Diagnostyka różnicowa. Metody i metody diagnozowania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego Jeśli ból nie ustępuje, należy zastosować narkotyczne środki przeciwbólowe

Rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w typowym przebiegu klinicznym i terminowa hospitalizacja nie jest bardzo trudne. Diagnostyka staje się trudna w nietypowym przebiegu, gdy nie ma zgodności między zmianami patomorfologicznymi a ich objawami klinicznymi, a także w skomplikowanych formach. Błędy diagnostyczne występują w 10-15% przypadków. W tym przypadku najczęstszymi błędnymi diagnozami są ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie trzustki, perforacja wrzodów żołądka i dwunastnicy, ostra niedrożność jelit, prawostronne odmiedniczkowe zapalenie nerek lub paranephritis, prawostronne zapalenie płuc dolnego płata.

- Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego jest często trudnym zadaniem. Dzieje się tak, gdy woreczek żółciowy jest niski, gdy schodzi do prawego obszaru biodrowego, a jego stan zapalny symuluje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. I odwrotnie, przy wysokim podwątrobowym umiejscowieniu wyrostka robaczkowego, jego zapalenie klinicznie niewiele różni się od ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Aby odróżnić te dwie choroby, należy wziąć pod uwagę szczegóły historii. Pacjenci z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego często zauważają, że ból w prawym podżebrzu występował wcześniej, z reguły występował po spożyciu tłustych i pikantnych potraw.

Ból w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest bardziej intensywny z charakterystycznym napromienianiem prawego barku, łopatki i okolicy nadobojczykowej. Objawy zatrucia i ogólne objawy zapalenia w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego są wyraźniejsze niż w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Badanie palpacyjne jamy brzusznej pozwala wyraźniej zidentyfikować lokalizację bólu i napięcia w ścianie brzucha, charakterystycznych dla każdej z chorób. W tym przypadku duże znaczenie ma wykryty powiększony woreczek żółciowy. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego nie określa się objawów wyrostka robaczkowego. Wykonane badanie USG pozwala na wykrycie objawów ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i jego powikłań. W najtrudniejszych sytuacjach diagnostycznych laparoskopia diagnostyczna pozwala rozwiać wszelkie wątpliwości.

- Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z ostrym zapaleniem trzustki

Obraz kliniczny ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i ostrego zapalenia trzustki ma wiele wspólnego, zwłaszcza, że \u200b\u200bmożliwe jest połączenie tych chorób. W obu chorobach początek wiąże się z błędami w diecie, pojawiają się bóle w nadbrzuszu, powtarzające się wymioty. Charakterystyczną cechą ostrego zapalenia trzustki jest otaczający charakter bólu. Przy badaniu palpacyjnym największy ból występuje w okolicy nadbrzusza, w prawym podżebrzu jest mniej wyraźny niż w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, nie wykrywa się wzrostu pęcherzyka żółciowego. Ostre zapalenie trzustki charakteryzuje się wzrostem zawartości enzymów trzustkowych w osoczu krwi, przede wszystkim amylazy, oraz diastazurią. Duże znaczenie w diagnostyce różnicowej ma ultrasonografia i laparoskopia diagnostyczna. To ostatnie ma decydujące znaczenie w trudnych sytuacjach diagnostycznych. Ponadto pozwala, po potwierdzeniu diagnozy, rozwiązać problem leczenia poprzez wykonanie odpowiedniej operacji.

W związku z tym, że w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego są niekiedy bardzo wyraźne - powtarzające się wymioty, wzdęcia, niedowład jelitowy z zatrzymaniem gazów i stolca - konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z ostrą niedrożnością jelit. W diagnostyce różnicowej pomaga fakt, że przy ostrej niedrożności jelit ból jest często skurczowy. Do prawidłowej diagnozy przyczyniają się również objawy kliniczne, takie jak „odgłos rozpryskiwania”, rezonująca perystaltyka jelit, dodatni objaw Valyi i inne specyficzne objawy ostrej niedrożności jelit. Decydujące znaczenie ma zwykłe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej, ujawniające miseczki Kloybera.

- Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z wrzodami żołądka i dwunastnicy

Przy nietypowym przebiegu perforowanych wrzodów żołądka i dwunastnicy, gdy perforowany otwór jest zakryty, obraz kliniczny może przypominać ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. W takich przypadkach należy wziąć pod uwagę anamnestyczne dane charakterystyczne dla obu chorób. W przypadku owrzodzeń perforowanych wymioty nie są charakterystyczne, są to częste objawy zapalenia na początku choroby. Niezbędną pomocą w rozpoznaniu jest badanie rentgenowskie, które ujawnia wolny gaz w jamie brzusznej podczas perforacji.

- Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z zapalną chorobą nerek

Obraz kliniczny ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego może być symulowany przez prawostronną kolkę nerkową lub choroby zapalne nerek (odmiedniczkowe zapalenie nerek, paranephritis). Ból w okolicy lędźwiowej, charakterystyczny dla tych chorób, może promieniować do prawego podżebrza. Ból można określić palpacyjnie w prawym podżebrzu i po prawej stronie pępka. Ostre choroby prawej nerki charakteryzują się bolesnością podczas opukiwania okolicy lędźwiowej po prawej stronie, co jest pozytywnym objawem Pasternatsky'ego. Podczas badania pacjenta należy zwrócić uwagę na anamnestyczne dane o obecności chorób urologicznych, analizę moczu, która pozwala zidentyfikować krwiomocz lub zmiany charakterystyczne dla zapalenia (białko, leukocyturia). W niektórych przypadkach przydatne jest wykonanie urografii wydalniczej, USG, chromocystoskopii.

- Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby.

Ostremu wirusowemu zapaleniu wątroby może towarzyszyć ból w prawym górnym kwadrancie. W przeciwieństwie do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego choroba ta może ujawnić okres prodromalny, ważne dane epidemiologiczne (kontakt z pacjentami z zapaleniem wątroby, transfuzje krwi, podawanie produktów biologicznych). Podczas badania pacjenta z zapaleniem wątroby z reguły nie wykrywa się powiększonego pęcherzyka żółciowego, nacieku w prawym podżebrzu, zjawisk otrzewnowych. W przypadku podejrzenia zapalenia wątroby niezbędne jest badanie zawartości enzymów wątrobowych w osoczu krwi.

Wirusowe zapalenie wątroby charakteryzuje się stałym wzrostem poziomu transaminaz. Chociaż te enzymy wątrobowe mogą wzrosnąć w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, po 24-48 godzinach ich stężenie wraca do normalnego poziomu i, z rzadkimi wyjątkami, ich wartości osiągają taki sam poziom jak w zapaleniu wątroby.

- Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z niewirusowym zapaleniem wątroby.

Zaostrzenie przewlekłego niewirusowego zapalenia wątroby u alkoholików jest klinicznie trudne do odróżnienia od ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Jednocześnie występuje również silny ból i tkliwość podczas badania palpacyjnego w prawym podżebrzu. Studiując historię, można zidentyfikować fakt nadużywania alkoholu. Miejscowe i ogólne objawy zapalenia są mało wyraźne. Często stwierdza się powiększenie wątroby. Leukocytoza krwi obwodowej i transaminazy osoczowe są zwykle prawidłowe lub nieznacznie podwyższone. Ultradźwięki wykrywa ważne oznaki zmian zwyrodnieniowych i zapalnych wątroby. Szczególnie dokładną diagnozę można postawić za pomocą biopsji wątroby pod kontrolą USG. W trudnych przypadkach diagnostycznych należy skorzystać z diagnostycznej laparoskopii.

Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z ostrym prawostronnym zapaleniem płuc i opłucnej.

Ostre prawostronne zapalenie płuc i zapalenie opłucnej charakteryzują się kaszlem, bólem w klatce piersiowej związanym z ruchami oddechowymi. Dane z osłuchiwania i perkusji klatki piersiowej pomagają w diagnostyce różnicowej. Jednocześnie ujawnia się osłabienie oddychania, świszczący oddech, tępość tonu perkusyjnego charakterystycznego dla zapalenia płuc i zapalenia opłucnej. RTG klatki piersiowej ujawni naciekanie tkanki płucnej, obecność płynu w jamie opłucnej.

- Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z ostrym zawałem mięśnia sercowego.

Diagnostyka różnicowa z ostrym zawałem mięśnia sercowego opiera się na danych klinicznych i elektrokardiograficznych. W przeciwieństwie do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ból w ostrym zawale mięśnia sercowego jest zlokalizowany za mostkiem i w lewej połowie klatki piersiowej, czemu towarzyszą zaburzenia hemodynamiczne. W tym przypadku ogólne i miejscowe objawy zapalenia nie są charakterystyczne. Zmiany w EKG w czasie mają kluczowe znaczenie.

Trudności w rozpoznaniu pojawiają się w nietypowym przebiegu choroby, gdy nie ma paralelizmu między zmianami patomorfologicznymi woreczka żółciowego a objawami klinicznymi, a także w powikłaniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z nieograniczonym zapaleniem otrzewnej, gdy z powodu ciężkiego zatrucia i rozlanego charakteru bólu brzucha nie można ustalić źródła zapalenia otrzewnej.

Błędy diagnostyczne w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego występują w 12-17% przypadków. Błędnymi diagnozami mogą być takie diagnozy ostrych chorób narządów jamy brzusznej, jak ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy, ostre zapalenie trzustki, niedrożność jelit i inne. Czasami diagnozę ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego dokonuje się z prawostronnym zapaleniem płuc, zapaleniem paranowirusowym, odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Błędy w rozpoznaniu prowadzą do złego wyboru metody leczenia i opóźnień w interwencji chirurgicznej.

Najczęściej na etapie przedszpitalnym zamiast ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego rozpoznaje się ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność jelit i ostre zapalenie trzustki. Zwraca się uwagę, że kierując pacjentów do szpitala, błędy diagnostyczne częściej występują w starszej grupie wiekowej (10,8%) niż w grupie pacjentów poniżej 60. roku życia.

Tego rodzaju błędy popełniane na etapie przedszpitalnym z reguły nie niosą ze sobą szczególnych konsekwencji, gdyż każda z wymienionych powyżej rozpoznań jest bezwzględnym wskazaniem do pilnej hospitalizacji pacjentów w szpitalu chirurgicznym. Potwierdzenie takiej błędnej diagnozy również w szpitalu może być przyczyną poważnych błędów taktyczno-technicznych (nieprawidłowo dobrany dostęp chirurgiczny, błędne usunięcie wtórnie zmienionego wyrostka robaczkowego itp.). Dlatego diagnostyka różnicowa między ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego a klinicznie podobnymi chorobami ma szczególne znaczenie praktyczne.

W niektórych przypadkach odróżnienie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest raczej trudnym zadaniem klinicznym. Diagnostyka różnicowa jest szczególnie trudna, gdy woreczek żółciowy znajduje się nisko, a jego stan zapalny symuluje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego lub odwrotnie, przy wysokim (podwątrobowym) położeniu wyrostka robaczkowego ostre zapalenie wyrostka robaczkowego pod wieloma względami przypomina klinicznie ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Podczas badania pacjentów należy mieć na uwadze, że pacjenci w starszej grupie wiekowej najczęściej cierpią na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. W historii pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego często występują powtarzające się napady bólu w prawym podżebrzu z charakterystycznym napromienianiem, aw niektórych przypadkach bezpośrednie wskazania kamicy żółciowej. Ból w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego nie jest tak intensywny, jak w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego i nie promieniuje do prawego obręczy barkowej, barku i łopatki. Ogólny stan pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, przy pozostałych stanach bez zmian, jest zwykle cięższy. Wymioty w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego - pojedyncze, w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego - powtarzające się. Badanie palpacyjne brzucha pozwala zidentyfikować lokalizację bólu i napięcia mięśniowego ściany brzucha charakterystycznych dla każdej z tych chorób. Obecność powiększonego i bolesnego pęcherzyka żółciowego ostatecznie wyklucza wątpliwości diagnostyczne.

Istnieje wiele podobieństw w klinicznych objawach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i ostrego zapalenia trzustki: anamnestyczne wskazania kamicy żółciowej, ostry początek choroby po błędzie w diecie, lokalizacja bólu w górnej części brzucha, powtarzające się wymioty. Charakterystycznymi cechami ostrego zapalenia trzustki są: ból obręczy, silny ból w okolicy nadbrzusza i znacznie mniej nasilony w prawym podżebrzu, brak powiększenia pęcherzyka żółciowego, diastazuria, nasilenie ogólnego stanu pacjenta, co jest szczególnie charakterystyczne dla martwicy trzustki.

Ponieważ w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego obserwuje się powtarzające się wymioty i często występuje zjawisko niedowładu jelit z wzdęciami i zatrzymaniem stolca, może pojawić się podejrzenie ostrej obturacyjnej niedrożności jelit. Ten ostatni wyróżnia się skurczowym charakterem bólu z lokalizacją nietypową dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, perystaltyką rezonansową, „szumem rozpryskiwania”, dodatnim objawem Valya i innymi specyficznymi objawami ostrej niedrożności jelit. W diagnostyce różnicowej decydujące znaczenie ma zwykła fluoroskopia jamy brzusznej, pozwalająca na rozpoznanie obrzęku pętli jelitowych (objaw „rur narządowych”) i poziomu płynu (miseczka Kloybera).

Obraz kliniczny perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy jest tak charakterystyczny, że rzadko trzeba go odróżnić od ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Wyjątkiem jest zakryta perforacja, zwłaszcza jeśli jest ona powikłana tworzeniem się ropnia podwątrobowego. W takich przypadkach należy się liczyć z historią owrzodzenia, ostrym początkiem choroby z bólem w nadbrzuszu „sztyletem” i brakiem wymiotów. Niezbędną pomoc diagnostyczną zapewnia badanie rentgenowskie, które pozwala zidentyfikować obecność wolnego gazu w jamie brzusznej.

