Пнг гематологія. Хвороба Маркіафави-Мікеле (пароксизмальна нічна гемоглобінурія)

Власники патенту RU 2574968:

Винахід відноситься до медицини, а саме до лабораторної діагностики, і може бути використано для діагностики пароксизмальної нічний гемоглобинурии. Для цього забарвлюють досліджуваний зразок крові моноклональними антитілами CD235a (FITC) / CD59 (PE) / CD71 (АРС). Наявність ПНГ-клону серед еритроцитів і ретикулоцитів оцінюють за відсутності захисного білка CD59 на мембрані ретикулоцитів, виділених по гейт CD235a - панерітроцітарному маркера і CD71- рецептора до трансферину. Для оцінки ПНГ-клону серед ретикулоцитів в гейті CD71 + збирають не менше 20000 подій, в залежності від гейта CD71 + будують графік FSC (log) vs SSC (log), на якому за допомогою додаткового гейта CD71str виділяють ретикулоцити, очищаючи таким чином популяцію ретикулоцитів від дебриса і дуплетів методом послідовного гейтуванням. При наявності 100% позитивних по CD59 ретикулоцитів судять про відсутність ПНГ-клона і діагностують відсутність захворювання пароксизмальної нічний гемоглобинурии. При виявленні у пацієнта з клінічними симптомами негативних CD59- ретикулоцитів і значенні отриманих показників більш 1% дають діагностичний висновок про наявність ПНГ-клона і для підтвердження діагностики пароксизмальної нічний гемоглобинурии рекомендують додаткове дослідження з міжнародного стандартизованого протоколу. При виявленні негативних по CD59-ретикулоцитів і значенні отриманих показників 0,1-1% судять про наявність мінорного ПНГ-клона і рекомендують повторне визначення ПНГ-клона через 6 міс на предмет збільшення його значення і розвитку пароксизмальної нічний гемоглобинурии, і при підтвердженні такого розміру клону діагностують субклиническую форму пароксизмальної нічний гемоглобинурии без клінічних ознак. Використання багатопараметричного гейтуванням CD71 + клітин дозволяє домогтися виключення з аналізу дебриса, дублетів і від неспецифически зв'язалися моноклональних антитіл. 1 мул.

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме клініко-лабораторних методів діагностики, і може бути використано для скринінг-діагностики пароксизмальної нічний гемоглобинурии (ПНГ).

пароксизмальна нічнагемоглобінурія відноситься до рідкісних захворювань.

ПНГ виникає внаслідок мутації PIG-A гена. В результаті цього порушується синтез глікозілфосфатіділіннозітолового (GPI) якоря, що здійснює фіксацію численних молекул на мембрані клітин крові (в тому числі CD24 на гранулоцитах, CD14 на моноцитах, CD59 на еритроцитах і їх попередників), які захищають клітини крові від впливу системи комплементу.

Мембрана еритроцитів в найбільшою мірою схильна до впливу мембран атакуючого комплексу, і під час відсутності захисного білка CD59 еритроцити піддаються гемолізу.

Для ПНГ характерні внутрішньосудинний гемоліз, анемія, гемоглобінурія, тромботичні ускладнення, дисфагія, млявість, еректильна дисфункція, хронічна ниркова недостатність, легенева гіпертензія.

Крім цього ПНГ-клон може виникати при апластичної анемії, автоімунної гемолітичної анемії і мієлодиспластичний синдром. Вікова медіана виникнення ПНГ - 30-35 років. Захворюваність пароксизмальної нічний гемоглобінурія від 1 до 10: 1 млн осіб. Смертність без лікування при пароксизмальної нічний гемоглобинурии становить близько 35% протягом 5 років від початку захворювання.

В даний час з'явилися клітинні технології, що дозволили розробити сучасні методи лікування цього захворювання.

У зв'язку з цим виникла необхідність створення точних методів діагностики, тому що ефективність і адекватність лікування залежить від інформативності, об'єктивності та доказовості діагностичних заходів, і повноти отриманої інформації, що дозволяє оцінити наявність ПНГ-клона і уточнити постановку діагнозу.

Відомий спосіб виявлення ПНГ за методом Хема для діагностики пароксизмальної нічний гемоглобинурии (Абдулкадиров К.М., Клінічна гематологія, Довідник - СПб .: Питер, 2006, с. 82), заснований на стимуляції інактивації системи комплементу в результаті підкислення зразка крові і підвищеної чутливості до нього еритроцитів хворих пароксизмальної нічний гемоглобінурія. Результат проби Хема оцінюється візуально.

Спосіб полягає в тому, що до сироватці крові донора, порівнянної з сироваткою хворого по АВО-системі антигенів, додається 0,2 нормальний розчин HCl, зміняться її рН сироватки до 6,4 і тим самим викликається активація комплементу (співвідношення сироватки і кислоти 9: 1). Далі десять обсягів підкисленою сироватки змішують з одним об'ємом 50% суспензії відмитих еритроцитів. Потім проводять візуальну оцінку отриманої суспензії. При пароксизмальної нічний гемоглобинурии настає гемоліз еритроцитів і суспензія набуває червонуватого або червоне забарвлення, в той час як нормальні еритроцити в цих же умов не гемолизируются.

Однак методика не володіє достатньою чутливістю для визначення мінорних клонів ПНГ: мінімально визначається розмір клону - 4,2-5%. Метод Хема не дає інформації про розмір клону.

Все це не дає можливості оцінити ПНГ-клон у відсотках, що при виявленні захворювання при скринінгу є відправною точкою для подальшого моніторингу та адекватного лікування.

Крім того, методика є дуже трудомісткою, не відповідає сучасним вимогам до діагностики.

Відомий також спосіб діагностики пароксизмальної нічний гемоглобинурии з використанням сахарозний тесту ( «Проблеми гематології і переливання крові», 1972, серпень, 17 (8) 55-7, «Оцінка сахарозний тесту для діагностики пароксизмальної нічний гемоглобинурии», Ідельсон Л.І., Бенісовіч В.І., Савіна Л.С., Раджівіловская Є.Г.).

Спосіб заснований на підвищеній чутливості еритроцитів хворого пароксизмальної нічний гемоглобінурія до білків системи комплементу, в даному випадку за рахунок додавання сахарози.

До еритроцитів хворого додається свіжа сироватка донора, ідентична по групі крові хворого. Еритроцити тричі відмиваються в фізіологічному розчині (0,145 М NaCl), 100 мкл цитратной або дефібринованої крові додається до 900 мл сахарозний розчину і проводиться інкубація 30 хвилин при 37 ° C або 23 ° C. Після цього пробірки центрифугують, потім супернатант оцінюється на предмет видимого гемолізу. Якщо гемоліз настає, його ступінь, виражена у відсотках, обчислюється з концентрації гемоглобіну супернатанта, яка визначається ціанметгемоглобіновим методом.

Зразки цільної крові змішуються в пропорції 9: 1 з 3,2% цитратом натрію або 0,1 розчином оксалату, цільна кров дефібрінірующего шляхом додавання 4-міліметрового скляного кульки на 2 мл крові. Аліквоти цільної крові і плазми, вільної від тромбоцитів, змішуються в різних пропорціях. Ізотонічний розчин сахарози готується розчиненням 0,27 моль спеціального реагенту сахарози в 91 мл 50 мМ NaH 2 PO 4 і 9 мл NaHPO 4. рН при необхідності доводиться до 6,1 невеликими концентраціями NaOH. У фінальний обсяг заливається 1000 мол води.

Пробірки центрифугують, і супернатант оцінюється на предмет видимого гемолізу. Відсоток гемолізу - розрахункова величина, вираховується з концентрації гемоглобіну супернатанта, яка визначається ціанметгемоглобіновим методом. Готують також дві інші аліквоти - 100% гемоліз і «нульовий» гемоліз (без еритроцитів) для оцінки зразка.

Недоліком способу є недостатня чутливість і специфічність для діагностики захворювання: мінімально визначається розмір клону - 4,2-5% не дає точного уявлення про розмір клону, в той час як він може бути присутнім в крові хворого при менших значеннях - менше 4,2%. До недоліків методу можна також віднести його трудомісткість.

Відомий також спосіб діагностики ПНГ-клона (Rosse WF. Variations in the red cells in paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Br J Haematol 1973; 24: 327-42. 12), що включає вимір і аналіз ступеня гемолізу при різних концентраціях комплементу. Цей аналіз показує, що ПНГ-клітини лізуються при більш низьких концентраціях, ніж нормальні клітини.

За допомогою даного тесту визначають популяції клітин з проміжною чутливістю до білків системи комплементу (тип II) між нормальними еритроцитами (тип I) і патологічними еритроцитами при пароксизмальної нічний гемоглобинурии (тип III). Однак спосіб є трудомістким і важко стандартизовані. При використанні тесту можна пропустити невеликі популяції аномальних клітин.

Відомий спосіб виділення ретикулоцитів по CD71 для визначення ПНГ-клона методом проточної цитометрії серед ретикулоцитів і гранулоцитів (Tsagarakis NJ, Paterakis G. Asimple flow cytometric assay for routine paroxysmal nocturnal hemoglobinuria testing based on immature reticulocytes and granulocytes. - ClinicalCytometry, 07.2012. - C. 259-263) (http: //onlinelibrary.wiley.coni/doi/10.1002/cyto.b.21030/full).

Досліджується цільна кров пацієнта, яку розводять в фосфатно-сольовому буфері 1: 100. У дві пробірки вносять по 50 мкл розведеної крові, потім проводиться фарбування: в першій пробірці 10 мкл моноклональних антитіл (МКА) до CD71 і 20 мкл МКА до CD59; в другу пробірку вноситься 10 мкл ізотіпіческого контролю IgGl. Оцінка результатів проводиться на однопараметрических гистограммах.

Крім того, в методиці аналізуються також гранулоцити, використовуючи комбінації МКА: 1) CD59-FITC / CD24-PE / CD45-PE-Cy5 /; 2) CD66b-FITC / CD16-PE / CD45-PE-Cy5.

Відповідно до даного методу чутливість визначення ПНГ-клону серед гранулоцитів становить 1%, чутливість визначення ПНГ-клону серед ретикулоцитів - 5%. Однак запропонований метод протестований на невеликій кількості пацієнтів з пароксизмальною нічний гемоглобінурія (n \u003d 8) і з ПНГ-клоном менше 1% (при його оцінці на гранулоцитах, і, відповідно, менше 5% при визначенні на ретикулоцитах) (n \u003d 7). Також чутливість визначення клону на ретикулоцитах (5%) не дозволяє використовувати методику для одночасної оцінки клону серед гранулоцитів і ретикулоцитів. При цьому серед зразків крові пацієнтів з підозрою на ПНГ не було таких з розміром клону 1-24%, що не дає повної картини про кореляцію значень в цьому діапазоні. При такому підході утруднено гейтуванням ретикулоцитів через відсутність в панелі панерітроцітарного маркера (CD235a), що особливо необхідно для виділення чистої популяції і відсічення дебриса і дуплетів. Крім того, для об'єктивної оцінки ПНГ-клона необхідно оцінювати десятки тисяч клітин. На один тест за запропонованим способом витрачається велика кількість антитіл. Загальна кількість зібраних подій по гейт (по CD71) (2000 подій) може виявитися недостатнім для виявлення клону.

Таким чином, відомий спосіб був протестований на невеликій кількості пацієнтів з пароксизмальною нічний гемоглобінурія і ПНГ-клоном, клітини, неспецифически зв'язалися з МКА до CD71, найімовірніше, будуть спотворювати результати аналізу. Крім того, для даного аналізу використовуються 6 видів моноклональних антитіл, 2 з них використовуються двічі, що відбивається на високу вартість використовуваної панелі МКА. Спосіб був випробуваний на 8 пацієнтах з ПНГ, 7 з них мали значення клону нижче порога чутливості (1% для гранулоцитів, 5% для ретикулоцитів). Цей спосіб не вирішує завдання достовірного виявлення мінорних ПНГ-клонів і не є доказовим високої чутливості методу.

Як найближчого аналога відомий спосіб діагностики пароксизмальної нічний гемоглобинурии методом проточної цитометрії, запропонований міжнародною асоціацією клінічної цитометрії (ICCS). (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry, онлайн: 28 APR 2010.DOI: 10.1002 / cyto.b.20525).

Спосіб включає дослідження наявності GPI-пов'язаних білків на гранулоцитах, моноцитах і еритроцитах. Дослідження складається з двох етапів: підготовка зразків і подальший аналіз на проточному цитометрі.

Для аналізу еритроцитів цільна кров розлучається фосфатно-сольовим буфером у співвідношенні 1: 100, 10 мкл цільної крові вносяться в 990 мкл фосфатно-сольового буфера; Далі в промарковану пробірку додається 40 мкл отриманої клітинної суспензії. Для фарбування еритроцитів до клітинної суспензії додаються моноклональні антитіла, кон'юговані з флуорохромами CD235FITC-мічений і CD59 мічений РЕ відповідно. Після інкубації з моноклональними антитілами 30 хвилин в темряві виробляється відмивання зразків від незв'язаних моноклональних антитіл. Для аналізу еритроцитів відмивання проводиться двічі шляхом центрифугування зразка в 4 мл фосфатно-сольового буфера при 1500 об 5 хвилин, далі відбирається супернатант, клітини ресуспендіруют, додається 500 мкл фосфатно-сольового буфера для проведення подальшого аналізу.

Для збору і аналізу еритроцитів на проточному цитометрі за допомогою програмного забезпечення приладу будуються графіки:

Графік-FS (log) vs (проти) SS (log), на якому виділяється популяція еритроцитів (створюють гейт RBC) і відсіваються дебрис, тромбоцити і агрегати еритроцитів;

На графіку CD235a (log) vs FS (log) відображаються події з гейта RBC для більш чіткого виділення популяції еритроцитів, позитивної по маркеру CD235a популяції еритроцитів, створюють новий гейт (CD235a +)

CD59 (log) vs CD235a, (на гістограмі показуються події, гейтірованние по CD235a +). На гістограмі відображається рівень експресії CD59 на еритроцитах. Клітини без дефіциту CD59 - I тип це нормальні еритроцити, клітини з частковим дефіцитом експресії CD59 - ПНГ-клон II типу, клітини, неекпрессірующіе CD59, тобто еритроцити з повним дефіцитом CD59 - це ПНГ-клон III типу.

Згідно з методикою збирається не менше 50000 цитометричних подій.

Для підготовки до аналізу гранулоцитів і моноцитів в дві промарковані пробірки додають по 100 мкл периферичної крові. Далі для фарбування міченими моноклональними антитілами в кожну пробірку додають свою комбінацію мічених моноклональних антитіл:

комбінацію мічених моноклональних антитіл для визначення ПНГ-клону серед гранулоцитів FLAER (AlexaFluor700) / CD15 (PE) / CD24 (PerCP) / CD45 (PE-Cy7) (гейтірующіе маркери: CD45 і CD15, GPI - пов'язані маркери FLAER і CD24);

комбінацію мічених моноклональних антитіл для визначення ПНГ-клону серед моноцитів FLAER (AlexaFluor700) / CD14PE / CD64PerCP / CD45PE-Cy7, де гейтірующіе маркери: CD45 і CD64, GPI - пов'язані маркери FLAER і CD14;

Пофарбовані зразки инкубируются 30 хвилин при кімнатній температурі в темряві, після чого для позбавлення від еритроцитів до зразка додається 1 мл лізуючого розчину. Після інкубації з лізуючого розчином зразки центрифугують 5 хв при 1500 оборотів, після центрифугування зливається супернатант, лейкоцити на дні пробірки ресуспендіруют. Далі проводиться відмивання зразків від лізуючого розчину шляхом додавання до проби 2 мл фосфатно-сольового буфера і подальшого центрифугування 5 хвилин при 1500 оборотів. Після центрифугування супернатант зливається, клітини ресуспендіруют, далі додається 500 мкл фосфатно-сольового буфера для проведення подальшого аналізу.

Для аналізу і збору гранулоцитів і моноцитів на проточному цитометрі за допомогою програмного забезпечення приладу будуються такі графіки:

На графіку CD45 (log) vs SS, виділяються області лімфоцитів CD45 + LY (клітини області високої експресії CD45, низьких значень SS), моноцитів СD45 + MON (клітини області середньої експресії CD45, більш високих значень SS) і гранулоцитів CD45 + GRAN (клітини області невисокою експресії CD45, високих значень SS).

Для аналізу ПНГ-клону серед гранулоцитів будується графік CD 15 (log) vs SS в залежності від гейта (CD45 + GRAN). За допомогою гейта CD15 + виділяється популяція гранулоцитів без дебриса і клітин, які не зв'язалися з моноклональними антитілами до CD15;

Гістограма FLAER (log) vs CD24 (log) (будується в залежності то гейта CD15 +. На даному графіку будується гейт PNH GRAN, захоплюючий зону, негативну за експресією CD24 і FLAER. Відсутність цих маркерів на гранулоцитах вказує на приналежність клітин до ПНГ-клону.

