القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر. البروتوكول السريري

القرحة الهضمية (PUD) هي مرض مزمن متكرر دوريًا ، وعلاماته المورفولوجية هي قرحة هضمية ناتجة عن انتهاك النسبة بين نشاط العامل الحمضي والقدرات الوقائية للجسم.

ملاءمة.

يعد PU أحد أكثر الأمراض شيوعًا - في البلدان الصناعية ، يعاني 6-10 ٪ من إجمالي السكان البالغين. في روسيا ، على مدى السنوات العشر الماضية ، زاد معدل الإصابة بالقرحة بنسبة 38٪. مع أشكال غير معقدة من القرحة ، يكون التشخيص مواتياً. ومع ذلك ، في عدد من الحالات (عدم فعالية علاج الاستئصال ، عودة الإصابة بفيروس HP ، والتعرض الواضح واستمرار عوامل الخطر) ، يتطور المرض مع ظهور مضاعفات خطيرة تؤدي إلى إعاقة المرضى ، وأحيانًا إلى الوفاة.

المسببات المرضية

العوامل المسببة:العادات الغذائية ، السيئة ، الإجهاد ، تناول الأدوية التقرحية ؛ مجموعة وراثية (وراثة ، O (I))

دم)؛ عدوى HP.

يقوم التسبب في المرض على عدم التوازن بين الحماية والعدوانية

عوامل منطقة المعدة والأمعاء.

عوامل الحماية:المخاط (البيكربونات ، البروستاجلاندين) ، دوران الأوعية الدقيقة الكافي ، التجديد ، مثبطات الإفراز (VIP ، سوماتوستاتين ، إنتيروجلوكاجون) ، postaglandins.

عوامل العدوان:الإفراط في إنتاج حمض الهيدروكلوريك والبيبسين (فرط تنسج الخلايا الجدارية والرئيسية ، المبهم) ، غزو HP ، ضعف حركية المعدة والأمعاء ، ارتجاع الاثني عشر المعدي (الأحماض الصفراوية ، إنزيمات البنكرياس) ، التدخين ، الكحول ، منشطات الإفراز (الهيستامين ، الأسيتيل كولين ، الكيميائية ، الجاسترين مهيجات الطعام) ، الأدوية (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، القشرانيات السكرية).

تصنيف

عن طريق الترجمة:

1. قرحة المعدة.
2. قرحة الاثني عشر (قرحة الاثني عشر).
3. القرحة الهضمية من توطين غير محدد.
4. القرحة المعدية الصائمية ، بما في ذلك القرحة الهضمية لمفاغرة المعدة ، الحلقات المقربة والتفريغ من الأمعاء الدقيقة ، مفاغرة مع استبعاد القرحة الأولية من الأمعاء الدقيقة.

مرحلة:تفاقم ، مغفرة (تشوه في المعدة ، الاثني عشر).

المضاعفات:نزيف (10-15٪) ، انثقاب (6-15٪) ، اختراق (15٪) ، تضيق (6-15٪) ، التهاب محيط ، ورم خبيث.

الصورة السريرية.

يتميز YAB بموسمية التفاقم في فترة الخريف والربيع. المتلازمات السريرية الرئيسية للمرض معروضة في الجدول 38.

العلامات السريرية للقرحة الهضمية

دراسة موضوعية في مرحلة تفاقم المرض يمكن أن تكشف عن توتر عضلي محلي أثناء الجس السطحي للبطن ، ألم موضعي أثناء الجس العميق ، والذي قد يتزامن (مع قرحات عميقة) أو لا (مع تقرحات سطحية) مع توطين ذاتي للألم. أحد الأعراض المرضية هو ألم موضعي أثناء قرع في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء الشرسوفي - وهو عرض إيجابي لمندل.

التشخيص

1. الطريقة السريريةمع تقييم العلامات الذاتية والموضوعية.
2. مرضي تحليل الدم(الكشف عن فقر الدم) ، coprogram ،تفاعل جريجرسن.
3. التنظير الليفي(FGDS) مع الخزعة المستهدفة وتقييم درجة تلوث HP (اختبار الحملة ، الطريقة الخلوية مع تلطيخ البصمات باستخدام صبغة Romanovsky-Timza ، الطريقة الميكروبيولوجية ، تفاعل البوليميراز المتسلسل).

من أجل التحديد غير الجراحي لـ HP ، من الممكن تنفيذ طرق غير مباشرة: السيرولوجي (عيار الأجسام المضادة - يتم تحديد IgC ، وغالبًا ما يظهر IgA من خلال 3-4 بعد أسابيع من الإصابة) ؛ اختبار التنفس اليورياز.

1. الأشعة السينية للمعدة والاثني عشر.
2. طرق البحث الإضافية هي: التنبيب المعدي الجزئي ، قياس الأس الهيدروجيني داخل المعدة.

منع القرحة

نظرًا لانتشار القرحة على نطاق واسع ، مما يؤدي إلى انخفاض القدرة على العمل ، وكثرة حدوث مضاعفات خطيرة ، فإن الوقاية من هذا المرض أمر مهم.

الوقاية الأولية.

الهدف من الوقاية الأولية من القرحة هو منع تطور المرض. يتضمن برنامج الوقاية الأولية تحديدًا نشطًا لعوامل الخطر والأشخاص المهيئين لظهور هذا المرض ، ومراقبة المستوصف لهم ، والالتزام بالتوصيات لتغيير نمط الحياة وأسلوب الحياة ، بالإضافة إلى نظام وطبيعة النظام الغذائي.

1. 1. التعرف الفعال على الأشخاص الأصحاء المعرضين لخطر متزايد للإصابة بالقرحة: الاستجواب لتحديد الحالات المرضية السابقة (عدم الراحة في البطن ، وعسر الهضم ، والربو ، وتوتر المهبل) ، والكشف عن عوامل الخطر.

عوامل الخطر لتطور القرحة

1. الاستعداد الوراثي (مستضد B5 ، B14 ، B15).
2. فصيلة الدم I (0).
3. زيادة حموضة المعدة (توتر المهبل).
4. العادات السيئة (التدخين والكحول).
5. كثرة الضغط وانتهاك نظام العمل والراحة.
6. تناول الأدوية المُسببة للقرحة (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، القشرانيات السكرية).

1. انتهاك النظام الغذائي ، استخدام الطعام الخام حرارياً ، ميكانيكياً ، كيميائياً.
2. أمراض الجهاز الهضمي (التهاب البنكرياس ، التهاب المرارة ، التهاب المعدة والأمعاء ، إلخ).

1. الأمراض التي تساهم في تطور القرحة الهضمية (مرض الانسداد الرئوي المزمن ، أمراض جهازية) ، الفشل الكلوي المزمن.
2. غزو \u200b\u200bHP.
3. تتم مراقبة المستوصفات للأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بمرض القرحة باستخدام مجموعة من التدابير الاجتماعية والفردية للقضاء على عوامل الخطر لحل هذه المشكلة ، من الضروري إجراء فحوصات وقائية مرة واحدة في السنة ، وإذا لزم الأمر ، وصف مسار وقائي من العلاج المضاد للقرحة (انظر أدناه).

ثالثا. تنفيذ مجموعة من التدابير الوقائية الصحية والتعليمية والصحية والتعليمية العامة والفردية التي تهدف إلى الحفاظ على الصحة والقدرة على العمل من خلال تطوير واحترام الصورة النمطية السلوكية الصحيحة التي تحدد مفهوم "نمط الحياة الصحي".

بالإضافة إلى التحديد النشط للوحدات ذات عوامل الخطر ، من الضروري القيام بأنشطة صحية - صحية وتربوية - صحية لتنظيم وتعزيز التغذية العقلانية ، خاصة بين العاملين في النوبات الليلية ، وسائقي المركبات ، والأطفال ، والمراهقين ، والطلاب ، لمكافحة التدخين و استخدام الكحول ، وخلق علاقات نفسية مواتية ، وشرح فوائد الثقافة البدنية ، والتشدد ، والالتزام بالنظام الغذائي ، والعمل والراحة ، وتعليم السكان أسلوب حياة صحي ، وتكنولوجيا إعداد وجبات الطعام ، وطرق إجراء العلاج الطبيعي ، والتدريب الذاتي ، إلخ.

الامتثال مبادئ التغذية السليمة.

1. انتظام. يجب تناول الطعام عند أول إشارة للجوع 4 مرات في اليوم في نفس الساعات.
2. يجب أن تكون الوجبة الأخيرة قبل 1.5-2 ساعة من موعد النوم.
3. لا تأكل ، مضغ الطعام جيداً.
4. يجب أن يكون الغذاء متوازنًا من حيث محتوى البروتينات الكاملة (120-125 جم / يوم) ، وذلك لتلبية احتياجات الجسم من المواد البلاستيكية وتعزيز عمليات التجديد ، وتقليل استثارة الخلايا الغدية

الوقاية الثانوية

الهدف من الوقاية الثانوية من القرحة هو تقليل تكرار الانتكاسات ، ومنع تطور المرض وتطور مضاعفاته. في هذه الحالة ، يعتبر استئصال HP من الأهمية بمكان. يقلل العلاج الحديث لمضادات الجراثيم من عدد الانتكاسات وعدد مضاعفات مرض القرحة الهضمية. أساس هذا العلاج هو تشخيص "القرحة المرتبطة بحمض المعدة" في المعدة أو الاثني عشر.

يشمل برنامج الوقاية الثانوي للقرحة ما يلي:

1. 1. التعرف الفعال على المرضى الذين يعانون من أشكال واضحة سريريًا من القرحة ، والتفاقم المتكرر و العلاج الدوائي المناسب أثناء التفاقم.

مجموعات الأدوية الرئيسية لعلاج القرحة:

الأدوية المضادة للإفرازتستخدم لتقليل عدوانية الحمض على الغشاء المخاطي التالف وخلق الظروف المثلى للعمل المباشر للجراثيم للمضادات الحيوية.

1. تمنع حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 للخلايا الجدارية إفراز حمض الهيدروكلوريك القاعدي. حاليًا ، يتم استخدام أدوية الجيل الثالث (فاموتيدين 40-80 مجم / يوم). فقدت هذه الأدوية دورها الرئيسي في علاج القرحة. مع الانسحاب المفاجئ للدواء ، يمكن أن تتطور متلازمة الارتداد.
2. تستخدم حاصرات مستقبلات الكوليني M بشكل انتقائي فقط - gastrocepin بجرعة يومية 75-100 مجم ، نشاط مضاد للإفراز منخفض مقارنة بأدوية المجموعات الأخرى.
3. تمنع مثبطات مضخة البروتون (PPIs) ATP-ase ، الموجود في أغشية الخلايا الجدارية ، وتمنع المرحلة النهائية من إفراز حمض الهيدروكلوريك. أكثر أنواع أوميز استخدامًا ، عندما يتم إلغاؤها ، لا توجد متلازمة ارتداد ، وعادة ما تستخدم بجرعة 40-80 مجم في اليوم. كما تستخدم لانزاب ، بانتوبرازول ، رابيبرازول. تتمثل ميزة الرابيبرازول (parieta) في تحويله الأسرع إلى الشكل النشط وقدرته على إظهار تأثير قوي مضاد للإفراز في اليوم الأول من العلاج.

يستخدم أيضًا أحادي الأيزومير البصري للأوميبرازول - إيزوميبرازول (nec-sium) ، والذي يتمتع بتوافر حيوي عالٍ. من أجل القضاء الناجح على HP وندبات القرحة ، من الضروري تقليل إنتاج الحمض بنسبة 90٪ لمدة 18 ساعة على الأقل في اليوم. مع زيادة مثالية في درجة الحموضة تصل إلى 5.0-6.0 ، يدخل HP في مرحلة الانقسام ويصبح في متناول عمل المضادات الحيوية. يتم ضمان هذه المعلمات من خلال التعيين المزدوج لحاصرات مضخة البروتون ، والاستثناء الوحيد هو الرابيبرازول ، والذي يمكن إعطاؤه مرة واحدة عند الساعة 8 ؛ بالإضافة إلى ذلك ، فإن هذه الأدوية ، بدرجات متفاوتة ، لها خصائص مضادة للهليكوباكتر من تلقاء نفسها ، لأنها تمنع

Н + / К + -ATPase من HPs أنفسهم.

يوصف العلاج المضاد للإفراز لمدة 4-8 أسابيع مع قرحة المعدة و 2-4 أسابيع - مع YAB KDP. بعد أن تلتئم القرحة ، يتم إجراء علاج مداومة طويل المدى (حتى 4-5 أسابيع لقرحة الاثني عشر وحتى 7 أسابيع لقرحة المعدة) في نصف جرعة.

مضادات الحموضة- تعمل لفترة قصيرة ، ولا تستخدم كعلاج منفرد ، وليست ضرورية في الوقاية من تكرار المرض ، وتستخدم في العلاج المعقد لتقليل أكثر موثوقية في عدوانية عصير المعدة. وهي مقسمة إلى مواد غير قابلة للامتصاص (مالوكس ، أكتال ، جاستال ، ورنيش جيلوسيل) وقابلة للامتصاص (بيكربونات الصوديوم ، خليط بورجيت ، أكسيد المغنيسيوم ، فيكالين ، كربونات الكالسيوم). يتم إعطاؤهم على معدة فارغة أو بعد تناول الطعام بساعة ونصف إلى ساعتين وقبل النوم لتخفيف الألم وحرقة المعدة.

الأدوية المضادة للبكتيريا- يستخدم للقضاء على HP-amoxicillin ، المضادات الحيوية الماكروليد (كلاريثروميسين ، روكسيثرومايسين ، أزيثروميسين) ؛ نيتروإيميدازول (ميترونيدازول ، تينيدازول). يتم إعطاء جميع المضادات الحيوية بعد الوجبات. يؤثر تناول الميترونيدازول (تينيدازول) فقط على جراثيم الميكروب.

أجهزة حماية الخلايا- في علاج القرحة الهضمية ، يتم استخدام عوامل لها تأثير وقائي على الغشاء المخاطي في المعدة. Sukral-fat (venter) - يشكل فيلمًا على سطح العيب التقرحي ، ويعزز تخليق أيونات البيكربونات والمخاط ، ويحفز تجديد الأنسجة التالفة ، يوصف شفويا 1 الجدول. (0.5-1.0 جم) في 30 دقيقة. قبل الوجبات ومرة \u200b\u200bفي الليل. De-nol - يشكل غشاءً على سطح القرحة ، وله نشاط مضاد للبيبسين ، ويحفز إفراز البيكربونات ، وتخليق البروستاجلاندين والمخاط ، له تأثير مبيد للجراثيم على HP. يتم استخدامه بجرعة 120 مجم (طاولة واحدة) - 3 مرات في اليوم قبل 30 دقيقة من الوجبات وطاولة واحدة. بالليل. الدورة من 4-8 أسابيع. الميزوبروستول (cytotec ، cytotec) هو نظير اصطناعي للبروستاجلاندين ، يوصف بجرعة 200 ميكروغرام 4 مرات في اليوم ، وتستغرق الدورة 4-8 أسابيع.

