Dom Zapalenie skóry

Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy. Protokół kliniczny

Wrzód trawienny (PUD) to przewlekła, cyklicznie nawracająca choroba, której morfologicznym objawem jest wrzód trawienny wynikający z naruszenia stosunku między aktywnością czynnika kwasowo-peptycznego a możliwościami ochronnymi organizmu.

Stosowność.

PU jest jedną z najczęstszych chorób - w krajach uprzemysłowionych cierpi 6-10% całej dorosłej populacji. W Rosji w ciągu ostatnich 10 lat częstość występowania wrzodów wzrosła o 38%. Przy nieskomplikowanych postaciach wrzodów rokowanie jest korzystne. Jednak w wielu przypadkach (nieskuteczność terapii eradykacyjnej, ponowna infekcja HP, wyraźna ekspozycja i utrzymywanie się czynników ryzyka) choroba postępuje wraz z pojawieniem się ciężkich powikłań, które prowadzą do niepełnosprawności pacjentów, a niekiedy do śmierci.

Etiologia i patogeneza

Czynniki etiologiczne:pokarmowe, złe nawyki, stres, zażywanie leków wrzodziejących; genetyczna (dziedziczność, grupa O (I)

krew); Infekcja HP.

Patogeneza opiera się na zachwianiu równowagi między ochroną a agresywnością

czynniki strefy żołądka i dwunastnicy.

Czynniki ochronne:śluz (wodorowęglany, prostaglandyny), odpowiednie mikrokrążenie, regeneracja, inhibitory wydzielania (VIP, somatostatyna, enteroglukagon), postaglandyny.

Czynniki agresji:nadprodukcja kwasu solnego i pepsyny (hiperplazja komórek okładzinowych i głównych, wagotonia), inwazja nadciśnienia tętniczego, upośledzona motoryka żołądka i dwunastnicy, refluks dwunastniczo-żołądkowy (kwasy żółciowe, enzymy trzustkowe), palenie, alkohol, środki pobudzające wydzielanie (histamina, acetylocholina, chemiczne, gastryna, mechaniczne drażniące żywność), leki (NLPZ, glukokortykoidy).

Klasyfikacja

Według lokalizacji:

  1. Wrzód żołądka.
  2. Wrzód dwunastnicy (wrzód dwunastnicy).
  3. Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji.
  4. Wrzód żołądka, w tym wrzód trawienny zespolenia żołądka, przywodziciele i pętle wydzielinowe jelita cienkiego, zespolenie z wyłączeniem pierwotnego owrzodzenia jelita cienkiego.

Faza:zaostrzenie, remisja (bliznowata deformacja żołądka, dwunastnicy).

Powikłania:krwawienie (10-15%), perforacja (6-15%), penetracja (15%), zwężenie (6-15%), zapalenie okołowcowe, nowotwór.

Obraz kliniczny.

YAB charakteryzuje się sezonowością zaostrzeń w okresie jesienno-wiosennym. Główne zespoły kliniczne choroby przedstawiono w tabeli 38.

Kliniczne objawy wrzodu trawiennego

Oznaki Wrzód żołądka YABDPK
1. Zespół bólu W centrum nadbrzusza lub po lewej stronie linii środkowej wczesny ból Na prawo od linii środkowej w nadbrzuszu późne, nocne, głodne bóle, ustępujące po jedzeniu, wymioty.
2. Dyspepsja żołądka Zgaga, kwaśne odbijanie, nudności, sitofobia Odbijanie, zgaga, rzadziej nudności, kwaśne wymioty
3. Niestrawność jelit Skłonność do biegunki Tendencja do zaparć
4. Zespół asteno-wegetatywny Zmniejszona wydajność, drażliwość, osłabienie, zmęczenie

Obiektywne badanie w fazie zaostrzenia choroby może ujawnić miejscowe napięcie mięśniowe podczas powierzchownego badania palpacyjnego brzucha, miejscowy ból podczas badania palpacyjnego głębokiego, który może zbiegać się (przy wrzodach głębokich) lub nie (przy wrzodach powierzchownych) z subiektywną lokalizacją bólu. Objawem patognomonicznym jest miejscowa bolesność podczas opukiwania w nadbrzuszu - pozytywny objaw Mendla.

Diagnostyka

  1. Metoda klinicznaz oceną subiektywnych i obiektywnych znaków.
  2. Kliniczny badanie krwi(wykrywanie anemii), coprogram,reakcja Gregersena.
  3. Fibrogastroduodenoscopy(FGDS) z celowaną biopsją i oceną stopnia zanieczyszczenia HP (badanie kampanijne, metoda cytologiczna z barwieniem - odciski barwnikiem Romanovsky-Timza, metoda mikrobiologiczna, łańcuchowa reakcja polimerazy).

Do nieinwazyjnego oznaczania HP można przeprowadzić metody pośrednie: serologiczne (określa się miano przeciwciał - IgC, rzadziej IgA, które zwykle pojawiają się poprzez 3-4 tygodnie po zakażeniu); test oddechowy ureazy.

  1. RTG żołądka i dwunastnicy.
  2. Dodatkowe metody badawcze to: frakcyjna intubacja żołądka, pH-metria dożołądkowa.

ZAPOBIEGANIE ULCER

Biorąc pod uwagę powszechne występowanie wrzodów, które prowadzi do zmniejszenia zdolności do pracy, częste występowanie poważnych powikłań, ważne jest zapobieganie tej chorobie.

Prewencja pierwotna.

Celem pierwotnej profilaktyki wrzodów jest zapobieganie rozwojowi choroby. Program profilaktyki pierwotnej obejmuje aktywną identyfikację czynników ryzyka i osób predysponowanych do wystąpienia tej choroby, ich ambulatoryjną obserwację, przestrzeganie zaleceń dotyczących zmiany stylu życia i stylu życia oraz reżimu i charakteru diety.

  1. I. Aktywna identyfikacja osób zdrowych z podwyższonym ryzykiem rozwoju wrzodów: przesłuchanie w celu identyfikacji stanów przedchorobowych (dyskomfort w jamie brzusznej, niestrawność, astma, wagotonia), wykrywanie czynników ryzyka.

Czynniki ryzyka rozwoju wrzodów

  1. Dziedziczna predyspozycja (antygen B5, B14, B15).
  2. Grupa krwi I (0).
  3. Zwiększona kwasowość żołądka (wagotonia).
  4. Złe nawyki (palenie, alkohol).
  5. Częsty stres, naruszenie reżimu pracy i odpoczynku.
  6. Przyjmowanie leków wrzodziejących (NLPZ, glikokortykoidy).
  1. Naruszenie diety, stosowanie termicznie, mechanicznie, chemicznie szorstkiej żywności.
  2. Choroby układu pokarmowego (zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie żołądka i dwunastnicy itp.).
  1. Choroby przyczyniające się do rozwoju wrzodów trawiennych (POChP, choroby ogólnoustrojowe), przewlekła niewydolność nerek.
  2. Inwazja HP.
  3. Obserwacja ambulatoryjna osób zagrożonych chorobą wrzodową prowadzona jest za pomocą zestawu środków społecznych i indywidualnych w celu wyeliminowania czynników ryzyka. Aby rozwiązać ten problem, konieczne jest przeprowadzanie badań profilaktycznych raz w roku i, jeśli to konieczne, przepisanie profilaktycznej terapii przeciwwrzodowej (patrz poniżej).

III. Prowadzenie zespołu ogólnych i indywidualnych działań profilaktyczno-sanitarno-wychowawczych, higieniczno-wychowawczych, mających na celu utrzymanie zdrowia i zdolności do pracy wraz z rozwojem i przestrzeganiem przez osobę prawidłowego stereotypu behawioralnego określającego pojęcie „zdrowego stylu życia”.

Oprócz aktywnej identyfikacji kontyngentów z czynnikami ryzyka, konieczne jest prowadzenie szeroko zakrojonych działań sanitarno-higienicznych i sanitarno-edukacyjnych w celu organizowania i promowania racjonalnego żywienia, zwłaszcza wśród osób pracujących na nocną zmianę, kierowców pojazdów, dzieci, młodzieży, studentów, walczących z paleniem i spożywanie alkoholu, tworzenie korzystnych relacji psychologicznych, wyjaśnienie korzyści płynących z kultury fizycznej, stwardnienie, przestrzeganie diety, praca i odpoczynek, uczenie populacji zdrowego trybu życia, technologia przygotowywania posiłków dietetycznych, metody prowadzenia fizykoterapii, trening autogenny itp.

Zgodność z zasady prawidłowego żywienia.

  1. Prawidłowość. Pożywienie należy przyjmować przy pierwszym sygnale głodu 4 razy dziennie o tej samej porze.
  2. Ostatni posiłek powinien być 1,5-2 godziny przed snem.
  3. Nie przejadaj się, dokładnie przeżuwaj jedzenie.
  4. Pożywienie powinno być zbilansowane pod względem zawartości pełnowartościowych białek (120-125 g / dzień), aby zaspokoić zapotrzebowanie organizmu na tworzywa sztuczne i usprawnić procesy regeneracyjne, zmniejszyć pobudliwość komórek gruczołowych.

Profilaktyka wtórna

Celem wtórnej profilaktyki wrzodów jest zmniejszenie częstości nawrotów choroby, zapobieganie progresji choroby i rozwojowi jej powikłań. Zwalczanie HP ma ogromne znaczenie. Nowoczesna terapia antygel-cobacter niezawodnie zmniejsza liczbę nawrotów i liczbę powikłań choroby wrzodowej. Podstawą takiej terapii jest rozpoznanie „wrzodu związanego z Hp” żołądka lub dwunastnicy.

Program profilaktyki wtórnej owrzodzeń obejmuje:

  1. I. Aktywna identyfikacja pacjentów z klinicznie wyraźnymi postaciami wrzodów, częstymi zaostrzeniami i odpowiednią terapię lekową podczas zaostrzenia.

Główne grupy leków stosowanych w leczeniu wrzodów:

Leki przeciwwydzielniczestosowane są w celu zmniejszenia agresywności kwasu na uszkodzonej błonie śluzowej i stworzenia optymalnych warunków dla bezpośredniego bakteriobójczego działania antybiotyków.

  1. Blokery receptorów H2-histaminowych komórek okładzinowych hamują podstawowe i stymulowane wydzielanie kwasu solnego. Obecnie stosuje się leki trzeciej generacji (famotydyna 40-80 mg / dobę). Leki te straciły wiodącą rolę w leczeniu wrzodów. Przy nagłym wycofaniu leku możliwy jest rozwój zespołu odbicia.
  2. Blokery receptorów M-cholinergicznych stosowane są obecnie jedynie wybiórczo - gastrocepina w dawce dobowej 75-100 mg, której działanie przeciwwydzielnicze jest niskie w porównaniu z lekami z innych grup.
  3. Inhibitory pompy protonowej (PPI) hamują ATP-asę, która znajduje się w błonach komórek okładzinowych i blokują ostatni etap wydzielania kwasu solnego. Najczęściej stosowany omez, gdy jest anulowany, nie ma zespołu odbicia, zwykle stosuje się go w dawce 40-80 mg na dobę. Stosuje się również Lanzap, pantoprazol, rabeprazol. Zaletą rabeprazolu (parieta) jest jego szybsza przemiana w formę aktywną oraz zdolność do silnego działania przeciwwydzielniczego już w pierwszym dniu kuracji.

Stosowany jest także optyczny monoizomer omeprazolu - esomeprazol (nekropolia), który charakteryzuje się wysoką biodostępnością. Aby skutecznie zwalczyć HP i blizny po wrzodach, konieczne jest zmniejszenie produkcji kwasu o 90% przez co najmniej 18 godzin dziennie. Przy optymalnym wzroście pH do 5,0-6,0 HP wchodzi w fazę podziału i staje się dostępne dla działania antybiotyków. Te parametry zapewnia podwójne wyznaczenie blokerów pompy protonowej, jedynym wyjątkiem jest rabeprazol, który można podać jednorazowo o godzinie 8:00; ponadto leki te, w różnym stopniu, same mają właściwości przeciwhelicobacter, ponieważ blokują

Н + / К + -ATPase samych HP.

Terapia przeciwwydzielnicza jest zalecana przez 4-8 tygodni z wrzodami żołądka i 2-4 tygodni - z YAB KDP. Po wygojeniu się wrzodu prowadzi się długotrwałą terapię podtrzymującą (do 4-5 tygodni w przypadku wrzodów dwunastnicy i do 7 tygodni w przypadku lokalizacji wrzodów żołądka) w połowie dawki.

Leki zobojętniające- działają krótkotrwale, nie są stosowane w monoterapii, nie są niezbędne w zapobieganiu nawrotom choroby, są stosowane w terapii kompleksowej w celu pewniejszego zmniejszenia agresywności soku żołądkowego. Są one podzielone na niewchłanialne (maalox, actal, gastal, gelusil-lakier) i wchłanialne (wodorowęglan sodu, mieszanina Bourget, tlenek magnezu, wikalina, węglan wapnia). Podaje się je na pusty żołądek lub 1,5-2 godziny po posiłku i przed snem w celu złagodzenia bólu i zgagi.

Leki przeciwbakteryjne- stosowany do eradykacji HP-amoksycyliny, antybiotyków makrolidowych (klarytromycyna, roksytromycyna, azytromycyna); nitroimidazole (metronidazol, tinidazol). Wszystkie antybiotyki podaje się po posiłkach. Tylko podanie metronidazolu (tinidazolu) wpływa na zarodniki drobnoustroju.

Cytoprotektory- w leczeniu wrzodów trawiennych stosuje się środki działające ochronnie na błonę śluzową żołądka. Sukral-fat (venter) - tworzy film na powierzchni wrzodziejącego ubytku, nasila syntezę jonów wodorowęglanowych i śluzu, stymuluje regenerację uszkodzonych tkanek, przepisuje się doustnie 1 stolik. (0,5-1,0 g) w 30 min. przed posiłkami i raz - wieczorem. De-nol - tworzy błonę na powierzchni owrzodzenia, działa antyipepsynowo, stymuluje wydzielanie wodorowęglanów, syntezę prostaglandyn i śluzu, działa bakteriobójczo na HP. Stosuje się w dawce 120 mg (1 stolik) - 3 razy dziennie 30 min. Przed posiłkiem i 1 stolik. w nocy. Kurs trwa 4-8 tygodni. Mizoprostol (cytotec, cytotec) to syntetyczny analog prostaglandyn, przepisywany w dawce 200 mcg 4 razy dziennie, kurs trwa 4-8 tygodni.

