Ból. Przyczyny bólu, jak powstaje uczucie bólu? Jakie struktury i substancje tworzą uczucie bólu

Pojęcie i ogólna charakterystyka

Ból jest złożonym psycho-emocjonalnym nieprzyjemnym doznaniem, które jest realizowane przez specjalny system wrażliwości na ból i wyższe części mózgu. Sygnalizuje oddziaływanie powodujące uszkodzenie tkanki lub już istniejące uszkodzenie spowodowane działaniem czynników egzogennych lub rozwojem procesów patologicznych. System percepcji i transmisji sygnału bólowego nazywany jest także systemem nocyceptywnym2. Sygnały bólowe wywołują odpowiedni efekt adaptacyjny - reakcje mające na celu wyeliminowanie albo efektu nocyceptywnego, albo samego bólu, jeśli jest nadmierny. Dlatego w normalnych warunkach ból odgrywa rolę ważnego fizjologicznego mechanizmu obronnego. Osoby z wrodzoną lub nabytą (np. Urazami, zmianami zakaźnymi) patologią układu nocyceptywnego, pozbawione wrażliwości na ból, nie zauważają uszkodzeń, które mogą prowadzić do poważnych konsekwencji. Różne rodzaje bólu (ostry, tępy, miejscowy, rozlany, somatyczny, trzewny itp.) Są wywoływane przez różne struktury systemu nocyceptywnego.

Ból patologiczny. Oprócz opisanego powyżej bólu fizjologicznego występuje ból patologiczny. Główną biologiczną cechą odróżniającą ból patologiczny od fizjologicznego jest jego dysadaptacyjne lub bezpośrednie znaczenie patogenne dla organizmu. Dokonuje go ten sam system nocyceptywny, ale zmienia się w warunkach patologii i jest wyrazem naruszenia miary procesów realizujących ból fizjologiczny, przemiany tego ostatniego z ochronnego. w mechanizm patologiczny. Zespół bólu jest wyrazem odpowiedniego systemu patologicznego (algicznego).

Ból patologiczny powoduje rozwój zmian strukturalnych i funkcjonalnych oraz urazów układu sercowo-naczyniowego i narządów wewnętrznych, dystrofię tkankową, upośledzenie reakcji autonomicznych, zmiany w czynności układu nerwowego, hormonalnego i odpornościowego, sferę i zachowanie psychoemocjonalne. Silny i długotrwały ból może wywołać silny wstrząs, niekontrolowany przewlekły ból może spowodować niepełnosprawność. Ból patologiczny staje się endogennym czynnikiem patogennym w rozwoju nowych procesów patologicznych i nabiera znaczenia niezależnego zespołu neuropatologicznego, a nawet choroby. Ból patologiczny jest słabo korygowany, a walka z nim jest bardzo trudna. Jeśli ból patologiczny pojawia się po raz drugi (przy ciężkich chorobach somatycznych, z formami złośliwymi itp.), To często, dostarczając pacjentowi potwornego cierpienia, przesłania chorobę podstawową i) staje się głównym przedmiotem interwencji terapeutycznych mających na celu zmniejszenie cierpienia pacjenta.

Patologiczny ból pochodzenia obwodowego

Ten rodzaj patologicznego bólu pojawia się przy przewlekłym podrażnieniu recepty -.,. ból tori (nocyceptory), z uszkodzeniem włókien nocyceptywnych, zwojów rdzeniowych i tylnych korzeni. Struktury te stają się źródłem intensywnej i często stałej stymulacji nocyceptywnej. Nocyceptory mogą być intensywnie i długotrwale aktywowane podczas przewlekłych procesów zapalnych (np. Przy zapaleniu stawów), pod wpływem produktów rozpadu tkanek (np. Przy nowotworach) itp. Chronicznie uszkodzone (np. Przy uciskaniu blizn, przerośniętej tkance kostnej i itp.) oraz regenerujące się nerwy czuciowe, zmienione zwyrodnieniowo (pod wpływem różnych zagrożeń, z endokrynopatiami) oraz włókna zdemielinizowane są bardzo wrażliwe na różne wpływy humoralne, nawet te, na które nie reagują w normalnych warunkach (np. na działanie adrenaliny) , jony K + itp.). Skrawki tych włókien stają się ektopowym źródłem stałej i znaczącej stymulacji nocyceptywnej.

Szczególnie istotną rolę takiego źródła odgrywa nerwiak - powstawanie chaotycznie przerośniętych, splecionych włókien nerwów czuciowych, które pojawiają się, gdy są nieuporządkowane i trudne do regeneracji. Te zakończenia są bardzo wrażliwe na różne wpływy mechaniczne, termiczne, chemiczne i endogenne (na przykład na te same katecholaminy). Dlatego ataki bólu (cau-zalgia) przy nerwiakach, a także przy uszkodzeniu nerwów, mogą być wywoływane przez różne „czynniki i zmiany stanu organizmu (np. Podczas stresu emocjonalnego).

Stymulacja nocyceptywna z peryferii może wywołać atak bólu, jeśli pokonuje tzw. „Kontrolę bramek” w rogach tylnych (Melzak, Wall), składającą się z aparatu neuronów hamujących (ważną rolę odgrywają w tym neurony substancji galaretowatej), który reguluje przepływ mijania oraz wstępująca stymulacja nocyceptywna. Efekt ten może mieć miejsce przy intensywnej stymulacji lub przy niewystarczających hamujących mechanizmach „kontroli bramek”.

Patologiczny ból pochodzenia ośrodkowego

Ten rodzaj bólu patologicznego wiąże się z hiperaktywacją neuronów nocyceptywnych "na poziomie rdzeniowym i nadrdzeniowym. Takie neurony tworzą agregaty, które są generatorami wzbudzenia patologicznie wzmożonego. Zgodnie z teorią mechanizmów generujących ból (G.N. Kryzhanovsky) głównym i uniwersalnym mechanizmem patogenetycznym jest GPVP. ból patologiczny, może powstawać w różnych częściach układu nocyceptywnego, powodując występowanie różnych zespołów bólowych, w przypadku powstania HPUV w rogach tylnych rdzenia kręgowego występuje zespół bólowy pochodzenia rdzeniowego (ryc. 118), w jądrach nerwu trójdzielnego - neuralgia nerwu trójdzielnego (ryc. 119), w jądrach wzgórza - zespół bólowy wzgórza. Obraz kliniczny ośrodkowych zespołów bólowych i charakter ich przebiegu zależą od cech strukturalnych i funkcjonalnych tych części układu nocyceptywnego, w których powstało HPUV, a także od cech aktywności HPUV.

Zgodnie z etapami rozwoju i mechanizmami aktywacji HPPV we wczesnych stadiach procesu patologicznego, napad bólu wywołany aktywacją HPPV jest wywoływany przez bodźce nocyceptywne z określonego pola recepcyjnego bezpośrednio związanego z HPPV (strefa projekcji bólu) (patrz ryc. 118, 119), w późniejszym Atak jest wywoływany przez bodźce o różnej intensywności i modalności z różnych pól receptorowych i może również wystąpić spontanicznie. Specyfika ataku bólu (napadowy, ciągły, krótkotrwały, długotrwały itp.) Zależy od specyfiki funkcjonowania GPUV. Charakter „tego samego bólu (tępego, ostrego, zlokalizowanego, rozproszonego itp.) Jest określony przez to, które formacje układu nocyceptywnego, zdając sobie sprawę z odpowiednich typów wrażliwości na ból, stały się częściami patologicznego (algicznego) systemu leżącego u podstaw tego zespołu bólowego. Rola patologicznego Wyznacznikiem kształtującym system patologiczny tego zespołu jest nadpobudliwe tworzenie się układu nocyceptywnego, w którym powstała pierwotna HPPV, np. W zespole bólowym pochodzenia rdzeniowego rolę determinanta patologicznego pełni układ hiperaktywnych neuronów nocyceptywnych rogu grzbietowego (warstwy I-III lub / i V).

GPUV w aparacie centralnym układu nocyceptywnego powstaje pod wpływem różnych czynników. Może wystąpić przy długotrwałej stymulacji nocyceptywnej z peryferii. W tych warunkach ból początkowo obwodowy nabiera komponentu centralnego i staje się zespołem bólowym pochodzenia rdzeniowego. Taka sytuacja występuje w przypadku przewlekłych nerwiaków i uszkodzenia nerwu doprowadzającego, z nerwobólami, w szczególności nerwobólami nerwu trójdzielnego.

HPUV w centralnym aparacie nocyceptywnym może również wystąpić podczas deaferentacji, ze względu na wzrost wrażliwości deaferentowanych neuronów nocyceptywnych i upośledzoną kontrolę hamowania. Po amputacji kończyn, przecięciu nerwów i korzeni grzbietowych, po zerwaniu lub przecięciu rdzenia kręgowego mogą pojawić się odmienne zespoły bólowe. W takim przypadku pacjent może odczuwać ból w niewrażliwej lub nieistniejącej części ciała (na przykład w nieistniejącej kończynie, w częściach ciała poniżej przecięcia rdzenia kręgowego). Ten rodzaj patologicznego bólu nazywany jest fantomem (od upiora - ducha). Wynika to z aktywności centralnego GPU, którego aktywność nie zależy już od stymulacji nocyceptywnej z peryferii.

HPUV w centralnych częściach układu nocyceptywnego może wystąpić z infekcyjnym uszkodzeniem tych części (urazy opryszczkowe i syfilityczne, urazy, efekty toksyczne). W eksperymencie takie GPPV i odpowiadające im zespoły bólowe są odtwarzane przez wprowadzenie do odpowiednich części układu nocyceptywnego substancji, które albo powodują zaburzenia mechanizmów hamujących, albo bezpośrednio aktywują neurony nocyceptywne (toksyna tężcowa, penicylina, jony K + itp.).

