الأساليب الحديثة لتشخيص وعلاج بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي. بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي (مرض Markiafava-Micheli) مرض PNG

أمراض الدم Catad_tema - مقالات

ICD 10: D61.1 و D61.2 و D61.3 و D61.8 و D61.9

سنة الموافقة (تكرار المراجعة): 2014 (تتم المراجعة كل عامين)

هوية شخصية: KR121

الجمعيات المهنية:

• الجمعية الوطنية لأمراض الدم

وافق

الجمعية الروسية لأمراض الدم

متفق عليه

المجلس العلمي لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي __________201_

معايير الجودة

مستوى الثقة من الأدلة

تدابير التشخيص

اكمل CBC الموسعة

دراسات شكلية وكيميائية خلوية لتحضير نخاع العظم

إجراء دراسة الوراثة الخلوية لخلايا النخاع العظمي

الفحص الصرفي (النسيجي) لتحضير نخاع العظم

تصوير الصدر بالأشعة السينية و / أو التصوير المقطعي للصدر والدماغ

معايير جودة الحدث (الدلالة والمعنى والعملية)

إجراء دراسة مورفولوجية و / أو نسيجية و / أو دراسة خلوية معيارية لإعداد نخاع العظم

تم إجراء العلاج المركب للمناعة (في حالة عدم وجود موانع)

تعريف HLA- كتابة الأشقاء

تم إجراء الاستشارة في مركز الزرع في غضون 3 أشهر من لحظة التأكد من دورة الحراريات

معايير تقييم الجودة المؤقتة

تم إجراء العلاج المثبط للمناعة خلال شهر واحد بعد التأكيد النسيجي و / أو الوراثي الخلوي للتشخيص (في حالة عدم وجود موانع طبية)

تم تقييم المعلمات السريرية والدموية أثناء العلاج مرتين على الأقل في الأسبوع حتى تم تحقيق استجابة دموية كاملة

دراسة شكلية لتحضير نخاع العظم مع تقييم تكون الدم لنخاع العظم بعد الانتهاء من برنامج العلاج

تم إجراء دراسة وراثية خلوية قياسية لتحضير نخاع العظم (دراسة ما لا يقل عن 20 metaphases) و / أو دراسة نخاع العظم بطريقة التهجين الفلوري (في حالة دراسة الوراثة الخلوية غير المعلوماتية لتحديد التشوهات المميزة لمتلازمة خلل التنسج النقوي)

تم تحديد استنساخ بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي بواسطة قياس التدفق الخلوي عالي الحساسية كل 6-12 شهرًا ، وتم تقييم العلامات السريرية والمختبرية لانحلال الدم

دراسة مورفولوجية و / أو نسيجية و / أو دراسة وراثية خلوية قياسية قبل المرحلة التالية من العلاج

تم إجراء دورة متكررة من الجلوبيولين المضاد للخلايا ، وتحديد كتابة HLA (من أجل تحديد وجود متبرعين لنخاع العظم الخفيف ، في حالة عدم وجود استجابة بعد 3-6 أشهر)

قائمة المراجع

1. Kokhno A.V.، Pimenova MA، Parovichnikova E.N.، Domracheva E.V. S.V.G. الكشف عن تشوهات النمط النووي الكامنة في متلازمة خلل التنسج النقوي. / S. V. G.Kokhno A. V.، Pimenova M. A.، Parovichnikova E. N.، Domracheva E. V. // Hematology and Transfusiology - 2014. - V. 59 - No. 1-25-25 p.

1. Kulagin A.D. فقر الدم اللاتنسجي / Kulagin AD. / ed. ك. ليسوكوف آي. - نوفوسيبيرسك: ناوكا ، 2008. العدد. العلم.
2. Mikhailova E.A. بروتوكول العلاج الآلي للمرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي: العلاج المثبط للمناعة / المثبّت. VG Savchenko. موسكو: الممارسة ، 2012. - 135-150 ص.
3. Afable M.G. تطور نسيلي في فقر الدم اللاتنسجي. / M. G. Afable، R. V Tiu، J. P. Maciejewski // Hematology Am. Soc. هيماتول. تعليم. برنامج - 2011. - ت 2011 - 90-5 ص.
4. Bacigalupo A. استراتيجيات العلاج للمرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي الشديد. / A. Bacigalupo // زرع نخاع العظم. - 2008. - ت 42 ملحق 1 - رقم SUPPL.1 - S42 - S44s.
5. Borowitz M.J. مبادئ توجيهية لتشخيص ورصد بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي واضطرابات ذات صلة عن طريق قياس التدفق الخلوي. / M. J. Borowitz، F. E. Craig، J. A. Digiuseppe، A. J. Illingworth، W. Rosse، D. R. Sutherland، C. T. Wittwer، S. J. Richards // Cytometry B. Clin. سيتوم. - 2010. - ت 78 - رقم 4 - 211-30s.
6. Kulagin A. القيمة التنبؤية لوجود استنساخ الهيموغلوبين الليلي الانتيابي في مرضى فقر الدم اللاتنسجي الذين يعالجون بالاكتئاب المناعي المشترك: نتائج دراسة مستقبلية ذات مركزين / A. Kulagin ، I. Lisukov ، M. Ivanova ، I. Golubovskaya ، I. Kruchkova ، S. بوندارينكو ، فافيلوف ، ن. ستانتشيفا ، إ. بابينكو ، أ. سيبول ، ن. برونكينا ، ف. كوزلوف ، ب. أفاناسييف // Br. جيه. هيماتول. - 2014. - ت 164 - رقم 4 - 546-554 ثانية.
7. مارش جي سي دبليو المبادئ التوجيهية لتشخيص وإدارة فقر الدم اللاتنسجي / JCW Marsh ، SE Ball ، J. Cavenagh ، P. Darbyshire ، I. Dokal ، EC Gordon-Smith ، J. Keidan ، A. Laurie ، A. Martin ، J. Mercieca ، SB كيليك ، ر. ستيوارت ، جال ين // Br. J. Haematol. - 2009. - ت 147 - رقم 1-43-70.
8. مارش جي سي دبليو المبادئ التوجيهية لتشخيص وإدارة فقر الدم اللاتنسجي. / JCW Marsh، SE Ball، J. Cavenagh، P. Darbyshire، I. Dokal، EC Gordon-Smith، J. Keidan، A. Laurie، A. Martin، J. Mercieca، SB Killick، R. Stewart، JAL Yin / / Br. J. Haematol. - 2009. - ت 147 - رقم 1-43-70.
9. مارش جي سي دبليو إدارة مريض فقر الدم اللاتنسجي الحرون: ما هي الخيارات؟ J. C. W. Marsh ، A. G. Kulasekararaj - 2014. - T. 122 - 3561–3567 p.
10. Scheinberg P. الحصان الجلوبيولين المضاد للخلايا كعلاج للإنقاذ بعد الجلوبيولين المضاد للخلايا الأرانب لفقر الدم اللاتنسجي الشديد / P. Scheinberg، D. Townsley، B. Dumitriu، P. Scheinberg، B. Weinstein، O. Rios، CO Wu، NS Young // Am ... هيماتول. - 2014. - ت 89 - رقم 5 - 467-469 ثانية.
11. Scininberg P. كيف أعالج فقر الدم اللاتنسجي المكتسب. / P. Scheinberg، N. S. Young // Blood - 2012. - T. 120 - No. 6 - 1185–96s.
12. Young NS. وبائيات فقر الدم اللاتنسجي // فشل نخاع العظم. Syndr. - 1-46 ع.
13. Young NS. مشكلة الاستنساخ في فقر الدم اللاتنسجي: لغز داميشيك ، مكرر // الدم. - 1992. - 79. - رقم 6. - 1385-1392s.
14. Young NS. آليات الفسيولوجيا المرضية في فقر الدم اللاتنسجي المكتسب. // أمراض الدم صباحا. Soc. هيماتول. تعليم. برنامج. - 2006. - 72-77 ص.
15. Young NS. علاقة فقر الدم اللاتنسجي و PNH. // Int. هيماتول. - 2002. - T. 76 ملحق 2 - 168-172s.
16. Zeng Y. الفسيولوجيا المرضية المعقدة لفقر الدم اللاتنسجي المكتسب. / Y. Zeng، E. Katsanis // Clin. إكسب. Immunol. - 2015. - ت. 180 - رقم 3-361-70.
17. Vinogradova M.A. مضاعفات معدية في المرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي / Vinogradova M.A. - موسكو: أطروحة لدرجة مرشح العلوم الطبية / مؤسسة الدولة "مركز أبحاث أمراض الدم التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية" ، 2009.

الملحق A1. تكوين الفريق العامل

Voitsekhovsky V.V.طبيب بلاغوفيشتشينسك

Vopilina N.A. مستشفى GBUZ "Tambov الإقليمي السريري سمي بعد في دي بابينكو "، تامبوف

جابونوفا تي.في. دكتوراه ، نائب المدير العام لمؤسسة ميزانية الدولة الفيدرالية مركز أبحاث الدم بوزارة الصحة الروسية ، موسكو

Golubeva ME... "مركز أمراض الدم سيتي" في MBUZ "GKP رقم 5" ، بيرم

كابورسكايا ت. مرشح العلوم الطبية ، رئيس قسم أمراض الدم ، مستشفى إيركوتسك الإقليمي الطبي ، إيركوتسك ، وسام شارة الشرف ،

جي كلاسوفا دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ ، رئيس المختبر العلمي والسريري لعلم الأحياء الدقيقة التابع لمؤسسة ميزانية الدولة الفيدرالية مركز أبحاث أمراض الدم التابع لوزارة الصحة الروسية ، موسكو ،

كونستانتينوفا ت. رئيس قسم أمراض الدم ، مركز SBUZ SO الإقليمي لأمراض الدم ، مستشفى Sverdlovsk الإقليمي السريري رقم 1 ، يكاترينبورغ ،

كولاجين أ. دكتور في العلوم الطبية ، نائب كبير الأطباء لعيادة جامعة سانت بطرسبرغ الطبية الحكومية أكاد. IP بافلوفا "من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، معهد أبحاث سانت بطرسبرغ لأمراض الدم وزراعة الأطفال على اسم ن. RM Gorbacheva ،

Lapin V.A. دكتوراه ، رئيس قسم أمراض الدم ، مستشفى GBUZ YaO الإقليمي السريري ، ياروسلافل

Mikhailova E.A. دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، باحث رئيسي في قسم العلاج الكيميائي لداء الكريات الدموي والاكتئاب من تكون الدم ، مؤسسة ميزانية الدولة الفيدرالية مركز أبحاث أمراض الدم التابع لوزارة الصحة الروسية ، موسكو ،

Parovichnikova E.N. دكتوراه في العلوم الطبية ، رئيس القسم العلمي والسريري للعلاج الكيميائي لداء الكريات الدموي ، والاكتئاب المكون للدم وزرع نخاع العظام ، مركز ميزانية الدولة الفيدرالية للميزانيات ، وزارة الصحة الروسية ، موسكو ،

Ploskikh M.A. GBUZ PK "مستشفى بيرم الإقليمي السريري" ، بيرم

سافشينكو ف. أكاديمي ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، المدير العام لمركز ميزانية الدولة الفيدرالية لعلم الدم التابع لوزارة الصحة في روسيا ، موسكو ،

Samoilova O.S. مرشح للعلوم الطبية ، رئيس قسم أمراض الدم ، مؤسسة الرعاية الصحية لميزانية الدولة في منطقة نيجني نوفغورود ، مستشفى نيجني نوفغورود السريري الإقليمي الذي يحمل اسمًا ن. سيماشكو ، نيجني نوفغورود ،

سكريبكينا إن إسطبيب أمراض الدم GAUZ JSC "مستشفى عور الإقليمي الطبي"، بلاغوفيشتشينسك ،

تيكونوفا تي. OGBUZ "مستشفى بيلغورود الإقليمي السريري للقديس يواساف" ، بيلغورود

Troitskaya V.V. مرشح للعلوم الطبية ، رئيس القسم العلمي والسريري للعلاج الكيميائي لداء الكريات الدموي والاكتئاب الدموي ، مؤسسة ميزانية الدولة الفيدرالية مركز أبحاث أمراض الدم التابع لوزارة الصحة الروسية ، موسكو ،

Ustinova E.N.دكتوراه ، باحث ، قسم العلاج الكيميائي لداء الكريات الدموي وانخفاضات تكون الدم ، مؤسسة ميزانية الدولة الفيدرالية مركز أبحاث الدم لوزارة الصحة الروسية ، موسكو ،

Chagorova T.V. GBUZ "المستوصف الإقليمي للأورام" ، بينزا

المتخصصين في أمراض الدم.

أخصائيو الأورام.

معالجون متخصصون

منهجية جمع الأدلة

الأساليب المستخدمة لجمع / انتقاء الأدلة: البحث في قواعد البيانات الإلكترونية.

وصف الأساليب المستخدمة في جمع / انتقاء الأدلة: قاعدة الأدلة للتوصيات هي المنشورات المدرجة في مكتبة كوكرين وقواعد بيانات EMBASE و MEDLINE. كان عمق البحث 10 سنوات.

الأساليب المستخدمة لتقييم جودة وقوة الأدلة:

توافق آراء الخبراء ؛

الأساليب المستخدمة لتحليل الأدلة:

مراجعات منهجية مع جداول الأدلة.