الجبر- مجموعة من الأدوية التي يمكن أن تحسن عمليات التجدد في الغشاء المخاطي في منطقة المعدة والأمعاء (solco-seril ، زيت نبق البحر ، gastrofarm). ومع ذلك ، فإن فعالية هذه الأدوية تعتبر حاليًا موضع شك.

تدل إدارة مرضى RL على علاج تفاقم المرض ، وتحريض مغفرة ، والعلاج المضاد للانتكاس.

لأول مرة يتم تشخيص القرحة أو تفاقمها ، غير مرتبط بـ HP ، يتم وصف دواء مضاد للإفراز (PPI) لقرحة الاثني عشر - لمدة 8 أسابيع ، لقرحة المعدة - لمدة 14 أسبوعًا ، بالإضافة إلى أول 5-7 أيام ، يمكن إعطاء مضاد للحموضة.

في حالة القرحة المصاحبة لـ HP ، يتم وصف علاج الاستئصال ، والذي يتضمن مثبطات مضخة البروتون مع 2 من المضادات الحيوية.

يتم استئصال الميكروب بعد 4-12 أسبوعًا من إيقاف العلاج. بحلول نهاية الأسبوع الأول من تناول الأدوية ، تتشكل ندبة "حمراء" ، ثم يلزم 3-4 أسابيع أخرى لتناول دواء مضاد للإفراز - وغالبًا ما يكون حاصرات H2 كاملة أو نصف جرعة لتشكيل "ندبة بيضاء".

ينص اختيار أنظمة العلاج على تعيين علاج الخط الأول (الخط الأول) وعلاج الخط الثاني (لاحقًا ، في حالة الفشل).

علاج مضاد هيليكوباكتر بيلوري لقرحة الخط الأول

1. PPI (أوميز - 20 مجم ، لانزاب - 30 مجم ، بانتوبرازول - 40 مجم ، رابيبرازول - 20 مجم ، إيزوميبرازول - 20 مجم) بجرعة قياسية مرتين في اليوم. يوصف لمدة 4-8 أسابيع مع قرحة في المعدة و 2-أأسابيع - مع YAB KDP. بعد التئام القرحة ، يتم إجراء علاج مداومة طويل الأمد (حتى 4-5 أسابيع لقرحة الاثني عشر وحتى 7 أسابيع لقرحة المعدة) في نصف جرعة.
2. كلاريثروميسين 500 مجم مرتين في اليوم لمدة 7 أو 14 يومًا (إذا كانت المقاومة الأولية لكلاريثروميسين في المنطقة لا تتجاوز 15-20٪).
3. أموكسيسيلين 1000 مجم مرتين في اليوم لمدة 7 أو 14 يومًا (إذا كانت المقاومة أقل من 40٪).

تصل نسبة الاستئصال إلى 85-90٪.

في الآونة الأخيرة ، أصبحت مقاومة HP مشكلة مهمة في علاج الاستئصال. لوحظت مقاومة شائعة للميترونيدازول. مقاومة الماكروليد ليست منتشرة بشكل كبير ، ولكنها تميل إلى الزيادة.

للتغلب على مقاومة سلالات HP للمضادات الحيوية ، يوصى بتحديد حساسية الكائن الدقيق ، وهو أمر غير واقعي دائمًا في ظروف الرعاية الصحية العملية ، وكذلك إطالة فترة العلاج إلى 14 يومًا واستخدام نظم العلاج الاحتياطية.

يتم تقييم فعالية العلاج في قرحة الاثني عشر والمعدة غير المصحوبة بمضاعفات ، وفقًا لنتائج ضبط EGD بعد 4 أسابيع من بدء علاج المرضى.

علاج مضاد هيليكوباكتر بيلوري لقرحة الخط الثاني (العلاج التربيعي) يتم إجراؤه في حالة عدم وجود استئصال HP بعد علاج المرضى الذين يعانون من العلاج الثلاثي من الخط الأول. بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام هذا النوع من العلاج في علاج المرضى الذين يعانون من قرح كبيرة (أكثر من 2 سم) ، وكذلك مع ما يسمى بقرح "طويلة الأمد غير قابلة للشفاء" و / أو قرحات اختراق في المعدة والاثني عشر (بغض النظر عن الحجم) المرتبطة بـ HP (في حالة الرفض المرضى من العلاج الجراحي أو بسبب وجود موانع). 1. API (أوميز ، رابيبرازول ، إيزوميبرازول) مرتين في اليوم في الصباح على معدة فارغة وفي الليل. يوصف لمدة 4-8 أسابيع لقرحة المعدة ولمدة 2-4 أسابيع لقرحة الاثني عشر.

1. ميترونيدازول 500 مجم 3 مرات يوميًا لمدة 7 أو 14 يومًا.
2. التتراسيكلين 500 مجم 4 مرات يوميًا لمدة 7 أو 14 يومًا.
3. subcitrate البزموت الغرواني أو دي نول 240 مجم مرتين (30 دقيقة قبل الإفطار وساعة بعد العشاء) يوميًا لمدة 4-8 أسابيع.

يتم إجراء مراقبة EGD في غضون 3-4 أسابيع ، في حالة عدم التئام القرحة ، يجب أن يستمر علاج المرضى بالعقار الأساسي لمدة 4 أسابيع أخرى

1. II. مراقبة مستوصف لمرضى القرحة بعد التخفيف من التفاقم والعلاج المنتظم ضد الانتكاس. الفحص الطبي المنتظم وفي الوقت المناسب للقرحة يقلل من مستوى العجز المؤقت والإعاقة الأولية. تتمثل أهداف الفحص الطبي الوقائي في الكشف المبكر عن مرضى القرحة عن طريق الفحوصات الوقائية الموجهة ، والفحص المنتظم للمرضى في ديناميكيات ، وإحالة المرضى إلى المصحات ، و MSEC ، والتوظيف الرشيد ، والأعمال الصحية والتعليمية. يتم عرض مخطط مراقبة المستوصف لمرضى القرحة

علاج مضاد للانتكاس.

يتم تنفيذ هذا النوع من العلاج مع بداية مغفرة القرحة السريرية والتنظيرية واختبار HP سلبي.

1. القضاء على عوامل الخطر الرئيسية:الإجهاد النفسي والعاطفي ، والتسمم المزمن (التدخين ، والكحول) ، وتطبيع العمل والراحة (إطالة وقت النوم حتى 8-9 ساعات ، والإفراج عن العمل بنظام الورديات ، ورحلات العمل المتكررة) ، وصرف الفم ، والتغذية العقلانية. حميةفي فترة الهدوء ، فإنه يوفر استهلاك الطعام 5-6 مرات في اليوم ، والذي له تأثير مؤقت ، مليء بالبروتينات والفيتامينات. لا ينصح بتناول الأطباق الحارة والمدخنة والمخللة.
2. يتم تنفيذ العلاج الدوائي بطريقتين: الدعم المستمر أو "عند الطلب".

العلاج الداعم المستمر المضاد مجهول السبب دواعي الإستعمال:

الاستخدام غير الناجح للعلاج عند الطلب ، عندما كان هناك تفاقم متكرر أكثر من 3 مرات في السنة بعد الانتهاء منه:

مسار القرحة المعقد (النزيف ، تاريخ الانثقاب ، التغيرات الندبية الجسيمة ، التهاب الحوائط) ؛

- التهاب المعدة الارتجاعي المصاحب ، التهاب المريء الارتجاعي ؛

- أن يكون عمر المريض فوق 50 ؛

- التناول المستمر للأدوية المسببة للتقرح.

- "المدخنون الخبثاء" ؛

- وجود التهاب المعدة والأمعاء النشط المترافق مع HP. الوقاية الثانوية في هذه الفئة من المرضى تتضمن

العلاج المستمر على المدى الطويل بجرعات المداومة مع دواء مضاد للإفراز بعد تندب القرحة من 2-3 أشهر مع مسار غير معقد إلى عدة سنوات مع مسار معقد. على سبيل المثال ، فاموتيدين 20 مجم في الليل ، أو أوميز 20 مجم بعد العشاء ، و gastrocepin 50 مجم بعد العشاء.

العلاج الموسمي المضاد للسبب أو "العلاج عند الطلب" دواعي الإستعمال:

- لأول مرة كشفها YaB KDP ؛

- مسار غير معقد لقرحة الاثني عشر مع سوابق قصيرة لا تزيد عن 4 سنوات ؛

- تكرار حدوث قرحة الاثني عشر لا يزيد عن مرتين في السنة ؛

- عدم وجود تشوهات جسيمة لجدار الاثني عشر.

- عدم وجود التهاب المعدة والأمعاء النشط و HP.

في الربيع والخريف (في نهاية الشتاء والصيف) ، عندما تظهر الأعراض الأولى ، يأخذ المريض دواء مضادًا للإفراز بجرعة يومية كاملة أو مجموعة من الأدوية ، إذا كان PU مرتبطًا بـ HP ، لمدة 4 أسابيع. في الوقت نفسه ، إذا توقفت الأعراض الذاتية تمامًا في غضون 4-6 أيام ، يتحول المريض بشكل مستقل إلى علاج الصيانة بجرعة نصف ويوقف العلاج بعد 2-3 أسابيع.

يمكن وصف العلاج عند الطلب لمدة تصل إلى 2-3 سنوات. يوصى بالتحكم بالمنظار فقط في حالة التفاقم الشديد ، إذا حدث في الأشهر الثلاثة الأولى بعد انتهاء دورة العلاج بمضادات القرحة.

1. العلاج بالنباتاتفي القرحة يساعد على تحسين الانتصار ، عمليات تجديد الغشاء المخاطي في منطقة المعدة والأمعاء ، له تأثير مضاد للالتهابات (البلوط ، نبتة سانت جون ، لسان الحمل ، آذريون ، الراسن ، اليارو) ، مغلف ، مسكن ، مضاد للتشنج (البابونج ، النعناع ، الزعتر ، الشبت). في الصيف ، يُنصح بالتوت والفراولة الطازجة. يُسرع عصير الملفوف أو البطاطس الطازج بشكل كبير من التئام الأضرار التي لحقت بالغشاء المخاطي في المعدة والاثني عشر.
2. معالجة المياه المعدنيةتستخدم في الدورة حتى 20-24 يومًا. يجب إعطاء الأفضلية للمياه منخفضة التمعدن ، مع غلبة أيونات الهيدروكربونات والكبريتات: "Borjomi" ، "Slavyanovskaya" ، "Essentuki No. 4" ، يتم تناولها دافئة (38-40 درجة) بعد ساعة واحدة من تناول الطعام عند 1/4-1 / 2 أكواب. في حالة قرحة المعدة ذات الحموضة المنخفضة ، يُنصح بتناول الماء قبل الوجبات بـ 20 دقيقة.
3. العلاج الطبيعييؤثر إيجابًا على الدورة الدموية في منطقة المعدة والأمعاء ، ويطبيع وظيفة الإخلاء الحركي للمعدة ، ويساعد على تقليل الضغط داخل المعدة. يوصى بالموجات فوق الصوتية ، العلاج بالموجات الدقيقة ، التيارات الديناميكية والجيبية ، الصنوبرية ، اللؤلؤ ، الأكسجين ، حمامات الرادون ، تطبيقات الطين. الوخز بالإبر فعال للغاية.
4. العناية بالمتجعاتهو إجراء إعادة تأهيل مهم. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من القرحة ، يتم عرض المنتجعات التالية: المياه المعدنية Berezovskiy و Izhevsk ، Pyatigorsk ، Truskavets ، Essentuki ، إلخ. موانع لهذا النوع من العلاج هو تفاقم القرحة ، الدورة المعقدة (النزيف ، تضيق البواب ، أول شهرين بعد استئصال المعدة).

المرضى الذين يعانون من القرحة مع عدم وجود مغفرة كاملة يخضعون للعلاج الوقائي (التهاب المعدة والأمعاء النشط ، NR بقايا). إذا لم يعاني مريض المستوصف من تفاقم المرض لمدة 3 سنوات وكان في حالة مغفرة كاملة (تخفيف المظاهر السريرية والتنظيرية مع اختبارين سلبيين لـ HP في 4 أسابيع بعد التوقف عن علاج الاستئصال) ، فإن مثل هذا المريض في العلاج المضاد للانتكاس ، كقاعدة عامة ، لا يحتاج.

إذا كان العلاج المناسب لا يؤدي إلى هجوع طويل الأمد (5-8 سنوات) ، فيجب حل مسألة الأساليب الجراحية لعلاج القرحة (قطع المبهم ، استئصال المعدة) حتى لا يعرض المريض لخطر حدوث مضاعفات تهدد الحياة.

عن طريق الترجمة:

1. قرحة المعدة.
2. قرحة الاثني عشر (قرحة الاثني عشر).
3. القرحة الهضمية من توطين غير محدد.
4. القرحة المعدية الصائمية ، بما في ذلك القرحة الهضمية لمفاغرة المعدة ، الحلقات المقربة والتفريغ من الأمعاء الدقيقة ، مفاغرة مع استبعاد القرحة الأولية من الأمعاء الدقيقة.

المرحلة: تفاقم ، مغفرة (تشوه في المعدة ، الاثني عشر).

المضاعفات: نزيف (10-15٪) ، انثقاب (6-15٪) ، اختراق (15٪) ، تضيق (6-15٪) ، التهاب محيط ، ورم خبيث.

لا يوجد تصنيف واحد لالتهاب المعدة المزمن. في أمراض الجهاز الهضمي الحديثة ، يعتبر التهاب الكبد المزمن بالضرورة مع الأخذ في الاعتبار المسببات والتغيرات المرضية والتغيرات التنظيرية.

حسب المسببات ، هناك:

• التهاب المعدة المزمن من النوع أ (المناعة الذاتية)
• التهاب المعدة المزمن من النوع B (المرتبط بـ HP)
• التهاب المعدة المزمن من النوع C.
• التهاب المعدة المزمن من النوع D (AB)

أشكال خاصة من التهاب المعدة (التهاب المعدة الجامد ، مرض مينتري ، التهاب المعدة الشحمي ، النزفي ، التهاب المعدة الحبيبي).

