zaradi resnih neželenih učinkov ni priporočljiva.

V obdobju poslabšanja bolezni, če je dokazana njena nalezljiva narava, so predpisani antibiotiki ali antibakterijska sredstva, odvisno od občutljivosti mikroorganizma.

Bolnikom z dihalno odpovedjo je predpisana kisikova terapija.

Približno 6-10% ljudi, starejših od 40 let, trpi za kronično obstruktivno pljučno boleznijo. Razlogov za razvoj bolezni je veliko. Najpogosteje postane zagon za razvoj bolezni kajenje, dednost in delo v škodljivih razmerah. Do danes je nemogoče popolnoma pozdraviti bolezen.

Vsi so namenjeni zmanjšanju in preprečevanju napadov. Bolezen pogosto povzroča zaplete, kar povečuje verjetnost smrti.

Zapleti in njihova nevarnost

Pljučnica

Pojavi se kot posledica stagnacije sluzi v dihalnih poteh in motenj mukociliarnega očistka. Pacient začne vnetne procese z dodatkom okužbe. Vzrok za pljučnico je lahko tudi redna ali dolgotrajna uporaba glukokortikosteroidov v obliki inhalacije. Tudi to vrsto zapletov pogosto opazimo pri ljudeh, ki trpijo za sladkorno boleznijo.

S pojavom sekundarnega, velik odstotek smrtnih primerov. Lahko se pojavi septični šok. Bolezen spremlja huda zasoplost in verjetnost odpovedi ledvic.

Odpoved dihanja

Ta zaplet se vedno pojavi pri bolniku s KOPB. To je posledica dejstva, da pljuča težko vzdržujejo sestavo krvi, ki je potrebna za kakovostno dihanje. To je patološki sindrom, ki je lahko akutna ali kronična... Za razvoj akutne oblike je dovolj nekaj minut ali nekaj ur. Potek kronične oblike je precej nevihten. Lahko se razvije dolgo: od nekaj tednov do več mesecev. Ta zaplet ima tri stopnje:

1. za prvo je značilna prisotnost kratke sape šele po resnejših fizičnih naporih;
2. pri drugi stopnji se zasoplost pojavi tudi pri najmanjšem naporu;
3. za 3. stopnjo je značilna huda kratka sapa, težko dihanje tudi v mirovanju, pa tudi znatno zmanjšanje kisika v pljučih.

Pojavijo se lahko tudi edemi, lahko se pojavijo morfološke spremembe v jetrih in ledvicah, normalno delovanje teh organov pa bo moteno.

1. Lahko se razvije pljučna hipertenzija, ki vodi do zvišanega krvnega tlaka;
2. lahko pride do cor pulmonale.

Funkcije srčne aktivnosti so oslabljene, bolnik razvije hipertenzijo. Stene organa se odebelijo, odsek desnega prekata se razširi. Bolezen je lahko akutna, subakutna ali kronična. Obstaja možnost propada. Povečanje jeter je možno. Pacient ima tudi tahikardijo, težko dihanje, izkašljevanje izpljunka s krvjo.

Dejstvo! Če je ta zaplet kroničen, so lahko simptomi blagi, zasoplost pa se sčasoma poslabša. Prav tako lahko bolnik doživi oteklino in zmanjšano izločanje urina.

Akutno srčno popuščanje

Obstaja kršitev pravilnega delovanja desnega prekata, zaradi česar se opazi zastoj in pride do kršitve kontraktilne funkcije miokarda. To pa vodi v edeme, okvarjen krvni obtok, tahikardijo, zmanjšano delovanje, nespečnost. Če je bolezen postala huda, je človek močno izčrpan.

Atrijska fibrilacija

Moten je normalen srčni cikel, mišična vlakna atrija so kaotično krčena in vznemirjena. Prekati se krčijo manj pogosto kot atrij.

Pnevmotoraks

Izraženo z bolečino v prsih. Če pride do ciroze pljuč, se ta deformira, prav tako se premakne srce in velike žile. Pojavi se vnetni proces, in plevritis se začne razvijati. Ta patologija se diagnosticira med radiografijo. Najpogosteje moški trpijo zaradi te patologije.

Pnevmotoraks se razvije zelo hitro. Prvi znak so hude bolečine v predelu srca z zasoplostjo, ki jih bolnik razvije celo v mirovanju. Še posebej močne bolečine bolnik občuti pri vdihu ali kašljanju. Pacient se tudi razvije tahikardija in hiter pulz... Velika verjetnost izgube zavesti.

Policitemija

Ta vrsta zapletov pri KOPB vodi v eritrocitozo. Pri ljudeh se poveča proizvodnja eritrocitov, poveča se hemoglobin. Dolgo časa je policitemija lahko asimptomatska.

Blokada krvnih žil

Krvne žile so zamašene s krvnimi strdki, kar ima lahko grozne posledice.

Bronhiektazije

Za to vrsto zapletov je značilno širjenje bronhijev, ki se najpogosteje pojavi v spodnjih režnjah. Morda poraz ne enega, ampak dveh pljuč hkrati. Pacient začne kašljati hemoptizo, hude bolečine v prsih. Izločeni sputum ima neprijeten vonj. Prav tako človek postane razdražljiv, koža postane bleda in teža se zmanjša. Falange prstov se zgostijo.