Для оцінки ПНГ-клону серед моноцитів будується графік -CD64 (log) vs SS в залежності від гейта CD45 MON. На цьому графіку С064-позитивні події обмежуються гейтом CD64 + MON. Залежно від гейта CD64 + MON будується графік -FLAER (log) vs CD14 (log) (в залежності від виділеної популяції моноцитів CD64 + - гейта). На даному графіку будується гейт PNH MON, захоплюючий зону, негативну за експресією CD14 і FLAER. Відсутність цих маркерів на моноцитах вказує на приналежність клітин до ПНГ-клону.

Значення ПНГ-клона - це відсоток клітин (гранулоцитів, моноцитів, еритроцитів), серед яких спостерігається відсутність GPI-пов'язаних якірних білків.

Дослідження ПНГ-клона відповідно до міжнародного протоколу є «золотим стандартом» у діагностиці ПНГ. Однак дослідження є дорогим і трудомістким. На підготовку і проведення аналізу згідно з цим способом витрачається не менше 2,5-3 годин.

У зв'язку з тим, що ПНГ потрапило до рідкісних захворювань, за різними даними їм страждають від 1 до 10 осіб на 1 мільйон населення, велика частина пацієнтів, спрямованих для діагностики ПНГ-клона, нічого очікувати бути ПНГ позитивними. Отже, трудомісткий і дорогий аналіз відповідно до міжнародного протоколу пацієнтам з відсутністю ПНГ робити недоцільно, а досить лише відповісти на питання, присутній ПНГ-клон чи ні. При вартості мічених моноклональних антитіл від 500 у.о. за одне найменування повний набір антитіл і реагентів для діагностики ПНГ відповідно до міжнародного підходу буде коштувати від 5000 у.о. З огляду на короткий термін придатності для деяких з потрібних реагентів, навіть в місті з населенням в 1 мільйон чоловік за допомогою одного набору в рік можуть бути обстежені від 10 до 100 пацієнтів, відповідно, собівартість одного дослідження може доходити до 500 у.о.

Завданням винаходу є створення точного, чутливого і доказового способу лабораторної діагностики пароксизмальної нічний гемоглобинурии, що володіє простотою виконання, доступністю і дозволяє проводити скринінг пароксизмальної нічний гемоглобинурии з мінімальними матеріальними витратами.

Суть винаходу полягає в тому, що в способі лабораторної діагностики пароксизмальної нічний гемоглобинурии, що включає фарбування цільної крові пацієнта моноклональними антитілами в фосфатно-сольовому буфері, инкубирование, відмивання клітин крові від незв'язаних моноклональних антитіл шляхом центрифугування, ресуспендування готового зразка, подальше проведення оцінки розміру клону або його відсутності в програмі проточного цитометра по відсутності або наявності захисних білків, для фарбування досліджуваного зразка крові використовують триколірну комбінацію моноклональних антитіл CD235a (FITC) / CD59 (PE) / CD71 (АРС), які додають в пробірку зі зразком, наявність ПНГ-клону серед еритроцитів і ретикулоцитів оцінюють за відсутності захисного білка CD59 на мембрані ретикулоцитів, виділених по гейт CD235a - панерітроцітарному маркера і CD71-рецептора до трансферину, для оцінки ПНГ-клону серед ретикулоцитів в гейті CD71 + збирають не менше 20000 подій, в залежності від гейта CD71 + будів ят графік FSC (log) vs SSC (log), на якому за допомогою додаткового гейта CD71str виділяють ретикулоцити, очищаючи таким чином популяцію ретикулоцитів від дебриса і дуплетів методом послідовного гейтуванням, отримані значення показників порівнюють з критеріями норми, і при наявності 100% позитивних по CD59 ретикулоцитів судять про відсутність ПНГ-клона і діагностують відсутність захворювання пароксизмальної нічний гемоглобинурии. При виявленні у пацієнта з клінічними симптомами негативних CD59-ретикулоцитів і значенні отриманих показників більш 1% дають діагностичний висновок про наявність ПНГ-клона і для підтвердження діагностики пароксизмальної нічний гемоглобинурии рекомендують додаткове дослідження з міжнародного стандартизованого протоколу, при виявленні негативних по CD59-ретикулоцитів і значенні отриманих показників 0,1-1% судять про наявність мінорного ПНГ-клона і рекомендують повторне визначення ПНГ-клона через 6 міс на предмет збільшення його значення і розвитку пароксизмальної нічний гемоглобинурии, при підтвердженні такого розміру клону діагностують субклиническую форму пароксизмальної нічний гемоглобинурии без клінічних ознак .

Використання винаходу дозволяє отримати наступний технічний результат.

Пропонований спосіб виявлення ПНГ-клона володіє високою вірогідністю, точністю і чутливістю - 0,1%, порівнянної з міжнародної стандартизованої методикою, і є доказовим.

Він дозволяє визначити наявність ПНГ-клонів як значного розміру у пацієнтів з істинною пароксизмальної нічний гемоглобінурія, так і мінорних - від 0,01 до 1%, у пацієнтів з апластичну анемію і при мієлодиспластичний синдром.

Спосіб є більш простим у виконанні, не вимагає великих матеріальних витрат у порівнянні з міжнародною стандартизованою методикою.

Технологія визначення ПНГ-клона дає можливість використовувати мінімальну кількість (три) моноклональних антитіла при скринінгу ПНГ (CD235a, CD71, CD59).

Для дослідження крові одного пацієнта використовують тільки одну пробірку, що також спрощує і прискорює проведення аналізу.

Витрати часу на проведення одного тесту складають 40-50 хвилин. Використання меншої кількості антитіл без застосування лізуючого розчинів робить аналіз дешевше приблизно на 75% за одне дослідження. При цьому зберігається висока чутливість і точність діагностики.

У більшості випадків спосіб дозволяє уникнути додаткових витрат, пов'язаних із застосуванням більшої кількості антитіл, оскільки, на увазі рідкісної зустрічальності захворювання, часто результат виявляється негативним. Методика добре підходить для скринінгу пацієнтів і є доступною для медичних установ різного профілю, а також для всіх категорій громадян.

Кінцевий результат аналізу в пропонованому способі представляється у вигляді відсотка еритроцитів і ретикулоцитів з дефектом GPI-пов'язаних білків, тобто ПНГ-клон. Методика дає можливість визначити підвищений ризик тромбоутворення, виходячи з відсотка виявленого ПНГ-клону.

Пропонований спосіб найбільш прийнятний в порівнянні з деякими іншими відомими методами - пробою Хема, сахарозний тестом, виміром ступеня гемолізу при різних концентраціях білків системи комплементу.

Технічний результат досягається за рахунок розробленої авторами нової технології визначення ПНГ-клону при пароксизмальної нічний гемоглобинурии за допомогою проточної цитометрії, алгоритм якої передбачає визначення даного клону на ретикулоцитах і еритроцитах (на відміну від стандартно визначається на нейтрофілах, моноцитах і еритроцитах). При цьому автори вперше використовують комбінацію антитіл CD235a (FITC) / CD59 (PE) / CD71 (APC). Відповідно до пропонованого методу в момент аналізу даних використовують додаткову процедуру багатопараметричного гейтуванням CD71 + клітин і виключення з аналізу дебриса, дублетів і позбавлення від неспецифически-зв'язалися моноклональних антитіл.

Ключовим моментом є проведення дослідження ретикулоцитів, які за розробленою авторами технології виділяються з використанням антитіл до CD71 і досліджуються за допомогою підібраної авторами комбінації трьох моноклональних антитіл CD235a (FITC) / CD59 (PE) / CD71 (APC). ПНГ-клон серед ретикулоцитів відображає справжнє значення ПНГ-клона, авторами проведено порівняння отриманих значень ПНГ-клонів серед ретикулоцитів зі значеннями, отриманими за допомогою стандартизованого міжнародного підходу до діагностики ПНГ. Кореляція обсягу ПНГ-позитивних ретикулоцитів з моноцитами становить 0,95, з гранулоцитами - 0,93. Відсоток ПНГ-позитивних еритроцитів згідно з запропонованою методикою, вимірюється з більш високою чутливістю, в порівнянні з міжнародним стандартизованим підходом, тому що за допомогою запропонованого методу досліджуються не менше 1000000 еритроцитів, а згідно ICCS тільки 500000.

Вперше проведено дослідження ПНГ-клона на ретикулоцитах з використанням комбінації моноклональних антитіл CD235a / CD71 / CD59, що дозволила оцінити розмір цього клону з чутливістю 100%.

В результаті з'явилася можливість при використанні трьох моноклональних антитіл проводити скринінг ПНГ. Використання додаткового етапу виділення ретикулоцитів і «відсікання» неспецифически зв'язалися з моноклональними антитілами клітин (на графіку FS vs SS, рис.) Дають точний результат, що дозволяє на підставі скринінгу підтвердити діагноз ПНГ і провести ефективне адекватне лікування.

Спосіб здійснюється наступним чином.

Для проведення дослідження венозну кров пацієнта беруть в пробірку з антикоагулянтом K 2 EDTA. Пробірка доставляється в лабораторію з процедурного кабінету лікувально-профілактичного закладу (ЛПЗ).

Для аналізу еритроцитів і ретикулоцитів цільну кров розводять в окремій полістирольної пробірці. Для розведення фосфатно-сольовим буфером у співвідношенні 1:10 50 мкл цільної крові вносять в 450 мкл фосфатно-сольового буфера і ретельно перемішують протягом 5 сек на вортексі, далі 40 мкл отриманої клітинної суспензії вносять в промарковану пробірку.

Для фарбування зразка застосовують триколірну комбінацію моноклональних антитіл - CD235a (FITC) / CD59 (PE) / CD71 (APC). Фарбування виробляють шляхом внесення в зразок послідовно по 3 мкл мічених моноклональних антитіл, після чого пробірку струшують протягом 5 сек на вортексі. Далі проводять інкубацію протягом 15 хвилин в темряві при кімнатній температурі.

Потім клітини крові відмивають двічі в 4 мл фосфатно-сольового буфера в режимі центрифугування протягом 5 хв з частотою 1500 об / хв. Після кожного центрифугування за допомогою піпетки акуратно збирають супернатант таким чином, щоб клітини залишилися на дні пробірки.

Готовий зразок ресуспендіруют 5 секунд на вортексі і додають 750 мкл фосфатно-сольового буфера, після чого зразок готовий для дослідження на проточному цитометрі.

Далі проводять оцінку і облік результатів з використанням кольорового проточної цитометрії. Аналіз можливо проводити на будь-яких проточної цитометрії, оснащених детекторами не менше ніж для трьох флюоресцентних каналів.

Вимірювання проводять на проточному цитометрі BD FACSCanto ™ II Becton-Dickinson (США).

Оцінку наявності або відсутності ПНГ-клона на еритроцитах і ретикулоцитах, а також розмір ПНГ-клона здійснюють на проточному цитометрі, використовуючи спеціальне програмне забезпечення.

Для оцінки ПНГ-клону серед еритроцитів і ретикулоцитів будують графік - FSC (log) vs SSC (log), за допомогою логічного обмеження виділяють область еритроцитів, виключаючи дебрис і дуплети (фіг. 1а).

Потім на графіку FSC (log) vs CD235a (фіг. 1b) будують гейт CD235a +, тим самим обмежуючи позитивні клітини і виключаючи події, неспецифически зв'язалися з CD235a (дебрис і клітини, що не відносяться до популяції CD235a +).

Події, що увійшли в гейт CD235a +, аналізують на графіку CD71 vs FSC (log) (фіг. 1е), на ньому виділяється популяція, позитивна по CD71.

Для об'єктивної оцінки ПНГ-клону серед ретикулоцитів в гейті CD71 + збирають не менше 20000 подій.

Залежно від гейта CD71 + будують графік FSC (log) vs SSC (log) (фіг. 1f), на якому за допомогою додаткового гейта CD71str виділяють ретикулоцити і таким чином, популяцію остаточно очищають від дебриса і дуплетів методом послідовного гейтуванням.

Далі будується графік CD235a vs CD59 (фіг. 1g) в залежності від гейта CD71str (виділені ретикулоцити). На цьому графіку виділяють дві області Norm ° Ret і PNH ° Ret (фіг. 1g), це кордону нормальних і ПНГ-позитивних ретикулоцитів відповідно. Статистичні дані відображають в абсолютних значеннях і% від гейта (фіг. 1d і 1h).

Протоколи збору даних налаштовують один раз, в подальшому необхідна лише невелике коректування.

Гейт CD235a + на першому етапі збору даних є стоп-гейтом, тобто в ньому збирають 1000000 подій. Гейт CD235a + застосовують до графіка CD235a vs CD59 (фіг. 1с). Якщо в регіонах PNH Type II і PNH Type III на графіку CD235a vs CD59 сумарно виявляється не більше 10 подій, збір даних припиняють і роблять висновок про відсутність ПНГ-клону.

При більшій кількості подій сумарно в цих регіонах дослідження продовжують.

ПНГ-клон серед ретикулоцитів - це виражене у відсотках кількість ретикулоцитів, на яких відсутній захисний білок CD59.

При наявності 100% позитивних по CD59 ретикулоцитів судять про відсутність ПНГ-клона і діагностують відсутність захворювання пароксизмальної нічний гемоглобинурии.

При виявленні у пацієнта з клінічними симптомами негативних CD59-ретикулоцитів і значенні отриманих показників більш 1% дають ліагностіческое висновок про наявність ПНГ-клона і для підтвердження діагностики пароксизмальної нічний гемоглобинурии рекомендують додаткове дослідження з міжнародного стандартизованого протоколу (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig , Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry).

При виявленні негативних no CD59-ретикулоцитів і значенні отриманих показників 0,1-1% судять про наявність мінорного ПНГ-клону. В цьому випадку рекомендується повторне визначення ПНГ-клона через 6 міс на предмет збільшення його значення і розвитку пароксизмальної нічний гемоглобинурии.

При підтвердженні такого розміру клону методом проточної цитометрії відповідно до міжнародного протоколу діагностують субклиническую форму пароксизмальної нічний гемоглобинурии без клінічних ознак або судять про ПНГ-клон, супутньому АА і МДС при постановці відповідних діагнозів відповідно до рекомендацій (International PNH Interest Group (I-PIG)).

Спосіб пройшов клінічні випробування на кафедрі клінічної лабораторної діагностики РМАПО. Були обстежені 572 пацієнта, спрямовані з різних ЛПУ з попереднім діагнозом або підозрою на пароксизмальну нічну гемоглобинурию (ПНГ), апластична анемія (АА), мієлодиспластичний синдром (МПС), аутоімунноїгемолітичної анемією (АІГА), у віці від 12 до 82 років.

Всім пацієнтам проведена діагностика за пропонованим способом з використанням методу багатобарвним проточної цитометрії, а також відповідно до міжнародного стандартизованого підходу.

Визначено відсутність захисного білка CD59 на мембрані ретикулоцитів, виділених по CD235a (панерітроцітарний маркер) і CD71 (рецептор до трансферрину) і додатково очищених методом послідовного гейтуванням за параметрами светорассеяния FS / SS, доведена висока кореляція обсягу ПНГ-клона, виміряного серед ретикулоцитів, згідно із запропонованим способу з ПНГ-клоном серед гранулоцитів і моноцитів, вимірюваними відповідно до міжнародного стандартизованого підходу.

Обстежено 572 людини у віці від 15 до 64 років, з них 248 чоловіків і 324 жінки. З 572 обстежених ПНГ-клон виявлений у 175 пацієнтів, значення варіювали від 0,1% до 99,7% (медіана 41,6%). Серед них 78 чоловіків і 97 жінок. Всім пацієнтам проведено паралельні дослідження ПНГ-клона відповідно до міжнародного стандартизованого підходу і за допомогою запропонованого способу. Кореляція між значенням ПНГ-клону серед ретикулоцитів і гранулоцитів склала 0,93, серед ретикулоцитів і моноцитів 0,95 відповідно. Чутливість методу склала 98,9%, специфічність 99,8%, загальна точність 99,7%.

В основному при апластичної анемії і мієлодиспластичний синдром ПНГ-клон становить менше 1%. Згідно з рекомендаціями, клони такого розміру необхідно досліджувати в динаміці з періодичністю 1 раз в 6 міс. При збільшенні розміру клону і відповідних клінічних ознаках йдеться про постановку діагнозу ПНГ.

Приклад. Пацієнт М., 34 років, перебував під наглядом гематолога. Після перенесеного ГРВІ спостерігалися посилення слабкості, жовтяниця, потемніння сечі.

Пацієнт поступив у відділення лікувально-профілактичного закладу (ЛПЗ) зі скаргами на слабкість і потемніння сечі.