W aparacie centralnym systemu nocyceptywnego mogą tworzyć się wtórne GPUV. Na przykład po utworzeniu się HPPV w tylnych rogach rdzenia kręgowego po długim czasie we wzgórzu może pojawić się wtórny HPPV. W tych warunkach pierwotny GPPV może nawet zniknąć, jednak projekcja bólu na peryferia może pozostać taka sama, ponieważ proces ten obejmuje struktury tego samego systemu nocyceptywnego. Często, gdy pierwotny HPUV zlokalizowany jest w rdzeniu kręgowym, aby zapobiec przedostawaniu się impulsów do mózgu, wykonuje się częściowy (przerwanie wstępujących dróg) lub nawet całkowity odcinek rdzenia kręgowego. Ta operacja nie przynosi jednak efektów lub powoduje jedynie krótkotrwałą ulgę w cierpieniu pacjenta.

Mechanizmy regulacji wrażliwości na ból są różnorodne i obejmują zarówno elementy nerwowe, jak i humoralne. Prawa rządzące związkiem ośrodków nerwowych są całkowicie ważne dla wszystkiego, co dotyczy bólu. Obejmuje to zjawisko zahamowania lub odwrotnie, wzrost pobudzenia w pewnych strukturach układu nerwowego związany z bólem, gdy pojawiają się wystarczająco intensywne impulsy z innych neuronów.

Jednak czynniki humoralne odgrywają szczególnie ważną rolę w regulacji wrażliwości na ból.

Po pierwsze, wspomniane już substancje algogenne (histamina, bradykinina, serotonina itp.), Silnie narastające impulsy nocyceptywne, tworzą odpowiednią reakcję w strukturach ośrodkowego układu nerwowego.

Po drugie, tzw substancja π. Występuje w dużych ilościach w neuronach tylnych rogów rdzenia kręgowego i wykazuje wyraźne działanie algogenne, ułatwiając odpowiedzi neuronów nocyceptywnych, powodując pobudzenie wszystkich neuronów wysokoprogowych tylnych rogów rdzenia kręgowego, czyli pełni rolę neuroprzekaźnika (transmitującego) w realizacji impulsów nocyceptywnych na poziomie rdzenia kręgowego. Znaleziono synapsy aksodendrytyczne, aksosomatyczne i akso-aksonalne, których zakończenia zawierają substancję π w pęcherzykach.

Po trzecie, nocycepcja jest tłumiona przez taki hamujący mediator ośrodkowego układu nerwowego, jak Kwas γ-aminomasłowy.

I wreszcie, po czwarte, niezwykle ważną rolę w regulacji nocycepcji odgrywa endogenny system opioidowy.

W eksperymentach z radioaktywną morfiną znaleziono specyficzne miejsca jej wiązania w organizmie. Nazwano wykryte obszary wiązania morfiny receptory opiatowe. Badanie obszarów ich lokalizacji wykazało, że największe zagęszczenie tych receptorów odnotowano w rejonie zakończeń pierwotnych struktur aferentnych, galaretowatej substancji rdzenia kręgowego, jądrze olbrzymiokomórkowym i jądrach wzgórza, podwzgórza, środkowej szarej substancji okołowodnej, tworzeniu siatkowatej i jądrach szwu. Receptory opiatowe są szeroko reprezentowane nie tylko w ośrodkowym układzie nerwowym, ale także w jego częściach obwodowych, w narządach wewnętrznych. Sugerowano, że o działaniu przeciwbólowym morfiny decyduje fakt, że wiąże ona obszary gromadzenia się receptorów opioidowych i pomaga zmniejszyć uwalnianie mediatorów algogennych, co prowadzi do zablokowania impulsów nocyceptywnych. Istnienie rozległej sieci wyspecjalizowanych receptorów opioidowych w organizmie zadecydowało o ukierunkowanym poszukiwaniu endogennych substancji podobnych do morfiny.

W 1975 roku wyizolowano z mózgu zwierząt oligopeptydy, które wiążą receptory opioidowe. Te substancje są nazywane endorfiny i enkefaliny. W 1976 roku g. β-endorfina został wyizolowany z ludzkiego płynu mózgowo-rdzeniowego. Obecnie znane są α-, β- i γ-endorfiny, a także metionina i leucyno-enkefaliny. Za główne obszary produkcji endorfin uważa się podwzgórze i przysadkę mózgową. Większość endogennych opioidów ma silne działanie przeciwbólowe, ale różne części ośrodkowego układu nerwowego mają nierówną wrażliwość na ich frakcje. Uważa się, że enkefaliny są również produkowane głównie w podwzgórzu. Końcówki endorfinowe są bardziej ograniczone w mózgu niż zakończenia enkefalinowe. Obecność co najmniej pięciu typów endogennych opioidów implikuje również heterogeniczność receptorów opioidowych, z których dotychczas wyróżniono tylko pięć typów, które są nierównomiernie reprezentowane w formacjach nerwowych.

Sugerować dwa mechanizmy działania endogennych opioidów:

1. Poprzez aktywację endorfin podwzgórza, a następnie przysadki mózgowej i ich działanie ogólnoustrojowe w wyniku rozprzestrzeniania się wraz z przepływem krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego;

2. Poprzez aktywację terminali. zawierające oba rodzaje opioidów, z następczym działaniem bezpośrednio na receptory opioidowe różnych struktur ośrodkowego układu nerwowego i obwodowych nerwów.

Morfina i większość endogennych opiatów blokują przewodzenie impulsów nocyceptywnych już na poziomie receptorów somatycznych i trzewnych. W szczególności substancje te obniżają poziom bradykininy w ognisku zmiany, blokują algogenne działanie prostaglandyn. Na poziomie korzeni grzbietowych rdzenia kręgowego opioidy powodują depolaryzację pierwotnych struktur aferentnych, wzmacniając presynaptyczne hamowanie w somatycznych i trzewnych układach aferentnych.

Rozdział 2. PATOFIZJOLOGIA BÓLU

Ból jako sensacja

Odczucie bólu jest funkcją półkul mózgowych. Jednak w życiu, wraz z podrażnieniem receptorów bólu, pobudzane są również inne receptory. Dlatego ból występuje w połączeniu z innymi doznaniami.

1. Uczucia mogą na siebie wpływać. Uczucie bólu można złagodzić innym silnym podrażnieniem: pokarmowym, seksualnym itp. (I.P. Pavlov).

2. Odczuwanie bólu jest w dużej mierze zdeterminowane przez początkowy stan kory mózgowej. Ból jest bardziej rozdzierający, gdy na niego czeka. Wręcz przeciwnie, przy ucisku kory, ból słabnie, a nawet znika. Osoby w stanie namiętności (intensywne podniecenie) nie odczuwają bólu (żołnierze z przodu).

Lerish R., biorąc pod uwagę ewolucję bólu w ciągu ostatnich 100 lat, zauważa spadek odporności na ból (leki przeciwbólowe, uśmierzające ból, inna edukacja układu nerwowego). Irasek powiedział: „Współczesny człowiek nie chce cierpieć z powodu bólu, boi się go i nie zamierza go znosić”.... Według Guesde odczucie bólu jest rozproszone i zlokalizowane tylko z powodu jednoczesnego podrażnienia form dotykowych. Oczywiście narządy wewnętrzne otrzymują tylko włókna o niezlokalizowanej, grubej wrażliwości na ból. To wyjaśnia niezdolność pacjentów do dokładnej lokalizacji bolesnego ogniska. To również wyjaśnia obecność odbitego bólu (strefa Geda).

Sposoby postrzegania i prowadzenia bólu

Większość krajowych i zagranicznych naukowców wyznaje punkt widzenia, który przyznaje istnienie wyspecjalizowanych urządzeń neuronowych, które dostrzegają ból i związane z nim ścieżki. Drugi punkt widzenia jest taki, że określone rodzaje podrażnień (temperatura, dotyk itp.), Wykraczające poza określone wartości progowe, stają się destrukcyjne i odbierane jako bolesne (sprzeciw - przy znieczuleniu miejscowym eliminuje się uczucie bólu, ale pozostaje uczucie dotyku i nacisku). Obserwacja Lucianiego jest bezpośrednim dowodem na istnienie odrębnych ścieżek wrażliwości na ból. Jeden szwajcarski lekarz miał wyjątkową umiejętność oceny stanu tętna i narządów wewnętrznych metodą palpacyjną, tj. czułość dotykowa była dobrze rozwinięta. Jednak ten lekarz był całkowicie nieświadomy odczuwania bólu. Podczas badania jego rdzenia kręgowego okazało się, że grupy małych komórek w tylnych rogach istoty szarej uległy całkowitemu zanikowi, co było przyczyną braku wrażliwości na ból.

Odczuwanie bólu wiąże się z obecnością wolnych zakończeń nerwowych w różnych strukturach morfologicznych organizmu. Jest ich szczególnie dużo w skórze (do 200 na 1 cm 2). Wolnych zakończeń nerwowych nie stwierdza się w materii mózgu, opłucnej trzewnej i miąższu płucnym.

Każde uderzenie prowadzące do denaturacji cytoplazmy powoduje wyrzut impulsów w wolnych zakończeniach nerwowych. W takim przypadku oddychanie tkanek jest zaburzone i uwalniane są substancje H (apetylocholina, histamina itp.). Substancje te znajdują się w płynach biologicznych i najwyraźniej przyczyniają się do pojawienia się bólu (trucizna komarów, pokrzywa). Ból wywołują włókna z dwóch grup: cienka mielina (B) i cienka pozbawiona mieliny (C). Ponieważ prędkość przewodzenia impulsów w tych włóknach jest różna, to przy krótkim bodźcu bolesne odczucie objawia się dwuetapowo. Początkowo występuje dokładnie zlokalizowane uczucie krótkiego bólu, po którym następuje „echo” rozlanego bólu o znacznym nasileniu. Odstęp między tymi fazami percepcji jest tym większy, im dalej miejsce stymulacji znajduje się od mózgu.

Dalsza droga bolesnego podrażnienia prowadzi przez tylne korzenie do grzbietowo-bocznej drogi Lissauera. Wznosząc się w górę, ścieżki bólu docierają do sal wzrokowych i kończą się w komórkach jąder tylnych brzusznych. W ostatnich latach uzyskano dowody na to, że niektóre włókna przenoszące ból są tracone w formacji siatkowatej i podwzgórzu.