Kolce nerkowej, a także chorobom zapalnym prawej nerki i tkanki okołonerkowej (odmiedniczkowe zapalenie nerek, paranephritis, itp.) Może towarzyszyć ból w prawym podżebrzu i tym samym symulować kliniczny obraz ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W związku z tym podczas badania pacjentów konieczne jest zwrócenie uwagi na historię urologiczną, dokładne zbadanie okolicy nerek, aw niektórych przypadkach konieczne staje się zastosowanie ukierunkowanego badania układu moczowego (analiza moczu, urografia wydalnicza, chromocystoskopia itp.).

Diagnostyka instrumentalna ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Zmniejszenie częstości występowania błędnej diagnozy w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest ważnym zadaniem w praktycznej chirurgii. Można go z powodzeniem rozwiązać jedynie przy powszechnym stosowaniu takich nowoczesnych metod diagnostycznych, jak ultrasonografia, laparoskopia, wsteczna cholangiopankreatografia (RPCH).

Echa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego obejmują pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego i otaczającą ją obwódkę ujemną echo (podwojenie ściany) (ryc. 9).

Postać: 9. Obraz ultrasonograficzny ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Występuje pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego (między czarną i białą strzałką) i niewielka ilość płynu wokół niej (pojedyncza biała strzałka)

Wysoka dokładność diagnostyczna laparoskopii w ostrym brzuchu pozwala na szerokie zastosowanie metody w diagnostyce różnicowej. Wskazania do laparoskopii w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego są następujące:

1. Niejednoznaczność rozpoznania ze względu na nieprzekonujący obraz kliniczny ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i niemożność ustalenia przyczyny „ostrego brzucha” innymi metodami diagnostycznymi.

2. Trudności w określeniu metodami klinicznymi nasilenia zmian zapalnych w pęcherzyku żółciowym i jamie brzusznej u pacjentów z wysokim stopniem ryzyka operacyjnego.

3. Trudności w wyborze metody leczenia (zachowawczej lub operacyjnej) przy „zamazanym” obrazie klinicznym ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Zgodnie ze wskazaniami laparoskopia u pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego pozwala nie tylko na wyjaśnienie rozpoznania i głębokości zmian patomorfologicznych w pęcherzyku żółciowym oraz rozpowszechnienie zapalenia otrzewnej, ale także na prawidłowe rozwiązywanie problemów terapeutycznych i taktycznych. Powikłania związane z laparoskopią są niezwykle rzadkie.

W przypadku powikłań ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z żółtaczką obturacyjną lub zapaleniem dróg żółciowych ważne jest posiadanie dokładnych informacji o przyczynach ich rozwoju i stopniu niedrożności dróg żółciowych przed operacją. Aby uzyskać te informacje, RPHG wykonuje się poprzez kaniulację dużej brodawki dwunastnicy pod kontrolą dwunastnicy (ryc. 10, 11). RPHG należy wykonać w każdym przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z ciężkimi objawami klinicznymi upośledzonego odpływu żółci do jelita. Dzięki udanemu badaniu kontrastowemu można zidentyfikować kamienie w przewodzie żółciowym, określić ich lokalizację i poziom zablokowania przewodu, ustalić długość zwężenia przewodu żółciowego. Określenie charakteru patologii dróg żółciowych metodą endoskopową pozwala na poprawne rozwiązanie pytań dotyczących terminu operacji, ilości operacji na drogach żółciowych pozawątrobowych, a także możliwości wykonania papilotomii endoskopowej w celu wyeliminowania przyczyn. powodując żółtaczkę obturacyjną i zapalenie dróg żółciowych.

Analizując cholangiopankreatogramy najtrudniej jest poprawnie zinterpretować stan końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego ze względu na możliwość fałszywych oznak jego porażki na radiogramach. Najczęstszą błędną diagnozą jest zwężenie bliznowaciejącej brodawki sutkowej dwunastnicy, natomiast obraz RTG zwężenia może wynikać z przyczyn czynnościowych (obrzęk brodawki, utrzymujący się skurcz zwieracza). Według naszych danych błędną diagnozę organicznego zwężenia brodawki dwunastnicy dużej stawia się w 13% przypadków. Błędne rozpoznanie zwężenia brodawki sutkowej może prowadzić do nieprawidłowych „działań taktycznych”. Aby uniknąć niepotrzebnych zabiegów chirurgicznych na brodawce dwunastnicy, endoskopowe rozpoznanie zwężenia powinno być weryfikowane podczas operacji przy użyciu optymalnego zestawu badań śródoperacyjnych.

Postać: 10. RPHG jest normalne. PP - przewód trzustkowy; F - woreczek żółciowy; О - wspólny przewód wątrobowy

Postać: 11. RPHG. Wizualizuje się wspólny kamień przewodu żółciowego (zaznaczony strzałką).

W celu skrócenia okresu przedoperacyjnego u pacjentów z żółtaczką obturacyjną i zapaleniem dróg żółciowych, w pierwszej dobie po przyjęciu do szpitala wykonuje się endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną.

Taktyka terapeutyczna w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Główne postanowienia dotyczące taktyki terapeutycznej w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego zostały opracowane podczas VI sesji plenarnej Zarządu Ogólnounijnego Towarzystwa Chirurgów (Leningrad, 1956 i Kiszyniów, 1976). Zgodnie z tymi przepisami taktyka chirurga w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego powinna być aktywnie wyczekiwana. Taktyka `` poczekaj i zobacz '' jest uznawana za błędną, ponieważ chęć rozwiązania procesu zapalnego środkami zachowawczymi prowadzi do poważnych komplikacji i opóźnionych operacji.

Zasady taktyki leczenia aktywnego oczekiwania są następujące.

1. Wskazaniami do pilnego zabiegu operacyjnego, który wykonuje się w ciągu pierwszych 2-3 godzin od momentu hospitalizacji chorego, są zgorzelinowe i perforowane zapalenie pęcherzyka żółciowego oraz zapalenie pęcherzyka żółciowego powikłane rozlanym lub rozlanym zapaleniem otrzewnej.

2. Wskazaniami do pilnego zabiegu operacyjnego, który wykonuje się 24-48 godzin po przyjęciu chorego do szpitala, są brak efektu leczenia zachowawczego przy zachowaniu objawów zatrucia i miejscowych objawów otrzewnowych, a także przypadki nasilenia zatrucia ogólnego i pojawienia się objawów podrażnienia otrzewnej, co wskazuje o postępie zmian zapalnych w pęcherzyku żółciowym i jamie brzusznej.

3. W przypadku braku objawów zatrucia i miejscowych zjawisk otrzewnowych chorzy poddawani są leczeniu zachowawczemu. Jeżeli w wyniku zabiegów zachowawczych możliwe jest zatrzymanie zapalenia woreczka żółciowego, o zabiegu u tych pacjentów decyduje się indywidualnie po kompleksowym badaniu klinicznym, w tym badaniu rentgenowskim dróg żółciowych i przewodu pokarmowego. Interwencja chirurgiczna w tej kategorii pacjentów wykonywana jest w okresie „zimna” (nie wcześniej niż 14 dni od zachorowania), z reguły bez wypisywania pacjentów ze szpitala.

Z wymienionych wskazań wynika, że \u200b\u200bzachowawcza metoda leczenia może być stosowana tylko w nieżytowej postaci zapalenia pęcherzyka żółciowego oraz w przypadkach zapalenia pęcherzyka żółciowego, przebiegającego bez zapalenia otrzewnej lub z łagodnymi objawami miejscowego zapalenia otrzewnej. We wszystkich innych przypadkach pacjenci z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego powinni być operowani w trybie pilnym lub pilnym.

Powodzenie operacji w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego w dużej mierze zależy od jakości przygotowania przedoperacyjnego i prawidłowej organizacji samej operacji. W nagłych przypadkach pacjenci wymagają krótkotrwałej intensywnej terapii mającej na celu odtruwanie organizmu i korygowanie zaburzeń metabolicznych. Przygotowanie przedoperacyjne nie powinno trwać dłużej niż 2-3 godziny.

Operacja doraźna wykonywana w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego ma swoje zacienione strony, które wiążą się z niedostatecznym zbadaniem pacjenta przed operacją oraz niemożnością przeprowadzenia pełnego badania dróg żółciowych, zwłaszcza w nocy. W wyniku niepełnego zbadania dróg żółciowych obserwuje się kamienie i zwężenia dużej brodawki dwunastnicy, co w konsekwencji prowadzi do nawrotu choroby. W związku z tym wskazane jest wykonywanie operacji doraźnych w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego rano i po południu, gdy wykwalifikowany chirurg może uczestniczyć w operacji i stosować specjalne metody diagnozowania zmian w drogach żółciowych podczas operacji. W przypadku przyjmowania na noc pacjentów, którzy nie wymagają pilnej operacji, w pozostałych godzinach nocnych należy przeprowadzić intensywną terapię infuzyjną.

Zachowawcze leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Prowadzenie leczenia zachowawczego w całości i we wczesnych stadiach choroby zwykle pozwala na zahamowanie procesu zapalnego w woreczku żółciowym, a tym samym wyeliminowanie konieczności pilnej interwencji chirurgicznej, a przy długim czasie trwania choroby przygotowania chorego do zabiegu.

Terapia zachowawcza oparta na zasadach patogenetycznych obejmuje zestaw środków terapeutycznych mających na celu poprawę odpływu żółci do jelita, normalizację zaburzonych procesów metabolicznych oraz przywrócenie normalnej aktywności innych układów organizmu. Kompleks środków terapeutycznych musi obejmować:

głód przez 2-3 dni;

miejscowa hipotermia - przyłożenie bańki lodowej do prawego podżebrza;

płukanie żołądka z utrzymaniem nudności i wymiotów;

mianowanie środków przeciwskurczowych w zastrzykach (atropina, platifilina, no-shpa lub papaweryna);

terapia przeciwhistaminowa (difenhydramina, pipolfen lub suprastyna);

terapia antybiotykowa. W przypadku antybiotykoterapii należy stosować leki, które są w stanie działać przeciwko mikroorganizmom istotnym etiologicznie i dobrze wnikać do żółci.

Ceftriakson 1-2 g / dzień + metronidazol 1,5-2 g / dzień;

Cefopirazon 2-4 g / dzień + metronidazol 1,5-2 g / dzień;

Ampicylina / sulbaktam 6 g / dzień;

Amoksycylina / klawulanian 3,6-4,8 g / dzień;

Gentamycyna lub tobramycyna 3 mg / kg dziennie + ampicylina 4 g / dzień + metronidazol 1,5-2 g / dzień;

Netilmycyna 4-6 mg / kg + metronidazol 1,5-2 g / dzień;

Cefepime 4 g / dzień + metronidazol 1,5-2 g / dzień;

Fluorochinolony (cyprofloksacyna dożylna mg) + metronidazol 1,5-2 g / dzień;

w celu korekcji zaburzonych procesów metabolicznych i detoksykacji wstrzykuje się dożylnie 1,5-2 litry pożywki infuzyjnej: roztwór Ringera-Locke'a lub laktazol - 500 ml, mieszanina glukozo-nowokainy - 500 ml (roztwór nowokainy 0,25% - 250 ml i 5% roztwór glukozy - 250 ml), hemodez - 250 ml, 5% roztwór glukozy - 300 ml razem z 2% roztworem chlorku potasu - 200 ml, preparaty białkowe - hydrolizat kazeiny, aminopeptyd, alvezin i inne;

przepisać witaminy z grupy B, C, preparaty wapniowe;

ze względu na wskazania stosuje się glikozydy, kokarboksylazę, pananginę, eufylinę oraz leki przeciwnadciśnieniowe.

Powołanie leków znieczulających (promedol, pantopon, morfina) w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest uważane za niedopuszczalne, ponieważ uśmierzenie bólu często wygładza obraz choroby i prowadzi do oglądania momentu perforacji pęcherzyka żółciowego.

Ważnym składnikiem środków terapeutycznych w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest blokada więzadła okrągłego wątroby 0,25% roztworem nowokainy w ilości Nie tylko łagodzi ból, ale także poprawia odpływ zakażonej żółci z woreczka żółciowego i dróg żółciowych dzięki „zwiększeniu kurczliwości pęcherza i usunięciu skurczu zwieracza Oddiego. Przywrócenie funkcji drenażowej pęcherzyka żółciowego i opróżnienie go z ropnej żółci przyczynia się do szybkiego ustąpienia procesu zapalnego.

Chirurgiczne leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Podejścia chirurgiczne. Aby uzyskać dostęp do pęcherzyka żółciowego i pozawątrobowych dróg żółciowych, proponowano różne nacięcia przedniej ściany jamy brzusznej, ale najbardziej rozpowszechnione są nacięcia Kochera, Fiodorowa, Czerni i górna środkowa laparotomia.

Ilość operacji. W przypadku pozostałego zapalenia pęcherzyka żółciowego zależy to od ogólnego stanu pacjenta, ciężkości choroby podstawowej i obecności współistniejących zmian w pozawątrobowych drogach żółciowych. W zależności od tych okoliczności charakter operacji może polegać na cholecystostomii lub cholecystektomii, które w razie wskazania uzupełnione są choledochotomią i zewnętrznym drenażem dróg żółciowych lub wytworzeniem zespolenia żółciowo-pokarmowego.

Ostateczna decyzja o ilości zabiegu podejmowana jest po dokładnej rewizji pozawątrobowych dróg żółciowych, którą przeprowadza się prostymi i dostępnymi metodami badawczymi (badanie, badanie palpacyjne, sondowanie przez kikut przewodu torbielowatego lub otwarty przewód żółciowy wspólny), w tym cholangiografię śródoperacyjną. Cholangiografia śródoperacyjna może wiarygodnie ocenić stan dróg żółciowych, ich lokalizację, szerokość, obecność lub brak kamieni i zwężeń. Na podstawie danych cholangiograficznych spiera się o interwencję na przewód żółciowy wspólny i wybór metody korekcji jego uszkodzenia.

Cholecystektomia. Usunięcie pęcherzyka żółciowego jest główną interwencją w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, prowadzącą do całkowitego wyzdrowienia pacjenta. Operację tę po raz pierwszy wykonał K. Langenbuch w 1882 roku. Istnieją dwie metody cholecystektomii - „od szyi” i „od dołu”. Metoda usuwania pęcherzyka żółciowego „z szyi” ma niewątpliwe zalety (ryc. 12).

Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Obraz ze strony lori.ru

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego odróżnia się od ostrego zapalenia trzustki, kolki nerkowej, perforacji wrzodów żołądka i dwunastnicy lub zapalenia wyrostka robaczkowego.

Kolka nerkowa różni się od ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego ostrym bólem w okolicy lędźwiowej. Ten ból promieniuje na okolice narządów płciowych i uda. W tym samym czasie dochodzi do naruszenia oddawania moczu. W przypadku kolki nerkowej temperatura nie wzrasta, leukocytoza nie jest naprawiona. Analiza moczu wskazuje na obecność jednolitych składników krwi i soli. Nie ma objawów podrażnienia otrzewnej, ale stwierdzono objaw Pasternatsky'ego.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z wysoką lokalizacją wyrostka robaczkowego może wywołać ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Różnica między ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego a ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego polega na tym, że wymiotuje z żółcią, a ból promieniuje do prawej łopatki i obszaru barku. Ponadto w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego objaw Mussey-Georgievsky'ego nie jest wykrywany. Diagnozę ułatwia obecność w historii choroby informacji, że pacjent ma kamienie żółciowe. W przeciwieństwie do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest cięższe, z szybkim rozwojem zapalenia otrzewnej.

W niektórych przypadkach perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy jest maskowany jako ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Jednak w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, w przeciwieństwie do wrzodów, zwykle występuje historia kamieni żółciowych.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się wymiotami z żółcią i bólem promieniującym na inne części ciała. Początkowo odczucia bólu są zlokalizowane w prawym podżebrzu, stopniowo narastają i zaczyna się gorączka.

Utajone perforowane wrzody zaczynają się ostro. W ciągu pierwszych kilku godzin choroby mięśnie przedniej ściany brzucha są mocno napięte. Pacjent skarży się na ból miejscowy w prawym jelicie krętym spowodowany wyciekiem treści żołądkowej do jamy. Podobne zjawiska nie obserwuje się w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Ponadto w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego utrzymuje się otępienie wątroby.

Ostre zapalenie trzustki charakteryzuje się nasileniem zatrucia, kołataniem serca, niedowładem jelit - to jego główna różnica w stosunku do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Wrażenia bólowe obserwuje się głównie w lewym podżebrzu lub nad żołądkiem, mają charakter półpasiec. Bólowi z zapaleniem trzustki często towarzyszą silne wymioty. Rozróżnienie ostrego zapalenia trzustki od ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest bardzo trudne, dlatego rozpoznanie należy przeprowadzić w warunkach stacjonarnych.

Diagnostyka różnicowa

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego różni się od następujących chorób:

1) Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego ból nie jest tak intensywny, a co najważniejsze nie promieniuje na prawe ramię, prawą łopatkę itp. Ponadto ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się migracją bólu z nadbrzusza do prawego biodra lub w całym brzuchu, przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego ból jest dokładnie zlokalizowany w prawym podżebrzu ; wymioty z pojedynczym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Zwykle badanie palpacyjne ujawnia pogrubienie konsystencji pęcherzyka żółciowego i miejscowe napięcie mięśni ściany brzucha. Objawy Ortnera i Murphy'ego są często pozytywne.

2) Ostre zapalenie trzustki. Choroba ta charakteryzuje się otaczającym charakterem bólu, ostrą bolesnością w nadbrzuszu. Objaw Mayo-Robsona jest pozytywny. Pacjent jest w ciężkim stanie, przyjmuje wymuszoną pozycję. Poziom diastazy w moczu i surowicy krwi ma decydujące znaczenie w rozpoznaniu; dane powyżej 512 jednostek są oparte na dowodach. (w moczu).

W przypadku kamieni w przewodzie trzustkowym ból jest zwykle zlokalizowany w lewym podżebrzu.

3) Ostra niedrożność jelit. W przypadku ostrej niedrożności jelit ból jest skurczowy, niezlokalizowany. Nie ma wzrostu temperatury. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego nie występują wzmożona perystaltyka, zjawiska dźwiękowe („odgłos rozpryskiwania”), radiologiczne oznaki niedrożności (miski Kloybera, arkady, objawy upierzenia).

4) Ostra niedrożność tętnic krezkowych. Przy tej patologii powstają silne bóle o charakterze stałym, ale zwykle z wyraźnym nasileniem, mają charakter mniej rozproszony niż w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego (bardziej rozproszone). Pamiętaj, aby mieć historię patologii układu sercowo-naczyniowego. Brzuch jest dobrze dostępny do badania palpacyjnego, bez wyraźnych objawów podrażnienia otrzewnej. Decydujące znaczenie mają fluoroskopia i angiografia.

5) Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy. Częściej cierpią na to mężczyźni, podczas gdy kobiety częściej cierpią na zapalenie pęcherzyka żółciowego. W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego charakterystyczna jest nietolerancja tłustych potraw, częste są nudności i złe samopoczucie, co nie występuje w przypadku perforacji wrzodu żołądka i dwunastnicy; bóle są zlokalizowane w prawym podżebrzu i promieniują do prawej łopatki itp., W przypadku wrzodu ból promieniuje głównie do pleców. Przyspieszana jest sedymentacja erytrocytów (w przypadku wrzodu - odwrotnie). Obraz ten wyjaśnia obecność wrzodziejącego wywiadu i smolistych stolców. Wolny gaz znajduje się na zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej.

6) Kolka nerkowa. Zwróć uwagę na historię urologiczną. Obszar nerek jest dokładnie badany, objaw Pasternatsky'ego jest pozytywny, wykonuje się analizę moczu, urografię wydalniczą, chromocystografię w celu wyjaśnienia diagnozy, ponieważ kolka nerkowa często wywołuje kolkę żółciową.

Osteomyelitis (zapalenie szpiku kostnego i kości) Ostre zapalenie kości i szpiku. Częściej wywołują go gronkowce, które dostają się do jamy szpiku z prądem z innego ogniska ropnego lub przez otwarte urazy (otarcia, zadrapania, n.

Okulary ochronne Okulary ochronne przeznaczone są do indywidualnej ochrony oczu przed czynnikami szkodliwymi (kurz, cząstki stałe, rozpryski chemicznie agresywnych cieczy i stopionego metalu, żrące gazy.

Podsumowanie Asortyment kosmetyków dekoracyjnych produkowanych w tej branży jest zróżnicowany i obejmuje następujące rodzaje produktów: pomadki i błyszczyki, cienie do powiek, tusze do rzęs, lakiery do paznokci.

Diagnoza kliniczna:

Kamica żółciowa, przewlekłe, zakaźne zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Uzasadnienie diagnozy:

Diagnoza opiera się na:

Zgłaszane przez pacjenta skargi dotyczące dyskomfortu i nawracających tępych bólów o charakterze pasowym, pojawiających się po spożyciu dowolnego pokarmu w prawym podżebrzu prawym, rozprzestrzeniających się w okolicy nadbrzusza;

Anamneza choroby: pojawienie się takich bólów około 1 rok temu, we wrześniu 2015 roku, po zażyciu głównie tłustych potraw, których nie powstrzymały środki przeciwbólowe. W wyniku leczenia szpitalnego w Centralnym Szpitalu Okręgowym w Ussuryjsku z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego została przyjęta na planowe leczenie operacyjne;

Dane obiektywnego badania:

1. stan ogólny pacjenta zadowalający, skóra i widoczne błony śluzowe zaróżowione, czyste,

2. obwodowe węzły chłonne nie są powiększone,

3. w płucach słychać oddech pęcherzykowy, nie ma świszczącego oddechu,

4. dźwięki serca są wyraźne, rytmiczne, ciśnienie krwi 120/80 mm Hg, puls 76 uderzeń na minutę,

5. język jest wilgotny, brzuch nie jest spuchnięty, miękki, bezbolesny we wszystkich partiach, wątroba nie jest powiększona, stolec i diureza są prawidłowe (normalne);

Badania instrumentalne: USG narządów jamy brzusznej - obecność kamieni do 2-3 cm, powiększenie i rozlane zmiany w wątrobie;

Badania laboratoryjne :; wzrost poziomu bilirubiny we krwi, w większym stopniu z powodu bezpośredniego; obecność leukocytozy, gwałtowne przesunięcie formuły leukocytów w lewo, wzrost ESR.

Wszystko to przemawia za rozpoznaniem: kamica żółciowa. Przewlekłe, obliczone zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Diagnozę różnicową należy przeprowadzić z tymi oddziałami chorobowymi, które mają podobne objawy kliniczne. Są to wrzody dwunastnicy, przewlekłe zapalenie trzustki, kamica żółciowa.

W przypadku kamieni żółciowych, przewlekłego, naliczonego zapalenia pęcherzyka żółciowego - bólu w prawym podżebrzu w punkcie Kera, występuje również umiarkowany opór mięśni przedniej ściany brzucha, bolesne objawy Murphy'ego, Georgievsky-Mussey, Ortner-Grekov. Zwiększony ból, pogorszenie stanu wiąże się z błędami w diecie, spożyciem tłustych potraw.

W przypadku wrzodu trawiennego, wrzodu dwunastnicy dobowy rytm dobowy bólu, głód - ból, spożycie pokarmu - ból ustępuje, głód - ból. Przy badaniu palpacyjnym tkliwość w prawym górnym kwadrancie brzucha. Stan pogarsza się znacznie w okresie wiosenno-jesiennym.

W przewlekłym zapaleniu trzustki bóle są zlokalizowane w okolicy nadbrzusza, mają charakter tępy i promieniują do pleców. Ból nasila się po jedzeniu lub piciu. Badanie palpacyjne brzucha zwykle ujawnia obrzęk, ból w okolicy nadbrzusza oraz w lewym podżebrzu. W przypadku zajęcia głowy trzustki obserwuje się miejscową tkliwość palpacyjną w punkcie Desjardinsa lub w strefie Shoffarda. Często wykrywa się bolesny punkt w lewym rogu żebrowo-kręgowym (objaw Mayo-Robsona). Czasami strefa przeczulicy skórnej jest określana na podstawie strefy unerwienia segmentu piersiowego 8-10 po lewej stronie (objaw Kacha) i zaniku warstwy tłuszczu podskórnego w okolicy projekcji trzustki na przednią ścianę jamy brzusznej (objaw Groota).

Z kamicą żółciową - ból w górnej części brzucha, bardziej w prawo, promieniujący do pleców.

W przypadku kamieni żółciowych, przewlekłego, obfitego zapalenia pęcherzyka żółciowego - suchości, goryczy w ustach, nudności, czasem wymiotów, zaburzeń stolca (częściej biegunki), istnieje naturalny związek z przyjmowaniem tłustych potraw. Pacjenci zwykle mają odpowiednie odżywianie.

Z wrzodem trawiennym dwunastnicy - podobna symptomatologia. Wymioty łagodzą i nasilają się podczas postu. Pacjenci częściej mają astenię.

W przewlekłym zapaleniu trzustki - charakterystycznej symptomatologii, istnieje naturalny związek ze spożyciem alkoholu, pikantnych, smażonych potraw. Zaburzenia stolca - biegunka, steato-amylo-creatorrhea. Pacjenci są asteniczni.

W przypadku kamieni żółciowych kamica żółciowa - zespół dyspeptyczny jest podobny do przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

W przypadku kamieni żółciowych, przewlekłego, obfitego zapalenia pęcherzyka żółciowego - normalna morfologia krwi, mocz, może wystąpić niewielka leukocytoza, zwiększa się ESR. W biochemii krwi nieznacznie wzrasta aktywność aminotransferaz, może wzrosnąć wątrobowa frakcja fosfatazy zasadowej, amylazy, bilirubiny całkowitej (z powodu bezpośredniego) - zespół cholestatyczny jest nieznacznie wyrażony.

W przypadku choroby wrzodowej dwunastnicy - niedobór żelaza, prawidłowe parametry moczu, przy zaostrzeniu choroby możliwa jest niewielka leukocytoza w UAC, transaminazy w granicach normy, bilirubina w normie. Zespół cholestazy nie jest typowy. Koagulogram bez cech.

W przewlekłym zapaleniu trzustki - niedokrwistość, możliwa niewielka leukocytoza, amylaza, wzrost aktywności fosfatazy zasadowej, wzrost aktywności aminotransferaz, dysproteinemia, prawidłowy mocz, kalorrhea, kreatorrhea, brak miesiączki. Koagulogram bez cech.

W przypadku kamicy żółciowej, kamicy żółciowej, w KLA możliwa jest niewielka leukocytoza, wzrasta ESR, w moczu - bilirubina, nie będzie urobiliny, w kale - również sterkobilina. Kał z rodzaju białej glinki. Biochemia - transaminazy gwałtownie rosną, fosfataza alkaliczna jest bardzo aktywna, bilirubina znacznie wzrasta dzięki frakcji bezpośredniej. Wyrażony zespół cholestatyczny. W zmianach koagulogramu - wydłużenie czasu krwawienia, spadek wskaźnika protrombiny (dolna granica normy), wzrost INR.

Metody instrumentalne: ultradźwięki, FGDS.

W przypadku kamieni żółciowych, przewlekłego, obfitego zapalenia pęcherzyka żółciowego - powiększenie pęcherzyka żółciowego, zagęszczenie ściany pęcherzyka, w świetle hiperechogeniczna żółć (zawiesina), kamienie. Możliwe są rozproszone zmiany w miąższu wątroby i trzustki. Na kamicy z dodatnim wynikiem RTG, z cholecystografią - kamica (ubytki wypełnienia), powiększenie, możliwa dystopia pęcherzyka żółciowego. Intubacja dwunastnicy - zmiany zapalne w żółci (część B).

W przypadku choroby wrzodowej dwunastnicy stosuje się EGDS (wada wrzodziejąca, zmiany bliznowaciejące, zwężenie), równolegle wykonuje się badanie pH-metrii, ureazy. W przypadku intubacji dwunastnicy żółć zapalna w części A wskaże lokalizację procesu w dwunastnicy. Jeśli niemożliwe jest przeprowadzenie EGD - prześwietlenie z barem - występuje objaw niszowy.

