Posljedice kronične opstruktivne plućne bolesti. Simptomi i znakovi Hobla Kliničke inačice Hoblea

Kronična opstruktivna plućna bolest ili KOPB odnosi se na kroničnu bolest pluća povezanu s respiratornim zatajenjem. Poraz bronha s komplikacijama emfizema razvija se u pozadini upalnih i vanjskih podražaja i ima kroničnu progresivnu prirodu.

Izmjena razdoblja latentnog protoka s pogoršanjima zahtijeva poseban pristup liječenju. Rizik od nastanka ozbiljnih komplikacija prilično je velik, što potvrđuju i statistički podaci... Poremećaji disanja postaju uzrok invaliditeta, pa čak i smrti. Stoga pacijenti s takvom dijagnozom moraju znati KOPB, što je to i kako se bolest liječi.

opće karakteristike

Kada su različite nadražujuće tvari izložene dišnom sustavu, počinju se razvijati negativni procesi u bronhima kod ljudi s predispozicijom za upalu pluća. Pogođeni, prije svega, distalni dijelovi - smješteni u neposrednoj blizini alveola i plućnog parenhima.

U pozadini upalnih reakcija, proces prirodnog ispuštanja sluzi je poremećen, a mali bronhi začepljeni. Kad se pripoji infekcija, upala se širi na mišićne i submukozne slojeve. Rezultat je pregradnja bronha s zamjenom za vezivno tkivo. Uz to se uništava plućno tkivo i mostovi, što dovodi do razvoja emfizema. Sa smanjenjem elastičnosti plućnog tkiva, opaža se hiper-prozračnost - zrak doslovno napuhuje pluća.

Problemi nastaju upravo s izdahom zraka, jer se bronhi ne mogu potpuno ispraviti. To dovodi do oslabljene izmjene plinova i smanjenja udisajnog volumena. Promjena u prirodnom procesu disanja u bolesnika se očituje kao otežano disanje kod KOPB-a, koje se značajno povećava naporima.

Stalno respiratorno zatajenje uzrokuje hipoksiju - nedostatak kisika. Svi organi pate od gladi kisika. S produljenom hipoksijom, plućne žile su još suženije, što dovodi do hipertenzije. Kao rezultat, dolazi do nepovratnih promjena u srcu - povećava se desni dio, što uzrokuje zatajenje srca.

Zašto se HOBP svrstava u zasebnu skupinu bolesti?

Nažalost, ne samo pacijenti, već i medicinski radnici slabo su informirani o takvom pojmu kao kronična opstruktivna plućna bolest. Liječnici uobičajeno dijagnosticiraju emfizem ili kronični bronhitis. Stoga pacijent ni ne zna da je njegovo stanje povezano s nepovratnim procesima.

Zapravo, kod KOPB-a priroda simptoma i liječenja u remisiji ne razlikuje se puno od znakova i metoda terapije za plućne patologije povezane s respiratornim zatajenjem. Što je potom ponukalo liječnike da izdvoje HOBP u zasebnu skupinu.

Medicina je utvrdila osnovu takve bolesti - kroničnu opstrukciju. Ali sužavanje lumena u dišnim putovima nalazi se i tijekom drugih plućnih bolesti.

HOBP, za razliku od drugih bolesti poput astme, bronhitisa, ne može se izliječiti zauvijek. Negativni procesi u plućima su nepovratni.

Dakle, u astmi, spirometrija pokazuje poboljšanja nakon primjene bronhodilatatora. Štoviše, pokazatelji PSV, FEV mogu se povećati za više od 15%. Iako KOPB ne pruža značajna poboljšanja.

Bronhitis i KOPB dvije su različite bolesti. Ali kronična opstruktivna plućna bolest može se razviti u pozadini bronhitisa ili se odvijati kao neovisna patologija, baš kao što bronhitis ne može uvijek izazvati KOPB.

Za bronhitis je karakterističan produljeni kašalj s hipersekrecijom ispljuvka i lezija se proteže isključivo na bronhije, dok se opstruktivni poremećaji ne opažaju uvijek. Dok se odvajanje ispljuvka kod KOPB-a ne povećava u svim slučajevima, a lezija se proteže na strukturne elemente, iako se bronhijalno piskanje u oba slučaja čuje auskultativno.

Zašto se razvija HOBP?

Ne tako malo odraslih i djece pati od bronhitisa, upale pluća. Zašto onda samo nekolicina razvija kroničnu opstruktivnu plućnu bolest. Osim provocirajućih čimbenika, predisponirajući čimbenici utječu i na etiologiju bolesti. Odnosno, poticaj za razvoj KOPB-a mogu biti određena stanja u kojima se nalaze ljudi koji su skloni plućnim patologijama.

Predisponirajući faktori uključuju:

1. Nasljedna predispozicija. Nerijetko se događa da u obiteljskoj anamnezi postoje određeni nedostaci enzima. Ovo stanje ima genetsko podrijetlo, što objašnjava zašto pluća teškog pušača ne prolaze mutacije, a djeca razvijaju KOPB bez posebnog razloga.
2. Dob i spol. Dugo se vjerovalo da patologija pogađa muškarce starije od 40 godina. A obrazloženje u većoj mjeri nije povezano s godinama, već s iskustvom pušenja. No, danas broj žena pušača s iskustvom nije manji od muškaraca. Stoga prevalencija KOPB-a među lijepim spolom nije ništa manja. Uz to, pate i žene koje su prisiljene udisati dim cigarete. Pasivno pušenje negativno utječe ne samo na žensko, već i na djetetovo tijelo.
3. Problemi s razvojem dišnog sustava. Štoviše, govorimo i o negativnom utjecaju na pluća tijekom intrauterinog razvoja i o rođenju nedonoščadi, čija se pluća nisu imala vremena razviti za potpuno otkrivanje. Osim toga, u ranom djetinjstvu zaostajanje u tjelesnom razvoju negativno utječe na stanje dišnog sustava.
4. Zarazne bolesti. S čestim respiratornim bolestima zaraznog podrijetla, kako u djetinjstvu, tako i u starijoj dobi, rizik od razvoja COP-a značajno se povećava.
5. Hiperreaktivnost pluća. U početku je ovo stanje uzrok bronhijalne astme. No u budućnosti je moguće da se pridruži i HOBP.

Ali to ne znači da svi rizični bolesnici moraju neizbježno razviti KOPB.

Opstrukcija se razvija pod određenim uvjetima, koji mogu biti:

1. Pušenje. Pušači su glavni pacijenti s KOPB-om. Prema statistikama, ova kategorija pacijenata je 90%. Stoga se pušenje naziva glavnim uzrokom KOPB-a. A prevencija KOPB temelji se prvenstveno na prestanku pušenja.
2. Štetni uvjeti rada. Ljudi koji su zbog prirode posla prisiljeni redovito udisati prašinu različitog podrijetla, zrak zasićen kemikalijama, dim, često pate od KOPB-a. Rad u rudnicima, gradilištima, prikupljanju i preradi pamuka, u metalurškoj, celuloznoj, kemijskoj proizvodnji, u žitnicama, kao i u poduzećima koja proizvode cement, druge građevinske smjese dovodi do razvoja respiratornih problema podjednako među pušačima i nepušačima ...
3. Udisanje produkata izgaranja. Govorimo o biogorivima: ugljen, drvo, stajski gnoj, slama. Stanovnici koji griju svoje domove takvim gorivom, kao i ljudi prisiljeni biti prisutni za vrijeme požara, udišu proizvode izgaranja koji su kancerogeni i iritiraju respiratorni trakt.

U stvari, bilo koji vanjski učinak na pluća iritantne prirode može izazvati opstruktivne procese.

Glavne pritužbe i simptomi

Primarni znakovi KOPB povezani su s kašljanjem. Štoviše, kašalj u većoj mjeri brine pacijente po danu. U ovom je slučaju odvajanje ispljuvka beznačajno, piskanje može biti odsutno. Bolovi praktički ne smetaju, ispljuvak odlazi u obliku sluzi.

Sputum uz prisutnost gnoja ili hakirajući kašalj koji izaziva hemoptizu i bol, piskanje - pojava kasnije faze.

Glavni simptomi KOPB-a povezani su s otežano disanjem, čiji intenzitet ovisi o stadiju bolesti:

• Uz blagu kratkoću daha, disanje je prisiljeno na pozadini brzog hodanja, kao i prilikom penjanja na brdo;
• Kratkoća daha umjerene težine ukazuje na potrebu usporavanja tempa hodanja po ravnoj površini zbog problema s disanjem;
• Jaka otežano disanje javlja se nakon nekoliko minuta hodanja slobodnim tempom ili hodanja na udaljenosti od 100 m;
• Dispneju od 4 stupnja karakterizira pojava problema s disanjem tijekom oblačenja, obavljanja jednostavnih radnji, neposredno nakon izlaska van.

Pojava takvih sindroma u KOPB može pratiti ne samo fazu pogoršanja. Štoviše, s napredovanjem bolesti, simptomi KOPB u obliku otežanog disanja, kašljanja postaju jači. Pri auskultaciji se čuje zviždanje.

Problemi s disanjem neizbježno izazivaju sustavne promjene u ljudskom tijelu:

• Mišići koji sudjeluju u procesu disanja, uključujući interkostalne, atrofiraju, što uzrokuje bolove u mišićima i neuralgiju.
• Promjene na sluznici, aterosklerotske lezije uočavaju se na posudama. Povećava se sklonost stvaranju krvnih ugrušaka.
• Osoba se suočava sa srčanim problemima u obliku arterijske hipertenzije, bolesti koronarnih arterija, pa čak i srčanog udara. Za KOPB, priroda srčanih promjena povezana je s hipertrofijom i disfunkcijom lijeve klijetke.
• Razvija se osteoporoza, koja se očituje spontanim prijelomima cjevastih kostiju, kao i kralježnice. Stalne bolovi u zglobovima, bolovi u kostima uzrokuju sjedilački način života.

Imunološka obrana također se smanjuje, pa sve infekcije ne nailaze na otpor. Česte prehlade, kod kojih postoji visoka temperatura, glavobolja i drugi znakovi infekcije, nisu rijetkost kod KOPB-a.

Također su primijećeni mentalni i emocionalni poremećaji. Radna sposobnost je značajno smanjena, razvija se depresivno stanje, neobjašnjiva anksioznost.

Ispravljanje emocionalnih poremećaja povezanih s KOPB-om problematično je. Pacijenti se žale na apneju, trajnu nesanicu.

U kasnijim fazama pojavljuju se i kognitivni poremećaji koji se očituju problemima s pamćenjem, razmišljanjem, sposobnošću analize informacija.

Klinički oblici KOPB

Uz faze razvoja HOBP, koje se najčešće koriste u medicinskoj klasifikaciji,

Oblici bolesti također se razlikuju po kliničkoj manifestaciji:

1. Bronhijalni tip. Pacijenti često imaju kašalj, zviždanje s ispuštanjem ispljuvka. U tom je slučaju otežano disanje rjeđe, ali zatajenje srca razvija se brže. Stoga postoji simptomatologija u obliku oteklina i cijanoze kože, što je pacijentima dalo ime "plavi edem".
2. Emfizematski tip. U kliničkoj slici prevladava dispneja. Kašalj i sluz su rijetki. Razvoj hipoksemije i plućne hipertenzije opaža se tek u kasnijim fazama. U bolesnika se težina naglo smanjuje, a koža postaje ružičasto-siva, što je i dobilo naziv - "ružičasti puferi".

Međutim, nemoguće je govoriti o jasnoj podjeli, jer je u praksi češći KOPB mješovitog tipa.

Pogoršanje KOPB

Bolest se može nepredvidivo pogoršati pod utjecajem različitih čimbenika, uključujući vanjske, nadražujuće, fiziološke, pa čak i emocionalne. Čak i nakon što se jede u žurbi, može se dogoditi gušenje. Istodobno, stanje osobe brzo se pogoršava. Kašalj i otežano disanje se pojačavaju. Korištenje uobičajene osnovne terapije za KOPB tijekom takvih razdoblja ne daje rezultate. Tijekom pogoršanja potrebno je prilagoditi ne samo metode liječenja KOPB-a, već i doze korištenih lijekova.

Obično se liječenje provodi u bolnici, gdje je moguće pružiti hitnu pomoć pacijentu i provesti potrebne preglede. Ako se pogoršanje KOPB događa često, povećava se rizik od komplikacija.

Hitna pomoć

Pogoršanje s iznenadnim napadima gušenja i jakom otežano disanjem mora se odmah zaustaviti. Stoga hitna pomoć dolazi do izražaja.

Najbolje je koristiti raspršivač ili odstojnik i osigurati svjež zrak. Stoga bi osoba sklona takvim napadima uvijek trebala imati sa sobom inhalatore.

Ako prva pomoć ne da rezultate i gušenje ne prestane, potrebno je hitno nazvati hitnu pomoć.