Reparanty- grupa leków, które mogą usprawniać procesy regeneracyjne w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy (solco-seril, olej z rokitnika zwyczajnego, gastrofarm). Jednak skuteczność tych leków jest obecnie uważana za wątpliwą.

Postępowanie z pacjentami z RL zakłada leczenie zaostrzeń choroby, wywoływanie remisji i terapię przewlekłą.

Po raz pierwszy zdiagnozowany lub z zaostrzeniem wrzodu niezwiązanego z nadciśnieniem tętniczym przepisywany jest lek przeciwwydzielniczy (PPI), na wrzód dwunastnicy - przez 8 tygodni, na wrzód żołądka - przez 14 tygodni, dodatkowo przez pierwsze 5-7 dni można podać lek zobojętniający.

W przypadku wrzodów związanych z HP zalecana jest terapia eradykacyjna, w tym PPI w połączeniu z 2 antybiotykami.

Zlikwidowanie drobnoustroju następuje po 4-12 tygodniach od zakończenia leczenia. Pod koniec pierwszego tygodnia przyjmowania leków tworzy się „czerwona” blizna, następnie kolejne 3-4 tygodnie są potrzebne do przyjęcia leku przeciwwydzielniczego - częściej blokera H2 w pełnej lub połowie dawki, tworząc „białą bliznę”.

Wybór schematów leczenia przewiduje wyznaczenie terapii pierwszego rzutu (pierwszego rzutu) i drugiego rzutu (późniejszego w przypadku niepowodzenia).

Leczenie owrzodzeń I linii anty-Helicobacter pylori

  1. PPI (omez - 20 mg, lanzap - 30 mg, pantoprazol - 40 mg, rabeprazol - 20 mg, esomeprazol - 20 mg) w standardowej dawce 2 razy dziennie. Jest przepisywany przez 4-8 tygodni z wrzodami żołądka i 2-Atygodni - z YAB KDP. Po wygojeniu się wrzodu prowadzi się długotrwałą terapię podtrzymującą (do 4-5 tygodni w przypadku wrzodów dwunastnicy i do 7 tygodni w przypadku wrzodów żołądka) w połowie dawki.
  2. Klarytromycyna 500 mg 2 razy dziennie przez 7 lub 14 dni (jeśli pierwotna oporność na klarytromycynę w okolicy nie przekracza 15-20%).
  3. Amoksycylina 1000 mg 2 razy dziennie przez 7 lub 14 dni (przy oporności poniżej 40%).

Współczynnik eliminacji sięga 85-90%.

Ostatnio oporność na HP stała się ważnym problemem w terapii eradykacyjnej. Odnotowano powszechną oporność na metronidazol. Oporność na makrolidy nie jest bardzo rozpowszechniona, ale ma tendencję do wzrostu.

W celu przezwyciężenia antybiotykooporności szczepów HP zaleca się określenie wrażliwości drobnoustroju, co nie zawsze jest realistyczne w warunkach praktycznej opieki zdrowotnej, a także wydłużenie okresu leczenia do 14 dni i zastosowanie schematów terapii zastępczej.

Ocenę skuteczności leczenia w niepowikłanych wrzodach dwunastnicy i żołądka przeprowadza się na podstawie wyników kontroli EGD po 4 tygodniach od rozpoczęcia leczenia pacjentów.

Terapia anty-Helicobacter pylori owrzodzenia drugiej linii (quadrotherapy) Wykonywany jest przy braku eradykacji HP po leczeniu pacjentów potrójną terapią pierwszego rzutu. Dodatkowo ten rodzaj zabiegu stosowany jest w leczeniu pacjentów z wrzodami o dużych rozmiarach (powyżej 2 cm), a także z tzw. Wrzodami „długotrwałymi nie gojącymi się” i / lub z wrzodami penetrującymi żołądka i dwunastnicy (niezależnie od wielkości) związanymi z HP (w przypadku odmowy pacjentów z leczenia operacyjnego lub z powodu obecności przeciwwskazań). 1. API (omez, rabeprazol, esomeprazol) 2 razy dziennie rano na czczo oraz wieczorem. Jest przepisywany przez 4-8 tygodni w przypadku wrzodów żołądka i 2-4 tygodni w przypadku wrzodów dwunastnicy.

  1. Metronidazol 500 mg 3 razy dziennie przez 7 lub 14 dni.
  2. Tetracyklina 500 mg 4 razy dziennie przez 7 lub 14 dni.
  3. Koloidalny cytrynian bizmutu lub de-nol 240 mg 2 razy (30 minut przed śniadaniem i godzinę po kolacji) dziennie przez 4-8 tygodni.

Kontrolę EGD przeprowadza się po 3-4 tygodniach, w przypadku braku wygojenia się owrzodzenia leczenie pacjentów należy kontynuować podstawowym lekiem przez kolejne 4 tygodnie.

  1. II. Obserwacja ambulatoryjna chorych na wrzody po ustąpieniu zaostrzeń i systematycznym leczeniu przeciw nawrotom. Systematyczne i terminowe badanie owrzodzenia zmniejsza poziom czasowej i pierwotnej niepełnosprawności. Celem profilaktycznego badania lekarskiego jest wczesne wykrycie chorych z owrzodzeniem za pomocą ukierunkowanych badań profilaktycznych, regularne badania dynamiczne pacjentów, kierowanie pacjentów do sanatoriów, MSEC, racjonalne zatrudnienie, prace sanitarno-wychowawcze. Przedstawiono schemat ambulatoryjnej obserwacji pacjentów z wrzodami


Leczenie przeciw nawrotom.

Ten rodzaj terapii przeprowadza się z początkiem klinicznej i endoskopowej remisji wrzodu i ujemnym wynikiem testu na HP.

  1. Eliminacja głównych czynników ryzyka:stres psychoemocjonalny, chroniczne odurzenia (palenie, alkohol), normalizacja pracy i reżimu odpoczynku (wydłużenie snu do 8-9 godzin, zwolnienie z pracy zmianowej, częste wyjazdy służbowe), higiena jamy ustnej, racjonalne odżywianie. Dietaw okresie remisji zapewnia spożycie pokarmu 5-6 razy dziennie, co ma działanie buforowe, pełne protein i witamin. Nie zaleca się spożywania potraw pikantnych, wędzonych, marynowanych.
  2. Terapia lekowa prowadzona jest na dwa sposoby: w sposób ciągły wspomagający lub „na żądanie”.

Ciągła wspomagająca terapia antyidiopatyczna Wskazania:

Nieudane zastosowanie terapii na żądanie, gdy po jej zakończeniu występowały częste, ponad 3 razy w roku, zaostrzenia:

Powikłany przebieg owrzodzenia (krwawienie, perforacja w wywiadzie, duże zmiany bliznowaciejące, zapalenie okołowierzchołkowe);

- współistniejące nadżerkowe refluksowe zapalenie żołądka, refluksowe zapalenie przełyku;

- wiek pacjenta powyżej 50 lat;

- Stałe przyjmowanie leków wrzodziejących;

- „Złośliwi palacze”;

- Obecność aktywnego zapalenia żołądka i dwunastnicy związanego z HP. Wtórna profilaktyka w tej kategorii pacjentów obejmuje

długotrwałe ciągłe leczenie w dawkach podtrzymujących lekiem przeciwwydzielniczym po bliznowaceniu owrzodzenia od 2-3 miesięcy o nieskomplikowanym przebiegu do kilku lat o skomplikowanym przebiegu. Na przykład famotydyna 20 mg wieczorem lub omez 20 mg po obiedzie, gastrocepina 50 mg po obiedzie.

Sezonowa terapia antyidiopatyczna lub „terapia na żądanie” Wskazania:

- Po raz pierwszy ujawniony przez YaB KDP;

- Nieskomplikowany przebieg choroby wrzodowej dwunastnicy z krótką, nie dłuższą niż 4 lata, anamnezą;

- Częstość nawrotów owrzodzeń dwunastnicy nie przekracza 2 razy w roku;

- Brak rażących deformacji ściany dwunastnicy;

- Brak aktywnego zapalenia żołądka i dwunastnicy i HP.

Wiosną i jesienią (pod koniec zimy i lata), gdy pojawiają się pierwsze objawy, pacjent przyjmuje przez 4 tygodnie lek przeciwwydzielniczy lub kombinację leków w pełnej dawce dobowej, jeśli wrzód jest związany z HP. W takim przypadku, jeśli subiektywne objawy ustąpią całkowicie w ciągu 4-6 dni, pacjent samodzielnie przechodzi na terapię podtrzymującą po połowie dawki i przerywa leczenie po 2-3 tygodniach.

Leczenie na żądanie może być przepisane na okres do 2–3 lat. Kontrolę endoskopową zaleca się tylko w przypadku ciężkiego zaostrzenia, które wystąpiło w ciągu pierwszych 3 miesięcy po zakończeniu kuracji przeciwwrzodowej.

  1. Fitoterapiaw przypadku wrzodów pomaga poprawić trofizm, procesy regeneracji błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, działa przeciwzapalnie (dąb, ziele dziurawca, babka, nagietek, oman, krwawnik pospolity), otulająco, przeciwbólowo, przeciwskurczowo (rumianek, mięta, oregano, koper). W okresie letnim zaleca się stosowanie świeżych jagód i truskawek. Świeży sok z kapusty lub ziemniaków znacznie przyspiesza gojenie się uszkodzeń błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.
  2. Uzdatnianie wody mineralnejużywany przez kurs do 20-24 dni. Preferowane powinny być wody nisko zmineralizowane, z przewagą jonów węglowodorowych i siarczanowych: "Borjomi", "Slavyanovskaya", "Essentuki nr 4". Podgrzane (38-40 stopni) 1 godzinę po jedzeniu w temperaturze 1 / 4-1 / 2 szklanki. W przypadku wrzodów żołądka o niskiej kwasowości zaleca się pić wodę 20 minut przed posiłkiem.
  3. Zabieg fizjoterapeutycznyma pozytywny wpływ na krążenie krwi w okolicy żołądka i dwunastnicy, normalizuje funkcję motoryczno-ewakuacyjną żołądka, pomaga obniżyć ciśnienie w żołądku. Zaleca się stosowanie ultradźwięków, mikrofal, prądów diadynamicznych i sinusoidalnych, kąpiele iglaste, perełkowe, tlenowe, radonowe, błoto. Akupunktura jest bardzo skuteczna.
  4. Leczenie uzdrowiskowejest ważnym środkiem rehabilitacyjnym. Pacjentom z wrzodami pokazano uzdrowiska: wody mineralne Bieriezowski i Iżewsk, Piatigorsk, Truskawiec, Essentuki itp. Przeciwwskazaniem do tego typu leczenia jest zaostrzenie owrzodzenia, powikłany przebieg (krwawienie, zwężenie odźwiernika, pierwsze 2 miesiące po resekcji żołądka).

Pacjenci z wrzodami bez całkowitej remisji są objęci leczeniem profilaktycznym (aktywne zapalenie żołądka i dwunastnicy, utrzymuje się NR). Jeżeli pacjent ambulatoryjny nie miał zaostrzeń od 3 lat i jest w stanie całkowitej remisji (ustąpienie objawów klinicznych i endoskopowych z dwoma negatywnymi testami na HP w ciągu 4 tygodni po przerwaniu terapii eradykacyjnej), to taki pacjent z reguły nie wymagania.

Jeżeli odpowiednie leczenie nie prowadzi do długotrwałych remisji (5-8 lat), to kwestię taktyki chirurgicznej leczenia wrzodów (wagotomia, resekcja żołądka) należy rozstrzygnąć tak, aby nie narażać chorego na ryzyko powikłań zagrażających życiu.

Według lokalizacji:

  1. Wrzód żołądka.
  2. Wrzód dwunastnicy (wrzód dwunastnicy).
  3. Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji.
  4. Wrzód żołądka, w tym wrzód trawienny zespolenia żołądka, przywodziciele i pętle wydzielinowe jelita cienkiego, zespolenie z wyłączeniem pierwotnego owrzodzenia jelita cienkiego.

Faza: zaostrzenie, remisja (bliznowaciejąca deformacja żołądka, dwunastnica).

Powikłania: krwawienie (10–15%), perforacja (6–15%), penetracja (15%), zwężenie (6–15%), zapalenie okołowierzchołkowe, choroba nowotworowa.

Nie ma jednej klasyfikacji przewlekłego zapalenia żołądka. We współczesnej gastroenterologii przewlekłe zapalenie wątroby rozważa się koniecznie z uwzględnieniem etiologii, zmian patomorfologicznych i endoskopowych.

Według etiologii istnieją:

  • Przewlekłe zapalenie żołądka typu A (autoimmunologiczne)
  • Przewlekłe zapalenie żołądka typu B (związane z HP)
  • Przewlekłe zapalenie żołądka typu C.
  • Przewlekłe zapalenie żołądka typu D (AB)

Szczególne postacie zapalenia błony śluzowej żołądka (sztywne zapalenie żołądka i żołądka, choroba Menetriego, liposomalne zapalenie błony śluzowej żołądka, krwotoczne, ziarniniakowe zapalenie błony śluzowej żołądka).

Zgodnie z cechami topograficznymi (dane endoskopowe) rozróżnia się antralne zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie błony śluzowej żołądka żołądka, zapalenie żołądka.

Uwzględnia się charakter zmian morfologicznych: nasilenie zapalenia (minimalne, umiarkowane, wyraźne), atrofię (minimalne, umiarkowane, wyraźne), metaplazję jelit (minimalne, umiarkowane, wyraźne), zanieczyszczenie HP (minimalne, umiarkowane, wyraźne).

W fazie choroby hCG izoluje się na etapie remisji lub zaostrzenia.

Choroby wrzodowe klasyfikuje się według:

  • lokalizacja,
  • stadium choroby,
  • obecność komplikacji.

Według lokalizacji choroba dzieli się na:

  1. wrzód żołądka
  2. wrzód dwunastnicy,
  3. wrzody o nieokreślonej lokalizacji.