W przewlekłym zapaleniu trzustki - w badaniu ultrasonograficznym, rozlane zmiany w gruczole, zwapnienia, zwłóknienia, zmiany torbielowate, zmniejszenie wielkości gruczołu, zmniejszenie drożności przewodu Wirsunga (zmiany zapalne w ścianie, możliwe zwapnienia w kanale).

Z kamieniami żółciowymi, kamicą żółciową w USG - wątroba zmieniona rozproszona, poszerzenie przewodów wewnątrzwątrobowych, kamień we wspólnym przewodzie żółciowym W przypadku dwunastnicy w warunkach sztucznego kontrolowanego niedociśnienia ujawnia się patologia narządów strefy trzustkowo-dwunastniczej. RPHG - możliwość zobaczenia zewnętrznych i wewnętrznych przewodów wątrobowych oraz przewodów trzustkowych. CRCP - można określić zarówno charakter, jak i lokalizację wypełnienia w strefie wątrobowo-dwunastniczej.

Etiologia i patogeneza choroby podstawowej.

Wirusowe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest chorobą wywołaną obecnością kamieni w woreczku żółciowym i drogach żółciowych. Rozróżnij cholesterol, pigment i kamienie mieszane (kamień nazębny).

Etiologia Wyróżnia się następujące główne grupy czynników etiologicznych prowadzących do rozwoju kamicznego zapalenia pęcherzyka żółciowego: 1. Proces zapalny w ścianie pęcherzyka żółciowego o etiologii bakteryjnej, wirusowej (wirus zapalenia wątroby), toksycznej lub alergicznej. 2. Cholestaza. 3. Zaburzenia metabolizmu lipidów, elektrolitów lub barwników w organizmie. 4. Dyskinezy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, które często są spowodowane zaburzeniami neuroendokrynnej regulacji motoryki dróg żółciowych i woreczka żółciowego, hipodynamią. 5. Czynnik pokarmowy (niezrównoważone odżywianie z przewagą grubych tłuszczów zwierzęcych w diecie na szkodę tłuszczów roślinnych). 6. Wrodzone cechy anatomiczne budowy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, anomalie ich rozwoju. 7. Miąższowa choroba wątroby.

Patogeneza Istnieją dwie główne koncepcje patogenezy zakaźnego zapalenia pęcherzyka żółciowego: 1) pojęcie zaburzeń metabolicznych; 2) koncepcja zapalna.

Dzisiaj te dwa pojęcia są uważane za możliwe warianty patogenetyczne (mechanizmy) rozwoju zakaźnego zapalenia pęcherzyka żółciowego - wątrobowo-metaboliczne (pojęcie zaburzeń metabolicznych) i zapalne woreczka żółciowego (pojęcie zapalne). Zgodnie z koncepcją zaburzeń metabolicznych, główny mechanizm powstawania kamieni żółciowych związany jest ze spadkiem stosunku cholan-cholesterol (kwasy żółciowe / cholesterol), tj. ze spadkiem zawartości kwasów żółciowych w żółci i wzrostem cholesterolu. Zaburzenia metabolizmu lipidów (otyłość ogólna, hipercholesterolemia), czynniki pokarmowe (nadmiar tłuszczów zwierzęcych w pożywieniu), uszkodzenia miąższu wątroby o genezie toksycznej i zakaźnej mogą prowadzić do obniżenia stosunku cholato-cholesterolu. Spadek stosunku cholato-cholesterol prowadzi do naruszenia właściwości koloidalnych żółci i do tworzenia cholesterolu lub kamieni mieszanych. Zgodnie z koncepcją zapalną kamienie żółciowe powstają pod wpływem procesu zapalnego w woreczku żółciowym, prowadząc do zmian fizykochemicznych w składzie żółci. Zmiana pH żółci na stronę kwaśną, charakterystyczna dla każdego stanu zapalnego, prowadzi do obniżenia ochronnych właściwości koloidów, w szczególności - frakcji białkowych żółci, przejścia miceli bilirubiny ze stanu zawieszonego do stanu krystalicznego. W tym przypadku powstaje pierwotne centrum krystalizacji, na którym nawarstwiane są złuszczone komórki nabłonka, mikroorganizmy, śluz i inne składniki żółci. Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami, w początkowej fazie rozwoju zakaźnego zapalenia pęcherzyka żółciowego jeden z tych mechanizmów może dominować. Jednak w późniejszych stadiach choroby działają oba mechanizmy. Tworzenie się kamieni zapoczątkowuje zastój żółci, proces zapalny, kamienie służą jako ośrodki krystalizacji żółci. W ten sposób błędne koło zostaje zamknięte, a choroba postępuje.

Wirusowe zapalenie pęcherzyka żółciowego: objawy, leczenie, dieta. Diagnostyka różnicowa obfitego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Węglowe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest chorobą pęcherzyka żółciowego, która charakteryzuje się ciężkimi procesami zapalnymi. W porównaniu z innymi chorobami jamy brzusznej choroba ta występuje bardzo często.

Obecnie około 20% populacji jest podatnych na tę chorobę, a liczby te szybko rosną. Wynika to z faktu, że wiele osób spożywa pokarmy o dużej zawartości tłuszczu - olej, smalec, tłuste mięso, jajka, a także przestrzega siedzącego trybu życia. Ponadto wiele osób ma zaburzenia endokrynologiczne w wyniku cukrzycy lub otyłości. Najczęściej kobiety cierpią na zapalenie pęcherzyka żółciowego - wynika to ze stosowania doustnej antykoncepcji i ciąży.

Główne powody

Główną przyczyną jest nalotowe zapalenie pęcherzyka żółciowego - jest to choroba zakaźna. Ludzkie jelita są zasiedlone przez mikroorganizmy, które przyczyniają się do usprawnienia procesu trawienia, ale czasami bywają obarczone sporym niebezpieczeństwem.

Wirusowe zapalenie pęcherzyka żółciowego ma dość rozległą etiologię. Rozwój choroby obserwuje się również na tle chorób autoimmunologicznych i reakcji alergicznych.

Wiele osób cierpi na przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego z powodu wypadania narządów zlokalizowanych w jamie brzusznej lub w wyniku wrodzonych wad rozwojowych pęcherzyka żółciowego. Bardzo często choroba ta rozwija się na tle zapalenia trzustki, w wyniku niepowodzenia w wytwarzaniu wydzieliny.

Objawy

Zgodnie z przebiegiem klinicznym, rozległe zapalenie pęcherzyka żółciowego może być przewlekłe i ostre, podczas gdy w pierwszym przypadku remisję zastępuje zaostrzenie. Okres zaostrzenia dość często przypomina kliniczną manifestację ostrego zapalenia narządu.

Podstawowe objawy wskazujące na zapalenie pęcherzyka żółciowego to:

• Wymioty i nudności.
• Zgaga.
• W ustach czuć gorycz.
• Uczucie bólu w prawym podżebrzu.
• Odbijanie.

Najbardziej uderzającym objawem jest kolka wątrobowa, która ma następujące objawy kliniczne przewlekłego, obfitego zapalenia pęcherzyka żółciowego:

• W trakcie badania palpacyjnego brzucha odczuwa się ostry ból.
• Zawroty głowy.
• Wzdęcia (wzdęcia).
• Nudności, którym towarzyszą powtarzające się wymioty.
• Pojawienie się bólu, który wiąże się z czynnikami prowokującymi, takimi jak niedokładności w diecie, szybki spacer, bieganie, trzęsienie się podczas jazdy, picie alkoholu.
• Ból charakteryzuje się napromieniowaniem łopatki, okolicy barku i dolnej części pleców.
• Pojawienie się w górnej części brzucha ostrego nagłego bólu.

Obiektywne badanie może ujawnić pewne objawy wskazujące na obecność tej choroby. Wszystkie z nich polegają na tym, że w trakcie badania palpacyjnego występuje ostry ból.

Na etapie remisji rozległe zapalenie pęcherzyka żółciowego w większości przypadków przebiega bezobjawowo. Remisję z błędami w diecie zastępuje zaostrzenie.

Diagnostyka

Jeśli podejrzewa się tę chorobę, poszukiwanie diagnostyczne obejmuje dodatkowe metody badawcze:

• Ultradźwiękowy.
• RTG.
• Biochemiczne badanie krwi w celu określenia całkowitego poziomu białka, jego frakcji, a także cholesterolu, trójglicerydów.
• Fibrogastroduodenoscopy i inne.

Komplikacje

W przypadku opóźnionej diagnozy lub późnego rozpoczęcia leczenia, rozległe zapalenie pęcherzyka żółciowego może przekształcić się w następujące powikłania:

• Obrzęk.
• Ropne zapalenie (ropniak).
• Ostry proces zapalny w drogach żółciowych, ostre zapalenie dróg żółciowych.
• Perforacja ściany żółciowej z dalszym rozwojem zapalenia otrzewnej.
• Naruszenie wchłaniania w jelicie ze wszystkimi wynikającymi z tego konsekwencjami.
• Złośliwe procesy onkologiczne.
• Ponowne zapalenie trzustki.
• Zwężenie (zwężenie) brodawki Vatera (duża brodawka dwunastnicy).
• Żółtaczka obturacyjna, która rozwija się, gdy upośledzona jest funkcja odpływu żółci (zablokowanie pęcherzyka żółciowego, jego odpływów lub duża brodawka dwunastnicy).
• Tworzenie się kamieni (kamica żółciowa).

Diagnostyka różnicowa przewlekłego, zakaźnego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Zapalenie pęcherzyka żółciowego różni się od kolki nerkowej, zapalenia trzustki, zapalenia wyrostka robaczkowego, perforacji wrzodu dwunastnicy i żołądka.

W porównaniu z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego z kolką nerkową, ostry ból jest odczuwalny w okolicy lędźwiowej. Ból promieniuje na okolice uda i genitaliów. Wraz z tym dochodzi do naruszenia oddawania moczu. W przypadku kolki nerkowej leukocytoza nie jest rejestrowana, a temperatura nie rośnie. Analiza moczu wskazuje na obecność soli i krwinek.

Przy wysokiej lokalizacji wyrostka robaczkowego ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może wywołać ostre, obliczone zapalenie pęcherzyka żółciowego (dietę opisano poniżej). Różnica między ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego a zapaleniem pęcherzyka żółciowego polega na tym, że w tym drugim przypadku ból promieniuje do okolicy barku i prawej łopatki, a także wymioty z żółcią. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego nie ma objawów Mussi-Georgievsky'ego.

Ponadto ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest znacznie trudniejsze, rozwój zapalenia otrzewnej jest aktywny. Diagnozę różnicową przewlekłego, zakaźnego zapalenia pęcherzyka żółciowego w tym przypadku upraszcza obecność w historii choroby informacji, że pacjent ma kamienie w pęcherzyku żółciowym.

W niektórych przypadkach perforowany wrzód dwunastnicy i żołądka jest maskowany pod ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Jednak w przeciwieństwie do wrzodów w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, wywiad zwykle zawiera oznaki obecności kamieni w narządzie.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się bolesnymi odczuciami, które promieniują na resztę ciała, a także wymiotami z żółcią. Początkowo uczucie bólu jest zlokalizowane w podżebrzu po prawej stronie, stopniowo narastając, zaczyna się gorączka.

Utajone, perforowane wrzody objawiają się ostro. W pierwszych godzinach choroby mięśnie przedniej ściany brzucha są mocno napięte. Bardzo często pacjenci skarżą się na bolesne odczucia w prawym jelicie krętym, ze względu na to, że zawartość żołądka wpływa do jamy. W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego obserwuje się otępienie wątroby.

W ostrym zapaleniu trzustki obserwuje się nasilenie zatrucia, niedowład jelit, kołatanie serca - to jest właśnie jego główna różnica w stosunku do zapalenia pęcherzyka żółciowego. W przypadku zapalenia trzustki bólowi często towarzyszą silne wymioty. Trudno jest odróżnić ostre zgorzelowe, rozliczne zapalenie pęcherzyka żółciowego od ostrego zapalenia trzustki, dlatego diagnozę przeprowadza się w warunkach stacjonarnych.

Dieta

Zapalenie pęcherzyka żółciowego jest dość poważną chorobą. Prawidłowe odżywianie przy takiej diagnozie sprzyja szybkiemu wyzdrowieniu. W takim przypadku terapia żywieniowa powinna mieć na celu zmniejszenie kwasowości i wydzielania żółci.

Z diety wyłączone są potrawy wędzone i smażone. Uwzględnij w menu świeże warzywa i owoce, olej roślinny, zboża.

Czego nie można jeść, jeśli zdiagnozuje się rozległe zapalenie pęcherzyka żółciowego? Menu musi być zaprojektowane z uwzględnieniem pewnych wymagań:

• Unikaj smażonych i tłustych potraw.
• Musisz jeść często, a porcje powinny być małe.
• Zmniejsz spożycie słodkich i mącznych produktów.
• Unikaj gorących i zimnych potraw.
• Preferuj potrawy pieczone, gotowane i duszone.
• Zminimalizuj mocną herbatę i kawę.
• Nie ma więcej niż trzy jajka na tydzień i zaleca się wykluczenie żółtka.
• Jedz więcej produktów roślinnych i mlecznych, ponieważ błonnik poprawia zdolności motoryczne i normalizuje stolec, a mleko normalizuje równowagę kwasowo-zasadową.
• Przestrzegaj diety, jedz w tym samym czasie.

W przypadku choroby, takiej jak obfite zapalenie pęcherzyka żółciowego, dieta po operacji powinna być taka sama, jak w przypadku przewlekłej postaci choroby.

Odżywianie

Prawidłowe odżywianie takiej choroby może zapewnić długi okres remisji. Z diety należy usuwać pokarmy, które przyczyniają się do powstawania kamieni i cięższej pracy wątroby.

Musisz uwzględnić w menu potrawy zawierające błonnik, białka mleka, oleje roślinne i spożywać dużo płynów. Ogranicz pokarmy bogate w tłuszcz i cholesterol.