Przypomnę, że formacja siatkowata rozciąga się od górnych odcinków rdzenia kręgowego do wzgórz wzrokowych, okolic podwzgórza i podwzgórza. Najważniejszą anatomiczną i fizjologiczną cechą formacji siatkowatej jest to, że gromadzi ona wszystkie bodźce doprowadzające. Dzięki temu ma wysoki potencjał energetyczny i działa aktywująco w górę na korę mózgową. Z kolei kora mózgowa wywiera zstępujący hamujący wpływ na formację siatkowatą. To właśnie ta dynamiczna równowaga korowo-podkorowa utrzymuje człowieka w stanie czuwania. Kora jest w ścisłym związku z jądrami większości nerwów czaszkowych, ośrodkami oddechowymi, naczynioruchowymi i wymiotami, rdzeniem kręgowym, wzgórzem i podwzgórzem.

Zatem impulsy bólowe docierają do kory mózgowej na dwa sposoby: przez układ siatkowaty i przez klasyczny przewód czuciowy. Szczególnie bliski jest związek rozproszonej projekcji wzgórzowej z tzw. Polami asocjacyjnymi płaszcza (płatami czołowymi). Pozwala to sądzić, że w tym obszarze występuje najwięcej bodźców bolesnych. Niektóre środki przeciwbólowe wchodzą w obszar tylnego zakrętu środkowego.

Tak więc sposoby radzenia sobie z bólem na peryferiach są mniej lub bardziej znane. W odniesieniu do transmisji wewnątrzcentralnej wymagana jest dalsza weryfikacja i wyjaśnienie. Jednak fakt, że największa liczba impulsów wchodzi do płatów czołowych można uznać za udowodniony.

Ośrodki nerwowe odbierające impulsy z peryferii działają jak dominanta A. L. Ukhtomsky'ego. Dominujące skupienie nie tylko wygasza działanie innych bodźców, ale wzbudzenie w nim wzrasta dzięki nim i może przybrać stabilny charakter. Jeśli ośrodek przekazujący impulsy bólowe stanie się takim ogniskiem, wówczas bóle nabierają szczególnej intensywności i stabilności (czytaj poniżej).

Reakcja organizmu na ból

Przepływ impulsów bólowych powoduje szereg charakterystycznych zmian w organizmie. Aktywność psychiczna skupia się na organizacji środków ochrony przed narażeniem na ból. Powoduje to napięcie mięśni szkieletowych oraz silną reakcję wokalną i obronną.

Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym: pojawia się tachykardia, obniża się ciśnienie krwi, może wystąpić bradykardia i zatrzymanie akcji serca z bardzo silnym bólem, skurcz naczyń obwodowych, centralizacja krążenia ze spadkiem BCC. Bolesne podrażnienie często powoduje depresję i zaprzestanie oddychania, naprzemiennie z szybkim i arytmicznym oddechem, przerwanie dopływu tlenu (z powodu hipokapnii zaburzona jest dysocjacja oksyhemoglobiny) - tlen jest słabo uwalniany do tkanki.

Zmiany w funkcji przewodu żołądkowo-jelitowego i oddawanie moczu: najczęściej występuje całkowite zahamowanie wydzielania gruczołów trawiennych, biegunka, mimowolne oddawanie moczu, bezmocz, ten ostatni często zastępuje wielomocz. Wszystkie rodzaje zmian metabolizmu. Występuje kwasica metaboliczna. Woda, elektrolity, metabolizm energetyczny jest zaburzony.

Zmiany hormonalne: krew jest zalewana adrenaliną, norepinefryną, hydrokortyzonem. Według Selye w odpowiedzi na niezwykłe uderzenie (ból) w organizmie powstaje stan ogólnego napięcia systemowego - „stres”. Istnieją trzy fazy:

1. Stan nagły (niepokój) pojawia się natychmiast po ekspozycji na środek (na pierwszy plan wysuwają się objawy pobudzenia układu współczulno-nadnerczowego).

2. Faza oporu (adaptacja) - optymalna adaptacja.

3. Faza wyczerpania, w której zanika adaptacja - tłumienie wszelkich funkcji i śmierć.

Trudno sobie wyobrazić, że organizm ze swoją celową strukturą pozostawił korę mózgową bezbronną. Pacjent w ciężkim szoku trzeźwo ocenia sytuację. Najwyraźniej bolesna trauma tworzy ognisko zahamowania gdzieś poniżej. Udowodniono eksperymentalnie (podrażnienie nerwu kulszowego), że w formacji siatkowatej rozwija się zahamowanie, a kora zachowuje swoją funkcjonalną zdolność. Dobrze byłoby (aby uchronić pacjenta przed bólem) pogłębić hamowanie w tworzeniu siatkowatym, gdyby nie było ono tak ściśle związane z ośrodkami oddechowymi i naczynioruchowymi.

Każda osoba w swoim życiu doświadczyła bólu - nieprzyjemnego doznania z negatywnymi doświadczeniami emocjonalnymi. Ból często pełni funkcję sygnalizacyjną, ostrzega organizm przed niebezpieczeństwem i chroni go przed możliwymi nadmiernymi uszkodzeniami. Taki bólnazywa fizjologiczny.

Percepcję, przewodzenie i analizę sygnałów bólowych w organizmie zapewniają specjalne struktury neuronalne układu nocyceptywnego, wchodzące w skład analizatora somatosensorycznego. Dlatego ból można postrzegać jako jedną z modalności sensorycznych niezbędnych do normalnego życia i ostrzegającą przed niebezpieczeństwem.

Jednak jest też ból patologiczny.Ból ten powoduje niezdolność do pracy, ogranicza ich aktywność, powoduje zaburzenia psychoemocjonalne, prowadzi do regionalnych i ogólnoustrojowych zaburzeń mikrokrążenia, jest przyczyną wtórnej depresji immunologicznej i zaburzeń narządów trzewnych. W sensie biologicznym ból patologiczny stanowi zagrożenie dla organizmu, wywołując cały szereg reakcji nieprzystosowawczych.

Ból jest zawsze subiektywny. Ostateczna ocena bólu zależy od miejsca i charakteru urazu, charakteru czynnika uszkadzającego, stanu psychicznego osoby oraz jej indywidualnych doświadczeń.

Istnieje pięć głównych elementów ogólnej struktury bólu:

Percepcyjne - pozwala określić lokalizację uszkodzeń.
Emocjonalno-afektywny - odzwierciedla psycho-emocjonalną reakcję na obrażenia.
Wegetatywny - związany z odruchową zmianą tonu układu współczulno-nadnerczowego.
Motoryczny - mający na celu wyeliminowanie działania szkodliwych bodźców.
Poznawcze - uczestniczy w kształtowaniu subiektywnego stosunku do odczuwanego w danym momencie bólu na podstawie zgromadzonego doświadczenia.

Według parametrów czasowych rozróżnia się ból ostry i przewlekły.

Ostry ból - nowy, niedawny ból, nierozerwalnie związany z uszkodzeniem, które go spowodowało. Z reguły jest to objaw jakiejkolwiek choroby, urazu, operacji.

Chroniczny ból - często uzyskuje status niezależnej choroby. Działa przez długi czas. W niektórych przypadkach przyczyna tego bólu może nie zostać określona.

Nocycepcja obejmuje 4 główne procesy fizjologiczne:

1. Transdukcja - szkodliwy efekt przekształca się w postaci aktywności elektrycznej na zakończeniach nerwów czuciowych.

2. Przenoszenie - przewodzenie impulsów wzdłuż układu nerwów czuciowych przez rdzeń kręgowy do strefy wzgórzowo-korowej.

3. Modulacja - modyfikacja impulsów nocyceptywnych w strukturach rdzenia kręgowego.

4. Postrzeganie - końcowy proces postrzegania przekazywanych impulsów przez konkretną osobę z jej indywidualnymi cechami i powstawanie odczucia bólu (ryc. 1).

Postać: 1. Podstawowe fizjologiczne procesy nocycepcji

W zależności od patogenezy zespoły bólowe dzielą się na:

Somatogenny (ból nocyceptywny).
Neurogenny (ból neuropatyczny).
Psychogenne.

Zespoły bólu somatogennego powstają w wyniku pobudzenia receptorów tkanek powierzchownych lub głębokich (nocyceptorów): przy urazie, zapaleniu, niedokrwieniu, rozciągnięciu tkanek. Klinicznie do zespołów tych należą: pourazowe, pooperacyjne, mięśniowo-powięziowe, bóle z zapaleniem stawów, bóle u chorych na nowotwory, bóle z uszkodzeniem narządów wewnętrznych i wiele innych.

Neurogenne zespoły bólowe występują, gdy włókna nerwowe są uszkodzone w dowolnym miejscu od pierwotnego aferentnego układu przewodzącego do struktur korowych ośrodkowego układu nerwowego. Może to być wynikiem dysfunkcji samej komórki nerwowej lub samego aksonu w wyniku ucisku, zapalenia, urazu, zaburzeń metabolicznych lub zmian zwyrodnieniowych.

Przykład: popółpaścowa, nerwoból międzyżebrowy, neuropatia cukrzycowa, pęknięcie splotu nerwowego, zespół bólu fantomowego.

Psychogenne - w ich rozwoju wiodącą rolę odgrywają czynniki psychologiczne, które inicjują ból przy braku jakichkolwiek poważnych zaburzeń somatycznych. Często bóle natury psychologicznej powstają w wyniku przeciążenia jakichkolwiek mięśni, które jest wywołane konfliktami emocjonalnymi lub problemami psychospołecznymi. Ból psychogenny może być częścią reakcji histerycznej lub pojawiać się jako urojenia lub halucynacje w schizofrenii i znikać po odpowiednim leczeniu choroby podstawowej. Bóle psychogenne są związane z depresją, która jej nie poprzedza i nie ma innej przyczyny.

Zgodnie z definicją International Association for the Study of Pain (IASP - Internatinal Association of the Stady of Pain):
„Ból jest nieprzyjemnym doznaniem i przeżyciem emocjonalnym związanym z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki lub opisanym w kategoriach takiego uszkodzenia”.

Definicja ta sugeruje, że odczucie bólu może wystąpić nie tylko w przypadku uszkodzenia tkanki lub w warunkach ryzyka uszkodzenia tkanki, ale nawet przy braku jakiegokolwiek uszkodzenia. Innymi słowy, interpretacja odczuwania bólu przez osobę, jej emocjonalna reakcja i zachowanie mogą nie korelować z ciężkością urazu.