W swojej postaci klinicznej choroba jest ostra lub przewlekła. W zależności od fazy występują okresy remisji, nawrotu i zanikającego zaostrzenia.

Postać choroby wrzodowej przebiega bez powikłań lub z powikłaniami. Te ostatnie obejmują perforację, penetrację, zwężenie.

Etapy choroby różnią się nasileniem objawów:

  • Pierwszy. Pacjent skarży się na silny ból, nie może się poruszać, chwyta rękami za brzuch. Robi się gorąco, jego usta robią się niebieskie, a ciśnienie krwi spada.
  • Druga. Nie ma na nim wyraźnego zespołu bólowego. Pojawia się suchość w ustach, zwiększone tworzenie się gazów i podwyższona temperatura ciała.
  • Trzeci. Przychodzi z perforacją owrzodzenia. W tym momencie dochodzi do powstania wady przelotowej, która prowadzi do zapalenia otrzewnej. Diagnoza zwykle nie jest trudna na tym etapie, ponieważ pacjent odczuwa ostre bóle porównywalne do uderzenia sztyletem.

1. Refluks żołądkowo-przełykowy z zapaleniem przełyku (kod refluksowo-przełykowy do 21.0)

Zgaga
- proces zapalny w odcinku dystalnym
części przełyku spowodowane działaniem
SO narząd soku żołądkowego, żółci i
również trzustkowy i
wydzieliny jelitowe z żołądkiem i żołądkiem
odpływ. W zależności od nasilenia
i częstość występowania zapalenia
pięć stopni ER, ale są zróżnicowane
tylko na podstawie wyników
badanie endoskopowe.

Kontrola.
Obowiązkowe testy laboratoryjne

    Generał
    badanie krwi (w przypadku odchylenia od normy
    badanie powtarza się raz na 10 dni)

Pewnego razu

    Grupa
    krew

    Czynnik Rh

    Analiza
    kał na krew utajoną

    Generał
    Analiza moczu

    Żelazo
    surowica krwi

Obowiązkowy
badania instrumentalne

Dwa razy

    Esophagogastroduodenoscopy
    (przed i po zabiegu)

Dodatkowy
instrumentalne i laboratoryjne
przeprowadzone badania
w zależności od współistniejących chorób
i ciężkości choroby podstawowej.

Ordynacyjny
specjalistów według wskazań.

Charakterystyka
środki lecznicze

    sen
    podniesiony o co najmniej 15 cm
    wezgłowie łóżka;

    zredukować
    masa ciała w przypadku otyłości;

    nie
    położyć się po jedzeniu przez 1,5 godziny;

    nie
    weź jedzenie przed snem;

    limit
    spożycie tłuszczów;

    zatrzymać
    palenie;

    unikać
    ciasna odzież, ciasne paski;

    nie
    przyjmować leki,
    mające negatywny wpływ na
    ruchliwość przełyku i niższy ton
    zwieracz przełyku (przedłużony
    azotany, antagoniści wapnia, teofilina),
    uszkodzenie błony śluzowej
    przełyku (aspiryna i inne NLPZ) itp.


domperidon
(motilium i inne analogi) lub cyzapryd
(koordyninax i inne analogi) 10 mg 3 razy
dziennie w połączeniu ze środkiem zobojętniającym kwas (maalox
lub analogi) dla pierwszej dawki 1 godzinę później
posiłki, zwykle 3 razy dziennie i 4 raz
tuż przed snem.

ranitydyna
(zantak i inne analogi) 150-300 mg 2 razy
dzień lub famotydyna (gastrozydyna, quamatel,
ulfamid, famocid i inne analogi) - 20-40
mg 2 razy dziennie dla każdego leku
przyjęcie w godzinach porannych i wieczornych obowiązkowe
przerwa 12 godzin);

maalox
(remagel i inne analogi) - 15 ml po 1 godzinie
po posiłkach i przed snem, czyli 4 razy dziennie
przez okres objawów.

Przez
6 tygodni przerwanie leczenia odwykowego,
jeśli nastąpi remisja.

omeprazol

rano i wieczorem, z obowiązkową przerwą
o godzinie 12 przez 3 tygodnie (łącznie w
ponad 8

tydzień);
jednocześnie przepisuj sukralfat w środku
(venter, żel sucrat i inne analogi) po 1 sztuce
g 30 minut przed posiłkiem 3 razy dziennie przez
4 tygodnie i cyzapryd (współrzędna) lub
domperidon (motilium) 10 mg 4 razy dziennie
15 minut przed posiłkiem przez 4 tygodnie.


Przez
8 tygodni przejść na pojedynczą dawkę
wieczorem ranitydyna 150 mg lub famotydyna
20 mg i do przerywanego stosowania (przy zgadze,
uczucie ciężkości w nadbrzuszu
obszar) maalox w postaci żelu (15 ml) lub
2 tabletki.

Gdy
refluksowe zapalenie przełyku stopnia V -
operacja. Czas trwania stacjonarnego
leczenie

    Gdy
    1-11 stopni nasilenia - 8-10 dni,

    w
    Stopień nasilenia 111-IV - 2-4 tygodnie.

Wymagania
do wyników leczenia

W
głównie leczenie przeprowadza się w
warunki ambulatorium.

Bańki

choroba (całkowita remisja). Z częściowym
zaleca się analizę remisji
dyscyplina pacjenta i
kontynuować leczenie odwykowe
w ciągu 4 tygodni. w podanej wysokości
dla nasilenia refluksowego zapalenia przełyku 1I1-1V,
jeśli wyklucza to towarzyszenie
pogarszanie przebiegu choroby podstawowej
patologia.


Chory
z refluksowym zapaleniem przełyku podlegają aptece
monitoring z kompleksem
instrumentalne i laboratoryjne
badania przy każdym zaostrzeniu.

II.

(ICD-10)

1.
Wrzód żołądka (wrzód trawienny),
w tym wrzód trawienny odźwiernika
i inne części żołądka - kod K 25

2.
Wrzód dwunastnicy (wrzodziejący
choroba dwunastnicy),
w tym wrzód trawienny wszystkich oddziałów
dwunastnica - kod K 26

3.
Wrzód żołądka, w tym wrzód trawienny
wrzód zespolenia żołądka, prowadzący i
pętle odprowadzające jelita cienkiego, zespolenie
z wyłączeniem cienkiego wrzodu pierwotnego
jelita - kod K 28


Gdy
zwykle stwierdza się zaostrzenie I B.
nawracający wrzód, przewlekły
aktywne zapalenie żołądka, częściej aktywne
zapalenie żołądka i dwunastnicy związane z
helikobakterioza odźwiernika.

Ankieta

Obowiązkowy
badania laboratoryjne

Generał
badanie krwi (w przypadku odchylenia od normy
powtarzać badanie raz na 10 dni)

    Grupa
    krew

    Czynnik Rh

    Analiza
    kał na krew utajoną

    Generał
    Analiza moczu

    Żelazo
    surowica krwi

    Retikulocyty

    Cukier
    krew

    Histologiczny
    badanie biopsyjne

    Cytologiczne
    badanie biopsyjne

    Ureazny
    test (test CLO itp.)

Pewnego razu

    Ultradźwięk
    wątroba, drogi żółciowe i trzustka
    żołądź

Dwa razy

    Esophagogastroduodenoscopy
    z celowaną biopsją i szczoteczką
    badanie cytologiczne

Dodatkowy
Badania
są przeprowadzane w przypadku podejrzenia o złośliwość
wrzód, w przypadku powikłań i
współistniejące choroby.

Ordynacyjny
specjalistów według wskazań.

Charakterystyka
środki lecznicze

Leczniczy

związane z Helicobacter pylori (HP)


Ankieta
i można przeprowadzić leczenie pacjentów z wrzodami
ambulatoryjnie.

cel
zabiegi: eradykacja HP, gojenie wrzodów,
zapobieganie zaostrzeniom i

komplikacje
JA BYM.

Leczniczy
kombinacje i schematy zwalczania HP
(jeden z

Omeprazol
(zerocyd i inne analogi) 20 mg 2 razy dziennie


klarytromycyna (klacid) 250 mg 2 razy dziennie
metronidazol (trichopolum i inne analogi)

Omeprazol
(zerocyd i inne analogi) 20 mg 2 razy dziennie
(rano i wieczorem nie później niż 20 godzin od godz
obowiązkowa przerwa 12 godzin)
amoksycylina (flemoxin solutab, hikontsil
i inne analogi) na koniec 1 g 2 razy dziennie
metronidazol spożywczy (trichopolum i inne analogi)
500 mg 2 razy dziennie pod koniec posiłków.

Pylorides

dzień na zakończenie posiłku klarytromycyna (klacid)
250 mg lub tetracyklina 500 mg lub amoksycylina
1000 mg metronidazolu 2 razy dziennie (trichopol
i inne analogi) 400-500 mg 2 razy dziennie z jedzeniem.


Omeprazol
(zerocyd i inne analogi) 20 mg 2 razy dziennie
(rano i wieczorem, nie później niż 20 godzin, od godz
obowiązkowa przerwa 12 godzin)
koloidalny cytrynian bizmutu (ventrisol,
de-nol i inne analogi) 120 mg 3 razy w ciągu 30 minut
przed posiłkami i 4 raz 2 godziny po posiłkach
przed snem metronidazol 250 mg 4 razy
dzień po posiłkach lub tynidazol 500 mg 2 razy
dzień po spożyciu tetracykliny lub
amoksycylina 500 mg 4 razy dziennie po
jedzenie.

Częstotliwość
eradykacja sięga 95%.

Ranitydyna
300 mg w 1-2 podzielonych dawkach, famotydyna (kvamatel)
40 mg w 1-2 podzielonych dawkach

sól potasowa dipodstawionego cytrynianu
bizmut * 200 mg 5 razy dziennie po posiłkach

metronidazol 250 2 tabletki 2 razy
dzień

chlorowodorek tetracykliny 250 mg 5 razy
dzień

Częstotliwość
eradykacja sięga 85-90%.


*
Zawarte w leku złożonym,
zarejestrowany w Rosji pod numerem

tytuł
Gastrostat

Po
koniec połączonego zwalczania
terapia kontynuować leczenie dla innego
5 tygodni w przypadku dwunastnicy i 7 tygodni w przypadku
lokalizacja wrzodów żołądka przy użyciu
jeden z następujących leków: ranitydyna
(zantak i inne analogi) - 300 mg po 19-20 godzinach;
famotydyna (gastrozydyna, kvamatel,
ulfamid, famocid i inne analogi) - 40 mg
o 19-20 godzin.

Trwanie
leczenie stacjonarne (w zależności od objętości
badania i intensywność leczenia)

Gdy
wrzód żołądka i wrzód żołądka -
20-30 dni;

Gdy
wrzód dwunastnicy - 10 dni.

Generał
Przebieg terapii lekowej jest głównie
należy przeprowadzić ambulatoryjnie
warunki.

1.
Ciągłe (przez miesiące lub nawet
lat) terapia podtrzymująca lekiem przeciwwydzielniczym
Na przykład lek w połowie dawki
przyjmować 150 mg dziennie wieczorem
ranitydyna lub 20 mg famotydyny
(gastrosidin, quamatel, ulfamide).

—
nieskuteczność przeprowadzonej likwidacji
terapia;


—
powikłania owrzodzenia (krwawienie z wrzodu
lub perforacja);

—
obecność współistniejących chorób,
wymagające użycia niesteroidowych
leki przeciwzapalne;

—
współistniejące I B erozyjno-wrzodziejące
zgaga;

—
pacjenci powyżej 60 roku życia z rocznymi
pomimo nawracającego przebiegu wrzodu
dla odpowiedniego kursu terapii.

2.
Terapia profilaktyczna „na żądanie”
zapewnienie po pojawieniu się
objawy charakterystyczne dla zaostrzenia
YaB, biorąc jeden z antysekrecji
leki (ranitydyna, famotydyna,
omeprazol) w pełnej dawce dobowej w
przez 2-3 dni, a następnie na pół -
w przeciągu 2 tygodni.

Jeśli
po takiej terapii całkowicie znikają
objawy zaostrzenia, wtedy terapia powinna
przestać, ale jeśli objawy nie ustąpią
lub powtarzać, to konieczne jest wykonanie
esophagogastroduodenoscopy i inne
badania, jak przewidziano
te standardy podczas zaostrzeń.


Wskazania
dla tej terapii jest
pojawienie się objawów owrzodzenia po udanym
Zwalczanie HP.

Progresywny
przebieg wrzodu z nawracającymi wrzodami żołądka
lub częściej w dwunastnicy
związane z nieskutecznością zwalczania
terapii, rzadziej z reinfekcją, tj. z
ponowna infekcja CO HP.

Leczniczy
leczenie wrzodów żołądka i dwunastnicy,
niezwiązane z Helicobacter pylori (HP)

(Negatywny
testy morfologiczne i ureazy z
celowanie w biopsje pobrane z antrum
przekrój i korpus żołądka)

cel
leczenie: zatrzymanie objawów choroby
i zapewnić bliznowacenie owrzodzenia.

Leczniczy
kombinacje i schematy (jeden
z nich)

Ranitydyna
(zantak i inne analogi) - 300 mg dziennie
przeważnie raz wieczorem
(19-20 godzin) i preparat zobojętniający kwas (maalox,
remagel, żel gasterin itp.) jako
objawowe lekarstwo.

Famotydyna

- 40 mg dziennie, głównie raz
wieczorem (o godzinie 19-20) i środek zobojętniający
(maalox, remagel, żel gasterin itp.)
jako objawowe lekarstwo.

Sukralfat
(venter, żel sucrat) - 4 g dziennie, częściej
1 gw 30 min. przed posiłkami i wieczorem po 2 godz
po posiłkach przez 4 tygodnie, a następnie 2 g
dzień przez 8 tygodni.


Wydajność
leczenie wrzodów żołądka i gastrojejunal
wrzód jest kontrolowany endoskopowo
po 8 tygodniach iz wrzodem dwunastnicy -
po 4 tygodniach.

Wymagania
do wyników leczenia

Bańki
objawy kliniczne i endoskopowe
choroba (całkowita remisja) z dwoma
negatywne testy HP (histologiczne
i ureaza), które są przeprowadzane nie wcześniej
4 tygodnie po odstawieniu leku
leczenie, a optymalnie - w przypadku nawrotu
wrzody.