وصف الأساليب المستخدمة لتحليل الأدلة:

عند اختيار المنشورات كمصادر محتملة للأدلة ، يتم فحص المنهجية المستخدمة في كل دراسة للتأكد من صحتها. تؤثر نتائج الدراسة على مستوى الأدلة المنسوبة إلى المنشور ، مما يؤثر بدوره على قوة التوصيات الناشئة عنه.

تعتمد الدراسة المنهجية على العديد من الأسئلة الرئيسية التي تركز على سمات تصميم الدراسة التي لها تأثير كبير على صحة النتائج والاستنتاجات.

يمكن أن يؤثر العامل الذاتي بلا شك على عملية التقييم. لتقليل الأخطاء المحتملة ، تم تقييم كل دراسة بشكل مستقل ، أي عضوان مستقلان على الأقل في مجموعة العمل. تمت مناقشة أي اختلافات في التقييمات بالفعل من قبل المجموعة بأكملها ككل. إذا كان من المستحيل التوصل إلى توافق في الآراء ، فقد شارك خبير مستقل.

جداول الأدلة:

قام أعضاء الفريق العامل باستكمال جداول الأدلة.

الأساليب المستخدمة في صياغة التوصيات:

توافق آراء الخبراء.

مؤشرات الممارسة الجيدة (نقاط Pgastic الجيدة - GPPs):

تحليل إقتصادي:

لم يتم إجراء تحليل للتكاليف ولم يتم تحليل المنشورات المتعلقة باقتصاديات الدواء.

مراجعة الأقران الخارجية ؛

مراجعة الأقران الداخلية.

وقد تمت مراجعة هذه المبادئ التوجيهية في مسودات النسخ ، وقد طُلب منها التعليق بشكل أساسي على مدى فهم تفسير الأدلة التي تستند إليها المبادئ التوجيهية.

تم تلقي التعليقات من أطباء الرعاية الأولية ومعالجي المناطق فيما يتعلق بوضوح عرض التوصيات وتقييمهم لأهمية التوصيات كأداة عمل في الممارسة اليومية.

كما تم إرسال المسودة إلى مراجع غير طبي للتعليق عليها من منظور المريض.

بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي ، والمعروفة أيضًا باسم مرض ستروبنغ-ماركيافافا ، مرض ماركيافافا-ميكيلي ، هو مرض نادر ، أمراض دم تقدمية تهدد حياة المريض. وهو أحد أنواع فقر الدم الانحلالي المكتسب الناجم عن الاضطرابات في بنية أغشية كريات الدم الحمراء. الخلايا المعيبة عرضة للتسوس المبكر (انحلال الدم) داخل الأوعية. المرض وراثي بطبيعته ، لكنه لا يعتبر موروثًا.

تكرار حدوث حالتين لكل مليون شخص. الإصابة هي 1.3 حالة لكل مليون شخص خلال العام. يتجلى بشكل رئيسي في الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 25 و 45 عامًا ، ولم يتم تحديد اعتماد الإصابة على الجنس والعرق. هناك حالات معزولة للمرض لدى الأطفال والمراهقين.

هام: متوسط \u200b\u200bعمر الكشف عن المرض هو 35 سنة.

أسباب المرض

أسباب وعوامل الخطر لتطور المرض غير معروفة. تم العثور على علم الأمراض نتيجة لطفرة في جين PIG-A الموجود في الذراع القصيرة للكروموسوم X. لم يثبت العامل المطفر بعد. في 30٪ من حالات حدوث هيموغلوبين الدم الانتيابي الليلي ، هناك صلة بمرض دم آخر - فقر الدم اللاتنسجي.

يحدث تكوين وتطوير ونضوج خلايا الدم (تكون الدم) في نخاع العظم الأحمر. تتكون جميع خلايا الدم المتخصصة من الخلايا الجذعية غير المتخصصة التي تحتفظ بالقدرة على الانقسام. يتم إطلاق خلايا الدم الناضجة التي تشكلت نتيجة للانقسامات والتحولات المتتالية في مجرى الدم.

يحدث تطور PNH بسبب طفرة جين PIG-A حتى في خلية واحدة. يغير التلف الجيني أيضًا نشاط الخلايا في الحفاظ على حجم نخاع العظام ، وتتكاثر الخلايا الطافرة بشكل أكثر نشاطًا من الخلايا العادية. في الأنسجة المكونة للدم ، يتم تشكيل مجموعة من الخلايا التي تنتج خلايا الدم المعيبة بسرعة. في هذه الحالة ، لا ينتمي الاستنساخ المتحول إلى تكوينات خبيثة ويمكن أن يختفي تلقائيًا. يحدث الاستبدال الأكثر نشاطًا لخلايا نخاع العظام الطبيعية بالخلايا الطافرة في عمليات استعادة أنسجة نخاع العظم بعد الآفات الكبيرة التي تسببها ، على وجه الخصوص ، فقر الدم اللاتنسجي.

يؤدي تلف جين PIG-A إلى ضعف تخليق بروتينات الإشارات التي تحمي خلايا الجسم من تأثيرات النظام المكمل. نظام مكمل - بروتينات محددة في بلازما الدم توفر حماية مناعية عامة. ترتبط هذه البروتينات بالكريات الحمراء التالفة وتذوبها ، ويمتزج الهيموغلوبين الذي تم إطلاقه مع بلازما الدم.

تصنيف

استنادًا إلى البيانات المتاحة حول أسباب وخصائص التغيرات المرضية ، تتميز عدة أشكال من بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي:

1. عيادة.
2. كلاسيك.
3. المرتبطة باضطرابات تكون الدم.

غالبًا ما يسبق الشكل تحت السريري للمرض فقر الدم اللاتنسجي. لا توجد مظاهر سريرية لعلم الأمراض ، ومع ذلك ، يتم الكشف عن وجود عدد صغير من خلايا الدم المعيبة فقط خلال الاختبارات المعملية.

في ملاحظة. هناك رأي مفاده أن PNH هو مرض أكثر تعقيدًا ، والمرحلة الأولى منها هي فقر الدم اللاتنسجي.

يستمر الشكل الكلاسيكي بمظاهر الأعراض النموذجية ، في دم المريض هناك مجموعات من كريات الدم الحمراء المعيبة ، والصفائح الدموية وبعض أنواع الكريات البيض. تؤكد طرق البحث المختبرية التدمير داخل الأوعية للخلايا المعدلة بشكل مرضي ، ولم يتم الكشف عن الاضطرابات المكونة للدم.

بعد الأمراض المنقولة التي تؤدي إلى عدم كفاية تكون الدم ، يتطور الشكل الثالث لعلم الأمراض. تتطور الصورة السريرية الواضحة والتحلل داخل الأوعية الدموية للخلايا الحمراء على خلفية آفات نخاع العظام.

هناك أيضًا تصنيف بديل ، حيث يوجد:

1. PNH نفسه ، مجهول السبب.
2. النامية كمتلازمة مصاحبة في أمراض أخرى.
3. تتطور نتيجة نقص تنسج النخاع العظمي.

لا ترتبط شدة مسار المرض في حالات مختلفة دائمًا بعدد كريات الدم الحمراء المعيبة. تم وصف كلتا حالتين من الدورة السريرية مع محتوى الخلايا المعدلة التي تقترب من 90 ٪ والحالات الشديدة للغاية مع استبدال 10 ٪ من السكان العاديين.

تطور المرض

في الوقت الحالي ، من المعروف أنه في دم المرضى الذين يعانون من بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي ، يمكن أن تكون هناك ثلاثة أنواع من كريات الدم الحمراء ذات حساسية مختلفة للتدمير من قبل النظام التكميلي في الدم. بالإضافة إلى الخلايا الطبيعية ، تنتشر كريات الدم الحمراء في مجرى الدم ، وتكون حساسيتها أعلى عدة مرات من المعتاد. في دم المرضى الذين تم تشخيصهم بمرض Markiafava-Micheli ، تم العثور على خلايا كانت حساسيتها للمكملات 3-5 و 15-25 مرة أعلى من المعتاد.

تؤثر التغيرات المرضية أيضًا على خلايا الدم الأخرى ، أي الصفائح الدموية والخلايا المحببة. في خضم المرض ، يعاني المرضى من قلة الكريات الشاملة - وهو محتوى غير كاف لخلايا الدم من أنواع مختلفة.

تعتمد شدة المرض على النسبة بين تعداد خلايا الدم السليمة والمعيبة. يتم تحقيق الحد الأقصى لمحتوى كريات الدم الحمراء شديدة الحساسية لانحلال الدم المعتمد على المكمل في غضون 2-3 سنوات من لحظة الطفرة. في هذا الوقت ، تظهر الأعراض النموذجية الأولى للمرض.

عادة ما يتطور علم الأمراض تدريجيًا ، نادرًا ما يلاحظ ظهور أزمة حادة. تتجلى التفاقم على خلفية الحيض ، والإجهاد الشديد ، والأمراض الفيروسية الحادة ، والجراحة ، والعلاج بعقاقير معينة (على وجه الخصوص ، تلك التي تحتوي على الحديد). في بعض الأحيان يتفاقم المرض باستخدام بعض الأطعمة أو بدون سبب واضح.

هناك أدلة على مظاهر مرض Markiafava-Mikeli بسبب الإشعاع.

يحدث انحلال خلايا الدم بدرجة أو بأخرى في المرضى الذين يعانون من بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي. تتخلل فترات الدورة المعتدلة أزمات انحلالية ، وتدميرًا كبيرًا لخلايا الدم الحمراء ، مما يؤدي إلى تدهور حاد في حالة المريض.

خارج الأزمة ، يشعر المرضى بالقلق من مظاهر نقص الأكسجة العام المعتدل ، مثل ضيق التنفس ، ونوبات عدم انتظام ضربات القلب ، والضعف العام ، وممارسة التحمل تزداد سوءًا. خلال الأزمة ، يظهر ألم في البطن ، موضعيًا بشكل رئيسي في السرة ، في أسفل الظهر. يتحول البول إلى اللون الأسود ، الجزء الأكثر قتامة في الصباح. لم يتم تحديد أسباب هذه الظاهرة نهائياً. مع PNH ، يتطور الباستا طفيفة في الوجه ، صفرة الجلد والصلبة ملحوظة.

في ملاحظة! من الأعراض النموذجية للمرض تلطيخ البول. في حوالي نصف الحالات المعروفة ، لا يظهر المرض.

في الفترات الفاصلة بين الأزمات ، قد يعاني المرضى من:

• فقر دم؛
• الميل إلى تجلط الدم.
• تضخم الكبد.
• مظاهر ضمور عضلة القلب.
• الميل إلى التهاب من أصل معدي.

عندما يتم تدمير خلايا الدم ، يتم إطلاق المواد التي تزيد من التخثر ، مما يسبب تجلط الدم. من الممكن تكوين جلطات دموية في أوعية الكبد والكلى ، كما تتأثر الأوعية التاجية والدماغية ، مما قد يؤدي إلى الوفاة. التخثر الموضعي في أوعية الكبد يؤدي إلى زيادة حجم العضو. تنطوي اضطرابات تدفق الدم داخل الكبد على تغيرات تنكسية في الأنسجة. عندما يتم حظر نظام الوريد البابي أو الأوردة الطحالية ، يتطور تضخم الطحال. تترافق اضطرابات استقلاب النيتروجين مع ضعف وظائف العضلات الملساء ، ويشكو بعض المرضى من صعوبة البلع ، وتشنجات المريء ، وخلل الانتصاب ممكن عند الرجال.

مهم! تؤثر مضاعفات الجلطة في PNH بشكل رئيسي على الأوردة ؛ نادرًا ما تكون الجلطة الشريانية.

فيديو - بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي

آليات تطوير مضاعفات PNH

تتجلى الأزمة الانحلالية في الأعراض التالية:

• آلام في البطن الحادة الناجمة عن تجلط الدم المتعدد في الأوردة المساريقية الصغيرة ؛
• زيادة الصفرة.
• آلام أسفل الظهر؛
• خفض ضغط الدم
• زيادة درجة حرارة الجسم.
• تلطيخ البول أسود أو بني داكن

في حالات نادرة ، تتطور "الكلية الانحلالية" ، وهو شكل عابر محدد من الفشل الكلوي ، مصحوبًا بفقر الدم الحاد. بسبب انتهاك وظيفة الإخراج ، تتراكم المركبات العضوية المحتوية على النيتروجين في الدم ، وهي المنتجات النهائية لانهيار البروتين ، وتتطور آزوتيمية الدم. بعد مغادرة المريض للأزمة ، يتم استعادة محتوى الكريات في الدم تدريجيًا ، وتتلاشى الصفرة ومظاهر فقر الدم جزئيًا.

إن أكثر أشكال المرض شيوعًا هو الأزمة ، التي تتخللها فترات مرضية مستقرة. في بعض المرضى ، تكون الفترات الفاصلة بين الأزمات قصيرة جدًا وغير كافية لاستعادة تكوين الدم. يعاني هؤلاء المرضى من فقر الدم المستمر. هناك أيضًا نوع مختلف من الدورة مع بداية حادة وأزمات متكررة. بمرور الوقت ، تصبح الأزمات أقل تواترا. في الحالات الشديدة بشكل خاص ، يكون الموت ممكنًا ، مما يؤدي إلى الفشل الكلوي الحاد أو تجلط الأوعية الدموية التي تغذي القلب أو الدماغ.

مهم! لم تكن هناك أنماط نهارية في تطور الأزمات الانحلالية.

في حالات نادرة ، يمكن أن يكون للمرض مسار هادئ طويل ، يتم وصف حالات التعافي المعزولة.

