Prezentacja na temat „Składniki i główne etapy znieczulenia ogólnego. Klasyfikacja rodzajów uśmierzania bólu”.

Wprowadzenie

Słowniki wyjaśniające definiują termin „odpowiedni” jako „całkiem odpowiedni”. W odniesieniu do znieczulenia oznacza to spełnienie wymagań, jakie stawiają przed nim wszyscy uczestnicy zabiegu chirurgicznego: pacjent nie chce być „obecny” przy własnym zabiegu, chirurg potrzebuje „spokojnego” i dogodnie zlokalizowanego pola operacyjnego, anestezjolog stara się uniknąć niechcianych odruchów patologicznych, toksycznego działania środków znieczulających i wreszcie wszyscy chcą normalnego, nieskomplikowanego okresu operacyjnego i pooperacyjnego.

Zapewnienie „nieobecności” pacjenta na własnej operacji lub wygodnego i „spokojnego” pola operacyjnego jest nieporównywalnie łatwiejsze niż główne, przed którym stoi anestezjolog. W tym zakresie skupiamy się na stanowisku anestezjologa.

Analiza obecnego stanu tego zagadnienia wskazuje, że problemowi adekwatności znieczulenia nadal daleko jest do ostatecznego rozwiązania. Jest tematem kongresów beta-tego Ogólnounijnego Kongresu anestezjologów i resuscytatorów. Ryga, 1983), omawiana na konferencjach. Oczywiście przyczyna trwałej aktualności tego zagadnienia leży głównie w nieubłaganym dążeniu anestezjologów do ograniczenia lub całkowitego wyeliminowania niepożądanych reakcji pacjenta na stres operacyjny przy użyciu środków farmakologicznych i specjalnych technik, które dają minimalne skutki uboczne i toksyczne.

Mówiąc o tym problemie, warto rozważyć najważniejsze pytania:

1) co można lub należy rozumieć przez „adekwatność znieczulenia”;

2) jakie są sposoby uzyskania odpowiedniego znieczulenia;

3) czy konieczne jest omówienie adekwatności samego znieczulenia, czy też konieczna jest ocena całego naddatku na znieczulenie jako całości.

Czy nam się to podoba, czy nie, interwencja chirurgiczna jest wyraźną formą agresji, na którą organizm reaguje kompleksem złożonych reakcji. Opierają się na wysokim poziomie napięcia neuroendokrynnego, któremu towarzyszy znaczna intensyfikacja metabolizmu, wyraźne zmiany hemodynamiki, zmiany w funkcji głównych narządów i układów. Oczywiście znieczulenie powinno zmniejszać nasilenie tych reakcji lub całkowicie im zapobiegać. Im pełniej to osiąga, tym jest bardziej adekwatny.

Bardzo ważne jest, aby przyczyną tych reakcji były nie tylko impulsy bólowe, ale także mechaniczne, chemiczne podrażnienia, utrata krwi, przesunięcia wymiany gazowej, które gwałtownie zwiększają aktywność neurohormonalną i odruchową na wszystkich poziomach. Innymi słowy, mówimy nie tylko o efektach nocyceptywnych, a zatem o receptorach, ale także o szerokim froncie wpływów, które wykraczają poza system nocyceptywny. Do tego należy dodać często bardzo wyraźne przesunięcia wynikające z właściwości farmakodynamicznych leków stosowanych przez anestezjologa.

Spróbujmy zrozumieć złożony obraz odruchów i innych reakcji obserwowanych podczas operacji, ponieważ to obecność lub brak tych reakcji jako obiektywnych kryteriów pozwala ocenić adekwatność znieczulenia.

Pierwszym i najważniejszym celem agresywnych wpływów jest ośrodkowy układ nerwowy. Niestety w praktyce klinicznej, z wyjątkiem EEG, jesteśmy pozbawieni innych obiektywnych dowodów reakcji OUN. Ponadto wzrost czynności funkcjonalnej mózgu, czasami rejestrowany w EEG, można wyjaśnić nie tyle nieadekwatnością znieczulenia, co specyfiką działania leku farmakologicznego, na przykład ketaminy. W pewnym stopniu badanie odruchów H neuronów ruchowych rdzenia kręgowego może pomóc w określeniu reakcji układu nerwowego.

Równie istotne są zaburzenia ze strony układu hormonalnego: wzrost wydzielania katecholamin, kortykosteroidów, hormonu adrenokortykotropowego (ACLT), aktywacja układów kalikreina-kinina i renina-angiotensyna oraz wzrost produkcji hormonów antydiuretycznych i somatotropowych.

Aktywacja i napięcie układów regulacyjnych powoduje mniej lub bardziej wyraźne zmiany w funkcjonowaniu różnych narządów i metabolizmie. Na pierwszym miejscu, zarówno pod względem znaczenia, jak i uwagi, na którą zwracają uwagę anestezjolodzy, są reakcje hemodynamiczne: wahania ciśnienia krwi i częstości akcji serca, wzrost lub spadek rzutu serca i całkowitego oporu obwodowego (OPS), aw szczególności zaburzenia mikrokrążenia. Czynność nerek ulega znacznym zmianom: zmniejsza się przepływ krwi przez nerki, przesączanie kłębuszkowe i diureza. Spośród zmian ogólnoustrojowych należy wyróżnić wzrost aktywności krzepnięcia krwi i zmniejszenie reaktywności immunologicznej.

Przemiany metaboliczne to nasilenie metabolizmu węglowodanów (wzrost stężenia glukozy we krwi, wzrost glikolizy), przesunięcie w stronę kwaśnej strony połączenia metabolicznego CBS (wzrost zawartości kwasu mlekowego i pirogronowego, ujemna wartość BE, zmiany zawartości hormonów tkankowych (serotonina, histamina) oraz aktywność enzymów inhibitorów proteolitycznych , naruszenie metabolizmu energetycznego na poziomie komórkowym.

To nie jest pełna lista reakcji stresowych, których wystąpienie jest możliwe na tle niewystarczającego znieczulenia. Przypomnijmy, że niektóre z nich mogą być również inicjowane przez środki znieczulające i inne leki stosowane podczas znieczulenia, ze względu na ich specyficzne właściwości farmakodynamiczne.

Fakt, że opisane reakcje mogą scharakteryzować stopień ochrony przed stresem operacyjnym, umożliwił ich wykorzystanie do porównawczej oceny adekwatności metod znieczulenia zarówno regionalnego, jak i ogólnego. Obiektywnymi kryteriami w tym przypadku są przesunięcia hemodynamiczne, zawartość różnych substancji we krwi (hormony, substancje biologicznie czynne, cykliczne nukleotydy, enzymy itp.), EEG, wskaźniki czynności nerek, kurczliwość mięśnia sercowego, potencjał skóry, wyniki automatycznej analizy rytmu serca za pomocą komputera i itd. Oczywiście zarejestrowane wskaźniki po prostu odzwierciedlają złożone procesy zachodzące w organizmie pod wpływem stresu operacyjnego. Użycie zarówno jednego, jak i zestawu nie wyklucza pewnego przybliżenia wniosku. Niemniej jednak zgrubna ocena adekwatności znieczulenia przy użyciu tych kryteriów jest z pewnością możliwa.

Optymizm tej konkluzji zmniejszają dwie zasługujące na dyskusję okoliczności. Pierwsza dotyczy praktycznych możliwości anestezjologa w ocenie adekwatności jego znieczulenia w określonym okresie. Niestety, większość z powyższych kryteriów pozwala ocenić jakość znieczulenia jedynie retrospektywnie i scharakteryzować metodę w ujęciu ogólnym, a nie w tym przypadku konkretnie. Wskazane jest stosowanie tych znaków, które są proste i pozwalają naprawdę ocenić przebieg znieczulenia. Wskaźniki te obejmują kolor i wilgotność skóry, częstość tętna i ciśnienie krwi, godzinową ilość oddawanego moczu. Ciepły, suchy, normalny kolor skóry, brak tachykardii i nadciśnienia, wydalanie co najmniej 30-50 ml / h moczu świadczą o normalnym przebiegu znieczulenia. Wręcz przeciwnie, zimna, wilgotna, marmurkowa skóra, tachykardia, nadciśnienie (lub ciężkie niedociśnienie), wydalanie moczu poniżej 30 ml / h wskazują na problem i wymagają odpowiednich środków. Niestety wszystkie te wskaźniki mają charakter integralny i mogą odzwierciedlać wpływ różnych czynników, a nie tylko wady znieczulenia. Ich ocena jest w dużej mierze subiektywna. Jednocześnie obiektywne metody sprzętowe wymagają wyrafinowanego sprzętu zarówno do rejestracji wskaźników, jak i do ich oceny.

Po drugie, nie jest jasne, w jaki sposób na podstawie zmiany wartości wskaźnika można wyciągnąć wniosek o adekwatności lub odwrotnie, nieadekwatności znieczulenia. Na przykład, co wskazują wahania ciśnienia krwi między 10-15 a 20-25%? Czy negatywnym zjawiskiem jest zwiększenie zawartości katecholamin o 50% w stosunku do poziomu wyjściowego? Co to jest ważna zmiana? Czy należy w ogóle osiągnąć absolutną niezmienność wskaźnika, czy też należy dążyć do wyeliminowania tylko nadwyrażonych odruchów patologicznych? Odpowiedzi na te pytania, a także sposoby ich rozwiązania są niejednoznaczne lub nieznane.

Przede wszystkim powiedzmy o problemie, któremu poświęca się niezasłużenie mało uwagi. Przy rozstrzyganiu kwestii istotności zmian funkcji różnych narządów wykrywanych podczas znieczulenia i operacji dokonuje się porównania z tzw. Wartościami prawidłowymi, tj. wskaźniki zarejestrowane w stanie spoczynku. Tymczasem warunki funkcjonowania organizmu podczas operacji są zupełnie inne i nakładają zwiększone wymagania na aktywność głównych układów i narządów, poziom metabolizmu. Należałoby wyjść od tzw. Normy stresu i porównać z nią te wskaźniki, które są rejestrowane podczas operacji. Naturalnie norma stresu może znacznie różnić się od normy spoczynkowej: aby zapewnić wyższy poziom potrzeb organizmu, wymagany jest odpowiednio wyższy poziom pracy zarówno układu regulacyjnego, jak i efektorowego. Umiarkowane w porównaniu ze stymulacją spoczynkową układu neuroendokrynnego, układu krążenia, przemian metabolicznych itp. należy uznać za celową reakcję organizmu. Jego występowanie można uznać za zachowanie reaktywności i zdolności adaptacyjnych organizmu. Dopiero wyjście daleko poza normę stresu wskazuje na włączenie patologicznych odruchów, które należy zablokować. Nie określono jeszcze normy stresu dla każdego wskaźnika (powinno to być przedmiotem dalszych badań), ale można przyjąć np., Że zmiana parametrów hemodynamicznych w granicach 20-25% jest do zaakceptowania.