Gdy
częściowa remisja, która charakteryzuje się
obecność niezagojonego wrzodu,
trzeba przeanalizować
dyscyplina pacjenta w
odnośnie schematu leczenia i kontynuuj
terapia lekowa z wprowadzeniem
jej odpowiednie poprawki.

Jeśli
wrzód zagoił się, ale w tym samym czasie
aktywne zapalenie żołądka i dwunastnicy i infekcja
SB HP, to też znaczy nie
całkowita remisja. Tacy pacjenci potrzebują
w leczeniu, w tym zwalczaniu
terapia.

Zapobiegawczy
pacjenci z wrzodami, którzy są
pod nadzorem przychodni, z
brak całkowitej remisji. Jeśli
pacjent przychodni z wrzodem w trakcie
3 lata, bez zaostrzeń i już jest
stan całkowitej remisji, to taki
pacjent musi zostać usunięty z przychodni
rozliczanie i leczenie wrzodów, jak
zwykle nie potrzebuje.


III.
Międzynarodowa klasyfikacja chorób
(ICD-10)

1.
Przewlekłe antralne zapalenie żołądka,
Fundamental w najnowszym International
klasyfikacja zapalenia żołądka (zapalenie żołądka i dwunastnicy)
jest rozważany z uwzględnieniem etiologii,
patologiczne i endoskopowe
zmiany i dotkliwość procesu. Kod K.
29.5

Panować
związane z zapaleniem żołądka (zapalenie żołądka i dwunastnicy)
z zakażeniem HP i zanikowym, jak
zwykle - autoimmunologiczne, często
objawia się niedoborem witaminy B12
niedokrwistość. Zapalenie błony śluzowej żołądka jest przydzielane,
związane z żółcią i narkotykami,
ziarniniakowe, eozynofilowe i inne
formy zapalenia żołądka.

Ankieta

Pewnego razu

    Generał
    badanie krwi

    Analiza
    kał na krew utajoną

    Histologiczny
    badanie biopsyjne

    Cytologiczne
    badanie biopsyjne

    Dwa
    Test HP

    Generał
    białko i frakcje białkowe

    Generał
    Analiza moczu

Pewnego razu

Esophagogastroduodenoscopy
z celowaną biopsją i szczoteczką


cytologiczne
Badania

Ultradźwięk
wątroba, drogi żółciowe i trzustka
żołądź

Dodatkowy
badania i konsultacje
specjaliści są przeprowadzani w zależności od
z objawów choroby podstawowej i
podejrzewane choroby współistniejące.

Pylorides
(cytrynian bizmutu ranitydyny) 400 mg 2 razy
dzień klarytromycyna (klacid) 250 mg 2 razy
dziennie lub tetracyklina 500 mg 2 razy
dzień lub amoksycylina 1000 mg 2 razy dziennie
dzień metronidazol (trichopolum) 500 mg 2
raz dziennie.

Omeprazol
(zerocyd i inne analogi) 20 mg 2 razy dziennie
klarytromycyna (klacid) 250 mg 2 razy
dzień lub tetracyklina 500 mg 2 razy dziennie,
lub amoksycylina 1000 mg 2 razy dziennie
metronidazol (trichopol) 500 mg 2 razy
dzień.

Famotydyna
(gastrosidin, kvamatel, ulfamide, famocid)
20 mg 2 razy dziennie lub ranitydyna 150 mg 2
raz dziennie de-nol 240 mg 2 razy dziennie
lub ventrisol - 240 mg 2 razy dziennie
chlorowodorek tetracykliny 500 mg tabletki
2 razy dziennie z jedzeniem lub amoksycyliną
1000 mg 2 razy dziennie

Ranitydyna
(zantac) 150 mg 2 razy dziennie lub famotydyna
20 mg 2 razy dziennie lub omeprazol (zerocyd)
20 mg soli potasowej 2 razy dziennie
dipodstawiony cytrynian bizmutu * 108 mg
w tabletkach 5 razy dziennie z posiłkiem zawierającym tetracyklinę
chlorowodorek * tabletki 250 mg 5 razy
dziennie z jedzeniem metronidazol * 200 mg
tabletki 5 razy dziennie z jedzeniem


*
- część leku,
zarejestrowany w Rosji pod numerem
zwany Gastrostat.

Gdy
autoimmunologiczne (zanikowe) zapalenie żołądka
z potwierdzoną niedokrwistością megaloblastyczną
badanie szpiku kostnego i zmniejszone
poziom witaminy B12
(mniej niż 150 pg / ml), leczenie farmakologiczne
zawiera: wstrzyknięcie domięśniowe 1 ml
0,1% roztwór oksykobalaminy (1000 mcg) na
6 dni, następnie - w tej samej dawce przez
przez miesiąc lek wstrzykuje się raz w tygodniu,
a następnie przez długi czas (na całe życie)
1 raz na 2 miesiące.

Gdy
wszystkie inne formy zapalenia żołądka (zapalenie żołądka i dwunastnicy)
wykonuje się leczenie objawowe
używając następujących kombinacji
narkotyki.

Gdy
wrzodziejąca dyspepsja: Gastrocepin
25-50 mg 2 razy dziennie maalox ** 2 tabletki
lub 15 ml (opakowanie) 3 razy dziennie po 1 godzinie
po posiłku

Gdy
objawy dyskinezy hipomotorycznej:
Domperidon (motilium) lub cyzapryd
(koordyninax i inne analogi) 10 mg 3-4 razy
dzień przed posiłkiem maalox ** 2 tabletki
lub 15 ml (opakowanie) Zraza dziennie po 1 godzinie
po posiłku

**
- można zastąpić gastalem, remagelem,
fosfalugel, protab, lakier gelusil
i inne leki zobojętniające sok żołądkowy z podobnymi
nieruchomości.

Trwanie
leczenie szpitalne

Definicja

Pewnego razu

Pewnego razu

Dwa razy

Ankieta

Pewnego razu

Pewnego razu

komplikacje
JA BYM.

Ankieta

Pewnego razu

Pewnego razu

Celem jest normalizacja motoryki przewodu pokarmowego i wiązania kwasów żółciowych.

Etiologia i patogeneza.

Czynniki etiologiczne: pokarm, złe nawyki, stres, zażywanie leków wrzodziejących; genetyczna (dziedziczność, grupa O (I)

krew); Infekcja HP.

Patogeneza opiera się na zachwianiu równowagi między ochroną a agresywnością

czynniki strefy żołądka i dwunastnicy.

Czynniki obronne: śluz (wodorowęglany, prostaglandyny), odpowiednia mikrokrążenie, regeneracja, inhibitory wydzielania (VIP, somatostatyna, enteroglukagon), postaglandyny.

Czynniki agresywne: nadprodukcja kwasu solnego i pepsyny (hiperplazja komórek okładzinowych i głównych, wagotonia), inwazja HP, upośledzona motoryka żołądka i dwunastnicy, refluks dwunastniczo-żołądkowy (kwasy żółciowe, enzymy trzustkowe), palenie, alkohol, stymulanty wydzielania (histamina, acetylocholina, chemiczne, termiczne środki drażniące żywność), leki (NLPZ, glukokortykoidy).

Wśród przyczyn rozwoju hCG są egzogenne i endogenne.

Czynniki egzogenne: leki, zagrożenia zawodowe (opary kwasów, zasad, bawełny, węgla, pyłu krzemianowego itp.), Naruszenie diety, narażenie na czynniki chemiczne, mechaniczne i termiczne; nadużywanie alkoholu i jego substytutów, palenie; a także Hechnocheer ruun (HP).

Czynniki endogenne: zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne; niedotlenienie tkanek na tle płucnej niewydolności serca, niedokrwistość.

Z patogenetycznego punktu widzenia wyróżnia się kilka rodzajów zapalenia żołądka.

CG typu A (15-18% wszystkich CG) jest chorobą autoimmunologiczną, uwarunkowaną genetycznie, dziedziczoną w sposób autosomalny dominujący, w której we krwi i soku żołądkowym pacjentów wykrywane są przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym i / lub przeciwciała przeciwko wewnętrznemu czynnikowi Castle'a. Charakteryzuje się wczesnym rozwojem postępującej atrofii gruczołów żołądkowych i ognisk metaplazji jelitowej z dominującą lokalizacją procesu w dnie i trzonie żołądka.

CG typu B (70% całego CG) wiąże się z utrzymywaniem się nadciśnienia tętniczego, którego kolonizacja błony śluzowej odźwiernika żołądka powoduje w niej przewlekły stan zapalny. W takim przypadku w błonie śluzowej może pojawić się erozja, metaplazja jelitowa, zanik nabłonka żołądka.

CG typu C - clensa. (15% spośród wszystkich hCG) dzieli się na refluksowe zapalenie żołądka, w którym uszkodzenie błony śluzowej żołądka jest spowodowane cofaniem się treści jelitowej i żółci w wyniku refluksu dwunastniczo-żołądkowego.

Postać leku w przewlekłym zapaleniu wątroby typu C jest związana z długotrwałym narażeniem na leki, głównie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). W przypadku tego typu przewlekłego zapalenia wątroby zawsze dotyczy to antrum, a następnie proksymalnej części żołądka.

Kogo leczyć

Wskazania poziomu
"Wysoce rekomendowane"

Wskazania poziomu
„Odpowiedniość” leczenia

Wskazania
(obecność H. pylori)

Naukowy
dowód

Funkcjonalny
niestrawność

 Zwalczanie
H. pylori to akceptowalny wybór
w taktyce leczenia?

 Masz
część eliminacji pacjentów
H. pylori prowadzi do długotrwałego
poprawa samopoczucia

Żołądkowo-przełykowy
choroba refluksowaEradykacja H. pylori:

 w
w większości przypadków nie jest powiązany z
pojawienie się żołądka i przełyku
choroba refluksowa

 nie
wzmacnia istniejące
refluks żołądkowo-przełykowy
choroba

Likwidacja
H. pylori należy wykonać
pacjenci, którzy są pokazywani długoterminowo
leczenie tłumienia kwasu
produkty

Porażki
błona śluzowa żołądka i dwunastnicy
muszle uzależnione od odbioru
niesteroidowe przeciwzapalne
Zwalczanie narkotykówH. pylori:

 zmniejsza się
częstotliwość owrzodzeń, jeśli były wykonywane wcześniej
rozpoczęcie kursu NLPZ

 siebie
samo w sobie nie wystarczy
zapobiegać nawrotom wrzodziejącym
krwawienie podczas przyjmowania NLPZ

 nie
przyspiesza gojenie dwunastnicy
i wrzody żołądka u pacjentów otrzymujących
terapia przeciwwydzielnicza w tle
przyjmowanie NLPZ

H. pylori i NLPZ / aspiryna są niezależne
czynniki ryzyka owrzodzenia

Wrzód żołądka to ogniskowa wada, która tworzy się na błonie śluzowej. Choroba jest bardzo niebezpieczna, szczególnie podczas zaostrzenia. Wrzodziejące tworzenie się może być powierzchowne i głębokie.

Powierzchowne - działa tylko na błonę śluzową narządu, nie rozprzestrzeniając się w głąb tkanek. Jest znacznie łatwiejsze do wyeliminowania niż głęboki wrzód żołądka. Takie wady można leczyć bez operacji.

Zespoły kliniczne

W przypadku owrzodzenia efekt daje jedynie kompleksowe leczenie, obejmujące dietę, farmakoterapię i ograniczenie czynników psychoemocjonalnych. Osobno składniki te nie mogą całkowicie wyeliminować choroby i zapewniają jedynie krótkotrwałe złagodzenie objawów.

Terapia wrzodów trawiennych opiera się na następujących zasadach:

  • aktywny wpływ na przyczynę choroby;
  • dobór leków z uwzględnieniem współistniejących patologii;
  • z uwzględnieniem indywidualnych cech pacjenta (aktywność i wiek pacjenta, obecność reakcji alergicznych na stosowane leki, masa ciała);
  • przestrzeganie schematu leczenia;
  • odżywianie z mechanicznym i chemicznym oszczędzaniem błony śluzowej;
  • stosowanie fito i fizjoterapii;
  • miejscowe leczenie poszczególnych form wrzodziejących.

Wrzody początkowo leczono H2-blokerami i przepisywano te same leki, aby zapobiec nawrotom. Bakterie były na nie dość wrażliwe, ale z powodu kwaśnego środowiska żołądka większość blokerów straciła skuteczność.

A obecność działań niepożądanych nie pozwoliła na zwiększenie stężenia leków. W efekcie zamiast monoterapii zaczęli stosować dwuskładnikowy schemat leczenia, łącząc leki o silnym działaniu bakteriobójczym oraz środki odporne na kwaśne środowisko.

Następnie opracowano jeszcze skuteczniejszy schemat - schemat trójskładnikowy, który jest obecnie uważany za klasyczny, jeśli choroba jest wywoływana przez bakterię Helicobacter pylori. Terapia obejmuje przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej (standardowa dawka - 2 razy dziennie, najczęściej przy użyciu leku „Nexium” (esomeprazol), ale można stosować i omeprazol, rabeprazol), antybiotyki klarytromycyna (500 mg 2 razy dziennie) oraz amoksycylina (1000 mg 2 razy dziennie).

Schemat drugiego rzutu, czyli quadroterapia, obejmuje przyjmowanie bizmutu trójpotasowego dicitrate (jest to De-Nol, 120 mg 4 razy dziennie), w połączeniu z PPI (w standardowej dawce 2 razy dziennie), tetracykliną (500 mg 4 razy dziennie). dzień) i metronidazol (500 mg 3 razy dziennie). Czas trwania kwadroterapii preparatami bizmutu wynosi 10-14 dni.

Również terapia drugiej linii to potrójna terapia lewofloksacyną (500 lub 250 mg 2 razy dziennie), dodatkowo pacjent przyjmuje PPI w standardowej dawce 2 razy dziennie oraz amoksycylinę 1000 mg 2 razy dziennie. Czas trwania terapii to 10 dni.

Istnieje również schemat alternatywny, w którym lekarz ustala indywidualną wrażliwość bakterii chorobotwórczych na antybiotyki, a następnie przepisuje lek, na który Helicobacter pylori nie ma oporności. Niezależnie od wybranej opcji, pacjent musi pozostawać pod opieką lekarza, aby uniknąć różnych powikłań i zachować zdolność do pracy.

wrzód trawienny żołądka, dwunastnica

Początek dokumentu: 18.06.2013

Zatwierdzenie standardu specjalistycznej opieki medycznej w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy zgodnie z załącznikiem.