وفقًا للسمات الطبوغرافية (بيانات التنظير) ، يتم تمييز التهاب المعدة الغار ، التهاب المعدة في جسم المعدة ، التهاب المعدة.

تؤخذ طبيعة التغيرات المورفولوجية في الاعتبار: شدة الالتهاب (ضئيل ، معتدل ، واضح) ، ضمور (بسيط ، معتدل ، واضح) ، حؤول معوي (ضئيل ، معتدل ، واضح) ، تلوث HP (ضئيل ، معتدل ، واضح).

في مرحلة المرض ، يتم عزل قوات حرس السواحل الهايتية في مرحلة مغفرة أو تفاقم.

تصنف أمراض القرحة الهضمية حسب:

• الموقع،
• مرحلة المرض ،
• وجود مضاعفات.

حسب التوطين ، ينقسم المرض إلى:

1. قرحة المعدة
2. قرحة الأثني عشر،
3. تقرحات توطين غير محدد.

المرض في شكله السريري حاد أو مزمن. اعتمادًا على المرحلة ، هناك فترات من الهدوء والانتكاس وتفاقم التلاشي.

يكون شكل مرض القرحة الهضمية بدون مضاعفات أو مضاعفات. وتشمل الأخيرة الانثقاب والاختراق والتضيق.

تختلف مراحل المرض في شدة الأعراض:

• أول. يشكو المريض من ألم شديد ، لا يستطيع الحركة ، يمسك بطنه بيديه. يسخن وتتحول شفتاه إلى اللون الأزرق وينخفض \u200b\u200bضغط دمه.
• ثانيا. لا توجد متلازمة ألم واضحة عليه. هناك جفاف في الفم وزيادة في تكوين الغازات وزيادة درجة حرارة الجسم.
• الثالث. يأتي مع انثقاب القرحة. في هذه اللحظة ، يحدث تكوين عيب من خلال ، مما يؤدي إلى التهاب الصفاق. لا يكون التشخيص عادة صعبًا في هذه المرحلة ، حيث يشعر المريض بآلام حادة تشبه ضربة خنجر.

1. الارتجاع المعدي المريئي المصحوب بالتهاب المريء (رمز الارتجاع والمريء حتى 21.0)

ارتجاع المريء
- عملية التهابية في البعيدة
أجزاء من المريء الناجمة عن العمل على
عضو من العصارة المعدية ، والصفراء ، و
أيضا البنكرياس و
إفرازات معوية مع gastroeso-phagalyum
ارتداد. حسب الشدة
وانتشار الالتهابات
خمس درجات من ER ، لكنها متباينة
فقط على أساس النتائج
الفحص بالمنظار.

تفتيش.
الاختبارات المعملية الإجبارية

جنرال لواء
فحص الدم (في حالة الانحراف عن القاعدة
تتكرر الدراسة مرة كل 10 أيام)

ذات مرة

مجموعة
دم

عامل ريسس

تحليل
براز الدم الخفي

جنرال لواء
تحليل البول

حديد
مصل الدم

إلزامي
البحث الفعال

مرتين

تنظير المريء
(قبل وبعد العلاج)

إضافي
مفيدة ومختبرية
الأبحاث التي أجريت
اعتمادا على الأمراض المصاحبة
وشدة المرض الأساسي.

مستشار
المتخصصين حسب المؤشرات.

صفة مميزة
تدابير العلاج

ينام
بمقدار 15 سم على الأقل
نهاية رأس السرير

لتقليل
وزن الجسم ، إذا كان يعاني من السمنة.

ليس
استلق بعد تناول الطعام لمدة 1.5 ساعة ؛

ليس
الأكل قبل النوم

حد
تناول الدهون

للتوقف
التدخين؛

لتجنب
الملابس الضيقة والأحزمة الضيقة.

ليس
تناول الأدوية ،
لها تأثير سلبي على
حركية المريء ونغمة أقل
العضلة العاصرة المريئية (طويلة
النترات ، مضادات الكالسيوم ، الثيوفيلين) ،
إتلاف الغشاء المخاطي
المريء (الأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى) ، إلخ.

دومبيريدون
(موتيليوم ونظائر أخرى) أو سيسابريد
(المنسق ومثيلاتها الأخرى) 10 مجم 3 مرات
يوميًا بالاشتراك مع أحد مضادات الحموضة (مالوكس
أو نظائرها) للجرعة الأولى بعد ساعة واحدة
وجبات ، عادة 3 مرات في اليوم و 4 مرات
قبل النوم مباشرة.

رانيتيدين
(زانتاك ونظائرها الأخرى) 150-300 مجم 2 مرات
اليوم أو فاموتيدين (جاستروسيدين ، كوماتيل ،
ulfamid ، famocid ونظائرها الأخرى) - 20-40
ملغ مرتين في اليوم لكل عقار
الاستقبال في الصباح والمساء مع إلزامي
فاصل 12 ساعة) ؛

مالوكس
(ريماجيل ونظائر أخرى) - 15 مل بعد ساعة واحدة
بعد الأكل وقبل النوم ، أي 4 مرات في اليوم
لفترة الأعراض.

بجانب
6 أسابيع توقف العلاج من تعاطي المخدرات ،
إذا حدث مغفرة.

أوميبرازول

في الصباح والمساء مع فاصل زمني إلزامي
الساعة 12:00 لمدة 3 أسابيع (المجموع في
أكثر من 8

أسبوع)؛
يعين بالتزامن سوكرالفات عن طريق الفم
(فينتر ، جل سكرات ونظائر أخرى) 1 لكل منهما
ز 30 دقيقة قبل الوجبات 3 مرات في اليوم ل
4 أسابيع و cisapride (تنسيق) أو
دومبيريدون (موتيليوم) 10 مجم 4 مرات في اليوم
15 دقيقة قبل الوجبات لمدة 4 أسابيع.

بجانب
8 أسابيع انتقل إلى جرعة واحدة
رانيتيدين 150 ملغ أو فاموتيدين في المساء
20 مجم ولاستخدام متقطع (مع حرقة المعدة ،
الشعور بالثقل في المنطقة الشرسوفية
منطقة) مالوكس على شكل جل (15 مل) أو
2 حبة

متى
ارتجاع المريء الصف الخامس -
عملية. مدة الثبات
علاج او معاملة

متى
1-11 درجة شدة - 8-10 أيام ،

في
درجة الخطورة 111-IV - 2-4 أسابيع.

المتطلبات
لنتائج العلاج

في
يتم العلاج بشكل رئيسي في
ظروف العيادة الخارجية.

الحجامة

المرض (مغفرة كاملة). مع جزئي
يوصى بتحليل مغفرة
انضباط المريض و
مواصلة العلاج من تعاطي المخدرات أكثر
في غضون 4 أسابيع. في المبلغ المقدم
لشدة 1I1-1V من التهاب المريء الجزر ،
إذا كان هذا يستثني المصاحبة
تفاقم مسار المرض الأساسي
علم الأمراض.

مرض
مع التهاب المريء الارتجاعي تخضع لمستوصف
المراقبة مع المجمع
مفيدة ومختبرية
الامتحانات في كل تفاقم.

II.

(ICD-10)

1.
قرحة المعدة (القرحة الهضمية) ،
بما في ذلك القرحة الهضمية البواب
وأجزاء أخرى من المعدة - كود ك 25

2.
قرحة الاثني عشر (تقرحي
مرض الاثني عشر) ،
بما في ذلك القرحة الهضمية في جميع الأقسام
الاثني عشر - كود K 26

3.
قرحة المعدة والأمعاء ، بما في ذلك القرحة الهضمية
قرحة مفاغرة في المعدة تؤدي و
حلقات صادرة من الأمعاء الدقيقة ، مفاغرة
مع استبعاد القرحة الأولية الرقيقة
الأمعاء - كود K 28

متى
عادة ما يتم العثور على تفاقم I B
القرحة المتكررة المزمنة
التهاب المعدة النشط ، في كثير من الأحيان نشط
التهاب المعدة والأمعاء المرتبط
هيليكوباكتيريوسيس البواب.

الدراسة الاستقصائية

إلزامي
البحوث المخبرية

جنرال لواء
فحص الدم (في حالة الانحراف عن القاعدة
تتكرر الدراسة مرة كل 10 أيام)

مجموعة
دم

عامل ريسس

تحليل
براز الدم الخفي

جنرال لواء
تحليل البول

حديد
مصل الدم

الخلايا الشبكية

السكر
دم

النسيجي
فحص الخزعة

خلوي
فحص الخزعة

يوريزني
اختبار (اختبار CLO ، إلخ.)

ذات مرة

الموجات فوق الصوتية
الكبد والقنوات الصفراوية والبنكرياس
الغدد

مرتين

تنظير المريء
مع الخزعة المستهدفة والفرشاة
الفحص الخلوي

إضافي
ابحاث
يتم إجراؤها للاشتباه في وجود ورم خبيث
القرحة ، في ظل وجود مضاعفات و
الأمراض المصاحبة.

مستشار
المتخصصين حسب المؤشرات.

صفة مميزة
تدابير العلاج

طبي

المرتبطة هيليكوباكتر بيلوري (HP)

الدراسة الاستقصائية
وعلاج مرضى القرحة
في العيادة الخارجية.

هدف
العلاجات: استئصال HP ، التئام القرحة ،
منع التفاقم و

مضاعفات
أود.

طبي
مجموعات وخطط للقضاء على HP
(واحد من

أوميبرازول
(مبيد أصفار ونظائر أخرى) 20 مجم مرتين في اليوم


كلاريثروميسين (كلاسيد) 250 مجم مرتين في اليوم
ميترونيدازول (trichopolum ونظائره الأخرى)

أوميبرازول
(مبيد أصفار ونظائر أخرى) 20 مجم مرتين في اليوم
(في الصباح والمساء في موعد لا يتجاوز 20 ساعة ، من
فاصل إلزامي 12 ساعة)
أموكسيسيلين (flemoxin solutab ، hikontsil
ونظائرها الأخرى) 1 جم 2 مرات في اليوم في النهاية
ميترونيدازول الغذاء (trichopolum ونظائره الأخرى)
500 مجم مرتين في اليوم في نهاية الوجبات.

بوابات

يوم في نهاية الوجبة كلاريثروميسين (كلاسيد)
250 مجم أو تتراسيكلين 500 مجم أو أموكسيسيلين
1000 مجم ميترونيدازول مرتين في اليوم (تريشوبول
والنظائر الأخرى) 400-500 مجم مرتين في اليوم مع الطعام.

أوميبرازول
(مبيد أصفار ونظائر أخرى) 20 مجم مرتين في اليوم
(صباحًا ومساءً ، في موعد لا يتجاوز 20 ساعة ، من
فاصل إلزامي 12 ساعة)
تحت سيترات البزموت الغروية (فينتريسول ،
دي نول والنظائر الأخرى) 120 مجم 3 مرات في 30 دقيقة
قبل الوجبات والمرة الرابعة بعد ساعتين من الوجبات
قبل النوم ميترونيدازول 250 مجم 4 مرات
يوم بعد الوجبات أو تينيدازول 500 مجم 2 مرات
بعد يوم من تناول التتراسيكلين أو
أموكسيسيلين 500 مجم 4 مرات في اليوم بعد
طعام.

تكرر
تصل نسبة الاستئصال إلى 95٪.

رانيتيدين
300 مجم مقسمة على جرعتين ، فاموتيدين (كفاماتيل)
40 مجم مقسمة على جرعتين

ملح البوتاسيوم من سترات غير محلول
بزموت 200 مجم 5 مرات يوميا بعد الأكل

ميترونيدازول 250 2 حبة 2 مرات
يوم

هيدروكلوريد التتراسيكلين 250 مجم 5 مرات
يوم

تكرر
تصل نسبة الاستئصال إلى 85-90٪.

*
مدرج في دواء مركب ،
مسجلة في روسيا تحت

عنوان
جاستروستات

بعد
نهاية الاستئصال المشترك
العلاج يستمر العلاج لآخر
5 اسابيع للاثني عشر و 7 اسابيع ل
توطين المعدة من القرحة باستخدام
أحد الأدوية التالية: رانيتيدين
(زانتاك ونظائرها الأخرى) - 300 مجم في 19-20 ساعة ؛
فاموتيدين (جاستروسيدين ، كفاماتيل ،
أولفاميد ، فاموسيد ونظائر أخرى) - 40 مجم
في 19-20 ساعة.

المدة الزمنية
علاج المرضى الداخليين (يعتمد على الحجم
كثافة البحث والعلاج)

متى
قرحة المعدة وقرحة المعدة -
20-30 يوما

متى
قرحة الاثني عشر - 10 أيام.

جنرال لواء
مسار العلاج الدوائي بشكل رئيسي
يجب أن تتم في العيادة الخارجية
الظروف.

1.
مستمر (لأشهر أو حتى
سنوات) علاج الصيانة بمضاد الإفراز
نصف جرعة المخدرات ، على سبيل المثال
تناول 150 مجم يومياً في المساء
رانيتيدين أو 20 ملغ فاموتيدين
(جاستروسيدين ، كولاتيل ، أولفاميد).

—
عدم فعالية الاستئصال
علاج نفسي؛

—
مضاعفات القرحة (نزيف القرحة
أو ثقب) ؛

—
وجود أمراض مصاحبة ،
تتطلب استخدام مادة غير الستيرويدية
الأدوية المضادة للالتهابات

—
يصاحب ذلك I B التآكل التقرحي
ارتجاع المريء؛

—
المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا سنويًا
مسار متكرر من القرحة ، على الرغم من
للحصول على علاج مناسب بالطبع.

2.
العلاج الوقائي "حسب الطلب"
تقديم عند المظهر
الأعراض المميزة للتفاقم
يعقوب ، أخذ واحد من antisecretory
المخدرات (رانيتيدين ، فاموتيدين ،
أوميبرازول) بجرعة يومية كاملة في
لمدة 2-3 أيام ، ثم إلى النصف -
في حدود 2 أسابيع.

إذا
بعد هذا العلاج تختفي تماما
أعراض تفاقم ، ثم العلاج ينبغي
توقف ، ولكن إذا استمرت الأعراض
أو تتكرر ، فمن الضروري القيام بذلك
تنظير المريء وغيره
البحث على النحو المنصوص عليه
هذه المعايير أثناء التفاقم.

دواعي الإستعمال
لهذا العلاج
ظهور أعراض القرحة بعد نجاحها
استئصال HP.

تدريجي
مسار القرحة مع تقرحات متكررة في المعدة
أو في الاثني عشر في كثير من الأحيان
المرتبطة بعدم فعالية الاستئصال
العلاج ، وفي كثير من الأحيان مع عودة العدوى ، أي من عند
إعادة الإصابة بـ CO HP.

