Temat: „Patofizjologia bólu. Patofizjologia bólu

Radzenie sobie z bólem neuropatycznym jest problemem o dużym znaczeniu społecznym i medycznym. W porównaniu z bólem nocyceptywnym, ból neuropatyczny znacznie obniża zdolność do pracy i jakość życia pacjentów, powodując większe cierpienie. Przykłady bólu neuropatycznego obejmują radikulopatię kręgosłupa, ból w polineuropatii (zwłaszcza cukrzycowy), nerwoból popółpaścowy, nerwoból nerwu trójdzielnego.

Spośród pięciu pacjentów na świecie z przewlekłym bólem około czterech cierpi na tak zwany ból nocyceptywny lub klasyczny, w którym różne czynniki uszkadzające działają na receptory bólu (na przykład uraz, oparzenia, stany zapalne). Ale układ nerwowy, w tym jego aparat nocyceptywny, funkcjonuje normalnie. Dlatego po usunięciu czynnika uszkadzającego ból znika.

Jednocześnie około co piąty pacjent z przewlekłym bólem odczuwa ból neuropatyczny (ND). W tych przypadkach funkcje tkanki nerwowej są upośledzone, a system nocyceptywny zawsze cierpi. Dlatego NB uważa się za główny przejaw zaburzeń samego układu nocyceptywnego organizmu.

Definicja podana przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad Bólem brzmi: „Ból jest nieprzyjemnym doświadczeniem sensorycznym i emocjonalnym związanym z istniejącym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki lub opisanym w takim kontekście”.

Rozróżnić ostry (trwający do 3 tygodni) i przewlekły (trwający ponad 12 tygodni - 3 [trzy] miesiące) ból. Mechanizmy jego powstawania są zasadniczo różne: jeśli podstawą ostrego bólu jest częściej realne uszkodzenie tkanek organizmu (uraz, stan zapalny, proces infekcyjny), to w genezie bólu przewlekłego na pierwszy plan wysuwają się zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), wywołane długim, nieprzerwanym przepływem impulsów bólowych z uszkodzonego narządu.

Ból związany z aktywacją nocyceptorów (receptorów bólu) po uszkodzeniu tkanki, odpowiadający nasileniu i czasowi działania czynników uszkadzających, a następnie całkowicie ustępujący po wygojeniu uszkodzonej tkanki nazywany jest bólem nocyceptywnym lub ostrym.

Ból neuropatyczny to ostry lub przewlekły ból spowodowany uszkodzeniem lub dysfunkcją obwodowego układu nerwowego i / lub OUN. W przeciwieństwie do bólu nocyceptywnego, który jest właściwą fizjologiczną odpowiedzią na bodziec bolesny lub uszkodzenie tkanki, ból neuropatyczny nie jest adekwatny do charakteru, intensywności lub czasu trwania bodźca. Tak więc allodynia, która występuje w strukturze zespołów bólu neuropatycznego, charakteryzuje się występowaniem piekącego lub bolesnego bólu przy dotknięciu miękką szczoteczką lub wacikiem do nienaruszonej skóry (ból nie jest adekwatny do charakteru podrażnienia: bodziec dotykowy jest odczuwany jako ból lub pieczenie). Ból neuropatyczny jest bezpośrednią konsekwencją uszkodzenia lub choroby somatosensorycznego układu nerwowego. Kryteria diagnostyczne bólu neuropatycznego: … .

U pacjentów z bólem neuropatycznym trudno jest określić mechanizmy rozwoju zespołu bólowego w oparciu jedynie o czynniki etiologiczne, które spowodowały neuropatię, a bez zidentyfikowania mechanizmów patofizjologicznych niemożliwe jest opracowanie optymalnej strategii leczenia pacjentów z bólem. Wykazano, że leczenie etiotropowe wpływające na pierwotną przyczynę zespołu bólu neuropatycznego nie zawsze jest tak skuteczne, jak terapia patogenetyczna ukierunkowana na patofizjologiczne mechanizmy powstawania bólu. Każdy rodzaj bólu neuropatycznego odzwierciedla zaangażowanie różnych struktur układu nocyceptywnego w proces patologiczny, ze względu na niezwykle zróżnicowane mechanizmy patofizjologiczne. Rola określonych mechanizmów jest nadal szeroko dyskutowana, a wiele teorii pozostaje domniemanych i kontrowersyjnych.

CZĘŚĆ DRUGA

Przydziel obwodowe i centralne mechanizmy powstawania zespołu bólu neuropatycznego. Do pierwszych należą: zmiana progu pobudliwości nocyceptorów lub aktywacja nocyceptorów „uśpionych”; ektopowe wyładowania z miejsc zwyrodnienia aksonów, zaniku aksonów i segmentalnej demielinizacji; epaptyczne przenoszenie podniecenia; generowanie patologicznych impulsów poprzez regenerację rozgałęzień aksonów itp. Do centralnych mechanizmów należą: zaburzenie otoczenia, hamowanie presynaptyczne i postsynaptyczne na poziomie rdzeniastym, co prowadzi do samoistnych wyładowań nadpobudliwych neuronów tylnego rogu; niezrównoważona kontrola integracji kręgosłupa z powodu ekscytotoksycznego uszkodzenia łańcuchów hamujących; zmiany stężenia neuroprzekaźników lub neuropeptydów.

Należy zauważyć, że obecność uszkodzenia somatosensorycznego układu nerwowego nie wystarcza do rozwoju bólu neuropatycznego i potrzeba szeregu warunków, które prowadzą do naruszenia procesów integracyjnych w zakresie ogólnoustrojowej regulacji wrażliwości na ból. Dlatego w definicji bólu neuropatycznego, wraz ze wskazaniem przyczyny źródłowej (uszkodzenie somatosensorycznego układu nerwowego), powinno się znaleźć określenie „dysfunkcja” lub „rozregulowanie”, odzwierciedlające znaczenie reakcji neuroplastycznych, które wpływają na stabilność układu regulacji wrażliwości bólu na działanie czynników uszkadzających. Innymi słowy, wiele osób ma początkowo predyspozycje do rozwoju stabilnych stanów patologicznych, w tym w postaci bólu przewlekłego i neuropatycznego.

(1) ZMIANY W OBWODOWYM UKŁADZIE NERWOWYM

Aktywność pozamaciczna:

w strefach demielinizacji i regeneracji nerwu, nerwiakach, w komórkach nerwowych zwojów grzbietowych związanych z uszkodzonymi aksonami następuje wzrost ilości i jakości [zmiany strukturalne] kanałów sodowych na błonie włókien nerwowych - spadek ekspresji mRNA dla kanałów sodowych typu Nav1.3 oraz wzrost mRNA dla sodu kanały typu NaN, co prowadzi do powstawania w tych strefach wyładowań ektopowych (czyli potencjałów czynnościowych o wyjątkowo dużej amplitudzie), które mogą aktywować sąsiednie włókna, wywołując pobudzenie krzyżowe, a także zwiększony aferentny przepływ nocyceptywny, m.in. powodując dysestezję i hiperpatię.

Pojawienie się wrażliwości mechanicznej:

w normalnych warunkach aksony nerwów obwodowych są niewrażliwe na bodźce mechaniczne, ale w przypadku uszkodzenia nocyceptorów (czyli uszkodzenia obwodowych neuronów czuciowych z aksonami i dendrytami, które są aktywowane przez szkodliwe bodźce) syntetyzowane są nietypowe dla nich neuropeptydy - galanina, wazoaktywny polipeptyd jelitowy Y, cholekystokin , które znacząco zmieniają właściwości funkcjonalne włókien nerwowych, zwiększając ich wrażliwość mechaniczną - prowadzi to do tego, że lekkie rozciągnięcie nerwu podczas ruchu lub wstrząsy z pulsującej tętnicy może uaktywnić włókno nerwowe i spowodować bolesne napady.

Tworząc błędne koło:

długotrwała aktywność nocyceptorów wynikająca z uszkodzenia włókien nerwowych staje się niezależnym czynnikiem chorobotwórczym. Aktywowane włókna C wydzielają neurokininy (substancja P, neurokinina A) z ich zakończeń obwodowych w tkance, co sprzyja uwalnianiu mediatorów stanu zapalnego - PGE2, cytokin i amin biogennych z komórek tucznych i leukocytów. W efekcie w obszarze bólu rozwija się „zapalenie neurogenne”, którego mediatory (prostaglandyny, bradykinina) dodatkowo zwiększają pobudliwość włókien nocyceptywnych, uwrażliwiając je i przyczyniając się do rozwoju przeczulicy bólowej.

(2) ZMIANY W CENTRALNYM UKŁADZIE NERWOWYM

W warunkach istnienia bólu neuropatycznego 1. mechanizmy kontroli pobudliwości neuronów nocyceptywnych i 2. charakter wzajemnego oddziaływania struktur nocyceptywnych są naruszane - pobudliwość i reaktywność neuronów nocyceptywnych w rogach grzbietowych rdzenia kręgowego, w jądrach wzgórza, w części somatosensorycznej kory mózgowej z powodu nadmiernego uwalniania luka glutaminianu i neurokinin, które mają działanie cytotoksyczne], co prowadzi do śmierci części neuronów nocyceptywnych i zwyrodnienia transsynaptycznego w tych strukturach rdzenia kręgowego i mózgu. Następujące potem zastąpienie martwych neuronów komórkami glejowymi przyczynia się do powstawania grup neuronów o stabilnej depolaryzacji i zwiększonej pobudliwości na tle [przyczyniającego się do tego] niedoboru hamowania opioidowego, glicyny i GABAergicznego - tworząc w ten sposób długotrwałą samopodtrzymującą się aktywność prowadzącą do nowych interakcji między neuronami.

W warunkach zwiększonej pobudliwości neuronów i spadku hamowania powstają agregaty neuronów nadpobudliwych. Ich tworzenie odbywa się za pomocą mechanizmów synaptycznych i niesynaptycznych. W stanach niedostatecznego hamowania ułatwione są synaptyczne interakcje międzyneuronalne, aktywacja „cichych” wcześniej nieaktywnych synaps i zjednoczenie pobliskich hiperaktywnych neuronów w pojedynczą sieć o samopodtrzymującej się aktywności. Ta reorganizacja powoduje ból niezależny od bodźca.

Procesy deregulacji wpływają nie tylko na pierwotny przekaźnik nocyceptywny, ale także obejmują wyższe struktury układu wrażliwości na ból. Kontrola przewodzenia impulsów nocyceptywnych z nadrdzeniowych struktur antynocyceptywnych w neurogennych zespołach bólowych staje się nieskuteczna. Dlatego do leczenia tej patologii potrzebne są środki zapewniające zahamowanie patologicznej aktywności nocyceptorów obwodowych i nadpobudliwych neuronów ośrodkowego układu nerwowego.

CZĘŚĆ TRZECIA

Ból neuropatyczny jest reprezentowany przez 2 główne składniki: ból samoistny (niezależny od bodźca) i indukowaną (zależną od bodźca) przeczulicę bólową.

Patofizjologiczne mechanizmy bólu samoistnego ... Niezależnie od czynników etiologicznych i stopnia uszkodzenia układu nerwowego, objawy kliniczne bólu neurogennego są w dużej mierze podobne i charakteryzują się obecnością bólu niezależnego od bodźca, który może być stały lub napadowy - w postaci bólu przeszywającego, ściskającego lub palącego. Przy niepełnym, częściowym uszkodzeniu nerwów obwodowych, splotów lub grzbietowych korzeni kręgosłupa w większości przypadków występuje ostry okresowy ból napadowy, podobny do wyładowania elektrycznego, trwający kilka sekund. W stanach rozległego lub całkowitego uszkodzenia przewodników nerwowych ból w okolicy odnerwionej jest często trwały - w postaci drętwienia, pieczenia i bólów. Częstymi objawami u pacjentów z neurogennymi zespołami bólowymi są parestezje w postaci samoistnie pojawiających się wrażeń mrowienia, drętwienia lub „pełzania” w obszarze uszkodzenia. Rozwój bólu spontanicznego (niezależnego od bodźca) polega na aktywacji pierwotnych nocyceptorów (aferentnych włókien C). W zależności od cech morfologicznych (obecność mieliny) i fizjologicznych (przewodnictwo), włókna nerwowe dzielą się na trzy grupy: A, B i C. Włókna C to niezmielinizowane włókna wolno przewodzące i należą do szlaków wrażliwości na ból. Potencjał czynnościowy na błonie neuronalnej rozwija się w wyniku działania pompy jonowej, która transportuje jony sodu do kanałów sodowych. W błonach neuronów czuciowych znajdują się dwa rodzaje kanałów sodowych. Pierwszy rodzaj kanałów odpowiada za generowanie potencjału czynnościowego i znajduje się we wszystkich neuronach czuciowych. Drugi typ kanałów znajduje się tylko na określonych neuronach nocyceptywnych; kanały te są aktywowane i inaktywowane znacznie wolniej w porównaniu z kanałami pierwszego typu, a także powoli biorą udział w rozwoju patologicznego stanu bólu. Wzrost gęstości kanałów sodowych prowadzi do rozwoju ognisk pobudzenia ektopowego, zarówno w aksonie, jak iw samej komórce, które zaczynają generować wzmocnione wyładowania potencjałów czynnościowych. Ponadto po uszkodzeniu nerwów zarówno uszkodzone, jak i nienaruszone włókna doprowadzające nabywają zdolność do generowania wyładowań ektopowych w wyniku aktywacji kanałów sodowych, co prowadzi do rozwoju patologicznych impulsów z aksonów i ciał neuronalnych. W niektórych przypadkach ból niezależny od bodźca jest współczulny. Rozwój bólu współczulnego jest związany z dwoma mechanizmami. Po pierwsze, po uszkodzeniu nerwu obwodowego na błonach uszkodzonych i nieuszkodzonych aksonów włókien C, które są wrażliwe na krążące katecholaminy uwalniane z zakończeń pozwojowych włókien współczulnych, zaczynają pojawiać się receptory a-adrenergiczne, które normalnie nie występują na tych włóknach. Po drugie, uszkodzenie nerwów powoduje również kiełkowanie włókien współczulnych do grzbietowego węzła korzeniowego, gdzie splatają one neurony czuciowe w postaci koszy, a tym samym aktywacja końcówek współczulnych prowokuje aktywację włókien czuciowych.