Jest jeszcze jeden punkt widzenia, wyrażony w ostatnich latach w znanej fascynacji gigantycznymi dawkami narkotycznych leków przeciwbólowych, które powinny całkowicie blokować wszelkie reakcje na uraz, co dało powód do nazwania tej metody „znieczuleniem bezstresowym”. Podzielając opinię o korzyściach i celowości stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych podczas znieczulenia, uważamy, że sugerowana tą metodą całkowita blokada wszelkich reakcji na uraz jest mało uzasadniona, towarzyszy motoryczna depresja oddychania i wymaga stosowania przedłużonej wentylacji mechanicznej. Ponadto celowa reakcja kompensacyjna w przypadku jakichkolwiek powikłań może być również (i tak często się zdarza) zablokowana.

Zatem utrzymanie reaktywności głównych układów regulacyjnych i zapobieganie jedynie nadmiernym odruchom patologicznym jest optymalnym rozwiązaniem problemu uzyskania adekwatności znieczulenia.

Jakie są sposoby osiągnięcia tego celu? Pasja do tej czy innej metody, środka farmakologicznego wcale nie wskazuje na ich zalety. Ważniejsza jest zasada, która wyposaża anestezjologa w elastyczną taktykę w celu uzyskania odpowiedniego znieczulenia. Zasada ta to pojęcie składowej natury znieczulenia, które można uznać za podstawę teoretyczną (swego rodzaju filozofię) wszystkich obecnie stosowanych rodzajów znieczulenia ogólnego.

Nie oznacza to, że koncepcja znieczulenia komponentowego powstała znikąd. Przykładowo prowadzenie znieczulenia jednym środkiem znieczulającym opierało się na koncepcji głębokości znieczulenia, a już wtedy było jasne, że zmieniając głębokość znieczulenia można rozwiązać kilka problemów (wyłączenie świadomości, uśmierzenie bólu, rozluźnienie mięśni itp.). Niestety w tym samym czasie jeden cel był w konflikcie z innym. Anestezjolog został pozbawiony możliwości racjonalnego prowadzenia znieczulenia w celu osiągnięcia różnych celów, z których każdy wymagał innej głębokości znieczulenia.

Wraz z wprowadzeniem środków zwiotczających mięśnie do praktyki klinicznej, anestezjolog był w stanie po raz pierwszy kontrolować określoną funkcję. Obecnie doskonałe rozluźnienie i kontrola oddechu pacjenta są całkiem osiągalne, niezależnie od poziomu znieczulenia. Znieczulenie zaczęto rozumieć jako proces zarządzania wieloma funkcjami. Wykroczył daleko poza używanie samych środków odurzających, zamieniając się w złożony zestaw środków, które słusznie nazywa się „instrukcją znieczulenia”.

Jakie są główne procesy i funkcje, które należy monitorować podczas znieczulenia? Odpowiedź na to pytanie jest ściśle związana z zadaniami znieczulenia. Podczas zabiegu chirurgicznego należy zapewnić:

1) spokój psychiczny (emocjonalny) pacjenta;

2) całkowite i doskonałe uśmierzenie bólu;

3) zapobieganie i hamowanie niepożądanych odruchów patologicznych;

4) optymalny poziom wymiany, przede wszystkim gazów;

6) komfortowe warunki pracy chirurga głównie dzięki rozluźnieniu mięśni.

Dzięki znanym warunkom cele te można najlepiej osiągnąć, stosując kilka substancji, które mają mniej lub bardziej ukierunkowane i wybiórcze działanie (najlepiej jest to środek farmakologiczny o ściśle ukierunkowanym i pojedynczym działaniu) na poszczególne ogniwa łuku odruchowego. Powyższe zapisy uzasadniają tzw. Polifarmację, do której anestezjolog jest zmuszony uciekać się, gdyż nie ma i oczywiście nie można stworzyć środka farmakologicznego, który byłby w stanie całkowicie i bezpiecznie na różnych poziomach spełnić wszystkie wymagania współczesnego znieczulenia. Jest to znieczulenie wybiórcze w przeciwieństwie do znieczulenia o szerokim spektrum, które występuje w przypadku znieczulenia jednoskładnikowego.

Takie rozumienie zadania stojącego przed anestezjologiem doprowadziło do sformułowania koncepcji selektywnej regulacji funkcji w procesie znieczulenia. Zgodnie z tą koncepcją znieczulenie składa się z kilku elementów, z których każdy jest oceniany i kontrolowany przez anestezjologa przy użyciu określonych technik i środków farmakologicznych.

Składnikami nowoczesnego znieczulenia ogólnego są:

1) hamowanie percepcji umysłowej (sen);

2) blokowanie impulsów bólowych (doprowadzających) (analgezja);

3) hamowanie reakcji autonomicznych (arefleksja, a dokładniej hiporefleksja);

4) wyłączenie aktywności ruchowej (rozluźnienie mięśni);

5) kontrola wymiany gazowej;

6) kontrola krążenia;

7) kontrola metaboliczna.

Te ogólne składniki znieczulenia stanowią jego integralną część we wszystkich operacjach. W niektórych przypadkach w wyspecjalizowanych obszarach chirurgii (neurochirurgia, kardiochirurgia) może być konieczne włączenie dodatkowych elementów, którymi są A.3. Manevich (1973) zasugerował powołanie się na konkretne.

Najcenniejszą rzeczą w przytoczonej koncepcji jest elastyczność taktyki, którą zakłada. Wcale nie narzuca ona obowiązkowego stosowania skomplikowanych i wielokomponentowych procedur i nie oznacza, że \u200b\u200banestezjolodzy całkowicie zrezygnowali z prostszych technicznie metod. Wręcz przeciwnie, zasada indywidualizacji znieczulenia dopiero teraz znalazła swoje realne urzeczywistnienie w możliwości stosowania prostszych lub bardziej złożonych technik, w zależności od potrzeb operacji. W przypadku krótkoterminowych i mniej traumatycznych interwencji prostsze metody znieczulenia są całkiem dopuszczalne, jeśli w takich przypadkach spełniają określone wymagania. Z drugiej strony warunkiem powodzenia złożonych, długotrwałych i traumatycznych operacji jest stosowanie połączonych metod znieczulenia z wykorzystaniem szeregu uzupełniających się środków podstawowych i pomocniczych.

Jeśli spróbujemy przeanalizować niektóre współczesne metody znieczulenia z punktu widzenia koncepcji składowej natury znieczulenia, to możemy dojść do wniosku, że stosowanie środka przeciwbólowego w dużych dawkach jako jedynego środka odurzającego, zgodnie z zaleceniami metody „znieczulenia bezstresowego”, jest decyzją jednostronną, gdyż znieczulenie np. jednym lekiem wziewnym. Wskazane jest stosowanie środków przeciwbólowych, aby zaspokoić tylko jeden składnik znieczulenia - analgezję. Dopuszczalną alternatywą jest znieczulenie zewnątrzoponowe, które może zapewnić odpowiednią analgezję.

Zgodnie z koncepcją komponentowości każdy ze składników znieczulenia charakteryzuje się szeregiem objawów klinicznych, które pozwalają ocenić, czy jego głębokość jest wystarczająca. Oceniając te objawy, anestezjolog podejmuje określone działania, aby stworzyć pacjentowi optymalne warunki. Główną zasadą jest wybór środków farmakologicznych, które mają selektywny wpływ na różne ogniwa łuku odruchowego. Zapominanie o tej zasadzie pozbawia pojęcie znieczulenia komponentowego jakiegokolwiek znaczenia. Pod tym względem niepokojąca jest tendencja do stosowania do znieczulenia absolutnie nieuzasadnionych złożonych kombinacji wielu leków, które wzajemnie się wzmacniają i powodują nadmiernie głębokie zahamowanie, które w niektórych przypadkach może prowadzić do poważnych powikłań. Na przykład znamy przypadek stosowania mieszaniny zawierającej droperidol, propanidyd, hydroksymaślan sodu, seduksen, środek przeciwbólowy, barbituran.

Jak pokazują przeprowadzone badania kliniczne, przy racjonalnym wykorzystaniu zaleceń wynikających z koncepcji natury składowej, odpowiednie warunki może zapewnić każdy rodzaj znieczulenia złożonego opartego na środkach wziewnych lub dożylnych. Mówiąc o „adekwatności” należy mieć świadomość, że definicja ta dotyczy nie tyle samego znieczulenia, czy samego środka znieczulającego, ale całej pomocy anestezjologicznej i dlatego w dużej mierze (jeśli nie w pełni) odzwierciedla doświadczenie i kwalifikacje anestezjologa, jego umiejętności, w oparciu o koncepcję znieczulenia komponentowego, stosować całą gamę znanych środków farmakologicznych i technik znieczulenia.

Neuroleptanalgezja może służyć jako jedna z uznanych opcji znieczulenia ogólnego, przeprowadzanego w oparciu o realizację koncepcji komponentu. Podtlenek azotu pełni w nim rolę nasennego i częściowo przeciwbólowego, dodatkowo podawany fentanyl nasila przeciwból, droperidol pozwala na osiągnięcie hiporefleksji, środki zwiotczające mięśnie powodują rozluźnienie mięśni, dzięki czemu wentylacja mechaniczna utrzymuje optymalny poziom wymiany gazowej. Jak widać, przedstawiono wszystkie składniki znieczulenia. Jeśli w takim połączeniu podtlenek azotu zostanie zastąpiony którymkolwiek z dożylnych środków znieczulających lub nasennych w dawce zapewniającej sen (np. Kroplowy wlew barbituranu, hydroksymaślanu sodu lub ketaminy), to otrzymujemy akceptowalną alternatywę w postaci „czystego” dożylnego znieczulenia złożonego.

Na koniec musisz wskazać niektóre korzyści. Przede wszystkim podział znieczulenia na oddzielne komponenty, selektywnie regulowany przez anestezjologa, stwarza całkowicie nową podstawę metodologiczną dla podania znieczulenia. Przy pewnym schemacie taktycznym anestezjolog działa w zależności od sytuacji. Obecność takiego schematu przesądza również o drugiej zalecie tej koncepcji - ułatwieniu procesu uczenia się dla znieczulenia skojarzonego we wszystkich jego odmianach.

Wreszcie jest jeszcze jeden aspekt, który może okazać się bardzo ważny w przyszłości. W ostatnich latach naukowcy szukali sposobów na zautomatyzowanie znieczulenia. Rozważenie znieczulenia jako połączenia pewnych składników powinno pomóc w praktycznym rozwiązaniu tego problemu. Rzeczywiście, aby uzyskać adekwatność znieczulenia, konieczne jest zapewnienie jego znanych składników.