طبي
علاج القرحة المعوية ،
غير مرتبط بـ Helicobacter pylori (HP)

(سلبي
الاختبارات المورفولوجية واليورياز من
استهداف الخزعات المأخوذة في غار
قسم وجسم المعدة)

هدف
العلاج: وقف أعراض المرض
وتوفير ندبات للقرحة.

طبي
مجموعات ومخططات (واحد
منهم)

رانيتيدين
(زانتاك ونظائرها الأخرى) - 300 مجم في اليوم
في الغالب مرة في المساء
(19-20 ساعة) ومضاد للحموضة (مالوكس ،
remagel ، gasterin gel ، إلخ) مثل
علاج الأعراض.

فاموتيدين

- 40 مجم مرة واحدة في اليوم
في المساء (الساعة 19-20) ومضاد للحموضة
(مالوكس ، ريماجيل ، جاسترين جل ، إلخ.)
كعلاج للأعراض.

سوكرالفات
(فينتر ، جل سكرات) - 4 غرام يوميًا ، في كثير من الأحيان
1 جرام في 30 دقيقة قبل الوجبات وفي المساء بعد ساعتين
بعد الوجبات لمدة 4 أسابيع ، ثم 2 جم في
يوم لمدة 8 أسابيع.

كفاءة
علاج قرحة المعدة والجهاز الهضمي
يتم التحكم في القرحة بالتنظير الداخلي
بعد 8 أسابيع ، ومع وجود قرحة في الاثني عشر -
بعد 4 أسابيع.

المتطلبات
لنتائج العلاج

الحجامة
المظاهر السريرية والتنظيرية
المرض (مغفرة كاملة) مع اثنين
اختبارات HP السلبية (نسيجية
واليورياز) ، والتي لم يتم تنفيذها في وقت سابق
4 أسابيع بعد الانسحاب من المخدرات
العلاج ، وعلى النحو الأمثل - في حالة الانتكاس
قرحة المعدة.

متى
مغفرة جزئية ، والتي تتميز
وجود قرحة غير ملتئمة ،
بحاجة إلى تحليل
انضباط المريض
فيما يتعلق بنظام العلاج والاستمرار
العلاج الدوائي مع إدخال
التعديلات المقابلة لها.

إذا
التئمت القرحة ولكن في نفس الوقت
التهاب المعدة والأمعاء النشط والعدوى
SB HP ، فهذا يعني أيضًا لا
مغفرة كاملة. يحتاج هؤلاء المرضى
في العلاج ، بما في ذلك الاستئصال
علاج نفسي.

وقائي
المرضى الذين يعانون من القرحة
تحت إشراف المستوصف
عدم وجود مغفرة كاملة. إذا
مريض مصاب بقرحة أثناء المستوصف
3 سنوات لا تفاقم وهو موجود
حالة مغفرة كاملة ، ثم هذه
يجب إخراج المريض من المستوصف
محاسبة وعلاج القرحة
عادة لا تحتاج.

ثالثا.
التصنيف الدولي للأمراض
(ICD-10)

1.
التهاب المعدة المزمن الغار ،
أساسي في أحدث العروض الدولية
تصنيف التهاب المعدة (التهاب المعدة والأمعاء)
يعتبر مع الأخذ في الاعتبار المسببات ،
الباثولوجية والتنظيرية
التغييرات وشدة العملية. كود ك
29.5

تسود
التهاب المعدة (التهاب المعدة والأمعاء) المرتبطة
مع عدوى HP ، وضامرة ، مثل
عادة - المناعة الذاتية ، في كثير من الأحيان
يتجلى على أنه نقص B12
فقر دم. يتم تخصيص التهاب المعدة ،
المرتبطة بالصفراء والمخدرات ،
الورم الحبيبي ، اليوزيني وغيرها
أشكال التهاب المعدة.

الدراسة الاستقصائية

ذات مرة

جنرال لواء
تحليل الدم

تحليل
براز الدم الخفي

النسيجي
فحص الخزعة

خلوي
فحص الخزعة

اثنان
اختبار HP

جنرال لواء
كسور البروتين والبروتين

جنرال لواء
تحليل البول

ذات مرة

تنظير المريء
مع الخزعة المستهدفة والفرشاة

خلوي
ابحاث

الموجات فوق الصوتية
الكبد والقنوات الصفراوية والبنكرياس
الغدد

إضافي
البحث والاستشارة
يتم تنفيذ المتخصصين اعتمادًا على
من مظاهر المرض الأساسي و
الأمراض المصاحبة المشتبه بها.

بوابات
(رانيتيدين سترات البزموت) 400 ملغ 2 مرات
يوم كلاريثروميسين (كلاسيد) 250 مجم 2 مرات
يوميا او التتراسيكلين 500 مجم 2 مرات
في اليوم أو أموكسيسيلين 1000 مجم مرتين في اليوم
ميترونيدازول اليوم (الترايكوبولوم) 500 مجم 2
مرة في اليوم.

أوميبرازول
(مبيد أصفار ونظائر أخرى) 20 مجم مرتين في اليوم
كلاريثروميسين (كلاسيد) 250 مجم 2 مرات
يوم أو تتراسيكلين 500 مجم مرتين في اليوم ،
أو أموكسيسيلين 1000 مجم مرتين في اليوم
ميترونيدازول (ترايكوبول) 500 مجم 2 مرات
يوم.

فاموتيدين
(جاستروسيدين ، كفاماتيل ، أولفاميد ، فاموسيد)
20 مجم مرتين في اليوم أو رانيتيدين 150 مجم 2
مرة في اليوم دي نول 240 مجم مرتين في اليوم
أو فينتريسول - 240 مجم مرتين في اليوم
أقراص تتراسيكلين هيدروكلوريد 500 مجم
مرتين في اليوم مع الطعام أو الأموكسيسيلين
1000 مجم مرتين في اليوم

رانيتيدين
(زانتاك) 150 مجم مرتين يومياً أو فاموتيدين
20 مجم مرتين في اليوم أو أوميبرازول (مبيد أصفار)
20 مجم ملح بوتاسيوم مرتين في اليوم
سترات البزموت غير محلول * 108 مجم
5 مرات في اليوم مع وجبة من التتراسيكلين
هيدروكلوريد * 250 مجم 5 مرات
يوميا مع الطعام ميترونيدازول 200 مجم
5 مرات في اليوم مع الطعام

*
- جزء من الدواء ،
مسجلة في روسيا تحت
تسمى جاستروستات.

متى
التهاب المعدة بالمناعة الذاتية (الضموري)
مع فقر الدم الضخم الأرومات ، مؤكدة
فحص نخاع العظام وخفضه
مستوى فيتامين ب 12
(أقل من 150 جزء من الغرام / مل) ، العلاج بالعقاقير
يشمل: الحقن العضلي 1 مل
0.1٪ محلول أوكسي كوبالامين (1000 ميكروغرام) ل
6 أيام ثم - بنفس الجرعة ل
لمدة شهر يتم حقن الدواء مرة واحدة في الأسبوع ،
وبعد ذلك لفترة طويلة (مدى الحياة)
مرة واحدة في شهرين.

متى
جميع أشكال التهاب المعدة الأخرى (التهاب المعدة والأمعاء)
يتم إجراء علاج الأعراض
باستخدام المجموعات التالية
المخدرات.

متى
عسر الهضم التقرحي:
25-50 مجم مرتين في اليوم مالوكس ** حبتين
أو 15 مل (كيس) 3 مرات في اليوم بعد ساعة واحدة
بعد الوجبة

متى
أعراض خلل الحركة الخفيف:
دومبيريدون (موتيليوم) أو سيسابريد
(المنسق والنظائر الأخرى) 10 مجم 3-4 مرات
اليوم السابق للوجبات مالوكس ** 2 حبة
أو 15 مل (كيس) Zraza يوميا بعد 1 ساعة
بعد الوجبة

**
- يمكن استبداله بـ gastal ، remagel ،
فوسفالوجيل ، بروتاب ، ورنيش جلوسيل
ومضادات الحموضة الأخرى المماثلة
الخصائص.

المدة الزمنية
معالجة المريض المقيم

تعريف

ذات مرة

ذات مرة

مرتين

الدراسة الاستقصائية

ذات مرة

ذات مرة

مضاعفات
أود.

الدراسة الاستقصائية

ذات مرة

ذات مرة

الهدف هو تطبيع حركية الجهاز الهضمي وربط حمض الصفراء.

المسببات المرضية.

العوامل المسببة: الغذاء ، العادات السيئة ، الإجهاد ، تناول الأدوية التقرحية. مجموعة وراثية (وراثة ، O (I)

دم)؛ عدوى HP.

يقوم التسبب في المرض على عدم التوازن بين الحماية والعدوانية

عوامل منطقة المعدة والأمعاء.

عوامل الدفاع: المخاط (البيكربونات ، البروستاجلاندين) ، دوران الأوعية الدقيقة الكافي ، التجديد ، مثبطات الإفراز (VIP ، سوماتوستاتين ، معوي جلوكاجون) ، postaglandins

العوامل العدوانية: فرط إنتاج حمض الهيدروكلوريك والبيبسين (فرط تنسج الخلايا الجدارية والخلايا الرئيسية ، توتر المهبل) ، غزو HP ، ضعف حركية المعدة والأمعاء ، ارتجاع الاثني عشر المعدي (الأحماض الصفراوية ، إنزيمات البنكرياس) ، التدخين ، الكحول ، منشطات الإفراز (الهيستامين ، الأسيتيل كولين المهيجات الكيميائية والحرارية للأغذية) والأدوية (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والقشرانيات السكرية).

من بين أسباب تطور التهاب الكبد المزمن ، هناك تمييز خارجي وداخلي.

العوامل الخارجية: الأدوية ، المخاطر المهنية (أبخرة الأحماض ، القلويات ، القطن ، الفحم ، غبار السيليكات ، إلخ) ، انتهاك النظام الغذائي ، التعرض للعوامل الكيميائية والميكانيكية والحرارية ؛ تعاطي الكحول وبدائله ، التدخين ؛ وكذلك Hechnocheer ruun (HP).

عوامل داخلية: اضطرابات التمثيل الغذائي والغدد الصماء. نقص الأكسجة في الأنسجة على خلفية قصور القلب الرئوي وفقر الدم.

من وجهة نظر إمراضية ، هناك عدة أنواع من التهاب المعدة.

CG type A (15-18٪ بين جميع CG) هو مرض مناعي ذاتي ، محدد وراثيًا ، موروث بطريقة جسمية سائدة ، حيث يتم اكتشاف الأجسام المضادة للخلايا الجدارية و / أو الأجسام المضادة لعامل القلعة الداخلي في الدم وعصير المعدة في المرضى. تتميز بالتطور المبكر للضمور التدريجي في الغدد المعوية وبؤر حؤول الأمعاء مع توطين العملية السائد في قاع وجسم المعدة.

CG type B (70٪ بين جميع CG) مرتبط باستمرارية HP ، التي تستعمر الغشاء المخاطي لغار المعدة ، مسببة التهابًا مزمنًا فيه. في هذه الحالة ، قد يظهر في الغشاء المخاطي تآكل ، حؤول معوي ، ضمور في ظهارة المعدة.

نوع CG C - clensa. (15 ٪ من جميع قوات حرس السواحل الهايتية) تنقسم إلى التهاب المعدة الارتجاعي ، حيث يحدث تلف في الغشاء المخاطي في المعدة بسبب ارتداد محتويات الأمعاء والصفراء نتيجة ارتجاع الاثني عشر المعدي.

يرتبط الشكل الدوائي من التهاب الكبد المزمن من النوع C بالتعرض لفترات طويلة للأدوية ، وخاصة العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs). مع هذا النوع من التهاب الكبد المزمن ، يتأثر الغار دائمًا ، ثم المعدة القريبة.

لمن يعامل

مؤشرات المستوى
"ينصح به بشده"

مؤشرات المستوى
"ملاءمة" العلاج

قرحة المعدة هي عيب بؤري يتشكل على الغشاء المخاطي. المرض خطير للغاية ، خاصة أثناء التفاقم. يمكن أن يكون التكوين التقرحي سطحيًا وعميقًا.

سطحي - يؤثر فقط على الغشاء المخاطي للعضو ، ولا ينتشر في عمق الأنسجة. من الأسهل التخلص من قرحة المعدة العميقة. يمكن معالجة هذه العيوب بدون جراحة.

المتلازمات السريرية

في حالة القرحة ، يكون تأثير العلاج المعقد فقط ، بما في ذلك النظام الغذائي والعلاج الدوائي والحد من العوامل النفسية والعاطفية. بشكل منفصل ، لا يمكن لهذه المكونات القضاء على المرض تمامًا ولا توفر سوى تخفيف قصير الأجل للأعراض.

يعتمد علاج القرحة الهضمية على المبادئ التالية:

• تأثير نشط على سبب المرض.
• اختيار الأدوية مع الأخذ في الاعتبار الأمراض المصاحبة ؛
• مع مراعاة الخصائص الفردية للمريض (نشاط وعمر المريض ، وجود ردود فعل تحسسية تجاه الأدوية المستخدمة ، وزن الجسم) ؛
• الالتزام بنظام العلاج ؛
• التغذية مع تجنيب ميكانيكي وكيميائي للغشاء المخاطي ؛
• استخدام الأعشاب والعلاج الطبيعي.
• العلاج المحلي للتكوينات التقرحية الفردية.

عولجت القرحة في البداية بحاصرات H2 ، ووصفت الأدوية نفسها لمنع الانتكاس. كانت البكتيريا حساسة جدًا لها ، ولكن نظرًا للبيئة الحمضية للمعدة ، فقدت معظم حاصراتها فعاليتها.

ووجود ردود فعل سلبية لم يسمح بزيادة تركيز الأدوية. نتيجة لذلك ، بدلاً من العلاج الأحادي ، بدأوا في استخدام نظام علاج مكون من عنصرين ، يجمع بين الأدوية ذات التأثير العالي للجراثيم والعوامل المقاومة للبيئة الحمضية.

ثم تم تطوير مخطط أكثر فاعلية - مخطط ثلاثي المكونات ، والذي يعتبر حاليًا كلاسيكيًا إذا كان المرض ناتجًا عن بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري. يشمل العلاج تناول مثبطات مضخة البروتون (جرعة قياسية - مرتين في اليوم ، وغالبًا ما يتم استخدام عقار "نيكسيوم" (إيزوميبرازول) ، ولكن من الممكن استخدام أوميبرازول ورابيبرازول) والمضادات الحيوية كلاريثروميسين (500 مجم 2 مرات في اليوم) وأموكسيسيلين (1000 مجم 2 مرات في اليوم).