Проведено планове обстеження в поліклінічному відділенні ЛПЗ. При об'єктивному обстеженні виявлено иктеричность шкірних покривів і видимих \u200b\u200bслизових оболонок. Пацієнт госпіталізований в гематологічне відділення зі скаргами на загальну слабкість, нездужання, задишку, тахікардію, темний колір сечі, зниження кількості гемоглобіну та еритроцитів.

Пробірка з зразком стабілізованою До 2 ЕДТА периферичної крові спрямована на кафедру клінічної лабораторної діагностики РМАПО в референс-центр з вивчення ПНГ для виявлення ПНГ-клона методом проточної цитометрії. Аналіз ПНГ-клону серед гранулоцитів, моноцитів і еритроцитів був зроблений відповідно до міжнародного протоколу, також дослідження ПНГ-клона проводилося за допомогою запропонованої методики на еритроцитах і ретикулоцитах.

Одночасно проводилося дослідження ПНГ клону відповідно до міжнародного протоколу і за пропонованою методикою (повторення попереднього пропозиції!). Згідно з міжнародним протоколом зразок був пофарбований для виявлення ПНГ-клону серед гранулоцитів, моноцитів і еритроцитів, а згідно з запропонованою авторами методикою для виявлення ПНГ-клону серед еритроцитів і ретикулоцитів. За пропонованою методикою зразок був пофарбований за допомогою моноклональних антитіл до CD235a (FITC) / CD59 (PE) / CD71 (APC) шляхом їх почергового внесення в 40 мкл розведенні 1:10 цільної крові.

Після інкубації 15 хвилин в темряві клітини відмивали двічі в 4 мл фосфатно-сольового буфера в режимі центрифугування протягом 5 хв з частотою 1500 об / хв.

Після кожного центрифугування відбирався супернатант, при цьому клітини залишалися на дні пробірки.

Готовий зразок ресуспендувати 5 секунд на вортексі і додавалося 750 мкл PBS.

Для дослідження еритроцитів і ретикулоцитів на графіку FSC (log) vs SSC (log) виділялася область еритроцитів за винятком дебриса і дуплетів.

Потім на графіку FSC (log) vs CD235a виділялися CD235a - позитивні клітини, виключаючи дебрис і клітини, що не відносяться до популяції CD235a +, неспецифически зв'язали моноклональні антитіла до CD235a. Події, що увійшли в гейт CD235a +, аналізувалися на графіку CD71 vs FSC (log), на ньому виділили популяцію, позитивну по CD71.

Для об'єктивної оцінки ПНГ-клону серед ретикулоцитів в гейті CD71 + зібрали не менше 20000 подій.

Залежно від гейта CD71 + будували графік FSC (log) vs SSC (log). Потім на цьому графіку за допомогою додаткового гейта CD71str виділяли популяцію ретикулоцитів, яка таким чином була очищена від дебриса і дуплетів методом послідовного гейтуванням.

Далі на графіку CD235a vs CD59 в залежності від гейта CD71str (виділені ретикулоцити) оцінювали ретикулоцити на предмет наявності GPI-пов'язаного білка CD59 на мембранах ретикулоцитів, відповідно, ПНГ-позитивні і ПНГ-негативні клітини. Статистичні дані відбивалися в абсолютних значеннях і% від гейта.

При виділенні ретикулоцитів по CD71 і подальшої очищенню від дебриса, клітини CD59- популяції склали 97,6%. Таким чином, за допомогою запропонованого способу виявлений ПНГ-клон.

Дослідження згідно мждународному протоколу виявлення ПНГ підтвердило, що ПНГ-клон присутній на гранулоцитах, моноцитах і еритроцитах в розмірі 99,2%, 97,6% і 71,0% відповідно, що говорить про відтворюваності результатів пропонованої і стандартної методики. Проведення даного тесту послужило підставою для постановки діагнозу пароксизмальної нічний гемоглобинурии.

Клінічні випробування показали, що пропонований спосіб має високу достовірністю, точністю і чутливістю (0,1% ПНГ-клона), дозволяє визначити наявність як високих значень клону у пацієнтів з пароксизмальною нічний гемоглобінурія, так і мінорних значень (від 0,1%) у пацієнтів з апластичну анемію, мієлодиспластичний синдром. Запропонована методика є простою у виконанні, не вимагає великих матеріальних витрат, проведення одного тесту займає 40-50 хвилин.

Методика добре підходить для скринінгу пацієнтів і є доступною для медичних установ різного профілю, а також для всіх категорій громадян.

Спосіб лабораторної діагностики пароксизмальної нічний гемоглобинурии, що включає фарбування цільної крові пацієнта моноклональними антитілами в фосфатно-сольовому буфері, инкубирование, відмивання клітин крові від незв'язаних моноклональних антитіл шляхом центрифугування, ресуспендування готового зразка, подальше проведення оцінки розміру клону або його відсутності в програмі проточного цитометра по відсутності або наявності захисних білків, що відрізняється тим, що для фарбування досліджуваного зразка крові використовують триколірну комбінацію моноклональних антитіл CD235a (FITC) / CD59 (PE) / CD71 (АРС), які додають в пробірку зі зразком, наявність ПНГ-клону серед еритроцитів і ретикулоцитів оцінюють по відсутності захисного білка CD59 на мембрані ретикулоцитів, виділених по гейт CD235a - панерітроцітарному маркера і CD71- рецептора до трансферину, для оцінки ПНГ-клону серед ретикулоцитів в гейті CD71 + збирають не менше 20000 подій, в залежності від гейта CD71 + будують графік FSC (log) vs SSC (log), на якому за допомогою додаткового гейта CD71str виділяють ретикулоцити, очищаючи таким чином популяцію ретикулоцитів від дебриса і дуплетів методом послідовного гейтуванням, отримані значення показників порівнюють з критеріями норми, і при наявності 100% позитивних по CD59 ретикулоцитів судять про відсутність ПНГ -клона і діагностують відсутність захворювання пароксизмальної нічний гемоглобинурии, при виявленні у пацієнта з клінічними симптомами негативних CD59- ретикулоцитів і значенні отриманих показників більш 1% дають діагностичний висновок про наявність ПНГ-клона і для підтвердження діагностики пароксизмальної нічний гемоглобинурии рекомендують додаткове дослідження з міжнародного стандартизованого протоколу , при виявленні негативних по CD59-ретикулоцитів і значенні отриманих показників 0,1-1% судять про наявність мінорного ПНГ-клона і рекомендують повторне визначення ПНГ-клона через 6 міс на предмет збільшення його значення і розвитку пароксизмальної н очної гемоглобінурії, при підтвердженні такого розміру клону діагностують субклиническую форму пароксизмальної нічний гемоглобинурии без клінічних ознак.

Схожі патенти:

Винахід відноситься до медицини, а саме до офтальмології, і може бути використано для діагностики спадкової оптичної нейропатії (НОН). Для цього проводять клінічні та цитологічні дослідження і додатково зі шкіри пацієнта отримують культуру фібробластів щільністю 5000-10000 клітин на см2, фарбують мітохондріальних потенціалзалежні флюоресцентним барвником TMRE до кінцевої концентрації 25 нМ.

Винахід відноситься до медицини і описує хемілюмінесцентний реактив для визначення присутності та / або кількості аналізованого речовини в зразку з передбачуваним змістом аналізованого речовини, при цьому реактив є недісперсним і розчинним у водному середовищі і містить партнера по зв'язуванню для аналізованого речовини і хемілюмінесцентних композицію, яка містить олефінове з'єднання і хелат металу, де олефінове з'єднання є з'єднанням, яке здатне реагувати з синглетного кисню приєднанням 2 + 2 з утворенням діоксетана або яке здатне реагувати з синглетного кисню з циклоприсоединения 4 + 2 з диенами, і де метал або хелат металу являє собою рідкоземельні метал або метал Групи VIII, і де метал координований з двома або більше атомами тієї ж молекули або Хелір агента, де два або більше атомів обрані з групи, що складається з кисню, азоту та сірки.

Група винаходів відноситься до медицини, а саме до імунології, і може бути використана для визначення еx-vivo ефективності лікування раку. Для цього після введення однієї або більше доз иммуногенной композиції суб'єкту вимірюють рівень активованих Т-лімфоцитів (CD3 + CD69 +) в організмі.

Винахід відноситься до галузі біотехнології і може бути використано для визначення генотипу людини по поліморфізму в гені матриксной металлопротеінази ММР9-1562 C\u003e Т (rs3918242).

Винахід стосується способу визначення біологічної активності ембріонірованних яєць Trichuris. Охарактеризований спосіб включає здійснення щонайменше 3-х аналізів, вибраних з: - оцінки і / або підтвердження стадії ембріонального розвитку яєць за допомогою методу кількісної ПЛР з використанням придатних маркерних послідовностей для визначення кількості копій геномної ДНК, - оцінки метаболічної активності ембріонірованних яєць за допомогою біохімічних і / або молекулярно-біологічних методів, - оцінки індуцібельная генної експресії в ембріонірованних яйцях, - оцінки рухливості личинок Trichurs за допомогою мікроскопа протягом тривалих періодів спостереження після попередньої інкубації при підвищених температурах і / або - оцінки коефіцієнта вилупляемості личинок Trichuris в організмі лабораторних тварин .

Винахід відноситься до медицини, а саме до кардіології, і може бути використано для прогнозування ризику серцево-судинної летальності у пацієнтів з постінфарктної хронічною серцевою недостатністю, що поєднується з на цукровий діабет 2 типу.

Винахід відноситься до медицини, а саме до онкології і клінічної біохімії. Суть методу полягає в тому, що фіксовані клітини периферичної крові обробляють первинними антитілами до естроген-связиваюшим білку, специфічно взаємодіють з антигенами на поверхні сегментоядерних гранулоцитів, потім до отриманого комплексу антиген-антитіло додають вторинні антивидові флуоресцентно-мічені антитіла, і при наявності фарбування поверхні сегментоядерних гранулоцитів діагностують злоякісні новоутворення, А при відсутності фарбування поверхні сегментоядерних гранулоцитів діагностують доброякісні новоутворення.

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до онкології, і може бути використано для прогнозування розвитку гематогенних метастазів після комбінованого лікування при раку нирки.

Винахід відноситься до медицини, а саме до акушерству та гінекології, і може бути використано для прогнозування затримки внутрішньоутробного росту плода. Для цього в венозної крові жінки на ранніх термінах вагітності визначають відносний вміст CD3 + CD16 + 56 + -лімфоцитів, рівня С3-компонента комплементу і розчинної рецептора фактора некрозу пухлини (sTNF-R).

Винахід відноситься до медицини, а саме до гастроентерології, і може бути використано для діагностики нагноившейся постнекротіческіе псевдокісти підшлункової залози. Для цього в крові хворого визначають активність фагоцитів за рівнем експресії CD 14 + / HLA-DR + методом проточної цитометрії та статистичного ROC-аналізу. При змісті CD14 + / HLA-DR + нижче 85% діагностують нагноівшіеся постнекротіческіе псевдокісту підшлункової залози. Використання даного способу дозволяє діагностувати нагноівшіеся постнекротіческіе псевдокісту підшлункової залози, що дозволяє визначати тактику ведення таких хворих і здійснювати вибір оперативного втручання. 2 пр., 1 табл.

Винахід відноситься до медицини, а саме до онкогематології, і може бути використано для прогнозування розвитку безрецидивної виживаності у хворих множинною мієломою після аутологічної трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин. Метою винаходу є спрощення способу прогнозування безрецидивної виживаності у хворих множинною мієломою після АТГСК. Спосіб прогнозування безрецидивної виживаності у хворих множинною мієломою після аутологічної трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (АТГСК), включає проточну цитометрию і оцінку відносного вмісту однієї з популяцій лімфоцитів з використанням її порогового значення. У запропонованому способі після процедури аферезу, перед трансплантацією в продукті афереза \u200b\u200bхворого визначають відносна кількість CD45 + CD19 + В-клітин, і при утриманні CD45 + CD19 + В-клітин більше 2,5% прогнозують більш короткий період безрецидивної виживаності після АТГСК, а при вмісті CD45 + CD19 + В-клітин менше 2,5% прогнозують більш тривалий період безрецидивної виживаності після АТГСК. 1 мул.

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до імунології, і може бути використано для оцінки реакції бласттрансформації лімфоцитів. Для цього використовують бруцеллін для специфічної активації лімфоцитів. Детекцию бластних форм лімфоцитів проводять за допомогою моноклональних антитіл до CD34 з подальшим підрахунком клітин методом проточної цитофлуориметрії. Використання даного способу дозволяє проводити облік активованих бруцелліном лімфоцитів в РБТЛ з використанням моноклональних антитіл CD34 у хворих на бруцельоз і здорових донорів. 1 табл.

Винахід відноситься до медицини, а саме до імунології, і може бути використано для визначення антитіл до алогенних HLA-G в сироватці крові. Для цього використовують тест перехресної сумісності (cross match) мононуклеаров донора з сироваткою реципієнта. Проводять аналіз субпопуляцій мононуклеарів за допомогою проточної цитофлуорометрії на зв'язування моноклональних антитіл HLA-G і оцінюють ступінь експресії HLA-G на досвідчених і контрольних мононуклеарами донора. При цьому значущими є субпопуляції CD3-HLA-G + і CD3 + HLA-G +, за якими розраховують коефіцієнт придушення (КП) у дослідній постановці по відношенню до контрольної за формулою: КП HLA-G \u003d (HLA - G О П - HLA - G К О Н Т) HLA - G К О Н Т × 100, де HLA-Gоп - сумарне відносне число субпопуляцій експресують HLA-G: (CD3-HLA-G ++ CD3 + HLA-G +) у дослідній постановці,%; HLA-Gконт - сумарне відносне число субпопуляцій експресують HLA-G: (CD3-HLA-G ++ CD3 + HLA-G +) в контрольній постановці,%. При цьому наявність сенсибілізації до алогенних HLA-G діагностують при від'ємному значенні КПHLA-G. Використання даного способу дозволяє виявляти алогенну сенсибілізацію до HLA-G за допомогою проточної цитофлуориметрії, визначаючи субпопуляції CD3-HLA-G + і CD3 + HLA-G +. 3 пр., 3 мул., 2 табл.

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до акушерству та гінекології, і може бути використано для прогнозування рецидиву загрозливого викидня. Для цього проводять імунологічне дослідження периферичної венозної крові в 7-12 тижнів гестації у жінок з загрозою невиношування вагітності. Після проведеного лікування загрози переривання вагітності визначають відносний вміст CD45RA-CD62L- в популяції CD8 + лімфоцитів. При його значенні більше 23,9% прогнозують виникнення загрозливого викидня у другому триместрі у жінок зі звичним невиношуванням в анамнезі. Використання даного способу дозволяє прогнозувати рецидив загрозливого викидня у другому триместрі гестації, що дозволить вибрати правильну тактику ведення вагітної жінки, дозволить знизити частоту даного ускладнення. 1 табл., 4 пр.

Винахід відноситься до медицини, а саме до трансфузіології, і може бути використано для контролю ефективності опромінення донорської крові. Спосіб включає постановку реакції бласттрансформації клітин крові з мітогеном фитогемагглютинином і облік результатів реакції шляхом визначення індексу стимуляції лімфоцитів. Постановку реакції проводять щодо облученной донорської крові, облік результатів виконують за допомогою проточного цитофлюориметрів з використанням моноклональних антитіл, мічених різними флюорохромами, проведенням гейтуванням активованих лімфоцитів зі зниженою експресією общелейкоцітарного маркера CD45 і визначенням серед них відсотки дубль-негативних Т-лімфоцитів з імунофенотипові CD3 + CD4-CD8-, при цьому в якості контролю беруть неопромінений зразок тієї ж крові. Після чого визначають ефективність опромінення по співвідношенню змісту дубль-негативних Т-лімфоцитів з імунофенотипові CD3 + CD4-CD8- у перевіреній облученной і тієї ж неопроміненої контрольної крові як Еоб \u003d Сднтло-Сднтлк, де Еоб - ефективність опромінення, Сднтло - відсоток вмісту дубль- негативних Т-лімфоцитів з імунофенотипові CD3 + CD4-CD8- в досвіді (у перевіреній облученной крові), Сднтлк - відсоток вмісту дубль-негативних Т-лімфоцитів з імунофенотипові CD3 + CD4-CD8- в контролі (в неопромінених зразку тієї ж крові). При різниці з контролем більш ніж в 50% роблять висновок про функціональну неповноцінність Т-лімфоцитів в опроміненої крові та імунологічної безпеки даного препарату крові для реципієнта. Використання даного способу дозволяє визначати ефективність опромінення донорської крові методом проточної цитометрії.