Patofizjologiczne mechanizmy somatogennych zespołów bólowych

Klinicznie, somatogenne zespoły bólowe objawiają się obecnością stałego bólu i / lub wzrostem wrażliwości na ból w obszarze uszkodzenia lub zapalenia. Pacjenci łatwo lokalizują takie bóle, jasno określają ich intensywność i charakter. Z biegiem czasu obszar zwiększonej wrażliwości na ból może się rozszerzyć i wyjść poza uszkodzoną tkankę. Obszary o zwiększonej wrażliwości na ból na szkodliwe bodźce nazywane są obszarami przeczulicy bólowej.

Przydziel pierwotną i wtórną przeczulicę bólową:

Pierwotna przeczulica bólowa pokrywa uszkodzoną tkankę. Charakteryzuje się obniżeniem progu bólu (PA) oraz tolerancją bólu na bodźce mechaniczne i termiczne.

Wtórna przeczulica bólowa zlokalizowane poza strefą uszkodzenia. Ma normalną PD i obniżoną tolerancję bólu tylko na bodźce mechaniczne.

Mechanizmy pierwotnej przeczulicy bólowej

W uszkodzonym obszarze uwalniane są mediatory zapalne, w tym bradykinina, metabolity kwasu arachidonowego (prostaglandyny i leukotrieny), aminy biogenne, puryny i szereg innych substancji, które oddziałują z odpowiednimi receptorami aferentów nocyceptywnych (nocyceptorów) i zwiększają wrażliwość (powodują uczulenie) tych ostatnich na mechaniczne i uszkadzające bodźce (ryc.2).

Obecnie duże znaczenie w przejawianiu przeczulicy bólowej ma bradykinina, która ma bezpośredni i pośredni wpływ na wrażliwe zakończenia nerwowe. Bezpośrednie działanie bradykininy odbywa się za pośrednictwem receptorów Beta 2 i jest związane z aktywacją błonowej fosfolipazy C. Działanie pośrednie: bradykinina działa na różne elementy tkanki - komórki śródbłonka, fibroblasty, komórki tuczne, makrofagi i neutrofile, stymuluje powstawanie mediatorów stanu zapalnego (np. Prostaglandyn) które, oddziałując z receptorami na zakończeniach nerwowych, aktywują błonową cyklazę adenylanową. Cyklaza adenylanowa i fosfolipaza-C stymulują powstawanie uwolnień, które fosforylują białka kanałów jonowych. W efekcie zmienia się przepuszczalność błony dla jonów - zaburzona jest pobudliwość zakończeń nerwowych oraz zdolność do generowania impulsów nerwowych.

Uczulenie nocyceptorów w uszkodzeniach tkanek ułatwiają nie tylko algogeny tkankowe i osoczowe, ale także neuropeptydy uwalniane z aferentów C: substancja P, neurokinina-A czy peptyd związany z genem kalcytoniny. Te neuropeptydy powodują rozszerzenie naczyń, zwiększają ich przepuszczalność, sprzyjają uwalnianiu prostaglandyny E 2, cytokinin i amin biogennych z komórek tucznych i leukocytów.

Na uczulenie nocyceptorów i rozwój pierwotnej przeczulicy bólowej wpływają również aferentne układu współczulnego. Zwiększenie ich wrażliwości odbywa się na dwa sposoby:

1. Poprzez zwiększenie przepuszczalności naczyń w uszkodzonym obszarze i zwiększenie stężenia mediatorów stanu zapalnego (droga pośrednia);

2. Ze względu na bezpośredni wpływ noradrenaliny i adrenaliny (neuroprzekaźników współczulnego układu nerwowego) na receptory alfa 2-adrenergiczne zlokalizowane na błonie nocyceptorów.

Mechanizmy rozwoju wtórnej przeczulicy bólowej

Klinicznie obszar wtórnej przeczulicy bólowej charakteryzuje się wzrostem wrażliwości bólowej na intensywne bodźce mechaniczne poza strefą uszkodzenia i może znajdować się w dostatecznej odległości od miejsca urazu, w tym po przeciwnej stronie ciała. Zjawisko to można wyjaśnić mechanizmami neuroplastyczności ośrodkowej prowadzącymi do utrzymującej się nadpobudliwości neuronów nocyceptywnych. Potwierdzają to dane kliniczne i eksperymentalne wskazujące, że strefa wtórnej przeczulicy bólowej jest zachowana po wstrzyknięciu do uszkodzonego obszaru środków miejscowo znieczulających i jest eliminowana w przypadku blokady neuronów w tylnym rogu rdzenia kręgowego.

Uczulenie neuronów w rogach grzbietowych rdzenia kręgowego może być spowodowane różnego rodzaju uszkodzeniami: termicznymi, mechanicznymi, spowodowanymi niedotlenieniem, ostrym zapaleniem, elektryczną stymulacją aferentów C. Duże znaczenie w uczulaniu neuronów nocyceptywnych rogów grzbietowych mają aminokwasy pobudzające i neuropeptydy, które są uwalniane z końców presynaptycznych pod wpływem impulsów nocyceptywnych: neuroprzekaźniki - glutaminian, asparaginian; neuropeptydy - substancja P, neurokinina A, peptyd związany z genem kalcytoniny i wiele innych. Ostatnio istotną rolę w mechanizmach uczulenia odgrywa tlenek azotu (NO), który pełni rolę nietypowego pozasynaptycznego mediatora w mózgu.

Uczulenie neuronów nocyceptywnych powstałe w wyniku uszkodzenia tkanki nie wymaga dodatkowego karmienia impulsami z miejsca urazu i może utrzymywać się przez kilka godzin lub dni nawet po ustaniu nadejścia impulsów nocyceptywnych z peryferii.

Uszkodzenie tkanki powoduje również wzrost pobudliwości i reaktywności neuronów nocyceptywnych w ośrodkach leżących powyżej, w tym jądrach wzgórza i kory czuciowo-czuciowej półkul mózgowych. Zatem uszkodzenie tkanek obwodowych wyzwala kaskadę procesów patofizjologicznych i regulacyjnych, wpływających na cały układ nocyceptywny, od receptorów tkankowych po neurony korowe.

Najważniejsze ogniwa w patogenezie somatogennych zespołów bólowych:

Podrażnienie nococeptorów z uszkodzeniem tkanki.
Izolacja algogenów i uczulenie nocyceptorów w uszkodzonym obszarze.
Wzmocnienie dopływu nocyceptywnego z peryferii.
Zuczulenie neuronów nocyceptywnych na różnych poziomach ośrodkowego układu nerwowego.

W związku z tym patogenetycznie uzasadnionym dla somatogennych zespołów bólowych jest wykorzystanie środków mających na celu:

tłumienie syntezy mediatorów zapalenia - stosowanie niesteroidowych i / lub steroidowych leków przeciwzapalnych (hamowanie syntezy algogenów, redukcja reakcji zapalnych, redukcja uczulenia nocyceptorów);
ograniczenie przepływu impulsów nocyceptywnych ze strefy uszkodzenia do ośrodkowego układu nerwowego- różne blokady ze środkami miejscowo znieczulającymi (zapobiegają uczuleniu neuronów nocyceptywnych, przyczyniają się do normalizacji mikrokrążenia w uszkodzonym miejscu);
aktywacja struktur układu antynocyceptywnego - w tym celu, w zależności od wskazań klinicznych, można zastosować całą gamę leków zmniejszających wrażliwość na ból i negatywne doświadczenia emocjonalne:

1) leki - narkotyczne i nienarkotyczne leki przeciwbólowe, benzodiazepiny, agoniści receptorów alfa 2-adrenergicznych (klonidyna, guanfacyna) i inne;

2) środki nielekowe - przezskórna neurostymulacja elektryczna, refleksologia, fizjoterapia.

Postać: 2. Schemat ścieżek nerwowych i niektórych neuroprzekaźników zaangażowanych w nocycepcję

Patofizjologiczne mechanizmy neurogennych zespołów bólowych

Neurogenne zespoły bólowe występują, gdy dochodzi do uszkodzenia struktur związanych z przewodzeniem sygnałów nocyceptywnych, niezależnie od miejsca uszkodzenia dróg bólowych. Dowodzą tego obserwacje kliniczne. U pacjentów po uszkodzeniu nerwów obwodowych w obszarze ciągłego bólu oprócz parestezji i dysestezji dochodzi do podwyższenia progów iniekcji i bolesnego bodźca elektrycznego. U pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, którzy również cierpią na ataki bolesnych napadów, w aferentach przewodu rdzeniowo-wzgórzowego znajdują się blaszki sklerotyczne. U pacjentów z bólem wzgórzowym powstałym po zaburzeniach naczyniowo-mózgowych występuje również obniżenie temperatury i wrażliwości na ból. W tym przypadku zmiany ujawnione w tomografii komputerowej odpowiadają miejscom przejścia aferentów wrażliwości somatycznej w pniu mózgu, śródmózgowiu i wzgórzu. Ból samoistny występuje u ludzi z uszkodzeniem kory somatosensorycznej, która jest ostatnim punktem korowym wstępującego układu nocyceptywnego.

Objawy zespołu bólu neurogennego

Ból stały, spontaniczny lub napadowy, niedobór czucia w okolicy bólu, alodynia (pojawienie się bólu o lekkim, nieszkodliwym działaniu: na przykład mechaniczne podrażnienie szczoteczką niektórych obszarów skóry), przeczulica bólowa i hiperpatia.

Polimorfizm bólu u różnych pacjentów zależy od charakteru, stopnia i lokalizacji uszkodzenia. Przy niecałkowitym, częściowym uszkodzeniu aferentów nocyceptywnych często występuje ostry okresowy ból napadowy, podobny do porażenia prądem i trwający tylko kilka sekund. W przypadku całkowitego odnerwienia ból najczęściej jest trwały.

W mechanizmie allodynii duże znaczenie przywiązuje się do uczulenia neuronów o szerokim zakresie dynamicznym (neuronów SDN), które jednocześnie odbierają aferentne sygnały z niskoprogowych „dotykowych” włókien alfa-beta i wysokoprogowych „bolesnych” włókien C.