Ocenę wyniku można podać w systemie binarnym jako „tak - nie”, tj. podana jest wymagana głębokość komponentu. Informacje można uzyskać na podstawie rejestracji sprzętu, obserwacji monitoringu i analizy zestawu cech, które określają pożądany poziom i są podstawą programowania pracy maszyny. Konieczne jest porównanie programu, wybór lub określenie wielkości i granic wahań głównych istotnych („roboczych”) cech, które stanowią podstawę działania komputera. Badania w tym kierunku są bardzo obiecujące i przyczynią się do całkowitej automatyzacji znieczulenia.

Lista referencji

Beloyartsev F.F. Components of General Anesthesia - M Medicine, 1977

Vanevsky V.L., Ershova T.G., Azarov V.I. i wsp. O adekwatności znieczulenia // Anest. i reanimatol. - 1984 - nr 5 - C 8-11

Gologorsky V.A. Niektóre składniki nowoczesnego znieczulenia kombinowanego // Klin. hir. - 1963 - nr 8 - C 50-56.

Gologorsky V.A., Usvatova I.Ya., Akhundov L.L. i wsp. Zmiany metaboliczne jako kryterium adekwatności niektórych rodzajów skojarzonego znieczulenia ogólnego // Znieczulenie i reanimatol - 1980 - № 2-С 13-17

Gologorskiy V.A., Grinenko T.F., Makarova L.D. O problemie adekwatności znieczulenia // Anest. i reanimatol. - 1988 - nr 2 - C 3-6

Darbinyan T.M., Baranova L.M., Grigoryants Ya.G. i in. Hamowanie neurowegetatywne jako składnik znieczulenia ogólnego // Znieczulenie i reanimatol - 1983 - № 2 - С 3-9

Zilber A.P. Fizjologia kliniczna w Anestezjologii i Reanimatologii M Medicine, 1984

Manevich A. 3. Ogólne i specyficzne elementy znieczulenia // Chirurgia - 1973 - nr 4 - Od 19-24

Ostrovsky V.Yu., Kletskin S.3., Kozhurova V.G. i wsp. Stres chirurgiczny i homeostaza // Med. ref. zhurn. - 1978 - IV - nr 11 - С 1 - 10

Tsyganiy A.A., Kozyar V.V., Penkov G.Ya. Ocena adekwatności znieczulenia ogólnego morfiną, promedolem, fentanylem, dipidolorem i pentazocyną u pacjentów z wadami serca mitralnego w zakresie kurczliwości i zwiotczenia mięśnia sercowego, hemodynamiki układowej, płucnej i wewnątrzsercowej // Anest i Reanimatol - 1986 - Nr 2 - С 3-5 ...

Blunme W P, Mcflroy PDA, Merrett J D i in.

Ellis F R, Humphrey D С Kliniczne aspekty zmian endokrynologicznych i metabolicznych związanych ze znieczuleniem i chirurgią // Uraz, stres i odporność w znieczuleniu i chirurgii - Butterworth, Londyn, 1982 - P 189-208

Emocjonalne i psychologiczne reakcje na znieczulenie i operację / Eds F Guerra, J A Aldrete - New York Grune & Stratton, 1980

Endokrynologia i anestezjolog / Ed T Oyama - Elsevier, Amsterdam, 1983 Hal] amae H Ocena ilościowa stresu chirurgicznego przy użyciu glukozy we krwi i tkankach oraz poziomu metabolizmu glikolitycznego // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S57-S59

Hall G. M. Analgezja i odpowiedzi metaboliczne na zabieg operacyjny // Znieczulenie bezstresowe Znieczulenie i tłumienie odpowiedzi na stres / Ed С Wood - Londyn, 1978 - P 19-22

Hall G. M. Inne modulatory reakcji stresowej na zabieg chirurgiczny // Znieczulenie regionalne 1884-1984 / Ed D B Scott i wsp. - Szwecja, 1984 - P 163-166

Haxholdt O. St., Kehlet H., Dyrberg V. Wpływ fentanylu na kortyzol i odpowiedź hiperglikemiczną na operację jamy brzusznej // Acta anaesth scand - 1981 - Vol 25, N 5 - P 434-436

Kehlet H Modyfikujący wpływ znieczulenia ogólnego i regionalnego na endokrynologiczną odpowiedź metaboliczną na zabieg chirurgiczny // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S38-S48

Kono K, Philbin D M, Coggms C I i wsp. Renal finction ans stress response when halothane lub fentanyl anesthesia // Anesth Analg - 1981 - Vol 60 - N 8 - P 552-556

Lovenstem E, Philbin D. M. Narkotyczne „znieczulenie” w latach osiemdziesiątych // Anestezjologia - 1981 - Tom 55, N 3 - P 195-197

Leve C. J. Zmiany w chemii osocza związane ze stresem // Uraz, stres i odporność w znieczuleniu i chirurgii - Butterworth, Londyn, 1982 - P 141 - 143

Linn B S, Jensen J Wiek i odpowiedź immunologiczna na stres chirurgiczny // Arch Surg - 1983 - Vol 118, N 4 - P 405-409

Mark J. B., Greenberg L. M. Świadomość śródoperacyjna i przełom nadciśnieniowy podczas znieczulenia tlenowego fentanylem diazepamem w dużych dawkach // Anesth Analg - 1983 - Vol 62, N 7 - P 698-700

Oka Y., Wakayama S., Oyama T. i wsp. Odpowiedź kortyzolu i hormonu antydiuretycznego na stres u pacjentów kardiochirurgicznych // Canad Anaesth Soc J - 1981 - Vol 28, N 4 - P 334-338

Pjlug A E, Halter J B, Tolas A G Poziomy katecholam osocza podczas znieczulenia i stresu chirurgicznego // Region Anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S49-S56

Prys-Roberts С Sercowo-naczyniowe skutki znieczulenia i chirurgii Przegląd pomiarów hemodynamicznych i ich interpretacja // Region Anesth 1982 - Vol 7, N 4 Suppl P SI - S7

Roizen M F, Horngan R W, Frazer B M Dawki znieczulające blokujące odpowiedzi adrenergiczne (stres) i sercowo-naczyniowe na nacięcie MAC BAR // Anesthesiology 1981 Vol 54, N 5 - P 390-398

Salo M Endokrynologiczna reakcja na znieczulenie i operację // Uraz, stres i odporność w znieczuleniu i chirurgii Butterworth London 1982 P 158 173

Sebel P. S. Bovill J. G. Schellekens A. P. M. i in. Hormonalne reakcje na stezję anatologiczną z wysokim dostaniem się fentanvl. Badanie z udziałem pacjentów poddawanych operacji kardiochirurgicznej // Brit J Anaesth 1981 Vol 5 J N 9 P 941 947

Sebel P S Bovill J G fakt czy błąd dotyczący znieczulenia opioidowego? // Brit J Anaesth 1982 Vol 54. - N 11 - P 1149-1150

Stanley T H Opioidy i znieczulenie bezstresowe fakt lub fikcja // Znieczulenie regionalne 1884 1984 / bD D B Scott i wsp. - ICM AB, Szwecja 1984 P 154158

Watkms J Salo M Trauma, stres i immumtv m znieczulenie i operacja - Butterworth London 1982

Wridler B Bormann B Lennartz H et al Plasma - ADH - spiegel als penoperatner Strtsspara meter 1 Mitteiling // Anasth Intensivther 1981 Vol Ib, N 6 ~ P 315 318 2 Witteilung // Anasth Intensivther - 1981 - Vol 15 N6-P 319 322

Wynands J E. Townsend G E, Wong P i wsp.

Wynands J. L., Wong P., Townsend G. E. i wsp. Narcotic Requirements for Intravenous Anesthesia // Anesth Analg 1984 - Vol 63 N 2 P 101-105

Zurich A. M. Urzna J., Yared J. P. i wsp. Porównanie efektów hemodynamicznych i hormonalnych znieczulenia z użyciem dużej pojedynczej dawki fentanylu i znieczulenia halotanem / podtlenkiem azotu w chirurgii tętnic wieńcowych // Anesth Analg 1982 - Vol N6 P 521-526.

Takiego snu nie można porównać ze zwykłym codziennym snem, w którym człowiek może obudzić się z najmniejszego szelestu. Podczas snu medycznego u osoby prawie wszystkie ważne systemy, z wyjątkiem układu sercowo-naczyniowego, są na chwilę wyłączone.

Lek do przedwstępnego leczenia

Przed przystąpieniem do znieczulenia ogólnego pacjent musi przejść specjalne szkolenie - premedykację. Prawie wszyscy ludzie odczuwają niepokój lub boją się operacji. Stres lękowy może mieć niezwykle negatywny wpływ na przebieg operacji. Pacjent w tej chwili ma ogromne To prowadzi do nieprawidłowego działania ważnych narządów - serca, nerek, płuc, wątroby, które są obarczone powikłaniami podczas operacji i po jej zakończeniu.

Z tego powodu anestezjolodzy uważają, że konieczne jest uspokojenie osoby przed operacją. W tym celu przepisuje mu leki uspokajające - nazywa się to premedykacją. W przypadku operacji zaplanowanych z wyprzedzeniem premedykację przeprowadza się dzień wcześniej. Jeśli chodzi o sytuacje awaryjne - bezpośrednio na stole operacyjnym.

Główne etapy, rodzaje i etapy znieczulenia ogólnego

Znieczulenie ogólne przeprowadza się w trzech etapach:

• Znieczulenie wstępne lub indukcja - przeprowadzane, gdy pacjent znajdzie się na stole operacyjnym. Wstrzykuje się mu leki zapewniające głęboki sen, całkowite odprężenie i złagodzenie bólu.
• Znieczulenie wspomagające - anestezjolog musi dokładnie obliczyć ilość potrzebnych leków. Podczas operacji wszystkie funkcje organizmu pacjenta są stale kontrolowane: mierzone jest ciśnienie krwi, monitorowane jest tętno i oddech. Ważnym wskaźnikiem w tej sytuacji jest praca serca oraz ilość tlenu i dwutlenku węgla we krwi. Anestezjolog musi znać wszystkie etapy operacji i czas jej trwania, aby w razie potrzeby mógł dodać lub zmniejszyć dawkę leków.
• Budzenie - wyjście ze znieczulenia. Anestezjolog dokonuje dokładnych obliczeń ilości leków, aby w porę wyprowadzić pacjenta z głębokiego snu. Na tym etapie leki powinny zakończyć swoje działanie, a osoba płynnie zaczyna się budzić. Wszystkie narządy i układy są włączone. Anestezjolog opuszcza pacjenta dopiero wtedy, gdy jest w pełni przytomny. Oddech pacjenta powinien się usamodzielnić, ciśnienie i tętno ustabilizować się, refleks i napięcie mięśniowe powinny całkowicie wrócić do normy.