Minister V.I. Skvortsova

na zlecenie Ministerstwa Zdrowia

Standard specjalistycznej opieki medycznej w przypadku wrzodów żołądka i dwunastnicy

Powikłanie: bez komplikacji

Rodzaj opieki medycznej: specjalistyczna opieka medyczna

Stan opieki medycznej: stacjonarna

Forma opieki medycznej: planowana, pilna

Średni czas leczenia (liczba dni): 21

Wrzód dwunastnicy

1. Środki medyczne do diagnozy choroby, stanu

częstotliwość dostaw 1

Wizyta (badanie, konsultacja) u gastroenterologa, podstawowa

Powołanie (badanie, konsultacja) lekarza pierwszego kontaktu

Kod usług medycznych

Nazwa usługi medycznej

Średnia częstotliwość renderowania

Średnia stawka stosowania

Badanie morfologiczne preparatu tkanek żołądka

Badanie morfologiczne preparacji tkanki dwunastnicy

Badanie materiału żołądka na obecność Helicobacter pylori (Helicobacter pylori)

Badanie poziomu amylazy we krwi

Test gastryny w surowicy

Badanie poziomu parathormonu we krwi

Badanie właściwości fizycznych soku żołądkowego

Badanie poziomu kwasowości treści żołądkowej (wolny i związany kwas solny oraz kwasowość całkowita)

Badanie mikroskopowe treści żołądkowej

Badanie krwi utajonej w kale

Oznaczanie alfa-amylazy w moczu

Określenie głównych grup krwi (A, B, 0)

Przeprowadzanie reakcji Wassermana (RW)

Oznaczanie przeciwciał przeciwko Helicobacter pylori (Helicobacter pylori) we krwi

Oznaczanie antygenu wirusa zapalenia wątroby typu B (wirus HBsAg Hepatitis B) we krwi

Oznaczanie przeciwciał klasy M, G (IgM, IgG) przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C (wirus zapalenia wątroby typu C) we krwi

Oznaczanie przeciwciał klasy M, G (IgM, IgG) przeciwko ludzkiemu wirusowi niedoboru odporności HIV-1 (ludzki wirus niedoboru odporności HIV 1) we krwi

Oznaczanie przeciwciał klasy M, G (IgM, IgG) przeciwko ludzkiemu wirusowi niedoboru odporności HIV-2 (ludzki wirus niedoboru odporności HIV 2) we krwi

Szczegółowe (kliniczne) badanie krwi

Ogólne terapeutyczne biochemiczne badanie krwi

Ogólna analiza moczu

Rejestracja aktywności elektrycznej układu przewodzenia serca

RTG żołądka i dwunastnicy

Fluoroskopia żołądka i dwunastnicy

RTG żołądka i dwunastnicy, podwójny kontrast

Badanie morfologiczne preparacji tkanki dwunastnicy

Biopsja wrzodu żołądka metodą endoskopii

Biopsja wrzodu dwunastnicy metodą endoskopii

Kompleksowe badanie ultrasonograficzne narządów wewnętrznych

1 prawdopodobieństwo udzielenia świadczeń medycznych lub przepisania leków do użytku medycznego (wyrobów medycznych) objętych standardem opieki medycznej, które może przyjmować wartości od 0 do 1, gdzie 1 oznacza, że \u200b\u200bzdarzenie to jest wykonywane przez 100% pacjentów odpowiadających temu modelowi, a liczby mniej niż 1 - odsetek pacjentów określony w standardzie opieki medycznej z odpowiednimi wskazaniami.

2. Usługi medyczne w zakresie leczenia chorób, stanu i monitorowania leczenia

Codzienne badanie przez gastroenterologa pod nadzorem i opieką pielęgniarek i pielęgniarek na oddziale szpitalnym

Codzienne badanie przez lekarza pierwszego kontaktu pod nadzorem i opieką pielęgniarki i młodszego personelu medycznego na oddziale szpitalnym

Ogólna analiza moczu

Biopsja żołądka z endoskopią

3. Wykaz produktów leczniczych do użytku medycznego zarejestrowanych na terytorium Federacji Rosyjskiej ze wskazaniem średnich dawek dobowych i kursów

Nazwa produktu leczniczego **

Inne leki stosowane w leczeniu wrzodów żołądka i dwunastnicy oraz choroby refluksowej przełyku

Tetracyklina i jej pochodne

Penicyliny o szerokim spektrum działania

4. Rodzaje zdrowej żywności, w tym specjalistyczne produkty spożywcze

Nazwa rodzaju żywności medycznej

Dietoterapia chorób żołądka (tab. 1a, 1sh, 1l / f, 1p)

* - Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób i powiązanych problemów zdrowotnych, rewizja X

** - międzynarodowa niezastrzeżona lub chemiczna nazwa produktu leczniczego, aw przypadku ich braku - nazwa handlowa produktu leczniczego

*** - średnia dzienna dawka

**** - średnia dawka kursu

1. Leki do użytku medycznego zarejestrowane na terytorium Federacji Rosyjskiej są przepisywane zgodnie z instrukcją stosowania produktu leczniczego do użytku medycznego i grupą farmakoterapeutyczną zgodnie z klasyfikacją anatomiczno-terapeutyczno-chemiczną zalecaną przez Światową Organizację Zdrowia, a także z uwzględnieniem sposobu podawania i stosowania produkt leczniczy.

Przy przepisywaniu produktów leczniczych do użytku medycznego dzieciom dawkę ustala się z uwzględnieniem masy ciała, wieku, zgodnie z instrukcją stosowania produktu leczniczego do użytku medycznego.

Rosyjska gastroenterologia
Stowarzyszenie, Russian Study Group
Helicobacter pylori.

Przyjęty na konferencji naukowej,
poświęcona 100. rocznicy urodzin
Akademik Akademii Nauk Medycznych ZSRR V.Kh. Vasilenko:
„Wrzód trawienny i rak żołądka. Nowy
widoki w dobie Helicobacter pylori ”. Moskwa,
21 kwietnia 1997.

Komarov, akademik
RAMS V.V

Serov, akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych V. T

Iwaszkin,
Akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Przyrodniczych A.V

Kalinin, członek korespondent
RAYEN I. A

Morozov, profesor L.I

Aruin,
Profesor P. Ya

Grigoriev, profesor A.R

Zlatkina, profesor S. I

Rappoport,
Profesor G. V

Tsodikov, profesor O. N


Minushkin, profesor L.P

Myagkova, profesor
A. A.

Sheptulin, profesor V.I.

Pogromowa,
Tomek

A. Isakov, Ph.

Lapin.
.

Zatwierdzony na trzecim rosyjskim
Tydzień gastroenterologiczny 18.11.97.

    Jedną z najczęściej jest infekcja Helicobacter pylori
    powszechne infekcje u ludzi
    znane do tej pory.

    Bakteria Helicobacter pylori jest
    przyczyna rozwoju Helicobacter pylori
    najważniejsze przewlekłe zapalenie żołądka
    czynnik w patogenezie wrzodu trawiennego
    wrzody żołądka i dwunastnicy
    jelita, chłoniaki żołądka niskiego stopnia
    złośliwość (maltoma) i
    rak żołądka.

    Zniszczenie (eradykacja) Helicobacter
    pylori w błonie śluzowej żołądka
    osoby zarażone skutkują:

Zgodnie z klasycznymi koncepcjami wrzód powstaje w wyniku braku równowagi między mechanizmami agresywnymi i ochronnymi błony śluzowej przewodu pokarmowego. Czynniki agresywne obejmują kwas solny, enzymy trawienne, kwasy żółciowe; ochronne - wydzielanie śluzu, odnowa komórkowa nabłonka, odpowiednie ukrwienie błony śluzowej.

Wartość przyczynowa H. pylori w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej żołądka determinuje najważniejsze miejsce drobnoustroju w rozwoju choroby wrzodowej.

Okazało się, że H. pylori jest ściśle powiązany z czynnikami agresji w chorobie wrzodowej.

Najważniejszym skutkiem niszczenia H. pylori jest zmniejszenie częstości nawrotów choroby wrzodowej.

Symptomatologia choroby jest wystarczająco jasna, a diagnoza nie jest trudna w typowym przypadku. Pamiętaj, aby przeprowadzić esophagogastroduodenoscopy, która pozwala zobaczyć

Zasady terapii wrzodów trawiennych:

  • takie samo podejście do leczenia wrzodów żołądka i dwunastnicy;
  • obowiązkowa podstawowa terapia zmniejszająca kwasowość;
  • wybór leku obniżającego kwasowość, który utrzymuje kwaśność żołądka

    • Protokoły leczenia wrzodów trawiennych

    PROTOKOŁY LECZENIA ULCER

    Żołądek i dwunastnica

    KOMPOZYTORZY

    CEL PROTOKOŁU ZABIEGU

    Żołądek i dwunastnica

    Kod ICD 10: K26

    1. Definicja: Wrzód trawienny to przewlekła nawracająca choroba występująca z naprzemiennymi okresami zaostrzeń i remisji, której głównym objawem jest powstanie wady (wrzodu) w ścianie żołądka i dwunastnicy, wnikającej - w przeciwieństwie do powierzchownego uszkodzenia błony śluzowej (nadżerki) - do warstwy podśluzowej.
    2. Wybór pacjentów: Wybór pacjentów następuje po kompleksowym badaniu (EGDFS, badanie kontrastu rentgenowskiego, USG narządów jamy brzusznej). W zależności od wyników badań chorych dzieli się na leczonych zachowawczo i operowanych (chorzy odmawiający leczenia operacyjnego poddawani są leczeniu zachowawczemu).
    3. Klasyfikacja:

      4. W zależności od lokalizacji:

    • wrzody żołądka (przekroje sercowe i podsercowe, trzon żołądka, odźwiernik, kanał odźwiernika);
    • wrzody dwunastnicy (opuszki i oddział pooperacyjny);
    • połączone wrzody żołądka i dwunastnicy.

      • W zależności od rozmiaru:

    • owrzodzenia o małych rozmiarach (do 0,5 cm średnicy);
    • wrzody średniej wielkości (o średnicy 0,6-1,9 cm);
    • duże (o średnicy 2,0-3,0 cm) wrzody;
    • olbrzymie (powyżej 3,0 cm średnicy) wrzody.

      • W zależności od liczby zmian wrzodziejących:

    • samotne wrzody;
    • liczne wrzody.

      • W zależności od etapu:

    • zaostrzenie;
    • blizny (endoskopowo potwierdzone stadium "czerwonej" i "białej" blizny);
    • umorzenie;
    • obecność bliznowaciejących i wrzodziejących deformacji żołądka i dwunastnicy.

      • W zależności od komplikacji:

    • Krwawienie z przewodu pokarmowego
    • Perforacja,
    • Zwężenie blizny
    • Penetracja,
    • Złośliwość.
  • Ocena ważności:

    • W przypadku leczenia pacjenta z niepowikłaną postacią wrzodu żołądka lub dwunastnicy 12 stan pacjenta pozostaje zadowalający.

    Obraz kliniczny niepowikłanych postaci choroby wrzodowej:

    • Wiodącym zespołem zaostrzenia owrzodzenia jest ból w okolicy nadbrzusza, który może promieniować do lewej połowy klatki piersiowej i lewej łopatki, kręgosłupa piersiowego lub lędźwiowego.
    • Ból pojawia się bezpośrednio po jedzeniu (przy owrzodzeniach serca i części podsercowej żołądka), pół godziny do godziny po jedzeniu (przy wrzodach trzonu żołądka), przy wrzodach kanału odźwiernika i opuszki dwunastnicy zwykle obserwuje się ból późny (2-3 godziny po jedzeniu), bóle głodowe, które pojawiają się na czczo i mijają po jedzeniu, a także bóle nocne.
    • Bóle ustępują po zażyciu leków zobojętniających, przeciwwydzielniczych i przeciwskurczowych, zastosowaniu ciepła.
    • Zespół wrzodziejącej niestrawności: kwaśne odbijanie, zgaga, nudności, pory. Charakterystycznym objawem są wymioty kwaśnej treści żołądkowej, które pojawiają się na wysokości bólu i przynoszą ulgę, dlatego pacjenci mogą sztucznie je wywoływać.
    • Wraz z zaostrzeniem choroby często obserwuje się utratę wagi, ponieważ pomimo utrzymanego apetytu pacjenci ograniczają się do jedzenia, obawiając się zwiększonego bólu.
    • Należy również wziąć pod uwagę możliwość bezobjawowego przebiegu choroby wrzodowej.

    W przypadku skomplikowanych postaci choroby wrzodowej, ciężkość stanu określa się w zależności od powikłania, które wystąpiło. Powikłania, takie jak krwawienie z przewodu pokarmowego i perforacja wrzodu, są pilne i wymagają pilnych działań medycznych i diagnostycznych.

    Obraz kliniczny z krwawieniem z przewodu pokarmowego:

    Obserwuje się go u 15-20% pacjentów z wrzodami, częściej z lokalizacją wrzodów żołądka. Objawia się wymiotami z takich treści jak „fusy z kawy” (krwawe wymioty) lub czarne smoliste stolce (melena). Przy masywnym krwawieniu i niskim wydzielaniu kwasu solnego, a także lokalizacji wrzodu w części sercowej żołądka, w wymiocinach można zauważyć domieszkę niezmienionej krwi. Czasami na pierwszym miejscu w obrazie klinicznym krwawienia wrzodziejącego są dolegliwości ogólne (osłabienie, utrata przytomności, obniżone ciśnienie krwi, tachykardia), podczas gdy melena może pojawić się dopiero po kilku godzinach.

    Klasyfikacja krwawienia wrzodziejącego

    Lokalizacja źródła krwawienia:

    • Wrzód żołądka.
    • Wrzód dwunastnicy.
    • Nawracający wrzód po różnych zabiegach chirurgicznych żołądka.