Kiedy nerw jest uszkodzony, dochodzi do atrofii i obumierania włókien nerwowych (obumierają przeważnie niezmielinizowane komórki doprowadzające C). Po zmianach zwyrodnieniowych rozpoczyna się regeneracja włókien nerwowych, której towarzyszy powstawanie nerwiaków. Struktura nerwu staje się niejednorodna, co jest przyczyną naruszenia przewodzenia wzbudzenia wzdłuż niego.

Źródłem aktywności ektopowej są strefy demenilizacji i regeneracji nerwu, nerwiaki, komórki nerwowe zwojów grzbietowych związane z uszkodzonymi aksonami. Te loci nieprawidłowej aktywności nazywane są ektopowymi miejscami stymulatora neuronalnego o samopodtrzymującej się aktywności. Spontaniczna aktywność ektopowa jest spowodowana niestabilnością potencjału błonowego w wyniku wzrostu liczby kanałów sodowych na błonie. Aktywność pozamaciczna ma nie tylko zwiększoną amplitudę, ale także dłuższy czas trwania. Rezultatem jest krzyżowe wzbudzenie włókien, które jest podstawą dysestezji i hiperpatii.

Zmiana pobudliwości włókien nerwowych podczas uszkodzenia następuje w ciągu pierwszych dziesięciu godzin i w dużej mierze zależy od transportu aksonów. Blokada Axotoc opóźnia rozwój wrażliwości mechanicznej włókien nerwowych.

Jednocześnie ze wzrostem aktywności neuronalnej na poziomie tylnych rogów rdzenia kręgowego w eksperymencie odnotowano wzrost aktywności neuronów w jądrach wzgórza - zespołach brzuszno-podstawnych i okołopęcherzykowych w korze somatosensorycznej półkul mózgowych. Jednak zmiany aktywności neuronów w neurogennych zespołach bólowych mają szereg zasadniczych różnic w porównaniu z mechanizmami prowadzącymi do uwrażliwienia neuronów nocyceptywnych u pacjentów z somatogennymi zespołami bólowymi.

Podstawą strukturalną neurogennych zespołów bólowych jest zespół oddziałujących ze sobą neuronów uczulonych o upośledzonych mechanizmach hamujących i zwiększonej pobudliwości. Takie agregaty są zdolne do rozwijania długoterminowej, samopodtrzymującej się aktywności patologicznej, dla której nie jest wymagana stymulacja aferentna z peryferii.

Agregaty hiperaktywnych neuronów są tworzone przez mechanizmy synaptyczne i niesynaptyczne. Jednym z warunków powstawania agregatów w przypadku uszkodzenia struktur neuronalnych jest pojawienie się stabilnej depolaryzacji neuronów, co jest spowodowane:

Uwalnianie pobudzających aminokwasów, neurokinin i tlenku azotu;

Degeneracja pierwotnych zakończeń i transsynaptyczna śmierć neuronów rogów grzbietowych z ich późniejszym zastąpieniem przez komórki glejowe;

Niedobór receptorów opioidowych i ich ligandów kontrolujących pobudzenie komórek nocyceptywnych;

Zwiększona wrażliwość receptorów tachykininy na substancję P i neurokininę A.

Duże znaczenie w mechanizmach powstawania agregatów nadaktywnych neuronów w strukturach ośrodkowego układu nerwowego ma tłumienie reakcji hamujących, w których pośredniczy glicyna i kwas gamma-aminomasłowy. Niedobór zahamowania glicynergicznego i GABA-ergicznego kręgosłupa występuje z miejscowym niedokrwieniem rdzenia kręgowego, prowadzącym do rozwoju ciężkiej allodynii i nadpobudliwości neuronalnej.

Podczas powstawania neurogennych zespołów bólowych aktywność wyższych struktur układu wrażliwości na ból zmienia się tak bardzo, że elektrostymulacja centralnej istoty szarej (jednej z najważniejszych struktur układu antynocyceptywnego), która jest skutecznie stosowana w uśmierzaniu bólu u chorych na raka, nie przynosi ulgi pacjentom z neurogennymi zespołami bólowymi (BS).

Zatem rozwój neurogennej BS opiera się na zmianach strukturalnych i funkcjonalnych w obwodowych i centralnych częściach układu wrażliwości na ból. Pod wpływem czynników szkodliwych dochodzi do niedoboru reakcji hamujących, co prowadzi do rozwoju skupisk neuronów nadpobudliwych w pierwotnym przekaźniku nocyceptywnym, które wytwarzają silny aferentny strumień impulsów uwrażliwiający nadrdzeniowe ośrodki nocyceptywne, dezintegrując ich normalną pracę i angażując je w reakcje patologiczne.

Główne etapy patogenezy neurogennych zespołów bólowych:

Powstawanie nerwiaków i obszarów demenilizacji w uszkodzonym nerwie, które są ogniskami patologicznej elektrogenezy obwodowych rozruszników;

Pojawienie się wrażliwości mechanicznej i chemicznej we włóknach nerwowych;

Pojawienie się pobudzenia krzyżowego w neuronach zwojów tylnych;

Tworzenie skupisk neuronów nadpobudliwych o aktywności samopodtrzymującej w strukturach nocyceptywnych ośrodkowego układu nerwowego;

Systemowe zaburzenia pracy struktur regulujących wrażliwość na ból.

Biorąc pod uwagę specyfikę patogenezy neurogennego PS, w leczeniu tej patologii uzasadnione będzie stosowanie środków hamujących patologiczną aktywność rozruszników obwodowych i agregatów nadpobudliwych neuronów. Obecnie pierwszeństwo mają:

leki przeciwdrgawkowe i wzmacniające reakcje hamujące w ośrodkowym układzie nerwowym - benzodiazepiny;
agoniści receptora GABA (baklofen, fenibut, walproinian sodu, gabapentyna (neurontin);
blokery kanału wapniowego, antagoniści pobudzających aminokwasów (ketamina, fenzeklidyna midantan, lamotrygina);
obwodowe i centralne blokery kanałów Na.

Ból – algos, czyli nocycepcja,to nieprzyjemne uczucie, które jest realizowane przez specjalny system wrażliwości na ból i wyższe partie mózgu, które są związane z regulacją sfery psychoemocjonalnej.

W praktyce ból zawsze sygnalizuje wpływ takich czynników egzogennych i endogennych, które powodują uszkodzenie tkanek lub konsekwencje skutków szkodliwych. Impulsy bólowe tworzą reakcję organizmu, która ma na celu uniknięcie lub wyeliminowanie powstałego bólu. W tym przypadku fizjologiczna adaptacyjna rola bóluchroniąca organizm przed nadmiernymi działaniami nocyceptywnymi, przekształca się w patologiczny. W patologii ból traci fizjologiczną jakość adaptacji i nabiera nowych właściwości - dezadaptacji, co jest jego patogennym znaczeniem dla organizmu.

Ból patologiczny jest prowadzony przez zmieniony układ wrażliwości na ból i prowadzi do rozwoju zmian strukturalnych i funkcjonalnych oraz uszkodzeń układu sercowo-naczyniowego, narządów wewnętrznych, mikrokrążenia, powoduje dystrofię tkankową, upośledzenie reakcji autonomicznych, zmiany w czynności układu nerwowego, hormonalnego, odpornościowego i innych układów organizmu. Ból patologiczny przygnębia psychikę, przynosi pacjentowi potworne cierpienie, czasami przesłaniając chorobę podstawową i prowadząc do niepełnosprawności.

Centralne źródła bólu patologicznego... Długotrwała i dość intensywna stymulacja nocyceptywna może prowadzić do powstania generatora patologicznie wzmocnionego pobudzenia (GPAI), który może tworzyć się na każdym poziomie ośrodkowego układu nerwowego w obrębie układu nocyceptywnego. Pod względem morfologicznym i funkcjonalnym hpuv jest agregatem hiperaktywnych neuronów, które odtwarzają intensywny, niekontrolowany przepływ impulsów lub sygnału wyjściowego. Zachęcającymi mechanizmami tworzenia GPUV mogą być:

1. Stabilna, wyraźna i długotrwała depolaryzacja błony neuronu;

2. Naruszenie mechanizmów hamujących w sieciach neuronowych;

3. Częściowa deaferentacja neuronów;

4. Zaburzenia troficzne neuronów;

5. Uszkodzenia neuronów i zmiany w ich środowisku.

W warunkach naturalnych wystąpienie HPUV następuje pod wpływem (1) przedłużonej i nasilonej stymulacji synaptycznej neuronów, (2) przewlekłego niedotlenienia, (3) niedokrwienia, (4) zaburzeń mikrokrążenia, (5) przewlekłej traumatyzacji struktur nerwowych, (6) działania trucizn neurotoksycznych, (7) zaburzona propagacja impulsów wzdłuż nerwów doprowadzających.

Warunkiem koniecznym do utworzenia i działania GPU jest brak mechanizmów hamujących w populacji zainteresowanych neuronów... Duże znaczenie ma zwiększona pobudliwość neuronów oraz aktywacja synaptycznych i niesynaptycznych połączeń międzyneuronalnych. Wraz ze wzrostem upośledzenia populacja neuronów zamienia się w generator, który generuje intensywny i długotrwały strumień impulsów.

Przyczyny HPUV w tylnych rogach rdzenia kręgowego i jądrach nerwu trójdzielnego mogą ulec wzmocnieniu i przedłużeniu stymulacji z obwodów, na przykład z uszkodzonych nerwów. W tych warunkach ból pochodzenia obwodowego początkowo nabiera właściwości generatora centralnego i może mieć charakter zespołu bólu ośrodkowego. Warunek wstępny pojawienie się i funkcjonowanie bolesnego HPUV w którymkolwiek ogniwie układu nocyceptywnego jest niewystarczającym hamowaniem neuronów tego układu.