Znieczulenie ogólne składa się z następujących etapów:

• Znieczulenie powierzchowne - znika nie czuć, ale pozostają odruchy mięśni szkieletowych i narządów wewnętrznych.
• Lekkie znieczulenie - rozluźniają się mięśnie szkieletowe, większość odruchów zanika. Chirurdzy mają możliwość wykonywania lekkich powierzchownych operacji.
• Pełne znieczulenie - rozluźnienie mięśni szkieletowych, zablokowane są prawie wszystkie odruchy i układy, z wyjątkiem układu sercowo-naczyniowego. Możliwe staje się wykonywanie operacji o dowolnej złożoności.
• Znieczulenie ultra głębokie - można powiedzieć, że jest to stan między życiem a śmiercią. Prawie wszystkie odruchy są zablokowane, mięśnie zarówno szkieletowe, jak i gładkie są całkowicie rozluźnione.

Rodzaje znieczulenia ogólnego:

• maska;
• dożylny;
• generał.

Okres adaptacji po znieczuleniu ogólnym

Po opuszczeniu przez pacjenta znieczulenia ogólnego lekarze monitorują jego stan. Powikłania znieczulenia ogólnego są niezwykle rzadkie. Istnieją wskazania po każdej operacji. Na przykład, jeśli operacja została wykonana na jamie brzusznej, przez pewien czas nie należy pić wody. W niektórych przypadkach jest to dozwolone. Kwestia ruchu pacjenta po operacji jest dziś niejednoznaczna. Kiedyś uważano, że pożądane jest, aby osoba pozostawała w łóżku tak długo, jak to możliwe. Dziś zaleca się wstawanie, samodzielne poruszanie się po dość krótkim czasie po operacji. Uważa się, że przyczynia się to do szybszego powrotu do zdrowia.

Wybór metody uśmierzania bólu

Za proces znieczulenia odpowiada anestezjolog. On, razem z chirurgiem i pacjentem, decyduje, jaki rodzaj uśmierzania bólu preferuje w tym lub innym przypadku. Na wybór metody uśmierzania bólu wpływa wiele czynników:

• Objętość planowanej interwencji chirurgicznej. Na przykład usunięcie pieprzyka nie wymaga znieczulenia ogólnego, ale interwencja chirurgiczna na narządach wewnętrznych pacjenta jest już poważną sprawą i wymaga głębokiego i długotrwałego snu lekarskiego.
• Stan pacjenta. Jeśli pacjent jest w ciężkim stanie lub przewiduje się jakiekolwiek powikłania operacji, o znieczuleniu miejscowym nie może być mowy.
• Doświadczenie i kwalifikacje chirurga. Anestezjolog z grubsza zna przebieg operacji, zwłaszcza w przypadkach, gdy nie jest to pierwsza współpraca z chirurgiem.
• Ale oczywiście anestezjolog, jeśli istnieje wybór i przy braku przeciwwskazań, zawsze wybierze metodę znieczulenia, która jest mu bliższa, iw tej kwestii lepiej na nim polegać. Niezależnie od tego, czy jest to znieczulenie ogólne, czy miejscowe, najważniejsze jest, aby operacja zakończyła się sukcesem.

Przypomnienie dla pacjenta przed operacją

Przed operacją zawsze istnieje komunikacja między pacjentem a anestezjologiem. Lekarz powinien zapytać o poprzednie operacje, jakie było znieczulenie i jak pacjent je przechodził. Bardzo ważne jest, aby pacjent opowiedział lekarzowi wszystko, nie tracąc przy tym najmniejszego szczegółu, ponieważ może to później odgrywać rolę podczas operacji.

Przed operacją pacjent musi pamiętać o chorobach, które musiał znosić przez cały okres swojego życia. Dotyczy to zwłaszcza chorób przewlekłych. Pacjent powinien również poinformować lekarza o lekach, które jest obecnie zmuszony do przyjmowania. Możliwe, że oprócz wszystkich powyższych, lekarz może zadać znacznie więcej dodatkowych pytań. Potrzebuje tych informacji, aby wykluczyć najmniejszy błąd przy wyborze metody uśmierzania bólu. Poważne powikłania znieczulenia ogólnego są niezwykle rzadkie, jeśli wszystkie czynności zarówno anestezjologa, jak i pacjenta zostały wykonane prawidłowo.

Znieczulenie miejscowe

Znieczulenie miejscowe w większości przypadków nie wymaga interwencji anestezjologa. Chirurdzy mogą samodzielnie uśmierzyć ten rodzaj bólu. Po prostu wstrzykują lek do miejsca operacji.

W przypadku znieczulenia miejscowego zawsze istnieje ryzyko wstrzyknięcia niewystarczającej ilości leku i wyczucia progu bólu. W takim przypadku nie panikuj. Musisz poprosić lekarza o dodanie leku.

Znieczulenie podpajęczynówkowe

W przypadku znieczulenia rdzeniowego (rdzeniowego) wstrzyknięcie wykonuje się bezpośrednio do rdzenia kręgowego. Pacjent odczuwa tylko sam zastrzyk. Po wprowadzeniu znieczulenia całe dolne ciało staje się odrętwiałe, traci wszelką wrażliwość.

Ten rodzaj znieczulenia jest z powodzeniem stosowany w chirurgii kończyn dolnych, urologii i ginekologii.

Znieczulenie zewnątrzoponowe

W znieczuleniu zewnątrzoponowym cewnik wprowadza się w obszar między kanałem kręgowym a rdzeniem kręgowym, przez który

Niekiedy służy do łagodzenia bólu podczas porodu, a często do długotrwałych operacji z zakresu ginekologii i urologii.

Co jest lepsze, znieczulenie zewnątrzoponowe czy ogólne? To jest dziś bardzo kontrowersyjna kwestia. Każdy ma na ten temat własne argumenty.

Maska znieczulająca

Znieczulenie maską lub wziewne znieczulenie ogólne podaje się do organizmu przez drogi oddechowe pacjenta. Przy tego rodzaju znieczuleniu sen jest podtrzymywany dzięki specjalnemu gazowi, który anestezjolodzy dostarczają przez maskę nakładaną na twarz pacjenta. Służy do lekkich krótkotrwałych operacji.

Jeśli stosuje się znieczulenie maską, najważniejsze dla pacjenta jest słuchanie lekarza: oddychaj, gdy prosi, rób to, co mówi, odpowiadaj na zadawane przez niego pytania. Dzięki znieczuleniu za pomocą maski łatwo jest uśpić pacjenta i równie łatwo go obudzić.

Znieczulenie dożylne

W przypadku znieczulenia dożylnego leki nasenne i relaksujące są wstrzykiwane bezpośrednio do żyły. Pozwala to osiągnąć szybki efekt i wysokiej jakości rezultaty.

Znieczulenie dożylne może być stosowane do wielu różnych operacji. Najczęściej występuje w chirurgii klasycznej.

Znieczulenie ogólne wieloskładnikowe z rozluźnieniem mięśni

Ten rodzaj znieczulenia nazywany jest wieloskładnikowym, ponieważ łączy w sobie maskę i znieczulenie dożylne. Oznacza to, że składniki znieczulenia ogólnego podaje się w postaci leków dożylnie oraz w postaci gazów przez układ oddechowy. Ten rodzaj znieczulenia pozwala osiągnąć maksymalne rezultaty.

Rozluźnienie mięśni - rozluźnienie wszystkich mięśni szkieletowych. To bardzo ważny punkt podczas przeprowadzania operacji.

Ogólne znieczulenie. Przeciwwskazania

Istnieją przeciwwskazania do stosowania znieczulenia ogólnego:

• niewydolność sercowo-naczyniowa;
• ciężka niedokrwistość;
• zawał mięśnia sercowego;
• zapalenie płuc;
• ostre choroby nerek i wątroby;
• astma oskrzelowa;
• napady padaczkowe;
• leczenie przeciwzakrzepowe;
• takie jak tyreotoksykoza, niewyrównana cukrzyca, choroby nadnerczy;
• pełny brzuch;
• ciężkie zatrucie alkoholem;
• brak anestezjologa, niezbędnych leków i sprzętu.

Znieczulenie ogólne i miejscowe to bardzo ważny element współczesnej chirurgii. Żadna operacja nie odbywa się bez uśmierzenia bólu. W tej kwestii medycynie trzeba oddać to, co się jej należy, bo nie każdy może znieść bolesny szok.

»» Nr 2 "99 (Wykład. Część 1)

A.U. Lekmanov, A.I. Saltanov

Współczesna koncepcja znieczulenia ogólnego opiera się głównie na pojęciach, takich jak adekwatność i składowy charakter znieczulenia. Przez adekwatność znieczulenia rozumiemy nie tylko zgodność jego poziomu z charakterem, ciężkością i czasem trwania urazu chirurgicznego, ale także uwzględnienie jego wymagań zgodnie z wiekiem pacjenta, współistniejącą patologią, nasileniem stanu wyjściowego, charakterystyką stanu neurowegetatywnego itp. Jednocześnie zapewniona jest adekwatność znieczulenia zarządzając różnymi elementami postępowania anestezjologicznego. Główne komponenty nowoczesnego znieczulenia ogólnego realizują następujące efekty: 1) hamowanie percepcji psychicznej (hipnoza, głębokie uspokojenie); 2) blokowanie impulsów bólowych (doprowadzających) (analgezja); 3) hamowanie reakcji autonomicznych (hiporefleksja); 4) zatrzymanie aktywności ruchowej (rozluźnienie mięśni lub krótkowzroczność).

Aby utrzymać odpowiednie znieczulenie i spełnić zasadę wieloskładnikowej, we współczesnej anestezjologii stosuje się różne środki farmakologiczne, które odpowiadają jednemu z głównych składników znieczulenia - nasennym, przeciwbólowym, zwiotczającym mięśnie. Wykorzystanie tych środków w pomocy anestezjologicznej stawia główny wymóg dla leków - być może blisko 100% skuteczności, ponieważ brak lub niewystarczający efekt może prowadzić do poważnych komplikacji.

Ponadto nowoczesna farmakologia umożliwia uzyskanie dodatkowych ważnych właściwości leków stosowanych w znieczuleniu ogólnym. Ich właściwości farmakokinetyczne powinny obejmować: liniowość dystrybucji, krótki okres półtrwania leku, klirens niezależny od funkcji organizmu, eliminację leku niezależną od narządów, brak kumulacji leku w organizmie, nieaktywne metabolity. W takim przypadku parametry farmakokinetyczne nie powinny zależeć od wieku, masy ciała i płci pacjenta.