Video

Kronična opstruktivna plućna bolest

Načela liječenja pogoršanja

• Kratki bronhodilatatori se koriste s povećanjem uobičajenih doza i učestalosti primjene.
• Ako bronhodilatatori nemaju željeni učinak, lijek Euphilin daje se intravenozno.
• Također se može propisati za pogoršanje KOPB, liječenje beta-stimulansima u kombinaciji s antiholinergičkim lijekovima.
• Ako je gnoj prisutan u ispljuvku, koriste se antibiotici. Štoviše, poželjno je koristiti antibiotike širokog spektra djelovanja. Nema smisla koristiti usko ciljane antibiotike bez provođenja bakterijskih kultura.
• Liječnik koji odluči može odlučiti o imenovanju glukokortikoida. Štoviše, prednizolon i drugi lijekovi mogu se propisati u tabletama, injekcijama ili koristiti kao inhalacijski glukokortikosteroidi (ICS).
• Ako je zasićenost kisikom značajno smanjena, propisana je terapija kisikom. Terapija kisikom provodi se pomoću maske ili nazalnih katetera kako bi se osigurala odgovarajuća zasićenost kisikom.

Osim toga, lijekovi se mogu koristiti za liječenje bolesti koje se brinu u pozadini KOPB-a.

Osnovni tretman

Kako bi se spriječili napadaji i poboljšalo opće stanje pacijenta, provodi se niz mjera, među kojima ponašanje u ponašanju i lijekovima, te dispanzersko promatranje nisu posljednje.

Glavni lijekovi koji se koriste u ovoj fazi su bronhodilatatori i kortikosteroidni hormoni. Štoviše, moguće je koristiti bronhodilatacijske lijekove dugog djelovanja.

Uz uzimanje lijekova, potrebno je obratiti pažnju na razvoj plućne izdržljivosti, za što se koriste vježbe disanja.

Što se tiče prehrane, naglasak je na rješavanju prekomjerne težine i zasićenja esencijalnim vitaminima.

Liječenje KOPB-a u starijih osoba, kao i u teških bolesnika, povezano je s nizom poteškoća zbog prisutnosti popratnih bolesti, komplikacija i smanjene imunološke obrane. Često takvi pacijenti zahtijevaju stalnu njegu. Terapija kisikom u takvim se slučajevima koristi kod kuće i ponekad je glavna metoda usmjerena na prevenciju hipoksije i pridruženih komplikacija.

Kada je oštećenje plućnog tkiva značajno, potrebne su drastične mjere s resekcijom dijela pluća.

Radiofrekventna ablacija (ablacija) jedna je od modernih metoda kardinalnog liječenja. Ima smisla učiniti RFA kod otkrivanja tumora kada iz nekog razloga operacija nije moguća.

Prevencija

Glavne metode primarne prevencije izravno ovise o navikama i načinu života osobe. Prestanak pušenja i uporaba osobne zaštitne opreme značajno smanjuje rizik od razvoja začepljenja pluća.

Sekundarna prevencija usmjerena je na sprečavanje pogoršanja. Stoga pacijent mora strogo slijediti preporuke liječnika za liječenje, a također iz svog života isključiti provocirajuće čimbenike.

Ali čak i izliječeni, operirani pacijenti nisu u potpunosti zaštićeni od pogoršanja. Stoga je važna i tercijarna prevencija. Redoviti liječnički pregled omogućuje vam prevenciju bolesti i prepoznavanje promjena na plućima u ranim fazama.

Periodično liječenje u specijaliziranim sanatorijima preporučuje se i pacijentima, bez obzira na stadij KOPB, i izliječenim bolesnicima. S takvom dijagnozom u anamnezi, povlašteni vaučeri za lječilište dobivaju se na povlaštenoj osnovi.

Verzija: MedElement Priručnik za bolesti

Ostale kronične opstruktivne bolesti pluća (J44)

Pulmologija

opće informacije

Kratki opis

(KOPB) je kronična upalna bolest koja se javlja pod utjecajem različitih čimbenika agresije okoline, od kojih je glavni pušenje duhana. Nastavlja s dominantnom lezijom distalnog respiratornog trakta i parenhima Parenhim je skup glavnih funkcionalnih elemenata unutarnjeg organa, ograničen stromom vezivnog tkiva i kapsulom.
pluća, stvaranje emfizema Emfizem - istezanje (oticanje) organa ili tkiva zrakom izvana ili plinovima koji nastaju u tkivima
.

KOPB karakterizira djelomično reverzibilno i nepovratno ograničenje protoka zraka. Bolest je uzrokovana upalnim odgovorom, koji se razlikuje od upale u bronhijalnoj astmi i postoji bez obzira na težinu bolesti.

KOPB se razvija u osjetljivih osoba i manifestira se kašljanjem, stvaranjem ispljuvka i progresivnom otežano disanjem. Bolest ima stalno progresivnu prirodu s ishodom kroničnog zatajenja dišnog sustava i cor pulmonale.

Trenutno koncept "HOBP" prestaje biti kolektivan. Djelomično reverzibilno ograničenje protoka zraka povezano s bronhiektazijama isključeno je iz definicije HOBP-a Bronhiektazije - širenje ograničenih područja bronha uslijed upalno-distrofičnih promjena na njihovim zidovima ili anomalija u razvoju bronhijalnog stabla
, cistična fibroza Cistična fibroza je nasljedna bolest koju karakterizira cistična degeneracija gušterače, crijevnih žlijezda i respiratornog trakta zbog začepljenja njihovih izvodnih kanala viskoznim sekretom.
, post-tuberkulozna fibroza, bronhijalna astma.

Bilješka.Specifični pristupi liječenju KOPB-a u ovom podnaslovu predstavljeni su u skladu sa stavovima vodećih pulmologa Ruske Federacije i možda se ne podudaraju u pojedinostima s preporukama GOLD - 2011 (- J44.9).

Klasifikacija

Klasifikacija ozbiljnosti ograničenja protoka zraka u KOPB-u (na temelju post-bronhodilatacijskog FEV1) u bolesnika s FEV1 / FVC<0,70 (GOLD - 2011)

Klinička klasifikacija HOBP prema težini (koristi se u slučaju nemogućnosti dinamičke kontrole stanja FEV1 / FVC, kada se stadij bolesti može približno odrediti na temelju analize kliničkih simptoma).

I. faza Blaga KOPB: pacijent možda neće primijetiti da ima oštećenu plućnu funkciju; obično (ali ne uvijek) kronični kašalj i stvaranje ispljuvka.

Faza II.Umjerena KOPB: u ovoj fazi pacijenti traže liječničku pomoć zbog otežanog disanja i pogoršanja bolesti. Povećava se simptom s dispnejom koja se javlja tijekom vježbanja. Prisutnost ponovljenih pogoršanja utječe na kvalitetu života pacijenata i zahtijeva odgovarajuću taktiku liječenja.

Faza III.Teška KOPB: karakterizira daljnje povećanje ograničenja protoka zraka, povećanje otežanog disanja, učestalost pogoršanja bolesti, što utječe na kvalitetu života pacijenata.

Faza IV. Izuzetno težak tijek KOPB: u ovoj se fazi kvaliteta života bolesnika izrazito pogoršava, a pogoršanja mogu biti opasna po život. Bolest postaje onesposobljavajuća. Karakterizira izuzetno teška bronhijalna opstrukcija u prisutnosti respiratornog zatajenja. Parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi (PaO2) u pravilu je manji od 8,0 kPa (60 mm Hg) u kombinaciji (ili ne) s porastom PaCO2 preko 6,7 kPa (50 mm Hg). Moguć je razvoj plućnog pluća.

Bilješka. Stupanj ozbiljnosti "0": Povećani rizik od razvoja KOPB: kronični kašalj i stvaranje ispljuvka; izloženost čimbenicima rizika, funkcija pluća se ne mijenja. Ova se faza smatra pred-bolešću, koja se ne pretvara uvijek u KOPB. Omogućuje vam prepoznavanje rizičnih pacijenata i sprječavanje daljnjeg razvoja bolesti. Stupanj "0" isključen je u modernim smjernicama.

Ozbiljnost stanja bez spirometrije također se može odrediti i procijeniti tijekom vremena prema nekim testovima i ljestvicama. Postoji vrlo visoka korelacija između spirometrijskih pokazatelja i nekih ljestvica.

Etiologija i patogeneza

HOPB se razvija kao rezultat interakcije genetskih čimbenika i čimbenika okoliša.

Etiologija

Okolišni čimbenici:

Pušenje (aktivno i pasivno) glavni je etiološki čimbenik u razvoju bolesti;

Dim iz izgaranja biogoriva za domaću kuhinju važan je etiološki čimbenik u nerazvijenim zemljama;

Opasnosti od rada: organska i anorganska prašina, kemijska sredstva.

Genetski čimbenici:

Nedostatak alfa1-antitripsina;

Trenutno se istražuje polimorfizam gena za mikrosomsku epoksi hidrolazu, protein koji veže vitamin D, MMP12 i druge moguće genetske čimbenike.

Patogeneza

Upala dišnih putova u bolesnika s KOPB-om patološki je pojačana normalna upalna reakcija dišnih putova na dugotrajne nadražujuće tvari (npr. Dim cigarete). Mehanizam pojačanog odgovora trenutno nije u potpunosti razumljiv; napominje se da se može genetski odrediti. U nekim se slučajevima razvoj KOPB opaža kod nepušača, ali priroda upalnog odgovora kod takvih bolesnika nije poznata. Zbog oksidativnog stresa i viška proteinaza u plućnom tkivu, upalni proces se dodatno pojačava. Zajedno, to dovodi do patomorfoloških promjena karakterističnih za HOBP. Upalni proces u plućima nastavlja se i nakon prestanka pušenja. Raspravlja se o ulozi autoimunih procesa i trajne infekcije u nastavku upalnog procesa.

Patofiziologija

1. Ograničavanje brzine zraka i "zračne zamke". Upala, fibroza Fibroza je proliferacija vlaknastog vezivnog tkiva koja se javlja, na primjer, kao rezultat upale.
i hiperprodukcija eksudata Eksudat je tekućina bogata proteinima koja tijekom upale ostavlja male vene i kapilare u okolna tkiva i tjelesne šupljine.
u lumenu malih bronha uzrokuju opstrukciju. Kao rezultat toga, pojavljuju se "zračne zamke" - prepreka za izlaz zraka iz pluća u fazi izdisaja, a zatim se razvija hiperinflacija. Hiperinflacija - povećana prozračnost otkrivena radiografijom
... Emfizem također pridonosi stvaranju "zračnih zamki" pri izdisaju, iako je više povezan s poremećajima u izmjeni plinova nego sa smanjenjem FEV1. Zbog hiperinflacije, koja dovodi do smanjenja udisajnog volumena (osobito tijekom napora), pojavljuju se otežano disanje i ograničena tolerancija na vježbanje. Ti čimbenici uzrokuju poremećenu kontraktilnost dišnih mišića, što dovodi do povećanja sinteze proupalnih citokina.
Trenutno se vjeruje da se hiperinflacija razvija već u ranim fazama bolesti i služi kao glavni mehanizam za pojavu otežanog disanja tijekom napora.

2.Poremećaji izmjene plinovadovesti do hipoksemije Hipoksemija - nizak sadržaj kisika u krvi
i hiperkapnija Hiperkapnija - povećana razina ugljičnog dioksida u krvi i / ili drugim tkivima
a kod KOPB su zbog nekoliko mehanizama. Transport kisika i ugljičnog dioksida općenito postaje sve gori kako bolest napreduje. Teška opstrukcija i hiperinflacija, u kombinaciji s oštećenom kontraktilnošću dišnih mišića, dovode do povećanog opterećenja dišnih mišića. Ovo povećanje opterećenja, u kombinaciji sa smanjenjem ventilacije, može dovesti do nakupljanja ugljičnog dioksida. Kršenje alveolarne ventilacije i smanjenje plućnog krvotoka dovode do daljnjeg napredovanja oštećenog omjera ventilacije i perfuzije (VA / Q).

3. Hipersekrecija sluzi, koji dovodi do kroničnog produktivnog kašlja, karakteristična je značajka kroničnog bronhitisa i ne mora se kombinirati s ograničenjem protoka zraka. Nemaju svi bolesnici s KOPB simptome hipersekrecije sluzi. Ako je prisutna hipersekrecija, to je uzrokovano metaplazijom Metaplazija je trajna zamjena diferenciranih stanica jednog tipa diferenciranim stanicama drugog tipa uz zadržavanje glavne vrste tkiva.
sluznice s povećanjem broja vrčastih stanica i veličine submukoznih žlijezda, što se javlja kao odgovor na kronično nadražujuće djelovanje na respiratorni trakt cigaretnog dima i drugih štetnih tvari. Hipersekreciju sluzi stimuliraju razni medijatori i proteinaze.