Powody wystąpieniem hpuv w układzie nocyceptywnym może być częściowa deaferentacja neuronów, np. po zerwaniu lub uszkodzeniu nerwu kulszowego lub tylnych korzeni. W tych warunkach aktywność padaczkopodobna jest rejestrowana elektrofizjologicznie, początkowo w odaferencyjnym rogu tylnym (oznaka tworzenia się hpuv), a następnie w jądrach wzgórza i kory czuciowo-ruchowej. Powstający w tych stanach zespół bólu deaferentnego ma charakter zespołu bólu fantomowego - bólu kończyny lub innego narządu nieobecnego w wyniku amputacji. HPUV i odpowiednio zespół bólowy mogą wystąpić w tylnych rogach rdzenia kręgowego i jądrach wzgórza przy miejscowej ekspozycji na niektóre leki farmakologiczne - drgawki i substancje biologicznie czynne (na przykład toksyna tężcowa, jony potasu itp.). Na tle działania GPU zastosowanie mediatorów hamujących - glicyny, GABA itp. do obszaru ośrodkowego układu nerwowego, w którym działa, łagodzi ból na czas działania mediatora. Podobny efekt obserwuje się przy stosowaniu blokerów kanału wapniowego - werapamilu, nifedypiny, jonów magnezu, a także leków przeciwdrgawkowych np. Karbamazepamu.

Pod wpływem funkcjonującego GPVV zmienia się stan funkcjonalny innych ogniw układu wrażliwości na ból, zwiększa się pobudliwość ich neuronów, pojawia się tendencja do powstawania populacji komórek nerwowych o przedłużonej wzmożonej aktywności patologicznej. Z upływem czasu wtórne GPPV mogą tworzyć się w różnych częściach systemu nocyceptywnego. Najważniejsze dla organizmu jest zaangażowanie w patologiczny proces wyższych partii tego układu - wzgórza, kory czuciowo-czuciowej i czołowo-oczodołowej, które przejmują odczuwanie bólu i określają jego charakter.

131 (prywatny). System antynocyceptywny.System wrażliwości na ból - nocycepcja obejmuje jego funkcjonalną antypodę - system antynocyceptywny, który pełni rolę regulatora aktywności nocycepcji. Strukturalnie układ antynocyceptywny jest reprezentowany przez formacje rdzenia kręgowego i mózgu, w których realizowane są przekaźnikowe funkcje nocycepcji. Włókna nerwowe, które przewodzą wrażliwość na ból i są aksonami neuronów pseudo-jednobiegunowych zwojów przykręgosłupowych, wchodzą do rdzenia kręgowego jako część korzeni grzbietowych i tworzą styki synaptyczne z określonymi neuronami nocyceptywnymi rogów grzbietowych. Tworzą się przecinające i niekrzyżujące się aksony tych neuronów przewód rdzeniowo-wzgórzowyzajmując przednio-boczne części istoty białej rdzenia kręgowego. W przewodzie rdzeniowo-wzgórzowym izolowane są części pozakręgowe (położone bocznie) i pale-rdzeniowe (położone przyśrodkowo). W jądro wzgórza jest trzecim neuronemktórego akson osiąga strefę somatosensoryczną kora mózgowa (S I i S II). Aksony jąder wewnątrzwarstwowych wzgórza w części pale-rdzeniowej układu rdzeniowo-wzgórzowego są rzutowane na korę limbiczną i czołową.

Dlatego ból patologiczny (ponad 250 odcieni bólu) pojawia się, gdy zarówno obwodowe struktury nerwowe (nocyceptory, obwodowe włókna nocyceptywne), jak i ośrodkowe (synapsy na różnych poziomach rdzenia kręgowego, przyśrodkowa pętla tułowia, w tym wzgórze, torebka wewnętrzna, kora mózgowa) są uszkodzone lub podrażnione. ). Ból patologiczny pojawia się w wyniku powstania patologicznego układu algowego w układzie nocyceptywnym.

Realizacja działania układu antynocyceptywnego odbywa się poprzez wyspecjalizowane mechanizmy neurofizjologiczne i neurochemiczne.

System antynocyceptywny zapewnia zapobieganie i eliminację powstałego patologicznego bólu - patologicznego układu algowego. Uruchamia się przy nadmiernych sygnałach bólowych, osłabiając wypływ impulsów nocyceptywnych z jego źródeł, a tym samym zmniejsza intensywność bólu. W ten sposób ból pozostaje pod kontrolą i nie nabiera patologicznego znaczenia. Staje się jasne, że jeśli czynność układu antynocyceptywnego jest rażąco upośledzona, to nawet minimalne natężenie bodźców bólowych powoduje nadmierny ból. Obserwuje się to w niektórych postaciach wrodzonej i nabytej niewydolności układu antynocyceptywnego. Ponadto może wystąpić rozbieżność w intensywności i jakości powstawania epikrytycznej i protopatycznej wrażliwości na ból.

W przypadku niewydolności układu antynocyceptywnego, której towarzyszy powstawanie nadmiernego nasilenia bólu, konieczna jest dodatkowa stymulacja antynocycepcji (bezpośrednia stymulacja elektryczna niektórych struktur mózgu). Najważniejszym ośrodkiem modulacji bólu jest śródmózgowie, zlokalizowane w rejonie akweduktu sylvańskiego. Aktywacja istoty szarej okołowierzchołkowej powoduje długotrwałą i głęboką analgezję. Hamujące działanie tych struktur odbywa się na drodze zstępującej, od neuronów serotoninergicznych i noradrenergicznych, które wysyłają swoje aksony do struktur nocyceptywnych rdzenia kręgowego, które dokonują ich zahamowania presynaptycznego i postsynaptycznego.

Opioidowe leki przeciwbólowe działają stymulująco na układ antynocyceptywny, chociaż mogą działać na struktury nocyceptywne. Niektóre zabiegi fizjoterapeutyczne, zwłaszcza akupunktura (akupunktura), również w znaczący sposób aktywują funkcje układu antynocyceptywnego.

Odwrotna sytuacja jest również możliwa, gdy aktywność układu antynocyceptywnego pozostaje niezwykle wysoka, a wtedy może wystąpić groźba gwałtownego zmniejszenia, a nawet stłumienia wrażliwości na ból. Taka patologia występuje, gdy w strukturach samego układu antynocyceptywnego powstaje ognisko zwiększonego pobudzenia. Jako przykłady tego rodzaju można wskazać utratę wrażliwości na ból podczas histerii, psychozy, stresu.

Pytanie 132. Doktryna nerwic Pawłowa. Etiologia i mechanizmy powstawania stanów nerwicowych. Zmiany funkcji ośrodkowego układu nerwowego w nerwicach. Nerwica jako stan poprzedzający chorobę I.P. Pavlov rozumiał długotrwałe zaburzenie wyższej aktywności nerwowej spowodowane przeciążeniem procesów nerwowych w korze mózgowej przez działanie zewnętrznych bodźców o nieodpowiedniej sile lub czasie trwania. W koncepcji nerwic Pawłowa istotne jest, po pierwsze, psychogenny początek załamania wyższej aktywności nerwowej, który wyznacza granice między nerwicami a zaburzeniami odwracalnymi o charakterze niepsychogennym, a po drugie, powiązanie postaci klinicznych nerwic z typami wyższej aktywności nerwowej, co pozwala na rozważenie klasyfikacji nerwic nie tylko z kliniczne, ale także z patofizjologicznego punktu widzenia. Istnieją 3 klasyczne formy nerwic: neurastenia, histeria (histeryczna nerwica) i zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. Psychastenia została omówiona w części poświęconej psychopatii. NEURASTENIA - najczęstsza postać nerwic; wyraźne osłabienie układu nerwowego w wyniku przeciążenia procesu drażliwego lub hamującego lub ich ruchliwości. Obraz kliniczny - stan drażliwego osłabienia: połączenie zwiększonej drażliwości i pobudliwości ze zwiększonym zmęczeniem i wyczerpaniem. 3 etapy (formy) neurastenii. Początkowe etapy charakteryzują się naruszenie aktywnego hamowania, objawiające się głównie drażliwością i pobudliwością - tak zwana neurastenia hipersteniczna (drażniąca). Na drugim, pośrednim etapie gdy pojawia się labilność procesu pobudzenia, dominuje drażliwa słabość. W trzecim etapie (hiposteniczny neurastenia) z rozwojem ochronnego zahamowania, osłabienia i wyczerpania, dominuje letarg, apatia, zwiększona senność i obniżony nastrój. NEUROZA HISTERYCZNA - grupa psychogennie uwarunkowanych stanów nerwicowych z zaburzeniami somatowegetatywnymi, czuciowymi i motorycznymi, jest drugą najczęstszą postacią nerwicy, występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn, a szczególnie łatwo występuje u osób z psychopatią z kręgu histerycznego. Obraz kliniczny: niezwykle różnorodna, polimorficzna i zmienna symptomatologia jest schematycznie podzielona na zaburzenia psychiczne, motoryczne, czuciowe i wegetatywno-trzewne. Zaburzenia ruchowe przy histerii występują drgawki konwulsyjne, niedowłady, porażenia, w tym astazja-abazja, która jest bardzo charakterystyczna dla histerii, hiperkinezji, przykurczów, mutyzmu, histerycznego otępienia itp. O upośledzeniach sensorycznych najbardziej typowe to histeryczna ślepota, głuchota (afonia) oraz zaburzenia czucia w postaci przeczulicy, przeczulicy i parestezji. Zaburzenia wegetatywno-somatyczne z histeryczną nerwicą objawiają się zaburzeniami oddychania, czynności serca, przewodu pokarmowego i funkcji seksualnych. Nerwica stanów obsesyjnych łączy różne stany neurotyczne z obsesyjnymi myślami, pomysłami, spostrzeżeniami, popędami, działaniami i lękami; występuje znacznie rzadziej niż neurastenia i histeryczna nerwica; u mężczyzn i kobiet obserwuje się to z taką samą częstotliwością. IP Pawłow wskazał na potrzebę odróżnienia psychastenii jako szczególnego zestawu znaków od nerwicy obsesyjno-kompulsywnej („nerwicy obsesyjno-kompulsywnej”). Obraz kliniczny. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne częściej występują u osób typu psychicznego (według I.P. Pavlova), zwłaszcza gdy organizm jest osłabiony przez choroby somatyczne i zakaźne. Obsesje są bardzo liczne i zróżnicowane, najczęściej fobie, i obsesyjne myśli, wspomnienia, wątpliwości, działania, popędy. Bardziej powszechne są kardiofobia, karcynofobia, lissofobia (obsesyjny lęk przed szaleństwem), oksyfobia (obsesyjny lęk przed ostrymi przedmiotami), klaustrofobia (lęk przed zamkniętymi przestrzeniami), agorafobia (lęk przed otwartymi przestrzeniami), obsesyjne lęki wysokości, zanieczyszczenia, lęk przed rumieńcem itp. powstają wbrew woli pacjenta. Pacjent traktuje je krytycznie, rozumie ich obcość, stara się je przezwyciężyć, ale sam nie może się od nich uwolnić. Zgodnie z charakterystyką przepływu rozróżnia się 3 typy: pierwszy - z pojedynczym atakiem chorobyktóre mogą trwać tygodniami lub latami; drugi - w postaci nawrotów z okresami pełnego zdrowia; po trzecie - ciągły przepływ z okresowym nasilaniem się objawów. Nerwica obsesyjno-kompulsyjna, w przeciwieństwie do neurastenii i nerwicy histerycznej, ma skłonność do przewlekłego przebiegu z zaostrzeniami, zwykle uwarunkowanych psychogennie.