التشخيص

في المراحل الأولى من المرض ، يكون التشخيص صعبًا بسبب ظهور أعراض متباينة غير محددة. يستغرق الأمر أحيانًا عدة أشهر من المتابعة لإجراء التشخيص. تظهر الأعراض الكلاسيكية - تلطيخًا محددًا للبول - أثناء الأزمات وليس في جميع المرضى. أسباب الشك في مرض ماركيافا ميشيل:

• نقص الحديد في المسببات غير المعروفة ؛
• تجلط الدم والصداع ونوبات الألم في أسفل الظهر والبطن دون سبب واضح ؛
• فقر الدم الانحلالي من أصل غير مبرر ؛
• ذوبان خلايا الدم ، يرافقه قلة الكريات الشاملة.
• مضاعفات انحلال الدم المرتبطة بنقل الدم المتبرع الطازج.

في عملية التشخيص ، من المهم إثبات حقيقة الانهيار المزمن داخل الأوعية الدموية في كريات الدم الحمراء وتحديد العلامات المصلية المحددة لـ PNH.

في مجمع الدراسات ، في حالة الشك في بيلة الهيموغلوبين الانتيابي الليلية ، بالإضافة إلى اختبارات البول والدم العامة ، يتم إجراء ما يلي:

• تحديد محتوى الهيموجلوبين والهابتوجلوبين في الدم ؛
• التنميط المناعي عن طريق قياس التدفق الخلوي لتحديد مجموعات الخلايا المعيبة ؛
• الاختبارات المصلية ، على وجه الخصوص ، اختبار كومبس.

مطلوب التشخيص التفريقي مع بيلة الهيموغلوبين وفقر الدم من مسببات مختلفة ، على وجه الخصوص ، ينبغي استبعاد فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي. الأعراض الشائعة هي فقر الدم والصفار وزيادة البيليروبين في الدم. لا يلاحظ تضخم الكبد و / أو الطحال في جميع المرضى

علامات	انحلالي المناعة الذاتية فقر دم	APG
اختبار كومبس	+	-
زيادة المحتوى المجاني الهيموجلوبين في بلازما الدم	-	+
اختبار هارتمان (السكروز)	-	+
اختبار هيم (الحمضي)	-	+
Hemosiderin في البول	-	+
تجلط الدم	±	+
تضخم الكبد	±	±
تضخم الطحال	±	±

نتائج اختبار هارتمان وهيم مخصصة لـ PNH وهي أهم ميزات التشخيص.

علاج او معاملة

يتم التخفيف من أزمة انحلال الدم عن طريق عمليات نقل متكررة لكتلة كرات الدم الحمراء ، أو إذابة أو غسلها مسبقًا عدة مرات. يعتقد أن هناك حاجة إلى 5 عمليات نقل على الأقل لتحقيق نتيجة دائمة ، ومع ذلك ، قد يختلف عدد عمليات نقل الدم عن المتوسط \u200b\u200bويتم تحديده من خلال شدة حالة المريض.

انتباه! لا يمكن نقل الدم دون التحضير الأولي لهؤلاء المرضى. يؤدي نقل الدم المتبرع به إلى تفاقم مسار الأزمة.

من أجل القضاء على أعراض انحلال الدم ، يمكن وصف المرضى Nerobol ، ولكن بعد التوقف عن الدواء ، يمكن الانتكاسات.

بالإضافة إلى ذلك ، يتم وصف أدوية حمض الفوليك والحديد والكبد. مع تطور الجلطة ، يتم استخدام مضادات التخثر المباشرة والهيبارين.

في حالات نادرة للغاية ، يظهر على المريض استئصال الطحال - إزالة الطحال.

جميع هذه التدابير داعمة ، فهي تسهل حالة المريض ، ولكنها لا تقضي على خلايا الخلية الطافرة.

0

بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي هي اضطراب دم نادر ومكتسب يهدد الحياة. يتسبب علم الأمراض في تدمير خلايا الدم الحمراء - كريات الدم الحمراء. يطلق الأطباء على هذه العملية انحلال الدم ، ويميز مصطلح "فقر الدم الانحلالي" المرض تمامًا. اسم آخر لمثل هذا فقر الدم هو مرض Markiafava-Micheli ، بعد أسماء العلماء الذين وصفوا علم الأمراض بالتفصيل.

أسباب وجوهر المرض

بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي غير شائعة - عادة 1-2 حالة لكل مليون شخص في السكان. إنه مرض بين الشباب نسبيا ، متوسط \u200b\u200bعمر التشخيص هو 35-40 سنة. إن ظهور مرض Marciafava-Miqueli في الطفولة والمراهقة أمر نادر الحدوث.

السبب الرئيسي للمرض هو طفرة في جين واحد للخلايا الجذعية يسمى PIG-A.يقع هذا الجين على الكروموسوم X لخلايا النخاع العظمي. لا تزال الأسباب الدقيقة والعوامل الطفرية لهذا المرض غير معروفة. يرتبط حدوث بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي ارتباطًا وثيقًا بفقر الدم اللاتنسجي. وقد ثبت إحصائيًا أن 30 ٪ من حالات مرض Markiafava-Micheli التي تم تحديدها هي نتيجة لفقر الدم اللاتنسجي.

تسمى عملية تكوين خلايا الدم بتكون الدم. تتشكل خلايا الدم الحمراء وخلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية في نخاع العظام ، وهي مادة إسفنجية خاصة تقع في وسط بعض الهياكل العظمية في الجسم. إن السلائف لجميع العناصر الخلوية في الدم هي الخلايا الجذعية ، مع التقسيم التدريجي الذي تتشكل فيه عناصر الدم الجديدة. بعد المرور عبر جميع عمليات النضج والتشكيل ، تدخل العناصر المشكلة إلى مجرى الدم وتبدأ في أداء وظائفها.

لتطوير مرض Markiafava-Mikeli ، يكفي تحور جين PIG-A المذكور في خلية جذعية واحدة. تنقسم الخلية السلف غير الطبيعية باستمرار و "تستنسخ" نفسها. لذلك يصبح السكان بالكامل تغيروا بشكل مرضي. تنضج خلايا الدم الحمراء المعيبة وتتشكل وتدخل إلى مجرى الدم.

يكمن جوهر التغييرات في عدم وجود بروتينات خاصة على غشاء كريات الدم الحمراء المسؤولة عن حماية الخلية من جهاز المناعة الخاص بها - الجهاز التكميلي. النظام المكمل عبارة عن مجموعة من بروتينات البلازما التي تحمي الجسم من العوامل المعدية المختلفة. عادة ، تكون جميع خلايا الجسم محمية من بروتيناتها المناعية. مع بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي ، هذه الحماية غائبة. هذا يؤدي إلى تدمير أو انحلال الدم في كريات الدم الحمراء وإطلاق الهيموغلوبين الحر في الدم.

المظاهر والأعراض السريرية

نظرًا لتنوع المظاهر السريرية ، يمكن تشخيص بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي في بعض الأحيان بشكل موثوق فقط بعد عدة أشهر من البحث التشخيصي. والحقيقة هي أن الأعراض الكلاسيكية - إفراز البول البني الداكن (بيلة الهيموغلوبين) تحدث فقط في 50 ٪ من المرضى. إن وجود الهيموجلوبين في أجزاء الصباح من البول أمر كلاسيكي ؛ خلال النهار ، عادة ما يضيء.

يرتبط إفراز الهيموجلوبين في البول بدقة كبيرة لخلايا الدم الحمراء. يطلق الأطباء على هذا الشرط أزمة انحلال الدم. يمكن أن يسببه مرض معد أو الإفراط في الشرب أو النشاط البدني أو المواقف العصيبة.

مصطلح بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي نشأ من الاعتقاد بأن انحلال الدم وتفعيل النظام التكميلي يتم تشغيله عن طريق الحماض التنفسي أثناء النوم. تم دحض هذه النظرية في وقت لاحق. تحدث أزمات انحلال الدم في أي وقت من اليوم ، ولكن تراكم وتركيز البول في المثانة أثناء الليل يؤدي إلى تغيرات محددة في اللون.

الجوانب السريرية الرئيسية من بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي:

1. فقر الدم الانحلالي - انخفاض في عدد خلايا الدم الحمراء والهيموجلوبين بسبب انحلال الدم. ويرافق الأزمات الانحلالية ضعف ودوار وامض "ذباب" أمام العينين. لا ترتبط الحالة العامة في المراحل الأولية بمستوى الهيموجلوبين.
2. تجلط الدم هو السبب الرئيسي لوفاة المرضى الذين يعانون من مرض Markiafava-Mikeli. الجلطة الشريانية أقل شيوعًا بكثير. تتأثر الأوردة الكبدية ، المساريقية والدماغية. تعتمد الأعراض السريرية المحددة على الأوردة المعنية. تحدث متلازمة بود تشياري مع تجلط الأوردة الكبدية ، وحصار الأوعية الدماغية له أعراض عصبية. تشير المراجعة العلمية لبيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي ، المنشورة في عام 2015 ، إلى أن حصار الأوعية الكبدية يظهر في أغلب الأحيان عند النساء. تتجلى الجلطة الوريدية الجلدية في العقد الحمراء المؤلمة التي ترتفع فوق سطح الجلد. هذه البؤر تلتقط مساحات شاسعة ، على سبيل المثال ، جلد الظهر بالكامل.
3. نقص تكوين الدم - انخفاض في عدد خلايا الدم الحمراء وخلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية في الدم المحيطي. يجعل قلة الكريات الشاملة هذا الشخص عرضة للعدوى بسبب انخفاض عدد خلايا الدم البيضاء. قلة الصفيحات تؤدي إلى زيادة النزيف.

الهيموغلوبين الذي تم إطلاقه بعد تدمير خلايا الدم الحمراء يخضع للانقسام. ونتيجة لذلك ، يدخل منتج التحلل ، هابتوغلوبين ، إلى مجرى الدم ، وتصبح جزيئات الهيموغلوبين حرة. ترتبط هذه الجزيئات الحرة بشكل لا رجعة فيه بجزيئات أكسيد النيتروجين (NO) ، وبالتالي تقليل عددها. NO مسؤول عن قوة العضلات الملساء. يسبب نقصه الأعراض التالية:

• ألم المعدة؛
• الصداع؛
• تشنجات المريء واضطرابات البلع.
• الضعف الجنسي لدى الرجال.

يؤدي إفراز الهيموجلوبين في البول إلى ضعف وظائف الكلى. يتطور الفشل الكلوي تدريجياً ، مما يتطلب العلاج البديل.

التدابير التشخيصية والعلاجية

في المراحل الأولية ، من الصعب جدًا تشخيص مرض Markiafava-Mikeli بسبب الأعراض السريرية المتنوعة والشكاوى المتفرقة من المرضى. يؤدي ظهور التغييرات المميزة في لون البول ، كقاعدة عامة ، إلى توجيه البحث التشخيصي في الاتجاه الصحيح.

الاختبارات التشخيصية الرئيسية المستخدمة لبيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي الانتيابي:

1. تعداد الدم الكامل - لتحديد عدد كريات الدم الحمراء والكريات البيض والصفائح الدموية.
2. اختبار كومبس هو تحليل يسمح لك بتحديد وجود الأجسام المضادة على سطح خلايا الدم الحمراء ، وكذلك الأجسام المضادة المتداولة في الدم.
3. قياس التدفق الخلوي - يسمح بالتنميط المناعي ، أي تحديد وجود بروتين على سطح أغشية خلايا الدم الحمراء.
4. قياس مستويات الهيموجلوبين والهبتوجلوبين في الدم.
5. تحليل البول العام.

يسمح لك نهج التشخيص المتكامل بتحديد مرض Stryubing-Markiafava في الوقت المناسب وبدء العلاج قبل ظهور مضاعفات الجلطات. يمكن علاج بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي مع المجموعات التالية من الأدوية:

1. هرمونات الستيرويد (بريدنيزولون ، ديكساميثازون) تمنع الجهاز المناعي ، وبالتالي توقف تدمير خلايا الدم الحمراء بواسطة بروتينات النظام المكمل.
2. للخلايا (Eculizumab) تأثير مماثل. يقمع الاستجابة المناعية وتحييد علامات بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي.
3. في بعض الأحيان ، يحتاج المرضى إلى عمليات نقل لأخصائيي الدم الذين تم اختيارهم خصيصًا لغسيل الدم ، لتصحيح مستويات الهيموجلوبين.
4. العلاج بالصيانة في شكل مستحضرات الحديد وحمض الفوليك.

العلاج الموصوف لبيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي لا يمكن أن يخفف المريض من المرض ، ولكنه يخفف الأعراض فقط. الخيار العلاجي الحقيقي هو زرع نخاع العظم. هذا الإجراء يحل محل مجموعة الخلايا الجذعية غير الطبيعية تمامًا ، ويشفى المرض.

من المحتمل أن يكون المرض الموصوف في المقالة مهددًا للحياة بدون علاج مناسب. يمكن أن تكون لمضاعفات الجلطة والفشل الكلوي عواقب وخيمة على الحياة والصحة. يمكن للعلاج الذي بدأ في الوقت المناسب أن يوقف تطور المرض ويطيل عمر المريض بالكامل.