Można również podkreślić pożądane właściwości farmakodynamiczne nowych środków znieczulających: czas działania zależny od dawki, możliwość podawania w postaci wlewu (co pozwala na stosowanie nowoczesnych leków w trybie ciągłego zwiększania dawki), szybki powrót do zdrowia oraz brak interakcji z innymi lekami.

W związku z tym niedawno pojawiła się koncepcja tzw. „Idealnego” leku farmakologicznego. Prawdopodobnie niemożliwe jest stworzenie leku spełniającego wszystkie życzenia farmakokinetyczne i farmakodynamiczne, ale takie podejście sugeruje główne kierunki i trendy w rozwoju farmakologii.

Pediatrzy doskonale zdają sobie sprawę z takich cech organizmu dziecka, jak zmniejszenie zdolności wiązania białek, zwiększona objętość dystrybucji, zmniejszenie proporcji tkanki tłuszczowej i masy mięśniowej, co znacząco zmienia farmakokinetykę i farmakodynamikę większości środków znieczulających. W związku z tym początkowa dawka i odstępy czasu między kolejnymi podaniami u dzieci często różnią się znacznie od dawek u dorosłych pacjentów. Należy również pamiętać, że w anestezjologii dziecięcej zdecydowana większość zabiegów chirurgicznych (w tym najmniejszych) oraz badań diagnostycznych wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym.

Znieczulenie wziewne

Wdychanie (w literaturze anglojęzycznej - „lotny” (lotny) środek znieczulający z parownika aparatu anestezjologicznego w procesie wentylacji dostaje się do pęcherzyków płucnych, których łączna powierzchnia przekracza 90 m 2. Stopniowo wzrasta ciśnienie parcjalne (napięcie) środka znieczulającego iz płuc wraz z krwią dostaje się W tym samym czasie w takich narządach jak mózg, wątroba, nerki, serce, stres środka znieczulającego gwałtownie wzrasta, równolegle ze wzrostem jego napięcia w płucach, natomiast w mięśniach, a zwłaszcza w tkance tłuszczowej, stres znieczulenia narasta bardzo wolno i pozostaje znacznie w tyle narośla w płucach.

Metabolizm środka wziewnego w organizmie odgrywa rolę w rozwoju znieczulenia. W tabeli 1 przedstawiono dane dotyczące właściwości fizykochemicznych nowoczesnych środków do inhalacji. Ponieważ przemiana metaboliczna jest albo nieznaczna (20% w halotanie), albo bardzo niska (w przypadku innych nowoczesnych leków), istnieje pewna zależność między wartością stężenia we wdychaniu a osiąganiem tego stężenia w tkankach organizmu. Bezpośrednio proporcjonalna zależność dotyczy tylko podtlenku azotu, który nie podlega metabolizmowi. W przypadku innych środków znieczulających efekt ten pojawia się tylko przy bardzo wysokich stężeniach wziewnych.

W mechanizmie dystrybucji i późniejszej absorpcji wyróżnia się dwie fazy. W pierwszej fazie płucnej napięcie wziewnego środka znieczulającego stopniowo wzrasta od dróg oddechowych do pęcherzyków płucnych i dalej do naczyń włosowatych płuc. Gdy podaż środka znieczulającego zostaje zatrzymana, proces przebiega w przeciwnym kierunku. Optymalne wskaźniki oddychania zewnętrznego przyczyniają się do przyspieszonego nasycenia organizmu, a ich zaburzenia temu zapobiegają. W fazie krążenia środek znieczulający jest wchłaniany przez krew i transportowany do tkanek.

Tymczasem głębokość znieczulenia zależy głównie od jego napięcia w mózgu. Z kolei wiąże się to z napięciem środka znieczulającego we krwi. Napięcie środka znieczulającego we krwi jest w pewnym stopniu związane z parametrami fizjologicznymi, takimi jak objętość wentylacji pęcherzykowej (faza płucna) i rzut serca pacjenta, tak więc zmniejszenie wentylacji pęcherzykowej lub zwiększenie rzutu serca wydłuża okres indukcji. Odwrotnej zmianie tych wskaźników, na przykład gwałtownemu spadkowi rzutu serca we wstrząsie, towarzyszy bardzo szybkie pogłębienie znieczulenia, które może prowadzić do niebezpiecznych konsekwencji w związku z przedawkowaniem środka znieczulającego. Podczas wychodzenia ze znieczulenia szczególnie ważna jest mała objętość wentylacji pęcherzykowej, co prowadzi do znacznego wydłużenia tego okresu.

Ważniejszy wpływ wywiera rozpuszczalność środka znieczulającego we krwi - tzw. Współczynnik rozpuszczalności Oswalda. Jak widać z przedstawionych danych (Tabela 1), rozpuszczalność wziewnych środków znieczulających jest albo niska (desfluran, sewofluran, podtlenek azotu), albo wysoka (halotan, izofluran, enfluran). Natomiast eter dietylowy, metoksyfluran, chloroform i trójchloroetylen, które są obecnie mało używane, mają bardzo wysoką rozpuszczalność.

Tabela 1 Właściwości fizykochemiczne anestetyków wziewnych

Tabela 2 Charakterystyka inhalacji

Im wyższa rozpuszczalność we krwi środka znieczulającego, tym dłużej trwa osiągnięcie równowagi. Dlatego w przypadku stosowania silnie rozpuszczalnych środków znieczulających po wstrzyknięciu do znieczulenia wiadomo, że stężenia są wyższe niż wymagane do rozwoju stanu znieczulenia, a po osiągnięciu wymaganej głębokości stężenie wdychane jest zmniejszane. Nie jest to wymagane w przypadku słabo rozpuszczalnych środków znieczulających.

Wysoka rozpuszczalność środka znieczulającego wiąże się z wyraźną bezwładnością jego działania na mózg, tak że zmianie jego stężenia wziewnego towarzyszy opóźnione przesunięcie napięcia środka znieczulającego w mózgu, w przeciwieństwie do leków słabo rozpuszczalnych, których zmianie stężenia towarzyszy prawie natychmiastowa zmiana napięcia w mózgu. W konsekwencji stosowanie środków znieczulających o niskiej rozpuszczalności pozwala anestezjologowi na łatwiejszą kontrolę i szybką zmianę głębokości znieczulenia. W związku z tym przy wyjściu ze znieczulenia proces ten przebiega szybciej przy zastosowaniu słabo rozpuszczalnych środków znieczulających.

Siłę znieczulającą anestetyku wziewnego ocenia się zwykle na podstawie wartości minimalnego stężenia pęcherzykowego (MAC), tj. minimalne wydechowe stężenie środka znieczulającego, które u 50% pacjentów całkowicie hamuje odpowiedź motoryczną na standardowy bodziec bólowy. We współczesnej anestezjologii stosuje się głównie środki znieczulające zawierające halogeny, które w zależności od siły ich potencjału znieczulającego można uszeregować zgodnie z MAC (tab. 1) w kolejności malejącej: halotan, izofluran, enfluran / sewofluran i desfluran. Niemożliwe jest osiągnięcie MAC za pomocą podtlenku azotu, dlatego jest stosowany tylko jako składnik znieczulenia.

W anestezjologii dziecięcej często stosuje się obwód nieodwracalny, który ma szereg wad w porównaniu z obwodem odwracalnym, w szczególności utratę ciepła pacjenta, zanieczyszczenie atmosfery na sali operacyjnej, duże zużycie gazów anestetycznych. W ostatnich latach, w związku z pojawieniem się nowej generacji technologii i monitoringu anestezjologiczno-oddechowego, coraz częściej stosuje się metodę obwodu odwróconego według systemu anestezjologii niskoprzepływowej. Całkowity przepływ gazu jest mniejszy niż 1 l / min.

W tabeli 2 przedstawiono dane dotyczące wpływu stosowanych obecnie w Rosji halogenowych środków znieczulających na niektóre parametry homeostazy. Zwracamy uwagę na takie wspólne dla nich cechy, jak działanie kardiodepresyjne, wzrost siły działania niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie i wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Nie wolno nam zapominać o tak potencjalnie niebezpiecznej, choć dość rzadkiej, właściwości anestetyków wziewnych zawierających chlorowce, jak wywoływanie złośliwej hipertermii. U dzieci rozwija się częściej (1 przypadek na 15 000-50 000) niż u dorosłych (1 przypadek na 50 000-100 000 pacjentów). Niebezpieczne objawy hipertermii złośliwej obejmują pojawienie się sztywności mięśni szkieletowych równolegle z postępującym wzrostem temperatury ciała po inhalacji lotnych środków znieczulających.

Wreszcie bardzo istotną wadą anestetyków wziewnych jest udowodniony negatywny wpływ na personel sali operacyjnej, zwłaszcza anestezjologów i pielęgniarki anestezjologiczne.

W strukturze znieczulenia ogólnego środki wziewne stosuje się u dzieci znacznie częściej niż u dorosłych. Wynika to przede wszystkim z powszechnego stosowania maski znieczulającej u dzieci. Najpopularniejszym środkiem znieczulającym w Rosji jest halotan (fluorotan), który jest zwykle stosowany w połączeniu z podtlenkiem azotu. Niestety enfluran i izofluran są znacznie mniej powszechne. Nowe anestetyki wziewne desfluran i sewofluran nie są jeszcze stosowane w Rosji.

Należy zauważyć, że siła znieczulenia wziewnych środków znieczulających w dużej mierze zależy od wieku (uważa się, że MAC zmniejsza się wraz z wiekiem). U dzieci, zwłaszcza niemowląt, MAC wziewnych środków znieczulających jest znacznie wyższy niż u dorosłych pacjentów. Aby utrzymać tę samą głębokość znieczulenia u niemowląt, wymagany jest około 30% wzrost stężenia środka znieczulającego w porównaniu z dorosłymi. Jak dotąd przyczyny takiego stanu rzeczy pozostają niejasne.

Osobliwością dzieciństwa jest również szybsze spożycie i dystrybucja lotnych środków znieczulających u dzieci w porównaniu z dorosłymi. Może to być spowodowane szybkim wzrostem stężenia anestetyków pęcherzykowych u dzieci z powodu wysokiego stosunku wentylacji pęcherzykowej do czynnościowej pojemności resztkowej. Istotny jest także wysoki indeks sercowy i jego stosunkowo wysoki udział w mózgowym przepływie krwi. Prowadzi to do tego, że u dzieci wprowadzenie i wyjście ze znieczulenia, przy zachowaniu wszystkich innych warunków, następuje szybciej niż u dorosłych. Jednocześnie możliwy jest bardzo szybki rozwój efektu kardiodepresyjnego, zwłaszcza u noworodków.