Ból – algos, czyli nocycepcja, to nieprzyjemne uczucie, które jest realizowane przez specjalny system wrażliwości na ból i wyższe partie mózgu związane z regulacją sfery psychoemocjonalnej. W praktyce ból zawsze sygnalizuje wpływ takich czynników egzogennych i endogennych, które powodują uszkodzenie tkanek lub konsekwencje skutków szkodliwych. Impulsy bólowe tworzą reakcję organizmu, która ma na celu uniknięcie lub wyeliminowanie powstałego bólu. W tym przypadku fizjologiczna adaptacyjna rola bóluchroniąca organizm przed nadmiernymi działaniami nocyceptywnymi, przekształca się w patologiczny. W patologii ból traci fizjologiczną jakość adaptacji i nabiera nowych właściwości - dezadaptacji, co jest jego patogennym znaczeniem dla organizmu.

Od czasów Sherringtona (1906) wiadomo było, że receptory bólu są nocyceptory są gołymi cylindrami osiowymi. Ich łączna liczba sięga 2-4 mln, a średnio na 1 cm 2 przypada około 100-200 nocyceptorów. Ich pobudzenie kierowane jest do ośrodkowego układu nerwowego przez dwie grupy włókien nerwowych - głównie cienkie grupy mielinowe (1-4 μm) I [tak zwana I-δ ( I-delta) o średniej szybkości wzbudzenia 18 m / s] i cienkich niezmielizowanych (1 μm lub mniej) grupach Z (prędkość przewodzenia 0,4-1,3 m / s). Istnieją przesłanki udziału w tym procesie i grubsze (8-12 mikronów) mielinowe włókna o prędkości wzbudzenia 40-70 m / s - tzw. I-β włókno. Jest całkiem możliwe, że to właśnie z powodu różnic w szybkości propagacji impulsów pobudzenia konsekwentnie odczuwa się początkowo ostry, ale krótkotrwały ból (ból epicrytyczny), a następnie po chwili tępy, obolały (protopatyczny).

Nocyceptywne zakończenia włókien doprowadzających grupy I-δ ( mechanonocyceptorów, termo-cyklopeptorów, chemonocyceptorów ) aktywowane są przez nieadekwatne dla nich silne bodźce mechaniczne i termiczne, natomiast zakończenia włókien doprowadzających grupy Z są pobudzane zarówno przez czynniki chemiczne (mediatory zapalenia, alergii, ostrej fazy odpowiedzi itp.), jak i bodźce mechaniczne i termiczne, w związku z którymi są zwykle nazywane nocyceptory polimodalne... Czynniki chemiczne aktywujące nocyceptorów to najczęściej substancje biologicznie czynne (histamina, sertonina, kininy, prostaglandyny, cytokiny) i nazywane są środkami przeciwbólowymi, lub algogeny.

Włókna nerwowe, które przewodzą wrażliwość na ból i są aksonami neuronów pseudo-jednobiegunowych zwojów przykręgosłupowych, wchodzą do rdzenia kręgowego jako część tylnych korzeni i tworzą synaptyczne kontakty z określonymi nocyceptywnymi neuronami tylnych rogów w obrębie I-II, a także w płytkach V i VII. Neurony przekaźnikowe pierwszej blaszki rdzenia kręgowego (pierwsza grupa komórek nerwowych), które odpowiadają wyłącznie na bodźce bolesne, nazywane są neuronami swoistymi nocyceptywnymi, a komórki nerwowe drugiej grupy, które reagują na nocyceptywne bodźce mechaniczne, chemiczne i termiczne, nazywane są neuronami „szerokiego zakresu dynamicznego”. lub neurony z wieloma polami receptywnymi. Są zlokalizowane na płytach V-VII. Trzecia grupa neuronów nocyceptywnych zlokalizowana jest w galaretowatej substancji drugiej blaszki rogu grzbietowego i wpływa na powstawanie wstępującego przepływu nocyceptywnego, bezpośrednio wpływając na aktywność komórek dwóch pierwszych grup (tzw. „Bramkowa kontrola bólu”).

Skrzyżowane i nieskrzyżowane aksony tych neuronów tworzą przewód rdzeniowo-wzgórzowy, który zajmuje przednio-boczne części istoty białej rdzenia kręgowego. W przewodzie rdzeniowo-wzgórzowym izoluje się części pozakręgowe (położone bocznie) i pale-rdzeniowe (położone przyśrodkowo). Część kręgowo-rdzeniowa przewodu rdzeniowo-wzgórzowego kończy się w jądrach brzuszno-podstawnych, a część pale-rdzeniowa kończy się w jądrach śródwarstwowych wzgórka nerwu wzrokowego. Wstępnie układ pale-rdzeniowy przewodu rdzeniowo-wzgórzowego styka się z neuronami siatkowatej formacji pnia mózgu. W jądrach wzgórza znajduje się trzeci neuron, którego akson dociera do strefy somatosensorycznej kory mózgowej (S I i S II). Aksony jąder wewnątrzwarstwowych wzgórza w części pale-rdzeniowej układu rdzeniowo-wzgórzowego są rzutowane na korę limbiczną i czołową.

Dlatego ból patologiczny (znanych jest ponad 250 odcieni bólu) występuje, gdy obie struktury nerwów obwodowych (nocyceptory, włókna nocyceptywne nerwów obwodowych - korzenie, sznury, zwoje rdzeniowe) są uszkodzone lub poziomy rdzenia kręgowego, przyśrodkowa pętla tułowia, w tym wzgórze, torebka wewnętrzna, kora mózgowa). Ból patologiczny powstaje w wyniku powstania patologicznego układu algowego w układzie nocyceptywnym.

Peryferyjne źródła patologicznego bólu... Mogą to być receptory tkankowe ze zwiększonym i długotrwałym podrażnieniem (np. Na skutek stanu zapalnego), działaniem produktów rozpadu tkanek (wzrost guza), chronicznie uszkodzonymi i regenerującymi się nerwami czuciowymi (ucisk blizną, kalusem itp.), Zdemielinizowanymi regenerującymi się włóknami uszkodzonych nerwy itp.

Uszkodzone i zregenerowane nerwy są bardzo wrażliwe na działanie czynników humoralnych (K +, adrenalina, serotonina i wiele innych substancji), podczas gdy w normalnych warunkach nie mają tak zwiększonej wrażliwości. W ten sposób stają się źródłem ciągłej stymulacji nocyceptorów, tak jak np. Ma to miejsce podczas powstawania nerwiaka - powstawania włókien doprowadzających, które rosną chaotycznie i przeplatają się ze sobą, co następuje podczas ich nieuporządkowanej regeneracji. To elementy nerwiaka są niezwykle wrażliwe na czynniki mechaniczne, fizyczne, chemiczne i biologiczne, powodując kauzalgia - ból napadowy, wywołany różnymi wpływami, w tym emocjonalnymi. Tutaj zauważamy, że ból wynikający z uszkodzenia nerwów nazywany jest neuropatią.

Centralne źródła bólu patologicznego... Długotrwała i dość intensywna stymulacja nocyceptywna może prowadzić do powstania generatora patologicznie wzmocnionego pobudzenia (GPAE), który może tworzyć się na dowolnym poziomie ośrodkowego układu nerwowego w obrębie układu nocyceptywnego. Pod względem morfologicznym i funkcjonalnym hpuv jest agregatem hiperaktywnych neuronów, które odtwarzają intensywny, niekontrolowany przepływ impulsów lub sygnału wyjściowego. Powstawanie i późniejsze funkcjonowanie GPU jest typowym procesem patologicznym w ośrodkowym układzie nerwowym, który jest realizowany na poziomie związków międzyneuronalnych.

Zachęcającymi mechanizmami tworzenia GPUV mogą być:

1. Stabilna, wyraźna i długotrwała depolaryzacja błony neuronu;

2. Naruszenie mechanizmów hamujących w sieciach neuronowych;

3. Częściowa deaferentacja neuronów;

4. Zaburzenia troficzne neuronów;

5. Uszkodzenia neuronów i zmiany w ich środowisku.

W eksperymencie GPVV można odtworzyć działając na określone części ośrodkowego układu nerwowego różnymi środkami drgawkowymi lub innymi stymulantami (podanie do mózgu penicyliny, glutaminianu, toksyny tężcowej, jonów potasu itp.).

Niezbędnym warunkiem powstania i działania GPU jest brak mechanizmów hamujących w populacji zainteresowanych neuronów. Duże znaczenie ma zwiększona pobudliwość neuronów oraz aktywacja synaptycznych i niesynaptycznych połączeń międzyneuronalnych. W miarę rozwoju zaburzenia populacja neuronów przekształca się z przekaźnika transferowego, który wykonywał normalnie, w generator, który generuje intensywny i długi przepływ impulsów. Po powstaniu wzbudzenie w generatorze może być utrzymywane przez nieokreślony czas, bez konieczności dodatkowej stymulacji z innych źródeł. Dodatkowa stymulacja może odgrywać rolę wyzwalającą lub aktywować GPVO lub przyczyniać się do jego działania. Przykładem samopodtrzymującej się i samorozwijającej się aktywności jest HPUV w jądrach trójdzielnych (nerwoból trójdzielny), w rogach tylnych rdzenia kręgowego - zespół bólowy pochodzenia rdzeniowego, w okolicy wzgórzowej - ból wzgórzowy. Warunki i mechanizmy powstawania HPUV w układzie nocyceptywnym są zasadniczo takie same jak w innych częściach ośrodkowego układu nerwowego.