4. Plućna hipertenzijamogu se razviti već u kasnim fazama HOBP. Njegova pojava povezana je sa spazmom malih arterija pluća izazvanim hipoksijom, što u konačnici dovodi do strukturnih promjena: hiperplazije Hiperplazija - povećanje broja stanica, unutarstaničnih struktura, međustaničnih vlaknastih formacija zbog povećane funkcije organa ili kao rezultat patološke novotvorine u tkivu.
intime i kasnije hipertrofija / hiperplazija sloja glatkih mišića.
Primjećuju se disfunkcija vaskularnog endotela i upalni odgovor sličan onome u dišnim putovima.
Povećanje tlaka u plućnom krugu također može doprinijeti iscrpljivanju plućnog kapilarnog krvotoka u emfizemu. Progresivna plućna hipertenzija može dovesti do hipertrofije desne klijetke i u konačnici do zatajenja desne klijetke (cor pulmonale).

5. Pogoršanja s pojačanim respiratornim simptomimau bolesnika s KOPB-om može biti potaknuta bakterijskom ili virusnom infekcijom (ili njihovom kombinacijom), onečišćenjem okoliša i nepoznatim čimbenicima. Kod bakterijske ili virusne infekcije, pacijenti imaju karakterističan porast upalnog odgovora. Tijekom pogoršanja dolazi do povećanja ozbiljnosti hiperinflacije i "zračnih zamki" u kombinaciji sa smanjenim protokom izdisaja, što uzrokuje povećanu otežano disanje. Uz to, uočava se pogoršanje neravnoteže ventilacijsko-perfuzijskog omjera (VA / Q), što dovodi do ozbiljne hipoksemije.
Bolesti poput upale pluća, trombembolije i akutnog zatajenja srca mogu simulirati pogoršanje KOPB-a ili pogoršati njezinu sliku.

6. Sustavne manifestacije. Ograničenje protoka zraka, a posebno hiperinflacija negativno utječu na rad srca i izmjenu plinova. Upalni neurotransmiteri koji cirkuliraju u krvi mogu pridonijeti gubitku mišića i kaheksiji Kaheksija je ekstremni stupanj iscrpljenosti tijela, karakteriziran oštrom mršavošću, tjelesnom slabošću, smanjenjem fizioloških funkcija, asteničnim, kasnije apatičkim sindromom.
, a također može izazvati razvoj ili pogoršati tijek popratnih bolesti (ishemijska bolest srca, zatajenje srca, normocitna anemija, osteoporoza, dijabetes, metabolički sindrom, depresija).

Patomorfologija

U proksimalnim dišnim putovima, perifernim dišnim putovima, parenhimu pluća i plućnim žilama kod HOBP-a nalaze se karakteristične patološke promjene:
- znakovi kronične upale s povećanjem broja specifičnih vrsta upalnih stanica u različitim dijelovima pluća;
- strukturne promjene uslijed izmjenjivanja procesa oštećenja i oporavka.
Kako se ozbiljnost KOPB povećava, upalne i strukturne promjene povećavaju se i traju čak i nakon prestanka pušenja.

Epidemiologija

Postojeći podaci o prevalenciji KOPB-a imaju značajne razlike (od 8 do 19%) zbog razlika u metodama istraživanja, dijagnostičkim kriterijima i pristupima analizi podataka. U prosjeku se prevalencija procjenjuje na oko 10% u populaciji.

Čimbenici i rizične skupine

- pušenje (aktivno i pasivno) - glavni i glavni čimbenik rizika; pušenje tijekom trudnoće može ugroziti fetus štetnim učincima na intrauterini rast i razvoj pluća, a možda i primarnim antigenim učincima na imunološki sustav;
- genetski urođeni nedostaci nekih enzima i proteina (najčešće - nedostatak antitripsina);
- profesionalne opasnosti (organska i anorganska prašina, kemijska sredstva i dim);
- muški;
- dob starija od 40 (35) godina;
- socijalno-ekonomski status (siromaštvo);
- mala tjelesna težina;
- mala porođajna težina, kao i bilo koji čimbenik koji nepovoljno utječe na rast pluća tijekom intrauterinog razvoja i djetinjstva;
- hiperreaktivnost bronha;
- kronični bronhitis (posebno u mladih ljudi koji puše);
- teške respiratorne infekcije u djetinjstvu.

Klinička slika

Simptomi, naravno

KOPB treba uzeti u obzir kod svih bolesnika s čimbenicima rizika za bolest ako postoji kašalj, ispljuvak i / ili otežano disanje. Treba imati na umu da se kronični kašalj i stvaranje ispljuvka često mogu pojaviti puno prije nego što se razvije ograničenje protoka zraka, što dovodi do otežanog disanja.
Ako pacijent ima bilo koji od ovih simptoma, treba izvršiti spirometriju. Svaki simptom sam po sebi nije dijagnostički, ali prisutnost nekoliko njih povećava vjerojatnost oboljenja od HOBP.

Dijagnoza KOPB sastoji se od sljedećih koraka:
- informacije prikupljene iz razgovora s pacijentom (verbalni portret pacijenta);
- podaci objektivnog (fizičkog) pregleda;
- rezultati instrumentalnih i laboratorijskih studija.

Proučavanje verbalnog portreta pacijenta

Prigovori (njihova težina ovisi o stadiju i fazi bolesti):

1. Kašalj je najraniji simptom i obično se javlja između 40-50 godina. U hladnim sezonama takvi bolesnici imaju epizode respiratorne infekcije, koje u početku pacijent i liječnik ne povezuju u jednoj bolesti. Kašalj može biti svakodnevan ili povremen; češće viđeni danju.
U razgovoru s bolesnikom potrebno je utvrditi učestalost kašlja i njegov intenzitet.

2. Sputum se u pravilu izlučuje u malim količinama ujutro (rijetko\u003e 50 ml / dan) i ima ljigav karakter. Povećanje količine ispljuvka i njegova gnojna priroda znakovi su pogoršanja bolesti. Ako se krv pojavi u ispljuvku, treba posumnjati na drugi uzrok kašlja (rak pluća, tuberkuloza, bronhiektazije). U pacijenta s KOPB-om mogu se pojaviti tragovi krvi u ispljuvku kao rezultat upornog kašlja koji karata.
U razgovoru s pacijentom potrebno je saznati prirodu ispljuvka i njegovu količinu.

3. Kratkoća daha glavni je simptom KOPB-a i za većinu pacijenata razlog je za posjet liječniku. HOBP se često dijagnosticira u ovoj fazi bolesti.
Kako bolest napreduje, otežano disanje može se jako razlikovati, od osjećaja nedostatka zraka tijekom uobičajenog tjelesnog napora do ozbiljnog zatajenja dišnog sustava. Dispneja tijekom napora pojavljuje se u prosjeku 10 godina kasnije od kašlja (izuzetno je rijetko da bolest debitira s dispnejom). Ozbiljnost otežanog disanja povećava se smanjenjem plućne funkcije.
U KOPB-u kratkoću daha karakteriziraju:
- progresija (stalni porast);
- postojanost (svaki dan);
- jačanje tjelesnom aktivnošću;
- intenziviranje respiratornih infekcija.
Pacijenti opisuju otežano disanje kao "povećani napor u disanju", "težinu", "gladovanje zrakom", "otežano disanje".
U razgovoru s pacijentom potrebno je procijeniti ozbiljnost otežanog disanja i njegov odnos s tjelesnom aktivnošću. Postoji nekoliko posebnih ljestvica za procjenu otežanog disanja i ostalih simptoma KOPB - BORG, mMRC ljestvica dispneje, CAT.

Uz glavne pritužbe, pacijente mogu brinuti i sljedeće izvanplućne manifestacije KOPB:

Jutarnja glavobolja;
- pospanost danju i nesanica noću (posljedica hipoksije i hiperkapnije);
- mršavljenje i mršavljenje.

Anamneza

U razgovoru s pacijentom, treba imati na umu da se HOBP počinje razvijati puno prije pojave ozbiljnih simptoma i dugo traje bez živopisnih kliničkih simptoma. Poželjno je da pacijent razjasni s onim što on sam povezuje razvoj simptoma bolesti i njihovo povećanje.
Prilikom ispitivanja anamneze treba utvrditi učestalost, trajanje i obilježja glavnih manifestacija pogoršanja i procijeniti učinkovitost prethodnih terapijskih mjera. Potrebno je utvrditi prisutnost nasljedne predispozicije za KOPB i druge plućne bolesti.
Ako pacijent podcjenjuje svoje stanje, a liječnik ima poteškoća u određivanju prirode i težine bolesti, koriste se posebni upitnici.

Tipični "portret" pacijenta s KOPB-om:

Pušač;

Sredovječne ili starije osobe;

Kratko dah;

Imati kronični kašalj s flegmom, posebno ujutro;

Žalba na redovita pogoršanja bronhitisa;

Djelomično (slabo) reverzibilna prepreka.

Sistematski pregled

Rezultati fizikalnog pregleda ovise o sljedećim čimbenicima:
- ozbiljnost bronhijalne opstrukcije;
- težina emfizema;
- prisutnost manifestacija plućne hiperinflacije (hiperekstenzija pluća);
- prisutnost komplikacija (respiratorno zatajenje, kronični cor pulmonale);
- prisutnost popratnih bolesti.

Treba imati na umu da odsutnost kliničkih simptoma ne isključuje prisutnost KOPB-a u bolesnika.

Pregled pacijenta

1. Procjena izgleda pacijenta, njegovo ponašanje, reakcija dišnog sustava na razgovor, kretanje po uredu. Znakovi teškog tijeka KOPB-a su usne prikupljene "cijevi" i prisilnim položajem.

2. Procjena obojenosti kože, koja se određuje kombinacijom hipoksije, hiperkapnije i eritrocitoze. Srednja siva cijanoza obično je manifestacija hipoksemije; ako se kombinira s akrocijanozom, to obično ukazuje na prisutnost zatajenja srca.

3. Pregled prsnog koša... Znakovi teške KOPB:
- deformacija prsnog koša, oblik "bačve";
- sjedeći pri disanju;
- paradoksalno uvlačenje (uvlačenje) donjih međurebrnih prostora na inspiraciji (Hooverov znak);
- sudjelovanje u činu disanja pomoćnih mišića prsa, trbušnih mišića;
- značajno širenje prsnog koša u donjim dijelovima.

4. Udaraljkeprsa. Znakovi emfizema su udarni zvuk u kutiji i spuštene donje granice pluća.

5. Auskultacijska slika:

Znakovi emfizema: tvrdo ili oslabljeno vezikularno disanje u kombinaciji s niskim stajanjem dijafragme;

Opstrukcijski sindrom: suho zviždanje, koje se povećava s prisilnim izdahom, u kombinaciji s povećanim izdahom.

Klinički oblici KOPB

U bolesnika s umjerenim i teškim tijekom bolesti razlikuju se dva klinička oblika:
- emfizematozni (panacinar emfizem, "ružičasti puffi");
- bronhitis (centroacinar emfizem, "plavi edem").

Izolacija dva oblika HOBP ima prognostičku vrijednost. U emfizematskom obliku, dekompenzacija cor pulmonale javlja se u kasnijoj fazi u usporedbi s bronhitnim oblikom. Često se primjećuje kombinacija ova dva oblika bolesti.

Na kliničkim osnovama postoje dvije glavne faze KOPB: stabilno i pogoršanje bolesti.

Stabilno stanje -napredovanje bolesti može se otkriti samo dugotrajnim dinamičkim promatranjem pacijenta, a težina simptoma se ne mijenja značajno tijekom tjedana ili čak mjeseci.

Pogoršanje - pogoršanje stanja pacijenta, koje prati porast simptoma i funkcionalnih poremećaja i traje najmanje 5 dana. Pogoršanja mogu imati postupni početak ili se očitovati brzim pogoršanjem bolesnikova stanja s razvojem akutnog zatajenja dišnog sustava i desne klijetke.

Glavni simptom pogoršanja KOPB-a - povećana otežano disanje. U pravilu, ovaj simptom prati smanjenje tolerancije na vježbanje, osjećaj stezanja u prsima, pojava ili pojačavanje udaljenog piskanja, povećanje intenziteta kašlja i količine ispljuvka, promjena njegove boje i viskoznosti. U bolesnika se značajno pogoršavaju pokazatelji funkcije vanjskog disanja i plinova u krvi: smanjuju se pokazatelji brzine (FEV1 itd.), Mogu se pojaviti hipoksemija i hiperkapnija.

Postoje dvije vrste pogoršanja:
- pogoršanje, karakterizirano upalnim sindromom (povećanje tjelesne temperature, povećanje količine i viskoznosti ispljuvka, gnojni ispljuvak);
- pogoršanje, koje se očituje povećanjem otežanog disanja, pojačanim izvanpulmonalnim manifestacijama KOPB (slabost, glavobolja, loš san, depresija).