      • W zależności od nasilenia krwawienia:

    • płuco
    • umiarkowane nasilenie
    • ciężki

    Ocena nasilenia krwawienia z przewodu pokarmowego:

    I - stopień - łatwy - obserwowano utratę 20% BCC (do 1000 ml u pacjenta o masie ciała 70 kg). Stan ogólny zadowalający lub umiarkowany, skóra blada (na skutek skurczu naczyniowego), pojawia się potliwość, puls 90-100 w 1 min., Ciśnienie tętnicze 100/60 mm Hg, pobudzenie pacjenta zmienia się z łagodnym letargiem, czysta świadomość, oddychanie nieco przyspieszony, odruchy są zmniejszone; we krwi leukocytozę określa się z przesunięciem wzoru w lewo, erytrocyty mają do 3,5 x 1012 / l, HB - 100 g / l, obserwuje się skąpomocz. Bez odszkodowania za utratę krwi nie ma wyraźnych zaburzeń krążenia.

    II - stopień - umiarkowany - obserwowane przy utracie od 20 do 30% objętości krwi krążącej (1000-1500 ml u pacjenta o masie ciała 70 kg). Stan ogólny o umiarkowanym nasileniu, wyraźna bladość skóry, lepki pot, tętno 120-130 w ciągu 1 min., Słabe wypełnienie, ciśnienie krwi - 80/50 mm Hg, płytki oddech, szybki, wyraźny skąpomocz; erytrocyty do 2,5 x 1012 / l, HB - 80 g / l. Bez odszkodowania za utratę krwi pacjent może przeżyć, ale pozostają poważne zaburzenia krążenia, metabolizmu, nerek, wątroby i jelit.

    III stopień - ciężki - obserwowany przy utracie ponad 30% BCC (od 1500 do 2000 ml), stan ogólny jest wyjątkowo trudny, aktywność ruchowa jest zahamowana, skóra i błony śluzowe są blado sinicowe lub plamiste (na skutek rozszerzenia naczyń). Pacjent odpowiada na pytania powoli, często traci przytomność, puls jest nitkowaty - 140 na minutę, okresowo może nie zostać wykryty, ciśnienie krwi wynosi 50/20 mm Hg, oddech jest płytki, skąpomocz zmienia się na bezmocz; erytrocyty do 1,5 x 1012 / l, HB w zakresie 50 g / l. Bez terminowej rekompensaty za utratę krwi pacjenci umierają z powodu śmierci komórek ważnych narządów (wątroby, nerek), niewydolności sercowo-naczyniowej

    Podczas badania pacjenta zwraca się uwagę na bladość skóry i błon śluzowych warg; z ciężką utratą krwi - blady cyjanotyczny odcień błon śluzowych i płytek paznokciowych.

    Klasyfikacja krwawienia wrzodziejącego według Forrest:

    Typ F I - aktywne krwawienie

    Ja a - pulsujący strumień;

    I b - przepływ.

    Typ F II - oznaki niedawnego krwawienia

    II a - widoczne (nie krwawiące) naczynie;

    II b - utrwalony skrzep;

    II c - płaska czarna plama (czarne dno owrzodzenia).

    Typ F III - wrzód z czystym (białym) dnem.

    Obraz kliniczny perforacji wrzodu:

    Występuje u 5-15% pacjentów z wrzodami, częściej u mężczyzn. Przemęczenie fizyczne, spożycie alkoholu, przejadanie się predysponuje do jego rozwoju. Czasami perforacja pojawia się nagle, na tle bezobjawowego („cichego”) przebiegu choroby wrzodowej. Perforacja wrzodu objawia się klinicznie ostrym („sztyletowym”) bólem w okolicy nadbrzusza, rozwojem stanu kolaptoidalnego. Badanie pacjenta ujawnia "przypominające deskę" napięcie mięśni przedniej ściany brzucha i ostry ból przy palpacji brzucha, pozytywny objaw Shchetkina-Blummera. Później, czasami po okresie widocznej poprawy, obraz rozlanego zapalenia otrzewnej postępuje.

    Klasyfikacja owrzodzeń perforowanych

    Według etiologii

    • perforacja przewlekłych i ostrych wrzodów
    • perforacja objawowych wrzodów (hormonalnych, stresowych itp.)

      • Według lokalizacji

    • a) wrzody żołądka

      • Mała lub duża krzywizna;

      Ściana przednia lub tylna w odźwierniku, odźwiernik, odźwiernik,

      Okolica serca lub w żołądku;

    • b) wrzody dwunastnicy

      • Przednia ściana

      Tylna ściana

      Według postaci klinicznej

    • a) do wolnej jamy brzusznej (typowa, zakryta);
    • b) nietypowa perforacja (do kaletki sieciowej, sieci małej lub dużej, do tkanki zaotrzewnowej, do jamy izolowanej zrostami);
    • c) połączenie z krwawieniem z przewodu pokarmowego
    • d) połączenie ze zwężeniem ujścia żołądka

      • W fazie zapalenia otrzewnej (według okresów klinicznych)

    • a) faza chemicznego zapalenia otrzewnej (okres pierwotnego wstrząsu bólowego)
    • b) faza początku rozwoju bakteryjnego zapalenia otrzewnej i zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (okres wyimaginowanego samopoczucia)
    • c) faza rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej (okres ciężkiej sepsy brzusznej).

    Obraz kliniczny zwężenia blizny:

    Zwykle powstaje po zabliźnianiu się wrzodów w kanale odźwiernika lub początkowej części dwunastnicy. Często rozwój tego powikłania ułatwia operacja szycia perforowanego owrzodzenia w tym obszarze. Najbardziej typowymi objawami klinicznymi zwężenia odźwiernika są wymioty pożywienia zjadanego dzień wcześniej, a także odbijanie się zapachem „zgniłych” jaj. Badanie palpacyjne brzucha w okolicy nadbrzusza może ujawnić „odgłos późnego rozpryskiwania” (objaw Wasilenki), czasami pojawia się perystaltyka żołądka. Przy zdekompensowanym zwężeniu odźwiernika może postępować wyczerpanie pacjentów, dochodzi do zaburzeń elektrolitowych.

    Klasyfikacja zwężenia blizny:

    1. Skompensowane zwężenie - charakteryzuje się umiarkowanym naruszeniem ewakuacji (bar jest opóźniony do 3 godzin).

      2. W tym przypadku otwór odźwiernika i dwunastnicy jest umiarkowanie zwężony. W celu wypchnięcia bryłki pokarmu z żołądka do dwunastnicy, mięśnie ściany żołądka zwiększają swoją objętość (przerost), zwiększa się aktywność motoryczna żołądka. W ten sposób żołądek kompensuje trudności w przemieszczaniu mas pokarmowych.

      Pacjent martwi się uczuciem pełności w żołądku po jedzeniu, częstą zgagą, odbijaniem, które ma kwaśny smak. Często dochodzi do wymiotów pokarmu, który jest częściowo strawiony. Po wymiotach pacjenci odczuwają ulgę. Ogólny stan pacjenta nie jest zaburzony. Na tym etapie badanie fluoroskopowe ujawnia wzrost motoryki żołądka, widoczne są częste skurcze mięśni ścian żołądka, ale nie obserwuje się objawów zwężenia i spowolnienia opróżniania żołądka.

      1. Subskompensowane zwężenie - środkowy etap rozwoju powikłań, w którym po przyjęciu małych porcji pokarmu dochodzi do przelewania się żołądka (bar zatrzymuje się w żołądku do 7 godzin).

        2. Po kilku miesiącach, au niektórych pacjentów po kilku latach dochodzi do subkompensacji lub subkompensacji zwężenia. U pacjenta występują obfite wymioty po jedzeniu, ale częściej po pewnym czasie po jedzeniu. Ulga pojawia się po wymiotach. Uczucie wzdęcia jest zwykle słabo tolerowane przez pacjentów i wielu z nich samodzielnie wywołuje wymioty. Wymiociny zawierają pokarm zjedzony dzień wcześniej. Charakter odbijania zmienia się z kwaśnego na zgniły. Występują bóle, które towarzyszą uczuciu wzdęcia żołądka nawet przy niewielkiej porcji pokarmu. Utrata masy ciała następuje stopniowo. Podczas badania i badania palpacyjnego brzucha w żołądku poniżej pępka stwierdza się odgłos pluskania, tj. stwierdza się rozszerzenie żołądka. Kiedy badanie rentgenowskie ujawni dużą ilość treści żołądkowej na czczo. W przypadku fluoroskopii z kontrastem barowym odnotowuje się naruszenie funkcji ewakuacji żołądka.

        1. Zdekompensowane zwężenie - ostatni etap rozwoju powikłań (bar zatrzymywany w żołądku dłużej niż 7 godzin), w którym następuje znaczne pogorszenie stanu pacjenta.

        Po 1,5-2 latach etap subkompensacji przechodzi w etap dekompensacji. Ten etap charakteryzuje się postępującym osłabieniem funkcji motoryczno-ewakuacyjnej żołądka. Stopień zwężenia stopniowo wzrasta. Wymioty stają się częste i nie przynoszą już ulgi. masy pokarmowe nie opróżniają całkowicie żołądka z powodu osłabienia mięśni żołądka, które nie są w stanie wyrzucić całej zawartości podczas wymiotów. Jedzenie zepsute staje się stałe. Pojawia się pragnienie, co tłumaczy się zwiększoną utratą płynu podczas wymiotów. Równowaga elektrolitów (potasu, wapnia, chloru itp.) We krwi jest zaburzona, co objawia się drżeniem mięśni, a nawet drgawkami. Apetyt pacjenta gwałtownie spada. Utrata wagi może doprowadzić do wyczerpania. Badanie ujawnia ostro rozciągnięty żołądek, zmniejszenie aktywności motorycznej żołądka, dużą ilość treści w żołądku podczas badania fluoroskopowego.

        Obraz kliniczny penetracji wrzodu:

        Penetracja wrzodu to penetracja wrzodu żołądka lub dwunastnicy do otaczających tkanek: trzustki, małej sieci, woreczka żółciowego itp. Podczas penetracji wrzodu pojawiają się uporczywe bóle, które tracą swój dotychczasowy związek z przyjmowaniem pokarmu, wzrasta temperatura ciała, badania krwi wskazują na podwyższenie ESR ... Obecność penetracji owrzodzenia jest potwierdzana radiologicznie i endoskopowo.

        Etapy rozwoju penetracji:

    • Etap rozprzestrzeniania się wrzodu na wszystkie warstwy ściany żołądka lub dwunastnicy.
    • Etap fuzji tkanki łącznej z pobliskim leżącym narządem. Zrost typu zrostowego rozwija się pomiędzy zewnętrzną powłoką żołądka lub dwunastnicy a zewnętrzną powłoką sąsiedniego narządu.
    • Etap penetracji owrzodzenia do tkanki narządu.

      • Obraz kliniczny złośliwości wrzodu:

      Nowotwór złośliwy - nie jest tak częstym powikłaniem wrzodów żołądka, jak wcześniej sądzono. W przypadku złośliwości wrzodów często mylone są przypadki nierozpoznanego w odpowiednim czasie naciekowego-wrzodziejącego raka żołądka. Rozpoznanie nowotworu wrzodowego nie zawsze jest łatwe. Klinicznie niekiedy można zauważyć zmianę przebiegu choroby wrzodowej żołądka z utratą częstości i sezonowości zaostrzeń. Badania krwi ujawniają anemię, podwyższoną ESR. Ostateczny wniosek można wyciągnąć z badania histologicznego biopsji pobranych z różnych miejsc owrzodzenia.

      Należy zwrócić uwagę, że rak dwunastnicy występuje niezwykle rzadko, częściej wrzody żołądka ulegają zwyrodnieniu nowotworowemu (w 15-20% przypadków), szczególnie niekorzystne pod tym względem są wrzody z większym skrzywieniem i przedodźwiedziowym. Około 90% wrzodów o większej krzywiźnie jest złośliwych.

      • Wrzody zrogowaciałe są częściej złośliwe u pacjentów w wieku powyżej 40 lat.
      • Wrzód o średnicy większej niż 1,5 cm należy uznać za potencjalnie złośliwy.
      • Złośliwość często zaczyna się na krawędzi owrzodzenia, rzadziej na dole.
      • Nowotworowi towarzyszy zmiana symptomatologii, utrata częstości i sezonowości zaostrzeń oraz związek bólu z przyjmowaniem pokarmu, utrata apetytu, zwiększone wyczerpanie i pojawienie się anemii.
      • Badania krwi ujawniają anemię, podwyższoną ESR.
      • Ostateczny wniosek należy wyciągnąć z badania histologicznego biopsji pobranych z różnych miejsc owrzodzenia.

      5. Kryteria diagnostyczne:

      • Dane kliniczne i epidemiologiczne
      • Potwierdzenie laboratoryjne opcjonalne

      6. Minimalna lista laboratoryjnych i instrumentalnych metod badawczych:

      Laboratoryjne metody badawcze:

      1. Pełna morfologia krwi z niepowikłanym przebiegiem choroby wrzodowej najczęściej pozostaje bez istotnych zmian. Czasami występuje niewielki wzrost zawartości hemoglobiny i erytrocytów, ale można również wykryć niedokrwistość, wskazującą na oczywiste lub utajone krwawienie. Leukocytoza i przyspieszona OB występują w skomplikowanych postaciach choroby wrzodowej.

      2. Analiza kału na obecność krwi utajonej.

      Instrumentalne metody badawcze:

      1.Esophagogastroduodenofibroscopy z celowaną biopsją umożliwia: - Zidentyfikuj wrzód trawienny i opisz jego lokalizację, wielkość, charakter, obecność i częstość występowania współistniejącego zapalenia błony śluzowej, obecność powikłań choroby wrzodowej,

      Zapewnij obiektywną kontrolę skuteczności leczenia przeciwwrzodowego, szybkości i jakości blizn;

      Przeprowadzić wysoce skuteczne miejscowe leczenie owrzodzeń poprzez wstrzyknięcie różnych środków leczniczych bezpośrednio w dotknięty obszar lub naświetlanie owrzodzenia laserem helowo-neonowym o niskiej intensywności (laseroterapia endoskopowa).

      2. Badanie kontrastu rentgenowskiego:

      Najbardziej typowymi objawami rentgenowskimi wrzodu żołądka lub dwunastnicy są:

      1) objaw „niszy” (kontur lub relief błony śluzowej) z otaczającym ją obrzękiem zapalnym;

      2) zbieżność fałdów błony śluzowej do niszy;

      3) objaw „palca wskazującego” (objaw de Quervaina);

      4) Przyspieszony rozwój zawiesiny baru w obszarze owrzodzenia (objaw miejscowej hipermobilności);

      5) obecność dużej ilości płynu w żołądku na czczo (objaw niespecyficzny).