Винахід відноситься до медицини, а саме до акушерству та гінекології, і дозволяє прогнозувати загрозливий пізній викидень у вагітних жінок. Для цього в терміні 5-12 тижнів гестації визначають відносна кількість CD178 + моноцитів гестації в периферичної венозної крові. При його значенні рівному 37,7% або менше в моноцитарно гейті прогнозують загрозливий пізній викидень у жінок з загрозою переривання вагітності ранніх строків і звичним невиношуванням в анамнезі. Використання даного способу дозволяє вибрати правильну тактику ведення вагітності, провести комплекс лікувально-профілактичних заходів і знизити ризик розвитку ускладнень і несприятливих наслідків вагітності в групі жінок з високим ризиком невиношування вагітності. 3 пр., 1 табл.

Винахід відноситься до медицини, а саме до акушерству, і стосується вибору тактики ведення вагітних з плацентарною недостатністю і синдромом затримки росту плода (СЗРП). Для цього у пацієнток з фетоплацентарної недостатністю і ЗРП в сироватці крові імуноферментним методом визначають активність супероксиддисмутази, зміст фактора росту плаценти, ендогліна і мелатоніну. За цими показниками розраховують прогностичний коефіцієнт П за формулою: П \u003d (0,0001 * COD + 0,0255 * Mel + 0,1636 * CD105 + (- 0,0487 * PGF) -8,5389, де COD - супероксиддисмутаза, пг / мл, Mel - мелатонін, пг / мл, CD 105 - ендоглін, пг / мл, PGF - фактор росту плаценти, пг / мл. При величині П рівною 0,64 і більше прогнозують високий ризик розвитку критичного стану плода в антенатальному періоді, що вимагає завершення вагітності шляхом операції кесарів розтин в екстреному порядку в інтересах плода. Спосіб забезпечує підвищення точності прогнозування критичного стану плода антенатально, що дозволяє своєчасно вибрати адекватну тактику ведення пацієнтки. 2 пр.

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до отоларингології, і може бути використано для диференціальної експрес-діагностики гострих вірусних і бактеріальних тонзилітів у дорослих. Для цього проводять забір периферичної крові і визначають відносний вміст субпопуляцій нейтрофілів, одночасно експресують CD16, CD11b на поверхневій мембрані. Приймають за норму наявність субпопуляції CD16brightCD11bdimНГ% від 80 і до 99,9% з високою щільністю експресії CD16 і низькою щільністю експресії CD11b. За умови виявлення субпопуляції CD16brightCD11bbrightНГ або CD16dimCD11bbrightНГ в кількості від 40% і більше визначають відповідно гостру вірусну інфекцію або гостру бактеріальну інфекцію. Використання даного способу дозволяє забезпечити точність диференціальної діагностики гострих вірусних і бактеріальних тонзилітів у дорослих. 3 пр., 1 табл.

Група винаходів відноситься до медицини, а саме до лабораторної діагностики, і може бути використана для одночасного виявлення представників умовних таксономічних груп мікроорганізмів, патогенних для людини і тварин. Характеризується використанням як мінімум п'яти іммунохроматографіческіх стрип-тестів, розміщених в єдиному корпусі. При цьому в першому і другому каналах корпусу пристрою знаходяться стрип-тести для виявлення токсинів, в третьому каналі - стрип-тест для виявлення вегетативних форм бактерій, в четвертому - спорових форм бактерій, а в п'ятому - стрип-тест для виявлення живильного середовища культивування вірусів і рикетсій. Тестування ведуть шляхом укладання корпусу іммунохроматіческіх стрип-тестів в теплоизолирующий цефленовий пакет, що складається з двох шарів цефлена, з теплоізолюючих прокладкою з пористого теплоізоляційного матеріалу між ними, а корпус іммунохроматографіческіх стрип-тестів всередині пакету нагрівають джерелом постійного тепла, причому отвір пакета закривають механічним затискачем і вважають цей момент початком тестування. Також запропоновано пристрій для імунохроматографічного аналізу. Група винаходів дозволяє збільшити продуктивність імунохроматографічного аналізу, розширити температурний діапазон імунохроматографічного аналізу від мінус 20 до плюс 50 ° C, скоротити час отримання результату до 10 хв в порівнянні з аналізом при кімнатній температурі (20 хв), за умови досягнення однакової чутливості, підвищити чутливість аналізу в порівнянні з аналізом, проведеним при кімнатній температурі. 2 н. і 7 з.п. ф-ли, 5 мул., 4 табл., 8 пр.

Винахід відноситься до медицини, а саме до лабораторної діагностики, і може бути використано для діагностики пароксизмальної нічний гемоглобинурии. Для цього забарвлюють досліджуваний зразок крові моноклональними антитілами CD235a CD59CD71. Наявність ПНГ-клону серед еритроцитів і ретикулоцитів оцінюють за відсутності захисного білка CD59 на мембрані ретикулоцитів, виділених по гейт CD235a - панерітроцітарному маркера і CD71- рецептора до трансферину. Для оцінки ПНГ-клону серед ретикулоцитів в гейті CD71 + збирають не менше 20000 подій, в залежності від гейта CD71 + будують графік FSC vs SSC, на якому за допомогою додаткового гейта CD71str виділяють ретикулоцити, очищаючи таким чином популяцію ретикулоцитів від дебриса і дуплетів методом послідовного гейтуванням. При наявності 100 позитивних по CD59 ретикулоцитів судять про відсутність ПНГ-клона і діагностують відсутність захворювання пароксизмальної нічний гемоглобинурии. При виявленні у пацієнта з клінічними симптомами негативних CD59- ретикулоцитів і значенні отриманих показників більш 1 дають діагностичний висновок про наявність ПНГ-клона і для підтвердження діагностики пароксизмальної нічний гемоглобинурии рекомендують додаткове дослідження з міжнародного стандартизованого протоколу. При виявленні негативних по CD59-ретикулоцитів і значенні отриманих показників 0,1-1 судять про наявність мінорного ПНГ-клона і рекомендують повторне визначення ПНГ-клона через 6 міс на предмет збільшення його значення і розвитку пароксизмальної нічний гемоглобинурии, і при підтвердженні такого розміру клону діагностують субклиническую форму пароксизмальної нічний гемоглобинурии без клінічних ознак. Використання багатопараметричного гейтуванням CD71 + клітин дозволяє домогтися виключення з аналізу дебриса, дублетів і від неспецифически зв'язалися моноклональних антитіл. 1 мул.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ) - це набуте захворювання, що виявляється постійної гемолітична анемія, нападоподібному або постійної гемоглобинурией, внутрішньосудинним гемолізом. Рідкість цього різновиду гемолітичної анемії характеризує той факт, що ПНГ страждає 1 людина з півмільйона, в основному, це люди молодого віку.

Причини захворювання на даний момент часу достовірно невідомі. Передбачається, що воно виникає через виникнення анормальну клону еритроцитів, схильних до внутрішньосудинного гемолізу. У свою чергу, неповноцінність еритроцитів є наслідком структурних і біохімічних дефектів їх мембрани. Відомо, що в дефектної мембрані активується перекисне окислення ліпідів, що сприяє швидкому лізису еритроцитів, крім цього, в патологічний процес втягуються Анормальні клони гранулоцитів і тромбоцитів. Головна ж роль в походженні тромботичних ускладнень ПНГ належить інтрасосудістой деструкції еритроцитів і ініціація згортання крові факторами, котрі звільняються при цьому. ПНГ, як правило, починається поступово, і протікає хронічно з періодичними кризами. кризи провокують вірусні інфекції, Оперативні втручання, психоемоційні стреси, місячні, застосування ряду лікарських препаратів і харчових продуктів.

Симптоми пароксизмальної нічний гемоглобинурии

Симптоми ПНГ в період кризи:

• болі у черевної порожнини;
• болю в поперековій області;
• іктерічность шкірного покриву і склер; гіпертермія; пастозність особи;
• чорне забарвлення сечі, переважно, в нічний час;
• різке зниження артеріального тиску;
• транзиторне збільшення селезінки;
• припинення виділення сечі.

У ряді випадків гемолітичний криз закінчується летально.

Симптоми ПНГ поза кризу:

• загальна слабкість;
• бліда, з жовтяничним відтінком забарвлення шкірного покриву;
• анемія;
• схильність до тромбоутворення; гематурія; підвищене артеріальний тиск; збільшення печінки; задишка; серцебиття; часті інфекційні захворювання.

діагностика

• Аналіз крові: анемія (нормохромна, в подальшому, гіпохромна), помірна лейкоціто- і тромбоцитопенія, рівень сироваткового заліза значно знижений.
• Дослідження сечі: її фарбування в чорний колір, гемоглобінурія, гемосідерінурія, протеїнурія. Бензидинове проба Грегерсена з сечею позитивна.
• Специфічний тест Хема позитивний.
• Специфічна проба Гартмана позитивна.
• пунктат кісткового мозку: Гіперплазія червоного кровотворного паростка, але при важкому перебігу може спостерігатися і гіпоплазія кісткового мозку, збільшення кількості жирової тканини в кістковому мозку.

Лікування пароксизмальної нічний гемоглобинурии

Лікування ПНГ є симптоматичним і складається, головним чином, з замісних гемотрансфузій, обсяг і частота яких залежать від «відгуку» на дані заходи. У лікуванні ПНГ використовують метандростенолон в дозі 30-50 мг / добу не менше 2-3 місяців. Боротьба з гіпоплазією кісткового мозку здійснюється шляхом в / в застосування антітімоцітарний імуноглобуліну в дозі 150 мг / сут., Протягом від 4 до 10 діб. Рекомендований прийом препаратів заліза per os в невеликих дозах. іноді хороший ефект дають кортикостероїди у високих дозах. Гіпоплазія кісткового мозку з розвитком тромботичних ускладнень є показаннями для його трансплантації. Описані поодинокі випадки одужання від ПНГ, в ряді випадків тривалість сприятливого перебігу захворювання становить кілька десятків років.

Основні лікарські препарати

Є протипоказання. Необхідна консультація спеціаліста.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
версія: Клінічні протоколи МОЗ РК - 2015

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія [Маркіафави-Мікеле] (D59.5)

онкогематологія

Загальна інформація

Короткий опис

рекомендовано
експертною радою
РГП на ПХВ «Республіканський центр
розвитку охорони здоров'я »
Міністерства охорони здоров'я
і соціального розвитку
республіка Казахстан
від «9» липня 2015 року
Протокол № 6

Класифікація

Клінічна класифікація:

Розрізняють 3 основних форми ПНГ.
1. Класична формахарактеризується клініко-лабораторними ознаками внутрішньосудинного гемолізу без ознак інших захворювань, пов'язаних з недостатністю кісткового мозку (апластична анемія (АА), мієлодиспластичний синдром (МДС), ідіопатичний мієлофіброз).
2. ПНГ, диагностируемая у пацієнтів з АА (АА / ПНГ),МДС (МДС / ПНГ)і вкрай рідко c мієлофіброз (Ідіопатичний мієлофіброз / ПНГ),коли при цих захворюваннях є клінічні і / або лабораторні ознаки внутрішньосудинного гемолізу, а в периферичної крові визначається клон клітин з ПНГ-фенотипом.
3. субклінічна формазахворювання ( АА / сПНГ, МДС / сПНГ, ідіопатичний мієлофіброз / сПНГ), Диагностируемая у пацієнтів без клінічних та лабораторних ознак гемолізу, але при наявності мінорного клону клітин з ПНГ-фенотипом (як правило,<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.

Виділення субклінічної форми ПНГ не має самостійного клінічного значення, але необхідно для забезпечення моніторингу таких пацієнтів у зв'язку з імовірністю наростання розміру клону і прогресії гемолізу, який може домінувати серед клінічних проявів і вимагати відповідної терапії.
З урахуванням того, що субклиническая форма ПНГ при АА і / або МДС не має самостійного клінічного значення.

Класична форма ПНГ.
У пацієнтів з класичною ПНГ, як правило, спостерігається виражений внутрішньосудинний гемоліз з підвищенням рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ) в сироватці крові, ретикулоцитозом і зниженням рівня гаптоглобіну. При цьому варіанті ПНГ відсутні дефінітивного морфологічні ознаки іншої патології кісткового мозку (АА, МДС, мієлофіброз) і не характерні аномалії каріотипу

ПНГ на тлі синдромів кістковомозковою недостатності (АА / ПНГ, МДС / ПНГ).
У пацієнтів з АА / ПНГ і МДС / ПНГ діагностуються клініко-лабораторні ознаки внутрішньосудинного гемолізу. На різних етапах розвитку захворювання можуть превалювати симптоми недостатності кісткового мозку або внутрішньосудинного гемолізу, а в ряді випадків є їх поєднання. Незважаючи на те, що у пацієнтів з малим розміром ПНГ-клона захворювання зазвичай протікає з мінімальними симптомами і відзначаються лише лабораторні ознаки внутрішньосудинного гемолізу, необхідне проведення моніторингу (2 рази на рік). Це пов'язано з тим, що з часом можлива експансія клону з розвитком важкого гемолізу і високим ризиком тромботичних ускладнень.

Субклінічна форма ПНГ (АА / сПНГ, МДС / сПНГ).
У пацієнтів з субклінічній ПНГ відсутні будь-які клінічні або лабораторні ознаки гемолізу. Малі популяції клітин з дефіцитом GPIAP можна виявити тільки при використанні методу високочутливої \u200b\u200bпроточної цитометрії. Субклінічна форма ПНГ може діагностуватися на тлі захворювань, що характеризуються порушенням функції кісткового мозку, в основному АА і МДС.Очень важливо проводити ретельний моніторинг цих пацієнтів з метою виявлення ознак гемолізу і експансії клону, оскільки у 15-17% пацієнтів з АА / субклінічній ПНГ з часом розвивається гемолітична форма АА / ПНГ.

діагностика

Перелік основних і додаткових діагностичних заходів:
Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:
· Загальний аналіз крові (підрахунок ретикулоцитів в мазку);
· Иммунофенотипирование периферичної крові для вияленіе відсотка ПНГ еритроцитів I, II і III типів методом проточної цитофлуориметрії;
· Біохімічний аналіз крові (загальний білірубін, прямий білірубін, ЛДГ);
· Проба Кумбса;
· Мієлограма.

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:



· Визначення концентрації фолієвої кислоти і вітаміну В12;
· Коагулограмма;
· Стандартне цитогенетическое дослідження кісткового мозку;
· загальний аналіз сечі
· ІФА на маркери вірусних гепатитів;
· ІФА на маркери ВІЛ;
· ІФА на маркери вірусів герпес-групи;
· HLA - типування;
· ЕКГ;
· УЗД органів черевної порожнини (печінка, селезінка, підшлункової залоза, жовчний міхур лімфатичні вузли, нирки, у жінок - малого тазу;

Мінімальний перелік обстеження, який необхідно провести при направленні на планову госпіталізацію:
· Загальний аналіз крові (підрахунок лейкоформули, тромбоцитів і ретикулоцитів в мазку);
· Мієлограма;
· Група крові і резус фактор
· Біохімічний аналіз крові (загальний білок, альбумін, загальний білірубін, прямий білірубін, креатинін, сечовина, АЛТ, АСТ, ГГТП, глюкоза, ЛДГ, С-реактивний білок, лужна фосфатаза);
· Проба Кумбса;
· УЗД органів черевної порожнини і селезінки;
· УЗД органів малого таза - для жінок.

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:

Загальний аналіз крові (підрахунок лейкоформули, тромбоцитів і ретикулоцитів в мазку);
- иммунофенотипирование периферичної крові для вияленіе відсотка ПНГ еритроцитів I, II і III типів методом проточної цитофлуориметрії;
- біохімічний аналіз крові (загальний білірубін, прямий білірубін, ЛДГ);
- проба Кумбса
- мієлограма.
- стандартне цитогенетическое дослідження кісткового мозку;
- ІФА на маркери вірусних гепатитів;
- ІФА на маркери ВІЛ;
- ІФА на маркери вірусів герпес-групи;
· Рентгенографія органів грудної клітини.
Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:
· Визначення рівня гаптоглобіну.
· Група крові і резус фактор;
· Біохімічний аналіз крові (загальний білок, альбумін, загальний білірубін, прямий білірубін, креатинін, сечовина, АЛТ, АСТ, глюкоза, ЛДГ, ГГТП, С-реактивний білок, лужна фосфотаза);
· Обмін заліза (визначення рівня сироваткового заліза, загальної залізозв'язувальної здатності сироватки і рівень феритину);
· Визначення концентрації фолієвої кислоти і вітаміну В12;
· Коагулограмма;
· HLA - типування;
· загальний аналіз сечі;
· Визначення уровеня гемосидерина в сечі;
· Проба Реберга-Тареева (визначення швидкості клубочкової фільтрації);
· ЕКГ;
· УЗД органів черевної порожнини (печінка, селезінка, підшлункової залоза, жовчний пузирьлімфатіческіе вузли, нирки, у жінок - малого тазу;
· Рентгенографія органів грудної клітини;
· УЗДГ артерій і вен;
· Ехокардіографія;
· ФГДС (расщіреніе вен стравоходу);
· Суточноемоніторірованія АТ;
· Добове моніторування ЕКГ.