Patofizjologiczne mechanizmy bólu wywołanego ... Badanie neurologiczne pozwala na wykrycie zmian wrażliwości dotykowej, temperatury i wrażliwości na ból w postaci dysestezji, hiperpatii, alodynii, zwanych także bólami zależnymi od bodźca, w strefie bólu u pacjentów z neurogennymi zespołami bólowymi. Odwrócenie percepcji bodźców, gdy bodźce dotykowe lub termiczne są odczuwane przez pacjenta jako bolesne lub zimne, nazywa się dysestezją. Zwiększone postrzeganie zwykłych bodźców, charakteryzujące się długotrwałymi nieprzyjemnymi doznaniami bólowymi po ustaniu podrażnienia, określane jest mianem hiperpatii. Pojawienie się bólu w odpowiedzi na lekkie mechaniczne podrażnienie skóry szczoteczką określa się jako allodynię. Pierwotna przeczulica bólowa jest związana z miejscem uszkodzenia tkanki i występuje głównie w odpowiedzi na podrażnienie nocyceptorów obwodowych uczulonych w wyniku uszkodzenia. Nocyceptory stają się wrażliwe z powodu substancji biologicznie czynnych, które są uwalniane lub syntetyzowane w miejscu urazu. Substancje te to: serotonina, histamina, peptydy neuroaktywne (substancja P i peptyd związany z genem kalcytoniny), kininy, bradykinina, a także produkty metabolizmu kwasu arachidonowego (prostaglandyny i leukotrieny) oraz cytokiny. Proces ten obejmuje również kategorię nocyceptorów zwanych uśpionymi nocyceptorami, które są normalnie nieaktywne, ale są aktywowane po uszkodzeniu tkanki. W wyniku tej aktywacji wzrasta aferentna stymulacja neuronów w tylnym rogu rdzenia kręgowego, co jest podstawą do rozwoju wtórnej przeczulicy bólowej. Zwiększona stymulacja aferentna ze strony uczulonych i aktywowanych uśpionych nocyceptorów przekracza próg bólu i ze względu na uwalnianie aminokwasów pobudzających (asparaginian i glutaminian) zwiększa pobudliwość neuronów czuciowych rogu grzbietowego. Ze względu na wzrost pobudliwości wrażliwych neuronów w rogach grzbietowych rdzenia kręgowego, związany ze strefą unerwienia uszkodzonego nerwu, wraz z rozszerzeniem strefy recepcyjnej następuje uczulenie pobliskich nienaruszonych neuronów. W związku z tym podrażnienie nienaruszonych włókien czuciowych unerwiających zdrową tkankę otaczającą uszkodzony obszar powoduje aktywację wtórnie uczulonych neuronów, co objawia się bólem wtórnej przeczulicy bólowej. Uczulenie neuronów w rogach grzbietowych prowadzi do obniżenia progu bólu i rozwoju allodynii, czyli pojawienia się bolesnych wrażeń do podrażnienia, któremu zwykle nie towarzyszą (na przykład dotyk). Allodynia występuje w odpowiedzi na aferentne impulsy przewodzone wzdłuż włókien Ab z niskoprogowych mechanoreceptorów (zwykle aktywacja niskoprogowych mechanoreceptorów nie jest związana z bólem). Włókna Ab należą do grupy mielinowanych włókien szybko przewodzących, które dzielą się na Aa, Ab, Ag i Ad, w zależności od zmniejszenia grubości warstwy mieliny i szybkości przewodzenia impulsu. Zmiany pobudliwości centralnych części układu nocyceptywnego związane z rozwojem wtórnej przeczulicy bólowej i allodynii określa się terminem sensytyzacja ośrodkowa. Sensytyzacja ośrodkowa charakteryzuje się trzema cechami: pojawieniem się strefy wtórnej przeczulicy bólowej; zwiększona pobudliwość neuronów wrażliwych na bodźce nadprogowe i ich pobudzenie na stymulację podprogową. Zmiany te są klinicznie wyrażone pojawieniem się przeczulicy bólowej na bodźce bolesne, szerząc się znacznie szerzej niż strefa uszkodzenia, i obejmują pojawienie się przeczulicy bólowej po bezbolesną stymulację.

Badanie kliniczne mające na celu określenie charakteru bólu i identyfikację różnych typów przeczulicy bólowej pozwala nie tylko zdiagnozować obecność zespołu neuropatii bólowej, ale także na podstawie analizy tych danych zidentyfikować patofizjologiczne mechanizmy powstawania bólu i hiperalgezji. Znajomość mechanizmów leżących u podstaw powstawania objawów bólu neuropatycznego pozwala na opracowanie prawidłowej patofizjologicznie strategii leczenia. Dopiero po ustaleniu mechanizmów rozwoju zespołu bólu neuropatycznego w każdym konkretnym przypadku można spodziewać się pozytywnych wyników leczenia. Trafna diagnoza mechanizmów patofizjologicznych pozwala na odpowiednią i specyficzną terapię ( zasady farmakoterapii bólu neuropatycznego [

Ból jest główną dolegliwością, z jaką pacjenci zwracają się o pomoc lekarską. Ból to szczególny rodzaj wrażliwości, który powstaje pod wpływem patogennego bodźca, charakteryzującego się subiektywnie nieprzyjemnymi doznaniami, a także znacznymi zmianami w organizmie, aż do poważnych zaburzeń jego funkcji życiowych, a nawet śmierci (P.F. Litvitsky).

Ból może mieć dla organizmu zarówno znaczenie sygnałowe (dodatnie), jak i chorobotwórcze (ujemne).

Wartość sygnału. Wrażenie bólu informuje organizm o działaniu na niego szkodliwego czynnika, wywołując w ten sposób reakcje:

Reakcja obronna (bezwarunkowe odruchy w postaci wycofania ręki, usunięcia ciała obcego, skurcz naczyń obwodowych, zapobieganie krwawieniu),

Mobilizacja organizmu (aktywacja fagocytozy i proliferacji komórek, zmiany w krążeniu centralnym i obwodowym itp.)

Ograniczenie funkcji narządu lub organizmu jako całości (zatrzymanie i zamrożenie osoby z ciężką dusznicą bolesną).

Znaczenie chorobotwórcze. Nadmierne bolesne impulsy mogą prowadzić do rozwoju bolesnego wstrząsu, zakłócać funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i innych. Ból powoduje miejscowe zaburzenia troficzne, przy długotrwałym istnieniu może prowadzić do zaburzeń psychicznych.

Ból jest spowodowany następującymi czynnikami czynniki etiologiczne:

1. Mechaniczne: uderzenie, przecięcie, ściskanie.

2. Fizyczne: wysoka lub niska temperatura, wysoka dawka promieniowania ultrafioletowego, prąd elektryczny.

3. Chemiczne: kontakt ze skórą lub błonami śluzowymi silnych kwasów, zasad, utleniaczy; nagromadzenie soli wapnia lub potasu w tkance.

4. Biologiczne: wysokie stężenie kinin, histaminy, serotoniny.

Odczucie bólu powstaje na różnych poziomach systemu nocyceptywnego (bólu): od zakończeń nerwowych, które odbierają odczucia bólu, po ścieżki i analizatory centralne.

Czynniki chorobotwórcze powodujące ból (algogeny) prowadzą do uwolnienia z uszkodzonych komórek szeregu substancji (mediatorów bólu), które działają na wrażliwe zakończenia nerwowe. Mediatory bólu obejmują kininy, histaminę, serotoninę, wysokie stężenia H + i K +, substancję P, acetylocholinę, norepinefrynę i adrenalinę w niefizjologicznych

stężenia, niektóre prostaglandyny.

Bolesne bodźce są postrzegane przez zakończenia nerwowe, których charakter i funkcjonowanie jest nadal kwestią kontrowersyjną. Należy zauważyć, że próg pobudzenia receptorów bólu nie jest taki sam i stały. W tkankach zmienionych patologicznie (stan zapalny, niedotlenienie) ulega zmniejszeniu, co określa się mianem sentyzji (skutki fizjologiczne mogą powodować silny ból). Efekt odwrotny - desentyzacja nocyceptorów następuje pod działaniem tkankowych środków przeciwbólowych i znieczulenia miejscowego. Dobrze znanym faktem jest wyższy próg bólu u kobiet.

Impuls bólowy wynikający z uszkodzenia skóry i błon śluzowych jest przenoszony wzdłuż szybko przewodzących cienkich włókien mielinowych z grup A-gamma i A-delta. W przypadku uszkodzenia narządów wewnętrznych - wzdłuż wolnoprzewodzących niemielinowych włókien grupy C.

Zjawisko to pozwoliło wyodrębnić dwa rodzaje bólu: epikrytyczny (wczesny, powstający bezpośrednio po ekspozycji na ból, wyraźnie zlokalizowany, krótkotrwały) i protopatyczny (występuje z opóźnieniem 1-2 sekund, intensywniejszy, długotrwały, słabo zlokalizowany). Podczas gdy pierwszy rodzaj bólu aktywuje współczulny układ nerwowy, drugi aktywuje układ przywspółczulny.

Proces pojmowania bólu jako doznania, jego umiejscowienia w stosunku do określonego obszaru ciała, odbywa się przy udziale kory mózgowej. Największą rolę odgrywa w tym kora czuciowo-ruchowa (u ludzi tylny zakręt centralny).

Holistyczne odczucie bólu u człowieka powstaje przy jednoczesnym udziale struktur korowych i podkorowych, które dostrzegają impulsy o bólu protopatycznym i epicrytycznym. W korze mózgowej następuje selekcja i integracja informacji o bolesnym skutku, przemiana odczuwania bólu w cierpienie, powstawanie celowych, świadomych „zachowań bólowych”. Cel tego zachowania: szybka zmiana czynności życiowej organizmu w celu wyeliminowania źródła bólu lub zmniejszenia jego nasilenia, zapobieżenia uszkodzeniu lub zmniejszenia jego nasilenia i rozległości.

Charakter pojawiających się odczuć bólowych (intensywność, czas trwania) zależy od stanu i funkcjonowania układu antynocyceptywnego (przeciwbólowego) (endorfiny, enkefaliny, serotonina, norepinefryna itp.). Aktywacja układu antynocyceptywnego może być spowodowana sztucznie: podrażnieniem dotykowym (odruchowe tarcie miejsca urazu) lub zimnem (przyłożenie lodu).

Kliniczne warianty bólu. Ból dzieli się na ostry i przewlekły.

Ostry ból pojawia się od momentu ekspozycji na bodziec bólowy i kończy się odbudową uszkodzonych tkanek i / lub upośledzeniem funkcji mięśni gładkich.

Ból przewlekły to ból, który utrzymuje się nawet po odbudowie uszkodzonych struktur (ból psychogenny).

Na podstawie mechanizmów powstawania wyróżnia się ból nocyceptywny i neuropatyczny. Ból nocyceptywny (somatyczny) występuje, gdy obwodowe receptory bólowe są podrażnione, jest wyraźnie zlokalizowany i dość jednoznacznie opisany przez pacjenta; z reguły ustępuje natychmiast po ustaniu podrażnienia receptorów bólowych, dobrze reaguje na leczenie przeciwbólowe.

Ból neuropatyczny (patologiczny) jest związany ze zmianami patofizjologicznymi spowodowanymi uszkodzeniem obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego, z zajęciem struktur związanych z przewodzeniem, percepcją i modulacją bólu.

Jego główną różnicą biologiczną jest dezadaptacyjny lub bezpośredni patogenny wpływ na organizm. Ból patologiczny powoduje rozwój zmian strukturalnych i funkcjonalnych oraz uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego; dystrofia tkanek; naruszenie reakcji autonomicznych; zmiany w czynnościach układu nerwowego, hormonalnego i odpornościowego, sferze psycho-emocjonalnej i zachowaniu.

Klinicznie istotne warianty bólu to ból wzgórzowy, ból fantomowy i kauzalgia.

Ból wzgórzowy (zespół wzgórzowy) występuje, gdy jądra wzgórza są uszkodzone i charakteryzuje się przejściowymi epizodami ciężkiego, trudnego do zniesienia, osłabiającego bólu polytopowego; odczuwanie bólu łączy się z zaburzeniami autonomicznymi, motorycznymi i psychoemocjonalnymi.

Ból fantomowy pojawia się, gdy centralne końce nerwów przeciętych podczas amputacji są podrażnione. Na nich powstają pogrubione obszary (nerwiaki amputacyjne), zawierające przeplot (kulkę) procesów regeneracyjnych (aksony). Podrażnienie pnia nerwu lub nerwiaka (np. Z uciskiem w kikucie, skurczem mięśni kończyny, stanem zapalnym, tworzeniem się blizny) powoduje atak bólu fantomowego. Objawia się nieprzyjemnymi odczuciami (swędzenie, pieczenie, ból) w brakującej części ciała, najczęściej w kończynach.

Przyczyny kauzalgii: patologiczny wzrost wrażliwości nocyceptorów w okolicy uszkodzonych grubych mielinizowanych włókien nerwowych, powstawanie ogniska wzmożonego pobudzenia w różnych obszarach impulsu bólowego. Kauzalgia objawia się napadowym piekącym bólem w okolicy uszkodzonych pni nerwowych (najczęściej - trójdzielnego, twarzowego, językowo-gardłowego, kulszowego).

Szczególne formy bólu obejmują ból rzutowany i ból odbity. Ból rzutowy to bolesne odczucie w strefie projekcji receptorów, spowodowane bezpośrednią (mechaniczną, elektryczną) stymulacją nerwów doprowadzających, w której pośredniczy ośrodkowy układ nerwowy. Typowym przykładem jest ból łokcia, przedramienia i dłoni z ostrym uderzeniem w nerw łokciowy w okolicy łokciowej. Ból odbity to odczucie nocyceptywne wywołane podrażnieniem narządów wewnętrznych, ale zlokalizowane nie u niego (lub nie tylko), ale także w odległych powierzchniach ciała. Znajduje to odzwierciedlenie w obszarach peryferii, unerwionych przez ten sam odcinek rdzenia kręgowego, co dotknięty narząd wewnętrzny, tj. znajduje odzwierciedlenie w odpowiednim dermatomie. Takie strefy jednego lub więcej dermatomów nazywane są strefami Zacharyin-Ged. Na przykład ból powstający w sercu jest postrzegany jako emanujący z klatki piersiowej i wąskiego paska wzdłuż przyśrodkowej krawędzi lewego ramienia i lewej łopatki; kiedy woreczek żółciowy jest rozciągnięty, jest zlokalizowany między łopatkami; kiedy kamień przechodzi przez moczowód, ból promieniuje od dolnej części pleców do okolicy pachwiny. Z reguły te strefy projekcji charakteryzują się przeczulicą.

Koniec pracy -

Ten temat należy do sekcji:

Patologia

Patologia .. przewodnik po studiach dla studentów Wydziału Farmacji, pod redakcją ... mentalnie zalecany przez stowarzyszenie metodologii edukacyjnej edukacji medycznej i farmaceutycznej, rzuca wyzwanie Rosji jako przewodnikowi do nauki dla ...