Dodijeliti 3 stupnja ozbiljnosti pogoršanjaovisno o intenzitetu simptoma i odgovoru na liječenje:

1. Blaga - simptomatologija se lagano povećava, pogoršanje se zaustavlja uz pomoć bronhodilatatorske terapije.

2. Umjereno - pogoršanje zahtijeva medicinsku intervenciju i može se zaustaviti ambulantno.

3. Teška - pogoršanje zahtijeva stacionarno liječenje, koje karakteriziraju povećani simptomi KOPB i pojava ili pogoršanje komplikacija.

U bolesnika s blagom do umjerenom KOPB (stadij I-II), pogoršanje se obično očituje povećanom dispnejom, kašljem i povećanim volumenom ispljuvka, što omogućuje liječenje pacijenata ambulantno.
U bolesnika s teškom KOPB (stadij III), pogoršanja su često popraćena razvojem akutnog zatajenja dišnog sustava, što zahtijeva intenzivnu terapiju u bolničkim uvjetima.

U nekim slučajevima, uz teška, razlikuju se vrlo teška i izuzetno teška pogoršanja KOPB. U tim se situacijama uzima u obzir sudjelovanje u činu disanja pomoćnih mišića, paradoksalni pokreti prsa, nastanak ili pogoršanje središnje cijanoze. Cijanoza je plavkasta nijansa kože i sluznica uzrokovana nedovoljnim zasićenjem krvi kisikom.
i periferni edem.

Dijagnostika

Instrumentalna istraživanja

1. Ispitivanje funkcije vanjskog disanja- glavna i najvažnija metoda za dijagnosticiranje KOPB-a. Izvodi se radi otkrivanja ograničenja protoka zraka u bolesnika s kroničnim produktivnim kašljem, čak i u nedostatku otežanog disanja.

Glavni funkcionalni sindromi kod HOBP:

Kršenje prohodnosti bronha;

Promjene u strukturi statičkih volumena, kršenje elastičnih svojstava i difuzijskog kapaciteta pluća;

Smanjena tjelesna izvedba.

Spirometrija
Spirometrija ili pneumotahometrija opće su prihvaćene metode za registraciju bronhijalne opstrukcije. Tijekom provođenja istraživanja procjenjuju se prisilni istek u prvoj sekundi (FEV1) i prisilni vitalni kapacitet (FVC).

O prisutnosti kroničnog ograničenja protoka zraka ili kronične opstrukcije svjedoči post-bronhodilatacijsko smanjenje omjera FEV1 / FVC manje od 70% odgovarajuće vrijednosti. Ova se promjena bilježi počevši od stadija I bolesti (blagi tijek KOPB).
Postbronhodilatacijski indeks FEV1 ima visok stupanj ponovljivosti ako se manevar izvede pravilno i omogućuje praćenje stanja prohodnosti bronha i njegove varijabilnosti.
Bronhijalna opstrukcija smatra se kroničnom ako se dogodi najmanje 3 puta unutar jedne godine, unatoč terapiji koja je u tijeku.

Test bronhodilatatora potrošiti:
- s β2-agonistima kratkotrajnog djelovanja (udisanje 400 μg salbutamola ili 400 μg fenoterola), procjena se provodi nakon 30 minuta;
- s M-antiholinergicima (udisanje ipratropijevog bromida 80 μg), procjena se provodi nakon 45 minuta;
- moguće je provesti test s kombinacijom bronhodilatatora (fenoterol 50 mcg + ipratropij bromid 20 mcg - 4 doze).

Za pravilno provođenje bronhodilatacijskog testa i izbjegavanje iskrivljenja rezultata potrebno je otkazati terapiju u skladu s farmakokinetičkim svojstvima uzeta lijeka:
- β2-agonisti kratkotrajnog djelovanja - 6 sati prije početka ispitivanja;
- dugotrajni β2-agonisti - 12 sati;
- produljeni teofilini - za 24 sata.

Izračun dobitka FEV1

apsolutnim rastom FEV1 u ml (najjednostavniji način):

Nedostatak: ova metoda ne omogućuje prosudbu stupnja relativnog poboljšanja prohodnosti bronha, jer se ne uzimaju u obzir ni početna vrijednost ni postignuti pokazatelj u odnosu na dospjeli.

izražen kao postotak, omjer apsolutnog rasta pokazatelja FEV1 i početnog FEV1:

Nedostatak: Mali apsolutni dobici na kraju će dati visok postotak povećanja ako pacijent ima početno nizak FEV1.

- Metoda mjerenja stupnja bronhodilatacijskog odgovora kao postotak u odnosu na dospjeli FEV1 [ΔOFV1 treba. (%)]:

Metoda za mjerenje stupnja bronhodilatacijskog odgovora kao postotak maksimalno moguće reverzibilnosti [ΔOFV1 moguće. (%)]:

Gdje se ref. OFV1 ref. - početni parametar, FEV1 dilat. - pokazatelj nakon testa bronhodilatacije, FEV1 bi trebao. je odgovarajući parametar.

Izbor metode za izračunavanje indeksa reverzibilnosti ovisi o kliničkoj situaciji i specifičnom razlogu studije. Korištenje indeksa reverzibilnosti, koji manje ovisi o početnim parametrima, omogućuje ispravniju usporednu analizu.

Marker pozitivnog bronhodilatacijskog odgovora smatra se da je veličina povećanja FEV1 ≥15% dospjelog i ≥ 200 ml. Kad se postigne takvo povećanje, bronhijalna opstrukcija dokumentira se kao reverzibilna.

Bronhijalna opstrukcija može dovesti do promjene strukture statičkih volumena u smjeru hiperprozračnosti pluća, čija je manifestacija, posebno, povećanje ukupnog plućnog kapaciteta.
Da bi se identificirale promjene u omjeru statičkih volumena koji čine strukturu ukupnog plućnog kapaciteta u slučaju hiper-prozračnosti i emfizema pluća, koristi se bodyplethysmography i mjerenje plućnih volumena razrjeđivanjem inertnih plinova.

Bodyplethysmography
U emfizemu se anatomske promjene u plućnom parenhimu (širenje zračnih prostora, destruktivne promjene u alveolarnim zidovima) funkcionalno očituju povećanjem statičke elastičnosti plućnog tkiva. Uočena je promjena oblika i kuta nagiba petlje tlak-volumen.

Mjerenje difuzijske sposobnosti pluća koristi se za otkrivanje oštećenja plućnog parenhima uslijed emfizema i provodi se nakon prisilne spirometrije ili pneumotahometrije i određivanja strukture statičkih volumena.

Kod emfizema smanjuje se difuzijski kapacitet pluća (DLCO) i njegov omjer prema alveolarnom volumenu DLCO / Va (uglavnom kao rezultat uništavanja alveolarno-kapilarne membrane, što smanjuje efektivno područje izmjene plinova).
Treba imati na umu da se smanjenje difuzijskog kapaciteta pluća po jedinici volumena može nadoknaditi povećanjem ukupnog plućnog kapaciteta.

Vršna protočnost
Određivanje vršne brzine ekspiratornog protoka (PEF) najjednostavnija je metoda s najbržom izvedbom za procjenu stanja bronhijalne prohodnosti. Međutim, ima nisku osjetljivost, budući da kod KOPB-a vrijednosti PSV mogu dugo ostati u granicama normale i niske specifičnosti, jer se smanjenje vrijednosti PSV-a može dogoditi i kod drugih respiratornih bolesti.
Vršna protočna protočnost koristi se u diferencijalnoj dijagnozi KOPB-a i bronhijalne astme, a može se koristiti i kao učinkovita probirna metoda za identificiranje rizične skupine za razvoj HOBP-a i utvrđivanje negativnog utjecaja različitih zagađivača Onečišćivač (onečišćivač) - jedna od vrsta onečišćujućih tvari, bilo koja kemijska tvar ili spoj koji se nalazi u objektu prirodnog okoliša u količinama koje premašuju pozadinske vrijednosti i time uzrokuju kemijsko onečišćenje
.

Određivanje PSV nužna je kontrolna metoda tijekom pogoršanja KOPB-a, a posebno u fazi rehabilitacije.

2. RTGorgani prsa.

Primarni rendgenski pregled provodi se radi isključivanja drugih bolesti (rak pluća, tuberkuloza itd.), Popraćenih kliničkim simptomima sličnim KOPB-u.
Uz blagu KOPB, značajne radiografske promjene obično se ne otkrivaju.
Uz pogoršanje KOPB, provodi se rentgenski pregled kako bi se isključio razvoj komplikacija (upala pluća, spontani pneumotoraks, pleuralni izljev).

Rentgenska slika prsnog koša može pokazati emfizem. Povećanje volumena pluća označava:
- na izravnoj radiografiji - ravna dijafragma i uska sjena srca;
- na bočnoj radiografiji - izravnavanje konture dijafragme i povećanje retrosternalnog prostora.
Potvrda prisutnosti emfizema može biti i prisustvo bika na radiogramu Bula - područje natečenog, prenategnutog plućnog tkiva
- definirani kao radiolucentni prostori promjera većeg od 1 cm s vrlo tankom lučnom granicom.

3. CT skeniranje organi prsa potrebni su u sljedećim situacijama:
- kada su simptomi nesrazmjerni podacima spirometrije;
- razjasniti promjene otkrivene rentgenskim snimanjem prsnog koša;
- za procjenu indikacija za kirurško liječenje.

CT, posebno CT visoke rezolucije (HRCT) u koracima od 1 do 2 mm, ima veću osjetljivost i specifičnost za dijagnozu emfizema u usporedbi s radiografijom. Uz pomoć CT-a u ranim fazama razvoja također je moguće identificirati specifični anatomski tip emfizema (panacinar, centroacinar, paraseptal).

CT skeniranje kod mnogih pacijenata s HOBP-om otkriva sabljastu deformaciju dušnika koja je patognomonična za ovu bolest.

Budući da se standardni CT snima u visini nadahnuća, kada se ne primijeti prekomjerna prozračnost plućnog tkiva, ako se sumnja na KOPB, CT snimku treba nadopuniti izdahom.

HRCT vam omogućuje procjenu fine strukture plućnog tkiva i stanja malih bronha. Stanje plućnog tkiva s oštećenom ventilacijom u bolesnika s opstruktivnim promjenama proučava se u uvjetima ekspiratornog CT-a. Ovom se tehnikom HRCT izvodi u visini odgođenog izdisaja.
U zonama oštećene bronhijalne prohodnosti otkrivaju se područja povećane prozračnosti - "zračne zamke", koje dovode do hiperinflacije. Ova pojava nastaje kao rezultat povećanja saglasnosti pluća i smanjenja njihove elastične vuče. Tijekom izdisaja, začepljenje dišnih putova uzrokuje zadržavanje zraka u plućima zbog pacijentove nesposobnosti da u potpunosti izdahne.
Pokazatelji "zračnih zamki" (kao što su IC - kapacitet udisaja, kapacitet udisaja) usko su u korelaciji sa stanjem respiratornog trakta pacijenta s HOBP-om nego FEV1.

Ostale studije

1. Elektrokardiografijau većini slučajeva omogućuje isključivanje srčane geneze respiratornih simptoma. U nekim slučajevima EKG otkriva znakove hipertrofije desnog srca u razvoju cor pulmonale kao komplikaciju KOPB-a.

2. Ehokardiografija omogućuje vam procjenu i prepoznavanje znakova plućne hipertenzije, disfunkcije desnog (i u prisutnosti promjena - i lijevog) dijela srca i utvrđivanje težine plućne hipertenzije.

3. Studija vježbe(step test). U početnim fazama bolesti poremećaji difuzijske sposobnosti i sastava plinova u krvi mogu biti odsutni u mirovanju i pojaviti se samo tijekom tjelesnog napora. Preporučuje se testiranje vježbanja kako bi se objektivizirao i dokumentirao stupanj smanjenja tolerancije na vježbanje.

Test vježbe provodi se u sljedećim slučajevima:
- kada težina otežanog disanja ne odgovara smanjenju vrijednosti FEV1;
- za praćenje učinkovitosti terapije;
- odabir pacijenata za programe rehabilitacije.

Najčešće se koristi kao step test Test šetnje od 6 minuta,Što se može izvesti u ambulantnoj praksi i najjednostavnije je sredstvo za pojedinačno promatranje i praćenje tijeka bolesti.

Standardni protokol za test šetnje od 6 minuta uključuje podučavanje pacijenata o svrsi testa, a zatim se od njih traži da šetaju izmjerenim hodnikom vlastitim tempom, pokušavajući prijeći maksimalnu udaljenost 6 minuta. Pacijenti se tijekom ispitivanja smiju zaustaviti i odmoriti, nastavljajući hodanje nakon odmora.