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية بوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2015

بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي [Markaafava-mikeli] (D59.5)

علم أمراض الدم

معلومات عامة

وصف قصير

موصى به
نصيحة إختصاصية
RSE في RVP "المركز الجمهوري
التنمية الصحية "
وزارة الصحة
والتنمية الاجتماعية
جمهورية كازاخستان
بتاريخ 9 يوليو 2015
البروتوكول رقم 6

تصنيف

التصنيف السريري:

هناك 3 أشكال رئيسية من PNG.
1. الشكل الكلاسيكيتتميز بعلامات سريرية ومخبرية لانحلال الدم داخل الأوعية الدموية دون وجود علامات على أمراض أخرى مرتبطة بفشل نخاع العظم (فقر الدم اللاتنسجي (AA) ، ومتلازمة خلل التنسج النقوي (MDS) ، والتليف النقوي مجهول السبب).
2. تم تشخيص PNH في المرضى الذين يعانون من AA (AA / PNG) ،MDS (MDS / APG)ونادراً للغاية مع التليف النقوي (التليف النقوي مجهول السبب / PNH) ،عندما يكون لهذه الأمراض علامات سريرية و / أو معملية لانحلال الدم داخل الأوعية ، ويتم تحديد استنساخ الخلية مع النمط الظاهري PNH في الدم المحيطي.
3. الشكل تحت الإكلينيكيالأمراض ( AA / cPNG ، MDS / cPNG ، التليف النقوي مجهول السبب / cPNG)يتم تشخيصه في المرضى الذين ليس لديهم علامات انحلال الدم السريرية والمختبرية ، ولكن في وجود استنساخ طفيف للخلايا مع النمط الظاهري PNH (عادة<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.

عزل الشكل تحت السريري من PNH ليس له أهمية سريرية مستقلة ، ولكن من الضروري ضمان مراقبة هؤلاء المرضى فيما يتعلق باحتمال زيادة حجم استنساخ وتطور انحلال الدم ، والتي قد تهيمن على المظاهر السريرية وتتطلب العلاج المناسب.
مع الأخذ في الاعتبار أن الشكل تحت السريري من PNH في AA و / أو MDS ليس له أهمية سريرية مستقلة.

الشكل الكلاسيكي لـ APG.
في المرضى الذين يعانون من PNH الكلاسيكية ، كقاعدة عامة ، لوحظ انحلال الدم داخل الأوعية الدموية مع زيادة في مستوى ديهيدروجيناز اللاكتات (LDH) في مصل الدم ، شبكية الخلايا وانخفاض في مستوى الهيبتوجلوبين. مع هذا النوع من PNH ، لا توجد علامات نهائية محددة لعلم أمراض نخاع العظم آخر (AA ، MDS ، التليف النقوي) وتشوهات النمط النووي ليست مميزة

PNG على خلفية متلازمات فشل النخاع العظمي (AA / PNG ، MDS / PNG).
يتم تشخيص المرضى الذين يعانون من AA / PNH و MDS / PNH بعلامات سريرية ومخبرية لانحلال الدم داخل الأوعية الدموية. في مراحل مختلفة من تطور المرض ، قد تسود أعراض فشل النخاع العظمي أو انحلال الدم داخل الأوعية ، وفي بعض الحالات يكون هناك مزيج منها. على الرغم من حقيقة أنه في المرضى الذين يعانون من استنساخ PNH صغير ، يستمر المرض عادة مع الحد الأدنى من الأعراض ويلاحظ فقط العلامات المختبرية لانحلال الدم داخل الأوعية الدموية ، فإن المراقبة ضرورية (مرتين في السنة). هذا يرجع إلى حقيقة أنه مع مرور الوقت ، يمكن توسيع استنساخ مع تطور انحلال الدم الحاد وخطر كبير من مضاعفات الجلطات.

الشكل تحت السريري من APG (AA / SPNG ، MDS / SPNG).
المرضى الذين يعانون من PNH تحت السريرية ليس لديهم أي دليل سريري أو مخبري على انحلال الدم. لا يمكن الكشف عن مجموعات صغيرة من الخلايا التي تعاني من نقص GPIAP إلا باستخدام قياس التدفق الخلوي عالي الحساسية. يمكن تشخيص الشكل تحت السريري من PNH على خلفية الأمراض التي تتميز بخلل في النخاع العظمي ، بشكل رئيسي AA و MDS. من المهم جدًا مراقبة هؤلاء المرضى بعناية من أجل الكشف عن علامات انحلال الدم وتوسع الاستنساخ ، منذ 15-17 ٪ من المرضى الذين يعانون من PNH AA / تحت السريري مع يتطور شكل انحلال الدم من AA / PNG بمرور الوقت.

التشخيص

قائمة التدابير التشخيصية الأساسية والإضافية:
الفحوصات التشخيصية الرئيسية (الإلزامية) التي تتم في العيادات الخارجية:
فحص الدم العام (عد الخلايا الشبكية في اللطاخة) ؛
· التنميط المناعي للدم المحيطي لتحديد نسبة PNH من كريات الدم الحمراء من النوع الأول والثاني والثالث عن طريق التدفق الخلوي.
· اختبار الدم البيوكيميائي (البيليروبين الكلي ، البيليروبين المباشر ، LDH) ؛
· اختبار كومبس.
Myelogram.

إجراء فحوصات تشخيصية إضافية على مستوى العيادات الخارجية:



· تحديد تركيز حمض الفوليك وفيتامين ب 12 ؛
· مخطط تجلط الدم ؛
· الفحص الوراثي الخلوي القياسي لنخاع العظام ؛
تحليل البول العام
· ELISA لعلامات التهاب الكبد الفيروسي ؛
· ELISA لمؤشرات فيروس نقص المناعة البشرية ؛
· ELISA لعلامات فيروسات الهربس.
· HLA - الكتابة ؛
تخطيط القلب ؛
· الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن (الكبد والطحال والبنكرياس والمرارة والعقد الليمفاوية والكلى عند النساء - الحوض الصغير ؛

قائمة الحد الأدنى من الفحوصات التي يجب إجراؤها عند الإشارة إلى دخول المستشفى المخطط له:
اختبار الدم العام (عد الكريات البيض والصفائح الدموية والخلايا الشبكية في اللطاخة) ؛
Myelogram [تقنية]
فصيلة الدم وعامل Rh
· اختبار الدم البيوكيميائي (البروتين الكلي ، الألبومين ، إجمالي البيليروبين ، البيليروبين المباشر ، الكرياتينين ، اليوريا ، ALaT ، ASaT ، GGTP ، الجلوكوز ، LDH ، البروتين التفاعلي C ، الفوسفاتيز القلوي) ؛
· اختبار كومبس.
· الموجات فوق الصوتية في تجويف البطن والطحال ؛
· الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض - للنساء.

الفحوصات التشخيصية الرئيسية (الإلزامية) التي تتم على المستوى الثابت:

اختبار الدم العام (عد الكريات البيض والصفائح الدموية والخلايا الشبكية في اللطاخة) ؛
- التنميط المناعي للدم المحيطي لتحديد نسبة PNH في كريات الدم الحمراء من النوع الأول والثاني والثالث عن طريق قياس التدفق الخلوي ؛
- اختبار الدم البيوكيميائي (البيليروبين الكلي ، البيليروبين المباشر ، LDH) ؛
- اختبار كومبس
- تصوير النخاع.
- الفحص الوراثي الخلوي القياسي لنخاع العظام ؛
- ELISA لعلامات التهاب الكبد الفيروسي.
- ELISA لعلامات فيروس نقص المناعة البشرية ؛
- ELISA لعلامات فيروس الهربس.
· الأشعة السينية لأعضاء الصدر.
يتم إجراء فحوصات تشخيصية إضافية على المستوى الثابت:
· تحديد مستوى الهبتوجلوبين.
فصيلة الدم وعامل Rh.
· التحليل البيوكيميائي للدم (البروتين الكلي ، الألبومين ، إجمالي البيليروبين ، البيليروبين المباشر ، الكرياتينين ، اليوريا ، ALaT ، ASaT ، الجلوكوز ، LDH ، GGTP ، البروتين التفاعلي C ، الفوسفاتاز القلوي) ؛
· استقلاب الحديد (تحديد مستوى الحديد في المصل ، إجمالي قدرة ربط الحديد في المصل ومستوى الفيريتين) ؛
· تحديد تركيز حمض الفوليك وفيتامين ب 12 ؛
· مخطط تجلط الدم ؛
· HLA - الكتابة ؛
· تحليل البول العام ؛
· تحديد مستوى الهيموسيديرين في البول ؛
· اختبار Reberg-Tareev (تحديد معدل الترشيح الكبيبي) ؛
تخطيط القلب ؛
· الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن (الكبد ، الطحال ، البنكرياس ، الغدد الليمفاوية في المثانة ، الكلى ، عند النساء - الحوض الصغير ؛
· الأشعة السينية الصدر؛
· USDG للشرايين والأوردة.
تخطيط صدى القلب
EGDS (تمدد عروق المريء) ؛
· المراقبة اليومية لضغط الدم ؛
· مراقبة تخطيط القلب على مدار 24 ساعة.

الإجراءات التشخيصية التي تتم في مرحلة الرعاية الطبية الطارئة:
· جمع الشكاوى وبيان المرض ؛
· الفحص البدني.

معايير التشخيص للتشخيص:

الشكاوى والتاريخ الطبي:
- ضعف؛
- تعب سريع ؛


- زيادة النزيف.

سوابق المريض: يجب الانتباه إلى:
- ضعف طويل الأمد ؛
- إعياء؛
- الأمراض المعدية المتكررة ؛
- نوبات الألم الحادة في منطقة أسفل الظهر.
- سواد البول ، خاصة في الليل وفي الصباح ؛
- متلازمة بود تشياري (تجلط الأوردة الكبدية) ؛
- تجلط الدم في أماكن مختلفة ؛
- زيادة النزيف.
- ظهور الطفح الجلدي النزفي على الجلد والأغشية المخاطية ؛
- محاسبة مستوصف ل AA أو MDS.

الفحص البدني[ 8 ]:
- مزيج من الشحوب و اصفرار الجلد.
- الطفح الجلدي النزفي - نمشات ، وكدمات التوطين المختلفة ؛
ضيق في التنفس؛
- عدم انتظام دقات القلب.
- تضخم الكبد.
- تضخم الطحال.

البحث المخبري:
في حالة الاشتباه في PNH ، يسمح قياس التدفق الخلوي بإجراء تشخيص دقيق. قياس التدفق الخلوي هو الطريقة الأكثر حساسية ومفيدة.
· تحليل الدم العام:عادة ما يزداد عدد الخلايا الشبكية ، ولا يمكن تمييز الخلايا الكُرَيّة المورفولوجية من القاعدة وفقًا لطاخات الدم المحيطية. نتيجة لانحلال الدم ، غالبًا ما توجد الأرومات الطبيعية في الدم ، ويلاحظ تعدد الألوان. نتيجة للخسائر الكبيرة في الحديد في البول لدى مرضى PNH ، هناك احتمال كبير لتطور نقص الحديد ، ثم تكتسب كريات الدم الحمراء المظهر المميز لـ IDA - ناقص اللون مع ميل إلى كثرة الكريات. غالبًا ما يتم تقليل عدد الكريات البيض والصفائح الدموية. ويمكن ملاحظة قلة الكريات الشاملة من شدة متفاوتة. ومع ذلك ، على عكس فقر الدم اللاتنسجي ، تحدث كثرة الخلايا الشبكية عادةً جنبًا إلى جنب مع قلة الكريات.
· كيمياء الدم:في مصل الدم ، يتم زيادة كمية البيليروبين والهيموجلوبين الحر والميثيموغلوبين. هناك علامات على انحلال الدم داخل الأوعية الدموية ، أي انخفاض أو عدم وجود هابتوغلوبين ، وزيادة في LDH ، وزيادة مستوى الهيموغلوبين الحر والحديد في البول. لوحظ باستمرار انخفاض مستويات الهيبوغلوبين مع انحلال الدم داخل الأوعية الدموية ، ولكن أيضًا في حالات انحلال الدم خارج الأوعية الدموية ، خاصة المزمن. نظرًا لأن هابتوغلوبين هو أيضًا كاشف طور حاد ، فإن انخفاضه الحاد أو غيابه يكون أكثر إفادة.
· في البول:يمكن تحديد بيلة دموية وبروتينية. العلامات الثابتة للقيمة التشخيصية هي بيلة دموية وكشف عن بقايا الدم في البول.
· البحث الصرفي:تم الكشف عن فرط تنسج Erythroid في نخاع العظام. في كثير من الأحيان ، يتم تحديد نقص تنسج النخاع العظمي ، وهو محتوى مخفض من الخلايا البدينة وخلايا sideroblast.
· التنميط المناعي: السمة المبكرة والموثوقة للنمط الظاهري PNH هي التعبير عن البروتينات المرتبطة GPI: يتم تحديد تعبير CD14 و CD48 على الوحيدات ، CD16 و CD66b على الخلايا المحببة ، CD48 و CD52 على الخلايا الليمفاوية ، CD55 و CD59 على خلايا الدم الحمراء ، CD55 ، CD58.

البحث الآلي:
· الموجات فوق الصوتية لتجويف البطن: زيادة في حجم الكبد والطحال.
· تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية للشرايين والأوردة:وجود تجلط الدم في الشرايين والأوردة
· تخطيط القلب: انتهاك توصيل النبضات في عضلة القلب.
· EchoCG:علامات قصور القلب (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· CT / NMR لكامل الجسم:الكشف عن الجلطة (الدماغية والبوابة وما إلى ذلك)
· CT للجزء الصدري:التغييرات الارتشاحية في أنسجة الرئة ، وعلامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي.
· FGDS: الدوالي في المريء.
· تصوير التنفس: اختبار وظائف الرئة.