Lista zatwierdzonych produktów

Aby zapobiec możliwemu atakowi obfitego zapalenia pęcherzyka żółciowego, wskazane jest zapoznanie się z listą dozwolonych produktów:

• Produkty mleczne.
• Zupy warzywno-zbożowe, zioła (z wyjątkiem rabarbaru, szczawiu i szpinaku), warzywa, zboża, gotowane mięso i ryby.
• Ser, wątróbka dorsza, namoczony śledź.
• Chleb pszenno-żytni z wczorajszych wypieków, biszkopty surowe.
• Słonecznik, oliwka i masło (mała ilość).

Wirusowe zapalenie pęcherzyka żółciowego: jak leczyć?

Klasyczną terapią tej choroby jest uśmierzanie bólu i hospitalizacja. W przypadku postaci przewlekłej leczenie można prowadzić ambulatoryjnie. Zaleca się odpoczynek w łóżku, leki sulfonamidowe lub antybiotyki, a także ułamkowe posiłki dietetyczne. Gdy stan zapalny ustąpi, dozwolone są zabiegi fizjoterapeutyczne.

Leczenie (zaostrzenie obfitego zapalenia pęcherzyka żółciowego) przeprowadza się w następujący sposób:

1. Zgodnie z zaleconymi badaniami lekarz określa stadium i postać choroby.
2. Diagnoza została postawiona.
3. W przypadku wykrycia ostrego procesu zapalnego pacjentowi przepisuje się leki przeciwzapalne („No-shpa”, „Chlorowodorek papaweryny”) oraz antybiotyki o szerokim spektrum działania.
4. Po usunięciu zapalenia i stłumieniu ogniska infekcji przepisywane są leki żółciopędne, które przyspieszają opróżnianie pęcherzyka żółciowego i osłabiają proces zapalny.

Jeśli w przewodach pęcherzyka żółciowego lub w samym narządzie znajdują się kamienie, a także wyraźny jest proces zapalny, zalecana jest operacja. W zależności od lokalizacji kamieni i ich wielkości, usuwa się złogi lub woreczek żółciowy jako całość. Niepowodzenie leczenia zachowawczego lub rozpoznanie „zgorzelinowego, rozlanego zapalenia pęcherzyka żółciowego” to bezwzględne wskaźniki wskazujące na tę wizytę.

etnoscience

W momentach ustąpienia ostrego procesu można zastosować leczenie alternatywne. Aby przywrócić funkcję narządu, stosuje się wywary i napary (ze znamion kukurydzy, nieśmiertelnika itp.), Które mają działanie przeciwbakteryjne i ściągające.

• Dla pacjenta przydatne jest włączenie do diety wód mineralnych („Essentuki” nr 4 i nr 17, „Slavyanskaya”, „Naftusya”, „Mirgorodskaya”) oraz herbaty żółciopędne. Z preparatów leczniczych na bazie roślin można stosować „Allohol” i „Holagol”.
• W przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego rurki bezdętkowe należy stosować 2-3 razy w tygodniu. Na pusty żołądek wypij ciepłą wodę lub bulion (1 szklanka). Po 30 minutach należy wypić „Allohol”, a następnie ponownie wywar z ziół. Następnie musisz położyć się na lewym boku, kładąc podkładkę grzewczą po prawej stronie. Zaleca się pozostać w tej pozycji przez 1,5-2 godziny.

Terapia choroby, takiej jak zakaźne zapalenie pęcherzyka żółciowego (leczenie i dietę należy prowadzić wyłącznie pod nadzorem specjalistów), polega na stosowaniu tradycyjnej medycyny. W postaci przewlekłej takie leczenie znacznie łagodzi stan, a co najważniejsze prowadzi do pozytywnych rezultatów.

Ogólnie leczenie tradycyjną medycyną można podzielić na dwa główne obszary:

1. Za pomocą ziół żółciopędnych.
2. Leki homeopatyczne, które mają wpływ na kamienie, które mają określony skład chemiczny, podobny skład. Na przykład, jeśli w analizie moczu wykryto fosforan lub kwas oksolinowy, te same kwasy są przepisywane w trakcie leczenia. W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego bez kamieni stosuje się leki aktywujące układ odpornościowy.

Przepisy na wywary

1. Ziele oregano (łyżeczkę) należy zaparzyć wrzącą wodą (szklanką), a następnie nalegać na dwie godziny. W przypadku choroby dróg żółciowych należy wypijać 1/4 szklanki 3 razy dziennie.
2. Liście szałwii leczniczej (2 łyżeczki) parzy się we wrzącej wodzie (2 filiżanki), a następnie zaparza i filtruje przez pół godziny. W przypadku procesów zapalnych w wątrobie lub woreczku żółciowym należy wypić 1 łyżkę. łyżka co dwie godziny.
3. Veronica rucheynaya (łyżeczka) parzy się wrzącą wodą (szklanką), po czym parzy się przez pół godziny. Musisz pić 3 razy dziennie po 1/4 filiżanki.
4. Piętno kukurydzy (łyżka stołowa) parzy się wrzącą wodą (szklanką), a następnie parzy się przez 60 minut i filtruje. Powinieneś pić 1 łyżkę co 3 godziny. łyżka.
5. Ziele rzepiku (10 g) parzy się wodą (3 szklanki) i gotuje przez 10 minut. Bulion pić przed posiłkami trzy razy dziennie w szklance.
6. Kłącza trawy pszenicznej (20 g) parzy się we wrzącej wodzie (1,5 filiżanki) i parzy przez kilka godzin, a następnie filtruje. W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego jedną szklankę 3 razy dziennie. Kurs trwa 1 miesiąc.
7. Zioło dziurawca perforowanego (łyżka stołowa) parzy się we wrzącej wodzie (szklance), gotuje przez 15 minut, a następnie filtruje. Musisz pić 1/4 szklanki 3 razy dziennie. Bulion ten charakteryzuje się działaniem żółciopędnym i przeciwzapalnym.
8. Owoce chmielu (2 łyżki) parzy się we wrzącej wodzie (1,5 filiżanki), zawija i parzy przez 3 godziny. W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego wypij wywar pół godziny przed posiłkiem, 1/2 szklanki 3-4 razy dziennie.
9. Dokładnie posiekaj kwiaty rumianku, nieśmiertelnika, koniczyny, nasion kopru i zhoster pobrane w równych ilościach. Wszystko wymieszaj i wlej powstałą mieszaninę (3 łyżeczki) wrzącą wodą (2 szklanki). Następnie zawartość szklanki infukuje się przez 20 minut i filtruje. Pij 1/2 lub 1/4 szklanki dziennie po posiłku, rano i wieczorem przed snem.
10. Drobno posiekaj 3 części kwiatów nieśmiertelnika piaskowego, po 2 części owoców kopru włoskiego, ziele piołunu, ziele krwawnika lub liść mięty i koperek. Wlej powstałą mieszaninę (2 łyżeczki) wrzącą wodą (2 filiżanki). Domagaj się 8-12 godzin i odcedź. Spożywać 1/3 szklanki przed posiłkami 3-4 razy dziennie.
11. Kwiaty rumianku (łyżka stołowa) parzy się we wrzącej wodzie (szkło). W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego używaj ciepłego do lewatyw. Wykonuj lewatywy 2-3 razy w tygodniu.
12. Ivy buddha (łyżeczka) parzy się we wrzącej wodzie (szklance) i parzy przez około 60 minut, a następnie filtruje. Musisz pić 3 razy dziennie po 1/3 szklanki (przed posiłkami).
13. Mięta pieprzowa (łyżka stołowa) parzy się we wrzącej wodzie (szklance) i parzy przez pół godziny. Pij małymi łykami w ciągu dnia (co najmniej trzy razy).

W większości przypadków ludzie cierpią na przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego przez wiele lat. Jej przebieg i częstotliwość zaostrzeń są bezpośrednio związane z chęcią pokonania tej choroby wszystkimi możliwymi metodami i środkami. Jeśli zachorujesz, staraj się przestrzegać zdrowego i prawidłowego stylu życia (aktywność fizyczna, dobre odżywianie, odpowiedni odpoczynek i reżim pracy). Nie zapominaj również o leczeniu farmakologicznym, podczas gdy w okresach remisji wskazane jest dodatkowo stosowanie tradycyjnej medycyny.

Ciało ludzkie jest inteligentnym i dość zrównoważonym mechanizmem.

Wśród wszystkich chorób zakaźnych znanych nauce mononukleoza zakaźna zajmuje szczególne miejsce ...

Świat od dawna wie o chorobie, którą oficjalna medycyna nazywa „dusznicą bolesną”.

Świnka (nazwa naukowa - świnka) to choroba zakaźna ...

Kolka wątrobowa jest typowym objawem kamicy żółciowej.

Obrzęk mózgu jest konsekwencją nadmiernego obciążenia organizmu.

Nie ma ludzi na świecie, którzy nigdy nie mieli ARVI (ostre wirusowe choroby układu oddechowego) ...

Zdrowy organizm ludzki jest w stanie przyswoić tak wiele soli otrzymanych z wodą i pożywieniem ...

Zapalenie kaletki kolana jest częstą chorobą wśród sportowców ...

Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Diagnostyka różnicowa zapalenia pęcherzyka żółciowego

Choroba: Przewlekłe, zakaźne zapalenie pęcherzyka żółciowego. Faza zaostrzeń.

Bóle: w prawym podżebrzu promieniującym do prawej łopatki, barku, intensywne.

Temperatura ciała: normalna

Zjawiska dyspeptyczne: Charakteryzują się nudnościami, powtarzającymi się wymiotami z domieszką żółci, która nie przynosi ulgi Objawy: Ortner-Grekov, Mussey-Georgievsky, Kerr, Obraztsov-Murphy

Inne objawy: pewne wzdęcie brzucha podczas badania, prawa połowa ściany brzucha opóźnia się podczas oddychania, przy badaniu palpacyjnym, ostry ból w prawym podżebrzu

Objawy RTG: Obecność ubytków wypełnienia na tle kontrastowego woreczka żółciowego.

Choroba: Perforowany wrzód żołądka i 12 wrzodów dwunastnicy

Ból: Ostry, niezwykle intensywny ból w okolicy nadbrzusza, „ból sztyletu”.

Temperatura ciała: normalna

Objawy podrażnienia otrzewnej: tak

Objawy dyspeptyczne: Wymioty, które mogą poprzedzać perforację

Objawy: Shchetkin-Blumberg, Spijarny, Mendel

Inne objawy: napięcie mięśni ściany brzucha z uderzeniem, wolny gaz i płyn w jamie brzusznej

Znaki rentgenowskie: Ograniczona ruchliwość przepony, wolny gaz pod przeponą w postaci półksiężycowego paska oświecenia.

Choroba: ostra niedrożność jelit

Bóle: bóle przy pękaniu

Temperatura ciała: początkowo prawidłowa, z powikłaniami zapalenia otrzewnej 38-40

Objawy podrażnienia otrzewnej: Łagodne

Objawy dyspeptyczne: wymioty, zatrzymanie stolca i gazów.

Objawy: Valya (pętla jelitowa zamocowana i rozciągnięta w formie balonu), Kivulya (dźwięk bębenkowy z metalicznym zabarwieniem), Mondora (sztywność ściany brzucha), objaw Szpitala Obuchowa i Śmiertelna cisza. Objawy podrażnienia otrzewnej po 12 godzinach wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej.

Inne objawy: wzdęcia brzucha, asymetria brzucha (z niedrożnością okrężnicy), zwiększona perystaltyka podczas osłuchiwania, dalsze objawy „śmiertelnej ciszy”. Przy badaniu palpacyjnym bolesność w miejscu pętli jelitowych poddawanych uduszeniu.

Objawy rentgenowskie: Oddzielne pętle jelitowe wypełnione cieczą i gazem, miski Kloybera, łukowate lub pionowo ustawione pętle jelita cienkiego spuchnięte gazem (objaw „rurek narządowych”)

Choroba: ostre zapalenie trzustki

Ból: silny ból w nadbrzuszu, półpasiec

Temperatura ciała: normalna

Objawy podrażnienia otrzewnej: Rzadko

Objawy dyspeptyczne: Nudności, powtarzające się bolesne wymioty, które nie przynoszą ulgi.

Objawy: objaw Kerte'a, Mayo-Robson, Shchetkin-Blumberg rzadko, Voskresensky (zanik pulsacji aorty w nadbrzuszu), Mayo-Robson, Razdolsky (bolesne uderzenia trzustki), Holspid (sinica przedniej ściany jamy brzusznej)

Inne objawy: Wzdęcia, zapalenie błony bębenkowej z silną perkusją, stłumienie w przypadku wystąpienia wysięku.

Objawy RTG: Kamienie nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich w przewodzie trzustkowym, zmiany położenia żołądka i dwunastnicy w przypadku wyrostków objętościowych w gruczole.

Choroba: ostre zapalenie przydatków

Bóle: podbrzusze promieniujące do krocza lub dolnej części pleców

Temperatura ciała: wzrasta do 38

Objawy podrażnienia otrzewnej: nie

Objawy dyspeptyczne: Mogą wystąpić nudności, ogólne osłabienie.

Inne objawy: nieprawidłowe wydzielanie z narządów płciowych.

Oceń artykuł

polechimsa.ru

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i ostre zapalenie trzustki: diagnostyka różnicowa

W różnicowaniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i ostrego zapalenia trzustki pojawiają się duże trudności, prawdopodobnie dlatego, że obie te choroby są ze sobą powiązane: ostre zapalenie trzustki często występuje jako konsekwencja kamicy żółciowej, przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego i dyskinezy dróg żółciowych. Może to być również ułatwione przez obecność wspólnego przewodu między przewodem żółciowym a przewodem trzustkowym, co może prowadzić do wrzucania żółci do tego ostatniego. Zatem choroba jednego narządu może wiązać się z innym w patologicznym procesie - w wyniku rozwoju ostrego zapalenia trzustki rozwija się zapalenie pęcherzyka żółciowego lub enzymatyczne zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Zarówno ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, jak i ostre zapalenie trzustki rozpoczynają się od intensywnego, uporczywego bólu w górnej części brzucha. W ostrym zapaleniu trzustki ból jest tak intensywny, że w niektórych przypadkach może powodować szok; częściej bóle są zlokalizowane w okolicy nadbrzusza, gdzie można również wyczuć naciek wzdłuż gruczołu (objaw Cuneo), w lewym podżebrzu, w okolicy lędźwiowej po lewej stronie lub mają charakter półpaśca bez pewnego napromieniania. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego ból jest również zlokalizowany w okolicy nadbrzusza oraz w prawym podżebrzu (do 92,4% przypadków) i promieniuje do prawej połowy klatki piersiowej, prawej łopatki i barku. W obu przypadkach bólowi towarzyszą powtarzające się wymioty, zwłaszcza po jedzeniu, częściej występujące w ostrym zapaleniu trzustki, które nie przynoszą ulgi pacjentowi. Zachowanie jest niespokojne.