Prije i na kraju testa, otežano disanje procjenjuje se prema Borgovoj ljestvici (0-10 bodova: 0 - nema kratkog daha, 10 - maksimalna kratkoća daha), SatO2 i puls. Pacijenti prestaju hodati kada se javi otežano disanje, vrtoglavica, bolovi u prsima ili nogama, uz smanjenje SatO2 na 86%. Udaljenost prijeđena u 6 minuta mjeri se u metrima (6MWD) i uspoređuje s pravilnom 6MWD (i).
Test hoda od 6 minuta dio je ljestvice BODE (pogledajte odjeljak Prognoza), koja vam omogućuje usporedbu vrijednosti FEV1 s rezultatima mMRC ljestvice i indeksa tjelesne mase.

4. Bronhoskopski pregled Koristi se u diferencijalnoj dijagnozi KOPB-a s drugim bolestima (rak, tuberkuloza itd.) Koje se manifestiraju sličnim respiratornim simptomima. Studija uključuje ispitivanje bronhijalne sluznice i procjenu njezinog stanja, uzimanje bronhijalnog sadržaja za daljnja ispitivanja (mikrobiološka, \u200b\u200bmikološka, \u200b\u200bcitološka).
Ako je potrebno, moguće je izvršiti biopsiju bronhijalne sluznice i izvesti tehniku \u200b\u200bbronhoalveolarnog ispiranja određivanjem staničnog i mikrobnog sastava kako bi se razjasnila priroda upale.

5. Proučavanje kvalitete života... Kvaliteta života sastavni je pokazatelj koji određuje prilagodbu pacijenta na HOBP. Za određivanje kvalitete života koriste se posebni upitnici (nespecifični upitnik SF-36). Najpoznatiji upitnik bolnice sv. Jurja - Respiratorni upitnik bolnice sv. Jurja - SGRQ.

6. Pulsna oksimetrijakoristi se za mjerenje i praćenje SatO 2. Omogućuje vam bilježenje samo razine oksigenacije i ne pruža mogućnost praćenja promjena u PaCO 2. Ako je SatO2 manji od 94%, tada je indiciran test plinova u krvi.

Pulsna oksimetrija je indicirana kako bi se utvrdila potreba za terapijom kisikom (ako postoji cijanoza ili cor pulmonale ili FEV1< 50% от должных величин).

Pri formuliranju dijagnoze KOPB, naznačite:
- težina tijeka bolesti: blagi tijek (stadij I), umjereni tijek (stadij II), teški tijek (stadij III) i izuzetno teški tijek (stadij IV), pogoršanje ili stabilan tijek bolesti;
- prisutnost komplikacija (plućno srce, zatajenje disanja, zatajenje cirkulacije);
- čimbenici rizika i indeks pušenja;
- u teškom tijeku bolesti preporuča se naznačiti klinički oblik HOBP (emfizematski, bronhitični, mješoviti).

Laboratorijska dijagnostika

1. Analiza plinova u krviprovodi se u bolesnika s povećanjem otežanog disanja, smanjenjem vrijednosti FEV1 manje od 50% odgovarajuće vrijednosti, u bolesnika s kliničkim znakovima respiratornog zatajenja ili zatajenja desnog srca.

Kriterij respiratornog zatajenja (kod udisanja zraka na razini mora) - PaO 2 manje od 8,0 kPa (manje od 60 mm Hg), bez obzira na porast PaCO 2. Uzorkovanje za analizu poželjno je provesti punkcijom arterije.

2. Klinički test krvi:
- s pogoršanjem: neutrofilna leukocitoza s pomicanjem uboda i povećanom ESR;
- kod stabilnog tijeka HOBP nema značajnih promjena u sadržaju leukocita;
- s razvojem hipoksemije opaža se policitemijski sindrom (povećani broj eritrocita, visoka razina Hb, niska ESR, povećani hematokrit\u003e 47% u žena i\u003e 52% u muškaraca, povećana viskoznost krvi);
- identificirana anemija može biti uzrok ili povećanje otežanog disanja.

3. Imunogramprovodi se radi otkrivanja znakova imunološkog nedostatka uz stalno napredovanje KOPB-a.

4. Koagulogramprovodi se s policitemijom radi odabira odgovarajuće razvrstavajuće terapije.

5. Citologija sputuma provodi se radi identificiranja upalnog procesa i njegove težine, kao i radi prepoznavanja atipičnih stanica (s obzirom na poodmaklu dob većine bolesnika s KOPB-om, uvijek postoji onkološka budnost).
Ako nema ispljuvka, koristi se metoda proučavanja induciranog ispljuvka, t.j. prikupljeni nakon udisanja hipertonične otopine natrijevog klorida. Istraživanje razmaza ispljuvka s bojanjem po Gramu omogućuje približnu identifikaciju pripadnosti grupi (gram-pozitivna, gram-negativna) patogena.

6. Kultura sputumaprovodi se radi identificiranja mikroorganizama i odabira racionalne antibiotske terapije u prisutnosti trajnog ili gnojnog ispljuvka.

Diferencijalna dijagnoza

Glavna bolest s kojom se mora razlikovati HOBP je bronhijalna astma.

Glavni kriteriji za diferencijalnu dijagnozu KOPB i bronhijalne astme

1 Bronhijalna astma može započeti u srednjoj i starijoj životnoj dobi
2 Alergijski rinitis, konjunktivitis, atopijski dermatitis, urtikarija
3 Vrsta upale dišnih putova najčešće se određuje citološkim ispitivanjem ispljuvka i tekućine dobivenih tijekom bronhoalveolarnog ispiranja.

Pomoć u sumnjivim slučajevima dijagnoze KOPB-a i bronhijalne astme može vam pružiti sljedeće znakovi koji identificiraju bronhijalnu astmu:

1. Povećanje FEV1 za više od 400 ml kao odgovor na inhalaciju kratkotrajnim bronhodilatatorom ili povećanje FEV1 za više od 400 ml nakon 2 tjedna liječenja prednizolonom od 30 mg / dan tijekom 2 tjedna (u bolesnika s HOBP, FEV1 i FEV1 / FVC kao rezultat tretmani ne dosežu normalne vrijednosti).

2. Reverzibilnost bronhijalne opstrukcije najvažniji je diferencijalno-dijagnostički znak. Poznato je da je u bolesnika s KOPB nakon uzimanja bronhodilatatora porast FEV1 manji od 12% (i ≤200 ml) početne vrijednosti, a u bolesnika s bronhijalnom astmom FEV1, u pravilu, prelazi 15% (i\u003e 200 ml).

3. Otprilike 10% bolesnika s KOPB-om također ima znakove hiperreaktivnosti bronha.

Ostale bolesti

1. Zastoj srca... Znakovi:
- piskanje u donjim dijelovima pluća - uz auskultaciju;
- značajno smanjenje frakcije izbacivanja lijeve klijetke;
- dilatacija srca;
- širenje kontura srca, zagušenja (do plućnog edema) - na roentgenogramu;
- kršenja restriktivnog tipa bez ograničenja protoka zraka - u proučavanju plućne funkcije.

2. Bronhiektazije.Znakovi:
- velike količine gnojnog ispljuvka;
- česta povezanost s bakterijskom infekcijom;
- grube vlažne hrpe različitih veličina - uz auskultaciju;
- simptom "batka" (bulbous zadebljanje završnih falanga prstiju na rukama i nogama);

Širenje bronha i zadebljanje njihovih zidova - na rentgenskom ili CT snimanju.

3. Tuberkuloza... Znakovi:
- započinje u bilo kojoj dobi;
- infiltracija u pluća ili žarišne lezije - na radiografiji;
- velika incidencija u regiji.

Ako sumnjate na plućnu tuberkulozu, trebate:
- tomografija i / ili CT pluća;
- mikroskopija i kultura ispljuvka Mycobacterium tuberculosis, uključujući flotacijom;
- studija pleuralnog eksudata;
- dijagnostička bronhoskopija s biopsijom u slučaju sumnje na bronhijalnu tuberkulozu;
- Mantouxov test.

4. Obliteracijski bronhiolitis... Znakovi:
- razvoj u mladoj dobi;
- nije utvrđena povezanost s pušenjem;
- kontakt s parama, dimom;
- žarišta male gustoće tijekom izdaha - na CT-u;
- Često je prisutan reumatoidni artritis.

Komplikacije

- akutno ili kronično zatajenje dišnog sustava;
- sekundarna policitemija;
- kronični cor pulmonale;
- upala pluća;
- spontani pneumotoraks Pneumotoraks je prisutnost zraka ili plina u pleuralnoj šupljini.
;
- pneumomediastinum Pneumomediastinum - prisutnost zraka ili plina u tkivu medijastinuma.
.

Liječenje u inozemstvu

Podvrgnite se liječenju u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Potražite savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja:
- prevencija progresije bolesti;
- ublažavanje simptoma;
- povećanje tolerancije na vježbanje;
- poboljšanje kvalitete života;
- prevencija i liječenje komplikacija;
- prevencija pogoršanja;
- smanjenje smrtnosti.

Glavni smjerovi liječenja:
- smanjenje utjecaja čimbenika rizika;
- obrazovni programi;
- liječenje KOPB u stabilnom stanju;
- liječenje pogoršanja bolesti.

Smanjenje utjecaja čimbenika rizika

Pušenje
Prestanak pušenja prvi je obvezni korak u programu liječenja KOPB-a, a ujedno je i najučinkovitiji način smanjenja rizika od KOPB-a i sprečavanja napredovanja bolesti.

Vodič za liječenje ovisnosti o duhanu sadrži 3 programa:
1. Dugotrajni program liječenja za prestanak pušenja - namijenjen pacijentima s jakom željom da prestanu pušiti.

2. Kratki program liječenja za smanjenje pušenja i povećanje motivacije za prestanak pušenja.
3. Program za smanjenje intenziteta pušenja, namijenjen pacijentima koji ne žele prestati pušiti, ali su spremni smanjiti njegov intenzitet.

Industrijske opasnosti, atmosferske i kućne zagađivače
Primarne preventivne mjere su uklanjanje ili smanjenje utjecaja različitih patogenih tvari na radnom mjestu. Sekundarna prevencija je jednako važna - epidemiološka kontrola i rano otkrivanje KOPB-a.

Obrazovni programi
Obrazovanje igra važnu ulogu u upravljanju KOPB-om, posebno obrazovanje pacijenata za poticanje prestanka pušenja.
Izdvajamo obrazovne programe za HOBP:
1. Pacijenti trebaju razumjeti prirodu bolesti, biti svjesni čimbenika rizika koji vode do njenog napredovanja.
2. Trening treba prilagoditi potrebama i okruženju pojedinog pacijenta, kao i intelektualnoj i socijalnoj razini pacijenta i onih koji se brinu o njemu.
3. Preporuča se uključivanje sljedećih podataka u programe obuke: prestanak pušenja; osnovne informacije o KOPB-u; opći pristupi terapiji, specifična pitanja liječenja; vještine samoponašanja i odlučivanja tijekom pogoršanja.

Liječenje bolesnika s HOBP-om u stabilnom stanju

Terapija lijekovima

Bronhodilatatoriglavni su dio simptomatskog liječenja KOPB-a. Sve kategorije bronhodilatatora povećavaju toleranciju na vježbanje čak i ako nema promjena u FEV1. Poželjna je inhalacijska terapija.
U svim fazama HOBP treba eliminirati čimbenike rizika, godišnje cijepljenje protiv gripe i bronhodilatatore s kratkim djelovanjem.

Bronhodilatatori kratkog djelovanja koriste se u bolesnika s KOPB-om kao empirijska terapija za smanjenje težine simptoma i ograničavanje tjelesne aktivnosti. Obično se koriste svakih 4-6 sati. Kod KOPB-a ne preporučuje se redovita primjena β2-agonista kratkotrajnog djelovanja kao monoterapija.

Dugotrajni bronhodilatatori ili njihova kombinacija s kratkotrajnim β2-agonistima i kratkotrajnim antiholinergicima daju se pacijentima koji ustraju u simptomima unatoč monoterapiji kratkotrajnim bronhodilatatorima.

Opća načela farmakoterapije

1. Kod blage (stadij I) KOPB i odsutnosti kliničkih manifestacija bolesti, redovita terapija lijekovima nije potrebna.

2. Pacijentima s isprekidanim simptomima bolesti prikazuju se inhalacijski β2-agonisti ili kratkotrajni M-antiholinergici koji se koriste na zahtjev.

3. Ako inhalacijski bronhodilatatori nisu dostupni, mogu se preporučiti teofilini s produljenim oslobađanjem.

4. Antikolinergici se smatraju prvim izborom za umjerenu, tešku i izuzetno tešku KOPB.

5. M-antiholinergični kratkotrajnog djelovanja (ipratropijev bromid) ima dulji bronhodilatacijski učinak u usporedbi s kratkotrajnim β2-agonistima.

6. Studije su pokazale da je tiotropijev bromid učinkovit i siguran u liječenju bolesnika s HOBP-om. Pokazano je da uzimanje tiotropij bromida jednom dnevno (u usporedbi sa salmeterolom 2p / dan) dovodi do izraženijeg poboljšanja plućne funkcije i smanjenja otežanog disanja.
Tiotropij bromid smanjuje učestalost pogoršanja HOBP s jednom godinom primjene u usporedbi s placebom i ipratropij bromidom i sa 6 mjeseci primjene u usporedbi sa salmeterolom.
Stoga se čini da je tiotropijev bromid, primijenjen jednom dnevno, najbolja osnova za kombinirano liječenje HOPB-a stadija II-IV.