Halotan (Ftorotan, Narcotan, Fluotan) jest obecnie najpowszechniejszym środkiem znieczulającym w Rosji. Jest to przezroczysty płyn o słodkawym zapachu („zapach zgniłych jabłek”), przechowywany w ciemnych butelkach. Jego opary są niepalne i niewybuchowe.

Halotan u dzieci powoduje stopniową utratę przytomności (w ciągu 1-2 minut), nie podrażnia błon śluzowych dróg oddechowych. Wraz z jego dalszym narażeniem i wzrostem stężenia wdychanego do 2,4-4% obj., 3-4 minuty po rozpoczęciu inhalacji, następuje całkowita utrata przytomności. Halotan ma stosunkowo niskie właściwości przeciwbólowe, dlatego zwykle łączy się go z podtlenkiem azotu lub narkotycznymi środkami przeciwbólowymi. Halotan ma wyraźne działanie rozszerzające oskrzela, co jest prawdopodobnie związane ze stymulacją beta-adrenergiczną, działaniem na cAMP, a zatem z rozluźnieniem mięśni gładkich oskrzelików. Dlatego może być szczególnie przydatny u dzieci z astmą oskrzelową. Jednocześnie halotan wpływa na oddychanie - zmniejsza objętość oddechową, zwiększa tempo oddychania, powoduje zatrzymywanie dwutlenku węgla. Dzieci, z wyjątkiem noworodków, są mniej wrażliwe na hamujący wpływ leku na oddychanie.

Halotan różni się od innych anestetyków zawierających chlorowce tym, że gwałtownie zwiększa wrażliwość na egzogenne katecholaminy, dlatego ich podawanie podczas znieczulenia halotanem jest przeciwwskazane. Ma również działanie kardiodepresyjne (hamuje zdolność inotropową mięśnia sercowego), zwłaszcza w dużych stężeniach, zmniejsza obwodowy opór naczyniowy i ciśnienie krwi. Halotan znacznie zwiększa mózgowy przepływ krwi i nie może być zalecany u dzieci z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym.

Metabolizm halotanu zachodzi w wątrobie, w wyniku czego powstają trifluoroacetyloetanoloamid, chlorobromodifluoroetylen i kwas trifluoroacetylowy. Te metabolity są wydalane z organizmu średnio w ciągu trzech tygodni. Wiadomo, że halotan może powodować rozwój tak zwanego halotanowego zapalenia wątroby, chociaż nie ma testów identyfikujących pojawiające się zapalenie wątroby jako halotan. Jej częstość u dorosłych pacjentów wynosi około 1:30 000. U dzieci doniesienia o rozwoju zapalenia wątroby typu halotan są niezwykle rzadkie. Jednak nie zaleca się stosowania halotanu u dzieci z chorobami wątroby.

Enfluran (Etrane) - Ponieważ jego rozpuszczalność we krwi / gazach jest nieco niższa niż w przypadku halotanu, indukcja i wybudzanie ze znieczulenia są nieco szybsze. Posiada właściwości przeciwbólowe. Wyraźny jest depresyjny wpływ na oddychanie. Działanie kardiodepresyjne Etranu jest jeszcze wyraźniejsze niż halotanu, jednak zwiększa wrażliwość na egzogenne katecholaminy o 3 razy mniej i dlatego może być stosowany u dzieci otrzymujących epinefrynę (adrenalinę). Tachykardia podczas ekspozycji na Etran jest spowodowana odruchami baroreceptorów. Etran zwiększa łóżeczka mózgowe i ciśnienie wewnątrzczaszkowe, wpływ na działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie jest większy niż halotanu

Dane dotyczące hepatotoksyczności Etranu niewiele różnią się od danych dotyczących halotanu. Istnieją doniesienia o nefrotoksycznym działaniu metabolitów etranu u dorosłych pacjentów z powodu wzrostu stężenia nieorganicznych jonów fluorkowych przy przedłużonej ekspozycji na lek, dlatego nie zaleca się ich długotrwałego znieczulenia u dzieci z zaburzeniami czynności nerek.

Przy stężeniu Etranu powyżej 2,5% w EEG widoczne są zrosty o działaniu przypominającym padaczkę, które zwiększają się wraz z hipokapnią i maleją wraz z hiperkapnią, chociaż aktywność przeciwpadaczkową jest wykrywana klinicznie przy niskich stężeniach (0,5-1,5%). Dlatego u dzieci z padaczką należy zachować ostrożność podczas stosowania dużych stężeń Etranu.

Izofluran jest jeszcze mniej rozpuszczalny niż etran; metabolizuje około 0,2% leku, więc znieczulenie izofluranem jest łatwiejsze do opanowania, a indukcja i powrót do zdrowia są szybsze niż w przypadku halotanu. Działa przeciwbólowo. W przeciwieństwie do halotanu i etranu, izofluran nie wywiera istotnego wpływu na mięsień sercowy, jedynie w dużych dawkach można zaobserwować kardiodepresję. Izofluran obniża ciśnienie krwi z powodu rozszerzenia naczyń i nieznacznie zwiększa częstość akcji serca z powodu odruchu baroreceptorowego w odpowiedzi na rozszerzenie naczyń. Nie uwrażliwia mięśnia sercowego na katecholaminy. Mniej niż halotan i etrane wpływa na perfuzję mózgu i ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Wady izofluranu obejmują zwiększenie indukcji produktywnego wydzielania dróg oddechowych, kaszel oraz dość częste (ponad 20%) przypadki skurczu krtani u dzieci. Dlatego istnieją zalecenia dotyczące przeprowadzenia indukcji u dzieci halotanem, a następnie zamiany na izofluran.

Desfluran i sewofluran to anestetyki wziewne najnowszej generacji.

Metabolizm desfluranu jest minimalny, siła działania nie jest wysoka (MAC - 6-7,2%) przy bardzo niskim stosunku krew / gaz. Jego zastosowanie u dzieci wykazało, że podczas indukcji wywołuje podniecenie u prawie 100% dzieci, a skurcz krtani występuje często. Operacja przebiega przy wdychaniu desfluranu bardzo płynnie w warunkach wyjątkowo stabilnej hemodynamiki. Lek jest eliminowany bardzo szybko, dzięki czemu powrót do zdrowia trwa około 9 minut (przy znieczuleniu halotanem - 19 minut).

Sewofluran praktycznie nie podrażnia górnych dróg oddechowych i jest przyjemny w wdychaniu. Czas indukcji jest znacznie krótszy niż w przypadku enfluranu i 1,5-2 razy dłuższy niż w przypadku halotanu. Sewofluran jest eliminowany szybciej niż halotan, ale wolniej niż desfluran. Sewofluran nieznacznie obniża ogólnoustrojowe ciśnienie krwi i ma niewielki lub żaden wpływ na częstość akcji serca. Wpływ sewofluranu, podobnie jak desfluranu, na łóżeczka mózgowe i ciśnienie wewnątrzczaszkowe jest podobny do izofluranu. Jednocześnie po znieczuleniu sewofluranem znacznie wzrasta stężenie jonów fluorkowych w osoczu, a zatem możliwe jest działanie nefrotoksyczne. Inną negatywną cechą leku jest to, że nie jest stabilny w obecności wapna sodowanego, co utrudnia użycie obwodu odwracalnego.

Dlatego dzisiaj, mówiąc o „idealnym” środku do znieczulenia wziewnego u dzieci, możemy powiedzieć, że sewofluran jest najbliższy tego środka wywołującego znieczulenie, a desfluran dla jego utrzymania i powrotu do zdrowia.

Podtlenek azotu to bezbarwny gaz cięższy od powietrza o charakterystycznym zapachu i słodkawym smaku, nie jest wybuchowy, choć wspomaga spalanie. Dostarczany jest w postaci płynnej w cylindrach, dzięki czemu 1 kg ciekłego podtlenku azotu wytwarza 500 litrów gazu. Nie metabolizuje w organizmie. Ma dobre właściwości przeciwbólowe, ale jest bardzo słabym środkiem znieczulającym, dlatego stosuje się go jako składnik znieczulenia wziewnego lub łącznie z lekami dożylnymi. Stosuje się go w stężeniach nie większych niż 3: 1 w stosunku do tlenu (wyższe stężenia obarczone są rozwojem hipoksemii). Depresja serca i układu oddechowego, wpływ na łóżeczka mózgowe jest minimalny. Wady podtlenku azotu obejmują konieczność zmniejszenia respirabilnej frakcji tlenu (FiO2). Ponadto jest wielokrotnie bardziej rozpuszczalny niż azot, który jest głównym składnikiem powietrza w zamkniętych przestrzeniach organizmu. Dlatego po indukcji podtlenek azotu może powodować bardzo szybkie wypieranie azotu i pod tym względem powodować wyraźne rozdęcie jelita, gwałtowny wzrost wrodzonej rozedmy płuc lub wzrost odmy opłucnowej. Dlatego podczas indukcji najpierw przeprowadza się odazotowanie poprzez inhalację 100% tlenu przez maskę przez 4-5 minut, a dopiero potem rozpoczyna się inhalacja podtlenku azotu. Wręcz przeciwnie, po zakończeniu znieczulenia po zaprzestaniu inhalacji podtlenek azotu nadal płynie z krwi do płuc przez pewien czas zgodnie z prawami dyfuzji. W związku z tym niemożliwe jest natychmiastowe przejście na oddychanie powietrzem atmosferycznym i podawanie tlenu pacjentowi przez 4-5 minut.

Ponadto długotrwała ekspozycja na podtlenek azotu może prowadzić do rozwoju mielodepresji i agranulocytozy. Stwierdzono, że nawet śladowe stężenia podtlenku azotu utleniają witaminę B12, której brak obniża aktywność niezbędnej do syntezy DNA syntetazy metioniny. Służba zdrowia Stanów Zjednoczonych i większości krajów europejskich wprowadziła wartości progowe dla dopuszczalnych stężeń podtlenku azotu w powietrzu w pomieszczeniach (25-100 ppm), których przekroczenie jest szkodliwe dla zdrowia personelu.