Przyczyny HPUV w tylnych rogach rdzenia kręgowego i jądrach nerwu trójdzielnego mogą ulec wzmocnieniu i przedłużeniu stymulacji z obwodów, na przykład z uszkodzonych nerwów. W tych warunkach ból pochodzenia obwodowego początkowo nabiera właściwości generatora centralnego i może mieć charakter zespołu bólu ośrodkowego. Niewystarczające hamowanie neuronów tego układu jest warunkiem wstępnym pojawienia się i funkcjonowania bolesnego HPUV w każdym ogniwie układu nocyceptywnego.

Przyczynami HPUV w układzie nocyceptywnym może być częściowa deaferentacja neuronów, na przykład po zerwaniu lub uszkodzeniu nerwu kulszowego lub tylnych korzeni. W tych warunkach aktywność padaczkopodobna jest rejestrowana elektrofizjologicznie, początkowo w odaferencyjnym rogu tylnym (znak powstawania hpuv), a następnie w jądrach wzgórza i kory czuciowo-ruchowej. Powstający w tych stanach zespół bólu deaferentalnego ma charakter zespołu bólu fantomowego - bólu kończyny lub innego narządu nieobecnego w wyniku amputacji. U takich osób ból jest rzutowany na określone obszary nieistniejącej lub zdrętwiałej kończyny. HPUV i odpowiednio zespół bólowy mogą wystąpić w tylnych rogach rdzenia kręgowego i jądrach wzgórza przy miejscowym narażeniu na niektóre leki farmakologiczne - drgawki i substancje biologicznie czynne (na przykład toksyna tężcowa, jony potasu itp.). Na tle działania GPU zastosowanie mediatorów hamujących - glicyny, GABA itp. do obszaru ośrodkowego układu nerwowego, w którym działa, łagodzi ból na czas działania mediatora. Podobny efekt obserwuje się przy stosowaniu blokerów kanału wapniowego - werapamilu, nifedypiny, jonów magnezu, a także leków przeciwdrgawkowych np. Karbamazepamu.

Pod wpływem funkcjonującego GPVV zmienia się stan funkcjonalny innych ogniw układu wrażliwości na ból, zwiększa się pobudliwość ich neuronów i pojawia się tendencja do pojawiania się populacji komórek nerwowych o przedłużonej wzmożonej aktywności patologicznej. Z upływem czasu wtórne GPPV mogą tworzyć się w różnych częściach systemu nocyceptywnego. Być może najważniejsze dla organizmu jest zaangażowanie w proces patologiczny wyższych partii tego układu - wzgórza, kory somatosensorycznej i czołowo-oczodołowej, które przejmują odczuwanie bólu i decydują o jego charakterze. Struktury sfery emocjonalnej i autonomicznego układu nerwowego są również zaangażowane w patologię układu algowego.

System antynocyceptywny.System wrażliwości na ból - nocycepcja obejmuje jego funkcjonalną antypodę - system antynocyceptywny, który pełni rolę regulatora aktywności nocycepcji. Strukturalnie, antynocyceptywny, podobnie jak system nocyceptywny, jest reprezentowany przez te same formacje nerwowe rdzenia kręgowego i mózgu, w których realizowane są przekaźnikowe funkcje nocycepcji. Realizacja działania układu antynocyceptywnego odbywa się poprzez wyspecjalizowane mechanizmy neurofizjologiczne i neurochemiczne.

W przypadku niewydolności układu antynocyceptywnego, której towarzyszy powstawanie nadmiernego nasilenia bólu, wymagana jest dodatkowa stymulacja antynocycepcji. Aktywację układu antynocyceptywnego można przeprowadzić poprzez bezpośrednią stymulację elektryczną pewnych struktur mózgu, na przykład jąder szwu przez przewlekle wszczepiane elektrody, w których znajduje się neuronalny substrat dla antynocycepcji. Posłużyło to jako podstawa do rozważenia tej i innych struktur mózgu jako głównych ośrodków modulacji bólu. Najważniejszym ośrodkiem modulacji bólu jest śródmózgowie, zlokalizowane w rejonie akweduktu sylvańskiego. Aktywacja zbliżonej do wodnej istoty szarej powoduje długotrwałą i głęboką analgezję. Hamujące działanie tych struktur odbywa się poprzez zstępujące ścieżki z dużego jądra szwu i niebieskiej plamki, gdzie znajdują się neurony serotoninergiczne i noradrenergiczne, które wysyłają swoje aksony do nocyceptywnych struktur rdzenia kręgowego, które dokonują hamowania presynaptycznego i postsynaptycznego.

Odwrotna sytuacja jest również możliwa, gdy aktywność układu antynocyceptywnego pozostaje niezwykle wysoka, a wtedy może wystąpić groźba gwałtownego zmniejszenia, a nawet stłumienia wrażliwości na ból. Taka patologia pojawia się podczas tworzenia GPUV w strukturach samego układu antynocyceptywnego. Jako przykłady tego rodzaju można wskazać utratę wrażliwości na ból podczas histerii, psychozy, stresu.

Neurochemiczne mechanizmy bólu... Neurofizjologiczne mechanizmy działania układu wrażliwości na ból realizowane są przez procesy neurochemiczne na różnych poziomach układów nocyceptywnego i antynocyceptywnego.

Nocyceptory obwodowe są aktywowane przez wiele endogennych substancji biologicznie czynnych: histaminę, bradykininę, prostaglandyny i inne. Jednak substancja P ma szczególne znaczenie w przewodzeniu pobudzenia w pierwotnych neuronach nocyceptywnych, które są uważane w systemie nocycepcji za mediator bólu. Przy wzmożonej stymulacji nocyceptywnej, zwłaszcza ze źródeł obwodowych w tylnym rogu rdzenia kręgowego, można znaleźć wiele mediatorów, w tym mediatory bólu, wśród których występują aminokwasy pobudzające (glicyna, kwas asparaginowy, glutaminowy i inne). Niektóre z nich nie są związane z mediatorami bólu, ale depolaryzują błonę neuronalną, tworząc przesłanki do powstania HPPV (na przykład glutaminian).

Deaferentacja i / lub odnerwienie nerwu kulszowego prowadzi do zmniejszenia zawartości substancji P w neuronach tylnych rogów rdzenia kręgowego. Z drugiej strony zawartość innego mediatora bólu, VIP (polipeptyd hamujący naczynia krwionośne), który w tych warunkach wydaje się zastępować działanie substancji R.

Neurochemiczne mechanizmy działania układu antynocyceptywnego są realizowane przez endogenne neuropeptydy i klasyczne neuroprzekaźniki. Znieczulenie jest zwykle wywoływane przez połączenie lub sekwencyjne działanie kilku przekaźników. Najskuteczniejszymi endogennymi lekami przeciwbólowymi są neuropeptydy opioidowe - enkefaliny, beta-endorfiny, dynorfiny, które działają poprzez specyficzne receptory na tych samych komórkach co morfina. Z jednej strony ich działanie hamuje aktywność przekaźników neuronów nocyceptywnych i zmienia aktywność neuronów w centralnych ogniwach odczuwania bólu, z drugiej zaś zwiększa pobudliwość neuronów antynocyceptywnych. Receptory opiatowe są syntetyzowane wewnątrz neuronów telnocyceptywnych centralnych i obwodowych, a następnie poprzez transport aksoplazmatyczny ulegają ekspresji na powierzchni błon, w tym błon nocyceptorów obwodowych.

Endogenne peptydy opioidowe znajdują się w różnych strukturach ośrodkowego układu nerwowego zaangażowanych w przekazywanie lub modulację informacji nocyceptywnej - w galaretowatej substancji tylnych rogów rdzenia kręgowego, w rdzeniu przedłużonym, w istocie szarej śródmózgowia struktur okołowodnych, podwzgórzu, a także w gruczołach neuroendokrynnych oraz w gruczołach neuroendokrynnych. Na obrzeżach najbardziej prawdopodobnym źródłem endogennych ligandów receptorów opiatowych mogą być komórki układu odpornościowego - makrofagi, monocyty, limfocyty T i B, które syntetyzują pod wpływem interleukiny-1 (i być może przy udziale innych cytokin) wszystkie trzy znane endogenne neuropeptydy - endorfina, enkefalina i dynorfina.

Realizacja efektów w układzie antynocyceptywnym następuje nie tylko pod działaniem substancji P, ale także przy udziale innych neuroprzekaźników - serotoniny, noradrenaliny, dopaminy, GABA. Serotonina jest mediatorem układu antynocyceptywnego na poziomie rdzenia kręgowego. Noradrenalina oprócz udziału w mechanizmach antynocycepcji na poziomie kręgosłupa, działa hamująco na powstawanie bólu w pniu mózgu, czyli w jądrach nerwu trójdzielnego. Należy zwrócić uwagę na rolę noradrenaliny jako mediatora antynocycepcji w pobudzaniu receptorów alfa-adrenergicznych, a także jej udział w układzie serotoninergicznym. GABA bierze udział w hamowaniu aktywności neuronów nocyceptywnych w bólu na poziomie ślinianki. Zakłócenie procesów hamowania GABAergicznego powoduje powstawanie HPPV w neuronach kręgosłupa i silnego zespołu bólowego pochodzenia rdzeniowego. Jednocześnie GABA może hamować aktywność neuronów w układzie antynocyceptywnym rdzenia przedłużonego i śródmózgowia, a tym samym osłabiać mechanizmy uśmierzania bólu. Endogenne enkefaliny mogą zapobiegać hamowaniu GABA-ergii, a tym samym wzmacniać zstępujące działanie antynocyceptywne.