Jeśli potrzebujesz dodatkowych materiałów na ten temat lub nie znalazłeś tego, czego szukałeś, zalecamy skorzystanie z wyszukiwania w naszej bazie prac:

Co zrobimy z otrzymanym materiałem:

Jeśli ten materiał okazał się dla Ciebie przydatny, możesz zapisać go na swojej stronie w sieciach społecznościowych:

Wszystkie tematy w tej sekcji:

Ogólna etiologia
1. Etiologia: termin, definicja pojęcia Termin „etiologia” pochodzi z języka greckiego. aetia - powód + logo - nauczanie. Etiologia to doktryna przyczyn i warunków wystąpienia oraz czasów

Obrzęk, opuchlizna
Obrzęk to nadmierne nagromadzenie płynu w tkankach, które może być miejscowe lub uogólnione. Uogólniony obrzęk jest jednym z przejawów tych form patologii

Rola lokalnych czynników tkanki naczyniowej w patogenezie obrzęku
Patogenetyczną podstawą obrzęku zarówno miejscowego, jak i uogólnionego jest naruszenie tych czynników, które zapewniają przezwłośniczkową wymianę wody, analizowane przez E. Starling (1896). Przemówienie

Przekrwienie tętnicze
Przekrwienie tętnicze to zwiększenie dopływu krwi do narządu lub tkanki z powodu nadmiernego przepływu krwi przez naczynia tętnicze. Rodzaje przekrwienia tętnic: 1. Fizjologiczne

Przekrwienie żylne
Przekrwienie żylne rozwija się w wyniku zwiększenia dopływu krwi do narządu lub tkanki w wyniku utrudnionego odpływu krwi przez żyły. Etiologia. Żylne czynniki etiologiczne

Zakrzepica
Zakrzepica i zatorowość to typowe zaburzenia krążenia obwodowego (narządowego, regionalnego). Zakrzepica jest istotnym procesem tworzenia się w świetle naczynia gęstych mas, składających się z form

Wyniki zakrzepicy. Znaczenie dla ciała
1. Tromboliza - proces enzymatycznego „rozpuszczania” skrzepliny przed jej organizacją, co oznacza przywrócenie światła naczynia. To najkorzystniejszy wynik zakrzepicy. Tromboliza powinna odbyć się wt

Embolizm
Zator - niedrożność (zablokowanie) naczynia krwionośnego przez zator wniesiony przez krwiobieg. Zator - ciała krążące we krwi, których normalnie nie powinno w niej być (skrzepy krwi, krople tłuszczu, pęcherzyki powietrza

Ogólna charakterystyka zapalenia
Zapalenie jest lokalną złożoną reakcją organizmu o charakterze ochronnym i adaptacyjnym na uszkodzenia, charakteryzującą się ściśle powiązanymi i jednocześnie rozwijającymi się zjawiskami: zmianami, zaburzeniami

Przyczyny i stany zapalenia
Przyczyny zapalenia są dobrze znane i można je podzielić na egzo- i endogenne. Praktycznie obejmują one wszelkie czynniki natury fizycznej, chemicznej i biologicznej, które mogą powodować

Patogeneza zapalenia
Pierwotnemu uszkodzeniu tkanki towarzyszy śmierć komórki i uwolnienie z nich enzymów proteo-, gliko- i lipolitycznych. Są w stanie zniszczyć błony innych komórek w uszkodzonym obszarze, a także

Rola mediatorów i modulatorów w patogenezie zapalenia
Jak już wspomniano, mediatory i modulatory to duża grupa substancji biologicznie czynnych o różnym charakterze i pochodzeniu, którym przypisuje się kluczową rolę w rozwoju składników zapalenia,

Naruszenie krążenia obwodowego i mikrokrążenia podczas zapalenia
Jak już wspomniano, charakterystyczną sekwencję zaburzeń krążenia opisał Y. Konheim. Zaburzenia te reprezentują 4 etapy, kolejno się zastępując:

Wysięk i emigracja
W miarę rozwoju miejscowych zaburzeń krążenia rozwija się wysięk i emigracja. Przez wysięk rozumie się wyjście z naczyń do otaczających tkanek płynu zawierającego białko, co prowadzi do rozwoju

Proliferacja i zakończenie procesu zapalnego
Faza proliferacji podczas zapalenia charakteryzuje się zwiększonym podziałem komórek tkanki łącznej. Jak już wspomniano, proliferacja tych komórek jest wykrywana już we wczesnych stadiach zapalenia i osiągnięciu

Biologiczne znaczenie zapalenia i zasady terapii przeciwzapalnej
Zapalenie, jak każdy proces patologiczny, ma nie tylko destrukcyjną, ale także ochronną wartość adaptacyjną dla organizmu. Ciało chroni się przed obcymi i szkodliwymi czynnikami poprzez

Etiologia gorączki
Gorączka (gr. Gorączka, gorączka - gorączka, gorączka) to typowy proces patologiczny, który zachodzi w odpowiedzi na działanie pirogenów, objawia się przejściowym wzrostem temperatury ciała, niezależnie od t

Patogeneza gorączki
Przypuszcza się, że pirogen leukocytów wpływa na integracyjne elementy podwzgórza, prawdopodobnie hamujące interneurony. Interakcja pirogenu z receptorem aktywuje cyklazę adenylanową

Zmiany w organizmie spowodowane gorączką
Gorączka jest zawsze objawem każdej choroby, dlatego wynikające z niej zmiany w narządach i układach będą przede wszystkim przejawem choroby podstawowej. Centralny

Znaczenie gorączki dla organizmu
Gorączka, będąca typowym procesem patologicznym, powoduje zarówno pozytywne, jak i negatywne konsekwencje dla organizmu. Ochronna i adaptacyjna wartość gorączki:

Terapia przeciwgorączkowa
Gorączka to uniwersalny zespół, który towarzyszy wielu chorobom, najczęściej o charakterze zakaźnym. Jednak gorączka może towarzyszyć innym chorobom, w szczególności onkologowi

Alergia
1. Alergia: pojęcie, definicja pojęcia. Klasyfikacja reakcji alergicznych Funkcją układu odpornościowego jest utrzymanie stałego składu białek i komórek

Alergia na leki
Obce białka mają właściwości antygenowe. Reakcje alergiczne są również wywoływane przez niskocząsteczkowe substancje niebiałkowe, które są wstępnie łączone z białkami organizmu, a następnie nabywają

Ogólna patogeneza reakcji alergicznych. Cechy mechanizmów rozwoju GST i GZT. Pseudoalergia
Patogeneza reakcji alergicznych obejmuje trzy etapy: 1. Etap reakcji immunologicznych. 2. Stadium zaburzeń patochemicznych. 3. Stadium zaburzeń patofizjologicznych. Początek

Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne u ludzi, zasady ich terapii patogenetycznej
Wstrząs anafilaktyczny jest ostrą postacią uogólnionej anafilaktycznej reakcji alergicznej w odpowiedzi na wielokrotne pozajelitowe podanie antygenu. Przyczyny anafilaktyczne

Choroby atopowe (atopowa astma oskrzelowa,
alergiczny nieżyt nosa, pokrzywka, obrzęk Quinckego): etiologia, patogeneza i objawy kliniczne Choroby atopowe obejmują: atopową astmę oskrzelową, alergię

Autoalergia
Autoalergia to duża grupa chorób, których przyczyną jest konflikt między układem odpornościowym a własnymi tkankami organizmu. W niektórych przypadkach ten proces zachodzi w rezultacie

Rodzaje i mechanizmy nadwrażliwości w alergii natychmiastowej
Leczenie i zapobieganie reakcjom alergicznym opiera się na zasadach etiotropowych, patogenetycznych, sanogenetycznych i objawowych. Terapia etiotropowa ma na celu wyeliminowanie alergenu

Biologiczne cechy wzrostu guza
Biologiczne cechy wzrostu guza wyrażane są w atypizmie guza. 1. Atypizm nowotworowy: - morfologiczny; - metaboliczny; - funkcjonalne

Patogeneza
Ze wszystkich znanych teorii mutacja jest najbardziej akceptowalna. Według niej czynnik chemiczny, fizyczny i inny jest rakotwórczy tylko wtedy, gdy prowadzi do depolimeryzacji DNA i powoduje

Interakcja między guzem a ciałem
Chociaż guz charakteryzuje się miejscową proliferacją tkanek, jego rozwój nie jest całkowicie autonomiczny. Interakcja guza i ciała odbywa się przy udziale wszystkich układów (nerwowego, hormonalnego

Ochrona przeciwnowotworowa organizmu - odporność na blastomy
Oporność na leki przeciwblastoma to odporność organizmu na pojawienie się i rozwój guza. Wyróżnij: - przeciwrakotwórcze, - przeciw przemianom, - przeciw celom

Niedotlenienie
Jednym z podstawowych warunków żywotnej aktywności komórek i całego organizmu jest ciągła produkcja i zużycie energii. Energia jest generowana podczas redoks

Leukocytoza i leukopenia
1. Leukocytoza Leukocytoza (leukocytoza, leukocytoza - biała, cyto - komórka) - wzrost całkowitej liczby leukocytów na jednostkę objętości krwi obwodowej powyżej 9-109 / l.

Białaczka
Białaczka jest nowotworem powstałym z komórek krwiotwórczych z obowiązkowym uszkodzeniem szpiku kostnego i wyparciem normalnych zarazków krwiotwórczych (BME). Białaczka lub hemoblastoza - nazwa zwyczajowa

Patologia układu sercowo-naczyniowego
Według Światowej Organizacji Zdrowia w krajach rozwiniętych gospodarczo choroby układu krążenia są przyczyną zgonów ludzi w 45-52%. Nie bez powodu termin „zabójca”

Arytmie
1. Arytmie: definicja pojęcia, etiologia, patogeneza Arytmia - zmiana częstotliwości, regularności i źródła pobudzenia serca, jego części, a także naruszenie komunikacji lub kolejności

Nacisk
Normalny zakres skurczowego ciśnienia krwi (BP) wynosi 100-139 mm Hg. Art., Dla rozkurczowego - 80-89 mm Hg. Sztuka. Naruszenia poziomu ogólnoustrojowego ciśnienia krwi dzielą się na 2 typy: a

Patologia oddychania zewnętrznego
Oddychanie to zespół procesów zapewniających dopływ tlenu do organizmu i jego wykorzystanie w procesach biologicznego utleniania, a także usuwania dwutlenku węgla z organizmu.

Niewydolność płuc
W praktyce lekarza najczęściej występuje niewydolność oddechowa, która rozwija się w wyniku naruszenia funkcji wymiany gazowej płuc, tj. w postaci niewydolności płucnej. Więc

Nadciśnienie w krążeniu płucnym
Patogeneza nadciśnienia tętniczego w niewydolności płuc obejmuje: 1. Odruch Eulera-Liljestranda (uogólniona hipowentylacja prowadzi do skurczu tętniczek płucnych, aw konsekwencji do wzrostu

Zespół niewydolności oddechowej u dorosłych
Zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS) to ostro rozwijająca się wtórna niewydolność oddechowa w stanach krytycznych, która polega na naruszeniu głównie wymiany gazowej

Rozregulowanie oddychania zewnętrznego
W normalnych warunkach człowiek oddycha z określoną częstotliwością, głębokością i rytmem. Oddychanie spoczynkowe odbywa się bez widocznego wysiłku. Osoba nawet nie zauważa tego procesu.

Zamartwica
Asfiksja (uduszenie) jest odmianą ostrego rozwoju niewydolności oddechowej, gdy górne drogi oddechowe są uciśnięte lub zablokowane, rzadziej gdy ośrodek oddechowy jest zahamowany. W rezultacie krew nie

Patologia układu pokarmowego
Trawienie to proces przekształcania pokarmu w przewodzie pokarmowym w proste (zwykle rozpuszczalne w wodzie) substancje, które mogą być wchłaniane i przyswajane przez organizm. Proces trawienia składa się

Etiologia niedostatecznego trawienia
Przyczyny zaburzeń trawienia są różnorodne i mogą być reprezentowane przez kilka grup. 1. Egzogenne: - zaburzenia odżywiania (spożycie żywności złej jakości, suche jedzenie,

Zaburzenia trawienia w jamie ustnej i przełyku
W ustach pokarm jest miażdżony i wystawiany na działanie śliny. Nieprawidłowe krojenie pokarmu jest wynikiem zaburzenia żucia, które może być skutkiem uszkodzonych lub brakujących zębów,

Wrzód trawienny
Choroba wrzodowa jest przewlekłą nawracającą chorobą, w której wrzód trawienny powstaje w wyniku zaburzenia regulacyjnych mechanizmów nerwowych i humoralnych oraz zaburzenia trawienia w żołądku.

Problemy trawienne w jelitach
W jelicie cienkim zachodzi główne trawienie (przez enzymy soku jelitowego, trzustka z udziałem żółci), a także wchłanianie uformowanych produktów i promocja mas pokarmowych

Patologia wątroby
Ludzka wątroba zawiera ponad 300 miliardów hepatocytów, aw każdym z nich zachodzi około tysiąca różnych reakcji biochemicznych. W tym przypadku wątroba w organizmie spełnia następujące funkcje:

Patogeneza
Niewydolność wątroby to stan charakteryzujący się upośledzeniem czynności wątroby i zwykle objawiający się żółtaczką, zespołem krwotocznym i zaburzeniami neuropsychiatrycznymi. Przeznaczyć

Patologia nerek
Choroby nerek o różnym charakterze obserwuje się u 1,5-2% populacji, co stanowi 5-6% w strukturze ogólnej zachorowalności. Około 2/3 badanych nawet nie podejrzewa, że \u200b\u200bma nerkę

Ostra niewydolność nerek
Ostra niewydolność nerek (ARF) to nagły początek niewydolności nerek spowodowany ostrym uszkodzeniem tkanki nerkowej. Rozwija się przez kilka godzin lub dni, a większość

Przewlekła niewydolność nerek i mocznica
Przewlekła niewydolność nerek (CRF) jest uważana za następstwo wielu długotrwałych (od 2 do 10 lat lub więcej) chorób nerek i dróg moczowych, przy stopniowym zmniejszaniu się zdolności funkcjonalnych.