Діагностичні заходи, що проводяться на етапі швидкої медичної допомоги:
· Збір скарг та анамнезу захворювання;
· Фізичне обстеження.

Діагностичні критерії постановки діагнозу:

Скарги і анамнез:
- слабкість;
- швидка стомлюваність;


- підвищена кровоточивість.

анамнез: слід звернути увагу на:
- тривалий час зберігається слабкість;
- швидку стомлюваність;
- часті інфекційні захворювання;
- гострі напади болю в ділянці нирок;
- потемніння сечі, переважно в нічний час і вранці;
- синдрому Бадда-Кіарі (тромбоз печінкових вен);
- тромбози різних локалізацій;
- підвищену кровоточивість;
- поява геморагічних висипань на шкірі і слизових оболонках;
- диспансерний облік з приводу АА або МДС.

фізикальне обстеження[ 8 ]:
- поєднання блідості і желтушности шкірних покривів;
- геморагічні висипання - петехії, екхімози різних локалізацій;
- задишка;
- тахікардія;
- збільшення печінки;
- збільшення селезінки.

Лабораторні дослідження:
При підозрі на ПНГ метод проточної цитометрії дозволяє встановити точний діагноз. Проточна цитометрії є найбільш чутливим і інформативним методом.
· Загальний аналіз крові:Число ретикулоцитів зазвичай підвищений, і по мазкам периферичної крові еритроцити морфологічно не відрізняються від норми. Внаслідок гемолізу часто в крові присутні нормобласти, відзначається поліхроматофілія. В результаті значних втрат заліза з сечею у хворих ПНГ висока ймовірність розвитку дефіциту заліза, і тоді еритроцити набувають вигляду, характерного для ЗДА, - гіпохромних з нахилом до мікроцітозу.Чісло лейкоцитів і тромбоцитів часто знижений. Може спостерігатися і панцитопенія різного ступеня вираженості. Однак, на відміну від апластичної анемії, поряд з цитопенії зазвичай виникає ретикулоцитоз.
· Біохімічний аналіз крові:У сироватці крові підвищена кількість білірубіну, вільного гемоглобіну і метгемоглобіну. Присутні ознаки внутрішньосудинного гемолізу, тобто зниження або відсутність гаптоглобина, підвищення ЛДГ, підвищений рівень вільного гемоглобіну і заліза в сечі. Низькі рівні гаптоглобина постійно спостерігаються при гемолізі, але також бувають у випадках позасудинного гемолізу, особливо хронічного. Оскільки гаптоглобин є і гострофазових реагентом, то найбільш інформативно його різке зниження або відсутність.
· У сечі:можуть визначатися гематурія і протеїнурія. Постійними ознаками, що мають діагностичне значення, є гемосідерінурія і виявлення кров'яного детриту в сечі.
· Морфологічне дослідження:У кістковому мозку виявляється еритроїдна гіперплазія. Нерідко визначаються гіпоплазія кісткового мозку, знижений вміст сідероцітов і сидеробластов.
· иммунофенотипирование: Раннім і достовірним призаком ПНГ-фенотипу є експресія GPI-пов'язаних протеїнів: експресію CD14 і CD48 визначають на моноцитах, CD16 і CD66b - на гранулоцитах, CD48 і CD52 - на лімфоцитах, CD55 і CD59 - на еритроцитах, CD55, CD58.

інструментальні дослідження:
· УЗД органів черевної порожнини: збільшення розмірів печінки, селезінки.
· УЗДГ артерій і вен:наявність тромбозів артерій і вен
· ЕКГ: порушення провідності імпульсів у серцевому м'язі.
· ЕхоКГ:ознаки серцевої недостатності (ФВ<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· КТ / ЯМРТ всього тіла:виявлення тромбозів (церебральних, портальних і і.т.д.)
· КТ грудного сегмента:інфільтративні зміни легеневої тканини, ознаки легеневої гіпертензії.
· ФГДС: Варикозне розширення вен стравоходу.
· спірографія: Тестування функції легенів.

Показання для консультації вузьких фахівців:
· Лікар по рентгенендоваскулярної діагностики та лікування - установка центрального венозного катетера з периферичного доступу (PICC);
· Гепатолог - для діагностики та лікування вірусного гепатиту;
· Гінеколог - вагітність, метрорагії, менорагії, консультація при призначенні комбінованих оральних контрацептивів;
· Дерматовенеролог- шкірний сіндром№
· Інфекціоніст - підозра на вірусні інфекції;
· Кардіолог - неконтрольована АГ, хронічна серцева недостатність, порушення серцевого ритму і провідності;
· Невропатолог гостре порушення мозкового кровообігу, менінгіт, енцефаліт, нейролейкоз;
· Нейрохірург - гостре порушення мозкового кровообігу, дислокаційний синдром;
· Нефролог (ЕФФЕРЕНТОЛОГ) - ниркова недостатність;
· Онколог - підозра на солідні пухлини;
· Оториноларинголог - для діагностики та лікування запальних захворювань придаткових пазух носа і середнього вуха;
· Офтальмолог - порушення зору, запальні захворювання ока та придатків;
· Проктолог - анальна тріщина, парапроктит;
· Психіатр - психози;
· Психолог - депресія, анорексія і т.п .;
· Реаніматолог - лікування важкого сепсису, септичного шоку, синдрому гострого легеневого ушкодження при синдромі диференціювання і термінальних станів, установка центральних венозних катетерів.
· Ревматолог - синдром Світа;
· Торакальний хірург - ексудативний плеврит, пневмоторакс, зігомікоз легких;
· Трансфузіолог - для підбору трансфузійних середовищ при позитивному непрямомантіглобуліновом тесті, неефективності трансфузий, гострої масивної крововтрати;
· Уролог - інфекційно-запальні захворювання сечовидільної системи;
· Фтизіатр - підозра на туберкульоз;
· Хірург - хірургічні ускладнення (інфекційні, геморагічні);
· Щелепно-лицьовий хірург - інфекційно-запальні захворювання зубо-щелепної системи.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз.
Диференціальний діагноз провдена з іншими видами гемолітичних анемій, а при цітопеніческім варіанті ПНГ - з апластичну анемію.

В-12 дефіцитна анемія.Нерідко виникає необхідність диференціальної діагностики ПНГ, що протікає з панцитопенией і гемолізом, з В12-дефіцитної анемії з гемолітичним синдромом. При обох цих захворюваннях гемоліз буває досить виражений. Відмінності між цими захворюваннями представлені в таблиці:

Таблиця. Диференційно-діагностичні відмінності між В12-дефіцитною анемією і ПНГ.

лікування

Цілі лікування:
Досягнення і утримання ремісії (див. Пункт 15 - Індикатори ефективності лікування).

тактика лікування:
Немедикаментозне лікування:
Режим II:общеохранітельний.
дієта:Нейтропенічного пацієнтам не рекомендується дотримуватися певної дієти ( рівень доказовості В).

Медикаментозне лікування.
Загальний алгоритм лікування хворих ПНГ в залежності від форми захворювання і ступеня вираженості гемолізу представлений на малюнку.

Алгоритм лікування пацієнтів з ПНГ.


Терапія Еклізумабом.
Екулізумаб - гуманізувати моноклональних антитіл, зв'язується з С5-компонентом комплементу. Це перешкоджає розщепленню С5 на C5a і C5b, за рахунок чого пригнічується утворення прозапальних цитокінів (через C5a) і МАК (через C5b).
В даний час проведено одне мультицентровое, рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження TRIUMPH, яке оцінило ефективність екулізумаба в стабілізації рівня гемоглобіну і зниження залежності від трансфузій у 87-трансфузійної залежних пацієнтів з ПНГ протягом 6 місяців терапії.
У дослідження включалися пацієнти старше 18 років, яким було проведено не менше 4-х трансфузий ерітроцітсодержащіх середовищ за останній рік, з еритроцитарних ПНГ клоном III типу не менше 10%, рівнем тромбоцитів щонайменше 100 тис / мкл, підвищенням ЛДГ ³1,5 норми. Всім пацієнтам проводилася введення протівоменінгококковой вакцини до початку терапії.
Основним результатом дослідження стала стабіліазція рівня гемоглобіну у 49% пацієнтів, які отримували екулізумаб (р<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
Результати даного дослідження послужили підставою для ухвалення використання екулізумаба при трансфузійної-залежною ПНГ з гемолізом FDA.
Дослідження Р. Hillmen і співавт. і наступні проспективні дослідження імют певні обмеження, що ускладнюють екстраполяцію його результатів на всіх пацієнтів з ПНГ, які докладно описані в звіті FDA і кохрейновском огляді Arturo J Martí-Carvajal:
· Ефективність досліджувалася тільки у пацієнтів старше 18 років;
· Дані по пацієнтам похилого віку також органічний (тільки 15 пацієнтам в дослідженні було більше 65 років);
· У дослідження включалися тільки трансфузійної-залежні пацієнти з гемолізом;
· Мала кількість пацієнтів з тромботическими епізодами, висока частота призначення антикоагулянтної профілактики не дозволяють оцінити вплив екулізумаба на ризик тромботичних ускладнень і рекомендувати відмовитися від використання антикоагулянтів у пацієнтів, які отримують екулізумаб. Відносне зниження частоти тромботичних епізодів на тлі антикоагулянтної профілактики і терапії екулізумабом становить 81%;
· Використовуваний опитувальник якості житті не був валидизировать для пацієнтів з ПНГ і поліпшення якості життя могло бути пов'язано тільки з підвищенням рівня гемоглобіну;
· Короткий період спостереження;
· Дослідження спонсорував виробником препарату;
· Відсутні дані щодо впливу екулізумаба в порівнянні з плацебо на загальну виживаність, ризик трансформації в ГМЛ і МДС. Збільшення загальної виживаності було показано тільки в одному дослідженні з історичним контролем (період з 1997 по 2004 роки). У 2013 році опубліковані дані трьох проспективних досліджень 195 пацієнтів з ПНГ і гемолізом і показана 97,6% виживання протягом 36 місяців, але порівняння з групою плацебо не привід.
· Обмежені дані по використанню екулізумаба у вагітних. Вагітність збільшує частоту важких жизнеугрожающих ускладнень ПНГ. Є висока ймовірність того, що екулізумаб проникає через гематоплацентарний бар'єр і грудне молоко. У зв'язку з рідкістю захворювання, контрольованих досліджень ефективності екулізумаба у вагітних в даний час немає. Описано два випадки призначення екулізумаба вагітним з 4 і 5 тижнів гестації з подальшим неускладненим перебігом вагітностей і народженням здорових дітей
· Навіть при тривалому лікуванні, тривалістю близько 30 місяців близько 18% пацієнтів залишаються залежними від трансфузій. Можливим поясненням цього феномену є участь в процесах інтраваскулярного гемолізу С3 фрагмента комплементу, яка не відзначено зниження екулізумабом.

Екулізумаб може бути рекомендований для включення в програму лікування наступних категорій пацієнтів з класичною ПНГ старше 18 років:
· Трансфузионная залежність внаслідок хронічного гемолізу ( рівень доказовості А);
· Наявність тромботичних ускладнень ( рівень доказовостіD);
· Вагітність у пацієнток з ПНГ ( рівень доказовостіD).

Визначаючи показання до терапії екулізумабу не слід враховувати тільки рівень ЛДГ.

Спосіб застосування та дозування екулізумаба
Препарат вводиться внутрівено, крапельно, протягом 25-45 хв - для дорослих.
Курс лікування включає 4-тижневий початковий цикл з подальшим циклом підтримуючої терапії. Початковий цикл - 600 мг препарату 1 раз на тиждень протягом 4 тижнів. Підтримуюча терапія - 900 мг на 5-ому тижні, з подальшим введенням 900 мг препарату кожні (14 ± 2) днів.

«Проривних» гемоліз.
Стандартна схема терапії екулізумабом достатня для повної і стабільної блокади комплементопосредованного гемолізу. У деяких пацієнтів через
особливостей метаболізму препарату або при інфекціях може розвинутися «проривний» гемоліз. У цій ситуації ознаки гемолізу виникають за 2-3 дня
перед черговим введенням екулізумаба. У хворих можуть розвиватися гемоглобинурия, повертатися вихідні симптоми (задишка, слабкість, спазм гладкої мускулатури і ін.), Потреба в трансфузіях, підвищуватися рівень ЛДГ, ретикулоцитів і знижуватися рівень гаптоглобіну. Лікування «проривного» гемолізу передбачає скорочення інтервалу між введеннями екулізумаба до 12 днів або збільшення дози до 1200 мг на 1-2 введення.

Профілактика і лікування менінкококковой інфекції.
Під час лікування екулізумабом необхідно контролювати появу симптомів інфекції та прібактеріальних інфекціях своєчасно призначати антибіотики. При діагностуванні менінгококової інфекції чергове введення препарату скасовується.
Механізм дії препарату екулізумаб передбачає підвищення ризику розвитку менінгококової інфекції ( Neisseria meningitidis) На тлі його застосування (рівень доказовості В).
Всім хворим необхідно проводити вакцинацію проти менінгокока за 2 тижні до початку застосування препарату, а також ревакцинацію між 2,5-3 роком терапії. Найбільш краща кон'югована тетравалентная вакцина проти серотипів А, С, Y і W135. У разі необхідності термінового лікування екулізумабом невакцинованих пацієнта можливо початок терапії на тлі відповідної антибіотикопрофілактики, яка повинна тривати протягом 2 тижнів після проведення вакцинації проти менінгококової інфекції.

Симптоматична терапія.
При лікуванні екулізумабом симптоматична терапія включає призначення фолієвої кислоти (5 мг / добу), вітаміну В12 (при дефіциті), препаратів заліза (при дефіциті), антикоагулянтів (варфарин, низькомолекулярний гепарин) при тромботичних ускладненнях, трансфузий препаратів крові в залежності від клінічних симптомів, гідратації при розвитку гемолітичного кризу. Препарати заліза повинні призначатися з обережністю у зв'язку з можливістю посилення гемолізу.

Антикоагулянтна терапія.
Після тромботического події може бути рекомендована тривала (довічна) терапія антикоагулянтами (похідні кумарину або гепарини). Терапія синдрому Бадда-Кіарі вимагає знаходження пацієнта в спеціалізованому хірургічному відділенні для проведення локального та системного тромболізису. Антикоагулянтна терапія для первинної профілактики тромбозів може бути показана в окремих випадках при виявленні ПНГ-клона в ≥ 50% гранулоцитів і при наявності додаткових ризиків тромботичних ускладнень, за винятком хворих з аплазією кісткового мозку.

Трансфузійної підтримка.
Показання для трансфузии компонентів крові:

Еритроцитарна суспензія / маса.
· Щодо еритроцитарної суспензії / маси необхідний підбір по групі крові і резус-фактору;
· По відношенню до пацієнтів, з множинними трансфузиями в анамнезі, доцільно проводити підбір за наступними антигенів: Kell, Duffy, Kidd, MNSs;
· Безпосередньо перед трансфузією еритроцитарної суспензії / маси, необхідно проведення проби на сумісність стандартними сироватками;
· Порогові показники, при яких розглядається необхідність трансфузии еритроцитарної суспензії / маси: Hb<80 г/мл, Ht <25%;
· Розрахунок максимального обсягу еритроцитарної суспензії / маси визначається за такою формулою: Hb (г / дл) х4 х вага реципієнта (кг).

Концентрат тромбоцитів.
· Концентрат тромбоцитів необхідно підбирати по групі крові і резус-фактору;
· Трансфузія концентрату тромбоцитів з метою профілактики кровотечі, проводиться при рівні Tr<10 тыс кл/мкл;
· Пацієнтам з фебрильною лихоманкою, кровоточивістю слизових оболонок, рекомендується проводити трансфузію концентрату тромбоцитів при рівні Tr<20 тыс кл/мкл;
· При плануванні пацієнтові інвазивного втручання, рекомендується проводити трансфузію концентрату тромбоцитів при рівні Tr<50 тыс кл/мкл;
· Терапевтична доза тромбоцитів, рекомендована дорослим: 3 х10 11 кл / л в обсязі 200-300 мл.

Оцінка ефективності трансфузии:
· Зупинка кровотечі;
· Визначення рівня тромбоцитів на наступний день - стійкий рівень Tr<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
· При виключенні всіх причин тромбоцитопенії, необхідно провести тест на наявність антілейкоцітарних антитіл;
· При виявленні антитіл, трансфузію тромбоцитів необхідно проводити від HLA-сумісного донора.

Свіжозаморожена плазма.
Оскільки в СЗП міститься фермент її трансфузии можуть провокувати розвиток гемолізу у пацієнтів з ПНГ. Трансфузій СЗП при ПНГ бажано уникати.

Медикаментозне лікування, який чиниться на амбулаторному рівні:
- перелік основних лікарських засобів із зазначенням форми випуску (мають 100% ймовірність застосування):

Антинеопластичні та імуносупресивні лікарські засоби
. екулізумаб * 300 мг, концентрат для приготування розчину для інфузій, 10 мг / мл.