يشمل نظام الخط الثاني ، أو العلاج الرباعي ، تناول البزموت ثنائي النتروجين (دي نول ، 120 مجم 4 مرات في اليوم) ، جنبًا إلى جنب مع مثبطات مضخة البروتون (بجرعة قياسية مرتين في اليوم) ، التتراسيكلين (500 مجم 4 مرات في اليوم). يوم) وميترونيدازول (500 مجم 3 مرات في اليوم). مدة العلاج التربيعي بمستحضرات البزموت هي 10-14 يومًا.

أيضا ، الخط الثاني من العلاج هو العلاج الثلاثي مع ليفوفلوكساسين (500 أو 250 مجم مرتين في اليوم) ، بالإضافة إلى ذلك ، يأخذ المريض PPI بجرعة قياسية مرتين في اليوم وأموكسيسيلين 1000 مجم مرتين في اليوم مدة العلاج 10 أيام.

هناك أيضًا مخطط بديل ، حيث يكتشف الطبيب الحساسية الفردية للبكتيريا المسببة للأمراض للمضادات الحيوية ، ثم يصف الدواء الذي لا توجد مقاومة لهليكوباكتر بيلوري. بغض النظر عن الخيار المختار ، يجب أن يكون المريض تحت إشراف طبيب لتجنب المضاعفات المختلفة والحفاظ على القدرة على العمل.

قرحة هضمية في المعدة والاثني عشر

بداية المستند: 18.06.2013

الموافقة على معيار الرعاية الطبية المتخصصة لقرحة المعدة والاثني عشر حسب الملحق.

الوزير ف. سكفورتسوفا

بأمر من وزارة الصحة

المواصفة القياسية للرعاية الطبية المتخصصة لقرحة المعدة وقرحة الاثني عشر

المضاعفات: لا مضاعفات

نوع الرعاية الطبية: رعاية طبية متخصصة

حالة الرعاية الطبية: ثابتة

شكل الرعاية الطبية: مخطط ، عاجل

متوسط \u200b\u200bوقت العلاج (عدد الأيام): 21

قرحة الأثني عشر

1. التدابير الطبية لتشخيص المرض والحالة

تردد التسليم 1

التعيين (الفحص ، الاستشارة) لدى طبيب الجهاز الهضمي ، ابتدائي

تعيين (فحص ، استشارة) ممارس عام ابتدائي

كود الخدمة الطبية

اسم الخدمة الطبية

متوسط \u200b\u200bتكرار العرض

متوسط \u200b\u200bمعدل التطبيق

الفحص المورفولوجي لمستحضر أنسجة المعدة

دراسة مورفولوجية لإعداد أنسجة الاثني عشر

فحص مادة المعدة لوجود بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري (هيليكوباكتر بيلوري)

دراسة مستوى الأميليز في الدم

اختبار مصل الجاسترين

دراسة مستوى هرمون الغدة الجار درقية في الدم

دراسة الخصائص الفيزيائية لعصير المعدة

دراسة مستوى الحموضة في محتويات المعدة (حمض الهيدروكلوريك الحر والمربوط والحموضة الكلية)

الفحص المجهري لمحتويات المعدة

اختبار الدم الخفي في البراز

تقدير إنزيم ألفا أميليز في البول

تحديد فصائل الدم الرئيسية (أ ، ب ، 0)

تنفيذ تفاعل واسرمان (RW)

تحديد الأجسام المضادة لـ Helicobacter pylori (Helicobacter pylori) في الدم

تحديد مستضد فيروس التهاب الكبد B (HBsAg Hepatitis B virus) في الدم

تحديد الأجسام المضادة من الفئات M و G (IgM و IgG) لالتهاب الكبد الفيروسي C (فيروس التهاب الكبد C) في الدم

تحديد الأجسام المضادة من الفئات M ، G (IgM ، IgG) لفيروس نقص المناعة البشرية HIV-1 في الدم

تحديد الأجسام المضادة من الفئات M ، G (IgM ، IgG) لفيروس نقص المناعة البشرية HIV-2 (فيروس نقص المناعة البشرية HIV 2) في الدم

فحص الدم العام (السريري) مفصل

فحص الدم الكيميائي الحيوي العلاجي العام

تحليل البول العام

تسجيل النشاط الكهربائي لنظام التوصيل القلبي

الأشعة السينية للمعدة والاثني عشر

تنظير المعدة والاثني عشر

الأشعة السينية للمعدة والاثني عشر ، تباين مزدوج

دراسة مورفولوجية لإعداد أنسجة الاثني عشر

خزعة من قرحة المعدة عن طريق التنظير

خزعة من قرحة الاثني عشر بالمنظار

الفحص بالموجات فوق الصوتية المعقدة للأعضاء الداخلية

1 احتمالية تقديم الخدمات الطبية أو وصف الأدوية للاستخدام الطبي (الأجهزة الطبية) المدرجة في معيار الرعاية الطبية ، والتي يمكن أن تأخذ قيمًا من 0 إلى 1 ، حيث 1 تعني أن هذا الحدث يتم تنفيذه بواسطة 100٪ من المرضى المطابقين لهذا النموذج ، والأرقام أقل من 1 - النسبة المئوية للمرضى المحددة في مستوى الرعاية الطبية مع المؤشرات الطبية المناسبة.

2. الخدمات الطبية لعلاج المرض والحالة ومراقبة العلاج

الفحص اليومي من قبل أخصائي أمراض الجهاز الهضمي مع إشراف ورعاية الممرضات والموظفين الطبيين المبتدئين في قسم المستشفى

الفحص اليومي من قبل طبيب عام مع إشراف ورعاية الممرضات والموظفين الطبيين المبتدئين في قسم المستشفى

تحليل البول العام

خزعة المعدة بالمنظار

3. قائمة المنتجات الطبية للاستخدام الطبي المسجلة على أراضي الاتحاد الروسي ، مع الإشارة إلى متوسط \u200b\u200bالجرعات اليومية والدورة التدريبية

اسم المنتج الطبي **

أدوية أخرى لعلاج قرحة المعدة والاثني عشر ومرض الجزر المعدي المريئي

التتراسيكلين ومشتقاته

البنسلين واسع الطيف

4. أنواع الغذاء الصحي بما في ذلك المنتجات الغذائية الصحية المتخصصة

اسم نوع الغذاء الطبي

العلاج الغذائي لأمراض المعدة (الجدول 1 أ ، 1 س ، 1 لتر / ف ، 1 ع)

* - التصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشكلات الصحية ذات الصلة ، مراجعة X

** - الاسم الكيميائي الدولي أو غير المسجل الملكية للمنتج الطبي ، وفي حالة عدم وجوده - الاسم التجاري للمنتج الطبي

*** - متوسط \u200b\u200bالجرعة اليومية

**** - متوسط \u200b\u200bجرعة الدورة

1. يتم وصف الأدوية للاستخدام الطبي المسجلة على أراضي الاتحاد الروسي وفقًا لتعليمات استخدام المنتج الطبي للاستخدام الطبي ومجموعة العلاج الدوائي وفقًا للتصنيف التشريحي - العلاجي - الكيميائي الذي أوصت به منظمة الصحة العالمية ، وكذلك مع مراعاة طريقة الإدارة والاستخدام المنتجات الطبية.

عند وصف الأدوية للاستخدام الطبي للأطفال ، يتم تحديد الجرعة مع مراعاة وزن الجسم والعمر وفقًا لتعليمات استخدام الدواء للاستخدام الطبي.

أمراض الجهاز الهضمي الروسية
الرابطة ، مجموعة الدراسة الروسية
هيليكوباكتر بيلوري.

اعتمد في مؤتمر علمي ،
مكرسة للذكرى المئوية للولادة
فاسيلينكو أكاديمي في أكاديمية العلوم الطبية في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية:
"القرحة الهضمية وسرطان المعدة. جديد
آراء في عصر هيليكوباكتر بيلوري ". موسكو ،
21 أبريل 1997.

كوماروف ، أكاديمي
RAMS V.V

سيروف ، الأكاديمي في RAMS V. T

إيفاشكين ،
الأكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبيعية أ

كالينين ، عضو مراسل
راين آي

موروزوف ، الأستاذ L.I

أروين
الأستاذ P. Ya

جريجوريف ، الأستاذ أ

زلاتكينا ، الأستاذ س

رابابورت ،
الأستاذ ج

تسوديكوف ، الأستاذ O.N

مينوشكين ، الأستاذ ل

مياجكوفا ، أستاذ
أ

شبتولين ، الأستاذ ف.

بوغروموف ،
م

أ. إيساكوف ، دكتوراه.

لابين.
.

تمت الموافقة في المركز الثالث الروسي
أسبوع الجهاز الهضمي 11/18/97.

عدوى هيليكوباكتر بيلوري هي واحدة من أكثر العدوى
الالتهابات البشرية الشائعة
معروف حتى الآن.

بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري هي
سبب تطور هيليكوباكتر بيلوري
التهاب المعدة المزمن أهمها
عامل في التسبب في القرحة الهضمية
قرحة المعدة والاثني عشر
الأمعاء وأورام الغدد الليمفاوية في المعدة منخفضة الدرجة
الورم الخبيث (maltoma) ، و
سرطان المعدة.

تدمير (استئصال) هيليكوباكتر
بيلوري في الغشاء المخاطي في المعدة
يؤدي الأشخاص المصابون إلى:

وفقًا للمفاهيم الكلاسيكية ، تتشكل القرحة نتيجة عدم التوازن بين الآليات العدوانية والوقائية للغشاء المخاطي المعدي المعوي. وتشمل العوامل العدوانية حمض الهيدروكلوريك ، والإنزيمات الهاضمة ، والأحماض الصفراوية. للحماية - إفراز المخاط ، التجديد الخلوي للظهارة ، إمداد الدم الكافي للغشاء المخاطي.

تحدد القيمة السببية لجرثومة الملوية البوابية في التهاب المعدة المزمن المكان الأكثر أهمية للكائنات الحية الدقيقة في تطور مرض القرحة الهضمية.

اتضح أن الحلزونية البوابية ترتبط ارتباطًا وثيقًا بعوامل العدوانية في مرض القرحة الهضمية.

أهم نتيجة لاستئصال الحلزونية البوابية هي انخفاض معدل تكرار الإصابة بمرض القرحة الهضمية.

أعراض المرض مشرقة بدرجة كافية ، والتشخيص ليس صعبًا في حالة نموذجية. تأكد من إجراء تنظير المريء ، والذي يسمح لك بالرؤية

مبادئ علاج القرحة الهضمية:

• نفس النهج لعلاج قرحة المعدة والاثني عشر.

بروتوكولات علاج القرحة الهضمية

بروتوكولات لعلاج القرحة

المعدة والاثني عشر

التكوينات

بروتوكول العلاج للغرض

المعدة والاثني عشر

رمز ICD 10: K26

1. تعريف: القرحة الهضمية هي مرض مزمن متكرر يحدث مع فترات متناوبة من التفاقم والمغفرة ، وأعراضها الرئيسية هي تشكيل خلل (قرحة) في جدار المعدة والاثني عشر ، اختراق - على عكس الضرر السطحي للغشاء المخاطي (التآكل) - في الطبقة تحت المخاطية.
2. اختيار المرضى: يتم اختيار المرضى بعد إجراء فحص شامل (EGDFS ، دراسة تباين الأشعة السينية ، الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن). اعتمادًا على نتائج الدراسات ، يتم تقسيم المرضى إلى أولئك الذين يخضعون للعلاج المحافظ والمرضى الخاضعين للعلاج الجراحي (المرضى الذين يرفضون العلاج الجراحي يخضعون للعلاج المحافظ).
3. تصنيف:

حسب الترجمة:

• قرحة المعدة (أقسام القلب وتحت القلب ، وجسم المعدة ، والغار ، وقناة البواب) ؛
• قرحة الاثني عشر (قسم البصيلات و postbulbar) ؛
• مجتمعة تقرحات في المعدة والاثني عشر.

حسب الحجم:

• قرح صغيرة الحجم (يصل قطرها إلى 0.5 سم) ؛
• قرح متوسطة الحجم (قطرها 0.6-1.9 سم) ؛
• قرح كبيرة (قطرها 2.0-3.0 سم) ؛
• قرح عملاقة (قطرها أكثر من 3.0 سم).

اعتمادا على عدد الآفات التقرحية:

• القرحة الانفرادية
• قرح متعددة.

حسب المرحلة:

• تفاقم.
• تندب (مرحلة مؤكدة بالمنظار من ندبة "حمراء" و "بيضاء") ؛
• مغفرة.
• وجود تشوهات ندبية وتقرحية في المعدة والاثني عشر.

حسب المضاعفات:

• نزيف الجهاز الهضمي
• ثقب،
• تضيق ندبي
• اختراق،
• خباثة.

عند علاج المريض بشكل غير معقد من قرحة المعدة أو قرحة الاثني عشر ، تظل حالة المريض مرضية.

الصورة السريرية في الأشكال غير المعقدة من مرض القرحة الهضمية:

• المتلازمة الرئيسية لتفاقم القرحة هي الألم في المنطقة الشرسوفية ، والتي يمكن أن تشع إلى النصف الأيسر من الصدر والكتف الأيسر أو العمود الفقري الصدري أو القطني.
• يحدث الألم مباشرة بعد تناول الطعام (مع تقرحات في القلب والأجزاء تحت القلبية من المعدة) ، بعد نصف ساعة إلى ساعة من تناول الطعام (مع تقرحات في الجسم في المعدة) ، مع تقرحات القناة البواب والاثني عشر ، عادة ما يلاحظ الألم المتأخر (2-3 ساعات بعد الأكل) آلام الجوع التي تحدث على معدة فارغة وتزول بعد الأكل وكذلك آلام الليل.
• تختفي الآلام بعد تناول مضادات الحموضة والأدوية المضادة للإفراز والتشنج والحرارة.
• متلازمة عسر الهضم التقرحي: التجشؤ الحامض ، حرقة المعدة ، الغثيان ، المسام. من الأعراض المميزة القيء من محتويات المعدة الحمضية ، والذي يحدث في ذروة الألم ويخفف الألم ، وبالتالي يمكن أن يسببه المريض بشكل مصطنع.
• مع تفاقم المرض ، غالبًا ما يُلاحظ فقدان الوزن ، لأنه على الرغم من احتفاظ المرضى بالشهية ، فإن المرضى يقصرون أنفسهم على الطعام خوفًا من زيادة الألم.
• يجب أيضًا أن يؤخذ في الاعتبار مع احتمال حدوث مسار بدون أعراض لمرض القرحة الهضمية.