Hemodializa
Hemodializa (grecka haima - krew + dializa - rozkład, separacja) pozostaje główną metodą leczenia pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek i mocznicą. Opiera się na dyfuzji z krwi

Ogólna etiologia zaburzeń endokrynologicznych
Istnieją trzy poziomy uszkodzenia obwodów regulacyjnych, w których połączone są gruczoły dokrewne. 1. Centrogenny - z powodu rozregulowania neuronów kory mózgowej

Patologia przysadki gruczołowej
Hormon wzrostu (STH). Wydalanie jest regulowane przez somatoliberynę i somatostatynę. W działaniu pośredniczą somatomedyny - insulinopodobne czynniki wzrostu. Efekty STH: - stymul

Nadmiar GTG
- w dzieciństwie - zespół przedwczesnego rozwoju seksualnego (w wieku 8-9 lat); - po okresie dojrzewania: deformacje osobowości; mlekotok, bolesne miesiączkowanie; różne opcje wirylizacji

Dysfunkcja tarczycy
Gruczoł syntetyzuje 2 rodzaje hormonów: 1. Hormony jodowane (trójjodotyronina T3, tetrajodotyronina T4). Działają kalorycznie poprzez zwiększenie podstawowego metabolizmu, zwiększają potrzebę

Dysfunkcja nadnerczy
Nadnercza składają się z dwóch różnych funkcjonalnie i anatomicznie elementów: kory (80% masy gruczołu) i rdzenia. W strukturze substancji korowej wyróżnia się 3 strefy. Rocznie

Ostra niewydolność nadnerczy
Przyczyny: - uraz ze zniszczeniem obu nadnerczy; - Zespół Waterhouse'a-Friederiksena - obustronny krwotok do nadnerczy podczas porodu, z koagulopatią, posocznicą, meningokokami

Ogólna etiologia i ogólna patogeneza zaburzeń nerwowych
Ogólna etiologia. Wiadomo, że różne procesy patologiczne w układzie nerwowym rozpoczynają się od uszkodzenia neuronów, w szczególności błon neuronalnych, receptorów, kanałów jonowych, mitochondriów,

Zaburzenia ruchowe z naruszeniem układu piramidalnego
Klęsce ścieżki piramidalnej towarzyszy rozwój hipokinezji w postaci paraliżu lub niedowładu. Paraliż (paraliż; po grecku relaks) - zaburzenie funkcji motorycznej w postaci całkowitego otsu

Ostra niedokrwistość krwotoczna
Etiologia. Ostra niedokrwistość krwotoczna jest następstwem szybkiej utraty znacznych ilości krwi. Masywna utrata krwi, gdy naczynia krwionośne są uszkodzone lub uszkodzone przez patologiczny proces

Ból może mieć dla organizmu zarówno znaczenie sygnałowe (dodatnie), jak i chorobotwórcze (ujemne).

Wartość sygnału. Wrażenie bólu informuje organizm o działaniu na niego szkodliwego czynnika, wywołując w ten sposób reakcje:

Reakcja obronna (bezwarunkowe odruchy w postaci wycofania ręki, usunięcia ciała obcego, skurcz naczyń obwodowych, zapobieganie krwawieniu),

Mobilizacja organizmu (aktywacja fagocytozy i proliferacji komórek, zmiany w krążeniu centralnym i obwodowym itp.)

Ograniczenie funkcji narządu lub organizmu jako całości (zatrzymanie i zamrożenie osoby z ciężką dusznicą bolesną).

Ból jest spowodowany następującymi czynnikami czynniki etiologiczne:

1. Mechaniczne: uderzenie, przecięcie, ściskanie.

2. Fizyczne: wysoka lub niska temperatura, wysoka dawka promieniowania ultrafioletowego, prąd elektryczny.

3. Chemiczne: kontakt ze skórą lub błonami śluzowymi silnych kwasów, zasad, utleniaczy; nagromadzenie soli wapnia lub potasu w tkance.

4. Biologiczne: wysokie stężenie kinin, histaminy, serotoniny.

Odczucie bólu powstaje na różnych poziomach systemu nocyceptywnego (bólu): od zakończeń nerwowych, które odbierają odczucia bólu, po ścieżki i analizatory centralne.

stężenia, niektóre prostaglandyny.

Kliniczne warianty bólu. Ból dzieli się na ostry i przewlekły.

Ostry ból pojawia się od momentu ekspozycji na bodziec bólowy i kończy się odbudową uszkodzonych tkanek i / lub upośledzeniem funkcji mięśni gładkich.

Ból przewlekły to ból, który utrzymuje się nawet po odbudowie uszkodzonych struktur (ból psychogenny).

Klinicznie istotne warianty bólu to ból wzgórzowy, ból fantomowy i kauzalgia.

PRZEDMIOT, TREŚĆ I METODY PATOLOGII (V.T.Dolgikh) ... 3 1. Patologia i jej miejsce wśród biomedycznych i klinicznych

Ból jest najczęstszym objawem wielu chorób. Eksperci WHO uważają, że 90% wszystkich chorób jest związanych z bólem. Pacjenci z przewlekłym bólem są pięć razy bardziej skłonni do szukania pomocy medycznej niż reszta populacji. To nie przypadek, że pierwsza część podstawowego 10-tomowego podręcznika medycyny wewnętrznej pod redakcją T.R. Harrisona (1993) poświęcona jest opisowi patofizjologicznych aspektów bólu. Ból jest zawsze subiektywny, a jego postrzeganie zależy od intensywności, charakteru i umiejscowienia szkody, charakteru czynnika uszkadzającego, okoliczności, w których nastąpiło uszkodzenie, stanu psychicznego osoby, jej indywidualnego doświadczenia życiowego i statusu społecznego.

Ból zwykle dzieli się na pięć składników:

Komponent percepcyjny pozwalający na określenie miejsca uszkodzenia.
Składnik emocjonalno-afektywny, który tworzy nieprzyjemne doświadczenie psycho-emocjonalne.
Składnik wegetatywny, odzwierciedlający odruchowe zmiany w pracy narządów wewnętrznych oraz napięcie układu współczulno-nadnerczowego.
Komponent motoryczny mający na celu wyeliminowanie działania szkodliwych bodźców.
Komponent poznawczy, który kształtuje subiektywne podejście do bólu doświadczanego w danym momencie na podstawie nagromadzonego doświadczenia [Valdman A. V, Ignatov Yu. D., 1976].

Główny czynniki wpływające na odczuwanie bólusą:

Wiek.
Konstytucja.
Edukacja.
Poprzednie doświadczenie.
Nastrój.
Oczekiwanie bólu.
Strach.
Russ.
Narodowość [Melzak R., 1991].

Przede wszystkim odczuwanie bólu zależy od płci danej osoby. W przypadku pojawienia się bodźców bolesnych o tej samej intensywności u kobiet, obiektywny wskaźnik bólu (rozszerzenie źrenicy) jest wyraźniejszy. Za pomocą pozytonowej tomografii emisyjnej wykazano, że u kobiet podczas stymulacji bólowej obserwuje się znacznie wyraźniejszą aktywację struktur mózgowych. Specjalne badanie przeprowadzone na noworodkach wykazało, że dziewczęta wykazują wyraźniejszą reakcję twarzy na podrażnienie bólu niż chłopcy. Wiek jest również istotny dla odczuwania bólu. Obserwacje kliniczne w większości przypadków wskazują, że wraz z wiekiem zmniejsza się nasilenie odczuwania bólu. Na przykład liczba przypadków bezbolesnych zawałów serca wzrasta u pacjentów w wieku powyżej 65 lat, wzrasta również liczba przypadków bezbolesnych wrzodów żołądka. Jednak zjawiska te można wyjaśnić różnymi cechami przejawiania się procesów patologicznych w starszym wieku, a nie zmniejszeniem percepcji bólu jako takiego.

Podczas modelowania bólu patologicznego poprzez nakładanie kapsaicyny na skórę u osób młodych i starszych wystąpił ból i przeczulica bólowa o tej samej intensywności. Jednak u osób w podeszłym wieku występował wydłużony okres utajenia przed wystąpieniem bólu i do momentu wystąpienia maksymalnego nasilenia bólu. Uczucie bólu i przeczulicy bólowej u osób starszych utrzymuje się dłużej niż u młodzieży. Stwierdzono, że u starszych pacjentów plastyczność ośrodkowego układu nerwowego zmniejsza się wraz z długotrwałym bolesnym podrażnieniem.

W warunkach klinicznych objawia się to wolniejszym powrotem do zdrowia i przedłużoną zwiększoną wrażliwością na ból po uszkodzeniu tkanki. [Reshetnyak V. K., Kukushkin M. L., 2003]... Wiadomo również, że grupy etniczne zamieszkujące północne regiony planety łatwiej tolerują ból niż mieszkańcy Południa. [Melzak R., 1981]... Jak wspomniano powyżej, ból jest zjawiskiem wieloskładnikowym, a jego odczuwanie zależy od wielu czynników. Dlatego raczej trudno jest podać jasną, kompleksową definicję bólu. Za najpopularniejszą definicję uważa się sformułowanie zaproponowane przez grupę ekspertów Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań nad Bólem: „Ból to nieprzyjemne doznanie i doznanie emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia”. Definicja ta sugeruje, że odczucie bólu może wystąpić nie tylko w przypadku uszkodzenia tkanki lub w warunkach ryzyka uszkodzenia tkanki, ale nawet przy braku jakiegokolwiek uszkodzenia.

W tym drugim przypadku rozstrzygnięcie mechanizm bólu to stan psycho-emocjonalny osoby (obecność depresji, histerii lub psychozy). Innymi słowy, interpretacja odczuwania bólu przez osobę, jej emocjonalna reakcja i zachowanie mogą nie korelować z ciężkością urazu. ... Ból można podzielić na: somatyczny powierzchowny (w przypadku uszkodzenia skóry), głęboki somatyczny (z uszkodzeniem narządu ruchu) i trzewny. Ból może wystąpić, gdy uszkodzone są struktury obwodowego i / lub ośrodkowego układu nerwowego, które biorą udział w prowadzeniu i analizie sygnałów bólowych. Ból neuropatyczny odnosi się do bólu, który pojawia się, gdy nerwy obwodowe są uszkodzone, a struktury ośrodkowego układu nerwowego są uszkodzone, ból ośrodkowy [Reshetnyak V. K., 1985]... Szczególną grupę stanowią bóle psychogenne, które pojawiają się niezależnie od uszkodzeń somatycznych, trzewnych czy neuronalnych i są determinowane czynnikami psychologicznymi i społecznymi. Według parametrów czasowych rozróżnia się ból ostry i przewlekły.

Ostry ból Jest to nowy, niedawny ból, który jest nierozerwalnie związany ze szkodami, które go spowodowały iz reguły jest objawem choroby. Ten ból znika, gdy uszkodzenie zostanie naprawione. [Kalyuzhny L. V., 1984]. Chroniczny ból często uzyskuje status niezależnej choroby, trwa długo i przyczyna, która spowodowała ten ból w niektórych przypadkach może nie zostać ustalona. Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad Bólem definiuje go jako „ból, który utrzymuje się poza normalnym okresem gojenia”. Główną różnicą między bólem przewlekłym a ostrym nie jest czynnik czasu, ale jakościowo różne zależności neurofizjologiczne, biochemiczne, psychologiczne i kliniczne. Powstawanie przewlekłego bólu w znacznym stopniu zależy od zespołu czynników psychologicznych. Przewlekły ból jest ulubioną maską ukrytej depresji. Bliski związek między depresją a przewlekłym bólem wynika ze wspólnych mechanizmów biochemicznych ... Odczuwanie bólu zapewnia kompleksowo zorganizowany system nocyceptywny, w skład którego wchodzi specjalna grupa receptorów obwodowych i neuronów ośrodkowych zlokalizowanych w wielu strukturach ośrodkowego układu nerwowego i odpowiadających na szkodliwe skutki. Hierarchiczna, wielopoziomowa organizacja systemu nocyceptywnego odpowiada neuropsychologicznym wyobrażeniom o dynamicznej lokalizacji funkcji mózgu i odrzuca ideę „ośrodka bólu” jako specyficznej struktury morfologicznej, której usunięcie przyczyniłoby się do eliminacji zespołu bólowego.

Potwierdzają to liczne obserwacje kliniczne, które wskazują, że neurochirurgiczne zniszczenie którejkolwiek ze struktur nocyceptywnych u pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi przynosi jedynie chwilową ulgę. Zespoły bólowe wynikające z aktywacji receptorów nocyceptywnych w urazach, stanach zapalnych, niedokrwieniu, rozciąganiu tkanek nazywane są somatogennymi zespołami bólowymi. Klinicznie, somatogenne zespoły bólowe objawiają się obecnością stałego bólu i / lub wzrostem wrażliwości na ból w obszarze uszkodzenia lub zapalenia. Pacjenci z reguły łatwo lokalizują takie bóle, jasno określają ich intensywność i charakter. Z biegiem czasu obszar zwiększonej wrażliwości na ból może się rozszerzyć i wyjść poza uszkodzoną tkankę. Obszary o zwiększonej wrażliwości na ból na szkodliwe bodźce nazywane są obszarami przeczulicy bólowej.

Przydziel pierwotną i wtórną przeczulicę bólową. Pierwotna przeczulica bólowa obejmuje uszkodzone tkanki, wtórna przeczulica bólowa jest zlokalizowana poza uszkodzonym obszarem. Pod względem psychofizycznym obszary pierwotnej skórnej hiperalgezji charakteryzują się obniżeniem progu bólu i tolerancji bólu na szkodliwe bodźce mechaniczne i termiczne.

Strefy wtórnej przeczulicy bólowej mają normalny próg bólu i obniżoną tolerancję bólu jedynie na bodźce mechaniczne. Podstawą patofizjologiczną pierwotnej przeczulicy bólowej jest uczulenie (zwiększona wrażliwość) nocyceptorów - włókien A i C na działanie szkodliwych bodźców. Uczulenie nocyceptorów objawia się obniżeniem progu ich aktywacji, rozszerzeniem ich pól recepcyjnych, wzrostem częstotliwości i czasu trwania wyładowań we włóknach nerwowych, co prowadzi do zwiększenia aferentnego przepływu nocyceptywnego [Wall P. D., Melzack R., 1994]... Uszkodzenia egzogenne lub endogenne wyzwalają całą kaskadę procesów patofizjologicznych oddziałujących na cały układ nocyceptywny (od receptorów tkankowych po neurony korowe), a także szereg innych układów regulacyjnych organizmu. Uszkodzenia egzogenne lub endogenne prowadzą do uwolnienia substancji wazenuroaktywnych, co prowadzi do rozwoju zapalenia. Te wazoneuroaktywne substancje, czyli tak zwane mediatory zapalenia, powodują nie tylko typowe objawy zapalenia, w tym wyraźną reakcję bólową, ale także zwiększają wrażliwość nocyceptorów na kolejne podrażnienia. Istnieje kilka rodzajów mediatorów stanu zapalnego.

I. Plazmowe mediatory zapalenia

Układ Kallikriin-kinin: bradykinin, kallidin
Składniki komplementu: C2-C4, C3a, C5 - anafilotoksyny, C3b - opsonina, C5-C9 - kompleks atakujący błony
System hemostazy i fibrynolizy: czynnik XII (czynnik Hagemana), trombina, fibrynogen, fibrynopeptydy, plazmina itp.