· Філграстім, розчин для ін'єкцій 0,3 мг / мл, 1 мл;
· Ондансетрон, розчин для ін'єкцій 8 мг / 4мл.

антибактеріальні засоби
· Азитроміцин, таблетка / капсула, 500 мг;
· / Клавуланова кислота, таблетка, вкрита плівковою оболонкою, 1000мг;
· Моксифлоксацин, таблетка, 400 мг;
· Офлоксацин, таблетка, 400 мг;
· Ципрофлоксацин таблетка, 500 мг;
· Метронідазол, таблетка, 250 мг, гель стоматологічний 20г;
· Еритроміцин, таблетка 250мг.

· Анідулафунгін, ліофілізований порошок для приготування розчину для ін'єкцій, 100 мг / флакон;



· Клотримазол, розчин для зовнішнього застосування 1% 15мл;

· Флуконазол, капсула / таблетка 150 мг.

· Ацикловір, таблетка, 400 мг, гель в тубі 100000ЕД 50г;


· Фамцикловир, таблетки, 500 мг.

Розчини, що застосовуються для корекції порушень водного, електролітного і кислотно-лужного балансу

· Декстроза, розчин для інфузій 5% 250мл;
· Натрію хлорид, розчин для інфузій 0,9% 500мл.

· Гепарин, розчин для ін'єкцій 5000 МО / мл, 5 мл; (Для промивання катетера)

· Ривароксабан, таблетка;
· Транексамова кислота, капсула / таблеткаь 250 мг;

· Амброксол, розчин для прийому всередину і інгаляцій, 15мг / 2мл, 100мл;

· Атенолол, таблетка 25мг;



· Дротаверин, таблетка 40 мг;


· Левофлоксацин, таблетка, 500 мг;

· Лізиноприл, таблетка 5 мг;
· Метилпреднізолон, таблетка, 16 мг;

· Омепразол, капсула 20 мг;

· Преднізолон, таблетка, 5 мг;
· Смектит діоктаедріческій, порошок для приготування суспензії для прийому всередину 3,0 г;

· Торасемід, таблетка 10мг;
· Фентаніл, система терапевтична трансдермальна 75 мкг / год; (Для лікування хронічних болів у онкологічних хворих)

Медикаментозне лікування, який чиниться на стаціонарному рівні:
- перелік основних лікарських засобів із зазначенням форми випуску (мають 100% ймовірність застосування):

· Екулізумаб * 300 мг, концентрат для приготування розчину для інфузій, 10 мг / мл.

- перелік додаткових лікарських засобів із зазначенням форми випуску (менше 100% ймовірності застосування):

Лікарські засоби, що ослабляють токсичну дію протипухлинних препаратів
. філграстім, розчин для ін'єкцій 0,3 мг / мл, 1 мл;
. ондансетрон, розчин для ін'єкцій 8 мг / 4мл.

антибактеріальні засоби
· Азитроміцин, таблетка / капсула, 500 мг, порошок ліофілізований для приготування розчину для внутрішньовенних інфузій, 500 мг;
· Амикацин, порошок для ін'єкцій, 500 мг / 2 мл або порошок для приготування розчину для ін'єкцій, 0,5 г;
· / Клавуланова кислота, таблетка, вкрита плівковою оболонкою, 1000мг, порошок для приготування розчину для ін'єкцій 1000 мг + 500 мг;
· Ванкоміцин, порошок / ліофілізат для приготування розчину для інфузій 1000 мг;
· Гентаміцин, розчин для ін'єкцій 80мг / 2мл 2 мл;
· Іміпінем, циластатин порошок для приготування розчину для інфузій, 500 мг / 500 мг;
· Колістіметат натрію *, ліофілізат для приготування розчину для інфузій 1 млн ОД / флакон;
· Метронідазол таблетка, 250 мг, розчин для інфузій 0,5% 100 мл, гель стоматологічний 20г;
· Левофлоксацин, розчин для інфузій 500 мг / 100 мл, таблетка 500 мг;
· Лінезолід, розчин для інфузій 2 мг / мл;
· Меропенем, ліофілізат / порошок для приготування розчину для ін'єкцій 1,0 г;
· Моксифлоксацин, таблетка 400 мг, розчин для інфузій 400 мг / 250 мл
· Офлоксацин, таблетка 400 мг, розчин для інфузій 200 мг / 100 мл;
· Пиперациллин, тазобактам порошок для приготування розчину для ін'єкцій 4,5 г;
· Тігеціклін *, ліофілізований порошок для приготування розчину для ін'єкцій 50 мг / флакон;
· Тикарциллин / клавуланова кислота, порошок ліофілізований для приготування розчину для інфузій 3000мг / 200мг;
· Цефепим, порошок для приготування розчину для ін'єкцій 500 мг, 1000 мг;
· Цефоперазон, сульбактам порошок для приготування розчину для ін'єкцій 2 г;
· Ципрофлоксацин, розчин для інфузій 200 мг / 100 мл, 100 мл, таблетка 500 мг;
· Еритроміцин, таблетка 250мг;
· Ертапенем ліофілізат, для приготування розчину для внутрішньовенних і внутрішньом'язових ін'єкцій 1 м

Протигрибкові лікарські засоби
· Амфотерицин В *, ліофілізований порошок для приготування розчину для ін'єкцій, 50 мг / флакон;
· Анідулофунгін, ліофілізований порошок для приготування розчину для ін'єкцій, 100 мг / флакон;
· Вориконазол, порошок для приготування розчину для інфузій 200 мг / флакон;
· Вориконазол, таблетка, 50 мг;
· Ітраконазол, розчин для прийому внутрь10мг / мл 150,0;
· Каспофунгін, ліофілізат для приготування розчину для інфузій 50 мг;
· Клотримазол, крем для зовнішнього застосування 1% 30г, розчин для зовнішнього застосування 1% 15мл;
· Мікафунгін, порошок ліофілізований для приготування розчину для ін'єкцій 50 мг, 100 мг;
· Флуконазол, капсула / таблетка 150 мг, розчин для інфузій 200 мг / 100 мл, 100 мл.

Противірусні лікарські засоби
· Ацикловір, крем для зовнішнього застосування, 5% - 5,0, таблетка - 400 мг, порошок для приготування розчину для інфузій, 250 мг;
· Валацикловир, таблетка, 500мг;
· Валганцикловіру, таблетка, 450мг;
· Ганцикловир *, ліофілізат для приготування розчину для інфузій 500мг;
· Фамцикловир, таблетки, 500 мг №14.

Лікарські засоби, що застосовуються при Пневмоцистоз
· Сульфаметоксазол / триметоприм, концентрат для приготування розчину для інфузій (80 мг + 16мг) / мл, 5 мл;
· Сульфаметоксазол / триметоприм, таблетка 480 мг.

Додаткові імуносупресивні лікарські засоби:
· Дексаметазон, розчин для ін'єкцій 4 мг / мл 1 мл;
· Метилпреднізолон, таблетка 16 мг, розчин для ін'єкцій 250 мг;
· Преднізолон, розчин для ін'єкцій 30 мг / мл 1мл, таблетка 5 мг.

Розчини, що застосовуються для корекції порушень водного, електролітного і кислотно-лужного балансу, парентерального харчування
· Альбумін, розчин для інфузій 10%, 100мл;
· Альбумін, розчин для інфузій 20% 100 мл;
· Вода для ін'єкцій, розчин для ін'єкцій 5 мл;
· Декстроза, розчин для інфузій 5% - 250м, 5% - 500мл; 40% - 10 мл, 40% - 20 мл;
· Калію хлорид, розчин для внутрішньовенного введення 40мг / мл, 10 мл;
· Кальцію глюконат, розчин для ін'єкцій 10%, 5 мл;
· Кальцію хлорид, розчин для ін'єкцій 10% 5 мл;
· Магнію сульфат, розчин для ін'єкцій 25% 5 мл;
· Маннитол, розчин для ін'єкцій 15% -200,0;
· Натрію хлорид, розчин для інфузій 0,9% 500мл;
· Натрію хлорид, розчин для інфузій 0,9% 250мл;
· Натрію хлорид, калію хлорид, натрій сірчанокислий розчин для інфузій у флаконі 200мл, 400мл;
· Натрію хлорид, калію хлорид, натрію ацетат розчин для інфузій 200 мл, 400мл;
· Натрію хлорид, калію хлорид, натрію гідрокарбонат розчин для інфузій 400мл;
· L-аланін, L-аргінін, гліцин, L-гістидин, L-ізолейцин, L-лейцин, L-лізину гідрохлорид, L-метіонін, L-фенілаланін, L-пролін, L-серин, L-треонін, L- триптофан, L-тирозин, L-валін, натрію ацетат тригідрат, натрію гліцерофосфату пентігідрат, калію хлорид, магнію хлорид гексагідрат, глюкоза, кальцію хлорид дигідрат, оливкового і бобів соєвих масел суміш емульсія д / інф .: контейнери трикамерні 2 л
· Гідроксиетилкрохмаль (пентакрахмал), розчин для інфузій 6% 500 мл;
· Комплекс амінокислот, емульсія для інфузій, що містить суміш оливкової і соєвого масел в співвідношенні 80:20, розчин амінокислот з електролітами, розчин глюкози, із загальною калорійністю 1800 ккал 1 500 мл трисекційний контейнер.

Лікарські засоби, що застосовуються для проведення інтенсивної тепрапіі (кардіотонічні засоби для лікування септичного шоку, міорелаксанти, вазопресори і засоби для наркозу):
· Аминофиллин, розчин для ін'єкцій 2,4%, 5 мл;
· Аміодарон, розчин для ін'єкцій, 150 мг / 3 мл;
· Атенолол, таблетка 25мг;
· Атракурій безілат, розчин для ін'єкцій, 25 мг / 2,5 мл;
· Атропін, розчин для ін'єкцій, 1 мг / мл;
· Діазепам, розчин для внутрішньом'язового і внутрішньовенного застосування 5 мг / мл 2 мл;
· Добутамин *, розчин для ін'єкцій 250 мг / 50,0 мл;
· Допамін, розчин / конценрат для приготування розчину для ін'єкцій 4%, 5 мл;
· Інсулін простий;
· Кетамін, розчин для ін'єкцій 500 мг / 10 мл;
· Морфін, розчин для ін'єкцій 1% 1 мл;
· Норадреналін *, розчин для ін'єкцій 20мг / мл 4,0;
· Піпекуронію бромід, порошок ліофілізований для ін'єкцій 4 мг;
· Пропофол, емульсія для внутрішньовенного введення 10 мг / мл 20 мл, 10 мг / мл 50 мл;
· Рокуронію бромід, розчин для внутрішньовенного введення 10мг / мл, 5 мл;
· Тіопентал натрій, порошок для приготування розчину для внутрішньовенного введення 500мг;
· Фенілефрин, раствоp для ін'єкцій 1% 1 мл;
· Фенобарбітал, таблетка 100мг;
· Людський нормальний імуноглобулін, розчин для інфузій;
· Адреналін, розчин для ін'єкцій 0,18% 1 мл.

Лікарські засоби, що впливають на систему згортання крові
· Амінокапронова кислота, розчин 5% -100 мл;
· Антиінгібіторний коагулянтной комплекс, ліофілізований порошок для приготування ін'єкційного розчину, 500 МО;
· Гепарин, розчин для ін'єкцій 5000 МО / мл, 5 мл, гель в тубі 100000ЕД 50г;
· Губка гемостатична, розмір 7 * 5 * 1, 8 * 3;
· Надропарин, розчин для ін'єкцій в попередньо наповнених шприцах, 2850 МО анти-Ха / 0,3 мл, 5700 МО анти-Ха / 0,6 мл;
· Еноксапарин, розчин для ін'єкцій в шприцах 4000 анти-Ха МО / 0,4 мл, 8000 анти-Ха МО / 0,8 мл.

Інші лікарські засоби
· Бупивакаин, розчин для ін'єкцій 5 мг / мл, 4 мл;
· Лідокаїн, розчин для ін'єкцій, 2% по 2 мл;
· Прокаїн, розчин для ін'єкцій 0,5% по 10 мл;
· Імуноглобулін людини нормальний розчин для внутрішньовенного введення 50 мг / мл-50 мл;
· Омепразол, капсула 20 мг, порошок ліофілізований для приготування розчину для ін'єкцій 40 мг;
· Фамотидин, порошок ліофілізований для приготування розчину для ін'єкцій 20 мг;
· Амброксол, розчин для ін'єкцій, 15 мг / 2 мл, розчин для прийому всередину і інгаляцій, 15мг / 2мл, 100мл;
· Амлодипін, таблетка / капсула 5 мг;
· Ацетилцистеин, порошок для приготування розчину для прийому всередину, 3 г;
· Дексаметазон, краплі очні 0,1% 8 мл;
· Діфенгідрамін, розчин для ін'єкцій 1% 1 мл;
· Дротаверин, розчин для ін'єкцій 2%, 2 мл;
· Каптоприл, таблетка 50мг;
· Кетопрофен, розчин для ін'єкцій 100 мг / 2 мл;
· Лактулоза, сироп 667г / л по 500 мл;
· Левоміцетин, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мазь для зовнішнього застосування 40г;
· Лізиноприл, таблетка 5 мг;
· Метилурацил, мазь для місцевого застосування в тубі 10% 25г;
· Нафазолин, краплі в ніс 0,1% 10мл;
· Ніцерголін, ліофілізат для приготування розчину ін'єкцій 4 мг;
· Повідон- йод, розчин для зовнішнього застосування 1 л;
· Сальбутамол, розчин для небулайзера 5 мг / мл-20мл;
· Смектітдіоктаедріческій, порошок для приготування суспензії для прийому всередину 3,0 г;
· Спиронолактон, капсула 100 мг;
· Тобрамицин, краплі очні 0,3% 5мл;
· Торасемід, таблетка 10мг;
· Трамадол, розчин для ін'єкцій 100 мг / 2 мл;
· Трамадол, розчин для прийому всередину (краплі) 100 мг / 1 мл 10 мл;
· Фентаніл, система терапевтична трансдермальна 75 мкг / год (для лікування хронічних болів у онкологічних хворих);
· Фолієва кислота, таблетка, 5 мг;
· Фуросемід, розчин для ін'єкцій 1% 2 мл;
· Хлорамфенікол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мазь для зовнішнього застосування 40г;
· Хлоргексидин, розчин 0,05% 100мл;
· Хлоропирамин, розчин для ін'єкцій 20 мг / мл 1мл.

Медикаментозне лікування, який чиниться на етапі швидкої невідкладної допомоги:не проводиться.

Інші види лікування:
Інші види лікування, що надаються на амбулаторному рівні: не застосовуються.

Інші види, що надаються на стаціонарному рівні:

Трансплантація кісткового мозку (рівень доказовості В)
Показання до ТКМ при ПНГ анологично важкої апластичної анемії.
У той час як екулізумаб дозволяє контролювати внутрішньосудинний гемоліз і пов'язані з ним ускладнення ПНГ, в першу чергу залежність від трансфузій, алогенна трансплантація кісткового мозку (ТКМ) залишається єдиним радикальним методом, що дозволяє домогтися лікування при даному захворюванні. Однак ТКМ пов'язана з високою летальністю. Так, в ретроспективному дослідженні на 26 пацієнтах з ПНГ з Італії, які отримали ТКМ, 10-річна виживаність склала 42%, а ймовірність 2-річної виживаності у 48 пацієнтів, які отримали ТКМ від HLA-ідентичного сиблинга, за даними Міжнародного регістра трансплантації кісткового мозку, склала 56%. Незалежно від показань, за якими проводиться ТКМ, частота ускладнень залишається дуже високою. Частота реакції «трансплантат проти господаря» у пацієнтів з ПНГ становить 42-54%, у половини пацієнтів розвивається веноокклюзіонная хвороба печінки, непріжівленія або оттроженія і, крім того, зберігається ризик експансії ПНГ-клону. ТКМ і пов'язані з нею ускладнення негативно впливають на якість життя пацієнтів.

Інші види лікування, що надаються на етапі швидкої медичної допомоги: не застосовуються.

Особливості ведення вагітних пацієнток.
Вагітність при ПНГ пов'язана з високим рівнем материнської та дитячої смертності (11,6% і 7,2% відповідно).
В даний час описані лише поодинокі випадки терапії екулізумабом під час вагітності з успішним результатом для матері і плоду. Тератогенні ефекти препарату відсутні. У період вагітності терапія екулізумабом не повинна припинятися. Якщо пацієнтка раніше не отримувала екулізумаб, препарат може бути призначений під час вагітності. Терапія екулізумабом в цьому випадку повинна прдолжаться протягом 3х місяців після пологів. У випадках «проривного» гемолізу в період вагітності може вимагатися корекція дози препарату (наприклад, підтримуюча терапія 900 мг на тиждень).