Pojawienie się żółtaczki jest charakterystyczne dla powikłanego zapalenia pęcherzyka żółciowego, występującego przy obecności kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym, a także z powodu uszkodzenia trzustki prowadzącego do ucisku dróg żółciowych.

Temperatura ciała w przypadku obu chorób może być w normalnych granicach lub podgorączkowa.

Wzdęcia mogą występować przy obu chorobach, jednak w ostrym zapaleniu trzustki jest nieco częstsze i występuje w górnej części brzucha lub w okolicy okrężnicy poprzecznej. Brzuch w tych chorobach jest z reguły miękki, jednak w formach destrukcyjnych można określić napięcie mięśni przedniej ściany brzucha: przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego - w prawym podżebrzu lub prawej połowie brzucha, przy ostrym zapaleniu trzustki - w postaci poprzecznego oporu mięśni w nadbrzuszu (objaw Kerte'a). W diagnostyce różnicowej pomocna może być znajomość objawów charakterystycznych dla każdej choroby.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się pozytywnymi objawami Ortnera-Grekova, ucisku kaszlu, Zacharyna i przestrzeni ścięgna lędźwiowego po prawej stronie. Aby ustalić rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki, ważne jest, aby określić pozytywne objawy Desjardins, Preioni, Lyakhovitsky, Martin i określić ból w lewym podżebrzu podczas stukania w krawędź dłoni wzdłuż lewego łuku żebrowego podczas wydechu. Poniższa obserwacja świadczy o trudnościach w diagnostyce różnicowej.

Pacjent A. w wieku 50 lat został przyjęty do kliniki 12 godzin po wystąpieniu choroby z rozpoznaniem ostrego zapalenia trzustki. Pacjent skarżył się na silny ból w okolicy nadbrzusza. Anamnestycznie ustalono powtarzające się nawroty takich ataków. Stwierdzono napromienianie bólu prawej łopatki.

Przy przyjęciu temperatura ciała 38,6 ° C, puls 86 uderzeń / min, rytmiczny; BP 140/85 mm Hg. Sztuka. Obiektywnie stwierdzono ból przy palpacji w okolicy nadbrzusza i prawego podżebrza, pozytywne objawy Ortnera, Murphy'ego, Desjardinsa.

Badanie krwi: leukocyty 13300, eozynofile 2%, pchnięcie 3%, segmentowane 62%, limfocyty 26%, monocyty 7%, ESR 8 mm / godz. Diastaza moczu 512 jednostek Analiza moczu była normalna.

Diagnoza: zaostrzenie przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki.

Wykonano leczenie zachowawcze. W trakcie obserwacji pacjentka wykazywała umiarkowane napięcie mięśni w prawym podżebrzu, ból w tym miejscu oraz w miejscu woreczka żółciowego. Wystąpiły pozytywne objawy Ortnera, impuls kaszlu, przestrzeń lędźwiowo-ścięgnista po prawej stronie, Shchetkin-Blumberg.

Z rozpoznaniem ostrego niszczącego zapalenia pęcherzyka żółciowego pacjent był operowany. Rewizja jamy brzusznej ujawniła ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z zgorzelcem. Wykonano cholecystektomię i drenaż jamy brzusznej. W okresie pooperacyjnym odnotowano ropienie rany pooperacyjnej. Rezultatem jest powrót do zdrowia.

Wzrost amylazy we krwi i moczu, chociaż nie jest patognomonicznym objawem ostrego zapalenia trzustki, może również występować w innych chorobach narządów jamy brzusznej - ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie otrzewnej, perforowany wrzód żołądka z powodu wtórnych zmian w trzustce, jest nadal stały jest określana w ostrym zapaleniu trzustki, z wyjątkiem martwicy trzustki, kiedy ich zawartość może mieścić się w normie lub nawet zmniejszać, co jest złym objawem prognostycznym.

Więcej artykułów na ten temat:

extremed.ru

Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Rozpoznanie i diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego nastręcza na obecnym etapie pewnych trudności. Przede wszystkim, o czym już wspomniano powyżej, klasyczny obraz choroby uległ zmianie pod wpływem powszechnego stosowania antybiotyków.

Ponadto szereg objawów ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest podobnych do objawów dysfunkcji innych narządów jamy brzusznej ze względu na anatomiczne, fizjologiczne i unerwienie wątroby z tym ostatnim. Wreszcie ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego można łączyć z chorobami innych narządów, takich jak trzustka, żołądek itp., Co również może prowadzić do błędów diagnostycznych.

Spośród 382 pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, które obserwowaliśmy, 261, czyli 68,3%, skierowano do leczenia szpitalnego z prawidłowym rozpoznaniem, pozostali zostali przyjęci na oddział ratunkowy z różnymi rozpoznaniami: z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego - 58 (15,2%), ostrym zapaleniem trzustki - 17 (4). , 5%), ostry brzuch - II (2,8%), ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego - 5 (1,3%), kamica moczowa - 7 (1,8%), ostra niedrożność jelit - 2 (0,5%), zaostrzenie choroby wrzodowej - 5 (1,3%), ostre zapalenie żołądka - 2 (0,5%), z innymi chorobami - 14 (3,6%) pacjentów. Jak widać, błędy w rozpoznaniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są dość liczne, szczególnie częste są w warunkach pracy lekarzy pogotowia ratunkowego, a także lekarzy powiatowych, ale zdarzają się również w przychodni.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego należy odróżnić od innych ostrych chorób zapalnych jamy brzusznej, które mają wiele typowych objawów.

Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, zwłaszcza z wysoką lokalizacją wyrostka robaczkowego, gdy naciek zapalny można pomylić z zapaleniem pęcherzyka żółciowego, omówiono w artykule „Diagnostyka różnicowa: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego”.

Na obecnym etapie obraz kliniczny ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego uległ istotnej zmianie w porównaniu z okresem przedantybiotykowym. Wiele klasycznych objawów straciło swoje pierwotne znaczenie w diagnostyce choroby. Napięcie mięśni brzucha, zjawisko przepony, które uznawano za patognomoniczne w chorobach dróg żółciowych, objawy Shchetkin-Blumberg, Obraztsov, Murphy i innych spotykano w ostatnich dziesięcioleciach znacznie rzadziej i nie są tak wyraźne nawet przy destrukcyjnych zmianach w drogach żółciowych, występujących przy obecności zapalenia otrzewnej. Dość często destrukcyjne postacie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego występują przy normalnej temperaturze ciała i prawidłowej leukocytozie przy braku przesunięcia formuły leukocytów w lewo, szczególnie podczas leczenia antybiotykami.

W procesie selekcji najistotniejszych objawów rozpoznania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego na obecnym etapie zatrzymaliśmy się na czterech z nich. Są to bolesność w prawym podżebrzu, objaw Ortnera-Grekova, ucisk kaszlu i objaw ścięgna lędźwiowego, który zidentyfikowaliśmy po prawej stronie. Znajomość nietypowego przebiegu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest ważna dla szybkiego rozpoznania i zapewnienia niezbędnej interwencji chirurgicznej.

Diagnostyka ostrych chorób zapalnych narządów jamy brzusznej. A.K. Arseny., 1982.

Więcej artykułów na ten temat:

Metoda cholegraficzna w diagnostyce ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Badanie rentgenowskie dróg żółciowych

Intubacja dwunastnicy w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego

extremed.ru

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Klasyfikacja. Klinika. Diagnostyka. Diagnostyka różnicowa. Leczenie.

Klasyfikacja:

Kataralny

Flegmatyczny

Gangrenowaty

Perforowane z rozwojem

a) ropień okołopęcherzowy;

b) otorbione zapalenie otrzewnej;

c) rozlane zapalenie otrzewnej.

Obraz kliniczny

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się głównie u osób po 50. roku życia, ponad 50% przypadków stanowią osoby starsze i starsze. Stosunek mężczyzn i kobiet wśród pacjentów wynosi 1: 5. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego pojawia się nagle z początkiem silnego bólu brzucha. Rozwój ostrego zapalenia woreczka żółciowego często poprzedza atak kolki żółciowej. Bóle są trwałe, wraz z postępem choroby ich nasilenie wzrasta. Są zlokalizowane w prawym podżebrzu i okolicy nadbrzusza, promieniując do prawego obszaru nadobojczykowego, barku lub łopatki. Czasami ból promieniuje do okolicy serca, co można uznać za atak dusznicy bolesnej (zespół żółciowo-sercowy SP. Botkin). Stałymi objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są nudności i powtarzające się wymioty, które nie przynoszą ulgi pacjentowi. Wzrost temperatury ciała obserwuje się od pierwszych dni choroby, jej charakter zależy od głębokości zmian patomorfologicznych w pęcherzyku żółciowym. W przypadku form destrukcyjnych charakterystyczne są dreszcze. Skóra ma normalny kolor. Umiarkowane zażółcenie twardówki może wynikać z przejścia stanu zapalnego z pęcherzyka żółciowego do wątroby i rozwoju miejscowego zapalenia wątroby. Pojawienie się jaskrawej żółtaczki skóry i twardówki wskazuje na mechaniczny charakter cholestazy pozawątrobowej. Częstotliwość tętna wynosi od 80 do 120 na minutę i więcej. Częsty puls jest groźnym objawem wskazującym na poważne zmiany zapalne w woreczku żółciowym i jamie brzusznej.

Specyficzne objawy choroby:

Ortner - ból przy uderzaniu w prawy łuk żebrowy krawędzią dłoni;

Murphy - mimowolne wstrzymanie oddechu podczas wdechu podczas badania palpacyjnego prawego podżebrza;

Kera - ból na wysokości wdechu podczas badania palpacyjnego prawego podżebrza;

Mussi-Georgievsky (objaw phrenicus) - ból podczas uciskania palcem między nogami prawego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego;

Shchetkin-Blumberg - w przypadku zajęcia w procesie zapalnym otrzewnej.

Częstotliwość wykrywania wymienionych objawów nie jest taka sama, zależy to od charakteru zmian morfologicznych w pęcherzyku żółciowym i przejścia stanu zapalnego do otrzewnej. Stan pacjenta może być inny, o czym decyduje postać choroby. Nieżytowe zapalenie pęcherzyka żółciowego Nieżytowe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest najłagodniejszą postacią choroby, charakteryzującą się umiarkowanym uporczywym bólem w prawym podżebrzu, nudnościami oraz pojedynczymi lub podwójnymi wymiotami. Ogólny stan pacjenta niewiele cierpi. Impuls może wzrosnąć do 90 na minutę. Język jest wilgotny, pokryty białym nalotem; badanie palpacyjne brzucha powoduje łagodny ból w prawym podżebrzu. Objawy choroby (objawy Ortnera, Murphy'ego, Kery, Mussi-Georgievsky'ego) są słabe lub nieobecne, objaw Shchetkin-Blumberg nie jest określony. Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny, ale obszar jego projekcji jest bolesny. Badanie krwi ujawnia umiarkowaną leukocytozę (9-11 * 10 ^ 9 / l). Łagodny obraz kliniczny nieżytowego zapalenia pęcherzyka żółciowego można błędnie uznać za zatrzymany atak kolki żółciowej spowodowany kamicą żółciową. W celu prawidłowego rozpoznania należy zwrócić uwagę na objawy zapalenia (hipertermia, tachykardia, leukocytoza). Kiedy proces zapalny ustąpi, jeśli flora drobnoustrojów obumrze, ale niedrożność przewodu torbielowatego nie ustąpi, rozwija się obrzęk pęcherzyka żółciowego. W tym przypadku wchłania składniki składowe żółci, jego zawartość staje się bezbarwna i śluzowata. Podczas badania palpacyjnego brzucha można określić dno powiększonego rozciągniętego i bezbolesnego pęcherzyka żółciowego.

Diagnostyka różnicowa. Z podobnymi objawami klinicznymi mogą wystąpić zakryte, perforowane wrzody żołądka lub dwunastnicy, ostre zapalenie trzustki, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z wyrostkiem wątrobowym, prawostronne zapalenie płuc, kolka nerkowa i kilka innych ostrych chorób jamy brzusznej.

Diagnostyka. Prawidłowe i terminowe rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest warunkiem koniecznym do poprawy wyników leczenia. W celu wyjaśnienia diagnozy i przyjęcia odpowiedniej taktyki leczenia konieczne jest wykorzystanie optymalnego zestawu badań laboratoryjnych i instrumentalnych w ciągu pierwszych 24 godzin od momentu hospitalizacji pacjenta.

USG, zwykła radiografia narządów jamy brzusznej, cholangiografia dożylna, ERCP, endoskopowa cholangiopankreatikografia wsteczna, PCCG, skan wątroby i dróg żółciowych, cholecystocholangiografia punkcyjna, cholangiografia śródoperacyjna, ultrasonografia śródoperacyjna, fistulografia, fibrocholedochoskopia, MRI.