II. Komórkowe mediatory zapalenia

Aminy biogenne: histamina, serotonina, katecholaminy
Pochodne kwasu arachidonowego: - prostaglandyny (PGE1, PGE2, PGF2 ?, tromboksan A2, prostacyklina I2), - leukotrieny (LTV4, MRS (A) - wolno reagująca substancja anafilaksji), - lipidy chemotaktyczne
Czynniki granulocytów: białka kationowe, proteazy obojętne i kwaśne, enzymy lizosomalne
Czynniki chemotaksji: czynnik chemotaktyczny neutrofili, czynnik chemotaktyczny eozynofili itp.
Rodniki tlenowe: О2-ponadtlenek, Н2О2, NO, ОН-grupa hydroksylowa
Cząsteczki adhezyjne: selektyny, integryny
Cytokiny: IL-1, IL-6, czynnik martwicy nowotworów, chemokiny, interferony, czynnik stymulujący kolonie itp.
Nukleotydy i nukleozydy: ATP, ADP, adenozyna
Neuroprzekaźniki i neuropeptydy: substancja P, peptyd związany z genem kalcytoniny, neurokinina A, glutaminian, asparaginian, norepinefryna, acetylocholina.

Obecnie izolowanych jest ponad 30 związków neurochemicznych zaangażowanych w mechanizmy pobudzenia i hamowania neuronów nocyceptywnych w ośrodkowym układzie nerwowym. Wśród licznej grupy neuroprzekaźników, neurohormonów i neuromodulatorów, które pośredniczą w przewodzeniu sygnałów nocyceptywnych, istnieją jako proste cząsteczki - aminokwasy pobudzające - VAK (glutaminian, asparaginian) i złożone związki o dużej masie cząsteczkowej (substancja P, neurokinina A, peptyd związany z genem kalcytoniny itp.).

VAC odgrywa ważną rolę w mechanizmach nocycepcji. Glutaminian znajduje się w ponad połowie neuronów w zwojach grzbietowych i jest uwalniany przez impulsy nocyceptywne. VAK oddziałuje z kilkoma podtypami receptorów glutaminianu. Są to przede wszystkim receptory jonotropowe: receptory NMDA (N-metylo-D-asparaginian) i receptory AMPA (kwas α-amino-3-hydroksy-5-metylo-4-izoksazolo-propionowy), a także receptory metalobolotropowe glutaminianu .

Kiedy te receptory są aktywowane, jony Ca 2+ intensywnie wnikają do komórki i zmieniają jej aktywność funkcjonalną. Powstaje trwała nadpobudliwość neuronów i pojawia się hiperalgezja. Należy podkreślić, że uczulenie neuronów nocyceptywnych wynikające z uszkodzenia tkanki może utrzymywać się przez kilka godzin lub dni nawet po ustaniu nadejścia impulsów nocyceptywnych z peryferii. Innymi słowy, jeśli hiperaktywacja neuronów nocyceptywnych już wystąpiła, nie wymaga dodatkowego karmienia impulsami z miejsca urazu. Długotrwały wzrost pobudliwości neuronów nocyceptywnych wiąże się z aktywacją ich aparatu genetycznego - ekspresją wczesnych, natychmiast reagujących genów, takich jak c-fos, c-jun, junB i inne. W szczególności wykazano dodatnią korelację między liczbą fos-dodatnich neuronów a stopniem bólu. Jony Ca 2+ odgrywają ważną rolę w mechanizmach aktywacji protoonkogenów. Wraz ze wzrostem stężenia jonów Ca 2+ w cytozolu, na skutek ich zwiększonego wejścia przez kanały Ca regulowane przez receptory NMDA, dochodzi do ekspresji c-fos, c-jun, których produkty białkowe biorą udział w regulacji długotrwałej pobudliwości błony komórkowej ... Niedawno tlenek azotu (NO), który pełni rolę nietypowego pozasynaptycznego mediatora w mózgu, uzyskał ważną rolę w mechanizmach uczulenia neuronów nocyceptywnych.

Niewielkie rozmiary i brak ładunku pozwalają NO na przenikanie przez błonę plazmatyczną i uczestniczenie w transmisji sygnału międzykomórkowego, łącząc funkcjonalnie neurony post- i presynaptyczne. NO powstaje z L-argininy w neuronach zawierających enzym syntetazę NO. NO jest uwalniany z komórek podczas wzbudzenia wywołanego NMDA i oddziałuje z presynaptycznymi zakończeniami aferentów C, zwiększając uwalnianie z nich pobudzających aminokwasów glutaminianu i neurokinin [Kukushkin ML i wsp., 2002; Shumatov V. B. i in., 2002]... Tlenek azotu odgrywa kluczową rolę w stanach zapalnych. Miejscowe podanie inhibitorów syntazy NO do stawu skutecznie blokuje przenoszenie nocyceptywne i stan zapalny.

Wszystko to wskazuje, że w zapalonych stawach tworzy się tlenek azotu. ... Kininy są jednymi z najpotężniejszych modulatorów algogennych. Tworzą się szybko, gdy tkanka jest uszkodzona i powodują większość skutków obserwowanych w zapaleniu: rozszerzenie naczyń, zwiększoną przepuszczalność naczyń, wynaczynienie osocza, migrację komórek, ból i przeczulicę bólową. Aktywują włókna C, co prowadzi do neurogennego zapalenia w wyniku uwolnienia substancji P, kalcytoniny, peptydu związanego z genami i innych neuroprzekaźników z zakończeń nerwowych.

Bezpośredni pobudzający wpływ bradykininy na zakończenia nerwów czuciowych jest pośredniczony przez receptory B2 i jest związany z aktywacją fosfolipazy błonowej C.Pośredni pobudzający wpływ bradykininy na zakończenia nerwów doprowadzających wynika z jej wpływu na różne elementy tkanki (komórki śródbłonka, fibroblasty, komórki tuczne, makrofagi i stymulację neutrofili) tworzenie się w nich mediatorów zapalnych, które, oddziałując z odpowiednimi receptorami na zakończeniach nerwowych, aktywują cyklazę adenylanową błony. Z kolei cyklaza adenylanowa i fosfolipaza C stymulują tworzenie enzymów fosforylujących białka kanału jonowego.

Skutkiem fosforylacji białek kanałów jonowych jest zmiana przepuszczalności błony dla jonów, co wpływa na pobudliwość zakończeń nerwowych oraz zdolność do generowania impulsów nerwowych. Bradykinina, działając poprzez receptory B2, stymuluje powstawanie kwasu arachidonowego, a następnie prostaglandyn, prostacyklin, tromboksanów i leukotrienów. Substancje te, wykazując wyraźne niezależne działanie algogenne, wzmacniają z kolei zdolność histaminy, serotoniny i bradykininy do uwrażliwiania zakończeń nerwowych. W rezultacie zwiększa się uwalnianie tachykinin (substancji P i neurokininy A) z niezmielinowanych C-aferentów, co poprzez zwiększenie przepuszczalności naczyń dodatkowo zwiększa lokalne stężenie mediatorów stanu zapalnego [Reshetnyak V. K., Kukushkin M. L., 2001].

Stosowanie glukokortykoidów zapobiega tworzeniu się kwasu arachidonowego poprzez hamowanie aktywności fosfolipazy A2. Z kolei niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) zapobiegają tworzeniu się cyklicznych endonadtlenków, w szczególności prostaglandyn. Pod ogólną nazwą NLPZ łączy się substancje o różnych strukturach chemicznych, które mają hamujący wpływ na cyklooksygenazę. Wszystkie NLPZ w różnym stopniu mają działanie przeciwzapalne, przeciwgorączkowe i przeciwbólowe. Niestety, prawie wszystkie NLPZ z długotrwałym stosowaniem mają wyraźne skutki uboczne. Powodują niestrawność, wrzody trawienne i krwawienie z przewodu pokarmowego. Może również wystąpić nieodwracalne zmniejszenie szybkości przesączania kłębuszkowego, prowadzące do śródmiąższowego zapalenia nerek i ostrej niewydolności nerek. NLPZ negatywnie wpływają na mikrokrążenie, mogą powodować skurcz oskrzeli [Filatova EG, Wayne AM, 1999; Chichasova N.V., 2001; Nasonov E. L., 2001].

Obecnie wiadomo, że istnieją dwa rodzaje cyklooksygenaz. Cyklooksygenaza-1 (COX-1) powstaje w normalnych warunkach, a cyklooksygenaza-2 (COX-2) powstaje podczas zapalenia. Obecnie rozwój skutecznych NLPZ ma na celu stworzenie selektywnych inhibitorów COX-2, które w przeciwieństwie do nieselektywnych inhibitorów mają znacznie mniej wyraźne skutki uboczne. Jednocześnie istnieją dowody na to, że leki o „zrównoważonym” działaniu hamującym na COX-1 i COX-2 mogą mieć silniejsze działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe w porównaniu ze specyficznymi inhibitorami COX-2 [Nasonov E. L., 2001].

Wraz z rozwojem leków, które hamują COX-1 i COX-2, trwają poszukiwania całkowicie nowych leków przeciwbólowych. Uważa się, że receptory B1 są odpowiedzialne za przewlekłe zapalenie. Antagoniści tych receptorów znacznie zmniejszają objawy zapalenia. Ponadto bradykinina bierze udział w produkcji diacyloglicerolu i aktywuje kinazę białkową C, co z kolei nasila uczulenie komórek nerwowych.

Kinaza białkowa C odgrywa bardzo ważną rolę w nocycepcji i trwają poszukiwania leków, które mogą hamować jej aktywność. ... Oprócz syntezy i uwalniania mediatorów stanu zapalnego, nadpobudliwości neuronów nocyceptywnych kręgosłupa i wzrostu dopływu aferentnego do centralnych struktur mózgu, rolę odgrywa aktywność współczulnego układu nerwowego. Stwierdzono, że wzrost czułości zakończeń aferentów nocyceptywnych po aktywacji włókien współczulnych po zwojach zachodzi na dwa sposoby. Po pierwsze, ze względu na wzrost przepuszczalności naczyń w uszkodzonym obszarze i wzrost stężenia mediatorów zapalnych (droga pośrednia), a po drugie z powodu bezpośredniego działania neuroprzekaźników współczulnego układu nerwowego - noradrenaliny i adrenaliny na receptory a2-adrenergiczne zlokalizowane na błonie nocyceptorów. Przy zapaleniu aktywowane są tzw. „Ciche” neurony nocyceptywne, które przy braku zapalenia nie reagują na różnego rodzaju bodźce nocyceptywne.

Wraz ze wzrostem aferentnego przepływu nocyceptywnego podczas zapalenia obserwuje się wzrost kontroli w dół. ... Dzieje się tak w wyniku aktywacji układu antynocyceptywnego. Uaktywnia się, gdy sygnał bólu dociera do antynocyceptywnych struktur pnia mózgu, wzgórza i kory mózgowej. [Reshetnyak V. K., Kukushkin M. L., 2001]... Aktywacja istoty szarej okołowierzchołkowej i dużego jądra szwu powoduje uwolnienie endorfin i enkefalin, które wiążą się z receptorami, wywołując szereg zmian fizykochemicznych zmniejszających ból. Istnieją trzy główne typy receptorów opiatowych: - ,? - i? -receptory. Największa liczba stosowanych leków przeciwbólowych wywiera działanie poprzez interakcję z? -receptory. Do niedawna powszechnie akceptowano, że opioidy działają wyłącznie na układ nerwowy i poprzez interakcję z receptorami opioidowymi zlokalizowanymi w mózgu i rdzeniu kręgowym wywołują działanie przeciwbólowe. Jednak receptory opiatowe i ich ligandy znajdują się na komórkach odpornościowych , w nerwach obwodowych , w tkankach objętych stanem zapalnym ... Obecnie wiadomo, że 70% receptorów dla endorfin i enkefalin znajduje się w błonie presynaptycznej nocyceptorów i najczęściej następuje tłumienie sygnału bólowego (przed dotarciem do tylnych rogów rdzenia kręgowego).

Czy dynorfina się aktywuje? -receptorów i hamuje interneurony, co prowadzi do uwolnienia GABA, co powoduje hiperpolaryzację komórek rogu grzbietowego i hamuje dalszą transmisję sygnału ... Receptory opioidowe znajdują się w rdzeniu kręgowym, głównie wokół końcówek włókien C w I płytce rogów grzbietowych ... Są syntetyzowane w ciałach małych komórek zwojów grzbietowych i transportowane proksymalnie i dystalnie wzdłuż aksonów. ... Receptory opioidowe są nieaktywne w tkankach bez stanu zapalnego, po wystąpieniu zapalenia receptory te są aktywowane przez kilka godzin ... Synteza receptorów opiatowych w neuronach zwojów rogów grzbietowych również wzrasta wraz ze stanem zapalnym, ale proces ten, w tym czas transportu wzdłuż aksonów, trwa kilka dni ... W badaniach klinicznych stwierdzono, że wstrzyknięcie 1 mg morfiny do stawu kolanowego po usunięciu łąkotki daje wyraźny długotrwały efekt przeciwbólowy ... W późniejszym okresie wykazano obecność receptorów opiatowych w tkance maziowej w stanie zapalnym. .

Należy zauważyć, że umiejętność opiaty wywoływać miejscowe działanie przeciwbólowe po zastosowaniu na tkanki opisywano już w XVIII wieku. I tak angielski lekarz Heberden w 1774 roku opublikował pracę, w której opisał pozytywny wpływ stosowania ekstraktu z opium w leczeniu bólu hemoroidalnego. ... Wykazuje dobre działanie przeciwbólowe diamorfina przy stosowaniu miejscowym na odleżyny i złośliwe obszary skóry przy usuwaniu zębów w stanach wyraźnego zapalenia otaczającej tkanki ... Efekty antynocyceptywne (występujące w ciągu kilku minut po zastosowaniu opioidów) zależą przede wszystkim od zablokowania propagacji potencjałów czynnościowych, a także zmniejszenia uwalniania mediatorów pobudzenia, w szczególności substancji P z zakończeń nerwowych Morfina jest słabo wchłaniana przez normalną skórę i dobrze wchłania się przez skórę objętą stanem zapalnym. Dlatego aplikacja morfiny na skórę daje jedynie miejscowe działanie przeciwbólowe i nie działa ogólnoustrojowo.

W ostatnich latach coraz więcej autorów zaczyna mówić o celowości stosowania zbilansowanej analgezji, tj. łączone stosowanie NLPZ i opioidowych leków przeciwbólowych , co umożliwia zmniejszenie dawki i odpowiednio skutki uboczne zarówno pierwszego, jak i drugiego [Ignatov Yu. D., Zaitsev AA, 2001; Osipova N.A., 1994; Filatova E.G., Vein A.M., 1999; Nasonov E. L., 2001]. W bólu artretycznym coraz częściej stosuje się opioidy [Ignatov Yu. D., Zaitsev A. A., 2001]... W szczególności do tego celu stosuje się obecnie tramadol w postaci bolusa. Ten lek jest agonistą-antagonistą [Mashkovsky M. D., 1993]w związku z tym prawdopodobieństwo uzależnienia fizycznego przy stosowaniu odpowiednich dawek jest niskie. Wiadomo, że opioidy należące do grupy agonistów-antagonistów są znacznie mniej uzależniające fizycznie niż prawdziwe opiaty [Filatova EG, Wayne AM, 1999].