Хірургічне втручання:
Хірургічне втручання, який чиниться в амбулаторних умовах:не проводиться.

Хірургічне втручання, який чиниться в стаціонарних умовах:
При розвитку інфекційних ускладнень і жизнеугрожающих кровотеч пацієнтам за екстреними показаннями проводять хірургічні втручання.

Подальше ведення:
У процесі терапії екулізумабом рекомендується проводити наступні лабораторні аналізи: клінічний аналіз крові з визначенням ретикулоцитів, ЛДГ, креатинін крові, мозковий натрійуретичний пептид B (при можливості виконання), D-димер, сироваткового заліза, феритин, прямий антіглобуліновой тест. Контроль величини ПНГ-клона проводиться на підставі результатів високочутливої \u200b\u200bпроточної цитометрії.
У пацієнтів, які отримують екулізумаб спостерігається статистично значуще збільшення розмірів ПНГ клону. У дослідженні TRIUMPH за 26 тижнів клон ПНГ еритроцитів III типу збільшився з 28,1% до 56,9%, тоді як в групі плацебо не змінився. У разі скасування екулізумаба необхідний моніторинг розмірів ПНГ клону, рівня ретикулоцитів, гаптоглобіну, ЛДГ, білірубіну, Д-димерів для своєчасного виявлення гемолізу і запобігання потенційних ускладнень.

Індикатори ефективності лікування:
Певної системи оцінки відповіді на терапію при ПНГ до теперішнього часу не розроблено. При оцінці ефекту лікування враховують:
· Клінічні прояви - слабкість;
· Рівень гемоглобіну;
· Необхідність в трансфузіях компонентів крові;
· Тромботические епізоди;
· Активність гемолізу (рівень ретикулоцитів, ЛДГ, гаптоглобіну).

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Групи препаратів згідно АТС, що застосовуються при лікуванні

госпіталізація

Показання для госпіталізації:
Показання для екстреної госпіталізації:
· Вперше виявлена \u200b\u200bПНГ;
· Тромботичні ускладнення;
· Гемолітичний криз;
· Фебрильная нейтропенія.

Показання для планової госпіталізації:
· Обстеження, визначення тактики подальшого лікування;
· Алогенна трансплантація кісткового мозку.

профілактика

Профілактичні заходи:немає.

інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної ради РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список використаної літератури: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developer's handbook. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 50). . Available from URL: http://www.sign.ac.uk 2. Кулагін А.Д., Лисуков І.А., Птушкін В.В., Шилова Є.Р., Цвєтаєва Н.В., Михайлова Е. А. Національні клінічні рекомендації з діагностики та лікування пароксизмальної нічний гемоглобинурии, Онкогематологія 2/2014 С.20-28 3. Parker C., Omine M., Richards S. et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2005; 106: 3699-709. 4. de Latour R. P., Mary J. Y., Salanoubat C.et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: natural history of disease subcategories. Blood 2008; 112: 3099-106. 5. Brodsky R. A. How I treat paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2009 року; 113: 6522-7. 6. Movalia M. K., Weitz I., Lim S. H., Illingworth A. Incidence of PNH clones by diagnostic code utilizing high sensitivity flow cytometry. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2011 року; 118: 1033. 7. Wanachiwanawin W., Siripanyaphinyo U., Piyawattanasakul N., Kinoshita T. A cohort study of the nature of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones and PIG-A mutations in patients with aplastic anemia. Eur J.Haematol 2006; 76: 502-9. 8. Гематологія; Новітній довідник. Під загальною редакцією доктора медичних наук. Професори К.М. Абдулкадирова. Москва: Видавництво Ексмо; Санкт-Петербург: Видавництво Сова, 2004; 294-299. 9. Borowitz M. J., Craig F. E., Digiuseppe J. A. et al. Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry. CytometryB Clin Cytom 2010 року; 78 (4): 211-30. 10. Schubert J., Alvarado M., Uciechowski P.et al. Diagnosis of paroxysmal nocturnalhaemoglobinuria using immunophenotyping of peripheral blood cells. Br J Haematol1991; 79: 487-92 11. Окороков A. H. Діагностика Хвороб внутрішніх Органів, Том 4, Діагностика хвороб системи крові. Вид-во: М: Медична література 2001. с.67, с.100, с.163. 12. Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Randomized comparison of cooked and noncooked diets in patients undergoing remission induction therapy for acute myeloid leukemia. J ClinOncol. 2008 Dec 10; 26 (35): 5684-8. 13. Carr SE, Halliday V. Investigating the use of the neutropenic diet: a survey of UK dietitians. J Hum Nutr Diet. 2014 Aug 28. 14. Boeckh M. Neutropenic diet-good practice or myth? Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Sep; 18 (9): 1318-9. 15. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Questioning the role of a neutropenic diet following hematopoetic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18: 1387-1392. 16. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., and Jacobs, L.A. The effect of the neutropenic diet in the outpatient setting: a pilot study. OncolNurs Forum. 2006; 33: 337-343 17. Hillmen P., Hall C., Marsh J. C. et al. Effect of eculizumab on hemolysis and transfusion requirements in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N Engl J Med 2004; 350: 552-9. 18. Hillmen P., Young N. S., Schubert J. et al.The complement inhibitor eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.N Engl J Med 2006; 355: 1233-43. 19. Brodsky R. A., Young N. S., Antonioli E. et al. Multicenter phase 3 study of the complement inhibitor eculizumab for the treatment of patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2008; 111 (4): 1840-7. 20. Kelly R. J., Hill A., Arnold L. M. et al. Long-term treatment with eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: sustained efficacy and improved survival.Blood 2011 року; 117: 6786-92. 21. Hillmen P., Muus P., Roth A. et al.Long-term safety and efficacy of sustained eculizumab treatment in patients with paroxysmal nocturnal haemoglobinuria.Br J Haemotol 2013; 162 (1): 62-73. 22. Dmytrijuk A, Robie-Suh K, Cohen MH, Rieves D, Weiss K, Pazdur R. FDA report: eculizumab (Soliris) for the treatment of patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Oncologist. 2008 Sep; 13 (9): 993-1000. 23. Martí-Carvajal AJ, Anand V, Cardona AF, Solà I. Eculizumab for treating patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 30; 10: CD010340. 24. Kelly R, Arnold L, Richards S, Hill A, Bomken C, Hanley J, Loughney A, Beauchamp J, Khursigara G, Rother RP, Chalmers E, Fyfe A, Fitzsimons E, Nakamura R, Gaya A, Risitano AM, Schubert J, Norfolk D, Simpson N, Hillmen P. The management of pregnancy in paroxysmal nocturnal haemoglobinuria on long term eculizumab. British Journal of Haematology.2010; 149: 446-450. 25. Risitano AM. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and the complement system: recent insights and novel anticomplement strategies Adv Exp Med Biol. 2013; 735: 155-72. 26. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH). Recommendations from the society for diagnosis and therapy of haematological and oncological diseases, 2012. www.dgho-onkopedia.de 27. Hall C., Richards S., Hillmen P. Primary prophylaxis with warfarin prevents thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Blood 2003; 102: 3587-91. 28. Santarone S., Bacigalupo A., Risitano A. M. et al. Hematopoietic stem cell transplantation for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: long-term results of a retrospective study on behalf of the Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO). Haematologica 2010 року; 95: 983-8. 29. Saso R., Marsh J., Cevreska L. et al. Bone marrow transplants for paroxysmal nocturnalhaemoglobinuria. Br J Haematol 1999; 104: 392-6. 30. de Latour R. P., Schrezenmeier H., Mary J-Y. et al. Stem cell transplantation for paroxysmalnocturnal haemoglobinuria: an ongoing joint study of the AAWP EBMT Group and the French Society of Haematology (EBMTabstract 316). Bone Marrow Transplant 2009 року; 43 (Suppl 1): 57-8. 31. Armitage J. O. Bone marrow transplantation. N Engl J Med 1994; 330: 827-38. 32. Benavides Lopez E. PNH clonal expansion following bone marrow transplant: case report. Haematologica 2011 року; 96: 524. 33. Fraser C. J., Bhatia S., Ness K. et al.Impact of chronic graft-versus-host disease on the health status of hematopoietic cell transplantation survivors: a report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study.Blood 2006; 108: 2867-73. 34. Bieri S., Roosnek E., Helg C. et al.Quality of life and social integration after allogeneic hematopoietic SCT. Bone MarrowTransplant 2008; 42: 819-27.

інформація

Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних:

1) Кемайкина Вадим Матвеевіч- кандидат медичних наук, АТ "Національний науковий центр онкології та трансплантології", завідувач відділенням онкогематології і трансплантації кісткового мозку.
2) Клодзінскій Антон Анатолійович - кандидат медичних наук, АТ "Національний науковий центр онкології та трансплантології", лікар гематолог відділення онкогематології і трансплантації кісткового мозку.
3) Рамазанова Райгуль Мухамбетовна - доктор медичних наук, професор АТ "Казахський медичний університет безперервної освіти", завідувач курсом гематології.
4) Габбасова Саулі Телембаевна - РГП на ПХВ «Казахський науково-дослідний інститут онкології та радіології» завідуюча відділенням гемобластозов.
5) Каракулов Роман Каракуловіч - доктор медичних наук, професор, Академік МАІ РГП на ПХВ «Казахський науково-дослідний інститут онкології та радіології» головний науковий співробітник відділення гемобластозов.
6) ТАБАРІ Адлет Берікболовіч - Начальник відділу інноваційного менеджменту РГП на ПХВ "Лікарня медичного центру Управління справами Президента Республіки Казахстан" клінічний фармаколог, лікар педіатр.
7) Рапільбекова Гульмира Курбановна, доктор медичних наук. АТ «Націнального науковий центр материнства і дитинства» - завідуюча акушерським відділенням №1.

Вказівка \u200b\u200bна відсутність конфлікту інтересів:відсутній.

рецензенти:
1) Афанасьєв Борис Володимирович - Доктор медичних наук, директор Науково-дослідного Інституту Дитячої онкології, гематології та трансплантології імені Р.М. Горбачової, Завідувач кафедрою гематології, трансфузіології та трансплантології Державного бюджетного загальноосвітнього учрежденіявисшего професійного образованіяПервого Санкт-Петербурзького Державного Медичного Університету ім. І.П. Павлова.
2) Рахімбекова Гульнар Аяпбеккизи-доктор медичних наук, професор, АТ «Національний науковий медичний центр», керівник відділу.
3) Пивоварова Ірина Олексіївна - Medicinae Doctor, Master of Business Administration, Головний позаштатний гематолог Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку Республіки Казахстан.

Вказівка \u200b\u200bумов перегляду протоколу:перегляд протоколу через 3 роки і / або при появі нових методів діагностики і / або лікування з більш високим рівнем доказовості.

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement і в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних установ за наявності яких-небудь захворювань або турбують вас симптомів.
• Вибір лікарських засобів і їх дозування, повинен бути обговорений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки і його дозування з урахуванням захворювання і стану організму хворого.
• Сайт MedElement і мобільні додатки "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на даному сайті, не повинна використовуватися для самовільної зміни призначень лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, що виник в результаті використання даного сайту.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія - це важка придбана патологія групи гемолітичних анемій. Хвороба Маркьяфави-Мікеле або хвороба Штрюбінга-Маркіафави, інші назви цієї патології, викликає руйнування еритроцитів в крові. Захворювання дуже рідкісне, на 500 тис. Населення, може зустрітися 1 людина з цією патологією.

Для того щоб не переживати про розвиток можливих ускладнень і наслідків патології, слід знати, що являє діагноз пароксизмальна нічна гемоглобінурія, симптоми і лікування патології.

Причини виникнення гемоглобінурії

Як було вище згадано, пароксизмальна нічна гемоглобінурія - це дуже рідкісне захворювання, до того ж, патологія найчастіше виявляється у людей у \u200b\u200bвіці від 20 до 40 років. Випадки розвитку захворювання в літньому віці або у дітей також відомі медичній практиці, але на їх частку припадає мізерно маленький відсоток.

Причиною пароксизмальної нічний гемоглобинурии (ПНГ) вважається мутационная реакція гена стовбурових клітин (PIG-A), який є складовим Х-хромосоми в кістковому мозку, у відповідь на вплив невизначених факторів впливу. Одні джерела стверджують, що причини, що викликають мутацію гена, невідомі.

Інші ж стверджують, що гемоглобинурия може розвинутися на тлі інфекційних захворювань, запалення легенів, травм, інтоксикації, переохолодження і опіків, і навіть сильного фізичного перенапруження.

Але одностайної думки про етіологію патології до сих пір не встановлено.

Виявлено чіткий зв'язок розвитку діагнозу пароксизмальна нічна гемоглобінурія як симптому супутніх патологій. Медичними дослідженнями доведено, що ПНГ розвивається, як наслідок апластичної анемії і інших патологій судинної системи в 30% випадків.

Точно відомим аргументом є те, що навіть одна мутировавшая клітина може привести до розвитку важкої форми патологічного стану. При формуванні еритроцитів, яке виконується в кістковому мозку, стовбурові клітини діляться, дозрівають і виводяться в кровоносне русло. Один видозмінений ген, ділиться ще на пару, а ті ще на пару і т. Д. Тобто, одна клітина саморозмножуватися, поступово заповнюючи кров пошкодженими еритроцитами.

Суть пошкодження еритроцитів полягає в неповній або відсутньої білкової мембрані, яка служить для захисту клітин від імунної системи. При найменших дефектах клітини, імунітет організму знищує її, внаслідок чого розвивається такий діагноз, як гемоліз - внутрішньосудинне руйнування еритроцитів, який характеризується виходом у кров чистого гемоглобіну.

Такий же процес відбувається при хронічній гемолітичної анемії, тому пароксизмальна нічна гемоглобінурія є її аналогом або, як часто стверджують практикуючі медики, її гострої придбаної формою. Основним і єдиною відмінністю цих патологій вважається принцип їх розвитку.

Гемолітична анемія - це вроджена патологія, гемоглобінурія - придбана. Дефектність еритроцитів може поширюватися і на інші тверді елементи судинної рідини: лейкоцити і тромбоцити.

Симптоми нічний гемоглобинурии

Симптоми хвороби Маркьяфави-Мікеле залежать від причинного класифікації патології. Як було з'ясовано, хвороба може бути самостійною, згідно з цим виділяється ідіопатична форма ПНГ. Внаслідок розвитку патології на тлі апластичної анемії, пароксизмальна нічна гемоглобінурія набуває форму синдрому. Найрідкіснішою вважається Ідіоматична форма ПНГ, яка виникає на тлі гіпоплазії кровотворення.

Виділити виразні симптоми для будь-якої з форм хвороби неможливо, так як вона дуже варіабельні. Перебіг хвороби може бути зовні безсимптомним, в такому випадку виявити патологію можна тільки при лабораторному діагностуванні. У інших пацієнтів зустрічається важкий анемічний синдром.

В цілому можна визначити невелике узагальнення всіх можливих проявів нічний гемоглобуріі, виділивши, таким чином, основну симптоматичну картинку.

• Процес гемолізу (руйнування еритроцитів і гемоглобіну) відбувається в основному в нічний час (нічна гемоглобінурія), тому, при ранковому сечовипусканні колір сечі набуватиме темно-коричневий відтінок. У денний і вечірній час така ознака не спостерігається.
• Через кількісного зменшення в крові еритроцитів спостерігається анемічний синдром. Його прояви безпосередньо пов'язані з кисневим голодуванням органів і тканин. Тому у хворого можуть проявлятися головні болі, запаморочення, мелькання чорних крапок перед очима, загальна слабкість, швидка стомлюваність, напади стенокардії і тахікардії.

• При виникненні супутніх інфекційних захворюваннях, кровотечах, фізичному навантаженні і т. П., Може розвинутися гемолітичний криз, який проявляється різким стрибком кількості гемоглобіну в судинної рідини, а також сильним нездужанням, лихоманкою, болями в кістках, може з'явитися жовтушність шкіри і помірна спленомегалія ( збільшення селезінки).
• Гемоглобинурия супроводжується порушенням концентрації оксиду азоту в плазмі, що як на тлі кризів, так і при тяжкому перебігу патології викликає еректильну дисфункцію у чоловіків.
• Через виниклу дефекту тромбоцитів (кров'яних клітин, що відповідають за згортання крові), можуть виникати тромбоутворення, які частіше за все, спостерігаються в венах. Цей же процес може спровокувати речовина, що виділяється при руйнуванні твердих клітин крові. Воно викликає підвищену згортання судинної рідини, від якої залежить схильність до тромбоутворення. Такі порушення можуть призвести до летального результату.

Самі виразні симптоми пароксизмальної нічний гемоглобинурии можна отримати при лабораторному діагностуванні. Дослідження покажуть рівень гемоглобіну в крові, стан клітин, наявність тромбопенії і лейкопенії, рівень заліза і інших мікроелементів і т. Д. Для повного і точного діагностування гемоглобінурії потрібно багато часу, так як це захворювання може ретельно ховатися під виглядом інших патологій.