Badania obowiązkowe: analiza kliniczna krwi i moczu, oznaczenie bilirubiny we krwi, analiza moczu w kierunku diastazy, USG narządów jamy brzusznej, fluoroskopia narządów klatki piersiowej, EKG. Wyniki tych badań pozwalają nie tylko wykluczyć inne ostre choroby, ale także ocenić stopień ciężkości stanu fizycznego pacjenta, co jest bardzo istotne przy wyborze metody leczenia. Ultradźwięki mają kluczowe znaczenie w diagnostyce ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. O znaczeniu ultrasonografii decyduje duża zawartość informacyjna metody, jej nieinwazyjny charakter, możliwość ponownego badania oraz wykorzystanie metody do wykonywania zabiegów medycznych. Aby uniknąć błędów diagnostycznych, badanie ultrasonograficzne powinno być wykonane u każdego pacjenta z podejrzeniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, niezależnie od nasilenia klinicznych objawów choroby. Ultrasonograficzne oznaki ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego: wzrost wielkości pęcherzyka żółciowego, pogrubienie jego ścian, nierówne kontury i obecność zawieszonych małych hiperstruktur bez cienia akustycznego w jamie pęcherza. Wykrycie płynu w przestrzeni podwątrobowej oraz w strefie podwyższonej echogeniczności otaczających tkanek wskazuje na uwolnienie stanu zapalnego poza pęcherzykiem żółciowym, okołopęcherzowy naciek zapalny okolicznych narządów i tkanek. Stała struktura echa z cieniem akustycznym w okolicy szyi pęcherza jest oznaką uderzonego kamienia i obturacyjnej postaci ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Na podstawie wyników USG ocenia się również stan pozawątrobowych dróg żółciowych: średnica przewodu wątrobowego wspólnego 9 mm lub więcej wskazuje na nadciśnienie żółciowe, które może być spowodowane kamieniem lub zwężeniem dróg żółciowych. Wielokrotne badanie ultrasonograficzne wykonuje się w celu oceny skuteczności leczenia zachowawczego oraz rozpoznania oznak postępu procesu zapalnego w ścianie pęcherzyka żółciowego i jamy brzusznej.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego można rozpoznać za pomocą laparoskopii, podczas której charakter zapalenia pęcherzyka żółciowego i częstość występowania zapalenia otrzewnej ocenia się na podstawie objawów wizualnych. Obecnie laparoskopia wykonywana jest tylko przy niejasnej diagnozie i braku możliwości ustalenia przyczyny „ostrego brzucha” nieinwazyjnymi metodami badawczymi.

W przypadku powikłań ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z żółtaczką obturacyjną wykonuje się endoskopową cholangiopankreaticografię wsteczną (ERCP). Pozwala ustalić przyczynę pozawątrobowego zastoju żółci, zlokalizować niedrożność przewodu żółciowego wspólnego, aw przypadku zwężenia przewodu żółciowego dalszego - jego długość. Badanie endoskopowe RTG powinno być wykonane w każdym przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego powikłanego cholestazą pozawątrobową, jeśli nasilenie procesu zapalnego w jamie brzusznej nie wymaga pilnej interwencji chirurgicznej. Ponadto wskazane jest przeprowadzenie go w przypadkach, gdy diagnostyczny etap badania można zakończyć wykonaniem terapeutycznej papilotomii i drenażu nosowo-żółciowego w celu wyeliminowania zastoju żółci. Jeśli przyczyna zakłócenia odpływu żółci do jelita zostanie wyeliminowana poprzez interwencję endoskopową, możliwe staje się zmniejszenie objętości operacji, ograniczając ją jedynie do wykonania cholecystektomii, co pozytywnie wpływa na wyniki leczenia. W przypadku pilnej operacji u pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego i współistniejącą żółtaczką obturacyjną, przyczynę tego ostatniego ustala się podczas samej operacji za pomocą cholangiografii, a charakter interwencji na pozawątrobowych drogach żółciowych określa jej wyniki.

Konserwatywny:

Pacjenci z nieżytowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego poddawani są leczeniu zachowawczemu, przy czym środki terapeutyczne w większości przypadków pozwalają zatrzymać proces zapalny. W przypadku wszystkich postaci destrukcyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego (ropnego, zgorzelowego), powikłanego miejscowym lub rozległym zapaleniem otrzewnej, wskazana jest operacja doraźna wykonywana w ciągu najbliższych 6 godzin od momentu przyjęcia do szpitala. Za wskazanie do pilnej operacji, wykonywanej w ciągu pierwszych 24 godzin od momentu hospitalizacji, uważa się ropne zapalenie pęcherzyka żółciowego, nie powikłane zapaleniem otrzewnej.

Kompleks środków zachowawczych opartych na zasadach patogenetycznych obejmuje następujące środki terapeutyczne: głodówkę (dozwolone jest picie zasad), miejscową hipotermię (okład z lodu na prawym podżebrzu), w celu zmniejszenia bólu i złagodzenia skurczu zwieracza Oddiego, nienarkotyczne leki przeciwbólowe i przeciwcholinergiczne przeciwskurczowe (metamizolatrium) , metamizol sodu + pitofenon + bromek fenpiweryny, drotaweryna, mebeweryna, platyfilina). Detoksykację i żywienie pozajelitowe zapewnia terapia infuzyjna w ilości 2,0-2,5 litra na dobę. Kryteriami uzyskania odpowiedniej objętości pożywki infuzyjnej podawanej w ilości 30-50 ml na 1 kg masy ciała jest normalizacja hematokrytu, CVP i diurezy. W przypadku powikłań ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z żółtaczką obturacyjną lub zapaleniem dróg żółciowych dodatkowo przepisuje się hemodez, roztwór aminokwasów, świeżo mrożone osocze, witaminy C, B1 i B6. Ważnym składnikiem zachowawczej terapii ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są leki przeciwbakteryjne o szerokim spektrum działania (csewalosporyny + metronidazol, cefalosporyny + aminoglikozydy), przepisywane w celu zapobiegania uogólnianiu infekcji brzucha. Pacjentom z niepowikłanym niszczącym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, operowanym w trybie doraźnym, podaje się dożylnie środki przeciwdrobnoustrojowe w maksymalnej jednorazowej dawce 30-40 minut przed operacją. Aby utrzymać skuteczne stężenie leku w tkankach przy czasie działania dłuższym niż 2 godziny, powtarza się podanie połowy pojedynczej dawki tego środka przeciwbakteryjnego. W okresie pooperacyjnym należy kontynuować stosowanie antybiotyków, jeśli u pacjenta występują czynniki ryzyka wystąpienia powikłań ropno-septycznych. Pacjentom z powikłanymi postaciami niszczącego zapalenia pęcherzyka żółciowego pokazano stosowanie antybiotyków w okresie przedoperacyjnym i po operacji przez 5-7 dni. W takich przypadkach cefalosporyny i fluorochinolony w połączeniu z metronidazolem lub karbapenemami są lekami z wyboru zarówno w celach profilaktycznych, jak i terapeutycznych. Stosowanie leków z serii tetracyklin i gentamycyny powinno być ograniczone, ponieważ mają właściwości hepatonofrotoksyczne.

Do znieczulenia podczas operacji ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i jego powikłań stosuje się wieloskładnikowe znieczulenie dotchawicze. Znieczulenie miejscowe stosuje się tylko podczas wykonywania cholecystostomii.

Leczenie chirurgiczne. Większość pacjentów poddaje się leczeniu zachowawczemu, aby zminimalizować ryzyko powikłań i przeprowadzić operację zgodnie z planem.

Metody obsługi:

Stentowanie dróg żółciowych

Drenaż nosowo-żółciowy

Rewizja wspólnego przewodu żółciowego

Choledochoduodenoanostomosis

Cholecystektomia laparoskopowa

Otwórz cholecystektomię z dostępu do mini-laparotomii

Cholecystektomia to radykalna operacja prowadząca do całkowitego wyzdrowienia pacjenta. Wykonywany jest w sposób otwarty z wykorzystaniem metod tradycyjnych, od podejścia mini-lisparotomicznego lub techniką laparoskopii wideo. Otwartą cholecystektomię wykonuje się z szerokiego nacięcia laparotomicznego w prawym podżebrzu (według Kochera, Fiodorowa), przezodbytniczego lub górnego nacięcia środkowego. Optymalne nacięcia pojawiają się w prawym podżebrzu, zapewniając szeroki dostęp do woreczka żółciowego, pozawątrobowych dróg żółciowych i dwunastnicy. Jednocześnie powodują znaczny uraz przedniej ściany brzucha, niedowład jelit, upośledzenie oddychania zewnętrznego, co komplikuje rehabilitację pooperacyjną i wydłuża okres niepełnosprawności. Nacięcie górnej linii środkowej jest zalecane w przypadku niejasnej diagnozy, niemożności wykluczenia martwicy trzustki lub perforacji wrzodu. Usunięcie pęcherzyka żółciowego wykonuje się od szyi lub od dołu. Metoda cholecystektomii z szyi ma zalety: początkowo izoluje się tętnicę torbielowatą i przewód torbielowaty, przecina się je i podwaja. Oddzielenie pęcherzyka żółciowego od przewodu żółciowego zapobiega ewentualnej migracji kamieni do przewodów, a wstępne podwiązanie tętnicy zapewnia bezkrwawe odprowadzenie pęcherzyka żółciowego z łożyska wątroby. Usunięcie pęcherzyka żółciowego z dna ma miejsce w przypadku obecności gęstego nacieku zapalnego w okolicy szyi i więzadła wątrobowo-dwunastniczego, gdyż utrudnia to identyfikację ważnych elementów anatomicznych tej strefy.

Aby wykonać cholecystektomię z podejścia mini-laparotomii, wykonuje się nacięcie przezodbytnicze o długości 4-5 cm poniżej łuku żebrowego i 3-4 cm na prawo od linii środkowej. Operacja wykonywana jest za pomocą zespołu instrumentalnego „mini-asystent. Usunięcie pęcherzyka żółciowego z mini-dostępu w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego wykonuje się w przypadkach, gdy w przestrzeni podwątrobowej nie utworzył się jeszcze gęsty naciek zapalny, zwykle z czasem trwania choroby nie dłuższym niż 72 godziny. laparotomia.

Operacja z mini-dostępu różni się od tradycyjnej cholecystektomii niskim odsetkiem urazów, niską częstością powikłań wczesnych i późnych, a także szybkim przywróceniem zdolności do pracy.

Cholecystektomia wideo-laparoskopowa w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest wykonywana z czasem trwania choroby 48-72 h. Przy dłuższym czasie trwania choroby operacja endoskopowa jest często skazana na niepowodzenie. Ponadto jest obarczona groźbą rozwoju ciężkich powikłań śródoperacyjnych z powodu stanu zapalnego

infiltracja w okolicy podwątrobowej.

Zastosowanie operacji laparoskopowej jest przeciwwskazane w skomplikowanych postaciach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego - rozległym zapaleniu otrzewnej, żółtaczce obturacyjnej, obturacyjnym zapaleniu dróg żółciowych. Jeśli podczas operacji endoskopowej pojawią się trudności techniczne i groźba rozwoju uszkodzeń jatrogennych, przechodzą na operację otwartą. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego zdarza się to dość często (do 20% przypadków).

Cholecystostomia to paliatywna, mało traumatyczna operacja, która pozwala osiągnąć pozytywny efekt terapeutyczny i zmniejszyć śmiertelność. Należy to uznać za standard leczenia operacyjnego pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, u których ryzyko wykonania cholecystektomii jest nadmiernie wysokie z powodu ciężkich chorób somatycznych. Patogenetycznym uzasadnieniem możliwości wykonania cholecystostomii jest usunięcie nadciśnienia wewnątrzpęcherzowego i usunięcie zakażonej żółci na zewnątrz, co eliminuje zaburzenia przepływu krwi w ścianie pęcherzyka żółciowego, zapobiegając w ten sposób powstawaniu i progresji w niej destrukcyjnych zmian. Cholecystostomię wykonuje się przez przezskórny drenaż pęcherzyka żółciowego pod kontrolą USG, laparoskopowo lub metodą otwartej laparotomii. We wszystkich przypadkach znieczulenie miejscowe stosuje się przy obowiązkowym udziale anestezjologa.

Najdelikatniejszą metodą jest nakłucie, a następnie drenaż pęcherzyka żółciowego, wykonywane przezskórnie i przezwątrobowo pod kontrolą USG. Drenaż jest zainstalowany we wnęce pęcherzyka żółciowego, co pozwala na usunięcie ropnej żółci i aktywną dezynfekcję. Powstrzymaj się od stosowania tej metody w przypadku rozległego zapalenia otrzewnej, zgorzeli pęcherzyka żółciowego oraz w przypadku wypełnienia całego jego ubytku kamieniami.

Cholecystostomię laparoskopową wykonuje się pod kontrolą wideoendoskopii po wizualnej ocenie charakteru procesu zapalnego w jamie brzusznej i pod warunkiem, że jest on wolny od zrostów z sąsiednimi narządami dna pęcherzyka żółciowego. Spośród licznych modyfikacji tej metody dobrze sprawdziła się technika bezpośredniego nakłucia pęcherzyka żółciowego trokarem-cewnikiem z pozostawieniem cewnika balonowego w jego jamie, dzięki czemu stomia jest szczelna i tworzy się dostęp do jamy pęcherzyka żółciowego w celu jej aktywnego odkażania i usunięcia kamienia. Pomimo minimalnie inwazyjnego charakteru i skuteczności cholecystostomii laparoskopowej jest rzadko stosowana ze względu na konieczność wytworzenia odmy otrzewnowej i ewentualne pogorszenie stanu pacjenta w trakcie zabiegu.

Cholecystostomię otwartą wykonuje się w znieczuleniu miejscowym z dostępu laparotomicznego w prawym podżebrzu. Cholecystostomię tworzy się przez przyszywanie dna pęcherzyka żółciowego do otrzewnej ciemieniowej, a jeśli nie można podwinąć pęcherzyka żółciowego do ściany brzucha, ogranicza się go tamponami. W przypadku otwartej choleiistostomii tworzy się szeroki kanał umożliwiający dostęp do jamy pęcherzyka żółciowego i jego warunków sanitarnych, co jest ważne w zapobieganiu nawrotom choroby. Jednak ta metoda wykonania choleiistostomii jest najbardziej traumatyczna z powodu nacięcia ściany brzucha. Przy zewnętrznym drenażu pęcherzyka żółciowego złagodzenie procesu zapalnego i jego objawów klinicznych następuje do 8-10 dnia. Dalsza taktyka leczenia uzależniona jest od ciężkości stanu pacjenta oraz stopnia ryzyka operacyjnego i anestezjologicznego. Jeśli jest bardzo wysoki, cholecystostomia staje się głównym i końcowym leczeniem. W przypadku poprawy ogólnego stanu pacjenta i zmniejszenia ryzyka zabiegu cholecystektomia wykonywana jest przy użyciu technologii małoinwazyjnych. Dwuetapowe leczenie takich pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego przyczynia się do gwałtownego zmniejszenia częstości zgonów.