Powszechnie uważa się, że opioidy są bezpieczniejsze niż tradycyjne NLPZ, jeśli są stosowane we właściwych dawkach. [Ignatov Yu. D., Zaitsev A. A., 2001]... Jednym z najważniejszych czynników w przewlekłości bólu jest dodanie depresji. Zdaniem niektórych autorów leki przeciwdepresyjne należy zawsze stosować w leczeniu bólu przewlekłego, niezależnie od jego patogenezy. [Filatova E. G., Vein A. M., 1999].

Przeciwbólowy leki przeciwdepresyjne osiąga się za pomocą trzech mechanizmów. Pierwsza to zmniejszenie objawów depresji. Po drugie, leki przeciwdepresyjne aktywują serotoniczne i noradrenergiczne układy antynocyceptywne. Trzeci mechanizm polega na tym, że amitryptylina i inne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne działają jako antagoniści receptora NMDA i oddziałują z endogennym układem adenozyny. Zatem w patogenezie zespołów bólowych wynikających ze stanu zapalnego zaangażowanych jest wiele różnych mechanizmów neurofizjologicznych i neurochemicznych, które nieuchronnie prowadzą do zmian stanu psychofizjologicznego pacjenta. Dlatego wraz z lekami przeciwzapalnymi i przeciwbólowymi do złożonej terapii opartej na patogenetyce z reguły konieczne jest przepisywanie leków przeciwdepresyjnych.

Literatura

Valdman A.V., Ignatov Yu.D. Centralne mechanizmy bólu. - L .: Nauka, 1976.191.
Choroby wewnętrzne. W 10 książkach. Książka 1. Per z angielskiego. Ed. E. Braunwald, K. J. Isselbacher, R. G. Petersdorf i inni - M.: Medicine, 1993, 560.
Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A. Nowoczesne aspekty terapii bólu: opiaty. Dobra praktyka kliniczna. 2001, 2, 2-13.
Kalyuzhny L. V. Fizjologiczne mechanizmy regulacji wrażliwości na ból. M.: Medicine, 1984, 215.
Kukushkin ML, Grafova VN, Smirnova VI i wsp.Rola tlenku azotu w mechanizmach rozwoju zespołu bólowego // Anesthesiol. i reanimatol., 2002, 4, 4-6.
Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K. Mechanizmy rozregulowania bólu patologicznego. W książce: Patologia dysregulacyjna. (pod redakcją G.N. Kryzhanovsky'ego) M.: Medicine, 2002.616-634.
Mashkovsky M. D. Leki. 1993, M. Medicine, 763.
Melzak R. Zagadka bólu. Za. z angielskiego. M.: Medicine, 1981, 231 str.
Nasonov E.L. Działanie przeciwbólowe niesteroidowych leków przeciwzapalnych w chorobach układu mięśniowo-szkieletowego: równowaga skuteczności i bezpieczeństwa. Consilium medicum, 2001, 5, 209–215.
Osipova N.A. Nowoczesne zasady klinicznego stosowania ośrodkowo działających środków przeciwbólowych. Gniazdo. i reanimatol. 1994, 4, 16-20.
Reshetnyak V.K. Neurofizjologiczne podstawy bólu i odruchowe łagodzenie bólu. Wyniki nauki i techniki. VINITI. Fiziol. człowiek i zwierzęta, 1985.29.39-103.
Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Pain: aspekty fizjologiczne i patofizjologiczne. W książce: Aktualne problemy patofizjologii (wybrane wykłady). Ed. B. B. Moroz. M.: Medicine, 2001, 354-389.
Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Różnice wieku i płci w percepcji bólu // Gerontologia kliniczna, 2003, tom 9, nr 6, 34-38.
Filatova E. G., Wayne A. M. Farmakologia bólu. Russian Medical Journal, 1999, 9, 410-418.
Chichasova N.V. Miejscowe stosowanie leków przeciwbólowych w chorobach stawów i kręgosłupa. Consilium medicum, 2001, 5, 215–217.
Shumatov VB, Shumatova TA, Balashova TV Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego morfiną na aktywność neuronów nocyceptywnych neuronów nocyceptywnych w zwojach kręgowych i rdzeniu kręgowym. Anesthesiol. i reanimatol., 2002, 4, 6-8.
Back L. N., Finlay I. Przeciwbólowe działanie miejscowych opioidów na bolesne owrzodzenia skóry. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
Cabot P. J., Cramond T., Smith M. T. Ilościowa autoradiografia obwodowych miejsc wiązania opioidów w płucu szczura. Eur. J. Pharmacol. 1996, 310, 47-53.
Calixto J. B., Cabrini D. A., Ferreria J., Kinins in pain and zapalna. Pain, 2000, 87, 1-5
Coderre T. J., Katz J., Vaccarino A. L., Melzack R. Udział ośrodkowej neuroplastyczności w bólu patologicznym: przegląd dowodów klinicznych i eksperymentalnych. Pain, 1993, 52, 259-285.
Dickenson A. H. Gdzie i jak działają opioidy. Proceedings of the 7th World Congress on Pain, Progress in Pain Research and Management, red. G. F. Gebhart, D. L. Hammond i T. S. Jensen, IASP Press, Seattle, 1994, 2, 525-552.
Dickenson A. H. Farmakologia przekazywania i kontroli bólu. Pain, 1996. An Updated Review Refresher Course Syllabus (VIII World Congress on Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
Hassan AHS, Ableitner A., \u200b\u200bStein C., Herz A. zapalenie łapy szczura wzmaga transport aksonalny receptorów opioidowych w nerwie kulszowym i zwiększa ich gęstość w tkance objętej stanem zapalnym .// Neurosci .., 1993, 55, P. 185-195.
Krainik M., Zylicz Z. Miejscowa morfina na złośliwą skórkę w Hiszpanii. Paliatywny. Med., 1997, 11, 325.
Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. i wsp. Potencjalne zastosowania miejscowych opioidów w opiece paliatywnej - opis 6 przypadków. Ból 1999, 80, 121-125.
Lawand N. B., McNearney T., Wtstlund N. Aminokwas uwalnianie do stawu kolanowego: kluczowa rola w nocycepcji i zapaleniu, Pain, 2000, 86, 69-74.
Lawrence A. J., Joshi G. P., Michalkiewicz A. i wsp. Dowody na działanie przeciwbólowe za pośrednictwem obwodowych receptorów opioidowych w tkance maziowej w stanie zapalnym .// Eur. J. Clin. Pharmacol., 1992, 43, P. 351-355.
Likar R., Sittl R., Gragger K. i in. Obwodowa analgezja morfinowa w chirurgii stomatologicznej. Ból 1998, 76, 145-150.
Likar R., Sittl R., Gragger K. i in. Receptory opiatowe. Jego demonstracja w tkance nerwowej, Science 1973, 179, 1011-1014.
Przewlocki R., Hassan A. H. S., Lason W. i in. Ekspresja genów i lokalizacja peptydów opioidowych w komórkach odpornościowych tkanki objętej stanem zapalnym: rola funkcjonalna w antynocycepcji. Neurosci.1992,48,491-500.
Ren K., Dubner R. Zwiększona zstępująca modulacja nocycepcji u szczurów z przetrwałym zapaleniem tylnej łapy. J. neurophysiol 1996, 76, 3025-3037.
Schafer M., Imai Y., Uhl G. R., Stein C. Zapalenie zwiększa analgezję za pośrednictwem obwodowych receptorów opioidowych µ, ale nie transkrypcję receptora opioidowego m w zwojach korzeni grzbietowych. J. Pharmacol. 1995, 279, 165-169.
Stein C., Comisel K., Haimerl E. i in. Działanie przeciwbólowe morfiny śródstawowej po artroskopowej operacji kolana. // N. Engl. Med. 1991; 325: s. 1123-1126.
Torebjork E., Nociceptor dynamics in human, w: G. F. Gebhart, D. L. Hammond i T. S. Jensen (red.), Proceedings of the 7th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management, IASP Press, Seattle, WA, 1994, 2, str. 277-284.
Wall P. D., Melzack R. (Eds) Textbook of pain, 3rd ed., Churchill Livingstone, Edinbugh, 1994.
Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis i jądro raphe magnus w pniu mózgu wywierają przeciwny wpływ na behawioralną przeczulicę bólową i ekspresję białka Fos w rdzeniu po zapaleniu obwodowym. Ból 1999, 80, 127-141.
Wei R., Ren K., Dubner R. Wywołana stanem zapalnym ekspresja białka Fos w rdzeniu kręgowym szczura jest zwiększona po zmianach grzbietowo-bocznych lub brzuszno-bocznych grzybów. Brain Res.1998, 782, 116-141.
Wilcax G. L. IASP Odświeżające kursy leczenia bólu 1999,573-591.
Willis W. D. Mechanizmy transdukcji sygnału. Pain 1996 - zaktualizowany przegląd. Refresher Course Syllabus (VIII World Congress on Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
Zimlichman R, Gefel D, Eliahou H i wsp. Ekspresja receptorów opioidowych podczas ontogenezy serca u szczurów z prawidłowym i nadciśnieniem. // Circulation, 1996; 93: str. 1020-1025.

Cytowanie:Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Patofizjologia bólu w zapaleniu // BC. 2004. Nr 22. S. 1239