مؤشرات لاستشارة المتخصصين الضيقة:
· طبيب لتشخيص وعلاج الأوعية الدموية - وضع قسطرة وريدية مركزية من الوصول المحيطي (PICC) ؛
· أخصائي أمراض الكبد - لتشخيص وعلاج التهاب الكبد الفيروسي ؛
طبيب نسائي - الحمل ، النزيف الرحمي ، غزارة الطمث ، التشاور مع تعيين موانع الحمل الفموية المشتركة ؛
طبيب جلدية - متلازمة الجلد
أخصائي الأمراض المعدية - يشتبه في الإصابة بالعدوى الفيروسية ؛
· طبيب القلب - ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط وفشل القلب المزمن وإيقاع القلب واضطرابات التوصيل ؛
· طبيب أعصاب حادث دماغي وعائي حاد ، التهاب السحايا ، التهاب الدماغ ، سرطان الدم العصبي.
جراح الأعصاب - حادث دماغي وعائي حاد ، متلازمة خلع.
· أخصائي أمراض الكلى (طبيب نفس) - الفشل الكلوي ؛
• طبيب الأورام - الشك في الأورام الصلبة ؛
طبيب الأنف والأذن والحنجرة - لتشخيص وعلاج الأمراض الالتهابية في الجيوب الأنفية والأذن الوسطى ؛
طبيب العيون - ضعف البصر وأمراض التهابات العين والزوائد.
· طبيب أمراض المستقيم - الشق الشرجي ، التهاب الشبكية.
• طبيب نفساني - ذهان.
· علم النفس - الاكتئاب ، فقدان الشهية ، وما إلى ذلك ؛
· جهاز الإنعاش - علاج الإنتان الشديد ، الصدمة الإنتانية ، متلازمة الإصابة الرئوية الحادة مع متلازمة التمايز والظروف النهائية ، تركيب القسطرة الوريدية المركزية.
طبيب روماتيزم - متلازمة حلوة.
· جراح الصدر - الجنب النضحي ، استرواح الصدر ، داء كاذب رئوي.
· طبيب نقل الدم - لاختيار وسائل نقل الدم مع اختبار إيجابي غير مباشر لمضادات الجلوبيولين ، وعدم فاعلية عمليات النقل ، وفقدان دم حاد حاد ؛
· طبيب المسالك البولية - الأمراض المعدية والتهابات الجهاز البولي.
أخصائي السل - يشتبه في مرض السل ؛
· جراح - مضاعفات جراحية (معدية ، نزفية) ؛
· جراح الوجه والفكين - الأمراض المعدية والالتهابية في نظام الفك السني.

تشخيص متباين

تشخيص متباين.
يتم التشخيص التفريقي مع أنواع أخرى من فقر الدم الانحلالي ، ومع PNH السيتوبيني - مع فقر الدم اللاتنسجي.

فقر الدم الناجم عن نقص فيتامين ب 12.غالبًا ما تكون هناك حاجة للتشخيص التفريقي لـ PNH ، والمضي مع قلة الكريات الشاملة وانحلال الدم ، مع فقر الدم الناقص B12 مع متلازمة الانحلالي. مع كل من هذه الأمراض ، يكون انحلال الدم واضحًا تمامًا. يتم عرض الاختلافات بين هذه الأمراض في الجدول:

الطاولة. الفروق التشخيصية التفاضلية بين فقر الدم بعوز B12 و PNH.

علاج او معاملة

أهداف العلاج:
تحقيق والحفاظ على مغفرة (انظر النقطة 15 - مؤشرات فعالية العلاج).

تكتيكات العلاج:
العلاج غير الدوائي:
الوضع الثاني:حماية عامة.
حمية:لا ينصح مرضى العدلات باتباع نظام غذائي معين ( مستوى الأدلة ب).

دواء.
يتم عرض الخوارزمية العامة لعلاج مرضى PNH ، اعتمادًا على شكل المرض وشدة انحلال الدم ، في الشكل.

خوارزمية لعلاج مرضى PNH.


العلاج مع Eklizumab.
Eculizumab هو جسم مضاد وحيد النسيلة يرتبط بمكون مكمل C5. هذا يمنع انقسام C5 إلى C5a و C5b ، وبالتالي تثبيط تشكيل السيتوكينات المؤيدة للالتهابات (من خلال C5a) و MAC (من خلال C5b).
هناك حاليًا دراسة متعددة المراكز ، عشوائية ، مزدوجة التعمية ، يتم التحكم فيها بالغفل والتي قيمت فعالية إكوليزوماب في استقرار مستويات الهيموغلوبين وتقليل الاعتماد على نقل الدم في 87 مريضًا يعتمد على نقل الدم لمدة 6 أشهر من العلاج.
شملت الدراسة المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا والذين خضعوا على الأقل 4 عمليات نقل للوسائط المحتوية على كريات الدم الحمراء خلال العام الماضي ، مع استنساخ خلايا الدم الحمراء من النوع الثالث على الأقل 10٪ ، وعدد الصفائح الدموية على الأقل 100 ألف / ميكرولتر ، وزيادة في LDH ³1.5 طبيعي. تلقى جميع المرضى لقاح مضاد للمكورات السحائية قبل بدء العلاج.
كانت النتيجة الرئيسية للدراسة استقرار مستويات الهيموغلوبين في 49 ٪ من المرضى الذين يتلقون eculizumab (ص<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
عملت نتائج هذه الدراسة كأساس للموافقة على استخدام eculizumab في PNH المعتمد على نقل الدم مع انحلال الدم FDA.
Research R. Hillmen et al. والدراسات المستقبلية اللاحقة لها قيود معينة تجعل من الصعب استقراء نتائجها لجميع المرضى الذين يعانون من PNH ، والتي تم وصفها بالتفصيل في تقرير FDA ومراجعة كوكرين بواسطة Arturo J Martí-Carvajal:
· تم التحقق من الفعالية فقط في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا ؛
· البيانات عن المرضى المسنين محدودة أيضًا (كان 15 مريضًا فقط في الدراسة أكبر من 65 عامًا) ؛
· شملت الدراسة فقط المرضى المعتمدين على نقل الدم المصابين بانحلال الدم ؛
· قلة عدد المرضى الذين يعانون من نوبات الجلطات ، وتواتر وصف العلاج الوقائي المضاد للتخثر لا تسمح بتقييم تأثير eculizumab على خطر مضاعفات الجلطات والتوصية بالتخلي عن استخدام مضادات التخثر في المرضى الذين يتلقون eculizumab. الانخفاض النسبي في حدوث نوبات الخثار على خلفية الوقاية المضادة للتخثر والعلاج eculizumab هو 81 ٪.
· لم يتم التحقق من جودة استبيان الحياة المستخدم لمرضى PNH ويمكن أن يرتبط تحسين نوعية الحياة فقط بزيادة مستويات الهيموجلوبين ؛
· فترة مراقبة قصيرة ؛
· تم رعاية الدراسة من قبل الشركة المصنعة للأدوية ؛
· لا توجد بيانات حول تأثير eculizumab مقابل العلاج الوهمي على البقاء الكلي ، وخطر التحول إلى AML و MDS. ظهرت زيادة في البقاء الكلي في دراسة واحدة فقط مع سيطرة تاريخية (الفترة من 1997 إلى 2004). في عام 2013 ، تم نشر بيانات من ثلاث دراسات مستقبلية لـ 195 مريضًا مع PNH وانحلال الدم وتم عرض بقاء 97.6 ٪ لمدة 36 شهرًا ، ولكن لم يتم إجراء أي مقارنة مع مجموعة الدواء الوهمي.
· البيانات عن استخدام eculizumab في النساء الحوامل محدودة. يزيد الحمل من حدوث مضاعفات PNH المهددة للحياة. هناك احتمال كبير أن يعبر eculizumab الحاجز الدموي المشكل وحليب الثدي. بسبب ندرة المرض ، لا توجد حاليا دراسات مضبوطة لفعالية eculizumab في النساء الحوامل. تم وصف حالتين لوصف eculizumab للنساء الحوامل من 4 و 5 أسابيع من الحمل ، تليها مسار حمل غير معقد وولادة أطفال أصحاء
· حتى مع العلاج طويل الأمد الذي يستمر لمدة 30 شهرًا ، يبقى حوالي 18٪ من المرضى معتمدين على نقل الدم. التفسير المحتمل لهذه الظاهرة هو المشاركة في عمليات انحلال الدم داخل الأوعية للجزء المكمل C3 ، والذي لا يثبطه eculizumab.

يمكن التوصية بتضمين Eculizumab في برنامج العلاج للفئات التالية من المرضى الذين يعانون من PNH الكلاسيكي الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا:
الاعتماد على نقل الدم بسبب انحلال الدم المزمن ( مستوى الأدلة أ);
وجود مضاعفات الجلطات ( مستوى الأدلةد);
الحمل في مرضى PNH ( مستوى الأدلةد).

عند تحديد مؤشرات العلاج باستخدام eculizumab ، لا ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار فقط مستوى LDH.

طريقة الإدارة والجرعة من eculizumab
يدار الدواء عن طريق الوريد ، بالتنقيط ، في غضون 25-45 دقيقة - للبالغين.
يشمل مسار العلاج دورة أولية مدتها 4 أسابيع تليها دورة صيانة. الدورة الأولية هي 600 ملغ من الدواء مرة واحدة في الأسبوع لمدة 4 أسابيع. العلاج بالصيانة - 900 مجم في الأسبوع الخامس ، يتبعه إعطاء 900 مجم من الدواء كل (14 ± 2) يومًا.

انحلال الدم "اختراق".
النظام القياسي للعلاج eculizumab يكفي للحصار الكامل والمستقر لانحلال الدم بوساطة مكمل. في بعض المرضى بسبب
خصائص استقلاب الدواء أو الالتهابات قد تطور انحلال الدم "اختراق". في هذه الحالة ، تظهر علامات انحلال الدم في 2-3 أيام.
قبل الإدارة التالية ل eculizumab. قد يصاب المرضى بيلة هيموغلوبينية ، ويعيدون الأعراض الأصلية (ضيق التنفس ، والضعف ، وتشنج العضلات الملساء ، وما إلى ذلك) ، والحاجة إلى عمليات نقل الدم ، وزيادة مستوى LDH ، والشبكات الشبكية ، وانخفاض مستوى الهيبتوجلوبين. يتضمن علاج انحلال الدم "الخارق" تقليل الفترة الفاصلة بين إدارات eculizumab إلى 12 يومًا أو زيادة الجرعة إلى 1200 مجم لـ 1-2 إدارة.

الوقاية والعلاج من عدوى المكورات السحائية.
أثناء العلاج بالإيكوليزوماب ، من الضروري التحكم في ظهور أعراض العدوى والالتهابات البكتيرية في الوقت المناسب لوصف المضادات الحيوية. عند تشخيص عدوى المكورات السحائية ، يتم إلغاء الإدارة التالية للدواء.
تقترح آلية عمل عقار eculizumab زيادة خطر الإصابة بعدوى المكورات السحائية ( النيسرية السحائية) على خلفية تطبيقه (مستوى الأدلة B).
يحتاج جميع المرضى إلى التطعيم ضد المكورات السحائية قبل أسبوعين من بدء الدواء ، وكذلك إعادة التطعيم بين 2.5-3 سنوات من العلاج. الأكثر تفضيلاً هو لقاح مترافق رباعي التكافؤ ضد الأنماط المصلية A و C و Y و W135. إذا كان العلاج العاجل بالإيكوليزوماب ضروريًا للمريض غير المحصن ، فمن الممكن أن يبدأ العلاج بالوقاية من المضادات الحيوية المناسبة ، والتي يجب أن تستمر لمدة أسبوعين بعد التطعيم ضد عدوى المكورات السحائية.

علاج الأعراض
في علاج eculizumab ، يشمل علاج الأعراض تعيين حمض الفوليك (5 مجم / يوم) ، فيتامين B12 (مع نقص) ، مستحضرات الحديد (مع نقص) ، مضادات التخثر (الوارفارين ، انخفاض الوزن الجزيئي للهيبارين) لمضاعفات الجلطات ، نقل منتجات الدم ، اعتمادًا على الأعراض السريرية ، الترطيب مع تطور أزمة انحلال الدم. يجب وصف مستحضرات الحديد بحذر بسبب إمكانية زيادة انحلال الدم.

العلاج المضاد للتخثر.
بعد حدوث الجلطة ، قد يوصى بالعلاج لفترة طويلة (مدى الحياة) بمضادات التخثر (مشتقات الكومارين أو الهيبارين). يتطلب علاج متلازمة بود تشياري أن يكون المريض في قسم جراحي متخصص لتحلل الجلطات المحلية والنظامية. يمكن الإشارة إلى العلاج المضاد للتخثر للوقاية الأولية من الجلطة في بعض الحالات إذا تم اكتشاف استنساخ PNH في ≥ 50 ٪ من الخلايا المحببة وفي وجود مخاطر إضافية لمضاعفات الجلطة ، باستثناء المرضى الذين يعانون من عدم تنسج نخاع العظام.

دعم نقل الدم.
مؤشرات لنقل مكونات الدم:

تعليق / كتلة كريات الدم الحمراء.
فيما يتعلق بتعليق / كتلة كريات الدم الحمراء ، فإن الاختيار حسب فصيلة الدم وعامل Rh ضروري.
بالنسبة للمرضى الذين لديهم تاريخ من عمليات نقل متعددة ، من المستحسن اختيار المستضدات التالية: Kell ، Duffy ، Kidd ، MNSs ؛
· مباشرة قبل نقل المادة المعلقة / الكتلة من كريات الدم الحمراء ، من الضروري إجراء اختبار للتوافق مع الأمصال القياسية ؛
· مؤشرات العتبة التي تؤخذ فيها الحاجة إلى نقل / تعليق كتلة كريات الدم الحمراء: Hb<80 г/мл, Ht <25%;
· يتم تحديد حساب الحجم الأقصى لتعليق / كتلة كريات الدم الحمراء بالصيغة التالية: Hb (g / dl) x4 x وزن المتلقي (kg).