7. Ksantini su učinkoviti u HOBP-u, ali su lijekovi druge linije zbog svoje potencijalne toksičnosti. Za teže bolesti, ksantini se mogu dodati redovitoj inhalacijskoj bronhodilatatornoj terapiji.

8. U slučaju stabilne KOPB, učinkovitija je uporaba kombinacije antikolinergičkih lijekova s \u200b\u200bβ2-agonistima kratkog ili dugotrajnog β2-agonista.
Terapija raspršivačem bronhodilatatorima indicirana je za bolesnike s HOPB-om stadija III i IV. Da bi se razjasnile indikacije za terapiju nebulizatorom, PSV se prati tijekom 2 tjedna liječenja; terapija se nastavlja čak i ako se maksimalna brzina ekspiratornog protoka poboljša.

9. Ako se sumnja na bronhijalnu astmu, provodi se probno liječenje inhalacijskim GCS-om.
Učinkovitost GCS-a kod HOBP-a niža je nego kod bronhijalne astme, s tim u vezi njihova je upotreba ograničena. Dugotrajno liječenje inhalacijskim GCS-om u bolesnika s HOBP-om propisuje se uz terapiju bronhodilatatorima u sljedećim slučajevima:

Ako pacijent ima značajan porast FEV1 kao odgovor na ovaj tretman;
- s ozbiljnom / izuzetno teškom KOPB-om i čestim pogoršanjima (3 puta ili više u posljednje 3 godine);
- redovito (konstantno) liječenje inhalacijskim kortikosteroidima indicirano je za bolesnike sa stadijima III i IV HOBP-a s ponovljenim pogoršanjima bolesti koja zahtijevaju najmanje 1 put godišnje antibiotike ili oralne kortikosteroide.
Kad je upotreba inhalacijskog GCS-a ograničena iz ekonomskih razloga, moguće je propisati tijek sistemskog GCS-a (ne dulji od 2 tjedna) za identificiranje bolesnika s izraženim spirometrijskim odgovorom.

Ne preporučuje se propisivanje sistemskih kortikosteroida za stabilnu KOPB.

Liječenje bronhodilatatorima u različitim fazama KOPB bez pogoršanja

1. U blagoj fazi (I): liječenje bronhodilatatorima nije indicirano.

2. U umjerenim (II), teškim (III) i izuzetno teškim (IV) stadijima:
- redoviti unos kratkotrajnog djelovanja M-antiholinergika ili
- redoviti unos dugotrajnih M-antiholinergika ili
- redovita primjena β2-agonista s dugotrajnim djelovanjem, ili
- redovita primjena kratkotrajnog ili dugotrajnog djelovanja M-antiholinergika + kratkotrajni ili dugotrajni inhalacijski β2-agonisti, ili
- redoviti unos dugotrajnih M-antiholinergika + dugotrajni teofilini ili
- dugotrajni inhalacijski β2-agonisti + dugotrajni teofilini ili
- redoviti unos kratkotrajnog ili dugotrajnog djelovanja M-antiholinergika + inhalirani kratkoročni ili dugotrajni β2-agonisti + teofilini
dugog djelovanja

Primjeri režima liječenja u različitim fazama KOPB bez pogoršanja

Sve faze(I, II, III, IV)
1. Uklanjanje čimbenika rizika.
2. Godišnje cijepljenje cjepivom protiv gripe.
3. Ako je potrebno, udisanje jednog od sljedećih lijekova:

Salbutamol (200-400 mcg);
- fenoterol (200-400 mcg);
- ipratropij bromid (40 μg);

Fiksna kombinacija fenoterola i ipratropij bromida (2 doze).

Faze II, III, IV
Redovite inhalacije:
- ipratropij bromid 40 μg 4 r. / dan ili
- tiotropijev bromid 18 μg 1 r. / dan. ili
- salmeterol 50 mcg 2 r. / dan ili
- formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg ili
- formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 r. / dan. ili
- fiksna kombinacija fenoterola + ipratropij bromida 2 doze 4 r. / dan. ili
- ipratropij bromid 40 μg 4 r. / dan ili tiotropijev bromid 18 μg 1 r. / dan. + salmeterol 50 mcg 2 ruble / dan (ili formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg ili formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 r / dan ili ipratropij bromid 40 mcg 4 r / dan)
- tiotropij bromid 18 μg 1 r. / dan + unutar teofilina 0,2-0,3 g 2 r. / dan. ili (salmeterol 50 mcg 2 r. / dan ili formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg) ili
- Ormoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 r. / Dan. + unutar teofilina 0,2-0,3 g 2 r. / dan. ili ipratropijev bromid 40 μg 4 r. / dan. ili
- tiotropij bromid 18 μg 1 r. / dan. + salmeterol 50 mcg 2 ruble / dan ili formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg ili
- formoterol "Autohaler" 12-24 μg 2 puta dnevno + unutar teofilina 0,2-0,3 g 2 puta dnevno.

Faze III i IV:

Beklometazon 1000-1500 mcg / dan. ili budezonid 800-1200 mcg / dan. ili
- flutikazon propionat 500-1000 mcg / dan. - u slučaju ponovljenih pogoršanja bolesti koja zahtijevaju najmanje 1 put godišnje antibiotike ili oralne kortikosteroide, ili

Fiksna kombinacija salmeterola 25-50 mcg + flutikazon propionat 250 mcg (1-2 doze 2 r / dan) ili formoterola 4,5 mcg + budezonid 160 mcg (2-4 doze 2 r / dan) indikacije su iste, kao za inhalirani GCS.

Terapija kisikom

Glavni uzrok smrti u bolesnika s KOPB-om je akutno zatajenje dišnog sustava. S tim u vezi, korekcija hipoksemije kisikom najrazumniji je način liječenja teškog respiratornog zatajenja.
U bolesnika s kroničnom hipoksemijom koristi se dugotrajna terapija kisikom (DCT) koja pomaže u smanjenju smrtnosti.

VCT je indiciran u bolesnika s teškom KOPB-om, ako su mogućnosti liječenja lijekovima iscrpljene, a maksimalno moguća terapija ne dovodi do povećanja O2 iznad graničnih vrijednosti.
Svrha VCT je povećati PaO2 na najmanje 60 mm Hg. u mirovanju i / ili SatO2 - ne manje od 90%. VCT nije indiciran za bolesnike s umjerenom hipoksemijom (PaO2\u003e 60 mm Hg). Indikacije za VCT trebaju se temeljiti na parametrima izmjene plinova, koji su procijenjeni samo tijekom stabilnog stanja bolesnika (3-4 tjedna nakon pogoršanja KOPB-a).

Indikacije za trajnu terapiju kisikom:
- RaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% в покое;
- RaO 2 - 56-59 mm Hg. ili SatO2 - 89% u prisutnosti kronične plućne pluće i / ili eritrocitoze (hematokrit\u003e 55%).

Indikacije za "situacijsku" terapiju kisikom:
- smanjenje PaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% при физической нагрузке;
- smanjenje PaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% во время сна.

Načini dodjele:
- protok O2 1-2 l / min. - za većinu pacijenata;
- do 4-5 l / min. - za najteže bolesnike.
Noću, tijekom tjelesne aktivnosti i tijekom zračnih letova, pacijenti bi trebali povećati protok kisika u prosjeku za 1 l / min. u usporedbi s optimalnim dnevnim protokom.
Prema međunarodnim studijama MRC i NOTT (iz noćne terapije kisikom), VCT se preporučuje najmanje 15 sati dnevno. s stankama koje ne prelaze 2 uzastopna sata.

Moguće nuspojave terapije kisikom:
- kršenje mukocilijarnog klirensa;
- smanjeni minutni minutni volumen;
- smanjenje minutne ventilacije, kašnjenje ugljičnog dioksida;
- sistemska vazokonstrikcija;
- plućna fibroza.

Neinvazivna ventilacija pluća izvodi se pomoću maske. Pomaže poboljšati sastav plina arterijske krvi, smanjiti broj dana hospitalizacije i poboljšati kvalitetu života pacijenata.
Indikacije za dugotrajnu mehaničku ventilaciju u bolesnika s HOBP:
- PaCO 2\u003e 55 mm Hg;
- PaCO 2 unutar 50-54 mm Hg u kombinaciji s noćnom desaturacijom i čestim epizodama hospitalizacije pacijenta;
dispneja u mirovanju (brzina disanja\u003e 25 u minuti);
- sudjelovanje u disanju pomoćnih mišića (trbušni paradoks, izmjenični ritam - izmjena prsnog i trbušnog tipa disanja.

Apsolutna očitanja:
- zastoj disanja;
- izraženi poremećaji svijesti (omamljenost, koma);
- nestabilni hemodinamski poremećaji (sistolički krvni tlak< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или > 160 / min.);
- umor dišnih mišića.

Relativne indikacije:
- brzina disanja\u003e 35 / min;
- jaka acidoza (pH arterijske krvi< 7,25) и/или гиперкапния (РаСО 2 \u003e 60 mm Hg);
- RaO 2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
- neučinkovitost neinvazivne ventilacije.

Protokol za liječenje bolesnika s pogoršanjem KOPB na odjelu intenzivne njege.
1. Procjena ozbiljnosti stanja, radiografija dišnog sustava, sastav plinova u krvi.
2. Terapija kisikom 2-5 l / min., Ne manje od 18 sati / dan. i / ili neinvazivna ventilacija.
3. Ponovljena kontrola sastava plina nakon 30 minuta.
4. Terapija bronhodilatatorima:

4.1 Povećanje doziranja i učestalosti primjene. Otopina ipratropijevog bromida 0,5 mg (2,0 ml) kroz raspršivač s kisikom u kombinaciji s otopinama β2-agonista kratkotrajnog djelovanja: salbutamol 5 mg ili fenoterol 1,0 mg (1,0 ml) svaka 2-4 sata.
4.2 Kombinacija fenoterola i ipratropijevog bromida (berodual). Otopina Berodual 2 ml kroz raspršivač s kisikom, svaka 2-4 sata.
4.3 Intravenska primjena metilksantina (ako je neučinkovita). Eufilin 240 mg / h do 960 mg / dan. u / u brzinom primjene od 0,5 mg / kg / h. pod EKG kontrolom. Dnevna doza aminofilina ne smije prelaziti 10 mg / kg tjelesne težine pacijenta.
5. Sistemski kortikosteroidi, intravenski ili oralni. Iznutra - 0,5 mg / kg / dan. (40 mg / dan tijekom 10 dana), ako je oralna primjena nemoguća - parenteralno do 3 mg / kg / dan. Kombinirana metoda primjene moguća je intravenska i oralna primjena.
6. Antibiotska terapija (kod znakova bakterijske infekcije, oralno ili intravenozno).
7. Potkožni antikoagulanti za policitemiju.
8. Liječenje popratnih bolesti (zatajenje srca, poremećaji srčanog ritma).
9. Neinvazivna ventilacija pluća.
10. Invazivna ventilacija pluća (IVL).

Pogoršanje KOPB

1. Liječenje pogoršanja HOBP-a ambulantno.

U slučaju blagog pogoršanja, indicirano je povećanje doze i / ili učestalosti primjene bronhodilatatornih lijekova:
1.1. Dodaju se antiholinergici (ako se prethodno nisu koristili). Prednost imaju kombinirani bronhodilatatori za udisanje (antikolinergični lijekovi + β2-agonisti kratkotrajnog djelovanja).

1.2 Teofilin - ako je nemoguće koristiti inhalacijske oblike lijekova ili njihovu nedovoljnu učinkovitost.
1.3 Amoksicilin ili makrolidi (azitromicin, klaritromicin) - s bakterijskom prirodom pogoršanja KOPB-a.

Umjerenim pogoršanjem, zajedno s pojačanom terapijom bronhodilatatorima, najmanje 10 dana propisuju se amoksicilin / klavulanat ili cefalosporini druge generacije (cefuroxime axetil) ili respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin).
Paralelno s bronhodilatatornom terapijom, sistemski se kortikosteroidi propisuju u dnevnoj dozi od 0,5 mg / kg / dan, ali ne manje od 30 mg prednizolona dnevno ili drugi sistemski kortikosteroidi u ekvivalentnoj dozi tijekom 10 dana s naknadnim otkazivanjem.