مع الأشكال المعقدة من مرض القرحة الهضمية ، يتم تحديد شدة الحالة اعتمادًا على المضاعفات التي حدثت. تعتبر المضاعفات مثل النزيف المعدي المعوي وانثقاب القرحة ملحة وتتطلب إجراءات طبية وتشخيصية عاجلة.

الصورة السريرية للنزيف المعدي المعوي:

لوحظ في 15-20 ٪ من المرضى الذين يعانون من القرحة ، في كثير من الأحيان مع توطين القرحة في المعدة. يتجلى ذلك من خلال قيء محتويات مثل "القهوة" (قيء الدم) أو البراز القطراني الأسود (ميلينا). مع النزيف الهائل وانخفاض إفراز حمض الهيدروكلوريك ، وكذلك توطين القرحة في الجزء القلبي من المعدة ، يمكن ملاحظة خليط من الدم غير المتغير في القيء. في بعض الأحيان ، في المقام الأول في الصورة السريرية للنزيف التقرحي ، هناك شكاوى عامة (ضعف ، فقدان الوعي ، انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب) ، بينما قد تظهر ميلينا بعد بضع ساعات فقط.

تصنيف النزيف التقرحي

توطين مصدر النزيف:

• قرحة المعدة.
• قرحة الأثني عشر.
• القرحة المتكررة بعد تدخلات جراحية مختلفة على المعدة.

حسب شدة النزيف:

• رئة
• شدة معتدلة
• ثقيل

تقييم شدة النزيف المعدي المعوي:

أنا - درجة - سهل - لوحظ بفقدان 20٪ BCC (حتى 1000 مل في مريض وزنه 70 كجم). الحالة العامة مرضية أو معتدلة ، الجلد شاحب (بسبب تشنج الأوعية الدموية) ، يظهر التعرق ، النبض 90-100 في دقيقة واحدة ، ضغط الدم 100/60 مم زئبق ، يتغير هياج المريض مع خمول خفيف ، وعي واضح ، وتنفس تسريع إلى حد ما ، يتم تقليل ردود الفعل ؛ في الدم ، يتم تحديد زيادة عدد الكريات البيضاء من خلال تحول الصيغة إلى اليسار ، وتصل كريات الدم الحمراء إلى 3.5 × 1012 / لتر ، HB - 100 جم / لتر ، لوحظ قلة البول. بدون تعويض فقدان الدم ، لا توجد اضطرابات واضحة في الدورة الدموية.

الثاني - درجة - معتدلة - لوحظ بفقدان من 20 إلى 30٪ من حجم الدم المنتشر (1000-1500 مل في مريض وزنه 70 كجم). حالة عامة من شدة معتدلة ، شحوب ملحوظ في الجلد ، عرق لزج ، نبض 120-130 في دقيقة واحدة ، حشو ضعيف ، ضغط الدم - 80/50 مم زئبق ، تنفس ضحل ، قلة البول السريع والواضح ؛ كريات الدم الحمراء تصل إلى 2.5 × 1012 / لتر ، HB - 80 جم / لتر. بدون تعويض فقدان الدم ، يمكن للمريض البقاء على قيد الحياة ، ومع ذلك ، لا تزال هناك اضطرابات كبيرة في الدورة الدموية والتمثيل الغذائي والكلى والكبد والأمعاء.

الثالث درجة - شديدة - لوحظ مع فقدان أكثر من 30 ٪ من BCC (من 1500 إلى 2000 مل) ، فإن الحالة العامة صعبة للغاية ، ويتم قمع النشاط الحركي ، والجلد والأغشية المخاطية شاحبة أو متقطعة (بسبب توسع الأوعية). يجيب المريض على الأسئلة ببطء ، وغالبًا ما يفقد الوعي ، والنبض يشبه الخيط - 140 في الدقيقة ، وقد لا يتم اكتشافه بشكل دوري ، وضغط الدم 50/20 ملم زئبق ، والتنفس ضحل ، وقلة البول تتغير بسبب انقطاع البول ؛ كريات الدم الحمراء تصل إلى 1.5 × 1012 / لتر ، HB في حدود 50 جم / لتر. بدون تعويض في الوقت المناسب عن فقدان الدم ، يموت المرضى بسبب موت خلايا الأعضاء الحيوية (الكبد والكلى) ، وفشل القلب والأوعية الدموية

عند فحص المريض ، يتم الانتباه إلى شحوب الجلد والأغشية المخاطية للشفتين ؛ مع فقدان الدم الشديد - ظل شاحب مزرق من الأغشية المخاطية وألواح الظفر.

اكتب F I - نزيف نشط

أنا أ - نفاثة نابضة ؛

أنا ب - التدفق.

النوع F II - علامات نزيف حديث

II أ - وعاء مرئي (لا ينزف) ؛

II ب - الجلطة الثابتة ؛

II ج - بقعة سوداء مسطحة (قاع القرحة السوداء).

النوع F III - قرحة ذات قاع نظيف (أبيض).

الصورة السريرية لانثقاب القرحة:

يحدث في 5-15 ٪ من المرضى الذين يعانون من القرحة ، في كثير من الأحيان عند الرجال. الإجهاد البدني ، وتناول الكحول ، والإفراط في تناول الطعام يهيئ لتطوره. يحدث ثقب في بعض الأحيان فجأة ، على خلفية مسار بدون أعراض ("صامت") لمرض القرحة الهضمية. يتجلى ثقب القرحة سريريًا في الألم الحاد ("الخنجر") في المنطقة الشرسوفية ، وتطور حالة الكولابتويد. يكشف فحص المريض عن توتر "شبيه باللوح" في عضلات جدار البطن الأمامي وألم حاد في ملامسة البطن ، وهو أحد الأعراض الإيجابية لـ Shchetkin-Blumberg. لاحقًا ، أحيانًا بعد فترة من التحسن الواضح ، تتقدم صورة التهاب الصفاق المنتشر.

تصنيف القرحة المثقوبة

عن طريق المسببات

• انثقاب القرحة المزمنة والحادة
• انثقاب القرحة المصحوبة بأعراض (هرمونية ، إجهاد ، إلخ)

عن طريق الترجمة

• أ) قرحة المعدة

انحناء صغير أو كبير

الجدار الأمامي أو الخلفي في غار ، ما قبل البواب ، البواب ،

منطقة القلب أو في جسم المعدة.

• ب) قرحة الاثني عشر

حائط أمامي

الجدار الخلفي

عن طريق الشكل السريري

• أ) في تجويف البطن الحر (نموذجي ، مغطى) ؛
• ب) ثقب غير نمطي (في الجراب الثري ، ثرب صغير أو كبير ، في النسيج خلف الصفاق ، في التجويف المعزول بالالتصاقات) ؛
• ج) المشاركة مع نزيف الجهاز الهضمي
• د) الجمع مع تضيق مخرج المعدة

حسب مرحلة التهاب الصفاق (حسب الفترات السريرية)

• أ) مرحلة التهاب الصفاق الكيميائي (فترة صدمة الألم الأولية)
• ب) مرحلة بداية تطور التهاب الصفاق الجرثومي ومتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (فترة الرفاه التخيلي)
• ج) مرحلة التهاب الصفاق القيحي المنتشر (فترة الإنتان البطني الحاد).

الصورة السريرية للتضيق الندبي:

تتشكل عادة بعد تندب القرحات الموجودة في قناة البواب أو الجزء الأولي من الاثني عشر. في كثير من الأحيان ، يتم تسهيل تطور هذه المضاعفات من خلال عملية خياطة القرحة المثقوبة في هذه المنطقة. الأعراض السريرية الأكثر شيوعًا لتضيق البواب هي قيء الطعام الذي تم تناوله في اليوم السابق ، بالإضافة إلى التجشؤ برائحة البيض "الفاسد". يكشف جس البطن في المنطقة الشرسوفية عن "ضجيج طرطشة متأخرة" (أعراض فاسيلينكو) ، وفي بعض الأحيان يصبح التمعج في المعدة مرئيًا. مع تضيق البواب اللا تعويضي ، قد يتطور استنفاد المرضى ، وتنضم اضطرابات الكهارل.

تصنيف التضيق الندبي:

1. تضيق معوض - يتميز بانتهاك معتدل للإخلاء (يتأخر الباريوم لمدة تصل إلى 3 ساعات).

في هذه الحالة ، يتم تضييق فتحة البواب والاثني عشر بشكل معتدل. من أجل دفع كتلة الطعام من المعدة إلى الاثني عشر ، تزداد عضلات جدار المعدة من حيث الحجم (تضخم) ، ويزداد النشاط الحركي للمعدة. وهكذا فإن المعدة تعوض عن صعوبة تحريك كتل الطعام.

يشعر المريض بالقلق من الشعور بالامتلاء في المعدة بعد الأكل ، والحموضة المتكررة ، والتجشؤ الذي له مذاق حامض. غالبًا ما يكون هناك قيء من الطعام الذي يتم هضمه جزئيًا. بعد القيء ، يشعر المرضى بالراحة. لا يتم إزعاج الحالة العامة للمريض. في هذه المرحلة ، يكشف الفحص التنظيري عن زيادة في النشاط الحركي للمعدة ، تظهر تقلصات متكررة لعضلات جدران المعدة ، ولكن لا تلاحظ علامات تضيق وبطء إفراغ المعدة.

1. تضيق ثانوي - المرحلة المتوسطة من تطور المضاعفات ، حيث يحدث فائض في المعدة بعد تناول أجزاء صغيرة من الطعام (يحتفظ الباريوم في المعدة لمدة تصل إلى 7 ساعات).

بعد بضعة أشهر ، وفي بعض المرضى بعد بضع سنوات ، يحدث تعويض ثانوي أو تضيق ثانوي. يصاب المريض بالقيء الغزير بعد الأكل ، ولكن في كثير من الأحيان بعد فترة زمنية معينة بعد الأكل. تأتي الراحة بعد القيء. عادة ما يكون الشعور بالانتفاخ سيئًا من قبل المرضى وكثير منهم يسبب التقيؤ. يحتوي القيء على طعام تم تناوله في اليوم السابق. تتغير طبيعة التجشؤ من حامض إلى فاسد. هناك آلام تصاحب الشعور بانتفاخ المعدة حتى عند تناول جزء صغير من الطعام. فقدان الوزن يحدث بشكل تدريجي. عند فحص وجس البطن ، يوجد ضجيج في البطن أسفل السرة ، أي تم العثور على توسع المعدة. عندما يكشف الفحص بالأشعة السينية عن وجود كمية كبيرة من محتويات المعدة على معدة فارغة. مع التنظير الفلوري مع تباين الباريوم ، لوحظ حدوث انتهاك لوظيفة إخلاء المعدة.

1. تضيق اللا تعويضية - المرحلة الأخيرة من تطور المضاعفات (يتم الاحتفاظ بالباريوم في المعدة لأكثر من 7 ساعات) ، والتي يحدث فيها تدهور كبير في حالة المريض.

بعد 1.5 إلى 2 سنة ، تنتقل مرحلة التعويض الثانوي إلى مرحلة التعويض. تتميز هذه المرحلة بضعف تدريجي لوظيفة الإخلاء الحركي للمعدة. تزداد درجة التضيق تدريجياً. يصبح القيء متكررًا ولم يعد يوفر الراحة. لا تفرغ الكتل الغذائية المعدة تمامًا بسبب ضعف عضلات المعدة التي لا تستطيع التخلص من كل محتوياتها عند التقيؤ. الأكل الفاسد يصبح ثابتا. ينشأ العطش ، والذي يفسره زيادة فقدان السوائل أثناء القيء. إن توازن الشوارد (البوتاسيوم ، الكالسيوم ، الكلور ، إلخ) في الدم مضطرب ، والذي يتجلى من خلال ارتعاش العضلات وحتى النوبات المتشنجة. تنخفض شهية المريض بشكل حاد. يمكن أن يصل فقدان الوزن إلى نقطة الإرهاق. يكشف الفحص عن اتساع حاد في المعدة ، وانخفاض في النشاط الحركي للمعدة ، وكمية كبيرة من المحتويات في المعدة أثناء الفحص التنظيري.

الصورة السريرية لاختراق القرحة:

اختراق القرحة هو تغلغل قرحة المعدة أو الاثني عشر في الأنسجة المحيطة: البنكرياس ، الثرب الصغير ، المرارة ، إلخ. ... يتم تأكيد وجود اختراق للقرحة عن طريق الأشعة السينية والفحص بالمنظار.

مراحل تطور الاختراق:

• مرحلة انتشار القرحة لجميع طبقات جدار المعدة أو الاثني عشر.
• مرحلة اندماج النسيج الضام مع عضو كاذب قريب. يتطور التصاق من نوع الالتصاق بين الغلاف الخارجي للمعدة أو الاثني عشر والقشرة الخارجية لعضو مجاور.
• مرحلة تغلغل القرحة في أنسجة العضو.

الصورة السريرية للورم الخبيث للقرحة:

الورم الخبيث - ليس من المضاعفات الشائعة لقرحة المعدة كما كان يعتقد سابقًا. بالنسبة للأورام الخبيثة للقرحة ، غالبًا ما تكون حالات سرطان المعدة التقرحي غير المعترف بها في الوقت المناسب خاطئة. ليس من السهل دائمًا تشخيص ورم القرحة الخبيث. من الناحية السريرية ، من الممكن في بعض الأحيان ملاحظة حدوث تغيير في مسار مرض القرحة الهضمية مع فقدان تواتر وموسمية التفاقم. تحاليل الدم تكشف فقر الدم وزيادة ESR. يتم التوصل إلى الاستنتاج النهائي من خلال الفحص النسيجي للخزعات المأخوذة من مواقع مختلفة من القرحة.

وتجدر الإشارة إلى أن سرطان الاثني عشر نادر للغاية ، وغالبًا ما تتعرض قرحة المعدة للتنكس السرطاني (في 15-20٪ من الحالات) ، كما أن قرح الانحناء الأكبر والمعدة البولية غير مواتية بشكل خاص في هذا الصدد. حوالي 90٪ من القرحات ذات التقوس الكبير تكون خبيثة.

• غالبًا ما تكون القرحة القاسية خبيثة في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا.
• يجب اعتبار القرحة التي يزيد قطرها عن 1.5 سم خبيثة.
• غالبًا ما يبدأ الورم الخبيث عند حافة القرحة ، وغالبًا ما يكون من قاعها.
• يصاحب الورم الخبيث تغير في الأعراض وفقدان تواتر التفاقم الموسمي وربط الألم بتناول الطعام وفقدان الشهية وزيادة الإرهاق وظهور فقر الدم.
• تحاليل الدم تكشف فقر الدم وزيادة ESR.
• يتم الاستنتاج النهائي من خلال الفحص النسيجي للخزعات المأخوذة من مواقع مختلفة من القرحة.