Słowo ból łączy w sobie dwie sprzeczne koncepcje. Z jednej strony, zgodnie z popularnym wyrażeniem starożytnych rzymskich lekarzy: „ból jest strażnikiem zdrowia”, z drugiej strony ból, wraz z użyteczną funkcją sygnalizacyjną, która ostrzega organizm o niebezpieczeństwie, powoduje szereg skutków patologicznych, takich jak bolesne przeżycia, ograniczenie ruchomości, upośledzenie mikrokrążenie, obniżona odporność immunologiczna, rozregulowanie funkcji narządów i układów. Ból może prowadzić do poważnej patologii dysregulacyjnej i może powodować wstrząs i śmierć [Kukushkin ML, Reshetnyak VK, 2002]. Ból jest najczęstszym objawem wielu chorób. Eksperci WHO uważają, że 90% wszystkich chorób jest związanych z bólem. Pacjenci z przewlekłym bólem są pięć razy bardziej skłonni do szukania pomocy medycznej niż reszta populacji. To nie przypadek, że pierwsza część podstawowego 10-tomowego podręcznika medycyny wewnętrznej pod redakcją T.R. Harrison (1993) opisuje patofizjologiczne aspekty bólu. Ból jest zawsze subiektywny, a jego postrzeganie zależy od intensywności, charakteru i umiejscowienia szkody, charakteru czynnika uszkadzającego, okoliczności, w których nastąpiło uszkodzenie, stanu psychicznego osoby, jej indywidualnego doświadczenia życiowego i statusu społecznego. Ból zwykle dzieli się na pięć komponentów: 1. Komponent percepcyjny, który pozwala określić miejsce urazu. 2. Komponent emocjonalno-afektywny, który tworzy nieprzyjemne doznanie psycho-emocjonalne. 3. Składnik wegetatywny, odzwierciedlający odruchowe zmiany w pracy narządów wewnętrznych i napięcie układu współczulno-nadnerczowego. 4. Komponent motoryczny mający na celu wyeliminowanie działania bodźców szkodliwych. 5. Komponent poznawczy, który na podstawie zgromadzonego doświadczenia kształtuje subiektywne podejście do bólu odczuwanego w danym momencie [Valdman AV, Ignatov YD, 1976]. Głównymi czynnikami wpływającymi na odczuwanie bólu są: 1. Płeć. 2. Wiek. 3. Konstytucja. 4. Edukacja. 5. Poprzednie doświadczenie. 6. Nastrój. 7. Oczekiwanie bólu. 8. Strach. 9. Wyścig. 10. Narodowość [MelzakR., 1991]. Przede wszystkim odczuwanie bólu zależy od płci danej osoby. W przypadku pojawienia się bodźców bolesnych o tej samej intensywności u kobiet, obiektywny wskaźnik bólu (rozszerzenie źrenicy) jest wyraźniejszy. Za pomocą pozytonowej tomografii emisyjnej wykazano, że u kobiet podczas stymulacji bólowej obserwuje się znacznie wyraźniejszą aktywację struktur mózgowych. Specjalne badanie przeprowadzone na noworodkach wykazało, że dziewczęta wykazują wyraźniejszą reakcję twarzy na podrażnienie bólu niż chłopcy. Wiek jest również istotny dla odczuwania bólu. Obserwacje kliniczne w większości przypadków wskazują, że wraz z wiekiem zmniejsza się nasilenie odczuwania bólu. Na przykład liczba przypadków bezbolesnych zawałów serca wzrasta u pacjentów w wieku powyżej 65 lat, wzrasta również liczba przypadków bezbolesnych wrzodów żołądka. Jednak zjawiska te można wyjaśnić różnymi cechami przejawiania się procesów patologicznych w starszym wieku, a nie zmniejszeniem percepcji bólu jako takiego. Podczas modelowania bólu patologicznego poprzez nakładanie kapsaicyny na skórę u osób młodych i starszych wystąpił ból i przeczulica bólowa o tej samej intensywności. Jednak u osób w podeszłym wieku występował wydłużony okres utajenia przed wystąpieniem bólu i do momentu wystąpienia maksymalnego nasilenia bólu. Uczucie bólu i przeczulicy bólowej u osób starszych utrzymuje się dłużej niż u młodzieży. Stwierdzono, że u starszych pacjentów plastyczność ośrodkowego układu nerwowego zmniejsza się wraz z długotrwałym bolesnym podrażnieniem. W warunkach klinicznych objawia się to wolniejszym powrotem do zdrowia i przedłużoną zwiększoną wrażliwością na ból po uszkodzeniu tkanki [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2003]. Wiadomo również, że grupy etniczne zamieszkujące północne regiony planety łatwiej znoszą ból niż mieszkańcy Południa [Melzak R., 1981]. Jak wspomniano powyżej, ból jest zjawiskiem wieloskładnikowym, a jego odczuwanie zależy od wielu czynników. Dlatego raczej trudno jest podać jasną, kompleksową definicję bólu. Za najpopularniejszą definicję uważa się sformułowanie zaproponowane przez grupę ekspertów Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań nad Bólem: „Ból to nieprzyjemne doznanie i doznanie emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia”. Definicja ta sugeruje, że odczucie bólu może wystąpić nie tylko w przypadku uszkodzenia tkanki lub w warunkach ryzyka uszkodzenia tkanki, ale nawet przy braku jakiegokolwiek uszkodzenia. W tym drugim przypadku mechanizmem determinującym wystąpienie bólu jest stan psycho-emocjonalny osoby (obecność depresji, histerii lub psychozy). Innymi słowy, interpretacja odczucia bólu przez osobę, jej reakcja emocjonalna i zachowanie mogą nie korelować z ciężkością urazu. Ból można podzielić na: somatyczny powierzchowny (w przypadku uszkodzenia skóry), głęboki somatyczny (z uszkodzeniem narządu ruchu) i trzewny. Ból może wystąpić, gdy uszkodzone są struktury obwodowego i / lub ośrodkowego układu nerwowego, które biorą udział w prowadzeniu i analizie sygnałów bólowych. Ból neuropatyczny to ból, który pojawia się, gdy nerwy obwodowe są uszkodzone, a gdy uszkodzone są struktury ośrodkowego układu nerwowego, nazywany jest bólem ośrodkowym [Reshetnyak VK, 1985]. Szczególną grupę stanowią bóle psychogenne, które pojawiają się niezależnie od uszkodzeń somatycznych, trzewnych czy neuronalnych i są determinowane czynnikami psychologicznymi i społecznymi. Według parametrów czasowych rozróżnia się ból ostry i przewlekły. Ostry ból jest nowym, niedawnym bólem, który jest nierozerwalnie związany z urazem, który go spowodował i zwykle jest objawem stanu chorobowego. Ból ten znika po usunięciu uszkodzenia [Kalyuzhny LV, 1984]. Ból przewlekły często przybiera status choroby niezależnej, utrzymuje się przez długi czas i przyczyna, która go wywołała w niektórych przypadkach może nie zostać ustalona. Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad Bólem definiuje go jako „ból, który utrzymuje się poza normalnym okresem gojenia”. Główną różnicą między bólem przewlekłym a ostrym nie jest czynnik czasu, ale jakościowo różne zależności neurofizjologiczne, biochemiczne, psychologiczne i kliniczne. Powstawanie przewlekłego bólu w znacznym stopniu zależy od zespołu czynników psychologicznych. Przewlekły ból jest ulubioną maską ukrytej depresji. Bliski związek depresji z przewlekłym bólem wyjaśniają ogólne mechanizmy biochemiczne [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Odczuwanie bólu zapewnia kompleksowo zorganizowany system nocyceptywny, w skład którego wchodzi specjalna grupa receptorów obwodowych i neuronów ośrodkowych zlokalizowanych w wielu strukturach ośrodkowego układu nerwowego i odpowiadających na szkodliwe skutki. Hierarchiczna, wielopoziomowa organizacja systemu nocyceptywnego odpowiada neuropsychologicznym wyobrażeniom o dynamicznej lokalizacji funkcji mózgu i odrzuca ideę „ośrodka bólu” jako specyficznej struktury morfologicznej, której usunięcie przyczyniłoby się do eliminacji zespołu bólowego. Potwierdzają to liczne obserwacje kliniczne, które wskazują, że neurochirurgiczne zniszczenie którejkolwiek ze struktur nocyceptywnych u pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi przynosi jedynie chwilową ulgę. Zespoły bólowe wynikające z aktywacji receptorów nocyceptywnych w urazach, stanach zapalnych, niedokrwieniu, rozciąganiu tkanek nazywane są somatogennymi zespołami bólowymi. Klinicznie, somatogenne zespoły bólowe objawiają się obecnością stałego bólu i / lub wzrostem wrażliwości na ból w obszarze uszkodzenia lub zapalenia. Pacjenci z reguły łatwo lokalizują takie bóle, jasno określają ich intensywność i charakter. Z biegiem czasu obszar zwiększonej wrażliwości na ból może się rozszerzyć i wyjść poza uszkodzoną tkankę. Obszary o zwiększonej wrażliwości na ból na szkodliwe bodźce nazywane są obszarami przeczulicy bólowej. Przydziel pierwotną i wtórną przeczulicę bólową. Pierwotna przeczulica bólowa obejmuje uszkodzone tkanki, wtórna przeczulica bólowa jest zlokalizowana poza uszkodzonym obszarem. Pod względem psychofizycznym obszary pierwotnej skórnej hiperalgezji charakteryzują się obniżeniem progu bólu i tolerancji bólu na szkodliwe bodźce mechaniczne i termiczne. Strefy wtórnej przeczulicy bólowej mają normalny próg bólu i obniżoną tolerancję bólu jedynie na bodźce mechaniczne. Patofizjologiczną podstawą pierwotnej przeczulicy bólowej jest uczulenie (zwiększona wrażliwość) nocyceptorów - A-? i włókna C na działanie szkodliwych bodźców. Uczulenie nocyceptorów objawia się obniżeniem progu ich aktywacji, poszerzeniem ich pól recepcyjnych, wzrostem częstotliwości i czasu trwania wyładowań we włóknach nerwowych, co prowadzi do wzrostu aferentnego przepływu nocyceptywnego [ściana P. D., Melzack R., 1994]. Uszkodzenia egzogenne lub endogenne wyzwalają całą kaskadę procesów patofizjologicznych oddziałujących na cały układ nocyceptywny (od receptorów tkankowych po neurony korowe), a także szereg innych układów regulacyjnych organizmu. Uszkodzenia egzogenne lub endogenne prowadzą do uwolnienia substancji wazenuroaktywnych, co prowadzi do rozwoju zapalenia. Te wazoneuroaktywne substancje, czyli tak zwane mediatory zapalenia, powodują nie tylko typowe objawy zapalenia, w tym wyraźną reakcję bólową, ale także zwiększają wrażliwość nocyceptorów na kolejne podrażnienia. Istnieje kilka rodzajów mediatorów stanu zapalnego. I. Plazmowe mediatory zapalenia 1. Układ kalikriina-kinina: bradykinina, kalidyna 2. Składniki komplementu: C2-C4, C3a, C5 - anafilotoksyny, C3b - opsonina, C5-C9 - zespół ataku błony 3. Układ hemostazy i fibrynolizy: czynnik XII (Czynnik Hagemana), trombina, fibrynogen, fibrynopeptydy, plazmina itp. II. Komórkowe mediatory zapalenia 1. Aminy biogenne: histamina, serotonina, katecholaminy 2. Pochodne kwasu arachidonowego: - prostaglandyny (PGE1, PGE2, PGF2? , tromboksan A2, prostacyklina I2), - leukotrieny (LTB4, MRS (A) - wolno reagująca substancja anafilaksji), - lipidy chemotaktyczne 3. Czynniki granulocytowe: białka kationowe, proteazy obojętne i kwaśne, enzymy lizosomalne 4. Czynniki chemotaksji: czynnik neutrofilowy chemotaktyczny , czynnik chemotaktyczny eozynofili itp. 5. Rodniki tlenowe: nadtlenek O2, H2O2, NO, grupa hydroksylowa OH 6. Cząsteczki adhezyjne: selektyny, integryny 7. Cytokiny: IL-1, IL-6, czynnik martwicy nowotworów, chemokiny, interferony, czynnik stymulujący kolonie itp. 8. Nukleotydy i nukleozydy: ATP, ADP, adenozyna 9. Neuroprzekaźniki i neuropeptydy: substancja P, peptyd związany z genem kalcytoniny, neurokinina A, glutaminian, asparaginian, norepinefryna, acetylocholina. Obecnie izolowanych jest ponad 30 związków neurochemicznych zaangażowanych w mechanizmy pobudzenia i hamowania neuronów nocyceptywnych w ośrodkowym układzie nerwowym. Wśród licznej grupy neuroprzekaźników, neurohormonów i neuromodulatorów, które pośredniczą w przewodzeniu sygnałów nocyceptywnych, znajdują się zarówno proste cząsteczki - aminokwasy pobudzające - VAK (glutaminian, asparaginian), jak i złożone związki o dużej masie cząsteczkowej (substancja P, neurokinina A, peptyd związany z genem kalcytoniny itp.) ... VAC odgrywa ważną rolę w mechanizmach nocycepcji. Glutaminian znajduje się w ponad połowie neuronów w zwojach grzbietowych i jest uwalniany przez impulsy nocyceptywne. VAK oddziałuje z kilkoma podtypami receptorów glutaminianu. Są to przede wszystkim receptory jonotropowe: receptory NMDA (N-metylo-D-asparaginian) i receptory AMPA (kwas α-amino-3-hydroksy-5-metylo-4-izoksazolo-propionowy), a także receptory metalobolotropowe glutaminianu. Kiedy te receptory są aktywowane, jony Ca 2+ intensywnie wnikają do komórki i zmieniają jej aktywność funkcjonalną. Powstaje trwała nadpobudliwość neuronów i pojawia się hiperalgezja. Należy podkreślić, że uczulenie neuronów nocyceptywnych wynikające z uszkodzenia tkanki może utrzymywać się przez kilka godzin lub dni nawet po ustaniu nadejścia impulsów nocyceptywnych z peryferii. Innymi słowy, jeśli hiperaktywacja neuronów nocyceptywnych już wystąpiła, nie wymaga dodatkowego karmienia impulsami z miejsca urazu. Długotrwały wzrost pobudliwości neuronów nocyceptywnych wiąże się z aktywacją ich aparatu genetycznego - ekspresją wczesnych, natychmiast reagujących genów, takich jak c-fos, c-jun, junB i inne. W szczególności wykazano dodatnią korelację między liczbą fos-dodatnich neuronów a stopniem bólu. Jony Ca 2+ odgrywają ważną rolę w mechanizmach aktywacji protoonkogenów. Wraz ze wzrostem stężenia jonów Ca 2+ w cytozolu, na skutek zwiększonego ich wchodzenia przez kanały Ca regulowane przez receptory NMDA, następuje ekspresja c-fos i c-jun, których produkty białkowe biorą udział w regulacji długotrwałej pobudliwości błony komórkowej. Niedawno tlenek azotu (NO), który pełni rolę nietypowego pozasynaptycznego mediatora w mózgu, uzyskał ważną rolę w mechanizmach uczulenia neuronów nocyceptywnych. Niewielkie rozmiary i brak ładunku pozwalają NO na przenikanie przez błonę plazmatyczną i uczestniczenie w transmisji sygnału międzykomórkowego, łącząc funkcjonalnie neurony post- i presynaptyczne. NO powstaje z L-argininy w neuronach zawierających enzym syntetazę NO. NO jest uwalniany z komórek podczas wzbudzenia wywołanego NMDA i oddziałuje z presynaptycznymi zakończeniami aferentów C, zwiększając uwalnianie z nich pobudzającego aminokwasu glutaminianu i neurokinin [Kukushkin M.L. i wsp., 2002; Shumatov V.B. i in., 2002]. Tlenek azotu odgrywa kluczową rolę w stanach zapalnych. Miejscowe podanie inhibitorów syntazy NO do stawu skutecznie blokuje przenoszenie nocyceptywne i stan zapalny. Wszystko to wskazuje, że tlenek azotu powstaje w stawach objętych stanem zapalnym [Law i N. B. i in., 2000]. Kininy są jednymi z najpotężniejszych modulatorów algogennych. Tworzą się szybko, gdy tkanka jest uszkodzona i powodują większość skutków obserwowanych w zapaleniu: rozszerzenie naczyń, zwiększoną przepuszczalność naczyń, wynaczynienie osocza, migrację komórek, ból i przeczulicę bólową. Aktywują włókna C, co prowadzi do neurogennego zapalenia w wyniku uwolnienia substancji P, kalcytoniny, peptydu związanego z genami i innych neuroprzekaźników z zakończeń nerwowych. Bezpośredni pobudzający wpływ bradykininy na zakończenia nerwów czuciowych jest pośredniczony przez receptory B2 i jest związany z aktywacją fosfolipazy błonowej C.Pośredni pobudzający wpływ bradykininy na zakończenia nerwów doprowadzających wynika z jej wpływu na różne elementy tkanki (komórki śródbłonka, fibroblasty, komórki tuczne, makrofagi i stymulację neutrofili) tworzenie się w nich mediatorów zapalnych, które, oddziałując z odpowiednimi receptorami na zakończeniach nerwowych, aktywują cyklazę adenylanową błony. Z kolei cyklaza adenylanowa i fosfolipaza C stymulują tworzenie enzymów fosforylujących białka kanału jonowego. Skutkiem fosforylacji białek kanałów jonowych jest zmiana przepuszczalności błony dla jonów, co wpływa na pobudliwość zakończeń nerwowych oraz zdolność do generowania impulsów nerwowych. Bradykinina, działając poprzez receptory B2, stymuluje powstawanie kwasu arachidonowego, a następnie prostaglandyn, prostacyklin, tromboksanów i leukotrienów. Substancje te, wykazując wyraźne niezależne działanie algogenne, wzmacniają z kolei zdolność histaminy, serotoniny i bradykininy do uwrażliwiania zakończeń nerwowych. W rezultacie z niezmielinizowanych C-aferentów zwiększa się uwalnianie tachykinin (substancji P i neurokininy A), które zwiększając przepuszczalność naczyń, dodatkowo zwiększają lokalne stężenie mediatorów zapalnych [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Stosowanie glukokortykoidów zapobiega tworzeniu się kwasu arachidonowego poprzez hamowanie aktywności fosfolipazy A2. Z kolei niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) zapobiegają tworzeniu się cyklicznych endoperoksydów, w szczególności prostaglandyn. Pod ogólną nazwą NLPZ łączy się substancje o różnych strukturach chemicznych, które mają hamujący wpływ na cyklooksygenazę. Wszystkie NLPZ w różnym stopniu mają działanie przeciwzapalne, przeciwgorączkowe i przeciwbólowe. Niestety, prawie wszystkie NLPZ z długotrwałym stosowaniem mają wyraźne skutki uboczne. Powodują niestrawność, wrzody trawienne i krwawienie z przewodu pokarmowego. Może również wystąpić nieodwracalne zmniejszenie szybkości przesączania kłębuszkowego, prowadzące do śródmiąższowego zapalenia nerek i ostrej niewydolności nerek. NLPZ mają negatywny wpływ na mikrokrążenie, mogą powodować skurcz oskrzeli [Filatova EG, Vein AM, 1999; Chichasova N.V., 2001; Nasonov EL, 2001]. Obecnie wiadomo, że istnieją dwa rodzaje cyklooksygenaz. Cyklooksygenaza-1 (COX-1) powstaje w normalnych warunkach, a cyklooksygenaza-2 (COX-2) powstaje podczas zapalenia. Obecnie rozwój skutecznych NLPZ ma na celu stworzenie selektywnych inhibitorów COX-2, które w przeciwieństwie do nieselektywnych inhibitorów mają znacznie mniej wyraźne skutki uboczne. Jednocześnie istnieją dowody na to, że leki o „zrównoważonym” działaniu hamującym na COX-1 i COX-2 mogą mieć silniejsze działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe w porównaniu ze specyficznymi inhibitorami COX-2 [Nasonov E. L., 2001]. Wraz z rozwojem leków, które hamują COX-1 i COX-2, trwają poszukiwania całkowicie nowych leków przeciwbólowych. Uważa się, że receptory B1 są odpowiedzialne za przewlekłe zapalenie. Antagoniści tych receptorów znacznie zmniejszają objawy zapalenia. Ponadto bradykinina bierze udział w produkcji diacyloglicerolu i aktywuje kinazę białkową C, co z kolei nasila uczulenie komórek nerwowych. Kinaza białkowa C odgrywa bardzo ważną rolę w nocycepcji i trwają poszukiwania leków, które mogą hamować jej aktywność [Calixto J. B. i in., 2000]. Oprócz syntezy i uwalniania mediatorów stanu zapalnego, nadpobudliwości neuronów nocyceptywnych kręgosłupa i wzrostu dopływu aferentnego do centralnych struktur mózgu, rolę odgrywa aktywność współczulnego układu nerwowego. Stwierdzono, że wzrost czułości zakończeń aferentów nocyceptywnych po aktywacji włókien współczulnych po zwojach zachodzi na dwa sposoby. Po pierwsze ze względu na wzrost przepuszczalności naczyń w strefie uszkodzenia i wzrost stężenia mediatorów stanu zapalnego (droga pośrednia), a po drugie z powodu bezpośredniego działania neuroprzekaźników współczulnego układu nerwowego - norepinefryny i adrenaliny? Receptory 2-adrenergiczne zlokalizowane na błonie nocyceptora. Przy zapaleniu aktywowane są tzw. „Ciche” neurony nocyceptywne, które przy braku zapalenia nie reagują na różnego rodzaju bodźce nocyceptywne. Wraz ze wzrostem aferentnego przepływu nocyceptywnego podczas zapalenia obserwuje się wzrost kontroli w dół. Dzieje się tak w wyniku aktywacji układu antynocyceptywnego. Uaktywnia się, gdy sygnał bólu dociera do antynocyceptywnych struktur pnia mózgu, wzgórza i kory mózgowej [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Aktywacja istoty szarej okołowierzchołkowej i dużego jądra szwu powoduje uwolnienie endorfin i enkefalin, które wiążą się z receptorami, wywołując szereg zmian fizykochemicznych zmniejszających ból. Istnieją trzy główne typy receptorów opiatowych: µ - ,? - i? -receptory. Najwięcej stosowanych leków przeciwbólowych wywiera swoje działanie poprzez interakcję z receptorami µ. Do niedawna powszechnie akceptowano, że opioidy działają wyłącznie na układ nerwowy i poprzez interakcję z receptorami opioidowymi zlokalizowanymi w mózgu i rdzeniu kręgowym wywołują działanie przeciwbólowe. Jednak receptory opiatowe i ich ligandy znajdują się na komórkach odpornościowych, nerwach obwodowych i tkankach objętych stanem zapalnym. Obecnie wiadomo, że 70% receptorów dla endorfin i enkefalin znajduje się w błonie presynaptycznej nocyceptorów i najczęściej następuje tłumienie sygnału bólowego (przed dotarciem do tylnych rogów rdzenia kręgowego). Czy dynorfina się aktywuje? -receptorów i hamuje interneurony, co prowadzi do uwolnienia GABA, co powoduje hiperpolaryzację komórek rogu grzbietowego i hamuje dalszą transmisję sygnału [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. Receptory opioidowe zlokalizowane są w rdzeniu kręgowym głównie wokół końcówek włókien C w I płytce rogów grzbietowych. Są syntetyzowane w ciałach małych komórek zwojów grzbietowych i są transportowane proksymalnie i dystalnie wzdłuż aksonów. Receptory opioidowe są nieaktywne w tkankach bez stanu zapalnego, po wystąpieniu stanu zapalnego receptory te są aktywowane przez kilka godzin. Wraz ze stanem zapalnym wzrasta również synteza receptorów opiatowych w neuronach zwojów rogów grzbietowych, ale proces ten, w tym czas transportu wzdłuż aksonów, trwa kilka dni [Schafer M. i in., 1995]. W badaniach klinicznych stwierdzono, że wstrzyknięcie 1 mg morfiny do stawu kolanowego po usunięciu łąkotki daje wyraźny długotrwały efekt przeciwbólowy. W późniejszym okresie wykazano obecność receptorów opiatowych w tkance maziowej w stanie zapalnym. Należy zauważyć, że zdolność opiatów do wywoływania miejscowego działania przeciwbólowego po zastosowaniu na tkanki była opisywana już w XVIII wieku. I tak angielski lekarz Heberden w 1774 roku opublikował pracę, w której opisał pozytywny wpływ stosowania ekstraktu z opium w leczeniu bólu hemoroidalnego. Wykazano, że diamorfina ma dobre działanie przeciwbólowe, gdy jest stosowana miejscowo na odleżyny i złośliwą skórę [Back L. N. i Finlay I. 1995; Krainik M. i Zylicz Z., 1997], podczas usuwania zębów w stanach wyraźnego zapalenia otaczającej tkanki. Efekty antynocyceptywne (występujące w ciągu kilku minut po podaniu opioidów) zależą przede wszystkim od zablokowania propagacji potencjałów czynnościowych, a także zmniejszenia uwalniania mediatorów pobudzenia, w szczególności substancji P z zakończeń nerwowych. Morfina jest słabo wchłaniana przez normalną skórę i dobrze wchłania się przez skórę objętą stanem zapalnym. Dlatego aplikacja morfiny na skórę daje jedynie miejscowe działanie przeciwbólowe i nie działa ogólnoustrojowo. W ostatnich latach coraz więcej autorów zaczyna mówić o celowości stosowania zbilansowanej analgezji, tj. połączone stosowanie NLPZ i opioidowych leków przeciwbólowych, co umożliwia zmniejszenie dawki i odpowiednio skutków ubocznych zarówno pierwszego, jak i drugiego [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001; Osipova N.A., 1994; Filatova E.G., Vein A.M., 1999; Nasonov E.L., 2001]. W bólu artretycznym coraz częściej stosuje się opioidy [Ignatov YD, Zaitsev AA, 2001]. W szczególności do tego celu stosuje się obecnie tramadol w postaci bolusa. Lek ten jest agonistą-antagonistą [Mashkovsky MD, 1993], dlatego prawdopodobieństwo uzależnienia fizycznego przy stosowaniu odpowiednich dawek jest niewielkie. Wiadomo, że opioidy należące do grupy agonistów-antagonistów w znacznie mniejszym stopniu powodują uzależnienie fizyczne w porównaniu z prawdziwymi opiatami [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Istnieje opinia, że \u200b\u200bopioidy stosowane w odpowiednich dawkach są bezpieczniejsze niż tradycyjne NLPZ [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. Jednym z najważniejszych czynników w przewlekłości bólu jest dodanie depresji. Zdaniem niektórych autorów w leczeniu bólu przewlekłego zawsze konieczne jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych, niezależnie od ich patogenezy [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Uśmierzające ból działanie leków przeciwdepresyjnych uzyskuje się poprzez trzy mechanizmy. Pierwsza to zmniejszenie objawów depresji. Po drugie, leki przeciwdepresyjne aktywują serotoniczne i noradrenergiczne układy antynocyceptywne. Trzeci mechanizm polega na tym, że amitryptylina i inne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne działają jako antagoniści receptora NMDA i oddziałują z endogennym układem adenozyny. Zatem w patogenezie zespołów bólowych wynikających ze stanu zapalnego zaangażowanych jest wiele różnych mechanizmów neurofizjologicznych i neurochemicznych, które nieuchronnie prowadzą do zmian stanu psychofizjologicznego pacjenta. Dlatego wraz z lekami przeciwzapalnymi i przeciwbólowymi do złożonej terapii opartej na patogenetyce z reguły konieczne jest przepisywanie leków przeciwdepresyjnych.