2. Liječenje pogoršanja KOPB u stacionarnim uvjetima.

2.1 Terapija kisikom 2-5 l / min, najmanje 18 sati / dan. s kontrolom plinova u krvi nakon 30 minuta.

2.2 Terapija bronhodilatatorima:
- povećanje doziranja i učestalosti primjene; otopine ipratropijevog bromida - 0,5 mg (2 ml: 40 kapi) kroz raspršivač s kisikom u kombinaciji s otopinama salbutamola (2,5-5,0 mg) ili fenoterola - 0,5-1,0 mg (0,5- 1,0 ml: 10-20 kapi) - "na zahtjev" ili
- fiksna kombinacija fenoterola i antiholinergika - 2 ml (40 kapi) kroz raspršivač s kisikom - "na zahtjev".
- intravenska primjena metilksantina (s neučinkovitošću): aminofilin 240 mg / h do 960 mg / dan. u / u brzinom primjene od 0,5 mg / kg / h. pod EKG kontrolom.

2.3 Sistemski kortikosteroidi, intravenski ili oralni. Unutar 0,5 mg / kg / dan. (40 mg / dan prednizolona ili drugog SCS-a u ekvivalentnoj dozi tijekom 10 dana), ako je oralna primjena nemoguća - parenteralno do 3 mg / kg / dan.

2.4 Antibiotska terapija (za znakove bakterijske infekcije, oralno ili intravenozno):

2.4.1 Jednostavno (nekomplicirano) pogoršanje: odabrani lijek (jedan od sljedećih) unutar (7-14 dana):
- amoksicilin (0,5-1,0 g) 3 rubalja / dan
Alternativni lijekovi (jedan od nabrojanih) na usta:
- azitromicin (500 mg) 1 r. / dan prema shemi;
- amoksicilin / klavulanat (625) mg 3 r. / dan. ili (1000 mg) 2 r. / dan;
- cefuroksim aksetil (750 mg) 2 puta dnevno;
- klaritromicin SR (500 mg) 1 r. / dan;
- klaritromicin (500 mg) 2 puta dnevno;

- moksifloksacin (400 mg) 1 r. / dan.

2.4.2 Komplicirano pogoršanje: lijek izbora i alternativni lijekovi (jedan od sljedećih) IV:
- amoksicilin / klavulanat 1200 mg 3 r. / dan;
- levofloksacin (500 mg) 1 r. / dan;
- moksifloksacin (400 mg) 1 r. / dan
Ako sumnjate na prisutnost Ps. aeruginosa u roku od 10-14 dana:
- ciprofloksacin (500 mg) 3 r. / dan ili
- ceftazidim (2,0 g) 3 dana.

Nakon intravenske antibiotske terapije, jedan od sljedećih lijekova propisuje se oralno tijekom 10-14 dana:
- amoksicilin / klavulanat (625 mg) 3 r. / dan;
- levofloksacin (500 mg) 1 r. / dan;
- moksifloksacin (400 mg) 1 r. / dan;
- ciprofloksacin (400 mg) 2-3 r. / dan.

Prognoza

Prognoza za KOPB uvjetno je nepovoljna. Bolest napreduje polako, postojano; Kako se razvija, sposobnost rada pacijenata stalno se gubi.
Daljnje pušenje obično pridonosi napredovanju opstrukcije dišnih putova, što dovodi do rane invalidnosti i smanjenog životnog vijeka. Nakon prestanka pušenja dolazi do usporavanja pada FEV1 i napredovanja bolesti. Kako bi ublažili stanje, mnogi su pacijenti prisiljeni do kraja života uzimati lijekove u postupno rastućim dozama, kao i koristiti dodatna sredstva tijekom pogoršanja.
Adekvatno liječenje značajno usporava razvoj bolesti, sve do razdoblja stabilne remisije tijekom nekoliko godina, ali ne uklanja uzroke razvoja bolesti i formirane morfološke promjene.

Između ostalih bolesti, HOBP je četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu. Smrtnost ovisi o prisutnosti popratnih bolesti, dobi pacijenta i drugim čimbenicima.

BODE metoda (Indeks tjelesne mase, opstrukcija, dispneja, vježba - indeks tjelesne mase, opstrukcija, dispneja, vježbanje) daje kombinirani rezultat koji predviđa buduće preživljavanje bolje od bilo kojeg od gore navedenih pokazatelja uzetih zasebno. Trenutno su u tijeku studije svojstava BODE ljestvice kao alata za kvantificiranje HOBP-a.

Unatoč brzom razvoju medicine i farmacije, kronična opstruktivna plućna bolest ostaje neriješen problem u modernoj zdravstvenoj zaštiti.

Pojam HOBP proizvod je višedecenijskog rada stručnjaka za ljudski dišni sustav. Prije su se bolesti poput kroničnog opstruktivnog bronhitisa, kroničnog jednostavnog bronhitisa i emfizema razmatrale izolirano.

Prema predviđanjima WHO-a, do 2030. godine u strukturi smrtnosti u svijetu HOBP će zauzeti treće mjesto. Trenutno najmanje 70 milijuna stanovnika planeta pati od ove bolesti. Dok se ne postigne odgovarajuća razina mjera za smanjenje aktivnog i pasivnog pušenja, stanovništvo će biti u značajnom riziku od ove bolesti.

Povijest broja

Još prije pola stoljeća zabilježene su značajne razlike u klinici i patološkoj anatomiji u bolesnika s bronhijalnom opstrukcijom. Tada je u KOPB-u klasifikacija izgledala uvjetno, točnije, predstavljala su je samo dva tipa. Pacijenti su bili podijeljeni u dvije skupine: ako je u klinici prevladavala bronhitna komponenta, tada je ovaj tip kod KOPB-a figurativno zvučao poput "plavog edema" (tip B), a tip A nazvan je "ružičasti puferi" - simbolika prevalencije emfizema. Figurativne usporedbe preživjele su u svakodnevnom životu liječnika do danas, ali klasifikacija HOBP pretrpjela je mnoge promjene.

Kasnije je, radi racionalizacije preventivnih mjera i terapije, uvedena klasifikacija HOBP-a prema težini koja je određena stupnjem ograničenja protoka zraka prema spirometrijskim pokazateljima. Ali takav slom nije uzeo u obzir težinu klinike u određenom trenutku, brzinu pogoršanja spirometrijskih podataka, rizik od pogoršanja, interkurentnu patologiju i, kao rezultat toga, nije mogao omogućiti upravljanje prevencijom bolesti i njenom terapijom.

2011. stručnjaci Globalne inicijative za kroničnu opstruktivnu bolest pluća (GOLD) integrirali su procjenu progresije HOBP-a s individualnim pristupom svakom pacijentu. Sada se uzimaju u obzir rizik i učestalost pogoršanja bolesti, težina tečaja i učinak popratne patologije.

Objektivno određivanje težine tečaja, vrste bolesti neophodno je za odabir racionalnog i adekvatnog liječenja, kao i prevenciju bolesti u osjetljivih osoba i napredovanje bolesti. Za identifikaciju ovih karakteristika koriste se sljedeći parametri:

• stupanj bronhijalne opstrukcije;
• ozbiljnost kliničkih manifestacija;
• rizik od pogoršanja.

U suvremenoj klasifikaciji pojam "stadiji KOPB-a" zamjenjuje se "stupnjevima", ali operiranje s konceptom stupnjevanja u medicinskoj praksi ne smatra se pogreškom.

Ozbiljnost

Bronhijalna opstrukcija obvezan je kriterij za dijagnozu KOPB-a. Za procjenu njegovog stupnja koriste se 2 metode: spirometrija i vršna protočnost. Pri provođenju spirometrije određuje se nekoliko parametara, ali 2 su važna za donošenje odluke: FEV1 / FVC i FEV1.

Najbolji pokazatelj stupnja zapreke je FEV1, a integrirajući pokazatelj FEV1 / FVC.

Studija se provodi nakon udisanja bronhodilatatornog lijeka. Rezultati se uspoređuju s godinama, težinom, visinom, rasom. Ozbiljnost protoka određuje se na temelju FEV1 - ovaj parametar čini osnovu GOLD klasifikacije. Radi lakšeg korištenja klasifikacije definirani su kriteriji praga.

Što je niži rezultat FEV1, to je veći rizik od pogoršanja, hospitalizacije i smrti. U drugom stupnju, prepreka postaje nepovratna. Tijekom pogoršanja bolesti respiratorni se simptomi pogoršavaju, što zahtijeva promjenu liječenja. Učestalost pogoršanja kod svakog je pacijenta različita.

Kliničari su tijekom svojih opažanja primijetili da rezultati spirometrije ne odražavaju ozbiljnost otežanog disanja, smanjenje otpora fizičkom naporu i, kao rezultat toga, kvalitetu života. Nakon liječenja pogoršanja, kada pacijent primijeti značajno poboljšanje dobrobiti, indeks FEV1 možda se praktički neće promijeniti.

Ova pojava objašnjava se činjenicom da je težina tijeka bolesti i težina simptoma kod svakog pojedinog bolesnika određena ne samo stupnjem opstrukcije, već i nekim drugim čimbenicima koji odražavaju sistemske poremećaje u KOPB:

• amiotrofija;
• kaheksija;
• smanjenje tjelesne težine.

Stoga su stručnjaci za GOLD predložili kombiniranu klasifikaciju KOPB-a, uključujući, osim FEV1, i procjenu rizika od pogoršanja bolesti, težinu simptoma prema posebno razvijenim ljestvicama. Upitnike (testove) je jednostavno izvršiti i ne zahtijevaju puno vremena. Testiranje se obično vrši prije i nakon tretmana. Uz njihovu pomoć procjenjuje se težina simptoma, opće stanje i kvaliteta života.

Ozbiljnost simptoma

Za tipizaciju HOBP koriste se posebno razvijene, valjane metode upitnika MRC - "Skala Medicinskog istraživačkog vijeća"; CAT, Test procjene HOBP-a, razvijen od strane globalne GOLD inicijative - "Test za procjenu HOBP-a". Provjerite ocjenu od 0 do 4 koja se odnosi na vas:

Rezultati ispitivanja: CAT≥10 ili MRC≥2 skala ukazuju na značajnu ozbiljnost simptoma i kritične su vrijednosti. Za procjenu ozbiljnosti kliničkih manifestacija, po mogućnosti CAT, treba koristiti jednu ljestvicu omogućuje najcjelovitiju procjenu zdravstvenog stanja. Nažalost, ruski liječnici rijetko koriste upitnike.

Rizici i skupine KOPB-a

Pri izradi klasifikacije rizika za HOBP, na temelju stanja i pokazatelja prikupljenih u velikim kliničkim ispitivanjima (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

• smanjenje spirometrijskih pokazatelja povezano je s rizikom od smrti pacijenta i ponavljanjem pogoršanja;
• hospitalizacija uzrokovana pogoršanjem povezana je s lošom prognozom i velikim rizikom od smrti.

Za različite stupnjeve ozbiljnosti, prognoza učestalosti pogoršanja izračunata je na temelju prethodne povijesti bolesti. Tablica rizika:

Postoje 3 načina za procjenu rizika od pogoršanja:

1. Stanovništvo - prema klasifikaciji težine KOPB-a na temelju podataka spirometrije: u stupnju 3 i 4 utvrđuje se visok rizik.
2. Podaci o pojedinačnoj povijesti: ako se u posljednjih godinu dana dogodi 2 ili više pogoršanja, tada se rizik od sljedećih smatra visokim.
3. Anamneza pacijenta u vrijeme hospitalizacije, koja je uzrokovana pogoršanjem u prethodnoj godini.

Koračna pravila za upotrebu integralne metode ocjenjivanja:

1. Procijenite simptome na CAT ljestvici ili dispneju na MRC-u.
2. Pogledajte kojoj strani kvadrata rezultat pripada: lijevo - "manje simptoma", "manje otežano disanje" ili desno - "više simptoma", "više otežano disanje".
3. Procijenite na kojoj strani kvadrata (gore ili odozdo) pripada rezultat rizika od pogoršanja prema spirometriji. Razine 1 i 2 ukazuju na nizak rizik, a razine 3 i 4 na visok rizik.
4. Navedite koliko je pogoršanja pacijent imao u posljednjih godinu dana: ako je 0 i 1, tada je rizik nizak, ako je 2 ili više, velik.
5. Definirajte skupinu.

Početni podaci: 19 str. prema upitniku SAT, prema parametrima spirometrije FEV1 - 56%, tri pogoršanja tijekom prošle godine. Pacijent pripada kategoriji "više simptoma" i potrebno ga je definirati u skupinu B ili D. Prema spirometriji - "nizak rizik", no budući da je u posljednjih godinu dana imao tri pogoršanja, to ukazuje na "visoki rizik", stoga ovaj pacijent pripada u skupinu D. To je skupina s visokim rizikom od hospitalizacija, pogoršanja i smrti.

Na temelju gore navedenih kriterija, bolesnici s KOPB podijeljeni su u četiri skupine prema riziku od pogoršanja, hospitalizacije i smrti.

Rezultat ovog grupiranja omogućuje racionalno i individualizirano liječenje. Bolest najlakše napreduje u bolesnika iz skupine A: prognoza je u svim pogledima povoljna.