Operacje na woreczku żółciowym i drogach żółciowych, przeprowadzane w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, kończy się zainstalowaniem drenażu kontrolnego w przestrzeni podwątrobowej. Drenaż w jamie brzusznej jest niezbędny do odpływu żółci i krwi wyciekającej z łożyska pęcherza. W przypadku intensywnego wycieku krwi i żółci drenaż umożliwia terminowe zdiagnozowanie uszkodzenia podwiązek kikuta lub przewodu tętnicy torbielowatej. W przypadku braku drenażu usuwa się go trzeciego dnia po operacji. Rzadko wstrzykuje się tampony do jamy brzusznej z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Taka potrzeba pojawia się, gdy choroba jest powikłana ropniem podwątrobowym lub nie można zatrzymać krwawienia z łożyska pęcherza w wątrobie. W przypadku ropnia tampony zaciska się 5 dnia i wyjmuje 9 dnia, tampon hemostatyczny usuwa się 4-5 dnia po operacji.

W okresie pooperacyjnym kontynuowana jest terapia mająca na celu korygowanie zaburzeń metabolicznych, zapobieganie powikłaniom infekcyjnym i zakrzepowo-zatorowym. Terapię infuzyjną w objętości 2,0-2,5 litra płynu dziennie należy prowadzić przez co najmniej 3 dni. Terminowe wykonanie operacji i racjonalna intensywna opieka w okresie pooperacyjnym zapewniają korzystny wynik leczenia operacyjnego pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego.

29. Powikłania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (ropniak, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego) Wedge.Diagnostic.Diff.Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest jedną z najczęstszych przyczyn rozlanego zapalenia otrzewnej. Obraz kliniczny: typowy początek choroby, zwykle 3-4 dnia następuje znaczny wzrost zespołu bólowego, napięcie mięśni całej ściany brzucha, rozlana bolesność i pozytywne objawy podrażnienia otrzewnej w całym brzuchu. Obraz kliniczny z perforowanym zapaleniem pęcherzyka żółciowego jest nieco inny: w momencie perforacji dróg żółciowych pęcherza może dojść do krótkotrwałego zmniejszenia bólu (wyimaginowanego samopoczucia), a następnie nasilenia objawów otrzewnowych i nasilenia bólu. Ropniak jest ostrym ropnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Ropniak pęcherzyka żółciowego jest spowodowany zablokowaniem przewodu torbielowatego z rozwojem infekcji pęcherzyka żółciowego przy zachowaniu funkcji barierowej błony śluzowej. Perforacja (15% przypadków) W wolnej jamie brzusznej, przebieg ostry, śmiertelność 30%. Miejscowe - prowadzi do powstania ropnia okołopęcherzykowego, podostrego przebiegu W sąsiednim narządzie (dwunastnicy, jelita czczego, okrężnicy lub żołądka) przewlekłego przebiegu z utworzeniem przetoki pęcherzykowej. Z przeglądem RTG jamy brzusznej i klatki piersiowej, niedowład okrężnicy, ograniczenie ruchomości w prawej kopule przepony może dojść do niewielkiego nagromadzenia płynu w zatoce. Bardzo rzadko wykrywa się poziom płynu w jamie ropnia. W diagnostyce pomaga USG wątroby i dróg żółciowych.Pod wpływem leczenia zachowawczego ból charakterystyczny dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zmniejsza się, ale nie ustępuje całkowicie, martwi się uczuciem ciężkości w prawym podżebrzu, niewielki wzrost temperatury, we krwi może wystąpić niewielka leukocytoza. Brzuch jest miękki, w prawym podżebrzu umiarkowanie bolesny woreczek żółciowy jest wyczuwalny, ruchomy, o wyraźnych konturach. Podczas zabiegu chirurgicznego, gdy pęcherz zostaje nakłuty, uzyskuje się ropę bez domieszki żółci w postaci obrzęku lub martwicy. W ostatnich latach obserwuje się wzrost zachorowań na ostre zapalenie trzustki i wzrost liczby form destrukcyjnych.Ostre zapalenie trzustki u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki, kamieniami i zapaleniem stwierdza się w drogach żółciowych i pęcherzu, co sugeruje zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki. Występuje, gdy odpływ z przewodu trzustkowego jest zaburzony z powodu zablokowania przez kamień lub zwężenia dużej brodawki dwunastnicy. Zapalenie trzustki rozpoczyna się od napadu bólu w okolicy nadbrzusza, często po błędzie w diecie. Bóle są owinięte naturą, promieniujące do pleców, czasem ciężkie, z towarzyszącym obrazem szoku. Jednocześnie z bólem pojawiają się nieuleczalne wymioty. Przy martwicy trzustki, tachykardii, sinicy błon śluzowych obserwuje się spadek ciśnienia krwi. Badanie ujawnia napięcie mięśni w okolicy nadbrzusza, ostry ból, pozytywne objawy podrażnienia otrzewnej. Przy obrzęku trzustki wszystkie objawy są mniej nasilone i objawy zatrucia nieistotny. Podczas badania ujawnia się bolesność w okolicy nadbrzusza i prawego podżebrza, dodatni objaw Mayo-Robsona (bolesność w lewym kącie żebrowo-kręgowym) W diagnostyce laboratoryjnej ważne jest badanie moczu pod kątem diastazy, która wzrasta z 32-64 do 1024-2048 w zapaleniu trzustki jednostki i więcej. Martwica trzustki charakteryzuje się spadkiem amylazy z dużej liczby do 2–4 jednostek. Zwiększa się zawartość lipazy i trypsyny we krwi. Występuje leukocytoza (do 30000 w 1 μl), przesunięcie liczby leukocytów w lewo, szczególnie wyraźne z martwicą gruczołu.Diagnozę różnicową w ostrym zapaleniu trzustki należy przeprowadzić z perforowanym wrzodem, zawałem mięśnia sercowego, niedrożnością jelit, ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Rozpoznanie prawego obszaru podskórnego. W 10-70% przypadków z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego określa się kamienie nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich, cień powiększonego pęcherzyka żółciowego. Cholecystografia ustna jest nieskuteczna, a pęcherzyk żółciowy zwykle nie jest kontrastowany z powodu zablokowania przewodu torbielowatego. Dożylna cholecystocholangiografia. Cholecystocholangiografia kroplowa przyczynia się do szybszej i dokładniejszej diagnozy, ułatwia wybór taktyki leczenia USI ERCP (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna). Laparoskopia Laparoskopia pozwala wyjaśnić diagnozę, ocenić stopień zniszczenia pęcherzyka żółciowego, nasilenie zapalenia otrzewnej, przeprowadzić szereg środków terapeutycznych Diagnostyka laboratoryjna Ogólna analiza krwi i moczu. Białko całkowite, bilirubina, transaminaza, fosfataza alkaliczna, test sublimacyjny, protrombina. Oznaczanie aktywności aminotransferazy. Stężenie cukru we krwi.

Diagnostyka różnicowa ostrego, kamicznego zapalenia pęcherzyka żółciowego powinna być przeprowadzona z ostrym zapaleniem trzustki, chorobą wrzodową żołądka, ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego i napadem kolki nerkowej.

1) Z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego:

W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego młodzi ludzie najczęściej chorują. W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego osoby starsze i częściej kobiety chorują. Atak zapalenia pęcherzyka żółciowego jest spowodowany błędem w diecie, stosowaniem tłustego, obfitego jedzenia. Zapalenie wyrostka robaczkowego zaczyna się bez wyraźnego powodu. Jednak napromienianie bólu w zapaleniu pęcherzyka żółciowego i zapaleniu wyrostka robaczkowego ma inny charakter. Z zapaleniem pęcherzyka żółciowego, napromienianiem okolicy lędźwiowej. Bolesność w miejscu pęcherzyka żółciowego może wykluczyć zapalenie wyrostka robaczkowego.

W przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest charakterystyczne: zaczyna się od ostrego bólu w okolicy nadbrzusza - przez krótki czas po 2-4 godzinach ból przesuwa się do prawego obszaru biodrowego (objaw Kochera-Volkovicha), połączony z napięciem ściany brzucha. Objawy Rovzing, Sitkovsky, Voskresensky, Bartomier-Michelson są pozytywne. Te objawy nie zostały ujawnione u tego pacjenta.

2) Z ostrym zapaleniem trzustki:

Pomiędzy ostrym zapaleniem trzustki a zapaleniem pęcherzyka żółciowego występuje szereg typowych objawów: nagły początek choroby, ostry ból, powtarzające się wymioty, które nie przynoszą ulgi. Ale w przeciwieństwie do ostrego zapalenia trzustki, gdzie napromienianie bólu pod lewą łopatką, okolicy nadbrzusza, do lewego podżebrza, z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, bóle są zlokalizowane w prawym podżebrzu i nie mają charakteru półpasiec. Temperatura ciała jest podgorączkowa. U tego pacjenta badanie USG nie ujawniło zmian w trzustce; pozytywne objawy Ortner-Grekov, Murphy; Negatywne objawy Kerte, Voskresensky, Mayo-Robson, specyficzne dla ostrego zapalenia trzustki. W ten sposób można wykluczyć rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki.

3) z chorobą wrzodową:

Ból w okolicy nadbrzusza, o różnym nasileniu, związany z przyjmowaniem pokarmu, ustąpiony po zastosowaniu leków zobojętniających. Ból w zapaleniu pęcherzyka żółciowego nie ma tego samego wzorca, co w chorobie wrzodowej, a wymioty i krwawienie są częstymi objawami wrzodu. Ból i wymioty, pojawiające się na wysokości bolesnego ataku, są charakterystyczne dla wrzodu. Choroby pęcherzyka żółciowego prowadzą do wzrostu temperatury, a choroba wrzodowa żołądka występuje przy normalnej temperaturze. W przypadku wrzodu manifestują się zaburzenia dyspeptyczne - zaparcia, biegunka, a także obecność historii wrzodu i przewlekłego przebiegu.

4) z kolką nerkową

Kamienie prawej nerki powodują napady bólu - kolka nerkowa. Ból krzyża, napadowy, niezwykle intensywny, uśmierzany przez zastosowanie środków przeciwskurczowych. Ból promieniuje do uda, kości łonowej, jądra. W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego ból promieniuje w górę: do ramienia, łopatki, szyi. Zachowanie pacjentów z zapaleniem pęcherzyka żółciowego i kolką nerkową jest inne. Pacjenci z kolką nerkową są zwykle niespokojni, próbując zmienić swoją pozycję, co nie jest typowe dla zapalenia pęcherzyka żółciowego. Analiza moczu ma ogromne znaczenie. W kolce nerkowej często znajdujemy krew w moczu. Dysuria jest możliwa. Historia kamicy moczowej.

Choroby chirurgiczne Tatiana Dmitrievna Selezneva

38. Diagnostyka różnicowa i leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Diagnostyka różnicowa.Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego należy odróżnić od perforowanych wrzodów żołądka i dwunastnicy, ostrego zapalenia trzustki, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ostrej niewydolności wieńcowej, zawału mięśnia sercowego, ostrej niedrożności jelit, zapalenia płuc, zapalenia opłucnej, zakrzepicy naczyń krezkowych, prawej nerki lub choroby lokocheleny. także przy chorobach wątroby (zapalenie wątroby, marskość wątroby) i dyskinezy dróg żółciowych. Dyskinezy dróg żółciowych należy odróżnić od ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, co ma praktyczne znaczenie dla chirurga w leczeniu tej choroby. Dyskineza dróg żółciowych jest naruszeniem ich funkcji fizjologicznych, prowadząc do stagnacji żółci w nich, a później do choroby. Dyskinezy w drogach żółciowych obejmują głównie zaburzenia woreczka żółciowego i aparatu zamykającego dolny koniec przewodu żółciowego wspólnego.

Dyskinezy obejmują:

1) atoniczne i hipotoniczne pęcherzyki żółciowe;

2) nadciśnieniowe pęcherzyki żółciowe;

3) nadciśnienie i skurcz zwieracza Oddiego;

4) atonia i niewydolność zwieracza Oddiego. Zastosowanie cholangiografii przed operacją pozwala na rozpoznanie głównych typów tych zaburzeń u pacjentów.

Intubacja dwunastnicy umożliwia postawienie rozpoznania atonicznego pęcherzyka żółciowego w przypadku nieprawidłowo obfitego odpływu żółci o intensywnym zabarwieniu, który następuje natychmiast lub dopiero po drugim lub trzecim podaniu siarczanu magnezu.

W przypadku cholecystografii w pozycji pacjenta na brzuchu, cholecystogram przedstawia obraz zwiotczałego, wydłużonego pęcherza, rozszerzonego i dającego intensywniejszy cień na dnie, gdzie gromadzona jest cała żółć.

Leczenie.Po ustaleniu rozpoznania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego pacjent musi być pilnie hospitalizowany w szpitalu chirurgicznym. Wszystkie operacje ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są podzielone na nagłe, pilne i opóźnione. Zabiegi ratunkowe wykonywane są ze względów zdrowotnych w związku z jasnym rozpoznaniem perforacji, zgorzel lub ropowicy pęcherzyka żółciowego, pilne - z niepowodzeniem energicznego leczenia zachowawczego w ciągu pierwszych 24–48 godzin od wystąpienia choroby.

Zabiegi wykonywane są w okresie od 5 do 14 dni i później z ustępującym napadem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i obserwowaną poprawą stanu chorego, czyli w fazie zmniejszania nasilenia procesu zapalnego.

Podstawową operacją w chirurgicznym leczeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest cholecystektomia, którą zgodnie ze wskazaniami uzupełnia zewnętrzny lub wewnętrzny drenaż dróg żółciowych. Nie ma powodu, aby rozszerzać wskazania do cholecystostomii.

Wskazania do choledochotomii - żółtaczka obturacyjna, zapalenie dróg żółciowych, niedrożność dystalnego odcinka przewodu żółciowego wspólnego, kamienie w przewodach.