Literatura
1. Valdman A.V., Ignatov Yu.D. Centralne mechanizmy bólu. - L.: Nau-
ka, 1976.191.
2. Medycyna wewnętrzna. W 10 książkach. Książka 1. Per z angielskiego. Ed. MI.
Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf i inni - M.: Medi-
qing, 1993, 560.
3. Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A. Współczesne aspekty terapii bólu: opisać
a ty. Dobra praktyka kliniczna. 2001, 2, 2-13.
4. Kalyuzhny L.V. Fizjologiczne mechanizmy regulacji bólu
pewność. M.: Medicine, 1984, 215.
5. Kukushkin M.L. Grafova V.N., Smirnova V.I. i wsp. Rola tlenku azowego
oraz w mechanizmach rozwoju zespołu bólowego // Anesthesiol. i reanimacja
matol., 2002, 4, 4-6.
6. Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K. Mechanizmy rozregulowania patologii
ból. W książce: Patologia dysregulacyjna. (pod redakcją G.N. Kry-
Zhanovsky) M.: Medicine, 2002.616-634.
7. Mashkovsky M.D. Leki. 1993, M. Medicine, 763.
8. Melzak R. Tajemnica bólu. Za. z angielskiego. M.: Medicine, 1981, 231 str.
9. Nasonov E.L. Działanie przeciwbólowe niesteroidowych leków przeciwzapalnych w chorobach układu mięśniowo-szkieletowego: równowaga skuteczności i bezpieczeństwa. Consilium medicum, 2001, 5, 209–215.
10. Osipova N.A. Współczesne zasady klinicznego stosowania leków przeciwbólowych działających ośrodkowo. Gniazdo. i reanimatol. 1994, 4, 16-20.
11. Reshetnyak V.K. Neurofizjologiczne podstawy bólu i odruchu
przeciwbólowy. Wyniki nauki i techniki. VINITI. Fiziol. ludzi i zwierząt
Votnykh, 1985.29.39-103.
12. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Ból: fizjologiczny i patofizjologiczny
aspekty logiczne. W książce: Aktualne problemy patofizjologii (z
obelżywe wykłady). Ed. B. B. Mróz. M.: Medicine, 2001, 354-389.
13. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Różnice wieku i płci w
akceptacja bólu // Gerontologia kliniczna, 2003, T 9, nr 6, 34-38.
14. Filatova E.G., Vein A.M. Farmakologia bólu. Rosyjska medycyna
magazyn, 1999, 9, 410-418.
15. Chichasova N.V. Miejscowe stosowanie środków przeciwbólowych do
choroby stawów i kręgosłupa. Consilium medicum, 2001, 5,
215-217.
16. Shumatov V.B., Shumatova T.A., Balashova T.V. Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego
analgezja z morfiną na aktywność neuronów nocyceptywnych neuronów nocyceptywnych zwojów kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Anesthesiol. i ożywić-
tol., 2002, 4, 6-8.
17. Back L.N., Finlay I. Przeciwbólowe działanie miejscowych opioidów na
bolesne owrzodzenia skóry. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Ilościowa autoradiografia
obwodowych miejsc wiązania opioidów w płucu szczura. Eur. J. Pharmacol.,
1996, 310, 47-53.
19. Calixto J.B., Cabrini D.A., Ferreria J., Kinins in pain and
zapalenie. Pain, 2000, 87, 1-5
20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Contribution
ośrodkowej neuroplastyczności do bólu patologicznego: przegląd kliniczny
i dowody eksperymentalne. Pain, 1993, 52, 259-285.
21. Dickenson A.H. Gdzie i jak działają opioidy. Postępowanie
7th World Congress on Pain, Progress in Pain Research and Management,
pod redakcją G.F. Gebhart, D.L. Hammond i T.S. Jensen, IASP Press,
Seattle, 1994, 2, 525-552.
22. Dickenson A.H. Farmakologia przenoszenia i kontroli bólu.
Pain, 1996. Zaktualizowany Syllabus kursu odświeżającego recenzję (8. świat
Congress on Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
23. Hassan A.H.S., Ableitner A., \u200b\u200bStein C., Herz A. inflamation of
łapa szczura wzmaga transport aksonalny receptorów opioidowych w kulszach
nerwów i zwiększa ich gęstość w tkance objętej stanem zapalnym .//
Neurosci .., 1993, 55, str. 185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Miejscowa morfina na złośliwą skórkę w Hiszpanii. Paliatywny. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. et al. Potencjalne zastosowania miejscowe
opioidy w opiece paliatywnej - opis 6 przypadków. Ból, 1999, 80,
121-125.
26. Lawand N.B., McNearney T., Wtstlund N. Amino acid release into
staw kolanowy: kluczowa rola w nocycepcji i zapaleniu, Ból, 2000,
86, 69-74.
27. Lawrence A. J., Joshi G. P., Michalkiewicz A. i in. Dowody za
znieczulenie za pośrednictwem obwodowych receptorów opioidowych w zapalonej maziówki
tkanka .// Eur. J. Clin. Pharmacol., 1992, 43, P. 351-355.
28. Likar R, Sittl R, Gragger K i wsp. Obwodowa analgezja morfinowa
w chirurgii stomatologicznej. Ból 1998, 76, 145-150.
29. Likar R., Sittl R., Gragger K. i in. Receptory opiatowe. Jego
demonstracja w tkance nerwowej, Science 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A. H. S., Lason W. i in. Ekspresja genu
oraz lokalizacja peptydów opioidowych w komórkach odpornościowych tkanki zapalnej:
funkcjonalna rola w antynocycepcji. Neurosci., 1992, 48,
491-500.
31. Ren K., Dubner R. Enhanced malejącej modulacji nocycepcji
u szczurów z przetrwałym zapaleniem tylnej łapy. J. neurophysiol, 1996,
76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G.R., Stein C. Inflammation enhances
znieczulenie za pośrednictwem obwodowych receptorów opioidowych μ, ale nie opioidów μ
transkrypcja receptora w zwojach korzeni grzbietowych. // Eur. J. Pharmacol.,
1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. i in. Działanie przeciwbólowe
morfina śródstawowa po artroskopowej operacji kolana. // N. Engl.
Med. 1991; 325: s. 1123-1126.
34. Torebjork E., Nociceptor dynamics in human, w: G.F. Gebhart,
D.L. Hammond i T.S. Jensen (red.), Proceedings of the 7th World
Kongres na temat bólu. Postęp w badaniach i leczeniu bólu, IASP
Press, Seattle, WA, 1994, 2, str. 277-284.
35. Wall P.D., Melzack R. (red.) Textbook of pain, 3rd ed., Churchill
Livingstone, Edinbugh, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis
a jądro raphe magnus w pniu mózgu wywiera przeciwny wpływ na
behawioralna przeczulica bólowa i ekspresja białka Fos w rdzeniu kręgowym po
zapalenie obwodowe. Ból 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Inflammation-induced Fos protein
ekspresja w rdzeniu kręgowym szczura jest wzmocniona po stronie grzbietowo-bocznej
lub brzuszno-boczne uszkodzenia funiculus. Brain Res.1998, 782,
116-141.
38. Wilcax G.L. Kursy odświeżające IASP dotyczące leczenia bólu, 1999,
573-591.
39. Willis W.D. Mechanizmy przekazywania sygnałów. Ból 1996 - An
Zaktualizowana recenzja. Refresher Course Syllabus (VIII Światowy Kongres w dniu
Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R, Gefel D, Eliahou H i wsp. Ekspresja opioidów
receptorów podczas ontogenezy serca w prawidłowym i nadciśnieniu tętniczym
szczury. // Circulation, 1996; 93: str. 1020-1025.