Pnevmoskleroza

Običajno tkivo nadomesti vezivno tkivo, zaradi česar se bronhi deformirajo, plevralno tkivo se stisne, medialistični organi se premaknejo. Izmenjava plinov je motena, razvije se dihalna odpoved. Ta zaplet spada v zadnjo stopnjo skleroze in je najpogosteje usoden. Za to patologijo so značilni:

• vztrajna kratka sapa;
• modra koža;
• pogost kašelj s tvorbo sluzi.

Pomembno! Vsi ti zapleti so življenjsko nevarni, zato mora bolnika nadzorovati zdravnik.

Simptomi poslabšanja

Da bi pravočasno začel zdravljenje ali preprečil napad, mora bolnik poznati znake bližajočega se poslabšanja. Poslabšanje KOPB se lahko pojavi večkrat na letozato mora biti vsak bolnik sposoben nadzorovati svoje stanje in se zateči k potrebnim ukrepom za njegovo preprečevanje.

Najpogostejši znaki so:

1. Videz izpljunka pri bolniku z primesjo gnoja.
2. Količina izločene sluzi se močno poveča.
3. Zasoplost postane huda in se lahko pojavi tudi v mirovanju.
4. Intenzivnost kašlja se poveča.
5. Od daleč se slišijo piskajoči zvoki.
6. {!LANG-39f7290253b265732b25b0811cef98ea!}
7. {!LANG-03e6c1aea21633adee8f763ae918efb6!}
8. {!LANG-ea1cae36da1002d74b9163e45e4d071c!}
9. {!LANG-99d1f9ca3972a339a9591aad5c2c62cc!}
10. {!LANG-891d909d147c6d668d66ccb5fbdb6293!}

Pomembno!{!LANG-c0ab9ba8fc4cd0db8b2e24a03a810ef7!}

{!LANG-5cb4260562d3463cdb8a6e37cbdef616!}

{!LANG-c54b1c1d71e33b6d926871e36ff3ccfe!}

{!LANG-9c5cdebfb4c1d7aa8a2890480f4afcbc!}

• {!LANG-20868dde3fa5a373ca96f41159c1c021!}
• {!LANG-f8622871c8ae4b17bc7f33ae29d5f8f3!}

Pomembno!{!LANG-5a3c1c420ed0ed609be47082b4913683!}

• {!LANG-cd935027e881231af39f2d25ca32e655!}
• {!LANG-422a67167c3852797513402d7d354029!}
• {!LANG-9ff4358f2ff20c6c765b11cb618ca1f5!}
• {!LANG-8e559ac63a56bbdb26515883e8d3d4dd!}
• {!LANG-165a70f20c0c2968de962220cc7d54e0!}
• {!LANG-b85f0fda2d7e621dc072485de2cb6c7d!}

{!LANG-6f896fde615920f8b399464993180a6e!}

{!LANG-b193ade7b18b9a12e18fb3c6998f07b6!}

• {!LANG-a847df93b6008b4d51c3bb7c16c96b12!}
• {!LANG-635959c4299d1c401345c60b34605166!}
• {!LANG-d145ed58d83ed581a82b6ae539d7a9b6!}

{!LANG-e93e749eed2f59ab3e60839c242949c7!}

• {!LANG-217d3bc67bfb99e8a77f11cb568976db!}
• {!LANG-a87d1a429a34b190732bf8fba88ee7ba!}

{!LANG-9463853ee6bae92a0e9cf05952a2b826!}

• {!LANG-13aa35124cf879d7947bc6fd6bbf1186!}
• {!LANG-68eeda896d5828a98f1d488d3f8fdf30!}
• {!LANG-aa93d3957d0d097afc60a5987306dc23!}
• {!LANG-17b91bf096ff02e088f83e03b5969434!}
• {!LANG-874726b2628309031a5b399fdc62a848!}
• {!LANG-4345b45b79d307725e9bac8fb7eb50ce!}
• {!LANG-08db511ec6163044df465a418befa284!}
• {!LANG-6b711366b17e0694e34b5768bfe64bd1!}

{!LANG-500e7783faaaa35ebf2a960b13e884d1!}

• {!LANG-a2c394493fa9c8821d5202fe77d4e2dc!}
• {!LANG-8083fc8c34e5e12d61ac189a589717c2!}
• {!LANG-69e79896c2de189fafa687ba6a464431!}

{!LANG-b643cad78514a90f2aa0926e06ec7d48!}

{!LANG-27e50c4dfa64e8c19d81b142ea38428f!} {!LANG-510d6b340bee1c6dc1203e990af4c137!}{!LANG-930202202565a9b3dccd64d197971c88!}

{!LANG-b72f282c78f2f4c4e754d884c4f119b0!}

{!LANG-2d0adcba672dcf3d6c5f7b1952cd9219!} {!LANG-8e1443945ce36e862b7ffa7afd6d6ac7!}{!LANG-311fb0d25c847c0e216539191eba9f58!}

{!LANG-77d4b74c2e63b25e5b4d15e04d66911f!}

{!LANG-c4ff527ec729626f63c79d6f150938b4!}