Tlen jest integralną częścią każdego znieczulenia wziewnego. Jednocześnie powszechnie wiadomo dzisiaj, że hiperoksygenacja może prowadzić do skutków patologicznych. W ośrodkowym układzie nerwowym prowadzi do naruszenia termoregulacji i funkcji umysłowych, zespołu konwulsyjnego. W płucach hiperoksja powoduje zapalenie błony śluzowej dróg oddechowych i rozpad środka powierzchniowo czynnego. Stosowanie 100% tlenu jest szczególnie niebezpieczne u wcześniaków, u których w związku z tym rozwija się wtórna fibroplazja prowadząca do ślepoty. Uważa się, że u takich dzieci jest to spowodowane ostrym skurczem naczyń niedojrzałej siatkówki przy wysokim stężeniu tlenu. Dopiero po 44 tygodniach ciąży hiperoksja nie prowadzi do skurczu naczyń siatkówki. Dlatego wyznaczanie wysokich stężeń tlenu jest przeciwwskazane u takich dzieci! W razie potrzeby monitorowanie należy prowadzić przy podawaniu tlenu w stężeniach, którym towarzyszy ciśnienie tętnicze tlenu (PaO2) nie większe niż 80–85 mm Hg. U starszych dzieci, z poważnym ryzykiem niedotlenienia, należy w miarę możliwości unikać 100% stężenia tlenu, chociaż w skrajnych przypadkach można uciekać się do jego inhalacji nie dłużej niż jeden dzień. Stężenie tlenu we wdychanej mieszaninie do 40% można wykorzystać przez kilka dni.

Specjalne składniki znieczulenia

W zależności od umiejscowienia i charakteru procesu patologicznego w ośrodkowym układzie nerwowym, jeden ze specyficznych komponentów nabiera wiodącego znaczenia: kontrola czynności funkcjonalnej, ciśnienie wewnątrzczaszkowe, mózgowy przepływ krwi itp. Mimo to centralne miejsce w neuroanestezjologii należy do zarządzania objętościami i ciśnieniami wewnątrzczaszkowymi, tj. faktycznie zapobiegając nadciśnieniu wewnątrzczaszkowemu. Jeszcze raz podkreślamy, że najlepsze warunki, a co za tym idzie najmniej inwazyjność zabiegów chirurgicznych, uzyskuje się przy pomocy określonych komponentów, ale tylko przy idealnym przestrzeganiu ogólnych zasad anestezjologii, przede wszystkim zapewnienia drożności dróg oddechowych, odpowiedniej wymiany gazowej i stabilnej hemodynamiki. Zapewnienie dostępu (zarządzanie objętościami i ciśnieniami wewnątrzczaszkowymi). Konwencjonalnie zawartość wewnątrzczaszkowa składa się z następujących objętości: samego mózgu (komórki i płyn międzykomórkowy), krwi (w tętnicach, naczyniach włosowatych i żyłach) oraz płynu mózgowo-rdzeniowego. Uszkodzenie układu nerwowego zaburza ich normalne proporcje (miejscowy lub rozproszony wzrost objętości samego mózgu z nowotworami, urazami, ropniami, obrzękami itp., Wzrost wypełnienia krwi, w szczególności przy urazie mózgu u dzieci, zwiększenie objętości płynu mózgowo-rdzeniowego przy zaburzeniu jego krążenia). Ale nawet jeśli przed operacją nie ma takich patologicznych objętości, dostęp do głębokich formacji jest możliwy tylko przy zmniejszeniu całkowitej objętości zawartości wewnątrzczaszkowej w celu stworzenia przestrzeni operacyjnej i zmniejszenia urazów mózgu. W tym celu zaproponowano różne metody, zwykle tymczasowo zmniejszając jedną ze wskazanych objętości. Przy już istniejącej patologii wskazane jest podjęcie wysiłków w celu normalizacji (zmniejszenia) patologicznie zwiększonej objętości, tj. łączą znieczulenie z intensywną terapią. Obecnie stosowane są następujące główne metody.

Drenaż postawy. Przy swobodnej drożności płynu mózgowo-rdzeniowego w pozycji Fowlera, a tym bardziej w pozycji siedzącej, zmniejsza się objętość płynu mózgowo-rdzeniowego w jamie czaszki i ułatwiony jest dostęp do głębokich formacji. Jednak zmniejszenie całkowitej objętości nie trwa długo, ponieważ objętość krwi wewnątrzczaszkowej zwiększa się kompensacyjnie. Ta metoda, która jest podstawą innych metod, jest najczęściej łączona z hiperwentylacją, stosowaniem środków saluretycznych lub sztuczną hipotensją.

Drenaż lędźwiowy i komorowy. U pacjentów z prawidłowym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym usuwa się 10-15 ml płynu mózgowo-rdzeniowego za pomocą nakłucia lędźwiowego (rzadziej cewnika). Jeśli zauważy się nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, metodę można zastosować dopiero wtedy, gdy wszystko jest gotowe do rozcięcia opony twardej. W przeciwnym razie, gdy wydalona zostanie nawet niewielka ilość płynu mózgowo-rdzeniowego, może dojść do zaklinowania i nieodwracalnego uszkodzenia mózgu.

W przypadku interwencji w tylnym dole czaszki i wodogłowiu wykonuje się nakłucie komorowe, a płyn mózgowo-rdzeniowy jest usuwany bezpośrednio z komór. Należy wziąć pod uwagę, że nadmierne jego wydalanie może przyczynić się do zapaści mózgu, pęknięcia żył i krwiaka podtwardówkowego.

Saluretyki

Najczęściej furosemid podaje się dożylnie w dawce 20-40 mg (1 2 ml 2% roztworu). Po kilku minutach zaczyna się obfity shurez. Działanie leku trwa około 3 h. Spadek objętości tkanki mózgowej, płynu międzykomórkowego i mózgowo-rdzeniowego uzyskuje się z powodu ogólnego odwodnienia (hipowolemia!) Przy jednoczesnej utracie Na +, K + i C1 -. Jednocześnie zmniejsza się reakcja naczyń na katecholaminy, nasila się działanie tubokuraryny i leków blokujących zwoje. Biorąc pod uwagę szybkość działania leku, wskazane jest stosowanie go nie od razu w celu ułatwienia dostępu, ale tylko wtedy, gdy drenaż postawy i hiperwentylacja są nieskuteczne. Należy zauważyć, że prawie podobny, w każdym razie wystarczający efekt daje powolne dożylne podanie 4–10 ml 2,4% roztworu aminofiliny. Nie należy go podawać pacjentom z niedociśnieniem tętniczym i zaburzeniami rytmu serca, takimi jak tachyarytmie.

Osmodiuretyki

Diuretyki osmotyczne - mocznik, mannitol, gliceryna - służą do zapewnienia dostępu i zwalczania ostrego obrzęku mózgu podczas interwencji neurochirurgicznej. Ich główną zaletą jest szybkie działanie, dzięki czemu są niezastąpione w sytuacjach krytycznych. Aby zapewnić dostęp, są one środkiem rezerwowym w przypadkach, gdy inne metody są nieskuteczne lub przeciwwskazane. Mocznik stosuje się w dawce 1 g / kg w postaci 30% roztworu na 10% roztworze glukozy (roztwór przygotowuje się ex tempore), podgrzewając go do 22-25 ° C. Roztwór wstrzykuje się z szybkością 100-140 kropli na minutę. -30 minut rozluźnia mózg. Podobnie (w zakresie dawek i szybkości podawania) stosuje się 20% roztwór mannitolu i 20% roztwór glicerolu (szczególnie do podawania dożylnego!) Zmniejszenie objętości mózgu uzyskuje się na skutek odwodnienia przestrzeni głównie międzykomórkowych i zmniejszenia objętości płynu mózgowo-rdzeniowego na tle ogólnego odwodnienia organizmu i hipowolemii, dlatego konieczne jest wyrównanie strat wody i elektrolitów (przy stosowaniu mocznika z powodu wzmożonego krwawienia należy stosować hemostatyki), bez obawy o zjawisko „odbicia”. To ostatnie ma ogromne znaczenie przy wielokrotnym długotrwałym stosowaniu osmodiuretyków, co nie jest związane z rozważanym problemem. Istotne miejsce w spadku objętości wewnątrzczaszkowych zajmuje wentylacja mechaniczna w trybie hiperwentylacji - gdy Pa О2 wynosi około 4 kPa (30 mm Hg). przypadki stosowania nitroprusydku sodu). Hipotermia zmniejsza objętość tkanki mózgowej, ale oczywiście używanie jej tylko w celu zapewnienia dostępu jest niepraktyczne. Zatem do dyspozycji anestezjologa jest wiele metod kontroli objętości i ciśnień wewnątrzczaszkowych, ale nie same metody są ważne, ale przestrzeganie poniższych zasad.

1) należy wziąć pod uwagę dwufazowy efekt każdej metody zmniejszającej ciśnienie wewnątrzczaszkowe (po zakończeniu stosowania leku lub metody ciśnienie może ponownie wzrosnąć, a nawet zwiększyć się od początkowego);

2) jakakolwiek metoda zmienia głównie jedną z objętości, powodując przeciwnie skierowane działanie innych komponentów;

3) pożądane zmniejszenie objętości (ciśnienia) wewnątrzczaszkowego najlepiej osiągnąć kombinacją metod, a nie intensywnym stosowaniem jednej metody;

4) jakakolwiek metoda narusza mechanizmy autoregulacji, dlatego konieczne jest ciągłe monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego przez cały okres kontroli tego parametru,

5) konieczna jest korekta funkcji życiowych narządów i układów, zaburzona metodami mającymi na celu zmniejszenie objętości wewnątrzczaszkowej, przede wszystkim metabolizmu wodno-elektrolitowego.