تركيز الصفيحات.
· يجب اختيار مركز الصفائح الدموية حسب فصيلة الدم وعامل Rh.
يتم نقل مركز الصفائح الدموية لمنع النزيف ، على مستوى Tr<10 тыс кл/мкл;
في المرضى الذين يعانون من الحمى الحموية ، نزيف الأغشية المخاطية ، يوصى بنقل تركيز الصفائح الدموية في Tr<20 тыс кл/мкл;
عند التخطيط لتدخل جراحي لمريض ، فمن المستحسن نقل تركيز الصفائح الدموية في Tr<50 тыс кл/мкл;
· الجرعة العلاجية للصفائح الدموية التي ينصح بها البالغين: 3 × 10 11 خلية / لتر بحجم 200-300 مل.

تقييم فعالية نقل الدم:
· وقف النزيف.
تحديد مستوى الصفائح الدموية في اليوم التالي - مستوى Tr المستمر<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
إذا تم استبعاد جميع أسباب نقص الصفيحات ، فمن الضروري اختبار وجود الأجسام المضادة للكريات البيضاء.
· إذا تم الكشف عن الأجسام المضادة ، فيجب إجراء نقل الصفائح الدموية من متبرع متوافق مع HLA.

بلازما مجمدة طازجة.
بما أن FFP يحتوي على مكمل لنقله ، فإنه يمكن أن يثير تطور انحلال الدم في المرضى الذين يعانون من PNH. يجب تجنب نقل FFP في PNH.

دواء العيادات الخارجية:
- قائمة الأدوية الأساسية مع إشارة إلى شكل الإفراج (احتمال الاستخدام بنسبة 100٪):

الأدوية المضادة للأورام وكبت المناعة
. eculizumab * 300 مجم ، مركز لتحضير محلول للتسريب ، 10 مجم / مل.

فيلجراستيم ، حقنة 0.3 ملغم / مل ، 1 مل ؛
· أوندانسيترون ، محلول للحقن 8 مجم / 4 مل.

العوامل المضادة للبكتيريا
أزيثروميسين أقراص / كبسولة ، 500 ملغ
أموكسيسيلين / حمض clavulanic ، قرص مغلف بالفيلم ، 1000 ملغ ؛
أقراص Moxifloxacin ، 400 مجم
أوفلوكساسين ، قرص ، 400 ملغ ؛
قرص سيبروفلوكساسين ، 500 ملغ ؛
Metronidazole ، قرص ، 250 ملغ ، جل الأسنان 20 جم ؛
الاريثروميسين ، 250 مجم قرص.

· Anidulafungin ، مسحوق مجفف بالتجميد لمحلول الحقن ، 100 ملغ / قارورة ؛



· كلوتريمازول ، محلول للاستخدام الخارجي 1٪ 15 مل ؛

فلوكونازول كبسولة / قرص 150 مجم.

Acyclovir ، قرص ، 400 مجم ، جل في أنبوب 100000 ED 50 جم ؛


أقراص Famciclovir 500mg.

الحلول المستخدمة لتصحيح انتهاكات الماء والكهارل وتوازن الحمض القاعدي

· دكستروز ، محلول للتسريب 5٪ 250 مل ؛
كلوريد الصوديوم ، محلول للتسريب 0.9٪ 500 مل.

· الهيبارين ، حقن 5000 وحدة دولية / مل ، 5 مل ؛ (لغسل القسطرة)

قرص Rivaroxaban.
كبسولة / قرص حمض الترانيكساميك 250 ملغ ؛

Ambroxol ، محلول للإعطاء عن طريق الفم واستنشاق ، 15 ملغ / 2 مل ، 100 مل ؛

أتينولول 25 مجم قرص



دروتافيرين ، قرص 40 ملغ.


Levofloxacin ، قرص ، 500 ملغ ؛

يسينوبريل ، قرص 5 ملغ ؛
قرص Methylprednisolone ، 16 ملغ ؛

أوميبرازول ، كبسولة 20 ملغ.

بريدنيزولون ، قرص ، 5 ملغ ؛
· مسحوق سميكتايت ثنائي السطوح للتعليق عن طريق الفم 3.0 غرام ؛

Torasemide ، قرص 10 ملغ ؛
الفنتانيل ، الجهاز العلاجي عبر الجلد 75 ميكروغرام / ساعة ؛ (لعلاج الآلام المزمنة لدى مرضى السرطان)

علاج المخدرات للمرضى الداخليين:
- قائمة الأدوية الأساسية مع إشارة إلى شكل الإفراج (احتمال الاستخدام بنسبة 100٪):

Eculizumab * 300 مجم ، محلول للتسريب ، 10 مجم / مل.

- قائمة الأدوية الإضافية مع الإشارة إلى شكل الإفراج (احتمال استخدام أقل من 100 ٪):

الأدوية التي تضعف التأثيرات السامة للأدوية المضادة للسرطان
. filgrastim ، محلول للحقن 0.3 مجم / مل ، 1 مل ؛
. أوندانسيترون ، محلول للحقن 8 مجم / 4 مل.

العوامل المضادة للبكتيريا
أزيثروميسين ، قرص / كبسولة ، 500 ملغ ، مسحوق مجفف بالتجميد لإعداد محلول للتسريب في الوريد ، 500 ملغ ؛
أميكاسين ، مسحوق للحقن ، 500 ملغ / 2 مل أو مسحوق لإعداد محلول للحقن ، 0.5 غرام ؛
· أموكسيسيلين / حمض clavulanic ، قرص مغلف بالفلم ، 1000 مجم ، مسحوق لإعداد محلول للإعطاء عن طريق الوريد والعضل 1000 مجم + 500 مجم ؛
مسحوق Vancomycin / lyophilisate لإعداد محلول للتسريب 1000 مجم ؛
جنتاميسين ، حقنة 80 ملغم / 2 مل 2 مل ؛
Imipinem ، مسحوق سيلاستاتين لمحلول التسريب ، 500 مجم / 500 مجم ؛
· كوليستميتات الصوديوم * ، lyophilisate لإعداد محلول لتسريب مليون وحدة / قارورة ؛
· قرص ميترونيدازول ، 250 مجم ، محلول للتسريب 0.5٪ 100 مل ، جل أسنان 20 جم ؛
Levofloxacin ، محلول للتسريب 500 مجم / 100 مل ، قرص 500 مجم ؛
Linezolid ، محلول للتسريب 2 ملغم / مل ؛
· Meropenem ، lyophilisate / مسحوق لتحضير محلول للحقن 1.0 غرام ؛
· موكسيفلوكساسين 400 قرص ، 400 مجم / 250 مل محلول تسريب
Ofloxacin ، قرص 400 ملغ ، محلول للتسريب 200 ملغ / 100 مل ؛
Piperacillin ، مسحوق tazobactam لمحلول الحقن 4.5 جم ؛
Tigecycline * ، مسحوق مجفف بالتجميد لمحلول الحقن 50 مجم / قارورة ؛
Ticarcillin / حمض clavulanic ، مسحوق مجفف بالتجميد لإعداد محلول لضخ 3000 مجم / 200 مجم ؛
· Cefepime ، مسحوق محلول للحقن 500 مجم ، 1000 مجم ؛
سيفوبيرازون ، مسحوق sulbactam لمحلول الحقن 2 غرام ؛
سيبروفلوكساسين ، محلول للتسريب 200 مجم / 100 مل ، 100 مل ، 500 مجم قرص ؛
الاريثروميسين 250 ملغ قرص.
Ertapenem lyophilisate ، لإعداد محلول للحقن في الوريد والعضل 1 جم.

الأدوية المضادة للفطريات
Amphotericin B * ، مسحوق مجفف بالتجميد لمحلول الحقن ، 50 مجم / قارورة ؛
Anidulofungin ، مسحوق مجفف بالتجميد لمحلول الحقن ، 100 ملغ / قارورة ؛
Voriconazole ، مسحوق لمحلول التسريب 200 ملغ / قارورة ؛
قرص Voriconazole ، 50 ملغ ؛
Itraconazole ، محلول فموي 10 مجم / مل 150.0 ؛
Caspofungin ، lyophilisate لتحضير محلول للتسريب 50 مجم ؛
· كلوتريمازول كريم للاستخدام الخارجي 1٪ 30 جم ، محلول للاستخدام الخارجي 1٪ 15 مل ؛
Micafungin ، مسحوق مجفف بالتجميد لإعداد محلول للحقن 50 مجم ، 100 مجم ؛
فلوكونازول ، كبسولة / قرص 150 مجم ، محلول للتسريب 200 مجم / 100 مل ، 100 مل.

الأدوية المضادة للفيروسات
· الأسيكلوفير ، كريم للاستخدام الخارجي ، 5٪ - 5.0 ، أقراص - 400 ميلي غرام ، مسحوق لإعداد محلول للتسريب ، 250 ميلي غرام ؛
قرص Valacyclovir ، 500 ملغ ؛
Valganciclovir tablet ، 450mg ؛
Ganciclovir * ، lyophilisate لتحضير محلول للتسريب 500 مجم ؛
· أقراص فامسيكلوفير 500 مجم 14.

الأدوية المستخدمة لتكيس الرئة
· سلفاميثوكسازول / تريميثوبريم ، مركز لتحضير محلول للتسريب (80 مجم + 16 مجم) / مل ، 5 مل ؛
سلفاميثوكسازول / تريميثوبريم ، قرص 480 ملغ.

أدوية كبت المناعة الإضافية:
حقن ديكساميثازون 4 ملغم / مل 1 مل ؛
ميثيل بريدنيزولون ، 16 مجم قرص ، 250 مجم حقنة ؛
· بريدنيزون ، حقن 30 مجم / مل 1 مل ، 5 مجم قرص.

الحلول المستخدمة لتصحيح الاضطرابات في الماء والكهارل وتوازن الحمض القاعدي والتغذية الوريدية
· الألبومين ، محلول للتسريب 10٪ ، 100 مل ؛
· الألبومين ، محلول للتسريب 20٪ 100 مل ؛
· ماء للحقن ، محلول للحقن 5 مل ؛
دكستروز ، محلول للتسريب 5٪ - 250 م ، 5٪ - 500 مل ؛ 40 ٪ - 10 مل ، 40 ٪ - 20 مل ؛
· كلوريد البوتاسيوم ، محلول في الوريد 40 ميلي غرام لكل ميلي لتر ، 10 ميلي لتر ؛
· غلوكونات الكالسيوم ، محلول للحقن 10٪ ، 5 مل ؛
· كلوريد الكالسيوم ، محلول للحقن 10٪ 5 مل ؛
كبريتات المغنيسيوم ، محلول للحقن 25٪ 5 مل ؛
· مانيتول ، محلول للحقن 15٪ -200.0 ؛
كلوريد الصوديوم ، محلول للتسريب 0.9٪ 500 مل ؛
· كلوريد الصوديوم ، محلول التسريب 0.9٪ 250 مل ؛
· كلوريد الصوديوم ، كلوريد البوتاسيوم ، محلول حمض أسيتيك الصوديوم للتسريب في زجاجة 200 مل ، 400 مل ؛
· كلوريد الصوديوم ، كلوريد البوتاسيوم ، محلول أسيتات الصوديوم للتسريب 200 مل ، 400 مل ؛
كلوريد الصوديوم ، كلوريد البوتاسيوم ، محلول بيكربونات الصوديوم للتسريب 400 مل ؛
L- ألانين ، L- أرجينين ، جلايسين ، L- هيستيدين ، L-isoleucine ، L-leucine ، L-lysine hydrochloride ، L-methionine ، L-phenylalanine ، L-proline ، L-serine ، L-threonine ، L- تريبتوفان ، L-tyrosine ، L-valine ، خلات صوديوم ثلاثي هيدرات ، خماسي هيدرات غليسيروفوسفات الصوديوم ، كلوريد البوتاسيوم ، سداسي هيدرات كلوريد المغنسيوم ، جلوكوز ، كلوريد الكالسيوم ثنائي هيدرات ، زيت الزيتون وزيت فول الصويا مستحلب d / inf.
هيدروكسي إيثيل نشا (بنتاستارش) ، محلول للتسريب 6٪ 500 مل ؛
· مركب الأحماض الأمينية ، مستحلب للتسريب ، يحتوي على خليط من زيت الزيتون وزيت فول الصويا بنسبة 80:20 ، محلول الأحماض الأمينية مع الإلكتروليت ، محلول سكر العنب ، مع محتوى حراري إجمالي من 1800 كيلو كالوري 1500 مل حاوية ثلاثية الأقسام.