Тому самим раціональним способом своєчасного виявлення хвороби Маркьяфави-Мікеле, стане регулярне профілактичне обстеження.

Лікування пароксизмальної нічний гемоглобинурии

Період виявлення пароксизмальної нічний гемоглобинурии визначає необхідні лікувальні методи і встановлює прогноз результату патології, який в більшості випадків несприятливий. Це відбувається через відсутність конкретної причини розвитку і неможливості її усунення. Тому певною методики лікування ПНГ немає.

Всі терапевтичні заходи спрямовані на усунення симптоматичних проявів. Єдиним дієвим способом повного позбавлення від мутованих клітин є пересадка червоного кісткового мозку (місце, де формуються кров'яні клітини).

При розвитку гемолітичного кризу, гострої форми гемолізу, хворому призначається багаторазове переливання еритроцитної маси. Таких переливань може бути 5 і більше. Кількість процедур і їх частота визначається повторними аналізами і проводиться при черговому розмноженні дефектних еритроцитів.

У рідкісних випадках проводиться видалення селезінки. Ознаки, що ведуть до спленектомії, полягають в різкому збільшенні органу і проявом розвитку інфарктного стану.

Решта терапевтичні заходи полягають в прийомі різно групових препаратів, які полегшують перебіг патології. Основними ліками є препарати груп стероїдних гормонів, цитостатиків, а також препарати заліза і фолієвої кислоти.

неробол

Найчастішим в призначенні медиків для боротьби з симптоматичним проявом пароксизмальної нічний гемоглобинурии є препарат Неробол. Це гормональний препарат групи анаболічних стероїдів. Дія препарату спрямована:

• на стимулювання синтезу білка в організмі хворого, якого не вистачає в дефектної мембрані еритроцитів;
• сприятливо діє на азотистий обмін;
• затримує виведення калію, сірки і фосфору, які необхідні для нормального синтезу білка;
• провокує посилену фіксацію кальцію в кістках.

Після прийому цього лікарського засобу хворий відчуває підвищення апетиту, інтенсивне наростання м'язової маси, прискорення кальцинації кісток, а також набагато краще загальний стан організму.

Застосування препарату починається з 10 г, поступово збільшуючи до 30 г по 1-2 прийоми на добу. Для дітей доза препарату становить 1 таблетку через день, при важкій формі щодня. Курс терапії неробола становить від 2 до 3 місяців.

Після закінчення застосування препарату у багатьох хворих спостерігається посилення гемолізу.

Вживання неробола може здійснюватися тільки за призначенням лікаря.

гепарин

Гепарин є прямим антикоагулянтом - засобом для гальмування згортання крові. При пароксизмальної нічний гемоглобинурии його призначають з метою запобігання тромбоутворення, які ускладнюють перебіг хвороби.

Дозування і частота прийому повністю індивідуалізована, в залежності від складності перебігу патології та небезпеки виникнення тромбів в судинах.

Після закінчення курсу гепарину, лікар призначає антикоагулянти непрямої дії для підтримки нормального рівня згортання.

Екулізумаб - це препарат, який складається з гуманізувати моноканальних антитіл. Принцип дії препарату полягає в зупинці внутрішньосудинного гемолізу і безпосередньому протистояння компліменту крові. Внаслідок чого, зупиняється природне руйнування дефектних еритроцитів імунною системою організму.

Цей препарат є найдорожчим в світі ліками. Його механізм дії і розвиток можливих наслідків застосування вивчені недостатньо.

Препарати заліза і фолієвої кислоти

При порушеннях в роботі червоного кісткового мозку виникає дефіцит заліза і фолієвої кислоти, які необхідні для нормального кровотворення. У лікувальну терапію ПНГ входить прийом препаратів цих мікроелементів, для відшкодування патологічних втрат.

Дозування і метод прийому препарату визначається лікарем. Найчастіше призначаються Сорбифер, Тардіферрон, Ферретаб, Фенюльс і т. П. До складу цих препаратів входить комплекс мікроелементів, необхідних для нормального творіння твердих частинок крові в червоному кістковому мозку.

підтримка печінки

Посилена терапія в боротьбі з пароксизмальної нічний гемоглобінурія сильно впливає на печінку. У разі відсутності підтримуючої терапії для печінки, вона може просто відмовити. Тому важливо приймати препарати гепатопротекторної дії. Це можуть бути такі препарати:

• Максарев;
• гептралу;
• Карсил.

До того ж існує цілий ряд продуктів, які сприяють відновленню клітин печінки. До них відноситься гарбуз, курага, ламінарія, оливкова олія, молочні продукти і багато іншого. Головне, в моменти слабкості печінки не посилювати її шкідливою їжею.

Після виявлення захворювання медики дають неточні прогнози. Статистика свідчить, що після встановлення діагнозу, хворий може прожити на підтримуючої терапії близько 5 років.

У зв'язку з невідомим походженням захворювання і неточності в причинах її розвитку, пароксизмальную нічну гемоглобинурию неможливо займатися профілактикою.

висновки

Хвороба Маркьяфави-Мікеле або пароксизмальна нічна гемоглобінурія - це важке захворювання, яке навіть при інтенсивній терапії призводить до летального результату. Єдиним можливим оздоровленням вважається трансплантація червоного кісткового мозку, в якому формуються клітини крові. До того ж патологія тягне за собою розвиток супутніх хвороб, які не менше небезпечні для стану хворого.

Тому медики одноголосно заявляють, що найкращий метод профілактувати будь-яку патологію - це регулярне проходження повного медичного огляду. Можливо, якщо захворювання буде тільки на стадії формування його можна безповоротно видалити. При таких серйозних хворобах, головним питанням є час. Слід берегти себе і свій організм.

У цій групі хворих не існує сімейної тенденції до анемії, немає супутніх вроджених аномалій і немає порушень в неонатальному періоді. Апластична анемія може виникнути в будь-якому віці у дітей і у дорослих, іноді може бути пов'язана зі специфічною інтоксикацією або інфекцією, але часто такого зв'язку не спостерігається і тоді анемія вважається "ідіопатичною".

Деякі медикаменти, наприклад 6-меркаптопурин, метотрексат, ціклофосфамін і бусулфан, мають певну, заздалегідь передбачуваною, що залежить від дози здатністю пригнічувати кістковий мозок. Якщо це пригнічення триватиме, воно призведе до аплазії кісткового мозку, яка зазвичай швидко проходить після відміни препарату. Ці медикаменти ушкоджують нормальні кістковомозкові клітини за допомогою того ж механізму, що при придушенні ними зростання лейкемічних клітин. Біохімічні принципи їх дії досить добре вивчені. До цієї ж категорії відноситься променеве ушкодження кісткового мозку.

Інші медикаменти, наприклад акрихін, хлорамфенікол, фенілбутазон та протисудомні препарати, що застосовуються в нормальних лікувальних дозах, можуть викликати глибоку аплазию кісткового мозку у дуже невеликої кількості людей, причому передбачити заздалегідь цю аплазию не можна. Часто вона необоротна і приблизно половина хворих помирають. До цієї ж категорії відноситься інтоксикація інсектицидами, такими, як ДДТ, і деякими органічними розчинниками. Часто залишається неясним, чи можна пов'язати анемію з тим чи іншим медикаментом. Необхідною умовою для такого зв'язку є прийом медикаментів протягом останніх 6 міс. Найбільш відомий і вивчений з них хлорамфенікол. Цей препарат стоїть на чолі списку відомих етіологічних агентів у групи хворих з набутою апластичну анемію, описаної Скоттом і співавторами, і у таких же груп хворих дітей у Шахиді. Гурман спостерігав в Сіднеї за 8 років 16 випадків, в яких хвороба була пов'язана, як передбачається, з прийомом хлорамфеніколу. Абсолютна частота летальної придбаної апластичної анемії в популяціях, в яких не було відомо про контакти з будь-яким небезпечним медикаментом і був відомий контакт з різними медикаментами, включаючи хлорамфенікол.

Лікування хлорамфениколом збільшує ймовірність розвитку апластичної анемії в 13 разів, однак ясно також, що це зростання невеликий. Для інших медикаментів ризик ще менше. Проте Британський комітет з безпеки медикаментів рекомендує при всіх захворюваннях, крім черевного тифу і гемофілічного грипозного менінгіту, застосовувати хлорамфенікол системно, тільки після ретельного клінічного та зазвичай лабораторного дослідження, яке зазначає, що іншого антибіотика буде недостатньо. Ніколи не слід застосовувати його системно при банальній інфекції.

Механізм розвитку апластичної анемії під дією хлорамфеніколу неясний. Виникнення апластичної анемії не пов'язане з дозою і тривалістю лікування, його також не можна пояснити недостатньою екскрецією у схильних до осіб. In vitro можна довести пригнічення синтезу нуклеїнових кислот в нормальних кістковомозкових клітинах, але тільки при такій концентрації медикаменту, яка перевищує застосовувану in vivo. Існує припущення, що невеликі кількості хлорамфеніколу можуть споживатися з молоком від корів, яких лікували з приводу маститу, що ці малі кількості можуть сенсибилизировать кістковий мозок до терапевтичним дозам, що застосовуються в подальшому. Передбачалося також, що існує Невідкритий поки синергізм з іншими медикаментами, ймовірно, нешкідливими, якщо вони застосовуються в окремо. Обговорюючи етіологію панцітопеніческой летальної аплазії, викликаної хлорамфениколом, слід зауважити, що у значної частини хворих, які отримують цей медикамент, спостерігається зовсім інше, оборотне і залежне від дози пригнічення кісткового мозку. У 10 з 22 хворих, які отримували хлорамфенікол, в ранніх еритробластах кісткового мозку були знайдені множинні великі вакуолі, що часто супроводжувалося падінням числа еритроцитів і ретикулоцитів. Ці зміни зникають через тиждень після скасування медикаменту. Розвитку їх, мабуть, сприяють підвищені дози, уповільнений кліренс з плазми і прискорений еритропоез. Такі ж вакуолі можна бачити при дефіциті фенілаланіну або рибофлавіну.

Відносно етіології інших медикаментозних аплазию завжди виникала спокуса припустити дію імунних механізмів, можливо, типу медикамент - гаптен. Однак ці механізми ніколи не були продемонстровані. Тільки в одній клінічній ситуації, а саме при реакції трансплантат проти господаря у імунологічно неспроможних грудних дітей, які отримали трансфузии, встановлено імунологічне походження апластичної анемії. Розвиток різко вираженою анафилактоидной реакції після випадкового повторного контакту з ДДТ у чутливого хворого також дозволяє припускати імунний механізм. Ньювіг запропонував три пояснення медикаментозної аплазії: а) пряме і токсичну дію на кістковомозкові клітини, наприклад, після хронічного виробничого контакту з бензолом; б) справжня алергія, прояви якої виникають швидко після контакту з малою дозою; в) тривалий контакт з великими дозами, т. е. "алергія високих доз". Це найбільш проста форма. Автор пояснює це насамперед пошкодженням клітинних мембран. Можна припускати також генетичну схильність, на що вказує випадок діскразіі крові після контакту з хлорамфеніколом у однояйцевих близнюків. Нещодавно були опубліковані оглядові статті по медикаментозної апластичної анемії Ньювіга в журналі "Lancet".

Аналогічні проблеми виникають у зв'язку з попередньою розвитку апластичної анемії вірусною інфекцією. Це явище добре вивчено при інфекційному гепатиті. Апластична анемія у 5 хворих у віці від 4 до 19 років розвинулася через 1-7 тижнів після початку гепатиту. Описано ряд аналогічних випадків, включаючи 3 випадки Шварца і співавторів. Ці автори відзначали, що при інфекційному гепатиті часто спостерігається тимчасове зниження кількості гранулоцитів, тромбоцитів і гемоглобіну і що прогресуючі зміни, що ведуть до костномозговой аплазії, у дуже невеликої кількості хворих можуть являти собою продовження всього процесу, що залежить, ймовірно, від генетичної схильності. Тут можна бачити аналогію з інтоксикацією хлорамфениколом. Панцитопенія з тимчасової гіпоплазією кісткового мозку описана також у зв'язку з низкою інфекцій, викликаних РНК-вмісними вірусами, включаючи віруси краснухи і мікровірусів грипу, парагріппозние віруси, віруси свинки і кору. Дві експериментальні вірусні інфекції у мишей, т. Е. MVH-3 і тринідадський штам венесуельського кінського енцефаліту, викликають панцитопению і гіпоплазію кісткового мозку, і з кісткового мозку можна висіяти вірус. Як і при інших причинах апластичної анемії передбачається аутоімунний процес.

Приблизно в половині випадків придбаної апластичної анемії не можна виявити в анамнезі серйозної попередньої інфекції або контакту з токсичними агентами. Вольф опублікував великий матеріал, що включає 334 випадки придбаної панцитопении, причому в 191 випадку, т. Е. 57,2%, анемія визнана ідіопатичною.

У матеріалі Гурмана відносне число хворих з ідіопатичною анемією було менше, т. Е. 28 з 104, що страждали придбаної аплазией. У 5 з 17 випадків за матеріалами Шахиді і в 5 з 9 випадків за матеріалом Деспосіто анемія була ідіопатичною. Поки не ясно, викликаються хвороби в цих випадках інфекцією неідентифікованим вірусом. Принаймні деякі з идиопатических випадків, мабуть, можна виділити в особливу групу, яку можна було б назвати предлейкозе або лейкозом в апластичної фазі.

Мельхорн і співавтори описують 6 дітей, у яких на підставі міцних, безперечних доказів був поставлений діагноз апластичної анемії у віці від 1 року 11 місяців до 6 років, однак у всіх цих дітей в подальшому, через 9 тижнів - 20 місяців, розвинувся гострий лімфобластний лейкоз . У цих 6 хворих спостерігалася одна загальна особливість - більш швидкий, ніж зазвичай, терапевтичний ефект в порівнянні з апластичну анемію на початкову терапію кортикостероїдами. Те ж відзначав Гурман, і ми також спостерігали цей ефект в одному випадку, в якому через 3 місяці розвинувся гострий лімфобластний лейкоз. Ця швидка реакція панцитопении на лікування тільки одними кортикостероїдами помітно відрізняється від звичайного відсутності ефекту в інших випадках апластичної анемії. Слід зазначити, що описана аналогічна лейкемическая трансформація апластичної анемії, викликаної бензолом і хлорамфеніколом.

Симптоми придбаної апластичної анемії

Ньюман і співавтори описали 14 дітей з ідіопатичною панцитопенией і відзначили, що, крім трьох головних ознак - анемії, лихоманки і пурпура, є важливі негативні ознаки, т. Е. Відсутність гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии, виразок в порожнині рота і жовтяниці. Однак можна спостерігати пурпуру слизової рота і кровотеча з ясен. Іноді може бути запальна лімфаденопатія, пов'язана з місцевим сепсисом.

Якщо у дитини з'явиться червона сеча, то слід припускати розвиток пароксизмальної нічний гемоглобинурии.

Лабораторна діагностика

Амінацідурія, яка спостерігається приблизно у половини хворих з конституціональної формою, відсутній і немає відставання кісткового віку.

Більш ніж у половини дорослих хворих, які страждають на це захворювання, виявлені лимфопения і гипогаммаглобулинемия з субнормальний рівнем IgG.

{!LANG-d357b74e578267ddd72d092b11537ed5!}{!LANG-e2009804fddc9e34f9984125ba8e370e!}

{!LANG-32851d89411a118ee6565a5d7b8ffce3!}

{!LANG-1a9634c263c7fc6ce7481568a833ba59!}

лікування

{!LANG-3910c97706eed6d02782b0772df01e0d!}

{!LANG-86fc8b9b643e04289d5036ed52a22f54!}{!LANG-98af28f458ee9a6cfebc43a6b42b21b4!}

{!LANG-2ab9f717a328f0d8c9286581c5ef9b2b!}

{!LANG-fa1c71f1ad2c46161792c5648e02010a!}

{!LANG-532a7819240d50e4025045cf424ebd31!}

{!LANG-9ecaf4d87f776974380c5a221f73c3fc!}

{!LANG-6539375da8f29049adcd1d838e134dc0!}

{!LANG-54b2ccd9edb6ad663dcec32c175e1d12!}{!LANG-4e5a94a8b759f14380c63914d78b0ac5!}

{!LANG-74e87a5437dca7c9daf52401934f0c88!}{!LANG-775f2b2e33540f2131bda429b6af9d8b!}

{!LANG-c31e598fb55bfff285b5db024086d65a!}{!LANG-60ee3b92b58a995507661e26c2e77674!}

{!LANG-1c6c3de50cff62f04a59fea413ba2f39!}

{!LANG-57ce85f0eafb61ab0e6773eea96e3597!}