Kontrolowane niedociśnienie jest z pewnością wskazane w interwencjach przy tętniakach (zwłaszcza olbrzymich) naczyniach mózgowych. Jednak metoda ta jest często stosowana przy usuwaniu guzów bogato unaczynionych (oponiaki, angioendothelioma). Stosując kontrolowane niedociśnienie w neuroanestazologii, konieczne jest rozwiązanie dwóch przeciwstawnych zadań, aby zapewnić maksymalne zmniejszenie przepływu krwi w tętniaku lub guzie oraz zapobiec niedokrwiennemu uszkodzeniu mózgu. Niebezpieczeństwo tego ostatniego pogłębia ściskanie mózgu w celu zapewnienia dostępu do patologicznych formacji, co na tle sztucznego niedociśnienia prowadzi do pustki naczyń krwionośnych (niedokrwienie rektyfikacyjne). Można uznać, że udowodniono, iż obniżenie skurczowego ciśnienia krwi do 60 mm Hg przez 30-40 minut jest bezpieczne [Manevich i in., 1974; Eckenhoff J. et al., 1963] Jednakże czasami konieczne jest głębsze obniżenie ciśnienia krwi. Zaproponowano nawet całkowite zatrzymanie krążenia krwi, ale pod ochroną hipotermii. W większości przypadków przy zabiegach neurochirurgicznych powyższy poziom i czas trwania niedociśnienia są wystarczające. Ciśnienie krwi obniża się za pomocą leków blokujących zwoje - pentaminy, arfonady itp. Dożylnie podaje się pentaminę w dawce 10-15 mg, po czym ocenia się działanie i pogłębia hipotensję przez dodatkowe podanie 20-50 mg. Czas działania jednej dawki wynosi od 20 do 60 minut. Arfonad podaje się w postaci 0,1% roztworu w 5% roztworze glukozy (1 mg / ml) z szybkością 60-80 kropli na minutę. Wymagany poziom niedociśnienia osiąga 2-4 minuty po podaniu 20-30 mg. Aby to utrzymać, lek podaje się dalej z szybkością 40-60 kropli / min. Od połowy lat 70-tych nitroprusydek sodu jest coraz częściej stosowany w neuroanestezjologii do kontrolowanego niedociśnienia. Badania przeprowadzone przez autorów krajowych i zagranicznych (w szczególności w naszej klinice przez V.I. Salalykin i wsp.) Wykazały, że będąc bezpośrednim środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne, lek ten niezawodnie zapewnia wazoplegię, a jego działanie jest łatwe do kontrolowania. W tym przypadku przepływ krwi w mózgu albo się nie zmienia, albo nieznacznie wzrasta (ryc. 26.2). Jedynym poważnym zagrożeniem jest zatrucie cyjankami. Dzieje się tak jednak tylko wtedy, gdy przekraczają dopuszczalną dawkę całkowitą. Nitroprusydek wstrzykuje się kroplowo w 0,01% roztworze i praktycznie zmienia się ciśnienie krwi (spada lub wzrasta) natychmiast po zmianie szybkości podawania leku. Szereg czynników potęguje działanie substancji stosowanych do kontrolowanego niedociśnienia w zabiegach neurochirurgicznych. Jest to pozycja podwyższona, w której dawkę zmniejsza się 2 razy, aw pozycji siedzącej w ogóle nie ma potrzeby stosowania takich leków. Dawki są znacznie zmniejszone na tle znieczulenia fluorotanem, neuroleptanalgezji i przy stosowaniu tubokuraryny. Aby zmniejszyć negatywny wpływ obniżenia ciśnienia krwi na mózg, kontrolowane niedociśnienie rozpoczyna się bezpośrednio przed operacją, gdy jest to konieczne. Jedynie w przypadku interwencji w tętniakach tętnic dąży się do zmniejszenia ciśnienia od momentu rozpoczęcia dostępu do tętniaka, aby zapobiec pęknięciu tętniaka. W przypadku konieczności długiego i głębokiego obniżenia ciśnienia tętniczego podaje się dodatkowo tiopental sodu zgodnie z opisaną metodą.

Udostępnij dobrze;)

Pod składnikami znieczulenia ogólnego należy przez to rozumieć ukierunkowane działania w zakresie ekspozycji medycznej lub aparaturowej, mające na celu zapobieganie lub osłabianie niektórych ogólnych reakcji patofizjologicznych spowodowanych urazem operacyjnym lub chorobą operacyjną. Istnieje siedem wspólnych elementów. Pierwszym z nich jest wyłączenie świadomości, które osiąga się za pomocą jednego lub drugiego leku. Należy podkreślić, że do wyłączenia świadomości wystarczy znieczulenie powierzchowne. Najczęściej do tego celu używa się najmniej nieszkodliwego podtlenku azotu lub połączenia podtlenku azotu z tlenem i 0,5-1% objętościowo fluorotanu. Znieczulenie powierzchowne, które wyłącza świadomość, jednocześnie częściowo (w zależności od rodzaju znieczulenia ogólnego) oddziałuje na dwa składniki - działanie przeciwbólowe i hamowanie neurowegetatywne. Współczesna anestezjologia nie wyznacza znieczuleniu ogólnemu innych zadań, ponieważ samo głębokie znieczulenie jest rodzajem agresji, która powoduje wyraźne zmiany w ważnych narządach i układach.

Drugi składnik - znieczulenie, jak wspomniano powyżej, można częściowo osiągnąć za pomocą znieczulenia ogólnego. Należy jednak podkreślić, że można tu mówić jedynie o tłumieniu psychoemocjonalnej składowej bólu przy zachowaniu neurowegetatywnych i neuroendokrynnych reakcji na bodźce bólowe. Aby wyeliminować te reakcje, nowoczesna anestezjologia stosuje specyficzne silne środki przeciwbólowe, najlepiej o krótkim działaniu. Gdyby operacjom nie towarzyszyły wyraźne zaburzenia patofizjologiczne, wówczas znieczulenie miejscowe byłoby idealnym lekarstwem na uśmierzenie bólu. Ten ostatni jest obecnie dość szeroko stosowany w małych operacjach ambulatoryjnych. Różne rodzaje znieczulenia miejscowego (przewodnictwo, znieczulenie przeztwardówkowe) są stosowane jako znieczulenie jako składnik znieczulenia ogólnego w wielu placówkach medycznych.

Hamowanie neurowegetatywne to trzeci składnik nowoczesnego znieczulenia. Jak sama nazwa wskazuje, mówimy tutaj o zapobieganiu nadmiernym reakcjom autonomicznego układu nerwowego, czyli o ich hamowaniu, ucisku, ale nie blokowaniu. Pierwsze dwa składniki znieczulenia w pewnym stopniu zmniejszają reakcje neurowegetatywne, co może wystarczyć w przypadku zabiegów chirurgicznych na małą skalę. Jednak w operacjach urazowych konieczne jest stosowanie specjalnych leków neuroleptycznych (droperidol), które wywołując zahamowanie neurowegetatywne przyczyniają się do zachowania mechanizmów kompensacyjnych organizmu i wygładzenia okresu pooperacyjnego.

Czwarty składnik - rozluźnienie i unieruchomienie mięśni - pozwala na stworzenie warunków niezbędnych do operacji. W mononarkozy wymagane rozluźnienie mięśni osiągnięto poprzez ich znaczne pogłębienie, co samo w sobie jest niedopuszczalne w nowoczesnym znieczuleniu. W związku z tym, aby uzyskać mnopleginę, zaczęto stosować specjalne leki - środki zwiotczające mięśnie, które czasowo rozluźniają mięśnie prążkowane, a tym samym pozwalają nie zwiększać stężenia środka znieczulającego ogólnego we krwi głębiej niż poziom powierzchniowy. Jednak stosowanie środków zwiotczających z reguły wymaga obecności piątego składnika - utrzymania odpowiedniej wymiany gazowej za pomocą sztucznej wentylacji, ponieważ mięśnie oddechowe są narażone na działanie środków zwiotczających mięśnie. Utrzymanie odpowiedniej wymiany gazowej jest jednym z głównych elementów nowoczesnego znieczulenia. Właściwie to brak tego składnika przez długi czas uniemożliwiał rozwój chirurgii klatki piersiowej, gdyż w stanach odmy chirurgicznej nie było mowy o prawidłowości wymiany gazowej. Szybko rozwijająca się hipoksja i gnperkapnia zanegowały wyniki genialnie wykonanych operacji. Tak się wydaje. problem nierozwiązywalny, przestał istnieć wraz z początkiem ery stosowania środków zwiotczających mięśnie i sztucznej wentylacji.

Dla małych operacjektóre nie wymagają całkowitego rozluźnienia mięśni i nie wpływają znacząco na funkcję oddychania zewnętrznego, zamiast sztucznej wentylacji można zastosować metodę wentylacji pomocniczej. Jak sama nazwa wskazuje, metoda ta jest stosowana przy zachowaniu spontanicznego oddechu pacjenta. Podczas wentylacji pomocniczej płuc anestezjolog synchronicznie z inhalacją spontaniczną pacjenta wstrzykuje do płuc dodatkową objętość mieszanki gazowo-narkotycznej ręcznie lub (jeśli w aparacie anestezjologicznym z systemem wyłączania jest blokada wentylacji pomocniczej).

Utrzymanie odpowiedniego krążenia krwi - szósty z rzędu, ale jeden z pierwszych pod względem ważności, składnik nowoczesnego znieczulenia. Podczas zabiegu największe zmiany zachodzą w objętości krwi krążącej (BCC), w mniejszym stopniu wpływa na czynność pompującą serca i napięcie naczyniowe. Należy podkreślić, że zmniejszenie BCC może wiązać się nie tylko, a czasem nie tyle, z utratą krwi z rany operacyjnej, ile z odkładaniem się krwi w różnych narządach, tkankach i naczyniowych kolektorach żylnych. Stopień odkładania się może czasami osiągnąć tak wielką wielkość, że u pacjenta podczas operacji bez widocznych oznak zewnętrznego krwawienia rozwija się typowy obraz wstrząsu krwotocznego.

Dlatego jest to oczywiste anestetysta Aby ocenić BCC, należy kierować się nie tyle pomiarem zewnętrznej utraty krwi, co specjalnymi metodami oznaczania BCC lub (w przypadku ich braku) danymi kliniki. Dziś doskonale zdają sobie z tego sprawę wszyscy anestezjolodzy, którzy w każdej operacji, nawet o średniej złożoności, dokonują terminowego uzupełnienia deficytu BCC, a raczej próbują zapobiec znacznemu spadkowi BCC. Osiąga się to poprzez wstępne (jeszcze przed utratą krwi!) Wprowadzenie krwi i substytutów krwi lub stosowanie specjalnych metod mających na celu zmniejszenie krwawienia do tkanek (sztuczne podciśnienie, niedokrwienie ortostatyczne). To właśnie dzięki takiemu podejściu szok operacyjny. co najczęściej wiązało się z gwałtownym spadkiem BCC, tj. w rzeczywistości był to szok krwotoczny, zaczyna znikać wszędzie tam, gdzie jest nowoczesne znieczulenie.

Znaczenie dla odpowiedniego ukrwienia duża liczba tkanek obwodowych (głównie mięśni) ma stan małych naczyń tętniczych i żylnych, tj. naczynia zapewniające tzw. odpowiednią mikrokrążenie. Jak wspomniano powyżej, nadmierne reakcje adrenergiczne towarzyszące każdej traumatycznej operacji przyczyniają się do naruszenia mikrokrążenia. Zapewniając hamowanie neurowegetatywne i neuroendokrynne specjalnymi środkami wymienionymi powyżej, anestezjolog zapobiega w ten sposób zaburzeniom mikrokrążenia i sprzyja odpowiedniemu ukrwieniu obwodowemu.

Trudniej zarządzać rzut serca. Do regulacji rzutu serca nowoczesna anestezjologia dysponuje kompleksem leków kardiotonicznych, które zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego. Stosowane są również metody stymulacji mechanicznej i elektrycznej (przeciwdziałanie, elektrostymulacja serca), aw niektórych przypadkach przejście do sztucznego krążenia. Wraz z wprowadzeniem oksygenatorów membranowych do praktyki klinicznej anestezjolodzy byli w stanie przeprowadzać długotrwałe sztuczne krążenie i tym samym kontrolować rzut serca nie tylko podczas samej operacji, ale także w ciągu 2-3 tygodni.