5. معايير التشخيص:

• البيانات السريرية والوبائية
• تأكيد المختبر اختياري

6. القائمة الدنيا لأساليب البحث المخبرية والأدوات:

طرق البحث المخبري:

1. تعداد الدم الكامل مع مسار غير معقد من مرض القرحة الهضمية في أغلب الأحيان يبقى دون تغييرات كبيرة. في بعض الأحيان تكون هناك زيادة طفيفة في محتوى الهيموجلوبين وكريات الدم الحمراء ، ولكن يمكن أيضًا اكتشاف فقر الدم ، مما يشير إلى نزيف واضح أو كامن. تحدث كثرة الكريات البيضاء و ESR المتسارع في أشكال معقدة من مرض القرحة الهضمية.

2. تحليل البراز للدم الخفي.

طرق البحث الآلي:

1- يسمح تنظير المريء والمعدة والأمعاء مع الخزعة المستهدفة: - تحديد القرحة الهضمية ووصف مكانها وحجمها وطبيعتها ووجودها وانتشار التهاب الغشاء المخاطي المصاحب ، ووجود مضاعفات مرض القرحة الهضمية ،

توفير تحكم موضوعي في فعالية العلاج المضاد للقرحة ، وسرعة وجودة الندوب ؛

إجراء علاج موضعي عالي الفعالية للقرحة عن طريق حقن مواد طبية مختلفة مباشرة في المنطقة المصابة أو تشعيع القرحة باستخدام ليزر هيليوم نيون منخفض الكثافة (العلاج بالليزر بالمنظار).

2. دراسة تباين الأشعة السينية:

أكثر علامات الأشعة السينية شيوعًا لقرحة المعدة أو الاثني عشر هي:

1) من أعراض "مكانة" (محيط أو راحة من الغشاء المخاطي) مع تورم التهابي حولها ؛

2) تقارب طيات الغشاء المخاطي في مكانه ؛

3) أعراض "إصبع الإشارة" (أعراض دي كيرفان) ؛

4) تقدم سريع لتعليق الباريوم في منطقة التقرح (أعراض فرط الحركة الموضعية) ؛

5) وجود كمية كبيرة من السوائل في المعدة على معدة فارغة (علامة غير محددة).

7. التشخيص التفريقي:

التهاب المعدة المزمن

التهاب المعدة المزمن على عكس القرحة الهضمية يتميز مرض القرحة الهضمية بحدة أكبر من أعراض عسر الهضم. غالبًا ما يكون هناك شعور بالثقل في الجزء العلوي من البطن وشعور بالشبع السريع بعد تناول كمية صغيرة من الطعام ، وحموضة المعدة ، والتجشؤ بمحتويات حامضة ، واضطراب في البراز. هناك رتابة في الدورة ، فترات قصيرة من التفاقم مع متلازمة الألم أقل وضوحا من مع القرحة الهضمية. من السمات المميزة عدم وجود دورية موسمية وزيادة الألم أثناء سير المرض. لا تتأثر الحالة العامة للمرضى بشكل خاص. ومع ذلك ، من المستحيل استبعاد التهاب المعدة ، فقط من خلال شكاوى المريض. من الضروري إجراء فحوصات الأشعة السينية والفحوصات التنظيرية المتكررة ، حيث يتم الكشف عن الصلابة المميزة لثنيات الغشاء المخاطي في المعدة ، بالإضافة إلى تغيير ارتياحها ، بالإضافة إلى عدم وجود مكان مناسب.

التهاب المعدة والأمعاء المزمن

التهاب المعدة والأمعاء المزمن تماما مثل القرحة الهضمية، يمكن أن يتجلى بألم في المنطقة الشرسوفية بعد الأكل. لكن هذه الآلام مصحوبة بقرقرة في الأمعاء ، ويتحدد الألم الشديد عند الجس في منطقة السرة وتحت. يتم تحديد عدد كبير من منتجات عدم اكتمال هضم الطعام (ألياف العضلات ، والدهون المحايدة ، والنشا) في البراز. من بين علامات الأشعة السينية ، التغييرات في الغشاء المخاطي في المعدة ، والإخلاء السريع للتباين من الأمعاء الدقيقة ، والحشو المبكر (بعد 2-3 ساعات) من الأعور مهمة.

التهاب الاثني عشر والتهاب البواب

التهاب الاثني عشر والتهاب البواب غالبًا مثل العيادة القرحة الهضمية. على عكس الأخير ، فهي تتميز بما يلي:

1) شدة الجوع المستمر وآلام الليل ، والتي تتوقف عن طريق الأكل ، وأعراض عسر الهضم المتأخرة ؛

{!LANG-ad6d9df6a78118f1a512a2c1c6568a5d!}

{!LANG-ce14c2986f0310e26a0893bcd398d195!} {!LANG-b960dbc925e827162f8b7e9606e98081!}{!LANG-c71ca53d216a3e3f7930a3f23a56d399!}

{!LANG-80e3f89a92133f476495161ab7185c7a!}

{!LANG-cfcfbc67667d2ca300d43fcbcbbd1b22!}{!LANG-534ecbe47f33fc60226d5d0d993fc678!}

{!LANG-141309f849b07e1fbd455eeb0bc2e978!}{!LANG-c63b20ca2aa674c884e7e1d744c8d90e!}

{!LANG-e017cf8fdeee4a1f96beccc0ad09e343!}

{!LANG-0279f86be73079896811c7cba91ebed8!}

{!LANG-fa9b96978132d5d0b2a49499b8514ffc!}

{!LANG-c76bf4728618d15aa72625b19c30688a!}

{!LANG-6693cb268c60bb3a92964412e6a71afe!}

{!LANG-6693cb268c60bb3a92964412e6a71afe!}{!LANG-b389107116ed2762d5892bfb7b1b4dbd!}

{!LANG-deb970e562f9bd3f80a12e1fbd30c44e!}

{!LANG-77b1edf3ad8e33077c9f5726af44f18a!}{!LANG-1d51141f7765d0b6fbcd0cdeebcc7d92!}

{!LANG-bcc3f995d2b7c5d37dcda3ac7d9d4685!}{!LANG-16ba913c3cdc6c159236c6012a51cfa0!}

{!LANG-1c7bc027fd301dd906d7d09217158392!}

{!LANG-1d26148524a7b5a2aa172df179576e51!}

{!LANG-1d26148524a7b5a2aa172df179576e51!}{!LANG-6e553d70f20f885fe872edee460924d0!}

{!LANG-b3134b4ec1b052e24e142d96fa06b2a3!}

{!LANG-b3134b4ec1b052e24e142d96fa06b2a3!}{!LANG-d796d2a16f3c257d78c1a7cc50e64a56!}

{!LANG-bf499fe6dfdbec3c78a56402a282acab!}

{!LANG-7fd33440ac90039b7fba5462af5ffc4d!}

{!LANG-7fd33440ac90039b7fba5462af5ffc4d!}{!LANG-2b145c7cb6c80d8579263d3a3bc8a33e!}

{!LANG-adfb9f9766facb3d9161f22a89ab7e1e!}

{!LANG-adfb9f9766facb3d9161f22a89ab7e1e!}{!LANG-c8be9d613f36e5412ef10f53ad6104fe!}

{!LANG-63a862746a06b79b37a73831a8961825!}

{!LANG-db8569d5293ddb220f7f41d484fc93b0!}

{!LANG-db8569d5293ddb220f7f41d484fc93b0!}{!LANG-843f3fd4ecb0f1f96e29f8af247685d4!}

{!LANG-6ee7d61e60b06f00aaae567477e5ffc8!}

{!LANG-04fa39ac52047d2384c8f5ad493424fb!} {!LANG-1be636c1c8dd479facc87ef720c5b060!}{!LANG-6639cab28f6868fb9043907f9408ad86!}

{!LANG-b49729010957075b515905ee978e7cde!}

{!LANG-b088a07dbec68b90bf86f7e364fccae0!}

{!LANG-b088a07dbec68b90bf86f7e364fccae0!}{!LANG-9cfcfb09fe721ee4be7a2f2c45791a6d!}

{!LANG-cc96611c01710394928d9dc37a32a411!}

{!LANG-04fa39ac52047d2384c8f5ad493424fb!} {!LANG-ba39f8a5ab6cbfd09fffa2728b7a0a77!}{!LANG-68196c3a3df961d75975cda755f9978b!}

{!LANG-0d12574edf617f2f528bd5fa38118ca3!}

{!LANG-107dd2b2791614b42c650e0dc02567cc!}

{!LANG-09f43b87ae2446c806943153a258d722!}

{!LANG-a27ca38cd1a0bb9a2e491c52fe42581c!}

{!LANG-de645151c94fd34010fb835715919505!}

{!LANG-6f9846af401fa37439d1c0f04cbf2f14!}

• {!LANG-e821269d286f863a8e94b072a8386d4c!}
• {!LANG-70e3e05f3f84c14f05e412ff16f26d50!}
• {!LANG-bbf293a2eaa4869a256e12d02348b577!}

{!LANG-bf58046c80a0df2a07ece891bc13ab63!}

• {!LANG-e69f76fa48ff33c32e50dc9b11560289!}
• {!LANG-c14dc980aef2b53b9bf02ede05fba141!}
• {!LANG-129c4b536f67ce7d1d83f9ca154c1b66!}

{!LANG-d3f75adb43cb12473dce59da492566c9!}

{!LANG-e607439d339fe61b8864de325a5d033b!}

{!LANG-b943c063636c05be994624b67f2d21ff!}

{!LANG-d0d1ccab2cae29cf362feed39d071f66!}

{!LANG-c48a6c34f28f90e2cc06a80b17534c7a!}

{!LANG-59701eb2f9aefd340fb81bac0dc5f339!}

{!LANG-c0e8f4e87063b6764be8d7220f49645f!}

{!LANG-3a8bcb2883acd0b96631b32f47bfe76a!}

{!LANG-7b09eebcc978c95ea8cd1d65a0756da2!}

{!LANG-47014233ab5fd3813668500bc1b05a59!}

{!LANG-ddd18947b10fe8bf3ae3240e6081bc41!}

{!LANG-562bf84f3cc4ce517b9fd007f759738e!}

{!LANG-4e2045dbbc6575d8aa64d50bfb20665e!}

{!LANG-ac9587856bb66c39f71214a9f56e52d8!}

{!LANG-ba55abbc2a2c0f4d1b14ff7adea30b96!}

{!LANG-69ceb05d432a1250d93022dc38559432!}

{!LANG-8dd5533b2073338c6053826e25a7c812!}

{!LANG-6334dda77899b4154046139d26b1311b!}

1. {!LANG-d97369181a4ec3e41f40b1f5f6b0f03b!}
2. {!LANG-62a6383edd3be22c99a416cfdeb37b47!}
3. {!LANG-015c95fff5307a5801ca30a86fa81842!}
4. {!LANG-af6cd921dea5c4786a624d86ea4993db!}
5. {!LANG-077e5ab665bed48c0ece39ac280e2b72!}
6. {!LANG-70a8d2c248f2fbb088302bc06539b89c!}

{!LANG-3cc462ebfbb6b8c9bd9abf464bc6be1a!}

1. {!LANG-2b7f23731eabab1d8edb4d1f433b66c6!}
2. {!LANG-e715ab85d5aeda28546c596c9e090a3b!}
3. {!LANG-d82cdbe6c232067ff95ad960fe60477a!}
4. {!LANG-8edcfb46fdeeeb15a5931922599980ca!}
5. {!LANG-f0c9328fe8bc35575b49b139ebce4a66!}
6. {!LANG-45d044cc1e871c659e7d887a43cd7b02!}
7. {!LANG-aa4d74f28296289a0026b0b153fa0cda!}
8. {!LANG-e01cb86f5a11ebd4680ed111549e2210!}
9. {!LANG-e6278e6eee5237b8e9e4afaca6ff067e!}

{!LANG-be763e01460343f799b9a1f20672a236!}

{!LANG-4f1fe3829d5f89aa33f04dea3234b5c1!}

1. {!LANG-2afc506c471dd8758d8094b76b312970!}
2. {!LANG-fdc8cdba81e619b43696af82599890cb!}

{!LANG-9bd234ee0b2736553a1bb29d93515d9c!}

{!LANG-5dbfb8800f59af393e52a4363babde80!}

{!LANG-7234fa3223ef4be9153f0c78632cb0a2!}

{!LANG-23b94fbabe6cc84c416ef4577653cfb0!}

{!LANG-57228cda80f039180aa1ba9b8e4c4189!}

{!LANG-cd1b53ae487e04d13966a80994639cb6!}

{!LANG-5a188f6ae700621d677e16c7325897f9!}

{!LANG-b1670153a055ed09060ce90c931fcc42!}

{!LANG-804a86da3caab3812550cf7f5f50c9c5!}

{!LANG-c723ad89c938f763a904e4ca90e681be!}

{!LANG-e413bd4ddace06a0a7d7b13dccd1175d!}

{!LANG-239f5c3ec27bc51944e816dfd524d350!}

{!LANG-4170d33039f71e071801ca607b3a3879!}

{!LANG-86ae6df7a96fe84e77ff37a3376431a3!}

{!LANG-332c47fed3ca765806e846e5bafdddaf!}

{!LANG-8aa91c3fdbafd7bd5de618d5b79593a1!}{!LANG-0471296e4e20c1a85db29d297219f2a8!}

{!LANG-656303cf3aef997712b659987a81ee16!}

• {!LANG-3b77984e29adb323427e80100b6564b5!}
• {!LANG-d933cfe2d592544037d110acb90e46f2!}
• {!LANG-421190ab168171de2b553454c3e40a95!}
• {!LANG-ccaf1ad8be1b6f97ea6824e80e6f808d!}
• {!LANG-fb66534d87127f6cc6b9af5ac7e74081!}
• {!LANG-2e0908ff6f1ac90a262203863bc56337!}
• {!LANG-434cf98c1446c412479e1917cfbb70d6!}

الوقاية الثانوية{!LANG-697d9d7632e8cb40cb76638a2cb4a23f!}

• {!LANG-12515c49812c0f4c3522383cb4b28fa2!}
• {!LANG-322e1d62759d1c082b0fa914797bab99!}
• {!LANG-b1b324a3f7383fb1bf84a4f8736ba593!}
• {!LANG-d25a1d58c35fa05f4f6f504026c452f0!}
• {!LANG-efeb80ee59bb938f71954bed685d6753!}
• {!LANG-b7eb0ca4b7facef934e9f5b4cdaf3f40!}