Fenotipi HOBP-a

Fenotipovi u KOPB-u skup su kliničkih, dijagnostičkih, patomorfoloških znakova nastalih u procesu individualnog razvoja bolesti.

Identifikacija fenotipa omogućuje maksimalnu optimizaciju režima liječenja.

Procjena biokemijskih parametara provodi se u fazi pogoršanja pokazateljima stanja antioksidativnog sustava krvi, a procjenjuje se aktivnošću enzima eritrocita: katalaze i superoksid dismutaze.

Tablica "Određivanje fenotipa razinom odstupanja enzima antioksidativnog krvnog sustava":

Problem kombinacije KOPB-a i bronhijalne astme (BA) smatra se aktualnim problemom u respiratornoj medicini. Manifestacija podmuklosti opstruktivnih plućnih bolesti u sposobnosti miješanja klinike dviju bolesti dovodi do ekonomskih gubitaka, značajnih poteškoća u liječenju, prevencije pogoršanja i prevencije smrtnosti.

Mješoviti fenotip KOPB - BA u suvremenoj pulmologiji nema jasne kriterije za klasifikaciju, dijagnozu i predmet je temeljite i sveobuhvatne studije. Ali neke razlike omogućuju sumnju na ovu vrstu bolesti kod pacijenta.

Ako se bolest pogoršava više od 2 puta godišnje, tada govore o fenotipu KOPB-a s čestim pogoršanjima. Tipiziranje, određivanje stupnja KOPB-a, razne vrste klasifikacija i njihove brojne modifikacije postavljaju si važne ciljeve: ispravno dijagnosticirati, adekvatno liječiti i usporiti proces.

Izuzetno je važno razlikovati razlike između bolesnika s ovom bolešću, jer su i broj pogoršanja i stopa progresije ili smrti, kao i odgovor na liječenje, pojedinačni pokazatelji. Stručnjaci se na tome ne zaustavljaju i nastavljaju tražiti načine za poboljšanje klasifikacije HOBP-a.

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) bolest je kod koje postoji djelomično ograničenje protoka zraka u dišnim putovima. Promjene su nepovratne, HOBP predstavlja prijetnju ljudskom životu.

Ključne točke:

U teškoj KOPB određuje se sastav plinova u krvi.

Ako je terapija neučinkovita, uzima se ispljuvak za bakteriološku analizu.

Liječenje

Kronična opstruktivna bolest pluća je neizlječiva bolest. Međutim, adekvatna terapija može smanjiti učestalost pogoršanja i značajno produžiti život pacijenta. Za liječenje KOPB koriste se lijekovi koji proširuju lumen bronha i mukolitički agensi koji prorjeđuju sluz i potiču njegovo izlučivanje iz tijela.

Za ublažavanje upale propisani su glukokortikoidi. Međutim, njihova se dugotrajna primjena ne preporučuje zbog ozbiljnih nuspojava.

U razdoblju pogoršanja bolesti, ako se dokaže njena zarazna priroda, propisuju se antibiotici ili antibakterijska sredstva, ovisno o osjetljivosti mikroorganizma.

Terapija kisikom propisana je za bolesnike s respiratornim zatajenjem.

Otprilike 6-10% ljudi starijih od 40 godina pati od kronične opstruktivne plućne bolesti. Mnogo je razloga za razvoj bolesti. Najčešće poticaj za razvoj bolesti postaje pušenje, nasljedstvo i rad u štetnim uvjetima. Do danas je nemoguće potpuno izliječiti bolest.

Svi su usmjereni na smanjenje i sprečavanje napadaja. Bolest često uzrokuje komplikacije, što povećava vjerojatnost smrti.

Komplikacije i njihova opasnost

Upala pluća

Nastaje kao posljedica stagnacije sluzi u dišnim putovima i poremećaja mukocilijarnog klirensa. Pacijent započinje upalne procese s dodatkom infekcije. Uzrok upale pluća može biti i redovita ili dugotrajna primjena glukokortikosteroida u obliku inhalacije. Također, ova vrsta komplikacija prilično se često opaža kod ljudi koji boluju od dijabetesa.

Pojavom sekundarne, veliki postotak smrtnih slučajeva. Može se pojaviti septički šok. Bolest je popraćena jaka otežano disanje i vjerojatnost zatajenja bubrega.

Zatajenje disanja

Ova se komplikacija uvijek javlja u bolesnika s KOPB-om. To je zbog činjenice da je plućima teško održavati sastav krvi koji je potreban za visokokvalitetno disanje. Ovo je patološki sindrom koji može biti akutna ili kronična... Nekoliko minuta ili par sati dovoljno je za razvoj akutnog oblika. Tijek kroničnog oblika prilično je olujan. Može se razvijati dugo: od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci. Ova komplikacija ima tri faze:

1. za prvo je otežano disanje karakteristično tek nakon ozbiljnijih tjelesnih napora;
2. kod drugog stupnja, otežano disanje javlja se i pri najmanjem naporu;
3. stupanj 3 karakterizira prisutnost teške otežano disanja, otežano disanje čak i u mirovanju, kao i značajno smanjenje kisika u plućima.

Može se pojaviti i natečenost, mogu se pojaviti morfološke promjene u jetri i bubrezima, a normalno funkcioniranje tih organa bit će poremećeno.

1. Može se razviti plućna hipertenzija, što dovodi do povišenog krvnog tlaka;
2. može se pojaviti cor pulmonale.

Funkcije srčane aktivnosti su oštećene, pacijent razvija hipertenziju. Zidovi organa se zadebljavaju, odjeljak desne klijetke se širi. Bolest može biti akutna, subakutna ili kronična. Postoji mogućnost kolapsa. Povećana jetra je moguća. Pacijent također ima tahikardiju, otežano disanje, iskašljavanje ispljuvka krvlju.

Činjenica! Ako je ova vrsta komplikacija kronična, simptomi mogu biti blagi, a otežano disanje s vremenom se pogoršava. Također, pacijent može osjetiti oticanje i smanjeno izlučivanje urina.

Akutno zatajenje srca

Postoji kršenje ispravnog funkcioniranja desne klijetke, zbog čega se uočava zagušenje i dolazi do kršenja kontraktilne funkcije miokarda. To pak dovodi do edema, poremećene cirkulacije krvi, tahikardije, smanjenih performansi, nesanice. Ako je bolest postala teška, osoba je jako iscrpljena.

Fibrilacija atrija

Normalan ciklus srca je poremećen, mišićna vlakna atrija su kaotično kontraktirana i uzbuđena. Komore se smanjuju rjeđe od atrija.

Pneumotoraks

Izražava se bolovima u prsima. Ako se dogodi ciroza pluća, ona se deformira, a srce i velike žile također su pomaknute. Pojavljuje se upalni proces, a pleuris se počinje razvijati. Ova se patologija dijagnosticira tijekom radiografije. Najčešće muškarci pate od ove patologije.

Pneumotoraks se razvija vrlo brzo. Prvi znak je jaka bol u predjelu srca s otežanim disanjem, koju pacijent razvija čak i u mirovanju. Pacijent osjeća posebno jaku bol kad udiše ili kašlje. Također, pacijent se razvija tahikardija i ubrzani puls... Velika vjerojatnost gubitka svijesti.

Policitemija

Ova vrsta komplikacija kod HOBP dovodi do eritrocitoze. U ljudi se povećava proizvodnja eritrocita, povećava se hemoglobin. Dugo vremena policitemija može biti asimptomatska.

Blokada krvnih žila

Glavne žile začepljene su krvnim ugrušcima, što može imati strašne posljedice.

Bronhiektazije

Ovu vrstu komplikacija karakterizira širenje bronha, koje se najčešće javlja u donjim režnjevima. Možda poraz ne jednog, već dva pluća odjednom. Pacijent započinje iskašljavanje krvi, jake bolove u prsima. Izlučeni ispljuvak ima neugodan miris. Također, osoba postaje razdražljiva, koža joj problijedi i težina opada. Falange prstiju se zadebljavaju.

Pneumoskleroza

Normalno tkivo zamjenjuje se vezivnim tkivom, uslijed čega se bronhi deformiraju, pleuralno tkivo se zbije, mediji medijalne kosti pomaknu. Izmjena plinova je poremećena, razvija se respiratorno zatajenje. Ova komplikacija pripada posljednjem stupnju skleroze i najčešće je fatalna. Ovu patologiju karakteriziraju:

• trajna otežano disanje;
• plava koža;
• česti kašalj s stvaranjem sluzi.

Važno! Sve ove komplikacije su opasne po život, pa pacijenta mora nadgledati liječnik.

Simptomi pogoršanja

Da bi započeo liječenje na vrijeme ili spriječio napad, pacijent mora znati znakove predstojećeg pogoršanja. Pogoršanja HOBP mogu se javiti nekoliko puta godišnje, stoga svaki pacijent mora biti u stanju kontrolirati svoje stanje i pribjeći potrebnim mjerama kako bi ih spriječio.

Najčešći znakovi su:

1. Pojava ispljuvka u bolesnika s primjesom gnoja.
2. Količina izlučene sluzi uvelike se povećava.
3. Kratkoća daha postaje ozbiljna i može se javiti čak i u mirovanju.
4. Intenzitet kašlja se povećava.
5. Čuju se zvukovi hripa koji se čuju iz daljine.
6. {!LANG-39f7290253b265732b25b0811cef98ea!}
7. {!LANG-03e6c1aea21633adee8f763ae918efb6!}
8. {!LANG-ea1cae36da1002d74b9163e45e4d071c!}
9. {!LANG-99d1f9ca3972a339a9591aad5c2c62cc!}
10. {!LANG-891d909d147c6d668d66ccb5fbdb6293!}

Važno!{!LANG-c0ab9ba8fc4cd0db8b2e24a03a810ef7!}

{!LANG-5cb4260562d3463cdb8a6e37cbdef616!}

{!LANG-c54b1c1d71e33b6d926871e36ff3ccfe!}

{!LANG-9c5cdebfb4c1d7aa8a2890480f4afcbc!}

• {!LANG-20868dde3fa5a373ca96f41159c1c021!}
• {!LANG-f8622871c8ae4b17bc7f33ae29d5f8f3!}

Važno!{!LANG-5a3c1c420ed0ed609be47082b4913683!}

• {!LANG-cd935027e881231af39f2d25ca32e655!}
• {!LANG-422a67167c3852797513402d7d354029!}
• {!LANG-9ff4358f2ff20c6c765b11cb618ca1f5!}
• {!LANG-8e559ac63a56bbdb26515883e8d3d4dd!}
• {!LANG-165a70f20c0c2968de962220cc7d54e0!}
• {!LANG-b85f0fda2d7e621dc072485de2cb6c7d!}

{!LANG-6f896fde615920f8b399464993180a6e!}

{!LANG-b193ade7b18b9a12e18fb3c6998f07b6!}

• {!LANG-a847df93b6008b4d51c3bb7c16c96b12!}
• {!LANG-635959c4299d1c401345c60b34605166!}
• {!LANG-d145ed58d83ed581a82b6ae539d7a9b6!}

{!LANG-e93e749eed2f59ab3e60839c242949c7!}

• {!LANG-217d3bc67bfb99e8a77f11cb568976db!}
• {!LANG-a87d1a429a34b190732bf8fba88ee7ba!}

{!LANG-9463853ee6bae92a0e9cf05952a2b826!}

• {!LANG-13aa35124cf879d7947bc6fd6bbf1186!}
• {!LANG-68eeda896d5828a98f1d488d3f8fdf30!}
• {!LANG-aa93d3957d0d097afc60a5987306dc23!}
• {!LANG-17b91bf096ff02e088f83e03b5969434!}
• {!LANG-874726b2628309031a5b399fdc62a848!}
• {!LANG-4345b45b79d307725e9bac8fb7eb50ce!}
• {!LANG-08db511ec6163044df465a418befa284!}
• {!LANG-6b711366b17e0694e34b5768bfe64bd1!}

{!LANG-500e7783faaaa35ebf2a960b13e884d1!}

• {!LANG-a2c394493fa9c8821d5202fe77d4e2dc!}
• {!LANG-8083fc8c34e5e12d61ac189a589717c2!}
• {!LANG-69e79896c2de189fafa687ba6a464431!}

{!LANG-b643cad78514a90f2aa0926e06ec7d48!}

{!LANG-27e50c4dfa64e8c19d81b142ea38428f!} {!LANG-510d6b340bee1c6dc1203e990af4c137!}{!LANG-930202202565a9b3dccd64d197971c88!}

{!LANG-b72f282c78f2f4c4e754d884c4f119b0!}

{!LANG-2d0adcba672dcf3d6c5f7b1952cd9219!} {!LANG-8e1443945ce36e862b7ffa7afd6d6ac7!}{!LANG-311fb0d25c847c0e216539191eba9f58!}

{!LANG-77d4b74c2e63b25e5b4d15e04d66911f!}

{!LANG-c4ff527ec729626f63c79d6f150938b4!}