      7. Diagnostyka różnicowa:

      Przewlekłe zapalenie żołądka

      Przewlekłe zapalenie żołądka w przeciwieństwie do choroby wrzodowej charakteryzuje się większym nasileniem objawów dyspeptycznych. Często pojawia się uczucie ciężkości w górnej części brzucha i uczucie szybkiej sytości po przyjęciu nawet niewielkiej ilości pokarmu, zgaga, odbijanie z kwaśną zawartością i rozstrój stolca. Istnieje monotonia przebiegu, krótkie okresy zaostrzeń z mniej wyraźnym zespołem bólowym niż z wrzód trawienny. Charakterystyczny jest brak okresowości sezonowej i nasilenie bólu w przebiegu choroby. Ogólny stan pacjentów nie jest szczególnie zaburzony. Jednak nie można wykluczyć zapalenia żołądka, kierując się wyłącznie skargami pacjenta. Konieczne są wielokrotne badania rentgenowskie i endoskopowe, w których oprócz braku niszy ujawnia się charakterystyczna sztywność fałdów błony śluzowej żołądka, zmiana jej ulgi.

      Przewlekłe zapalenie żołądka i jelit

      Przewlekłe zapalenie żołądka i jelit tak jak wrzód trawienny, może objawiać się bólem w okolicy nadbrzusza po jedzeniu. Ale tym bólom towarzyszy dudnienie jelit, a silny ból przy palpacji jest określany w okolicy pępka i poniżej. W kale określa się dużą liczbę produktów niepełnego trawienia pożywienia (włókna mięśniowe, tłuszcz obojętny, skrobia). Spośród objawów RTG ważne są zmiany w błonie śluzowej żołądka, szybkie opróżnianie jelita cienkiego z kontrastu i wczesne wypełnienie (po 2-3 godzinach) kątnicy.

      Zapalenie dwunastnicy i zapalenie odźwiernika i dwunastnicy

      Zapalenie dwunastnicy i zapalenie odźwiernika i dwunastnicy często bardzo przypomina klinikę wrzód trawienny. W przeciwieństwie do tych ostatnich charakteryzują się:

      {!LANG-67134e661d3b9c658cc87515401e89ed!}

      {!LANG-ad6d9df6a78118f1a512a2c1c6568a5d!}

      {!LANG-ce14c2986f0310e26a0893bcd398d195!} {!LANG-b960dbc925e827162f8b7e9606e98081!}{!LANG-c71ca53d216a3e3f7930a3f23a56d399!}

      {!LANG-80e3f89a92133f476495161ab7185c7a!}

      {!LANG-cfcfbc67667d2ca300d43fcbcbbd1b22!}{!LANG-534ecbe47f33fc60226d5d0d993fc678!}

      {!LANG-141309f849b07e1fbd455eeb0bc2e978!}{!LANG-c63b20ca2aa674c884e7e1d744c8d90e!}

      {!LANG-e017cf8fdeee4a1f96beccc0ad09e343!}

      {!LANG-0279f86be73079896811c7cba91ebed8!}

      {!LANG-fa9b96978132d5d0b2a49499b8514ffc!}

      {!LANG-c76bf4728618d15aa72625b19c30688a!}

      {!LANG-6693cb268c60bb3a92964412e6a71afe!}

      {!LANG-6693cb268c60bb3a92964412e6a71afe!}{!LANG-b389107116ed2762d5892bfb7b1b4dbd!}

      {!LANG-deb970e562f9bd3f80a12e1fbd30c44e!}

      {!LANG-77b1edf3ad8e33077c9f5726af44f18a!}{!LANG-1d51141f7765d0b6fbcd0cdeebcc7d92!}

      {!LANG-bcc3f995d2b7c5d37dcda3ac7d9d4685!}{!LANG-16ba913c3cdc6c159236c6012a51cfa0!}

      {!LANG-1c7bc027fd301dd906d7d09217158392!}

      {!LANG-1d26148524a7b5a2aa172df179576e51!}

      {!LANG-1d26148524a7b5a2aa172df179576e51!}{!LANG-6e553d70f20f885fe872edee460924d0!}

      {!LANG-b3134b4ec1b052e24e142d96fa06b2a3!}

      {!LANG-b3134b4ec1b052e24e142d96fa06b2a3!}{!LANG-d796d2a16f3c257d78c1a7cc50e64a56!}

      {!LANG-bf499fe6dfdbec3c78a56402a282acab!}

      {!LANG-7fd33440ac90039b7fba5462af5ffc4d!}

      {!LANG-7fd33440ac90039b7fba5462af5ffc4d!}{!LANG-2b145c7cb6c80d8579263d3a3bc8a33e!}

      {!LANG-adfb9f9766facb3d9161f22a89ab7e1e!}

      {!LANG-adfb9f9766facb3d9161f22a89ab7e1e!}{!LANG-c8be9d613f36e5412ef10f53ad6104fe!}

      {!LANG-63a862746a06b79b37a73831a8961825!}

      {!LANG-db8569d5293ddb220f7f41d484fc93b0!}

      {!LANG-db8569d5293ddb220f7f41d484fc93b0!}{!LANG-843f3fd4ecb0f1f96e29f8af247685d4!}

      {!LANG-6ee7d61e60b06f00aaae567477e5ffc8!}

      {!LANG-04fa39ac52047d2384c8f5ad493424fb!} {!LANG-1be636c1c8dd479facc87ef720c5b060!}{!LANG-6639cab28f6868fb9043907f9408ad86!}

      {!LANG-b49729010957075b515905ee978e7cde!}

      {!LANG-b088a07dbec68b90bf86f7e364fccae0!}

      {!LANG-b088a07dbec68b90bf86f7e364fccae0!}{!LANG-9cfcfb09fe721ee4be7a2f2c45791a6d!}

      {!LANG-cc96611c01710394928d9dc37a32a411!}

      {!LANG-04fa39ac52047d2384c8f5ad493424fb!} {!LANG-ba39f8a5ab6cbfd09fffa2728b7a0a77!}{!LANG-68196c3a3df961d75975cda755f9978b!}

      {!LANG-0d12574edf617f2f528bd5fa38118ca3!}

      {!LANG-107dd2b2791614b42c650e0dc02567cc!}

      {!LANG-09f43b87ae2446c806943153a258d722!}

      {!LANG-a27ca38cd1a0bb9a2e491c52fe42581c!}

      {!LANG-de645151c94fd34010fb835715919505!}

      {!LANG-6f9846af401fa37439d1c0f04cbf2f14!}

      • {!LANG-e821269d286f863a8e94b072a8386d4c!}
      • {!LANG-70e3e05f3f84c14f05e412ff16f26d50!}
      • {!LANG-bbf293a2eaa4869a256e12d02348b577!}

      {!LANG-bf58046c80a0df2a07ece891bc13ab63!}

      • {!LANG-e69f76fa48ff33c32e50dc9b11560289!}
      • {!LANG-c14dc980aef2b53b9bf02ede05fba141!}
      • {!LANG-129c4b536f67ce7d1d83f9ca154c1b66!}

      {!LANG-d3f75adb43cb12473dce59da492566c9!}

      {!LANG-e607439d339fe61b8864de325a5d033b!}

      {!LANG-b943c063636c05be994624b67f2d21ff!}

      {!LANG-d0d1ccab2cae29cf362feed39d071f66!}

      {!LANG-c48a6c34f28f90e2cc06a80b17534c7a!}

      {!LANG-59701eb2f9aefd340fb81bac0dc5f339!}

      {!LANG-c0e8f4e87063b6764be8d7220f49645f!}

      {!LANG-3a8bcb2883acd0b96631b32f47bfe76a!}

      {!LANG-7b09eebcc978c95ea8cd1d65a0756da2!}

      {!LANG-47014233ab5fd3813668500bc1b05a59!}

      {!LANG-ddd18947b10fe8bf3ae3240e6081bc41!}

      {!LANG-562bf84f3cc4ce517b9fd007f759738e!}

      {!LANG-4e2045dbbc6575d8aa64d50bfb20665e!}

      {!LANG-ac9587856bb66c39f71214a9f56e52d8!}

      {!LANG-ba55abbc2a2c0f4d1b14ff7adea30b96!}

      {!LANG-69ceb05d432a1250d93022dc38559432!}

      {!LANG-8dd5533b2073338c6053826e25a7c812!}

      {!LANG-6334dda77899b4154046139d26b1311b!}

    1. {!LANG-d97369181a4ec3e41f40b1f5f6b0f03b!}
    2. {!LANG-62a6383edd3be22c99a416cfdeb37b47!}
    3. {!LANG-015c95fff5307a5801ca30a86fa81842!}
    4. {!LANG-af6cd921dea5c4786a624d86ea4993db!}
    5. {!LANG-077e5ab665bed48c0ece39ac280e2b72!}
    6. {!LANG-70a8d2c248f2fbb088302bc06539b89c!}

      7. {!LANG-3cc462ebfbb6b8c9bd9abf464bc6be1a!}

      1. {!LANG-2b7f23731eabab1d8edb4d1f433b66c6!}
      2. {!LANG-e715ab85d5aeda28546c596c9e090a3b!}
      3. {!LANG-d82cdbe6c232067ff95ad960fe60477a!}
      4. {!LANG-8edcfb46fdeeeb15a5931922599980ca!}
      5. {!LANG-f0c9328fe8bc35575b49b139ebce4a66!}
      6. {!LANG-45d044cc1e871c659e7d887a43cd7b02!}
      7. {!LANG-aa4d74f28296289a0026b0b153fa0cda!}
      8. {!LANG-e01cb86f5a11ebd4680ed111549e2210!}
      9. {!LANG-e6278e6eee5237b8e9e4afaca6ff067e!}

      {!LANG-be763e01460343f799b9a1f20672a236!}

      {!LANG-4f1fe3829d5f89aa33f04dea3234b5c1!}

      1. {!LANG-2afc506c471dd8758d8094b76b312970!}
      2. {!LANG-fdc8cdba81e619b43696af82599890cb!}

      {!LANG-9bd234ee0b2736553a1bb29d93515d9c!}

      {!LANG-5dbfb8800f59af393e52a4363babde80!}

      {!LANG-7234fa3223ef4be9153f0c78632cb0a2!}

      {!LANG-23b94fbabe6cc84c416ef4577653cfb0!}

      {!LANG-57228cda80f039180aa1ba9b8e4c4189!}

      {!LANG-cd1b53ae487e04d13966a80994639cb6!}

      {!LANG-5a188f6ae700621d677e16c7325897f9!}

      {!LANG-b1670153a055ed09060ce90c931fcc42!}

      {!LANG-804a86da3caab3812550cf7f5f50c9c5!}

      {!LANG-c723ad89c938f763a904e4ca90e681be!}

      {!LANG-e413bd4ddace06a0a7d7b13dccd1175d!}

      {!LANG-239f5c3ec27bc51944e816dfd524d350!}

      {!LANG-4170d33039f71e071801ca607b3a3879!}

      {!LANG-86ae6df7a96fe84e77ff37a3376431a3!}

      {!LANG-332c47fed3ca765806e846e5bafdddaf!}

      {!LANG-8aa91c3fdbafd7bd5de618d5b79593a1!}{!LANG-0471296e4e20c1a85db29d297219f2a8!}

      {!LANG-656303cf3aef997712b659987a81ee16!}

    • {!LANG-3b77984e29adb323427e80100b6564b5!}
    • {!LANG-d933cfe2d592544037d110acb90e46f2!}
    • {!LANG-421190ab168171de2b553454c3e40a95!}
    • {!LANG-ccaf1ad8be1b6f97ea6824e80e6f808d!}
    • {!LANG-fb66534d87127f6cc6b9af5ac7e74081!}
    • {!LANG-2e0908ff6f1ac90a262203863bc56337!}
    • {!LANG-434cf98c1446c412479e1917cfbb70d6!}

    Profilaktyka wtórna{!LANG-697d9d7632e8cb40cb76638a2cb4a23f!}

    • {!LANG-12515c49812c0f4c3522383cb4b28fa2!}
    • {!LANG-322e1d62759d1c082b0fa914797bab99!}
    • {!LANG-b1b324a3f7383fb1bf84a4f8736ba593!}
    • {!LANG-d25a1d58c35fa05f4f6f504026c452f0!}
    • {!LANG-efeb80ee59bb938f71954bed685d6753!}
    • {!LANG-b7eb0ca4b7facef934e9f5b4cdaf3f40!}

    {!LANG-af15f75b539ff94726a41d1b4dca3447!}

    1. {!LANG-e62d53b9b99cfac131d112293656449c!}
    2. {!LANG-b3967d3004a0829b020291e673a7e578!}
    3. {!LANG-554ab18752033356a50d6dd1c85182dd!}
    4. {!LANG-f3c2430e5e81ca3c8153486a5d8c170f!}

    {!LANG-ddc8f99a0aa775384805af9bdccf47ab!}

    {!LANG-9fda267e839df515b653390468e566f3!}

    {!LANG-22d3d2913bda15a7c951919923909a19!}

    {!LANG-0430aa0c19c167d4aac222bf25676b09!}

    {!LANG-d2f6cf3d0d337d8fbe2f489b9f147c05!}

    {!LANG-49dce31f0af983570aac244e1f0f2f45!}

    {!LANG-c489ed91312f45aed025d9b74e9a68e5!}

    {!LANG-8677e59f57d2284465121f57af9d2696!}

    {!LANG-c0ca6a371dbb5a572cda1090c71ba87a!}

    {!LANG-4c9c17c4caa26d2176fef5bdd864a050!}{!LANG-e15c2f8691f35fd73a2481d53eab0f57!}