{!LANG-af15f75b539ff94726a41d1b4dca3447!}

1. {!LANG-e62d53b9b99cfac131d112293656449c!}
2. {!LANG-b3967d3004a0829b020291e673a7e578!}
3. {!LANG-554ab18752033356a50d6dd1c85182dd!}
4. {!LANG-f3c2430e5e81ca3c8153486a5d8c170f!}

{!LANG-ddc8f99a0aa775384805af9bdccf47ab!}

{!LANG-9fda267e839df515b653390468e566f3!}

{!LANG-22d3d2913bda15a7c951919923909a19!}

{!LANG-0430aa0c19c167d4aac222bf25676b09!}

{!LANG-d2f6cf3d0d337d8fbe2f489b9f147c05!}

{!LANG-49dce31f0af983570aac244e1f0f2f45!}

{!LANG-c489ed91312f45aed025d9b74e9a68e5!}

{!LANG-8677e59f57d2284465121f57af9d2696!}

{!LANG-c0ca6a371dbb5a572cda1090c71ba87a!}

{!LANG-4c9c17c4caa26d2176fef5bdd864a050!}{!LANG-e15c2f8691f35fd73a2481d53eab0f57!}

{!LANG-87514f7aeb5f8bbf8ba5aa2438360406!}

{!LANG-fb2b301732db939bf226eaa8e94e8839!}

{!LANG-efccc93bc1f04f20f42fe17a14b545a8!}

{!LANG-df5e98cb6c34fa3bdf421780f1e65006!}

{!LANG-6581ca9cc2f08c157adbae9c55afd8b9!}

{!LANG-c6d3a91090e2a0c0c0686d3f2c8d48d8!}

{!LANG-e7e901c2badc2ad14c219489fa6e3088!}

{!LANG-5b24a7cb570dd80cf882b2a58c56fcd1!}

{!LANG-b040992954f08fd28312a9df9bc0061d!}

{!LANG-300d6f12d820e6c2bdf73988d863b2b0!}

{!LANG-9ade7baf9eae17f033179f88e7400fbb!}

{!LANG-74e7b21cf4f0e84f4d06dac7812e83df!}

{!LANG-05b3b504ea04429a2bd847f32ac0bdb8!}

{!LANG-16ed81eaba91ff5f50bea2f5af67b80b!}

{!LANG-77008218ab7cce0e95f6dc5ad419a388!}

{!LANG-136736c65e984b5f13966276e7642a5c!}

{!LANG-bf3f2d200b2b498be224428df3018627!}

{!LANG-8a15c4df511c42fa5f256304680bbad0!}

{!LANG-d9847ee850d18007cbd67ca41c11d408!}

{!LANG-0b1ea89f323956b45f867b287adbe89a!}

1. {!LANG-bc67ea9e97236a45f6042c89b05f1efd!}
2. {!LANG-b0b200a9801e6664372054efc1906cec!}
3. {!LANG-486468078e3f1d8599c0b6c8742049cb!}
4. {!LANG-78a67091d92255ff3a8e7cf950ec45e1!}

{!LANG-35a2dd4881f33a4a70c0abe9a4257d06!}

{!LANG-f1b74cf263068cb4457b00231b5404af!}

{!LANG-3a6db779c1e8591968bb3e4cf334a730!}

{!LANG-13c5d96861432559ef7a8e82489bdc0c!}

{!LANG-ecf0e29b0f7e5914a5bdc98feed7bbe1!}

{!LANG-6dff77643b31b01f897aff908a3cbd93!}

{!LANG-e3b9ba3d0168f7df6ddbaea853315dfc!}

• {!LANG-a1ec4370677575d793add5a0d6f56a5d!}
• {!LANG-835c44b86f62868efcc9c3108365209f!}
• {!LANG-c98a96a63e8d4554c49ca1b9bdc35d2d!}
• {!LANG-bfc700928735ec4e35326d524cb43d02!}

{!LANG-fa8fd20d48ae40d60ac662519a464a50!}

{!LANG-9addb81b0304a158d693b849b69fbb90!}

{!LANG-2756faaa84a2303211af4a5992904342!}

{!LANG-0eb8925ba4bc566b470a6c8e8c1c6fdd!}

{!LANG-6d444a5bfbf0adc7b2a916a7f9725131!}

1. {!LANG-914120898141b68218eac1be4a23d90c!}
2. {!LANG-1345edfb8dffcad7169f467216a67b20!}
3. {!LANG-2755f9127be7a1273ffab253b085327d!}
4. {!LANG-7a7e3db49d0ba3fd0836038d30068d8c!}
5. {!LANG-99cff2704f02b7ad4333dd901487868d!}

{!LANG-5ffeeae64d48aa14c5b56a3fb10a09ba!}

{!LANG-4fd9c65d0ec0910ef9097f5fd2f79c47!}

{!LANG-b164a5873e720bfc4ef447d75a059919!}

{!LANG-f081316c17c0df4592318d8e70c52bc3!}

{!LANG-4b7254360cb0b8b73559baf01d2c9d97!}

{!LANG-637afd8a27637bebbafdd2530740263d!}

{!LANG-f41214e95a14f8d2e867b8bc173af998!}

{!LANG-d8b5f0c563c65418ca732b52279eb4bb!}

{!LANG-d01d1f104f1f7d22b403f4d85fc19b5f!}

• {!LANG-d84673d793f531d794eff7a92b9c1d64!}
• {!LANG-0b694e20c08f2feef76e603f02e3c03b!}
• {!LANG-984f7ffc821daeb0301c59867513638b!}
• {!LANG-b2d4a58788ddf7d8087bcb777166cab2!}
• {!LANG-113688eebd6599d086a18abf6c4018cb!}

{!LANG-155400e07a6d7eb4d800666fe8367498!}

{!LANG-7478d01d459cdfc8612dda0857d54ded!}

{!LANG-c167c3700f3c3c424cdd3ad226dd5cc1!}

{!LANG-dc5635073995c4aaac6c47ef0c1118d7!}

1. {!LANG-7438f8622bcb09e331adfe2d3616e831!}
2. {!LANG-64c2f28bcd43bcd731840a0b3e622536!}
3. {!LANG-f273118487622690345416c9e31a3522!}
4. {!LANG-927364f0d365a3024ce4ceaf8347fdc4!}

{!LANG-5477b98c5d37f481226c0d79c177d407!}

{!LANG-4463cc688f0dceceb3a7ba7e9dbe0cec!}

{!LANG-712ee108a4a42af76b3a191a91a4bbb7!}

{!LANG-9e7a4f6cccb189ef4ac9b560ef0b4672!}

{!LANG-b56269b1c471d188e79c09f88001de7c!}

{!LANG-37cf9df022c72f29932282d3af3c88f1!}

{!LANG-94ee132e0e46ab7333bd94a7a479ac81!}

{!LANG-19cebb6739f84621caf078a59ca44516!}

{!LANG-6f8c9b3beeeded925c28c59dc26a11e4!}

{!LANG-1d33130a03a4ce3ba04ae420d4c9f8ea!}

{!LANG-dcb437d7969f80101b56bfa5f13c9269!}

• {!LANG-55b876a5be44eea774d7ffb17a838dd8!}
• {!LANG-d4f1db4147031cced1938834679ad550!}
• {!LANG-8442388211708105bf0ab6a358a91809!}
• {!LANG-05065d0e19cd3103b92333b317daff14!}
• {!LANG-83f2905cf5f26d19f4fe53d219505ea4!}

{!LANG-7a4fbee08474e5c540d18e92ae879cb5!}

{!LANG-a9741e8a96134e82e8b3c8b9d4b7b736!}

{!LANG-856bb5d5138f4ae804dd4d74d9c58f85!}

{!LANG-066b2a6db2a57058aac376bdf211e6a5!}

{!LANG-eaf372a2564cd8d868981fd1ea3e7be5!}

{!LANG-be4994f18f414bb84eea56b5297495f5!}

{!LANG-f2255f5c41c39f17be40379e3289a162!}

{!LANG-f375afba1e319dd4c29cb2226fa4325e!}

• {!LANG-5ba7590de48e896b139b2cf182934ef0!}
• {!LANG-0c14f21d29cb4bc2b055883febe52fc3!}
• {!LANG-75f3744244d275c2127ba1d10da41ae6!}

{!LANG-9902b2b2847d40b801c9abc7d1d20295!}

• {!LANG-ccaf33d9230a5f5694ed2c819edc8428!}
• {!LANG-b6bc191f4bdcaf941cff9452082229d4!}

{!LANG-587e482ef99b7308f57048b724946223!}

• {!LANG-c00062f3d2ba106193c930c1532f848d!}
• {!LANG-89c21ccb7e61d4cc831e70c852ead921!}

{!LANG-12c864832ef8aa5bf1b2d3c47b556be7!}

• {!LANG-e2f53f8a94d8bedaeaf3f5f0411773cf!}
• {!LANG-bfe73602732a3115e1523a0544f789c9!}

{!LANG-682894f3a090fe9cc337c75294570e2b!}

{!LANG-a612a351384ec41e3b28c2e2b28ad946!}

{!LANG-68318c15245a343b031dff7dae8a2a20!}

{!LANG-2c54f819db0ea7e5fdb127d2a7b04bdd!}

{!LANG-da75cd3a813085790eb3c95e3d0e4648!}

• {!LANG-c18f65e8db5dc2852973bd601bc226bd!}
• {!LANG-54f8146b30a18eeed81b47ff51f50692!}
• {!LANG-9415dc9b3827ae4b6252be8b06bdf29b!}
• {!LANG-46930fc319a7921e78f056763dda36ce!}

{!LANG-7c7c2596b1f022810ca8bf2effce0f1f!}

{!LANG-7995bdb13acf2e073012e7eafe82ba5c!}

{!LANG-5a523b2c034294368f4febb785de8e3f!}

{!LANG-9f73d656a5c6aae15151b1552dabd3fe!}

{!LANG-c12353eb0d0acfef923c47aba5eb6d86!}

• {!LANG-f14c8b3af6714e530e64033a52ace737!}
• {!LANG-dbdaa16724f2e48a282524ec11e72c83!}
• {!LANG-d9fbc94f8f3cc2489d07a60d0c8cbbfa!}

{!LANG-8b5f48e98c78c8fcb520a541d6bdb471!}

{!LANG-a78e25599ea1c0a01e1ac30878effd00!}

{!LANG-9608be132febade1454da26206b5c8a5!}

{!LANG-4fe38b1d5fe75f31118d8c62cdcba801!}

{!LANG-cc895d65e201f8907c79fc3a76e91e1a!}

• {!LANG-09cbca28e74f9ca6c2b35f717fec5a63!}
• {!LANG-8dbb33f3b73e588d2c8037e06c598e17!}
• {!LANG-739b13098e3a7a70f22cc56bac9f895a!}

{!LANG-f7da1a586f043265a17493e5850ac5f5!}

{!LANG-c3fcbdbc0de76c69cd6958bdb2c13b63!}

{!LANG-8d104a71d38617b45dd6fb29b293c9ec!}

{!LANG-1205d2491d9397521c7a65b9e47d4dfc!}

{!LANG-b3318bb571c60c2ca0d8ea689f21d7fa!}

{!LANG-549cddaf327d8f950dd64f69e7ba06d9!}

• {!LANG-d39ec479f4f5ef0d5d3e83458f83216c!}
• {!LANG-c571081728bd35e247aa72809e673360!}
• {!LANG-d2401b691effd16b456c7d35ce2ea778!}
• {!LANG-cb3c54202cbd313d1bb975e10d87615a!}
• {!LANG-c0b2993db96c3acf9072ef9be426c292!}
• {!LANG-dbcaa4a377f1faf53b13c11ad2aec8c9!}
• {!LANG-e9e24994456f0c9e632860bea4138624!}
• {!LANG-552570245b0c1b96854cf34fd8323ce3!}
• {!LANG-cbd5b781f6b5b68e62ebb6fb5587fe52!}

{!LANG-e810baf52e7dfcda4ce021bf60dafa1b!}

{!LANG-b31ea9b589bf3fcd2fb3197413e8a0d1!}

{!LANG-1f38ffba3fed25fda80d0ef356dbee40!}

{!LANG-88d1aacebb907ba3747e36cca1242941!}

• {!LANG-407ad0ee62155ea029cc53762e991af4!}
• {!LANG-f90eba9bde99c176e412fdf8e123200a!}
• {!LANG-5db170f05ab552848721c8008d754a8c!}
• {!LANG-e917bed0ba366565464b7da5828137eb!}

{!LANG-04b4b9e5e93eb4b01a2798f8bdd6cf02!}

• {!LANG-a44f040628e31352b67d92c3b5b16324!}
• {!LANG-79a6889bb6feb422ab4a310cb2db7eb9!}
• {!LANG-5f611ed6a1cd96a80ad054b66ad2b576!}
• {!LANG-6f799f658354f6c13381c74c9b6de9df!}

{!LANG-2ab8c7a74cd1e6670924224bd751e9b0!}

• {!LANG-c188cbd396f0a6a4c326bf2f75d34a9f!}
• {!LANG-93bfb90907e77b92a376ae1d0aae9785!}
• {!LANG-144d1dbcb2031415b13284eabcdd0520!}
• {!LANG-6d4ff06d2509c3758e68cc56d563e662!}
• {!LANG-a1286fac685251ccdb83ab0f9c0cf11b!}

{!LANG-58e10103b1e17e15b52ad170f454a4ed!}

• {!LANG-6cc5f2bee791bee5f41c942c924160d8!}
• {!LANG-03484410147c80bc7a73245c2e51d448!}
• {!LANG-8119a3de01b4ec9f8fec888c19c15a73!}

{!LANG-aaadda2c36a7b9524ca0a4d98b747c33!}

• {!LANG-2d0a788823c69178d5793b1fa6d1347f!}
• {!LANG-9490d4806d3b7f82536f4865c6c406d5!}
• {!LANG-e4dafafee81c364706d9604307dbe1b6!}
• {!LANG-739c3022773a8281708e7e5dfceb20ae!}

{!LANG-ea939fe946e10fd0729522e58e9c9847!}

{!LANG-164d8c6b5040b314137835f546df6ed5!}

{!LANG-cba184eb7d0ebcd975c0330ab83757ab!}

• {!LANG-4fcab3c8e587983a743f8251b1e7a637!}
• {!LANG-23ff1bdc6b2c157b4e84b90a538d5566!}
• {!LANG-a6f8ae1a5e943ff67797494951a72bf9!}
• {!LANG-31b39d5b71539c9b9053663ec63a0a30!}

{!LANG-c53bda2888acfb4a91bc9ad7df1f6511!}