الأدوية المستخدمة في علاج الإصابة بالبرق المكثف (الأدوية القلبية لعلاج الصدمة الإنتانية ومرخيات العضلات والأوعية الدموية وأدوية التخدير):
· أمينوفيلين ، محلول للحقن 2.4٪ ، 5 مل ؛
أميودارون ، حقن ، 150 مجم / 3 مل ؛
أتينولول 25 مجم قرص
Atracurium besilat ، محلول للحقن ، 25 ملغ / 2.5 مل ؛
الأتروبين ، حقنة ، 1 ملغم / مل ؛
ديازيبام ، محلول للإعطاء العضلي والوريدي ، 5 ميلي غرام لكل ميلي لتر 2 ميلي لتر ؛
Dobutamine * ، محلول للحقن 250 مجم / 50.0 مل ؛
الدوبامين ، محلول / مركز لإعداد محلول للحقن 4٪ ، 5 مل ؛
الأنسولين البسيط
الكيتامين ، حقن 500 مجم / 10 مل.
· المورفين ، حقنة 1٪ 1 مل ؛
· Norepinephrine * ، حقنة 20 ملغم / مل 4.0 ؛
· بروميد بيكورونيوم ، مسحوق مجفف بالتجميد للحقن 4 ميلي غرام ؛
· بروبوفول ، مستحلب للإعطاء عن طريق الوريد 10 ملغم / مل 20 مل ، 10 ملغم / مل 50 مل ؛
· بروميد روكورونيوم ، محلول للإعطاء عن طريق الوريد 10 ميلي غرام لكل ميلي لتر ، 5 ميلي لتر ؛
· صوديوم ثيوبنتال ، مسحوق لتحضير محلول للإعطاء عن طريق الوريد ، 500 ملغ ؛
· فينيليفرين ، محلول للحقن 1٪ 1 مل ؛
الفينوباربيتال ، قرص 100 مجم.
· الغلوبولين المناعي الطبيعي البشري ، محلول التسريب ؛
ادرينالين محلول للحقن 0.18٪ 1 مل.

الأدوية التي تؤثر على نظام تجلط الدم
حمض أمينوكابرويك ، محلول 5٪ -100 مل ؛
· مركب تجلط مضاد للتثبيط ، مسحوق مجفف بالتجميد لإعداد محلول الحقن ، 500 وحدة دولية ؛
· الهيبارين ، حقن 5000 وحدة دولية / مل ، 5 مل ، جل في أنبوب 100000ED 50 جم ؛
· إسفنج مرقئ ، مقاس 7 * 5 * 1 ، 8 * 3 ؛
Nadroparin ، محلول للحقن في المحاقن المعبأة مسبقًا ، 2850 وحدة دولية لمكافحة Xa / 0.3 مل ، 5700 وحدة دولية لمكافحة Xa / 0.6 مل ؛
· إينوكسابارين ، حقن للسرنجات 4000 مضاد لل XA ME / 0.4 مل ، 8000 مضاد لل XA ME / 0.8 مل.

أدوية أخرى
Bupivacaine ، محلول للحقن 5 مجم / مل ، 4 مل ؛
ليدوكائين ، حقنة ، 2٪ 2 مل ؛
· بروكايين ، محلول للحقن 0.5٪ ، 10 مل ؛
· محلول جلوبيولين مناعي طبيعي للإعطاء عن طريق الوريد 50 مجم / مل - 50 مل.
Omeprazole ، كبسولة 20 ملغ ، مسحوق مجفف بالتجميد لإعداد محلول للحقن 40 ملغ ؛
· فاموتيدين ، مسحوق مجفف بالتجميد لإعداد محلول لحقن 20 ملغ ؛
أمبروكسول ، حقن ، 15 مجم / 2 مل ، محلول للإعطاء عن طريق الفم والاستنشاق ، 15 مجم / 2 مل ، 100 مل ؛
أملوديبين ، قرص / كبسولة 5 ملغ ؛
أسيتيل سيستئين ، مسحوق محلول للإعطاء عن طريق الفم ، 3 جم ؛
ديكساميثازون ، قطرات العين 0.1 ٪ 8 مل ؛
ديفينهيدرامين ، حقنة 1٪ 1 مل ؛
· دروتافيرين ، محلول للحقن 2٪ ، 2 مل ؛
كابتوبريل 50 مجم قرص
كيتوبروفين ، حقنة 100 ملغم / 2 مل ؛
لاكتولوز ، شراب 667 جم / لتر ، 500 مل لكل منهما ؛
الكلورامفينيكول ، سلفاديميثوكسين ، ميثيلوراسيل ، مرهم تريميكين للاستخدام الخارجي 40 غرام ؛
يسينوبريل ، قرص 5 ملغ ؛
Methyluracil ، مرهم موضعي في أنبوب 10 ٪ 25 جم ؛
Naphazoline ، قطرات الأنف 0.1 ٪ 10 مل ؛
Nicergoline ، lyophilisate لتحضير محلول الحقن 4 مجم ؛
· بوفيدون اليود ، محلول للاستخدام الخارجي 1 لتر ؛
سالبوتامول ، محلول البخاخات 5mg / ml-20ml ؛
· مسحوق Smectitioctahedral لتعليق عن طريق الفم 3.0 غرام ؛
سبيرونولاكتون ، كبسولة 100 ملغ ؛
توبراميسين ، قطرات العين 0.3 ٪ 5 مل ؛
Torasemide ، قرص 10 ملغ ؛
ترامادول ، محلول للحقن 100 ملغ / 2 مل ؛
· ترامادول ، محلول فموي (قطرات) 100 مجم / 1 مل 10 مل ؛
الفنتانيل ، الجهاز العلاجي عبر الجلد 75 ميكروغرام / ساعة (لعلاج الألم المزمن في مرضى السرطان) ؛
حمض الفوليك ، قرص ، 5 ملغ ؛
فوروسيميد ، حقنة 1٪ 2 مل ؛
الكلورامفينيكول ، سلفاديميثوكسين ، ميثيلوراسيل ، مرهم تريميكين للاستخدام الخارجي 40 غرام ؛
الكلورهيكسيدين ، محلول 0.05٪ 100 مل ؛
كلوروبرامين ، محلول للحقن 20 ميلي غرام لكل ميلي لتر 1 ميلي لتر.

العلاج الطبي المقدم في مرحلة الطوارئ الطارئة:لم تنفذ.

أنواع العلاج الأخرى:
أنواع العلاج الأخرى المقدمة في العيادات الخارجية: غير قابل للتطبيق.

الأنواع الأخرى المقدمة على المستوى الثابت:

زرع النخاع العظمي (مستوى الأدلة: ب)
مؤشرات BMT في PNH تشبه فقر الدم اللاتنسجي الشديد.
بينما يتحكم eculizumab في انحلال الدم داخل الأوعية والمضاعفات المرتبطة بـ PNH ، فإن الاعتماد بشكل أساسي على عمليات نقل الدم ، يبقى زرع نخاع العظم الخفي (BMT) الطريقة الجذرية الوحيدة لتحقيق علاج لهذا المرض. ومع ذلك ، يرتبط BMT مع ارتفاع معدل الوفيات. لذلك ، في دراسة بأثر رجعي على 26 مريضا يعانون من PNH من إيطاليا الذين تلقوا BMT ، كان معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات 42 ٪ ، واحتمال البقاء على قيد الحياة لمدة 2 عامًا في 48 مريضًا تلقوا BMT من الأخوة المطابقين لـ HLA ، وفقًا للسجل الدولي لزرع النخاع ، يمثل 56 ٪. بغض النظر عن المؤشرات التي يتم إجراء العلاج الصيني التقليدي لها ، يبقى تكرار المضاعفات مرتفعًا جدًا. تواتر ردود الفعل ضد الطعم مقابل المضيف في مرضى PNH هو 42-54 ٪ ، يصاب نصف المرضى بأمراض الكبد الانسداد الوريدي ، وعدم التطعيم أو الرفض ، بالإضافة إلى ذلك ، هناك خطر من توسع استنساخ PNH. يؤثر BMT والمضاعفات المرتبطة به سلبًا على جودة حياة المرضى.

أنواع العلاج الأخرى المقدمة في مرحلة الرعاية الطارئة: غير قابل للتطبيق.

ملامح إدارة المرضى الحوامل.
يرتبط الحمل في PNH بمستوى عالٍ من وفيات الأمهات والأطفال (11.6٪ و 7.2٪ على التوالي).
في الوقت الحالي ، تم وصف الحالات المعزولة فقط للعلاج بالإيكوليزوماب أثناء الحمل مع نتائج مواتية للأم والجنين. لا توجد آثار مسخية للدواء. لا ينبغي التوقف عن العلاج Eculizumab أثناء الحمل. إذا لم يكن المريض قد تلقى إيكوليزوماب من قبل ، يمكن وصف الدواء أثناء الحمل. يجب أن يستمر العلاج باستخدام eculizumab في هذه الحالة لمدة 3 أشهر بعد الولادة. في حالات انحلال الدم "الخارق" أثناء الحمل ، قد يلزم تعديل جرعة الدواء (على سبيل المثال ، علاج الصيانة 900 مجم في الأسبوع).

تدخل جراحي:
التدخل الجراحي مقدم في العيادة الخارجية:لم تنفذ.

جراحة المرضى الداخليين:
مع تطور المضاعفات المعدية ونزيف يهدد الحياة ، يخضع المرضى لتدخلات جراحية عاجلة.

مزيد من الصيانة:
أثناء العلاج باليكوليزوماب ، يوصى بإجراء الاختبارات المعملية التالية: اختبار الدم السريري مع تحديد الخلايا الشبكية ، LDH ، كرياتينين الدم ، ببتيد النيتريتيك في الدماغ B (إن أمكن) ، D-dimer ، حديد المصل ، الفريتين ، اختبار مضاد الغلوبولين المباشر. يتم رصد حجم استنساخ PNH بناءً على نتائج قياس التدفق الخلوي عالي الحساسية.
في المرضى الذين يتلقون eculizumab ، لوحظت زيادة ذات دلالة إحصائية في حجم استنساخ PNH. في دراسة TRIUMPH ، على مدار 26 أسبوعًا ، زاد استنساخ APH من النوع الثالث من كريات الدم الحمراء من 28.1٪ إلى 56.9٪ ، بينما لم تتغير مجموعة الدواء الوهمي. في حالة إلغاء eculizumab ، فإن رصد حجم استنساخ PNH ، ومستوى الخلايا الشبكية ، وهابتوجلوبين ، LDH ، والبيليروبين ، D-dimers ضروري للكشف عن انحلال الدم في الوقت المناسب ومنع المضاعفات المحتملة.

مؤشرات فعالية العلاج:
لم يتم بعد تطوير نظام محدد لتقييم الاستجابة للعلاج بـ PNH. عند تقييم تأثير العلاج ، ضع في الاعتبار:
· المظاهر السريرية - الضعف.
· مستوى الهيموجلوبين ؛
· الحاجة إلى عمليات نقل مكونات الدم ؛
نوبات تجلط الدم.
· نشاط انحلال الدم (مستوى الخلايا الشبكية ، LDH ، هبتوغلوبين).

المستحضرات (المكونات النشطة) المستخدمة في العلاج

مجموعات ATX من الأدوية المستخدمة في العلاج

العلاج في المستشفيات

مؤشرات الاستشفاء:
مؤشرات الاستشفاء في حالات الطوارئ:
· تم تحديد APG لأول مرة ؛
· مضاعفات التخثر.
أزمة انحلال الدم
· قلة العدلات الحموية.

مؤشرات الاستشفاء المخطط لها:
· الفحص وتحديد التكتيكات لمزيد من العلاج ؛
· زرع النخاع العظمي.

الوقاية

إجراءات إحتياطيه:ليس.