    {!LANG-87514f7aeb5f8bbf8ba5aa2438360406!}

    {!LANG-fb2b301732db939bf226eaa8e94e8839!}

    {!LANG-efccc93bc1f04f20f42fe17a14b545a8!}

    {!LANG-df5e98cb6c34fa3bdf421780f1e65006!}

    {!LANG-6581ca9cc2f08c157adbae9c55afd8b9!}

    {!LANG-c6d3a91090e2a0c0c0686d3f2c8d48d8!}

    {!LANG-e7e901c2badc2ad14c219489fa6e3088!}

    {!LANG-5b24a7cb570dd80cf882b2a58c56fcd1!}

    {!LANG-b040992954f08fd28312a9df9bc0061d!}

    {!LANG-300d6f12d820e6c2bdf73988d863b2b0!}

    {!LANG-9ade7baf9eae17f033179f88e7400fbb!}

    {!LANG-74e7b21cf4f0e84f4d06dac7812e83df!}

    {!LANG-05b3b504ea04429a2bd847f32ac0bdb8!}

    {!LANG-16ed81eaba91ff5f50bea2f5af67b80b!}

    {!LANG-77008218ab7cce0e95f6dc5ad419a388!}

    {!LANG-136736c65e984b5f13966276e7642a5c!}

    {!LANG-bf3f2d200b2b498be224428df3018627!}

    {!LANG-8a15c4df511c42fa5f256304680bbad0!}

    {!LANG-d9847ee850d18007cbd67ca41c11d408!}

    {!LANG-0b1ea89f323956b45f867b287adbe89a!}

    1. {!LANG-bc67ea9e97236a45f6042c89b05f1efd!}
    2. {!LANG-b0b200a9801e6664372054efc1906cec!}
    3. {!LANG-486468078e3f1d8599c0b6c8742049cb!}
    4. {!LANG-78a67091d92255ff3a8e7cf950ec45e1!}

    {!LANG-35a2dd4881f33a4a70c0abe9a4257d06!}

    {!LANG-f1b74cf263068cb4457b00231b5404af!}

    {!LANG-3a6db779c1e8591968bb3e4cf334a730!}

    {!LANG-13c5d96861432559ef7a8e82489bdc0c!}

    {!LANG-ecf0e29b0f7e5914a5bdc98feed7bbe1!}

    {!LANG-6dff77643b31b01f897aff908a3cbd93!}

    {!LANG-e3b9ba3d0168f7df6ddbaea853315dfc!}

    • {!LANG-a1ec4370677575d793add5a0d6f56a5d!}
    • {!LANG-835c44b86f62868efcc9c3108365209f!}
    • {!LANG-c98a96a63e8d4554c49ca1b9bdc35d2d!}
    • {!LANG-bfc700928735ec4e35326d524cb43d02!}

    {!LANG-fa8fd20d48ae40d60ac662519a464a50!}

    {!LANG-9addb81b0304a158d693b849b69fbb90!}

    {!LANG-2756faaa84a2303211af4a5992904342!}

    {!LANG-0eb8925ba4bc566b470a6c8e8c1c6fdd!}

    {!LANG-6d444a5bfbf0adc7b2a916a7f9725131!}

    1. {!LANG-914120898141b68218eac1be4a23d90c!}
    2. {!LANG-1345edfb8dffcad7169f467216a67b20!}
    3. {!LANG-2755f9127be7a1273ffab253b085327d!}
    4. {!LANG-7a7e3db49d0ba3fd0836038d30068d8c!}
    5. {!LANG-99cff2704f02b7ad4333dd901487868d!}

    {!LANG-5ffeeae64d48aa14c5b56a3fb10a09ba!}

    {!LANG-4fd9c65d0ec0910ef9097f5fd2f79c47!}

    {!LANG-b164a5873e720bfc4ef447d75a059919!}

    {!LANG-f081316c17c0df4592318d8e70c52bc3!}

    {!LANG-4b7254360cb0b8b73559baf01d2c9d97!}

    {!LANG-637afd8a27637bebbafdd2530740263d!}

    {!LANG-f41214e95a14f8d2e867b8bc173af998!}

    {!LANG-d8b5f0c563c65418ca732b52279eb4bb!}

    {!LANG-d01d1f104f1f7d22b403f4d85fc19b5f!}

    • {!LANG-d84673d793f531d794eff7a92b9c1d64!}
    • {!LANG-0b694e20c08f2feef76e603f02e3c03b!}
    • {!LANG-984f7ffc821daeb0301c59867513638b!}
    • {!LANG-b2d4a58788ddf7d8087bcb777166cab2!}
    • {!LANG-113688eebd6599d086a18abf6c4018cb!}

    {!LANG-155400e07a6d7eb4d800666fe8367498!}

    {!LANG-7478d01d459cdfc8612dda0857d54ded!}

    {!LANG-c167c3700f3c3c424cdd3ad226dd5cc1!}

    {!LANG-dc5635073995c4aaac6c47ef0c1118d7!}

    1. {!LANG-7438f8622bcb09e331adfe2d3616e831!}
    2. {!LANG-64c2f28bcd43bcd731840a0b3e622536!}
    3. {!LANG-f273118487622690345416c9e31a3522!}
    4. {!LANG-927364f0d365a3024ce4ceaf8347fdc4!}

    {!LANG-5477b98c5d37f481226c0d79c177d407!}

    {!LANG-4463cc688f0dceceb3a7ba7e9dbe0cec!}

    {!LANG-712ee108a4a42af76b3a191a91a4bbb7!}

    {!LANG-9e7a4f6cccb189ef4ac9b560ef0b4672!}

    {!LANG-b56269b1c471d188e79c09f88001de7c!}

    {!LANG-37cf9df022c72f29932282d3af3c88f1!}

    {!LANG-94ee132e0e46ab7333bd94a7a479ac81!}

    {!LANG-19cebb6739f84621caf078a59ca44516!}

    {!LANG-6f8c9b3beeeded925c28c59dc26a11e4!}

    {!LANG-1d33130a03a4ce3ba04ae420d4c9f8ea!}

    {!LANG-dcb437d7969f80101b56bfa5f13c9269!}

    • {!LANG-55b876a5be44eea774d7ffb17a838dd8!}
    • {!LANG-d4f1db4147031cced1938834679ad550!}
    • {!LANG-8442388211708105bf0ab6a358a91809!}
    • {!LANG-05065d0e19cd3103b92333b317daff14!}
    • {!LANG-83f2905cf5f26d19f4fe53d219505ea4!}

    {!LANG-7a4fbee08474e5c540d18e92ae879cb5!}

    {!LANG-a9741e8a96134e82e8b3c8b9d4b7b736!}

    {!LANG-856bb5d5138f4ae804dd4d74d9c58f85!}

    {!LANG-066b2a6db2a57058aac376bdf211e6a5!}

    {!LANG-eaf372a2564cd8d868981fd1ea3e7be5!}

    {!LANG-be4994f18f414bb84eea56b5297495f5!}

    {!LANG-f2255f5c41c39f17be40379e3289a162!}

    {!LANG-f375afba1e319dd4c29cb2226fa4325e!}

    • {!LANG-5ba7590de48e896b139b2cf182934ef0!}
    • {!LANG-0c14f21d29cb4bc2b055883febe52fc3!}
    • {!LANG-75f3744244d275c2127ba1d10da41ae6!}

    {!LANG-9902b2b2847d40b801c9abc7d1d20295!}

    • {!LANG-ccaf33d9230a5f5694ed2c819edc8428!}
    • {!LANG-b6bc191f4bdcaf941cff9452082229d4!}

    {!LANG-587e482ef99b7308f57048b724946223!}

    • {!LANG-c00062f3d2ba106193c930c1532f848d!}
    • {!LANG-89c21ccb7e61d4cc831e70c852ead921!}

    {!LANG-12c864832ef8aa5bf1b2d3c47b556be7!}

    • {!LANG-e2f53f8a94d8bedaeaf3f5f0411773cf!}
    • {!LANG-bfe73602732a3115e1523a0544f789c9!}

    {!LANG-682894f3a090fe9cc337c75294570e2b!}

    {!LANG-a612a351384ec41e3b28c2e2b28ad946!}

    {!LANG-68318c15245a343b031dff7dae8a2a20!}

    {!LANG-2c54f819db0ea7e5fdb127d2a7b04bdd!}

    {!LANG-da75cd3a813085790eb3c95e3d0e4648!}

    • {!LANG-c18f65e8db5dc2852973bd601bc226bd!}
    • {!LANG-54f8146b30a18eeed81b47ff51f50692!}
    • {!LANG-9415dc9b3827ae4b6252be8b06bdf29b!}
    • {!LANG-46930fc319a7921e78f056763dda36ce!}

    {!LANG-7c7c2596b1f022810ca8bf2effce0f1f!}

    {!LANG-7995bdb13acf2e073012e7eafe82ba5c!}

    {!LANG-5a523b2c034294368f4febb785de8e3f!}

    {!LANG-9f73d656a5c6aae15151b1552dabd3fe!}

    {!LANG-c12353eb0d0acfef923c47aba5eb6d86!}

    • {!LANG-f14c8b3af6714e530e64033a52ace737!}
    • {!LANG-dbdaa16724f2e48a282524ec11e72c83!}
    • {!LANG-d9fbc94f8f3cc2489d07a60d0c8cbbfa!}

    {!LANG-8b5f48e98c78c8fcb520a541d6bdb471!}

    {!LANG-a78e25599ea1c0a01e1ac30878effd00!}

    {!LANG-9608be132febade1454da26206b5c8a5!}

    {!LANG-4fe38b1d5fe75f31118d8c62cdcba801!}

    {!LANG-cc895d65e201f8907c79fc3a76e91e1a!}

    • {!LANG-09cbca28e74f9ca6c2b35f717fec5a63!}
    • {!LANG-8dbb33f3b73e588d2c8037e06c598e17!}
    • {!LANG-739b13098e3a7a70f22cc56bac9f895a!}

    {!LANG-f7da1a586f043265a17493e5850ac5f5!}

    {!LANG-c3fcbdbc0de76c69cd6958bdb2c13b63!}

    {!LANG-8d104a71d38617b45dd6fb29b293c9ec!}

    {!LANG-1205d2491d9397521c7a65b9e47d4dfc!}

    {!LANG-b3318bb571c60c2ca0d8ea689f21d7fa!}

    {!LANG-549cddaf327d8f950dd64f69e7ba06d9!}

    • {!LANG-d39ec479f4f5ef0d5d3e83458f83216c!}
    • {!LANG-c571081728bd35e247aa72809e673360!}
    • {!LANG-d2401b691effd16b456c7d35ce2ea778!}
    • {!LANG-cb3c54202cbd313d1bb975e10d87615a!}
    • {!LANG-c0b2993db96c3acf9072ef9be426c292!}
    • {!LANG-dbcaa4a377f1faf53b13c11ad2aec8c9!}
    • {!LANG-e9e24994456f0c9e632860bea4138624!}
    • {!LANG-552570245b0c1b96854cf34fd8323ce3!}
    • {!LANG-cbd5b781f6b5b68e62ebb6fb5587fe52!}

    {!LANG-e810baf52e7dfcda4ce021bf60dafa1b!}

    {!LANG-b31ea9b589bf3fcd2fb3197413e8a0d1!}

    {!LANG-1f38ffba3fed25fda80d0ef356dbee40!}

    {!LANG-88d1aacebb907ba3747e36cca1242941!}

    • {!LANG-407ad0ee62155ea029cc53762e991af4!}
    • {!LANG-f90eba9bde99c176e412fdf8e123200a!}
    • {!LANG-5db170f05ab552848721c8008d754a8c!}
    • {!LANG-e917bed0ba366565464b7da5828137eb!}

    {!LANG-04b4b9e5e93eb4b01a2798f8bdd6cf02!}

    • {!LANG-a44f040628e31352b67d92c3b5b16324!}
    • {!LANG-79a6889bb6feb422ab4a310cb2db7eb9!}
    • {!LANG-5f611ed6a1cd96a80ad054b66ad2b576!}
    • {!LANG-6f799f658354f6c13381c74c9b6de9df!}

    {!LANG-2ab8c7a74cd1e6670924224bd751e9b0!}

    • {!LANG-c188cbd396f0a6a4c326bf2f75d34a9f!}
    • {!LANG-93bfb90907e77b92a376ae1d0aae9785!}
    • {!LANG-144d1dbcb2031415b13284eabcdd0520!}
    • {!LANG-6d4ff06d2509c3758e68cc56d563e662!}
    • {!LANG-a1286fac685251ccdb83ab0f9c0cf11b!}

    {!LANG-58e10103b1e17e15b52ad170f454a4ed!}

    • {!LANG-6cc5f2bee791bee5f41c942c924160d8!}
    • {!LANG-03484410147c80bc7a73245c2e51d448!}
    • {!LANG-8119a3de01b4ec9f8fec888c19c15a73!}

    {!LANG-aaadda2c36a7b9524ca0a4d98b747c33!}

    • {!LANG-2d0a788823c69178d5793b1fa6d1347f!}
    • {!LANG-9490d4806d3b7f82536f4865c6c406d5!}
    • {!LANG-e4dafafee81c364706d9604307dbe1b6!}
    • {!LANG-739c3022773a8281708e7e5dfceb20ae!}

    {!LANG-ea939fe946e10fd0729522e58e9c9847!}

    {!LANG-164d8c6b5040b314137835f546df6ed5!}

    {!LANG-cba184eb7d0ebcd975c0330ab83757ab!}

    • {!LANG-4fcab3c8e587983a743f8251b1e7a637!}
    • {!LANG-23ff1bdc6b2c157b4e84b90a538d5566!}
    • {!LANG-a6f8ae1a5e943ff67797494951a72bf9!}
    • {!LANG-31b39d5b71539c9b9053663ec63a0a30!}

    {!LANG-c53bda2888acfb4a91bc9ad7df1f6511!}

    {!LANG-c27759605a7772dcb081cdb88d472bad!}

    {!LANG-35ade7ce4f4d521d2d9fd3fd5a5791c3!}
    {!LANG-35ade7ce4f4d521d2d9fd3fd5a5791c3!}

    {!LANG-2b12026e97b2cc3d90d75d22dc04e789!}

    {!LANG-bc20f620d2b5fd60c7a3c5f870014deb!}
    {!LANG-bc20f620d2b5fd60c7a3c5f870014deb!}

    {!LANG-dac7ec131f50ad12cf94a12f39c918bc!}

    {!LANG-f13062063e69b4b586932a01faaefdac!}
    {!LANG-f13062063e69b4b586932a01faaefdac!}

    {!LANG-15d2bd08aa932cac1a166e32893e6d5e!}