معلومات

المصادر والأدب

1. محضر اجتماعات مجلس خبراء RCHRH MHSD RK، 2015
   1. قائمة المؤلفات المستخدمة: 1. شبكة الخطوط التوجيهية الاسكتلندية بين الكليات (SIGN). العلامة 50: دليل مطور التوجيه. ادنبره: SIGN؛ 2014. (توقيع SIGN رقم 50). . متاح من عنوان URL: http://www.sign.ac.uk 2. Kulagin A.D.، Lisukov I.A.، Ptushkin V.V.، Shilova E.R.، Tsvetaeva N.V.، Mikhailova E. و. المبادئ التوجيهية السريرية الوطنية لتشخيص وعلاج بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي ، علم أمراض الدم 2/2014 ص 20-28 3. باركر سي ، أمين م. ، ريتشاردز إس وآخرون. تشخيص وعلاج بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي. الدم 2005 106: 3699-709. 4. de Latour R. P.، Mary J. Y.، Salanoubat C. et al. بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي: التاريخ الطبيعي لفئات المرض الفرعية. الدم 2008 ؛ 112: 3099-106. 5. برودسكي ر. أ. كيف أعالج بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي الانتيابي. الدم 2009 ؛ 113: 6522-7. 6. Movalia M. K. ، Weitz I. ، Lim S. H. ، Illingworth A. حدوث استنساخ PNH عن طريق كود التشخيص باستخدام قياس التدفق الخلوي عالي الحساسية. الدم (ملخصات الاجتماع السنوي ASH) 2011 ؛ 118: 1033. 7. Wanachiwanawin W. ، Siripanyaphinyo U. ، Piyawattanasakul N. ، Kinoshita T. دراسة أترابية لطبيعة استنشاق الهيموغلوبين الليلي الانتيابي وحالات PIG-A في المرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي. Eur J. Haematol 2006 ؛ 76: 502-9. 8. أمراض الدم. أحدث مرجع. تحت الإشراف العام لطبيب العلوم الطبية. البروفيسور ك. عبد القادروف. موسكو: الناشر Eksmo ؛ سان بطرسبرغ: دار النشر Owl ، 2004 ؛ 294-299. 9. Borowitz M. J.، Craig F. E.، Digiuseppe J. A. et al. مبادئ توجيهية لتشخيص ورصد بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي واضطرابات ذات صلة عن طريق قياس التدفق الخلوي. CytometryB Clin Cytom 2010 ؛ 78 (4): 211-30. 10. شوبرت ج. ، ألفارادو م. ، أوسيشوفسكي ب. وآخرون. تشخيص البيلة الليفية الليلية الانتهازية باستخدام الغدة الدرقية المناعية لخلايا الدم المحيطية. Br J Haematol 1991 ؛ 79: 487-92 11. هامون أ. ح. تشخيص أمراض الأعضاء الداخلية ، المجلد 4 ، تشخيص أمراض جهاز الدم. دار النشر: م: الأدب الطبي 2001. ص .67 ، ص .100 ، ص .163. 12. Gardner A ، Mattiuzzi G ، Faderl S ، Borthakur G ، Garcia-Manero G ، Pierce S ، Brandt M ، Estey E. مقارنة عشوائية بين الوجبات الغذائية المطبوخة وغير المطبوخة في المرضى الذين يخضعون للعلاج التعريفي المغفرة لسرطان الدم النخاعي الحاد. J ClinOncol. 2008 ديسمبر 10 ؛ 26 (35): 5684-8. 13. كار س. ، هاليداي ف. التحقيق في استخدام النظام الغذائي العدلات: مسح خبراء التغذية في المملكة المتحدة. J هم حمية نوتر. 2014 أغسطس 28. 14. Boeckh M. Neutropenic اتباع نظام غذائي جيد أو خرافة؟ زرع نخاع الدم بيول. 2012 سبتمبر ؛ 18 (9): 1318-9. 15. Trifilio، S.، Helenowski، I.، Giel، M. et al. التشكيك في دور النظام الغذائي العدلات بعد زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم. زرع نخاع الدم بيول. 2012 ؛ 18: 1387-1392. 16. DeMille، D.، Deming، P.، Lupinacci، P. and Jacobs، LA. تأثير النظام الغذائي العدلات في العيادات الخارجية: دراسة تجريبية. منتدى OncolNurs. 2006 ؛ 33: 337-343 17. Hillmen P. ، Hall C. ، Marsh J. C. et al. تأثير eculizumab على انحلال الدم ومتطلبات نقل الدم في المرضى الذين يعانون من بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي. N Engl J Med 2004 ؛ 350: 552-9. 18. Hillmen P.، Young N. S.، Schubert J. et al. The the inhibitor eculizumab in in paroxysmal ليلية الهيموغلوبين الدم. 19. Brodsky R. A.، Young N. S.، Antonioli E. et al. دراسة متعددة المراكز المرحلة 3 من المانع المكمل eculizumab لعلاج المرضى الذين يعانون من بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي. الدم 2008 ؛ 111 (4): 1840-7. 20. Kelly R.J ، Hill A. ، Arnold L.M وآخرون. العلاج على المدى الطويل مع eculizumab في بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي: فعالية مستدامة وتحسين البقاء. الدم 2011 ؛ 117: 6786-92. 21. Hillmen P.، Muus P.، Roth A. وآخرون .السلامة والفعالية على المدى الطويل للعلاج المستمر eculizumab في المرضى الذين يعانون من الانهيار الدموي الليلي الانتيابي. Br J Haemotol 2013 ؛ 162 (1): 62-73. 22. تقرير Dmytrijuk A ، Robie-Suh K ، Cohen MH ، Rieves D ، Weiss K ، Pazdur R. FDA: eculizumab (Soliris) لعلاج المرضى الذين يعانون من نزيف الهيموغلوبين الليلي الانتيابي. 2008 سبتمبر ؛ 13 (9): 993-1000. 23. Martí-Carvajal AJ، Anand V، Cardona AF، Solà I. Eculizumab لعلاج مرضى بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي. قاعدة بيانات كوكرين منظومات Syst القس. 2014 أكتوبر 30 ؛ 10: CD010340. 24. كيلي آر ، أرنولد إل ، ريتشاردز إس ، هيل أ ، بومكين سي ، هانلي جاي ، لوغني أ ، بوشامب ج ، خورسيجارا جي ، روثر آر بي ، تشالمرز إي ، فيفي أ ، فيتزسيمونز إي ، ناكامورا آر ، جايا أ ، ريسيتانو إيه إم ، Schubert J ، Norfolk D ، Simpson N ، Hillmen P. إدارة الحمل في بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي على المدى الطويل eculizumab. المجلة البريطانية لأمراض الدم .2010 ؛ 149: 446-450. 25. Risitano AM. بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي ونظام مكمل: رؤى حديثة واستراتيجيات جديدة لمكافحة التكميل Adv Exp Med Biol. 2013 ؛ 735: 155-72. 26 - بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي. توصيات من الجمعية لتشخيص وعلاج أمراض الدم والأورام ، 2012. www.dgho-onkopedia.de 27. Hall C.، Richards S.، Hillmen P. الوقاية الأولية مع الوارفارين تمنع تجلط الدم في بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي (PNH). الدم 2003 ؛ 102: 3587-91. 28. Santarone S.، Bacigalupo A.، Risitano A. M. et al. زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم من أجل البيلة الهيموغلوبينية الليلية الانتيابية: نتائج طويلة الأمد لدراسة بأثر رجعي نيابة عن Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO). Haematologica 2010 ؛ 95: 983-8. 29. ساسو ر. ، مارش ج. ، سيفرسكا ل. وآخرون. زرع النخاع العظمي لبيلة ليلية ذات نوبة الانتيابية. Br J Haematol 1999 ؛ 104: 392-6. 30. de Latour R. P.، Schrezenmeier H.، Mary J-Y. وآخرون. زرع الخلايا الجذعية من أجل بيلة دموية نفاسية بيلة دموية: دراسة مشتركة مستمرة لمجموعة AAWP EBMT والجمعية الفرنسية لأمراض الدم (EBMTab abstract 316). زرع نخاع العظام 2009 ؛ 43 (ملحق 1): 57-8. 31. زرع أرميتاج جي. N Engl J Med 1994 ؛ 330: 827-38. 32. Benavides Lopez E. PNH تمدد نسيلي بعد زرع النخاع العظمي: تقرير حالة. Haematologica 2011 ؛ 96: 524. 33. Fraser C. J.، Bhatia S.، Ness K. et al. تأثير مرض الكسب غير المشروع المزمن مقابل المضيف على الحالة الصحية للناجين من زرع الخلايا المكونة للدم: تقرير من دراسة الناجين من زرع نخاع العظام. 108: 2867-73. 34. Bieri S. ، Roosnek E. ، Helg C. et al. جودة الحياة والاندماج الاجتماعي بعد التخثر المكون للدم. نخاع العظام 2008. 42: 819–27.

معلومات

قائمة مطوري البروتوكول ببيانات التأهيل:

1) كيمايكين فاديم ماتفيفيتش - مرشح العلوم الطبية ، المركز العلمي الوطني لعلم الأورام وزراعة الأعضاء ، رئيس قسم علم أمراض الدم وزراعة النخاع العظمي.
2) Klodzinsky Anton Anatolyevich - مرشح للعلوم الطبية ، JSC "المركز العلمي الوطني للأورام وزراعة الأعضاء" ، أخصائي أمراض الدم في قسم علم أمراض الدم وزراعة النخاع العظمي.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ في JSC الكازاخستانية الطبية جامعة التعليم المستمر ، رئيس دورة أمراض الدم.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE في REM "معهد البحوث العلمية الكازاخستاني لعلم الأورام والأشعة" ، رئيس قسم داء الأرومات.
5) كاراكولوف رومان كاراكولوفيتش - دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، أكاديمي من معهد موسكو للطيران التابع لمؤسسة الدولة الجمهورية في معهد أبحاث الأورام والأشعة بالأحجار الكازاخستانية ، كبير الباحثين في قسم داء الكريات البيض.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - رئيس قسم إدارة الابتكار في مؤسسة الدولة الجمهورية في REM "مستشفى المركز الطبي ، القسم الإداري لرئيس جمهورية كازاخستان" ، الصيدلاني السريري ، طبيب الأطفال.
7) Rapilbekova Gulmira Kurbanovna ، دكتوراه في العلوم الطبية. JSC "المركز القومي للبحوث للأمومة والطفولة" - رئيس قسم التوليد №1.

إشارة إلى عدم وجود تضارب في المصالح:غائب.

المراجعون:
1) أفاناسييف بوريس فلاديميروفيتش - دكتور في العلوم الطبية ، مدير معهد أبحاث أورام الأطفال وأمراض الدم وزرع الأعضاء المسماة RM. غورباتشيفا ، رئيس قسم أمراض الدم ، ونقل الدم وزراعة الأعضاء ، معهد ميزانية الدولة للتعليم المهني العالي ، جامعة سانت بطرسبرغ الطبية الحكومية الأولى IP بافلوفا.
2) Rakhimbekova Gulnar Ayapbekkyzy - دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ ، المركز الطبي العلمي الوطني ، رئيس القسم.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - طبيب طبي ، ماجستير في إدارة الأعمال ، رئيس أمراض الدم المستقل في وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كازاخستان.

بيان شروط مراجعة البروتوكول:مراجعة البروتوكول بعد 3 سنوات و / أو عند ظهور طرق جديدة للتشخيص و / أو العلاج بمستوى أعلى من الأدلة.

الملفات المرفقة

انتباه!

• كونك علاجًا ذاتيًا ، يمكن أن تسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول MedElement ، Lekar Pro ، Dariger Pro ، Diseases: المعالج لا يمكن ولا يجب أن يحل محل استشارة الطبيب وجهاً لوجه. تأكد من الاتصال بالمرافق الطبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
• يجب الاتفاق على اختيار الأدوية وجرعتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط وصف الدواء المطلوب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• يعد موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement" و "Lekar Pro" و "Dariger Pro" و "Diseases: المعالج" دليل موارد حصريًا. لا يجب استخدام المعلومات الموجودة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر للصحة أو ضرر مادي ناجم عن استخدام هذا الموقع.

بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي (PNH) هو مرض مكتسب يتجلى في فقر الدم الانحلالي المستمر أو بيلة الهيموغلوبين الانتيابي المستمر أو انحلال الدم داخل الأوعية الدموية. تتميز ندرة هذا النوع من فقر الدم الانحلالي بحقيقة أن 1 من أصل نصف مليون شخص يعانون من PNH ، معظمهم من الشباب.

أسباب المرض غير معروفة حاليًا على وجه اليقين. من المفترض أنه يحدث بسبب ظهور استنساخ غير طبيعي لخلايا الدم الحمراء ، عرضة لانحلال الدم داخل الأوعية الدموية. في المقابل ، فإن نقص خلايا الدم الحمراء هو نتيجة عيوب هيكلية وبيوكيميائية في أغشيتها. من المعروف أن بيروكسيد الدهون يتم تنشيطه في الغشاء المعيب ، مما يساهم في التحلل السريع للخلايا الحمراء ، بالإضافة إلى استنساخ غير طبيعي للخلايا المحببة والصفائح الدموية التي تشارك في العملية المرضية. ينتمي الدور الرئيسي في أصل المضاعفات الخثارية لـ PNH إلى التدمير داخل الأوعية الدموية لخلايا الدم الحمراء وبدء تخثر الدم من خلال العوامل التي تم إطلاقها في هذه الحالة. تبدأ بابوا غينيا الجديدة ، كقاعدة ، تدريجيًا ، وتتقدم بشكل مزمن مع الأزمات الدورية. الأزمات تثير الالتهابات الفيروسية والجراحة والضغط النفسي والعاطفي والحيض واستخدام عدد من الأدوية والمواد الغذائية.

أعراض بيلة الهيموغلوبين الليلي الانتيابي

أعراض PNH أثناء الأزمة:

• ألم الانتيابي في تجويف البطن.
• ألم في منطقة أسفل الظهر.
• iCtericity من الجلد والصلبة. ارتفاع الحرارة؛ وجه فطيرة
• تلوين أسود للبول ، بشكل أساسي في الليل ؛
• انخفاض حاد في ضغط الدم.
• تضخم عابر في الطحال.
• توقف إخراج البول.

في بعض الحالات ، تنتهي الأزمة الانحلالية بشكل قاتل.

أعراض PNG للخروج من الأزمة:

• ضعف عام؛
• شاحب ، مع مسحة ثلجية ، لون الجلد ؛
• فقر دم؛
• الميل إلى تجلط الدم. بول دموي؛ ضغط دم مرتفع؛ تضخم الكبد. ضيق التنفس؛ الخفقان. الأمراض المعدية المتكررة.

التشخيص

• اختبار الدم: فقر الدم (اللونية المعتادة ، اللاحقة ، ناقص اللون) ، الكريات البيض المعتدلة - وقلة الصفيحات ، ينخفض \u200b\u200bمستوى الحديد في الدم بشكل ملحوظ.
• تحليل البول: البقع السوداء ، هيموغلوبينية ، بيلة دموية ، بروتينية. اختبار بنزيدين Gregersen في البول إيجابي.
• اختبار حام المحدد إيجابي.
• اختبار هارتمان المحدد إيجابي.
• ثقب النخاع العظمي: يمكن ملاحظة تضخم في النسب الأحمر المكون للدم ، ولكن في الحالات الشديدة ، يمكن ملاحظة نقص تنسج النخاع العظمي ، وزيادة كمية الأنسجة الدهنية في النخاع العظمي.

{!LANG-906b861af946e045869c07be180353be!}

{!LANG-ee76ec5f34d2b6f669f5cca02ee260cf!}

{!LANG-56c69146e0c90d2e1e6d6effef1c394c!}

{!LANG-19bd77ad99257eba9635009b2555ca6d!}